ORAL STATUS HOS
PATIENTER INOM PALLIATIV
VÅRD
En litteraturstudie om livskvalitet och
sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder
MALGORZATA ADAMCZEWSKI
SVETLANA EPIFANTSEVA
Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT 03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
ORAL STATUS HOS
PATIENTER INOM PALLIATIV
VÅRD
En litteraturstudie om livskvalitet och
sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder
Malgorzata Adamczewski
Svetlana Epifantseva
Adamczewski, M & Epifantseva, S. Oral status hos patienter inom palliativ vård. En litteraturstudie om livskvalitet och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Syftet med studien var att sammanställa vetenskaplig litteratur angående
patienternas livskvalitet samt sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder med avseende på orala komplikationer som är ett vanligt förekommande problem hos patienter inom palliativ vård. Våra frågeställningar var: Hur påverkar orala komplikationer livskvalitet hos patienter inom palliativ vård? Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan utföra dels för att patienter ska bibehålla god oral status och dels för att patienternas resurser stärks och balansen mellan dagliga livets krav och inre respektive yttre resurser upprätthålls? Metod: En litteraturstudie baserad på elva vetenskapliga artiklar. Som teoretisk referensram valdes Carnevalis balansmodell, Dagligt liv - Funktionellt hälsotillstånd. Resultatet visar att fysiska besvär och psykosocialt lidande till följd av orala komplikationer påverkade patienternas livskvalitet i stor utsträckning. Detta medförde obalans mellan dagliga livets krav och patienternas resurser. Till de omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa inkluderas prevention, undervisning, dokumentation och rapportering samt behandling av orala komplikationer. Resultat från denna studie kan användas vid omvårdnad av patienter inom palliativ vård som upplever orala problem.
Nyckelord: cancer patienter, livskvalitet, omvårdnadsåtgärder, orala komplikationer, oral status, palliativ vård, sjuksköterska.
ORAL STATUS IN PATIENTS
WITHIN PALLIATIVE CARE
A literature review on quality of life and nurse’s
interventions
Malgorzata Adamczewski
Svetlana Epifantseva
Adamczewski, M & Epifantseva, S. Oral status in patients within palliative care. A literature review on quality of live and nurse’s interventions. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
The purpose of this literature review was to compile research evidence on
patients’ quality of life and nurse’s interventions with regard to oral complications which are problems seen frequently in patients within palliative care. Our
questions were: How do oral complications influence quality of life in patients within palliative care? What kind of interventions can a nurse do on the one hand to help patients maintain good oral status, and on the other hand to help patients strengthen their resources to maintain the balance between demands in daily life and resources, internal as well as external? Method: A literature review based on eleven research articles. The authors chose as theoretical reference Carnevali’s balance model, Daily life - Functional state of health. The results showed that physical labour and psychosocial suffering in consequence of oral complications affected patients’ quality of life to a great extent. This resulted in imbalance between the daily life demand and the patients’ resources. The interventions that nurses can use are prevention, patient education, documentation, reports and treating of oral complications. Results from this review can be used in care of patients within palliative care who experience oral complications.
Keywords: cancer patients, interventions, nurse, oral complications, oral status, quality of life, palliative care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Munhålans anatomi 5
Komplikationer i munhålan och dess orsaker 5
Muntorrhet 6
Sår i munnen 6
Infektioner 6
Proteser 6
Utveckling av Hospice och Palliativ vård 6
Livskvalitet 7
Sjuksköterskans roll i omvårdnaden 8
Sjuksköterskans stödjande roll 8
Sjuksköterskans undervisande funktion och kommunikation 9
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor 9
TEORETISK REFERENSRAM 10
Balansmodellen 10
Dagliga livets krav 10
Funktionell förmåga (inre resurser) 11
Yttre resurser 11
Den diagnostiska planeringsprocessen 11
Omvårdnadsbedömning 11 Omvårdnadsdiagnoser 11 Omvårdnadsprognos 12 Målformulering 12 Ordinationsfas 12 Utvärderingsfas 12 SYFTE 12 Definitioner 12 METOD 13 Artikelsökning 13 Artikelgranskning 16 Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet 16
Kritisk granskning av artiklarnas kvalitet 17
Databearbetning och analys 17
RESULTATREDOVISNING 18 Patientens livskvalitet till följd av orala komplikationer 18
Fysiska besvär 18
Psykosocialt lidande 19
Olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan utföra 20
Prevention 21 Undervisning 21
Dokumentation och rapportering 23
Behandling av orala komplikationer 23
Metoddiskussion 24 Artikelsökning 24 Inklusionskriterier 25 Exklusionskriterier 25
Databearbetning och analys 25
Val av teoretisk referensram 26
Resultatdiskussion 26 Patientens livskvalitet till följd av orala komplikationer 28
Olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan utföra 29
Andra fynd av vikt 31
Slutsatser 32
REFERENSER 34
BILAGOR 38 Bilaga 1: Definitioner
Bilaga 2: Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Bilaga 3: Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod
INLEDNING
Munhålan spelar en viktig roll för kommunikationen, det sociala livet och det välbehag som ofta associeras med måltider och ätandet. Försämring av oral status har stor påverkan på livskvalitet hos patienter med avancerade sjukdomstillstånd. Detta har betydelse för både de fysiska och psykologiska funktionerna. Orala problem kan försvaga nutritionen genom bland annat malnutrition, anorexi eller kakexi (Ventafridda et al, 1998).
Munvård har stor betydelse för oral status, men även för allmäntillståndet. De flesta av oss ägnar aldrig några tankar åt en hel och ren munhåla och friska tänder utan tar detta för en självklarhet (Palliativt vårdprogram, 2005-03-30).
En av sjuksköterskans huvuduppgifter inom palliativ medicin är att tillgodose patientens fysiska behov. En viktig aspekt av sjuksköterskans omvårdnad är lindring av olika symtom som hotar patientens välbefinnande (Saeteren, 2003).
Miller och Kerney (2001) poängterar att dels för att kunna förebygga infektioner, främja nutritionen och dels för att underlätta kommunikationen krävs först och främst att patienterna med avancerade sjukdomstillstånd får optimal munvård.
Den här ovannämnda artikeln har inspirerat oss till att skriva vårt arbete för att belysa vilka inflytande orala komplikationer har på patienternas livskvalitet samt vad sjuksköterskan kan göra i syfte att upprätthålla god oral status. Vi är blivande sjuksköterskor och vill fördjupa våra kunskaper om munvård för att kunna ta hand om våra framtida patienter på bästa möjliga sätt.
BAKGRUND
I bakgrunden har vi valt att belysa bland annat munhålans anatomi, komplikatio-ner i munhålan, orsaker till dessa samt typer av proteser. Dessutom har vi tagit upp utveckling av Hospice och Palliativ vård, samt förklarat livskvalitetsbegrep-pet. Slutligen berör vi sjuksköterskans roll i omvårdnaden och kompetensbeskriv-ning för sjuksköterskor.
Munhålans anatomi
Munnen består av läppar, kinder, tänder, tunga och gom. I munhålan finns dessutom spottkörtlar som producerar saliv (Førsund, 1997). Saliven uppfyller flera viktiga funktioner såsom till exempel att spola munnen rent, fukta födan, fukta och skydda munhålans slemhinna samt neutralisera syror (Palliativt vårdprogram, 2005-03-30). Reducerad spottsekretion kan leda till att bakterier lättare skadar tänderna, tandköttet och munhålans slemhinnor (Førsund, 1997).
Komplikationer i munhålan och dess orsaker
Nedan följer beskrivning av tre olika komplikationer som kan uppstå i munhålan. Dessa är muntorrhet, sår i munnen och infektioner. Dessutom tar vi upp orsaker till dessa problem.
Muntorrhet
Som resultat av minskad salivproduktion uppstår muntorrhet som yttrar sig i läppar, tunga och hela munslemhinnan. Muntorrhet är ett stort och vanligt före-kommande problem hos patienter inom palliativ vård. Till grund för muntorrheten kan ligga strål- och cytostatikabehandling, andning med öppen mun, eller intag av läkemedel som till exempel centralt verkande analgetika (Palliativt vårdprogram, 2005-03-30).
Sår i munnen
Mucositis är en inflammation i mucosan som leder till bildning av sår och sprick-or i och omkring munnen. Problemet är mycket vanligt hos patienter inom
palliativ vård och är ofta relaterad till exempelvis strål- och cytostatikabehandling, nedsatt immunförsvar, illasittande och dåligt rengjorda proteser, men även olika läkemedel som till exempel kortison eller antibiotika (Palliativt vårdprogram, 2005-03-30).
Infektioner
Bakterier, svamp och virus är också relativt vanliga infektioner i munhålan hos denna patientgrupp. Framför allt drabbas personer med kraftigt nedsatt immunför-svar, men det kan finnas andra orsaker till denna typ av infektioner såsom till exempel kortisonbehandling eller nyligen genomgången strål- och
cytostatikabehandling (Palliativt vårdprogram, 2005-03-30).
Proteser
Man urskiljer två typer av proteser. Dessa är helprotes och partiell protes. En helprotes används vid total tandlöshet och dennes uppgift är att ersätta tänderna. En partiell protes däremot kan användas då man har några av sina egna tänder kvar (Clayman, 1998).
Helproteser, men även partiella proteser, kan samla matrester vilket leder till uppkomst av bakterier och svamp så att slemhinnan under protesen påverkas. Om partiella proteser inte hålls riktigt rena medför detta en ökad risk för karies och inflammation i tandköttet kring de tänder som de vilar på. Till följd av detta kan uppkomma vita beläggningar, rodnad eller sveda, beroende på vilken
mikroorganism som orsakat inflammation (Clayman, 1998).
Utveckling av Hospice och Palliativ vård
Palliativ vård har vuxit direkt från hospicerörelsen, och hospice historia når ända till det antika Byzantium och kristna institutioner som skapades för att ta emot resenärer. Den moderna hospicerörelsen grundades av en engelsk läkare, Cecily Saunders, som år 1967 inrättade St. Christopher’s hospice i London (Waller & Caroline, 1996).
Den nya rörelsen fokuserade på patienten och inte på hans sjukdom. Man påpekade redan då att speciellt i den sista fasen av en människans liv är det oerhört viktigt att möta personen i dennes specifika frågor, önskningar och behov. Dessa aspekter är till en viss grad del av WHO: s nya definition av palliativ vård från år 2002 (Van Kleffens et al, 2004).
Arbetssättet blev tvärprofessionellt, det vill säga olika yrkeskategorier började samverka i omvårdnaden om patienterna. Hospicevård blev en vårdfilosofi, en
specifik vårdform som skulle erbjudas den sjuke oavsett var i sjukdomen han befann sig (Widell, 2003).
Såväl nationellt som internationellt talade man om terminal vård när det gäller vård om döende ända fram till år 1987. Successivt har dock termen terminal ersatts med palliativ. Ordet palliativ härstammar från det latinska ordet pallium som ordagrant betyder kappa eller mantel. Symboliskt står dock manteln för lindrande åtgärder (Beck-Friis & Strang, 1999).
Begreppet palliativ vård står alltså för sådan vård som är lindrande och stödjande. I första hand är den palliativa, lindrande vården inriktad mot människor som vårdas i livets slutskede. Detta hindrar dock inte att lindrande vård också ges till svårt sjuka som förväntas tillfriskna (Widell, 2003).
Världshälsoorganisationen har vidgat dess syn på palliativ vård. Tidigare WHO: s definition av begreppet palliativ vård betonade dess relevans för patienter som icke svarar på kurativ behandling. Detta innebar då att palliativ vård varit avsedd för det sista stadiet av omvårdnaden (Sepúlveda et al, 2002).
Idag påpekar man dock att den palliativa vårdens principer skall tillämpas så tidigt som möjligt i fall av någon kronisk, slutligen dödande sjukdom. Denna typ av vård kan tillämpas i förbindelse med andra terapier som syftar till att förlänga livet, som exempelvis radioterapi eller cytostatikabehandling. Förändring av tänkandet kommer från en ny förståelse av att problem i livets slutskede har sin källa i tidigare faser av sjukdomen. Med det menas att symtom som inte behandlas från början blir mycket svåra att klara av under de sista dagarna av livet.
Smärtlindring, patientens fysiska, emotionella och andliga behov anses vara viktiga element som man tar hänsyn till i den palliativa vården. Palliativ vård omfattar inte längre bara själva patienten, men även familjemedlemmar och vårdgivare som tar hand om patienten. Syftet med den palliativa vården är förbättring av livskvaliteten hos patienter med cancer eller andra livshotande tillstånd, samt deras familjer (Sepúlveda et al, 2002).
WHO i sin definition från år 2002 beskriver palliativ vård som ett förhållningssätt som förbättrar livskvalitet hos patienter och deras familjer, samt möter problem associerade med livshotande sjukdom, genom prevention och lindring av lidande (Sepúlveda et al, 2002).
I Sverige har den palliativa vården utvecklats snabbt under de 10 senaste åren. Det finns flera olika verksamheter som ägnar sig åt palliativ vård såsom bland annat hospice, palliativa vårdplatser inom den slutna vården eller avancerad sjukvård i hemmet. Förutom dessa finns även palliativa rådgivningsteam eller konsultverk-samheter samt frivilliga verkkonsultverk-samheter och organisationer som erbjuder både stöd och rådgivning (Widell, 2003).
Livskvalitet
Diskussion och forskning om begreppet livskvalitet inom medicin och omvårdnad påbörjades under 1970- och 1980- talen. En av orsakerna till detta var att
patienternas behov har förändrats. Idag fokuserar man inte bara på patientens fysiska hälsa utan försöker även förbättra livet hos den enskilda individen genom att höja livskvaliteten. Man kan alltid höja en människas livskvalitet oavsett situation och framtidsutsikter (Rustøen, 2003).
Begreppet livskvalitet har flera olika betydelser. De flesta av dem förknippas med livstillfredsställelse och välbefinnande och återspeglar det relativa värde en person sätter på sitt liv (Beck-Friis & Strang, 1999).
Enligt Rustøen (2003) definierar Världshälsoorganisationen livskvalitet som individernas uppfattning av deras plats i livet i en kontext av kulturella och värderingssystem i vilka de lever, i relation till deras mål, förväntningar, normer och intressen. Denna definition är uppdelad i sex olika områden: ett fysiskt- och psykologiskt område, graden av beroende av andra, sociala relationer, omgivning samt ett område som omfattar andlighet, religion och personlig tro.
Gemensamt för alla definitioner är att livskvalitet utgår från individens upplevelse av sitt liv, vilket i sin tur visar att livskvalitet har olika dimensioner. Sjukdomen såsom exempelvis cancer drabbar hela människan och därför blir livskvalitetsbe-greppets flerdimensionella karaktär användbart inom cancervården. Människor hanterar sjukdomarna på olika sätt och just därför är subjektivt fokus värdefullt (Rustøen, 2003).
I sjukvårdssammanhang talar man dock ofta om hälsorelaterad livskvalitet i stället för den generella definitionen av begreppet. Hälsorelaterad livskvalitet innebär att patienten skall vara fri från fysiska och psykiska besvär samt ha en så god fysisk, psykisk och social funktion som möjligt i vardagen. Både sjukdomen, behand-lingen och biverkningar kan ha fysisk, psykologisk och social inverkan på
patientens vardagsliv och skall därför vägas in i livskvalitetsbegreppet (Beck-Friis & Strang, 1999).
Upplevelsen av en sjukdom och dess symtom eller den medicinska behandlingen och dess konsekvenser kan variera betydligt mellan olika individer. Samma sym-tom eller biverkningar hos två patienter kan ha helt olika inflytande på deras livskvalitet (Beck-Friis & Strang, 1999).
Sjuksköterskans roll i omvårdnaden
Sjuksköterskan uppfyller många viktiga funktioner i omvårdnaden. Nedan följer en beskrivning av två av dessa funktioner som handlar om sjuksköterskans stödjande roll i den palliativa vården samt hennes undervisande funktion och kommunikation.
Sjuksköterskans stödjande roll
Den palliativa vården skall alltid vara till nytta för patienten och göra det möjligt för denne att leva ett meningsfullt och värdefullt liv oberoende av vilken typ av behandling han får. Sjuksköterskan bär det yttersta ansvaret för att patienten får uppleva livskvalitet även då han inte själv längre kan uttala sina önskemål. Patientens omvårdnadsbehov står i fokus i den palliativa vården. Sjuksköterskan är aktivt delaktig i såväl planeringen kring som omvårdnaden av patienten. En annan uppgift som sjuksköterska har i den palliativa vården är inte bara att räcka till för patienten, men även att kunna stödja de anhöriga både under själva sjukdomen och efter patientens död. Sjuksköterskan skall tillgodose patientens behov av trygghet, mänsklig kontakt och mänskligt värde, men även kunna möta patienten bortom sjukdom och behandla honom som den friska person han en gång varit. Det viktiga är således att omvårdnaden präglas av respekt för, en vilja att se, lyssna och tro på patienten (Gunnars, 1999).
Sjuksköterskans undervisande funktion och kommunikation
Undervisning har en central plats i omvårdnaden, och syftar främst till att stödja och förstärka patientens förmåga till egenvård. Den skall även hjälpa patienten att få kontrollen över sjukdomssituationen. Sjuksköterskan i sin undervisande
funktion skall ha ett pedagogiskt förhållningssätt och kunna förmedla fakta. Utifrån hos patienten identifierade behov skall hon ha förmåga att förmedla information, undervisa, ge råd, instruera och handleda. Dessutom skall hon stimulera patienten till delaktighet i omvårdnaden (Klang Söderkvist, 2001).
En av sjuksköterskans uppgifter är förmedling av information. För att denna ska kunna öka patientens förutsättningar för insikt och förståelse av situationen måste denna ges på ett individuellt anpassad och lämpligt sätt. Det viktigaste är att sjuksköterskan ger information på ett sådant sätt att denna inte skapar rädsla hos patienten eller ger en känsla av att han förlorat kontrollen i sitt liv. Syftet med information är att minska eller eliminera osäkerhet och missförstånd. Sjuksköters-kans förmedling av information kan bidra till korrekt kunskap hos patienten (Reitan, 2003).
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor
Sjuksköterskans arbete skall präglas av etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, men framför allt utföras i överenskommelse med
gällande författningar och andra riktlinjer oavsett verksamhetsområde eller vårdform (Socialstyrelsen, 2005-05-12).
I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763) 2 § skall vården bedrivas på lika villkor och hjälpa patienten uppnå god hälsa. Denna skall även ges med respekt för alla människors lika värde och värdighet. Enligt 2 a § av SFS 1982: 763 skall hälso- och sjukvården uppfylla kraven på en god vård. Den skall även vara lätt tillgänglig, och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Såväl vården som behandlingen skall utformas och genomföras i samråd med patienten i den mån det är möjligt.
Socialstyrelsens allmänna råd, Omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993: 17), tar upp bland annat omvårdnadens syfte och innehåll. Enligt
socialstyrelsens råd är målet med omvårdnad att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död. Omvårdnad innebär hjälp för kortare alternativt längre tid avsedd för personer som beroende på sitt hälsotillstånd inte kan själv planera eller genomföra olika handlingar som hör till deras dagliga liv. Omvårdnad kan vara dels allmän, och dels specifik. Sjukvårdspersonalen skall se varje patient ur ett helhetsperspek-tiv i stället för att inrikta sina insatser på själva sjukdomstillståndet. Omvårdnads-processen inkluderar bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation. Sjuksköterskan har ett primärt ansvar för omvårdnaden. Hon ansvarar för att omvårdnadsåtgärder planeras, genomförs och utvärderas samt att dessa samordnas med behandling och andra åtgärder.
Med stöd av Socialstyrelsens allmänna råd om Kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska (SOSFS 1995: 15) bekräftar sjuksköterskor sin formella kompetens med hjälp av legitimation. Deras kompetens uttrycks inte enbart i förmågan att utföra vissa arbetsuppgifter korrekt, utan även i att i alla situationer kunna bedöma och besluta när en viss åtgärd är relevant. Inom varje
specialområde är patienternas behov olika och avgörande för vad en sjuksköterska behöver kunna göra.
För att säkerställa att sjuksköterskor har det yrkeskunnande och den kompetens som behövs för att kunna tillgodose dagens och framtidens behov har Social-styrelsen publicerad en ny Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som ersätter den del som rör legitimerad sjuksköterska i 1995: 5. Med utgångs-punkt ifrån denna skall sjuksköterskan ha förmåga att informera och undervisa patienter respektive anhöriga, försäkra sig om att de förstår given information. Hon skall även vara uppmärksam på patienter som inte uttrycker något informa-tionsbehov eller som har ett stort behov av information. Sjuksköterskan skall kunna motivera patienten till att följa behandlingen och rekommendationer, identifiera och förebygga hälsorisker samt eventuellt motivera till förändring av livsstillsfaktorer. En förmåga att identifiera och bedöma patientens resurser, bedöma kapacitet till att utföra egenvård samt motverka komplikationer är
sjuksköterskans viktiga funktioner i omvårdnaden (Socialstyrelsen, 2005-05-12).
TEORETISK REFERENSRAM
Carnevalis (1996) omvårdnadsteori består av två huvuddelar. Den första är balansmodellen, som förklarar individens behov av omvårdnad. Den andra är den diagnostiska planeringsprocess som sjuksköterskan bör tillämpa för att uppnå en god och individanpassad omvårdnad av den enskilda patienten.
För att beskriva och förklara förhållandet mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd, presenterar Carnevali (1996) en så kallad balansmodell. Denna innefattar såväl dagliga livets krav, patientens funktionella förmåga (inre resurser) samt yttre resurser och förklarar individens behov av omvårdnad (Carnevali, 1996).
Balansmodellen
Carnevali förenar omvårdnadens problemområde med människans dagliga liv och funktionella hälsotillstånd som samverkar med varandra och är beroende av varandra. Det dagliga livet inverkar och ställer krav på individens funktionella förmåga. Den funktionella förmågan inverkar i sin tur på individens möjlighet att leva sitt dagliga liv (Carnevali, 1996).
Dagliga livets krav
Till det dagliga livets krav ingår enligt Carnevalis (1996) balansmodell: • Aktiviteter och upplevelser. De kan påverka hälsotillståndet eller själva
påverkas av detta. De kan vara vanliga innan ett hälsoproblem uppstår (till exempel att andas normalt, äta, sova, urinera, promenera, tala), och därefter övergå till att bli ovanliga (till exempel till följd av andningsproblem kan patientens förmåga att utföra de ovannämnda aktiviteterna försvåras). • Händelser och upplevelser. Sådana händelser påverkar eller påverkas av
hälsotillståndet. De kan ha personlig karaktär (till exempel förändringar inom familj och arbete, resor, fester) eller vara hälsorelaterade (till exempel ny diagnos, en prognos, en diagnostisk provtagning, en behandling).
• Förväntningar. De innefattar aktiviteter och attityder som kan påverka såväl individens känslor som handlingar. Förväntningar kommer dels från individen själv och dels från andra personer.
• Miljö. Kan bland annat vara fysisk (till exempel inredning, ljus) eller mikrobiologisk (till exempel hygien och tvättmöjligheter).
• Värderingar, övertygelser, seder och bruk. De kan ligga till grund för positiva reaktioner eller svårigheter (Carnevali, 1996).
Funktionell förmåga (inre resurser)
De inre resurser som individen, familjen eller gruppen har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterade krav i det dagliga livet förklaras i balansmodellen som den funktionella förmågan. De kategorier som anses vara individens eller
gruppens inre resurser är:
• Styrka. Innefattar förmågan att klara av fysiska, mentala eller emotionella uppgifter.
• Uthållighet. Förmåga att fortsätta det fysiska, psykiska eller känslomässiga arbetet.
• Sinnesförnimmelse. Sinnesorganens och hjärnans förmåga att upprätthålla adekvata sinnesfunktioner.
• Sinnesstämning. Berör naturligt optimism eller pessimism, oro eller depression. • Kunskap. Kunskaper och erfarenhet som berör frågor om hälsa och sjukdom. • Motivation. Önskan om eller motivation till att delta i vardagslivets aktiviteter. • Mod. Förmåga att engagera sig i beteende som kan innebära personliga risker. • Färdigheter. Förmåga att utföra psykomotoriskt och interpersonellt aktivitet
och problemlösning.
• Kommunikationer. Förmåga att göra sig förstådd och förstå andra människor (Carnevali, 1996).
Yttre resurser
De yttre resurserna innehåller faktorer som ligger utanför individen, men som påverkar dennes funktionsförmåga. De yttre resurserna kan antingen fungera som stöd eller hinder för en effektiv funktion. Carnevali (1996) urskiljer tio kategorier av yttre resurser. Nedan följer tre av dem som vi använde i resultatdiskussionen: • Människor. Nödvändiga respektive tillgängliga personer.
• Material. Läkemedel, katetrar, sprutor eller liknande.
• Teknologi. Omfattar kunskaper om metoderna som används av hälso- och sjukvårdpersonal för att hjälpa, behandla samt underlätta vården av patienter.
Den diagnostiska planeringsprocessen
Carnevali indelar planeringsprocessen som ingår i omvårdnaden i sex faser: bedömning, diagnos, prognos, målformulering, behandlingsplan samt utvärdering (Kirkevold, 1994).
Omvårdnadsbedömning
Carnevali urskiljer två olika bedömningsmetoder. Den allmänna bedömningsme-toden används när patientens och familjens situation är stabil. Den problemorien-terade bedömningsmetoden koncentrerar sig däremot på patientens dagliga liv, funktionsförmåga och yttre resurser i relation till specifika hälsoproblem (Kirkevold, 1994).
Omvårdnadsdiagnoser
Diagnosen utgör en tolkning och slutsats av de data som samlats in i omvårdnads-bedömningen. Omvårdnadsdiagnosen omfattar enligt Carnevali de påverkande faktorer, orsaker till de påverkande faktorerna samt patientens reaktioner.
Omvårdnadsdiagnoser är individuella, och ska förmedla patientens huvudproblem (Kirkevold, 1994).
Omvårdnadsprognos
Omvårdnadsprognosen handlar om att en individ, familj eller grupp ska engagera sig i det dagliga livet så att det främjar hälsa, förebygger sjukdom och tillgodoser det dagliga livets krav som leder till ett tillfredsställande livskvalitet. Omvård-nadsprognosen skapar utgångspunkt för den fortsatta planeringen av omvårdnaden (Kirkevold, 1994).
Målformulering
Mål definieras som en redogörelse för ett realistiskt resultat som kan verkliggöras inom en viss tid, på basis av den aktuella situationen och de befintliga resurserna. Målformulering bygger på omvårdnadsdiagnosen och ger riktlinjer, men även tidsramar för omvårdnadsåtgärderna (Kirkevold, 1994).
Ordinationsfas
De ordinerade åtgärderna ska vara till nytta för patienten med hänsyn till det diagnostiserade problemet, prognosen och det accepterade målet. Syftet med ordinationerna är att uppnå en individanpassad omvårdnad. Ordinationerna
innehåller anvisningar om vad som ska göras och hur detta ska utföras (Kirkevold, 1994).
Utvärderingsfas
Utvärderingens mål är att bedöma sambandet mellan förändringar i patientens tillstånd eller situation samt den omvårdnad patienten tagit emot. Utvärderingen tar sin utgångspunkt i patientens dagliga livets olika aspekter, funktionsförmåga och/eller yttre resurser (Kirkevold, 1994).
SYFTE
Denna studie syftar till att sammanställa vetenskaplig litteratur angående
patienternas livskvalitet samt sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder med avseende på orala komplikationer som är ett vanligt förekommande problem hos patienter inom palliativ vård.
Syftet mynnade ut i två frågeställningar:
• Hur påverkar orala komplikationer livskvalitet hos patienter inom palliativ vård?
• Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan utföra dels för att patienter ska bibehålla god oral status och dels för att patienternas resurser stärks och balansen mellan dagliga livets krav och inre respektive yttre resurser upprätthålls?
Definitioner
Alla begrepp som vi använt i vårt arbete, och som vi anser kan vara svårförståe-liga har vi förklarat och tagit upp i bilaga 1.
METOD
Vi har delat upp metoden under fyra rubriker såsom artikelsökning, artikelgransk-ning, samt databearbetning och analys.
För att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder en sjuksköterska kan utföra för att bibehålla god oral status hos patienter inom palliativ vård, samt hur orala
komplikationer påverkar dessa patienters livskvalitet har vi valt att genomföra en litteraturstudie. Enligt Polit et al (2001) förstås en litteraturstudie som en kritisk granskning och sammanställning av tidigare forskningsresultat inom ett visst område. En litteraturstudie bör utgå ifrån ett forskningsproblem och ur problemet växer frågeställning och syfte fram.
Carnevalis (1996) omvårdnadsteori om Dagligt Liv - Funktionellt Hälsotillstånd- modellen har vävts in i arbetet som en teoretisk referensram, och tillämpats efter granskningen av de vetenskapliga artiklarna.
Artikelsökning
Den största delen av det material som har använts till sammanställning av resultat för vår studie har vi fått fram genom sökning i olika databaser för medicinsk litteratur. De databaser som vi använt oss av är PubMed, Elin, Cochrane Library och Science Direct. Utöver det har vi även granskat referenslistor från utvalda artiklar samt genomfört manuell sökning i tidskrifter tillgängliga vid Malmö Högskolas bibliotek samt vid Medicinska Centralbiblioteket på UMAS.
Manuell sökning utfördes i tidskriften Cancer Nursing som är refereebedömd, och som ges ut i sex nummer per år. För vårt examensarbete valde vi att gå igenom alla nummer som varit tillgängliga på Malmö Högskolas bibliotek (1997-2005), sammanlagt cirka 54 stycken. Vi gick dessutom igenom alla nummer av Journal of Advanced Nursing tillgängliga på Malmö Högskolas bibliotek (1980-2004). Där sökte vi även manuellt efter de artiklar som vi hittat i någon av databaserna och tyckt varit intressanta, men där vi inte kunde få fram artikeln i fulltext. Dessutom har vi utfört manuell sökning i andra tidskrifter såsom Nursing
Standard, Nursing Times eller British Journal of Nursing. Många gånger gjorde vi detta på grund av en ”intressant” referens som vi fått fram, men där har vi tyvärr inte kunnat hitta några vetenskapliga artiklar. Oftast rörde det sig om reviewer som i sina referenser hänvisade i sin tur till andra reviewer, eller vanliga tidningsartiklar.
I de källor som sökts igenom manuellt har urvalet gjorts direkt utifrån allt listat material. Därför redovisar vi inte någon träffstatistik.
En del artiklar beställdes från Hälsa- och Samhälles bibliotek och andra
kopierades från medicinska tidskrifter. Många artiklar från PubMed verkade vara lämpliga utifrån titel och abstrakt, men vi inte kunde få fram dessa i fulltext. En del artiklar hade endast abstrakt tillgängligt på engelska medan resten av artikeln var skriven på något annat språk, till exempel franska, tyska eller spanska.
Vid beställning av artiklar uteslöt vi dem som inte kunde fås inom Norden eller i Tyskland. Av de beställda sex artiklarna har vi erhållit fem. En av dem har vi använt i vårt arbete. I vår sökning har inga tidsbegränsningar gjorts på grund av
att vi inte ville gå miste om några passande artiklar. Av samma anledning har även äldre artiklar studerats. Det slutliga målet var dock ändå att hitta de mest aktuella och värdefulla forskningsresultaten.
Valet av de vetenskapliga artiklarna har skett i flera steg, och på flera nivåer. Om titeln visade sig vara lämplig eller intressant utifrån våra frågeställningar läste vi abstrakt i de fall det varit tillgängligt. Dess innehåll avgjorde sedan om vi skulle läsa artikeln i sin helhet.
Sökord som vi har använt oss av är oral care, supportive care, palliative care, nursing, cancer, nurse, palliative, quality of life, mouth, nutrition, hospice, symptom, mouth care, oral complications, complications, oral symptoms, oral sequelae, strategies, head and neck neoplasms, head and neck cancer, radiation therapy, patients with xerostomia, chemotherapy, oral status, assessment, management, mucositis, oral mucositis, oral hygiene, xerostomia, hospice care, radiotherapy, experiences.
Våra sökord har vi tagit fram genom att i första hand läsa igenom vårt syfte och våra frågeställningar. Under tidens gång har vi identifierat fler och fler sökord som vi kunde använda. Detta har skett i och med att vi bearbetade material till bakgrunden, där vi har stött på andra uttryck för de sökord som vi använde från början. Sökorden användes i olika kombinationer, och skulle finnas i artikelns titel eller abstrakt. I databasen PubMed började vi vår sökning med att prova våra sökord som MeSH termer, men det visade sig inte fungera i vissa fall.
Inklusionskriterier:
• Artiklarna ska behandla patienter med cancer diagnos eller sjuksköterskor. • Ingående ska patienter vara vuxna, det vill säga 18 år och uppåt.
• De vetenskapliga artiklarna är skrivna på engelska. • Abstrakt är tillgängligt.
Utöver ovannämnda inklusionskriterier har vi i valet av de vetenskapliga artiklarna även strävat efter att få en spridning, så att de återger så många olika cancertyper så möjligt.
Exklusionskriterier:
• Reviewer som inte uppfyller kriterier för vetenskaplighet enligt Polit et al (2001).
• Barn under 18 år.
• Andra språk än engelska. • Inget abstrakt.
• Patienter i den terminala fasen av cancersjukdomen.
Totalt hittades nitton relevanta artiklar publicerade mellan år 1995 och 2005. Av dessa exkluderades åtta på grund av irrelevans till studiens syfte. De artiklar som uteslöts beskrev antingen olika komplikationer i munhålan till följd av cancer och cancer relaterade terapier eller medicinsk utvärdering av behandlingar det vill säga mer medicin än omvårdnad.
I tabell 1 har vi gjort en sammanställning över alla databaser, begränsningar och sökord som vi använt oss av, antalet träffar, lästa abstrakt, granskade och använda artiklar.
Tabell1. Databassökning.
Databas Limits Sökord Träffar Lästa
abstrakt
Granskade Använda
Elin (All fields) inga Palliative care AND Oral care 0 0 0 0 Elin (All fields) inga Oral care AND Nursing 51 1 1 1 Elin (All fields) inga Oral care AND Cancer 34 3 3 2 Elin (All fields) inga Oral care AND Nurse 7 0 0 0 Elin (All fields) inga Palliative AND Oral care 4 0 0 0 Elin (All fields) inga Palliative care AND
Quality of life AND Cancer AND Mouth
3 1 0 0
Elin (All fields) inga Palliative care AND Quality of life AND Nutrition
9 0 0 0
Elin (All fields) inga Hospice AND Quality of life 71 0 0 0 Elin (Key words) Fulltext Hospice AND Symptom 4 1 1 0 Elin (All fields) Fulltext Supportive care AND Oral
care
9 0 0 0
Elin (All fields) inga Palliative AND Nursing AND Oral Care
1 1 0 0
Elin (All fields) inga Hospice AND Oral Care 0 0 0 0 Elin (All fields) inga Hospice AND Mouth Care 1 1 0 0 Elin (All fields) inga Palliative AND Oral Care 4 0 0 0 Elin (All fields) inga Oral complications
AND Quality of life
6 0 0 0
Elin (All fields) inga Oral symptoms AND Quality of life
8 1 1 1
Elin (All fields) inga Oral sequelae AND Quality of life
3 0 0 0
Elin (All fields) inga Oral care AND Nurse 7 1 0 0 Elin (All fields) inga Oral care AND Nursing 51 0 0 0 Elin (All fields) inga Oral care AND Nursing AND
Cancer
7 0 0 0
Elin (All fields) inga Oral complications AND Care
27 1 1 0
Elin (All fields) inga Oral complications AND Strategies
4 1 1 1
Elin (Key words) inga Head and neck neoplasms AND Nursing
2 1 1 1
Elin (Key words) inga Head and neck cancer AND Quality of life
34 3 1 1
Elin (All fields) inga Patients with xerostomia AND Radiation therapy
5 1 0 0
Elin (Key words) inga Chemotherapy AND
Oral complications
3 2 2 0
Elin (All fields) inga Oral status AND Assessment
12 3 1 0
Elin (Key words) inga Complications AND Oral mucositis
2 2 1 1
PubMed inga Management AND Oral complications AND
Mucositis
54 4 1 1
PubMed inga Quality of life AND Oral mucositis
76 1 1 1
PubMed (MeSH) inga Palliative Care AND Oral Hygiene
16 2 0 0
PubMed (MeSH) inga Palliative Care AND Xerostomia
40 3 1 1
PubMed inga Hospice Care AND Xerostomia
4 1 1 0
PubMed inga Oral status AND radiotherapy AND experiences 6 1 1 0 The Cochrane Central Register of Controlled Trials
inga Oral Care AND cancer 10 0 0 0
Science Direct (Advanced search)
inga Oral hygiene methods AND Cancer AND Nursing
25 6 0 0
Science Direct (Advanced search)
inga Palliative care AND Oral hygiene AND Nurse
Science Direct (Advanced search)
inga Oral complications AND Experiences AND Cancer patients
0 0 0 0
Totalt 619 47 19 11
Artikelgranskning
De elva artiklar som ligger till grund för resultatet har granskats dels enligt Polit et al (2001) kriterier för hur en vetenskaplig artikel skall vara uppbyggd, och dels enligt Carlsson och Eimans (2003) mallar för kritisk bedömning och värdering av den vetenskapliga kvaliteten.
Därför har vi valt att dela in metod för artikelgranskning i två delar: Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet och Kritisk granskning av artiklarnas kvalitet.
Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet
Enligt Polit et al (2001) ska en artikel uppfylla vissa krav för att anses vara vetenskaplig. Dessa krav är följande:
Titel. En titel ska vara kortfattad och återspegla artikelns innehåll. Den bör
innehålla femton eller färre ord. I kvalitativa studier ska titeln innehålla det centrala fenomenet och gruppen som ska undersökas. I kvantitativa studier innehåller titeln oberoende och beroende variabler och population under studie.
Abstrakt. Abstrakt är en kortfattad beskrivning av studien samt ska vara placerat
i början av artikeln. Det ska bestå av 100-200 ord, och besvara följande frågor: • Vilken är forskningsfrågan samt syftet?
• Vilka metoder har forskaren använt sig av? • Vilka resultat kom forskaren fram till? • Vilka är implikationer för omvårdnaden?
Introduktion. Introduktionen följer efter abstrakt samt förser läsaren med
forskningsproblemet genom att beskriva:
• Det centrala fenomenet, begrepp och variabler. • Forskningsfrågan, syftet eller eventuella hypoteser. • Översikt av aktuell litteratur och tidigare forskning. • Teoretisk referensram.
• Betydelse och behov av studien.
Metod. Metoddelen bör innehålla beskrivning av:
• Vilken slags studie som genomförts. • När och var datainsamlingen skett. • Vilka som ingått i studien.
• Etiska synpunkter.
• Vilka säkerhetsåtgärder som har vidtagits för att minska felvärde i studien.
Resultat. De fynd som man kommit fram till genom studien ska redovisas i
resultatet. Kvantitativa studier kan använda sig av tabeller eller diagram.
Diskussion. Diskussionen ska innehålla tolkningen av resultatdelen, slutsatser,
studiens svagheter, begränsningar samt implikationer för tillämpning inom det praktiska omvårdnadsarbetet. Metoddiskussion bör även förekomma.
Referenser. Referenslista ska stå i slutet och innehålla all den litteratur och det
material som använts i artikeln.
Kritisk granskning av artiklarnas kvalitet
För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten på insamlat material har vi använt oss av bedömningsmallar för studier med kvantitativ respektive kvalitativ metod utarbetade av Carlsson och Eiman (2003). Exempel på dessa bedömningsmallar som modifierats av författarna presenteras i bilaga 2 och bilaga 3.
Alla artiklarna granskades enskilt av båda författarna oberoende av varandra. Var och en av de lämpliga för vårt arbete studierna poängsattes enligt kriterier fast-ställda i bedömningsmallen. Den poängsumma som bedömningen gav räknades sedan om till procent och slutligen resulterade i en gradering I-III. Några av studier fick olika mängd poäng av bägge författarna. Därför, för att uppnå en överenskommelse, jämförde vi våra ”poängbetyg” och beräknade i dessa fall ett medelvärde av hela poängsumman.
Grad I avser högst kvalitet och grad III avser lägst kvalitet. För att en artikel ska erhålla grad I krävs 80-100 procent av bedömningsmallens poängsumma. För grad II krävs 70-79 procent och för grad III krävs det 60-69 procent. Gradering I-III skall hjälpa läsarna att få en förståelse för tillförlitligheten hos de olika studierna.
Vi bestämde att studier som fick allt för låg poängsumma i samband med bedöm-ningen, och som inte uppnådde 60 procent ska inte inkluderas i resultatredovis-ningen på grund av sin låga vetenskapliga kvalitet.
De elva studier som enligt ovanbeskrivna bedömningsmallar ansågs vara av tillräcklig god kvalitet utgör grunden för resultatredovisning.
Databearbetning och analys
För att kunna granska, analysera och bearbeta data har vi påbörjat vårt arbete med att skapa en matris med sju olika kolumner: författare, år, titel, land; syfte; metod, urval, bortfall; resultat; limits; slutsatser samt kritisk granskning respektive kvali-tetsbedömning. Denna skulle vi sedan använda till sammanställning av innehåll från var och en av de vetenskapliga artiklarna. Redan under tiden för artikelsök-ning började vi så smått med att gå igenom de studier som vi fått fram för att fastställa om vi kan använda dessa i vårt arbete. Båda dessa processer, sökning och granskning/bearbetning skedde alltså parallellt.
Till slut samlade vi in nitton artiklar som vi skulle granska enligt Polits et al (2001) kriterier och bedöma enligt Carlssons och Eimans (2003) mallar.
Vi bestämde att båda författarna ska granska varje artikel först på var sitt håll. Alla artiklar har försetts med ett datum som bestämde våra träfftillfällen. Vid varje träff har allt som vi enskilt kommit fram till jämförts. Texten som skrevs in i matrisen översattes direkt från engelska till svenska. Utifrån våra preliminära matriser har vi till slut skapat en gemensam som motsvarade allt det vi bägge två fått ut av artiklarna. Vi fördelade alla artiklar i två grupper utifrån vårt syfte och
frågeställningar. Sedan har vi, för varje av frågeställningar för sig, framställt en löpande text med resultat från passande studier för att kunna få en överblick över det hela.
Därefter har vi läst igenom textmassan flera gånger och analyserat denna efter innehållet. Detta för att kunna identifiera olika ämnen som var ständigt återkom-mande, och som kunde i senare skedet ingå i en större kategori alternativt själv utgöra en kategori med andra underkategorier. Alla dessa ord som vi ansett hänger ihop med vårt syfte och frågeställningar, och som återkommit gång på gång, har vi markerat med en färgpenna. Därefter har alla av dem skrivits ner i en kolumn på ett nytt pappersblad. På så sätt kunde vi skapa större kategorier och dit
tillhörande underkategorier. När kategorier var klara kunde vi komma tillbaka till textmassan där vi markerade orden och överföra alla de meningar som kunde ge svar på våra frågeställningar till den slutliga resultatsammanställningen. Urval av citat gjordes för att höja trovärdigheten.
Med utgångspunkt från vårt syfte och frågeställningar indelades slutligen allt material i två stora teman: Patientens livskvalitet till följd av orala komplikationer och olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan utföra. Förutom dessa huvudteman har vi även skapat sex underkategorier.
RESULTATREDOVISNING
Utifrån syftet och frågeställningarna har vi granskat, bearbetat och tolkat elva vetenskapliga studier. Sammanställning av alla artiklar som vi använt till resultatet presenteras i tabell 2, bilaga 4. Med utgångspunkt från studiens första frågeställning: Hur påverkar orala komplikationer livskvalitet hos patienter inom palliativ vård?, identifierades två teman:
• Fysiska besvär • Psykosocialt lidande
Utifrån den andra frågeställningen: Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan utföra dels för att patienter ska bibehålla god oral status och dels för att
patienternas resurser stärks och balansen mellan dagliga livets krav och inre respektive yttre resurser upprätthålls?, identifierades följande fyra teman:
• Prevention • Undervisning
• Dokumentation och rapportering • Behandling av orala komplikationer
Patientens livskvalitet till följd av orala komplikationer
Först beskriver vi patientens livskvalitet till följd av orala komplikationer. Denna del omfattar två underkategorier som fysiska besvär och psykosocialt lidande.
Fysiska besvär
I studien genomfört av Larsson et al (2003) där åtta patienter med huvud- och halscancer deltog visade författarna att patienterna upplevde ätproblem på grund av komplikationer i munhålan som orsakades av strålbehandling. Smärtan i munhålan och svaljet samt muntorrhet ledde till att patienternas fysiska förmåga att dricka, tugga och svälja mat försämrades.
”The throat is like a big burn. The palate likewise and the tongue… the tiniest little thing that gets into the mouth creates Dante´s inferno- hell.” (s 566)
En informant uttryckte det däremot så här:
”It isn´t easy to chew when you don´t have anything to chew with (saliva). You chew and chew and in the end you have to force it down.” (s 566) Samma resultat visade Öhrn et al (2003) i sin studie där 41 patienter med huvud- och halscancer samt hematologiska maligna sjukdomar undersöktes. Patienter som upplevde orala symtom i samband med strålbehandling rapporterade mer svårigheter att äta och dricka.
Larsson et al (2003) rapporterade vidare att dåligt födointag medförde trötthet och ledde till viktminskning hos patienter. Muntorrhet, sväljning och smärta gjorde det svårt att prata tydligt.
Av en annan studie gjord av Bellm et al (2000) framgår det att mucositis gjorde det svårt eller till och med omöjligt att äta, svälja, dricka, och/eller prata. Även överflöd av slem, sömnproblem och dregling ansågs vara relaterade till mucositis.
I Allison et al (1999) studie deltog 188 patienter med cancer i övre matsmält-ningskanalen som upplevde postterapeutiska besvär i munhålan. Studien visar att störst negativ förändring i upplevd livskvalitet förekom hos patienter som endast hade en del av sina egna tänder kvar, men inte använde proteser. På grund av detta förvärrades patienternas funktionella förmåga att äta vilket resulterade i
ätproblem.
Davies et al (2001) menar i sin kvantitativa studie som utfördes i London på 120 patienter med avancerad cancer att ju högre svårighetsgrad av muntorrhet patienten upplever desto mer uttalad är svårighet att prata, svårighet att tugga respektive svälja. Dessutom ökar då förekomsten av mucositis. Allt detta kan i sin tur ledda till anorexia.
Öhrns et al (2001) studie visade att orala symtom hos patienter med huvud- och halscancer som genomgick strålbehandling hade inflyttande på deras dagliga liv. Patienternas fysiska och totala hälsotillstånd försämrades allmänt sätt. Utmatt-ningen ökade också. De orala symtom som patienter upplevde ledde till låg hälsorelaterad livskvalitet. Orala symtom ledde alltså till försämrad fysisk funktion, rollfunktion samt försämring av det totala hälsotillståndet. Detta
resulterade i nedsatt förmåga att utföra munhygien, nedsatt förmåga att prata och mer smärta. Försämringen av den fysiska funktionen medförde nedsatt förmåga att prata, läpptorrhet och försvagning av tandköttets kondition. I samma studie undersöktes även patienterna med hematologiska maligna sjukdomar som genomgick cytostatikabehandling. Även de rapporterade att orala symtom hade något inflytande på deras livskvalitet. Nedsatt fysisk funktion resulterade i att patienternas upplevelse av smärta förstärktes, men upplevelse av ren munhåla försvagades.
Psykosocialt lidande
Larsson et al (2003) visade i sin studie att patienterna som genomgick strålbe-handling fick komplikationer i munhålan. Detta medförde förlust av aptit vilket resulterade i svåra konsekvenser för det dagliga livet. En av dessa konsekvenser
var att patienterna förlorade känslan av att vara tillsammans med andra. En patient beskriver detta som:
”Shopping together… Having a nice time together and a good meal… All of that is lost.” (s 567)
Även smakförändringar påverkade patienternas dagliga liv i stor utsträckning eftersom de inte kunde leva så som de gjorde innan behandlingen påbörjades och orala besvär uppträdde. Dessutom förändrades patienternas syn på sig själva under behandlingen. Förändringar i smakupplevelser och dålig andedräkt ledde till att patienterna hade känsla av diskomfort, avsmak respektive skam på grund av sina besvär vilket bidrog till social isolering. En av deltagarna uttrycker detta så här:
”It is this sticky saliva in my mouth and the metallic taste that make me belive that I smell bad to everyone, if you see what I mean… I don´t want to be with anyone.” (s 567)
Patienter med avancerad cancer som undersöktes i Davies et al (2001) studie upplevde också oral diskomfort samt smakförändringar på grund av muntorrhet. Patienterna med huvud- och halscancer samt hematologiska maligna sjukdomar som fick strål- respektive cytostatikabehandling och som undersöktes i Öhrns et al (2003) studie rapporterade likaså smakförändringar och känsla av avsmak.
Bellm et al (2000) fann i sin studie baserad på intervjuer med 38 patienter som skulle genomgå benmärgstransplantation att patienter märkte förändring i
upplevelsen av smaken. Vissa patienter har förlorat smaken helt. Många påpekade att fast- respektive flyttande föda smakar äckligt eller otäckt.
Enligt Larsson et al (2003) gav purékost eller nutrition via nasogastrisk sond känsla av skam och förödmjukelse. De känslorna var mest uttalade då patienter skulle äta på allmänna platser, men även i närheten av sin familj respektive vänner. En av patienterna beskriver detta så här:
”I have a mouth to eat with and you eat by yourself. I have done that all my life and I will continue to do so”. (s 567)
Patienter med bröst- och coloncancer som utvecklade mucositis på grund av cytostatikabehandling hade ökad förekomst av humörsvängningar som resulterade i depression och ilska. Uppkomst av mucositis ledde alltså till försämring av livskvalitet (Dodd et al, 2001).
Öhrn et al (2001) redovisar i sin studie att orala symtom till följd av strålbehand-ling hade inflytande på patienternas dagliga liv. Patienterna upplevde förlust av aptit och låg hälsorelaterad livskvalitet. Både den sociala- och emotionella funktionen försämrades. Eftersom det totala hälsotillståndet också försämrades ledde detta till försvagad upplevelse av ren munhåla.
Patienterna med cancer i övre matsmältningskanalen som hade postterapeutiska besvär i munhålan upplevde fler psykologiska problem i form av svårigheter att kunna njuta av sina måltider (Allison et al, 1999).
Olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan utföra
Här beskrivs olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan utföra. Dit ingår även fyra underkategorier såsom: prevention, undervisning, dokumentation och rapportering samt behandling av orala komplikationer.
Prevention
Barker et al (2005) menar i sin studie att patienterna får profylaktisk behandling inför strålbehandling för huvud- och hals regionen. Preventiva omvårdnadsåtgär-der föreslogs för patienter med torr mun och torra läppar. Till dessa omvårdnads-åtgärder räknas först och främst saliversättningsmedel, vattenlösningar, Pilokar-pin®, vaselin och fuktighetsgivande kräm för läpparna. Patienter med strål- respektive cytostatikabehandling har erbjudits profylaktiskt medel mot svamp. Vissa patienter har även tillfrågats om historik av herpes simplex virusinfektion och har fått profylax mot detta. Patienter med Central venkateter anges även få en profylaktisk behandling med antibiotika före stora dentala ingrepp.
Barker et al (2005) rapporterar vidare att instrument för utvärdering av munhåla användes hos cancerpatienter redan innan behandlingen påbörjades. För att bedöma mucositis användes olika skaltyper. För utvärdering av smärta användes VAS- skala. Resultaten visar också att onkologi- patienter remitterades till folktandvården för medicinskt nödvändig oral- och/eller tandvård redan innan de påbörjade sin strål- respektive cytostatikabehandling.
Fulton et al (2002) visar i sin studie att den oftast rapporterade omvårdnadsåtgär-den för prevention av mucositis var utvärdering av munhåla innan behandlingens början, rutinmässig successiv utvärdering, adekvat hydrering, diet modifiering, och användning av mjuk tandborste. Till andra rapporterade preventiva åtgärder för munvård tillhör lokal behandling med aloe vera, silvernitrat, prostaglandin E2,
munsköljmedel med kamomill, och orala förband.
Av survey genomförd av Mueller et al (1995) framgår det att ett munvårdsproto-koll för oral vård används i syfte att förebygga eller minimera mucositis respek-tive herpes simplex virus hos cancerpatienter. Till komponenter som ingår i de profylaktiska munvårdsprotokollen räknas smörjmedel till läpparna, smörjmedel för munhåla, rengöringsmedel för munhåla, munsköljmedel, tandborste,
Toothette® och andra förebyggande terapier. Exempel på andra profylaktiska omvårdnadsåtgärder som användes är en reduktion i cytostatika dosen, blandade munsköljmedel, is, salthaltiga rengöringsmedel, rengöringsmedel baserade på natriumbikarbonat, Acyclovir®, Peroxamint®, Amphotericin B®. Dit ingår även att uppmuntra patienter till att fullgöra sin munvård samt att justera munvårdsregi-mer.
I enlighet med Öhrns et al (2000) studie genomfördes en daglig inspektion av munhålan. Som hjälpmedel i samband med inspektionen användes pennformad ficklampa, nattduksbordslampa eller spatel. Patienterna hänvisades även till tandläkaren före start av medicinsk behandling.
Även resultat av studien genomförd av Öhrn et al (2003) visar att sjukhuspersona-len gjorde utvärdering av patienternas munhålestatus.
Undervisning
I den kvantitativa studien av Öhrn et al (2000) där sammanlagt 137 sjuksköterskor och undersköterskor deltagit redovisades att sjuksköterskor informerade patienter om risken för utveckling av orala komplikationer relaterade till cancer behandling. Ofta gavs denna information innan behandlingens början. Informationen handlade om orala komplikationer såsom candidasis, mucositis, xerostomia, ökad risk för infektioner samt smärta. Information avseende munvård fokuserade vanligen på
grundlig rengöring av tänderna. Av samma studie framgår det att preventiva rekommendationer ges av sjuksköterskor. Den vanligaste av dem var en generell rekommendation om grundlig munhygien. Andra preventiva rekommendationer var att dricka mycket och rengöra munhålan ofta, hålla munhålan fuktig, använda smörjmedel till läpparna, saliversättningsmedel samt läkemedel för att motverka candidasis. Studie visar dessutom att råd gavs till patienter även då orala kompli-kationer har uppkommit. De vanligaste råden var att använda saliversättningsme-del, smörjmedel till läpparna, smärtlindring och rengöringslösningar. Responden-terna gav instruktioner i hur man genomför en grundlig munhygien ifall patienter bad om detta. Majoriteten av personalen hjälpte patienterna med att utföra
munhygienen om det var nödvändigt.
Av en annan kvantitativ studie gjord av Öhrn et al (2003) baserad på semistruk-turerade intervjuer med 41 patienter framgår det att patienter som genomgått strål- och cytostatikabehandling har fått muntlig eller skriftlig information om munhy-gien. Information omfattade olika hjälpmedel, såsom till exempel tandborstning, tandkräm, rengöringslösningar, saliversättningsmedel, rengöring av munslem-hinna, profylax mot svampinfektion, och fluor. De flesta av patienterna har också fått information om orala komplikationer. Denna information omfattade problem med munslemhinnor, candidasis, xerostomia, smärta, sväljningssvårigheter, smakförändringar, risk för karies, infektioner samt torra läppar.
Resultat från en nationell survey genomfört av Mueller et al (1995) visar att redan innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas får patienterna information om vikten av oral hygien samt rådgivning. Även information om orala komplikationer ges.
Av en kvantitativ studie baserad på 212 personer och genomförd av Barker et al (2005) framgick det att patienterna fick instruktioner och rekommendationer för basal munhygien. Exempel på dessa instruktioner respektive rekommendationer är tandborstning, användning av munsköljmedel under strål- och cytostatikabehand-ling, palliativ vård för xerostomia och mucositis, användning av fluor vid
strålbehandling. Även användning av en mjuk respektive extra mjuk tandborste rekommenderades. Under perioder av neutropeni föreslogs användning av mjuk tandborste eller Toothette®. Under cytostatikabehandling rekommenderades
användning av tandtråd, vilket avråddes dock under perioder av neutropeni. Liknande restriktioner när det gäller användningen av tandtråd rekommenderades under perioder av trombocytopeni.
Barker et al (2005) lyfter i sin studie fram att patienter även fick rekommendatio-ner angående proteser. Vissa rekommenderades att hålla proteser borta så mycket som möjligt, även under sömnen. Andra rekommenderades däremot att helt sluta med att bära protes under tiden för strålbehandlingen. Patienter som fick
cytostatikabehandling rekommenderades antingen att avstå från att bära proteser om tecken eller symtom från munhålan utvecklades, eller att inte använda proteser under hela behandlingstiden.
Olika rengöringsmedel för munhålan rekommenderades för patienterna som fick strål- respektive cytostatikabehandling. Det mest vanligaste munsköljmedlet som rekommenderades var klorhexidin och salthaltigt rengöringsmedel eller
natriumbikarbonat. Munsköljmedel eller gel med fluor rekommenderades till patienter med xerostomia som fick strål- och cytostatikabehandling. I de fall där
spottkörtlarna omfattades av strålningen har man rekommenderat vanligt gel med fluor eller andra omvårdnadsåtgärder. Till dessa omvårdnadsåtgärder räknas exempelvis tätare tandläkarbesök, instruktioner för intensiv munhygien,
applicering av ett remineraliserande gel, klorhexidin, och/eller fluor lack. Vissa patienter rekommenderades också minskad konsumtion av dryck som innehåller mycket socker, och andra fick rekommendation att begränsa intag av produkter som innehåller mycket kolhydrater (Barker et al, 2005).
Även Mueller et al (1995) har i sin studie kommit fram till att dietisk rådgivning avseende lämplig mat för att minimera irritation i munhålan ges till patienter.
Fulton et al (2002) menar i sin kvantitativa studie att sjuksköterskor självständigt rekommenderade användning av orala rengöringsmedel såsom salthaltigt
rengöringsmedel, natriumbikarbonat, kamomill eller liknande. De föreslog även användning av andra munvårdsprodukter eller procedurer som exempelvis tandkräm med fluor, mjuk tandborste och/eller bomullssuddar, samt användning av tandtråd.
Dokumentation och rapportering
Öhrn et al (2000) redovisade i sin studie att sjuksköterskor dokumenterade förändringar i oral status och komplikationer i munhålan i omvårdnadsjournalen. Indikatorer på orala problem som rapporterades var färg av munhålans slemhinna, beläggningar, ulcerationer, candida. Individuella vårdplaner dit munvård var inkluderat skapades för varje patient. En del av sjuksköterskorna rapporterade orala komplikationer till antingen läkare, en annan sjuksköterska eller
tandvårdspersonal. Andra sjuksköterskor däremot talade om detta för samtliga av ovannämnda yrkeskategorierna.
Fulton et al (2002) menar i sin kvantitativa studie att munvårdsprotokoll för utvärdering av munhålan används rutinmässigt hos cancerpatienter.
Även Mueller et al (1995) påpekar att munvårdsprotokoll används hos denna grupp av patienter speciellt med fokus på mucositis och herpes simplex virus.
Behandling av orala komplikationer
Fulton et al (2002) har i sin kvantitativa studie baserad på 431 onkologi- sjuksköterskor kommit fram till att en stor variation av systemiska och lokala terapier användes för behandling av orala komplikationer. Infektioner
behandlades med antibiotika, smärta behandlades med olika systemiska medel (exempelvis opioider och icke-opioider) respektive lokala medel (exempelvis orala förband). Interventioner använda för behandling av xerostomia var läppbalsam, konstgjord saliv, rengöringsmedel med klorhexidin, citron- och glycerinbomullssudd, aloe vera, olika typer av munsköljmedel. Interventioner som sjuksköterskor använde för att behandla blödning i munslemhinnorna var
kamomill och cryotherapy. Fulton et al (2002) visar dessutom att patienterna har fått individuella konsultationer med tandläkare då det varit nödvändigt.
Även av studien genomförd av Öhrn et al (2003) framgår det att alla patienter som har fått strålbehandling har också besökt sjukhustandläkare. Det gjorde även patienter som har fått cytostatikabehandling, men i mycket mindre utsträckning.
Mueller et al (1995) påtalar att standardprotokoll användes för behandling av mucositis, herpes simplex virus och candidasis hos cancer- respektive
benmärgstransplanterade patienter. Som en inledande behandling av mucositis användes först och främst olika blandade mixturer för munsköljning, men även andra produkter. Indikationen för användning av mixturer för munsköljning var rassel och slem, rassel och sväljning. Man använde även intravenösa opioider som inledande terapi framför allt hos benmärgstransplanterade patienter. Medlet som användes för behandling av herpes simplex virus hos denna grupp av patienter var Aciclovir®. Andrahands- respektive tredjehandsterapier användes då den
föregående misslyckades med att behandla mucositis på ett adekvat sätt. Till andrahandspreparat räknas olika mixturer för munsköljning, men även orala och intravenösa medel mot svamp samt opioider.
Bellm et al (2000) visar i sin studie att deltagare nämnde flera palliativa terapier för behandling av smärta i munhålan, mucositis och utveckling av tjock slem. Dessa terapier inkluderar opioider, salthaltigt rengöringsmedel, Peridex®
(klorhexidin), Nystatin®, och en stor variation av munsköljmedel. Dessutom har forskaren kommit fram till att patienter fått total parenteral nutrition (TPN) då orala komplikationer varit uttalade. Även Larsson et al (2003) fann i sin studie att patienter fick purékost eller nutrition via nasogastrisk sond vid komplikationer i munhålan.
Enligt Barker et al (2005) får patienter som upplever mucositis relaterad smärta bland annat analgetika, NSAID eller narkotiska preparat. Till andra omvårdnads-åtgärder som kan minska smärta relaterad till mucositis räknas exempelvis laserbehandling, Doxepin®, GelClair®, Sucralfate®, Zilacin®, opioider och metadon. Barker et al (2005) påpekar även att en del patienter har fått oral- och/eller tandvård under pågående terapi.
DISKUSSION
Vi kommer att dela upp diskussionen i tre avsnitt. Först diskuterar vi metoden, sedan resultatet och sist ska slutsatserna tas upp.
Metoddiskussion
Metoddiskussionen har vi valt att dela in i fem avsnitt som artikelsökning, inklusionskriterier, respektive exklusionskriterier, databearbetning och analys samt val av teoretisk referensram.
Artikelsökning
Ett betydande moment i en litteraturstudie är själva artikelsökningen och dess sökord det vill säga själva forskningsprocessen. I vår sökning använde vi oss framför allt av databaser PubMed och Elin därför att vi var väl förtrogna med de, och där i vår mening hade vi största chanser att hitta artiklar i fulltext och inte bara referenser till dem. Vi fann många intressanta artiklar, men de flesta av dem var litteratursammanställningar. Vi kunde inte heller använda dessa i vår resultat-redovisning då de inte uppfyllde de krav på vetenskaplighet som vi använt oss av. En stor del av artiklarna föll också bort på grund av att de inte svarade på vårt syfte och våra frågeställningar. De flesta av artiklarna beställda från Hälsa- och Samhälles bibliotek motsvarade inte heller våra förväntningar.
På somliga av de använda sökorden har vi inte fått några träffar, på andra har vi uppnått en mättnad. Med detta menas att vissa av artiklarna har vi fått fram om och om igen. Nu när vi tänker tillbaka i tiden så kommer vi fram till att kanske vi kunde göra våra sökningar på ett annat sätt än vi gjort. Med detta menas att vi kunde använda ännu fler sökord och deras kombinationer, men även att vi kunde ha använt ännu fler databaser. Kanske på så sätt skulle vi kunna få ännu fler artiklar.
Vi har använt oss av både kvantitativa och kvalitativa artiklar, men näst alla artiklar är av kvantitativ design. Vi har inte bestämt från början hur många kvantitativa respektive kvalitativa artiklar vi skulle använda i vårt arbete. Vår sökning var inte heller inriktad specifikt på någon av ovannämnda studiedesign. Vi lät alltså slumpen avgöra vilka studier vi fått fram, men nu tänker vi att vi kanske borde göra det. Detta gäller framför allt den första frågeställning som handlar om patienternas livskvalitet som skulle kunna möjligtvis besvaras på ett ”bättre” sätt av kvalitativa studier. Utifrån den sökning som vi gjort kan vi konstatera att de flesta av artiklarna handlar om patienter med huvud- och halscancer.
Inklusionskriterier
I våra inklusionskriterier ingår patienter med cancerdiagnos därför att de enligt Strang (1999) utgör 95 procent av alla patienter inom palliativ vård. Vi hade svårighet med att definiera begreppet palliativ vård. Därför har vi bestämt att i vårt arbete utgår vi ifrån den senaste WHO: s definition (Sepúlveda et al, 2002). I många artiklar anger inte författarna i vilket fas av sjukdomen patienterna
befinner sig, men vi antar att de befinner sig i den palliativa fasen. Båda två av våra frågeställningar är mycket olika, och därför hade vi både cancerpatienter och sjuksköterskor som inklusionskriterium.
Exklusionskriterier
Från vårt arbete uteslöt vi de patienter som redan befinner sig i den terminala fasen (i slutskedet) av cancersjukdomen. Den terminala fasen är den sista fasen av den palliativa vården och där tillämpas andra omvårdnadsåtgärder när det gäller munvård.
Databearbetning och analys
Av de elva artiklarna som ligger till grund för resultatet, har två artiklar kvalitativ- och nio artiklar kvantitativ design. Enligt Polit et al (2001) är reliabiliteten lägre i kvalitativa studier eftersom forskarens tolkning är avgörande för resultatet i denna typ av studier. Inom kvalitativ forskning går det inte att skatta tillförlitligheten med hjälp av siffror. I studier med kvantitativ ansats kan man ifrågasätta olika skalor som tillämpades eftersom de inte alltid är tillförlitliga.
För att öka reliabiliteten gjorde vi artikelgranskning och kvalitetsbedömning var för sig för att sedan göra en gemensam slutbedömning. Utifrån de bedömnings-mallar som vi använde för granskning av artiklarnas kvalitet kan vi säga att sex av artiklarna hade högst-, fyra hade medel-, och en artikel hade lägst kvalitet. Alla av artiklarna uppfyllde dock de kriterier som vi hade bestämd från början. Man måste dock alltid ha i åtanke att det är vår subjektiva bedömning. Det som vi uppmärk-sammade vid granskningen var att en del studier bygger på ganska litet urval och då kan man fråga sig om det är representativt. Först och främst i kvantitativa
