Upplevelser av att främja en hållbar arbetsmiljö : Att verka som chef på en vårdcentral

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRD- OCH OMSORGSADMINISTRATION VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD

M2020:10

Upplevelser av att främja en hållbar arbetsmiljö

Att verka som chef på en vårdcentral

Eva-Marie Vesterlund-Rundgren

Ida Öberg

Uppsatsens titel: Upplevelser av att främja en hållbar arbetsmiljö Att verka som chef på en vårdcentral

Titel på engelska: Experiences of promoting a sustainable work environment To be the manager of a health care center

Författare: Eva-Marie Vesterlund-Rundgren Ida Öberg

Huvudområde: Vård- och omsorgsadministration Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Magisterprogrammet i hållbar organisering och hälsofrämjande ledarskap inom vård- och omsorg

Handledare: Agneta Kullén Engström Examinator: Leif Sandsjö

Sammanfattning

Vårdcentraler är en grundpelare i dagens vård, med privata och regiondrivna aktörer. Det är chefens ansvar att främja hälsa hos medarbetare och befolkning och samtidigt balansera den egna hållbarheten. Hur påverkar dagens krav och utmaningar arbetet som chef på vårdcentralen? Då kunskapen om detta är bristfällig fanns ett behov av att söka en djupare förståelse för chefernas upplevelser i vårdcentralens kontext. Syftet med studien var att undersöka vårdcentralchefers upplevelse av att främja en hållbar

arbetsmiljö. Totalt genomfördes sju semistrukturerade intervjuer av chefer, med emellan tre till 30 års erfarenhet, inom Region Stockholm och Region Västra Götaland. Samtliga informanter hade grundprofessionen sjuksköterska. För att tolka intervjuerna

genomfördes en innehållsanalys. Analysen resulterade i 13 underkategorier som sammanställdes i fem huvudkategorier: krav, främja delaktighet, utveckling, stöd och balans. Resultatet visade dedikerade chefer som kunde uppleva sig ensamma i sitt ansvar med komplexa krav. Genom ett närvarande och stödjande ledarskap önskade de skapa en hållbar arbetsmiljö. Stor vikt hade lagts på att bygga välfungerande team. Flera av informanterna hade tagit över vårdcentraler i en tid av transformation. Utmaningarna utgjordes av krav från ledning, medarbetare och medborgare. Hållbarheten var i sin tur samhörighet och samspel i arbetsgruppen, förmågan att ta och ge stöd samt rimliga ekonomiska förutsättningar. Resultatet av denna studie kan ge en ökad förståelse för hur chefens vardag på vårdcentralen ter sig och vilka utmaningar hen ställs inför. Att bygga bort upplevelsen av gränslöshet i chefsrollen skulle vara av stort värde.

Abstract

Health center are a cornerstone of today's health care, with private and regionally run actors. It is the manager's responsibility to promote the health of employees and the population while balancing their own sustainability. The results of this study can give an increased understanding of how the manager's everyday life at the health center is and what challenges they face. How do today's demands and challenges affect the work of the health center? Since the knowledge of this is lacking, there was a need to seek a deeper understanding of the managers' experiences in the health center's context. The aim of the study was to investigate the experience of health center managers in promoting a sustainable working environment. In total, seven semi-structured interviews were conducted by managers, with between three to 30 years of experience, within Region Stockholm and Region Västra Götaland. All informants had the basic profession nurse. To interpret the interviews, a content analysis was carried out. The analysis resulted in 13 subcategories compiled into five main categories: requirements, promoting participation, development, support and balance. The results showed dedicated managers who could feel alone in their responsibilities with complex requirements. Through present and supportive leadership, they wanted to create a sustainable working environment. Great emphasis had been placed on building well-functioning teams. Several of the informants had taken over health centers at a time of transformation. The challenges were demands from management, employees and citizens. Sustainability, in turn, was the affinity and interaction of the working group, the ability to take and provide support and reasonable financial conditions. Building away the experience of limitlessness in the managerial role would be of great value. Key words: Manager, health center, primary care, sustainable, work environment

Förord

Arbetet med detta uppsatsarbete har varit väldigt intressant och roligt men också givit oss några nya utmaningar. Då Covid-19 kom under mars månad, arbetade vi med intervjuer och planerade för att träffas för att genomföra analys. Både fortsatta intervjuer och att träffas för att genomföra analysen (då vi bor på olika orter) blev i princip omöjligt. Det har fört med sig att vi i detta arbete inte bara lärt oss mer om att skriva uppsats utan även betydligt ökat vår digitala kompetens, snabbt. Det gick förvånansvärt bra. Det är vi tacksamma för. Vi vill tacka våra informanter som tog sig tid och så generöst bjöd med sig av sina erfarenheter. Det gjorde arbetet så roligt och spännande. Cheferna gör ett fantastiskt arbete därute varje dag tillsammans med sina medarbetare och vi hoppas att de får uppskattning. Vi vill också tacka våra familjer som stått ut med att vi suttit med nosen i artiklar och datorn under en stor del av vår lediga tid under våren 2020. De gör uppoffringar och ger av familjens gemensamma tid för att vi ska göra detta, vi firar när det är klart! Sist men inte minst vill vi tacka vår handledare Agneta Kullén Engström som handlett oss helt genom mejlkontakt. Tack för snabb återkoppling vilket underlättat för oss att i rask takt ta oss vidare i processen.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Vårdcentralen som vårdform ... 5

PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Ansats ... 6 Urval ... 7 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 8 Etiska överväganden ... 9 RESULTAT ... 10 Krav ... 10 Patienten i fokus ... 10 Ekonomi ... 11 Ansvar ... 11 Främja delaktighet ... 12 Ansvarsfördelning ... 12 Samhörighet ... 12 Bekräftelse ... 13 Utveckling ... 13 Kompetensutveckling ... 13 Utvecklingsarbete ... 14 Stöd ... 15

Chefens möjlighet till stöd ... 15

Informellt stöd... 15

Balans ... 16

Kliniskt arbete ... 16

Att vara förebild ... 16

Prioritering ... 17 DISKUSSION ... 18 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 19 SLUTSATS ... 24 REFERENSER ... 25

Bilaga 1... Bilaga 2... Bilaga 3...

INLEDNING

Den svenska hälso- och sjukvården står inför utmaningar som har krävt och kräver förändring och utveckling. Införande av vårdval i kombination med utredningar om den framtida organiseringen av svensk hälso- och sjukvård (Sveriges kommuner och regioner, 2019; SOU 2018:39) leder till omorganiseringar och förändringsarbeten som ytterst påverkar alla medborgare. Vårdcentralen utgör en stor pusselbit i detta förändringsarbete. Vårdcentralen skall vara den tydliga förstalinjens sjukvård och har en central roll i arbetet för att uppnå FN:s hållbarhetsmål gällande folkhälsa (Pettigrew, Maeseneer, Padula-Anderson, Essuman, Kidd, & Haines, 2015; WHO, 2019). Medarbetare och chefer som arbetar på vårdcentraler befinner sig mitt i denna förändring och det väcker frågan: hur påverkar detta deras situation? Inga studier om hur vårdcentralens chefer upplever möjligheterna att verka för en god arbetsmiljö har hittats i samband med litteratursökningar, vilket utgör anledningen till denna studies tillkomst.

BAKGRUND

Arbetsmiljö

Arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) beskriver att arbetsgivaren skall anpassa arbetsmiljön till människors fysiska och psykiska förutsättningar. Medarbetare skall beredas möjlighet till delaktighet i att utforma den egna arbetssituationen samt delta i de förändrings- och utvecklingsarbeten som berör det egna arbetet. Arbetsmiljöverkets föreskrifter för organisatorisk- och socialarbetsmiljö (AFS 2015:4) fastställer arbetsgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt arbete för att säkerställa en rimlig arbetsbelastning, sunda arbetstider och motverka kränkande särbehandling.

För en chef inom vård- och omsorg är kraven komplexa, de kommer från politiker, högre chefer, medarbetare, patienter och ibland även närstående. Det fodrar en evig balansgång mellan krav och förväntningar (Gaughan, 2001; Härenstam & Östebo, 2014; Landstad & Vinberg, 2013). Glouberman och Mintzberg (2001) beskriver sjukvården som ett av de mest komplexa system att verka i då det finns ett flertal varierande värden och intressen som styr de olika aktörernas påverkan i systemet. De lyfter fyra världar: den botande (läkare), den vårdande (sjuksköterskor, undersköterskor), den kontrollerande (administration och chefer) och allmänheten (medborgare). De menar att olika perspektiv, kultur och skillnader som dessa har i språk och förståelse av verksamheten utmanar ledarskapet. Llewellyn (2001) har undersökt kombinationen inom den brittiska sjukvården då experter, läkare, blir chefer och balanserar i dessa två olika roller. De upplever sig relativt väl klara av att balansera dessa dubbla roller men att deras roll som specialist alltid går före och värderas högre. Chefskapet anses mycket mer permeabelt, och specialistrollen upplevs svårare att uppnå. Avsaknad av specialistkunskap resulterar i bristande förtroende som chef. Avsaknad av specifik finansiellkunskap gör cheferna mer sårbara men alltjämt anses specialistskolningen vara av större vikt (ibid).

En jämförelse av läkares arbetssituation inom primärvård i västvärlden visar att svenska läkare i störst utsträckning upplever stress i arbetet. Undersökningen visar också att de

svenska läkarna inom primärvården lägger minst andel av sin arbetstid på mötet med patient (Vårdanalys, 2019). Johansson et al. (2019) har intervjuat totalt 19 läkare och sjuksköterskor som arbetar eller arbetat, nyligen slutat, på vårdcentral. Ekonomi anses ha ett stort fokus och ersättningssystemet påverkar utförande av vårdinsatser och medicinska beslut. Arbetsbördan upplevs vara ansträngd, med tidsbrist som följd. Arbetet på vårdcentralen är meningsfullt men en vanlig strategi för att hantera den upplevt stressiga situationen är att byta arbete, ett val som 12 av de 19 deltagarna i studien hade gjort eller planerade att göra.

I Chefiosprojektet (Härenstam & Östebo, 2014) beskrivs i ett flertal studier hur ledarskap kan ha en avgörande betydelse för stress, välbefinnande och hälsa hos medarbetare. Shirey (2009) visar att organisationskultur och ledarskap har en stor betydelse för att skapa hållbara arbetsmiljöer men då krävs det att chefen har tillgång till bra stödstrukturer och möjlighet att verkligen verkställa sitt ledarskap. Suominen, Savikko, Puukka, Irvine Doran och Leino-Kilpi (2005) har i en finsk studie undersökt hur sjuksköterskor i chefsposition upplever möjligheten att påverka. Resultatet i studien visar att cheferna i stor utsträckning upplever att de kan framföra sina åsikter och vara delaktiga i verksamhetsnära beslut. Samarbetet i teamet och möjlighet till problemlösning upplevs som gott även om de ekonomiska delarna är utmanande och svåra att påverka. De upplever vidare att slutresultatet av vården är mycket svårt att påverka (ibid). Cheferna tycks drivas mer av motivation än vad de är tillfreds med sin arbetssituation.

Chefers hälsa

Hälsa som övergripande begrepp är ett individuellt tillstånd av att vara i jämvikt, ett tillstånd som rör hela människan. Hälsa är relativt och speglar människans aktuella och totala livssituation (Ekebergh, 2015). Hälsans ursprung, salutogenes, utgår från vad som påverkar hur hälsa bibehålls eller förbättras. Människor som upplever känsla av sammanhang (KASAM) har en god förmåga att hantera, förstå och se meningsfullhet i livet. Känsla av sammanhang i sin tur gör människan bättre rustad att klara påfrestningar och gynnar förmågan att hantera motgångar, det förbättrar upplevelsen av hälsa (Antonovsky, 1998, ss. 37–41).

Sjukfrånvaron i vårdorganisationer är hög och ligger stadigt på första plats i jämförelse med andra branscher (Försäkringskassan, 2015). Den höga sjukfrånvaron antyder svårigheter att upprätthålla en balans i arbetet men kanske även emellan arbete och fritid. Landstad och Vinberg (2013) intervjuade 20 kvinnliga chefer inom offentlig sektor om deras upplevelse av den psykosociala arbetsmiljön. Resultatet visar att cheferna har långa arbetsdagar, upplever en uppgivenhet inför ständiga förändringar och har begränsade möjligheter att påverka sin egen arbetssituation. Känslan av ensamhet i arbetssituationen är tydlig. Även om det finns forum för att samlas som chefer inom organisationen saknas ofta utrymme för att samtala om den egna situationen.

Det finns ett flertal faktorer som kan ha en direkt negativ betydelse för chefens upplevelse av stress. Några av dessa faktorer kan vara när medarbetare saknar engagemang och tillit samt samarbets- eller gruppdynamiska problem. En chef har ofta en så kallad containerfunktion gentemot medarbetare (Skagert, Dellve, Eklöf, Pousette & Ahlborg Jr, 2008). Containerfunktionen innebär att chefen får härbärgera medarbetares klagomål, missnöje, stress, avsaknad av kontroll eller kompetens.

Krav kan upplevas som stimulerande och gynna engagemanget på arbetsplatsen det vill säga så länge det existerar en balans mellan ställda krav och förmåga till kontroll av situationen samt tillgång till stöd. Om upplevelse av kontroll brister och/eller tillgången till stöd brister skapas en obalans hos individen vilket över tid leder till ohälsa (Karasek & Theorell, 1990). En anpassad modell till individens arbetssituation är jobb-krav-resursmodellen som beskriver hur balansen rubbas när kraven är höga och resurser bristfälliga (Demerouti, Bakker, Nachreiner & Schaufeli, 2001; Lee et al., 2010). Något som ytterst kan leda till utmattning. Modellen talar om resurser på arbetet som är direkt hälsopromoverande: möjlighet att nå mål, stöd i att reducera krav, möjlighet till personlig utveckling, känsla av kontroll, delaktighet i beslut, variation i arbetsuppgifter och möjligheter till avancemang. Stöd från kollegor, professionen och familj gynnar också en god hälsa (ibid).

Sammantaget visar detta att det finns varierande förutsättningar för hur en individ hanterar motgångar och klarar att upprätthålla hälsa (Antonovsky, 1998, ss. 37–41). Jobb-krav-resursmodellen bidrar vidare med en förklaring till arbetsplatsens viktiga roll för individers hälsa och hållbarhet (Demerouti et al., 2001). En förutsättning för att gynna hälsa och hållbarhet på en arbetsplats är att det finns en kunskap om, vilja och utrymme för att arbeta aktivt hälsofrämjande (Dellve & Eriksson, 2016). Att tillse att medarbetare och chef har tillräckliga resurser främjar hälsan och minskar risken för ohälsa i form av stress och utbrändhet (Jiménez, Bregenzer, Kallus, Fruhwirth & Wagner-Hartl, 2017).

Hållbart ledarskap

Definitionen på hållbarhet är enligt FN att uppnå en ekologisk-, social-, och ekonomisk jämvikt. Uttrycket hållbarhet myntades så sent som 1981 (FN-förbundet, 2012). En person som har en maktposition har ett uppdrag att sörja för att arbetsgruppens villkor är rimliga, individens integritet respekteras och verka för transparens i organisationen. Genom att vidare främja inflytande och ge möjlighet till att stärka den egna kompetensen kan icke-hållbarhet aktivt designas bort (Robèrt, Osika & Missimer, 2013). Dessa faktorer sammantaget kan sammanfattas som ett hållbart ledarskap (Dellve & Eriksson, 2016; Dickson-Swift, Fox, Marshall, Welch & Willis, 2014; Lohela-Karlsson, Björklund & Jensen, 2010).

Organisationers ledare har en viktig funktion att främja medarbetares hälsa såväl som sin egen (Dellve & Eriksson, 2016; Kira, Frans, van Eijnatten & Balkin, 2010; Skakon, Nielsen, Borg & Guzman, 2010). För att främja medarbetares hälsa skall ledaren upplevas som handlingskraftig, en person som tar tag i de problem som uppstår löpande. Genom återkoppling och stöttning skall ledaren få medarbetare att känna att de är viktiga tillgångar i organisationen. Lägg till detta att främja medarbetares autonomi, skapa delaktighet, ge möjligheter till utveckling och erbjuda socialt stöd (Dellve & Eriksson, 2016; Furunes, Kaltveit & Akerjordet, 2018).

Ett hälsofrämjande ledarskap handlar om att återskapa mänskliga resurser och värden istället för att förbruka dem (Skakon, et al., 2010). Ledarskapet spelar vidare roll för gruppens effektivitet. En allt för kontrollerad alternativt okontrollerad tillvaro leder till frustration och ineffektivitet. En ledare som söker stöd i sitt ledningsarbete och visar hänsyn till pågående processer och uppgifter gynnar medarbetares hälsa (Bolman &

Deal, 2015, s. 227; Dellve & Wolmesjö, 2016). Det hälsofrämjande ledarskapet främjar friskfaktorer och minimerar riskfaktorer för ohälsa och det finns evidens som tyder på att en stressad ledare påverkar medarbetarhälsan negativt (Skakon et al., 2010).

Dellve och Eriksson (2016) beskriver hur chefer upplever att stöd i privatlivet och nära organisatoriska stödresurser är viktigt för att främja en hållbarhet. Något som Lee et, al., (2010) studie om chefers emotionella hälsa stödjer. Chefer har behov av tydliga visioner och strukturer där det administrativa stödet är fullt tillgängligt (ibid). Chefer har i svenska intervjustudier (Härenstam & Östebo, 2014) uttryckt behov av stöd för att bland annat hantera balans mellan arbete och återhämtning samt hantera slitningar mellan olika uppgifter. Olika faktorer, exempelvis att chefen har lite tid tillsammans med sin egen chef, eller att den överordnade chefen upplevs som maktlös alternativt överbelastad, kan leda till att chefer känner ett bristande stöd. Chefer har ett behov av att föra en dialog om arbetsrelaterade problem men kan uppleva att det behovet inte möts. Förstalinjens chefer kan vända sig till medarbetare för att få stöd vilket riskerar att leda till legitimitetskonflikter (ibid).

En bra introduktion, regelbunden utbildning och stöd av en chef med mer erfarenhet bidrar till förbättrade förutsättningar att hantera svårigheter, prioriteringar och utvecklingsarbete. Ett verksamhetsnära organisatoriskt stöd tillsammans med tydliga policys, ett tydligt formulerat uppdrag och en närvarande chef gynnar en hållbar arbetssituation för chefen (Dellve & Eriksson, 2016). Ett bra emotionellt stöd inom organisationen och av vänner utanför organisationen främjar en ökad kreativitet. För introverta personer är emotionellt stöd utanför organisationen av större vikt (Madjar, 2008). En studie av chefer inom kommunala verksamheter visar att de känner ett allt mindre operativt stöd. Snarare upplevs stödfunktioner såsom HR och IT-avdelning som ytterligare kravställare (Corin & Björk, 2017, s. 73).

Kvinnodominerade verksamheter som vård- och omsorg har generellt sett fler medarbetare och mindre tillgång till stödresurser i jämförelse med mer traditionellt mansdominerade verksamheter (Forsberg Kankkunen, 2009; Westerberg & Armelius, 2000). Första linjens chefer i kommunala verksamheter arbetar ofta under förhållanden där det råder obalans mellan krav och resurser. Denna obalans påverkar möjligheten till måluppfyllelse och försämrar chefernas hälsa och möjligheter att stanna kvar på arbetsplatsen och inom yrket (Corin & Björk, 2017, s. 12).

Verksamhetsutveckling

Edström och Åberg (2005) beskriver att det inom alla verksamheter finns ett ständigt behov av förändringar och förnyelse. Den verksamhet som förmår att anpassa sig utifrån förändrade behov kommer att uppnå bättre resultat, nöjdare patienter och vara en bättre arbetsplats att arbeta på. Utvecklingsarbete kräver ofta ihärdighet, förmåga till långsiktighet och att möta utmaningar stegvis. Reflektion, återkoppling och utvärdering är en förutsättning (Dellve & Eriksson, 2016). IT-system som inte fungerar och tidsbrist till utvecklingsarbete i förhållande till de vanliga arbetsuppgifterna försämrar förutsättningarna för utveckling. Utvecklingsarbetet fyller samtidigt en viktig funktion för kompetensutveckling och känsla av delaktighet för medarbetare, vilket i sin tur främjar hälsa (Dellve & Eriksson, 2017; Hultberg et al., 2018; Kira et al., 2018).

Chefer i förstalinjen befinner sig nära medarbetares vardag och utgör en viktig roll för utveckling av vården och dess verksamheter. Chefen fattar beslut om utvecklingsarbetens inriktning, hur de skall bemannas, prioriteras och följas upp. Chefer är ofta positivt inställda till utvecklingsarbete på arbetsplatsen och verkar för att möta medarbetares och verksamhetens behov (Vårdanalys, 2016).

Dellve och Eriksson (2016) beskriver att ett vanligt hinder för verksamhetsutvecklingen är att medarbetarna inte förstår vilket mål som skall nås eller varför en omstrukturering sker. Chefer är oftast före i tanken och har en vision med utvecklingsarbetet medan medarbetare reflekterar i nuet. Genom kommunikation kan motstånd mötas samt gemensamma visioner och problemlösningar skapas i hela teamet. Ett stödjande ledarskap tycks vara ömsesidigt med medarbetares välmående och förbättrar möjligheterna till framgångsrik utveckling (Dierendonck van, Haynes, Borrill & Stride, 2004).

Dellve och Eriksson (2016) menar vidare att ett hållbart utvecklingsarbete arbetar långsiktigt utan att tära på de ekologiska, ekonomiska, och sociala resurserna. För att främja både medarbetares och chefers möjligheter att utföra ett gott arbete krävs en god arbetsmiljö samt resurser att utföra arbetet med kvalitet. Tidigare forskning visar att en god grundstruktur för utvecklingsarbetet främjar personalens hälsa samt att det ger bäst resultat om det integreras i en i övrigt välorganiserad verksamhet (Gaughan, 2001). Mål och riktning skall vara tydligt samtidigt som det finns möjlighet att ifrågasätta mål och gynna medarbetare och chefers självbestämmande.

Vårdcentralen som vårdform

Med primärvård avser hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) en öppen vård som ges utan begränsning av individens sjukdom, ålder eller patientgruppstillhörighet. Primärvården svarar för behovet av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens särskilda kompetens eller medicinska- och tekniska resurser (WHO, 2019). Vårdcentralen är en grundpelare i primärvården. Införande av vårdval har ökat konkurrensutsättningen för dagens vårdcentraler. Det finns en mix av regiondrivna och privata vårdcentraler i flertalet regioner. Sveriges kommuner och landsting (2014) beskriver också hur patienter idag är mer pålästa och förberedda samt att utvecklingen går mot ett ökat patientinflytande. Detta styrker även Socialstyrelsen (2015) som rapporterar att många patienter är mer uppdaterade och ställer högre krav på information, behandling, tillgänglighet i kombination med ett minskat förtroende för auktoriteter. Att finna kompetenta medarbetare för att möta ökade behov är ytterligare en utmaning. Detta sammantaget ställer höga krav på ett välfungerande ledarskap inom en organisation (Johansson et al., 2019; Sveriges kommuner och landsting, 2019; SOU 2018:39). Dagens sjukvård, som blir allt mer avancerad, är ett teamarbete (Socialstyrelsen, 2016). På vårdcentraler arbetar en mix av professioner såsom läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, undersköterskor, psykologer och biomedicinska analytiker för att tillsammans hantera ett vidsträckt uppdrag.

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30, kap 4, §2) säger att verksamheter som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha någon som ansvarar för verksamheten, en verksamhetschef. I flera fall är verksamhetschefen på en vårdcentral

också den chef som är chef i första linjen och operativt ansvarig. Inom primärvården kan chefen ha varierande grundprofession såsom sjuksköterska, läkare eller fysioterapeut (Arbetsmiljöverket, 2018).

Sveriges kommuner och landsting (2011) beskriver ledarskapet som en nyckelfråga för att lyckas med hållbar utveckling av välfärden. De menar att en ökad professionalisering av chefsrollen är nödvändig, där chefen axlar ledaransvaret och rollen som arbetsgivarens företrädare. Vidare har ett hälsopromoverande ledarskap en viktig betydelse för att skapa välfungerande arbetsplatser (Davenport, Allisey, Page, LaMontagne & Reavley, 2016).

PROBLEMFORMULERING

Vården och omsorgen genomgår förändringar och vårdcentralen blir en alltmer central grundpelare i vården för den svenska befolkningen. Hur påverkar dagens utmaningar arbetet på vårdcentralen? För att erhålla kunskap om detta fodras en djupare förståelse om hur chefer och medarbetare som arbetar på vårdcentraler upplever den verklighet de arbetar i. Det föranleder viljan att söka en djupare förståelse för chefers upplevelse av möjligheter och utmaningar i vårdcentralens kontext.

SYFTE

Syftet med studien är att undersöka vårdcentralchefers upplevelser av att främja en hållbar arbetsmiljö.

METOD

För att undersöka chefers upplevelse av att främja en hållbar arbetsmiljö har en kvalitativ ansats valts. Studien formas av den kontext som den genomförs i och det sagda ordet tolkas av de som genomför undersökningen. Det finns inget i det sagda ordet som är sanning, rätt eller fel (Henricsson & Billhult, 2017, ss. 110–113).

Ansats

Denna studie har en kvalitativ ansats som strävar efter att söka förståelse för ett fenomen. Den kvalitativa metoden är elastisk och flexibel och går att justera eftersom nya kunskaper återfinns under studiens gång. Resultatet växer fram i takt med arbetet (Polit & Beck, 2004, ss. 245–247). Kunskapsinsamling för att söka en djupare förståelse återfinns med det talade ordet. Det talade ordet är en förutsättning för att erhålla en inblick i vårdcentralchefernas arbetsmiljö. Studien genomförs därav med intervjuer (Kvale & Brinkman, 2014, s. 47). I intervjuerna eftersträvas att fånga så många element av en situation som möjligt. Språket är maskinen i kommunikationen och beskrivningarna är beroende av informantens uppfattning, sensitivitet och sensibilitet (Sandelowski, 2000).

Urval

Val av informanter har genomförts med ett bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2004, s. 292–293). En öppen fråga ställdes via sociala medier till personer som arbetar inom hälso- och sjukvården angående tips om chefer som arbetar på vårdcentral. Utifrån de namn som erhölls togs en första kontakt med dessa informanter via mejl alternativt telefon. Författarna hade ingen tidigare kännedom om de informanter som inkluderades. Efter att en informant visat intresse att delta har formell information för informerat samtycke (bilaga 1) sänts via mejl. Totalt kontaktades 13 chefer på olika vårdcentraler varav sju gav ett fortsatt samtycke om att delta i studien. Inklusionskriterie var att informanten skulle arbeta som första linjens chef på en vårdcentral. Det varierar vilka professioner informanterna har första linjens ansvar för. Formell titel varierar mellan verksamhetschef, biträdande verksamhetschef, enhetschef och chefssjuksköterska. I de fall informanten inte är verksamhetschef har godkännande inhämtats från verksamhetschef efter att informanten har visat intresse för att delta (bilaga 2). Totalt tackade tio informanter initialt ja till att delta i intervju. Tre informanter tillhör bortfall då de valde att dra sig ur på grund av tidsbrist och en av dem fick avboka i samband med att COVID-19 pandemin bröt ut.

Informanterna var mellan 38 till 56 år gamla och hade en variation av chefserfarenhet emellan tre till 30 år. Samtliga informanter var sjuksköterska i sin grundprofession. Sex av sju informanter var kvinnor och fem av sju informanter arbetade på en privatdriven vårdcentral. Antal medarbetare de hade ett formellt chefsansvar över varierade emellan 10 till 40.

Datainsamling

Samtliga intervjuer har bokats via mejlkontakt som i vissa fall föregåtts av telefonkontakt. Informanterna valde i samtliga fall att genomföra intervjun på sina respektive arbetsplatser. Inför intervjuerna ombesörjde informanterna att en lokal med möjlighet till ostördhet fanns vid intervjutillfället. Datainsamlingen genomfördes av praktiska skäl av en student per intervju. De intervjuer som genomförts i Västra Götaland genomfördes av den student som verkar inom den regionen och likadant i Stockholm.

Före uppstart av intervju gjordes en kort genomgång av syftet med uppsatsen och presentation av författarnas namn och bakgrund. I samband med intervju har utskrift av blankett för informerat samtycke medtagits och undertecknats före intervjuns start (bilaga 1). Kodning med bokstav genomfördes i samband med varje intervju för att avidentifiera varje informant (Helsingforsdeklarationen, 2018). Detta resulterade i en indelning av informant A till G. Intervjuerna pågick inom en tidsvariation av 30 till 74 minuter.

I arbetet med den semistrukturerade intervjuguiden genomförde två provintervjuer som sedan uteslutits i resultatet. Det gav en möjlighet att testa den semistrukturerade intervjuguiden som då kunde justeras något (Danielsson, 2017, ss. 144–145). Varje intervju inleddes med ett antal förutbestämda demografiska frågor såsom erfarenhetsår som chef och arbetstid på aktuell arbetsplats. Inför intervjuerna skapades översiktliga frågor som författarna bedömde skulle täcka in mot syftet som sedan ställdes i samband

med varje intervju (Kvale & Brinkmann, 2014, s. 172) (bilaga 3). Målet med den semistrukturerade intervjuguiden var att skapa en möjlighet till en så fri och med egna ord utformad berättelse som möjligt av informanten (Polit & Beck, 2004, ss. 341–342). De översiktliga frågorna var till antalet fem och utformades utifrån författarnas förkunskaper om ämnet. För att skapa en öppenhet i intervjun och ge möjlighet att följa upp nya ledtrådar förekom en variation i hur den som genomförde intervjuerna ställde frågor och i vilken ordning (Kvale & Brinkmann, 2014, s. 142). Variationen styrdes av hur informanten styrde ämnen vidare och i vissa fall fanns inte behovet att ställa förutbestämd fråga då informanten på egen hand lyfte ämnet. Varje intervju avslutades med en fråga om informanterna hade något mer de önskade berätta för att inte förbise någon, för informanten, viktig information enligt Polit och Beck (2014, s. 348). Informanterna tillfrågades även om de kunde kontaktas ifall frågor uppstod i samband med att reflektion över intervjun gjorts.

Intervjuerna spelades in med diktafon respektive mobiltelefon. Samtliga intervjuer har sparats, avidentifierade på hårddisk. Noteringar har i direkt anslutning dokumenterats om stämning, information som uttrycktes efter att inspelning stängts av eller annan information som uppfattats (Polit & Beck, 2104, s. 348). Intervjuerna transkriberades individuellt av den författare som genomförde intervjun i ordbehandlingsprogrammet Word. Författarna har delat dokumenten emellan varandra så att de har kunnat läsas löpande. Totalt genomfördes sju intervjuer. Fyra inom Region Stockholm och tre i Region Västra Götaland.

Dataanalys

För att analysera de transkriberade intervjuerna genomfördes en innehållsanalys. Innehållsanalys är en metod för att analysera skriven, verbal och visuell kommunikation. Analysen syftar till att skapa en bred förståelse av det studerade fenomenet och utmynnar i kategorier som beskriver fenomenet (Elo & Kyngäs, 2007). Att skapa och definiera kategorier är centralt i innehållsanalysen och tvetydiga och avvikande kategorier skall undvikas (Cavanagh, 1997). Vid transkribering avidentifierades intervjuerna. Intervjuerna har lästs ett flertal gånger vardera på egen hand av studieförfattarna innan gemensam analys genomfördes. Vid genomgång enskilt har öppen kodning genomförts, så många rubriker som möjligt har noterats vid sidan av texten för att finna alla aspekter av innehållet (Elo & Kyngäs, 2007).

Meningsbärande enheter färgmarkerades separat av författarna för att sedan jämföras i syfta att finna samstämmighet. Under den gemensamma analysen gick författarna igenom alla intervjuer tillsammans och gemensamt lyftes meningsbärande enheter ut och skrevs ner. Efter det kodades de totalt 112 meningsbärande enheterna i en tabell (se tabell 1) och delades gemensamt in i underkategorier. Underkategorierna resulterade slutligen i fem huvudkategorier och 13 underkategorier.

Tabell 1. Exempel på kodning utifrån meningsbärande enheter och skapande av underkategorier samt huvudkategorier.

Meningsbärande enhet

Kodning Underkategori Huvudkategori Patienter kravställer

på ett annat sätt, de listar om sig om de inte får som de vill

Patienter styr verksamheten

Patienten i fokus Krav

Ja, jag tänker att de ska styra upp det själva

Personalen tar egna initiativ, vågar ta eget ansvar

Ansvarsfördelning Främja delaktighet

Etiska överväganden

Etiska frågor har tagits i beaktning under studien gång. Informanterna har informerats skriftligen via mejl inför intervju samt delgetts samma information i samband med intervjutillfälle om syftet med studien, val av metod, att deltagande är frivilligt och om möjligheten att avbryta medverkan närhelst hen önskar (SFS 2003:460).

I processen har åtgärder vidtagits för att så långt det är möjligt skydda individens integritet och upprätthålla konfidentialitet. Vid vilka vårdcentraler som studien genomförts återges ej. Genom skriftlig och på förväg utsänd information om studien och dess ramar för deltagande har informerat samtycke inhämtats. Informanterna har signerat samtycke i samband med genomförande av intervjuer (Helsingforsdeklarationen, 2018).

Det material som genererats under arbetets gång har sparats och sparas fortsatt till dess att uppsatsen är godkänd. När uppsatsen är godkänd kommer materialet att förstöras. Då studien genomförs inom ramen för en högskoleutbildning är en etikprövning ej tvingande. Då den även kan vara tidskrävande och kostsam så har ingen etikprövning genomförts för denna studie (SFS 2003:460).

RESULTAT

Utifrån de meningsbärande enheterna och påföljande kodningar som sammanställdes på ett kodningsark genererades fem huvudkategorier och 13 underkategorier. Samtliga huvudkategorier och underkategorier presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Schematisk översikt av kategorisering

Huvudkategori Underkategori

Krav Patienten i fokus

Ekonomi Ansvar

Främja delaktighet Ansvarsfördelning

Samhörighet Bekräftelse

Utveckling Kompetensutveckling

Utvecklingsarbete

Stöd Chefens möjlighet till stöd

Informellt stöd

Balans Kliniskt arbete

Att vara en förebild Prioritering

Krav

Informanterna beskriver genomgående en upplevelse av komplexa och ibland motstridiga krav som kan vara svåra att parera. De är väl medvetna om ansvaret för att skapa en god arbetsmiljö vilken gynnar en god balans mellan patienten i fokus och en fungerande ekonomi

Patienten i fokus

På vårdcentralen ansåg informanterna att det i stor utsträckning var patienterna som styrde arbetet. Informanterna upplevde att de försökte stötta medarbetarna i att skapa en hög standard och att alltid bemöta patienterna på det absolut bästa sättet. Samtidigt ville de säkra att patienten alltid möttes av rätt kompetens. Det personcentrerade förhållningssättet som informanten och dennes personal önskade leva upp till i form av god tillgänglighet, rätt kompetens och trevligt bemötande påverkade informanternas vardag. De tog emot och härbärgerade klagomål och var väl medvetna om att patienterna utgjorde grunden för övriga förutsättningar:

”I primärvården som chef får man möta mycket… mycket mycket mer resursstarka patienter eller kunder där man ställer höga krav på att det både ska vara liksom tillgängligt… NU! Och för mig.”

Var patienten missnöjd hade hen en betydande benägenhet att lista om sig, så informanterna försökte stötta medarbetarna genom att bemöta kritik på olika sätt. Det kunde vara genom att avlasta under telefontider eller låta patienter framföra kritik till informanten i stället för någon av medarbetarna på vårdcentralen.

En övervägande majoritet av informanterna hade genomgått tuffa perioder på sina respektive vårdcentraler. De hade tagit över chefskapet under ibland mycket svåra förutsättningar där personalbristen hade varit en starkt påverkande faktor vilket hade påverkat patientsäkerheten:

”Men folk har blivit trötta på att man alltid får träffa en ny läkare, aldrig någon uppföljning, det är liksom ingen säkerhet”

Det hade föranlett stora utmaningar med att rekrytera rätt kompetens men i vissa fall också ”kavla upp ärmarna” och försöka följa upp ärenden som hade missats.

Ekonomi

Den ekonomiska situationen upplevdes vara krånglig och ibland svår att förstå. Patientflödet styrde ekonomin och var avgörande för om marginaler fanns till exempelvis kompetensutveckling hos medarbetarna:

”Se att något går väldigt dåligt så kanske man måste parera upp nånting längre fram och stryka allt som man kanske hade tänkt göra…”

Kvalitetsarbeten gav extra ersättningar och att öka antalet patienter jämfört med året innan kunde ge ökade ekonomiska medel. De ekonomiska systemen föranledde en hel del tidskrävande administration.

Ansvar

Informanterna ansvarade för den fysiska och sociala arbetsmiljön på vårdcentralen, en uppgift de tog på stort allvar och uttryckte medvetenhet om. De var beroende av att arbetsmiljön upplevdes som god hos medarbetarna så att de trivdes och ville stanna. Tillsammans med en stabil personalgrupp kunde de verka för en god patientsäkerhet och plats som patienterna ville välja. De hade dock alltid det yttersta ansvaret:

”Här är det jag. Det är alltid jag, till syvende och sist är det alltid jag”

De hade hamnat i situationer som till ytan hade verkat på ett sätt men som vid lite närmare kännedom hade visat sig vara något annat. Ansvaret att reda ut olika situationer och främja en fungerande arbetsplats föranledde ett långt och mödosamt arbete med många gånger arbetstider långt utöver 8–17 och vakna nätter. Den fysiska arbetsmiljön uttrycktes inte vara någon större utmaning och hjälpmedel såsom höj- och sänkbara skrivbord var en självklarhet. Den sociala arbetsmiljön ansågs ta en betydligt större del av informanternas fokus. Informanterna beskrev hur de fick positiv återkoppling från medarbetarna och kunde känna att det bidrog till en känsla av meningsfullhet i det dagliga arbetet.

Främja delaktighet

Informanterna värnade om att bygga samhörighet, ge bekräftelse och fördela ansvar för att få medarbetare att växa och trivas. Delaktigheten handlade för informanterna både om att själva vara delaktiga i arbetsgruppen, samt att alla på arbetsplatsen kände att de var “en i gänget”. Det framgick tydligt att informanten ändock var en chef, att hen var den som skapade struktur, delegerade och satte grunderna för en god arbetsmiljö. Ansvarsfördelning

Informanterna uttryckte i stor grad vikten av att låta personalen ta eget ansvar, ta egna initiativ och också att det fanns en stor tillit till att personalen styrde upp arbetet själva. Det upplevdes positivt att delegera arbetsuppgifter till personalen. Det fanns även en vaksamhet att man inte lämpade över för stort ansvar eller för tunga arbetsuppgifter så att det istället blev en börda för medarbetarna. Delegerade arbetsuppgifter som ökade kompetensen och stärkte delaktigheten upplevdes som positiva både från medarbetare och chefer utifrån informanternas perspektiv:

“Vill du ha en nöjd personal så måste man också låta personalen vara delaktig. Och få ta ansvar”

Delaktighet relaterades även till grupptillhörighet och olika former av möten och indelningar. På flera vårdcentraler hade det tillsats ledningsgrupper med representanter från de olika yrkeskategorierna för att försöka maximera effektivitet och gynna samhörighet och teamkänsla. En avsatt mötestid som var inplanerad i schemat skapade struktur och syftade till att gynna delaktighet. Informanterna beskrev sig som språkrör för sin arbetsgrupp gentemot en högre ledning.

Samhörighet

En viktig del som främjade en god samhörighet beskrevs vara att alla i arbetsgruppen hjälptes åt, att alla drog åt samma håll. Det fanns en stor insikt om att de olika kompetenserna och personligheterna kompletterade varandra. Det främjade delaktighet på så sätt att personalen skapade förståelse för varandra och vilka utmaningar och möjligheter som fanns på arbetsplatsen. Att arbeta över yrkesgränserna avdramatiserade arbetsuppgifter samt ansågs motarbeta hierarkiska strukturer:

“Alla är likvärdiga egentligen i grunden tycker jag”

Informanterna upplevde även struktur och gemensamma mål som en viktig del i främjandet av samhörighet och en viktig del av arbetsmiljön. Informanterna ville skapa en tillit gentemot medarbetarna och få dem att känna att de som chefer litade till att de fullföljde sina arbetsuppgifter.

Fika- och lunchpauser tillsammans upplevdes som en prioriterad del av arbetsdagen och gynnade känslan av samhörighet både mellan medarbetare och chefer på arbetsplatsen. Där avhandlades inte bara arbetsrelaterade frågor utan den sociala gemenskapen stärktes mellan medarbetarna. Flera av informanterna beskrev även aktiviteter utanför arbetstid som exempelvis afterwork, som kravlöst och stärkande socialt bland medarbetarna. Ett

vanligt uttryck var att ”vi är vår arbetsmiljö” och med det menades att vi alla är beroende av varandra på arbetsplatsen och vi måste agera därefter.

Bekräftelse

Samtliga informanter i studien beskrev på något sätt tillgängligheten gentemot personalgruppen. Det kunde handla om att sitta med öppen dörr, var informantens kontor var beläget och hur informanten kommunicerade med medarbetarna. En informant uttryckte svårigheter med att kommunicera med de olika professionerna på grund av deras ibland bristande tillgänglighet. Exempelvis att kommunicera information till läkare kunde vara svårt då de under en arbetsdag ofta satt upptagna på sina respektive rum med patienter. Då flertalet informanter tagit över vårdcentraler under tuffa förhållanden hade det krävts mycket kommunikation och bekräftelse för att bygga upp personalstyrkan på arbetsplatsen:

“Så jag tog över en personalgrupp som var rädd, arg, besviken...”

Det upplevdes viktigt att se individerna och bekräfta att de var bra och kompetenta, samt att reagera om de märkte att personal mådde dåligt och då agera på det. Informanterna beskrev utmaningar i att bekräfta personalstyrkan, att bygga upp dem utan att tära för mycket på sina egna resurser. Alla informanter hade medarbetarsamtal med sina medarbetare, och samtliga upplevde det väldigt värdefullt. Medarbetarna hade olika behov av att bli bekräftade och sedda både privat och på jobbet. Det var också under medarbetarsamtalet som de kunde få ett kvitto på individens mående och upplevelse av trivsel på arbetsplatsen. Medarbetarsamtalet upplevdes som ett betydande forum för att följa upp, visa sitt engagemang och intresse som chef.

Utveckling

Alla informanter beskrev att de bedrev utveckling på ett eller annat sätt, att det var viktigt och värdefullt. Utveckling upplevdes som en naturlig del av arbetet, alla förändringar och arbeten blev inte alltid upplyfta utan vävdes naturligt in det dagliga arbetet. Medarbetarna utgjorde en viktig grund för att driva utvecklingsarbete. Informanterna önskade värna om och säkra en kontinuerlig kompetensutveckling för de olika professionerna på vårdcentralen.

Kompetensutveckling

Det upplevdes som viktigt att varje individ blev sedd och att alla fick möjlighet till kompetensutveckling. Informanterna upplevde att de flesta medarbetare ville utvecklas på sitt arbete. Det beskrevs som en fördel att lägga upp en personlig plan där möjligheten fanns att önska en kurs eller utbildning men inte utan begränsningar för vad som kunde erbjudas:

“Sen är det ju alltid svårt det här med utveckling, för att sen måste det vara inom ramarna för vad som är rimligt för verksamheten”

En viss andel kompetensutveckling var också mer eller mindre tvingande utifrån respektive regioners direktiv. Då ett flertal av informanterna påbörjat sina chefstjänster på vårdcentralerna under krävande förutsättningar så kunde det begränsa möjligheterna till kompetensutveckling. Fokus fick ofta prioriteras till att försöka få rätt personal på plats och upprätthålla fungerande processer för att bemöta patienter på bästa sätt. Det kunde föranleda en begränsning i kompetensutveckling i meningen att gå på kurs eller utbildning. Utmaningarna inom vårdcentralen utifrån förändrade förutsättningar kunde informanterna se som ett alternativt sätt att erhålla kompetensutveckling. Kompetensutveckling i meningen att gå på kurs eller utbildning fick inte bli för gränslöst, de utbildningar som önskades skulle informanten bedöma som rimliga, av värde för verksamheten och ekonomiskt möjliga.

Utvecklingsarbete

Över lag beskrevs utvecklingsarbete som någonting som tog tid. Det fanns en vikt i att hålla ut, att våga tro och testa nya saker, men även att våga backa och erkänna när ett utvecklingsarbete inte blev bra. Informanterna ville undvika att utveckling skulle ske på bekostnad av personalens resurser. De försökte skapa goda förutsättningar för utvecklingsarbete och ombesörja att det verkligen utmynnade i något som främjade arbetsplatsen och arbetsmiljön. Utvecklingsarbeten beskrevs som väldigt brett, från små förbättringar i det dagliga arbetet till större projekt som innefattade hela personalstyrkan, arbetsplatsen och patienterna. Dock krävdes det tid och planering för att skapa goda förutsättningar för utveckling:

“Så det största misstag man kan göra, är att inte lägga tid på förändringsarbete” Utvecklingsarbeten framställdes som nödvändiga både för personalgruppen och för arbetsplatsen, för att inte stagnera. Dock var det en balansgång att inte uttömma personalens resurser samtidigt som det krävdes utveckling. Det fanns till viss del också ekonomiska incitament till utveckling, då vissa utvecklingsarbeten kunde generera mer pengar från regionen.

Det upplevdes värdefullt att erkänna att både chefen och medarbetarna hade ett öppet och tillåtande klimat, att alla arbetade med nya saker och att det var okej att göra misstag. Det krävdes mod att våga prova nya idéer, och personalstyrkan stärktes genom att finna gemensamma lösningar och nya vägar att gå. Ibland kom det krav från högre ledning att vårdcentralen skulle införa nya arbetssätt och vid andra tillfällen var det personalens egna förslag som lade grunden till nytänkande och experiment. Det upplevdes som en styrka att ha en personalgrupp som själva främjade utveckling och nytänkande.

Stöd

Informanternas upplevelse av stöd hade flera dimensioner. det kunde vara att de hade en chef som lyssnade till dem, medarbetare som stöttade i vardagen eller en annan chefskollega att vända sig till. Behovet av stöd varierade emellan stöttning och hjälp i beslut i chefens eget arbete eller om medarbetare hade behov av stöttning av olika anledningar. Chefens möjlighet till stöd men också ett mera informellt stöd kommunicerades.

Chefens möjlighet till stöd

De flesta informanterna upplevde att de hade ett gott stöd av sin närmsta chef alternativt upplevde inte ett behov av att ha ett stöd. Att ha en chef att bolla saker med eller en chef som höll sig undan beskrevs som positiva egenskaper. Flera av informanterna visste vart de skulle ställa sina frågor om de behövde men använde sig inte alltför ofta av någon form av stödfunktion.

En informant beskrev att de gånger hen hade bett om stöd i arbetet hade det inte hänt något. Flera informanter beskrev att de var ensamma på sin enhet, att det inte fanns något stöd och att de i mångt och mycket stod allena:

“Då förstod jag att det finns ingen hjälp. Jag tänkte jag står här... Så då började jag skapa ett nätverk...”

Flera informanter uttryckte ett bristande förtroende för de formella stödfunktionerna, som ibland kunde ge merarbete snarare än ses som ett stöd. Enbart en av informanterna i studien hade kontinuerlig chefshandledning. HR kunde ses som en funktion för avlastning i vissa arbetsuppgifter, men det beskrevs också en avsaknad av HR funktion i flera fall. Strukturella hjälpmedel som årshjul och samverkansgrupper kunde underlätta för informanterna i deras arbete.

Informellt stöd

Flertalet informanter beskrev att de skapat sig en stark arbetsgrupp och att det skapade ett stöd, att styrkan låg i medarbetarna. Arbetet på en vårdcentral kunde upplevas som ensamt och isolerat och då fanns det en vinning att bygga upp ett internt stöd innanför väggarna. Det beskrevs som värdefullt att ha en biträdande avdelningschef att bolla saker med eller dela ansvar med:

“Asså, jag skulle inte ha orkat det här om jag inte hade haft nån allierad på huset” Flera informanter hade skapat sig ett eget nätverk med exempelvis chefer på andra vårdcentraler, för att kunna stötta och utbyta erfarenheter:

“Att kunna nätverka och lyfta problem som dyker upp för det kan ju visa sig att alla mottagningar har ungefär liknande problem”

En informant beskrev även vinningen i att skapa kontakter med andra vårdgivare för att fånga upp patienter som annars fallit mellan stolarna och säkerställa en god vård.

Balans

Informanterna beskrev en balansgång i att främja medarbetarnas arbetsmiljö och samtidigt värna om sin egna hälsa. Att stötta medarbetare i prioriteringar utgjorde en del i att verka för medarbetares hälsa. Informanterna balanserade i en verklighet mellan kliniskt arbete och administrativa uppgifter. Arbete tas med hem och att de var väl medvetna om att deras eget beteende påverkade medarbetarnas. De försökte prioritera, att vara en förebild inför medarbetare och hamnade i kliniskt arbete.

Kliniskt arbete

En majoritet av informanterna har formellt sett ingen klinisk tjänstgöring men flertalet av dem gick in och stöttade upp i det kliniska arbetet. För att täcka upp vid luckor, stötta medarbetare i prioriteringar och avlasta. Men informanternas formella arbetsuppgifter avstannade inte och de försökte utföra samtliga arbetsuppgifter parallellt:

”Man måste ju finnas där hela tiden. Dom kommer med sina önskemål eller frågor, då måste man ju lösa den där och nu…”

Det föreföll vara en självklarhet att stötta medarbetarna i den kliniska vardagen och ofta upplevdes det som givande. Det administrativa arbetet kvarstod och fick då utföras efter att medarbetarna och patienterna gått hem för dagen eller i hemmet senare på kvällen.

Att vara förebild

Tillgänglighet och flexibilitet i att vara nåbar på telefon och arbeta i system hemifrån utanför den på förhand bestämda arbetstiden var hos informanterna vanligt förekommande. Samtidigt uttryckte de medvetenhet om att förstå de egna begräsningarna och vilka signaler informanten sände till medarbetare:

”Det som jag vill att min personal skall efterleva, det måste jag ju nånstans visa på själv också”

Att som chef själva agera på sådant sätt som man önskade hos medarbetarna visades ofta genom att kämpa med att försöka begränsa arbetstiden till bestämd arbetstid, stötta medarbetare och prioritera ett alltigenom positivt bemötande gentemot patienter. I detta påtalade de vikten av att värna om de egna värderingarna.

De upplevde att det inte fanns begränsningar och vid vissa tillfällen fick de sätta ned foten och säga ifrån:

”Ja jobba på våra semestrar. Och jag har sagt stopp. Det här är inte hållbart i längden.”

Några informanter beskrev hur de blev uppringda under ledigheter av medarbetare och högre chefer och hur de aktivt arbetade för att hitta lösningar som förbättrade förutsättningarna att få vara helt ledig. Det kunde vara att skapa nätverk med andra chefer på andra vårdcentraler som täckte för varandra eller delegera ansvar till annan person på vårdcentralen när informanten själv var ledig. De strävade efter att respektera

medarbetares och andra chefers lediga tid genom att inte kontakta dem vid ledigheter eller sända mejl på tider utanför ordinarie arbetstid.

Prioritering

Arbetet och att skapa en fungerande tillvaro handlade, ansåg de, om att ha förmågan att prioritera tiden, arbetsuppgifterna, delegera och stötta medarbetare i prioriteringar. Då prioriteringar ofta krävdes och förutsättningarna att göra allt som önskades inte fanns, handlade det om att fokusera på rätt saker:

”Liksom att man fokuserar på det man kan göra nånting åt.”

I tider av oro och stor personalomsättning kunde det handla om att prioritera större delen av tiden till att rekrytera nya medarbetare som passade i teamet och samtidigt stötta i det kliniska arbetet. Arbetet kunde också underlättas med att de gav medarbetare utökat ansvar för olika arbetsuppgifter. Att ha förmågan att delegera uppgifter och fokusera på det som verkligen gick att påverka, ansåg informanterna, gynnade hållbarheten i arbetet.

DISKUSSION

Resultatet visade dedikerade chefer som upplevde sig ensamma i sitt ansvar med komplexa krav. Genom ett närvarande och stödjande ledarskap önskade de främja en hållbar arbetsmiljö. Stor vikt hade lagts på att bygga välfungerande team. Flera av informanterna hade tagit över vårdcentraler i en tid av transformation. Utmaningarna utgjordes av krav från ledning, medarbetare och medborgare. Hållbarheten var i sin tur samhörighet och samspel i arbetsgruppen, förmågan att ta och ge stöd samt rimliga ekonomiska förutsättningar.

Metoddiskussion

Syftet med studien var att undersöka vårdcentralchefers upplevelser av förutsättningar att främja en hållbar arbetsmiljö. Metoden som valdes för att genomföra studien var en kvalitativ intervjustudie för att söka en djupare förståelse för ett fenomen (Polit & Beck, 2004, ss. 245–247). Patel och Davidson (2011, ss. 13–14) beskriver den kvalitativa forskningen där det fokuseras på mjukdata, medan den kvantitativa ansatsen hade resulterat i mätningar. Då syftet var att beskriva chefers upplevelser och förutsättningar föll valet på en kvalitativ ansats.

Intentionen var att genomföra totalt 10 intervjuer men då ett antal potentiella informanter valde att avstå relaterat till tidsbrist resulterade det i bortfall. En chef som kontaktades hade befunnit sig på arbetsplatsen endast i några veckor och exkluderades av den anledningen. Sedan kom Coronapandemin vilket medförde en inställd intervju och resulterade i att hela hälso- och sjukvården fick prioritera annorlunda och genomföra stora förändringar i verksamheterna. Det medförde ett avslut i försöken att rekrytera fler informanter. Slutresultatet blev totalt sju genomförda intervjuer med en variation av privata respektive regiondrivna vårdcentraler i två olika regioner, det bildar en variation i urvalet vilket ökar studiens trovärdighet (Mårtensson & Fridlund, 2017, ss. 431–432).

Det föll sig så att samtliga informanter i denna studie var sjuksköterskor i sin grundprofession. Kontakt söktes även med verksamhetschefer som var läkare i sin grundprofession men dessa svarade inte vid kontaktförsök alternativt avböjde. Vad detta beror på kan bara spekuleras i men några svar tydde på att de var pressade i sina arbetssituationer och inte upplevde att de hade tid att delta. Överförbarheten till andra professioner som är chefer på en vårdcentral kan således vara tveksam. Trots olika regioner och ägarformer var resultatet likvärdigt vilket ökar överförbarheten för studien. (Mårtensson & Fridlund, 2017, s. 433).

Då intervjuerna genomfördes med en semistrukturerad intervjuguide tog intervjuerna lite olika vägar. Följdfrågor varierade utifrån informantens berättelse men var frågor som syftade till vidare utveckling av resonemang såsom hur eller kan du utveckla vidare (Polit & Beck, 2004, ss. 341–342). Ingen av författarna hade vid tillfället erfarenhet från primärvård.

Samtliga informanter valde att genomföra intervjuerna på sina respektive arbetsplatser och de valde på egen hand den lokal som intervjun skulle genomföras i. Intervjuerna genomfördes uteslutande utan störningsmoment och informanten kunde således tala

fritt. Varje intervju transkriberades av den författare som genomfört den. Analysarbetet genomfördes till följd av rådande omständigheter digitalt via Skype. Något som initialt upplevdes som ett hinder men fungerade bra då båda parter läst intervjumaterialet ett flertal gånger enligt Elo och Kyngäs (2007) enskilt markerat och reflekterat över meningsbärande enheter. Gemensamt genomfördes kategorisering som sedan mynnade ut i de abstraktioner som slutligen bildade 13 underkategorier och fem huvudkategorier (ibid, 2007). Inget behov uppstod under analysprocessen av att återkomma till informanterna för tydliggörande.

Resultatet kan tillföra en ökad och värdefull kunskap om hur chefer på vårdcentraler upplever den egna situationen (Kvale & Brinkmann, 2014, ss. 310–313). En människa kommer sannolikt aldrig vara förmögen att beskriva allt som finns där, men det de väljer att beskriva är betraktare ofta överens om att det finns där (Sandelowski, 2000). Resultat i intervjustudier av chefer inom slutenvårds- och kommunala verksamheter antyder att det finns likheter i upplevelsen av förutsättningar (Corin & Björk, 2017; Forsberg Kankkunen, 2009; Westerberg & Armelius, 2000; Suominen, Savikko, Puukka, Irvine Doran och Leino-Kilpi, 2005). Något som möjligen kan tala för att delar av upplevelserna, som inte är verksamhetsspecifika, till viss del kan vara överförbara till chefer i andra typer av verksamheter inom hälso- och sjukvård. Då författarna vid sökningar inte funnit några studier som specifikt undersökt vårdcentralchefers arbetsmiljö finns i den meningen inget att jämföra med. Denna studie tillför på sådant sätt ny kunskap om just chefer på vårdcentral med grundprofessionen sjuksköterska. Genom att garantera en anonymitet för informanterna och behandla det insamlade materialet korrekt genom avkodning har ett etiskt förhållningssätt tillämpats. Dilemman som delats men som riskerar att röja anonymiteten har också uteslutits i rapporteringen av resultat (Codex, 2018; SFS 2003:460). För att inte röja anonymitet har även till viss del demografiska data uteslutits.

Resultatdiskussion

Informanterna var stolta över sin arbetsplats, de upplevde höga krav och bitvis avsaknad av stöd. De trivdes i chefsrollen, engagerade sig i medarbetarna och arbetade intensivt för att bedriva en god vård med patienten i fokus.

Flera informanter talade om patienternas ökade krav på verksamheten. Detta ställer i sin tur krav på vårdcentralens chef och medarbetare att tillgodose patienternas behov på bästa sätt. I flera av intervjuerna nämndes att patienter tröttnade på att ständigt möta nya läkare, de saknade rutiner samt kontinuitet. Att sätta patienterna främst speglade sig i att öka personalens kompetens samt att säkerställa patientsäkerhet och att utveckla verksamheten som syftade till en ökad förmåga att balansera krav och främja hälsa vilket Goldgruber och Ahrens (2010) stödjer. Övervägande antalet informanter hade tagit över vårdcentraler som hade gått igenom någon form av transformation, i det krävande arbete som det innebar upplevde de ändock en trivsel på sin arbetsplats och fick mycket positiv feedback från sina medarbetare. Informanterna beskrev hur de fick uppmuntran och uppskattning från medarbetare och att det skapade en meningsfull arbetsmiljö.

Ledarskap kan ha en avgörande roll för de anställdas hälsa, engagemang och prestation i arbetet (Härenstam et al, 2019). Ledarskap har även betydelse för olika önskvärda utfall i verksamheten (Lohela Karlsson, Björklund & Jensen, 2010; Härenstam et al., 2019), vilket genomsyrade flertalet av informanternas skildringar. De beskrev att utfallet var avhängigt på dem och på verksamheten, att de stod ensamma med många frågor. De beskrev ett balanserande mellan antalet listade patienter och ekonomiska överväganden. Chefhälsorapporten (Previa, 2019) beskriver att dagens arbetsliv präglas av ständigt ökade krav på verksamheterna, samt att chefer har höga krav och förväntningar från högre ledning och medarbetare. Kvinnor är särskilt utsatta och chefer över lag tyngda av bland annat administrativa uppgifter, vilket flertalet informanter i studien uttryckte när de beskrev krångliga system samt uppgifter som stäckte sig utanför arbetsdagens timmar. En nyligen publicerad avhandling (Anskär, 2019) visar att den administrativa bördan i primärvården är betydande och vårdpersonalen på vårdcentralerna tillbringar mindre tid i patientnära arbete och mer tid i administrativa uppgifter än de önskar och tror. Det anser författarna talar för chefernas viktiga funktion jämtemot medarbetarna att stötta i prioriteringar av arbetet och därmed verka för rimliga krav.

Informanterna kände ansvar för att medarbetarna trivdes och stannade kvar på sin arbetsplats. Rekrytering av ny personal upplevdes som utmanande. Många av informanterna hade kämpat hårt för att få den medarbetargrupp som de i nuläget hade. De uttryckte en önskan om att rekrytera rätt medarbetare för uppnåsammanhållning och teamkänsla. Värdet av att bygga ett välfungerande team är stort, god beslutsförmåga, mod att lösa konflikter och säkerhetstänk kan öka kvaliteten och produktiviteten (Ezziane et al, 2012). Berlin, Carlström och Sandberg (2012) däremot menar att ett teams mångfald kan bidra till kreativitet men kan också leda till minskad produktivitet och kontroll. Detta uttryckte inte informanterna, de beskrev en tilltro till att teamarbete drev verksamheten och utvecklingsarbeten framåt, samt att olika personligheter och professioner kompletterade varandra.

Att ha rätt medarbetare på rätt plats och stabila arbetsgrupper minskar chefens egen stress (Skagert, Dellve & Ahlborg Jr, 2011). Det finns ett stort värde i att inte endast rekrytera till en tjänst utan rekrytera personer som passar i organisationen. En rekryteringsspecialist har en utbildning och kompetens att utföra strukturerade intervjuprocesser och vore ett bra stöd till chefen när hen skall rekrytera (Pynes & Lombardi, 2011). I chefshälsorapporten (Previa, 2019) sammanfattas den samtida chefens ansvar genom att beskriva att chefer generellt sätt har en intention att vilja se och bekräfta sina medarbetare, något som återkom i samtliga informanternas intervjuer. Rodham och Bell (2002) beskriver hur cheferna upplever de interpersonella relationerna med medarbetarna som stressande och tidskrävande något som denna studies informanter snarare såg som en av de viktigare delarna i rollen som chef. En strävan mot en balans mellan krav och kontroll (Karasek & Theorell, 1990) där det sociala klimatet är av stor betydelse är en insikt som sannolikt är viktig för chefer att värna för att skapa engagemang och god produktivitet i verksamheterna.

Informanterna försökte främja delaktighet hos medarbetarna utifrån ett flertal strategier. Dessa strategier var att delegera ansvar och på sådant sätt ge dem möjlighet att i större utsträckning påverka på sin arbetsplats, se och bekräfta medarbetarna genom att vara

tillgängliga och inkännande. De sökte också främja samhörighet med att prioritera gemensamma möten, raster och fritidsaktiviteter. Flera informanter tog upp raster som en viktig del att prioritera i vardagen. Både utifrån chefens perspektiv och medarbetarnas. Detta var stunder på dagen då informanterna kunde känna in stämningen och medarbetarnas frågor men också lära känna varje individ mer i samtalen om världen utanför arbetsplatsen. Boschman, Noor, Sluiter och Hagberg (2017) har funnit stöd för vikten av återhämtning under arbetstid för att främja medarbetares hälsa. Resultaten tyder på att möjligheten till återhämtning under arbetstid är av större betydelse för att motverka sjukfrånvaro än den återhämtning som sker utanför arbetstid (ibid). Det talar för att informanterna gör en god investering i den egna och medarbetarnas hälsa när de prioriterar pauser och socialsamvaro under arbetstid. Det talar emot den studie av Rodham och Bell (2002) som konkluderar att juniora chefer ofta har en mycket begränsad kunskap om arbetsrelaterade stressfaktorer och hur dessa påverkar dem själva och deras medarbetare.

Informanterna var väl medvetna om att en nöjd medarbetare behöver få känna att hen har möjligheten att vara med och påverka och ta ansvar. En amerikansk studie av Schult et al (2018) har i fokusgruppsintervjuer med 55 anställda och första linjens chefer vid ett sjukhus funnit att det ofta kunde vara svårt att få tid till att vara med och medverka. Möten låg ofta på felaktiga tider och det var svårt att gå ifrån. De önskade ett närvarande ledarskap där en öppen kommunikation främjades och förutsättningar gavs till att vara med och påverka. Även detta talar för att det är en hälsofrämjande insats att arbeta för ett närvarande ledarskap och bygga förutsättningar för mötesrutiner etcetera där medarbetare känner att de verkligen har möjligheten att delta och påverka. Behovet av ett stödjande och närvarande ledarskap gäller inte endast medarbetarna utan även chefen som också är en medarbetare (ibid). Genom att ge möjlighet till autonomi, återkoppling och stöttning främjar cheferna medarbetarnas känsla av att vara tillgångar i organisationen och därmed deras hållbarhet (Dellve & Eriksson, 2016; Furunes, Kaltveit & Akerjordet, 2018).

Informanterna var generellt positiva till utveckling, utvecklingsarbeten och kompetenshöjande aktiviteter något som stämmer väl överens med Vårdanalys (2016) undersökning av chefers syn på utvecklingsarbete i hälso- och sjukvården. Flera av dem hade dock tagit över vårdcentraler i behov av förändring och där fokus ofta var att stödja och lyssna till de medarbetare som fanns på arbetsplatsen. De hade också i stor utsträckning arbetat för att säkra en bra rekrytering av fler medarbetare för att möjliggöra ett upprätthållande av vårdcentralens uppdrag. Det kan tänkas vara en försvårande faktor för att driva utveckling. Utveckling, som informanterna på egen hand konstaterade tar ofta tid och måste få ta tid, något som blir en komplicerande faktor om personalomsättningen är stor. Det kräver också tydliga mål och ger bäst resultat om det integreras i en i övrigt välfungerande verksamhet (Gaughan, 2011). Att informanterna ofta tillämpade ett stödjande ledarskap kan å andra sidan gynna möjligheterna till framgångsrik utveckling (Dierendonck van, Haynes, Borill & Stride, 2004). Det kan ändå antas vara så att på de vårdcentraler där läget har varit som tuffast får viss utveckling stå på vänt för att klara vardagen samtidigt som utmaningar i vardagen säkert föder idéer på utvecklingsprojekt hos medarbetarna. Då gäller det att stå där som stödjande chef och fånga in tankarna och våga uppmuntra medarbetarna till att testa sina idéer. Testa idéer för att sedan kanske inse att det inte blev bra och då justera eller helt