Akademin för hälsa, vård och välfärd
ARTROSPATIENTERS UPPLEVDA
STÖD FÖR HÄLSORELATERAD
BETEENDEFÖRÄNDRING GENOM
DIGITAL FYSIOTERAPI
En kvalitativ intervjustudie
LUKAS FREDRIKSSON
JOAKIM DOMEIJ
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 HP Program: Fysioterapeutprogrammet Kursnamn: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicinHandledare: Anna Ullenhag Examinator: Thomas Overmeer Seminariedatum: 2020-02-12 Betygsdatum: 2020-04-23
SAMMANFATTNING
Bakgrund: En åldrande befolkning och längre vårdköer har lett till att digitala
vårdalternativ har börjat dyka upp på marknaden. Vilket stöd patienterna i fråga upplever sig få för att genomföra en hälsorelaterad beteendeförändring har däremot ej fastställts.
Syfte: Att undersöka vilket stöd till hälsorelaterad beteendeförändring artrospatienter
upplever sig få genom fysioterapeutisk behandling via en digital plattform.
Metod: Denna studie är en kvalitativ intervjustudie som genomförts med induktiv ansats.
Sex informanter deltog i studien där en semistrukturerad intervjuguide användes och den extraherade data från intervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Studien resulterade i 17 underkategorier som sedan delades in i 4
huvudkategorier. Huvudkategorierna var: fysioterapeutens arbete, applikationens egenskaper, otillfredsställande utfall och kunskapsfrämjande arbetssätt.
Slutsatser: Resultatet indikerar att informanterna upplever att den digitala plattformens
funktioner och fysioterapeuten via den digitala plattformen har kunnat erbjuda stöd för att påbörja och bibehålla fysisk aktivitet och träning. Utöver praktiska anledningar som är främjande för beteendeförändring, kunde påminnelser, ökning av self-efficacy och förstärkning observeras som påverkande faktorer. Det har framgått att informanterna upplevt att de fått flera olika typer av stöd för hälsorelaterad beteendeförändring genom denna digitala plattform.
ABSTRACT
Background: An aging population and longer heath care waiting times has led to the
emerging of digital heath care options on the market. Which support for behavioral change patients has experienced has however not been researched at great lengths.
Aim: The aim of this study was to investigate which support for behavioral change
osteoarthritis patients are experiencing using digitally based physiotherapy treatment.
Method: This is a qualitative interview study with an inductive approach. Six informants
participated in the study where a semi structured interview guide was used and the data that was extracted from the interviews was analyzed with a qualitative content analysis.
Result: The study resulted in 17 subcategories which then was divided into 4 main
categories. The main categories were: The physiotherapist’s work, the functions of the application, unsatisfying outcome and a knowledge enhancing work approach.
Conclusions: The result indicates that the informants experienced that the digital
platform’s functions as well as the physiotherapist via the digital platform has been able to offer support regarding establishing and sustaining physical activity and exercise. Besides practical reasons that supports behavioral change, prompts/cues, increase in self-efficacy and reinforcement could be observed as contributing factors. It has been observed that the
informants have experienced support in multiple areas regarding health related behavioral change via this digital platform.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ... 1
1.1 Vårdsituationen ... 1
1.2 E-Hälsa ... 1
1.3 Fysioterapi och digital teknik ... 2
1.4 Artros ... 2
1.5 Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning ... 3
1.5.1 Beteendeförändringstekniker ... 4
1.5.2 Socialkognitiv teori ... 4
1.5.3 Transteoretiska modellen ... 5
1.6 Problemformulering ... 5
2 SYFTE ... 6
3 METOD & MATERIAL ... 6
3.1 Design ... 6 3.2 Urval ... 6 3.2.1 Inklusionskriterier ... 6 3.2.2 Exklusionskriterier ... 6 3.3 Tillvägagångssätt ... 7 3.4 Datainsamling... 7 3.5 Dataanalys ... 8 3.6 Etiska överväganden ... 9 4 RESULTAT ... 9 4.1 Fysioterapeutens arbete ... 10
4.1.1 Fysioterapeut förklarar och instruerar tydligt ... 11
4.1.2 Fysioterapeut lyhördhet och bemötande ... 11
4.1.3 Individanpassning av träningen ... 11
4.1.4 Tillsyn av träningen ... 12
4.2 Applikationens egenskaper ... 12
4.2.1 Det digitala informationsutbytet ... 12
4.2.2 Kontinuitet med en och samma fysioterapeut ... 13
4.2.3 En etablerad kontakt ... 13
4.2.4 Att kunna träna när det passar ... 13
4.2.5 Tydliga instruktionsvideos som finns i applikationen ... 14
4.2.6 Utvärdering av träning... 14
4.2.7 Påminnelser minskar inaktivitet ... 14
4.2.8 Applikationens uppmuntran till rörelse ... 14
4.2.9 Opassande för teknikovana ... 15
4.3 Osäkerhet kring resultat ... 15
4.4 Kunskapsfrämjande arbetssätt ... 15
4.4.1 Information om sjukdomen ... 15
4.4.2 Begränsad hjälp inom andra områden ... 16
5 DISKUSSION ... 16 5.1 Resultatsammanfattning ... 16 5.2 Resultatdiskussion ... 16 5.3 Metoddiskussion ... 19 5.4 Etikdiskussion ... 21 6 SLUTSATS ... 23
7 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING... 23
REFERENSLISTA ... 24
BILAGA A BILAGA B
1
BAKGRUND
1.1 Vårdsituationen
Perioden 2015–2018 har inneburit förlängda vårdköer i Sverige där framförallt akutvården är den mest drabbade. Förklaringar till detta är bland annat personalbrist och ett inkonsekvent remissystem (Socialstyrelsen, 2019). Robertson, et al. (2017) visar att ett tydligt samband mellan långa väntetider och försämrad kvalitet på behandlingen inte hittats. Trots detta kan ofta en förlängd väntetid leda till psykologisk påfrestning hos patienterna vilket leder till sämre hälsa och välmående. Alla dessa faktorer såväl som åldrande befolkning kan tänkas ställa krav som vårdsystemet måste klara av att hantera. Ett sätt att eventuellt öka kvaliteten och effektiviteten inom vården är att implementera e-hälsa (SKL, 2019).
1.2 E-Hälsa
“E-health is an emerging field in the intersection of medical informatics, public health and business, referring to health services and information delivered or enhanced through the Internet and related technologies. In a broader sense, the term characterizes not only a technical development, but also a state-of-mind, a way of thinking, an attitude, and a commitment for networked, global thinking, to improve health care locally, regionally, and worldwide by using information and communication technology.” (Eysenbach, 2001, s.1)
E-hälsa är ett brett begrepp som används för att beskriva allt som har med medicin och datorer att göra (Eysenbach, 2001). Sedan internets uppkomst har fler möjligheter tillkommit för att kunna utveckla sjukvården och på senare tid har den fysioterapeutiska professionen börjat implementera digital vård (Socialstyrelsen, 2018). Initialt i e-hälsans historia användes dator för att kommunicera. Idag finns en rad olika digitala plattformar där patienter med hjälp av mobila applikationer kan uppsöka vård direkt i telefonen, datorn och andra bärbara enheter. Där kan patienter träffa professioner som läkare, psykologer och fysioterapeuter via kamera och mikrofon. Forskning har visat att behandling digitalt kan ge positiva effekter inom beteendeförändring när det kommer till områden som
alkoholkonsumtion och sömnproblematik samtidigt som ingen signifikant effekt har påvisats för att öka fysisk aktivitet (Young, et al., 2018). Digitalt baserade verktyg har visats hjälpa kvinnor med viktnedgång efter graviditet (Sherifali, et al., 2017). På så vis har dessa digitala plattformar visat sig vara ett lämpligt alternativ för att jobba med beteendeförändringar. Regeringen tillsammans med Sveriges Kommuner och Landstings (SKL, 2019) styrelse har kommit fram till en vision för e-hälsa där Sverige år 2025 ska vara internationellt i framkant inom e-hälsa. Motivationen för detta är att det gör vården mer lättillgänglig för människor vilket gör det enklare att vara en aktiv del av samhällslivet. Detta kan bland annat inkluderar att kunna arbeta och vara delaktig i sociala sammanhang.
Området e-hälsa verkar lovande med god potential till att förbättra vården och villkoren för vård hos befolkningen. Inom detta område har väldigt lite övertygande forskningsresultat presenterats. I studier där e-hälsans effekt hos kroniskt sjuka undersökts, har ökat
välmående observerats genom användande av digital vård. Medan detta har kunnat konstaterats, har däremot vilka faktorer inom den digitala vården som ligger till grund för denna förbättring ej kunnat fastställas. Att det skulle finnas en ekonomisk vinning eller gynnsamhet hos digitala vårdplattformar jämfört med traditionella kliniker har heller ej kunnat fastställas (Eland-de Kok, van Os-Medendorp, Vergouwe-Meijer, Bruijnzeel-Koomen, & Ros, 2011). Utöver detta finns det även bristande forskning på kring hur den upplevda nöjdheten av den digitala vården är kring patienterna. Att patienter generellt har svarat positivt på denna typ av behandling står för de flesta klart medan vad exakt som de upplevt som bra inte har fastställts (Eland‐de Kok et al., 2011).
1.3 Fysioterapi och digital teknik
Kombinationen av fysioterapi och digitala teknik är en relativt ny företeelse. Sjukdomar som behandlats med hjälp av digital teknik är bland annat frusen skuldra där det framkommer att vardagliga hinder för hemträning kan hanteras med interventioner genom digital teknik (Stütz, et al., 2017). Andra sjukdomar som kan behandlas digitalt är främre korsbandsskada där stöd digitalt för beteendeförändring upplevs fungera (Dumphy, Spasi, Spasic, & Button, 2017) och artros där positiva resultat av smärtminskning uppmäts (Nero & Dahlberg, 2019). Ett exempel på vårdföretag som behandlar knä- och höftartros digitalt är Joint Academy som gör det via en mobil applikation. Ekonomiskt fungerar tjänsten på samma sätt som det regionala vårdsystemet vilket innebär en patientavgift likt den vårdtaxa som råder inom region Blekinge där även högkostnadsskydd gäller. Genom denna applikation utbildas patienten om sin sjukdom och får rehabiliteringsövningar dagligen. Dessa övningar utgör ett träningsprogram som anpassas efter individen genom att patienten får skatta hur svår eller lätt övningarna var och på så sätt kan övningar läggas till eller bytas ut. Till övningarna finns det instruktionsvideos som patienterna kan titta på för att lära sig hur en rörelse eller övning korrekt ska utföras. En funktion i applikationen och en del av behandlingen är att patienten blir tilldelad en fysioterapeut som är densamma genom hela behandlingsperioden.
Fysioterapeuten följer utvecklingen för den individuella patienten och kan också kontaktas vid behov. Patienten har möjlighet att ställa frågor och uttrycka åsikter och sedan få respons på detta via applikationen (Joint Academy, 2020).
1.4 Artros
Artros är en vanlig folksjukdom över hela världen, som kan orsakas av ackumulerat slitage i leden eller från genetiska faktorer som påverkar kollagenformationen i lederna (Martini, Nath och Bartholomew, 2015). Idag behandlas majoriteten av artrospatienter i primärvården (Socialstyrelsen, 2012). I syfte att utveckla ett förståeligt och applicerbart
behandlingsstrategi, bestående av ett farmakologiskt och icke-farmakologiskt
tillvägagångssätt är det mest optimala. Utöver detta bör ett sådant rehabiliteringsprogram inkludera initiala åtgärder som utbildning/information. Utbildning om artros är något som användarna av Joint Academy får genom den mobila applikationen. Det viktiga med
patientutbildningen är att patienten i fråga får en ökad förståelse för vad sjukdomen innebär och vad målet med behandlingen är. Patienten bör även få påminnelser om vad han eller hon kan påverka i form av livsstilsförändringar som kan ha god effekt på sjukdomen (Bruyère, et al. 2014). Enligt FYSS finns det ej tillräcklig vetenskap för att kunna rekommendera träning för hand- skulder- och stortåartros. Däremot finns det stark evidens för att rehabilitera artros i höft och knä. För att motverka sjukdomsförloppet är det viktigt att ställa diagnos och
påbörja rehabilitering så tidigt som möjligt (Socialstyrelsen, 2012). Målet med
rehabiliteringen är att lindra smärta och återfå normal muskelfunktion (FYSS, 2016). Det finns flera metoder för att behandla artros (Stemberger & Kerschan-Schindl, 2013). Få artrospatienter får farmakologisk smärtlindring, hjälpmedel och passiv behandling, ännu färre opereras (Socialstyrelsen, 2012). Primärt och grundläggande behandlas artros helst med landbaserad fysisk aktivitet i form av funktionell- styrke- och konditionsträning. Träningen bör utföras minst 2–3 gånger i veckan vardera under handledning av terapeut (FYSS, 2016). Detta har en mycket god effekt både för ökad fysisk funktion men också
smärtlindring. Den smärtlindrande effekten av träning är likvärdig analgetika (Stemberger & Kerschan-Schindl, 2013). Viktminskning är att rekommendera om det behövs då ett BMI >25 innebär en kraftig riskökning för att drabbas av artros (Socialstyrelsen, 2012). Artrosskola är en viktig komponent i rehabilitering då patienten får lära sig om sin sjukdom för att hantera den på ett bra sätt. För att kunna uppnå bättre fysisk funktion hos patienter med artros, behöver patienterna öka sin fysiska aktivitetsnivå genomgå en beteendeförändring (Sliepen, Mauricio, Lipperts, Grimm, & Rosenbaum, 2018).
1.5 Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning
Beteende är allt vi gör, säger, tänker och känner och dessa beteenden kan delas upp i yttre och inre beteenden. Yttre beteenden är de som en utomstående person lätt kan observera som vad någon säger eller hur någon fysiskt agerar i en situation. Inre beteenden är det som en utomstående person inte kan observera på samma sätt. Hur vi tänker, känner och
resonerar kring en situation är inre beteenden. Sekundära faktorer kring beteenden anses däremot inte att vara ett beteende i sig. Det som beteendet resulterar i som till exempel symtom eller en diagnos som framstått på grund av ett visst beteende bör alltså inte räknas med som ett beteende i sig (Sarafino, 2001). Enligt International Society of Behaviour Medicine (2019) är beteendemedicin en disciplin där observation sker kring interaktionen mellan psykosociala-, beteendemässiga och biomedicinska faktorer för att samla kunskap och förstå hur dessa påverkar individers hälsa. Utöver detta kan det även användas för att
utforma en behandlingsstrategi (International Society of Behaviour Medicine, 2019). Denna behandlingsstrategi kan därefter inkorporeras i det fysioterapeutiska arbetet där inte bara biomedicinska faktorer står i fokus, utan även de psykosociala. Genom detta arbetssätt kan viktiga mål framtas genom att fysioterapeuten tillsammans med patienten undersöker
nå det uppsatta målet kan interventioner behöva utföras mot en eller flera av de olika
faktorerna för att påverka patientens beteenden som i sin tur stärker förmågan att uppnå det prioriterade målet. Utöver de traditionella biomedicinska interventionerna som länge har använts inom fysioterapi, kan även interventioner mot de psykosociala faktorerna utföras. Detta kan göras med hjälp av beteendeförändringstekniker (Denison & Åsenlöf, 2012).
1.5.1 Beteendeförändringstekniker
Våra beteenden leder till ett visst resultat och om vi vill uppnå andra resultat måste vi därmed påverka våra beteenden. För att göra det används så kallade
beteendeförändringstekniker. Dessa tekniker syftar till att med olika medel få personen i fråga att reflektera över sitt befintliga beteende och vidta åtgärder för att antingen förhindra att ett negativt beteende utförs eller för att aktivt skapa ett nytt positivt beteende. I en studie har Kaner et al. (2013) tagit fram en lista på 93 beteendeförändringstekniker som delats in i 16 grupper som kan användas i praktiken. I denna lista ingår tekniker som kartläggning av beteende, strategier för själv-monitorering och målsättning. I ett försök att se vilka
beteendeförändringar som har störst effekt på self-efficacy och fysisk aktivitet hos överviktiga vuxna har Olander, et al. (2013) kommit fram till vilka tekniker som har hög effekt. Två tekniker som har stor effekt på ökad fysisk aktivitet är att lära patienter att använda
påminnelser för träning, samt att lära patienter att använda sig av belöning som motsvarar ansträngningsgraden. Dessa tekniker går i sin tur att härleda från olika teorier.
1.5.2 Socialkognitiv teori
För att förstå sig på träning för exempelvis artros så kan den socialkognitiva teorin användas (Fiala, Rhodes, Blanchard & Anderson, 2013). Faktorer som påverkar och förändrar
beteenden kan enligt socialkognitiv teori (SKT) delas in i individ och omgivningsfaktorer. Samspelet mellan dessa påverkar vilket beteende individen uppvisar. På samma sätt finns det ett samspel mellan beteendet och de två tidigare faktorerna. Ett specifikt beteende kan alltså påverka både omgivning och personliga tankar och känslor (Bandura, 1986). Inom
omgivningsfaktorer inkluderas det sociala stödet som en person kan ha. Den fysiska aktivitetsnivån som en person uppvisar kan påverkas av ett yttre socialt stöd (Soto, et al., 2019). Genom att implementera den socialkognitiva teorin har goda resultat observerats gällande att öka self-efficacy för träning hos patienter med begynnande knäartros (Ghazi, et al., 2018). Hos preoperativa artrospatienter kan den socialkognitiva teorin användas för att identifiera och hantera hinder i omgivningen som påverkar deras träning (Fiala et al, 2013). Omgivningsfaktorer som påverkar artrospatienter är bland annat tillgången till socialt stöd, ekonomiska möjligheter och avstånd till träningsanläggningar (Damush, Perkins, Mikesky, Roberts & O’Dea, 2005). Self-efficacy definieras av Bandura (1978) som “Tilltron till att kunna utföra ett specifikt beteende i en specifik situation.” Enligt socialkognitiv teori är self-efficacy en central faktor för om en individ kommer att utföra ett beteende eller inte. Om individen har en hög self-efficacy kommer individen troligtvis ha en större chans att utföra det specifika beteendet och uppnå sitt mål. Har individen låg self-efficacy finns risken att individen inte kommer att utföra det specifika beteendet (Bandura, 1978).
1.5.3 Transteoretiska modellen
Transteoretiska modellen (TTM) beskriver processen som sker vid påbörjande och
bibehållande av beteenden och den kan även användas som ett verktyg för att utvärdera var en individ står i processen för beteendeförändring. Detta sker med hjälp av teorin om
förändringsstadier (Prochaska & DiClemente, 1983). Denna teori är en komponent i TTM och består av fem tydliga steg, där varje steg representerar var individen befinner sig i en
beteendeförändring. Stegen är: Förbegrundande, begrundande, förberedelse, handling, och vidmakthållande. Faller personen tillbaka till tidigare steg kallas det för ett återfall (Ogden, 2012). Inom TTM finns det metoder för hur individen kan hjälpas att ta nästa steg framåt i förändringsstadierna och för hur återfall förhindras. Är individen i förbegrundande eller begrundande stadiet sker fokus på kognitivt arbete genom att uppmärksamma och informera om det aktuella beteendet. Då kan en tankeprocess kan ta form där reflektion av beteende och konsekvenserna av detta sker. I de senare stadierna är förstärkning av beteendet och socialt stöd viktiga åtgärder för positiva resultat (Prochaska och DiClemente, 1983). Att använda denna modell har visat sig fungera väl för att stödja beteendeförändringar som exempelvis ökad fysisk aktivitet (Hashemzadeh, Rahimi, Zare-Farashbandi, Alavi-Naeini, & Daei, 2019). Ökad fysisk aktivitet med hjälp av förändringsstadierna kan uppmätas genom längre duration och ökad frekvens av fysisk träning. TTM och teorin om förändringsstadier är välkända begrepp och modeller som används för att främja olika beteendeförändringar hos patienter. Däremot visar vissa studier på att det är svårt att fastställa hur väl dessa faktiskt fungerar för beteendeförändringar i praktiken (Mastellos, Gunn, Felix, Car & Majeed, 2014). I en studie där TTM och teorin om förändringsstadier undersöktes för att sedan jämföra resultaten mellan digital intervention och intervention ansikte mot ansikte kunde liten eller ingen skillnad i utfall uppmätas (Kaner, et al., 2017).
1.6 Problemformulering
Då befolkningsmängden ökar och befolkningen blir äldre ställs större krav på vården och de vårdinstanser som finns. För att hålla nere vårdköerna och effektivisera vården har fler aktörer börjat utveckla digitala tjänster där fysioterapi nu börjar inkluderas. Genom dessa nya tjänster arbetar fysioterapeuter idag bland annat med beteendeförändring hos patienter med artros som exempelvis Joint Academy. För att påverka patienters hälsorelaterade beteenden kan beteendeförändringstekniker som utgår från olika teorier och modeller användas. Det är däremot oklart om digitala verktyg kan skapa hälsorelaterade
beteendeförändringar genom dessa tekniker. Därav är det av intresse att undersöka hur stöd för hälsorelaterad beteendeförändring genom e-hälsa och digitala plattformar upplevs hos patienter.
2
SYFTE
Syften var att undersöka vilket stöd till hälsorelaterad beteendeförändring artrospatienter upplever sig få genom fysioterapeutisk behandling via en digital plattform.
3
METOD & MATERIAL
3.1 Design
Denna studie är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats (Lundman & Graneheim, 2012). Detta valdes då målet var att skapa en uppfattning om patienters upplevelse till stöd, där denna typ design är lämplig. Den induktiva ansatsen ger en minimalt fritolkad bild av upplevelsen som förmedlas i intervjuerna.
3.2 Urval
Ett bekvämlighetsurval har använts där sex personer med erfarenhet av digital fysioterapi har intervjuats. Ett företag som arbetar med digital fysioterapi stod för
informationsdistribution till sina patienter om studien genom ett randomiserat massutskick som gick ut till 100 patienter. Tio patienter svarade att de var intresserad att delta i studien. Av dessa tio var det sex personer som svarade efter andra återkopplingen. Dessa sex patienter som var intresserade intervjuades. Urvalet resulterade i fem kvinnor och en man mellan åldrarna 53 och 70 år. Samtliga var under pågående digital behandling för artros och samtliga valdes från en och samma vårdtjänst.
3.2.1 Inklusionskriterier
De kriterier som behövde uppfyllas var att personerna hade erfarenhet av minst ett tillfälle där hela behandlingen skett genom en digital plattform. Personerna var även tvungna att tala och förstå svenska.
3.2.2 Exklusionskriterier
Om personen var under 18 år eller om personen endast hade fått en uppföljning med digitala medel och därmed haft sin primära behandling på klinik exkluderas denna person från studien.
3.3 Tillvägagångssätt
Kontakt togs med 18 företag som arbetar med digital fysioterapi. Av dessa företag kunde tio ej hjälpa till med studien och sju återkom aldrig med svar. Efter inhämtat skriftligt tillstånd från verksamhetschef från det återstående företaget, skedde ett massutskick till ca 100 patienter hos det aktuella företaget. Dessa patienter fick därefter på eget bevåg kontakta författarna via mejl. Då informanter kontaktade författarna mejlades ett informationsbrev (bilaga B) som informanterna fick läsa igenom för att sedan svara om de vill medverka i studien. Samtliga intervjuer genomfördes sedan via telefonsamtal, detta under ett spann på en vecka. Informanten hade även valet att utföra intervjun över videosamtal eller vid ett personligt möte. Dessa kom att spelas in på diktafon för att senare transkriberas och analyseras. En av författarna till studien fick hålla i samtliga intervjuer och ställa frågorna medan den andra höll i inspelning och andra eventuella områden så som anteckningar. Direkt efter samtalen fördes ljudfilen från diktafonen in på en dator och sedan in i ett USB-minne. Efter detta raderades ljudfilerna som var sparade på diktafon och dator. USB-minnet användes som källa för transkribering och förvarades sedan i ett skåp med lås och hanterades endast av författarna. Efter att transkriberingen var färdigställd och blivit anonymiserad raderades mejlhistoriken mellan informant och författare till denna studie.
Intervjumaterialet kommer att raderas vid godkänt arbete.
3.4 Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer med sex informanter som uppfyllde de inklutionskriterer som krävdes. Ingen informant uppfyllde exklutionskritererna. En intervjuguide (Bilaga A) hade inför intervjuerna utformats med sex huvudfrågor som berörde studiens syfte. Varje huvudfråga hade tillhörande förslag på följdfrågor som kunde ställas för att få mer information från informanten om det initiala svaret inte ansågs vara tillräckligt beskrivande. Frågorna var utformade så att fritänkande och utvecklande svar uppmuntrades. Två provintervjuer genomfördes för att undersöka om intervjuguiden var tillräckligt välkonstruerad för att generera den mängd information som behövdes för studien. Materialet från dessa två provintervjuer tilläts att inkluderas i arbetets dataanalys eftersom inga förändringar av intervjuguiden skett efter dessa två provintervjuer. Intervjuerna utgick från guiden men intervjuaren gavs även tillåtelse att ställa frågor som inte stod med i denna, detta för att ytterligare kunna utvinna ännu mer information. Intervjun inleddes med en presentation av författarna och det pågående arbetet. Information till informanten om att alla personliga uppgifter/känslig data kommer att anonymiseras i arbetet förmedlades. Även att de fick hoppa över frågor eller avsluta intervjun när de önskar samt att de kommer få en kort återberättelse om vad som har sagts under intervjun. Ett verbalt samtycke om att intervjun skulle komma att spelas in på diktafon krävdes innan inspelningen startades. Intervjun utgick sedan från frågorna i intervjuguiden som handlade om informantens upplevelser under kring behandling via Joint Academys applikation så väl som patientens eventuella förutfattade meningar om densamma. Samtliga intervjuer utfördes från
författarnas håll i ett slutet rum och informanten rekommenderades detsamma. Detta för att minimera risken för att obehörig kunde ta del av personlig information. Beroende på
intervjuns karaktär så kunde huvudfrågorna från intervjuguiden ställas i olika följd för att få ett så naturligt samtal som möjligt. Längden på intervjuerna varierade mellan 20–40
minuter. I slutet av intervjun återberättade intervjuaren vilka frågor som har diskuterats och vilka svar informanten har givit. Informanten fick därefter bekräfta att informationen stämde eller eventuellt lägga till något som hen tyckte saknades.
3.5 Dataanalys
Graneheim, Lindgren, & Lundmans (2017) metod för innehållsanalys vid kvalitativa studier användes i analysarbetet. Det innebär att materialet studerades i sin helhet ett flertal gånger för att fånga en helhetsbild och därefter sorterades det material ut som var relevant för studiens syfte. Arbetet gällande transkribering delades upp mellan författarna så att varje författare transkriberade hälften av intervjuerna var. Från den insamlade data som
transkriberats och analyserats valdes meningsbärande enheter ut för att sedan kondenseras. Detta för att extrahera den väsentliga informationen men samtidigt hålla meningarna korta och kärnfulla för att skapa ett koncist arbete. Därefter identifierades nyckelord, så kallade kodord, som grupperades utifrån sitt innehåll. Dessa koder delades in i underkategorier som sorteras in i huvudkategorier som svarade mot studiens syfte. En manifest innehållsanalys användes vilket innebar att det i analysprocessen endast togs hänsyn till det material som fanns i de transkriberade materialet, där ingen tolkning mellan raderna fick ske.
Innehållsanalysen utfördes av båda författarna där den först utfördes av de båda författarna separat för att sedan sammanfatta de två tolkningarna till en gemensam. Denna tolkning diskuterades sedan under grupphandlingar med både studenter och handledare för att öka sannolikheten att tolkningen av materialet är sanningsenlig samt för att öka tillförlitligheten. I händelse av att författarna inte var överens om dataanalysen diskuterades analysen med handledare för att söka stöd och rådgivning.
Tabell 1: Exempel på kvalitativ innehållsanalys.
Meningsbärande enhet
Kondensering Kod Underkategori Kategori
Nej det är det jag tänker på för är den individanpassad så blir den ju otroligt mycket effektivare.
Individanpassad blir den otroligt mycket effektivare. Mer effektivt om den var individanpassad Individanpassning av träningen Fysioterapeutens arbete
Det är ju det att jag kan ju vara var som, eh, jag behöver inte vara hemma när jag
Fördel är att jag behöver inte vara hemma när
Kan träna oavsett plats
Att kunna träna när det passar
Applikationens egenskaper
tar det här
programmet jag kan vara på ett hotellrum eller vara på en konferens eller vad som helst så tar jag mig tid att göra det här.
jag tar det här programmet.
3.6 Etiska överväganden
Eftersom en kvalitativ studie bygger på personliga uttalanden så finns det vissa etiska
moment att överväga. En etiskt viktig princip är autonomi, patientens självbestämmanderätt. Det är viktigt att tänka på att det är personen själv som bestämmer om den vill fortsätta intervjun eller lämna vissa frågor obesvarade. Därför krävdes det att deltagarna i studien fick information om sina rättigheter till självbestämmande. Principen om “icke-skada” fanns också i åtanke under intervjuns gång. Detta gällde inte endast fysisk skada utan även mental skada och en viktig aspekt av det var att vara lyhörd inför patienternas vilja eller ovilja att prata om obehagliga erfarenheter. Utöver detta var det även viktigt att fundera på om studien medförde mer positiva effekter än negativa. Då målet med studien var att skapa en förståelse för hur patienter upplever digital vård ansågs det vara etiskt rättfärdigat. Informerat
samtycke inhämtades då data eventuellt i framtiden ska publiceras i vetenskaplig tidskrift. I denna studie bar författarna ansvaret för all information och data som framkom i samband med arbetet och även hantering av denna. Data hanterades med konfidentialitet och sekretess (CODEX, 2018). Ljudfilerna från intervjuerna sparades endast på ett USB-minne som sedan förvarades i ett låst skåp som bara författarna hade tillgång till. Efter USB-överföringen raderades ljudfilerna som var sparade på diktafon och dator.
4
RESULTAT
Innehållsanalysen resulterade i fyra kategorier: Fysioterapeutens arbete, applikationens egenskaper, osäkerhet kring resultat och kunskapsfrämjande arbetssätt och 16
Tabell 2: Sammanställning av samtliga kategorier och underkategorier
4.1 Fysioterapeutens arbete
Informanterna upplevde att det var viktigt att ha en fysioterapeut som via applikationen kunde visa på en lyhördhet och anpassa träningsupplägg utifrån individuella önskemål. Vid användandet av tjänsten upplevdes det även vara stöttande att ha någon som kontrollerar att träningen utförs och som kan hjälpa till med individanpassning av övningar.
Underkategori Kategori
Fysioterapeut förklarar och instruerar tydligt Fysioterapeutens arbete Fysioterapeutens lyhördhet och bemötande
Individanpassning av träningen Tillsyn av träningen
Fysioterapeutens uppmuntran till rörelse
Det digitala informationsutbytet Applikationens egenskaper
Kontinuitet med en och samma fysioterapeut En etablerad kontakt
Att kunna träna när det passar
Tydliga instruktionsvideos som finns i applikationen Utvärdering av träning
Påminnelser minskar inaktivitet
Applikationens uppmuntran till rörelse Opassande för teknikovana
* Osäkerhet kring resultat
Information om sjukdomen Kunskapsfrämjande arbetssätt
4.1.1 Fysioterapeut förklarar och instruerar tydligt
Det beskrevs att fysioterapeuten var tydlig i vad hen skriver i sina meddelanden via applikationen och att instruktionerna var enkla att förstå och ta till sig. Fysioterapeuten förklarade informativt vilka justeringar som kan göras för att förbättra situationen.
”Men han har ju talat om för mig hur det fungerar här med lederna och så vidare och vad det är som gäller så han har gett mig en bra instruktion om vad man kan göra...och förbättra… sitt liv skulle jag säga.” - Informant C
4.1.2 Fysioterapeut lyhördhet och bemötande
Det beskrevs även att fysioterapeuten lyssnande väl och lade fokus på vad informanterna upplevde som problematiskt. I vissa fall har fysioterapeuten fått ta emot negativa åsikter och fungera som ett sätt för informanter att kunna ventilera emotioner. Inte alltid har
fysioterapeuten bemött patienterna som önskat då fysioterapeuten har upplevts ofta lägga fokus på det positiva när gehör för negativa emotioner har önskats. Samtidigt har
fysioterapeuten uppfattats som professionell. Det framkom att fysioterapeutens höga tillgänglighet var mycket positivt. De uppskattade att få en snabbåterkoppling och upplevde att fysioterapeuten var empatisk och brydde sig om dem.
”Men lite så här klagobänk har han nog fått ställa upp som [skratt] fast han inte vill.” - Informant B
”Och där va hon väldigt lyhörd och lyssnade in och har hela tiden tag stor hänsyn till det.” - Informant A
”Och det är klart, det har han ju bemött alldeles professionellt så. Men kanske [skratt] inte så som jag hade velat ha det. Men jag ser ju, när jag läser att ja, ja det är klart att han måste svara på det sättet annars går det ju inte.” – Informant B
4.1.3 Individanpassning av träningen
Det rådde delande meningar kring om träningen i programmet upplevdes som individanpassat eller inte. Variationen av övningar nämndes som betydelsefullt för genomförandet av träningen. Att känna att det fanns möjlighet att lägga till eller byta ut övningar som kanske inte passade en viss individ upplevdes som underlättande. Just denna variation av övningar upplevdes finnas i större grad för höftartros jämfört mot knäartros, där patienterna enhetligt hade känslan av att det fanns ett större pool av övningar för höftartros. Anpassning av övningar utifrån individens förutsättningar upplevdes förekomma. Det framkom även att det sattes mål för träningen tre månader framåt vilket upplevdes positivt och individanpassat. Hjälp som berörde andra områden än knä- och höftartros eftersöktes, där de gärna hade sett att de kunnat få hjälp med att anpassa träningen efter individuella problem som inte nödvändigtvis handlade om artrosbesvär.
”Ja det är ju att det inte skulle vara kopplat bara till artros. Utan att den skulle vara kopplat till individen.” - Informant A
”Men då säger hon, ja men ta och lägg ett par böcker på golvet alltså, anpassa höjden så att du kan klara det. Och det är sådant för nästan allt.” - Informant E
4.1.4 Tillsyn av träningen
Det framkom att det uppskattades att det fanns någon som håller koll på en och har översikt över hur träningen sker. Att hållas ansvarig för sin träning och inte fuska hjälptes av att fysioterapeuten hade avstämningar med regelbundna mellanrum där det bland annat kunde diskutera övningars svårighetsgrad.
”Det är någon som håller, man känner att nån som håller koll på en litegrann. Att du inte, eh, fuskar.” - Informant D
4.1.5 Fysioterapeutens uppmuntran till rörelse
Att bli motiverad i de stunder och perioder där det känns motigt såväl som att få beröm vid väl utförd träning är någonting som gemensamt uppskattades. Denna motivation upplevdes som mycket viktig. Det beskrevs även att fysioterapeuten har förklarat att det kan komma att göra ont under viss del av träningen men att det är viktigt att träningen fortskrider. Denna uppmuntran har uppskattats då resultatet av detta har blivit att träningen har utförts och att informanterna har nått en högre fysisk förmåga med mindre smärta.
”Jo men han har ju talat om för mig vad jag ska göra. ...att jag ska ut och gå mycket så mycket jag kan. Och det behöver man ju göra i min ålder överhuvudtaget för att det gör ingenting att det gör ont, du får leva med det men det kommer bli bättre undan för undan. Och det har det också gjort. Det har varit ett bra resultat.” - Informant C
4.2 Applikationens egenskaper
Informanterna berättade att flera viktiga faktorer som påverkade deras upplevda stöd, utöver fysioterapeutens roll, var de funktioner och egenskaper som utformade själva applikationen. Det lyftes fram genomgående under intervjuerna att möjligheten att kunna interagera med applikationen på olika sätt, oavsett var de befann sig, var en stor fördel för främjandet av fysisk träning. Men även att det fanns vissa brister.
4.2.1 Det digitala informationsutbytet
Möjligheten till utbyte av information mellan patient och fysioterapeut i applikationen upplevdes överlag som positivt men det framkom även att det var svårare att visa och beskriva rörelser än om det hade varit ett traditionellt fysiskt möte.
”Man kunde hela tiden kommentera övningarna och då kan…då får du ju ett svar tillbaka att du ska göra såhär istället liksom så att du har en dialog.” – Informant D
”Och det vet du ju själv att det är alltid lättare att träffa någon öga för öga än om du ska prata i telefon. Ja men då kan jag också visa rörelser och så vidare på ett annat sätt. Det kan du ju inte göra i telefonen redigt likadant.” – Informant C
4.2.2 Kontinuitet med en och samma fysioterapeut
Det beskrevs att informanterna var förvånade och positivt överraskade att de tilldelades en och samma fysioterapeut som följde deras utveckling. Att detta var en funktion i
applikationen uppgavs vara en bidragande faktor till att träningen blev av då det blev mer personligt. Känslan av att det var samma fysioterapeut som var införstådd i deras
rehabilitering och tillstånd var betryggande.
”Jag trodde inte jag skulle få någon personlig. För det blir det ju egentligen nästan, en personlig kontakt hela tiden. Det är inte olika utan en och samma person och det är väldigt positivt.” - Informant F
4.2.3 En etablerad kontakt
Möjligheten till att kunna ha snabb direktkontakt med fysioterapeuten berättades vara mycket positivt och ett bra stöd att ha vid eventuella hinder under rehabiliteringen. Att inte behöva vänta länge på att få svar på sina frågor, utan kunna ställa dom och få svar oavsett veckodag var en fördel och underlättade träningen.
”Men samtidigt så har ju en av de fördelarna som har varit med den här appen, det har ju varit att om jag har gjort en övning på en lördag eftermiddag eller lördag kväll eller någonting och så har jag skrivit någonting att det här var för tufft och det funkar inte. Då har jag kunnat få svar på lördag kvällen och det är ju ganska exklusivt.” - Informant B
4.2.4 Att kunna träna när det passar
Det upplevdes positivt att applikationen alltid fanns tillgänglig i mobiltelefonen oavsett var de befann sig. Informanterna beskrev att det var både tids- och kostnadseffektivt att inte behöva boka upp sig och att slippa resor. Detta upplevdes gynnsamt och bekvämt om informanterna exempelvis bor långt bort ifrån närmaste rehab-klinik eller reser mycket. Upplevelsen att kunna genomgå behandling var de än är kändes modern och tilltalande.
”Det gjorde jag nog för den anledningen att jag ville slippa att åka ned till [ort]. Tror jag. Alltså tidsmässigt och kostnadsmässigt.” – Informant B
”… jag behöver inte vara hemma när jag tar det här programmet, jag kan vara på ett hotellrum eller vara på en konferens eller vad som helst så tar jag mig tid att göra det här.” – Informant C
4.2.5 Tydliga instruktionsvideos som finns i applikationen
Uppfattningen av de instruktionsvideos som finns till alla övningar i applikationen var att de var oerhört pedagogiska och tydliga. Ingen uppgav att de ej gick att förstå sig på utan känslan var tvärtom, att vem som helst kunde följa och förstå sig på dem.
”Alltså instruktionerna kommer ju i form av små filmer i appen och de är otroligt pedagogiska och tydliga. Så där kan man inte göra fel. Det ska mycket till att man ska göra fel. Det finns till varenda övning som kommer hela tiden. Nej det kan man inte klaga på liksom så. Så där är informationen jättebra.” - Informant B
4.2.6 Utvärdering av träning
Möjligheten att i applikationen kunna se och bli informerad om den individuella utveckling som informanterna genomgått till följd av behandlingen beskrevs som en bekräftelse på att träningen givit resultat eller inte. Regelbundna skattningar i applikationen skapade en bild över hur den fysiska förmågan eller smärtnivå hade förändrats över tid, vilket upplevdes som motiverande för många.
”Och så ser jag det på grafer och då kan jag gå tillbaka och se titta där. Oj där vart, där blev det en förändring och titta där vad mycket bättre det har blivit liksom. Så att. Jag känner ju verkligen att jag har, eh, gjort framsteg.” – Informant D
4.2.7 Påminnelser minskar inaktivitet
Något som beskrevs öka drivet för att utföra rehabiliteringsövningarna varje dag var
påminnelser i applikationen i form av meddelanden utformade på ett icke-anklagande sätt. Det framgick att när informanterna vissa dagar kände sig omotiverade eller lata så hade påminnelserna en uppmuntrande effekt som fick dom att utföra övningarna. Det beskrevs att jämfört med traditionella hemövningsprogram, där patienten själv bär ansvar för att komma ihåg att träna, så motverkade denna påminnelse att träning hoppades över. Istället för att förlita sig på att någon närstående ska hjälpa till att påminna så gör applikationen det. I vissa fall utfördes träningen för att inte utsättas av dåligt samvete.
”För mig är ju praktiskt. Det gör jag ju lite som de flesta, människan människan är av naturen slö…Då får man en sån där hint varje dag liksom. Aop men då gör jag ju det då! Det får man inte när det är eh man går hos en fysioterapeut” - Informant A ”Ja det är likadant som du, om frun skulle säg till mig varje dag att nu ska du göra dina övningar så skulle jag görat. Men nu behöver hon inte säga det för nu kommer det ett mejl och jag vet att jag har dagen på mig.” - Informant C
4.2.8 Applikationens uppmuntran till rörelse
Informanterna beskrev att en form av glädje och motivation till träning uppstår när de
interagerar med applikationens funktioner. Exempelvis när de får skatta svårighetsgrad på en övning eller när de får automatiska meddelanden som indikerar på genomförd träning.
”Då får du den extra lilla peppen när du tänker såhär. Ah, nej jag vill inte eller nej jag hinner och så tänker men jo jag hinner visst, jag vill göra det här. Det är så roligt att få den här bra, man får den där lilla kommentaren tillbaka och det kanske går automatiskt att när man fyllt i sina övningar och då blir man glad. Eh så att. Man vill ju ha, jag vill ha den där peppen liksom” – Informant D
”Då är jag glad om jag gör rätt [skratt] då får jag en bock.” - Informant F
4.2.9 Opassande för teknikovana
Det upplevdes att det krävs en viss nivå av teknisk kunskap för att kunna hantera en mobiltelefon och därmed använda sig av applikationen, för att i sin tur kunna ta del av den digital vården. Känslan av att denna typ av vård kanske är opassande för de individer som är obekanta med mobiltelefoner och/eller som är teknikfientliga framkom.
”Sen så måste ju också gilla att hålla på med appen och, eh, ja, mejlen och det där. Så kanske också krävs en viss datamognad. Eller vad man ska säga. IT-mognad. Passar ju kanske inte till, eh, folk som är teknikfientliga menar jag.” - Informant D
4.3 Osäkerhet kring resultat
En känsla av osäkerhet kring resultaten av behandlingen framkom. Informanterna uppgav att behandlingen upplevts ha hjälpt men att de ibland kunde känna sig osäkra på hur stor förbättring behandlingen egentligen medfört. Andra faktorer som exempelvis vädret kan upplevas ha större påverkan än träningen.
”Jag kan inte svara på om det har hjälpt mig, jag är inte helt hundra på det. Ibland så känner jag det men jag är otroligt väderberoende och är mera alltså jag är mer påverkad utan vädret än om jag har tränat eller inte.” - Informant B
4.4 Kunskapsfrämjande arbetssätt
Det framkom att information och råd om artros, gavs som hjälp för att hantera diagnosen. Samtidigt upplevdes att det saknades stöd från applikationen i form av information om hantering av andra områden inom vården där en känsla av ensamhet uttrycktes.
4.4.1 Information om sjukdomen
Informanterna belyste att information om sjukdomen som de fick via applikationen var en viktig del av behandlingen. De beskrev att med hjälp av informationen fick de större förståelse för vad som påverkade deras besvär. Till exempel om motion, övervikt och sjukdomsbild ansågs var en del av behandlingen.
”Man tar ju upp det här med motion, man tar upp om övervikt och man tar ju upp sådana saker som har även med det här med artros att göra antar jag.” – Informant F
4.4.2 Begränsad hjälp inom andra områden
Utöver detta upplevdes även en avsaknad av information och utbildning kring kost relaterat till artros. Att få hjälp och stöd kring hur de bör hantera och gå till väga angående andra områden inom vården, var även något som eftersöktes då en känsla av ensamhet och rådlöshet befann sig hos informanter.
”Det nog mer den här peppen kring hur man ska gå vidare, gentemot sjukvården eftersom det är liksom mer en sån stor bromskloss. Där skulle jag nog kunna ha velat haft lite mer… kanske lite mer hjälp och lite mer råd… faktiskt. För där är man ganska ensam.” - Informant B
”Men det här med kosten vet du... Ja det kunde jag tänka mig men… Och det vet jag inte riktigt. Jag har väl inte riktigt kunnat tänka igenom det men, du vet när man läser, om man googlar på kost för artros då är man verkligen ute på djupt vatten... Men jag kunde gott tänka mig något kostråd. – Informant E”
5
DISKUSSION
5.1 Resultatsammanfattning
Syftet med denna studie var att undersöka patienters upplevda stöd för hälsorelaterade beteendeförändringar via digital fysioterapi. Det framkom mycket positivt gällande det stöd som informanterna upplevde sig få genom den digitala fysioterapin. Bland de tydligaste aspekterna hörde fysioterapeutens tillgänglighet och lyhördhet, applikationens egenskaper som till exempel påminnelser och även smidigheten att kunna träna när det passade. De negativa aspekterna som framkom var bland annat bristen på information om kost och även bristen på stöd kring hur resterande delar av vården ska hanteras.
5.2 Resultatdiskussion
Applikationens egenskaper beskrevs som en central del i det stöd som upplevdes. Gällande hur applikationen var utformad beskrevs en känsla av stöd som kan tolkas likna de
beteendeförändringstekniker som existerar inom olika teorier och modeller. Ett sätt som informanter har upplevt sig få stöd var i form av påminnelser. Påminnelse för träning är en av de mest effektiva beteendeförändringstekniker som finns när det kommer till fysisk
aktivitet (Olander, 2004). Det uppgavs under intervjuerna att påminnelser tidigare har kommit från bland annat närstående men nu har ersatts genom applikationens funktion. Detta sker, enligt informanterna, genom både fysioterapeuten och genom automatiska meddelanden som är en direkt funktion av applikationen. Dessa påminnelser har uppgetts hjälpa till med att både lyckas hålla igång träningen och komma tillbaka när de fallit ur. Socialt stöd är en omgivningsfaktor där individer vill hjälpa till och främja ett beteende (Glanz, Rimer & Viswanath, 2008). Då påminnelserna har kommit från applikationen istället för närstående har det upplevts som att denna funktion har ersatt och simulerar det sociala stödet. Sett till de förändringsstadier som är en del av den transteoretiska modellen, befinner sig samtliga informanter i vidmakthållandestadiet då de är aktivt involverade i
behandlingsprogrammet. Att det sociala stödet är viktigt i detta stadie (Prochaska &
DiClemente, 1983) stärks av att relativt regelbundna påminnelser och uppföljning var något som framkom som en stor anledning till att informanterna fortsatt med behandlingen. Det framkom även att förstärkning i form av beröm som följde väl utförd träning uppskattades. Att påminnelser, uppföljning och förstärkning, som är en del av det sociala stödet,
uppskattades, går i linje med Prochaska et al. (1983) teori där det sociala stödet är viktigt vid vidmakthållandestadiet. Ökad socialt stöd leder ofta till en ökad self-efficacy (Ayotte,
Margrett & Hicks-Patrick, 2010). Det betyder enligt socialkognitiva teorin att med den ökade self-efficacy som tillkommer ökar chansen för att utföra och bibehålla det önskvärda
beteendet. Som Dunphy et al. (2017) visar, eftersöker fysioterapeuter ofta möjligheten att kunna ge patienter påminnelser. Faktumet att fysioterapeuter upplever påminnelser som ett effektivt verktyg kan anses stötta tesen om att det sociala stödet är viktigt för dessa patienter. Det framkom att motivation till rörelse upplevdes som stöd för att utföra en hälsorelaterad beteendeförändring. Detta kan via en applikation åstadkommas genom att applikationen är användarvänlig, tar lite tid att använda, är individanpassad och har professionell
vårdpersonal inblandad (Zhao, Freeman & Li, 2016). Informanterna i denna studie uppgav att utformandet applikationen har spelat stor roll i deras upplevelse av stöd. Att påminnelser om ej utförd träning kommer, som nämndes tidigare är en av dessa motiverande faktorer. Andra funktioner knutna till applikationen var att det fanns väldigt pedagogiska
instruktioner till hur övningar ska utföras och att applikationen var enkel att förstå sig på. Vidare beskrevs det att fysioterapeuten var professionell och kunde på ett bra sätt lösa hinder i övningar som annars hade hindrat individen från att kunna utföra träningen. Det som nämns av denna studies informanter stämmer alltså överens med vad Zhao, Freeman och Li (2016), säger skapar en upplevelse av stöd i en digital behandling.
Utöver hur applikationen var uppbyggd beskrevs fysioterapeutens arbete som en central del av det upplevda stödet. Detta uppgavs kunna vara fysioterapeutens bemötande, tillgänglighet och anpassning av övningar vid hinder i träningen. Dessa upplevelser stämmer i stor del övererens med vad forskningen säger. I en studie av Dunphy et al. (2017) har det observerats att patienter varit mer inaktiva om fysioterapeut varit långsam på att svara i en
fysioterapeutisk mobilapplikation. Det uppgavs även av informanterna i denna studie att det var av stor vikt att ha en fysioterapeut som svarar snabbt och är tillgänglig. Utöver snabbt, var det positivt att fysioterapeuten kunde svara vilken dag som helst i veckan. Informanterna i denna studie uppgav även att faktumet att själva applikationen alltid var tillgänglig var viktigt, då den hela tiden fanns med dem. Deras respons i form av att de hade större tro på att
träningen skulle bli av då de hade applikationen tillgänglig, kan kopplas till deras self-efficacy för att utföra träningen. Är en individs self-efficacy hög ökar chansen för utfört beteende och är den låg ökar risken för ej utfört beteende (Bandura, 1978). Detta stärks även av Mastellos et al. (2014) där de visar att patienter upplever att avståendet till en träningsfacilitet påverkar deras self-efficacy till att utföra träningen, där sannolikheten att träningen blir av, minskar vid längre färdsträckor. Då avståendet inte längre är ett problem med hjälp av denna
applikation så kan det förklara informanternas känsla av att tillgängligheten inger en känsla av stöd för hälsorelaterad beteendeförändring i form av träning.
En känsla av osäkerhet kring träningens effekt har uttryckts i denna studie. Det framkom av informanter att vädret kan upplevas ha större påverkan på den fysiska kapaciteten än själva träningen. Om patienter ej ser en tydlig koppling mellan prestation och resultat kan det tänkas upplevas omotiverande. Det nämndes även att motivationen kring att fortsätta med träningen stundtals var väldigt låg. Anderson, Carleton, Diefenbach och Han (2019)
diskuterar kring att osäkerhet är en subjektiv känsla som oftast bottnar i okunskap. När en person har mer tillgång till information kring en situation minskar risken för att en känsla av osäkerhet ska uppstå, även om den inte utesluts helt. Okunskap kan potentiellt kopplas till informanter i denna studie där osäkerhet kring effekten av träningen framkommit. För att uppnå en minskning av dessa osäkerhetskänslor kan förmedling av information kring diagnos och behandling tänkas vara gynnsamt. Denna osäkerhet kan ses som en negativ sinnesstämning som även kan tänkas ha en koppling till informanters self-efficacy gällande träningen då self-efficacy är en subjektiv upplevelse. Observationer har gjorts där man sett att artrospatienter med hög self-efficacy varit mer benägna att fullborda träningsprogrammet än de med låg (Shin et al. 2006). Det är inte otänkbart att personerna i denna intervjustudie hade varierande nivå av self-efficacy gällande träning och att det kan ha påverkat deras förväntningar på resultatet. I somliga fall kan detta alltså tänkas resultera i att det sker avbrott i träningen eller att den upphör helt. Sådana upplevelser skulle då kunna innebära en negativ effekt på den ökning av fysisk aktivitet som krävs för många människor med artros, oavsett om behandlingen sker digitalt eller i klinik. Att kunna stärka och förtydliga
sambandet mellan träning och träningsresultat samt höja self-efficacy för träning för patienter med artrosbesvär kan därmed anses vara viktigt för att främja denna hälsorelaterade beteendeförändring.
Trots att informanterna upplevt en avsaknad av viss information som resulterat i en viss osäkerhet har den information som de faktiskt fått tagit del av varit givande. Därmed
upplevdes främjandet av kunskap från fysioterapeuten och tjänsten till patient som stöttande för beteendeförändring men med en viss efterfrågan om ytterligare information. Att få grundläggande information kring diagnosen och hur den bör behandlas upplevdes inge en känsla av stöd kring att genomföra en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet. Samtidigt framkom det att informanter påpekade brister kring hur väl det fungerade med betoning på individanpassning där information eftersöktes kring andra områden som inte nödvändigtvis berörde artros. I en studie har Superio-Cabuslay, Ward och Lorig (1996) observerat att ett informationsfrämjande arbetssätt kan ge en smärtlindrande effekt motsvarande 20–30% av NSAID. Detta tyder på att det är en viktig del av behandlingen. Men då upplevelsen av smärta är en subjektiv aspekt så står tolkningen öppen för vilken information som är medverkande för en minskad smärtupplevelse. Det kan därmed tänkas att det kan vara viktigt att vara
lyhörd för vilken information varje patient behöver för att uppleva stöd i sin situation och därmed uppnå en smärtstillande effekt. Samma sak kan tänkas gälla för en hälsorelaterad beteendeförändring där olika patienter kan tänkas hjälpas av olika former av information. Överlag har det stöd som uppgavs av informanterna i denna studie handlat om stöd inom det biomedicinska området. Inga tydliga erfarenheter om upplevt stöd gällande psykosociala faktorer som exempelvis mentala strategier, framkom under intervjuerna. Att få en djupare förståelse för dessa psykosociala erfarenheter hade varit önskvärt.
5.3 Metoddiskussion
Då målet med denna studie var att ta reda på patienters upplevda stöd för en hälsorelaterad beteendeförändring, valdes en kvalitativ design. Detta med anledning till att betoning låg på upplevelser. För att på ett så bra sätt som möjligt skapa en förståelse för de nyanser som kan finnas vid subjektiva upplevelser, valdes alltså en kvalitativ design. Hade en kvantitativ metod använts hade det därmed varit svårt att få en inblick i den subjektiva uppfattningen och erfarenheter hos informanterna. Genom en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie uppmuntrades beskrivande svar där en tydlig struktur fanns för att inhämta informationen. Samtidigt fanns även utrymme för att utvidga vissa frågor tack vara den semistrukturerade intervjuguiden.
Denna typ av design tenderar att resultera i relativt få informanter på grund av den mängd material som genereras från varje informant. I denna studie beror det låga deltagarantalet dels på grund av studiedesign men även arbetets omfattning. Däremot hade fler informanter inneburit kortare intervjuer då intervjuguide och durationen hade behövt kortas ner för att alla intervjuer skulle hinna utföras inom tidsramarna för arbetet. Detta hade troligtvis inneburit ett mycket mer innehållsfattigt material där individers subjektiva upplevelse inte hade blivit belyst på ett lika beskrivande sätt. Eftersom denna tjänst inte kostar mer än vanlig vårdcentral, har någon socioekonomisk grupp i samhället troligen inte exkluderats som inte redan hade gjort det på regional nivå. Att denna studie endast undersöker ett fåtal personers subjektiva upplevelse innebär inte nödvändigtvis en försämrad möjligheten till att resultaten ska kunna överföras till andra fall. Däremot kan urvalet av företag och patienter inte
garanteras vara representativt för annan digital vård och patientgrupp. Överförbarheten av resultaten från denna studie bör ske från fall till fall där läsaren av studien får bedöma om upplevelserna från dessa resultat är tillräckligt likt den situation som läsaren själv befinner sig i. Det är därför upp till läsaren att skapa en egen uppfattning om detta är något som är överförbart till liknande grupper. För att stärka potentialen till överförbarhet har faktorer som urval, tillvägagångssätt och dataanalys förklarats så tydligt som möjligt så läsaren bättre kan koppla resultaten i denna studie till en situation (Carter et al., 2016). I helhet kan ej datamättnad anses ha uppnåtts då varje intervju resulterade i nya nyanser av upplevelser. Gällande urval vid kvalitativa studier, tar Carter och Lubinsky (2016) upp att det primära urvalet ofta är ett bekvämlighetsurval men där det sekundära urvalet eftersträvar variation och spridning gällande exempelvis ålder, kön och geografisk lokalisation. Detta har inte varit möjligt i denna studie då det primära urvalet varit för litet. Eftersom det är ett relativt
outforskat område hade det varit utmanande att få till ett tillräckligt stort urval. Därför har inklusionskriterierna varit breda och omfattande medan exklusionskriterierna få och
specifika. Även om de in- och exklusionskriterier som användes i denna studie var få, var de utformade för att potentiell fånga en stor del av populationen. Detta främst då digital
fysioterapi inte är en väletablerad marknad i Sverige. Mer specifika inklusionskriterier hade möjligen kunnat genererat informanter som var mer samlade i kriterier som exempelvis ålder, mängden erfarenhet av digital vård och sjukdomsbild. Däremot kan sådana samlade kriterier vara en nackdel då målet är att belysa variationer och nyanser. Med tanke på den tid och de resurser som fanns inför detta arbete lades extra vikt kring att få tillräckligt med informanter för studien. Något som heller inte hade kunnat garanteras vid användandet av fler inklusionskriterier. På grund av det låga deltagarantalet i denna studie skulle fler studier av denna typ varit att föredra med större omfattning. Ett större deltagarantal i denna studie hade krävt mer tid och resurser som inte fanns tillgängligt då detta är en studie på
kandidatnivå. Att endast ett företag är representerat i denna studie bör även tas i hänsyn. Informanternas upplevelse från endast ett företag kan inte representera upplevelser från andra digitala vårdapplikationer. Det företaget som använts i denna studie ansågs däremot vara ett etablerat företag med en legitim verksamhet som involverar en stor mängd patienter. I denna studie har samtliga intervjuer genomförts via telefonsamtal. Möjligtvis hade
videosamtal eller möte ansikte mot ansikte kunnat resultera i mer innehållsrika intervjuer. Exempelvis har Irvine (2011) visat att telefonsamtal tenderar till att ha en kortare duration än möte ansikte mot ansikte medan Sturges & Hanrahan (2004) menar att kvaliteten på
innehållet ej skilljer sig åt särkillt mycket. Däremot fick samtliga informanter möjlighet till att själva välja hur intervjun skulle genomföras. De fick då välja mellan telefonsamtal, videosamtal och möte ansikte mot ansikte. Informanternas prefererade val användes då det ansågs kunna vara en fördel då informanterna valt det tillvägagångssätt de själva känt sig mest trygga med. Denna känsla av trygghet kan möjligen ha bidragit till ett djupare datainnehåll än de andra metoderna hade kunnat generera. Under intervjuerna upplevde författarna aldrig att någon informant var obekväm eller otrygg och valet att utföra intervjuerna över telefon kändes därmed som ett adekvat val.
I denna studie användes en semi-strukturerad intervjuguide för insamling av data. Detta då det tillåter intervjuaren att utgå från en ram men ändå ha utrymme för att ställa
tilläggsfrågor som klargör frågorna för att maximera informationsmängden (Carter &
Lubinsky, 2016). En nackdel med detta tillvägagångssätt är att intervjuerna har sett olika ut i form av följdfrågor ställda. De områden som samtalet har fokuserat på har alltså varierat på ett sätt som det inte skulle gjort om en strukturerad intervjuguide hade använts. Fördelarna är med en semi-strukturerad intervjuguide är alltså att det tillåter informanterna att uttrycka tankar och åsikter på djupet då tilläggsfrågor kan adderas. Ett alternativ till detta hade varit att ha en öppen ostrukturerad intervju där informanterna hade fått prata fritt om ämnet. Anledningen till att detta inte valdes var att risken upplevdes vara för stor för att
informationsinnehållet hade svävat iväg. I detta fall hade risken varit att bli lämnad med otillräcklig relevant information.
Författarparet hade i förhand bestämt att en skulle hålla i samtliga intervjuer medan den andra sköter inspelning och eventuella anteckningar. Det förklarades även för varje
informant att den andra i författarparet var medvärkande men att endast intervjuaren kommer att prata. Detta då intervjuerna utfördes via telefon och därmed för att hålla kommunikationen så enkel som möjligt. De sex intervjufrågorna i denna studie var
konstruerade för att ge en nyanserad bild över upplevelser. De var även konstruerade för att försöka ge en ofärgad inblick i informanterna erfarenheter. Det förekommer däremot en risk att följdfrågorna till dessa kan ha anpassats omedvetet för att fånga biomedicinska aspekter på grund av författarnas bakgrund inom området. En fördel var att samtliga sex intervjuer genomfördes inom en veckas tid vilket kan anses vara en styrka i denna studie då samtliga intervjutillfällen blev väldigt konsekventa. Sättet som intervjuerna utfördes på skedde med väldigt liten variation. Detta gällde allt ifrån presentation till hur frågorna ställdes.
Enligt Lundman & Graneheim (2012) sker alltid en viss nivå av tolkning av det material som genereras genom en intervju därför är det viktigt att åtminstone minska nivån av fritolkning. På grund av detta användes en form av respondentvaliditet under slutet intervjuerna när det funnits informationen som var svårförståelig. I de fall gav intervjuaren den tolkning som gjorts av svaret på frågan där informanten i sin tur fick möjlighet till att korrigera eller acceptera den tolkningen. Detta gjordes för att stärka trovärdigheten i studien. Hade detta moment inte utförts så kan det tänkas att materialet inte hade varit pålitligt i samma utsträckning. Analysen av data utfördes först individuellt av författarna och oberoende av varandra där meningsbärande enheter togs ut, kondenserades och slutligen kodades. Dessa individuella analyser jämfördes sedan för att undersöka om olika tolkningar skett. I de fall författarna hade skilda meningar, diskuterades detta till en genomsam uppfattning
framkommit. Detta är enligt Carter och Lubinsky (2016) ett sätt att verifiera dataanalysen. Genom detta steg kan det även ses som ett steg för att öka trovärdigheten i studien.
Arbetssättet bidrar även till att minska risken för att relevanta meningsbärande enheter går miste. För att ytterligare försäkra att en så sanningsenlig tolkning som möjligt skett, har analysprocessen diskuterats i grupp med studenter av samma studiedesign och även med handledare. Detta för att konstatera att den tolkning som skett från författarnas sida anses vara en rimlig tolkning. Detta ihop med att samma person från författarparet har hållit i samtliga intervjuer bör även ha stärkt tillförlitligheten i studiens resultat. Att citat från informanter presenteras i resultat stärker även detta anseende då det ger en möjlighet att bedöma de tolkningar som gjorts är rimliga, och därmed bedöma giltigheten.
Genom delar av arbetet har författarnas delaktighet varierat vilket är naturligt då den data som genereras är ett samspel mellan informant och intervjuare (Lundman & Graneheim, 2017). Under andra delar av dataanalysen har författarna försökt att distansera sig från analysprocessen och försökt att inte tillåta tidigare kunskap om området influera analysen. Detta är i praktiskt taget omöjligt att utföra till en absolut grad men i den mån som varit möjligt har detta eftersträvats.
5.4 Etikdiskussion
Som Berg (2004) poängterar är det problematiskt att etiska överväganden är öppet för subjektiv tolkning. Detta innebär att författarna och läsare av studien kan uppfatta de etiska
överväganden som gjorts, annorlunda. Det som har varit viktigt att ha i åtanke har varit att de potentiella vinningarna med studien ska ha övervägt de potentiella riskerna. I denna studie har det inneburit att risker för att ha väckt oro, eller andra emotionella reaktioner, har varit värda att ta för att lyckas belysa patienters erfarenheter av deras behandling. Något som ej togs till hänsyn under intervjuerna var om det skulle uppstått känslomässiga reaktioner. Då hade det varit etiskt stärkande att erbjuda en samtalsstund för att ventilera, efter
intervjun. Något som tyvärr aldrig erbjöds. Andra områden där etiska överväganden har varit nödvändiga har varit personuppgiftshantering och informationsutgivande till informanter. Då all initial konversion med informanterna skedde via email så fanns det redan kunskap om personuppgifter som namn och ort redan innan intervjutillfället. Av etiska skäl bestämdes därför att email-konversationerna med informanterna skulle raderas efter färdigställande av transkriberingarna. Det hade varit en klar fördel om personerna redan var kodade innan intervjutillfället utspelade sig. På så sätt hade ingen information som sagts under intervjun kunnat kopplas till en specifik person via personuppgifter av författarna. Men som Berg (2004) säger kan full anonymitet ej uppnås när det kommer till intervjuer. Intervjuerna som alla utfördes via telefon skedde i ett slutet rum som endast författarna hade tillgång till. Detta ökar konfidentialiteten då risken minskar att obehöriga tar del av eventuella känsliga eller personlig data. Intervjumaterialet fick ej finnas tillgänglig på en mobil eller dator som har internetuppkoppling på grund av säkerhetsskäl. Av samma anledning valdes även
molnlagringstjänster bort vid hantering av intervjumaterialet. Informanterna och den
insamlade data som genererats från intervjuerna anonymiserades i form av koder. Potentiellt känsliga personuppgifter som orter, namn och platser anonymiserades vid transkribering. Samtliga informanter blev informerade kring hur all information skulle hanteras. I och med att all data hanterades med största möjliga varsamhet anses denna hantering av
personuppgifter vara gjort etiskt.
Informanterna hade redan från mailkontakt blivit informerade om vad syftet med intervjun var samt tillvägagångssätt. Utöver detta blev informanterna informerade om att intervjun kommer att spelas in och att de när som helst får avbryta sin medverkan (Bilaga B). Ett muntligt godkännande på detta krävdes för att kunna påbörja intervjun. Dessa åtgärder var närvarande för att visa transparens i arbetet. Informanterna fick ta del av vad syftet var, att deras svar skulle spelas in samt vad som skulle hända med materialet efter avslutad intervju. Utöver detta fick de även information om hur de kunde ta del av det färdigställda arbetet. För att respektera etiken räcker det inte med att teoretisera vad patienter kan tänkas uppleva när det gäller digital vård. Denna upplevelse bör undersökas genom forskning som grundar sig på patienternas faktiska upplevelse. Informationen bör därför komma direkt från patienterna själva. Inom detta område finns i nuläget begränsat med forskning och det är därför av vikt för kommande forskningsarbeten att ha detta i åtanke.
