Examensarbete i Handikapp- Malmö universitet och rehabiliteringsvetenskap Hälsa och samhälle
61-90 hp 205 06 Malmö
Socialpedagogiskt arbete inom
DET ÄR INGEN QUICK FIX, DET
ÄR NATUREN
EN KVALITATIV STUDIE OM
PROFESSIONELLAS UPPLEVELSER AV
NATURUNDERSTÖDD REHABILITERING
MY ALBIHN THERMAENIUS
NICOLAS DAHLBORG
DET ÄR INGEN QUICK FIX, DET
ÄR NATUREN
EN KVALITATIV STUDIE OM
PROFESSIONELLAS UPPLEVELSER AV
NATURUNDERSTÖDD REHABILITERING
MY ALBIHN THERMAENIUS
NICOLAS DAHLBORG
Albihn Thermaenius, M. & Dahlborg, N. Det är ingen quick fix, det är naturen. Professionellas upplevelser av naturunderstödd rehabilitering.
Examensarbete i Handikapp- och rehabiliteringsvetenskap 15 högskolepoäng.
Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2020.
Bakgrund: Människors ändrade levnadsförhållanden har under de senaste
årtiondena resulterat i ökad psykisk ohälsa. Naturens påvisade hälsofrämjande effekter har varit grunden till den rehabiliteringsform som benämns
naturunderstödd rehabilitering, NUR. Rehabiliteringsformen har visat sig vara effektiv för personer med stressrelaterade tillstånd.
Syfte: Vårt syfte är att undersöka hur professionella inom NUR hanterar sitt eget
emotionella och deltagarorienterade arbete och hur de upplever deltagarnas rehabilitering.
Metod: Vi har intervjuat sex professionella inom NUR. Empirin har analyserats
med hjälp av socialpsykologiska teorier för att förstå relationen mellan professionella och deltagare.
Resultat: Professionellas medmänskliga förhållande resulterar i trygga sociala
band, vilket har en positiv effekt för deltagarens återhämtning. Vidare visar resultatet på att de professionellas förståelse för deltagarnas situation reducerar stigmatisering vilket bidrar till ytterligare en salutogen faktor. Professionellas ospecificerade roll mellan privatperson och yrkesutövare kan orsaka känslomässig belastning men att det blir en positiv effekt för deltagarna, då relationen och känslorna blir mer konkreta.
Slutsatser: Relationer i naturunderstödd rehabilitering är en bärande faktor för en
välfungerande NUR-verksamhet. Passion för arbetet har i slutändan mer värde än yrkeskompetens.
Nyckelord: Delaktighet, emotionellt arbete, kompetens, naturunderstödd
IT’S NO QUICK FIX, IT’S
NATURE
A QUALITATIVE STUDY OF PROFESSIONALS’
EXPERIENCE OF NATURE-BASED
REHABILITATION
MY ALBIHN THERMAENIUS
NICOLAS DAHLBORG
Albihn Thermaenius, M. & Dahlborg, N. It’s no quick fix, it’s nature. A qualitative study of professionals’ experience of nature-based rehabilitation.
Degree of Bachelor of Science with a Major in Disability and Rehabilitation Science, 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Social work, 2020.
Background: In recent decades, peoples changed living conditions have resulted
in increased mental illness. Nature's proven health-promoting effects have been the basis of the rehabilitation form, called nature-based rehabilitation, NBR. The form of rehabilitation has proven to be effective for people with stress-related conditions.
Purpose: Our purpose is to investigate how professionals in NBR handle their
own emotional and participant-oriented work and how they experience participants' rehabilitation.
Method: We have interviewed six professionals working with NBR. Data has
been analyzed using social psychological theories to understand the relationship between professionals and participants.
Results: The professionals’ humanitarian relationships result in secure social
bonds, which has a positive effect on the participant’s recovery. Furthermore, the results show that the professionals’ understanding of the participants’ situation reduces stigma, which contributes to another salutogenic factor. The unspecified role of the professionals between being civil and professional can cause emotional strain but it results in a positive effect on the participants as the relationship and feelings become more tangible.
Conclusions: Relationships in nature-based rehabilitation are a key factor for a
well-functioning NBR. In the end, the passion for the work has more value than professional skills.
Keywords: Participation, emotional work, qualifications, nature-based
FÖRORD
Vi vill rikta ett stort tack till de professionella som deltog i intervjuerna. Tack för ert engagemang och entusiasm, er inställning till vårt arbete har givit oss drivkraft under arbetets gång. Tack!
Vi vill även tacka vår handlare Oskar Krantz för konstruktiv kritik och förbättringsförslag i vår stundtals obefintliga röda tråd genom arbetet. Vi vill även tacka våra vänner och familj för stöd och förståelse i den något intensiva period vi har genomgått.
Slutligen vill vi tacka varandra för ett gott samarbete; trots toppar och dalar har skrattet alltid varit nära till hands.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD ... 4
1 INLEDNING ... 7
1.1 Problemformulering ... 7
1.2 Syfte och frågeställningar ... 8
2 BAKGRUND... 8
2.1 Stress och stressrelaterade sjukdomar ... 8
2.2 Rehabilitering och delaktighet ... 9
2.3 Natur och djur ... 11
3 TIDIGARE FORSKNING ... 12
3.1 Aktiviteter i rehabiliteringen ... 13
3.2 Relationer i rehabiliteringen ... 14
4 TEORI ... 16
4.1 Goffmans interaktionsteori ... 16
4.2 Hochshilds emotionssociologiska teori ... 18
4.3 Scheffs socio-emotionella teori ... 19
5 METOD ... 21
5.1 Population och urval ... 21
5.2 Datainsamling ... 22
5.3 Analysgenomförande ... 23
5.4 Forskningsetiska principer ... 24
5.4.1 Informationskrav ... 25
5.4.2 Samtyckeskrav ... 25
5.4.3 Konfidentialitetskrav ... 25
5.4.4 Nyttjandekrav ... 26
6 ANALYS OCH RESULTAT ... 26
6.1 Delaktighet ... 26
6.1.1 Naturen som föreningspunkt ... 27
6.1.2 Kompetens ... 29
6.2.1 Egenskaper ... 33
6.2.2 Attityder ... 36
7 DISKUSSION ... 37
7.1 Sammanfattning ... 37
7.2 Metoddiskussion ... 38
7.3 Resultatdiskussion ... 38
7.4 Vidare forskning ... 41
REFERENSER ... 43
BILAGA 1 ... 48
BILAGA 2 ... 49
1 INLEDNING
De senaste årtiondena har långtidssjukskrivningar ökat, orsaken till det här är de ändrade livsvillkoren såsom ökade krav i det moderna samhället (Adevi m.fl. 2018; Grossi m.fl. 2015). Den ökade stressen i de olika livsområdena resulterar i att stressrelaterade sjukdomar uppstår (WHO 2020). Enligt tidigare upptäckter har den potentiellt positiva effekten av naturen på människans psykiska hälsa varit erkänd (Sahlin 2014). Att använda naturen som grund i rehabilitering ökade i början på 2000-talet i Sverige (a.a.). Naturunderstödd rehabilitering, NUR, riktar sig främst till personer som är långtidssjukskrivna med stressrelaterade tillstånd och måttlig depression med syfte att återgå till arbete eller arbetsträna (Grahn m.fl. 2017).
Enligt studier som gjorts har NUR gett bra resultat i den mån att deltagarna
upplever en förbättring under sin rehabilitering (Adevi & Mårtensson 2013; Grahn m.fl. 2017; Währborg m.fl. 2014). Studierna som funnits har ett fokus på att undersöka utifrån ett deltagarperspektiv, där undersökningarnas centrala avseende var upplevelsen av naturen och deltagarnas känsla av samhörighet och dess betydelse (a.a.). Däremot lokaliserades inga studier om hur professionellas upplevelser av NUR vad gäller verksamhetsstruktur, samverkan, delaktighet, förhållningssätt och emotionella arbete.
Socialstyrelsen (2015) betonar att mötet mellan individ och professionell är grunden inom vård- och omsorgsarbete. Herz och Johansson (2015) understryker att det finns en ofta outtalad maktdimension i relationen mellan dessa två grupper. Professionella och enskilda har olika skyldigheter och rättigheter, vilka definieras utifrån verksamhetens struktur. För den professionella är samtalet en del av hens yrkesutövning, där den professionellas kompetens kan ses utifrån hur väl denne bemöter, förstår och tolkar den enskildes situation (a.a.).
Studien ämnar undersöka professionellas upplevelser av dels sitt emotionella arbete och hur viktigt gemenskapen och bemötande är för den enskildes rehabiliteringsprocess.
1.1 Problemformulering
Långtidssjukskrivningar ökade drastiskt under 1990-talet (Adevi m.fl. 2018; Grossi m.fl. 2015). De ändrade livsvillkoren, är ett resultat av hälsoproblemet med högre krav på individen i de olika livsområdena (a.a.). I sjukförsäkran, som
innebar olika insatser för personer som av någon anledning blivit
sjukskrivna, introducerades begreppet arbetslinje under 1990-talet för att stötta individen i den diagnostiserade sjukdomen, till att öka sin arbetsförmåga igen med hjälp av rehabilitering (Lindqvist & Hetzler 2004). För de som varit sjukskrivna en längre tid finns arbetsinriktad rehabilitering som insats till att återgå till arbete. Trots insatsen och den ökade sysselsättningen under 2000-talet är antalet
sjukskrivna och arbetslösa fortfarande uppenbar. Det konstateras att målgrupper som är 55+ i ålder, lågutbildade, utomnordiskt födda och minskad arbetsförmåga har svårare att integreras på arbetsmarknaden. Att vara sjukskriven en längre tid kan orsaka att individen ses som suspekt även fast det med tiden har blivit mer normaliserat att vara långtidssjukskriven (a.a.). Rehabilitering kan ha olika former; medicinisk, psykosocial och arbetsinriktad, bör hanteras individuellt, där individens behov och livssituation tas i beaktande (Karlsson 2008).
NUR är en rehabiliteringsform för personer som varit långtidssjukskrivna med stressrelaterade tillstånd och personer med måttlig depression (Grahn m.fl. 2017). Eftersom sjukskrivning och stressrelaterade tillstånd ökat trots den rehabilitering som finns, intresserade vi oss för NUR. Den här formen av rehabilitering är något som vi författare inte visste mycket om sedan tidigare och ville fördjupa oss i hur rehabiliteringen faktiskt fungerar både strukturellt men också i professionellas förhållningssätt. I tidigare forskning undersöks till största del deltagarnas upplevelser och effekt av NUR (Adevi & Mårtensson 2013; Pálsdóttir m.fl. 2014a; Pálsdóttir m.fl. 2014b; Sahlin 2014).
Upptäckten resulterade i att vi ville få en uppfattning om hur professionella upplever NUR som rehabiliteringsform, dels i interaktion tillsammans med deltagarna i deras främjande av rehabiliteringen. Men även i hur de professionella hanterar den potentiella känslo-belastning som kan uppstå i emotiva yrken.
1.2 Syfte och frågeställningar
Vi vill undersöka hur professionella inom NUR hanterar sitt eget emotionella och deltagarorienterade arbete och hur de upplevelser deltagarnas rehabilitering. Utifrån syftet konstruerades två frågeställningar:
Vilka egenskaper hos de professionella anser de själva vara av betydelse i mötet med deltagarna?
Hur kommer deltagarnas delaktighet till uttryck enligt de professionella?
2 BAKGRUND
I det här avsnittet kommer vi att försöka ge en förståelse för vad stress och stressrelaterade sjukdomar innebär. Vi kommer också att försöka beskriva rehabiliteringsbegreppet och delaktighetens betydelse, samt mer specifikt ge en inblick i natur och djurs påverkan på människan. Vi kommer också beskriva hur människan anpassar sig beroende på i vilken samvaro hen befinner sig i, och betydelsen av den gemenskap som NUR bidrar med.
2.1 Stress och stressrelaterade sjukdomar
WHO konstaterade i början av 2000-talet att stress är ett av nutidens största hälsoproblem (Ahlborg J & Håkansson 2017). Grossi och Jeding (2018) skriver att stress är en överlevnadsmekanism som har funnits med oss sedan urminnes tider. Kroppens förmåga att snabbt kunna agera vid hotfulla situationer är det som hjälpt människan att överleva allt från naturkatastrofer till vilda djur. När krav som ställs på människan och den upplevda kontrollen är i jämvikt, minskar risken för farlig stress. Även om stress är en form av överlevnadsmekanism, kan stressen yttra sig på olika sätt. Den stress vi upplever när vi är förberedda på kamp eller flykt, bidrar till ökad blodcirkulation, ändrad kroppshållning, spända muskler och ett tillskott av adrenalin och noradrenalin. När vi befinner oss i situationer som är alldeles för överväldigande för oss, yttrar sig istället stressen mer passivt. Här blir människan istället orkeslös, kraftlös och kan förlora medvetandet. Som nämnts handlar båda två om överlevnad, men utlöses av olika situationsbetingade faktorer (a.a.). Den överväldigande stressen kan vara ett resultat av samhällets ökade sjukskrivningar.
Som tidigare påtalats ökade antalet långtidssjukskrivningar under 1990-talet markant i industrialiserade länder inklusive Sverige (Adevi m.fl. 2018; Grossi m.fl. 2015). Den globala och nationella ökningen av sjukfrånvaro och
långtidssjukskrivning är resultatet av människans ändrade livsvillkor. Det ställs högre krav på människan, hen ska klara av att ha många bollar i luften och kunna prestera på topp, även när hen har tagit slut på sitt energiförråd (a.a.). Stress behöver dock inte vara farligt, viss stress kan t.o.m. vara bra för att kunna prestera bättre, exempelvis på arbetet och hålla motivationen uppe (WHO 2020). Stress blir skadligt när pressen på personen blir ohanterlig och inte ges det stöd som behövs från till exempel arbetsgivare eller anhöriga för att lätta på bördan (a.a.). Långvarig stress kan leda till utmattningssyndrom (Grossi & Jeding 2018). För att diagnostiseras med utmattningssyndrom behöver personen ha varit utsatt för långvarig stress, under minst sex månader. I minst två veckor ska personen ha känt sig utmattad fysiskt och psykiskt. Minskad uthållighet, orkeslöshet
tillsammans med fysiska besvär som bröstsmärtor, hjärtklappning m.m. är också kriterier för diagnossättning. Under minst två veckor ska personen ha haft koncentrations- eller minnessvårigheter, svårigheter att klara av krav eller tidspress, förhöjd irritabilitet eller labilitet, känt sig fysiskt svagare eller haft fysiska besvär eller känslighet för olika dofter, smaker, ljus eller ljud. Därutöver ställer läkare även kompletterande frågor rörande privat- och arbetslivet för att kunna utesluta andra sjukdomar såsom depression eller generaliserat
ångestsyndrom (a.a.).
Den enskildes sociala miljö och stöd så som relationer till vänner, familj, arbete etc. är förhållanden som visat sig vara betydande i vilka som drabbas av
stressrelaterade sjukdomar (Währborg 2002). Generellt löper människor med låg socio-ekonomisk status eller låg utbildningsnivå högre risk, då forskning visat att låg utbildningsnivå ofta hör samman med sämre socialt stöd. Här utmärker sig utmattningssyndrom jämfört med andra stressrelaterade syndrom, då även
personer med högre utbildningsnivå och socio-ekonomisk status insjuknar (a.a.).
2.2 Rehabilitering och delaktighet
Rehabilitering kan definieras på olika sätt. Sverige har skrivit under FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, i vilken det i artikel 26 framgår att konventionsstaterna ska:
“…ska vidta effektiva och ändamålsenliga åtgärder, däribland genom kamratstöd, för att göra det möjligt för personer med funktionsnedsättning att uppnå och vidmakthålla största möjliga oberoende, full fysisk, mental, social och yrkesmässig förmåga samt fullt inkluderande och deltagande i livets alla aspekter. I det syftet ska konventionsstaterna organisera, förstärka och utsträcka heltäckande habiliterings- och rehabiliteringsstöd och
habiliterings- och rehabiliteringsprogram, särskilt på områdena hälsa, sysselsättning, utbildning och social service på så sätt att dessa tjänster och program…” (Regeringen 2008)
I FN:s definition ligger fokus på anpassning eller återanpassning. Definitioner av rehabilitering varierar, Nationalencyklopedins definition tar också fasta på funktionsförmågan, men lyfter även in vikten av att rehabilitering sätts in i ett tidigt skede. Oavsett definition kan en återgång till arbetslivet genom
psykosocial rehabilitering eller social rehabilitering (Karlsson 2008). Vilken form av rehabilitering som är lämpligast bör ske utifrån individens livssituation och förutsättningar.
Arbetsgivaren har skyldighet att anpassa och rehabilitera för att möjliggöra en återgång i arbetet (AFS 1994:01). Återgång till arbete är en process, som i många fall kan delas in i tre faser; rehabiliteringsutredning, rehabiliteringsinsatser samt uppföljning. I den första fasen, rehabiliteringsutredningen, bestäms vilken rehabiliteringsform som är aktuell för den enskilde (Karlsson 2008).
Rehabilitering kan vara av medicinsk, social, psykosocial eller arbetsinriktad karaktär. Vilken typ av rehabilitering som föreligger kan bäst beskrivas genom att se vem det är som har rehabiliteringsansvaret. Vid medicinsk rehabilitering ligger rimligtvis ansvaret hos hälso- och sjukvården, medan ansvaret vid arbetsinriktad rehabilitering ligger hos arbetsmarknadsmyndighet eller arbetsgivaren. Oavsett rehabiliteringsform är det viktigt att den enskilde sätts i centrum och att hänsyn tas till dennes livssituation (a.a.).
Delaktighet och gemenskap är två begrepp som är centralt i socialpedagogiskt arbete (Åhnby m.fl. 2013). Delaktighet kan upplevas genom att tillhöra en gemenskap, dessa begrepp kan till synes höra samman (a.a.).
Delaktighetsinskränkning är den negativa benämningen på individens delaktighet (Möller 2011). Jämställdhet och demokrati betecknar delaktighet ur ett
makroperspektiv. Delaktighet på mikronivå betonar människors ansvar och rätt till engagemang Den egna subjektiva upplevelsen av att vara en del av en tillhörighet är det som ses som gemenskap, att individen har en delaktighet i beslut och påverkan i en gemenskap (Cederlund & Berglund 2017). Att uppleva gemenskap kan innebära en tillhörighet i olika föreningar, vänner, familj m.m. Genom att ha sin egen åsikt och möjlighet till utveckling i en gemenskap skapar en känsla av att vara delaktig. För att arbeta med delaktighet i socialt arbete krävs det att arbetet sker i en samspelsprocess mellan dem som berörs (a.a.).
Begreppet delaktighet påtalades till en början gällande personer med
funktionsnedsättning, och rätten att vara fullt delaktig med lika villkor som andra samhällsmedborgare (Gustavsson 2012). Det som ofta diskuteras gällande
delaktighet är den sociala utanförskapen som finns för personer med
funktionsnedsättning, till en början diskuterade integrering i det sociala livet när utanförskapen för personer med funktionsnedsättning påtalades. Innebörden av delaktighet har med tiden utvecklats, runt 1960-talet då utanförskapet redan var uppmärksammat men hade i åtgärdande syfte att bota personer med
funktionsnedsättning. Begreppet funktionsproblem skriver Gustavsson (2012) om den behandlingstradition som skulle anpassa individens funktionsförmåga för att kunna vara delaktig i samhället. I mitten på 1960-talet blev miljörelativa
vändningen den nya problembilden, och handikappbegreppet utvecklades. Perspektiven förflyttades, individens funktionsförmåga som tidigare har det centrala utvecklades till att se individens förutsättningar för att kunna vara delaktig i samhället (a.a.).
Det sociala delaktighetsbegreppet är nära anslutet till utvecklingen i
handikappolitiken i Sverige, i och med bristen på delaktighet för personer med funktionsnedsättning (Gustavsson 2012). Det sociala delaktighetbegreppets innebörd uppmärksammades under 1960- och- 70 talet då det så kallade segregationsproblemet som inneburit att grupper som stått utanför samhället
skulle integreras och bli jämlika andra målgrupper (a.a.).
Världshälsoorganisationen har till syfte att informera och inneha riktlinjer om hälsa för att medborgare i världen för att få och behålla så god hälsa som möjligt och även definiera hälsa (Möller 2005). Internationell klassifikation av
funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), är en av
världshälsoorganisationens huvudklassifikationer. Syftet med klassifikationen är att tillgodose varje individs olika behov för att skapa lika villkor i samhället. Detta genom att beakta individens fysiska förmågor, aktivitet och delaktighet. ICF har till avsikt att skapa ett gemensamt språk för att individen skall få de stöd och hjälp som behövs oavsett vart hen befinner sig. Genom ICF:s olika begrepp ska det underlätta för olika aktörer. ICF:s klassifikationer ska också öka förståelsen för funktionsvariationen, både för den enskilde och dess närstående. Inom
handikappolitiken är strävan och målet att alla skall kunna leva ett fullt delaktigt liv i gemenskap med andra, Förenta nationerna grundade detta mål i deklarationen om mänskliga rättigheter år 1948 (a.a.).
2.3 Natur och djur
Jean-Jacques Rousseau noterade naturens positiva effekt på människan redan på 1700-talet, han påstod att det naturliga tillståndet i människan återfås i naturen, men att människan med tiden har blivit en samhällsprodukt (Egidius 2009). Det har på senare år skett ett paradigmskifte gällande synen på naturens roll för allmänhälsan (Shanahan m.fl. 2019). Naturen som riskfaktor för överförbar insektsburen sjukdomsspridning är förvisso sann, men kopplingen mellan
interaktion med naturen och dess hälsofrämjande faktorer blir alltmer synliga. Det här är en utveckling som ses på makronivå, där regeringar och icke-statliga
organisationer blir mer och mer intresserade för naturens påverkan på människan. Många människor uppskattas promenader i naturen med förklaring att det är nödvändigt med frisk luft och att röra på sig, trots att det ligger sanning i påståendet finns det andra väsentliga orsaker till att människan upplever positiv effekt av naturen (Naturvårdsverket 2006). I en studie gjord av Kaplan (1995) beskrivs orsaken till hur det kommer sig naturen har en läkande och lugnande effekt på människan. Vad som framgick i undersökningen är dess stärkande effekter som naturen bidrar med och upplevelsen av att komma bort från vardagen. Upplevelsen minskar stress och de krav som annars finns i det vardagliga livet, effekten ger också en känsla av frihet och stimulans i
sinnesintryck. Den spontana uppmärksamheten som naturen ger är mest naturlig för människan, den riktade uppmärksamheten som görs när människan planerar och tar beslut, tar energi istället för att ge energi. Genom Kaplans (1995)
undersökning framkom det att det inte krävs en längre tid för människan i naturen för att uppnå en lugnande effekt.
Människans relation till djur, framförallt djur som sällskapsdjur och lantbruksdjur, har på senare tid fått större betydelse (Håkansson 2009; Höök 2010). Hundar hade en stor betydelse för män med trauman från första och andra världskriget, men det var inte förrän senare 1900-tal som insikten om djuren påverkan på människors mående (Höök 2010). Människor kommer i kontakt med djur i olika
sammanhang, men oavsett relation till djuret har den olika funktioner. I vissa sammanhang är djuret en familjemedlem och i andra sammanhang fungerar djuret som ett “hjälpmedel”. Djur har visat sig ha en hälsofrämjande effekt på
människan, i umgänge med djur minskar stressymptom och har även visat förbättra människans psykiska välmående. Genom att klappa ett djur frigörs
ämnet oxytocin som ger en känsla av tillfredsställelse. Relationen till djuret blir mindre ansträngt i jämförelse i relationer till andra människor på grund av att relationen är baseras på icke-verbal kommunikation. Bortsett från ovanstående fördelar i samspelet med djur, kan djur också öppna möjligheter till ett bredare socialt umgänge i koppling till olika organisationer. Djur kan också innebära att vara mer fysiskt aktivt och en anledning till att komma ut i naturen och har andra hälsofrämjande effekter (Håkansson 2009).
Återhämtning från utmattningssyndrom kan ta lång tid och individen har ofta en lång rehabiliteringsprocess framför sig. Rehabilitering som bedrivs inom NUR, har påvisad positiv effekt på deltagaren (Währborg m.fl. 2014; Adevi &
Mårtensson 2013). Herz och Johanssons (2015) tankar om att individen anpassar sig efter sin sociala samvaro, kan antas grunda sig i de socio-kulturella ritualer och koder som är ständigt närvarande. Den gemenskap och delaktighet som återfinns i NUR, där det inte ställs några direkta krav på deltagaren, möjliggör återhämtning och att deltagaren kan läka själsligt och i en lugn miljö. Som
framgår under rehabilitering och delaktighets avsnittet, har den enskilde enligt lag rätt till förutsättningar för att kunna rehabiliteras, och här spelar det professionella mötet gentemot deltagaren en avgörande roll. Ett bra bemötande, där deltagare och professionell arbetar tillsammans i deltagarens rehabiliteringsprocess, kan möjligtvis på sikt även bidra till en minskning av antalet långtidssjukskrivna. De verksamheter där djur är en resurs kan ge en god effekt på deltagarnas
återhämtning i och med den lugnande effekt som djur kan inneha (Håkansson 2009; Höök 2010).
3 TIDIGARE FORSKNING
I följande avsnitt presenteras övergripande forskning kring uppsatsens huvudområde, naturunderstödd rehabilitering. Senare i avsnittet kommer undertemat “Aktiviteter i rehabilitering” presenteras där fokus är de aktiviteter som beskrivits i studierna. Vidare kommer i andra undertemat “Relationer i rehabiliteringen” att redogöra för det som i studierna gett deltagarna
återhämtningspotential gällande relationen till naturen och gemenskapen i rehabiliteringen. Avslutningsvis kommer vi göra en sammanfattning av den tidigare forskningen.
Gemensamt för de studier vi kommer redogöra för är att de vill undersöka personers återhämtningsprocess med fokus på stressrelaterade sjukdomar (Adevi & Lieberg 2012; Adevi & Mårtensson 2013; Grahn m.fl. 2017; Pálsdóttir m.fl. 2014a; Pálsdóttir m.fl. 2014b; Währborg m.fl. 2014; Corazon m.fl. 2018; Adevi m.fl. 2018; Sahlin 2014; Sonntag-Öström m.fl. 2011; Ahlborg & Håkansson 2017; Sidenius m.fl. 2017). De här studierna vill undersöka deltagarnas
återhämtningspotential med naturen som grund i rehabiliteringen tillsammans traditionella behandlingsmetoder. Undersökningarna visar att naturen har en god påverkan på deltagarnas återhämtning, tillsammans med den gemenskap som finner sig i NUR.
Det finns tidigare forskning som har andra målgrupper i fokus (Byström m.fl. 2019; O’Brien 2018; Sahlin m.fl. 2014). Studierna vill precis som de tidigare studierna undersöka naturens påverkan, men med personer med
personer med missbruksproblematik. Även i de här studierna, visade sig naturen ha en stärkande effekt, och i Grahn m.fl.:s (2019) studie, även på professionellas välmående. O’Briens (2018) studie visade på tre faktorer som var av betydelse; det sociala, hantverk och möjligheten till kreativa och sensoriska aktiviteter. Som tidigare redovisade studier visade även den här studien på naturens läkande effekt. Corazon m.fl.:s (2018) studie var målgruppen personer med stressrelaterade syndrom stack ut, då de jämförde två grupper; den ena gruppen rehabiliterades med NUR och KBT-samtal, den andra gruppen genomgick ett mer traditionellt tillvägagångssätt utan naturen som grund i rehabiliteringen. Studien visade att både gruppernas kontakt med vården och sjukpennings-behov hade minskat, dock var det inga skillnader mellan grupperna (a.a.).
I Sverige har en del forskning bedrivits vid Sveriges Lantbruksuniversitet, SLU, i Alnarps rehabiliteringsträdgård (Adevi & Mårtensson 2013; Grahn m.fl. 2017; Pálsdóttir m.fl. 2014a; Pálsdóttir m.fl. 2014b). Forskningarnas syfte har varit att undersöka patienters återhämtning med hjälp av naturens egenskaper, traditionella behandlingsmetoder och avslappning (a.a.). NUR riktar sig till främst till personer som varit långtidssjukskrivna på grund av stressrelaterade tillstånd (Grahn m.fl. 2017).Den ökade ohälsan har gett insikt om betydelsen för vistelsen i naturen, och har alltmer hamnat i fokus i samhället (Naturvårdsverket 2006). Under början på 2000-talet har NUR som behandlingsmetod ökat (Sahlin 2014).
Behandlingsmetoden innefattar traditionella rehabiliteringsmetoder, som terapeutiska samtal, sjukgymnastik och arbetsterapeutiska metoder, men med vistelse i trädgård och natur (a.a.).
Inom naturunderstödd rehabilitering blir de positiva effekterna påtagliga när människor får vara delaktiga och utöva olika aktiviteter i naturen. I Shanahan m.fl.:s (2019) studie fick experter inom flera olika områden medverka för att undersöka de effekter gröna miljöer och naturunderstödd rehabilitering har på människor och platser. Resultatet visade på att miljö och natur kan ha en rad olika positiva effekter för människor; från stadsbyggnation till behandlingsinsatser, men forskarna såg även att det finns områden som behöver utvecklas. Det här gällde framförallt brister i tillgänglighet samt att NUR ännu ej betecknas som en vanlig insats (a.a.). I de studier vi hittat har naturens hälsofrämjande effekter påvisats oavsett individens utgångsläge.
3.1 Aktiviteter i rehabiliteringen
Att få delta och vara delaktig i aktiviteter är som sagt en av grundpelarna inom NUR. O´Brien (2018) såg i hennes studie att möjligheten att utefter förmåga och önskemål delta i fysiska aktiviteter som vedhuggning, stängselsättning,
trädplantering, odling m.m. hade positiv inverkan på rehabiliteringen. Likaså aktiviteter av en mer kreativ och sensorisk karaktär som konstskapande, löv-tryckning och att få använda sina sinnen som smak, lukt, hörsel och syn i mötet med naturen, var en viktig del i deras rehabilitering och återhämtning (a.a.). De olika aktiviteterna i NUR är det kreativa skapandet och trädgårdssysslor erbjuds på bestämda dagar i verksamheten (Grahn & Ottosson 2010). I Alnarps rehabiliteringsträdgård beskrivs dagarnas utformande. Under tisdagar och torsdagar har deltagarna möjlighet att träffa psykoterapeut eller sjukgymnast. En gång i veckan sker den individuella kontakten. Verksamheten har schemalagda möten, aktiviteter och vila men ger utrymme till deltagarnas enskilda önskan i vistelsen i trädgårdsterapin. Dagarna följer samma struktur under hela vistelsen,
med inledning om deltagarens dagsform i följd av avslappning, aktiviteter för att sedan avsluta dagen med reflektion över dagens händelser och
aktiviteter. Deltagarens dagsform styr rehabilitering för dagen. Deltagaren får möjlighet att sänka sina ambitioner genom att lyssna till kropp och sinne. Rehabiliteringen ger möjlighet till terapeutiska aktiviteter i trädgården och hantverksaktiviteter för att väcka kreativitet och lust hos deltagarna (Grahn & Ottosson 2010). Naturunderstödd rehabilitering ska ge deltagaren möjlighet till reflektion, interaktion med andra deltagare och personal. Deltagaren ska känna trygghet i verksamheten, där de ska kunna vara anonyma och inga utomstående besökare finns inom räckhåll. En central del i läkningsprocessen är beröring, genom att klappa ett djur, arbeta med händerna i trädgården, men också själslig beröring av andra personer men också genom egna upplevelser. Att återhämtas i naturen begränsar upplevelsen av att påskynda processen, så småningom lär naturen individen att återhämtas på ett naturligt sätt (a.a.). Strukturen som finns i NUR visades ha positiv effekt i Grahn m.fl.:s (2014) studie, där deltagarna kunde fokusera på närvaro och låta de professionella ansvara för schemaläggning. Det här resulterade att deltagarna upplevde en säker miljö. De professionellas ansvar i aktiviteter visade sig ha god inverkan på deltagarna i även Adevi och Mårtenssons (2013) studie. Aktiviteterna gav inget intryck av krav eftersom de professionella stod för aktivitetsansvaret.
3.2 Relationer i rehabiliteringen
Upplevelser i naturen har enligt (Pálsdóttir m.fl. 2014a; Pálsdóttir m.fl. 2014b; Währborg m.fl. 2014) en viktig betydelse för deltagarnas återhämtnings potential. Grahn m fl. (2014) beskriver att deltagarnas relation till naturen förstärktes under rehabiliteringens gång, deltagarna upplevde med tiden ett lugn i naturen och närvaron i naturen gav de förutsättning till att vila upp sig. I studien beskriver deltagarna att de kom närmare sina inre känslor i samvaron av naturen. I Währborg m.fl.:s (2014) studie beskriver naturens kravlösa flersensoriska stimulans som behaglig, som endast kräver en lätt uppmärksamhet. Den lätta uppmärksamheten gav utrymme till att reflektera och finna ro. Den lätta
uppmärksamheten är vad även Kaplan (1995) menar är väsentligt för människan, den riktade uppmärksamheten som används vid psykisk ansträngning tar mer plats i det moderna samhället och kan leda till stress och utmattning. Vidare menar Kaplan (1995) att naturmiljön är en viktig faktor i betydelse för att vila den riktade uppmärksamheten.
Währborg m.fl. (2014) skriver om hur de olika delarna i trädgården representerade olika känslotillstånd, vissa delar av trädgården upplevdes krävande och gav
deltagarna en känsla av att prestera medan andra områden i trädgården ingav en känsla av frihet. De delar som var mer oberörd och naturlig upplevdes mindre krävande. Möjligheten att kunna välja i vilken naturmiljö deltagarna fick
möjlighet att vistas i hade, hade likt Grahn m.fl.:s (2014) studie, också en positiv effekt i Sonntag-Öström m.fl.:s (2011) studie,där deltagarna under en 11-veckors period vistades i skogsmiljö två gånger i veckan under fyra timmar. Två av fyra timmar spenderade deltagarna med sig själva, på valfri plats i skogen. Olika områdena i trädgården visade sig ha betydelse under olika faser i rehabiliteringen. Områden i trädgården som hade mindre intryck i form av mjuka och liknande färgskalor upplevdes behagligare när deltagaren hade svårigheter att samla sina tankar, upplevelsen signalerade inga krav (a.a.).
Währborg m.fl.:s (2014) studie accentuerar deltagarnas gemensamma
sjukdomsbakgrund som en positiv effekt i deras återhämtningspotential. Känslan av likvärdighet i gruppen gjorde att deltagarna kunde agera efter deras mående utan att behöva förklara sig. Deras känsla av att behöva leva upp till andras förväntningar minimeras i samhörigheten, den kravlösheten i relationen ansågs i studien vara läkande för deltagarna. Kravlösheten skapade en tillåtelse i
relationerna, något som de inte hade upplevt i andra sociala interaktioner. Den sällsamma upplevelsen av relationer gav deltagarna en positiv inställning till sin rehabiliteringsprocess. Den ömsesidiga förståelsen mellan deltagarna visade sig ha en god inverkan på deltagarens rehabilitering (Adevi & Mårtensson 2013), men även det förhållande som byggs mellan professionell och deltagare (Adevi & Lieberg 2012). Sahlin (2014) fann i sin avhandling att tre teman var av betydelse för den enskildes återhämtning: att vara i rätt fas under sin rehabilitering,
möjlighet att ändra dysfunktionella mönster samt möjligheten att reflektera över existentiella faktorer relaterade till individens livssituation.
I en nyligen publicerad studie av Sahlin m.fl. (2019) ville forskarna se vilken påverkan natur och djur kunde ha på både deltagare och personal. Studien hade en delvis annan infallsvinkel, där professionella (personliga assistenter och lärare undersköterskor, arbetsterapeuter m.fl.), först medverkade i en kurs för att sedan i studiens andra fas praktisera de nya färdigheterna tillsammans med deras
stödanvändare/elever. De professionella upplevde att färdigheterna kom till nytta i arbetet även utanför kursen, och resulterade i ett bättre välmående både i yrkes- och privatlivet. Resultatet visade vidare på en fördjupad relation mellan
stödanvändare och personal genom att de professionella även efter deltagandet i studien såg en större lust hos stödanvändaren att utforska naturmiljöer och spendera mer tid utomhus.
Att vara professionell innebär som tidigare nämnts att arbeta under regelverk och som representant för organisationen som den professionella förväntas vara lojal gentemot (Skau 2018). Det här innebär att den professionella i arbetet med
människor har ansvar i att fatta beslut enligt myndigheternas lagar och regler men också uppfatta klientens bästa. Kontakt och samspel är centralt i arbetet med människor, samspelet kan däremot inte likställas eftersom den professionella i slutändan är den som tolkar klientens behov och därmed tar beslut gällande klientens situation. Dit klienten hamnar på grund av olika händelser av
livshistorisk betydelse innebär att hamna inom en organisation som både står för hjälp men också makt (a.a.).
Vad som framkommit i studierna är NUR:s långsiktiga positiva påverkan på personer med stressrelaterade syndrom, utmattningssyndrom och depression. Slutsatsen konstateras även av Grahn m.fl. (2017) som genomförde en studie där deltagarnas förmåga att återgå till arbete ökade för de som genomgått 24-veckors rehabilitering. Undersökningen utfördes i Alnarps rehabiliteringsträdgård där deltagare som varit sjukskrivna i mer än tre månader samt blivit diagnostiserad med depression eller stressrelaterade syndrom. En längre rehabiliteringstid menar forskarna kan ha fördelar på längre sikt (a.a.). Det här framkom även i Sahlins (2014) avhandling, där den skattade arbetsförmågan före och efter avslutad stresshanteringskurs resulterade i en ökad arbetsförmåga samt bättre hantering av stress.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att merparten av den tidigare forskning som finns inom naturunderstödd rehabilitering, har i syfte att undersöka från deltagarnas perspektiv. Deras upplevelser i rehabiliteringen synliggörs, både när det gäller före, under och efter avslutad rehabilitering. En gemensam faktor i de flesta tidigare studier, påvisar att naturen har en god påverkan i rehabiliteringen. Det är ingen av studierna som framhävt att naturen skulle ha en negativ påverkan hos deltagarna. Många av studiernas exklusionskriterier har varit personer med svårare problematik; här inkluderas personer med djup depression eller
missbruksproblematik. Studiens inklusionskriterier har till stor del varit stressrelaterade syndrom och mild eller måttlig depression. Vissa studier har fokuserat på personer som varit långtidssjukskrivna.
Det som däremot inte har framkommit är hur professionella inom naturunderstödd rehabilitering upplever deltagarnas rehabiliteringsprocess samt deras egna
upplevelser av att vara professionell inom naturunderstödd rehabilitering.
Upplevelser som förhållningssätt till deltagarna och professionellas upplevelser av den enskildes delaktighet. En del studier har beskrivit hur verksamheten ser ut när det kommer till rehabiliteringsträdgård och rutiner/upplägg (Grahn m.fl. 2017; Pálsdóttir m.fl. 2014a; Pálsdóttir m.fl. 2014b; Sahlin 2014, Sonntag-Öström m.fl. 2011; Corazon m.fl. 2018; Mårtensson & Adevi 2013). Det som inte
framkommer, är hur samarbetet med diverse myndigheter upplevs av de professionella i naturunderstödd rehabilitering. Det framgår dessutom inte ifall verksamheterna har tillgång till önskade resurser, exempelvis utrymme, transport till och från verksamheten. Vidare kan konstateras att en hel del av den forskning som finns, kommer från Sveriges Lantbruksuniversitet, där Alnarps
rehabiliteringsträdgård varit utgångspunkt i studierna.
4 TEORI
För att tolka och analysera empirin kommer vi använda Goffmans
interaktionsteori som övergripande utgångspunkt. Under Goffmans övergripande perspektiv ryms bl.a. två sociologer som har inspirerats och tagit intryck av Goffman, som kommer att användas för mer specificerade delar av analysarbetet, närmare bestämt Hochschild och Scheff. Hochschilds emotionssociologiska teori om emotionellt arbete appliceras på hur professionellas emotionella hantering kommer till uttryck i arbetet med deltagarna, och Scheffs teori om sociala band appliceras på professionellas upplevelser av deltagarnas samhörighet i
naturunderstödd rehabilitering.
4.1 Goffmans interaktionsteori
Erving Goffman intresserade sig för interaktion mellan individer och olika sammanhang som påverkar interaktionerna (Persson 2013). Goffman menar att sammanhanget individerna befinner sig i har makt över deras interaktion. För att förstå det sociala samspelet i det vardagliga livet använder Goffman sig av teater som metafor för att förklara interaktion på mikronivå (Goffman 2014b).
Jämförelsen är att människan går in i olika roller beroende på vilken situation och vilka människor som finns i omgivningen. Han skriver om framträdandet som den främre och bakre regionen. Den främre regionen beskrivs som den fasaden som individen bär upp inför människor där vissa egenskaper förväntas, och den bakre regionen där individen inte behöver inträda en roll eller behöva dölja vissa
fasaddetaljer. I den bakre regionen kan individen vara mer fri och kan agera på ett sätt som inte går i den främre regionen. Den främre regionen behöver inte betyda att individen försöker anpassa sig efter hur individen vill att andra ska uppleva hen, men den följer en social struktur som Goffman benämner manuskript. Han menar att grundpelaren i det mänskliga samspelet är den dramaturgiska
disciplinen. Det innebär att individen framställer känslor och uttryck som hen egentligen inte känner för att passa in i det sociala sammanhanget. Det är tillsammans med andra människor som individen kliver in i de olika rollerna för att passa in.
Goffman (2014b) menar däremot att den främre regionen även kan ha betydelse för ett större sammanhang, där individen förespråkar en grupp eller organisation. Goffman kallar detta för teamframträdande, där individer arbetar i team för att upprätthålla ett framträdande inför vad Goffman benämner som publik. I teamframträdandet finns det ett gott samarbete där individerna stöttar varandra; om en individ i teamet skulle tappa sin främre region beskriver Goffman att de andra team-medlemmarna stöttar individen för att inte förlora ansiktet ut mot publiken.
Interaktionen är således central i Goffmans teori (Goffman 2014a). Vidare beskriver han de olika ordningar i interaktionen som han benämner som
interaktionsordning, han studerar hur individer interagerar i de olika ordningarna genom uppföranderegler (Persson 2013). Varje ordning innebär normer och regler som förväntas levas upp till; om en individ upprepade gånger bryter mot reglerna skriver Goffman att individen blir en avvikare. De sociala ordningarna kan betyda att individer visar respekt för varandra i samspelet, men också gott uppförande som samhällsmedborgare. Det är uppförandereglerna som styr hur människan interagerar enligt Goffman, sociala situationen avgör hur uppföranderegler utspelar sig. Goffman skriver att trots individer styrs av uppföranderegler är det inte alltid medvetet. När individen bryter mot regeln kan det göra sig påmint om att det möjligtvis var opassande för just den situationen. Individen kan då uppleva skamkänslor och för att rädda den sociala interaktionen försöka tillrättavisa för att undvika att bli stämplad som en avvikare (a.a.). Goffman (2014a) kallar denna stämpling för stigma.
I samhället finns det tendenser att vilja kategorisera människor till de som uppfattas som “normala” och “onormala” (Goffman 2014a). I interaktionen mellan människor utgörs automatiskt kategorisering hos individen för att avgöra vem det är vi möter, om individen avviker från det som anses tillhöra det
onormala riskeras individen att stigmatiseras. I kategoriseringen väljer individen motpartens sociala identitet och egenskaper i det första intrycket. Om individen upplever ett attribut kan det leda till att individen blir behandlad eller sedd som avvikare, det vill säga att individen stigmatiseras (a.a.).
Stigmatisering kan leda till osäkerhet hos den stigmatiserade; i umgänge med andra beskriver Goffman (2014a) att osäkerheten kan leda till att individen håller sig undan för situationer som kan leda till att individen utsätts för stigma.
Goffman skriver om de goda och de visa. De goda tillhör de sympatiska andra som Goffman beskriver som de som delar stigmatiseringen och de visa som tillhör det som anses “normalt” men som har förståelse för stigmat och delar kampen med den stigmatiserade. Tillsammans med de goda, eller de sympatiska andra kan individen få stöttning och råd i att hantera sitt stigma; här kan individen också få
en upplevelse att inte tillhöra de “onormala” som annars kan upplevas i mötet med andra. Vad gäller de visa menar Goffman individer som till exempel närstående eller individer som har ett socialt band med den stigmatiserande och olika aktörer som arbetar i en verksamhet som stödjer deras behov (a.a.). Teorin kommer vi att använda oss av för att försöka förstå hur stigmat påverkar individerna i deras rehabilitering. Enligt Goffmans beskrivning av de goda och de visa kan det i NUR tolkas som att deltagarna representerar de goda, och de professionella inom verksamheten symboliserar de visa.
Såväl Hochschild som Scheff har tydliga kopplingar till Goffman, i det att interaktion mellan individer påverkar individen. Där Hochschild har ett större fokus på det emotionella arbetet som sker hos individer med hjälp av känsloregler, har Scheff ett större fokus kring hur dessa känsloregler skapar sociala band. Vi kommer nu att redogöra för deras respektive teorier nedan.
4.2 Hochshilds emotionssociologiska teori
Arlie Russell Hochschild är en amerikansk sociolog som studerat emotioners roll i mellanmänsklig interaktion (Bergman Blix 2013). Hochschilds
emotionssociologiska teori lyfter fram hur det emotionella arbetet som människor utövar i mötet med andra påverkar individen, hur personer förhåller sig till sina egna och andras känslor. Hennes teori tar i beaktande den distinktion som emotioner kan uttrycka sig på, närmare bestämt hur en emotion kan skapa en känsla hos människor, men också hur människor försöker att uppleva ”rätt” känsla, rätt i situationsartad bemärkelse (a.a.).
Hochschilds teori är starkt influerad av bland annat Goffman. Där Goffman fokuserat på de sociala spel- och uttrycksregler som finns i interaktionen
människor emellan, har Hochschild ett annat fokus (Bergman Blix 2013). Fokus ligger istället på de emotioner som uppkommer i interaktionen, inte i analysen av de emotioner som vi förväntas uttrycka. Det här gör Hochschilds teori mer djupgående i just emotioner och hur de påverkar oss. De sociala faktorerna som påverkar emotionerna sker inte enbart före eller efter en person upplever dem, utan även medan de upplevs (a.a.).
Den första delen i teorin gäller emotionellt arbete (Dahlgren & Starrin 2004). Emotionellt arbete beskriver Hochschild som det arbete som människor utför när vi försöker känna rätt (Hochschild 2012). Det här arbetet görs både i privat- och i arbetslivet och handlar om den process som sker hos individen när hen försöker styra sina känslor (Bergman Blix 2013). Det emotionella arbetet som vi utför i vårt privatliv benämner Hochschild som emotionellt arbete med bruksvärde, samt emotionellt arbete med bytesvärde i yrkeslivet. Det emotionella arbetet delas in i ytligt- eller djupt agerande. Ytligt agerande innebär att personen uttrycker ett framtvingat känslouttryck, det vill säga känslan som uttrycks inte nödvändigtvis stämmer överens med det personen egentligen känner. Vid djupt emotionellt arbete kommer däremot känslo-uttrycket inifrån och ut. Den här typen av agerande kräver att personen upplever emotionen för att kunna känna den (a.a.). Det emotionella arbetet styrs av det Hochschild (2012) kallar för känslo- och uttrycksregler. Känslo- och uttrycksregler är både socialt och kulturellt påverkade, och talar om för människor vad vi bör känna i en viss situation (a.a.).
Uttrycksregler beskriver vilka känslor vi förväntas uttrycka i en viss situation; vi ska exempelvis uttrycka sorg vid begravningar och ånger om vi har sårat någon.
Människor förväntas därmed uttrycka en viss känsla beroende på situation, både i privat- och arbetsliv och det förväntas att vi ska känna de känslor som vi
uttrycker. Känsloreglers existens blir tydlig i situationer där en individ inte känner samma känsla som den generella massan (Dahlgren & Starrin 2004). I människors sociala liv, på arbetet likväl som i privatlivet, sker ett ständigt utbyte mellan dessa känsloregler. Hochschild skiljer mellan rakt utbyte och improviserat utbyte. Vid ett rakt utbyte av en emotion följer vi de känsloregler som är passande i
situationen, exempelvis att vi ursäktar oss om vi stöter in i någon på gatan. Det raka utbytet som sker mellan människor beskriver Hochschild vidare som en sorts psykologisk bugning, och innefattar även en statusordning mellan parterna. Den som befinner sig i underordning har förväntan på sig att visa ett större emotionellt arbete än den som har högre status (a.a.; Bergman Blix 2013). I nära relationer förekommer förvisso statusordning, dock inte i lika stor omfattning. Improviserat utbyte är när parterna känner till de känsloregler som gäller, men kan improvisera och spelar med dem, exempelvis genom att vara ironisk eller använda sig av humor (Bergman Blix 2013).
Hochschild (2012) beskriver vad som händer när ens känslouttryck inte stämmer överens med den känsla personen känner, det uppstår en emotionell dissonans. Emotionell dissonans kan under en längre tid kan leda till utbrändhet om individen inte får chans att ventilera ut sina äkta känslor. När det emotionella arbetet med bruksvärde, det vill säga vårt privata emotionella arbete övergår till att bli en bytesvara i yrkeslivet, sker en kommersialisering av vårt emotionella arbete, bruksvärde blir till bytesvärde. I de yrken där en persons emotionella arbete är en “tjänst” finns det risk för det Hochschild benämner för transmutation i det emotionella arbetet (Bergman Blix 2013). Denna transmutation behandlar sättet att relatera till sitt yrke och det finns tre utmärkande drag där den första innebär att individen kan vara alltför uppslukad av sitt arbete och är sin arbetsroll även i privatlivet. I den andra har individen en viss distans till sin arbetsroll men där känslan av att vara oärlig uppkommer då hen inte känner sig äkta i den känsla hen förväntas förmedla och i den tredje har individen en tydlig distans från sin yrkesroll, och är medveten om att det är just en roll hen går in i, vilket leder till att känslan av oärlighet inte blir påtaglig (a.a.).
Hochschilds resonemang om emotionellt arbete, kan hjälpa oss att förstå hur professionella inom naturunderstödd rehabilitering hanterar sina känslor, både ytagerande och djupagerande känslouttryck (a.a.). Som professionell förväntas personen förmedla trygghet och lugn åt deltagarna, oavsett hur den professionellas faktiska mående är.
4.3 Scheffs socio-emotionella teori
Thomas J Scheff är en amerikansk sociolog som undersökte vad det är som försvagar och förstärker samhörigheten mellan människor (Starrin 2013). Scheff inspirerades av andra sociologer, bland annat Erving Goffman, Charles Horton Cooley, Helen Lewis och Norbert Elias när han gjorde sin teori om den socio-emotionella världen. Cooleys teori om spegeljaget är en teori som Scheff har inspirerats av, teorin innebär att vi föreställer oss hur andra upplever en, bedömer en och som orsakar en upplevelse av skam eller stolthet. Cooleys teori fördjupar sig dock inte i emotionernas betydelse, det är inte förrän Scheff utvecklade sin teori som emotionerna skam och stolthetens betydelse uppdagades i sociologin. Teorin innehåller två nyckeldimensioner där den första handlar om graden av samhörighet mellan människor och samhället och den andra om emotioner som
skam och stolthet. De två nyckeldimensionerna är självständiga men påverkas av varandra. Människan vill enligt Scheff känna samhörighet tillsammans med andra människor, han menar att det som försvagar och förstärker samhörigheten är emotioner som rädsla, skam, stolthet och sorg. Skamkänslan är den primära emotionen som kan leda till psykisk ohälsa, orsaken till varför skamkänslan är så stark förklarar Scheff beror på vilka emotioner som upplevs i de sociala banden (a.a.).
I sin teori beskriver Scheff (2012) hur en känsla förstärks av den första känslan. Han menar att det blir en sorts rekursion där känslan som först uppstod spinner vidare som i en spiral. Detta kan uppstå när känslan förnekas, förnekelsen av känslan i kombination med ett otryggt socialt band kan i sin tur förstärka känslan av skam och orsaka psykisk ohälsa (a.a.). Skam är en känsla som i vissa kulturer anses vara skamligt att känna, detta kan leda till att individen känner skam för att känna skam (Starrin 2013). Skamkänslan försöks istället undvikas eller tryckas undan; genom att inte acceptera känslan och uppmärksamma den resulterar detta till att känslan ligger kvar och kan leda till svåra konsekvenser psykiskt (a.a.). För att koppla teorin till uppsatsens innehåll kan rekursionen av skam minskas i en gemenskap som naturunderstödd rehabilitering. Gruppen delar erfarenheter och liknande känslor vilket istället kan ge deltagaren en känsla av stolthet. Eftersom professionella och deltagare arbetar nära skapas troligtvis ett personligt band mellan individerna, därav faller teorin även in för de professionella som är delaktiga i deltagarnas rehabiliteringsprocess. Samhörigheten gäller gruppen som helhet både när det gäller deltagarna men också de professionella vars roll är att vara medmänniskor.
Scheff (1994) menar att människan är en social varelse som utvecklas i interaktion med andra via kommunikation. På mikronivå innebär det här, för att två individer skall mötas intellektuellt krävs det att förståelsen i kommunikationen är central. Med kommunikation menar Scheff att flera faktorer har betydelse; kroppsspråk och hur innehållet i kommunikationen förmedlas påverkar individernas relation till varandra (a.a.). Vidare kommer sociala band användas som begrepp, detta är något Scheff menar uppstår mellan två individer genom ritualer och interaktion med varandra (Johansson & Lalander 2018). De sociala banden mellan individer är dynamiska, banden kan avbrytas och byggas upp, försvagas eller förstärkas (a.a.). Om det sociala bandet känns hotat eller osäkert kan skamkänsla utvecklas, är däremot det sociala bandet tryggt kan en känsla av stolthet uppstå (Starrin 2013). Emotionerna styr och reglerar hur individen förhåller sig till de sociala banden. Stolthet och skam är grundkänslorna som utmärker hur relationen i det sociala bandet är. De sociala banden är viktiga för människan när det gäller att känna samhörighet, trots detta uppfostras individer i det moderna samhället till att vara självständiga. Människan anses inte vara känsloinriktad utan istället mer rationell, människan är mer individualiserad och mindre benägen till personliga och emotionella relationer (a.a.).
Som nämnts tidigare inspirerades Scheff andra sociologer. Bland annat av Goffman, som har intresserat sig för människans interaktion med varandra. Det Scheff har tagit fasta på i Goffmans teorier, är de känslor som uppstår i
interaktionen, framförallt skam som Scheff senare ville studera vidare (Starrin 2013). Scheff inspirerades även av Goffmans tankar om hur människan ses utifrån andra, att hen är medveten om denna observation vilket resulterar i att individen
försöker visa sitt bästa jag (a.a.). I sociologernas teorier finns likheter i vad som anses vara centralt för människans välbefinnande (Johansson & Lalander 2018). Scheff och Goffmans gemensamma mening är människans behov av att känna sig delaktig tillsammans med andra. Den sociala delen av människans liv är en stor del i upplevelse av kreativitet och livslust (a.a.).
5 METOD
I det här avsnittet kommer vi att redogöra för hur undersökningen har genomförts. Detta innefattar bland annat vilken population och urval vår studie har, hur
insamling och analys av empiri har gått till samt hur forskningsetiska principer har beaktats.
5.1 Population och urval
Vi har valt att göra en kvalitativ studie med semi-strukturerade intervjuer som metod. Bryman (2018) skriver att kvalitativ forskning har fokus på ord och det som sägs, till skillnad från kvantitativ forskning, där fokus ligger på siffror. Det kvalitativa perspektivet intresserar sig för människan som ingår i undersökningen, där forskaren intresserar sig för individens upplevelse (Backman 2008).
Forskarens utgångspunkt är att studera de inkluderades tolkningar av omgivningen i samband med deras egna tidigare kunskaper. Ett induktivt
angreppssätt i kvalitativ studie är främst förekommande, det vill säga att forskaren från insamlad empiri drar slutsatser för att sedan generalisera (a.a.).
Vår population består av personer som har kommit i kontakt med naturunderstödd rehabilitering, vilket resulterade i professionella som verkar inom området. Under studiens idéstadie var vi inne på att göra en studie om självbestämmande och delaktighet utifrån ett deltagarperspektiv. Det här ändrades då det inte finns någon direkt forskning utifrån professionellas perspektiv, samt att det skulle bli en utmaning att få kontakt med deltagare som tidigare genomgått naturunderstödd rehabilitering. Urvalet har varit målstyrt, vilket Bryman (2018) förklarar anger ett icke-sannolikhetsbaserat urval, utan där forskarna medvetet väljer ut
undersökningsdeltagare som kan tänkas passa in i det forskningsområde som ämnas att studeras.
Tidigt under processen noterades att forskning om naturunderstödd rehabilitering till stor del bedrivits i en och samma rehabiliteringsträdgård, därav kontaktades de först. Därutöver gjorde vi Google-sökningar på “naturunderstödd rehabilitering” och “naturbaserad terapi” för att hitta verksamheter. Då vårt syfte inte är beroende av geografisk plats valde vi att intervjua verksamheter i två regioner. Kriterium för att medverka i vår undersökning var att personen skulle ha arbetat med naturunderstödd rehabilitering som professionell. Vårt slutgiltiga urval blev 16 potentiella respondenter. De som slutligen visade intresse för att medverka, var professionella som arbetar i direkt anslutning till deltagarna.
Vi formulerade ett informationsbrev (se Bilaga 1) där studiens syfte framgick. Därefter skickade vi ut en förfrågan via mejl till 16 respondenterna. Av dessa var det sex stycken som ville delta i undersökningen. Bryman (2018) skriver att urvalsstorleken inom kvalitativa studier kan variera, och är mycket beroende av vad det är forskarna vill undersöka. Att uppnå en teoretisk mättnad är något som Bryman (2018) förklarar varierar; ett för stort urval, kan göra det svårt att
analysera empirin. Ett mindre urval, lämnar däremot utrymme för en mer nära relation till deltagarna (a.a.), vilket vi i vår studie känner har gett oss mer kvalitet då vi kunde skapa en öppen och nära kontakt till våra respondenter.
5.2 Datainsamling
Som nämnts valde vi att genomföra semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerade intervjuer innebär att forskaren har, till skillnad från ostrukturerade intervjuer, ett antal områden eller teman som hen vill lyfta (Bryman 2018). Vid utformandet av intervjuguiden (se Bilaga 2) tog vi i
beaktande vilka områden vi skulle behöva ha med för att få en helhetsbild av de professionellas upplevelser. De olika kategorierna i intervjuguiden resulterade i: Verksamhetsstruktur, Yrkeserfarenhet, Förhållningssätt/metoder samt Resurser och Delaktighet. Under varje kategori hade vi som mest tre frågor. Bryman (2018) skriver att forskaren bör ställa öppna frågor, för att låta intervjupersonen beskriva hur de upplever sin värld. Inför varje intervju såg vi till att vara inlästa på hur verksamheten är strukturerad, genom att kolla på deras hemsidor. Vid intervjuerna var vi båda studieansvariga närvarande. Vi valde att fördela ansvaret till att vi tog varannan intervju; den av oss som intervjuade behövde enbart fokusera på just intervjupersonen, medan den andre såg till så att teknisk utrustning fungerade som det skulle.
Samtliga sex intervjupersoner arbetar som verksamhetsledare eller NUR-coach. Deras gemensamma ansvar är samordnande funktioner, samverkan med olika aktörer som berör deltagarnas rehabilitering, till exempel rehabkoordinatorer på vårdcentral, läkare, Försäkringskassan, arbetsgivare och Arbetsförmedlingen. Utöver de administrativa arbetsuppgifterna som dagboksföring och rapportering, arbetar intervjupersonerna med uppföljningsmöten tillsammans med deltagare och andra väsentliga aktörer. Som verksamhetsledare och NUR-coach innefattar arbetet trädgårds-underhållning och planering av aktiviteter inför kommande deltagarträffar. Hos fem av intervjupersonerna som tillhörde samma region
uppmärksammades frånvaron av behandlande insatser, den sjätte intervjupersonen befann sig i en annan region där verksamhetsstrukturen utmärkte sig från de andra. I syfte att inte avslöja intervjupersonernas identitet, kommer vi i
undersökningen inte nämna vilken intervjuperson som har uttryck vad, vi kommer inte heller uppmärksamma vilka regioner som medverkat i undersökningen. De två första intervjuerna skedde i respondenternas verksamheter, men resterande intervjuer skedde via telefon på grund av rådande Corona-pandemi och Malmö universitets rekommendationer om att undvika besök vid verksamheter. Det finns enligt Bryman (2018) både för- och nackdelar med telefonintervjuer, exempelvis att intervjuaren inte ser hur respondenten reagerar på vissa frågor och därmed kan viktig information gå förlorad; en individs mimik, känslouttryck och gester kan ge ytterligare information om det som inte sägs. Däremot kan telefonintervjuer fungera utifrån andra kriterier eftersom intervjuare och intervjuperson inte ser varandra. Svåra frågor kan då bli lättare för intervjupersonen då hen inte ser intervjuarens reaktion eller försöker svara på ett sätt som intervjuaren kanske förväntar sig (a.a.). Inalles genomfördes fyra intervjuer per telefon. Det noterades att det kunde vara svårt att veta när det var läge att gå vidare till nästa fråga, en övergång som vi upplevde var mycket lättare vid de fysiska intervjuerna. Däremot var det vid telefonintervjuerna lättare att låta det vara tyst en stund och låta
respondenten tänka efter, utan att stämningen upplevdes som spänd. Vi efterfrågade förtydligande under intervjuerna om vi hade svårt att förstå vad
respondenten menade eller syftade på; det här gjordes för att undvika missförstånd och egna tolkningar.
5.3 Analysgenomförande
Efter att de totalt sex intervjuerna hade genomförts och transkriberats skrev vi ut den insamlade empirin för att därefter kunna påbörja kodningsarbetet. Bryman (2018) skriver att tematisk analys är ett vanligt tillvägagångssätt när det kommer till att koda insamlad empiri. Att koda empirin betyder att forskaren letar efter återkommande ord, begrepp eller meningar som är av betydelse för att kunna analysera empirin (a.a.). Bryman (2018) framhäver att forskaren genom kodning vill komma fram till olika teman som gör innehållet intressant. Metoden är okomplicerad men forskaren behöver ha ett tolkande perspektiv för att kunna undersöka det underliggande i kodningen (a.a.). Kodningsarbetet påbörjades i ett tidigt stadium vilket Bryman (2018) menar kan underlätta valet av teorier. Rennstam och Wästerfors (2015) framhäver att tematisk analys gärna kan
kombineras med strukturell analys. Strukturell analys innebär att forskaren har ett mer ingående fokus på det som berättas, jämfört med tematisk analys, där just koderna är det som blir det centrala (a.a.). I vår tematiska/strukturella analys sökte vi efter återkommande koder, teman och likheter som vi ville använda oss av och därefter sorterade vi in dessa i olika färgteman. De återkommande ord som tillhörde en kontext tematiserades, och resulterade till en början i fyra teman, “Kompetensbegränsning”, “Det relationella”, “Delaktighet” och “Naturen som föreningspunkt”. Rennstam och Wästerfors (2015) beskriver hur forskare under sorteringsfasen kan behöva omkategorisera och värdera vilken empiri som är av relevans. Temat “Kompetensbegränsning” ersattes av temat “Kompetens” efter noggrannare genomgång av empirin. Den här ändringen gjordes då det bredare temat “Kompetens” kan innefatta dels de professionellas upplevda begränsningar, dels den kompetens som de faktiskt besitter.
Utifrån tidigare forskning (Adevi & Mårtensson 2013; Grahn m.fl 2017; Pálsdóttir m.fl. 2014a; Pálsdóttir m.fl. 2014b), där deltagarnas upplevelser är det som varit det centrala, tog vi istället fasta på professionellas upplevelser. Vid en närmare genomgång av empirin såg vi att stigmatisering är relevant i vår analys. För att analysera empirin valde vi dock Goffmans interaktionsteori som ger oss en bredare applicerbarhet för att förstå attityder som kan ha betydelse när det gäller stigma och psykisk ohälsa. I kodningen uppmärksammades ord som gemenskap, empati och förståelse. Kodningen ledde oss till att studera de sociala bandens betydelse utifrån Scheffs socio-emotionella teori.
Respondenterna hade alla en kandidatexamen i något hälsofrämjande område, som enligt vad de själva upplevde inte alltid fick komma till användning. Den här diskrepansen, mellan att å ena sidan besitta kompetens som skulle kunna vara användbar i deras yrke, å andra sidan förståelsen för att de traditionella behandlingsmetoderna tillhör den konventionella vården, förde oss till
Hochschilds emotionssociologiska teori. Slutligen gjordes två huvudteman, “Det relationella” och “Delaktighet”. Två underteman skapades till vardera
huvudteman, vilka är “Egenskaper” och “Attityder” under “Det relationella” samt “Naturen som föreningspunkt” och “Kompetens” under “Delaktighet”. Den här ändringen gjordes då vi i kodningsarbetet såg ett mönster hos respondenterna i vilka egenskaper och attityder som var av vikt i rollen som professionell. Det framgick även i den insamlade empirin att naturen enligt de professionella
verkade som föreningspunkt i rehabiliteringsprocessen.
Inom kvalitativ forskning används begreppet tillförlitlighet istället för reliabilitet (Bryman 2018). Trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet samt möjligheten att konfirmera är kriterier som forskaren ska ta hänsyn till för att försäkra kvaliteten i en undersökning. Kriteriet trovärdighet beskriver huruvida säker eller giltig en undersökning framstår objektivt, att forskaren berättar om den verklighet som respondenten skildrar (a.a.). Allwood och Erikson (2010) betonar vikten av att forskning ska vara objektiv, det vill säga att studien i så stor utsträckning som möjligt ska vara opartisk och fri från forskarens egna värderingar. Bryman (2018) menar att möjligheten till att konfirmera undersökningen ökar, när forskaren är medveten om att dennes egna värderingar och erfarenheter påverkar objektiviteten (a.a.). Fenomenologin tar fasta på upplevelsen av ett fenomen och att forskaren behöver åsidosätta sina egna tankar och värderingar kring ett fenomen, för att kunna nå kunskap (Allwood & Erikson 2010).
Vi är medvetna om att den förförståelse som innehas, kan ha gjort att vi inte uppmärksammat delar som andra forskare kanske hade varit uppmärksamma på. I vår undersökning har vi försökt att bortse från våra egna värderingar och hur dessa har kunnat påverka vår analys. Vi har en stark tilltro till naturunderstödd rehabilitering som behandlingsmetod, men vi anser att denna positivitet inte kommer i konflikt med vårt syfte. Vårt syfte är inte att kritisera NUR som
behandlingsmetod, utan att studera professionellas upplevelser av naturunderstödd rehabilitering.
Trovärdigheten innebär vidare att forskare rapporterar om de resultat som hittats till de personer som medverkar i studien (Bryman 2018). I studien har vi förhållit oss till de riktlinjer och etiska överväganden som gäller för Malmö universitet och varit tydliga med att informera intervjupersonerna om vårt syfte med
undersökningen. En undersöknings överförbarhet handlar om huruvida det är möjligt att överföra det forskaren hittat, till andra miljöer. Framförallt inom kvalitativ forskning ligger fokus, till skillnad från i kvantitativ forskning på kontexter, miljö och djup, snarare än på kvantitet (a.a.).
I vår empiri, som är insamlad från två olika regioner, såg vi att det gavs liknande svar på vissa frågor, oberoende av region. Det tolkar vi som att det delvis skulle gå att överföra studiens resultat även hos andra NUR-verksamheter. Genom forskningsprocessens gång har vi fört en öppen och rak kommunikation både gällande val av teorier men även hur vi tolkat de transkriberade utskrifterna. Dysthe m.fl. (2011) betonar vikten av att föra löpande anteckningar under processens gång, och direkt skriva ner idéer när de uppkommer. Vid
kodningsarbetet framkom vikten av kommunikation då vi märkte att vi stundtals kunde ha olika tolkningar av en och samma kod. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer, vilket ökar studiens trovärdighet då den ena författaren kunde flika in om hen märkte att viktig information förbisetts under intervjun. Vidare anser vi att respondenterna har svarat sanningsenligt.
5.4 Forskningsetiska principer
Att ta del av de forskningsetiska principerna är grundläggande inför en undersökning, principerna beskrivs av Vetenskapsrådet (2017). De
forskningsetiska principerna har vi i vår uppsats tagit i beaktande under projektets process. Nedan redogörs för principerna.
