MED KÄNSLA FÖR KULTUR
EN FALLSTUDIE OM VÅRDENS HANTERING AV
MISSTÄNKT KVINNLIG OMSKÄRELSE
HANNES FORSGÅRD
MED KÄNSLA FÖR KULTUR
EN FALLSTUDIE OM VÅRDENS HANTERING AV
MISSTÄNKT KVINNLIG OMSKÄRELSE
HANNES FORSGÅRD
Hannes Forsgård. Med känsla för kultur. En fallstudie om vårdens hantering av
misstänkt kvinnlig omskärelse. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Kvinnlig omskärelse är sedan 1999 kriminaliserat i Sverige även i fall då
ingreppet utförts i ett land där omskärelse är tillåtet. Vid ett flertal tillfällen har
misstankar om ett en flicka omskurits lett till att gynekologiska tvångsundersökningar utförts. Kvinnlig omskärelse beskrivs ofta som ett kulturellt fenomen och
omvårdnadsteoretiskt behandlas relationen mellan omvårdnad och kultur framförallt av den transkulturella omvårdnaden.
Syfte: Att med hjälp av den transkulturella omvårdnaden förklara vårdens agerande i
samband med ett fall av misstänkt kvinnlig omskärelse.
Metod: En fallstudie med utgångspunkt i den transkulturella omvårdnadens beskrivning
av kulturkongruent vård. Det undersökta fallet rör en somalisk flicka som genomgick en gynekologisk tvångsundersökning efter att en distriktssköterska fattat misstanke om att hon riskerade att omskäras. I studiens material ingår Diskrimineringsombudsmannens utredning av ärendet samt Socialstyrelsens utbildningsmaterial om kvinnlig omskärelse.
Resultat: Analysen visar att vården i den transkulturella omvårdnadens mening inte varit
kulturkongruent då familjens individuella perspektiv inte i tillräcklig grad beaktats.
Konklusion: Resultatet utvecklades med hjälp av en kritisk diskussion av den
transkulturella omvårdnaden. Begreppet stereotypisering användes för att visa hur fokus på kulturella förklaringar på ett tidigt stadium definierade familjen som annorlunda och avvikande. Den beskrivning av kvinnlig omskärelse Socialstyrelsen gett uttryck för förstods vidare med hjälp av begreppet räddningspolitik som en historiskt konstruerad diskurs vilken upprätthåller koloniala synsätt. Önskan att förstå familjen utifrån kulturella beskrivningar dolde på detta sätt hur olika samhällspositioner strukturellt förhåller sig till varandra. Slutligen beskrevs hur fokus på kulturell olikhet i det
undersökta fallet lett till en avsaknad av kritiskt tänkande då föreställningen att familjen ska förstås utifrån sin tänkta somaliska kultur inte utmanats.
Nyckelord: fallstudie, kulturalisering, kvinnlig könsstympning, kvinnlig omskärelse,
WITH ATTENTION TO CULTURE
A CASE STUDY ON HEALTHCARE MANAGEMENT
OF SUSPECTED FEMALE CIRCUMCISION
HANNES FORSGÅRD
Hannes Forsgård. With attention to culture. A case study on healthcare management of suspected female circumcision. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2015.
Background: Female circumcision is since 1999 criminalized in Sweden even in cases
when the procedure is done in a country where circumcision is legal. On numerous occasions suspicion of circumcision has led to the performance of forced gynecological examinations. Female circumcision is often described as a cultural phenomenon and from a theoretical perspective the relationship between nursing and culture is primarily explored by the theory of transcultural nursing.
Aim: To explain the actions undertaken by health care professionals in connection with a
case of suspected female circumcision with the aid of transcultural nursing.
Method: A case study based on the description of culturally congruent care in the theory
of transcultural nursing. The investigated case involves a Somali girl who was forced to undergo a gynecological examination as a district nurse suspected that she had been circumcised. The case is based on the investigation of Diskrimineringsombudsmannen and on an educational material from the National Board of Health.
Results: Analyses show that the care of the family was not culturally congruent as the
family's individual perspectives were not adequately taken into account.
Conclusion: The results were elaborated through a critical discussion of transcultural
nursing. The concept of stereotyping was used to demonstrate how the focus on cultural explanations at an early stage defined the family as different and deviant. The
description of female circumcision expressed by the National Board was through the concept of politics of rescue understood as a historically constructed discourse that maintains colonial views and the desire to understand the family based on cultural descriptions concealed how different social positions are structurally related to each other. Finally the focus on cultural differences in the investigated case led to a lack of critical thinking as the idea that the family is to be understood based on its cultural heritage was never challenged.
Keywords: case study, culturalization, female circumcision, female genital mutilation,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 5 SYFTE 8 METOD 8 Materialinsamling 9 Analysmetod 9 Etiska överväganden 10 RESULTAT 10 Fallet 10 Vårdcentralen 10 Socialtjänsten 11 Efterspel 12 Analys 13 Sökt kunskap 13 Applicerad kunskap 14 Kulturell känslighet 15 Sammanfattning 16 DISKUSSION 17 Resultatdiskussion 17 Stereotypisering 17 Räddningspolitik 18 Eftertänksamhet 20 Metoddiskussion 20 KONKLUSION 22 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING 23 REFERENSER 24BAKGRUND
Kvinnlig omskärelse eller kvinnlig könsstympning är paraplybegrepp vilka rymmer praktiker med stor variation; allt ifrån excision av klitoris och förminskning av den vaginala öppningen genom sammanfogning av inre och/eller yttre blygdläppar (så kallad infibulation) till en symbolisk prickning eller skrapning av klitoris (WHO, 2008). Kvinnlig omskärelse har dokumenterats i ett trettiotal länder i Afrika samt ett fåtal länder i Asien och Mellanöstern. Prevalensen varierar kraftigt mellan olika områden, från mer eller mindre universell tillämpning till enstaka fall (a a). I Sverige finns framförallt grupper från Somalia, Etiopien, Eritrea, Egypten och Gambia representerade och antalet omskurna flickor och kvinnor uppskattas till 38 000, inga exakta siffror finns (Socialstyrelsen, 2015a). 1982 stiftades Lag (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor och Sverige var därmed första västerländska land att införa
speciallagstiftning mot kvinnlig omskärelse. 1999 avskaffades principen om dubbel bestraffning för brott mot denna lag, vilket betyder att ingrepp utförda i länder där omskärelse är tillåtet kan vara straffbara i Sverige. Till och med 2010 hade 46
polisanmälningar inkommit gällande misstänkt omskärelse. I nio fall visade en genital undersökning att omskärelse ägt rum, två fall har tagits till domstol1. Misstankarna
riktades i nästan samtliga fall mot familjer av somalisk härkomst (Johnsdotter, 2009). Det finns i dagsläget inga kända fall av kvinnlig omskärelse utförda i Sverige, det finns inte heller något som indikerar ett mörkertal (Socialstyrelsen, 2015a). Socialstyrelsen uppskattar att 19 000 flickor i Sverige antingen fötts i ett land där omskärelse är vanligt, eller har en moder som fötts i ett land där omskärelse är vanligt (a a).
Begreppet kvinnlig könsstympning skapades på 70-talet av den amerikanske forskaren och aktivisten Fran Hosken utifrån en radikalfeministisk förklaringsmodell där
könsstympning ses som ett uttryck för manlig kontroll av kvinnans kropp och sexualitet (Johnsdotter & Essén, 2011). Begreppet kvinnlig könsstympning är alltså inte bara beskrivande, utan rymmer även sin egen förklaring. FN började använda begreppet 1991 varpå många länder i västvärlden införde könsstympning som officiell term istället för omskärelse, bland dem Sverige. Förändringen motiveras med att ett särskiljande av kvinnlig könsstympning och omskärelse av pojkar är nödvändig för att betona
stympningens allvarliga skadeverkningar (a a). Dock rymmer definitionen av kvinnlig könsstympning en mängd olika praktiker: Det är inte självklart att exempelvis prickning av klitoris är mer smärtsamt än excision av förhuden på pojkar (Johnsdotter, 2002). Ingrepp som annars faller inom definitionen anses inte heller vara problematiska när de utförs av den västerländska plastikkirurgin (Ahlberg, 2006; Johnsdotter, 2002). Slutligen är begreppet ett dåligt verktyg att använda i mötet med omskurna kvinnor då det inte är säkert att kvinnan känner sig stympad (Ahlberg, 2006; Johnsdotter, 2002;
Socialstyrelsen, 2015a), varför Socialstyrelsen (2005) avråder från att använda
begreppet i det kliniska arbetet. I denna text används företrädesvis begreppet kvinnlig omskärelse då det får anses vara mindre ideologiskt laddat.
Vid ett flertal tillfällen har misstankar om könsstympning resulterat i genitala
undersökningar utförda mot vårdnadshavares vilja eller vetskap; en elvaårig flicka med somalisk bakgrund tvingades dra ner byxor och trosor under en rutinhälsokontroll,
flickan var inte omskuren; en fem månaders baby undersöktes under narkos efter att en sjuksköterska noterat i flickans journal att hon varit könsstympad, flickans genitalier visade sig vara helt normala; en elvaårig flicka hämtades av polis i skolan och
tvångsundersöktes efter att en sjuksköterska på en distriktssköterskemottagning anmält misstanke om könsstympning, flickan var inte omskuren (Johnsdotter, 2009; Johnsdotter & Essén, 2011). Det finns även ett par exempel då tvångsundersökningar visat att omskärelse ägt rum, men i dessa fall antagligen innan familjerna ankommit till Sverige (Johnsdotter & Essén, 2011). Tre fall av tvångsundersökningar hade 2010 anmälts till Diskrimineringsombudsmannen, DO (a a). DO är en statlig myndighet med uppdrag att övervaka att diskrimineringslagstiftningen2 följs. Diskriminerande handlingar kan
anmälas till DO, vilken har möjlighet att utreda och om nödvändigt driva ärenden till domstol (DO, 2015).
Kvinnlig omskärelse beskrivs ofta som ett kulturellt fenomen (Johnsdotter, 2012). Inom omvårdnadsteorin behandlas relationen mellan omvårdnad och kultur framförallt av den transkulturella omvårdnaden. Med rötter i antropologiska fältstudier utvecklade
Madeleine Leininger teorins grunder redan på 50-talet och fortsatte att vara dess centralgestalt i ett drygt halvsekel. Teorin har varit mycket inflytelserik3. Viktiga
begrepp för att förstå omvårdnad (nursing) är för den transkulturella omvårdnaden omsorg (care) och kultur. Omsorg definieras som handlingar, attityder och praktiker vilka stödjer eller hjälper andra att läka eller uppnå välbefinnande. Kultur å sin sida beskrivs som en ritning eller karta (blueprint) vilken utifrån materiella och immateriella egenskaper hos grupper eller individer fungerar vägledande för handlingar och beslut; och definieras som värden, övertygelser, normer och levnadsmönster vilka styr
tänkande, beslut och handlingar (Leininger, 2006). Detta kan ses som en förhållandevis bred definition där varje person i någon mening är sin kultur, där tankar och handlingar förstås som uttryck av kultur. Leininger är inte i första hand intresserad av hur kulturer ska identifieras. Den enskilda patientens kulturella förståelser och uttryck står i fokus, om dessa sedan identifieras som svensk kultur, punkkultur eller någonting annat är från det teoretiska perspektivet mindre viktigt. Teorin är dock konstruerad utifrån ett
antropologiskt forskningsprogram och intresserar sig för gruppers kulturella uttryck och uppfattningar och hur de skiljer sig från det västerländska. Mohammed (2006) beskriver detta som en epistemologisk (kunskapsteoretisk) spänning mellan en bred, teoretisk, förståelse av kultur och en generaliserande och praktiskt inriktad tillämpning. Med hjälp av Leiningers (2006) forskningsmetod ethnonursing skapas kunskap om kulturer, vilket även innefattar den kulturbundna omsorgens uttryck och målsättningar. I mötet med patienten måste kulturella uppfattningar om omsorg, hälsa och sjukdom beaktas. God vård är kulturkongruent, det vill säga överensstämmer med patientens kultur, och är endast möjlig när kunskap om patientens specifika kulturella situation tillämpas på ett lämpligt och meningsfullt sätt (a a). Med andra ord måste vårdaren vara kulturellt känslig. Kvinnlig omskärelse kan mycket väl beskrivas som en omsorgshandling, i den
2 Lag (2003:307) om förbud mot diskriminering stiftades 2003 och speciella myndigheter, bland andra Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (OMED), bildades för att kontrollera lagstiftningens tillämpning. Den 1 januari 2009 förnyades lagstiftningen och blev Diskrimineringslagen, 2008:567. De olika ombudsmännen mot diskriminering slogs då samman till Diskrimineringsombudsmannen (DO). Fallet i denna studie spänner över årsskiftet 2008/09, anmälan gjordes till OMED och ärendet fördes sedan över till DO. Då det inte finns anledning att tro att denna förändring påverkat ärendet refererar texten till DO även i de fall då OMED är det sakligt korrekta.
mån det är en praktik som syftar till att hjälpa kvinnan att uppnå välbefinnande (den kulturella situationen kan exempelvis göra livet mycket svårt för den oomskurna kvinnan). Den ideala vårdsituationen kan beskrivas som en förhandling mellan två kulturella positioner (vårdarens och patientens) där man tillsammans kommer fram till vad som bör göras, den transkulturella omvårdnaden ska ses som en guide till hjälp för att uppnå detta ideal. Leininger definierar tre strategier för kulturellt känslig vård: (1) hjälpa patienten att bevara sin kulturrelaterade omsorg; (2) anpassa sig till eller
förhandla patientens kulturella uppfattningar eller (3) hjälpa patienten att omforma eller omstrukturera sin kulturrelaterade omsorg (Leininger, 2006).
För att arbeta med omskurna kvinnor och förebygga kvinnlig omskärelse krävs alltså kunskap om den kultur (eller de kulturer) inom vilken omskärelse praktiseras. Behovet av kulturell kompetens, av kunskap om värderingar och levnadssätt hos personer från andra kulturer, beskrivs ofta i relation till globala migrationsströmmar och framväxten av det multikulturella samhället (Gustafson, 2005; för ett svenskt exempel se Gebru & Willman, 2002). Exempelvis har kunskap om kvinnlig omskärelse vuxit fram som en effekt av invandring från länder där omskärelse praktiseras (Socialstyrelsen, 2015b). Ett av målen för den transkulturella omvårdnaden är att genom utbildning ge
sjuksköterskan verktyg för att hantera kulturellt komplicerade situationer, vilket görs genom antropologiska beskrivningar av generaliserade kulturpositioner4. Även om
riskerna förknippade med övergeneraliseringar ofta betonas ses skapandet av kunskap om avvikande minoritetsgrupper som en grundläggande forsknings- och
utbildningsstrategi (Gustafson, 2005). Kritiker menar att fokus på olikheter och
generella beskrivningar leder till förlust av kritisk reflektion (Duffy, 2001), reproduktion av koloniala stereotyper (Mohammed, 2006) samt döljer den strukturella rasism som finns inbyggd i vårdsystemet (Gustafson, 2005). Hur kulturer beskrivs, vilken typ av kunskap som formuleras, är enligt kritikerna avgörande för hur vården av exempelvis omskurna kvinnor kommer att se ut. Detta fångas i begreppet kulturalisering.
Komplicerade sociala processer kan betraktas och beskrivas ur olika perspektiv:
Kvinnlig omskärelse har exempelvis förklarats genom hänvisningar till kön, sexualitet, social status, ekonomi, psykologi, patriarkalt förtryck, anpassning till lokala
förutsättningar, kultur eller kombinationer av en eller flera av dessa dimensioner
(Johnsdotter, 2002). Kulturalisering innebär att kultur (i betydelsen levnadsmönster hos en viss grupp) används som en grundläggande förklaringsmodell av komplexa skeenden och kulturaliserade förklaringsmodeller är vanligt förekommande inom den svenska sjukvården (Groglopo, 2006). I den mån den transkulturella omvårdnadens ideal om individuella vårdmöten grundade i en bred förståelse av kultur använder sig av generaliserade kulturbeskrivningar är begreppet fruktbart. Från ett kritiskt perspektiv blir det då viktigt att undersöka de mekanismer genom vilka vissa av oss definieras som avvikande eller annorlunda. I en svensk kontext saknas kritiska studier till stor del (a a). Att somaliska flickor vid ett flertal tillfällen tvingats genomgå genitala undersökningar för att bevisa att de inte omskurits kan givetvis vara uttryck för vårdares individuella rasism. Den transkulturella omvårdnaden och dess kritiker erbjuder två alternativa och konkurrerande förklaringar. Enligt den transkulturella omvårdnaden behöver det inte vara den enskilde vårdarens rasistiska attityder som är problemet, utan bristen på och tillämpningen av kunskap om patientens kultur. Enligt dess kritiker kan det finnas en
4 Vilka redovisas under rubriker som Culture Care Theory with Southern Sudanese of Africa och
strukturell rasism som den transkulturella omvårdnaden inte bara missar, utan bidrar till. Att människor är olika och att vården måste ta hänsyn till dessa olikheter är en
självklarhet. Kan den transkulturella omvårdnadens sätt att konceptualisera dessa olikheter i sig vara problematiskt?
SYFTE
Syftet med denna studie var att med hjälp av den transkulturella omvårdnaden förklara vårdens agerande i samband med ett fall av misstänkt kvinnlig omskärelse.
METOD
Den metodologiska fallstudien används enligt Yin (2009) i många olika situationer, för att skapa kunskap om individer, grupper, organisationer samt sociala och politiska fenomen, inom bland annat psykologi, sociologi, statsvetenskap och social arbete. Den underliggande motivationen är en önskan att förstå och förklara komplexa sociala fenomen vilka inte utan svårighet kan skiljas från sin kontext. Givetvis är det så att ett fenomen, eller ett skeende, kan ses från olika perspektiv och sättas i olika sammanhang. Att fallstudiens objekt beskrivs som kontextualiserat ska ses som ett uttryck för att teoretiska resonemang föregår datainsamling och analys. Hur ett fenomens kontext ska definieras beror delvis på de teoretiska perspektiv studien utgår ifrån. Ett eller ett mindre antal fall studeras på djupet med hjälp av olika typer av data, allt från intervjuer och dokument till bilder och konkreta föremål. Analysen går utöver vad som inträffat till att även intressera sig för det sammanhang inom vilket fenomenet påträffats. Öppna hur och varför frågor riskerar att leda till beskrivande narrativ; fallstudiens teoretiska utgångspunkt ger studien fokus, hjälper författaren att söka efter relevant data och i slutändan förklaringar (a a).
Creswell (2013) skiljer mellan intrinsikala och instrumentella fallstudier. En intrinsikal fallstudie syftar till att på ett så detaljerat sätt som möjligt beskriva ett unikt fall vilket antas vara av speciellt intresse. Den instrumentella fallstudien utgår ifrån ett problem eller en fråga och använder fallet som ett instrument, en språngbräda, för att utveckla relevanta teoretiska resonemang (a a). Fallstudier kan med andra ord se olika ut. De kan vara empiriskt drivna och utifrån ett heterogent material söka så detaljrika förklaringar som möjligt. Eller de kan vara mer teoretiskt drivna och diskuterande till sin karaktär, med målet att genom teoretiska resonemang finna nya och intressanta sätt att förklara komplexa fenomen. Inom den omvårdnadsteoretiska traditionen är det vanligt att en tydligare gräns kan dras mellan en studies resultat och dess mer diskuterande delar, varför fallstudier inom omvårdnad (åtminstone i Sverige) är ovanliga.
Hur analys av materialet utförs skiljer sig också åt mellan olika fallstudier. Ett sätt att utföra analys är genom vad Yin (2009) kallar mönsterjämförelse: Utifrån studiens teoretiska utgångspunkter formuleras påståenden (ett mönster) vilket sedan jämförs med (eller appliceras på) insamlad data. Vilken typ av mönster som eftersöks kan variera: Det kan röra sig om allt från förutsägelser gällande utfall i statistisk bemärkelse till rent tolkande ansatser, eller kombinationer. Någon exakt procedur för hur påstående och
material ska jämföras finns inte, varje fallstudie formas utifrån sina teoretiska
utgångspunkter och måste värderas i sin egen rätt. Målet är att finns en förklaring (av kanske flera möjliga förklaringar), med förhoppningen att den ska visa sig fruktbar även i andra sammanhang (a a).
Materialinsamling
Föreliggande studie utgick ifrån den transkulturella omvårdnaden, samt dess eventuella brister, och ett fall där kulturrelaterad vård fått oönskade konsekvenser söktes därför. Att finne ett sådant fall visade sig vara problematiskt då registrering av kultur/etnicitet inte är tillåtet i Sverige5. Undantaget var DO vilka sorterar sina ärenden efter
diskrimineringsgrund. En sökning efter förlikningar och domstolsärenden DO drivit rörande etnisk diskriminering inom hälso- och sjukvården, utförd den 12 januari 2015, gav fyra träffar. I tre av fallen var den anmälda vårdaren uppenbart fördomsfull eller rasistisk. Ett fall stod ut då det enligt DO:s beskrivning framstod som att samtliga inblandade agerat med goda intentioner, trots att ärendet i juridisk mening, enligt lagakraftvunnen dom, varit ett fall av etnisk diskriminering. Då ärendet ansågs lämpligt för en djupare analys begärdes samtliga DO:s handlingar i fallet ut (diarienummer Omed 2006/800), vilket var drygt 400 sidor.
Ärendet rör en somalisk flicka som tvingades genomgå en gynekologisk undersökning efter att en distriktssköterska fattat misstanke om könsstympning. Materialet från DO berör förutom vårdcentralen och distriktssköterskans bedömning även socialtjänstens utredning, samt den polisutredning vilken föregick tvångsundersökningen. I materialet ingår en mängd protokoll, mejlkonversationer, fullmakter med mera. De delar av materialet som uppenbarligen inte rörde vårdcentralens handlingar eller resonemang sorterades vid en första läsning bort, 400 sidor blev 100. Under läsningen framkom att kunskap om kvinnlig omskärelse eftersökts, av både distriktssköterskan och
socialtjänsten, bland annat via utbildningsmaterial från Socialstyrelsen. Från Socialstyrelsens webbplats hämtades publikationen Kvinnlig könsstympning: Ett
utbildningsmaterial för skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård (2005) vilken visade
sig vara mycket användbar för att sätta vårdcentralens och socialtjänstens handlingar och resonemang i ett sammanhang av kulturell förståelse. Studiens material utgörs således av DO:s utredning samt Socialstyrelsens utbildningsmaterial.
Analysmetod
Materialet analyserades med hjälp av mönsterjämförelse. Tre påståenden formulerades utifrån Leiningers (2006) beskrivning av kulturellt känslig vård: (1) kunskap om vårdtagarens specifika kultur eftersöks; (2) funnen kunskap appliceras på det konkreta fallet samt (3) beslut och handlingar utförs på ett lämpligt och meningsfullt sätt utifrån applicerad kunskap. Mönstret är vad Yin (2009) skulle beskriva som enkelt och med förhållandevis låg precision: Det rör sig om få undersökta variabler utan tydliga statistiska gränsvärden eller liknande. Den låga precisionen skapar utrymme för tolkningar även i den analyserande fasen, där data som kan sägas styrka eller motsäga de tre påståendena lyftes fram. I ett försök att särskilja det bearbetade resultatet från rent diskuterande avsnitt redovisas under resultat fallet som det framträder sett genom den transkulturella omvårdnaden (efter utförd mönsterjämförelse), medan
5 Inspektionen för vård och omsorg, Malmö mot diskriminering samt Patientnämnden inom Region Skåne kontaktades utan resultat.
resultatdiskussionen utvecklar resultatet i instrumentell anda genom att flytta fokus till dess kritiker. Trots detta är det inte fråga om ett renodlat resultat i traditionell
bemärkelse. Textens struktur kan ses som en kompromiss mellan fallstudien och den omvårdnadsvetenskapliga traditionen.
Etiska överväganden
Det undersökta fallet är mycket känsligt då det rör en ung flicka och en familj vilka behandlats kränkande och till och med, i flickans fall, fått sin kroppsliga integritet invaderad. För att säkerställa familjens anonymitet har viss information, exempelvis bostadsort, lyfts bort ur resultatet. Annan information, exempelvis flickans ålder, har fått stå kvar då det finns en koppling mellan ålder och myndigheternas resonemang. I dessa avvägningar har respekt för flickan och familjen varit central.
RESULTAT
Resultatet börjar med en berättande redogörelse av det undersökta fallet. Därefter analyseras materialet utifrån den transkulturella omvårdnaden.
Fallet
DO:s utredning innehåller många inlagor med skiftande ursprung. Vissa utgör
journalanteckningar och resonemang förda under processens gång, andra är författade i efterhand. De har på detta sätt olika målgrupper och intentioner – ton och fokus i de olika redogörelserna skiljer sig åt. Vilken typ av källa som använts anges i texten för att ge läsaren möjlighet att självständigt värdera innehållet.
Vårdcentralen
Det undersökta fallet rör en familj med ursprung i Somalia. Familjen består av fadern A, modern B, dottern C samt fyra yngre döttrar. Alla barnen är födda i Sverige och
samtliga familjemedlemmar är svenska medborgare. Familjen är sedan flera år tillbaka knuten till en vårdcentral och enligt företrädare för vårdcentralen finns det ingenting ovanligt i familjens sjukdomshistoria: Barnen har inte varit ovanligt sjuka, det finns ingenting som tyder på missförhållanden i familjen och ingenting i familjens bakgrund eller tidigare kontakter indikerar att döttrarna på något sätt befinner sig i riskzonen att omskäras [anmälan till DO, aktbilaga 2]. Det finns ingenting i materialet som tyder på att relationen tidigare på något sätt varit problematisk, varken från familjens eller vårdcentralens sida.
Den 13 maj 2004 besöker A familjens distriktssköterska med en av de yngre döttrarna. Dottern C, som vid tillfället är 10 år gammal, följer även hon med till vårdcentralen. Under mötet får distriktssköterskan veta att C ska resa utomlands över sommarlovet tillsammans med släktingar. Resan ska gå till Kenya, men av någon anledning uppfattar distriktssköterskan att C ska åka till Somalia [anmälan till DO, aktbilaga 2].
Distriktssköterskan blir orolig att C på resan riskerar att omskäras. Hon är i det här läget medveten om att 98% av kvinnorna i Somalia är omskurna och oroar sig för hur släkten kommer att reagera på det faktum att C inte är omskuren [anmälan till socialtjänsten, aktbilaga 4]. I den efterföljande utredningen uppger distriktssköterskan att det som
väckte hennes oro var att familjen är från Somalia samt att C skulle resa till Somalia [anmälan till DO, aktbilaga 2; komplettering, aktbilaga 8]. Med anledning av sin oro frågar distriktssköterskan om hon får träffa C efter hemkomsten för att höra hur hon haft det [anmälan till socialtjänsten, aktbilaga 4]. A uppfattar att anledningen till ett sådant möte skulle vara att kontrollera om C blivit omskuren och ifrågasätter att det skulle vara nödvändigt [tjänsteanteckning DO, aktbilaga 35]. Efter mötet söker distriktssköterskan mer information om kvinnlig omskärelse genom att vända sig till Socialstyrelsen och Sesam-mottagningen vid Karolinska sjukhuset, vilka arbetar med kvinnor som utsatts för könsstympning. Hon får då lära sig att det är vanligt förekommande att flickor under sommarlovet skickas från Sverige till Somalia för att omskäras, att ingreppet som regel utförs då barnet är mellan 5 och 10 år samt att det förekommer att flickor omskärs även utan föräldrarnas medgivande [anmälan till socialtjänsten, aktbilaga 4].
Efter det första mötet på vårdcentralen försöker distriktssköterskan vid flera tillfällen få till ett nytt möte med föräldrarna. I vanliga fall är det A som sköter kontakten med vårdcentralen då han pratar bättre svenska, han är dock inte tillgänglig och då distriktssköterskan påtalat att hon har en mycket allvarlig sak att prata om kommer modern B till vårdcentralen den 26 maj [anmälan till DO, aktbilaga 2]. Under mötet uppger B att C inte ska resa till Somalia utan till Kenya samt att båda föräldrarna är motståndare till kvinnlig omskärelse och att de aldrig skulle tillåta det på sina barn. Distriktssköterskan uppger att hon är orolig att C kan komma att omskäras ändå, att hon kan komma att läkarundersökas efter hemkomsten samt att om hon blivit omskuren kommer föräldrarna att hållas ansvariga. Hon berättar även att hon har en
anmälningsskyldighet till sociala myndigheter [anmälan till socialtjänsten, aktbilaga 4]. B uppfattar att distriktssköterskan vill träffa C efter hemkomst för att undersöka henne, vilket distriktssköterskan förnekar [anmälan till DO, aktbilaga 2]. B blir mycket
förvånad över vad hon upplever som en anklagelse och försäkrar att båda föräldrarna är motståndare till kvinnlig omskärelse [föräldrarnas redogörelse, aktbilaga 3].
Den 26 maj, samma dag som B besökt vårdcentralen, ringer distriktssköterskan till socialtjänsten och framför sin oro att C kan komma att omskäras. Socialtjänsten ber henne att göra en skriftlig anmälan. Hon gör så och anmälan inkommer till
socialtjänsten den 11 juni. I anmälan uppger distriktssköterskan att hon känner en stor
oro att C riskerar att omskäras. Till detta ger hon följande skäl: (1) C ska skickas
utomlands utan föräldrarnas sällskap; (2) föräldrarnas uppgifter rörande resans mål skiljer sig åt; (3) fadern vill inte tillåta att hon träffar C efter hemkomsten; (4) resan sker under sommaren, sannolikt till ett land där 98% av kvinnorna är omskurna; (5) C är i den ålder då stympning brukar ske samt (6) i Somalia förekommer att flickor stympas utan föräldrarnas medgivande [anmälan till socialtjänsten, aktbilaga 4].
Socialtjänsten
Efter att anmälan inkommit till socialtjänsten anordnas ett möte med föräldrarna där även distriktssköterskan och läkaren är närvarande [underlag till beslut om
polisanmälan, aktbilaga 6]. Mötet blir mycket kaotiskt: Läkaren tar snabbt över och uttrycker kritik mot socialtjänsten för att de agerar långsamt och kraftlöst [möte mellan kommunen och DO, aktbilaga 50]. Han vänder sig även till föräldrarna och säger enligt A att ”här i Sverige får man inte göra så, här finns lagar i Sverige” [vittnesmål i
beskyllningar de inte kan acceptera [föräldrarnas redogörelse, aktbilaga 3].
Socialtjänsten försöker efter detta boka ett nytt möte med föräldrarna utan att lyckas [underlag till beslut om polisanmälan, aktbilaga 6].
Då erfarenhet kring denna typ av utredningar saknas väljer socialtjänsten, på liknande sätt som vårdcentralen, att söka extern kunskap om kvinnlig omskärelse [underlag till beslut om polisanmälan, aktbilaga 6]. I socialtjänstens journalanteckningar refereras ett telefonsamtal med Riksföreningen Stoppa Kvinnlig Könsstympning (RISK) med följande utdrag: ”inte vara tysta”, ”polisanmälan”, ”allvarligt – våld mot barn” [journalanteckningar, aktbilaga 45]. Även i kontakten med åklagarmyndigheten uppmanas socialtjänsten att anmäla ärendet till polisen då det tas ”alldeles för lite ställning i frågan” [protokoll från möte mellan kommunen och DO, aktbilaga 50; komplettering, aktbilaga 53]. Förutom kunskap om kvinnlig omskärelse eftersöks även kunskap om somalisk kultur. Ett mejl skickas till en person som enligt uppgift ska ha goda kunskaper i frågan. Socialtjänsten skriver: ”Jag har fått ditt namn och undrar om du har några kunskaper om somalisk kultur och tradition samt könsstympning?”. Den tillfrågade tipsar om RISK, och säger att ”de kan säkert ge den kulturella informationen om somalier och könsstympning” [mailkonversation, aktbilaga 46].
Den 16 mars 2005 tar socialnämnden beslut att anmäla ärendet till polisen [protokoll från möte mellan kommunen och DO, aktbilaga 50]. I det underlag socialnämnden har att ta ställning till är portalformuleringen att det till socialtjänsten inkommit en anmälan om misstanke om könsstympning [underlag till beslut om polisanmälan, aktbilaga 6]. Socialnämnden förtydligar senare sitt ställningstagande när de yttrar sig till
Justitieombudsmannen (JO): ”Avslutningsvis vill nämnden framhålla anmälans [till socialtjänsten] art såsom gällande allvarlig misstanke om övergrepp mot minderårigt barn” [JO:s utlåtande, aktbilaga 97; författarens kursivering].
Efterspel
I augusti håller polisen förhör med föräldrarna. Förhöret med modern B rubriceras: ”angående hennes kännedom till lagen om förbud mot könsstympning som hennes dotter […] förmodligen har blivit utsatt för” [förhörsprotokoll, aktbilaga 23; författarens kursivering]. Åklagaren önskar genomföra en gynekologisk undersökning av C och eftersom föräldrarna inte godkänt en sådan undersökning ansöker åklagaren i september 2005 om att en särskild företrädare tillförordnas. En särskild företrädare kan tillfälligt ta över vårdnaden av ett barn och exempelvis i föräldrarnas ställe besluta att en
gynekologisk undersökning får utföras. I sin ansökan till tingsrätten skriver åklagaren att ”det finns anledning att anta att ett brott som kan föranleda fängelse har begåtts” [ansökan om särskild företrädare, aktbilaga 6; författarens kursivering]. Tingsrätten bifaller ansökan och den 1 december hämtas C i skolan av den särskilde företrädaren samt två civilklädda poliser och förs till ett sjukhus där en fullständig gynekologisk undersökning utförs. Undersökningen visar att C inte är omskuren. Den 21 februari 2006, 21 månader efter det första besöket på vårdcentralen, läggs förundersökningen ner och fallet avslutas. Den särskilde företrädaren anger i efterhand att hon ”på bästa vis försökt biträda i den svåra situation som uppstod i samband med att den nödvändiga läkarundersökningen skulle genomföras” [företrädarens redogörelse till
I juli 2006 anmäls ärendet till DO och i augusti 2007 lämnar DO in en ansökan om stämning mot kommunen för att socialtjänstens handläggning på ett antal punkter ska ha varit diskriminerande. Sedan följer en lång och komplicerad juridisk process där vissa av de handlingar DO kritiserar döms vara preskriberade. I slutändan har tingsrätten endast att ta ställning till om själva anmälan till polisen varit ett fall av etnisk
diskriminering. Tingsrätten skriver i sitt domslut att ”enligt tingsrättens mening går det inte att bortse från att familjens ursprung samt föreställningen att somaliska flickor könsstympas förefaller ha varit de huvudsakliga orsakerna till att anmälan gjordes”. Man skriver vidare att ”det har heller inte påståtts att socialtjänsten agerat med uppsåt att kränka familjen” men ”att C skulle få genomgå en sådan undersökning var en direkt, och av kommunens företrädare önskad, konsekvens av kommunens anmälan”
[tingsrättens domslut, aktbilaga 134]. Kommunen döms i april 2010 att betala ett skadestånd på 15 000 kronor vardera till A och B samt 30 000 kronor till C.
Analys
I följande avsnitt analyseras materialet utifrån mönsterjämförelsens tre påståenden. Målet är att redogöra för fallet som det framträder sett genom den transkulturella omvårdnaden.
Sökt kunskap
Att familjen kommer från Somalia är avgörande för distriktssköterskans reaktion. Hon motiverar sin oro genom en beskrivning av hur man gör i Somalia: 98% av kvinnorna är omskurna och släkten har en speciell ställning. Hon menar också att när hon träffar patienter ”försöker [hon] ta reda på mycket om kulturen” [anmälan till DO, aktbilaga 2]. Att beskrivningen av kvinnlig omskärelse i Somalia har att göra med en viss förståelse av somalisk kultur blir tydligt i Socialstyrelsens utbildningsmaterial. Materialet riktar sig till yrkesgrupper som i sitt arbete kommer i kontakt med ”personer som har
könsstympning som del i sin kultur” och i Sverige ”utgör somalierna den största grupp som har könsstympning som tradition” (2005:7). Socialstyrelsen menar att kvinnlig omskärelse rättfärdigas på olika sätt i skilda kulturella sfärer, men att det samtidigt finns någonting som förenar:
Det finns många förklaringar till varför man könsstympar flickor och kvinnor, beroende på vilket land och vilken kultur man kommer ifrån. Alla olika förklaringar till trots, synes det finnas ett underliggande tema: kontroll över kvinnans kropp och sexualitet (Socialstyrelsen 2005:7).
Kvinnlig omskärelse ses i utbildningsmaterialet som en djupt rotat kulturell sedvänja vilken kan förstärkas av migration.
Tradition ger även trygghet och tillhörighet, vilket är något som är mycket viktigt när identiteten hotas och sociala band blir extra viktiga, som hos migranter
(Socialstyrelsen 2005:19).
Utbildningsmaterialet bekräftar även den bild distriktssköterskan har av prevalens och och släktens speciella ställning:
Det finns åtskilliga exempel på att mormodern eller farmodern [...] sätter press på föräldrarna för att få barnbarnet omskuret så att flickan fortfarande har optimala chanser till giftermål i Afrika. Det händer också att mormodern/farmodern mot föräldrarnas vilja, t.ex. under en semestervistelse i Afrika, sörjer för att flickan blir omskuren en dag när föräldrarna är borta (Socialstyrelsen 2005:18).
Distriktssköterskan söker uttryckligen kunskap om kvinnlig omskärelse snarare än somalisk kultur. Den bild som framträder genom Socialstyrelsens utbildningsmaterial samt genom hur distriktssköterskan motiverar sin oro beskriver kvinnlig omskärelse som en somalisk kulturell sedvänja. Somalisk kultur är i detta synsätt könsstympande och det är denna kultur distriktssköterskan vill lära sig mer om för att bättre kunna bemöta föräldrarna och värdera risken att C kan komma att omskäras. Hon vill förstå hur somalier förhåller sig till kvinnlig omskärelse, vilket kan sägas uppfylla analysens första påstående, att kunskap om vårdtagarens specifika kultur eftersöks.
Applicerad kunskap
Distriktssköterskan försöker att diskutera frågan med föräldrarna, men har svårt att nå fram. Socialstyrelsen beskriver i utbildningsmaterialet hur viktigt det är, men hur svårt det kan vara, att föra ett konstruktivt samtal över kulturgränserna:
För svenskar kan det vara obegripligt att man kan tillfoga ett litet barn en sådan smärta, och ämnet kan vara så obehagligt att det är svårt att tala om det. […] Hur kan man föra ett jämlikt och icke fördömande samtal kring ett ämne där lag och kultur i så hög grad kolliderar? Hur kan man visa respekt och förståelse och
samtidigt vinna förtroende, när man samtidigt måste ta avstånd från något som man vet i så hög grad är förknippat med en annan persons identitet och syn på sig själv?
(Socialstyrelsen 2005:29)
Socialstyrelsen betonar också att det i samtal med föräldrar är viktig att inte nöja sig med att de säger sig vara motståndare till kvinnlig omskärelse, anledningen till denna inställning samt släktens förhållningssätt kan vara minst lika viktiga. Om ”föräldrarna i samtal förnekar att de tänker låta könsstympa sin dotter, så tänk på att detta är det svar som de förväntas säga” (Socialstyrelsen 2005:51; originalets kursivering). Vården är inte en kontrollinstans, men ”samtidigt är det mycket oroande när en familj plötsligt ska resa till hemlandet med sin lilla flicka” (a a:64).
Distriktssköterskans chef, som är läkare på vårdcentralen, delar hennes oro. I den efterföljande utredningen uppger de båda att förhoppningen med att anmäla ärendet till socialtjänsten var att de skulle ordna ett möte med föräldrarna innan avresa för att förklara svensk lagstiftning. Distriktssköterskan uppger vidare att ”det kändes konstigt att de skulle åka till Somalia” och ”[när jag] ville träffa flickan i augusti så undrade pappan varför och då kändes det jobbigt i magen” [anmälan till DO, aktbilaga 2]. Att på detta sätt reagera med oro när en somalisk flicka ska resa till hemlandet är enligt
utbildningsmaterialet inte bara rimligt, utan önskvärt. Resor till hemlandet anses som tidigare nämnts medföra en ökad risk för omskärelse. Socialstyrelsen (2005) menar inte att alla resor till Somalia ska anmälas till sociala myndigheter, men om vårdpersonal misstänker att ett barn riskerar att fara illa är de skyldiga att anmäla.
Läkaren uppger i DO:s utredning att ”den här befolkningsgruppen [somalier] är en riskgrupp” samt att ”det föreligger en särskild stor risk när de tar hem barnen” [anmälan till DO, aktbilaga 2]. Också detta är i linje med Socialstyrelsens utbildningsmaterial där somalier lyfts fram som den största gruppen i Sverige med ”könsstympning som
tradition”6. Under det möte socialtjänsten arrangerar ska läkaren även ha sagt att ”här i
Sverige får man inte göra så, här finns lagar i Sverige” [faderns vittnesmål i tingsrätten, aktbilaga 134]. Läkaren är under mötet upprörd och använder en hård och anklagande ton, varför det är lätt att förstå föräldrarnas känsla av att vara utpekade. Att informera om den svenska lagstiftningen är dock enligt utbildningsmaterialet mycket viktigt, även om läkaren uppenbarligen misslyckas med att ”föra ett jämlikt och icke fördömande samtal kring ett ämne där lag och kultur i så hög grad kolliderar”.
Det finns egentligen ingenting konkret som tyder på att C kan komma att omskäras. Däremot finns en oro vilken grundar sig i de kulturaliserade beskrivningar av kvinnlig omskärelse Socialstyrelsen och andra ger uttryck för: Familjen är från Somalia och i Somalia är 98% av kvinnorna omskurna. C ska resa till Somalia och det är vanligt förekommande att somalier skickar sina döttrar till hemlandet för att omskäras. C är 10 år gammal och i Somalia omskärs flickor i regel när de är mellan 5 och 10 år. Hon ska åka utan föräldrarnas sällskap och i Somalia är det vanligt att en mormoder eller
farmoder sörjer för att flickor blir omskurna. Föräldrarna säger sig vara motståndare till kvinnlig omskärelse, men i Somalia förekommer att flickor omskärs utan föräldrarnas medgivande. Fadern vill inte att distriktssköterskan undersöker C efter hemkomsten och distriktssköterskan upplever inte att hon når fram till föräldrarna, men det är viktigt att agera och inte vara tyst. När kunskapen om somalier och kvinnlig omskärelse appliceras på det aktuella fallet finner vårdcentralen på punkt efter punkt att beskrivningarna passar. Att familjen tolkas utifrån en förståelse av somalisk kultur (vilket är innebörden av påstående två, att funnen kunskap appliceras på det aktuella fallet) utgör själva grunden för deras oro. I socialtjänstens journalanteckningar finns telefonsamtal med vårdcentralen refererade, där står bland annat ”precis såhär går det till”
[journalanteckningar, aktbilaga 45]. Precis såhär gör man i den somaliska minoritetsgruppen när man könsstympar sina döttrar.
Kulturell känslighet
Distriktssköterskans anmälan till socialtjänsten motiveras till stor del med beskrivningar av somalisk kultur. Men agerar distriktssköterskan utifrån en lämplig och meningsfull tillämpning av familjens kultur? I den transkulturella omvårdnadens teoretiska
förståelse ses varje person som bärare av sin kultur och den ideala vårdsituationen ses som en förhandling mellan olika kulturella positioner. Någon sådan förhandling mellan jämlikar verkar inte ha förekommit i det aktuella fallet.
Om en bred och individualiserad syn på kultur för den transkulturella omvårdnaden är idealet så är kunskap om generaliserade kulturpositioner ett sätt att praktiskt närma sig detta ideal. Distriktssköterskan är enligt egen utsago intresserad av kultur och försöker
6 I utbildningsmaterialet används inte ordet riskgrupp. I en senare publikationer skiljer Socialstyrelsen mellan riskgrupp (eller riskpopulation) samt att vara i riskzonen. Riskpopulationen definieras som alla flickor födda i, eller med en moder född i, ett land där könsstympning är vanligt förekommande, exempelvis Somalia. Att vara i riskzonen definieras som att löpa en faktisk risk att könsstympas. Om hur många som befinner sig i riskzonen har Socialstyrelsen inte någon uppfattning (2015a).
ta reda på fakta om kvinnlig omskärelse. Det hon lär sig kan beskrivas som en
kulturalisering: Kvinnlig omskärelse förklaras utifrån levnadsmönster hos vissa grupper. Hon upplever att familjen tillhör en av dessa grupper och utgår i sin förståelse av familjens agerande ifrån att de delar gruppens levnadsmönster. Att inte familjens individuella kultur och egna beskrivningar tillåts ta plats kan ses som ett misslyckande utifrån den transkulturella omvårdnadens teoretiska förståelsen av kultur. Samtidigt är Socialstyrelsen i sitt utbildningsmaterial tydliga med att problemet med kvinnlig omskärelse är kulturellt och att relativistiska förhållningssätt, förstående och accepterande hållningar där andra kulturers moraliska värderingar ges för stort utrymme, inte är acceptabla.
Problemet kan ses som kulturellt och man drar sig därför för att ingripa, utifrån rädslan att bli anklagad för att påtvinga andra kulturer västerländska värderingar. Man är rädd att bli beskylld för att vara rasister eller för att sakna respekt för andra kulturer. De gräsrotsrörelser som kämpar mot könsstympning av flickor betraktar detta som ett brott mot konventionen om barns rättigheter (Socialstyrelsen 2005:23).
Enligt Socialstyrelsen (2005) rör det sig här om en kollision mellan olika kulturers synsätt på kvinnor och sexualitet. Det finns, om inte annat, en bildlig motsägelse mellan kollision och förhandling, och det är lätt att förstå ifall distriktssköterskan känner sig klämd mellan de båda. Det är vidare enligt utbildningsmaterialet komplicerat och tidskrävande att förändra denna typ av djupt rotade kulturella sedvänjor.
Det tar tid att få en kulturellt betingad sed att upphöra. […] Afrikanerna visar ett allt större intresse för att samarbeta med internationella organisationer och olika hjälporganisationer, liksom för att få stöd till projekt som gäller kvinnlig
könsstympning. […] Dessa alternativ respekterar både lokala traditioner och de universella mänskliga rättigheterna (Socialstyrelsen 2005:22).
Anmälan till socialtjänsten resulterar i att C tvingas genomgå en gynekologisk undersökning vilken visar att hon inte omskurits. Föräldrarna är också enligt egen utsago motståndare till kvinnlig omskärelse, något som distriktssköterskan, med stöd av Socialstyrelsen, inte lägger särskilt stor vikt vid. Att föräldrarnas individuella perspektiv inte beaktas, att det inte blir någon förhandling mellan jämlikar, måste ses som att distriktssköterskan misslyckats med att på ett lämpligt och meningsfullt sätt tillämpa kunskap om familjens kultur. Ansvariga för vårdcentralen anser dock inte att de gjort sig skyldiga till vare sig felaktighet eller försumlighet [anmälan till DO, aktbilaga 2]. De anser sig ha följt Socialstyrelsens riktlinjer och agerat utifrån kunskap om den somaliska kulturen.
Sammanfattning
Syftet med denna studie var att med hjälp av den transkulturella omvårdnaden förklara vårdens agerande i det undersökta fallet. Analysen visar att distriktssköterskan sökt kunskap om det hon uppfattar som familjens kultur och byggt sin förståelse av den uppkomna situationen med hjälp av denna kunskap (analysens första och andra påstående). Analysen visar också att hon misslyckats med att på ett lämpligt och meningsfullt sätt handla utifrån familjens unika kultur då deras individuella perspektiv
inte i tillräcklig grad beaktats (analysens tredje påstående).
DISKUSSION
Studiens förklarande och tolkande syfte gör att resultatdiskussionen i någon mening kan ses som en utveckling och precisering av resultatet. Detta avsnitt börjar därför med att resultatet behandlas och avslutas med en metoddiskussion.
Resultatdiskussion
Målet med följande diskussion är att undersöka hur distriktssköterskans misslyckande att på ett lämpligt och meningsfullt sätt handla utifrån familjens kultur ska förstås. Det kan givetvis ses som ett personligt misslyckande, utifrån kritik av den transkulturella omvårdnaden finns det även en möjlighet att se distriktssköterskans misslyckande som en effekt av teorins sätt att konceptualisera olikhet. I det följande diskuteras först den transkulturella omvårdnadens inneboende spänning mellan en teoretisk och en praktisk förståelse av kultur och huruvida denna spänning i sig kan leda till stereotypa
beskrivningar. Diskussionens andra del behandlar hur en bred och individuell förståelse av kultur riskerar att dölja strukturell rasism. Slutligen undersöks hur ett ensidigt fokus på kulturell olikhet kan begränsa möjligheterna till kritisk reflektion.
Stereotypisering
Den transkulturella omvårdnaden utgår ifrån en bred definition av kultur: Kultur beskrivs som en ritning eller karta utifrån vilken handling och beslut hos enskilda individer kan förklaras och förstås. Genom antropologiskt drivna studier formuleras sedan generaliserad kunskap om specifika grupper och deras kultur (Leininger, 2006; se exempelvis Leininger & McFarland, 2006). Mohammed (2006) beskriver detta som en epistemologisk spänning mellan kulturella konstruktioner och de kontextualiserade handlingsutrymmen som skapats genom historien. När kultur konceptualiseras som en karta över mänskligt beteende blir det något på förhand existerande vilket kan upptäckas och skrivas om på ett påstått neutralt sätt, ofta med hjälp av begrepp och kategorier hämtade från den västerländska koloniala historien (a a). Så kan exempelvis kvinnlig omskärelse bli en fråga om somalisk kultur. De generaliserade kulturbeskrivningar som produceras inom den transkulturella omvårdnaden är tänkta som hjälpmedel och
riskerna förknippade med övergeneraliseringar betonas ofta. De ses som nödvändiga hjälpmedel eftersom beskrivningar av någons kultur, av någons person, aldrig kan vara kompletta, speciellt inte i läroböcker med stor målgrupp och spridning. Enligt
Mohammed (2006) beror hur en kultur avgränsas och beskrivs på det perspektiv från vilket kulturen betraktas. Inom omvårdnad är för det mesta vit, västerländsk, kultur den outtalade normen och kolonialt färgade beskrivningar av annorlunda (icke-vita) kulturer blir ofta statiska och stereotypa: Statiska i betydelsen att de ses som svåra att förändra. Stereotypa i betydelsen att det är svårt att manövrera utanför den kulturella förklaringen samtidigt som tillgången till kulturella positioner och narrativ begränsas (a a).
Hur en generaliserad kultur beskrivs får konkreta konsekvenser för de av oss som antas tillhöra denna kultur: I det undersökta fallet är det tydligt att kvinnlig omskärelse förstås som en del av en avgränsad somalisk kultur. Socialstyrelsen (2005) beskriver i
förstärkas i händelse av migration och hur det är svårt och tidskrävande att förändra kulturellt betingade seder. Socialstyrelsens beskrivning av somalisk kultur är statisk, distriktssköterskan får lära sig att man i Somalia omskär kvinnor och att detta svårligen kan förändras. Den är också starkt stereotypiserande, till den grad att föräldrarnas försäkran att de är motståndare till kvinnlig omskärelse inte tillåts tala till deras fördel. Istället tolkas det faktum att fadern inte vill låta undersöka dottern som att han har någonting att dölja. Då kvinnlig omskärelse ses som en del av somalisk kultur blir det inte en reell möjlighet att föräldrarnas upprördhet beror på att de ser praktiken som någonting fasansfullt.
Den kulturaliserade bilden av kvinnlig omskärelse bland somalier i Sverige utmanas av Johnsdotter (2002). Hennes forskning visar att en överväldigande majoritet av svenska exilsomalier tycks ha omvärderat sin inställning till kvinnlig omskärelse. Utifrån förståelsen att omskärelse utförs för att skapa så goda förutsättningar som möjligt för den omskurna flickan kan Johnsdotter förklara hur exilens förändrade omständigheter också kan leda till förändrade beteenden7. Problemet för Socialstyrelsen och andra vilka
använder kulturaliserade förklaringssätt är att dessa modeller inte ger något utrymme för förändring. När modellen inte tillåter svensk-somalier att omvärdera omskärelse kan problembeskrivningen kvarstå trots avsaknaden av dokumenterade fall (a a).
Gustafson (2005) beskriver detta som att den transkulturella omvårdnaden arbetar utifrån en brett definierad men smalt applicerad förståelse av kultur. Den breda definitionen av kultur som någonting individuellt döljer de strukturer inom vilka kulturella positioner skapas (mer om detta i nästa avsnitt). Kvar blir kulturaliserade förståelser blinda för de sociala och politiska sammanhang vilka formar upplevelsen av att vara betraktad som annorlunda (a a). Denna beskrivning antyder att det inte är så enkelt för distriktssköterskan att förhålla sig till den kulturaliserade bilden av kvinnlig omskärelse. Fokus på kultur och kulturella förklaringar föregår förståelsen av familjen som annorlunda och när de väl definierats som avvikande är det långt till den
transkulturella omvårdnadens ideala samtal mellan jämlikar.
Räddningspolitik
Enligt den transkulturella omvårdnaden är både vårdare och patient bärare av sin, unika, kultur. Vårdsituationen ses i idealfallet som en förhandling där olika kulturella
positioner möts och anpassar sig till varandra. Enligt Gustafson (2005) verkar den transkulturella omvårdnaden i utrymmet mellan vårdare och patient, kulturella
kompetenser förs fram som välmenande och sunt förnuftiga hjälpmedel för den enskilda sjuksköterskan. Fokus på individuell kultur gör det svårt att se rasism och andra typer av förtryck vilka är aktiva på en strukturell nivå och vithet legitimeras implicit som en neutral position utifrån vilken kunskap om de som är annorlunda kan skapas.
Exempelvis tas det för givet att sjuksköterskan är vit och västerländsk. Texter inom den transkulturella omvårdnaden utgår ofta från framväxten av det multikulturella samhället vilket antas skapa nya typer av kulturmöten när den vita sjukvården ställs inför
invandrade grupper. Vad som inte problematiseras är den hierarkiska relationen mellan olika samhällspositioner (a a). Kultur blir med Mohammeds (2006) ord ett koncept som döljer koloniala orättvisor.
7 Johnsdotter (2002) skiljer här mellan förklaringar av varför kvinnlig omskärelse uppkommit och varför det lever vidare.
Socialstyrelsen (2005) beskriver förekomsten av omskurna kvinnor i Sverige som en effekt av migration från framförallt Somalia. Kvinnlig omskärelse beskrivs som en djupt förankrad tradition viktig för somaliers identitet och syn på sig själva. Detta kontrasteras med den svenska kulturen, vilken kännetecknas av rationalitet.
För svenskar kan det vara obegripligt att man kan tillfoga ett litet barn en sådan smärta, och ämnet kan vara så obehagligt att det är svårt att tala om det
(Socialstyrelsen, 2005:29).
Mötet mellan vårdare och patient beskrivs uttryckligen som ett möte mellan (rationell) lagstiftning och (annorlunda) kultur. I beskrivningen av hur arbetet mot kvinnlig omskärelse på den afrikanska kontinenten går framåt beskrivs hur afrikanska organisationer med stöd av det internationella (västerländska) samfundet lyckats formulera alternativt som ”respekterar både lokala traditioner och de universella mänskliga rättigheterna” (Socialstyrelsen, 2005:22). I båda dessa beskrivningar är det tydligt att vit och västerländsk rationalitet är den punkt varifrån den avvikande kulturen beskrivs och bedöms.
Västerlandets syn på kvinnlig omskärelse kan enligt Ahlberg (2006) spåras tillbaka till koloniseringen av Afrika under 1800-talet. Hur kvinnor behandlades sågs som ett mått på civilisationsgrad och att befria den afrikanska kvinnan från förtrycket i hennes egen kultur utgjorde en viktig del av kolonialismens moraliska rättfärdigande. Liknande synsätt är aktiva än idag, afrikanska kvinnor ska räddas. Hur detta förhållningssätt är problematiskt beskrivs med hjälp av begreppet räddningspolitik8. Genom fokus på den
räddande handlingen osynliggörs materiella omständigheter, kvinnors egna erfarenheter och andra viktiga aspekter av fenomenet kvinnlig omskärelse, till förmån för den andre och dennes kultur. Begreppet räddningspolitik beskriver således en historiskt
konstruerad diskurs inom vilken en kolonial förståelse av den västerländska kulturens överhöghet upprätthålls (a a).
Denna typ av resonemang försöker beskriva hur kulturella positioner konstruerats historiskt och hur det komplexa nät av över- och underordning inom vilket kvinnlig omskärelse bevisligen förekommer är organiserat. Från det omvårdnadsteoretiska perspektivet är poängen att om kultur ses som någonting individuellt blir vårdaren blind för hur olika samhällspositioner strukturellt förhåller sig till varandra: Det
multikulturella samhället är inte en smältdegel där skiftande kulturer möts och
samspelar på lika villkor. Enligt Socialstyrelsens (2005) utbildningsmaterial är det som förenar könsstympande kulturer kontroll över kvinnans kropp och hennes sexualitet, det lilla barnet måste räddas från en obegriplig smärta så obehaglig att det är svårt att tala om det. Detta kan förstås som ett uttryck av räddningspolitik och det är lätt att se hur detta för distriktssköterskan blir en beskrivning av familjens kultur hon inte kan värja sig emot. Oförmågan att se att man själv bidrar till att förtrycka den man hjälper är enligt Ahlberg (2006) central för denna typ av diskriminering. Kultur måste förstås utifrån historiska, politiska och ekonomiska perspektiv för att tydliggöra den kulturella representationens moraliska dimensioner (Mohammed, 2006). I den mån den
transkulturella omvårdnaden leder till stereotypa och generaliserande uppfattningar om
kulturer bidrar den också till strukturell rasism genom att dölja den kulturella representationens historiska och politiska rötter.
Eftertänksamhet
Den transkulturella omvårdnadens antropologiska arv leder enligt Duffy (2001) till ett felaktigt fokus på olikheter. Den underliggande frågan när kultur behandlas blir: Hur är den här gruppen olika min grupp? Detta leder till en avsaknad av kritiskt tänkande till förmån för vad hon kallar eftertänksamma handlingar. I den eftertänksamma handlingen reflekterar vårdaren över kunskap och föreställningar hos sig själv och patienten, specifikt hur dessa interagerar, med hjälp av vad frågor. Det kritiska tänkandet går djupare och ifrågasätter förgivettagna kategorier och uppfattningar med hjälp av varför frågor (a a). Vårdcentralens agerande kan beskrivas som eftertänksamt. Mellan raderna kan man ana att distriktssköterskan våndats och bearbetat fallet ett flertal gånger (både enskilt och tillsammans med läkaren) innan hon agerar. Vad är kännetecknande för kvinnlig könsstympning? Vad hos familjen gör att C kan anses vara i riskzonen att könsstympas? Vad betyder det att föräldrarna säger sig vara motståndare till kvinnlig omskärelse? Det är denna typ av frågor och reflektioner vilket leder fram till att hon anmäler ärendet till socialtjänsten. Hon uppfattar att en somalisk flicka ska skickas med släktingar till Somalia över sommaren, vilket hon relaterar till en viss förståelse av somalisk kultur.
Under processens gång framkommer ingenting substantiellt som styrker
distriktssköterskans oro. Föräldrarna blir förvisso mer och mer fientligt inställda till vad de uppfattar som grundlösa anklagelser, det råder en viss oklarhet om vilka som följde med på resan och det framkommer att modern B är omskuren. Ingen av dessa
omständigheter styrker dock distriktssköterskans oro med mindre än att den
kulturaliserade förklaringsmodellen att somalier omskär sina döttrar tas för given. Ändå är det tydligt hur misstankarna gradvis stärks. Distriktssköterskans starka oro blir hos socialtjänsten en misstanke, i socialnämnden en allvarlig misstanke, hos polisen en
förmodad könsstympning, för åklagaren en anledning att anta att brott har begåtts och
för den särskilde företrädaren en nödvändig läkarundersökning. I varje led tas de farhågor som tidigare formulerats till intäkt för att processen måste fortskrida. Distinktionen mellan eftertänksam och kritisk reflektion kan hjälpa oss att förstå hur detta kan hända. Duffy citerar Kluckhohn och Murray vilka skriver att ”varje person är i någon mening (a) lik alla andra, (b) lik några andra och (c) inte lik någon annan” (2001:491, författarens översättning). Kulturalisering och fokus på kulturella olikheter begränsar möjliga förklaringar till den andra nivån. Det är i det undersökta fallet tydligt att mycket arbete läggs ner på att förstå familjen. Att de ska förstås utifrån sin tänkta somaliska kultur verkar dock inte ha varit föremål för aktiv reflektion, det tas för givet.
Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att med hjälp av den transkulturella omvårdnaden förklara vårdens agerande i samband med ett fall av misstänkt kvinnlig omskärelse. Dock är den transkulturella omvårdnaden inte utformad för att förklara varför vissa vårdsituationer uppstår, den ska snarare ses som en guide till hjälp för vårdpersonal i mötet med andra kulturer. I den arbetsprocess den transkulturella omvårdnaden föreskriver ingår att vårdaren skaffar sig goda kunskaper om patientens kultur och att denna kunskap tillämpas på ett meningsfullt sätt. Vården ska överensstämma (vara kongruent) med
patientens kultur. För att på ett analytiskt sätt förklara det undersökta fallet utifrån den transkulturella omvårdnaden formulerades tre påståenden vilka sammantaget antogs beskriva kulturellt känslig vård: (1) kunskap om vårdtagarens specifika kultur eftersöks; (2) funnen kunskap appliceras på det konkreta fallet samt (3) beslut och handlingar utförs på ett lämpligt och meningsfullt sätt utifrån applicerad kunskap. Det ska dock poängteras att den transkulturella omvårdnaden är en stor teoribildning som under mer än 50 år utvecklats och omformulerats. Den rymmer betydligt fler intressanta aspekter än vad som här redogjorts för och antagligen skulle forskare och kliniskt verksamma sjuksköterskor vilka arbetar utifrån den transkulturella omvårdnaden ha synpunkter på analysverktygets utformning. Det är exempelvis i det tredje påståendet inte helt uppenbart vad det innebär att handla lämpligt eller meningsfullt. Påståendenas utformning motiveras dels med att de lyfter fram det viktigaste i Leiningers (2006) beskrivning av kulturkongruent omvårdnad, dels med att de var funktionella i betydelsen att de gjorde det möjligt att på ett tydligt sätt identifiera handlingar och tankesätt vilka varit problematiska. Det är givetvis en avvägning, men det är inte säkert att ett mer teknikaliserat analysverktyg skulle ha gjort detta på ett bättre sätt.
Föreliggande studie bygger på den transkulturella omvårdnadens beskrivning av kulturellt känslig vård, vilket direkt avspeglas i det faktum att Socialstyrelsens utbildningsmaterial ingår i studiens material. Materialet är också förhållandevis tunt. Även om DO:s utredning är omfattande och innehåller många olika typer av dokument är det tydligt att den i sig är en partsinlaga: DO har ett tydligt syfte att utreda och identifiera diskriminerande handlingar. Fallstudien är som metod öppen för att innehålla olika typer av data. Intervjuer med de inblandade, policydokument, tidningsartiklar och andra typer av material skulle alla med fördel ha kunnat ingå i studien och antagligen ha ökat dess förklaringskraft. Att så inte är fallet motiveras med att det inte varit möjligt inom ramen för ett examensarbete på kandidatnivå.
Användningen av Socialstyrelsens utbildningsmaterial måste kommenteras ytterligare: Socialstyrelsen utarbetar som förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården bland annat kunskapsöversikter riktade till omsorgspersonal. Arbetet med att förnya
riktlinjerna för vård, behandling och förebyggande arbete rörande kvinnlig omskärelse pågår, med förväntad publicering under våren 2015. I resultatet behandlas den senast publicerade kunskapsöversikten, daterad till januari 2005 (även kallad
utbildningsmaterialet). I det undersökta fallet refererar både vårdcentral och socialtjänst till Socialstyrelsens utbildningsmaterial. Det är dock oklart exakt vilket dokument som menas. Då den första för fallet relevanta kontakten med vårdcentralen sker i maj 2004 står det klart att distriktssköterskan vid detta tillfälle inte kan ha haft 2005 års
kunskapsöversikt i handen. Den är dock samtida med det undersökta fallet, och inget tidigare utbildningsmaterial finns publicerat via Socialstyrelsens webbplats.
Beröringspunkterna mellan kunskapsöversikten och fallets utveckling är vidare så pass många och tydliga att det finns anledning att anta att den representerar samma
kunskapsmassa som vårdcentral och socialtjänst refererar till. Det blir därför intressant att studera utbildningsmaterialet trots att det inte står klart att vårdcentral eller
socialtjänst tagit del av just detta dokument9.
9 Det ska också påpekas att detta material beskriver en diskurs om kvinnlig könsstympning vilken i annan forskning utmanats och ifrågasatts (se exempelvis Johnsdotter, 2002). Då syftet med denna studie inte är att undersöka konkurrerande föreställningar om kvinnlig omskärelse, och då utrymme för detta saknas, har dessa diskussioner hållits till ett minimum.
Det insamlade materialet analyserades med hjälp av mönsterjämförelse: Data som kunde sägas uppfylla eller motsäga mönstret plockades ut och de tre påståendena behandlades vart och ett för sig. Mönsterjämförelse är inte en strikt analysmetod i betydelsen att den innehåller tydligt definierade steg, hur analysen utformas beror på studiens teoretiska utgångspunkter och vilken typ av material som undersöks (Yin, 2009). I detta fall innehåller resultatet tydligt tolkande inslag, vilket givetvis får konsekvenser för dess generaliserbarhet. De förklaringar av det undersökta fallet som förs fram i resultat (och resultatdiskussion) är knutna till sitt sammanhang och kan inte med enkelhet överföras till en annan kontext. Målet för fallstudien är vad Yin (2009) kallar analytisk generalisering. Den enskilda fallstudien kan jämföras med ett
laboratorieexperiment: Att ett experiment visat ett visst resultat är i sig inte skäl att dra slutsatsen att andra liknande experiment kommer nå samma resultat. Men varje enskilt experiment bidrar till en samlad förståelse. På ett liknande sätt bidrar fallstudien på ett analytiskt plan till den samlade förståelsen av komplexa och kontextualiserade fenomen (a a). Förhoppningen är att de resonemang studien för fram ska visa sig vara fruktbara även i andra sammanhang, att de ska bidra till ett ökat kritiskt tänkande i Duffys mening.
KONKLUSION
Analysen av det undersökta fallet visar att vården agerat utifrån en förståelse av familjens kultur grundad på Socialstyrelsens beskrivning av kvinnlig omskärelse. Analyser visar även att vården i den transkulturella omvårdnadens mening inte varit kulturkongruent, familjens individuella perspektiv har inte i tillräcklig grad beaktats och kunskap om familjens specifika kulturella situation kan därför inte sägas ha tillämpats på ett lämpligt och meningsfullt sätt.
Resultatet utvecklades med hjälp av en kritisk diskussion av den transkulturella omvårdnaden. Begreppet stereotypisering användes för att visa hur fokus på kulturella förklaringar på ett tidigt stadium definierade familjen som annorlunda och avvikande, vilket gjorde det svårt att uppnå den transkulturella omvårdnadens ideal om jämlika kulturmöten. Den beskrivning av kvinnlig omskärelse Socialstyrelsen gett uttryck för förstods vidare med hjälp av begreppet räddningspolitik som en historiskt konstruerad diskurs vilken upprätthåller koloniala synsätt. Önskan att förstå familjen utifrån kulturella beskrivningar dolde på detta sätt hur olika samhällspositioner strukturellt förhåller sig till varandra då historiska, politiska och ekonomiska perspektiv förbisågs. Slutligen beskrevs hur fokus på kulturell olikhet i det undersökta fallet lett till en avsaknad av kritiskt tänkande då föreställningen att familjen ska förstås utifrån sin tänkta somaliska kultur inte utmanats.
Dessa förklaringar är inte generaliserbara i betydelsen att de på ett enkelt sätt kan tillämpas på andra fall av kulturrelaterad omsorg. Men även om de problem relaterade till kulturella förklaringsmodeller som identifierats i det undersökta fallet i någon mening bara är giltiga i sitt sammanhang är förhoppningen att ett synliggörande av dessa problem ska bidra till ett ökat kritiskt tänkande.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING
Det undersökta fallet är spektakulärt då distriktssköterskans och socialtjänstens handlingar fick långtgående konsekvenser för flickan och familjen. Det är samtidigt alldagligt; personal inom sjukvården ställs dagligen inför personer av olika kulturell härkomst och handlar utifrån sina kunskaper om och sitt sätt att förstå dessa grupper. Ibland blir det bra, ibland blir det fel. Föreliggande studie presenterar ett antal beskrivningar av hur bristande kulturrelaterad omsorg kan förstås samt hur fokus på kulturella förklaringsmodeller i sig kan leda till problem. För det kliniska arbetet är det önskvärt att utbildning i kulturrelaterad omsorg kombineras med utbildning om hur de mekanismer vilka skapar vissa grupper som annorlunda fungerar och vad de kan leda till.
Att kvinnlig omskärelse är ett politiserat fält fyllt med kulturaliserade föreställningar och historiska kopplingar har blivit tydligt under arbetet med denna studie. Kanske är det inte någon slump att brister i vården av kulturaliserade grupper blir tydlig just i detta fall. Studien säger inte någonting om hur vanliga eller allvarliga dessa problem är i ett större perspektiv. För att svara på den typen av frågor kan exempelvis intervjustudier med personer från kulturaliserade grupper eller sjuksköterskor som arbetar utifrån den transkulturella omvårdnaden komma i fråga.
