Skolsköterskans erfarenhet av att möta
barn med överviktsproblematik
En litteraturstudie
The school nurse’s experience of
meeting children with overweight or
obesity
A literature review
Författare: Karin Hällzon och Lina Åkesson
HT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Ulla Ohlsson, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Övervikt och fetma är ett växande folkhälsoproblem. Forskning visar att det ökar
globalt bland barn och ungdomar och det är en riskfaktor till att utveckla både psykisk och fysisk ohälsa och kroniska sjukdomar. Barn och ungdomar med överviktsproblematik har ökad risk att fortsätta vara överviktiga även upp i vuxen ålder. Preventiva insatser behövs för att minska risker till ohälsa och förhindra framtida följdsjukdomar. Skolsköterskan finns med i det hälsofrämjande arbetet för att stödja barnens fysiska och psykiska hälsa.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa skolsköterskors erfarenhet av att möta barn
med överviktsproblematik.
Metod: En litteraturstudie på systematisk grund med deskriptiv design. Sökningar gjordes i
databaserna Cinahl Plus, PubMed, Psycinfo och Web of Science. Dataanalysen utfördes med integrativ litteratursammanställning enligt Whittemore och Knafl.
Resultat: Resultatet bygger på 11 kvalitativa artiklar och belyser skolsköterskors erfarenhet
av att möta barn med överviktsproblematik och presenteras som två huvudkategorier och fem subkategorier. Resultatet visar på att skolsköterskan hade behov av samarbete med barn och
föräldrar genom att skapa och stödja medvetenhet, engagemang, trygghet och uthållighet. Det
visar även på att det var en uppgift av komplexitet med etiska dilemman och behov av både yttre och inre förutsättningar.
Slutsats: För att kunna möta och hjälpa barn med överviktsproblematik krävdes att
skolsköterskan hade ett samarbete med barn och föräldrar, annars kände de sig hjälplösa i arbetet. Skolsköterskorna behövde yttre förutsättningar i form av riktlinjer, tid, resurser och kunskap. De beskrev en inre konflikt av ansvaret att hjälpa barnen till fysisk hälsa samtidigt som de inte ville orsaka psykisk ohälsa genom skuldkänslor och bidra till stigmatisering av barnet och familjen.
Nyckelord: erfarenhet, fetma, preventivt arbete, skolsköterska, övervikt
Teoretisk referensram: Salutogent perspektiv och Känsla av Sammanhang, KASAM, av
Abstract
Background: Overweight and obesity is a growing public health problem. It is increasing
globally among children and young people and it is a major risk for developing both mental and physical illness and chronic diseases. Children and adolescents with problems of
overweight or obesity are at greater risk of continuing to be overweight even into adulthood. Preventive measures are needed to reduce the risk of health issues and to prevent diseases in the future. The school nurse is working with health promotion to support the children's physical and mental health.
Aim: The aim of the literature review was to highlight the school nurses’ experience
of meeting children with problems of overweight or obesity.
Method: A literature review on a systematic basis with descriptive design. The databases of
Cinahl Plus, Psycinfo, PubMed and Web of Science were used. The data analysis was performed according to the integrative review by Whittemore and Knafl.
Result: The result is based on 11 qualitative articles and highlight the school nurses'
experience of meeting children with problems of overweight or obesity and are presented as two main categories and five subcategories. The result shows that the school nurse was in
need of cooperation with children and parents by creating and supporting awareness,
commitment, security and perseverance. It was a task of complexity with ethical dilemmas and need for both external and internal conditions.
Conclusion: In order to be able to meet and help children with overweight and obesity, it was
required that the school nurse worked together with children and parents, otherwise they felt helpless. The school nurses were in need of external conditions as guidelines, time, resources and knowledge. They described an internal conflict of being responsible to promote physical health but not at the same time cause mental illness through feelings of guilt and contribute to stigmatize the child and family.
Keywords: experience, obesity, overweight, preventive work, school nurse
Theoretical frame: Salutogenic perspective and Sence of Coherence, SOC, by Aaron
Innehållsförteckning
1. INLEDNING ... 5
2. BAKGRUND ... 5
2.1HÄLSA ... 5
2.2FÖREKOMST AV ÖVERVIKT OCH FETMA ... 5
2.3ORSAKER OCH RISKER ... 5
2.4SKOLSKÖTERSKANS ROLL I ELEVHÄLSAN ... 6
2.5TEORIANKNYTNING ... 6 2.6 PROBLEMFORMULERING ... 7 3. SYFTE ... 7 4. METOD ... 7 4.1DESIGN ... 7 4.2DATAINSAMLING ... 7 4.3URVAL ... 7 4.4KVALITETSGRANSKNING ... 8 4.5DATAANALYS ... 8 4.6ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 9 5. RESULTAT ... 10
5.1BEHOV AV SAMARBETE MED BARN OCH FÖRÄLDRAR ... 10
5.1.1 Skapa medvetenhet och engagemang ... 10
5.1.2 Skapa trygghet i utsatthet ... 11
5.1.3 Skapa uthållighet ... 12
5.2EN UPPGIFT AV KOMPLEXITET ... 13
5.2.1 Behov av yttre förutsättningar ... 13
5.2.2 Etiska dilemman och behov av inre förutsättningar ... 14
6. DISKUSSION ... 15
6.1METODDISKUSSION ... 15
6.2RESULTATDISKUSSION ... 17
7. SLUTSATSER ... 20
8. KLINISKA IMPLIKATIONER ... 21
9. IMPLIKATIONER FÖR FORTSATT FORSKNING INOM OMVÅRDNAD ... 21
REFERENSLISTA ... 22
BILAGA 1. SÖKMATRIS ... 36
1. Inledning
Övervikt hos barn är en utmaning för folkhälsan i framtiden och beskrivs som en global epidemi (World Health Organisation [WHO], 2020a). Skolsköterskan har en roll inom folkhälsan att arbeta förebyggande mot psykisk ohälsa och främja fysisk hälsa, genom att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer för elever (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
2. Bakgrund
2.1 HälsaHälsa är en mänsklig rättighet oavsett ålder, genus och bakgrund. Hälsa är inte enbart
frånvaro av sjukdom eller skada utan även välbefinnande fysiskt, psykiskt och socialt (WHO, 2020b). Varje barn har rätt till liv och överlevnad, men även till utveckling (Förenta
nationernas konvention om barnets rättigheter, SFS 2018:1197, 6§). Hälso-och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, kap 3, §2). Folkhälsomyndigheten i Sverige är en nationell myndighet som har till syfte att öka
folkhälsan. Folkhälsan mäts beroende på olika faktorer och en av faktorerna är övervikt och fetma. Folkhälsomyndigheten betonar att den faktorn ökar i befolkningen
(Folkhälsomyndigheten, 2020a). Definition av övervikt och fetma hos barn över två års ålder utgår i Sverige från Iso-BMI som förutom vikt och längd även beräknas på kön och ålder. Gränsen för övervikt är Iso-BMI ≥25 och fetma är Iso-BMI ≥30 (Derwig, 2019).
2.2 Förekomst av övervikt och fetma
Prevalensen av fetma i världen har nästan tredubblats mellan 1975 och 2016. Den största delen av världens befolkning lever i länder där övervikt och fetma orsakar fler dödsfall än undervikt (WHO, 2020c). Tidigare var det ett problem i höginkomstländer men har nu även uppkommit i låg- och medelinkomstländer. Prevalensen av barn och ungdomar 5-19 år med övervikt och fetma ökade från 4 till 18 procent mellan 1975 till 2016 (WHO, 2020a).
I Sverige är prevalensen av övervikt och fetma hos lågstadiebarn hög och en mätning 2018-2019 visar på en ökning sedan 2015-2016 i gruppen barn som är sex till nio år. Prevalensen är högre hos flickor än pojkar samt högre bland nioåringar än sexåringar. Mätningen i den här gruppen visar på att 21 procent har övervikt eller fetma (Folkhälsomyndigheten, 2020b). I en svensk studie från 2018 undersöktes barns vikt i åldrarna 4-17 år under åren 2004-2015. Studien visade en liten minskning av övervikt bland pojkar och flickor i fyraårsåldern, men en trend av att övervikt och fetma ökade hos både pojkar och flickor i åldern 11 och 14 år. Bland 17-åriga pojkar var det en kraftig ökning (Eriksson, Lingfors & Golsäter, 2018).
2.3 Orsaker och risker
Bakomliggande orsak till att övervikt och fetma ökar är komplexa och uppges bland annat bero på ett ökat intag av ohälsosam kost, som exempelvis snabbmat och söta drycker. Även minskad mängd sömn har visat sig vara en orsak (Lee & Yoon, 2018; Resiak,
Walentukiewicz, Lysak-Radomska, Wozniak & Sknieczny, 2019). Andra orsaker är
genetiska, miljörelaterade, psykologiska och kulturella aspekter samt minskad fysisk aktivitet (Lee & Yoon, 2018). Det har även visat sig att tarmfloran har betydelse för viktuppgång. Tarmfloran påverkas redan i samband med födseln, men kan förändras i samband med diet, infektioner, antibiotika och ökande ålder (Le Chatelier et al. 2013). Låg socioekonomisk status har visat sig vara en risk för övervikt och fetma bland barn (Henriksson, Franzén, Elinder & Nyberg, 2016; Resiak et al., 2019; Sjöberg et al. 2011). I Europa är allvarlig fetma
hos barn mer vanlig där mamman har låg utbildningsnivå (Spinelli et al., 2019). Prevalensen av barn med övervikt på landsbygden är högre än i stan (Sjöberg et al. 2011).
Övervikt och fetma har visat vara en riskfaktor till viss form av cancer (Bjørge et al., 2019). Det är även en riskfaktor till ökad psykisk ohälsa (Russell-Mayhew, McVey, Bardick & Ireland, 2012). Barn med allvarlig fetma löper en väsentligt ökad risk att få högt blodtryck som behöver behandlas (Nguyen et al., 2014; Wühl, 2018). Övervikt och fetma hos barn har visat sig ha en koppling till att utveckla astma (Kelishadi, Roufarshbaf, Soheili,
Payghambarzadeh & Masjedi, 2017; Papoutsakis et al., 2013). Det kan även orsaka påverkan på immunförsvaret och kan minska immunsystemets respons på vacciner och
mikroorganismer. Det kan orsaka eller förvärra sjukdomar som allergi, atopisk dermatit och obstruktivt sömnapnésyndrom (Kelishadi et al., 2017). Fetma är en komplex riskfaktor för insulinresistens hos barn och ungdomar. Insulinresistens hos barn beroende på fetma är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar och typ 2-diabetes i vuxen ålder (Tagi & Chiarelli, 2020). Övervikt och fetma riskerar inte bara att påverka den fysiska hälsan utan kan även påverka den psykiska hälsan genom dålig självkänsla, ångest, depression, ätstörningar och social isolering (Lee & Yoon, 2018). Barn och ungdomar med övervikt har fem gånger större risk att vara överviktiga i vuxen ålder än barn med normalvikt (Simmonds, Llewellyn, Owen & Woolacott, 2015). En snabb viktökning bland barn mellan 2-6 år eller övervikt vid skolstart innebär en risk att barnet fortsätter vara överviktigt eller ha fetma som tonåring (Cunningham, Datar, Narayan & Kramer, 2017; Geserick et al., 2018).
2.4 Skolsköterskans roll i elevhälsan
Skolsköterskan ska enligt Högskoleförordningen (SFS 1993:100) ha en
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot distriktssköterska alternativt hälso- och sjukvård för barn och ungdom för att självständigt ansvara för hälsoundersökningar samt vaccinationsverksamhet. Skolsköterskan regleras även av Hälso- och sjukvårdslagen, Patientlagen och Patientsäkerhetslagen. Skolsköterskan ska arbeta preventivt mot psykisk ohälsa och främja fysisk hälsa, genom att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer för elever (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Elevhälsan regleras nationellt utifrån skollagen och har som huvudsakligt mål att arbeta förebyggande och hälsofrämjande för att stödja eleven att nå sina mål. Skolsköterskan ingår i elevhälsan tillsammans med skolläkare, psykolog, kurator och specialpedagog. Alla elever har rätt till elevhälsan (SFS 2010:800, 2 kap, 25-28§).
2.5 Teorianknytning
Aaron Antonovsky skapade begreppet salutogenes, hälsans ursprung, som är ett komplement till patogenes, vad som orsakar en sjukdom. Ett salutogent perspektiv utgår från faktorer som främjar och driver en människa mot hälsa och välbefinnande samt bevarar den trots att människan utsätts för påfrestningar. Fokus är att utgå från friskfaktorer istället för
riskfaktorer. Antonovsky menade att individen behöver få en känsla av sammanhang för att främja en rörelse mot hälsa. Begreppet känsla av sammanhang benämns KASAM på svenska och utgår från salutogenes-teorin. KASAM innehåller de tre centrala komponenterna
begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet som behöver stärkas för att få en stark KASAM med bättre förmåga att hantera problem och därmed ledas mot hälsa. Begriplighet innebär att inre och yttre stimuli som människan möter är strukturerade och förnuftsmässigt gripbara och går att ordna och förklara även då stimulit inte är önskvärt. Hanterbarhet innebär att
människan har resurser att möta krav och händelser på ett konstruktivt sätt och inte upplever sig som ett offer för livets orättvisor. Meningsfullhet är motivationskomponenten i KASAM och innebär att människan upplever att kraven är en utmaning som är värd investering och
engagemang. Barn kan påverkas av föräldrarnas KASAM i den meningen att om föräldern har en stark KASAM är det större chans att även barnet utvecklar det (Antonovsky, 2005).
2.6 Problemformulering
Övervikt och fetma är ett växande globalt folkhälsoproblem som påverkar samhället och den enskilde individen. Forskning visar att det ökar bland barn och ungdomar och är en stor riskfaktor till att utveckla psykisk och fysisk ohälsa. Barn och ungdomar med
överviktsproblematik har större risk att fortsätta vara överviktiga även upp i vuxen ålder. Hälsa är en mänsklig rättighet och förebyggande insatser bör vara högprioriterat för att minska en ojämlik hälsa och ha möjlighet att förhindra framtida följdsjukdomar. Skolsköterskan träffar alla barn i skolan på hälsobesök och har en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet.
3. Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa skolsköterskors erfarenhet av att möta barn med överviktsproblematik.
4. Metod
4.1 DesignStudiens design är deskriptiv. Metoden som valts är en integrativ litteraturstudie på systematisk grund och utgår från Whittemore och Knafl (2005), se figur 1.
Figur 1. Steg i integrativa litteraturstudier inspirerat av Whittemore och Knafl (2005).
4.2 Datainsamling
Datainsamlingen gjordes utifrån databaserna CINAHL plus, PsycINFO, PubMed, och Web of Science. Alla sökord har identifierats utifrån bärande begrepp i syftet och ämnesbibliotekarie har rådfrågats i processen. Ämnesord som valts är i Cinahl Plus “School Health Nursing”, i PubMed “School Nursing” och i PsycINFO “School Nurses”. Ämnesorden har kombinerats med fria sökord som school nurs* och school health AND nurs*. Övriga bärande begrepp som obesity, overweight och experience söktes som fria sökord. I Web of Science används inte ämnesord, därför gjordes endast fria sökningar i den databasen. Trunkering (*) användes för att inkludera alla former av det ursprungliga ordet. Booleska operatorer som AND och OR användes för att kombinera sökorden till att besvara syftet (Polit & Beck, 2021). Se sökmatris i Bilaga 1.
4.3 Urval
Inklusionskriterier var artiklar som svarade mot studiens syfte. Artiklarna skulle vara
primärkällor, skrivna på engelska, publicerade mellan år 2010-2020 och vara etiskt granskade. I urvalet inkluderades både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Exklusionskriterier var
artiklar som studerade elevhälsans arbete med barn med överviktsproblematik, men inte specifikt framhöll skolsköterskans erfarenheter. 121 artiklar identifierades via
databassökningar, dubbletter exkluderades, vilket gav 79 artiklar. Urval ett, efter lästa titlar, 1. Identifiering av ett problem och formulering av syfte
2. Litteratursökning, med val av relevanta sökord som fokuserar sökningen 3. Värdering av studierna
4. Dataanalys
gav 52 artiklar. Urval två innebar att abstracts lästes, studier som inte svarade mot syftet exkluderades och 13 artiklar blev kvar. Resterande artiklar lästes i fulltext inför urval tre, då två kvantitativa artiklar exkluderades på grund av att de inte svarade mot syftet. Det innebar att 11 artiklar vilka var kvalitativa blev kvar i dataanalysen. Se flödesschemat för
urvalsprocessen i figur 2.
Figur 2. Flödesschema av urvalsprocessen.
4.4 Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskades enligt mall för bedömning av studier med kvalitativ metodik (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2020a). Om ingen av delarna hade allvarliga brister som kunde påverka tillförlitligheten bedömdes studien ha obetydliga eller mindre brister. En studie som hade enstaka brister i någon av delarna bedömdes ha måttliga brister. Om studien skulle ha allvarliga eller oklara brister i flera delar, hade den bedömts ha stora brister och inte inkluderats i uppsatsen. Granskningen utfördes först enskilt av författarna och därefter tillsammans för att säkerställa trovärdigheten. För information om artiklarnas
bedömning se bilaga 2, Artikelmatris.
4.5 Dataanalys
Dataanalysen genomfördes enligt Whittemore och Knafl (2005). Först lästes artiklarna som ingår i studien noggrant och enskilt av båda författarna flera gånger för att få en helhetsbild. Textenheter som besvarade syftet färgmarkerades enskilt av författarna, översattes till svenska och diskuterades därefter gemensamt. Om en textenhet inte hade uppmärksammats av båda författarna kontrollerades den med artikeln för att säkerställa att den uppfattats rätt i
data utifrån syftet för att erhålla en överblick av de primära källorna, se bilaga 2.
Textenheterna kondenserades gemensamt till en reducerad kärnfull text som jämfördes och kategoriserades. Den kärnfulla texten markerades för att veta vilken artikel den var hämtad ifrån. Kategorierna bearbetades vidare enskilt för att identifiera mönster och teman innan författarna gemensamt sammanfattade dem till två huvudkategorier med fem subkategorier. Därefter sammanfattades datan från artiklarna under respektive kategori och en datadisplay över kategorierna och artiklarna visas i tabell 1. Den sammanfattande analysen av artiklarna i relation till syftet redovisas i resultatet.
Tabell 1. Datadisplay över kategorier och artiklar.
Huvudkategori Behov av samarbete med barn och föräldrar En uppgift av komplexitet
Subkategori Skapa medvetenhet och engagemang Skapa trygghet i utsatthet Skapa
uthållighet Behov av yttre förutsättningar Etiska dilemman och behov av inre förutsättningar Bonde et al., 2014 X X X X Helseth et al., 2017 X X X X Morrison-Sandberg et al., 2011 X X X Müllersdorf et al., 2010 X X X X X Nordstrand et al., 2016 X X X Powell et al., 2018 X X X
Schroeder & Smaldone, 2017 X X X
Stalter et al., 2011 X X X
Steele et al., 2011 X X X X
Thorstensson et al., 2017 X X X X X
Turner et al., 2016 X X
4.6 Etiska överväganden
Artiklarna som resultatet bygger på är etiskt granskade och båda författarna har läst och analyserat alla artiklar som svarar till syftet medvetna om sin förförståelse och haft den i beaktande. Redan i urvalsförfarandet och därefter i analysen fanns medvetenhet om att även artiklar som eventuellt går emot författarnas värderingar och åsikter lästes och redovisades för att eftersträva objektivitet, trovärdighet och god kvalitet. Under arbetets gång har författarna arbetat för att resultatet ska vara sanningsenligt och inte fabricerat, förfalskat eller plagierat (Vetenskapsrådet, 2017).
5. Resultat
Resultatet i litteraturstudien bygger på 11 kvalitativa artiklar. Två huvudkategorier framkom och fem subkategorier enligt tabell 2.
Tabell 2. Huvudkategorier och subkategorier.
Huvud- kategorier
Behov av samarbete med barn och föräldrar
En uppgift av komplexitet
Sub- kategorier
• Skapa medvetenhet och engagemang
• Skapa trygghet i utsatthet • Skapa uthållighet
• Behov av yttre förutsättningar • Etiska dilemman och behov av
inre förutsättningar
5.1 Behov av samarbete med barn och föräldrar 5.1.1 Skapa medvetenhet och engagemang
Skolsköterskornas erfarenheter belyste att en av de viktigaste faktorerna i att möta barn med överviktsproblematik var ett bra samarbete med föräldrarna. Om föräldrarna inte var
motiverade eller inte ville samarbeta upplevde skolsköterskorna sig hjälplösa i arbetet (Bonde, Bentsen & Hindhede, 2014; Müllersdorf, Martinson, Nimborg & Eriksson, 2010; Nordstrand, Fridlund & Sollesnes, 2016; Thorstensson, Blomgren, Sundler & Larsson, 2017).
Skolsköterskorna beskrev att det var svårt att ta upp ett barns övervikt med föräldrar och barn första gången och ansåg att det var lättare om någon annan tagit upp ämnet tidigare. Ibland skickade skolsköterskan ett brev hem med information om barnets vikt och lämnade därmed över ansvaret till familjen att ta kontakt för uppföljning (Müllersdorf et al., 2010). En del skolsköterskor hade erfarenhet av att föräldrar kände sig personligt attackerade av
informationen om barnets övervikt och förväntade sig konflikt när de skulle möta familjer och ta upp ämnet (Stalter, Chaudry & Polivka, 2011; Steele, Wu, Jensen, Pankey, Davis &
Aylward, 2011). Information om barnets övervikt kunde missförstås av både barn och
föräldrar vilket kunde leda till både sorg och ilska då de kände sig förolämpade (Thorstensson et al., 2017). Föräldrar kunde bli arga och förolämpade när deras barn fick brev om att delta i en aktivitet för barn med övervikt som skolsköterskan anordnade och lät inte sina barn delta (Schroeder & Smaldone, 2017). För att bemöta barnet och familjen som unika individer och få förståelse för barnets situation var det bra att ha information om familjen innan samtal om övervikt (Müllersdorf et al., 2010). Budskapet som de önskade få fram till barn och familj var att de fanns där för att stödja och hjälpa, inte öka familjens känsla av misslyckande
(Morrison-Sandberg, Kubik & Johnson, 2011; Müllersdorf et al., 2010).
Skolsköterskorna beskrev att det var en stor utmaning att öka föräldrarnas engagemang (Schroeder & Smaldone, 2017; Steele et al., 2011; Thorstensson et al., 2017; Turner, Owen, & Watson, 2016). Bristen på engagemang kunde bero på olika faktorer som att föräldern helt enkelt inte tyckte att vikten var ett problem (Bonde et al., 2014; Müllersdorf et al., 2010; Steele et al., 2011; Turner et al., 2016). Det kunde även bero på att föräldrarna själva hade eller haft problem med övervikt tidigare i livet och en erfarenhet av att ha kämpat med många olika metoder för att minska i vikt (Thorstensson et al., 2017; Turner et al., 2016). En annan orsak till brist på motivation kunde vara att familjen hade större bekymmer och därför prioriterades inte övervikten (Turner et al., 2016). Föräldrarnas rädsla för risken att skapa
känslomässiga reaktioner och orsaka en ätstörning hos barnet genom att prata om och fokusera på övervikten var också en orsak till låg motivation enligt skolsköterskor (Helseth, Riiser, Holmberg Fagerlund, Misvaer & Glavin, 2017; Thorstensson et al., 2017). Ibland tvivlade föräldrarna på sin egen förmåga att kunna hjälpa sitt barn, vilket innebar att skolsköterskorna behövde vara ett stöd för hela familjen (Thorstensson et al., 2017). Andra orsaker som påverkade föräldrarnas engagemang var begränsningar i ekonomi, tid och kunskap om och tillgång till hälsosam mat (Morrison-Sandberg et al., 2011; Schroeder & Smaldone, 2017; Steele et al., 2011). Skolsköterskorna hade erfarenhet av att barnen ibland hade svårt att uttrycka övervikt som ett problem, men beskrev ändå att de hade svårt att vara aktiva på idrotten. Ibland var barnen ledsna över att väga för mycket, medan föräldrarna inte ansåg övervikten som ett problem (Bonde et al., 2014). När barnen hade högre BMI och redan utvecklat fetma hade en del skolsköterskor erfarenheten av att både barn och föräldrar blivit medvetna om problemet och därmed mer motiverade till hjälp (Helseth et al., 2017).
För att skapa samarbete med barnen beskrev skolsköterskorna att de passade på att ha samtal med barnen när de sökte för andra besvär eller i ett annat ärende. De lyssnade in barnen då intresset och motivationen för en förändring kunde komma senare (Müllersdorf et al., 2010; Powell, Engelke & Neil, 2018). Skolsköterskorna kunde även ta tillfället i akt och fråga vad barnen ätit till frukost och kartlägga situationen i samband med spontana besök (Powell et al., 2018; Schroeder & Smaldone, 2017). Skolsköterskor ansåg att det var bra att utgå från en enkät med livsstilsfrågor i samtalen med föräldrar och barn. Svaren på frågorna hjälpte till med kompletterande information om barnens situation och vad de kunde behöva för stöd för att få en mer hälsosam livsstil (Thorstensson et al., 2017). Skolsköterskorna ansåg att det var viktigt att både barn och föräldrar involverades i mötet (Thorstensson et al., 2017; Turner et al., 2016). En del föräldrar visste vad som var förväntat svar på frågor som skolsköterskan ställde om exempelvis kost och fysisk aktivitet och svarade inte helt sanningsenligt. Då var det bra att barnen var med och gav en mer ärlig bild av situationen (Turner et al., 2016). Skolsköterskorna tyckte att det var viktigt att anpassa samtalet till barnens ålder och mognad och utgå från deras känslor och åsikter om sin kropp för att stärka både fysisk och psykisk hälsa (Thorstensson et al., 2017).
5.1.2 Skapa trygghet i utsatthet
Skolsköterskorna ansåg att övervikt var ett känsligt ämne både för barnet och föräldrarna (Helseth et al., 2017; Steele et al., 2011; Müllersdorf et al., 2010; Schroeder & Smaldone, 2017). Konversationen var ofta känslomässigt laddad och som skolsköterska krävdes en känslighet vid bemötandet, annars fanns det risk för att förolämpa barnet eller föräldrarna (Morrison-Sandberg et al., 2011; Schroeder & Smaldone, 2017). Det var viktigt att välja ord med omsorg i kontakten med barn och familj när det gällde överviktsproblematik
(Müllersdorf et al., 2010). Föräldrarna kunde känna sig misslyckade när viktkurvan pekade åt fel håll och det var viktigt att behandla dem med respekt (Nordstrand et al., 2016).
Skolsköterskor var rädda för känslomässiga reaktioner från barn och föräldrar, de var också rädda för att göra intrång i familjen och orsaka skuldkänslor eller ätstörningar. Det var ett dilemma mellan att förhindra utvecklingen av övervikt och dess negativa konsekvenser utan att skada (Helseth et al., 2017; Müllersdorf et al., 2010; Morrison-Sandberg et al., 2011; Schroeder & Smaldone, 2017). Ungdomar ansågs vara extra utsatta eftersom de befann sig i en utvecklingsfas och formade sin identitet (Helseth et al., 2017). De upplevde det också mer känsligt med sin övervikt än yngre barn (Schroeder & Smaldone, 2017).
Det fanns en oro för att viktkontroll i skolan skulle leda till att barnen och familjerna blev stigmatiserade (Steele et al., 2011). För att inte peka ut enskilda barn använde en del
skolsköterskor sig av klassrumsundervisning eller gruppsamtal om hälsa, övervikt och fetma (Schroeder & Smaldone, 2017). Skolsköterskorna upplevde att deras rum var en trygg och neutral plats (Müllersdorf et al., 2010). Ibland fick skolsköterskor dela rum med annan personal och upplevde då svårighet med integritet. Barnet behövde visas respekt i att få vara privat när mätningar eller samtal skulle ske (Stalter et al., 2011).
Övervikt gav ofta en känsla av utsatthet och psykosociala konsekvenser då barnen blev retade och mobbade för sin övervikt (Morrison-Sandberg et al., 2011). De hade svårt att vara med på lekar i skolan eftersom de var begränsade i sin fysik och deras självkänsla blev påverkad (Thorstensson et al., 2017). De kände att de inte passade in och kände sig utanför (Helseth et al., 2017; Müllersdorf et al., 2010). Skolsköterskorna fick stödja barnen i olika problem och det var en balans mellan strävan mot fysisk hälsa genom att samtala om vilka risker övervikt kan ge och samtidigt behålla den psykiska hälsan. För att barnet skulle nå en god psykisk hälsa med god självkänsla var det viktigt att inte stämpla barnet som överviktigt (Schroeder & Smaldone, 2017; Müllersdorf et al., 2010). I samtalet med barn och föräldrar användes
medicinska termer i informationen om riskerna med övervikt och skolsköterskan använde aldrig utseendet som ett skäl att barnet behövde gå ner i vikt (Müllersdorf et al., 2010). I skolsköterskornas arbete med barnens övervikt var målet att förändra negativa beteenden och samtidigt stärka barnens självkänsla. Barnen behövde känna trygghet för att bli motiverat (Schroeder & Smaldone, 2017). Genom att ha nåbara mål, bekräfta och stödja barnens motivation och förståelse till förändring undvek skolsköterskor skam- och skuldkänslor (Müllersdorf et al., 2010).
5.1.3 Skapa uthållighet
En erfarenhet som skolsköterskorna hade var att tålamod krävdes hos barnen, föräldrarna och skolsköterskan i arbetet med överviktsproblematik. Det var ett långsiktigt arbete som inte gav snabba resultat. Ibland kunde motivationen att ta ett steg mot bättre hälsa komma hos barnet först senare och då var det viktigt att skolsköterskan fanns där och lyssnade in och
uppmärksammade intresset. Det var motiverande för både barnet, föräldern och skolsköterskan att se när månader av ansträngningar gav resultat och att viktökningen stoppades (Müllersdorf et al., 2010).
För att barnet och familjen skulle lyckas göra en förändring mot en hälsosammare livsstil var skolsköterskornas erfarenheter att börja med att ta små steg. Skolsköterskan behövde sätta upp nåbara mål för barnet och familjen och ge stöd i processen med en liten förändring i det dagliga livet i taget för att så småningom nå en balans mellan kost och fysisk aktivitet. De fokuserade på att stoppa viktuppgången (Müllersdorf et al., 2010; Thorstensson, et al., 2017). Små steg och små förändringar gällde även då barnet behövde göra stora förändringar för att resultatet skulle bli varaktigt (Thorstensson, et al., 2017). Barnets motivation och förståelse för förändring skulle stödjas och allt roligt skulle inte plockas bort från barnet (Müllersdorf et al., 2010). Skolsköterskan fokuserade på lösningar och möjligheter med roliga fysiska
aktiviteter (Thorstensson et al., 2017). Skolsköterskorna ansåg att det var bättre att motivera än att bara informera. En del använde sig av motiverande samtal (Bonde et al., 2014;
Müllersdorf et al., 2010; Thorstensson et al., 2017). Genom att använda motiverande samtal kunde skolsköterskan ha sin utgångspunkt i barnets verklighet och tankar genom öppna frågor och reflekterande lyssnande där positiv förstärkning användes. Positiva erfarenheter av
motiverande samtal i mötet med överviktiga barn och deras föräldrar var att samtalet byggde på respektfull vägledning till barn och föräldrar (Bonde et al., 2014; Thorstensson et al., 2017).
5.2 En uppgift av komplexitet 5.2.1 Behov av yttre förutsättningar
Skolsköterskorna ansåg att en viktig del i yrkesrollen var att screena barns längd och
vikt, arbeta preventivt mot övervikt, möta barn med överviktsproblematik och stödja dem mot en hälsosam livsstil (Helseth et al., 2017; Morrison-Sandberg et al., 2011; Müllersdorf et al., 2010; Stalter et al., 2011; Thorstensson et al., 2017; Turner et al., 2016). Skolsköterskans arbetsområde innefattade många olika delar och deras erfarenhet var att de inte hann arbeta preventivt på det sätt de önskade (Morrison-Sandberg et al., 2011; Stalter et al., 2011; Steele et al., 2011; Powell et al., 2018; Schroeder & Smaldone, 2017). Den främsta anledningen till att skolsköterskor inte började arbetet med viktrelaterad hälsa hos familjer var brist på kunskap och resurser. Hanteringen kring arbetsuppgiften skilde sig även åt på grund av deras olika bakgrund, kunskap och erfarenheter. En del skolsköterskor tjänstgjorde på flera skolor samtidigt (Steele et al., 2011). Den begränsade tiden som var avsatt för hälsosamtal på skolan räckte inte till samtidigt som viss tid upplevdes som bortkastad då vårdnadshavare inte alltid kom på bokade besök (Turner et al., 2016). Brist på tid gav ofta ett ostrukturerat arbete (Müllersdorf et al., 2010). Material som behövdes för att arbeta med viktrelaterad hälsa saknades också (Steele et al., 2011).
Skolsköterskor saknade riktlinjer för hur övervikt skulle identifieras (Morrison-Sandberg et al., 2011; Powell et al., 2018; Turner et al., 2016). Även om skolsköterskorna kände sig trygga med att identifiera övervikt hos ett barn saknade de ibland riktlinjer eller en
handlingsplan för när, var och hur barnet skulle remitteras vidare till nästa instans (Powell et al., 2018; Stalter et al., 2011; Steele et al., 2011; Turner et al., 2016). Skolsköterskorna
upplevde en frustration över bristen på tillgängligt stöd samt förtroendeingivande instanser att remittera barnet till och de var missnöjda med återkopplingen från remissinstansen (Helseth et al., 2017; Nordstrand et al., 2016; Turner et al., 2016). En del skolsköterskor hade erfarenhet av att riktlinjer implementerades ovanifrån utan ökade resurser eller upplevelsen av att få vara delaktiga i besluten. De upplevde att riktlinjerna var krävande och ibland stelbenta vilket ibland innebar att de kunde skapa problem som egentligen inte fanns. Om tonåringen var vältränad och hade mycket muskler kunde riktlinjerna säga att hen skulle anses som
överviktig medan skolsköterskan såg en hälsosam tonåring framför sig (Helseth et al., 2017). Andra skolsköterskor upplevde riktlinjer som en vägledning och stöd i mötet med barn med överviktsproblematik och deras föräldrar (Müllersdorf et al., 2010; Nordstrand et al., 2016). En del skolsköterskor ansåg att de endast skulle arbeta förebyggande och identifiera eventuell övervikt. Därefter skulle barnet remitteras för fortsatt hjälp eftersom det upplevdes som ett tungt arbete och mer tid och resurser behövdes till arbetet med övervikt hos barn (Müllersdorf et al., 2010). Det fanns en osäkerhet kring vad skolsköterskans roll i uppföljningen av
överviktsproblematiken borde vara samt över vilken hjälp barnet kunde få från andra instanser (Helseth et al., 2017; Steele et al., 2011; Turner et al., 2016). Rektorernas syn på arbetet med barn med övervikt i skolhälsovården varierade. Vissa rektorer stöttade skolsköterskorna medan andra inte tyckte att skolsköterskorna skulle utföra preventiva åtgärder i ett åtgärdsprogram eftersom de fick upprörda reaktioner från föräldrarna (Schroeder & Smaldone, 2017). Skolsköterskorna beskrev därför vikten av samarbete med föräldrar, skolpersonal, lärare och idrottslärare för att genomföra preventivt arbete (Schroeder & Smaldone, 2017; Steele et al., 2011). Det var lättare att få med sig skolpersonalen då de gjorde gruppundervisning i klassrummet (Steele et al., 2011). Maten i skolan kunde vara ett hinder för att hantera elevernas vikt, då det var svårt att hitta hälsosamma alternativ
(Schroeder & Smaldone, 2017; Steele et al., 2017). Skolsköterskorna behövde hjälp från fler instanser, både skola och samhälle (Müllersdorf et al., 2010). En del skolsköterskor upplevde
att det fanns samhällsresurser att tillgå, men att föräldrarna var för upptagna för att ta den hjälpen (Schroeder & Smaldone, 2017). Övervikt och fetma var ett komplext problem, inte bara för skolan, utan även för samhället och familjerna. Att titta på tv och spela tv-spel samt äta ohälsosam mat var lättare och billigare än sportaktiviteter och nyttig mat. Samhällsnormer som ökat stillasittande, större portioner mat och en förändrad uppfattning av vikt påverkade barns övervikt (Bonde et al., 2014; Schroeder & Smaldone, 2017; Stalter et al., 2011; Steele et al., 2011). Tidigt preventivt arbete belystes för att hindra utvecklingen av fetma (Helseth et al., 2017).
5.2.2 Etiska dilemman och behov av inre förutsättningar
Skolsköterskorna kände sig trygga med att ge råd kring kost, aktivitet samt förklara risker med övervikt. Trots det beskrevs en inre konflikt av ansvaret att hjälpa barnen till fysisk hälsa, samtidigt som de inte ville orsaka skuldkänslor genom att prata om ett problem som barnen och familjerna tidigare inte upplevt att de hade. Skolsköterskorna ansåg det motiverande i deras arbete att vända barnet bort från skuld, skam och social isolering (Müllersdorf et al., 2010). De kunde också känna sig misslyckade när de inte kunde motivera eller samarbeta med barnets föräldrar och funderade då över vad hen kunde gjort annorlunda (Thorstensson et al., 2017). De upplevde även ett dilemma över att respektera barnets och familjens autonomi när de inte var motiverade till en förändring samtidigt som skolsköterskans ansvar var att främja barnets hälsa (Bonde., 2014). Skolsköterskornas erfarenhet av utmaningarna med motiverande samtal var när föräldrar och barn befann sig på olika nivå av motivation, särskilt om barnet var motiverat men inte föräldern (Bonde et al., 2014). Metoden hedrade autonomin hos familjen och flyttade ansvaret från skolsköterskan till föräldrarna (Bonde et al., 2014; Thorstensson et al., 2017).
Skolsköterskornas erfarenhet var att de inte hade kunskap om hur de skulle kontakta barn och familjer i en sådan känslig fråga som vikt (Steele et al., 2011). De saknade kunskap i
samtalsteknik och hur de skulle motivera till förändring. Skolsköterskans erfarenheter av mötet med barn med överviktsproblematik var en upplevelse av ett ensamt ansvar och en osäkerhet om hur mycket de själva kunde bidra med (Helseth et al., 2017). De upplevde en maktlöshet inför att de erbjöd för lite hjälp (Helseth et al., 2017; Powell et al. 2018).
Skolhälsovården var ett brett område och det upplevdes svårt att vara expert på allt och hinna hålla sig uppdaterad på den senaste forskningen (Steele et al., 2011). Egna erfarenheter, utbildning i bland annat samtalsmetoder och kunskap om aktuell forskning i ämnet ledde till att skolsköterskan fick ökat självförtroende i arbetet (Müllersdorf et al., 2010; Steele et al., 2011).
För att skolsköterskorna skulle kunna arbeta med att stödja barn med överviktsproblematik upplevde de att de fick arbeta med sig själva och sina egna förutfattade meningar, tankar och attityder kring övervikt (Helseth et al., 2017). En del upplevde sin egen bristande viktkontroll som ett hinder i mötet med barnen och familjen (Steele et al., 2011). Ibland behövde
skolsköterskorna inse att det inte gick att göra mer för tillfället och avvakta och ha tålamod (Müllersdorf et al., 2010). Vissa skolsköterskor hade erfarenheten att de behövde arbeta med att sänka sina orimliga krav på sig själva och känslan av misslyckande. De behövde tänka att det är ett långsiktigt arbete som inte ger snabba resultat för att känna sig nöjda och orka med. Då arbetet var ensamt behövde skolsköterskorna möjlighet att diskutera ämnet och ärenden med erfarna kollegor eller mentorer (Helseth et al., 2017; Müllersdorf et al., 2010).
6. Diskussion
6.1 MetoddiskussionSyftet med studien var att belysa skolsköterskors erfarenhet av att möta barn med
överviktsproblematik. Författarna valde att göra en integrativ litteraturstudie på systematisk grund med deskriptiv design för att få en bred överblick av det aktuella forskningsläget inom området. Det är svårt att helt ta bort partiskhet vid en studie, men tillvägagångssättet bör ske systematiskt och med transparens för att öka resultatets trovärdighet (Polit & Beck, 2021). En systematisk litteraturstudie minskar risken för bias (Rosén, 2017). För att få en struktur, minska risk för bias och arbeta systematiskt följdes stegen i integrativa litteraturstudier av Whittemore och Knafl (2005) genom hela arbetsprocessen.
Vid systematiska litteraturstudier är det viktigt att sökningen är omfattande och bred för att minska risken av bias. Det ska även vara ett väl identifierat syfte för att sökningen ska utmynna i relevant data (Polit & Beck, 202; Whittemore & Knafl, 2005). Datainsamlingen gjordes utifrån flera databaser som CINAHL plus, PubMed och PsycINFO som är vanliga inom omvårdnadsforskning. Sökningar utfördes även i databasen Web of Science för att komplettera med en tvärvetenskaplig databas. Genom att använda flera databaser ökar möjligheten att hitta relevanta primärkällor vilket stärker litteraturstudiens trovärdighet (Henricson, 2017). Efter sista urvalet visade det sig att åtta av elva artiklar återfanns i alla valda databaser, nio återfanns i PubMed och alla artiklar som ingår i resultatet återfanns i CINAHL plus. Det skulle kunna tyda på att sökningen i flera databaser inte resulterade i den bredd som författarna önskade, vilket kan vara en svaghet i studien. Författarna har reflekterat över om det kan bero på att CINAHL plus är en omfattande databas för hälsovård och
ämnesområdet omvårdnad och att syftet med studien var fokuserat på det området. Ämnesorden som valdes i CINAHL plus, PubMed och PsycINFO kombinerades med fria sökord som school nurs* och school health AND nurs* för att få en bredare sökning. Övriga bärande begrepp som obesity, overweight och experience valdes att inte sökas som ämnesord utan som fria sökord eftersom ämnesorden i de fallen begränsade sökningarna. En sökning som är för smal kan ha hög träffsäkerhet men kan däremot innebära att relevanta artiklar sorteras bort (SBU, 2020b). Författarna tog hjälp av en ämnesbibliotekarie för att få hjälp med sökorden, dels för att sökningarna skulle breddas men trots det resultera i relevanta artiklar. Genom att fokusera på syftet och göra väldefinierade sökningar ökas möjligheten till att relevanta artiklar hittas (Whittemore & Knafl, 2005). Författarna har reflekterat över om valet att ha med begreppet experience resulterade i färre träffar och smal sökning. Då experience var ett bärande begrepp i syftet gjordes ändå valet i samråd med ämnesbibliotekarien att ta med det i sökningarna.
För att litteraturstudien ska hålla hög kvalitet och trovärdighet är det viktigt att forskningen som resultatet bygger på är tidsaktuella primärkällor. Det är även viktigt att en systematisk litteraturstudie har tydliga inklusions- och exklusionskriterier för att den ska kunna vara reproducerbar (Polit & Beck, 2021). Författarna anser att både inklusions- och
exklusionskriterier var tydliga vilket är en styrka. En integrativ studie inkluderar både
kvalitativa och kvantitativa artiklar. Inklusionskriterier var artiklar som svarade mot syftet “att belysa skolsköterskors erfarenhet av att möta barn med överviktsproblematik”. Det ledde till att två artiklar valdes bort i sista urvalet efter genomläsning av hela artiklarna. Det var två kvantitativa artiklar som inte svarade mot syftet. Författarnas utgångspunkt var att göra en integrativ litteraturstudie för att kunna bygga resultatet på omfattande data. Efter urvalet återstod endast kvalitativa artiklar. Författarna har reflekterat över om det kan bero på att studier, enligt Willman & Stoltz (2017), som handlar om vårdpersonals erfarenheter av möten med patienter ofta återfinns i kvalitativa studier. Då urvalet i den här integrativa
litteraturstudien inte gjordes utifrån om det var kvalitativa eller kvantitativa studier utan istället gjordes systematiskt genom inklusions- eller exklusionskriterier bedömer författarna det som en styrka och därmed ett trovärdigt urval utifrån syftet.
En tidsbegränsning med 10 år gjordes för att få tidsaktuell forskning. I databaserna CINAHL och PsycINFO användes peer review för att säkerställa att artikeln är granskad av
ämnesexperter. Det stärker studiens trovärdighet (Henricson, 2017). PubMed hade inte peer review som val, dock återfanns artiklarna som resultatet bygger på i CINAHL vilket medför att alla artiklar var granskade av ämnesexperter. Artiklarna som inkluderades i resultatet var från Sverige (2st), Danmark (1st), Norge (2st), USA (5st) och Storbritannien (1st). Det
innebär att det endast var studier från västerländska länder som ingick i dataanalysen och inga artiklar från övriga Europa än Sverige, Danmark, Norge och Storbritannien. Författarna har reflekterat över om resultatet påverkats av att artiklarna kommer från olika länder och om det har bidragit till ett spretigt resultat eller om det tvärtom blivit ett snävt resultat av att de kommer från västerländska länder. Artiklarna från de olika länderna styrker varandra och därmed anser författarna att resultatet inte är för spretigt utan däremot eventuellt mer snävt vilket kan vara en svaghet. Det kan dock innebära att det är mer överförbart i den svenska kontexten vilket skulle kunna vara en styrka. Exklusionskriterier var artiklar som studerade elevhälsans arbete med barn med överviktsproblematik, men inte specifikt framhöll
skolsköterskans erfarenheter. Författarna satte upp det kriteriet för att resultatet skulle bygga på skolsköterskans erfarenheter och inte annan personal inom elevhälsan. En artikel av Nordstrand et al. (2016) byggde på intervjuer med både skolsköterskor och BVC-sköterskor vilket inte särredovisades i resultatet. Trots det valde författarna att ta med artikeln då den överensstämde med övriga studier och inte är tongivande i litteraturstudiens resultat. En reflektion författarna har angående vilka länder artiklarna har sitt ursprung, är om det kan vara annan personal än en skolsköterska i vissa länder som möter dessa barn, även om titeln
skolsköterskor enligt School nurses international (2020) återfinns i länder världen över. Enligt National Association of School Nurses (2020) har skolsköterskor i USA liknande roll och mål som i Sverige vilket är att stötta eleverna mot hälsa och att klara målen i skolan. Det kan förklara att flera studier som motsvarade syftet från USA framkom i sökningen. Fler frekventa sökningar i referenslistorna kunde gjorts, vilket eventuellt hade bidragit till fler artiklar till resultatet och eventuellt från en större variation av länder. Till viss del gjordes sökningar i referenslistor, men artiklar som då återfanns var publicerade innan år 2010 och ingick därmed inte i inklusionskriterierna. Då sökningarna gjordes i fyra olika databaser och bidrog till ett flertal artiklar gjordes inte ytterligare systematisk sökning i referenslistorna. Det kan vara en svaghet i litteraturstudien då Whittemore och Knafl (2005) förordar två till tre sökstrategier vid en integrativ litteratursökning. Dock upplevde författarna att kategorierna återkom i flera av artiklarna vilket kan tyda på datamättnad och därmed styrka trovärdigheten i
litteraturstudien. Båda författarna kvalitetsgranskade samtliga artiklar enligt SBU:s granskningsmall oberoende av varandra, därefter jämfördes granskningarna. Det stärker tillförlitligheten och pålitligheten (Henricson, 2017).
Då avseendet var att göra en integrativ litteraturstudie valde författarna att göra dataanalysen enligt Whittemore och Knafl (2005). Båda författarna har genomfört dataanalysen enskilt och därefter diskuterat resultatet. Det minskar risken för partiskhet vilket ökar studiens
tillförlitlighet (Polit & Beck, 2021). Båda författarna har arbetat som sjuksköterskor ett flertal år både i slutenvård och primärvård där de då även har träffat barn, vilket kan innebära en viss förförståelse som de har försökt sätta åt sidan. Ingen har erfarenhet av att arbeta som
skolsköterska vilket kan ha påverkat objektiviteten positivt och minskat risk för förförståelse. Det kan även innebära en svaghet i studien att författarna saknar erfarenhet av att arbeta med
barns överviktsproblematik samt att de har begränsad erfarenhet av forskning (Henricson, 2017). Enligt Mårtensson & Fridlund (2017) krävs trovärdighet, pålitlighet och
bekräftelsebarhet samt ett tydligt beskrivet resultat för att studien ska kunna vara överförbar. Resultatet i studien består av rik beskrivande data, metoden är tydligt beskriven och
författarna har gjort sitt bästa för att sätta sin förförståelse åt sidan. Författarna reflekterar därmed över att det finns en överförbarhet av resultatet i litteraturstudien till
distriktssköterskor och barnsjuksköterskor som möter barn med överviktsproblematik på barnavårdscentralen, BVC, eller sjuksköterskor på överviktsenheter både nationellt och internationellt.
En studie kan etiskt motiveras genom att ta hänsyn till om den har ett värde, har god
vetenskaplig kvalitet och att genomförandet sker på ett etiskt sätt. Studier bör ha ett värde för individen, samhället och/eller professionen (Kjellström, 2017). Författarna ansåg att syftet med litteraturstudien kan ha ett värde både för barn och familj, samhället samt för
skolsköterskor. Den vetenskapliga kvaliteten har styrkts genom att artiklarna är etiskt
granskade, lästa och analyserade av båda författarna med sin förförståelse i beaktande. De har eftersträvat objektivitet, trovärdighet och god kvalitet. Under arbetets gång har författarna arbetat för att resultatet ska vara sanningsenligt och inte fabricerat, förfalskat eller plagierat för att genomförandet skulle ske på ett etiskt sätt. Studien anses därmed vara motiverad utifrån etiska perspektiv.
6.2 Resultatdiskussion
Resultatet i litteraturstudien belyser skolsköterskors erfarenhet av att möta barn med
överviktsproblematik och bygger på 11 kvalitativa artiklar där två huvudkategorier och fem subkategorier framkom i dataanalysen. Resultatet visar att skolsköterskornas erfarenhet visar på Behov av samarbete med barn och föräldrar och att det är En uppgift av komplexitet. Skolsköterskornas erfarenheter var att en av de viktigaste faktorerna visade på ett bra samarbete med föräldrarna. Om föräldrarna inte var motiverade eller inte ville samarbeta upplevde skolsköterskorna sig hjälplösa i arbetet. Resultatet överensstämmer med att
sjuksköterskor som arbetade på barnavårdscentral, BVC-sköterskor, betonade vikten av att ha en relation till föräldrarna och bygga upp och bibehålla ett förtroende vilket underlättade viktrelaterade diskussioner (Moir & Jones, 2019; Sjunnestrand, Nordin, Eli, Nowicka & Ek, 2019). BVC-sköterskan bör ha en bra relation med föräldrar och vara smidig och hänsynsfull (Isma, Bramhagen, Ahlström, Östman & Dykes, 2012). BVC-sköterskor är
specialistsköterskor inom samma specialitet som skolsköterskor och träffar barnen och familjerna i det hälsofrämjande arbetet innan barnen börjar skolan och skolsköterskan tar vid. Författarna anser därmed att en jämförelse kan göras mellan resultatet om skolsköterskors erfarenhet och aktuell forskning om BVC-sköterskors erfarenhet av att möta barn med överviktsproblematik. I resultatet var skolsköterskornas erfarenhet att föräldrarna kunde känna sig misslyckade när viktkurvan pekade åt fel håll och det var viktigt att behandla dem med respekt. Det var betydelsefullt att ha information om familjen innan samtal om övervikt för att kunna bemöta barnet och familjen som unika individer. Det styrks av en studie där mödrar ansåg att BVC-sköterskan skulle samla information om familjen och ha en helhetssyn innan de ger BMI-resultat och rekommendationer. De betonade vikten av kontinuitet och om den ordinarie BVC-sköterskan var borta ville de hellre vänta till nästa besök att diskutera viktrelaterade frågor eftersom de kände sig mer trygga att diskutera med någon de kände och respekterade (Hardy, Hooker, Ridgway & Edvardsson, 2019). BVC-sköterskor uttryckte att om föräldrarna kände trygghet var de mer angelägna att ta oron över barnets viktstatus på allvar (Sjunnestrand et al., 2019).
Andelen överviktiga barn har ökat vilket har bidragit till att samhället har anpassat sig och därför tas inte alltid övervikten på allvar (Isma et al., 2012). Risken att ha
överviktsproblematik som tonåring ökar om problematiken fanns redan som barn
(Cunningham et al., 2017; Geserick et al., 2018). I resultatet beskrev skolsköterskorna att det hade varit lättare att ta upp ämnet om någon annan hade nämnt det innan. BVC-sköterskor tyckte precis som skolsköterskor, att det var ett känsligt och svårt ämne (Hardy et al., 2019; Isma et al., 2012; Sjunnestrand et al., 2019). En annan aspekt att ta hänsyn till vad gäller det preventiva arbetet är som resultatet visar att ämnet blir mer känsligt ju äldre barnen blir, framförallt då de kommit upp i tonåren. Det visar på vikten att arbeta preventivt redan från tidig ålder vilket även lyfts fram av Folkhälsomyndigheten (2020a) och WHO (2020c). De anser även att preventivt arbete är av betydelse då barnet har övervikt för att inte utveckla fetma som är en kronisk sjukdom.
Resultatet belyser att skolsköterskornas erfarenheter av föräldrarnas bristande engagemang för barnens övervikt påverkades av begränsningar i tid, men även i ekonomi och kunskap om samt tillgång till hälsosam mat. Låg socioekonomisk status har visat sig vara en riskfaktor till övervikt och fetma hos barn (Sjöberg et al. 2011). En del föräldrar har inte råd med hälsosam mat (Moir & Jones, 2019). För att uppnå en jämlik hälsa och minska det ökade problemet med övervikt och fetma i befolkningen ligger därmed ansvaret inte bara på skolan och sjukvården utan till stor del även på livsmedelsindustrin och samhället både lokalt, regionalt och
nationellt (Folkhälsomyndigheten 2020a). Utifrån låg socioekonomisk status som en riskfaktor till överviktsproblematik hos barn kan en anknytning göras till KASAM, för att förstå familjens handlingsmönster i termer av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i sin vardag. Författarna reflekterar över om det kan vara en förklaring till ett bristande
engagemang hos en del föräldrar. Antonovsky (2005) menade att en person med stark
KASAM kommer att vara mest villig till ett hälsosamt och följsamt beteende om det behövs. Barnet kan påverkas av föräldrarnas KASAM och författarna funderar över om
skolsköterskan ibland behöver stödja föräldrarna innan de kommer kunna engagera sig i barnets eventuella övervikt.
En reflektion av författarna är att resultatet tyder på att skolsköterskorna till viss del arbetade utifrån ett salutogent perspektiv enligt Antonovsky (2005). Begripligheten stöttades genom att skolsköterskorna gav information om ett hälsosamt liv utifrån barnets mognad och gav stöd om barnet uttryckte motivation och förståelse för förändring. Skolsköterskan satte upp nåbara mål för barnet och familjen då en liten förändring i taget gav hanterbarhet. Barnet skulle inte behöva få känslan att allt roligt skulle plockas bort. Hanterbarheten stärktes även genom att ge konstruktiva förslag på roliga aktiviteter för att så småningom nå en balans mellan kost och fysisk aktivitet. Meningsfullhet kunde uppnås då barnet och föräldrarna såg att den
hälsosamma förändringen i det dagliga livet lönade sig och viktökningen hade stoppats. Författarna relaterar även till om barnets känsla av meningsfullhet kan stärkas genom att barnet involveras i samtalet och tillåts vara delaktig i besluten kring hälsan. Känslan av meningsfullhet förmodas även vara starkare för de barn som upplever en svårighet i vardagen av sin övervikt. Enligt Socialstyrelsens skrift “Att samtala med barn -Kunskapsstöd för socialtjänsten, hälso- och sjukvården och tandvården” (2018) är det av betydelse att barnet känner sig i centrum och får vara aktiv i samtalet om hen vill och känna sig delaktig i besluten. Barnet ska inte pressas till delaktighet då de inte är skyldiga till det, men uppmuntras till det om hen vill.
Skolsköterskorna upplevde ett ensamt ansvar i arbetet kring elevernas övervikt, en osäkerhet om hur mycket de själva kunde bidra med samt maktlöshet inför att de erbjöd för lite hjälp. De hade brist på tid, kunskap och riktlinjer. I andra studier beskrevs liknande dilemman, det saknades tid för att diskutera en hälsosam livsstil och många BVC-sköterskor kände sig obekväma att ta upp ämnet (Cheng et al., 2020). De önskade längre besökstider och fler uppföljningstillfällen (Sjunnestrand et al., 2019). BVC-sköterskorna önskade mer fortbildning samt ökat samarbete med andra vårdgivare (Cheng et al., 2020, Sjunnestrand et al., 2019). Resultatet i studien visade på att bland annat utbildning gav skolsköterskorna ökat
självförtroende i arbetet. Författarna reflekterar över att skolsköterskan är ensam i sin profession i skolans värld. Relaterat till resultatet krävs det mycket av skolsköterskan som person för att kunna hantera den inneboende stress som arbetet medför. Arbetsbeskrivningen är omfattande då skolsköterskan regleras av Skollagen, Hälso- och sjukvårdslagen,
Patientlagen och Patientsäkerhetslagen (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Resultatet visar att skolsköterskorna hade erfarenhet av att de behövde arbeta med att sänka sina orimliga krav på sig själva och känslan av misslyckande. För att känna sig nöjda och orka med behövde de tänka att arbetet med barn med
överviktsproblematik var långsiktigt. Författarna begrundar över betydelsen att få tid för egen reflektion, men också tillsammans med mentor och andra skolsköterskor. Reflektion kopplar ihop kunskap och erfarenhet, ger en större grad av självmedvetenhet så att nya perspektiv utvecklas och leder till bättre kliniska färdigheter (Tashiro, Shimpuku, Naruse, Maftuhah & Matsutani, 2013). En fundering av författarna är att skolsköterskans meningsfullhet stärks genom att utveckla sig själv som person och se goda resultat i barnens hälsa. Resultatet visade på att skolsköterskor ibland saknade riktlinjer eller att de som fanns var krävande och
stelbenta. En erfarenhet var att riktlinjer implementerades ovanifrån utan delaktighet och extra resurser. Författarna relaterar till Antonovskys (2005) begrepp, KASAM, att det är en fördel att förstå bakgrunden till nya riktlinjer för att få en förståelse och därmed större begriplighet, vilket gör det lättare att känna meningsfullhet och bli engagerad. Skolhälsovården ansågs i resultatet som ett brett område och det upplevdes svårt att vara expert på allt och hålla sig uppdaterad. Författarna anser att i ett sådant brett område är det extra viktigt med tydliga riktlinjer. Vissa skolsköterskor i resultatet upplevde riktlinjer som en vägledning och stöd i arbetet och författarna anser att det är så riktlinjer ska vara, en hjälp i arbetet för barnets bästa.
I resultatet framträdde att det var en uppgift av komplexitet vilket innebar etiska dilemman och behov av inre förutsättningar för skolsköterskan. De kände sig trygga med att ge information om en hälsosam livsstil men de var ändå rädda för emotionella reaktioner från familjerna och en känsla av intrång i integriteten när de tog upp barnets övervikt. De oroade sig för att barnens självkänsla skulle skadas och att det skulle orsaka skuldkänslor eller ätstörningar. Det överensstämmer med att BVC-sköterskor inte gärna tog upp ämnet just på grund av att det äventyrade föräldrarnas förtroende för dem. Barns övervikt var ett känsligt och provocerande ämne och föräldrar reagerade starkt på informationen att deras barn var överviktiga (Isma et al., 2012; Moir & Jones, 2019; Sjunnestrand et al., 2019). Författarna har reflekterat över om det är så att komplexiteten uppstår när skolsköterskan enligt ICN:s etiska kod (2012) både ska arbeta för att förhindra utvecklingen av övervikt i sitt ansvar att främja hälsa och förebygga sjukdom men samtidigt respektera barnets och föräldrarnas integritet och inte orsaka psykisk ohälsa hos barnet. Författarnas reflektioner angående den komplexa uppgiften att stödja barnets hälsa utifrån alla perspektiv är att den även kan belysas utifrån mötet mellan den medicinska vetenskapens logik och barnets och föräldrarnas livsvärld (Gustafsson, 2009). Resultatet visade på att skolsköterskor ansåg att det var bättre att använda medicinska termer i sin beskrivning av riskerna med övervikt i samtalet med barnen och
föräldrarna. Författarna reflekterar emellertid över om det skulle kunna leda till krock mellan skolsköterskans logik utifrån medicinsk vetenskap och barnets och föräldrarnas livsvärld som kanske uppfattar skolsköterskans välmenande undervisning om risker som pekpinnar, kritik mot dem och ett utpekande av barnet.
En annan del av komplexiteten som resultatet visar utgörs av föräldrars oro att diskutera vikt med sina barn på grund av rädsla för att det skulle påverka självkänslan eller utveckla en ätstörning. En studie har visat att mödrar kände att de fick skulden för barnets viktproblem beroende på hur BVC-sköterskorna uttryckte sig. Många mödrar kände ett tryck från samhället, att deras barn skulle växa upp och se ut på ett visst sätt även om de samtidigt var oroliga för framtida hälsokonsekvenser för sina barn (Hardy et al., 2019). Föräldrar till barn som blev mobbade för sin övervikt ville inte tynga dem genom att prata om det eller jobba med att barnet skulle gå ner i vikt. Vissa föräldrar ville inte ta emot information om barnens övervikt då de tog det som kritik mot sitt föräldraskap (Gillison, Beck & Lewitt, 2014). Det kan ur ett samhällsperspektiv ses genom den aktuella rörelsen kroppspositivism som
fokuserar på att kroppen är omtyckt oavsett hur den ser ut och att alla kroppar ska få finnas till och visas. Det kan exemplifieras genom den nyligen utgivna boken ”Livsviktigt – en
handbok i kroppspositivt föräldraskap” som är skriven av Karin Kajjan Andersson (2020). I boken beskriver hon sina egna erfarenheter av att ha varit ett överviktigt barn som vuxit upp, fått ätstörningar, självskadebeteende, självförakt och kroppshat beroende på omgivningens beteende mot henne, där skolsköterskan hade en central roll. Hon lyfter även andra barn och föräldrar med liknande erfarenheter. Andersson uppmanar bland annat till att föräldrar inte ska låta skolsköterskan diskutera vikt med barnen. Författarna reflekterar därmed över om populistiska uttryck i samhället, som exempelvis kroppspositivism, kan leda till att
skolsköterskor mer frekvent blir ställda inför situationer av att föräldrar inte vill att barnets viktkurva och BMI ska diskuteras.
I resultatet framkommer att skolsköterskorna upplevde att de fick arbeta med sig själva, sina egna förutfattade meningar, tankar och attityder kring övervikt när de skulle stödja barnen. Författarna begrundar över att det är bra att skolsköterskorna funderar över sina attityder om överviktiga barn och sin bild av vad hälsa är. Hälsa är en mänsklig rättighet och inte enbart frånvaro av sjukdom utan även välbefinnande fysiskt, psykiskt och socialt (WHO, 2020b). Även om livsstil är en orsak till övervikt och fetma så är det trots allt en mer komplex orsak i form av genetik, miljö, psykologiska och kulturella aspekter (Lee & Yoon, 2018). Ett
salutogent perspektiv enligt Antonovsky (2005) utgår från friskfaktorer istället för riskfaktorer och författarna relaterar till om det skulle kunna flytta fokus från hot till möjligheter även om det fortfarande är en komplex uppgift. Utgångspunkten ska vara det enskilda barnets
perspektiv och bygga på en förtroendefull relation med barn samt familj (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
7. Slutsatser
Övervikt hos barn är en av de viktigaste utmaningarna för den globala folkhälsan i framtiden och preventiva insatser bör vara högprioriterat för att minska en ojämlik hälsa och ha
möjlighet att förhindra framtida följdsjukdomar. Forskning har visat att det är viktigt att förebygga övervikt redan i unga år. Skolsköterskan träffar alla elever och har som uppgift att främja hälsa. Litteraturstudiens syfte var att belysa skolsköterskors erfarenhet av att möta barn med överviktsproblematik. Resultatet visar på att skolsköterskan har behov av samarbete med barn och föräldrar genom att skapa och stödja medvetenhet, engagemang, trygghet och uthållighet. Det visar även på att det var en komplex uppgift med behov av yttre och inre förutsättningar. Skolsköterskorna behövde yttre förutsättningar i form av riktlinjer, tid,
resurser och kunskap. Skolsköterskorna beskrev en inre konflikt av ansvaret att hjälpa barnen till fysisk hälsa samtidigt som de inte ville orsaka psykisk ohälsa genom skuldkänslor och bidra till stigmatisering av barnet och familjen.
8. Kliniska implikationer
Resultatet i litteraturstudien kan bidra till en djupare förståelse för skolsköterskans
erfarenheter i arbetet med att möta barn med överviktsproblematik. Ett bredare perspektiv kan tillföras genom att se att det efterfrågas tydliga riktlinjer, utbildning och tid för reflektion både enskilt och tillsammans med kollegor då det är en komplex uppgift. Resultatet av
litteraturstudien ger inte endast ökad förståelse för enskilda skolsköterskors upplevelser och erfarenheter utan kan användas vid förbättringsarbeten inom elevhälsan för att främja skolsköterskans preventiva arbete.
9. Implikationer för fortsatt forskning inom omvårdnad
Skolsköterskornas arbete med barn med överviktsproblematik är komplext, det behövs vidare forskning kring hur skolsköterskan kan arbeta preventivt med övervikt utan att orsaka psykisk ohälsa genom skuldkänslor och stigmatisering av barnet och föräldrar. Förslag till framtida forskning är att belysa föräldrarnas erfarenheter av vilket stöd skolsköterskan kan erbjuda barnet och föräldrarna när barnet har överviktsproblematik. Det skulle kunna ge ett perspektiv på vilket stöd barnet och föräldrarna efterfrågar.
Referenslista
*Referenser som ingår i litteraturstudien.
Andersson, K. (2020). Livsviktigt: en handbok i kroppspositivt föräldraskap. Bokförlaget Forum.
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. (2. utg.) Stockholm: Natur och kultur. Bjørge, T., Häggström, C., Ghaderi, S., Nagel, G., Manjer, J., Tretli, S.,…& Engeland, A. (2019). BMI and weight changes and risk of obesity-related cancers: a pooled European cohort study. International Journal of Epidemiology, 48(6), 1872-1885. doi:
10.1093/ije/dyz188
*Bonde Høstgaard, A., Bentsen, P. & Hindhede Lykke, A. (2014). School nurses’ experiences with motivational interviewing for preventing childhood obesity. The journal of school
nursing 30 (6), 448-455. doi:10.1177/1059840514521240
Cheng, H., Eames-Brown, R., Tutt, A., Laws, R., Blight, V., McKenzie, A., … & Denney-Wilson, E. (2020). Promoting healthy weight for all young children: a mixed methods study of child and family health nurses’ perceptions of barriers and how to overcome them. BMC
Nursing 19 (84). doi.org/10.1186/s12912-020-00477-z
Cunningham, S.A., Datar, A., Narayan, K.M.V. & Kramer, M.R. (2017). Entrenched obesity in childhood: findings from a national cohort study. Annals of Epidemiology, 27(7), 435-441. doi: 10.1016/j.annepidem.2017.05.016
Derwig, M. Rikshandboken i barnhälsovård. (2019). Definition av övervikt och fetma. Hämtad 2 September, 2020, från
https://www.rikshandboken-bhv.se/halsa-och-utveckling/tillvaxt/definition-av-overvikt-och-fetma/
Eriksson, M., Lingfors, H. & Golsäter M. (2018). Trends in prevalence of thinness, overweight and obesity among Swedish children and adolescents between 2004 and 2015. Acta Peadiatrica Nurturing child, 107(10), 1818-1825.
doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/apa.14356
Folkhälsomyndigheten. (2020a) Övervikt och fetma. Hämtad 1 September, 2020, från Folkhälsomyndigheten,
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/
Folkhälsomyndigheten. (2020b) Övervikt och fetma är vanligt och ökar med ålder hos 6–9
åringar. Hämtad 1 September, 2020, från Folkhälsomyndigheten,
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/oe/overvikt-och-fetma-ar-vanligt-och-okar-med-alder-hos-6-9-aringar/
Geserick, M., Vogel, M.,Gausche, R., Lipek, T., Spielau, U., Keller, E.,... & Körner, A. (2018). Acceleration of BMI in Early Childhood and Risk of Sustained Obesity. The New
Gillison, F., Beck, F & Lewitt, J. (2014). Exploring the basis for parents’ negative reactions to being informed that their child is overweight. Public Health Nutrition. 17 (5), 987-997. doi-org.db.ub.oru.se/10.1017/S1368980013002425
Gustafsson, B. (2009). Den lärande patienten. I M. Hansson Scherman & U. Rundesson, (red.), Det oavsiktliga lärandet. s.131-139. Lund: Studentlitteratur.
Hardy, K., Hooker, L., Ridgway, L & Edvardsson, K. (2019). Australian parents' experiences when discussing their child's overweight and obesity with the Maternal and Child Health nurse: A qualitative study. Journal Of Clinical Nursing, 28(19-20), 3610-3617. doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/jocn.14956
*Helseth, S., Riiser, K., Holmberg Fagerlund, B., Misvaer, N. & Glavin, K. (2017).
Implementing guidelines for preventing, identifying and treating adolescent overweight and obesity-School nurses' perceptions of the challenges involved. Journal of Clinical Nursing,
26(23-24), 4716-4725. doi:10.1111/jocn.13823
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och metod: från
idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 411-420). Lund: Studentlitteratur.
Henriksson, B.G., Franzén, S., Elinder, S.L. & Nyberg, G. (2016). Low socio-economic status associated with unhealthy weight in six-year-old Swedish children despite higher levels of physical activity. Acta Pediatrica, 105(10), 1204-1210. doi:10.1111/apa.13412
International Council of nurses, ICN. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. (2012). Hämtad från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf Isma, GE., Bramhagen, A-C., Ahlstrom, G., Östman, M & Dykes, A-K. (2012). Swedish Child Health Care nurses conceptions of overweight in children: a qualitative study. BMC
Family Practice, 13(57). doi:10.1186/1471-2296-13-57
Kelishadi, R., Roufarshbaf, M., Soheili, S., Payghambarzadeh, F., & Masjedi, M. (2017). Association of Childhood Obesity and the Immune System: A Systematic Review of Reviews. Childhood Obesity, 13(4), 332-346. doi.org/10.1089/chi.2016.0176
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (red), Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 57-80). Lund:Studentlitteratur
Le Chatelier, E., Nielsen, T., Quin, J., Prifti, E., Hildebrans, F., Falony, G., … Pedersen, O. (2013). Richness of human gut microbiome correlates with metabolic markers. Nature,
500(7464), 541-46. doi: 10.1038/nature12506
Lee, E.Y. & Yoon, K.H. (2018). Epidemic obesity in children and adolescents: risk factors and prevention. Frontiers of Medicine, 12, 658–666. doi.org/10.1007/s11684-018-0640-1
