EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2019:64
Barnmorskors upplevelse av att möta par som genomgår
upprepade missfall
Författare:
Carolina Nilsson & Jeanette Ståhl
Sammanfattning
Eftersom upprepade missfall är ett ökande problem i världen och att det i dagsläget finns få behandlingsmöjligheter hos de par där ingen orsak hittas, ställer det stora krav på barnmorskans bemötande och omhändertagande av dessa patienter. Tidigare forskning visar en brist på barnmorskornas syn på hur vården vid upprepade missfall upplevs. Det saknas vetenskaplig konsensus kring omhändertagandet av den ökande gruppen drabbade kvinnor/ par. Syftet med studien är att belysa barnmorskors upplevelser av att möta par som genomgår upprepade missfall. Sju barnmorskor som arbetar på gynekologisk mottagning intervjuades. Analys av intervjuerna utfördes med kvalitativ innehållsanalys utifrån induktiv ansats. Studiens resultat belyser barnmorskors upplevelse av att känna sig yrkesstolta, att kunna ge ett professionellt stöd men att organisationens struktur kan försvåra deras arbete med par som genomgår upprepade missfall. Resultatet av intervjuerna genererade följande tema, att känna sig självständig och samtidigt sårbar för yttre omständigheter. För att skapa en hållbar utveckling för barnmorskorna och organisationen krävs en ökad medvetenhet kring barnmorskans dolda arbetsinsats och tillgänglighetens baksida. I studien konstateras att ett strukturerat stöd till barnmorskorna kan leda till bättre arbetsmiljö men att det saknas i informanternas verksamheter. Vår studie visar att barnmorskor som arbetar med att möta par som genomgår upprepade missfall har ett behov av utbildningar, gemensamma nationella omvårdnadsriktlinjer, tid för reflektion samt forum för utbyte mellan barnmorskor på olika enheter.
Uppsatsens titel: Barnmorskors upplevelse av att möta par som genomgår upprepade missfall
Författare: Carolina Nilsson & Jeanette Ståhl
Huvudområde: Sexuell och reproduktiv hälsa
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Barnmorskeutbildning
Handledare: Åsa Larsson
Nyckelord: Upprepade missfall, Barnmorska, Upplevelse, Yrkesstolthet, Professionellt stöd, Organisation, Kvalitativ Intervju.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Barnmorskans kompetensområde och etiska aspekter vid vård av par med
upprepade missfall 1
Upprepade missfall 2
Andliga och existentiella aspekter kring graviditet och barnafödande 3
Psykologiska aspekter vid upprepade missfall 3
PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 5 Ansats 5 Deltagare 5 Datainsamling 5 Dataanalys 5 Förförståelse 6
Etiska forskningsprinciper och överväganden 6
RESULTAT 8
TEMA 8
Tabell 1. Resultat - Underkategorier, Kategorier & Tema 8
En känsla av yrkesstolthet 8
Att tillåta sig att känna maktlöshet 9
Det krävs strategier för att orka arbeta 9
Att kunna ge ett professionellt stöd 10
Att bedöma behovet av information 10
Att stärka parets förmåga att hantera sin situation 11 Det är viktigt att möta patienterna individuellt 12
Organisationens struktur kan försvåra arbetet 13
Behov av kontinuitet 13
Att ständigt vara tillgänglig 14
Att hålla hög vårdkvalitet trots brister i organisationen 14
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Resultatdiskussion 17
REFERENSER 23
BILAGOR 26
Bilaga 1 26
Bilaga 2 28
INLEDNING
Upprepade missfall, definierat som tre eller fler missfall efter varandra, drabbar ungefär en procent av alla gravida. I denna studie används uttrycket upprepade missfall som definition på att en patient har genomgått mer än ett missfall. Idag finns få vetenskapliga studier som stödjer någon typ av behandling för dessa par, vilket kan leda till frustration hos både paren som drabbas av upprepade missfall och hos barnmorskorna som möter dem. Forskning finns på kvinnornas upplevelse av vården, men för att förbättra den krävs också barnmorskornas syn på hur vården vid upprepade missfall upplevs. Det finns inga nationella riktlinjer kring hur vården av dessa par ska bedrivas och inte heller någon vetenskaplig konsensus kring omhändertagandet. Detta sammantaget har lett fram till ett intresse för att undersöka barnmorskornas upplevelse av att möta dessa par.
BAKGRUND
Barnmorskans kompetensområde och etiska aspekter vid vård av par
med upprepade missfall
Barnmorskans arbetsfält är stort inom sexuell och reproduktiv hälsa (Svenska barnmorskeförbundet 2018). Barnmorskan konfronteras dagligen med de stora livsfrågorna kärlek, födsel och död. Att möta motgångar och besvikelser i sina livsmål som att bli förälder inverkar på individens hälsa. Det reproduktiva omsorgsarbetet som ingår i barnmorskans kompetensområde, handlar bland annat om att ge professionell information och råd men också att kunna lyssna och trösta. Reproduktionen har en existentiell dimension utöver det som händer i kroppen (Kaplan, Hogg, Hildingsson & Lundgren 2009, ss. 29-43).
Barnmorskans värdegrund påverkar det professionella förhållningssättet (Lundgren & Berg 2016, ss. 19-22). Det ska råda ödmjukhet och respekt i vårdandet. Att arbeta med kvinnan och hennes partner professionellt innebär att barnmorskan ska vara öppen för och lyssna på deras berättelse och situation. På så vis kan barnmorskan förstå henne och hennes partners personlighet, behov och önskningar. Barnmorskans stödjande funktion är viktig i samband med nya livssituationer och individens perspektiv ska belysas. Det professionella förhållningssättet påverkas av hur hälso- och sjukvården är organiserad och styrs av politiska beslut och samhällets syn på reproduktiv hälsa, vilket kan vara en utmanande uppgift att förhålla sig till som barnmorska (Lundgren & Berg 2016, ss. 19-22).
När ett par söker vård för upprepade missfall träffar de en barnmorska och en läkare på en gynekologisk mottagning. Då är det viktigt att barnmorskan gör en noggrann hälsoanamnes och fertilitetsanamnes (Kaplan et al. 2009, ss.120-122). Det är viktigt att paret bearbetar tidigare missfall känslomässigt, kvinnor tar gärna på sig skulden för det som skett. Barnmorskan behöver vara lyhörd och låta paret prata om sina känslor och reaktioner samt ge tydlig fakta om vad som hänt och eventuella orsaker till missfallet om möjligt. Paret kan försöka bli gravida direkt igen, det finns inga hinder medicinskt men barnmorskan får ha i åtanke att en ny graviditet kan förstärka förlusten av det förra missfallet. Att göra paret medvetna om detta kan göra att barnmorskan får paret att själva ta ställning och välja att avvakta eller inte beroende på hur deras sorgeprocess varit och hur deras livssituation ser ut (Kaplan et al. 2009, ss. 120-122).
Att tillgodose patientens rätt till sexuell hälsa innebär inte bara frånvaron av sjukdom utan det innefattar ett tillstånd av välbefinnande i olika former, såsom fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt (Svensk barnmorskeförening 2018). Att inte kunna följa sin sexuella och reproduktiva plan kan ses som ett hälsoproblem. Barnmorskan respekterar de mänskliga rättigheterna och arbetar enligt principen att alla människor har lika värde och samma rätt i samhället, enligt människovärdesprincipen. Barnmorskeprofessionens etiska kod baseras på att ta hänsyn till varje människas eget värde samt att det finns en ömsesidig respekt och tillit i vårdsituationen. Barnmorskan
ska genom olika verktyg skapa jämlikhet, trygghet, tillit och delaktighet, stödja patientens värdighet, integritet och självbild. Barnmorskan bör ha kompetens att tillgodose patientens, eller parets fysiska, psykiska och emotionella behov samt rätt till medverkan och självbestämmande i vården (Svensk barnmorskeförening 2018).
Upprepade missfall
I Sverige benämns missfall som en graviditet som avbryts spontant innan den tjugoandra graviditetsveckan. Missfall delas in i tre grupper beroende på i vilken vecka de inträffat. Preembryonala är de missfall som sker under de första fyra veckorna under graviditeten, embryonala är de som sker mellan vecka 5-10 och de som kallas fetala är de som sker från vecka 11 (Stjerndahl 2015, s. 249).
Habituell abort är när kvinnan drabbats av tre missfall i rad utan någon mellanliggande graviditet som lett till ett levande fött barn (Stjerndahl 2015, s. 253). Missfallsutredning erbjuds efter tre eller fler konstaterade missfall. Ett missfall ger en ökad risk för ett nytt missfall och efter två är risken 18-23 % och efter tre 35-45 %. Genetiska orsaker kan vara olika slags kromosomrubbningar och förekommer i 3-5 % av fallen. Aneuploidi, avvikelse av antalet kromosomer, förekommer hos cirka 50 % av missfallen. Missbildningar förekommer hos 10-15 % av kvinnor med upprepade missfall. Störningar i koagulationssystemet kan skapa en överdriven stimulering av det hemolytiska tillståndet under graviditet som kan orsaka återkommande missfall och framför allt sena sådana. Det kan finnas hormonella orsaker till upprepade missfall. Hos 50 % av par som genomgår missfallsutredning hittas dock ingen orsak. Cirka var fjärde kvinna drabbas av missfall och om man även räknar de tidiga graviditeterna som idag kan konstateras med hjälp av känsligare graviditetstest beräknas nästan hälften leda till missfall. Förr upptäcktes de tidiga missfallen oftast inte av kvinnan utan uppfattades istället som en rikligare menstruation, idag däremot är graviditetstesterna så känsliga att kvinnan oftast vet om att hon är gravid mycket tidigare. Ungefär 90 % av missfallen inträffar före graviditetsvecka 13 och kromosomala avvikelser är den vanligaste orsaken. Missfallsfrekvensen ökar med kvinnans ålder och ett flertal infektioner är associerade med missfall som bakteriell vaginos, herpes simplex, hiv, klamydia, cytomegalovirus med flera. En del kroniska och autoimmuna sjukdomar kan orsaka tromboser och infarkter i placenta. Livsstilsfaktorer som över och undervikt ger en ökad risk för missfall men orsaken är okänd samt rökning som anses påverka placentafunktionen (Stjerndahl 2015, ss. 250-255).
Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) har konstaterat i sina riktlinjer vid oförklarade upprepade missfall (2017, s.1) att det inte finns några studier som vetenskapligt bevisar hur upprepade missfall ska behandlas och att det inte heller finns någon forskning som stödjer något visst omhändertagande. Kunskapen kring de underliggande mekanismerna bakom upprepade missfall är bristfällig. I en svensk retrospektiv registerbaserad studie kunde det konstateras att det skett en kraftigt ökad risk för upprepade missfall bland kvinnor mellan 18 och 42 års ålder över en tioårsperiod mellan år 2003 och 2012 (Rasmark Roepke, Matthiesen, Rylance &
Christiansen 2017). Forskarna i den studien har undersökt hur många gravida kvinnor som drabbats av tre eller fler missfall, utan att föda barn emellan, under perioden. Antalet drabbade kvinnor har ökat från 553 till 875 per 100 000 under tioårsperioden med en kraftigare ökning de sista fem åren. Det kan finnas flera orsaker bakom missfall, som ökad vikt och rökning eller ålder. Men vikten hos kvinnorna har bara ökat marginellt under de undersökta åren och det är färre som röker vilket leder till att forskarna inte tror att dessa faktorer ligger bakom ökningen. Genomsnittsåldern för kvinnorna i studien har inte ökat, utan legat på 33 år, så inte heller ålder verkar ha spelat in. Istället tror dom att det kan röra sig om miljöfaktorer (Rasmark Roepke et al. 2017).
Andliga och existentiella aspekter kring graviditet och barnafödande
I Åsa Larssons avhandling Barnafödandets mysterium (2018) framgår tydligt vikten av förståelse för den andliga dimensionen i barnafödande. I barnafödandet förenas två stora behov i livet, drift efter kärlek och drift efter liv. Det medför existentiella utmaningar och frågor på grund av känsla av oro, ovisshet, begränsningar och dess närhet till liv och död. När ett par väntar barn börjar de utvecklas i riktning mot sin längtan och sin åtrå att få bli föräldrar. Kvinnan börjar sin utveckling mot det nya livet som mor, mannen som pappa och barnet som en ny existens. Graviditet har beskrivits ur kvinnans perspektiv som en övergång till det okända och en möjlighet för henne att reflektera över sin livssituation. Den kan göra att kvinnan får en ny kunskap om sig själv och en möjlighet att stärka sin självbild. Förhoppningar, förväntningar och glädje binds ihop med allvar, längtan, oro, rädsla och tillsammans skapar det en kamp för att nå målet att bli föräldrar. Kvinnan kan känna olika mycket tillit till sin kropp och bli upptagen av de förändringar som sker i den under graviditeten. Det finns en strävan att vara så normal som möjligt då den gravida kvinnan balanserar sitt eget mående i relation till barnet och kan känna skuld om hon inte lever upp till kraven på hälsobeteende som finns i samhället. Känslorna under en graviditet kan hos kvinnan skapa en sårbarhet, en upplevelse av ensamhet, beroende, hjälplöshet och risk att få en känsla av att tappa kontrollen. Att känna hopp är en viktig faktor för patientens upplevelse av hälsa och välbefinnande. Hoppet förknippas med förändring och framtid. Det är helande och skapar en tilltro till livet (Larsson 2018).Psykologiska aspekter vid upprepade missfall
När ingen orsak hittas till missfallet är risken stor att paret hamnar i en livskris (Johansson 2014, s. 221). Den psykologiska upplevelsen av barnlöshet är likartad oavsett parets kulturella ursprung, det ses som en stor olycka att inte få egna barn. Kvinnan tar ofta på sig skulden för det som hänt, eftersom det är hennes kropp som inte kunnat behålla graviditeten, detta kan härstamma från äldre tider då det i stor utsträckning ansågs bero på den kvinnliga parten att en graviditet inte kunde fullföljas (Johansson 2014, ss. 221-222). Kvinnorna känner att deras sorg vid missfall inte alltid tas på allvar (Adolfsson, Larsson, Wijma & Berterö 2004). Det kan vara när de ringer till mödrahälsovården på grund av blödning i tidig graviditet och kan då få rådet att avvakta, vilket dessa kvinnor upplever väldigt otryggt eftersom en eller flera tidigare graviditeter slutat med missfall. När kvinnan kommer till akutmottagningen med missfallssymtom upplever de sig inte som prioriterade utan får ofta vänta länge, vilket
innebär en fördröjd period av oro, innan bekräftelse på missfallet kan göras (Adolfsson et al. 2004). Det finns visst vetenskapligt stöd för att kvinnor som drabbas av upprepade missfall tycker det känns bättre att ha kontakt med en eller max två professionella som är väl insatta i området. De vill kunna få information kring avkopplingsstrategier, kost och livsstil. De vill också bli tagna på allvar, bli lyssnade på och bli tillfrågade om hur de mår och känna att någon förstår, de vill också kunna få vård i direkt anslutning till ett eventuellt nytt missfall och vill inte behöva sitta i väntrum tillsammans med gravida kvinnor (Musters, Taminiau-Bloem, van den Boogaard, van der Veen & Goddijn 2011). Inom vården är den psykologiska uppföljningen av dessa kvinnor inte prioriterad (Stratton & Lloyd 2008). Det finns studier som visar att obearbetade känslor kan påverka kvinnans hälsa negativt vid en eventuell nästkommande graviditet (Andersson, Nilsson & Adolfsson 2012).
PROBLEMFORMULERING
I barnmorskans kompetensområde ingår det att vårda par som genomgår missfall. Eftersom upprepade missfall är ett ökande problem i världen och att det i dagsläget finns få behandlingsmöjligheter hos de par där ingen orsak hittas, ställer det stora krav på barnmorskans bemötande och omhändertagande av dessa patienter. Reproduktionen har en existentiell dimension utöver det som händer i kroppen. Tidigare forskning visar en brist på barnmorskornas syn på hur vården vid upprepade missfall upplevs, det saknas också riktlinjer kring hur vården ska bedrivas kring dessa patienter. Inte heller någon vetenskaplig konsensus finns kring omhändertagandet av den ökande gruppen drabbade kvinnor/ par. Vi vill därför belysa barnmorskornas upplevelser och känslor vid mötet med par som genomgår upprepade missfall och identifiera barnmorskornas behov av stöd och belysa framgångsrika strategier i omhändertagandet som kan vara till nytta för liknande verksamheter. Hur hanterar barnmorskorna känslomässigt ett möte med par som genomgått upprepade missfall? Vilket förhållningssätt har barnmorskan till paret som söker för missfall? Vilken typ av stöd finns det behov av för barnmorskor som arbetar med denna patientgrupp?
SYFTE
Syftet med studien är att belysa barnmorskors upplevelser av att möta par som genomgår upprepade missfall.
METOD
Ansats
Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats används eftersom studien vill belysa de intervjuade barnmorskornas upplevelser, erfarenheter och synpunkter inom problemställningen. Induktiv ansats innebär att författarna utgår från det insamlade datamaterialet (Carlsson 2012, s. 46). Öppna intervjuer anses därför vara lämpligt för att förutsättningslöst lyfta fram barnmorskornas upplevelser och erfarenheter.
Upplevelser kan variera mellan individer, därför anses kvalitativ innehållsanalys som en bra metod för denna studie eftersom den används för att identifiera variationer genom att upptäcka skillnader och likheter i texten (Lundman & Graneheim 2012, ss. 188-192). Det finns inte tillräckligt med kunskap om fenomenet enligt tidigare forskning. Texten som analyseras ska ses i sitt sammanhang, intervjupersonernas personliga historia, livsvillkor och rådande kultur ska tas i beaktande i tolkningen. Innehållet sammanställs och skapar generella antaganden för att sedan i kombination med varandra skapa ett större påstående tillsammans (Elo & Kyngäs 2007)
Deltagare
Informanter till studien hittades via avdelningschefer på kvinnoklinikerna i Halland. Barnmorskor från tre olika sjukhus i länet intervjuades. Inklusionskriterier var barnmorskor som arbetar med missfallspatienter på gynekologisk mottagning. Samtycke gavs skriftligt vid intervjutillfället. Urvalet bestod av sju barnmorskor som är i åldern 35-68 år, samtliga är kvinnor och har arbetat med missfallspatienter under 4-14 år.
Datainsamling
Sju intervjuer gjordes under februari - maj 2019, båda författarna närvarade. Informanterna valde själva plats för intervjuerna, som varade mellan 29-40 minuter. Datainsamlingen genomfördes med hjälp av öppna och slutna frågor utifrån en intervjuguide. Exempel på inledande fråga är: Kan du beskriva omhändertagandet av par som genomgår upprepade missfall och hur du upplever det? Uppföljande frågor: Vilka riktlinjer följer ni?, Vad upplever du som utmanande i vårdandet av denna patientgrupp?, Kan du berätta om vad du ger för stöd?, Vad har du för utbildning för att kunna bemöta denna patientgrupp och är det någon utbildning som du känner att du saknar eller behöver? Riskerar paren att träffa på några gravida kvinnor i samband med besöket hos er? För att uppnå syftet att hålla distans i forskningsprocessen har forskarna utgått från samma öppna och slutna frågor till alla deltagare men de har utifrån sina svar fått olika uppföljningsfrågor, vilket kan ge större variation i upplevelsen att omhänderta par med upprepade missfall (Lundman & Graneheim 2012, ss. 188-199).
Dataanalys
Datan bearbetades enligt kvalitativ innehållsanalys som baseras på informanternas berättelser om sina erfarenheter och genererar ett antagande om vad som finns i en text (Lundman & Hellgren Graneheim 2012, ss. 187-188). Dataanalysen inleddes med att varje intervju avlyssnades flera gånger i nära anslutning efter att den gjorts. Därefter transkriberades materialet av författarna. Deltagarna avidentifieras och intervjuerna fick en siffra istället för namn för att skydda de intervjuades integritet. Innehållet från intervjuerna söktes och bearbetades systematiskt. Materialet analyserades med avsikt att belysa variationer genom att identifiera skillnader och likheter i textinnehållet enligt Lundman och Hällgren Graneheims (2012) modell för kvalitativ innehållsanalys. Författarna letade efter meningsenheter som kan bestå av stycken, meningar eller ett fåtal ord som har ett gemensamt budskap och svarar på syftet i studien. Meningsenheterna kondenserades för att göra texten kortare och mer lätthanterlig. De
kondenserade meningsenheterna bevarar det centrala innehållet. De kondenserade meningsenheterna utgjorde sedan underlag för kodning. Koder som liknar varandra grupperades ihop och bildade underkategorier och kategorier (Lundman & Hällgren Graneheim 2012, ss. 189-196). Underkategorier med liknande innebörd sammanfogades och bildade en kategori som beskriver det centrala i de underliggande meningsenheterna. Teman bildades sedan som binder samman kategorierna. Ett tema innebär en beskrivning av innebörden och svarar på frågan hur och binder samman kategorierna för en djupare tolkning (Danielson 2017, ss. 285-291). Temat att känna sig självständig och samtidigt sårbar för yttre omständigheter är en sammanvävning av de tre kategorierna en känsla av yrkesstolthet, att kunna ge ett professionellt stöd och att organisationens struktur kan försvåra arbetet. Yrkesstoltheten och det professionella stödet framhäver främst barnmorskans självständighet och sårbarhet. Organisationens struktur kan påverka arbetet och står för de flesta yttre omständigheterna som också skapar sårbarhet. Citat tas ut från analysenheten för att förtydliga känslan i analysen och förstärka resultatet. Det ger också läsaren en möjlighet att bedöma giltigheten i resultatet (Lundman & Hällgren Graneheim 2012, s.198).
Förförståelse
Förkunskaper inhämtades genom litteratursökning och studentlitteratur. Förförståelse inkluderar även forskarnas tidigare erfarenheter, kunskaper och förutfattade meningar (Lundman & Hällgren Graneheim 2012, s.198). En av forskarna har tidigare erfarenhet av att möta par som tidigare genomgått upprepade missfall samt utredning och sedan blivit erbjudna försök med provrörsbefruktning. Artikeln av Rasmark Ropke, Matthiesen, Rylance & Christiansen (2017) skapade en nyfikenhet på området kring upprepade missfall och belyste det i framtiden ökande behovet av ett gott omhändertagande kring denna ökande patientkategori. Det behövs kunskap om ämnet för att kunna utveckla öppna frågor till intervjuerna som svarar an på studiens syfte. Genom grundlig kunskap inom undersökningsområdet kunde även etiska principer i förväg beaktas. Det går inte att utesluta att förförståelsen kan påverka dataanalysen och resultatet. Forskarna diskuterade och reflekterade över förförståelsen och skrev ner tidigare erfarenheter och förväntningar för att minimera dess påverkan på resultatet (Henricson 2017, s. 415).
Etiska forskningsprinciper och överväganden
Forskningsetiken värnar om människors grundläggande värde och rättigheter då de genom att medverka i studier kan utsättas för olika möjliga risker. Forskarna använder människor som medel för att få kunskap och forskningsetiken finns för att skydda deltagarna och försäkra sig om att de bemöts med respekt och tas på allvar. Forskningsetiken regleras av svensk lagstiftning och framförallt av lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) samt personuppgiftslagen (1998:204). Forskning accepteras enbart om den utförs med respekt för människovärdet
och visar hänsyn till mänskliga rättigheter, hälsa, säkerhet, grundläggande friheter och personlig integritet. Intervjupersonernas integritet och autonomi skyddas enligt autonomiprincipen och deras åsikter och val respekteras. Författarna ska utgå från etiska
principen att göra gott och minimera risken för att deltagarna lider skada. Deltagarna kommer att behandlas lika enligt rättviseprincipen (Kjellström 2017, ss. 57-63). Hela forskningsprocessen under denna studie genomsyrades av etiska övervägande med stöd i Vetenskapsrådets etiska riktlinjer med inriktning mot humanistisk forskning (2009 s. 6). De fyra krav som ska uppfyllas för att forskningen ska anses etisk försvarbar är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2009, s. 6). Genom att ha en grundlig kunskap om undersökningsområdet kan författarna uppmärksamma potentiella etiska överträdelser. Författarna ska ha som mål att uppnå hög vetenskaplig nivå på den kunskap som ska publiceras (Kvale & Brinkmann 2014, ss. 105-110). Enligt Barnmorskeförbundet (2018 s. 5) ska forskning som bedrivs inom barnmorskans kompetensområde reproduktiv hälsa, fördjupa eller bredda förståelsen för de frågeställningarna som finns inom området, vilket resulterar i att författarna bedömer studiens nytta är större än eventuella risker för informanterna.
Inför denna studien skickades informationsbrev och samtyckesblankett ut (bilaga 1 & 2), till både verksamhetschef och avdelningschefer. Informationsbrevet innehåller syftet för studien. Godkännande från verksamhetschef insamlades först för att kunna rekrytera informanter, via avdelningscheferna. Informationsbrevet mailades till informanterna i samband med att tid bokades för intervju. Autonomin stärktes genom att informanterna fick information om studien i förväg, så de hade god tid på sig att fatta beslut om att delta. Att beskriva syftet med studien och förklara frivilligheten före intervjun stämmer överens med Vetenskapsrådets informationskrav (2009 s. 7). Informerat samtycket bekräftades vid intervjutillfällena genom muntlig förklaring och att informanterna fick skriva under en blankett för samtycke (Bilaga 3). I samband med inbjudan till att medverka i studien fick informanterna information om att de kan avbryta sitt deltagande när som helst under studiens gång och att de är anonyma. Anonymiteten säkrades genom att informanterna tilldelades en siffra som sedan användes vid analysen. Allt material från intervjuerna har förvarats på ett säkert sätt och kommer raderas efter att uppsatsen blivit godkänd av examinator vid Högskolan i Borås (Vetenskapsrådet 2009 s. 12). De personuppgifter som insamlades i samband med samtycket från informanterna förvaras enligt lagstiftning för personuppgifter (Europaparlamentets och rådets förordning 2016:679). Hänsyn tas också till nyttjandekravet genom att det insamlade materialet endast används till denna studie med beskrivet syfte (Vetenskapsrådet 2009 s. 14). Resultatet av intervjuerna i form av denna uppsats kommer att tilldelas alla deltagare och detta fick de information om före deltagandet.
RESULTAT
TEMA
Barnmorskorna som möter par som genomgår upprepade missfall, har en känsla av yrkesstolthet och de ger ett professionellt stöd vilket gör att de känner sig självständiga i sitt arbete. Samtidigt upplever de sig ibland sårbara för yttre omständigheter, som
organisationens struktur kan skapa. Ett missfall innebär både psykisk och fysisk påfrestning för paren som ofta reagerar på olika sätt och därmed behöver olika stöd. Barnmorskor som möter par med upprepade missfall strävar efter att ge god vård trots en frustrerande situation för många av patienterna. För att kunna möta par som genomgått upprepade missfall på bästa sätt krävs ett samspel mellan en känsla av Yrkesstolthet, att kunna ge ett Professionellt stöd och Organisationens struktur.
Tabell 1. Resultat - Underkategorier, Kategorier & Tema
En känsla av yrkesstolthet
Barnmorskor som arbetar med att möta par med upprepade missfall lever i en många gånger tung, frustrerande och krävande vardag. Att ha ett öppet arbetsklimat och tillåta sig känslor som maktlöshet underlättar barnmorskornas arbetssituation. Barnmorskorna känner sig stolta över sitt yrke och sin arbetsinsats. För att kunna känna sig yrkesstolt krävs strategier i vardagen. De räds inte patienternas känslor och orkar tack vare sitt kollegiala stöd i kombination med sin yrkes- och livserfarenhet ändå känna att de gör ett bra jobb och att de blir bekräftade i den känslan av patienterna.
Underkategorier Kategorier Tema
Att tillåta sig att känna
maktlöshet En känsla av yrkesstolthet Känna sig självständig och samtidigt sårbar för yttre omständigheter
Det krävs strategier för att orka arbeta
Att bedöma behovet av
information Att kunna ge ett professionellt stöd Att stärka parets förmåga att
hantera sin situation Det är viktigt att möta patienterna individuellt
Behov av kontinuitet Organisationens struktur kan försvåra arbetet
Att ständigt vara tillgänglig Att hålla hög vårdkvalitet trots brister i organisationen
Att tillåta sig att känna maktlöshet
Att möta par med upprepade missfall kan kännas frustrerande och jobbigt då det sällan finns någon medicinsk behandling att erbjuda, det är svårt att svara på frågan varför detta hände just oss. Barnmorskorna vet att missfall är vanligt, men denna fakta hjälper inte paren som genomgår upprepade missfall. För den drabbade är varje missfall en katastrof. Det upplevs som viktigt att kunna känna maktlöshet och ändå hjälpa patienterna på ett bra sätt. Barnmorskorna beskriver att de inte räds känslor utan känner empati och låter parens känslor få visa sig.
“ Ibland försöker vi tänka att det är mycket sorg och tragiskt, men om vi får göra något bra i en halvtimme i deras liv, så är man nöjd med det, liksom” (1).
Barnmorskorna kan ibland känna maktlöshet över att inte kunna ge paret något svar på frågan varför de fått ett missfall igen, den frustrationen behöver tas omhand och det kan vara svårt för någon utanför teamet att ha full förståelse för det. Anledningen till missfallet är oftast okänd och missfallsutredningar som görs efter tredje missfallet, ger tyvärr inte så ofta något svar. Frustrationen kan förstärkas beroende på parets livssituation, till exempel om de träffats sent i livet och den biologiska klockan gör att tiden är knapp.
“De ska ha tre missfall i följd gärna inom ett år, innan de erbjuds en utredning och där hittar man i princip aldrig någon orsak” (6).
Det krävs strategier för att orka arbeta
Att ta hand om par med upprepade missfall är ingen lätt uppgift, berättar barnmorskorna. En del möten är jobbigare än andra, barnmorskorna beskriver att de då kan hjälpa varandra genom att komma in och kolla av hur samtalet fortlöper. Det krävs att barnmorskan är van och kan hantera alla känslor kring paren. För att orka fortsätta arbeta med denna patientgrupp beskriver barnmorskorna att de använder kollegorna som stöd och diskuterar dagligen sådant de upplever jobbigt.
“Det blir ju en form av handledning varje dag, för varandra. Det är superviktigt och det är därför jag tror att vi kan ta hand om våra patienter så bra.” (2)
En mindre arbetsgrupp känns tryggt och gör det möjligt att reflektera direkt när saker känns tungt, istället för att behöva vänta på strukturerad handledning. Barnmorskorna beskriver att nästan varje patientmöte skapar starka känslor, som behöver bearbetas. Det är viktigt att kunna lämna arbetet när man går hem, ibland hjälps kollegorna åt för att avlasta varandra. Barnmorskorna försöker hjälpa varandra för att jobbet inte ska kännas stressigt, vilket är en stor fördel för att kunna diskutera svårare fall och återkomma till patienten senare. Arbetsledningen upplevdes ha god förståelse för behovet av reflektion och att sårbarheten är stor när patienter med sorg vårdas. Ingen av informanterna hade regelbunden reflektion med utomstående men upplevde sig ha förtroende från sina arbetsgivare att själva åstadkomma de reflektioner som de behövde,
de hade frihet under ansvar för den delen av sin arbetsmiljö. Professionell handledning har ersatts av barnmorsketeamets förmåga att ventilera och arbetsgivarens tillåtelse och förståelse att det behövs tid för reflektion på arbetstid. Behovet av stöd behöver inte se likadant ut för alla barnmorskor på enheten, det är stor skillnad om man har lång erfarenhet eller är ny i yrket och därför behöver arbetsgivaren fånga upp de olika behoven av stöd och inte ta det för givet att arbetsgruppens egna samtal räcker för alla. “ Jag har glömt att fråga om de nya behöver mer tid för reflektion eller annat stöd, har inte tänkt på det” (7).
Barnmorskorna känner sig inte så stressade i vardagen utan att de kan erbjuda extra långa samtal till de patienter som verkar behöva det. De försöker täcka upp för varandra om en kollega blir sen till nästa patientmöte eller telefonsamtal, och det bidrar till att de känner mindre stress i arbetet. Barnmorskorna anser det som mycket viktigt att ge tid till patienterna för att de inte ska söka vård upprepade gånger i “onödan” utan när de fick möjlighet att bli klara med sina samtal och paren kände sig trygga i situationen så behövdes inte fler besök. Av intervjuerna framgår att barnmorskorna upplever att patienterna ger bekräftelse på att de känner sig väl omhändertagna. Deras tacksamhet gör det uthärdligt när arbetet känns tungt. Det känns bra att göra gott för paren, ibland känns det tärande och sorgligt, då är det viktigt att behålla sitt professionella fokus.
Att kunna ge ett professionellt stöd
Barnmorskorna beskriver att ha förmåga att tyda, bedöma, lyssna in och förstå patienternas olika perspektiv och utifrån det bedöma behovet av stöd ingår i hennes arbetsuppgifter. Barnmorskorna berättar att paren har många olika behov och det krävs ett professionellt stöd för att kunna bemöta och hjälpa paren på bästa sätt. De räds inte svåra situationer utan strävar efter att stärka parets förmåga att främja sin hälsa.
Att bedöma behovet av information
Barnmorskorna påtalar att patienterna har olika behov av information. En del har läst på och kan väldigt mycket medan andra har ett mer grundläggande behov av kunskap kring om hur kroppen fungerar och varför det blir ett missfall. Barnmorskorna beskriver att det handlar om att förutse olika typer av reaktioner och ge korrekt information så ingen går ifrån mötet med felaktiga föreställningar, att ibland se det man inte ser och höra det man inte hör.
“Tid och god information är nyckeln…och få dom att förstå varför” (4).
Barnmorskorna berättar att de hela tiden försöker förklara hur kroppen fungerar och att missfall är kroppens försvar för att förhindra graviditeter som inte är fullt livsdugliga. De försöker så långt det går normalisera förloppet för att skapa en trygghet i situationen, så många väljer därför att stanna hemma under missfallets process och stor del av arbetet består därför av telefonrådgivning.
“Ingen har gjort något fel, det måste man säga till båda, då vänder man sig till kvinnan och säger, du har inte gjort något fel, och till mannen, du har inte gjort något fel. Du kan bli gravid, du kan bli pappa och ni passar ihop, det är kroppen som ska sköta den här sista delen” (2).
Att stärka parets förmåga att hantera sin situation
Det är först efter tre missfall i rad som paret erbjuds göra en missfallsutredning, innan dess blir barnmorskans roll att hjälpa paren att finna strategier för att hantera sin situation. Det är viktigt att få paren att börja bearbeta sina känslor, att skapa hopp och förmå dom lägga krut på det de kan påverka. Barnmorskorna poängterade att det kan vara viktigt att ha stöd i forskningen och även berätta om den för patienterna kring till exempel hur många som faktiskt blir gravida till slut trots att de har upprepade missfall bakom sig.
“Forskning från Borås visar att 85 % av de som haft missfall, blir gravida inom en viss period, jag kommer inte ihåg hur lång den var exakt. Det som var bra med den utredningen var ju att de kan bli gravida och få barn. Det är något man kan ha med sig och säg till patienterna” (6).
Barnmorskorna tycker det är viktigt att ha möjlighet att ge paren den tiden de behöver för att öppna upp sig och bli mottagliga för information och råd samt att se hur paren hanterar situationen tillsammans. I många fall finns det ingen medicinsk orsak till missfallen och behandling kan därför inte erbjudas. Det är viktigt att ge tydlig information kring den förhöjda risken att få ytterligare missfall, och då är det inte är lämpligt att vara för positiv och skapa falska förhoppningar. Det är viktigare att hjälpa i stunden och då kan en strategi vara att våga sitta tyst och invänta patienternas egna tankar och känslor.
“...och hjälpa dom i stunden även om jag vet att det jag säger här och nu kanske de har hört tre missfall innan och inte tror på det nu. Dom är absolut en utmaning när man har träffat dom några gånger. Av erfarenhet har jag lärt mig att våga vara tyst, vilket jag inte var i början” (1).
Barnmorskorna kan ibland rekommendera paret att pausa sina försök att bli gravida och fokusera på något annat, de kan behöva påminnas om att livet består av mer än barn. Någon barnmorska uttryckte det som att det blir ett livsprojekt att få barn och allt annat sätts på paus (4). Då kan paren behöva hjälp i att inse att det är viktigt att leva lite som vanligt och inte schemalägga hela sitt liv utifrån menstruationscykeln. Det är risk att det forcerade beteendet skadar relationen och sexlusten. En av informanterna (3) funderade kring om man kan få för mycket information och val som patient. Att avdramatisera ett missfall kanske kan gagna patientens känslor. Ibland kan hon även behöva ta upp frågan om det är dax att sluta försöka och utöka familjen på annat sätt som genom adoption eller familjehemsbarn.
“Jag kan också be dom pausa för parets eget bästa...jag tror att stress har större påverkan än vi tror, det brukar jag prata om också. Lägg det åt sidan, nu har du fått en check, du vet mer idag än du visste innan...det är inte alla som vet att de kan bli gravida” (4).
I intervjuerna framgår det att barnmorskorna ibland önskar att någon annan vågade säga stopp, nu räcker det med försök, vilket de anser att en läkare borde göra. Det finns patienter som genomgår väldigt många provrörsbefruktningar som leder till missfall, det drivs i absurdum och de privata klinikerna är styrda av pengar enligt en av barnmorskorna.
“...jag fattar bara inte hur de orkar och vad gör det med våra kroppar? Ovarialcancer-risken, hela det där…” (3).
Det är viktigt att möta patienterna individuellt
Att som barnmorska bemöta patienterna individuellt kan handla om att ta reda på vad de vet, en del kommer väldigt pålästa och tror sig veta vad de har rätt till, andra tar det mer som det kommer.
“De kommer ju fortsätta läsa så det gäller bara att rikta in dom på rätt sidor, fråga var dom har läst någonstans och sedan rikta in dom på rätt ställen. De kommer inte sluta läsa bara för att vi säger det utan det gäller att ge dom bra alternativ istället” (4). Barnmorskorna berättar i intervjuerna att de ständigt arbetar med att tolka, ta in och hantera patienternas olika och ibland svängande känslor. I paren kan det vara två helt olika uppfattningar eller sätt att hantera sorgen på, vilket medför att barnmorskan behöver vara lyhörd inför de olika behoven och tolka båda patienternas känslor och deras relation till varandra.
“Det kan vara svårt när paret har lika tro att den ena är mer troende än den andre. Men jag brukar fråga direkt, jag har väldigt raka frågor” (7).
Det är svårt att generalisera, men något som framkommit är att framförallt äldre patienter har stort kontrollbehov och kan behöva hjälp att hantera känslan av att kroppen inte går att styra. Det är inte automatiskt antalet missfall patienten har bakom sig som styr hur paret kommer reagera utan det styrs av många olika faktorer som till exempel ålder och om någon eller båda i paret har barn sedan tidigare.
“Det finns andra saker som är viktigare i hur de mår än hur många missfall dom haft, deras relation, om den ena av dom inte har några barn, den andra kanske har tre och egentligen inte bryr sig så mycket. Om man träffats sent i livet och inte har några barn, då blir det klart jättejobbigt” (3).
Barnmorskorna har en viktig roll i att för patientens bästa lotsa dem rätt inom vården. Det kan gälla att hänvisa till någon annan yrkeskategori, vilket också innebär att barnmorskan tar ansvar för sin egen arbetsmiljö genom att inte ta på sig arbetsuppgifter som ingår i någon annans profession, som till exempel en kurator. Att ha ett gott samarbete med andra professioner är viktigt när det gäller denna patientgrupp.
Barnmorskans uppgift är att guida patienterna, vilket ibland kan innebära att gå emot patientens vilja att få hjälp med att avsluta ett missfall medicinskt omedelbart. Ibland vet inte patienten själv vad som är bäst för henne. Barnmorskorna vet av erfarenhet att det är bättre att få gå hem efter ett konstaterat missfall, för att sedan återkomma några dagar senare för behandling om det behövs. Patienterna får då tid hemma att påbörja sorgeprocessen, vilket enligt barnmorskorna är fördelaktigt. Det kan vara en jobbig känsla för barnmorskan att inte kunna göra patienten nöjd, men av erfarenhet vet barnmorskorna att det blir bättre i slutändan.
“Jättemånga patienter säger det i efterhand att det var jättebra att de fick vänta även om de inte tyckte det då. Då har de fått tid att landa, de slipper vara i upplösningstillstånd och sen få smärta på det, då blir det ett mycket lugnare förlopp. Vi brukar säga det att vi vet att det är bättre att vänta för kroppen och för hjärnan, att man liksom hänger med mentalt mycket bättre” (6).
Eftersom det saknas rutin för hur par med upprepade missfall ska följas upp inom vården, är det många av barnmorskorna som beskrivit hur de själva tar ansvar för att kontrollera hur det gått för patienterna efter de haft kontakt med dom. Genom att utvärdera rådgivningen och stödet de givit patienten tar barnmorskan ansvar för sitt eget lärande och utveckling. Det kan göras genom att kontrollera i journalen om patienten sökt vård igen någon annanstans eller att de ringer upp och frågar patienten hur det gått och hur de mår.
Organisationens struktur kan försvåra arbetet
Att ha en organisation som underlättar för patienterna att få god vård och för personalen att ge god omvårdnad är mycket viktigt. I barnmorskornas beskrivningar av sina upplevelser att möta par som genomgår upprepade missfall ingick behovet av kontinuitet, tillgänglighet, omvårdnadsriktlinjer och kompetensstyrd vård som viktiga parametrar liksom att avsaknaden av specifika utbildningar blev tydligt.
Behov av kontinuitet
Att erbjuda paren kontinuitet kunde göras genom teamarbete vilket barnmorskorna ansåg vara lättare på en mindre klinik där vården kunde vara mer personcentrerad. Ett team bildas inte självmant utan det krävs tillit för att kunna hjälpa varandra, vilket informanterna upplevde som lättare i en mindre personalgrupp. Att skapa ett team kräver tid och engagemang från både personal och arbetsgivare. Några av barnmorskorna upplevde att förståelsen från arbetsgivare inte var så stor som önskat, de verkade inte förstå vilket engagemang barnmorskorna lägger på att få ett välfungerande
teamarbete på mottagningen. Att kunna fånga upp alla paren och inte riskera att någon försvinner i ett stort flöde kändes tryggt.
“Ja, vi försöker vara kontinuerliga med patientkontakten...man lär känna dom och dom känner en trygghet i den kontakten” (5).
Chansen är stor att paren får träffa samma barnmorska som de varit hos tidigare, samtidigt som barnmorskorna ansåg sig veta vad kollegorna gör och på så sätt kunna ta över efter varandra vid behov. Eftersom klinikerna var små och barnmorskorna arbetar i mindre team kunde de diskutera och ibland låta paren träffa en kollega istället för att de skulle få höra en annan röst och få samma information men som förklarar på ett annat sätt, låta paren få byta barnmorska för deras skull. Uppfattningen fanns att det är svårt att ha samma koll på patienterna på en större klinik, att det blir mer löpande band känsla, att den ena patienten efter den andre kommer och går.
Att ständigt vara tillgänglig
Barnmorskorna ansåg att en god tillgänglighet är mycket viktig för dessa paren för att de ska känna sig trygga och inte söka vård i onödan vilket skapar lidande. För att kunna erbjuda god tillgänglighet krävs mycket tid, vilket barnmorskorna för det mesta ansåg sig ha. Alla enheter där barnmorskor intervjuades till denna studien, bestod av mindre team av barnmorskor, patientflödet var inte större än att de kunde känna till alla patienter. Att organisera omhändertagandet kring denna patientgrupp i små enheter var något de flesta informanterna ansåg vara bra. Barnmorskorna framhävde tydligt att det var viktigt för dem att få möjlighet att arbeta i mindre team med stabil personal. De små teamen gjorde att barnmorskorna kände sig trygga i att patienterna kunde erbjudas kontinuitet gällande personalen. De var inte så många vilket gjorde det enkelt att ha koll på varandras patienter och lämna över till varandra vid behov. De upplevde att vården blev mer personlig och att varje patient kände sig sedd och bekräftad. Barnmorskan och patienten slipper skapa en ny relation inför varje möte om de redan träffats tidigare. “Ja, det tycker jag absolut (att vi ger ett bra omhändertagande)! Det gör vi! Och i annat fall hade de ju sökt överallt och de hade stått här. De nöjer sig många gånger, det är bara det telefonsamtalet. Om man går in i journalen sen och tittar så har dom inte sökt akut eller någon annanstans, så det fungerar jättebra! Vi har ju tiden och vi har en mindre mottagning där vi tar hand om patienterna tillsammans” (4).
Patienterna kunde ringa dygnet runt och alltid få tag i en barnmorska eller sjuksköterska med rätt kompetens, för när mottagningen var stängd så besvaras samtalen av avdelningspersonal på gynekologiavdelningen.
“Men de har alltid vårt direktnummer till oss. Som de alltid kan nå oss på...tryggheten att de alltid kan nå oss är viktig” (1).
Mycket av patienternas oro och frågor kunde bemötas via telefon och barnmorskorna ansåg det viktigt att låta telefonrådgivningen ta den tid som behövdes. Det upplevdes också betydelsefullt att patienterna alltid kunde nå rätt kompetens på telefon, trygga människor är hemma om de vet att de kan nå oss när de vill som en barnmorska uttryckte det (4). Många patienter hänvisas till mottagningen för att få trygg rådgivning då de anses kunna svara på vad som är normalt och inte under en graviditet, till exempel, hur mycket är en acceptabel blödning och när hon ska söka vård.
Att hålla hög vårdkvalitet trots brister i organisationen
Det råder oklarhet enligt informanterna om ett missfall måste bli konstaterat på plats eller om det räcker med en telefonrådgivningsanteckning för att få räknas in inför en eventuell missfallsutredning. Det saknas tydliga riktlinjer kring detta. Barnmorskorna visade osäkerhet kring hur detta skulle hanteras. Upplevelsen hos barnmorskorna var att det finns många medicinskt inriktade PM och riktlinjer men att omvårdnadsaspekten inte finns nedskriven. Att ha skriftliga riktlinjer ansågs viktigt för att patienterna ska kunna erbjudas en jämlik vård.
“Det medicinska finns noga nedskrivet” (1).
En patient som nyligen genomgått ett missfall, skulle kunna uppleva det jobbigt att behöva möta andra gravida kvinnor. Enligt barnmorskorna kunde detta mildras genom att förutse situationer som dessa och informera paret om att vården är uppbyggd kring kompetens. Till exempel vid sena missfall som kräver medicinsk vård, får patienten vårdas på förlossningsklinik eftersom där finns bäst kompetens. Barnmorskorna upplevde det inte som ett existerande problem då patienterna visade stor förståelse för att det är viktigare att få rätt hjälp än att undvika varje situation av obehag.
“Men vi brukar förklara varför också och det är ju för att det är barnmorskor som jobbar där med rätt kompetens. Det är därför ni ska vara på ett sånt ställe och då brukar de ju förstå det” (1).
Några specifika utbildningar kring omhändertagandet av par med upprepade missfall hade ingen av barnmorskorna. Eftersom par som genomgår upprepade missfall upplevs som en tung och ibland krävande och frustrerande patientgrupp blir avsaknaden av till exempel samtalsmetodiksutbildning tydlig. Diskussioner med andra barnmorskor som arbetar med samma sak uppskattades mycket och ordnades av barnmorskorna själva genom att göra det under andra utbildningar eller skapa egna forum för detta.
“Just nu är jag och min kollega med i en facebookgrupp som är sluten där vi pratar om erfarenheter kring missfall och aborter, kollegor emellan från runt om i Sverige. Men det är ju på eget intresse. För att höra hur andra kliniker har det och gör” (3).
Det finns önskemål om utbyte med andra och att få fortbildning men vården baseras istället på lärande på eget initiativ samt lång erfarenhet och personlig kunskap.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Eftersom syftet med studien var att belysa barnmorskors upplevelser av att möta par som genomgår upprepade missfall, ansågs en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats som en lämplig metod (Lundman & Hellgren Graneheim 2012, ss.188-189). Datainsamlingen gjordes med hjälp av öppna och slutna frågor utifrån en intervjuguide. De intervjuade fick olika uppföljningsfrågor beroende på deras svar, vilket kan ge större möjligheter att fånga upp variationer i upplevelsen av att möta par som genomgår upprepade missfall.
Studien genomfördes med intervjuer med barnmorskor från tre olika sjukhus i samma region. Respondenter söktes i andra regioner men i ett län avböjde verksamhetschefen studien med hänvisning till att de ville fokusera på studier i den egna regionen. I en annan region valde medarbetarna att tacka nej till att medverka. Tanken var från början att studera om barnmorskornas upplevelser av omhändertagandet skilde sig åt i olika regioner. Eftersom respondenterna bestod av sju barnmorskor från samma region men olika sjukhus kunde reflektioner göras kring skillnaderna dem emellan samt se behovet av att skapa en gemensam syn på hur omhändertagandet för denna patientgrupp skulle kunna se ut. Två av verksamheterna har gynekologisk akutvård medan den tredje består av enbart planerad verksamhet. Detta faktum ses som en styrka i studien då barnmorskorna har olika förutsättningar för sitt omhändertagande och får olika kompetens beroende på hur deras organisation ser ut.
Författarnas förkunskaper inför studien var att denna patientgrupp riskerar bli större på grund av den ökande missfallsfrekvensen som än så länge inte har någon känd orsak. Patienternas upplevelser av omhändertagandet granskades i vetenskapliga artiklar för att konstruera frågorna till intervjuguiden. En av författarna hade förkunskap genom sitt arbete inom infertilitetsbehandlingsområdet och kunde därigenom ana att missfallen skapar frustration och maktlöshet hos barnmorskorna som möter dessa par. Risken med att ha försförståelse inom området kan vara att intervjufrågorna vinklas för att bekräfta antagandet hos författaren. Denna risk minimerades genom att författarna var medvetna om förförståelsen och att intervjufrågorna var öppna samt att båda författarna medverkade vid alla intervjuer. Intervjuerna genomfördes under februari till maj 2019 och transkriberades i nära anslutning till intervjuerna. Detta gjorde att det fanns tillräcklig tid att reflektera och analysera resultatet.
Validiteten i en forskningsstudie är ett sätt att kontrollera forskningsresultatets rimlighet och trovärdighet, att det som ska undersökas verkligen är det som undersöks (Kvale & Brinkmann 2014, s.299). Inklusionskriterier för denna studie var att informanterna skulle vara barnmorskor som arbetar med missfallspatienter på gynekologisk mottagning. Alla sju informanter arbetar med missfallspatienter och har så gjort i minst 4 år på gynekologisk mottagning. Validiteten är hög på grund av informanternas
arbetslivserfarenhet och spridning i ålder. En svaghet i generaliserbarhet är att informanterna arbetar i samma region. Detta faktum kan vara en styrka om resultatet önskar användas för jämförelse mellan olika kliniker inom regionen och leda till gemensamma riktlinjer för att stärka jämlikheten i vården.
Reabilitet i en forskningsstudie är ett mått på tillförlitligheten och kan vara en fråga om resultatet kan återskapas vid ett annat tillfälle och av andra forskare, det kan handla om frågan om huruvida informanterna kan förändra sina svar under en intervju beroende på vem som gör intervjun (Kvale & Brinkmann 2014, ss.295-296). Forskarna har försökt öka reabiliteten genom att använda en intervjuguide med öppna frågor. Sju informanter användes vilket anses tillräckligt för att styrka resultatet. Önskan om hög reabilitet kan motverka informanternas kreativitet och svarsvariation vilket forskarna undvikit genom att använda differentierade följdfrågor beroende på informanternas svar. Tillförlitligheten ökar när informanterna tillåts vara anonyma, vilket de är i denna studie. Upplevda känslor kan vara svårt att dela med sig av till främmande forskare och då kan det underlätta med anonymitet och den intervjuade kan öppna sig mer och svara mer sanningsenligt och utförligt. Forskarna anser sig ha erhållit ett gediget material av informanterna att arbeta med för att komma fram till resultatet.
Samtliga intervjuer spelades in, transkriberades och avlyssnades sedan flera gånger av båda forskarna och dataanalysen gjordes tillsammans för att undvika felaktig tolkning. Detta anser forskarna ger studien en hög validitet och reabilitet. En styrka i resultatet är den gemensamma kodningen och strukturen samt att citat från informanterna belyser det som forskarna kommer fram till och på så sätt ökar resultatets validitet och reabilitet. Ordagranna citat kan ge exempel på materialet som forskarna använt i sin analys (Kvale & Brinkmann 2014, ss. 330).
Resultatdiskussion
De intervjuade barnmorskorna upplever det viktigt att känna sig självständiga men att de samtidigt kan vara sårbara för yttre omständigheter i sina möten med par som genomgår upprepade missfall. Resultatet i studien genererade ett tema som grundar sig i följande tre kategorier: En känsla av yrkesstolthet, Att kunna ge ett professionellt stöd samt Att organisationens struktur kan försvåra arbetet.
Barnmorskorna som intervjuats har en känsla av yrkesstolthet och anser att de varje dag gör ett bra arbete utefter sina förutsättningar. De känner stort stöd i varandra som kollegor, samarbetar nära varandra och besitter en stor yrkesvana som i kombination med livserfarenhet ger en känsla av hållbarhet och stolthet över sin kunskap. Barnmorskorna hjälps åt att skapa en god arbetsmiljö och en hanterbar arbetssituation som gör att arbetet upplevs roligt och givande. De intervjuade barnmorskorna i denna studien upplever att de hjälper varandra med avlastande samtal för att kunna lämna jobbet på arbetet och inte ta med sig för mycket känslor hem. De tycker det är viktigt att behålla sitt professionella fokus. Att få tillräckligt med tid i vardagen för att hinna reflektera, diskutera och stämma av med varandra barnmorskor emellan ansågs
värdefullt för de intervjuade barnmorskorna och viktigt för att orka med det ibland tunga arbetet. Detta bekräftas i en liknande studie där barnmorskorna ansåg att tid för reflektion under arbetsdagen var viktigt för att orka med arbetet (Nash, Barry & Bradshaw 2018). Vidare värderar informanterna i denna studien ett öppet klimat på arbetsplatsen högt och det är tillåtet att även visa känslor av frustration och sorg i arbetsgruppen. Barnmorskorna känner sig stolta över sin arbetsinsats och nöjd personal skapar förutsättning för bättre bemötande anser författarna. Enligt Rasmark Roepke et al. (2018) får 86% av de som genomgår upprepade missfall till slut en fullgången graviditet om de får rätt vård i form av specialistmödravård och psykologiskt stöd jämfört med vid inget stöd. Vid uteblivet stöd blir enbart 33% föräldrar. Studien visar på vikten av att få ett professionellt stöd, och hävdar att avsaknaden av stöd ger sämre förutsättningar för paren att bli föräldrar. De intervjuade barnmorskorna i denna studien bekräftar att de ger information om forskningsresultat för att skapa hopp hos patienterna. Författarna drar slutsatsen att utbildning i samtalsmetodik och aktuell forskning är viktigt för att kunna ge patienterna rätt stöd, liksom tryggheten i yrkesvanan, kollegiet och en god arbetsmiljö.
De intervjuade barnmorskorna i denna studien anser att det som professionell barnmorska krävs att kunna låta patientens känslor få komma fram. Det kan vara en framgångsrik strategi att sitta tyst och bemöta parets sorg, barnmorskorna bedömer det viktigt att känna sig bekväm med det. De upplever vidare att patienterna kan behöva hjälp med att skapa struktur i det kaos som infinner sig vid en kris av att mista en graviditet, detta hjälper barnmorskorna till med genom att ge dem verktyg till att hantera sina känslor och fokusera på det som går att kontrollera och släppa taget om det som inte går att göra något åt. Wojnar, Swanson & Adolfsson (2011) har tagit fram en omvårdnadsmodell för att hjälpa barnmorskor att få ett redskap vid möten med patienter som genomgår missfall. Modellen utgår från parens känsla av att inte ha någon kontroll över sin situation, och ger redskap till barnmorskor för att kunna hjälpa paren att hantera sina känslor och den uppkomna situationen. Omvårdnadsmodellen lägger stor vikt vid att barnmorskan ska våga konfrontera det oundvikliga som att patienter tappar kontrollen och känner sig hjälplösa, kraftlösa samt känslan av att inte kunna behålla en graviditet. Omvårdnadsmodellen som tagits fram av Wojnar och medarbetare (2011) stärker våra intervjuade barnmorskors uppfattning av vad de anser sig behöva för att kunna stödja patienterna på bästa sätt. På klinikerna där barnmorskorna som intervjuats i denna studien arbetar, används inte någon omvårdnadsmodell. Under intervjuerna framgick att de inte hade kännedom om några omvårdnadsriktlinjer eller modeller som kunde användas i arbetet med par som genomgår upprepade missfall. Barnmorskorna i vår studie beskriver känslor hos patienterna som till exempell kontrollförlust, hopplöshet, tomhet, rädsla och ett behov av att dela sin förlust och sorg. Dessa känslor överensstämmer med de som lyfts fram i artikeln och som ligger till grund för den omvårdnadsmodell som skapats (Wojnar et al, 2011). Författarna anser därför att denna modell hade kunnat vara ett bra verktyg för barnmorskor som omhändertar par med upprepade missfall.
De intervjuade barnmorskorna känner att de får mycket bekräftelse av sina patienter, genom dem förstår de att de gör ett bra jobb och att patienterna känner sig nöjda över sina samtal med barnmorskorna. Arbetet kan kännas tärande, att möta så mycket sorg och tragik, men de upplever att det ger mer energi än det tar när patienterna är nöjda. Enligt en irländsk studie, där barnmorskor intervjuades, framkom att barnmorskor som upprepat träffar patienter med missfall kan få starka emotionella reaktioner och behöver därför kan behöva strukturerat stöd (Nash, Barry & Bradshaw 2018). De intervjuade barnmorskorna i vår studie känner att de får bekräftelse i sitt arbete av patienterna och i samtal med sina kollegor men ingen av informanterna fick strukturerat stöd från arbetsgivaren. Författarna anser att det är viktigt för yrkesstoltheten att få bekräftelse från både patienter, kollegor och arbetsgivare för att orka med jobbet. Bekräftelse och stöd behövs för de tunga känslor som kan uppkomma hos barnmorskor som vårdar patienter med upprepade missfall (Nash, Barry & Bradshaw 2018). De intervjuade barnmorskorna arbetar självständigt med sina patienter vilket författarna tror kan resultera i att arbetsgivaren och andra kollegor inte i detalj förstår vilken omvårdnadsinsats som krävs för denna patientgrupp.
Barnmorskorna i vår studie möter och behöver vara tillgängliga för två individer samtidigt som kan ha olika förutsättningar, behov och förmågor att hantera sin situation och ta emot information. Barnmorskan behöver därför kunna läsa av vad var och en behöver för att kunna anpassa informationen och vården individuellt. Ett av barnmorskans kompetensområden är att i dialog ge information, rådgivning och samtalsstöd kring sexuell och reproduktiv hälsa (Barnmorskeförbundet 2018). När den ena i paret har barn sedan tidigare, kan önskan att bli gravid vara olika stark enligt några av de intervjuade barnmorskorna. Författarna misstänker att detta kan skapa svårigheter för barnmorskan, vems önskan är viktigast? Barnmorskan ska vara kvinnans advokat och ska enligt barnmorskans etiska kod (ICM 2014) stödja kvinnor att aktivt ta sina egna beslut efter relevant information. Den etiska koden för barnmorskor säger också att hon ska vara lyhörd för kvinnors fysiska, psykologiska, andliga och emotionella behov i alla vårdsituationer och även när hon möter båda i paret. Vid meningsskiljaktigheter är det viktigt att belysa parets behov av varandra och barnmorskan ska försöka medla vid konflikter (ICM 2014).
Ibland kan rätt vård innebära att låta patienten avvakta lite för att hinna landa och bearbeta sina känslor enligt de intervjuade barnmorskorna. Det bästa för patienten är inte alltid det hon själv anser sig behöva, barnmorskorna vet av erfarenhet att till exempel informationen om ett missfall kan behöva bearbetas några dagar innan behandlingen påbörjas, trots att patienten kanske tror sig vilja något annat från början. Patienterna kan sedan i efterhand bekräfta att det blev bra, vilket tyder på ett professionellt stöd. Ibland kan paret enligt informanterna distansera sig och då är det extra viktigt att barnmorskan når paret på ett individuellt sätt. För att minimera risken att ouppklarade känslor återkommer och förstärks vid en eventuell ny graviditet, är det enligt Andersson, Nilsson & Adolfsson (2011) viktigt att barnmorskan bemöter patienterna individuellt. Studien visar att det finns en brist i det professionella stödet,
vilket gör att de tvingas förlita sig på stödet från vänner och familj. Författarna upplever att de intervjuade tar ansvar för patienternas olikheter och anstränger sig för att minimera risken att patienternas känslor förblir obearbetade. Barnmorskan kan behöva ställa obekväma frågor som till exempel att fråga om det är dax att ta en paus i sina försök att bli gravida. Detta för att minska pressen och stressen när allt i livet kretsar kring att skaffa barn och till och med parets egna relation kan bli lidande. Barnmorskorna kan känna sig sårbara i dessa ömtåliga dialoger och deras önskan kan ibland vara att även läkaren skulle ta ett större ansvar för dessa frågor. Författarna bedömer att ett välfungerande teamarbete mellan yrkeskategorierna hade kunnat minska dessa känslor av sårbarhet hos barnmorskorna.
Enligt Adolfsson (2011) så förbättras kvinnors välbefinnande efter ett missfall när de får ett aktivt stöd av sin barnmorska. De uppskattar också att bli behandlade som om deras sorg är accepterad och normal. Detta bekräftades också av informanterna i denna studien, som upplevde sig märka att patienterna mådde bra av att bli accepterade i sin sorg. De intervjuade barnmorskorna visade stor förståelse kring den existentiella aspekten av parens känslor kring graviditeten och missfallet. Drift efter kärlek och åtrå efter liv är som Åsa Larsson (2018) skriver i sin avhandling två stora behov i livet och dessa existentiella frågor kräver tid och empati från personalen som möter par i kris. Enligt Adolfsson (2011) stärks kvinnans hälsa också genom att erbjudas ett uppföljande besök hos barnmorskan en månad efter missfallet, då utvärdering kan ske av känslorna kring missfallet och de fysiska symtomen. Detta är inget som erbjuds på de kliniker våra informanter arbetar på utan det är upp till patienten eller barnmorskans egna initiativ att genomföra det. Om ett sådant besök hade införts tror författarna att det skulle kunna hjälpa både patienter och barnmorskorna att få ett välbehövligt avslut och då skulle även frågor kring fortsatt reproduktiv livsplan och eventuell antikonception kunna diskuteras. Enligt Radford & Hughes (2015) finns det risk att kvinnor som genomgått missfall har svårt att hantera sitt dagliga liv, att träffa gravida vänner och vistas i sociala sammanhang, vilket barnmorskan också hade kunnat fånga upp vid ett sådant uppföljande samtal.
De intervjuade barnmorskorna får ofta ta hand om känslorna hos paren efter att en läkare har konstaterat att det är ett missfall. Det medicinska konstaterandet är den lilla biten enligt informanterna, det är faktabaserat och likt för alla. Det barnmorskorna upplever som det svåra är känslorna som paren ger uttryck för efteråt när de kommer till barnmorskan. Då gäller det att vara tydlig, informera inte bara kring det fysiologiska utan också det känslomässiga. Barnmorskans ansvars kring reproduktiv hälsa innebär bland annat hon ska förmedla det naturliga förloppet kring graviditet och missfall. För att patienten ska veta vad som väntar är barnmorskans kompetens kring förloppet ovärderligt, anser författarna. Barnmorskorna i studien tar stort ansvar i att ge patienten rätt information och berättar om var den kan sökas. Enligt resultatet i Åsa Larssons (2018) avhandling kan en graviditet förstärka en kvinnas självbild genom att hon får ny kunskap om sig själv och sin livssituation, alltså finns det en risk att en kvinna som genomgår upprepade missfall kan få en försämrad självbild och förlora tilliten till sin
