Hypotermi vid kortare operativa ingrepp : Betydelsen av perioperativ omvårdnad

Hypotermi vid kortare operativa ingrepp

Betydelsen av perioperativ omvårdnad

Malin Olsson

Elina Palmhed

Omvårdnad, magister 2020

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Hypotermi vid kortare operativa ingrepp

Betydelsen av perioperativ omvårdnad

Hypothermia during shorter surgical procedures

The importance of perioperative nursing

Malin Olsson

Elina Palmhed

Kurs: O7037H, Examensarbete inom operationssjukvård Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård, 60 hp

Institutionen för Hälsovetenskap

Abstrakt

Introduktion: Hypotermi är ett tillstånd med en kroppstemperatur ≤ 36°C som uppstår hos ca

70% av alla som opereras och ger en ökad risk för flertalet komplikationer. Enligt rekommendationer skall monitorering ske vid alla operationer längre än 30 minuter, och kroppstemperaturen bör därför alltid monitoreras perioperativt i samverkan med förebyggande interventioner. Syfte: Syftet med studien var att studera perioperativ hypotermi med följande två frågeställningar; förekomsten av hypotermi hos patienter som genomgår ett operativt ingrepp kortare än tre timmar och sjuksköterskor specialiserade inom operation-, och

anestesisjukvårds kliniska resonemang kring temperaturmätning och hypotermiförebyggande omvårdnadsåtgärder. Metod: En kvantitativ tvärsnittsstudie, där datainsamlingen utfördes med hjälp av ett studieprotokoll och en webbkonstruerad enkät bestående av egenformulerade frågor. Svarsfrekvensen var 17,2% (n=12) respektive 70% (n=16). Data sammanställdes i programmet Microsoft Excel och analyserades deskriptivt, samt analyserades med hjälp av manifest innehållsanalys. Resultat: Kroppstemperaturen hos samtliga deltagare sjönk någon gång under det perioperativa förloppet och hypotermi förekom hos 66,7%. Nära hälften av specialistsjuksköterskorna uppgav att de saknar kunskap om rekommendationerna och det framkom en skillnad gällande mätning beroende på operationens längd. De ansåg att den främsta orsaken till skillnaden gällande mätning av kroppstemperaturen var en ökad exponeringstid och en ökad medvetenhet om hypotermi vid längre operationer. Bristande förutsättningar ansågs även det vara en orsak till att rekommendationerna inte efterföljs.

Slutsats: Hypotermi kan förekomma även vid kortare operativa ingrepp, och

specialistsjuksköterskor upplever en skillnad gällande monitorering av kroppstemperaturen beroende på längden av det operativa ingreppet. Denna studie synliggör att det finns bristande kunskap om hypotermi och en bristande följsamhet till rekommendationer gällande

monitorering av kroppstemperaturen perioperativt.

Nyckelord: hypotermi, perioperativ hypotermi, omvårdnadsåtgärder perioperativt,

upplevelser, personcentrerad vård

Keywords: hypothermia, perioperative hypothermia, perioperative nursing, experiences;

Innehållsförteckning

Förekomst av hypotermi vid korta operationer 13

Specialistsjuksköterskors kliniska resonemang 16

Diskussion 20 Resultatdiskussion 20 Metoddiskussion 24 Slutsats 26 Kliniska implikationer 27 Referenser 28 Bilagor 33 Bilaga 1. Studieprotokoll 33 Bilaga 2. Webbenkät 34

Bilaga 3. Informationsbrev och samtyckesformulär patient 35

Bilaga 4. Informationsbrev till personal på preoperativavdelning 38

Bilaga 5. Informationsbrev till personal på operation 40

Bilaga 6. Informationsbrev - en kompletterande webbenkät 42

Bilaga 7. Samtyckesformulär verksamhetschef 44

Institutionen för Hälsovetenskap

Introduktion

Att känna sig kall under en operation kan upplevas som obehagligt och minnet av detta obehag kan bevaras i flera år efter en operation (Sessler, 2016). Även Aléx, Lundgren, Henriksson och Saveman (2011) beskriver att känslor av obehag kan uppstå vid nedkylning, men genom uppvärmning kan denna känsla av obehag reduceras och känslor som välbehag och trygghet istället främjas för personen. Den mänskliga kroppen har ett avancerat

temperaturregleringssystem som syftar till att upprätthålla normal kroppstemperatur, 37°C (Scott & Buckland, 2006; John & Harper, 2014). Temperaturregleringen sker i huvudsak automatiskt genom det centrala nervsystemet, via hypotalamus likt en termostat (da Silva & Peniche Ade, 2014; Lynch, Dixon & Leary, 2010). Utöver hypothalamus styrs temperaturen autonomt via huden, andra perifera vävnader, kärntemperaturen och ryggmärgen (Sessler, 2016).

Hypotermi är ett tillstånd som uppstår vid en kroppstemperatur ≤ 36°C (Akers et al., 2019; da Silva & Peniche Ade, 2014; Wu, 2013). Tillståndet beror på en omfördelning av

kroppsvärmen från perifera delar till kroppens kärndelar vilket leder till en värmeförlust (Sessler, 2016). Tillståndet uppstår hos ca 70% av alla patienter som genomgår en operation (Collins, Budds, Raines, & Hooper, 2018; Scott & Buckland, 2006) och är ofta relaterat till negativa effekter av anestesiläkemedel (John & Harper, 2014). Enligt da Silva och Peniche Ade (2014) är mild hypotermi en temperatur mellan 34–36°C, måttlig hypotermi 30–34°C och svår hypotermi, en temperatur under 30°C.

Vid induktion med regional eller generell anestesi, kan kroppen inte längre autoreglera kroppstemperaturen då mekanismerna och centrat för regleringen av temperaturen i

hypothalamus förändras samt blockeras, och patienten blir därav hypoterm om kroppen inte aktivt värms upp (Hart, Bordes, Hart, Corsino & Harmon, 2011; Spruce, 2018; John & Harper, 2014; Burger & Fitzpatrick, 2009). Enligt Sessler (2016) behöver inte temperaturen monitoreras vid enbart sedering eller perifera blockader, då den autonoma regleringen behålls. Det är däremot viktigt att tänka på att även om personen är vaken vid regional anestesi, så kan personen inte känna om denna blir kall (Sessler, 2016). Vidare beskriver Sessler (2016) att den generella anestesin kraftigt sänker kroppens försvar mot hypotermi och att regional anestesi medför en direkt hämning av sympatiska nervsystemet i de engagerade områdena (John & Harper, 2014). Störst risk för hypotermi är dock när generell och regional anestesi

kombineras, då effekterna av dessa adderas (Sessler, 2016). Det är därför av stor vikt att operationssjuksköterskan i samråd med anestesisjuksköterskan kontinuerligt följer patientens kroppstemperatur, särskilt vid generell-, och regionalanestesi. I samstämmighet med vad Akers et al. (2019) betonar, bör specialistsjuksköterskorna inneha kunskap om vilka predisponerande riskmoment en operation innebär och vilka riskfaktorer den enskilde

patienten har, detta för att kunna avgöra vilka omvårdnadsåtgärder som är bäst lämpade för att bevara normal kroppstemperatur och välmående under det perioperativa förloppet, för den specifika patienten.

Det finns många riskfaktorer intraoperativt vad gäller hypotermi, där bland annat kardiovaskulära och neurologiska sjukdomar, en hög ålder, lågt BMI, hypotension, brännskador, trauman och bakomliggande sjukdomar som hypothyroidism,

hypofysinsufficiens och diabetes har stor betydelse (jmf. Spruce, 2018). Även Lynch et al., (2010) samt Scott och Buckland (2006) beskriver att patienter med lågt BMI och äldre är mer utsatta för att drabbas. Sagiroglu, Ozturk, Baysal och Turan (2020) har utöver detta även påvisat att rökning ökar risken. Miljön på en operationssal är även det en faktor som kan öka risken för hypotermi, till följd av kallt på salen, huden desinficeras, större kroppsytor är exponerade, vätskor vid det operativa ingreppet och en kombination av olika

anestesiläkemedel (Burger & Fitzpatrick, 2009; da Silva & Peniche Ade, 2014; Sessler, 2016; Scott & Buckland, 2006). Andra faktorer av betydelse är operationsmetod och tid (Spruce, 2018).

I studien av Kelvered, Öhlén och Åkesdotter Gustafsson (2011) framkommer det vikten av att operationssjuksköterskan planerar i förväg och ständigt arbetar effektivt när det kommer till att desinfektera större hudytor, för att kunna minska risken för nedkylning hos patienten. Vidare beskriver Kelvered et al. (2011) hur viktigt det är att specialistsjuksköterskan arbetar personcentrerat, där förebyggande åtgärder och omvårdnadsinterventioner väljs utifrån både situation och patient. I kompetensbeskrivningen för operationssjukvård betonas att all vård skall vara personcentrerad, trots att en personcentrerad omvårdnad på en operationsenhet kan vara utmanande skall omvårdnaden alltid innebära ett samarbete med personen som skall opereras (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2020).

Institutionen för Hälsovetenskap

kan dessa skakningar upplevas som en börda för kroppen och det har visat sig att de kan upplevas vara värre än smärta (Aléx et. al., 2011). Skakningarna medför en ökad

muskelaktivitet och genererar följaktligen värme (John & Harper, 2014). I de fall då detta inte är tillräckligt kommer kroppen försöka kompensera genom vasokonstriktion för att minska värmeförlusterna (Collins et al., 2018; John & Harper, 2014). Den normala

kompensationsmekanismen med skakningar blockeras genom att många patienter

intraoperativt får muskelrelaxantia (Burger & Fitzpatrick, 2009; Sessler, 2016). Till följd av detta syns inte skakningar intraoperativt men kan uppkomma i det postoperativa förloppet, när läkemedlet går ur kroppen (jmf. Sessler, 2016). Tidigare studier har även visat att

syrgasbehovet ökar med 400–500% vid skakningar vilket innebär en ökad belastning på hjärt-, och kärlsystemet (Hart et al.hjärt-, 2011; Scott & Bucklandhjärt-, 2006). Scott och Buckland (2006) beskriver att tillståndet kan vara skadligt även för yngre men dödligt för äldre och utgör en ökad risk för alla personer med kardiovaskulära sjukdomar.

Det ingår i operationssjuksköterskans ansvar att säkerställa en säker och god vård genom att behålla patientens normala kroppstemperatur, samt säkerställa att operationssalen har en god rumstemperatur (RFOP, 2020). Rumstemperaturen på operationssalen är en viktig faktor att ta hänsyn till då en temperatur under 20°C ökar risken för hypotermi medan en högre

rumstemperatur kan innebära en risk att personal presterar sämre och att det utsöndras svett på det sterila området (Spruce, 2018). Det är både anestesi-, och operationssjuksköterskans ansvar att preoperativt bedöma varje person inför operationen för att identifiera riskfaktorer och därmed optimera den perioperativa omvårdnaden genom att förhindra nedkylning (Spruce, 2018). Detta är särskilt viktigt vid användande av vasodilaterande medicinering och om personen inte själv kan förmedla om denne känner sig frusen (Burger & Fitzpatrick, 2009).

Hypotermi kan påverka det perioperativa förloppet negativt (Spruce, 2018) då det både har en fysiologisk och psykologisk påverkan. Tillståndet har visat sig ge ökad risk för flertalet komplikationer då det påverkar de flesta av kroppens olika system, bland annat andnings-, kardiovaskulära-, adrenergiska-, och immunsystemet (Lynch et al., 2010). Flertalet studier har påvisat att risken för postoperativa sårinfektioner och en försämrad läkningsförmåga ökar då hypotermi medför vasokonstriktion, försämrad perfusion i vävnader och ett försämrat

2014; Hart et al., 2011; Lynch et al., 2010; Scott & Buckland, 2006; Sessler, 2016; Spruce, 2018). Genom att förebygga hypotermi kan operationssjuksköterskan därmed även arbeta infektionsförebyggande.

Risken för en försämrad metabolism av läkemedel ökar vid hypotermi, vilket medför en förlängd läkemedelsduration (Scott & Buckland, 2006; Sessler, 2016; Spruce, 2018) och en förlängd postoperativ återhämtning (Scott & Buckland, 2006; Spruce, 2018). Hypotermi kan även leda till försämrad koagulationsförmåga, ökade blodförluster och ett ökat

transfusionsbehov (Burger & Fitzpatrick, 2009; Hart et al., 2011; Higginson, 2018; Scott & Buckland, 2006; Sessler, 2016; Spruce, 2018). Även en mild hypotermi har visat sig öka blodförlusten med cirka 20% (jmf Sessler, 2016). Ytterligare komplikationer är trycksår (Hart et al., 2011; Scott & Buckland, 2006; Spruce, 2018) och påverkan på hjärtat (Hart et al., 2011; Scott & Buckland, 2006). Burger och Fitzpatrick (2009) beskriver att ett preventivt arbete inte enbart minskar risken för fysiologiska komplikationer utan även psykologiska, då personerna som skall opereras känner sig tryggare, undviker postoperativa skakningar och den obehagliga känslan av att känna sig nedkyld. En subjektiv upplevelse av att vara kall kan även det leda till obehag och ångest som i sin tur kan medföra en ökad smärtupplevelse hos personen (Bounes, Barniol, Minville, Houze-­‐‑Cerfon & Ducassé, 2011). Detta visar på betydelsen av att förhindra perioperativ hypotermi, för att minska både lidande och samtidigt främja hälsa för de personer som genomgår en operation.

Det är inom den första timmen efter induktion som hypotermi vanligen uppstår då

temperatursänkningen sker mycket snabbt, men temperaturen kan fortsatt sjunka och brukar uppnå en platå efter ca 3–4 timmar (John & Harper, 2014; Lynch et al. 2010). När patienten når platån, brukar temperaturen vara kring 34,5°C, oberoende av längd eller omfattning på ingreppet (Sessler, 2016). Vidare beskriver Sessler (2016) att det främst är den perifera redistributionen under den första timmen som orsakar hypotermi hos nästan alla icke-värmda patienter och förekomsten är inte specifik för en viss typ av operation (Burger & Fitzpatrick, 2009; Scott & Buckland, 2006). Det skall därför enligt rekommendationer ske en

monitorering av kroppstemperaturen vid alla operationer (Hart et al., 2011) längre än 30 minuter (Lynch et al., 2010; Sessler, 2016). Tidigare studier visar på att det är av stor vikt att följa kroppstemperaturen i hela perioperativa förloppet samtidigt som förebyggande

Institutionen för Hälsovetenskap

vikten av att mäta kroppstemperaturen i hela perioperativa förloppet och inte enbart förlita sig på patientens egna upplevelse. Detta då studier visar på att personens upplevelse av att vara kall inte alltid överensstämmer med den faktiska kärntemperaturen, lika som personer som upplever sig varma och bekväma under operationen faktiskt kan vara kalla (Nordgren et al., 2020). När en metod för monitorering av temperaturen har valts rekommenderas fortsatt mätning med samma metod genom det hela perioperativa förloppet (Spruce, 2018). Temperaturen bör kontrolleras direkt vid ankomst till den postoperativa avdelningen, om patienten varit hypoterm under operation och därefter regelbundet postoperativt, fram tills det att patienten uppnått en kroppstemperatur över 36°C (Spruce, 2018).

Det kan vara en stor utmaning för operationsteamet att bibehålla värmen hos patienten, samtidigt som det skall möjliggöras ett lättåtkomligt operationsområde (Spruce, 2018). Det är därför viktigt att teamet innehar god kunskap om hypotermi, dess symtom, förebyggande åtgärder och interventioner samt har en förståelse för de förödande effekter som tillståndet kan orsaka (da Silva & Peniche Ade, 2014; Higginson, 2018). De associerade

komplikationerna kan resultera i en förlängd vårdtid (Burger & Fitzpatrick, 2009; Hart et al., 2011; Scott & Buckland, 2006; Sessler, 2016; Spruce, 2018), ett ökat lidande för patienten och ökade kostnader för både patienten, hälso-, och sjukvården samt samhället i stort (da Silva & Peniche Ade, 2014). Det är operationssjuksköterskans plikt och ansvar att säkerställa en god och säker vård för personen som opereras, då denna är i en miljö som är full av risker (da Silva & Peniche Ade, 2014). För att säkerställa detta är det i det preventiva arbetet mot hypotermi är det fortsatt viktigt att arbeta personcentrerat genom att ständigt utgå från patienten, ge god information och ge möjlighet för patienten att aktivt delta i sin egen vård (Burger & Fitzpatrick, 2009). Att hålla patienten normoterm medför därmed att den perioperativa omvårdnaden för patienten blir säker, effektiv och av hög kvalitet (John & Harper, 2014; Spruce, 2018). Perioperativ mätning av kroppstemperaturen har därav stor betydelse för att tidigt kunna förebygga och förhindra uppkomsten av perioperativ hypotermi (Burger & Fitzpatrick, 2009; Hart et al., 2011; Wu, 2013) och främja patientens välmående (Wu, 2013).

Rational

Hypotermi kan som ovan beskrivet påverka hela det perioperativa förloppet negativt, med både fysiologiska och psykologiska påfrestningar för personen. Det finns många riskfaktorer

och bakomliggande sjukdomar som kan inverka. Temperaturen på operationssalen,

huddesinficeringen och beroende på operationsmetod, exponerad hudyta och operationstid har även det betydelse. Tidigare forskning visar på att det främst är under den första timmen som kroppstemperaturen sjunker efter induktion av anestesi och en sänkning kan förekomma vid alla typer av operationer, oberoende av typ eller längd på ingreppet. Trots detta associeras tillståndet främst med längre ingrepp vilket även vi studenter har uppmärksammat, både i arbetslivet och under verksamhetsförlagda utbildningar, då det förekommit att

kroppstemperaturen inte regelbundet kontrollerats samt att patienter haft en lägre

kroppstemperatur postoperativt. Tillståndet medför ett ökat lidande för patienten och ett hot mot dennes hälsa. Vi anser därför att det finns ett behov av ökad kunskap om förekomsten av hypotermi även vid kortare operativa ingrepp och tillståndets förödande effekter för personen, samt att studera operation- och anestesisjuksköterskors kliniska resonemang kring rutiner för mätning av kroppstemperatur vid operativa ingrepp, samt hypotermiförebyggande

omvårdnadsåtgärder.

Syfte

Syftet med studien var att studera perioperativ hypotermi med följande två frågeställningar: -   Förekomsten av hypotermi hos patienter som genomgår ett operativt ingrepp kortare

än tre timmar.

-   Sjuksköterskor specialiserade inom operation-, och anestesisjukvårds kliniska resonemang kring temperaturmätning och hypotermiförebyggande

omvårdnadsåtgärder.

Metod

Design

Designen på studien är en kvantitativ tvärsnittsstudie där datainsamlingen utfördes via ett studieprotokoll och en webbkonstruerad enkät med egenformulerade frågor. Valet av design grundar sig i syftet, då förekomst av hypotermi samt specialistsjuksköterskors kliniska resonemang kring det specifika fenomenet vid ett tillfälle ville utrönas, vilket ger en ögonblicksbild av inhämtad data (Billhult, 2017, s. 102; Björk, 2010, s. 22).

Institutionen för Hälsovetenskap

Urval

Studien har två separata urvalsförfaranden, ett konsekutivt och ett totalurval. Det konsekutiva urvalet tillämpades för studieprotokollen där patienter som opererades under den specifika perioden och motsvarade inklusionskriterierna inkluderades (jmf. Polit & Beck, 2017, s. 254) och totalurvalet tillämpades för den webbaserade enkäten, där samtliga

specialistsjuksköterskor som arbetade på operationsenheten tillfrågades om medverkan.

Inklusionskriterier för studieprotokollen var (a) patienter som genomgått ett kortare operativt ingrepp, där det operativa ingreppet inte överskred tre timmar, (b) induktion med generell och/eller regional anestesi (c) behärskade det svenska eller engelska språket.

Exklusionskriterier var (a) patienter med pågående feber under operationen och (b) ålder under 18 år samt (c) personer där medgivande ej kunde ges. Inklusionskriterier för den webbaserade enkäten var (a) sjuksköterskor med specialisering inom operation-, eller anestesisjukvård och (b) som var anställda vid den aktuella enheten vid tillfället för datainsamling.

Miljö (kontext)

Studien utfördes på en operationsenhet på ett mindre sjukhus i Norra Sverige, där det vanligtvis utförs cirka 50 operationer per vecka. Vid enheten är 23 stycken

specialistsjuksköterskor anställda. Under pågående studie pågick en pandemi som inverkade på studiens genomförande, då planerade operationer upphörde och personal omfördelades på andra enheter.

Datainsamling

Datainsamlingen genomfördes med hjälp av ett studieprotokoll (bilaga 1) och en webbenkät (bilaga 2). Studieprotokoll och webbenkät var egenformulerade, och frågorna i

studieprotokollet grundade sig i den litteraturgenomgång som gjordes inför studien, dvs. artiklarna i introduktionen, och utformades för att kunna besvara studiens syfte. I enlighet med vad Billhult (2017, s. 123) rekommenderar genomfördes ett pilottest innan protokollet skickades ut för datainsamling. Pilottestet av studieprotokollet skickades ut till

personalansvarig på enheten och medförde att protokollet reviderades innan den faktiska datainsamlingen startade. Revideringen medförde att protokollet komprimerades, då två av frågorna ansågs efterfråga snarlik information. Studieprotokollet fylldes i av

öra vid alla mättillfällen. Temperaturen mättes vid tre tillfällen för varje enskild patient, (1) vid ankomst till operationssalen, (2) andra mättillfället 30 minuter intraoperativt och (3) tredje mättillfället postoperativt vid ankomst till uppvakningsavdelningen. Studieprotokollet

genererade kvantitativ data på nominal, ordinal-, intervall-, och kvotnivå, och frågorna rörde kända faktorer som kan påverka kroppstemperaturen under operation.

Datainsamlingen med studieprotokoll pågick endast i två veckor då den fick avbrytas till följd av den pågående pandemin med Covid-19. Planerade operationer upphörde och personal omfördelades på sjukhuset, varav fortsatt datainsamling inte var möjlig. För att komplettera den första datainsamlingen konstruerades en webbenkät i Google formulär. Detta med syftet att samla in data om specialistsjuksköterskornas kliniska resonemang kring

temperaturmätning och hypotermiförebyggande omvårdnadsåtgärder. Den webbaserade enkäten bestod av frågor som grundade sig i att kunna komplettera datainsamlingen från studieprotokollet, med både kvantitativ-, och kvalitativ data. Två öppna frågor konstruerades för att synliggöra specialistsjuksköterskans kliniska resonemang. Ett pilottest av webbenkäten genomfördes av en specialistsjuksköterska på enheten, som inte visade något behov av

revidering före den faktiska datainsamlingen påbörjades. Pilottestet har inte inkluderats i slutliga resultatet. Den webbaserade enkäten och dess tillhörande informationsbrev (bilaga 6) skickades ut till enhetschefen för vidare befordran till alla anestesi-, och

operationssjuksköterskor anställda på den aktuella operationsenheten. Detta då vi önskade att personalen som hade fyllt i studieprotokollen även svarade på webbenkäten. Enkäten fanns tillgänglig i två veckor och en påminnelse skickades ut efter en vecka.

Dataanalys

Data från studieprotokollen och kvantitativ data från webbenkäten sammanställdes i programmet Microsoft Excel och analyserades deskriptivt. Resultaten redovisas i form av text, tabeller och diagram för att överskådliggöra och sammanfatta resultatet (jmf. Billhult, 2017, s. 265). Kvalitativ data från den webbaserade enkäten, analyserades med hjälp av en manifest innehållsanalys i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) metodartikel. Kvalitativa frågorna genererade elva respektive åtta svar. Data från de två öppna frågorna extraherades, kondenserades och kategoriserades var för sig och formade slutligen totalt tre huvudkategorier. Huvudkategorier samt citat redovisas i resultatet, separat utifrån

Institutionen för Hälsovetenskap

Etiska överväganden

Studiedeltagarnas välmående har prioriterats och deras rättigheter samt grundläggande friheter har tagits i beaktning (Lagen om etikprövning av forskning som avser människor, SFS

2003:460). Med detta examensarbete önskas förståelsen om hypotermi öka för att kunna minska förekomsten och förbättra en individs tillstånd, samt bidra till en kunskapsutveckling (jmf. Kjellström, 2017, s. 58). De grundläggande forskningsetiska principerna: respekt för personen, göra gott och inte skada samt rättvis behandling (Belmontrapporten, 1979) och ICN:s etiska kod för sjuksköterskor låg till grund för denna studie. Enligt rekommendationer (jmf. Kjellström, 2017, s. 66) utfördes en riskanalys för att utröna risker och nytta med studien, där nyttan ansågs vara större än riskerna. I enlighet med vad Björk (2010, s. 24) rekommenderar granskades och godkändes studien gällande studieprotokollen av den lokala etikprövningsnämnden vid Luleå tekniska universitet. Den webbaserade enkäten granskades och godkändes av handledare i samråd med den kursansvarige innan den skickades ut. Verksamhetschefen för den aktuella operationsenheten gav även ett skriftligt godkännande (bilaga 7).

I enlighet med etikprövningslagen (SFS 2003:460), skall en studiedeltagare ges god information om studien, vad gäller syftet, metoder som kommer användas, risker och nytta samt om att deltagandet är frivilligt och att medverkan kan avbrytas om så önskas. Därför formulerades ett informationsbrev (bilaga 3) med tillhörande samtyckesformulär. Den webbaserade enkäten innehöll även den ett informationsbrev (bilaga 6) för

specialistsjuksköterskorna att ta del av med information om att studien var frivillig och vid deltagande gavs ett medgivande. Studieprotokollet innefattade inte spårbara uppgifter till enskild deltagare, utöver det specifika nummer som deltagarna själva erhöll. Det förekom inga personuppgifter i den webbaserade enkäten. Insamlade data fördes över till Microsoft Excel och förvarades på låst dator eller inlåst i skåp på operationsenheten. Resultatet i studien redovisas på gruppnivå, för att inte data skall gå att överföra till en specifik person (jmf. Kjellström, 2017, s. 73). Efter godkännande och publicering av examensarbetet kommer data att makuleras.

Resultat

Under de två veckorna som datainsamling med studieprotokollet pågick opererades totalt 70 stycken personer och totalt insamlades 17 stycken samtyckesformulär, där fyra stycken tackade nej till medverkan och en exkluderades i efterhand. Detta resulterade i att totalt tolv stycken medverkade i studien (fig. 1) och en svarsfrekvens på 17,2 %. På enheten svarade 16 av de 23 personer som arbetar som specialistsjuksköterska på webbenkäten, vilket ger en svarsfrekvens motsvarande cirka 70 % (fig. 2).

.      

Figur 1. Flödesschema över urvalsförfarande och bortfall.

Institutionen för Hälsovetenskap

Förekomst av hypotermi vid korta operationer

Totalt inkluderades tolv stycken studieprotokoll i studien, vara sju män och fem kvinnor. Medelåldern för deltagarna i studien var 66 år och medelvärdet av body mass index (BMI) var 26,6 (tabell 1). Ingen av deltagarna var rökare, och enbart 16,6% (n=2) hade någon

predisponerande sjukdom. Den vanligaste förekommande ASA-klassifikationen var klass 2, som motsvarade 58,3% (n=7) av deltagarna, 25% (n=3) klassificerades som ASA 3 och resterande 16,7% (n=2) som ASA 1.

Tabell 1. Bakgrundsdata för deltagare.

Kvinnor Män Totalt

Medel (SD) Min-Max Medel (SD) Min-Max Medel (SD) Min-Max Ålder 73,4 (8,08) 66–86 60,7 (20,3) 22–81 66 (17,5) 22–86 BMI 29,2 (6,05) 21,0–37,8 24,8 (2,5) 21,0–28,7 26,6 (4,86) 21,0–37,8

ASA 2 2 2

SD = standardavvikelse. ASA-klassifikation presenteras i median.

Anestesimetoden bestod för majoriteten (n =7) av generell anestesi, en tredjedel (n=4) regional anestesi och endast en fick kombination av både generell och regional anestesi (fig. 3).

Totalt fick elva deltagare (91,6 %) hypotermiförebyggande åtgärder. Den vanligast förekommande förebyggande åtgärden intraoperativt var att ge varma vätskor intravenöst, följt av ett extra täcke (fig. 4). Rumstemperaturen på operationssalen var mellan 20,5–22,9 °C, och medeltemperaturen var 21,6°C. Under 50% av operationerna användes en

irrigationsvätska, där det enbart var 33,3% som var uppvärmd.

Figur 4. Förebyggande interventioner mot hypotermi insatta under operation.

Den totala patienttiden på sal, tidsperioden mellan ankomst till operationssalen och postoperativ enhet, för alla deltagare var över 80 minuter. Operationstiden, tidsperioden mellan incision och förslutning av operationsområdet, för samtliga överskred 40 minuter (fig. 5).

Institutionen för Hälsovetenskap Figur 5. Patienttid och operationstid för alla deltagare.

I studien framkom det att 58,3% (n=7) hade en nedgång av kroppstemperaturen redan efter 30 minuter, och av dessa fortsatte 42,8 % (n=3) sjunka i temperatur postoperativt (fig. 6). Den postoperativa kroppstemperaturen var i 83,3% (n=10) av fallen lägre i jämförelse med den preoperativa. Den största temperatursänkningen var 2°C, från 37,1°C till 35,1 °C. Hos 41,6 % (n=5) av deltagarna steg kroppstemperaturen något efter 30 minuter, men sjönk sedan igen och kroppstemperatur var lägre postoperativt jämfört med preoperativt.

Totalt uppstod hypotermi för 33,3% (n=4) intraoperativt och för 41,6% (n=5) av deltagarna postoperativt. Hos 66,7 % (n=8) av alla deltagare i studien förekom hypotermi någon gång under det perioperativa förloppet. En av deltagarna var dock redan nedkyld vid ankomst till operationssalen med en kroppstemperatur på 35,1°C (fig. 6).

Figur 6. Kroppstemperatur för deltagarna mätt vid tre olika tillfällen perioperativt. I studien var 41,7% (n=5) av operationerna öppna varav hypotermi förekom i det

perioperativa förloppet för fyra stycken vid denna operationsmetod. Hos 16,7% (n=2) av deltagarna var operationsmetoden laparoskopisk och hypotermi förekom intraoperativt hos en av dessa samt postoperativt för båda deltagarna. Endoskopiska-, vaginala-, och urologiska operationer förekom hos 41,7% (n=5) av deltagarna där hypotermi förekom hos två av dessa fem. Ingen operationsmetod var artroskopisk. Majoriteten av deltagarna hade ingen

uppskattad mängd blödning intraoperativt.

Specialistsjuksköterskors kliniska resonemang

Totalt var det 16 sjuksköterskor specialiserade inom operation-, och anestesisjukvård som svarade på webbenkäten. Sex deltagare (37,5%) angav att de ofta mäter temperaturen vid långa ingrepp jämfört med endast en deltagare (6,25 %) som uppgav att hen ofta mäter kroppstemperaturen vid kortare ingrepp (fig. 7). Deltagarna uppgav att de mätte

kroppstemperaturen mer sällan vid kortare ingrepp, och endast två specialistsjuksköterskorna uppgav att de alltid mätte kroppstemperaturen vid långa ingrepp. Ingen deltagare mätte alltid kroppstemperaturen vid korta ingrepp (fig. 7).

Institutionen för Hälsovetenskap

Figur 7. Jämförelse över i vilken utsträckning kroppstemperaturen mäts under operationen beroende

på längden på ingreppet.

Majoriteten av specialistsjuksköterskorna (n=10, 62,5%) upplevde att det fanns en skillnad gällande mätning av kroppstemperaturen beroende på ingreppets längd, medan sex deltagare (37,5%) inte upplevde någon skillnad. Vidare i studien framkom det att hälften (n=8, 50 %) av specialistsjuksköterskorna upplevde att patienterna ofta blir nedkylda perioperativt och 43,8% (n=7) uppgav att det förekommer ibland, medan en deltagare uppgav att patienterna sällan blir nedkylda.

Mer än hälften (n=9, 56,3%) av specialistsjuksköterskorna uppgav att de ofta sätter in interventioner mot hypotermi utan att först ha kontrollerat patientens kroppstemperatur, medan 25 % (n=4) uppger att de ibland sätter in interventioner innan (fig. 8).

Figur 8. Hur ofta sätter du in hypotermiförebyggande omvårdnadsåtgärder utan att först ha mätt

kroppstemperaturen?

Rekommendationerna för mätning av kroppstemperaturen i det perioperativa förloppet är kända för nio (56,3%) av sjuksköterskorna (fig. 9).

Figur 9. Känner du till de rekommendationer som finns gällande kroppstemperaturmätning

perioperativt på din enhet?

Hälften av deltagarna (n=8) upplever att rekommendationerna för mätning av kroppstemperaturen inte efterföljs (fig. 10).

Institutionen för Hälsovetenskap Figur 10. Upplever du att dessa rekommendationer följs?

Specialistsjuksköterskorna ombads resonera kring varför de tror att det finns en skillnad gällande mätning av kroppstemperaturen beroende på ingreppets längd. Deras svar bildade två huvudkategorier i form av ökad exponeringstid och ökad medvetenhet.

Ökad exponeringstid

Sju av de tio specialistsjuksköterskorna som svarat att de upplever en skillnad gällande mätning av kroppstemperaturen beroende på ingreppets längd, beskrev att det fanns en skillnad till följd av att patientens hud är exponerad under en längre tid vid längre ingrepp jämfört vid kortare. Det upplevdes även vara en skillnad beroende på vilket typ av ingrepp som utförts. ‘’Upplevs som att patienten blir kallare vid de längre ingreppen, ex, längre tid

som huden exponeras’’ (deltagare 8). Ökad medvetenhet

Specialistsjuksköterskorna beskrev att det fanns en ökad medvetenhet kring

temperaturförändring vid de längre ingreppen jämfört vid de kortare. Det framkom även att det fanns en vetskap kring att patienterna sjunker mer i kroppstemperatur vid längre

operationer, och att det då även medför att sjuksköterskan behöver ha en bättre övervakning över kroppstemperaturen. ”Man vet att de går ner mer i temp under längre op. därför har

ingreppet som är av betydelse ‘’...ventilationen på salen, narkosgasen dilaterar och ökad

värmeförlusten’’ (deltagare 12).

Specialistsjuksköterskorna ombads även resonera kring varför de tror att rekommendationerna gällande mätning av kroppstemperaturen inte efterföljs. Deras svar bildade en huvudkategori i form av bristande förutsättningar.

Bristande förutsättningar

Majoriteten av de som svarat att rekommendationerna inte efterföljs, ansåg att detta berodde på att det finns en avsaknad av kunskap och otydlighet gällande rekommendationerna kring mätning av kroppstemperaturen. ‘’Okunskap, känner inte till rutiner’’ (deltagare 16), ‘’Man

vet inte varför man ska göra det…’’ (deltagare 12) och ‘’... de är ganska ovissa’’ (deltagare 10). Det framkom även att tidsbrist var en bidragande orsak. “Brist på kunskap och tid” (deltagare 8). Vidare i studien framkom det även att bristande information och utbildning från

verksamheten gällande rekommendationerna var en bidragande orsak till varför dessa inte efterföljs. Det framkom även att kroppstemperaturen inte mäts för att det inte alltid finns termometrar tillgängliga inne på operationssalarna. En deltagare uppgav även att

bekvämlighet kan vara en orsak till att rekommendationerna inte efterföljs, “Tror det är på

grund av bekvämlighet, att inte göra mer än vad som är alldeles nödvändigt” (deltagare 13).

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att undersöka förekomsten av perioperativ hypotermi hos patienter som genomgått ett operativt ingrepp kortare än tre timmar samt specialistsjuksköterskors kliniska resonemang kring temperaturmätning och hypotermiförebyggande

omvårdnadsåtgärder. Huvudresultatet visar på att hypotermi förekom hos 66,7% av deltagarna någon gång under det perioperativa förloppet, och det framkom även att kroppstemperaturen för samtliga deltagare sjönk någon gång under det perioperativa förloppet. För majoriteten var den postoperativa kroppstemperaturen lägre än den preoperativa. Specialistsjuksköterskorna beskrev att orsakerna till varför följsamheten till rekommendationerna för

kroppstemperaturmätning skiljer sig åt, beror på att det finns en ökad medvetenhet om nedkylning då längre ingrepp medför en ökad exponeringstid. Bristande förutsättningar ansågs även det vara en bidragande orsak till att rekommendationerna inte efterföljs.

Institutionen för Hälsovetenskap

Enligt Lynch et al. (2010) är det viktigt att patientens temperatur registreras vid ankomst till salen för att temperaturen vid behov skall kunna normaliseras och hållas reglerad under det perioperativa förloppet. I resultatet av studien framkommer det att majoriteten av

specialistsjuksköterskorna upplever brister gällande mätning av kroppstemperaturen och en skillnad beroende på ingreppets längd. Vid längre ingrepp ansågs det finnas en större medvetenhet och noggrannhet kring temperaturförändringar, då det innebär en ökad exponeringstid för patienten, medan det framkom att noggrannheten inte är densamma vid kortare ingrepp. I likhet med hur sjuksköterskorna resonerar kring exponering beskriver även Burger och Fitzpatrick (2009) att exponering och förberedelserna av huden är en stor orsak till varför hypotermi uppstår perioperativt. Däremot visar tidigare studier att kroppstemperaturen börjar sjunka redan efter 30–60 minuter (jmf. Lynch et al., 2010; Scott & Buckland, 2006), vilket även framkom i studiens resultat då mer än hälften av deltagarna sjönk i

kroppstemperatur efter 30 minuter. Den största temperatursänkningen som sågs var 2°C, från 37,1°C till 35,1°C trots insatta interventioner i form av extra täcke och varma vätskor, och där den totala patienttiden inne på salen var 105 minuter, med en operationstid på 45 minuter. Tidigare studier har visat på att en temperatursänkning mellan 2–6°C kan leda till ett flertal komplikationer för patienten (jmf. Su & Nieh, 2018).

Trots att rekommendationerna gällande monitorering av kroppstemperaturen är kända för mer än hälften (56,3%) av specialistsjuksköterskorna och att de upplever att patienterna ofta blir nedkylda under operation, framkom det att rekommendationerna inte efterföljs på grund av okunskap, tidsbrist och bristande information. Hegarty et al. (2009) har i sin studie funnit att mindre än hälften (42,3%) av sjuksköterskorna mäter kroppstemperaturen rutinmässigt under operationen, medan övriga (43,8%) gör en individuell bedömning utifrån patientens behov innan monitorering av kroppstemperaturen sker. Det är varje specialistsjuksköterskas ansvar att tillgodose sig med kunskap för att kunna arbeta enligt rekommendationer och bibehålla sin yrkeskompetens (RFOP, 2020) men även ansvara över att tillgodose information, kunskap och tydliggöra interventioner för studenter och nyexaminerade för att arbeta preventivt mot

hypotermi (Wu, 2013).

Att förbise det behov som finns av en regelbunden monitorering av kroppstemperaturen perioperativt kan orsaka negativa effekter för patienterna (Hegarty et al. 2009), däribland försämrad koagulationsförmåga och sårläkning, ökad risk för trycksår, postoperativa

sårinfektioner, påverkan på hjärtat och ökad mortalitet (jmf. Hart et al., 2011). Det har även visat sig att obehaget av att bli nedkyld kan medföra en upplevelse av både ökad ångest (Wasfie & Barber, 2015) och ökad smärta (Bounes et al., 2011). Att behålla personen som opereras normoterm krävs för att patienten inte skall få en dålig upplevelse av operationen, samt för att personen inte skall behöva utsättas för konsekvenserna som hypotermi medför (Wu, 2013). För att bevara välmående hos personen som opereras och skapa en positiv upplevelse, är därmed normotermi en viktig och grundläggande faktor i omvårdnaden (Edis, 2015; Wu, 2013).

Resultatet i studien visar att 43,8 % av specialistsjuksköterskorna inte känner till

rekommendationerna gällande temperaturmätning trots att det finns flertalet riktlinjer gällande perioperativ hypotermi. Wagner (2010) beskriver att perioperativa sjuksköterskor måste inneha kunskap om hypotermi med dess konsekvenser men även fördelarna med att ha en normoterm patient. Det bör vidare enligt Wagner (2010) vara av grundläggande praxis att kunna upprätthålla en patients normala kroppstemperatur, och bör under operation beaktas som en rutinmässig omvårdnadsintervention för patientens välmående. Det ingår även i operationssjuksköterskan ansvar att säkerställa att patientens normala temperatur bevaras (jmf. RFOP, 2020). Enligt Steelman, Graling och Perkhounkova (2013) anser endast drygt en tredjedel av specialistsjuksköterskorna att hypotermiförebyggande åtgärder är av hög prioritet, vilket kan vara en bidragande orsak till att en så stor del av patienter sjunker i

kroppstemperatur under och efter operation.

Att undvika en temperatursänkning under operation är svårt och det är därför viktigt med förebyggande åtgärder och att personalen är uppmärksam (Burger & Fitzpatrick, 2009). Med hjälp av monitorering och användning av korrekt uppvärmningsteknik kan den perioperativa hypotermin förebyggas (jmf. Healy, O'Sullivan & McCarthy, 2019). Uppvärmning innan operationen kan öka komforten och reducera den pre- och postoperativa ångesten, därför bör sjuksköterskor överväga detta som en del i omvårdnaden (Nordgren et al., 2020). Att bli uppvärmd under operation har även visat sig öka välbefinnandet hos personen, reducera ångest och öka bekvämligheten (Wasfie & Barber, 2015). Den vanligaste förebyggande åtgärden mot hypotermi i studien var att administrera varma vätskor intravenöst. Resultatet visade på att flertalet (41,6%) deltagare steg i kroppstemperatur efter 30 minuter. Detta kan tänkas bero på att varm vätska intravenöst har administrerats efter det att kroppstemperaturen

Institutionen för Hälsovetenskap

kontrollerats, trots att det var ett kortare ingrepp men även av att mer än hälften (56,3%) av sjuksköterskorna uppgav att de ofta sätter in hypotermi förebyggande interventioner utan att först kontrollerat kroppstemperaturen. Däremot kan inte varma vätskor intravenöst

kompensera för en värmeförlust, medan kylda vätskor direkt kan orsaka nedkylning (Hegarty et al., 2009; Sessler, 2016). En annan åtgärd för att minska risken för hypotermi är att ha en rumstemperatur på operationssalen på minst 20°C (Hegarty et al., 2009; Spruce, 2018). I studien påvisades inte någon rumstemperatur under 20°C och medeltemperaturen på sal var 21,6°C, vilket anses som positivt.

Hypotermi förekom vid alla olika typer av ingrepp i studien, både öppna, laparoskopiska och övriga ingrepp, vilket är i linje med vad tidigare studier påvisat (jmf. Burger & Fitzpatrick, 2009; Scott & Buckland, 2006). Varav exponeringen och värmeförlusten beroende på typ av ingrepp kan diskuteras. Diaz och Becker (2010) och Severensen et al. (2010) anser att det är stor risk för värmeförlust vid öppna ingrepp, främst abdominella ingrepp, då värme avges från de inre organen ut till omgivningen. Det finns också studier som visar på att patienterna förlorar värme under laparoskopiska ingrepp (Nguyen et al., 2001; Pu et al., 2014). Värmeförlusten under laparoskopiska ingrepp har främst ansetts bero på insufflationen av CO2 i bukhålan (Birch, Manoucheri, Shi, Hadi & Karmali, 2011). Birch et al. (2011) menar att

en uppvärmd och fuktad insufflationsgas signifikant kan minska hypotermi, då främst under längre laparoskopiska ingrepp. Enligt Hegarty et al. (2009) saknas forskning om

specialistsjuksköterskors kunskaper kring hypotermi. Det är däremot en nödvändighet för all perioperativ personal att ha förståelse kring perioperativ hypotermi (Healy et al., 2019) och gäller inte enbart för specialistsjuksköterskorna. Det är dock sjuksköterskor i den

perioperativa miljön som har det professionella huvudansvaret att förhindra och kontrollera tillståndet, och leda det perioperativa teamet till att främja en säker och effektiv patientvård, genom att behålla patienten normoterm under hela perioperativa förloppet (Healy et al., 2019; Wagner, 2010).

Trots kortare operationer framkommer det i studien att hypotermi kan förekomma. Tidigare studier visar på att genom kontroll av kroppstemperaturen perioperativt och tidigt insatta förebyggande interventioner, kan perioperativ hypotermi undvikas (Burger & Fitzpatrick, 2009; Hart et al., 2011). Personen som opereras har rätt till att förvänta sig högsta

till så personens välmående bevaras, genom att ge en standardiserad, säker och god vård (Burger & Fitzpatrick, 2009) för att minska lidandet. Från tidigare studier framkommer det även att minnen av obehaget från att vara nedkyld kan bevaras i flera år efter en operation (Sessler, 2016) och det är därför extra viktigt att det sker en förbättring gällande rutiner och att personalen blir mer uppmärksam på att förebygga och behandla hypotermi oavsett operationens längd, med tanke på komplikationerna som kan uppstå. Ett förbättringsarbete utifrån den specialistkunskap som operationssjuksköterskan innehar är viktigt, detta för att operationssjukvården skall utvecklas och det kliniska arbetet optimeras (RFOP, 2020). Men för att ett förbättringsarbete skall kunna ske, krävs det en fördjupning inom perioperativ omvårdnad, vetenskaplig grund, personliga färdigheter och att specialistsjuksköterskan har ett etiskt förhållningssätt till patienten (jmf. RFOP, 2020). Det ingår i kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskan att inom den egna organisationen kunna implementera ny kunskap och utvärdera denna i klinisk praxis (RFOP, 2020).

Metoddiskussion

Studien utfördes genom en kvantitativ ansats med enkätundersökningar i form av ett

studieprotokoll och en webbenkät. Det användes även en kvalitativ ansats vid webbenkäten, som bestod av två öppna frågor. Val av metod för studien ansågs vara av störst relevans för att få svar på syftet.

För att minska risken för bias i urvalsprocessen genomfördes ett konsekutivt urval istället för ett bekvämlighetsurval gällande studieprotokollen, då alla tillgängliga personer under den specifika tidsperioden tillfrågades (jmf. Polit & Beck, 2017, s. 254). Datainsamlingen planerades primärt att pågå tills dess att 60 deltagare inkluderats, eftersom tillförlitligheten ökar och risken för bias minskar vid större urval (jmf. Olsson & Sörensen, 2011, s. 113). Till följd av pandemin med covid-19 avbröts planerade operationer, och en ytterligare

datainsamling gjordes genom ett totalurval där samtliga anställda specialistsjuksköterskor på enheten fick svara på en webbaserad enkät. Detta för att komplettera redan insamlade data. Svarsfrekvensen på webbenkäten var cirka 70%, och i enlighet med Billhult (2017, s. 128) anses en svarsfrekvens på >70% vara acceptabel och ge ett tillförlitligt svar.

En svaghet med datainsamlingen för studieprotokollen kan vara att studenterna ej hade möjlighet att närvara i början av datainsamlingen på sjukhuset. Det stora externa bortfall som

Institutionen för Hälsovetenskap

datainsamlingen hade varit närvarande på preoperativ avdelning samt på operationsenheten. Det är dock svårt att uttala sig om varför bortfallet blev så pass stort, om det orsakades av brist på kommunikation, brist på motivation eller tidsbrist för personalen.

Inget internt bortfall förekom då samtliga studieprotokoll och webbenkäter var fullständigt ifyllda. För att kunna generalisera utanför studiepopulationerna borde i likhet med vad Billhult (2017, s. 122) beskriver fler enheter deltagit för att kunna ge ett representativt urval och en spridning av resultatet. Därför anses webbenkätens resultat, trots hög svarsfrekvens, inte vara generaliserbart då insamlingen enbart skett på en specifik operationsenhet med relativt få antal deltagande, och till följd av det stora bortfallet av studieprotokollen är inte heller det resultatet generaliserbart eller representativt för övriga operationsavdelningar. Följaktligen har inga sambandsanalyser kunnat utföras. Styrkan med att göra två

datainsamlingar blev däremot att data kom att komplettera varandra och ge en fördjupad förståelse för förekomsten och hanteringen av hypotermi.

En svaghet i studien kan vara instrumenten, studieprotokollet och webbenkäten, då dessa är egenformulerade. Dock kan det även vara en fördel då frågorna konstruerades för att direkt kunna svara på syftet och frågeställningar. Enligt Trost och Hultåker (2016, s. 92) är det viktigt att frågorna i formuläret är i logisk ordning och underlättar förståelsen för den som fyller i formuläret. I enlighet med vad Billhult (2017, s. 123) rekommenderade genomfördes ett pilottest innan studieprotokollet och webbenkäten skickades ut för datainsamling, för att kunna säkerställa att frågorna var tydliga och välformulerade, samt för att kunna identifiera eventuellt behov av korrigering innan den faktiska datainsamlingen påbörjades. Detta för att säkerställa validiteten och då det enligt Billhult (2017, s. 123) alltid finns en risk för

misstolkning av frågorna vid egenformulerade enkäter. Under konstruktion av instrumenten har studenterna haft litteraturgenomgången som vetenskapligt underlag vid utformning av frågorna för att minska inflytandet av egna värderingar och erfarenheter (jmf. Billhult, 2017, s. 123) och för att stärka reliabiliteten.

I studien användes en örontermometer som instrument vid mätning av kroppstemperaturen, vilket är ett beprövat och tillförlitligt instrument till för att mäta kroppstemperaturen, och ansågs vara minst invasivt för deltagarna. Det var inte möjligt att mäta den faktiska

kärntemperaturen inom ramarna för denna studie, vilket kan ses som en svaghet. Dock har samma mätinstrument använts alla tre gånger på samma patient av samma

specialistsjuksköterska för att undvika slumpmässiga fel som hade kunnat uppstå om olika sjuksköterskor använt instrumentet olika på den enskilde deltagaren (jmf. Billhult, 2017, s. 135).

Vi har valt att endast inkludera operativa ingrepp där den totala tiden för ingreppet inte överskred tre timmar, då hypotermi vanligen förknippas med längre operativa ingrepp, och kroppstemperatursänkningen uppnår en platå efter cirka tre till fyra timmar (Lynch et al., 2010). Följande tidsintervall för studien användes vid mätning av kroppstemperaturen i örat, (1) vid ankomst till operationssalen för att få ett utgångsvärde, (2) andra mättillfället 30 minuter intraoperativt, då den mest markanta minskningen i kroppstemperatur inträffar inom 30–60 minuter från påbörjad anestesi (Lynch et al., 2010; Scott & Buckland, 2006), och (3) tredje mättillfället postoperativt vid ankomst till uppvakningsavdelningen.

Slutsats

I denna studie framkommer det att hypotermi kan förekomma även vid kortare ingrepp och att det därmed ställs stora krav på operationsteamet för att kunna behålla patienten normoterm under det perioperativa förloppet. Specialistsjuksköterskorna upplever att det är en skillnad gällande monitorering beroende på ingreppets längd. Denna studie medvetandegör att det finns brister gällande följsamhet till rekommendationer och monitorering av

kroppstemperaturen samt en okunskap om hypotermi.

Vi önskar med denna studie öka förståelsen och kunskapen kring hypotermi för att kunna bidra till en utveckling av framtida vård. Genom tidig upptäckt och insatta interventioner, kan den postoperativa vården och återhämtningstid förkortas för den enskilda personen. Då det även förekommit att patienter redan är nedkylda vid ankomst till operationsavdelningen, finns det behov av att det hypotermiförebyggande arbetet börjar redan på de preoperativa

avdelningarna för att optimera den enskilda personens förutsättningar inför operationen. Specialistsjuksköterskans åtgärder för att förebygga hypotermi kan även minska lidandet för den enskilda personen och främja hälsa genom minskad förekomst av komplikationer relaterat till hypotermi. Det är därför av stor vikt att interprofessionella operationsteamet innehar god kunskap om hypotermi och har en förståelse för betydelsen av den perioperativa mätningen av kroppstemperaturen samt följer de rekommendationer som finns, för att kunna arbeta

Institutionen för Hälsovetenskap

Vidare forskning med en större studiepopulation är önskvärt, då det trots den lilla studiepopulationen i denna studie fanns indikationer på att hypotermi förekommer hos personer som genomgått operativa ingrepp kortare än tre timmar. Det finns även ett stort behov av vidare forskning inom ämnet för att undersöka hur specialistsjuksköterskor på övriga operationsenheter runt om i landet förhåller sig till rutiner och rekommendationer gällande mätning av kroppstemperaturen, samt hur de arbetar förebyggande mot hypotermi. Ett kommande förbättringsarbete kan främja en mer säker och högkvalitativ vård för den enskilde personen, vilket även kan bidra till en mer kostnadseffektiv vård som kan främja hälso-, och sjukvården, samt samhället på lång sikt.

Kliniska implikationer

Resultatet i studien bör tas upp för diskussion på den aktuella operationsenheten men kan även användas som stöd för övriga operationsenheter i landet vid ett förbättringsarbete. Detta för att kunna tillhandahålla en god och säker vård för personen som opereras. Med studien önskas även att personalen får en utbildning och att den lokala rutinen på enheten uppdateras och tydliggörs. Det är även viktigt att arbetsgivaren tillhandahåller resurser för att personalen skall kunna arbeta preventivt mot hypotermi, som exempelvis tillhandahålla med utrustning för att på varje operationssal kunna mäta kroppstemperaturen. Det bör ske temperaturmätning på alla operationer längre än 30 minuter för att upptäcka hypotermi och eventuell nedkylning. Det är viktigt med kunskap hos personalen för att tidigt kunna identifiera patienter som löper högre risk att drabbas av hypotermi. Det förebyggande arbetet behöver fortgå för att tidigt kunna sätta in interventioner som exempelvis varma täcken eller varma vätskor intravenöst. Den viktigaste delen i det förebyggande arbetet är att tillåta delaktighet för patienten, att operationspersonalen arbetar personcentrerat och evidensbaserat. Genom att synliggöra problemet, skapa tydliga rutiner utifrån de rekommendationer som finns, och genom att förbättra kunskapen om hypotermi kan den framtida perioperativa vården för personer som opereras förbättras samt skapa möjligheter till en fortsatt kunskapsutveckling inom området för all perioperativ personal.

Referenser

Akers, L.J, Dupnick, A.C., Hillman, E.L., Bauer, A.G., Kinker, L.M. & Hagedorn Wonder, A. (2019). Inadvertent Perioperative Hypothermia Risks and Postoperative Complications: A Retrospective Study. AORN Journal, 109(6):741–747. doi: 10.1002/aorn.12696

Aléx, J., Lundgren, P., Henriksson, O. & Saveman, B-I. (2011). Being cold when injured in a cold environment – Patients’ experiences. International Emergency Nursing, 21: 42-49. doi:10.1016/j.ienj.2011.10.006

Billhult, A. (2017). Enkäter. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från ide till

examination inom omvårdnad. (s. 121–132). Lund: Studentlitteratur AB.

Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig

teori och metod: från ide till examination inom omvårdnad. (s. 99–110). Lund:

Studentlitteratur AB.

Billhult, A. (2017). Mätinstrument och diagnostiska test. I M. Henricson (red). Vetenskaplig

teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 133–141). Lund:

Studentlitteratur AB.

Billhult, A. (2017). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I M. Henricson (red).

Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 265-283). Lund:

Studentlitteratur AB.

Birch, D.W, Manoucheri, N., Shi, X., Hadi, G. & Karmali, S. (2011). Heated CO(2) with or without humidification for minimally invasive abdominal surgery. Cochrane Database

Systematic Review, Jan; 19(1):CD007821. doi: 10.1002/14651858.CD007821.pub2.

Björk, J. (2010). Praktisk statistik för medicin och hälsa. (1. uppl.) Stockholm: Liber.

Bounes, V., Barniol, C., Minville, V., Houze-­‐‑Cerfon C.H. & Ducassé, J.L. (2011). Predictors of pain relief and adverse events in patients receiving opioids in a prehospital setting.

American Journal of Emergency Medicine, 29(5): 512-­‐‑ 517. doi:10.1016/j.ajem.2009.12.005

Institutionen för Hälsovetenskap

Collins, S., Budds, M., Raines, C. & Hooper, V. (2018). Risk Factors for Perioperative Hypothermia: A Literature Review. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 34(2): 338-346. doi: 10.1016/j.jopan.2018.06.003

da Silva, A.B., & Peniche Ade, C. (2014). Perioperative hypothermia and incidence of surgical wound infection: A bibliographic study. Einstein (Sao Paulo), 12(4): 513–517. doi: 10.1590/S1679-45082014RW2398

Diaz, M. & Becker, D.E. (2010). Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesthesia Progress, 57(1): 25–32. doi:

10.2344/0003-3006-57.1.25

Edis, H. (2015). Enhanced recovery: The role of patient warming. British Journal of

Healthcare Management, 21(8): 358- 367. doi.org/10.12968/bjhc.2015.21.8.358

Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001

Hart, S., Bordes, B., Hart, J., Corsino, D. & Harmon, D. (2011). Unintended Perioperative Hypothermia. The Ochsner Journal, 11(3): 259–270.

Healy, K., O'Sullivan, A. & McCarthy, L. (2019). A nurse-led audit on the incidence and management of inadvertent hypothermia in an operating theatre department of an Irish hospital. Journal of Perioperative Practice,29(3):54-60. doi: 10.1177/1750458918793295

Hegarty, J, Walsh, E., Burton, A, Murphy, S. O’gorman, F. & McPolin, G. (2009). Nurses’s knowledge of inadvertent hypothermia. AORN Journal, 89(4):701-704, 707-713. doi: 10.1016/j.aorn.2008.09.003

Higginson, R. (2018). Causes of hypothermia and the use of patient-rewarming techniques.

British Journal of Nursing, 27(21):1222-1224 doi: 10.12968/bjon.2018.27.21.1222

John, M., & Harper, M. (2014). Inadvertent peri-operative hypothermia: guidance and protecting patients. British Journal of Healthcare Management, 20(5): 206–211.

Kelvered, M., Öhlén, J., & Åkesdotter Gustafsson, B. (2011). Operating theatre nurses’ experience of patient-related, intraoperative nursing care. Scandinavian Journal of Caring

Sciences, 26(3), 449-457. doi: 10.1111/j.1471-6712.2011.00947.x.

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:

från ide till examination inom omvårdnad (s. 57–80). Lund: Studentlitteratur AB.

Lynch, S., Dixon, J. & Leary, D. (2010). Reducing the Risk of Unplanned Perioperative Hypothermia. AORN Journal, 92(5):553-562. doi: 10.1016/j.aorn.2010.06.015

National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. (1979). The Belmont report: Ethical principles and guidelines for the protection of

human subjects of research. Retrieved from

https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/read-the-belmont-report/index.html

Nguyen, N.T., Fleming, N.W., Singh, A., Lee, S.J., Goldman, C.D. & Wolfe, B.M., (2001). Evaluation of core temperature during laparoscopic and open gastric bypass. Obesity Surgery, 11 (5) 570–575. doi: 10.1381/09608920160557039

Nordgren, M., Hernborg, O., Hamberg, Å., Sandström, E., Larsson, G. & Söderström, L. (2020). The Effectiveness of Four Intervention Methods for Preventing Inadvertent Perioperative Hypothermia During Total Knee or Total Hip Arthroplasty. AORN Journal, 111(3): 303-312. http://doi.org/10.1002/aorn.12961

Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa

perspektiv. (3. uppl.) Stockholm: Liber.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for

Nursing Research. (10th ed.). Philadelphia; Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins.

Pu, Y., Cen, G., Sun, J., Gong, J., Zhang,Y, Zhang, M.,...Fang, F. (2014). Warming with an underbody warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing

laparoscopic gastrointestinal surgery: A randomized controlled study. International Journal of

Institutionen för Hälsovetenskap

Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening (2020).

Kompetensbeskrivning, avancerad nivå: specialistsjuksköterska inom operationssjukvård.

Hämtad 2020-05-21 från http://www.rfop.se/media/nrpdvt1e/kompetensbeskrivning-2020_webb.pdf

Sagiroglu, G., Ozturk, G.A., Baysal, A. & Turan, F.N. (2020). Inadvertent Perioperative Hypothermia and Important Risk Factors during Major Abdominal Surgeries. Journal of the

College of Physicians and Surgeons Pakistan, 30(2):123-128. doi:

10.29271/jcpsp.2020.02.123

Scott, E.M. & Buckland, R. (2006). A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications. AORN Journal, 83(5):1090-1113. doi:

10.1016/s0001-2092(06)60120-8

Sessler, D. I. (2016). Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet, 387(10038):2655–2664. doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00981-2

Severens, N.M., van Marken Lichtenbelt, W.D., Frijns, A.J., van Ooij, A., Marcus, M.A., de Mol, B.A. & van Steenhoven, A.A. (2010). Temperature and surgical wound heat loss during orthopedic surgery: computer simulations and measurements. Canadian Journal of

Anesthesia, 57(4) 381–382. doi: 10.1007/s12630-009-9259-7

SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 19 februari, 2020, från Riksdagen,

https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning- som_sfs-2003-460https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460

Spruce, L. (2018). Back to Basics: Unplanned Patient Hypothermia. AORN Journal, 108(5):533-541. doi: 10.1002/aorn.12389

Steelman, V.M., Graling, P.R. & Perkhounkova, Y. (2013). Priority patient safety issues identified by perioperative nurses. AORN Journal, 97(4):402-18. doi:

Su, S.F. & Nieh, H.C. (2018). Efficacy of forced-air warming for preventing perioperative hypothermia and related complications in patients undergoing laparoscopic surgery: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Practice, 24(5): e12660. doi: 10.1111/ijn.12660

Trost, J. & Hultåker, O. (2016). Enkätboken. (5. rev.uppl.) Lund: Studentlitteratur AB.

Wagner, V.D. (2010). Patient safety chiller: unplanned perioperative hypothermia. AORN

Journal, 92(5):567-71. doi: 10.1016/j.aorn.2010.07.013

Wasfie T.J. & Barber K.R (2015). Value of extended warming in patients undergoing elective surgery. International Surgery Journal, 100(1):105-108.

doi:10.9738/INTSURG-D-13-00155.1

Wu, X. (2013). The Safe and Efficient Use of Forced-Air Warming Systems. AORN Journal, 97(3): 302–308. http://dx.doi.org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.aorn.2012.12.008

Institutionen för Hälsovetenskap

Bilagor

Bilaga 1. Studieprotokoll

Förekomst av hypotermi Medgivande givet Ja

Kön: Man Kvinna Personbundet nr: Ålder (> 18 år): ______ Längd: ________ Vikt: ________

Rökare Ja Nej

Anestesi: Generell Regional Generell + Regional Lokalbedövning ASA 1 2 3 4 5

Pågående feber Ja Nej

Bakomliggande sjukdomar

Parkinson Diabetes mellitus Hypothyroidism Hypofysinsufficiens Ryggmärgsskada Traumatiska skador (ex. skador på hud, muskulatur och skelett) Brännskada

Typ av ingrepp: (för vetskap om exponeringsyta av huden)

Öppen Laparoskopisk Artroskopisk Endoskopisk/Vaginal/Urologisk

Temperaturmätning (Öra) Vä Hö

Temp preoperativt (vid ankomst till sal) _________________ Temp perioperativt (30 min efter induktion) ______________ Temp postoperativt (vid ankomst till post-op/UVA) ________

Rumstemperatur på sal: __________

Patienttid (tiden inne på sal): Start: _________ Slut: _____________ Operationstid/tid för ingreppet: Start: ________ Slut: ___________

Spolningsvätska peroperativt (ej den intravenösa) Ja Nej

Uppvärmd Ja Nej

Uppskattad mängd blödning: ____________ ml Lägsta blodtryck peroperativt: __________mmHg Genomförda åtgärder:

Extra täcke Varma vätskor Värmetäcke Bair hugger Varm handduk > Ändring av salstemperaturen Övrigt: _____________________________  

Bilaga 2. Webbenkät *= obligatorisk

1. I vilken utsträckning mäter du kroppstemperaturen under kortare operationer? Med kortare operationer menar vi ingrepp som varar under 3 timmar. *

○ Alltid ○ Oftast ○ Ibland ○ Sällan ○ Aldrig

2. I vilken utsträckning mäter du kroppstemperaturen under längre operationer? * ○ Alltid ○ Ofta ○ Ibland ○ Sällan ○ Aldrig

3. a) Upplever du en skillnad gällande mätning av kroppstemperaturen beroende på ingreppets längd? *

○ Ja ○ Nej

b) Om Ja, varför tror du att det är en skillnad? Fritext

4. I vilken omfattning upplever du att patienter blir nerkylda perioperativt? * ○ Alltid ○ Ofta ○ Ibland ○ Sällan ○ Aldrig

5. Hur ofta sätter du in hypotermiförebyggande omvårdnadsåtgärder utan att först ha mätt kroppstemperaturen? *

○ Alltid ○ Ofta ○ Ibland ○ Sällan ○ Aldrig

6. Känner du till de rekommendationer som finns gällande kroppstemperaturmätning perioperativt på din enhet? *

○ Ja ○ Nej

7. a) Upplever du att dessa rekommendationer följs? * ○ Ja ○ Ibland ○ Nej

b) Om nej, varför tror du att rekommendationerna inte efterföljs? Fritext

Institutionen för Hälsovetenskap

Nr:

Bilaga 3. Informationsbrev och samtyckesformulär patient Inbjudan till deltagande i studie

Här kommer en inbjudan till dig som genomgår en operation vid Gällivare Sjukhus gällande att delta i vår studie. I detta brev får du information om studien och om vad det innebär att delta.

Syfte med studien och varför du inbjuds att delta

Vi är två sjuksköterskor som läser en specialistsjuksköterskeutbildning inom

operationssjukvård vid Luleå tekniska universitet och utför nu vårt examensarbete. Studien handlar om att undersöka förekomsten av en låg kroppstemperatur, så kallad hypotermi, i samband med operation. Detta är ett tillstånd när kroppstemperaturen sjunker under 36 grader och är vanligt förekommande i samband med alla operationer.

Hur kommer studien att gå till?

●   Det är frivilligt att delta i studien och Ni kan avbryta Er medverkan när som utan att

behöva delge varför. Ni har tilldelats ett specifikt nummer uppe i högra hörnet, för att kunna avbryta Er medverkan om så önskas, kontakta då de ansvariga för studien. Spara därför detta informationsbrev med tillhörande nummer och kontaktuppgifter till ansvariga.

●   Om Ni väljer att delta behöver Ni som deltagare endast fylla i samtyckesformuläret. Det är

ansvarig sjuksköterska på operation som kommer att mäta kroppstemperaturen i ett öra, under tre tillfällen och fylla i detta tillsammans med andra inhämtade uppgifter i

studieprotokollet. Att mäta kroppstemperaturen vid operation är en rutin som görs för att kunna förebygga låg kroppstemperatur. Den första mätningen kommer ske när Ni kommit in till operationssalen, den andra gången efter 30 minuter och sedan en sista gång när Ni kommer till uppvakningsavdelningen efter operationen.

●   Utöver kroppstemperaturen kommer betydelsefulla uppgifter för studien antecknas i studieprotokollet av ansvarig sjuksköterska. Dessa uppgifter är Er ålder, BMI, kön, vad för typ av operation Ni genomgår, om Ni röker då det försämrar cirkulationen i kroppen, samt om Ni har någon bakomliggande sjukdom som kan påverka kroppstemperaturen. I övrigt kommer temperaturen på salen, tiden för operationen, Ert blodtryck och om Ni fått förebyggande åtgärder för att förhindra låg kroppstemperatur att antecknas i studieprotokollet.

●   Fyll gärna i samtyckesformuläret nedan och ge den till personalen, oavsett om Ni väljer att