Arbetsrelaterat hot på akutmottagning - En vardag för sjuksköterskor : En litteraturöversikt

Arbetsrelaterat hot på

akutmottagning - en vardag

för sjuksköterskor

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Robin Hallin & Alexander Hörnmark HANDLEDARE:Per Odestrand

JÖNKÖPING 2019-December

Sammanfattning

Bakgrund: Hot och våld på arbetsplatsen ökar globalt varje år och ses som ett stort

arbetsmiljöproblem. Arbetsrelaterat hot och våld ses fem gånger mer frekvent inom vård och omsorg jämfört med andra yrken där sjuksköterskor är den mest utsatta rollen. Majoriteten av sjuksköterskor på akutmottagningen har blivit utsatta för arbetsrelaterat hot och våld. Copingstrategier används som teoretisk förankring.

Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad i samband med

arbetsrelaterat hot på akutmottagning.

Metod: Kvalitativ litteraturöversikt med induktiv ansats. Sammanställning av tio

vetenskapliga artiklar. Utvalda artiklar innehåller olika upplevelser av sjuksköterskor på akutmottagningar i hotfulla situationer och har analyserats enligt Fribergs modell (2017) i fem steg.

Resultat: Resultatet gav sammanlagt sex subteman och tre huvudteman. Acceptans

och brister i miljön bildade huvudtemat ”En del av jobbet”. Rädsla och yrkesmissnöje bildade huvudtemat ”Känsla av utsatthet”. Tidskrävande och okunskap bildade huvudtemat ”Känsla av övergivenhet”.

Slutsats: Sjuksköterskor upplever att arbetsrelaterat hot påverkar omvårdnadsarbetet. Det är viktigt att föra god kommunikation med hotfulla patienter och det interprofessionella teamet. Hot mot sjuksköterskor bidrar till rädsla och yrkesmissnöje vilket påverkar omvårdnaden negativt. Sjuksköterskor upplever omvårdanden vid arbetsrelaterat hot olika beroende på vilka copingverktyg som används.

Summary

Background: Threat and violence in the workplace enviroment is increasing globally

every year and is seen as a safety issue. Workplace violence is seen five times more frequently in the healthcare sector. The nurse is leading the care for the patient and is the most vulnerable for exposure of workplace violence. The majority of nurses working in the emergency department has experience of workplace violence. Coping was used as a theoretic framework.

Aim: Study the experience of nurses caring for patients during workplace violence at

the emergency department.

Method: A qualitative literaturereview with an inductive approach. A total of ten

scientific articles were analyzed using Fribergs model in five steps. The articles included different experiences of nurses dealing with violence and threats from patients.

Results: The analysis of the results gave six subthemes that formed three mainthemes.

Acceptence and flaws in the enviroment formed” Part of the job”. Fear and occupational dissapointment formed” Feeling of exposure”. Time consuming and lack of knowledge formed” Feeling of abandonment”.

Conclusion: It is seen as part of the daily routine. Workplace violence is provoking

nurse’s ability to care for patients. Communication with the patients and healthcare team was important for caring for aggressive patients. Nurses experience is different depending on coping strategies.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Syfte ... 6

Material och metod ... 6

Design ... 6

Urval och datainsamling ... 6

Dataanalys ... 7 Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 8

Diskussion ... 11

Slutsats ... 14

Kliniska implikationer ... 15

Referenser ... 16

Bilagor ...

1

1

Inledning

Personer som arbetar inom hälso- och sjukvården är fem gånger mer utsatta än övriga yrken för att hamna i hotfulla situationer i yrkesmiljön (Strickler, 2018). En hotfull miljö på sjukhus ökar globalt varje år (Jiao et al., 2015) och sjuksköterskor riskerar att bli utsatt för både verbala hot och direkt fysiskt våld, vilket i sin tur skapar en otrygg miljö för sjuksköterskor att arbeta i (Duncan et al., 2001). World Health Organisation (2020) beskriver att hot mot sjuksköterskor är ett växande problem och den grupp sjuksköterskor som bemöter flest aggressiva patienter är personal som arbetar på akutmottagningen och ambulansen eftersom de arbetar patientnära. Enligt Statistiska centralbyrån (2018) har förekomst av hot och våld på arbetsplatsen fördubblats från 1980 till 2017. Sjuksköterskor är den yrkesgrupp som befinner sig i flest hotfulla situationer inom kategorin vård och omsorg

(Privitera, Weisman, Cerulli, Tu & Groman, 2005). En rapport som gjordes av SCB (2017) visar att 5% av alla sjuksköterskor som slutat med yrket, enbart gjorde detta på grund av utsattheten för hot och våld i arbetsmiljön. En studie visar att 88% av sjuksköterskorna någon gång blivit hotad muntligt. Av de sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning upplevde samtliga att verbala hot under sina

arbetstillfällen (May & Grubbs, 2002). Det har även framkommit i senare forskning att upp till 95% av sjuksköterskor på akutmottagning upplevt verbala hot under sina arbetstillfällen (Darawad, Al-Hussami, Saleh, Mustafa & Odeh 2015).

2

Bakgrund

Arbetsrelaterat hot

Psykiskt våld definieras enligt WHO (2002) som avsiktliga handlingar av makt eller hot om fysisk kraft riktad mot person eller grupp som kan leda till skada på fysiska, psykiska, andliga, moraliska eller sociala aspekter. Det innehåller också muntlig aggression, mobbning, trakasserier och hot.

WHO (2002) har tillsammans med ICN (International council of nurses), ILO (International Labour office) och PSI (Public services international) sammanställt “Framework guidelines for adressing workplace violence in the healthcare sector”. I detta ramverk definieras hot och våld på arbetet som händelser där personal blir misshandlade, hotade, eller attackerade i samband med utövande av arbetsuppgifter eller när personen är på väg till och från sitt arbete. Bakgrunden till att ramverket skapades var för att hot och våld inom sjukvården växer och fann det lämpligt att länder världen över skulle ha principer som kunde följas för att sedan anpassa dessa till den egna sjukvårdsorganisationen.

Arbetsmiljöverket (2011) beskriver definitionen av hot på arbetsplatsen som svårdefinierad eftersom det ofta är subjektiva upplevelser som kan skilja sig mellan personer samt skilja sig från arbetsplatser. Hot på jobbet kan innebära fysiska, psykiska, sexuella eller ekonomiska skador riktade mot en person (Bauer & Kristiansson, 2019). Hot och våld mot sjuksköterskor kan innehålla både fysiska och psykiska aspekter (Gacki-Smith et al., 2009). Psykiskt våld innebär att personen blir utsatt för psykiska aspekter som exempelvis härskartekniker eller hot. Den gemensamma nämnaren för olika former av hot är att de är riktade mot en person för att göra skada (Bauer & Kristiansson, 2019). Hot kan vara muntliga och fysiska i form av gestikulationer som exempelvis en knytnäve i luften. Muntlig aggressivitet förekommer via skrik, svordomar eller andra sätt som antyder på hot mot personen (Arnetz, 2001).

Riskfaktorer

Sjukhus är uppbyggda som en öppen plats för allmänheten där också enkelheten och tillgängligheten är grunden för en trygg och säker vård. Detta innebär att personer från olika demografiska grupper vistas där dagligen. Akutmottagningen är därför en plats där alla är välkomna oavsett anledning. Detta kan därför medföra risker för vårdpersonalen då denna tillgänglighet ökar risken för hot och våld i sjukhusmiljön (Jensen, 2018).

Avander, Heikki, Bjerså & Engström (2016) beskriver den nära patientkontakten som en riskfaktor för sjuksköterskor jämfört med andra yrkesgrupper. Sjuksköterskor riskerar att hamna i en maktposition kring patienten när det gäller exempelvis behandlingar, läkemedel, instruktioner kring fasta eller mobilisering. Detta kan i sin tur resultera i att invändningar eller synpunkter övergår till hotfullhet.

Sjuksköterskor arbetar dygnet runt och vid kvällar och nätter ökar sannolikheten för att träffa patienter som är alkohol- och drogpåverkade (Edward, Ousey, Werelow, Lui, 2014). En studie visade att de flesta fall av arbetsrelaterat hot sker under kvälls- och nattetid (Hyland, Watts & Fry, 2016). Avander et al. (2016) beskrev att de flesta hotfulla situationer mellan patient och sjuksköterska sker då patienten är påverkad av alkohol eller droger.

3 Akutmottagningen

På en akutmottagning ska det finnas beredskap att vårda patienter med kritiska skador och sjukdomar 24 timmar om dygnet. Det som skiljer akutvård mot allmän vård är att det ska ske åtgärder för patienten under en kortare tid. Syftet med en akutmottagning är att ta emot akut sjuka eller skadade. Personalen består av sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Patienter som söker vård på akutmottagningen är oftast omedvetna om deras medicinska diagnoser och patientflödet är okontrollerbart eftersom vem som helst får söka sjukvård via akutmottagningen (Wikström, 2012). I Sverige är det lag på att den patienten som är högst behov av vård går före i kösystemet (HSL, 1982:763). På akutmottagningar får alla patienter som är i behov av vård gå genom triagen, där sjukvårdpersonal väljer hur varje patient ska prioriteras i förhållande till resten av patienterna (Nyström, 2003). Akutmottagningar styrs olika och varje organisation och har olika arbetskulturer samt bedriver vård på egna förutsättningar (Inspektion för vård och omsorg, 2017). IVO (2015) beskriver akutmottagningar i Sverige som bristfälliga på många punkter. Med det ökade patientflödet ställer det höga krav på akutmottagningens lokaler som idag inte har hunnit med utvecklingen, vilket leder till att det blir överfullt med patienter och platsbrist. Arbetsklimatet ställer höga krav på den som arbetar och i kombination med hög personalomsättning ställs det lägre krav på personalrekrytering vilket leder till bristande kompetens bland personalen (IVO, 2015).

Sjuksköterskor på akutmottagningen

Sjuksköterskors huvuduppgift på akutmottagningar är att utföra god omvårdnad. För att jobba som sjuksköterska på akutmottagningar krävs grundutbildning för sjuksköterska alternativt vidareutbildning inom prehospital-, anestesi eller intensivsjukvård. De flesta akutmottagningarna är uppdelade mellan medicin, ortopedi och kirurgi vilket ger sjuksköterskor hög variation i det dagliga arbetet (Wikström, 2012). Bra egenskaper hos sjuksköterskor på akutmottagningen är flexibilitet, stresstålighet och goda kommunikationsegenskaper. Det är viktigt att sjuksköterskor kan ta snabba beslut och prioritera åtgärder trots ofta begränsad bakgrundinformation kring vårdsituationer. I akutverksamheten arbetar sjuksköterskor, undersköterskor och läkare sida vid sida eftersom vården ska vara god, säker och effektiv. Akutmottagningar som arbetsplats riskerar att få överfulla lokaler i påfrestande miljöer som kan innebära långa väntetider och där patienter kan te sig hotfullt vilket ställer höga krav på personalen som vistas i miljön (Mikkola, Huhtala & Paavilainen, 2016). Att säkerställa trygghet för personalen blir därför en utmaning. Området är välstuderat och Gacki-smith et al. (2009) beskrev sjuksköterskor på akutmottagningar som en av de yrkesgrupper som ofta stöter på arbetsrelaterat hot från patienter eller närstående/familj. Sjuksköterskor på akutmottagningar ska kunna göra avgörande bedömningar och åtgärder kring kritiskt sjuka patienter. Det är en viktig del av sjuksköterskors förhållningssätt att inte ta med sig arbetet hem, eftersom akutmottagningar präglas av dramatiska händelser (Wikström, 2012).

Omvårdnad

Omvårdnad är sjuksköterskors huvudområde. Omvårdnad är att främja patientens autonomi så långt som möjligt och uppleva hälsa. Vid insjuknande blir patienten

4

beroende av den som utövar omvårdnad och det bildas en maktbalans. Det är upp till sjuksköterskor att sköta denna maktbalans samt involvera patienten tillsammans med närstående i vården och inge trygghet och respekt. Omvårdnad sker på personnivå och det är viktigt att anpassa alla åtgärder efter patientens resurser. Människosynen ligger som grund och har stor betydelse för hur omvårdnaden utövas. Patienter och närstående ska bemötas med kunskap, empati och ett gott bemötande. Kvaliteten på omvårdnaden beror på varje enskild sjuksköterskas kompetens (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).

Teoretisk förankring

Personer som upplever hotfulla situationer kan få en ny världsbild som är mindre trygg och oförutsägbar samt hamna i kris (Eide & Eide, 2009). Hur personer uppfattar dessa situationer beror på vilka strategier som används. De olika strategierna kallas också för copingverktyg och förklarar hur personer tar sig genom kriser eller obehagliga situationer. Faktorer som påverkar personers förmåga att hantera en tuff situation handlar om en ständig kamp mellan yttre och inre faktorer. Exempel på yttre faktorer kan vara miljön eller personer som påverkar situationen. Inre faktorer kan vara personlighetsdrag, känsla av sammanhang, förmågan till problemlösning eller självkänsla. Uppstår det en hotfull situation i arbetet finns det både lämpliga och olämpliga copingstrategier för att kunna hantera denna plötsliga förändring i miljön. Exempel kan vara flykt, bemästring eller förmågan att tolerera situationen (Parry, 1998). Samma person kan använda sig av varierande copingstrategier beroende på situationen. Personer med väl utvecklade copingstrategier tar hänsyn till omgivningen såväl som yttre och inre faktorer för att skickligt ta sig ur utmanande situationer (Skinner et al. 2003). Mikkola, Huhtala & Paavilainen (2016) beskrev vanliga copingverktyg för sjuksköterskor på akutmottagningen. De vanligaste strategier som användes för stöd var att prata med kollegor eller med partner. Mindre än hälften sökte stöd hos chefen eller följde med på avrapportering. De sjuksköterskor som använde sig av organisatoriska verktyg fann situationen mer lärorik (Mikkola, Huhtala & Paavilainen, 2016).

I den här litteraturöversikten kommer Folkmans (2010) synsätt på coping att beskrivas för att förstå sjuksköterskors upplevelse av arbetsrelaterat hot. Copingstrategier enligt Folkman (2010) kan delas in i tre kategorier:

Problemfokuserad

Den utsatta personen gör ett aktivt val och väljer att hantera sitt problem eller situation, detta görs genom att samla in och analysera data såsom information, orsak, beslutsfattande eller planering för att kunna utföra åtgärder som löser situationen eller problemet (Folkman, 2010). Problemfokuserad coping är målinriktad och är användbar vid tillfällen då situationen ses som hanterbar. Att aktivt söka stöd eller hjälp från andra personer ses som ett kännetecken för strategin (Lazarus & Folkman, 1984).

Emotionsfokuserad

Detta synsätt baseras på hur personen kontrollerar de känslor som uppstått efter situationen. Det kan innebära att ta avstånd från händelsen, undvika eller förutsättningslöst förbise situationen utan att direkt prata med någon om det (Folkman, 2010).

5

Meningsfokuserad

Meningsfokuserad coping innebär att personen försöker hitta mening med händelsen och ser det som en erfarenhet. personen försöker se händelsen från den ljusa sidan som stärker den mentala processen för att klara av situationen. Strategier som personen använder sig av är att rikta in sig på nya mål, se hela händelsen med större helhet och tänka positivt (Folkman, 2010).

6

Syfte

Att beskriva sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad i samband med arbetsrelaterat hot på akutmottagning.

Material och metod

Design

Valet av syfte bestämde vilken metod som användes och kvalitativ metod har sina rötter i den holistiska traditionen som är lämplig för att studera upplevelser (Henricsson & Billhult, 2017). En litteraturöversikt med kvalitativ metod med induktiv ansats användes. Friberg (2017) skriver att det är viktigt att kartlägga tillgänglig forskning inom ett visst område. Detta skedde genom att använda kvalitativa resultatartiklar. Forskaren vid kvalitativa studier karaktäriseras som flexibel, anpassningsbar och har ett öppet förhållningssätt mot studien. Induktiv ansats innebär att forskaren undersöker erfarenheter av ett fenomen utan förbindelse till någon teori (Henricsson & Billhult, 2017).

Urval och datainsamling

Artiklar som valts till litteraturöversikten syftar mot allmänsjuksköterskors arbete på akutmottagningen. Designen på artiklarna är varierande eftersom det var svårt att hitta material med samma typ av design. Artiklar mellan 2010 till 2019 inkluderades för att få fram ett aktuellt resultat. För att få ett bredare perspektiv har studier om akutmottagningar världen över använts.

Det första steget i sökningen efter relevant forskning som bygger på syftet användes följande sökord: “registered nurse”, “Workplace violence”, “och “emergency department”. Booleska termer samt trunkering (*) har använts för att vidga sökningen. Databaserna CINAHL, MEDLINE och PUBMED har använts för att söka efter artiklar, se Tabell 1. CINAHL är en databas som är relevant eftersom den riktar sig mot området omvårdnad (Friberg, 2017). PUBMED och MEDLINE är databaser där artiklar som är riktade mot det medicinska området publiceras (Forsberg & Wengström, 2013). Inklusionkriterier: Kvalitativ metod, artiklar på engelska och artiklar som beskriver allmänsjuksköterskors upplevelser. Begränsningar: Artiklar publicerade före 2010 och artiklar som är Peer reviewed. Exklusionskriterier: Artiklar som ej för ett etiskt resonemang.

Granskningsinstrument framtaget av avdelning för omvårdnad (AFO) för kvalitativa artiklar användes för att säkerställa kvaliteten i resultatartiklarna, se Bilaga 2. 15 artiklar granskades i fulltext därefter valdes fem artiklar bort då de inte uppfyllde kriterierna enligt AFO:s kvalitetsgranskningsinstrument. Tio artiklar inkluderades i resultatet med varierande kvalitetsresultat. Artiklarna bedömdes från 0–12 poäng där 12 poäng motsvarar hög kvalitet. 11 poäng motsvarar medelhög kvalitet och 10 poäng motsvarar medel kvalitet. <10 poäng motsvarar låg kvalitet och har därför exkluderats.

7 Dataanalys

Fribergs analysmodell i fem steg användes för att analysera och bearbeta resultatinnehåll till litteraturöversikten. Modellen innebär att författaren bryter ner resultat från ett flertal vetenskapliga artiklar som sedan används för att bygga nytt resultat till examensarbetet (Friberg, 2017). Initialt lästes artiklarna var för sig med ett öppet förhållningssätt i åtanke för att få en helhets uppfattning och helikopterperspektiv på innehållet i de utvalda artiklarna. Därefter skedde bearbetning av de olika resultaten för att bryta ut fynd som svarade mot syftet. För att förtydliga och förenkla användes överstrykningspenna samt post-it lappar för att hålla god ordning i artiklarna. Därefter gjordes en artikelmatris (se Bilaga 2) där de kategoriserades efter följande: Författare, årtal, land, titel, syfte, ansats och metod, urval och studiegrupp, huvudsakligt resultat och kvalitetsgranskning. Därefter identifierande meningsbärande innehåll som svarade mot syftet. Dessa enskilda upplevelser fördes in i ett enskilt dokument. Tillsammans sorterade vi de fynd som hittades för att dela in dem i subteman som sedan genererade huvudteman och ett resultat bildades till litteraturöversikten. De artiklar där andra professioner har analyserats har det varit viktigt att endast använda sjuksköterskors perspektiv. Med tanke på syftet var det inte relevant med andra perspektiv än sjuksköterskors och eftersom upplevelser har undersökts har kvalitativa artiklar analyserats till resultatet (Friberg, 2017).

Förförståelse syftar på det faktum att det finns kunskap hos författaren inom området kring studien (Priebe & Landström, 2018). Under verksamhetsförlagd utbildning och arbete inom hälso- och sjukvård har möten med hotfulla patienter förekommit och även hört berättelser om kollegor som upplevt hot från patienter. Det finns en medvetenhet om dagens situation inom sjukvården och att det är ett växande problem samt tagit del av medias rapportering om problemet. Båda har förförståelse för utsattheten i samband med hot och vilket ej ska påverka uppsatsens analysarbete eller resultat.

Etiska överväganden

Vetenskapsrådets forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2002) och deras fyra huvudkategorier ska övervägas i samtlig forskning. De fyra huvudkategorierna är informationskravet, konfidentialitetskravet, samtyckeskravet och nyttjandekravet. Forskningsetiska överväganden innebär att författaren står inför en utmaning när artiklar ska väljas till forskningen, därför är det viktigt att ha etiska riktlinjer att förhålla sig till. Hänsyn har tagits till att resultatet ska innefatta all redovisad forskning och författarna ska inte utifrån sin förförståelse exkludera artiklar som ej stärker syftet (Forsberg & Wengström, 2013). För att förhålla sig till vetenskapsrådets forskningsetiska principer har samtliga artiklar i resultatet ett etiskt resonemang och AFO kvalitetsgranskningsinstrument säkerställer detta. Det går inte att säkerställa att förförståelsen har påverkat resultatet (Polit & Beck, 2016).

8

Resultat

Resultatartiklarna delades in i sex subteman som skapade tre huvudteman. Rubriker, Tabell 2:

En del av jobbet Känsla av utsatthet Känsla av övergivenhet • Acceptans • Brister i miljön • Rädsla • Yrkesmissnöje • Tidskrävande • Okunskap En del av jobbet Acceptans

Att utföra omvårdnad på patienter som uppträder hotfullt sågs som oundvikligt och sjuksköterskor upplevde att det var en del av jobbet (Vrablik et al., 2019; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey & Rasero, 2018; Han et al., 2017; Ramacciati, Ceccagnoli & Addey, 2015; Tan, Lopez & Cleary, 2015; Wolf, Delao, & Perhalts, 2014;). Sjuksköterskor med mer erfarenhet upplevde att deras personliga bild av vad hot var inte var den samma som personen upplevde innan arbetet på akutmottagningen och acceptansen för mottagande av verbala hot var del av den dagliga rutinen (Ramacciati el al., 2018). Eftersom hotfulla situationer blev vardag för sjuksköterskor, beskrev de att det var hanterbart då de lärde sig att tolerera hotfulla situationer och trots allt måste genomföra plikter som professionen står för (Han et al., 2017). Toleransen av hot vid omvårdnad ledde till att sjuksköterskor riktade problematiken mot sig själv när denne kände rädsla eller sårbarhet (Angland, Dowling & Casey, 2014). Det beskrevs att trots påfrestande arbetsklimat, fanns det känsla av stolthet i arbetet och vilja att upprätthålla ett hållbart vårdklimat gentemot alla patienter, inklusive de mest hotfulla (Tan et al., 2015). Sjuksköterskor berättade att det blev en vi mot dem-relation i arbetet där den som vårdade tampades mot kön på akutmottagningen, istället för att arbeta tillsammans med patienten (Pich, Hazelton, Sundin & Kable, 2011). Pich et al. (2011) beskrev att patientens tillstånd påverkade upplevelsen. Dementa, alkohol- och substanspåverkade patienter var lättare att vårda då det fanns bakomliggande faktorer till varför de betedde sig aggressivt (Tan et al., 2015). Vrablik et al. (2019) beskrev hur sjuksköterskor kände styrka och stolthet genom erfarenheten av fenomenet och kunde ge omvårdnad till hotfulla patienter bättre än andra avdelningar. Tan et al. (2015) beskrev att sjuksköterskor såg det som bra erfarenhet och att det inte är något som kunde läras i teorin.

Brister i miljön

Det upplevdes att det ständigt borde funnits polis närvarande. Då kunde sjuksköterskor lägga fokus på att ge god omvårdnad (Howerton Child & Sussman, 2017). Det fanns områden på akutmottagningen, exempelvis triagen där sjuksköterskor kände sig särskilt isolerad och utsatt och dessa trånga utrymmen hade ofta avsaknad av vakter vilket bidrog till negativa känslor av omgivningen (Renker, Scribner & Huff, 2015; Pich et al., 2011). Trots de brister som fanns i miljön ville majoriteten att hanterandet av hotfulla situationer inte skulle få påverka dem i sitt arbete. Omvårdnaden blev lidande som följd av känslan av otrygghet på arbetet. Kunde fler resurser sättas in för att förhindra den hotbilden som fanns på sjukhuset med rätt instanser så upplevde sjuksköterskor kunna fokusera på sitt dagliga

9

arbete. Då kunde god omvårdnad med minskat lidande för patienten säkerställas (Renker et al., 2015).

Det fanns faktorer i miljön som upplevdes som trygghet i arbetet. Det fanns personer som tog sig an rollen som beskyddare, sjuksköterskor med erfarenhet och naturlig fallenhet för att klara av situationer med hotfulla patienter (Howerton Child & Sussman, 2017). Det fanns beskrivet i mötet med patienter där mer erfarna sjuksköterskor var tvungna att ingripa för att inge trygghet i situationen. De erfarne uppgav i studien att de kände att den mindre erfarne sjuksköterskor tappade sitt professionella förhållningssätt mot patienten (Tan et al., 2015).

Känsla av utsatthet

Rädsla

Sjuksköterskor kände inte att de hade kontroll över sin arbetssituation vilket ledde till rädsla och känslor av att alltid behöva vara på sin vakt (Vrablik et al., 2019; Ramacciati et al., 2015; Pich et al., 2011). Ramacciati et al. (2015) beskrev att den upplevda rädslan bygger på de erfarenheter de hade, att se kollegor bli attackerade bidrog till otrygghet och känslan av att det kunde lika gärna varit en själv. Att vara offer för hot från patienter kunde upplevas som oturligt, det var patientens bekymmer men sjuksköterskor var tvungen att utföra sina arbetsuppgifter oavsett, vilket ledde till känslor av rädsla i patientmötet (Han et al, 2017).

Sjuksköterskor upplevde rädsla för att utöva omvårdnad där patienter var aggressiva. De hade även förändrat människosynen och menade på att de blev upplysta om hur hemska personer kunde vara (Vrablik et al., 2019). De psykiska skadorna som uppstod vid hot ledde till att sjuksköterskor inte ville utöva omvårdnad till patienter på avdelningen (Tan et al., 2015).

Vid hot under arbetspasset riskerade känslan av rädsla att följa med hem efter arbetet (Han et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde psykologiskt trauma på grund av hot och detta i sin tur påverkade deras förmåga att gå tillbaka till arbetet. Vid upprepande hot på akutmottagningen förknippades platsen till slut med rädsla och sjuksköterskor upplevde det svårt att utföra arbetsuppgifter eller bemöta patienter på samma sätt som tidigare (Wolf et al., 2014).

Yrkesmissnöje

Akutmottagningen som arbetsplats innebar högljudd atmosfär, adderades den hotfulla miljön och att ständigt behöva utsättas för detta påverkade det förmågan att vilja ge komplett vård. Utan diskussion kring patientens hälsotillstånd ville sjuksköterskor skicka hem patienter som betedde sig hotfullt (Han et al., 2017).

Att ge omvårdnad till aggressiva patienter upplevdes som påfrestande för sjuksköterskor som kände sig upprörd, ej uppskattad och en inre kamp pågick ständigt huruvida vad som kunde göras annorlunda i situationen. Till följd av den höga frekvensen av arbetsrelaterat hot blev resultatet missnöje kring yrket, känsla av ångest och oro för att hamna i sådana situationer återigen. För sjuksköterskor innebar detta, som direkt påföljd av utsattheten för hot att påverkan blev så stor att återgång till arbetet inte var möjlig (Tan, et al., 2015).

10

Sjuksköterskor beskrev att hotfulla patienter tillhörde vardagen och uppgav att de slutade bry sig kring vårdandet om denna (Han et al., 2017; Renker et al., 2015; Pich, Hazelton, Sundin & Kable, 2011;). Omvårdnadsuppföljningar som behandlingar, åtgärder eller utvärderingar uteblev då det upplevdes att sjuksköterskor undvek att bemöta den hotfulla patienten mer än nödvändigt. Det fanns tillfällen där de tappade professionaliteten och hellre ville att patientens öde skulle leda till död eftersom patienten hade uppträtt aggressivt. Denna typ av vård, när patienter blev hotfulla eller aggressiva var inte vad de trodde när de gav sig in i yrket (Han et al., 2017).

Sjuksköterskor upplevde att de riskerade att göra fel i omvårdnaden när patienter reagerar hotfullt mot dem. Det var distraherande och de var tvungna att ta uppehåll i omvårdnadsarbetet för att möta irritation från andra patienter eller närstående (Ramacciati et al., 2018).

Howerton Child & Sussman (2017) beskrev i sin studie att sjuksköterskors förväntningar när de accepterade jobbet inom akutsjukvård var att patienter skulle vara tacksamma för hjälpen, istället fick sjuksköterskor höra verbala hot för att kön var för lång eller liknande klagomål. Sjuksköterskor som bemötte hotfulla patienter upplevde känslor av hopplöshet och ånger kring val av utbildning och yrke. Känslan av yrkesmissnöje speglade sjuksköterskors känsla av att ge omvårdnad till hotfulla patienter på akutmottagningen (Vrablik et al., 2019; Howerton Child & Sussman 2017; Tan et al., 2015).

Känsla av övergivenhet

Tidskrävande

Vårda patienter med aggressivt beteende upplevdes tidskrävande och vården påverkades i den mån att minsta möjliga åtgärd gjordes för patientens välbefinnande. Sjuksköterskor upplevde att det var tidskrävande då hög frekvens på tillsyn krävdes vilket påverkade resterande icke hotfulla patienters tid tillsammans med sjuksköterskor. Detta ledde till sämre omvårdnad för alla på akutmottagningen (Tan et al., 2015). Brist på tid ledde till att kommunikationen blev lidande. Sjuksköterskor upplevde frustration över kommunikationsbristen på arbetet och såg det som en bidragande faktor till aggression och ångest från närstående och patienter (Ramacciati et al., 2018; Angland et al., 2014).

Okunskap

Sjuksköterskor upplevde att de saknade de rätta verktygen för att hantera hotfulla situationer och tyckte att utbildning skulle upprätthållas som säkerställer hur arbetet skulle genomföras för att hantera arbetsrelaterat hot. Det upplevdes finnas avsaknad av kunskap för att kunna förebygga och bemöta hotfulla patienter med rätt kommunikation (Pich, et al., 2011; Ramacciati el al., 2018). Det ledde till känslor av skuld mot patienten och känslor av att inte kunna utföra individuell anpassad omvårdnad (Ramaciatti et al., 2015). Det fanns brist på utbildning som var anpassad för deras arbetssituation och att utbildning endast erbjöds efter att värre hotfulla situationer uppstått. Missnöjet var påtagligt kring de strategier ledningen hade eftersom fokus låg på hur de skulle agera i redan eskalerade hotfulla situationer istället för strategier hur de förebyggs (Renker et al., 2015; Pich et al., 2011).

11

Diskussion

Metoddiskussion

En kvalitativ litteraturöversikt genomfördes för att kunna skapa överblick över ett avgränsat område inom problemet (Friberg, 2017). Studier med samma design stärker resultatets trovärdighet (Henricson, 2017). Variationen på design i resultatartiklarna sänkte därför trovärdigheten i arbetet.

I litteraturöversikten gjordes en begränsning för sökningen inom Europa. Då det fanns sparsamt med forskningsmaterial inom den regionen gjordes en breddning av sökningen globalt. Syftet från början var att se över hot och våld i miljön generellt inom slutenvården. I och med beslutet att inkludera resten av världen för sökningen så valdes istället ett beslut att smala av syftet till endast akutmottagning, globalt. Initialt, under de första sökningarna inom problemområdet framgick det att akutmottagningar var en utsatt vårdinstans för hot och våld, därför blev det ett rimligt beslut att en begränsning gjordes. Sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningen var fyra gånger mer utsatt för hot än övriga sjuksköterskor (Gates, Gillespie, & Succop, 2011). Majoriteten (8/10) av artiklarna var från ett västvärldsperspektiv, vilket kunde ses som en svaghet då det finns risk att det globala perspektivet uteblev, dock ansågs detta som ett relevant beslut. Artiklar från USA, Australien, Italien, Irland, Taiwan och Singapore användes. Överförbarhet innebar att resultatet i arbetet kunde appliceras på andra grupper (Mårtensson & Fridlund, 2017). Då varierande vårdklimat undersöktes minskade överförbarheten till Sverige. En begränsning av sökningen mellan år 2010– 2019 gjordes för att få ett så aktuellt forskningsresultat som möjligt. Artiklar publicerade tidigare än 2010 ansågs tappa aktualiteten för litteraturöversikten då hot på arbetet ökade globalt för varje år och mycket skedde inom utvecklingen av säkerhetsaspekter och åtgärder de senaste åren (Jiao et al., 2015). Så aktuell överblick som möjligt ville göras kring situationen på arbetsplatsen huruvida hot återspeglade sig på arbetsplatsen idag. Använda artiklar som var peer reviewed stärkte trovärdigheten i arbetet eftersom dessa artiklar var vetenskapligt granskade (Henricson, 2017). Ett aktivt val att inkludera artiklar som var skrivna på engelska valdes då språkkunskaper saknades för att kunna ta lärdom av artiklar skrivna på annat språk. Artiklar skrivna på svenska fanns det sparsamt av och beslut togs att det som fanns inte uppfyllde kriterierna enligt hälsohögskolans granskningsinstrument, därför valdes de bort. Då det fanns vissa språkförbristningar med engelska kunskapen användes lexikon för att säkerställa att valda artiklar svarade på syftet.

Sökningen gjordes på tre databaser för att hitta relevanta artiklar till resultatet som var kopplade till omvårdnad. Henricsson (2017) beskrev att sökning i olika databaser stärkte litteraturöversiktens sensitivitet och därmed trovärdighet. Genom att ta hjälp av en bibliotekarie säkerställdes det att relevanta sökord användes för att hitta artiklar med god kvalitet till studien (se Tabell 1). För att hitta relevanta sökord fick togs hjälp av medstudenter där syftet skrevs på en whiteboard. Där fick medstudenter skriva hur sökord kunde formuleras på engelska. Utbildning av skolan erhölls i hur avancerad sökning hanteras i de olika databaserna. De gjordes även sökning på alternativa ord för varje sökord vilket inte gav någon anmärkningsvärd skillnad i sökningsresultatet. Hälsohögskolans granskningsinstrument (AFO) för kvalitativa artiklar har använts, se Bilaga 2. De första fyra frågorna i kvalitetsgranskningsinstrumentet var obligatoriska för att artikeln skulle inkluderas, därefter exkluderades artiklar med låg kvalitet (4-9p). Antalet artiklar med medelhög eller hög kvalitet gjorde att det fanns tillräckligt med material för att skriva resultatet, vilket gjorde att vi kunde exkludera artiklar med

12

låg kvalitet. Tillämpningen av kvalitetsgranskningsverktyget stärkte studiens tillförlitlighet (Henricsson, 2017).

Endast kvalitativa artiklar var grundtanken att inkludera i resultatet, ändå valdes några artiklar som var mixade metoder in, då dessa var relevanta för syftet. Med noggrannhet valdes endast den kvalitativa delen av artikeln för insamling av material till resultatet. Analysen av artiklarna gjordes var för sig. Detta gjordes för att stärka studiens trovärdighet (Henricsson, 2017). Hjälpmedel i form av markeringspennor användes för att hitta nyckelmeningar, fraser och överskrifter. Därefter skedde ett samarbete för att urskilja likheter, olikheter och samband mellan artiklarna för att säkerställa att artiklarna kunde svara på syftet. De meningar som var understrukna skrevs in i en tabell för att urskilja och hitta teman som kunde arbetas utefter. Därefter inleddes en diskussion där förförståelse och tolkningsfrågor togs upp för att säkerställa ett relevant resonemang som sedan kunde inkluderas i resultatet. Det gick inte att utesluta att förförståelsen påverkade dataanalysen och resultatet (Polit & Beck, 2016) men att ett resonemang har skett och förförståelsen presenterad visade på pålitlighet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Under arbetets gång har fem opponeringstillfällen genomförts. Här har konstruktiv feedback och kritik givits från medstudenter och handledare. Detta har gjorts för att säkerställa att ett rimligt resonemang skrevs utifrån rätt form av underlag och struktur samt för att öka trovärdigheten och pålitligheten i metod och resultat (Lincoln & Guba, 1985). Att låta medstudenter och lärare granska tillförde bekräftelsebarhet i arbetet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Att ha tagit del av dessa gav studien nya perspektiv och strategier för att säkerställa en god kvalitet av litteraturöversikten. Det har också varit till stor hjälp för att komma framåt och gett goda råd för skrivandet. Vid uppsatsskrivande är det viktigt att kunna ta emot kritik och ha ett öppet reflekterande förhållningssätt (Henricsson & Lönn, 2017). Arbetets etiska ståndpunkt är att alla artiklar var etiskt godkända.

Resultatdiskussion

Sjuksköterskor upplever att kommunikation med patienten och interprofessionella teamet är viktigt för att ge god omvårdnad till hotfulla patienter. Arbetsrelaterat hot är en del av arbetet och att det är oundvikligt att vara offer för hot. Upplevelse av trygghet vid hot grundar sig i erfarna sjuksköterskor som finns bland personalen. En känsla av utsatthet bidrar till att sjuksköterskor känner sig rädd på arbetet samt att professionen inte var som de trodde på förhand.

Edwards et al. (2014) styrker resultatet med sin forskning. Sjuksköterskor upplever rädsla vid hot och det påverkar omvårdnaden. De förklarar vidare att sjuksköterskor som är offer för arbetsrelaterat hot tappar copingstrategier och har svårt att bemöta patienter med rätt förhållningssätt efter incidenten. Det är betydande för sjuksköterskors förhållningssätt att använda bra copingstrategier. Meningsfokuserad coping kan användas för att försöka hitta mening och lärdom för att sedan kunna hantera situationen annorlunda (Folkman, 2010).

Avander et al. (2016) kan stärka att det är tidskrävande att ge omvårdnad till hotfulla patienter. De betonar vikten av att föra en god kommunikation med hotfulla patienter vilket ställer höga krav på organisationen. Det är tidskrävande och att omprioritering av samtliga omvårdnadsåtgärder måste omfördelas för alla patienter (Avander et al., 2016).

13

Omvårdnaden är beroende av ett gott bemötande (Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). I resultatet framgår det att sjuksköterskors som ofta är offer för hot förknippar arbetsplatsen med rädsla, som kan påverka bemötandet med patienten negativt, vilket skapar en sämre omvårdnad för alla patienter på akutmottagningen.

Konsekvenser av att kontinuerligt hamna i hotfulla situationer kan innebära psykiskt lidande. Detta i sin tur kan leda till ökad frånvaro, sämre effektivitet på arbetsplatsen och att engagemanget från arbetstagarna i längden försämras (Bauer & Kristiansson, 2019). För att god omvårdnad ska kunna genomföras krävs det att organisationen är utformad för att stödja arbetet för sjuksköterskors (Svensk Sjuksköterskeförening, 2014).

Det är arbetsgivarens ansvar att rätt utbildning och information ges för att upprätthålla en hållbar arbetsmiljö (Boston-Fleischhauer, Herleth & Langr, 2019). Sjuksköterskors utsatthet för arbetsrelaterat hot är ett organisatoriskt problem och det är viktigt att använda resurser på att uppmuntra sjuksköterskors till att rapportera och reflektera. Med hjälp av att återuppleva händelsen via rapportering använder sig sjuksköterskor av meningsfokuserad coping (Folkman, 2010) och bidrar till utveckling av den kliniska blicken (Jeong & Kim, 2018).

Forskning visar att sjuksköterskor är villig att ta sitt ansvar i att jobba preventivt för att förhindra att arbetsrelaterat hot uppstår i vården genom sin kliniska blick som utvecklas genom utbildning och erfarenhet (Mcphaul, London & Lipscomb, 2013). Kan sjuksköterskor lära sig mönster i patientbeteenden och kunna förutse en potentiellt hotfull situation har sjuksköterskor mycket att vinna. Kan sjuksköterskor också ta den informella rollen i arbetsgruppen som ledare och vara med och utbilda oerfaren personal kan sjuksköterskor via sin kunskap sprida den informationen kring dessa situationer för att inge trygghet i arbetslaget (Mcphaul, London & Lipscomb, 2013). Arbetsmiljölagen uppmuntrar till samarbete mellan arbetsgivare och arbetstagare för att säkerställa en god arbetsmiljö (AML, 1994:579). Att uppleva känsla av stöd från ledningen bidrog till sjuksköterskors möjlighet att utföra god omvårdnad (Gould & Fontenla, 2006).

Bejaka händelsen utifrån med distans, stänga ute problemen eller se händelsen på ett humoristiskt sätt var vanliga copingstrategier hos sjuksköterskan (Abraham et al., 2018). Dessa strategier ingår i Folkmans (2010) definition av emotionsfokuserad coping. Valet av copingstrategier utgör en stor del av hur sjuksköterskan på akutmottagningen upplever omvårdnad vid hotfulla patienter. De sjuksköterskor som känner att de har trygghet bland kollegor eller har goda relationer utanför arbetet tenderar att kunna hantera situationen lättare. Personer som känner sig ensamma utanför arbetet har sämre copingverktyg och blir därför mer påverkade i omvårdnaden.

Sjuksköterskors erfarenhet visade sig ha betydelse i hanterandet av arbetsrelaterat hot. Lång erfarenhet gjorde att sjuksköterskan kunde kontrollera och metodiskt använda copingverktyg på ett annorlunda sätt. Genom erfarenhet av att ofta hamna i hotfulla situationer utvecklas också nya strategier som sjuksköterskan använder som verktyg i sitt hanterande av detta, sjuksköterskan blir stärkt av att hitta problemlösning genom att använda copingverktyg (Folkman, 2010). Det blir tydligt att individuella egenskaper och förmågor har en betydande roll i sjuksköterskans sätt att hantera arbetsrelaterat hot.

14

Sjuksköterskan tenderar att lägga skulden på sig själv då de anser att de inte hanterat den hotfulla situationen korrekt och menar på att de önskar mer kunskap om hur kommunikation kan individanpassas bättre. Sjuksköterskor vill inte återväcka obehagliga minnen från hotfulla situationer vilket gör att de undermedvetet hanterar problemet genom att använda sig av emotionsfokuserad coping (Folkman, 2010). Mitchell, Ahmed & Szabo (2014) skrev att problemet bemästras genom att erbjuda nya sjuksköterskor på akutmottagningen utbildning kring hur prevention av hot utförs samt hur sjuksköterskor ska agera vid hot i patientmötet och identifiera riskfaktorer. Mitchell et al. (2014) menade att detta kan bidra till att sjuksköterskor rapporterar hot och en bättre attityd mot att föra god kommunikation med patienter och sjukvårdsteamet. Brist på utbildning generade fram att sjuksköterskor upplever att de inte har den rätta kunskapen att utföra rätt åtgärder vid hot från patienter och att det påverkar vården genom att sjuksköterskor lägger så lite tid som möjligt vid patientens sida. För att sjuksköterskor ska kunna ge adekvat omvårdnad måste det finnas tillräckligt med tid att skapa en god relation till patienten (Johansson, 2010). Sjuksköterskor upplever att akutmottagningen som arbetsplats inte tillåter tid för att föra en god kommunikation med patienter. Konsekvenser av detta kan innebära att problemfokuserad coping (Folkman, 2010) uteblir eftersom sjuksköterskor inte tillåts lägga tid och resurser på att hantera situationen på ett adekvat sätt.

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskriver att verksamheten ska säkerställa trygghet och säkerhet för patienter. Resultatet visar att arbetsrelaterat hot bidrar till en otrygg miljö för patienterna samt att sjuksköterskor som är offer av hot bidrar till en sämre omvårdnad mot alla patienter. Enligt svensk lagstiftning ska verksamheten säkerställa trygghet och säkerhet för patienter.

Slutsats

Den globala ökningen av arbetsrelaterat hot på akutmottagningen bidrar till att sjuksköterskor accepterar arbetsförhållandet. Sjuksköterskor upplever att de tappar motivationen till att arbeta inom professionen vid arbetsrelaterat hot. Omvårdnaden påverkas i den mån att sjuksköterskors empati försvinner för patienter som är aggressiva. Kommunikation ses som nyckel för att kunna ge hotfulla patienter god omvårdnad. Upplevelse av hot bidrar till att sjuksköterskor känner sig rädd på och utanför arbetet och måste vara på sin vakt i alla patientmöten. Genom resultat belyser vi de problem omvårdnaden har vid hot på akutmottagningen.

Följsamheten kan förbättras om organisationen uppmuntrar till förändring. Ett individuellt ansvar i kombination med organisatoriska rutiner och uppföljningar kan förändra och förbättra arbetsmiljön i relation till arbetsrelaterat hot och främja sjuksköterskors omvårdnadsarbete.

Fortsatt forskning föreslås med kvantitativ metod för att kartlägga faktorer som påverkar sjuksköterskors utsatthet för arbetsrelaterat hot i Sverige.

15

Kliniska implikationer

Detta är en litteraturöversikt som belyser hur omvårdnaden påverkas av arbetsrelaterat hot. Vikten av att föra god kommunikation med patienter och interprofessionella teamet på akutmottagningen lyfts fram då det var en betydande faktor för omvårdnaden vid hot. Det är viktigt för sjuksköterskors att använda sig av hållbara copingstrategier för att klara av att arbeta med hotfulla patienter. Denna litteraturöversikt förväntas ge allmänheten en större förståelse om hur sjuksköterskor kan uppleva arbetsrelaterat hot på akutmottagningen. Det är ett verktyg för nyexaminerade sjuksköterskor som aldrig har upplevt arbetsförhållandet på en akutmottagning att identifiera problem inom organisationen. Ur ett sjuksköterskeperspektiv betonas hur god kommunikation med patienter och sjukvårdsteamet är viktigt för prevention av hot på akutmottagningen. Det betonas att det ligger ett ansvar hos organisationen som måste skydda patienter och anställda.

16

Referenser

Abraham, L J., Thom, O., Greenslade, J. H., Wallis, M., Johnston, A. N., Carlström, E., … Crilly, J. (2018). Morale, stress and coping strategies of staff working in the emergency department: A comparison of two diffrent-sized departments. Emergency Medicine Australasia 30(3), 375- 381. https://doi.org/10.1111/1742-6723.12895

AML1994:579. Arbetsmiljölagen. Hämtad (2019-12-03)

från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160

Angland, S., Dowling, M. & Casey. (2014). Nurses’ perceptions of the factors which cause violence in the emergency department: A qualitative study. International Emergency Nursing, 22(3), 134-139. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2013.09.005

Arbetsmiljöverket. (2011). Kunskapsöversikt: hot och våld inom vård och omsorg. (AV- rapport, 2011:16). Stockholm: Arbetsmiljöverket. Hämtad (2019-05-20) från: https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och-inspektioner/publikationer/rapporter/#9

Arnetz, J.E. (2001). Våld i vårdarbete: Ett utbildningsmaterial om hot och våld för personer som arbetar inom vården. Lund: Studentlitteratur AB.

Avander, K., Heikki, A., Bjerså, K., Engström, M. (2016). Trauma nurses’ experience of workplace violence and threats: Short- and long-term consequences in a swedish setting. Journal of Trauma Nursing, 23(2), s 51- s 57. DOI:10.1097/JTN.0000000000000186

Bauer, M. & Kristiansson, M. (2019). Hot och våld på jobbet. Studentlitteratur AB: Lund.

Boston-Fleischhauer, C., Herleth, A., & Langr, M. (2019). A call to action on point-of-care violence in hospitals and health systems. Journal of Nursing Administration, 49(3), 116–117. https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000722

Darawad, M. W., Al-Hussami, M., Saleh, A. M., Mustafa, W. M., & Odeh, H. (2015). Violence against nurses in emergency departments in Jordan: Nurses’ perspective. Workplace

17

Duncan, S.M., Hyndman, K., Estabrooks, C.A., Hesketh, K., Humphrey, C.K., Wong, J.S & Giovannetti, P. (2001). Nurses’ experience of violence in Alberta and British Columbia hospitals. Canadian Journal of Nursing Research, 32(4), 57-78.

Edward, K., Ousey, K., Warelow, P. & Lui, S. (2014). Nursing and aggression in the workplace: A systematic review. British Journal of Nursing, 23(12), 653-659. https://doi.org/10.12968/bjon.2014.23.12.653

Eide, H. & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation, relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur AB.

Folkman, S. (2010). Stress, coping, and hope. Psycho-Oncology, 19(9), 901-908. Doi: 10.1002/pon.1836

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB.

Gacki-Smith J., Juarez AM., Boyett L., Homeyer C., Robinson L., & MacLean SL. (2009). Violence against nurses working in US emergency departments. Journal of Nursing Administration, 39(7/8), 340–349.

https://doi.org/10.1097/NNA.0b013e3181ae97db

Gates, D. M., Gillespie, G. L., & Succop, P. (2011). Violence against nurses and its impact on stress and productivity. Nursing Economic, 29(2), 59–67. Hämtad (2019-12-17) från http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=cookie,ip,uid&db=c8 h&AN=104863363&site=ehost-live

Gould, D., & Fontenla, M. (2006). Commitment to nursing: results of a qualitative interview study. [Electronic version]. Journal of Nursing Management, 16(3), 213-221. Doi: 10.1111/j.1365-2934.2006.00577.x

Han, C.-Y., Lin, C.-C., Barnard, A., Hsiao Y.-C., Goopy, S., & Chen L.-C. (2017). Workplace violence against emergency nurses in Taiwan: A phenomenographic study. Nursing Outlook, 65(4), 428-435. https://doi.org/10.1016/j.outlook.2017.04.003

18

Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från ide till examination inom omvårdnad. (s.111–119). Lund: Studentlitteratur AB.

Henricson, M. & Lönn, A. (2017). Handledningsprocessen. I M. Henricson (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från ide till examination inom omvårdnad (s.459–474). Lund: Studentlitteratur AB.

Howerton Child, R. J. & Sussman, E. J. (2017). Occupational disappointment. Why did I even become a nurse? JEN: Journal of Emergency Nursing, 43(6), 545- 552. https://doi.org/10.1016/j.jen.2017.06.004

Hyland, S., Watts, J. & Fry, M. (2016). Rates of workplace aggression in the emergency department and nurses’ perception of this challenging behavoiur: A multimethod study. Australasian Emergency Nursing Journal, 19(3), 143-148.

https://doi.org/10.1016/j.aenj.2016.05.002.

Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (2017:30). Hämtad (2019-12-05) från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

Inspektion för vård och omsorg (IVO) (2015). Hur står det till med våra akutmottagningar? Hämtad (2019-11-18) från: https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/hur-star-det-till-med-vara-akutmottagningar/

Jensen, M. (2018). Hot och våld inom vården: Översikt. I Vårdhandboken. Hämtad (2019-11-29) från http://www.vardhandboken.se/Texter/Hot-och-vald-inom-varden/Oversikt/

Jeong, I., & Kim, J. (2018). The relationship between intention to leave the hospital and coping methods of emergency nurses after workplace violence. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 27(7–8), 1692–1701. https://doi.org/10.1111/jocn.14228

Jiao, M., Ning, N., Li, Y., Gao, L., Cui, Y., Sun, H., Hao, Y. (2015). Workplace violence against nurses in Chinese hospitals: A cross- sectional survey. BMJ Open, 5(3).

19

Johansson, G. (2010). Viljan att göra skillnad – en utmaning i vårdenhetschefers ledarskap. (s. 2-39). Stockholm: Karolinska institutet.

Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.

Lincoln, Y. & Guba, E. (1985). Naturalistic inquiry. Thousand oaks: Sage Publications.

May DD, & Grubbs LM. (2002). The extent, nature, and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center. JEN: Journal of Emergency Nursing, 28(1), 11–100. doi:10.1067/men.2002.12183

McPhaul, K., London, M., Lipscomb, J., (2013) "A framework for translating workplace violence intervention research into evidence-based programs" OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vol. 18, No. 1, Manuscript 4. Doi: 10.3912/OJIN.Vol18No01Man04 Mikkola, R., Huhtala, H. & Paavilainen, E. (2016). Work-related fear and the threats of fear among emergency department nursing staff and physicians in Finland. Journal of Clinical Nursing, 26(19-20), 2953-2963. DOI: 10.1111/jocn.13633

Mitchell, A., Ahmed, A. & Szabo, C. (2014). Workplace violence among nurses, why are we still discussing this? Literature review. Journal of Nursing Education and Practice (2014) vol. 4(4) DOI: 10.5430/jnep.v4n4p147

Mårtensson, J & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I Henricson, M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s.421-438). Lund: Studentlitteratur AB.

Nyström, M. (2003). Möten på en akutmottagning: Om effektivitetens vårdkultur. Lund: Studentlitteratur AB.

Parry, G. (1998). Klara av kriser. Lysekil: Slussens Bokförlag.

Pich J, Hazelton M, Sundin D, & Kable A. (2011). Patient-related violence at triage: a qualitative descriptive study. International Emergency Nursing, 19(1), 12– 19. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2009.11.007

20

Priebe, G & Landström, C. (2018) Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar - grundläggande vetenskapsteori i Henricson (red.) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (s31-52) Lund: Studentlitteratur AB

Privitera, M., Weisman R., Cerulli, C., Tu, X., & Groman, A. (2005). Violence toward mental health staff and safety in the work environment. Occupational Medicine, 55, 480- 486. doi:10.1093/occmed/kqi110

Polit, D-F. & Beck, C-T. (2016). Nursing research. Generating and assesing evidence for nursing practice (10 uppl.) Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins

Ramacciati, N., Ceccagnoli, A., Addey, B. & Rasero, L. (2018). Violence towards emergency nurses. The italian national survey 2016: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 81, 21-29. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.01.017

Ramacciati, N., Ceccagnoli, A., & Addey, B. (2015). Violence against nurses in the triage area: An italian qualitative study. International Emergency Nursing, 23(4), 274–

280. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2015.02.004

Renker, P., Scribner, S. A., & Huff, P. (2015). Staff perspectives of violence in the emergency department: Appeals for consequences, collaboration,

and consistency. Work, 51(1), 5–18. https://doi.org/dx.doi.org/10.3233AVOR-141893

SCB (2018). Hot, våld och oro 1980-2017. Hämtad (2019-11-18)

från https://www.scb.se/contentassets/14f8221b75044059a52f293df0bd1f6f/le0101_2 016i17_sm_lebr1802.pdf

SCB (2017). Sjuksköterskor utanför yrket (3) Hämtad

(2019-11-18) från https://www.scb.se/contentassets/a5ea39c65d9b49748834329da112581f/uf0 549_2016a01_br_a40br1703.pdf

SFS 1977:1160. Arbetsmiljölagen. Stockholm: Riksdagen. Hämtad (2020-01-06) från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160

21

Svensk sjuksköterskeförening (SSF). (2014). Omvårdnad och god vård. Hämtad (2019-11-12) från

https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Svensk_sjukskoterskeforening_om/Omvardnad-och-god-vard/

Strickler, J. (2018). Staying safe: Responding to violence against healthcare staff. Nursing, 48 (11), 58–62. https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000545021.36908.28

Skinner, E., Edge, K., Altman, J. & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of coping: A review and critique of category systems for classifying ways of coping. Psychological Bulletin, 129(2), 216-269. Doi10.1037/0033-2909.129.2.216 :

Tan, M. F., Lopez, V., & Cleary, M. (2015). Nursing management of aggression in a Singapore emergency department: A qualitative study. Nursing & Health Sciences, 17(3), 307–312. https://doi.org/10.1111/nhs.12188

Vrablik, M. C., MD, Chipman, A. K., Rosenman, E. D., Simcox, N. J., Huynh, L., Moore, M. & Fernandez, R. (2019). Identification of processes that mediate the impact of workplace violence on emergency department healthcare workers in the USA: results from a qualitatice study. BMJ Open, 9(8), eo31781. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031781

WHO (2002). World report on violence and health: summary. Hämtad (2019-11-07) från: . https://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/summar y_en.pdf

WHO (2020.). Violence against health workers. Hämtad (2019-11-07)

från: http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/workplace/en/

WHO, ICN, ILO & PSI (2002). Framework Guidelines for Addressing Workplace Violence in the Health Sector. Hämtad (2019-11-15)

från: https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_dialogue/---sector/documents/normativeinstrument/wcms_160908.pdf

Wikström, J. (2012). Akutsjukvård: omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada. Lund: Studentlitteratur.

22

Wolf, L., A., Delao, A. M. & Perhats, C. (2014). Nothing changes, nobody cares:

Understanding the experience of emergency nurses physically or verbally assaulted while providing care. JEN: Journal of Emergency Nursing, 40(4), 305-310.

Bilagor

Bilaga 1, sökmatris

Databas/datum Sökord Begränsningar Träffar Lästa

titlar Lästa abstract Lästa artiklar Utvalda artiklar till resultatet Cinahl 191029 ”workplace violence” AND ”emergency department” AND ”registered nurse” ”english” ”peer reviewed” ”qualitative – high sensitivity” 17 17 8 5 3 Pubmed 191029 ”workplace violence” AND ”emergency department” AND ”registered nurse” ”humans” ”10 years” ”abstract” 72 72 15 7 5 Medline 191029 ”nurs*” AND ”perception” AND ”aggression” AND ”emergency department” ”peer reviewed” 24 24 5 2 1 Medline 191029 ”workplace violence” AND ”emergency department” AND ”qualitative” ”english” ”2010-2019” 35 35 4 1 1

Bilaga 2. Artikelmatris för resultatartiklar Howerton Child, R-J., Sussman, E-J., 2017, USA. Occupational disappointment: Why did I even become a nurse? Journal of Emergency Nursing (43) Identifiera mönster som påverkar känslor och beteende hos sjuksköterskor på akut-mottagning som har upplevt verbal aggression.

Grounded-theory 28 sjuksköter-skor frivilliga som, via sociala nätverk rekryterades till studien. Sjuksköterskorna i studien upplevde yrkesmissnöje, frånvaro av stöd, svag preventionsutbildning om hot och våld och orealistiska

förväntningar från patienter.

Hög.

Renker, P., Scribner, S-A. & Huff, P., 2015, USA. Staff perspectives of violence in the emergency department: Appeals for consequenses, collaboration, and consistency. Work (51) Identifiera och beskriva personalens upplevelse, oro och upplevelsen av hot från patienter och deras närstående/ besökare. Beskrivande tvärsnittsstudie med blandad metodik. Intervjun var upplagd med både kvalitativa öppna frågor och kvantitativa stängda frågor. 41 sjuksköterskor och 10 ambulans-sjuksköterskor.

Resultatet visade att 90% i studien någon gång varit utsatt för hot eller våld. Faktorer som isolation med patient, brist på säkerhetsrutiner och alkoholpåverkade patienter var några bidragande orsaker. Hög. Författare, årtal, land, titel och tidskrift

Syfte Ansats och

metod Urval studiegrupp och Huvudsakligt resultat Kvalitetsgranskning

Fen-Tan, M., Lopez, V., Cleary, M., 2015, Singapore Nursing management of aggression in a Singapore emergency department: a qualitative study Nursing and Health Sciences (17) Beskriva sjuksköterskors upplevelse av att hantera aggressiva patienter Kvalitativ intervjustudie 10 sjuksköterskor som jobbade på akutmottagning mellan åldern 22-30år. Arbetserfarenhet mellan 2-8år. Sjuksköterskor

upplevde att trots utsattheten som hot innebär anser att man måste behålla professionaliteten och ansvara för vårdandet. Också viktigt att få stöd av kollegor. Brist på formell stöttning.

Författare, årtal, land, titel och tidskrift

Syfte Ansats

och metod Urval studiegrupp och Huvudsakligt resultat Kvalitetsgranskning

Wolf, L-A., Delao, A-M. & Perhats, C., 2014, USA. Nothing changes, nobody cares: understanding the experience of emergency nurses physically or verbally assaulted while providing care. Journal of Emergency Nursing (40) Bättre förstå upplevelsen av att vårda under hotfulla situationer för sjuksköterskor på akutmottagning. Kvalitativ beskrivande och utforskande design. 46

Sjuksköterskor. Huvudsakligen känner sjuksköterskor att det är oundvikligt med hotfulla situationer på akutmottagningen och att långa köer, miljöaspekter samt ett accepterande av hot är hinder för förbättring.

Hög.

Han, Y., Lin, C-C., Bernard, A., Hsiao., Goopy, S. & Chen, L-C., 2017, Taiwan. Workplace violence against emergency nurses in Taiwan: A phenomeno-graphic study. Nurs Outlook (65) Att förstå akut-mottagningens sjuksköterskors upplevelse och perspektiv på arbetsrelaterad hot och våld. Kvalitativ intervju-studie med fenomeno-grafisk design. 30 Sjuksköterskor som arbetar på akutmottagning som är 20 år och äldre Hot och våld på arbetsplatsen leder till nedsatta fysiska, psykiska, sociala, personliga och professionella

aspekter för sjuksköterskor. Det leder också till att passion för akutsjukvård försvinner. Medel. Pich, J., Hazelton, M., Sundin, D. & Kable, A. 2011, Australien Patient-related violence at triage: A qualitative desc International Emergency Nursing (19) Beskriva triagerande sjuksköterskors upplevelse av arbetsrelaterad hot och våld de senaste månaderna. Kvalitativ beskrivande metod. 6 Sjuk-sköterskor som jobbade med triagering. Samtliga Sjuksköterskor hade upplevt hot och våld på arbetet och menade på att det sker i högre intensitet och frekvens. Alkohol, substansintag och långa köer beskrivs som huvudsakliga teman. Brist på utbildning framgick också som orsak.

Författare, årtal, land, titel och tidskrift

Syfte Ansats och

metod Urval studiegrupp och Huvudsakligt resultat Kvalitetsgranskning

Angland, S., Dowling, M. & Casey, D., 2014, Irland Nurses´ perceptions of the factors wich cause violence and aggression in the emergency department: A qulitative study. International Emergency Nursing (22) Bestämma sjuksköterskors upplevelse av faktorer som orsakar arbetsrelaterad hot och våld akutmottagningen. Kvalitativ intervjustudie. 12 Sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning. Miljö och kommunikation påvisades som viktiga faktorer för hot och våld från patienter. Arbeta med triagen påvisades som en riskfaktor. Medelhög. Ramacciati, N., Ceccagnoli, A., Addey, B. & Rasero, L. 2016, Italien Violence towards emergency nurses. The Italian national survey 2016: A qualitative study International Journal of Nursing Studies (81) Undersöka Sjuksköterskors subjektiva upplevelse av arbetsrelaterad hot och våld. Kvalitativt

frågeformulär. Sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning i hela landet. 1100 svarade på frågeformuläret och 265 svarade på fokusfrågan. 144 kvinnor. 119 män. 2 med okänt kön. Fyra huvudsakliga teman skapades: Sjuksköterskors upplevelse av fysisk och verbal aggressivitet, utlösande faktorer, Konsekvenser och lösningar. Hög. Vrablik, M-C., Chipman., Rosenman, E-D., Simcox, N-J., Huynh, L., Moore, M. & Fernandez, R. 2019, USA. Identification of process that mediate the impact of workplace violence on emergency department Identifiera beteende mässiga processer vid arbetsrelaterad hot och våld och vilka faktorer som förklarar varför olika personer reagerar olika mot arbetsrelaterad hot och våld. Kvalitativ intervjustudie med fenomeno-logisk ansats. 23 personer som arbetade på en akutmottagning. Fem teman bildades. De tre övriga teman är variation i primära kognitiva bedömningar av våld på arbetsplatsen, variation i sekundär kognitiva bedömningar av våld på arbetsplatsen och hur man genom coping

healthcare workers in the USA: Results from a qualitative study. BMJ Open (8) strategier upplever arbetsrelaterat hot och våld. Författare, årtal, land, titel och tidskrift

Syfte Ansats och metod Urval och studiegrupp Huvudsakligt resultat Kvalitetsgranskning Ramacciati, N., Ceccagnoli, A. & Addey, B., 2015, Italien Violence against nurses in the triage area: An Italian qualitative study. International Emergency Nursing (23) Undersöka känslor hos erfarna sjuksköterskor som har upplevt arbetsrelaterad hot och våld. Kvalitativ fenomeno-logisk intervju-studie. 9 sjuksköterskor från 7 olika akut-mottagningar i Italien. 10 teman påvisades. Känsla av sårbarhet, Känsla av ensamhet och frånvaro av stöd från ledningen, orättvisa, känsla av skuld, långvariga effekter, rädsla, oundviklighet, ursäkter, könsskillnader, själv-medvetenhet. Hög.

Bilaga 3. Kvalitetsgranskningsinstrument

Omvårdnad Examensarbete, 15 hp

Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ

metod

Del I.

Beskrivning av studien

Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja Nej Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja Nej beskrivet?

Är syftet relevant till ert examensarbete? Ja Nej Är urvalet beskrivet? Ja Nej

Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska granskas med hjälp av frågorna i Del II. Vid Nej på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.

Del II

Kvalitetsfrågor

Beskrivs vald kvalitativ metod? Ja Nej Hänger metod och syfte ihop? Ja Nej (Kvalitativt syfte – kvalitativt metod)

Beskrivs datainsamlingen? Ja Nej Beskrivs dataanalysen? Ja Nej Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ Ja Nej ställningstagande?

Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp (t ex tillförlitlighet och trovärdighet) i diskussionen? Ja Nej

Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen?

Ja Nej

Sker återkoppling, från bakgrunden gällande, teori, begrepp eller förhållningssätt