Examensarbete Malmö högskola OV 1051 Hälsa o samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2009
Hälsa och samhälle
SÄKER OMVÅRDNAD VID
MRSA
EN LITTERATURSTUDIE
MATS ERSBRAND
JOHAN JUNGMAN
1
SÄKER OMVÅRDNAD VID
MRSA
EN LITTERATURSTUDIE
MATS ERSBRAND
JOHAN JUNGMAN
Ersbrand, M. & Jungman, J. Säker omvårdnad vid MRSA. En litteratur studie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och
Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
MRSA infektioner på uppåtstigande trend i Sverige och klassas som en
allmänfarlig sjukdom. Syftet med litteraturstudien är att belysa de åtgärder som kan vara av betydelse beträffande adekvat handhygien för att minska spridning av MRSA infektioner. Arbetet är utfört som en litteraturstudie efter Goodmans sju steg i Willman et al (2006). Tio artiklar kvalitetsgranskades enligt en modifierad mall av Carlsson, S. & Eiman, M (2003). Alkoholens, handskarnas och
informationens betydelse är det som beskrivs i denna studie som åtgärder för adekvat handhygien. Slutsatsen av resultatet är att upprepade
informationstillfällen skulle vara den mest effektiva åtgärden för säker omvårdnad vid MRSA.
Nyckelord: alkohol, handtvätt, hygienrutiner, information, litteraturstudie, MRSA,
2
SAFE CARE AT MRSA
A LITERATURE REVIEW
MATS ERSBRAND
JOHAN JUNGMAN
Ersbrand, M. & Jungman, J. Safe care at MRSA. A literature review.
Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University:
Health and Society, Department of Nursing, 2009.
MRSA infections of the rising trend in Sweden and is classified as a dangerous disease. The purpose of literature review is to illustrate the measures that may be relevant in respect of adequate hand hygiene to reduce the spread of MRSA infections. The work is done as a literature review of Goodmans seven steps in Willman et al (2006). Ten articles quality examined under a modified model of Carlsson, S. & Eiman, M (2003). Alcohol, gloves and information is described in this study as measures of adequate hand hygiene. The conclusion of the result is that repeated briefings would be the most effective measure for the safe care at MRSA.
Keywords: alcohol, handwashing, hygiene, information, literature review, MRSA,
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Vad är MRSA Historik & utveckling 4
Hur smittar det 4
Trend 4
Diagnos 5
Omvårdnad vid misstänkt respektive konstaterad MRSA 5 Förebyggande åtgärder 6 Hygiensjuksköterskan en resurs 6 Lagstiftning 7 Definitioner 7 SYFTE 7 METOD 8
Precisera problemet för utvärdering 8
Precisera inklusions- & exklusionskriterier 8
Formulera en plan för litteratursökning 8
Identifiera tillgängliga resurser 8
Identifiera relevanta källor 8
Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen 8
Utveckla sökväg för varje söksystem 9
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 9
Litteratursökning 10 Tolkning av bevisen 11 Sammanställning av bevisen 11 RESULTAT 11 Alkoholens betydelse 11 Handskarnas betydelse 11 Informationens betydelse 12 DISKUSSION 12 Metoddiskussion Resultatdiskussion 14 REFERENSER 17 BILAGOR 20 Bilaga 1: Bedömningsmall 20
4
INLEDNING
Meticillin-resistenta staphylococcus aureus (MRSA) är enligt smittskyddslagen klassad som en allmänfarlig sjukdom. Trenden i Sverige visar på en ökning av MRSA-fallen (Smittskyddsinstitutet, 2008b). Sannolikt kommer det att bli ett stegrande problem inom vården och i vårt framtida yrke. När vi kommer ut i vården som nyutbildade sjuksköterskor önskar vi att vara bättre förberedda på att möta de basala orsakerna till risken för MRSA smitta. Som sjuksköterska har man en viktig roll i att förebygga vårdrelaterade MRSA infektioner (Socialstyrelsen, 2006). Syftet med vår litteraturstudie är att genom granskning av den senaste forskningen få fram vilka åtgärder man kan sätta in beträffande adekvat handhygien för att förebygga MRSA infektion. En lägre kompetens hos
personalen ökar riskerna för smittspridning. Det är därför angeläget att vårdgivare har tillgång till vårdhygienisk kompetens i det vårdhygieniska arbetet. En kraftfull vårdhygienisk verksamhet kommer att vara nödvändig för att motverka ökade risker för smittspridning av vårdrelaterade infektioner (a a).
BAKGRUND
Fram till födseln är barnet sterilt och har ej någon normalflora av
mikroorganismer. Från födseln infekteras huden och mag- och tarmkanalen successivt så en normalflora kan etableras (Volk et al, 1996).
Vad är MRSA
MRSA är en förkortning av Methicillin-Resistent Staphylococcus aureus. Tidigare var Methicillin det ursprungliga antibiotikum som användes för
behandlig av staphylocococcus aureus, MRSA används nu som en beteckning på alla S. aureus som är resistent mot β – laktamantibiotika (Socialstyrelsen, 2006). S. aureus har enligt Ericson & Ericson (2002) en förmåga till att producera enzymer och toxiner som kan försvåra för fagocyterna och orsaka skada på omgivande vävnad. S. aureus koloniserar vanligen huden och slemhinnorna men kan orsaka allvarliga infektioner i blodbanan och i benvävnad. S. aureus tillhör normalt inte kroppens normalflora utan betraktas som en patogen bakterie.
Historik och utveckling
Resistens utvecklades genom att S. aureus bakterien ändrade sitt
penicillinbindande protein struktur (PBP) i cellväggen. Det är vid PBP som β – laktamantibiotikan (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) fäster när det ska angripa cellen (Socialstyrelsen, 2006). Ungefär 90 % av alla S. aureus har för närvarande förmågan att utveckla resistens mot β – laktamantibiotikan Ericson & Ericson (2002).
Hur smittar det
Smittvägarna för MRSA liksom S. aureus är direkt kontaktsmitta och indirekt kontaktsmitta. Direkt kontaktsmitta mellan patienter är ovanlig men det förekommer. Den indirekta kontaktsmittan är den vanligaste smittvägen för MRSA och S. aureus där bakterierna sprids från en patient, via vårdpersonalens handskar, händer, kläder, förorenade föremål, till en annan patient
5 kan bakterien överföras som droppsmitta. S. aureus kan också smitta som
luftburen dammsmitta på grund av att S. aureus tål uttorkning och kan då finnas som hudfragment som virvlar omkring i luften vid t ex bäddning (Ericson & Ericson, 2002).
Trend
Första rapporterade fallen av MRSA kom från England 1961 (Socialstyrelsen, 2006). Enligt Smittskyddsinstitutet (2008b) anmäldes 1127 fall av MRSA under 2007, det är en ökning med sju procent jämfört med 2006. MRSA blev
anmälningspliktig år 2000 och har sedan dess ökat från varje år. Samtliga 21 landsting anmälde fall med en incidens för riket på 12,3 fall per 100 000 innevånare. Troligen är det reell ökning av antalet smittade personer men
sannolikt även en följd av att antalet provtagningar med frågeställning MRSA har ökat. Könsfördelningen för MRSA är jämn. Patienter återfanns i alla
åldersgrupper. Säkerställd inhemsk smitta stod 59 % av fallen för och de var alla yngre än 50 år (Smittskyddsinstitutet, 2008b).
Tabell 1: Antal smittade per 100 000 innevånare per år. Efter
Smittskyddsinstitutet (2008b)
År 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Totalt 315 423 441 544 701 974 1054 1127 Enligt Smittskyddsinstitutet (2008a) är S. aureus en av de vanligare
omgivningsbakterierna som kan orsaka infektion eller kolonisering.
Vid kolonisering av S. aureus sker det vanligast i främre delen av näsan, svalg och perineum. I den friska normalbefolkningen hittas S. aureus i näsan hos 20 – 55 % av befolkningen. De som har S. aureus i näsan är oftast koloniserade på andra ställen som huden (10 – 30 %), perineum (ca 60 %), och händerna (ca 90 %). De som petar i näsan är oftare koloniserad med S. aureus i näsan (Socialstyrelsen, 2007). Hos de som är bärare av S. aureus i näsan påträffas bakterien även på händerna och kan därifrån spridas till t ex patient och orsaka infektion. På en del sjukhus i Europa och USA utgör redan 20 – 50 % av alla S. aureus infektioner av MRSA (Ericson & Ericson, 2002).
Diagnos
MRSA konstateras med hjälp av vanlig bakterieodling. Utöver det måste det göras ett agglutinationstest på odlingen för att påvisa PBP för att stammen ska kallas MRSA. Ett annat och snabbare sätt för att påskynda diagnostiken är att använda sig av PCR – screeningprov (Socialstyrelsen, 2006).
Omvårdnad vid misstänkt respektive konstaterad MRSA
Vid misstanke om MRSA skall patient direkt placeras på enkelrum med egen toalett och dusch och helst med sluss. Patienten får inte använda sig av
gemensamhetsutrymmen eller röra sig fritt på avdelningen. Patienten måste, av sjuksköterskan, informeras varför dessa åtgärder är nödvändiga och varför de är viktiga för att förebygga smitta på avdelningen. Patienten måste isoleras enligt skärpta rutiner för kontaktsmitta vilket innebär att sjuksköterskan alltid skall ha på sig handskar, munskydd och skyddsrock i patientens rum. Har patienten sår är det mycket viktigt att bandaget täcker hela såret och att det inte finns något läckage. Vid konstaterad MRSA bör helst rummet ha undertrycksventilation och egen utgång. Tanken är att eventuella besökare till patienten kan gå direkt till patienten utan att passera avdelningen. Besökarna behöver inte använda något skydd
6 förutsatt att de är friska och inte arbetar på något sjukhus eller vårdinrättning eller besöker andra patienter på någon annan avdelning. Vårdtiden för en MRSA-smittad patient blir oftast lång orsakat av svårigheterna att få bukt med
bakterierna. Patienten hålls isolerad tills flera provsvar med en veckas mellanrum inte visar på växt av MRSA. Vårdpersonal som har arbetat i länder utanför norden någon gång under de senaste sex månaderna skall ta MRSA-prover innan de börjar arbeta på någon vårdinrättning i Sverige (Tørset Andreassen, G. et al, 2004). Innehållet i kurslitteratur vid Malmö högskola bekräftas av riktlinjer för Region Skåne som har utarbetat gemensamma riktlinjer och rutiner för vad som gäller i regionen (Metodik för kontroll av MRSA, 2006).
Förebyggande åtgärder
Enligt Smittskyddsinstitutet (2008a) ska man tillämpa basala hygienrutiner för att förebygga smittspridning av MRSA. Basala hygienrutiner ska enligt SOFS (2007:19) tillämpas vid all vård och behandlig av samtliga vårdtagare. Basala hygienrutiner innebär rätt tillämpning av handhygien samt bruk av handskar och plastförkläde. Enligt Socialstyrelsen (2006) är tillämpandet av de basala
hygienrutinerna den viktigaste åtgärden för att minska smittspridningen i vården. Det är hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar att vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter iaktta följande beträffande handhygien för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner (a a).
Handhygiensrutiner definieras efter följande punkter enligt SOFS (2007:19, s 3-4).
”4. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, Omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient”.
”5. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar”. ”6. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras”.
”7. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion”.
”8. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras”. ”10. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material”. ”11. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment”.
Eriksson & Eriksson beskriver i sin bok från 2002 att den viktigaste åtgärden för att förhindra smitta av S. aureus är en god handhygien och användande av desinfektion med ett alkoholbaserat eller klorhexidinbaserat handdesinfektions-medel. Om handhygiensrutinerna följs vid varje tillfälle fås en god följsamhet som är en enkel metod för att få bukt med spridningen av MRSA.
Hygiensjuksköterskan, en resurs
De första hygiensjuksköterskorna tillsattes i början av 1960-talet i Sverige. Med en stegrande incidens av den så kallade sjukhussjukan fanns ett behov av att förbättra hygienen inom vården. Genom förbättrade rutiner och metoder skulle spridningen stävjas. Idag arbetar cirka 100 hygiensjuksköterskor och 30
hygienläkare med att utforma och införa rutiner för att förhindra uppkomst och spridning av vårdrelaterade infektioner. Vårdhygieniska frågor och
rekommendationer i landet samordnas av hygiensjuksköterskan på
7 arbetar med vårdhygieniska frågor ute i verksamheten. Hygiensjuksköterskan fungerar också som en länk mellan forskarna på Smittskyddsinstitutet och de som arbetar praktiskt med vårdhygien. Detta medför att avståndet minskas mellan de båda verksamheterna och att relationer och nya rön omsätts snabbare i praxis (Smittskyddsinstitutet, 2008c).
Lagstiftning
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) behandlar hälso- och sjukvårdens skyldigheter att behandla sjukdom och skada och att målet för hälso- och
sjukvården är att främja för en god hälsa. Ett av kraven på hälso- och sjukvården är att de skall vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.
I arbetsmiljöverkets publikation 2005:1 finns föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker såsom smitta, toxinpåverkan och överkänslighet. Publikationen behandlar arbetsgivarens och arbetstagarens skyldigheter vad beträffar god vårdhygienisk praxis och krav på att riskbedömning för smitta utförs av arbetsgivare. Socialstyrelsen har ansvar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå och för att ta initiativ till ett effektivt smittskydd med
smittskyddsinstitutet som expertmyndighet. På regional nivå ansvarar varje landsting för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas och att det finns en smittskyddsläkare i varje landsting. Målet är att ”samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar”. MRSA definieras som en allmänfarlig sjukdom, med detta avses smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära svårt lidande eller medföra allvarliga konsekvenser. Allmänfarliga sjukdomar är anmälnings- och smittspårningspliktiga. Riktlinjer för smittskyddet är att smittskyddsåtgärderna skall bygga på evidensbaserad vetenskap och beprövad erfarenhet
(Smittskyddslagen 2004:168).
Som styrdokument menas dokument som behandlar hur god hygienrutin uppnås. I Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal (2008) ges riktlinjer för att uppnå goda hygienrutiner vad beträffar handhygienmedel, handskar och skyddsutrustning I socialstyrelsen (2006) ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner” finns riktlinjer för basala hygienrutiner vad beträffar händer, handhygien, handdesinfektion, handskar och klädsel vid vårdarbete. Socialstyrelsen poängterar att basala hygienrutiner skall tillämpas vid all vård och behandling av samtliga patienter oavsett diagnos samt att tillämpningen av basala hygienrutiner är den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vården.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att belysa de åtgärder som kan vara av betydelse beträffande adekvat handhygien för att minska spridning av MRSA infektioner.
Definitioner
Basal hygienrutin: Basala hygienrutiner innebär rätt tillämpning av handhygien
samt bruk av handskar och plastförkläde (Socialstyrelsen 2006).
Desinfektion: En reduktion av mikroorganismer till en nivå som inte innebär risk
8
Följsamhet: användandet av korrekt handhygien vid varje tillfälle (Ericson &
Ericson, 2002).
METOD
Examensarbetet ska genomföras som en litteraturstudie. Goodmans sju steg som är beskrivna av Willman et al (2006) har använts som modell för att systematiskt försöka finna och bedöma relevant litteratur.
Precisera problemet för utvärdering
Indirekt kontaktsmitta via personalens händer är den vanligast förekommande smittspridningsvägen i sjukvården. Det har sedan mitten på 1800-talet varit känt att handhygien varit viktig och att förbättrad handhygien leder till färre infektioner (Socialstyrelsen, 2006). Problemfokus kommer att ligga på MRSA kopplat till sjuksköterskan och patienter i relation till att minska MRSA smitta.
Precisera studiens inklusions- exklusionskriterier
Som inklusionskriterer satte författarna en maxgräns för ålder av artiklarna till fem år samt att de var skrivna på engelska språket. Kohortstudier,
fall/kontrollstudier och tvärsnittsstudier var av intresse förutsatt att de stämde överrens med syftet. Artiklarna skulle behandla bakterien MRSA och vara kopplad till sjuksköterskan, handhygien, intervention, prevention,
infektionskontroll och eller material. Till exklusionskriterierna hör artiklar som handlar om djur, samhällsförvärvad MRSA infektioner, äldreomsorg,
hemsjukvård.
Formulera en plan för litteratursökningen
Efter att syfte, problemprecision, inklusion och exklusionkriterier är uttalade kan den praktiska delen i litteratursökningen planeras. Som plan för sökning används Willman et al (2006) fyra moment vilka är: Identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen, utveckla sökväg för varje söksystem.
Identifiera tillgängliga resurser
Eftersom de språk som behärskas endast är svenska och engelska så måste artiklarna var skrivna på något av de två språken. Som ekonomisk buffert lades 200:- för eventuella artikelinköp. Tillgänglig tid för arbetet är begränsad vilket medför att artiklarna måste vara möjliga att nås inom rimlig tid via databaserna eller beställas via Malmö Högskolas bibliotek.
Identifiera relevanta källor
Databaserna PubMed och CINAHL via Malmö Högskola kommer att användas vid artikelsökning. Dessa två databaser innehåller artiklar av typen ”Nursing research” det vill säga att de är systematiskt designade för att utveckla kunskap som är inriktat på medicin och omvårdnad för sjukvårdspersonal (Polit & Beck 2006).
9
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen
I denna litteraturstudie är det huvudsakliga sökordet meticillin resistent
staphylococcus aureus (ej mesh-term) som sedan kombineras med olika relevanta sökord som omvandlas till Mesh-termer i PubMed och till subject headings i CINAHL. En individuell sökning, för varje sökord skall utföras för att därefter kombineras med de termer som är relevanta utefter inkusionskriterierna.. Booleska termerna AND,OR eller NOT kommer att användas för at få så bra kombinationer som möjligt. Begränsningar: Publicerade de senaste fem åren, med abstracts, endast människor och engelska kommer att vara kopplade till samtliga sökningar.
Utveckla sökväg för varje söksystem
För att få fram rätt benämning på de sökord som svarar mot inklusionskriterierna skall de omvandlas till mesh-termer i PubMed och till subject headings i
CINAHL.
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Första steget i litteratursökningen var att utföra en pilotundersökning för att identifiera sökord som stämde med syftet. Som hjälp till att testa sökord gjordes en omvänd sökning, det vill säga via tänkta sökord få fram en relevant artikel för att se vilka sökord denna artikel var indexerad som och nya sökord identifierades. De sökord som framkom och ansågs som relevanta efter syftet omvandlades till Mesh termer i PubMed och till subject headings i CINAHL. Andra steget var att genomföra en sökning för varje enskilt framtaget sökord i de båda databaserna. Det huvudsakliga sökordet meticillin resistent staphylococcus aureus i PubMed och stapylococcal infections i CINAHL kombinerades med de framtagna mesh termerna: ”Equipment and supplies, hospital”, “Nursing care” Handwashing, ”Infection control praktioners”, ”Primary prevention”, Nurses, ”Nursing assessment” i PubMed och med subject headings: Handwashing, Nurses, ”Hospital public”, “Nursing care”, “Preventive health care” i CINAHL. Under genomförandet av litteratursökningen framkom att antalet sökträffar inte blev fler än vad som var hanterbart med endast användandet av den booleska termen AND. Sökresultatet redovisa i tabell 2. Tredje steget var att läsa samtliga titlar och välja ut abstract som svarade mot inklusionskriterierna. Totalt lästes 110 titlar, 57 abstracts i PubMed och 184 titlar, 32 abstracts i CINAHL. Fjärde steget var att individuellt läsa de utvalda abstracten. De abstract som, var för sig, valdes ut som relevanta för denna studie jämfördes och de abstract båda valt lästes i sin helhet. Totalt 16 artiklar uppnådde samstämmighet som skrevs ut respektive beställdes. En första genomgång av de 16 artiklarna utfördes och bedömdes enligt Willman et al (2006) tre frågor: Vad är resultatet? Är studiens resultat tillförlitligt? Kan resultatet vara till hjälp i den kliniska verksamheten? Om svaret blev positivt på de två första frågorna valdes att gå vidare för kvalitetsbedömning. De artiklar som exkluderades var de som inte svarade positivt på de två första frågorna, ej svarade på syftet eller studier som var utförda i länder som stod för långt ifrån den svenska sjukvårdsstandarden. Endast kvantitativa artiklar hittades.
10
Litteratursökning
Sökning av de vetenskapliga artiklarna sker i följande databaser: PubMed och CINAHL. Begränsningar har använts för att få relevant antal träffar, detta framgår enligt tabell 2.
Tabell 2. Sökresultat. Förkortningen MRSA skall förstås som Meticillinresistent
staphylococcus Aureus.
Databas
Sökord, (Mesch i PUB
MED & subject headings I CINAHL Limits Antal träffar Lästa abstract Lästa Artiklar Anv. Artiklar
PU
B ME
D
Methicillin resistant staphhylococcus aureus P ubli ce ra de de s ena ste fe m år en. Me d abstra cts. E nda st m ännisk or . Enge lska. 3161 “Equipment and supplies,hospital” 1118 “Nursing care” 7551 Handwashing 594 “Infection control praktioners” 81 ”Primary prevention” 7196 Nurses 4738 ”Nursing assessment” 4333 MRSA AND
“Equipment and supplies, hospital” 11 11 1 1 MRSA AND ”Nursing care” 9 9 0 0 MRSA AND Handwashing 64 25 13 6 MRSA AND ”Infection control practitioners” 4 3 1 1 MRSA AND ”Primary preventions” 11 1 0 0 MRSA AND Nurses 5 5 0 0 MRSA AND ”Nursing Assessment” 6 3 0 0
CIN
A
H
L
“Staphylococcal infections” 3582 Handwashing 2736 Nurses 100 214 ”Hospital public” 4449 “Nursing care” 155 387“Preventive health care” 87 295 ”Staphylococcal Infections”
AND Handwashing 62 7 2 2
”Staphylococcal Infections”
AND Nurses 33 4 0 0
”Staphylococcal Infections”
AND ”Hospitals, public” 21 7 0 0
”Staphylococcal Infections”
AND ”Nursing care” 25 2 0 0
“Staphylococcal Infections” AND “Preventive health care”
43 12 0 0
11
Tolkning av bevisen (från de olika individuella studierna)
De artiklar som ej var vetenskapligt uppbyggda enligt IMRAD format (Introduction, Methods, Results and Discussion) (Polit & Beck 2006) eller ej svarade på vårt syfte exkluderades. De resterande artiklarna lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades individuellt. Som granskningsmall användes en av författarna modifierad mall efter Carlsson, S. & Eiman, M (2003) bilaga 1. Modifieringen bestod i att kriterierna bortfall togs bort eftersom artiklarna inte undersökte utifrån ett urval. Kvalitetskriterierna var grad I =hög, grad II= medel och grad III = låg beroende på vilken procent (grad I: 80 %, grad II 70 % och grad III 60 %) artikeln fick enligt bedömningsmallen (bilaga 1). Resultaten av granskningen jämfördes och diskuterades i syfte att försöka få så bra bedömning och träffsäkerhet som möjligt. Enligt Polit & Beck (2006) kallas detta förfaringssätt triangulering. När två eller flera granskare drar samma slutsatser om vad som utgör sannolikheten i materialet så stärks trovärdigheten om granskarna har klart för sig annars inte. Totalt framkom fem artiklar av grad I, fyra av grad II och en av grad III.
Sammanställning av bevisen
Underlaget består, utifrån sökningen i databaserna, av artiklar som ansåg relevanta för denna litteraturstudie. Fem artiklar beställdes via Malmö Högskolas bibliotek. De individuella granskningarna och kvalitetsbedömningen jämfördes och tio artiklar valdes ut av författarna att inkluderas i litteraturstudien. En
sammanfattning av inkluderade artiklar i studien redovisas i bilaga 2. Arbetet med artikelanalys bestod i att individuellt läsa de tio artiklarna för att sedan gemensamt identifiera likheter och skillnader i artiklarna. De likheter som framkom kunde grupperas till tre kategorier som också blev överskrifter i resultatet. Sjunde steget behandlas ej med motiveringen att bevisstyrkan i uppsatsen ses som svagt för att kunna formulera rekommendationer i valt ämne.
RESULTAT
Granskning av de funna artiklarna av olika åtgärder beträffande adekvat handhygien som kan vara av betydelse för att minska spridning av MRSA.
Åtgärderna redovisas i kategorierna: Alkoholens betydelse, handskarnas betydelse och informationens betydelse.
Alkoholens betydelse
I studien av Harrington et al (2007) infördes en ny typ av handhygienmedel (Sterigel+ ) det resulterade i en ökning av handdesinfektionsmedelets förbrukning från 78 liter till 103 liter per 1000 patientdagar. Denna ökning av handhygiens-medel resulterade i att andelen nysmittade MRSA patienter på hela sjukhuset sjönk från 3,0 % till 1,7 % (P<0,001). En liknade studie av Johnson et al (2005) där det infördes en ny typ av handhygien medel (klorhexidine) på fem olika sjukhus och studien visade att förbrukningen av alkoholvolymen ökade från 5,7 liter till 28 liter per 1000 patientdagar vilket resulterade i en 40 % reducering av nysmittade MRSA-fall (P<0,001). MacDonald et al (2006) undersökte mängden alkoholbaserad handhygiensmedels betydelse vid handtvätt och fann att gruppen som använde ett tryck på flaskan (1,75ml) missade 6,4 % av handens yta och de som tryckte två tryck på flaskan (3,5ml) endast missade 1,2 % (P<0,001).
12
Tabell 5. MRSA-fall i förhållande till ökad förbrukning av alkoholbaserat
handhygienmedel.
Författare Alkoholmängd MRSA-fall
Harrington et al. 78 Liter – 103 Liter 56,7 % Minskning Johnson et al. 5,7 Liter – 28 Liter 40 % minskning
Handskarnas betydelse
Snyder et al (2008) undersökte frekvensen av överföring av MRSA organismer från MRSA smittad patient till sjukvårdspersonalens handskar samt vid vilken typ av vård som risken för överföring var som störst. Forskarna fann att 17,7 % (CI 9,3-26,6 %) av de sjukvårdare som utförde omvårdnadsåtgärder hade MRSA organismer på sina handskar och att risken för överföring var som störst vid vård av gastrostomi, jejunostomi, trakestomi och vid kontakt vid huvud och hals (P<0,05). McBryde et al (2004) undersökte hur ofta sjukvårdspersonalens handskar blev kontaminerade vid omvårdnad av MRSA smittade patienter och fann att 17 % (CI 9-25 %) av de patientnära kontakterna resulterade i överföring av MRSA från patient till handskar. Studien redovisade även en 75 % följsamhet till rutinen att använda handskar för alla yrkesgrupper utom för läkarna som hade en 27 % följsamhet (P=0,003).
Informationens betydelse
Harrington et al (2007) införde i sin undersökning varningsskyltar till rum med MRSA smittade patienter samt gav månadsvis ut feedback över antal nysmittade patienter per avdelning. Detta resulterade i att andelen nysmittade patienter på hela sjukhuset sjönk från 3,0 % till 1,7 % (P<0,001). MacDonald et al (2003) fann att andelen nysmittade MRSA patienter sjönk från 1,9 % till 0,9 % (P<0,05) efter upprepad genomgång av klinisk handhygienstandard samt Semmelweis´s historia angående handtvättens betydelse för att rädda liv. Kusachi et al (2004) utarbetade en manual över att göra rätt saker vid rätt tillfälle angående handhygien, den implementerades på en postoperativ avdelning. Studien fann att andelen MRSA smittade patienter sjönk från 3,7 % (före manual) till 1,2 % (efter manual) (P<0,005). Hussein et al (2006) undersökte följsamheten till handhygien på en vuxen- respektive en barnavdelning och fann en signifikant skillnad på
följsamheten till de basala handhygiens-rutinerna. Vuxenavdelningens följsamhet var 35 % och barnavdelningen 90 % (P<0,001). Ett utbildningsprogram från center for disease control and prevention genomfördes för personalen samtidigt som posters med slogan ”clean hands save lives” sattes upp på avdelningarna. Resultatet blev att personalen på vuxenavdelningen ökade följsamheten till de basala handhygiensrutinerna med 81 %. I studien av Johnson et al (2005) gavs sjukvårdspersonal information angående rätt sätt att använda handhygienmedel (klorhexidine) och fann att följsamheten till de basala handhygienrutinerna ökade från 21 % till 42 % (P<0,001) och att andelen MRSA infektioner reducerades med 40 % (P<0,001).
Miyachi et al (2007) visade i sin studie att kontinuerlig feedback via ”infection control link nurses” ökade förbrukningen av handhygienmedel (flytande tvål) med 17,3 % (P<0,01). Den ökade förbrukningen av handhygiensmedel resulterade inte i någon signifikant minskning av antalet MRSA-fall. Widmer et al (2004) visade i sin studie att den enda faktorn som hade signifikans för att rätt handhygienteknik användes var 10 års yrkeserfarenhet (P=0,03). Rätt handhygienteknik är
13
DISKUSSION
Diskussionen delas upp i metod- och resultatdiskussion
Metoddiskussion
Som metod för litteraturstudien valdes Goodmans sju steg som beskrivs i Willman et al (2006). Valet grundar sig, dels på det systematiska tillvägagångssättets tydlighet och dels på att metoden riktar sig mot hälso- och sjukvård. Goodmans sju steg har beskrivits i en rapport publicerad av SBU 1993 som ett övergripande tillvägagångssätt för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvården (Willman et al, 2006). I arbetet med evidensbaserad hälso- och sjukvård är den gemensamma nämnaren att tillämpa bästa tillgängliga bevis som underlag för vårdbeslut. Processen till detta går via att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat a a. Metodens styrka i detta arbete har varit att den gett en fast struktur för hur studien skulle utarbetas och framskrida.
Valet av databaserna PubMed och CINAHL gjordes för att de tillhandahåller artiklar inom medicin och omvårdnad. En svaghet i detta var att databasen Cochrane libary ej användes och möjligen kan relevanta artiklar ha missats. I PubMed har sökordet Meticillinresistent Staphylococcus Aureus ej förkortats till MRSA. Orsaken till detta var att antalet träffar sjönk dramatiskt vid förkortning och risk förelåg att bra artiklar inte kom med i sökresultatet. I CINAHL fick MRSA skrivas som ”Staphylococcal infections” för att ge maximalt antal träffar. Det var av största vikt att dessa två sökord gav maximalt antal träffar då de utgjorde en central del i arbetet. Enligt Willman et al (2006) är det aldrig tillräckligt att använda en sökterm för sin systematiska sökning efter
vetenskapliga studier. Bästa och effektivaste sättet är att kombinera olika sökord med varandra. De vanligaste kombinationstermerna är AND, OR eller NOT (booleska sökoperatorer). Under skapandet av metoden var tanken att de booleska termerna AND, OR och NOT skulle användas. Under genomförandet av
litteratursökningen framkom dock att antalet sökträffar inte blev fler än vad som var hanterbart med endast användandet av AND. I syfte att inte riskera att någon, för resultatet viktig artikel skulle missas så togs beslutet att undersöka samtliga träffar på ordkombinationerna.
Under arbetets gång visade det sig att vissa artiklar fanns i både PubMed och CINAHL. Det kom också fram att sökresultatet blev förhållandevis lågt. För att undersöka om något relevant sökord missats så testades de 16 artiklarna mot related artikels i databaserna. Resultatet som framkom var att related artikels motsvarade de som fanns i sökresultatet. Valet med att inte ha äldre artiklar än 5 år medför en risk att relevant forskning inte kommer med i resultatet. Dock var tanken med studien att den endast skulle behandla det allra senaste rönen i frågan om MRSA relaterat till handhygien problematiken.
Steg som titelgranskning, abstractgranskning, artikelanalys och slutligen val av artiklar utfördes först individuellt. Fördelen med detta var att risken att missa en relevant artikel minimerades och nackdelen var att det tog lång tid i anspråk. Resultaten jämfördes och diskuterades tills samrådighet kunde uppnås av
resultatet. Polit & Beck (2006) beskriver detta som triangulering där två eller flera bidrar till att de slutsatser som dras av artikeln är de riktiga.
14 Anledningen till valet av bedömnings mall (bilaga 1) bottnade sig i dess tydlighet för att bedöma gradering av artikeln utan att behöva tolka. Svagheten i mallen upplevdes vara att samtliga artiklar tenderade att få en hög bedömningspoäng. Detta kan ha påverkat styrkan i resultatet. Vidare kritik är modifieringen av att bortfallsvariabeln uteslöts. Detta kan ha påverkat resultatet genom att artikeln fått ett för högt poäng och därmed en hög gradering.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen redovisas enligt samma rubriker som i resultatet och avslutas med en slutsats grundad på de tre kategorierna gemensamt.
Alkoholens betydelse
Det är tydligt angivet att händerna skall desinfekteras med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel (SOFS 2007:19 (M). Likaså beskrivs det i Handbok för hälso- och sjukvård att handesinfektionsmedlet skall vara alkoholbaserat och mängden desinfektionsmedel rekommenderas till minst 2 ml. Även
kurslitteraturen beskriver att god handhygien innebär desinfektion med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel och att mängden medel skall vara 2-3 ml (Dalheim et al 2006). I studierna Harrington et al (2007) och Johnson et al (2005) infördes en ny typ av alkoholbaserat desinfektionsmedel som resulterade i dels en ökning av förbrukning och dels en sänkning av antalet nysmittade patienter i MRSA. Alkoholens betydelse som bakteriedödande kan här ses som en bidragande faktor till minskningen av MRSA smitta. Det föreligger dock ett frågetecken till varför skillnaden i den totala mängden använd
handesinfektionsmedel per 1000 patientdagar är så stor i Harrington & Johnsons studier. I Harrington et al (2007) studie fanns redan en hög handhygiensmedel-konsumtion före intervention och borde då rimligtvis redan ha en låg MRSA trend. Det är kanske inte den förbrukade mängden handdesinfektionsmedel som spelar roll för MRSA-trenden utan att personalen blir medveten om sin egen handhygiensrutin. Dock kan sambandet mellan alkoholanvändandet och
sjunkande MRSA trend inte uteslutas av det faktum att i de studier där de använt sig av alkoholbaserat handrengöringsmedel ledde till en sänkning av andelen smittade patienter. Detta stärks av Miyachi et al (2007) som endast använde sig av tvål och vatten som desinfektionsmedel. Via kontinuerlig feedback från ”infection control link nurses” fann forskarna, i likhet med Harrington & Johnsons studier, att förbrukningen av handhygienmedel ökade men i Miyachis studie resulterade det inte till en sänkning av MRSA smitta. Mängden alkohol vid desinfektion har också en betydelse för ett gott skydd. Det betyder inte att mycket alkohol dödar mer utan att mycket alkohol täcker handytan bättre och ger därmed en effektivare desinfektion av hela handen (MacDonald et al 2006). Det kan också tänkas föreligga bias i form av att deltagarna i studierna gör det forskarna förväntar sig av dem. Trots denna kritik framgår det av ovanstående resonemang att alkoholen kan ha en betydelse för att förhindra spridning av MRSA.
Handskarnas betydelse
I likhet med alkoholen så styrs också handskarnas användande av SOFS 2007:19 och Handbok för hälso- och sjukvård. Dalheim et al (2006) utrycker att handskar skall användas där risken är stor för att bli kontaminerad. Trots användning av handskar så föreligger det risk för kontamination via mikroskopiska hål i handskarna, vid avtagandet av dem och överförande av smitta från handske till omkringutrustning. Både Snyder et al (2008) och McBryde et al (2004) kom fram till att ca 17 % av handskarna som använts vid MRSA omvårdnad blev
15 kontaminerade. Det kan omvänt sägas att det föreligger 17 % potentiell risk att dels få smittan själv och dels föra över det till kringutrustning. Snyder et al (2008) kom också fram till att det föreligger en ökad risk för kontaminering vid viss omvårdnad av MRSA smittade patienter. Det förefaller självklart när det gäller konstaterade MRSA smittade patienter och av mer betydelse när det inte är konstaterat. I Snyders studie behandlades både MRSA och Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) relaterat till överföring till handskar och/eller rock dock redovisades de fyra kategorierna var för sig. McBryde et al (2004) redovisades att läkarna hade sämre följsamhet till rutinen att använda handskar än övrig
vårdpersonal. Varför det är så finns det ingen förklaring till men dock kan det konstateras att MRSA organismerna inte bryr sig om yrkesgrupper utan bara att överleva. Handskarnas betydelse och förståelsen för att handskar kan smitta är också en faktor som har inverkan för den potentiella risken att få eller föra vidare MRSA smitta.
Informationens betydelse
Enligt lagen ska hälso- och sjukvården bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls, vilket innebär att den ska vara av god kvalitet och av god hygienisk standard (HSL 1982:763). Informationens betydelse och inverkan för att uppnå god hygienisk standard och därmed säker omvårdnad vid MRSA får en central roll i denna litteraturstudie. I studien av Harrington et al (2007) så lyckades andelen nysmittade MRSA patienter på hela sjukhuset sänkas via införandet av varningsskyltar till rum med MRSA smittade patienter och månadsvis utgivning av information angående antalet nysmittade patienter per avdelning. Praktiskt så betyder detta att personalen via varningsskyltarna och månatliga information fick en direkt uppmaning till noggrann följsamhet till att använda skydd och basal handhygien. Liknande undersökning utfördes av Hussein et al (2006) som undersökte om följsamheten på en vuxen och en barnavdelning kunde påverkas via utbildningsprogram i diesease control och prevention och posters på
avdelningarna med slogan ”Clean hands save lives” Det resulterade i en uppgång av följsamheten på vuxenavdelningen men inte på barnavdelningen som redan hade en god följsamhet före interventionerna. Orsaken till detta låg enligt forskarna i att sjukvårdspersonalen uppfattar att barn är mer infektionskänsliga och att man därmed var mer medveten om sin handhygien. Miyachi et al (2007) införde kontinuerlig feedback i frågan om infektionskontroll som resulterade i att vårdpersonal ökade förbrukningen av tvål. Även om inte MRSA fallen sjönk så ökade dock förbrukningen av tvål vilket kan påvisa nyttan av återkommande feedback. Möjligen skulle forskarna åstadkommit en sänkning av MRSA fall om deltagarna använt sig av alkoholbaserat medel. I en studie av Girou et al (2002) påvisas signifikans för att alkoholbaserad handtvätt är effektivare än flytande tvål och vatten. Så en minskning av MRSA – fallen i studien av Miyachi et al (2007) skulle möjligen ha kunnat uppnås om det istället för tvålbaserad handtvätt använt alkoholbaserad handtvätt. Johnson et al (2005) studerade informationens inverkan på användning av alkoholbaserat handhygienmedel på rätt sätt. Informationen ledde till en ökad följsamhet till rutiner för handhygien på alla avdelningar utom en. Orsaken till detta var enligt forskarna att avdelningen haft stor
personalomsättning efter informationen och att många av de nyanställda var nyutbildade sköterskor. Detta kan sättas i samband med Widmer et al (2004) som undersökte vilka variabler som påverkade att god teknik för handhygien utfördes, endast tio års yrkeserfarenhet hade signifikans för detta. Denna signifikanta variabel kan vara svår att påverka för arbetsgivaren som har den yrkeserfarenhet de har på avdelningen. Nyttan ligger i att insikten att personal med liten erfarenhet
16 kräver mer information angående god handhygienteknik. MacDonald et al (2003) fann en reducering av antalet nysmittade patienter i MRSA efter interventionerna upprepad genomgång av klinisk handhygienstandard och Semmelweis´s historia angående handtvättens betydelse för att rädda liv. Även i denna studie uppvisas positiva resultat när information repeteras. Betänk att Semmelweis historia gjordes år 1847 och att den fortfarande kan ha betydelse i dagens vård. I flera studier konfirmeras att återkommande repetition skulle var nyckeln till att god handhygien upprätthålls. I resonemanget ovan handlar det mycket om rätt
handhygienrutiner och följsamhet till den samma men det skall tilläggas att vikten av att göra rätt saker vid rätt tillfälle också kan ha inverkan för säker omvårdnad vid MRSA. I en studie av Kusachi et al (2004) påvisades en sänkning av
nysmittade MRSA patienter efter utarbetandet och införandet av en manual i att göra rätt saker vid rätt tillfälle angående handhygien.
I vissa artiklar presenteras mer än ett resultat av en eller flera interventioner. Tolkning av studierna har varit att de positiva resultaten i grunden har orsakats av att interventionerna genomfördes och att de kan ses som en repetition angående handhygienteknik och rutin. Svedberg (2007) ger en förklaring av
Hawthorneffekten som innebär att om personalen känner sig utvalda och
uppmärksammade har de en större benägenhet att utföra det forskarna vill att de skall göra. Det kan tänka sig att denna effekt har varit en bidragande orsak till de positiva resultaten.
Slutord
Gällande alkoholens betydelse vad beträffar hygien verkar det finnas en koppling och överensstämmelse med samhälleliga riktlinjer och forskning. Likaså gäller för handskarnas betydelse. Trots riktlinjer och bestämmelser angående basala
hygienrutiner sprids MRSA. Informationens, feedbackens och den kontinuerliga utbildningens roll verkar ha en betydelse för säker omvårdnad vid MRSA. Kanske är det inte tillräckligt med gedigen utbildning vid ett tillfälle utan möjligen måste den repeteras kontinuerligt för att vara effektiv.
17
REFERENSER
Arbetsmilöverket (2005) Mikrobiologiska arbetsmiljörisker- smitta,
toxinpåverkan, överkänslighet. AFS 2005:1
ISBN 91-7930-443-5. ISSN 1650-3163
Carlsson, S. & Eiman, M. (2003) Evidensbaserad omvårdnad Studiematerial för
undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Malmö:Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 2. Dalheim. A, Herud, T, Jörs, M, Koch, A M, Skaug, E (2006) Hygien. I: Jahren Kristoffersen, N, Nortvedt, F, Skaug, E (Eds) Grundläggande omvårdnad
del 2. Stockholm, Liber AB.
Ericson, E. & Ericson, T. (2002) klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber.
Girou, E. Loyeau, S. Legrand, P. Oppein, F & Brun-Buisson C. (2002) Effcacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing whit antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ, 325: 1-5.
Handbok för hälso- och sjukvård (2008)
>http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_index.asp<2008-12- 08.
Harrington, G. Watson, K. Bailey, M. Land, G. Borrell, S. Houston, L. Kehoe, R. Bass, P. Cockroft, E. Marshall, C. Mijch, A. & Spelman, D (2007).
Reduction in hospital wide incidence of infection or colonization with methicillin-resistant staphylococcus aureus with use of antimicrobial hand- hygiene gel and statistical process control charts. Infection control and
hospital epidemiology, 28: 832-844.
Hussein, R. Khakoo, R. & Hobbs, G (2007). Hand hygiene practices in adult versus pediatric intensive care units at a university hospital before and after intervention. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 39: 566-570. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
Johnson, P, D, R. Martin, R. Burrell, L, J. Grabsch, E, A. Kirsa, S, W.
O´Keeffe, J. Mayall, B, C. Edmomds, D. Barr, W. Bolger, C. Naidoo, H & Grayson L, M (2005). Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) infection. The Medical Journal of
Australia, 183: 509-514.
Kusachi, S. Sumiyama, Y. Arima, Y. Yoshida, Y. Tanaka, H. Nakamura, Y. Nagao, J Saida, Y. Watanabe, M. Sato, J (2006). Creating a manual for propper hand hygiene and its clinical effects. Surgery Today, 36: 410-415.
18 MacDonald, A. Dinah, D. MacKenzie, A. & Wilson, A (2003). Performance feedback of hand hygiene, using alkoholgel as the skin decontaminant, reduce the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. Journal of Hospital Infection, 56: 56-63.
MacDonald, D, J, M. McKillop, E, C, A. Trotter, S. & Gray, A, J, R (2006). One plunge or two?hand disinfection with alcohol gel. International Journal
for Quality in Health Care, 18: 120-122.
McBryde, E S. Bradley, L C. Whitby, M. McElwain, D L S (2004). An Investigation of Contact Transmission of MRSA. Journal of Hospital
Infection, 58: 104-108.
Metodik för kontroll av MRSA i vård och omsorg (2006) Vårdhygien, smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne
>http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=9692<2006-11-25.
Miyachi, H. Furuya, H. Umezawa, K. Itoh, Y. Ohshima, T. Miyamoto, M. Asai, S (2006). Controling methicillin-resistant Staphylococcus aureus by stepwise implementation of preventive strategies in a university hospital: impact of a link-nurse system on the basis of multidisciplinary approaches. American
Journal of Infection Control, 35:115-121.
Polit, D. & Beck, C (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal,
and utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott. Raadu, G (2007) Författningshandboken. Stockholm: Liber AB. Smittskyddsinstitutets (2008a) sjukdomsinformation
> http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/meticillinresistenta-gula- stafylokocker/< 2008 – 09 – 29.
Smittskyddsinstitutet (2008b) års- och månadsstatistik
Sjukdomsstatistik meticillinresistenta gula stafylokocker MRSA
>www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/meticillinresistenta-gula-stafylokocker-mrsa/?t=com#statistics-nav<2008-09-29. Smittskyddsinstitutet (2008c) allmän information om vårdhygien
>http://www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vardhygien<2008-10- 09
Smittskyddslagen, 2004:168.
Snyder, G L. Thom, K A. Furuno, J P. Perencevich, E N. Roghmann, M-C. Strauss, S M. Netzer, G. & Harris, A D (2008). Detection of MRSA and VRE on gowns and gloves of healthcare workers. Infection Control and
Hospital Epidemiology, 29: 583-589.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
19 Socialstyrelsen (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Artikelnummer 2006-123-12.
Socialstyrelsen (2007) MRSA hos personal inom vård och omsorg. Artikelnummer 2007-123-18.
SOFS 2007:19 (M) Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Artikelnummer 2007-10-19.
Svedberg, L (2007) Gruppsykologi. Om yrkesgrupper, organisationer och
ledarskap. Lund, Studentlitteratur.
Tørset Andreassen, G Hӕgeland, A Wilhelmsen, I (2004) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås, H (RED) Klinisk omvårdnad Stockholm: Liber AB.
Volk, W A. Gebhardt, B-M. Hammarskjöld M. & Kandner, R J (1996) Essentials
of Medical Microbiology. Philadelphia: Lippincott.
Widmer, A, F & Dangel, M (2004) Alcohol-based handrub: Evaluation of technique and microbiological efficacy with international infection control professionals. Infections Control and Hospital Epidemiology, 25:207-209. Willman, A. Stoltz, P & Bahtsevani, C. (2006) Evidensbaserad omvårdnad. En
20 Bilaga 1.
Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod efter (Carlsson & Eiman, 2003)
Poängsättning 0 1 2 3 Abstrakt (syfte, metod,
resultat=3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydlig Medel Tydlig
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knaphändig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Ej
acceptapel Låg Medel God Koppling till MRSA Ej koppling Koppling
Mätinstrument Nej Ja
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning
(redovisning, tabeller etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig Statistisk analys
(beräkningar, metoder, signifikans)
Saknas Mindre bra Bra Tolkning av resultatet Ej
acceptabelt Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av
egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare
forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsatser
saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 41 p) p p p p
Grad I: 80 % p
Grad II: 70 % %
Grad III: 60 % Grad
Titel Författare
21 Bilaga 2.
Författare/Titeln Syfte Metod/Urval Resultat Kvalitets bedömning Harrington et al, 2007, Australia. Reduction in hospital wide incidence of infection or colonization with MRSA with use of antimicrobial hand-hygiene gel and statistical process control charts.
Att utvärdera inverkan av antalet MRSA – smittade patienter före och efter införandet av interventionerna handhygienmedel Sterigel + och löpande statistisk information av MRSA- smitta avdelningsvis på hela sjukhuset s.k. feedback program
Longitudinell observationsstudie man har mätt antalet MRSA smittade/100 patienter och mänganden desinfektionsmedel före och efter interventionerna: Införande av handhygiensmedel (sterigel + 70 %), varnigskyltar för resistenta
mikroorganismer & månatlig feedback på andelen MRSA – fall. Studien har pågått mellan 2001-2006 på ett 350 bäddars sjukhus med 35 bäddar intensivvård. Analys: segmenterad regressions analys.
Studien fann att mängden hand
desinfektions medel ökade från 78,1L till 102,7 L per 1000 patientdagar.
På hela sjukhuset hade andelen MRSA- smittade patienter minskat från 3,0 till 1,7 per 100 patienter (P<0.001) efter
intervention Grad I Johnson et al, 2005, Australian. Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial
methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) infection.
Syftet var att beskriva genomförandet och resultatet av ett treårigt program för att förbättra följsamhet av hand-hygien samt minska nivån av vårdrelaterade MRSA- infektioner
Observationsstudie med kvantitativ ansats. Införande av en egenutvecklad hand-desinfektion, alkohol-impregnerade städdukar, erbjudande av antibiotika-behandling och kroppstvätt för patienter som varit infekterade med MRSA de senaste 14 åren samt ett program för att förändra attityden på avdelningarna. Följsamhet av handhygien observerades innan programmet infördes samt 4 och 12 månader efter. Mängden hand-desinfektion som användes samt antalet patienter som infekterades med MRSA mättes före och efter intervention.
Studien utfördes på ett 840 bäddars Universitetssjukhus
Analys: segmenterad regressions analys.
Fyra månader efter introduktionen av programmet förbättrades följsamheten av handhygien signifikant (P<0.001). Ökning av förbrukningen av handhygiensmedel från 5,7 liter till 28,1 liter.
36 månader efter introduktionen minskade antalet MRSA-fall med 40 % (P<0.001)
22
Författare/Titeln Syfte Metod/Urval Resultat Kvalitets bedömning
MacDonald et al, 2006, Storbritannien, One
plunge or two? – hand disinfection with alcohol gel.
Att jämföra vårdpersonalens desinfektions yta på händerna genom att använda två olika volym av
handdesinfektion
Observationsstudie där deltagarna delades upp i två grupper varav den ena använde 1,75 ml/tvätt (ett tryck) och den andra 3,5 ml (två tryck) och bads att desinficera sina händer och sedan observerades ytan som missats med hjälp av UV- ljus och man jämförde resultatet med hjälp av ett Paired t - test. Missade ytor av handens yta mättes.
Deltagare = 84
Mindre yta av handen missades om man använde den dubbla volymen
handdesinfektion. 6,4 % av handen missades om man använde 1,75 ml och 1,2 % av handen missades om man använde 3,5 ml
Grad I
Snyder et al, 2008, USA, Detection of
MRSA and VRE on gowns and gloves of healthcare workers.
Att utvärdera om MRSA/VRE finns på handskar och eller rock vid rutinvård av
patienter samt att utvärdera riskfaktorer för att få dessa
organismer på handskar och rock.
Observationsstudie, Fall kontroll studie. Organismförekomst mättes på handskar och rock före och efter rutinvård av MRSA patienter.
141st hälsosjukvårdspersonal ingick i studien på en intensivvårdsavdelning med 29 vårdplatser.
Analys: Fisher exact test
Av 137 hälso- & sjukvårdspersonal hade 17,7 % MRSA organismer på handskarna. Signifikanta värden för överförande av MRSA till vårdpersonalens handskar vid kontakt med gastrostomi och eller
jejunostomi, trakeostomi och vid kontakt vid huvud och hals. Alla har (P<0.05) dessa klassas som riskfaktorer.
Grad II McBryde et al, 2004, Australien, An Investigation of Contact Transmission of methicillin-resistant staphylococcus aureus.
Att undersöka hur ofta vårdpersonalens
handskar koloniserades av MRSA i arbete med koloniserade patienter.
En empirisk studie som omfattar alla 129 arbetare som tjänstgjort i rum med patienter med MRSA på Princess Alexandra Hospital mellan juli och December 2003. Man mätte förekomsten av MRSA via bakterie odling av
personalens handskar efter
omvårdnadsåtgärder i rum med MRSA patient
Analys: ANOVA (variansanalys).
Ca 17 % av kontakten mellan
sjukvårdspersonal och patienter med MRSA kan resultera i överföring av MRSA från patient till
sjukvårdspersonalens handskar. De olika grupperna inom sjukvården visade 75 % följsamhet i handtvättnings proceduren
23
Författare/Titeln Syfte Metod/Urval Resultat Kvalitets bedömning
Hussein et al, 2006, USA, Hand hygiene
practices in adult versus pediatric intensive care units at a university hospital before and after intervention.
Att undersöka om det föreligger någon skillnad i avseende handhygien i vuxna respektive barn
intensivvård samt att få svar på ev. förbättring av handhygien efter utbildning i vikten av följsamhet till
handhygienrutiner
Observationsstudie med kvantitativ ansats. Att observera vårdpersonalens följsamhet till utförande av handhygiens rutiner före och efter intervention på barnintensiv resp. vuxenintensiv
Sex st. avdelningar valdes ut för observationer av personals
handhygienvanor. Observationstillfällena valdes slumpvis och observatören kom oanmäld. Totalt 286st vårdpersonal ingick i studien fördelade på de olika
avdelningarna. Analys: X2
Det fanns en signifikant skillnad av handhygien mellan vuxen & barn avdelning P<001 d.v.s. följsamheten till hand hygien rutiner var större inom barn avdelning. Ökning på 81 % av
alkoholbaserad handtvätt efter intervention på vuxenavdelningen med (P<0,003) Grad I MacDonald A et al, 2003, England, Performance feedback of hand hygiene, using
alkoholgel as the skin decontaminant, reduce the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs.
Pilotstudie för att utröna om återkommande feedback av handhygien reducerar antalet MRSA nysmittade patienter.
Longitudinell pilotstudie med början mars år 2000 då personal får information angående handhygien med alkohol gel. Informationen upprepas november år 2000. Mätning av nya MRSA-fall före
information och efter information ligger till grund för resultatet. Resultatet erhölls med hjälp av en enkät om handhygien.
48 patientkontakter i mars år 2000 utförda av olika vårdtitlar.
100 patientkontakter i november 2000 utförda av olika vårdtitlar.
Signifikant minskning av MRSA smittade patienter i jämförelsen före och efter hand- hygienfeedback (P<005).
24
Författare/Titeln Syfte Metod/Urval Resultat Kvalitets bedömning
Kusachi et al, 2004, Japan, Creating a
manual for proper hand hygiene and Its clinical effects.
För att minska MRSA infektioner utformades en manual för
behandling av
infekterade sår där det klart framgick när personalen ska utföra handtvätt och när de skall använda handskar
En fall kontroll studie där man mätte antalet MRSA Patienter sex månader före insättande av manualen och sedan sex månader efter.
Analys med hjälp av Chi square test.
Slutsatsen var att en handhygien manual är effektiv för att minska graden av överförda MRSA infektioner, andelen MRSA
patienter sjönk från 3,7 till 1,2 % på hela sjukhuset. Grad II Miyach et al, 2006, USA, Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus by stepwise implementation of preventive strategies in a university hospital: impact of a link-nurse system on the basis of multidisciplinary approaches
Syftet var att undersöka MRSA trenden och hur trenden förändrades genom införande av ett link nurses team.
Retroperspektiv fallkontroll studie. Genom att undersöka trenden av MRSA efter uträttande av ett epidemiologi team samt ett ”link nurses team”som kan utbilda och ge feedback. Man mätte trenden av MRSA fall och dess relation till stegvist införande av preventionsstrategier mellan perioden september 1998 till december 2004. Man mätte handhygiensmedels förbrukning, Analys: Shewhart u charts
Handhygiensmedel förbrukning ökade med 17,3 %, resulterade inte i en minskning av MRSA fallen (10,2 %, till 10,4 %,). Följsamheten till handhygiens rutiner ökade genom en ökad användning av handhygiensmedel.
25
Författare/Titeln Syfte Metod/Urval Resultat Kvalitets bedömning Widmer, A F. & Dangel, M. 2004, Switzerland Alcohol-based handrub: Evaluation of technique and microbiological efficacy with international infection control professionals
Att undersöka vad som påverkar teknik och effektivitet av alkohol baserad handtvätt.
Observationsstudie där deltagarnas händer kontrollerades under ett UV-ljus efter antiseptisk rening där reningsytan observerades som sattes i relation till deltagarnas ålder, kön, arbetsuppgift och arbetslivserfarenhet. Insamlig av
mikrobiologisk prov på antalet bakterier mättes också på deltagarnas händer. n = 60
Att endast arbetslivserfarenhet >10år gav signifikant resultat på att god teknik och effektivitet av alkoholbaserad handtvätt P=0.03
