ATT VARA SJUKSKÖTERSKA I EN DIGITAL MILJÖ
Kan omvårdnad utföras på distans?
BEING A NURSE IN A DIGITAL SURROUNDING
Can nursing be performed at a distance?
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: Kurs: K54
Författare: Rosanna Rase Handledare: Taina Sormunen Författare: Cecilia von Gohren Antequera Examinerande lärare: Jenny Rossen
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Den digitala utvecklingen av vården är högst aktuell och satsningar på digitala vårdtjänster sker. De fördelar som digitaliseringen skall medföra är många, men för att undvika
komplikationer måste utvecklingen genomföras i lämplig takt. Lärdomar kan tas från de sjuksköterskor som redan kommit i kontakt med den digitala vården. På så sätt kan vården förbättras och förberedas på vad som komma skall.
Syfte
Syftet var att belysa hur sjuksköterskor har upplevt att deras arbete har påverkats av digitaliseringen och om de har upplevt att omvårdnad kunnat utföras på distans. Metod
Denna studie utfördes som en allmän litteraturöversikt. Sökning efter relevanta artiklar utfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Av sökresultatet valdes 15 artiklar ut som svarade på syftet för denna studie. Artiklarna sammanställdes i en matris för att sedan analyseras med en integrerad innehållsanalys.
Resultat
Studien resulterade i fyra kategorier; arbetsförhållande och anpassning,
distanskommunikation, teknik och säkerhet samt utbildning och inställning. Den första behandlar sjuksköterskans nya roll, nya arbetsuppgifter och ökade arbetsbörda. Den andra behandlar vikten av, förutsättningar för samt hinder och möjligheter med kommunikation på distans. Den tredje kategorin handlar om för och nackdelar med tekniken samt
eventuella risker. Den sista kategorin beskriver sjuksköterskornas syn på utbildning och sin egen inställning.
Slutsats
Denna studie visar på att sjuksköterskor ser både fördelar och nackdelar med digitalisering av vården. Sjuksköterskorna upplever avgörande hinder för att utföra hållbar digital omvårdnad, exempelvis brist på teknisk support, organisatoriskt stöd och rimliga
arbetsförhållanden. Resultatet av denna studie visar tydligt att sjuksköterskorna efterfrågar omfattande utbildning, bättre ledning, fler medarbetare, rättvis arbetsbörda men också att det finns hopp om att förändring kan ske och att viljan att göra ett bra jobb där patienterna mottar god omvårdnad fortfarande existerar.
Nyckelord:
ABSTRACT Background
The digital development of healthcare is current and investments in digital healthcare services are taking place. The benefits of digitalisation are many, but in order to avoid complications, development must be carried out at an appropriate pace. Lessons can be learned from the nurses who have already come into contact with digital care. In this way, healthcare can be improved and prepared for what is to come.
Aim
The aim was to shed light on how nurses experienced that their work could be affected by digitalisation and whether nursing could be performed at a distance.
Method
This study was undertaken as a general literature review. A search for relevant articles were conducted in the databases CINAHL and PubMed. From the search results, 15 articles that answered the purpose of this study were selected. The articles were then compiled into a matrix to be further analysed.
Results
The study resulted in four categories; working conditions and adaptation, distance communication, technology and security as well as education and attitude. The first category describes the nurse's new roles and increased workload. The second treats obstacles and opportunities with communication at a distance. The third category contains the pros and cons of technology as well as risks. The last category concerns the nurses’ view on education and their own attitude.
Conclusions
This study shows that nurses see both advantages and disadvantages of digitizing care. The nurses experience obstacles to perform sustainable digital nursing, such as lack of technical support, organizational support and reasonable working conditions. The results of this study show that nurses demand training, better management, more employees, a fair workload but also that there is hope and that the will to do a good job where patients receive good care still exists.
Keywords:
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Digitalisering i samhället ... 1
Svenska hälso- och sjukvårdens styrning och uppbyggnad ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Digitalisering i hälso- och sjukvården ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Folkhälsa i en digital miljö ... 3
Digital vård - E-hälsa, digital hälsa och andra termer Fel! Bokmärket är inte definierat. Sjuksköterskans arbete med personcentrerad omvårdnad inom digital vård ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Informationssäkerhet, patientsäkerhet och etik ... 5
Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12 Distanskommunikation ... 12
Teknik och säkerhet ... 19
Utbildning ... 21
Anpassning ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Inställning och oro ... Fel! Bokmärket är inte definierat. DISKUSSION ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Metoddiskussion (Formatmall rubrik 2 läggs till i innehållsförteckningen) ... 28
Slutsats (Formatmall rubrik 2 läggs till i innehållsförteckningen) ... 30
Fortsatta studier (Formatmall för löpande text med normala indrag och inställningar) 30 Klinisk tillämpbarhet (Formatmall för löpande text med normala indrag och inställningar) ... 31
INLEDNING
I samhället i stort, inklusive inom hälso-och sjukvården, sker en digitaliseringsprocess. En del välkomnar den digitala revolutionen och ser det som en frälsning, men det finns även de som fortfarande upprätthåller ett starkt motstånd. Vare sig en är påhejare eller
motståndare verkar digital utveckling vara oundviklig (Overkamp, 2019). Den digitala utvecklingen av vården är därför högst aktuell och satsningar sker på global, nationell och lokal nivå (Regeringen, 2020). Fördelarna som digitaliseringen skall ge är många och det sker mycket forskning på området. Dock kvarstår frågan om den digitala vården håller måttet. Satsningar måste ständigt utvärderas för att politiker och beslutsfattare ska göra rätt prioriteringar (Regeringen, 2020). Digitaliseringen påverkar även sjuksköterskans arbete. Svensk sjuksköterskeförening (2019) betonar vikten av att sjuksköterskor behöver vara rustade för att kunna interagera genom digitala medel och vara delaktiga i utvecklingen av digital vård. Förutsättningar för omvårdnad förändras i och med att omvårdnaden levereras på distans. Den här studien tittar närmre på hur sjuksköterskor har upplevt att deras arbete har påverkats av digitaliseringen samt om omvårdnad kunde ges på distans. Ämnet är relevant både ifråga om hur sjuksköterskan ska förstå sin yrkesroll i en digital vårdmiljö, samt ifråga om hur hälso- och sjukvården kan upprätthålla en god vårdkvalitet.
BAKGRUND
Digitalisering i samhället
Nationalencyklopedin definierar digitalisering som ett begrepp för material av olika typer som omformas, för att kunna hanteras i en dator (NE, 2020). Den ursprungliga betydelsen hänvisar till omvandlingen av analog information (text, ljud och bild) till grupper av ettor och nollor, så kallad binär kod. Den digitala formen kan sedan på ett snabbt och effektivt sätt hanteras elektroniskt, vilket möjliggör lagring och överföring mellan datorer (Martin, 2018). En del av digitaliseringen av information sker på en samhällelig nivå. Den
samhälleliga digitaliseringen syftar till en större samhällelig process där digitala medel integreras i verksamheter och förändrar dessa från grunden (Regeringen, 2020). Digitalisering i hälso- och sjukvården
För ca 40 år sedan introducerades datateknik i sjukvården och idag är praktiskt taget alla verksamheter inom sjukvården datorstödda. De digitala stöd som idag finns i vården utgörs av exempelvis tidbok, journal, recept, läkemedelslista, remiss, och remissvar. Dessa ingår i vad som kallas vårddokumentationssystem (Martin, 2018). Utöver detta finns en rad digitala tjänster och verktyg som går under begreppet Informations och
kommunikationsteknologi (IKT). Detta möjliggör för hälso- och sjukvården att erbjuda vård på distans och att patienten får möjlighet till egenvård via digitala och mobila applikationer och webbsidor (Socialstyrelsen, 2018).
Sveriges regering (Regeringen, 2020) har tillsammans med Sveriges kommuner och regioner (SKR) enats om en vision kallad Vision E-hälsa 2025. Visionen strävar efter att Sverige ska vara bäst i världen på E-hälsa år 2025. För att förstå begreppet E-hälsa, utgår studien från Socialstyrelsen (2018) som menar att E-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa. Med hälsa menas fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande (Socialstyrelsen 2018). E-hälsa, ibland kallat digital
hälsa, är ett brett och omtalat begrepp. Pagliari et al. (2005) argumenterar i sin studie för att begreppet E-hälsa innefattar användningen av informations och kommunikationsteknik (IKT) för att förbättra eller öka möjligheterna till hälsa och hälso- och sjukvård. Vidare menar de att begreppet även inkluderar ett nytt sätt att tänka och arbeta på, för att förbättra sjukvården på olika nivåer, både lokalt, regionalt och globalt (Pagliari et al., 2005). Även EU (Europeiska unionen, 2020) definierar digital hälsa och omvårdnad som verktyg och tjänster som använder IKT för att förbättra förebyggande, diagnos, behandling,
övervakning och hantering av hälsa och livsstil. Regeringen (2020) menar att den digitala utvecklingen ska stärka hälso-och sjukvårdssystemet och att nationell E-hälsa ska erbjuda individen en anpassad service där hen kan utöva delaktighet och självbestämmande utefter sina egna förutsättningar och behov. Sverige ska stå i framkant vad gäller användandet av digitaliseringens och E-hälsans möjligheter, i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd (Regeringen, 2020).
Overkamp (2019) menar att behandling på distans kan vara särskilt bra för patienter som bor på landsbygden. Även oberoende av geografiskt läge finns det dock många potentiella områden där digital vård kan vara användbart inom vården. Ett exempel kan vara
uppföljning av målinriktad behandling, vilket i många fall kan göras med ett foto som tagits på en smartphone, istället för ett personligt möte. Videokonferenser med ledande experter för att diskutera komplexa fall kan bli verklighet inom en snar framtid. Inom robotkirurgi används redan idag intraoperativa telemedicinskonsultationer för speciella frågor som uppstår vid exempelvis gyneko-onkologiska ingrepp (Overkamp, 2019). Digitala vårdtjänster och IKT
Det internationella begreppet Telehealth, vilket kan förstås som digital hälsa, beskrivs av WHO (2016) som ett begrepp som refererar till leveransen av hälso- och sjukvårdstjänster på distans. Socialstyrelsen (2018) beskriver digitala vårdtjänster som en hälso- och
sjukvårdstjänst som ges till patienter via digital distanskontakt, alltså genom en digital kommunikationsform där patient och vårdpersonal är rumsligt åtskilda. Exempel på dessa är chattar, videosamtal, telefoni, textmeddelanden med mera (Socialstyrelsen, 2018). I en studie av Lancaster et al. (2018) ges exempel på digitala verktyg som används inom digital vård så som elektroniska journaler, personliga hälsoregister, mobilapplikationer och digitala informationstjänster. Vikten av användarvänliga digitala vårdtjänster lyfts fram i studien av Aghdam et al. (2019). De menar att användarvänligheten är ett hinder för dess bredare implementering och distribution. Dessutom är deltagandet av användare i
tjänsteutvecklingen för vårdtjänsterna svårt på grund av kunskapsluckor mellan expertis från medicinska och tekniska experter. Tydliga riktlinjer, där de medicinska och tekniska domänerna uppfylls, skulle leda till att utvecklingen påskyndas. Olika testgrupper i de tidiga stadierna av designprocessen skulle öka chansen för användarvänliga alternativ (Aghdam et al., 2019).
Teknik har också en mycket viktig roll för att vidareutveckla hälsosektorn genom att stödja samarbete mellan högt specialiserade team genom rond-möten och diskuterar samt planerar vård för patienter med specialbehov (Aghdam et al., 2019). Digitaliseringen går snabbt, och både forskare och vårdgivare ansvarar för en bredare och snabbare implementering av teknik i vården till förmån för patienterna. Vårdpersonal borde uppmuntras till
användningen av digital teknik vid exempelvis rond-möten, då det är både tids- och kostnadseffektivt. Det är viktigt att ytterligare forskning bedrivs om telemedicinsk design, utvärdering och långsiktig hållbarhet av MDT-möten (Aghdam et al., 2019). Tekniken står i ständig utveckling. Nästas steg inom vården är att integrera artificiell intelligens (AI) och internet of things (IoT) i verksamheter. Termen “Internet of Things” (IoT) refererar till att
allt fler objekt runt oss kopplas upp till internet, som följd av att mobila och fasta nätverk expanderar. IoT står för nästa steg i att sammanlänka IKT, ekonomier och samhällen (OECD, 2019).
Folkhälsa i en digital miljö
Wu och Raghupathi (2012) har undersökt E-hälsosatsningar och dess effekter på folkhälsa och konstaterar i en kvantitativ studie att faktorer för IKT har en stark koppling till effektiv leverans av folkhälsa. Faktorn för “tillgänglighet” som IKT möjliggör är förknippad med en avsevärd förlängning av livslängden och minskad dödlighet hos vuxna. Odone et al. (2019) menar att digitalisering dock inte bör ändra folkhälsoprinciperna utan snarare stödja och möjliggöra deras genomförande (Odone et al., 2019). Vidare menar de att
digitalisering skall ses som ett verktyg, inte ett mål för att förbättra folkhälsan. Digital folkhälsa är därför inte en egen kategori utan en tillgång som samhället har för att uppfylla sina mål och nå ut till befolkningen. Hälso- och sjukvårdens mål om kvalitet,
tillgänglighet, effektivitet och jämlikhet inom vården, bör vara oförändrad av
digitaliseringsprocessen. De menar även att digitalisering är en teknisk revolution som genomsyrar alla aspekter av samhället. Digitala medel kan användas för att upprätthålla och sprida vetenskapen och konsten att förebygga sjukdomar, förlänga livet och främja hälsa och välbefinnande genom organiserade insatser och informerade val. Eftersom folkhälsan i Europa står inför stora utmaningar, exempelvis den åldrande befolkningen, den växande bördan av icke-smittsamma sjukdomar, inflytandet från egenintressen, hållbarheten hos nationella hälsovårdstjänster och hälsoklyftan mellan och inom länder, är det viktigt att försöka förstå potentialen hos digital teknik för att stödja folkhälsoarbetet (Odone et al., 2019).
Äldre, teknologi och digitalt utanförskap
Allt fler samhällstjänster övergår till digital verksamhet i dagens samhälle. Ibland erbjuds inte andra alternativ som exempelvis telefonkataloger, tidtabeller för kollektivtrafik och liknande. Den äldre generationen som saknar kunskap och erfarenhet av nutida teknik riskerar då att hamna i ett utanförskap. Detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Även om vårdcentraler och sjukhus finns kvar så kan ej en del äldre utnyttja fördelarna med digitala vårdverktyg vilket begränsar dem (Folkhalsomyndigheten, 2018). Samtidigt växer möjligheterna till självhantering och egenvård, ansvaret för hälsan riktar sig allt mer till patienterna (Frennert, 2018). Ett önskat resultat av detta skulle vara att patienterna kommer att bemyndigas och deras oberoende och deltagande i sin egen vård kommer att öka. Problemet är bara att de senaste 20 åren har de offentliga resurserna för äldreomsorg minskat i proportion till andelen äldre i befolkningen (Thorslund, 2011). Som ett resultat minskade andelen äldre som fick hemtjänster och insatserna riktades främst till personer med omfattande vårdbehov (Thorslund, 2011). Dessutom minskade andelen äldre som bodde på äldreboenden med 65procent mellan 1994 och 2008 vilket resulterade i ett ökande antal äldre med omfattande och föränderliga vårdbehov som bor hemma och som behöver hjälp under hela dygnet (Frennert, 2018). Därför blir digitalisering av vården kontraproduktiv för den äldre grupp som drabbas, då den skall effektivisera och hjälpa men istället försvårar och stänger ute.
Svenska hälso- och sjukvårdens styrning och uppbyggnad
Trots ett stort utbud av digitala system och tjänster, bedöms Hälso- och sjukvården ligga efter i digitaliseringsprocessen. En möjlig anledning till en mer långsam
digitaliseringsprocess än i övriga samhället, anser Martin (2018) kan bero på den svenska hälso- och sjukvårdens komplicerade struktur. Beslutsprocessen inom hälso- och sjukvård
är omfattande och en intensiv ström av information behandlas dagligen i vården. Dessa faktorer har tillsammans en bromsande effekt på digitaliseringens framfart.
Hälso- och sjukvården i Sverige är komplex och styrs till skillnad från en del andra länder på tre administrativa nivåer - staten, regioner och kommunen. På alla dessa nivåer sitter folkvalda politiker. Genom lagar och förordningar fastställer staten riktlinjer, principer och sätter den politiska agendan för den svenska hälso- och sjukvården. Staten samarbetar även med Sveriges kommuner och landsting (SKR) vad gäller övergripande beslut som rör vårdens styrning (SKR, 2020). Socialdepartementen har ansvar över att regeringens mål uppfylls och bereder statens budget för hälso- och sjukvården. Under Socialdepartementet finns stödjande myndigheter, exempelvis Folkhälsomyndigheten, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg och
E-hälsomyndigheten (SKR, 2020). De 21 regionerna i Sverige har ansvar för att organisera vården så att alla medborgare i landet har möjlighet att få god vård. På tredje nivån finner vi landets kommuner. Kommunerna har ansvar för vård av äldre, personer med fysiska och psykiska nedsättningar och skolhälsovården. De har även ansvarar för stöd och service gällande färdigbehandlade patienter och personer utskrivna från sjukhusvistelse (SKR, 2020).
Sjuksköterskans arbete med omvårdnad inom digital vård
Svensk sjuksköterskeförening (2019) betonar vikten av att sjuksköterskor behöver vara rustade för att kunna interagera genom digitala medel och vara delaktiga i utvecklingen av digital vård. De menar vidare att det finns ett behov av utökad kunskap för sjuksköterskor både på grund och specialistnivå inom just digital vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Digitalisering av vården och ett ökat användande av digitala vårdtjänster skapar nya vägar för att bedriva omvårdnad, vilket ställer nya krav på sjuksköterskan. Dessutom premieras den digitala vården till följd av kostnadseffektivitet och tillgänglighet. Samtidigt ger en omvårdnad på distans en förändrad vårdmiljö som ställer nya krav på
sjuksköterskan i form av kunskap, anpassning och omvårdnadens utformning för att upprätthålla god vårdkvalitet (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Ytterligare menar svensk sjuksköterskeförening (2019) att det är viktigt att sjuksköterskan kan bedriva omvårdnad med ett personcentrerat förhållningssätt, även när patientkontakten sker via digitala hjälpmedel. Expanderingen av digital vård kan innebära både för och nackdelar för patienter och sjuksköterskan. Digitaliseringens omställning av hälso- och sjukvård, gör att även sjuksköterskans roll står inför nya utmaningar. Exempelvis kommer nya
kommunikationsvägar öppnas upp, till följd av att vård kan levereras på distans. Svensk sjuksköterskeförening (2019) beskriver att digitala kommunikationsvägar kan bidra till ökad tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i vården. Ökad tillgänglighet och
delaktighet gör att kommunikationen blir mer personcentrerad, vilket lyfts som en fördel för patienter i en studie utförd av McCabe (2004). Samtidigt som det finns fördelar finns det även risker när nya arbetssätt implementeras och nya vägar för kommunikation genom tekniken växer fram. Till exempel finns en risk att patientens integritet inte bevaras som den bör (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Sjuksköterskan och informatik
Forskning och utveckling som rör sjuksköterskans arbete med informations- och kommunikationsteknologi går under begreppet hälsoinformatik eller
omvårdnadsinformatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). International Medical Informatics Associations (IMIA) definition lyder: Omvårdnadsinformatik är integrationen
av omvårdnad, dess information och informationshantering med informationsbehandling och kommunikationsteknik för att stödja människors hälsa över hela världen (IMIA, 2009). Informatik är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser och därmed ett område som en grundutbildad sjuksköterska ska ha kunskap i. I kompetensbeskrivningen (Svensk
sjuksköterskeförening) beskrivs hur sjuksköterskan både ska behärska användandet av och initiera utvecklingen av digitala vårdtjänster och digitala vårdverktyg. Dessa färdigheter är av stor vikt för att vidmakthålla patientsäkerhet, tillgänglighet och vårdkvalitet, mot bakgrund av en vårdmiljö som blir alltmer komplex (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Personcentrerad omvårdnad
Ytterligare en av sjuksköterskans kärnkompetenser är att arbete ur ett personcentrerat omvårdnadsperspektiv. Personcentrerad omvårdnad bygger på ett holistiskt synsätt och en humanistisk människosyn, där sjuksköterskan ska se till hela personen bakom patienten. Med ett personcentrerat förhållningssätt ska sjuksköterskan därmed utgå från vem patienten är, och inte vad, vilket kan förstås som en specifik sjukdom eller ett tillstånd (Ekman et al., 2014). Att patienten är delaktig i vården och att vården anpassas utifrån patientens unika förutsättningar beskrivs som grundläggande inom personcentrerad vård (Robinson et al., 2008). Partnerskapet har en central roll i den personcentrerade omvårdnaden och den riktar sig både till patient, anhöriga och vårdpersonal. Genom att utgå från patientens upplevelser och syn på hälsa, samt patientens förutsättningar, kan den som vårdar tillsammans med patienten bilda ett partnerskap och utforma en gemensam plan över vården (Ekman et al., 2014).
Patientperspektiv
Då omvårdnad också är beroende av en mottagande part, patienten, påverkas den digitala vården inte bara av sjuksköterskors upplevelser. Forskning pågår för att undersöka patienters upplevelse av digitala vårdtjänster samt hur dessa påverkar relationen mellan patient och vårdpersonal. I en studie av Nakrem et al. (2018) frågar sig artikelförfattarna ifall patientrelationen står på spel när nya digitala hälsoverktyg införs, och betonar vikten av att introducera digital teknologi på så sätt att patientens makt stärks likväl som säkerhet och förtroende skyddas. Nakrem et al. (2018) åberopar fortsatta diskussioner från individer och samhälle gällande de etiska implikationerna. Även Koch (2012) lyfter
patientperspektivet i sin studie, men här i relation till patientens egenmakt. Koch (2012) menar att patienten har gått från att vara passiv mottagare av vård till att vilja få tillgång till hälso-data, delat beslutsfattande och kontroll över vårdvägar. Koch (2012) menar vidare att effektiv utformade och designade digitala vårdverktyg kan skapa stora patientfördelar och bidra till patientens egenmakt.
Informationssäkerhet, patientsäkerhet och etik
Martin (2018) beskriver hur dataöverföring medför stora risker som exempelvis
avlyssning, kopiering och spridning av skadlig kod. Dessutom ställs krav på systemen att se till att den digitala informationen skall kunna vara tillgänglig när den behövs, att
datorsystem inte får sluta fungera och att information ej försvinner i det så kallade molnet. Sjukvården omringas av höga krav på sekretess, och tillhandahåller känslig information om individer, vilket gör att krav ställs på sjukvården att se till individens säkerhet när vården digitaliseras (Martin, 2018). I en studie från 2018 har Parimbelli et al. (2018) ämnat öka medvetenheten om riskerna och de rättsliga konsekvenserna av att utveckla och använda moderna digitala system i hälso- och sjukvård. Under fyra år har två digitala
vårdsystem-projekt studerats och därefter har riskområden identifierats. Slutsatsen är att patienter blir alltmer positiva till att använda digitala vårdtjänster men att ett viktigt steg för hälso- och sjukvården framöver är att se till att den anpassas efter det befintliga regler och lagsystem, samt att utröna och definiera involverade parters ansvar.
Lagar och regler
Den digitala vården regleras till stor del av patientdatalagen, även kallad PDL (2008:355), men också av dataskyddsförordningen (GDPR) (Datainspektionen, 2020) då dessa
kontrollerar behandlingen av personuppgifter inom hälso-och sjukvården. Både PDL och GDPR måste tillämpas av samtliga vårdgivare, oavsett om de tillhör den offentliga eller privata sektorn. Detta för att säkerställa att patienternas integritet skyddas samt stärka patienternas fri- och rättigheter (vårdgivarguiden, 2019).
PDL (2008:355) styr bland annat över möjligheten för patienten att komma åt och ta del av sin egen vårddokumentation. Även olika vårdgivare som uppfyller kraven från PDL kan ta del av varandras journalanteckningar som rör en och samma patient om detta underlättar i vårdsituationen. Detta kallas sammanhållen journalföring. Dock får endast den personal som behöver öppna journalen för att kunna utföra vården ta del av journalen enligt PDL vilket benämns som inre sekretess.
Ytterligare en lag som den digitala vården måste förhålla sig till är Hälso- och
sjukvårdslagen (2017:30) som styr all hälso- och sjukvård inom Sverige, inklusive den digitala. Målet med hälso- och sjukvårdslagen är att hela befolkningen skall ha rätt till vård på lika villkor. Vården skall ges med inställningen att alla människors har samma värde och den enskilde individens värdighet skall upprätthållas. Enligt lagen skall även ohälsa förebyggas och god hälsa främjas.
Etiska aspekter
Digitaliseringen av sjukvården kommer förändra den från grunden och kräver därmed etiska analyser av hur den påverkar patienter och vårdpersonal. I en studie av Nakrem et al. (2018) frågar sig artikelförfattarna ifall patientrelationen står på spel när nya digitala e-hälsoverktyg införs, och betonar vikten av att introducera digital teknologi i på så sätt att patientens makt stärks likväl som säkerhet och förtroende skyddas. Nakrem et al. (2018) åberopar fortsatta diskussioner från individer och samhälle gällande de etiska
implikationerna. Även Langarizadeh et al. (2017) konstaterar att det finns ett flertal etiska aspekter att se över som gäller allt från relationen mellan vårdpersonal till konfidentialitet och säkerhet gällande data. De menar vidare att etiska regler skulle garantera säkrare och bättre tjänster. Skär och Söderberg (2017) lyfter även de vikten av att se till de etiska aspekterna när e-hälsotjänster implementeras. De menar att hälso- och sjukvården har ett ansvar att se till att implementeringen av nya digitala vårdtjänster sker med ett
personcentrerat förhållningssätt och att patienten får en tydliga instruktioner i hur IKT-applikationen eller den digitala tjänsten fungerar.
Teoretisk utgångspunkt
Joyce Travelbees idéer om kommunikation, den mellanmänskliga relationen och individens okränkbarhet och värde.
Som teoretiskt ramverk i studien används Joyce Travelbees teori om mellanmänskliga relationer (Travelbee, 1971). I centrum för teorin står relationen mellan en människa som är i behov av omvårdnad på grund av sjukdom och en människa som är kapabel till att utföra sådan omvårdnad. Målet med omvårdnaden är att hjälpa en sjuk människa att hantera sin sjukdomssituation, lära sig av upplevelsen, hitta mening med upplevelsen samt växa som människa ur upplevelsen. Travelbee (1971) menar att det är genom den
mellanmänskliga relationen som sjuksköterskan kan förstå den sjuka människan, möta dess omvårdnadsbehov och nå omvårdnadens mål. Kommunikation blir därför enligt Travelbee (1971) en nödvändighet för god omvårdnad och sjuksköterskans viktigaste verktyg. Sjuksköterskan bör använda sig av varierande tekniker för att hålla kommunikationen öppen såsom att validera den sjuka människans perspektiv, ständigt reflektera både ensam och tillsammans med den sjuka människan samt ställa öppna frågor för att samla bred information. Sjuksköterskan kan undvika kommunikationsstörningar genom att se människan bakom sjukdomen, erkänna nivåer av meningen under samtalet, lyssna vid reflektioner samt undvika klichéer, automatiska svar och onödiga avbrott.
Sjukdom innebär enligt Travelbee (1971) smärta och lidande, varför sjuksköterskans viktigaste uppgift att hantera smärtan och lidandet. Sjuksköterskan bör inte sky undan att bli personligt involverad i den sjuka människan då det är genom involvering som empati, sympati och förbindelse etableras. Travelbees (1971) syn på människan är att hon är en värdefull, unik, interagerande varelse som ständigt är i utveckling. Travelbee (1971) menar att konceptet patient inte existerar, utan att det istället existerar mänskliga individer i behov av stöd och omvårdnad av andra mänskliga individer. Hennes syn på omvårdnad är att fokusera på sjuksköterska och patient som likvärdiga och värdefulla individer. Hälsa är att uppleva mening och patientens upplevelse av sjukdom är mer viktig än diagnosen
(Travelbee, 1971). Travelbees idéer återfinns i den personcentrerade omvårdnaden som tidigare nämnt är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Med Travelbees idéer får studien en omvårdnadsvetenskaplig grund.
Problemformulering
Sjuksköterskor har i sin profession ansvar för omvårdnaden. Omvårdnaden skall utföras personcentrerat och utifrån ett holistiskt förhållningssätt. Det är viktigt att upprätthålla en omvårdnad av hög kvalitet, även när det införs nya digitala hjälpmedel och arbetssätt. Vikten av att sjuksköterskor behöver vara rustade för att kunna interagera genom digitala medel och vara delaktiga i utvecklingen av digital vård betonas. Vidare finns det behov av utökad kunskap i digital vård för sjuksköterskor på både grund- och specialistnivå. Av dessa anledningar är det relevant att sammanställa hur sjuksköterskans upplever att dennes arbete med omvårdnad kan påverkas av att vården digitaliseras. Genom att undersöka sjuksköterskans upplevelser synliggörs möjligheter och utmaningar som digitaliseringen av vården kan få för sjuksköterskans roll och arbete i praktiken. Med utökade kunskaper i ämnet kan sjuksköterskan arbeta för att utveckla den digitala vården i en riktning där det personcentrerade och holistiska synsättet bevaras.
SYFTE
Syftet var att belysa hur sjuksköterskor har upplevt att deras arbete har påverkats av digitaliseringen och om de har upplevt att omvårdnad kunnat utföras på distans.
METOD Design
Studiens avsikt var att kartlägga forskningen på ämnesområdet för att sedan kunna
sammanställa denna och ge läsaren en överblick relaterat till syftet. Litteraturöversikt blev ett lämpligt val av metod, eftersom forskaren med en litteraturöversikt samlar in kunskap inom ett visst ämnesområde och sammanställer den för att få en bild över det aktuella forskningsläget (Friberg, 2017). Litteraturöversikt passar när forskaren till exempel vill söka bredare förståelse för och få insikt om fenomen och företeelser eller beskriva människors upplevelse och erfarenheter (Rosén, 2017). Utgångspunkten för
litteraturöversikten, som den beskrivs av Friberg (2017), är att forskaren får kunskaper i sökande, urval och analys av vetenskapliga artiklar i relation till ett formulerat syfte. I den här studien har en icke-systematisk litteraturöversikt utförts, som till skillnad från en systematisk översikt är mindre omfattande. Urvalet av artiklar genomfördes dock systematiskt, med ett granskande förhållningssätt utifrån syfte och avgränsningar, och artiklarna gick därefter igenom kvalitetsgranskning innan de inkluderades i studien. Ett konkret syfte och en tydlig problemformulering lades stort fokus vid, för att ge en rättvis bild av litteraturöversiktens omfång och grund, vilket är av stor vikt enligt Friberg (2017). Urval
För att söka och välja ut material till studien har inklusion- och exklusionskriterier
formulerats i enlighet med Roséns (2017) beskrivning. Dessa har avgränsat sökningen till att ge resultat som svarar mot syftet. Med tydliga inklusions- och exklusionskriterier har risken för godtycklighet och slumpmässighet i studiens slutsats minimerats (Rosén, 2017). Avgränsningar
I sökningarna i de två medicinska databaserna tillämpades avgränsningar. Avgränsningar förenklar i urvalet genom att sortera bort artiklar som inte kändes relevant att ha med. Sådana avgränsningar kan exempelvis vara ålder på artiklar, språk eller om artiklarna ska vara peer reviewed (Friberg, 2017). I databasen CINAHL finns möjlighet att välja bort artiklar som inte är peer reviewed redan i sökningar, vilket utnyttjades då detta stödjer litteraturöversiktens vetenskapliga trovärdighet. Ytterligare gick det även att avgränsa till endast originalartiklar då detta innebär att artiklarnas inte tolkats av andrahandskällor (Karlsson, 2017). Enligt Kristensson (2014) är originalartiklar ny vetenskap och har därför starkare trovärdighet. I både PubMed och CINAHL gick det att avgränsa resultatet till språk och detta utnyttjades för att endast få upp artiklar skrivna på engelska eller svenska. Detta då författarna till denna studie inte behärskar tillräckligt god nivå i andra språk för att undvika missförstånd. Engelska är dessutom ett vedertaget forskningsspråk som de flesta databaser utgår från (Östlundh, 2017). Ytterligare avgränsades artiklar som var mer än 10 år gamla, från 2010 till 2020, då resultatet önskades spegla aktuell forskning och motsvara nutiden sjukvårdssituation. Även artiklar utan synligt abstract sållades bort då det inte var möjligt att få någon tydlig överblick på vad dessa artiklar handlade om.
Inklusionskriterier
• Sjuksköterskeperspektiv: Beskriver sjuksköterskans upplevelse av att arbeta med digital vård och att utföra omvårdnad i en digital vårdmiljö
• Kan appliceras på allmänsjuksköterskans arbetsuppgifter och kompetens • Vetenskapliga artiklar med både kvantitativ men kvalitativ metod inkluderas i
enlighet med Friberg (2017), som menar på att detta kan ge en bredare överblick över ett avgränsat område.
Exklusionskriterier
Artiklar har exkluderats baserat på följande kriterier:
• Beskriver sjuksköterskans upplevelse av att arbeta med ett specifikt tekniskt system eller en specifik metod, vilket inte svarar på syftet.
• Studier utförda i låginkomstländer
• Studier som är starkt knutna till specialistsjuksköterskans arbetsuppgifter och ansvar, då resultatet som eftersträvas ska beskriva allmänsjuksköterskans arbete. • Artiklar som Sophiahemmet högskolas bibliotek inte hade tillgång till har också
exkluderats. Datainsamling
Datainsamlingen har skett i två steg, vilka benämns av Östlundh (2017) som den inledande samt egentliga informationssökningen. I den inledande informationssökningen lades grunden för informationssökningen genom att söka öppet och brett på ämnet för att få en grundläggande kunskap om området och vilka avgränsningar som kan tänkas möjliga. I den egentliga informationssökningen utfördes sökningar i referensdatabaserna Public Medline (PubMed) och the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Det finns olika sorters akademiska databaser, och valet av databas beror på vilket ämnesområde uppsatsen är skriven i (Östlundh, 2017). Eftersom den här studien utgör examensarbete inom ämnet omvårdnadsvetenskap, valdes referensdatabaserna PubMed och CINAHL ut för insamling av data. Databasen CINAHL har ett
omvårdnadsvetenskapligt innehåll. PubMed har främst ett medicinskt innehåll, men inkluderar även omvårdnadsvetenskapliga artiklar (Friberg, 2017).
Östlundh (2017) beskriver hur respektive databas är uppbyggd av en ämnesordlista. Det innebär att databasernas referenser är indexerade, vilket menar att ämnesexperter utifrån en ämnesordslista har valt ut ämnesord som beskriver referensens innehåll. I PubMed heter ämnesordlistan MeSH (Medical Subject Headings) och i CINAHL heter den CINAHL Headings. I dessa listor finns sökord som beskriver olika sökområden, så kallade MeSH-termer och CINAHL Subject Headings.
Den egentliga informationssökningen inleddes med att ämnesord som bäst beskriver studiens syfte formulerades. Förevarande studie har utförts inom fältet för
omvårdnadsvetenskap och med fokus på sjuksköterskans arbete, därför är ämnesordet nurse ett av huvudsökorden. Då syftet var att belysa hur omvårdnaden påverkas av digitalisering, valdes ämnesorden telemedicine och telehealth ut som sökord, vilket är samlingstermer för digital vård och digitala vårdtjänster. Även varianten telenursing har använts, då denna omfattar sjuksköterskor inom telefoni och telefoni ingår under begreppet IKT. Termen nurse´s experience passade för att få resultat ur ett sjuksköterskeperspektiv. Dessa termer kombinerades med termer för omvårdnad, relation mellan sjuksköterska och patient samt kommunikation. Sökord som är relevanta för vårt syfte blev: telehealth,
telemedicine, telenursing, nurse, nursing, nurses´experience, nurse-patient-relations och communication.
Sökningar med kombinationer av ämnesord för digital hälsa, omvårdnad och
sjuksköterskans upplevelser utfördes sedan i de två valda referensdatabaserna, för att generera sökresultat som svarade mot syftesformuleringen. Urvalet av artiklar skedde sedan i två steg. Baserat på titel och abstrakt sparades de artiklar som stämde överens med studiens syftesformulering ut. I ett nästa steg lästes artiklarna i fulltext för att resultera i ett slutgiltigt urval av 15 artiklar som svarade på studiens syfte (Rosén, 2017). Se tabell 1 för genomförda sökningar.
Tabell 1. Presentation av datainsamling Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CINAHL
18/9 2020 Telenursing AND experience 171 29 5 2 PubMed
28/8 2020
Telemedicine AND nurse patient relation
163 12 5 4
CINAHL 28/8 2020
Telehealth AND Patient centered care AND Nurse
41 13 6 3 PubMed 1/9 2020 Communication AND Nurse-Patient Relations AND Telemedicine 36 21 4 2 PubMed 1/9 2020 Communication AND Nursing AND Telehealth
1132 83 25 1
PubMed
2/9 2020 Nurses experiences AND PCC AND Communication 13 1 1 1 PubMed
2/9 2020 Telenursing AND Person-Centered Care 5 2 1 1 PubMed
20/9 2020
Nurses experience AND mobile applications
194 3 1 1
TOTALT 1755 164 48 15
Kvalitetsgranskning
Ett examensarbete är ett vetenskapligt dokument, vilket ställer krav på vetenskaplig kvalitet (Backman, 2016). Eftersom resultatet är baserat på analys av ett urval
vetenskapliga artiklar, är kvaliteten på dessa artiklar betydande för studiens vetenskapliga kvalitet. Studier som inte uppfyllde inklusions- eller exklusionskriterierna sållades bort och de studier som uppfyllde kriterierna sorterades för vidare granskning och slutligen analys. För att garantera vetenskaplig kvalitet har de vetenskapliga artiklarna klassificerats utefter ett utarbetat bedömningsunderlag. Bedömningsunderlaget är Sophiahemmet Högskolas
bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierat av Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016). (Se Bilaga B för fullständig information). Klassificeringen gick till så att frågor avseende artiklarnas olika delar besvarades. Frågorna gällde artikelns relevans, aktualitet, studietyp, metod och population samt hur pass central artikeln är för ämnesområdet. Med ett kritiskt förhållningssätt och noggrann värdering kunde en klassificering gällande kvaliteten bestämmas på en tregradig skala; Hög kvalitet, medel kvalitet och låg kvalitet. Kriterierna som bör fyllas för att hög kvalitet på exempelvis en kvalitativ studie är ”en klart beskriven kontext, motiverat urval, välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess, analysmetod och metodkritik” (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016). För att en studie ska kunna anses ha hög kvalitet måste alla kriterier för hög kvalitet uppfyllas. För att istället ses som medel kvalitet bör artikeln uppfylla en stor del av
kriterierna för hög kvalitet men inte alla. Kvaliteten på dessa studier värderas högre än låg kvalitet med inte lika högt som hög kvalité. Studier som bedöms som låg kvalitet-studier enligt bedömningsmatrisen bör exkluderas ur studien (Friberg, 2017).
Dataanalys
I detta steg bearbetades och analyserades den data som valts ut med hjälp av integrerad analys som verktyg. Som analysmetod valdes Kristenssons (2014) beskrivning av integrerad analys. Analysen består av tre huvudsakliga steg. Som första steg utfördes en genomläsning av resultatet för varje utvald resultatartikel. Här skapades en överskådlig bild av resultatfynden, och en jämförelse av artiklarnas resultat utfördes. I nästkommande steg identifierades kategorier, där resultatdelar med samstämmigt innehåll samlades under rubriker som sammanfattade dess innehåll. I steg tre sammanställdes informationen under varje kategori. Subkategorier identifierades inom varje kategori. Kategorierna kom sedan att utgöra rubriker i uppsatsens resultatredovisning, som på ett strukturerat och tydligt sätt presenterar resultatfynden (Kristensson, 2014).
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetiska överväganden har utförts kontinuerligt under studiens framväxt. Dels har lagar och riktlinjer tagits i beaktande och för att garantera god forskningsetisk tradition har ett reflekterande och medvetet förhållningssätt antagits (Vetenskapsrådet, 2019).
Vetenskapsrådet (2019) beskriver att forskning som involverar människan kräver ett informerat samtycke och att lagar gällande sekretess och personuppgifter följs.
Förevarande studie har inte utförts direkt på människor, men analyserat ett material där människor är studieobjekt. För att hålla en god forskningsetiskt förhållningssätt, har därför de artiklar som valts ut till material granskat med hänsyn till forskningsetiska regler. Artiklarna ska ha redovisat informerat samtycke och godkända etiska tillstånd. En bedömning har gjorts kring kunskapsintresset och integritetsintresset, och att det finns en rimlig balans mellan dessa (Vetenskapsrådet, 2019).
Denna litteraturöversikt har i enligt med Vetenskapsrådets publikation (2017) eftersträvat genomgående objektivitet. Genom att vara medveten om förförståelsen vid inläsning och tolkning av material, undviks att personliga åsikter färgar materialet. På så sätt har
förvrängning och vilseledning förhindrats. Studien har bestämt tagit avstånd från all form av vetenskaplig oredlighet, närmare bestämt har plagiering, förfalskning och stöld av andras idéer eller data inte förekommit. Studien bygger på öppenhet, ärlighet och
transparens, vilket praktiserats på så sätt att material och tillvägagångssätt redovisats öppet, och att tankar och idéer utbytts och diskuterats med lärare och kurskamrater under studiens framväxande (Vetenskapsrådet, 2017).
RESULTAT
Litteraturöversikten baserades på en analys av resultatet från 15 vetenskapliga studier utförda i länderna Sverige, Brasilien, Kanada, Nya Zeeland, Australien, Storbritannien, Taiwan och Norge. Analysen resulterade i fyra kategorier; arbetsförhållanden och anpassning, distanskommunikation, teknik och säkerhet samt utbildning och inställning. Ytterligare indelning i subkategorier ses i tabellen nedan.
Tabell 2. Översikt över kategorier och subkategorier
Kategorier Subkategorier
Arbetsförhållanden och anpassning Sjuksköterskans nya roll Ökad arbetsbörda
Fysiska undersökningar på distans En tredje part
Brist på organisatoriskt stöd och inflytande
Distanskommunikation Vikten av kommunikation
Förutsättningar för distanskommunikation Hinder och svårigheter
Möjligheter och fördelar Teknik och säkerhet Patientsäkerhet och risker
Tekniken som hjälpmedel Teknikens begränsningar
Utbildning och inställning Brist på utbildning och praktisk övning Sjuksköterskans inställning
Arbetsförhållanden och anpassning Sjuksköterskans nya roll
I en studie beskrev sjuksköterskorna sin nya roll som sjuksköterska inom digital konsultation med fyra inriktningar (Barrett, 2017). Den operativa, den kliniska, den terapeutiska och den sociala. Den operativa rollen kan även benämnas som den
organisatoriska eller administrativa som sjuksköterskan tog under en digital konsultation. Till exempel behövde sjuksköterskorna vara tillgängliga för att svara på samtal från patienter som sedan kopplades vidare till en läkare. Sjuksköterskan förväntas underlätta organisatoriska funktioner genom att leda de administrativa uppgifterna, exempelvis organisera patientflödet eller säkerställa involvering av alla nödvändiga medlemmar i det medicinska teamet. I sin kliniska roll var sjuksköterskan mer av sin klassiska roll som omvårdnadsutövare. Medan den operativa rollen var mer servicefokuserad så omfattade den kliniska rollen ett antal specifika arbetsuppgifter, mål och aktiviteter i samband med
direkt patientfokuserad vård. Beroende på vilken sjuksköterska som intervjuades handlade dessa arbetsuppgifter om visuell undersökning, rådgivning och i vissa fall recept. Den tredje rollen som beskrevs var den terapeutiska rollen, där sjuksköterskan hade ansvar för stöttning av patienter och/eller anhöriga. Detta var då deras huvudfokus medan de var mer perifera för det specifika syftet med just den digitala konsultationen. Interaktioner som ägde rum under konsultationen gav också ett bredare terapeutiskt syfte utöver den primära anledningen till konsultationen, inklusive stöd, tröst och lugn vilket bidrar till utveckling av förhållandet mellan sjuksköterska och patient. Även känna igen och svara på icke-verbala signaler som kan indikera på problem hos patienten som en förlängning av den primära bedömningsprocessen. Bortsett från den operativa, kliniska och terapeutiska rollen framhöll sjuksköterskorna också vikten av att någon finns med patienten under en digital konsultation. Denna aspekt av rollen relaterade inte direkt till något särskilt terapeutiskt syfte eller mål, utan bara till den sociala interaktionen som äger rum under digital
konsultationen. Sjuksköterskan bör då bidra med social närvaro för att minska synligheten av den tekniska aspekten och ge patienten en känsla av att de är i rummet med dem
(Barrett, 2017).
I studien av Boström et al. (2020) beskrev de intervjuade sjuksköterska ett behov av utveckling i sin professionella roll genom att personcentrera all distanskommunikation. Med fokus på patienternas berättelser, vilket ledde till en djupare förståelse av patienterna som personer, kunde de därigenom stödja patienterna att hitta sina egna lösningar. Detta ändrade deras traditionella roll som experten till att vara mer av en partner som var villig att lyssna och dela expertis i kommunikationen. Sjuksköterskor i Sharma och Clarkes studie (2014) menade att det nya digitala vårdtjänstsystemet undergrävde och utmanade deras expertis. Implementeringen av en ny digital vårdtjänst skapade även en förvirring hos sjuksköterskorna då det ledde till nya yrkesroller (Sharma & Clarke, 2014). I en studie av Rygg et al. (2018) beskriver en sjuksköterska som inte har tidigare utbildning i digital videokonferens och som för första gången använder surfplatta, att det känns ovanligt och att hon skulle känna sig mer bekväm med att ta upp en telefon vid patientkontakt. Hon reflekterade över att det kunde ha att göra med att hon är äldre, att den yngre generationen har lättare och mer vana av att kommunicera digitalt (Rygg et al., 2018).
Sjuksköterskor i Sharma och Clarke´s studie (2014) hade blivit lovade teknisk hjälp i form av tillsatta tjänster, bland annat en kvalificerad tekniker. Först ett år efter
implementeringen av den digitala vårdtjänsten tillsattes denna, vilket ledde till att sjuksköterskorna fram tills dess fick sköta tekniken på egen hand. Uppgifter som, enligt sjuksköterskorna, låg bortom deras kompetensnivå. Även sjuksköterskor i studien från Öberg et al. (2016) menade att det saknades tekniskt stöd från en kvalificerad tekniker, vilket ledde till att de var tvungna att hjälpa varandra när det uppstod fel med vårdtjänsten. I studien av Burkoski et al. (2019) uppgav sjuksköterskor att det vid tekniska störningar blev deras uppgift att lösa de tekniska problemen, och att den uppgiften lades på deras vanliga vårduppgifter. I studien av Öberg et al. (2016) nämnde sjuksköterskor att tekniska problem var stora tidstjuvar. Det fanns vanligtvis bara en person per arbetsplats som skötte underhållet av de digitala vårdtjänsterna, vilket resulterade i svårigheter när denna inte var på plats. Sjuksköterskorna betonade vikten av en stödstruktur med reservpersonal.
Ökad arbetsbörda
Sjuksköterskor upplevde en ökad arbetsbörda relaterat till brist på resurser och en ökad mängd arbetsuppgifter, i och med införandet av digitala tjänster (Sharma & Clarke, 2014; Öberg et al., 2016; Odeh et al., 2014) I studien av Sharma och Clarke (2014) upplevde
sjuksköterskor att den nya digitala vårdtjänsten lett till en rad nya arbetsuppgifter. Uppgifterna bestod exempelvis i att installera och underhålla teknisk utrustning, användande av datorsystem, samt utbilda patienter i teknik. Arbetsuppgifterna hade adderats till deras tidigare redan fullspäckade arbetsscheman och upplevdes störa deras dagliga arbetsrutiner. Sjuksköterskorna i Odeh et al. (2014) beskrev även de en ökad arbetsbörda, i och med att den nya digitala vårdtjänsten resulterat i en överbelastning på deras redan hektiska scheman. Sjuksköterskorna var positiva till tjänsten i sig, men inte med de tillgängliga resurserna för att driva tjänsten. De ansåg att de skulle behövas ytterligare en teammedlem, helst i form av administratör, som kunde avlasta sjuksköterskorna med icke-signifikant administration.
De beskrev svårigheter i att få dagarna att gå ihop. Exempelvis beskrev en sjuksköterska att hen fick arbeta med digital vårdadministration under sin lunchpaus på grund av tidsbrist. De beskrev att resursbristen i form av tid och personalantal inom den digitala vården, ledde till en stor utmaning i genomförande och att det påverkade sjuksköterskornas förtroende för den digitala vårdtjänstens framgång (Odeh et al., 2014). Sjuksköterskor i Öberg et al. (2016) ansåg att digital vård innebar mycket nya rutiner, nya arbetsmetoder och ett ökat personligt ansvar, vilket förändrade deras arbetsplats för snabbt. De längtade efter frid i sitt arbete. Vidare menade de att tekniska problem och problem med
inkompatibla datorsystem blev stora tidstjuvar. Sjuksköterskorna i studien av Öberg et al. (2016) upplevde att ett ständigt ökande flöde av dagliga e-postmeddelanden ledde till en överbelastning av information. En del av informationen ansågs nödvändig, men de menade att informationen skulle presenteras i en form som de kunde tillgodogöra sig. Om inte, kunde denna överbelastning av information få negativa konsekvenser för vårdkvaliteten (Öberg et al., 2016). Sjuksköterskor i studien av Burkoski et al. (2019) beskrev hur ett digitalt vårdarbete kunde leda till ökat patientarbete för sjuksköterskan. Sjuksköterskorna menade att eftersom viss teknik var svår för äldre personer att lära sig, blev det
sjuksköterskans uppgift att stötta och hjälpa dessa patienter att använda tekniken. Till exempel kunde en sjuksköterska behöva vara i en patients rum och hjälpa denna att slå ett telefonnummer, eftersom den moderna telefonen upplevdes främmande för patienten (Burkoski et al., 2019).
Sjuksköterskor i flera studier upplevde ineffektivitet i forma av dubbel administrering (Sharma & Clarke, 2014; Öberg, 2016; Odeh et al., 2014:). Sjuksköterskor i Sharma och Clarkes studie (2014) vittnade om tidskrävande dubbel administration i och med att det nya digitala vårdsystemet inte var synkroniserat med det tidigare systemet. Sjuksköterskorna i Odeh et al. (2014) uppgav problemet med duplicerad inmatning av information, samt att de upplevde att den nya digitala vårdtjänsten var tidskrävande i fråga om uppdatering av journaler och testprocesser. Även Sjuksköterskor i Öberg et al. (2016) upplevde att de ägnade sig åt dubbel patientadministration i och med att de antecknade mycket för hand, som sedan skulle matas in i datorsystem.
Sjuksköterskor upplevde att de förväntades sköta tekniken på egen hand på grund av brist på tekniskt stöd (Sharma & Clarke, 2014; Öberg et al., 2016; Burkoski et al., 2019)
Sjuksköterskor i studien av Sharma och Clarke (2014) hade blivit lovade att en kvalificerad tekniker skulle tillsättas, men denna började först ett år efter implementeringen av den digitala vårdtjänsten. Vilket ledde till att sjuksköterskorna fick sköta tekniken på egen hand, uppgifter som de ansåg låg bortom deras kompetensnivå. Även sjuksköterskor i studien från Öberg et al. (2016) menade att det saknades tekniskt stöd från en kvalificerad tekniker, vilket ledde till att de var tvungna att hjälpa varandra när det uppstod fel med
vårdtjänsten. De beskrev att det vanligtvis bara fanns en person per arbetsplats som skötte underhållet av de digitala vårdtjänsterna, vilket resulterade i svårigheter när denna inte var på plats. Sjuksköterskorna betonade vikten av en stödstruktur med reservpersonal. I studien av Burkoski et al. (2019) uppgav sjuksköterskor att det vid tekniska störningar blev deras uppgift att lösa de tekniska problemen, och att den uppgiften lades på deras vanliga vårduppgifter.
Fysiska undersökningar på distans
I en studie av Lopriore et al. (2018) diskuteras hur sjuksköterskor kan utföra fysiska undersökningar på distans. Trots bristen på närhet mellan sjuksköterska och patient, kunde fysiska undersökningar göras och sjuksköterskan hade en viktig roll i att instruera patienter och vägleda. Sjuksköterska kunde även ta hjälp av en tredje part där patienten på andra sidan hjälplinjen får agera som sjuksköterskans ”ögon och öron”. Patientens möjligheter till självtester (feber, blodsocker) och bedömningar (palpering av magen, kontroll av hudfärg) gav mer information och underlättade distansundersökningen (Ylilouma & Palonen, 2020). Exempel på ytterligare sådana metoder kunde också vara att ställa öppna frågor som sökte allmän, snarare än specifik, information och med hjälp av enkla
instruktioner hjälpa patienten att genomföra självutredning (Lopriore et al., 2018). De fysiska undersökningarna inträffade under informationsinsamlingsfasen och användes huvudsakligen för att samla in ytterligare information om patientens situation. Detta för att underlätta sjuksköterskans beslutsfattning om huruvida omedelbar läkarvård var motiverad exempelvis vid akutmottagning på sjukhus eller om hemvård skulle räcka (Lopriore et al., 2018).
En tredje part
Det vanligaste sättet att kompensera för distansen i omvårdnaden var enligt två studier (Barrett, 2017; Lopriore et al., 2018) användningen av den fysiskt närvarande tredje parten som fick agera som sjuksköterskans ”ögon och öron”. Till exempel en anhörig som finns tillgänglig och kan underlätta undersökningen av patienten. I studien av Solli och Hvalvik (2019) märktes på sättet som sjuksköterskorna beskrev hur de tillhandahöll digital vård, att förhållandet mellan sjuksköterska och vårdgivare var ojämlikt, eftersom sjuksköterskan hade yrkeskompetens som de anhöriga behövde. Sjuksköterskorna i studien av Solli och Hvalvik (2019) hade ansvar för att hjälpa anhöriga att ta hand om sina närstående. På grund av sin kunskap var målet för sjuksköterskorna att via digital utbildning stärka de anhöriga i sin roll som vårdgivare. Sjuksköterskorna organiserade utbildning för anhöriga så att de kunde behärska användningen av kommunikationstekniken. Genom denna kunde de sen stödja och övervaka de anhöriga i hanteringen av omvårdnadssituationer, både psykologiskt och praktiskt (Solli & Hvalvik, 2019). Ju mer erfarenhet de anhöriga fick desto mer jämlik blev deras relation med sjuksköterskan och de båda parterna blev mer som jämställda kollegor.
Sjuksköterskorna balanserade sina personliga egenskaper och yrkeskunskap i deras försök att etablera en positiv distansrelation med anhöriga. Samtidigt beskrev de hur de använde ett professionellt synsätt för att balansera sina känslor och vårdkunskap. Sjuksköterskorna försökte förbättra de anhörigas kunskaper, färdigheter och egenvård för att stärka deras kompetens och oberoende. Sjuksköterskorna gav praktisk utbildning i IKT och medicinsk information samt fanns där för återkoppling. Dessutom uppmanades de anhöriga att vara mer medvetna om sina egna behov i olika situationer. En annan viktig
omvårdnadsdimension var att vara lättillgänglig för att ge en känsla av trygghet för vårdgivarna (Solli & Hvalvik, 2019). I en studie av Rygg et al. (2018) beskrivs hur
exempelvis äldre patienter med mindre erfarenhet av att använda digitala verktyg vanligtvis fann stöd och support från familjemedlemmar för att underlätta
internetanvändandet. Dock framkom det i en annan studie (Ylilouma & Palonen, 2020) att konfidentialitetskrav att kommunikationen via familjemedlemmar försvårades eftersom sjuksköterskorna inte kunde lämna vissa detaljer till familjemedlemmen. Ibland blev en äkta hälft upprörd när sjuksköterskan frågade om den som ringer hade patientens tillstånd att ringa (Ylilouma & Palonen, 2020).
Brist på organisatoriskt stöd och inflytande
Sjuksköterskorna i Odeh et al. (2014) vittnade om organisatoriska svårigheter som försämrade den digitala vårdtjänstens implementering och användning. Sjuksköterskorna saknade hållbara rutiner, till exempel en tydlig kommunikationsplan, för att försäkra sig om var de kunde vända sig vid fel och brister. De önskade mer regelbundna teammöten. Mer tid för möten, stöd för träning och tid att utföra digital vård önskades. De efterfrågade en bättre definierad och utformad implementering. Sjuksköterskorna i studien av Öberg et al. (2016) saknade organisatoriskt stöd för digitaliseringen vad gäller implementering av nya arbetsrutiner och ändrade scheman. De upplevde att på grund av arbetsmiljö och hög arbetsbelastning slutfördes inte utbildningsprogrammen i digital vård, vilket resulterade i att de inte kunde tillgodogöra sig den kunskap som krävdes. Brist på arbetsrutiner och minskad bemanning var ett organisatoriskt hinder för att fördjupa sina digitala färdigheter.
Deltagarna beskrev även brist på stöd från arbetsplatschefer gällande hur digital vård skulle användas på deras arbetsplats (Öberg et al., 2016). Sjuksköterskorna uttryckte även
missnöje över att inte bli inkluderade i beslutsprocesser när digitaliserade enheter infördes och skapades. Några påpekade att det var anmärkningsvärt att de sällan ombads att delta i optimering av digitala vårdlösningar även om systemen var deras arbetsredskap och därför borde stödja dem såväl som patienterna. De önskade även gemensamma möten där de kunde diskutera hur arbetsflödet kunde förbättras när man använder alla de olika digitaliserade systemen (Öberg et al., 2016).
Distanskommunikation Vikten av kommunikation
Korrekt kommunikation var grundläggande, eftersom det påverkar hur människor förhåller sig till varandra menade sjuksköterskorna i studien av Barbosa et al. (2017).
Sjuksköterskorna som Barbosa et al. (2017) har intervjuat i sin studie förknippade vikten av kommunikationsprocessen främst med korrekt bemötande gentemot patienten och även inom teamet. Dessutom menade sjuksköterskorna att korrekt kommunikation är grunden för kvaliteten i hälso- och sjukvården, särskilt för att undvika missförstånd och det är därför avgörande för patientsäkerheten. Även Sjuksköterskorna i studien av Boström et al. (2020) underströk hur viktig god kommunikation var. Detta då de bara hade patienternas röster och ord att lita på, inga ansiktsuttryck eller ögonkontakt, vilket innebar komplexitet i att utföra personcentrerad vård per telefon. De upplevde varje samtal som ett unikt möte där de var tvungna att bygga upp ett förtroende på distans för att kunna genomföra omvårdnaden. Patienterna ville sällan prata om sjukdomen i sig eller medicinering utan uttryckte ett större behov av att få prata om sitt eget liv och existentiella frågor. Till exempel kunde frågorna röra hur de skulle kunna behålla sin värdighet eller uppfylla drömmar trots ett allvarligt sjukdomstillstånd (Boström et al., 2020).
Ytterligare innehåll i den digitala kommunikationen behandlade olika typer av frustration och ilska, vardagsliv, minnen från barndomen eller utflykter. Men sjuksköterskan och
patienten/anhöriga kunde också bara vara tysta tillsammans (Solli & Hvalvik, 2019). Sjuksköterskor var ansvariga för att leda varje interaktion och varje enskild sjuksköterskas professionella färdigheter bestämde riktningen för interaktionen (Ylilouma & Palonen, 2020). Nivån på sjuksköterskans professionella färdigheter ökade sjuksköterskans trovärdighet. Sjuksköterskorna kände sig framgångsrika när interaktionerna gick smidigt när de ställde rätt frågor, talade med en lämplig ton, lyssnade ordentligt på den som ringer och när båda parter var nöjda i slutet av samtalet (Ylilouma & Palonen, 2020).
Förutsättningar för distanskommunikation
De viktigaste förutsättningarna för att sjuksköterskor skall kunna genomföra en god
kommunikation, och därmed omvårdnad, på distans undersöktes i en studie av Bjorkman et al. (2017). Efter tre omgångar med enkätundersökningar visade resultatet att de tio
viktigaste förutsättningarna var att kunna fokusera på ett samtal i taget, lugn och trevlig miljö, möjlighet att påverka arbetstid, ha teknisk support dygnet runt, möjlighet att justera arbetssituation, stimulerande arbete, struktur och support, stöd från ledning, kunna välja plats och kollegialt stöd. Resultatet kom även fram till de tio största hindren för att genomföra distanskommunikation med patienter, dessa löd följande: kognitiv trötthet, tekniska problem, ingen möjlighet till återhämtning, stillasittande arbete vilket orsakar fysisk belastning, störande ljud, brist på stöd och uppskattning hos chefer, brist på
möjligheter att diskutera med kollegor, periodiskt arbete, krav på effektivitet, låg möjlighet att påverka situationen (Bjorkman et al., 2017). I en annan studie framkom även att bra ergonomi på arbetsplatsen, så som förmågan att röra sig och sträcka sig, under
telefoninteraktioner hjälpte sjuksköterskorna att bättre koncentrera sig på sina patienter (Ylilouma & Palonen, 2020). Även minimalt bakgrundsbrus förbättrade interaktionen och att patienten sökte upp lugna platser för att ringa. Vissa bakgrundsljud kunde dock vara av nytta då dessa gav sjuksköterskan mer information om den som ringer upp, tillstånd och möjliga följeslagare (Ylilouma & Palonen, 2020).
Hinder och svårigheter
Sjuksköterskorna i studien av Barbosa et al. (2017) beskrev faktorer som hindrar
kommunikationsprocessen. Samtalen handlade om frågor relaterade till arbetsmiljön och dynamiken i arbetet, liksom brist på tid. Bristen på ett mellanmänskligt förhållande stör också kommunikationen enligt sjuksköterskorna. De menar att det krävs personlig kontakt för att förverkliga ansiktsuttryck, och icke-verbal kommunikation blir därför mer
begränsad. Förhållandeproblem som beskrivs är interpersonella anknytningar, förkunskaper om den patient som sjuksköterskan pratar med, vilja att kommunicera, förståelse för vikten av lagarbete och förtroende för de olika professionerna. Även
sjuksköterskorna i studien av Boström et al. (2020) höll med om att de kände ett behov att ha en bild av patienten för att kunna bedöma kroppsspråk och ansiktsuttryck. Ytterligare ett hinder var avsaknaden av att kunna utföra bekräftande gester som de i vanliga fall kunde ta till vid till exempel tröstande situationer, såsom en hand på axeln. Istället var det
nödvändigt att skärpa andra kommunikationsförmågor, såsom aktivt lyssnande. De fann att de uppmuntrar patienten att prata om vad som var meningsfullt för dem istället för att strukturera kommunikationen enligt en fördefinierad agenda (Boström et al., 2020). Sjuksköterskor i en annan intervju beskrev inledningsvis att de känner sig mer
självmedvetna om att de ses på en skärm och att detta kan störa deras fokus. Detta gällde deras fysiska utseende och hur bra de kunde kommunicera under tex en videokonferens (Honey & Wright, 2018).
olämpliga beteenden verkade lättare för patienten att visa via telefon än via ansikte mot ansikte-kommunikation och påverkade sjuksköterskans beteende och humör negativt. En patient kunde ibland bromsa upp interaktionen, till exempel genom att gå bort från telefonen för att söka efter ett identitetskort. Sjuksköterskorna kunde uppleva att
informationen som delades var otillräcklig. Uppringare som gjorde flera saker samtidigt, exempelvis körde bil eller rökte, under samtalet gjorde också interaktionen svårare. Känslor och bekymmer inom en sjuksköterskas personliga liv skapade utmanande interaktioner, även om sjuksköterskorna försökte vara neutrala. Att koncentrera sig på interaktioner var ansträngande för sjuksköterskorna, och vila mellan samtal hjälpte dem att fortsätta arbeta, särskilt efter svåra samtal. Sjuksköterskorna ville även få tid att reflektera över misslyckade interaktioner för att förstå orsakerna till varje misslyckande. Brist på ett gemensamt språk och ögonkontakt begränsade interaktioner. Sjuksköterskorna fann det ibland svårt att bedöma patientens faktiska tillstånd (Ylilouma & Palonen, 2020). Möjligheter och fördelar
Majoriteten av de intervjuade sjuksköterskorna i en studie (Chiang et al., 2016) rapporterade att en fördel med vårdappar var att det hjälpte till att minska medicinska kostnader och serviceförbrukning. När patienter eller deras anhöriga stött på oväntade sjukdomstillstånd kunde de omedelbart kontakta vårdpersonalen, som i sin tur kunde lära patienterna eller anhöriga hur man hanterade nödsituationen. Detta kan inte bara ha minskat trycket på patienter och anhöriga utan också förbättrat deras egenvårdsförmåga menade sjuksköterskorna i studien av Chiang et al. (2016). Dessutom kan
familjemedlemmar förse sjuksköterskor med tillräcklig information för omedelbar och korrekt bedömning och därmed minska behandlingstiden. Följaktligen löstes patientens problem i realtid, vilket tycktes hjälpa till att förhindra onödiga akutmottagningar och öppenvårdsbesök av patienter och familjemedlemmar och onödiga hembesök av vårdpersonal (Chiang et al., 2016).
En teori som diskuterades bland sjuksköterskorna i studien av Boström et al. (2020) var att kommunikation om allvarliga ämnen kan vara lättare just tack vare distansen. Patienterna vågade öppna upp sig och prata om väldigt personliga ämnen, och sjuksköterskorna trodde att det kunde bero på att de känner sig mer anonyma, och därmed skyddade, över telefon. De märkte även av en positiv effekt på att patienterna fick vara hemma, där de kunde känna sig trygga och säkra när de berättade sina historier (Boström et al., 2020). En annan teori enligt sjuksköterskorna som responderat i studien av Chiang et al. (2016) var att vårdappar med chattfunktion hjälpte både patienter och sjuksköterskor att slippa kamouflera känslor som var jobbiga att uttrycka. Sjuksköterskorna påpekade att till skillnad från samtal, där båda parter måste vara tillgängliga samtidigt och diskutera frågor på ett mer formellt sätt, erbjuder chattfunktionen möjligheten att ha avslappnade
konversationer när som helst. Flera svarande även att vårdappar med chattfunktion kan vara ett användbart verktyg för att förbättra kommunikationen med människor av utländskt ursprung genom att minska språkbarriärerna (Chiang et al., 2016). I en studie av Rygg et al. (2018) har både sjuksköterskor och patienter intervjuats om upplevelsen av
videokonferenser via surfplattor. En sjuksköterska beskriver videokonferensen som ett bättre alternativ än telefonen. Det bästa möjliga hade varit att besöka patienten i dennes hem, men eftersom detta inte var möjligt, blev videokonferensen ett värdefullt verktyg (Rygg et al., 2018).
