MÖDRARS ERFARENHET AV AMNINGSSTÖD FRÅN BARNHÄLSOVÅRDSSJUKSKÖTERSKAN. En enkätstudie

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet 15 hp vid Specialistsjuksköterskeprogrammet Hälsa och samhälle med inriktning mot hälso- och sjukvård 205 06 Malmö

MÖDRARS ERFARENHET AV

AMNINGSSTÖD FRÅN

BARNHÄLSOVÅRDS-SJUKSKÖTERSKAN

EN ENKÄTSTUDIE

ANNA STRÖMBÄCK

MARIA SVENSSON

(2)

MÖDRARS ERFARENHET AV

AMNINGSSTÖD FRÅN

BARNHÄLSOVÅRDS-SJUKSKÖTERSKAN

EN ENKÄTSTUDIE

ANNA STRÖMBÄCK

MARIA SVENSSON

Strömbäck, A & Svensson, M. Mödrars erfarenhet av amningsstöd från

barnhälsovårdssjuksköterskan. En enkätstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle,

institutionen för vårdvetenskap, 2018.

De positiva egenskaper amning och bröstmjölk medför är svåra att uppnå via något annat uppfödningssätt. Trots detta ses en nedåtgående trend vad det gäller amningsfrekvens i Sverige. De flesta mödrar har ambitionen att amma men det är inte alltid förväntningarna stämmer överens med verkligheten vilket kan föranleda ett behov av amningsstöd. Vårdtiderna postnatalt har förkortats vilket innebär att amningsproblem inte alltid hinner upptäckas innan hemgång. Detta ställer högre krav på det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder. Syftet med studien var att undersöka mödrars erfarenheter av det amningsstöd

barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder samt att utföra jämförelser mellan olika grupper. Studien hade en kvantitativ ansats med en prospektiv tvärsnitts-studie design och utfördes genom en enkätundersökning. Deskriptiv samt analytisk statistik användes för att presentera resultatet. Huvudfyndet i studien visade att de mödrar som haft amningsproblem skattade det amningsstöd

barnhälsovårdssjuksköterskan erbjöd lägre. Vidare sågs även att amningsproblemen ökade med antalet dagar mödrarna kvarstannat på

BB/familjehotell. Då stickprovet var relativt litet är det svårt att dra några direkta slutsatser av resultatet. Utifrån rådande förutsättningar kan materialet dock ses som en pilotstudie inför vidare studier.

Nyckelord: amning, amningsstöd, barnhälsovård, barnhälsovårdssjuksköterska, erfarenheter.

(3)

MOTHERS EXPERIENCES OF

BREASTFEEDING SUPPORT

GIVEN BY THE CHILD HEALTH

NURSE

A SURVEY

ANNA STRÖMBÄCK

MARIA SVENSSON

Strömbäck, A & Svensson, M. Mothers experiences of breastfeeding support given by the Child Health Nurse. A survey. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.

The positive characteristics breastfeeding and breast milk entails are difficult to attain by way of any other nutrition method. Despite this, a downward trend in breastfeeding rate can be seen in Sweden. Most women have the intention of breastfeeding. However the expectations do not always match reality, which implies the need for breastfeeding support. Hospital stays at the postnatal ward has reduced significantly which can suggest that lactation problems are not always discovered prior to discharge. This therefore gives the child health nurse a much greater responsibility regarding the breastfeeding support they provide the mothers. The purpose of the study was to examine mothers experiences of the breastfeeding support given by the child health nurse and to make comparisons between different groups. The study had a quantitative approach with a

prospective cross-sectional design and was performed through a survey.

Descriptive and analytic statistics were used in order to present the results. The main findings showed that mothers who experienced lactation problems valued the breastfeeding support given by the child health nurse less than those without lactation problems. Furthermore results showed that the lactation problems increased with the number of days spent at the maternity ward. Given the

relatively small sample in the study, more profound conclusions can not be drawn from the results. However, given the current conditions the material can be viewed as a pilot study for further studies.

Keywords: breastfeeding, breastfeeding support, Child Health Care, Child Health Nurse, experiences.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 4

Amning 4

Rekommendationer och föreskrifter vid amning 4

Hälsoeffekter av amning 5

Förekomst av amning i Sverige 6

Barnhälsovårdens uppdrag 6

Att stödja föräldrar vid amning 6

Teoretisk utgångspunkt 7 Kunskapsläget 7 Syfte 8 METOD 8 Urval 8 Datainsamling 8 Instrument 9 Klassificering av variabler 10 Statistisk analys 10 Etiska ställningstaganden 11 RESULTAT 11 Bortfall 11 Demografi 11 Amningsproblematik 12 Amningsstöd 13

Information och rådgivning 17

DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 21 KONKLUSION 24 FÖRFATTARNAS INSATSER 25 REFERENSER 26 BILAGA 1 31 BILAGA 2 36

(5)

BAKGRUND

De positiva egenskaper amning och bröstmjölk medför är svåra att uppnå via något annat uppfödningssätt (World Health Organization [WHO] 2003). Trots detta syns en nedåtgående trend i amningsfrekvens i Sverige i alla samhällsklasser under de senaste 20 åren med markanta regionala skillnader vad beträffar

amningsmönster (Socialstyrelsen 2017a). Studier har visat att en stor andel nyblivna mödrar har ambitionen att amma sina barn och lägger ned mycket möda på att få amningen att fungera (Guyer, Millward & Berger 2012; Lööf-Johansson, Foldevi & Rudebeck 2013). Dock motsvarar verkligheten inte alltid

förväntningarna vilket föranleder ett behov av stöd. Stöd från såväl hälso- och sjukvårdspersonal som i sociala sammanhang har visat sig vara avgörande för en lyckad amning (Baño-Piñero, Martines-Roche, Canteras-Jordana, Carillo-Garcia & Orenes-Piñero 2017). Det sätt på vilket amningen inleds på

förlossningsavdelningen och hur det sedan fortlöper under barnets första levnadsdagar påverkar det fortsatta amningsförloppet (Demirtas 2015). De kunskaper barnhälsovårdssjuksköterskor besitter samt deras förmåga att lyssna och visa förståelse spelar således stor roll för nyblivna mödrars möjlighet att genomföra en lyckad amning (a.a.).

Amning

Socialstyrelsens definition av amning fastställdes 2004 i enlighet med WHO:s begreppsbestämning där exklusiv amning definieras som nutrition av barn där enbart bröstmjölk och vitaminer eller läkemedel ges (Socialstyrelsen 2017a). Delamning benämns som nutrition av barn som förutom bröstmjölk även får bröstmjölksersättning, välling eller annan kost (a.a.).

Rekommendationer och föreskrifter vid amning

WHO (2003) rekommenderar exklusiv amning fram till sex månaders ålder. Till barn äldre än sex månader rekommenderas fortsatt amning med tilläggskost och gärna fram till barnets två första levnadsår eller så länge barnet och föräldern vill. Enligt Livsmedelsverket (2017) kan barn erbjudas små smakprover redan från fyra månaders ålder så länge dess mängd inte konkurrerar med amningen. För att kunna följa WHOs och Livsmedelsverkets rekommendationer är det av vikt att det finns strategier för att främja, skydda och stötta amningen på alla samhällsnivåer (WHO 2003). Därtill ska varje konventionsstat enligt Barnkonventionens artikel 24 tillgodose att samhällets alla föräldrar erhåller undervisning om amning, näringslära och stöd vid användningen av kunskaperna (Barnkonventionen 2009). För att information om amning ska vara effektiv bör den vara objektiv och entydig samt anpassas efter moderns och barnets behov (Cross-Barnett, Augustyn, Gross, Resnyk & Paige 2012). Råd att ge modersmjölksersättning bör endast ges efter det att det bedömts medicinskt nödvändigt eller att föräldrarna aktivt önskat detta (SOSFS 2008:33). Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att ge information om amningens fördelar jämfört med modersmjölksersättning och föräldrarna ska ha fått information om amningens betydelse innan modersmjölksersättning

introduceras (a.a.).

Med grund i rekommendationer från WHO och UNICEF (United Nations Childrens' Fund) har Socialstyrelsen presenterat "Tio steg som främjar amning" där rekommendationer ges utifrån gällande kunskapsläge kring amning

(6)

(Socialstyrelsen 2014b). Detta för att kvalitetssäkra arbete kring amning samt stödja ammande mödrar genom hela vårdkedjan. De rekommendationer som omnämns i ”Tio steg som främjar amning” vänder sig till mödrahälsovård, förlossningsvård och barnhälsovård och syftar till att via amningsvänliga

vårdrutiner, utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal och ökad information till föräldrar uppnå en högre amningsfrekvens i landet. Detta skall uppnås genom handlingsprogram samt rätt kunskaper och färdigheter hos hälso- och

sjukvårdspersonal. Exempelvis ska nyblivna föräldrar vid barnets utskrivning från sjukhuset informeras om möjligheten att via den egna barnavårdscentralen eller sjukhusets amningsmottagning få stöd och hjälp med amningen (a.a.).

Hälsoeffekter av amning

Så länge det är på moderns och barnets villkor är amning idealisk och har

fysiologiska såväl som psykologiska fördelar för båda parter (Feldman-Winter & Goldsmith 2016). En fördel är att amning leder till regelbunden

hud-mot-hudkontakt vilket har konstaterats påverka både barn och mamma psykologiskt positivt. Exempelvis hjälper direkt hud-mot-hudkontakt det nyfödda barnet att hålla sin kroppstemperatur och minskar dess stressnivåer vilket i sin tur medför en jämnare blodsockernivå (a.a.). Tidigare forskning har även påvisat att hud-mot-hudkontakt ger minskad smärtupplevelse och ett lugnare sömnmönster hos det nyfödda barnet (Johnston m.fl. 2017). Vad beträffar modern minskar risken för postpartumblödning (Saxton, Fahy, Rolfe, Skinner & Hastie 2015) och leder dessutom till lägre kortisolnivåer om modern ammar (Mörelius, Örtenstrand, Theodorsson & Frostell 2015). Genom kontinuerlig hud-mot-hudkontakt etablerad inom 30 minuter postpartum ökar chanserna för en välfungerande och långvarig amning (Khadivzadeh, Karimi, Tara & Bagheri 2017; Karimi, Khadivzadeh, Saeidi & Bagheri 2016). Hud-mot-hudkontakt kan uppnås även i de fall mödrar inte kan eller vill amma och de positiva effekterna gäller även då (Johnston m.fl. 2017). Dock ökar frekvensen av hud-mot-hudkontakt vid amning jämfört med andra uppfödningsmetoder och således även de positiva effekterna.

Amning har påvisats vara en faktor som kan minska risken för plötslig spädbarnsdöd där exklusiv amning skyddar bättre än delamning (Ip, Chung, Raman, Trikalinos & Lau 2009; Hauck, Thompson, Tanabe, Moon & Vennemann 2011). Orsakssambanden är inte helt kända men ammande barn har en lägre uppvaknandetröskel varför de sover lättare (Hauck m.fl. 2011). Dessutom verkar bröstmjölk skyddande mot infektioner vilket kan vara betydelsefullt vid

förebyggandet av plötslig spädbarnsdöd (a.a.).

Studier har visat att barn som ammats exklusivt i sex månader löper mindre risk att drabbas av gastrointestinala sjukdomar än barn som delvis ammats i tre till fyra månader (Kramer & Kakuma 2012). Dessutom leder amning till en minskad risk för mödrar att drabbas av ovarial- och bröstcancer (Victora m.fl. 2016). Således har amning kortsiktiga såväl som långsiktiga positiva effekter för barnet såväl som modern.

De positiva hälsoeffekter som amning kan leda till får dock inte överskugga eventuella fysiska eller psykiska nackdelar som mödrar kan tänkas uppleva (Lööf-Johansson, Foldevi & Rudebäck 2013). Känslor av skuld eller skam när amningen av olika anledningar inte fungerar bör beaktas för att inte skapa ytterligare

konflikter och därmed riskera påverka anknytningen mellan barn och moder negativt (a.a.).

(7)

Förekomst av amning i Sverige

Forskning visar att de fem första veckorna efter förlossningen är kritiska för etablerandet av amningen (Kronborg & Vaeth 2004). Etableras inte amningen ordentligt under denna tidsperiod resulterar det i att många mödrar antingen slutar eller drar ner på amningen redan då, vilket ofta är tidigare än de hade för avsikt att göra. Andelen barn i Sverige som ammades exklusivt under deras fyra första levnadsmånader var som högst mellan 1995-2004 (Socialstyrelsen 2017a). Sedan 2004 har det varit en nedåtgående kurva vilket skulle kunna tänkas bero på att klassificeringen av amning ändrades till en mer strikt sådan. Dessförinnan hade alla ammande barn oaktat del klassificerats som ammande men därefter

klassificerades de som fick tillägg i form av smakportioner som delvis ammande. Trots denna ändring minskade ändå andelen enbart ammande barn i än större utsträckning än andelen delvis ammande ökade vilket visar en nedåtgående trend i amningsfrekvens. I den senast rapporten kring amningsfrekvensen i Sverige beträffande barn födda 2015 framgår det att Skåne har den lägst rapporterade frekvensen med endast 69 % ammande barn vid fyra månades ålder där den motsvarande siffran för hela landet låg på 74 % (a.a.).

Barnhälsovårdens uppdrag

Mellan år 2009 och 2014 saknades nationella styrdokument för barnhälsovården i Sverige då tidigare allmänna råd slutat gälla (Socialstyrelsen 2014a).

Socialstyrelsen utarbetade därför nya styrdokument vilka resulterade i en vägledning med syfte att ge kunskaps- och handläggningsstöd till

yrkesverksamma i barnhälsovården. Däri beskrivs att övergripande mål för barnhälsovården är att främja barns hälsa, trygghet och utveckling samt bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för alla barn. En annan viktig uppgift för barnhälsovården är att informera och stötta föräldrar gällande barns näringstillstånd och uppfödning (a.a.). All hälsovårdspersonal som arbetar med nyfödda barn och deras familjer skall följa Socialstyrelsens riktlinjer vad beträffar information vid amning och spädbarnsuppfödning där den givna informationen skall vara tydlig och objektiv (SOSFS 2008:33).

Snittvårdtiden efter en vaginal förlossning var år 2015 kortare än två dygn (Socialstyrelsen 2017b). Den korta vårdtiden gör att problem med till exempel amning ej hinner upptäckas innan familjen skrives ut till hemmet med fortsatt uppföljning via barnhälsovården. Tiden som förflyter mellan utskrivning och första kontakten med barnhälsovården kan därför påverka amningen ytterligare negativt och i synnerhet om den tenderar att bli utdragen (Cambonie m.fl. 2010). Den förkortade vårdtiden ställer således än högre krav på

barnhälsovårdssjuksköterskan och dennes kunskaper om amning (McLelland, Hall, Gilmour & Cant 2014).

Att stödja föräldrar vid amning

Enligt WHO (1998) bör alla mödrar få ett aktivt stöd i sin amning för att såväl initiera som fullfölja amning i enlighet med givna rekommendationer. Ett bra samarbete mellan förlossningsavdelningen och barnhälsovården är även av vikt för att mödrar ska känna sig trygga vid hemkomst efter förlossning

(Folkhälsoinstitutet 2003). Det stöd som ges under graviditeten och i anslutning till förlossningen kan många gånger räcka för att starta upp en amning (Meedya, Fahy, Parrat & Yoxall 2015). Dock behövs fortsatt stöd för att etablera och upprätthålla amningen men även för att minska andelen tillmatning med andra produkter än bröstmjölk (a.a.).

(8)

För att optimera stöd och information vad beträffar amning krävs att det är konsekvent samt ges vid upprepade tillfällen såväl prenatalt som postnatalt (Cross-Barnett m.fl. 2012). Genom att olika instanser som berör blivande och ammande mödrar koordinerar sina insatser gällande amningsstöd kan

amningsfrekvensen påverkas på ett positivt sätt. Mödrar skattar det stöd de får beträffande amning via sina vänner högt (Kervin, Kemp & Pulver 2010). Likaså har en positiv inställning till amning hos moderns partner visat sig öka

amningsfrekvensen (Vaaler m.fl. 2010). Mödrars upplevelse av stöd från sin egen moder har också visat sig påverka amningen positivt och leda till förlängd

duration av exklusiv amning (Grassley & Nelms 2008).

Teoretisk utgångspunkt

För att kunna möta patienten som en medmänniska och expert på sina egna upplevelser krävs det att vårdpersonal kan skapa sig en bild av just den personens behov, resurser och preferenser (Edvardsson & Innes 2010). För att kunna göra detta spelar patientberättelsen stor roll och denna berättelse ses även som en central del av den personcentrerade vården. Inom den personcentrerade vården betonas patientens delaktighet i sin vård där fysiska, psykiska, sociala och andliga behov skall beaktas (McCormack, Karlsson, Dewing & Lerdal, 2010). Genom att bemöta individen med empati samt anpassa omvårdnaden utifrån dennes behov kan sjuksköterskan öka förtroendet mellan sig själv och patienten (Ross, Tod & Clarke 2014). Genom att mötas av ett personcentrerat förhållningssätt ökar

följsamheten till behandling och således även möjligheten att nå ett önskat resultat (Pitkala, Strandberg & Tilvis 2007).

Ett personcentrerat arbetssätt ställer krav på förmågan att förstå patientens perspektiv där vårdarens egenskaper och förmåga till ledarskap är av stor vikt (Jayadevappa & Chhatre 2011). Specialistsjuksköterskans omvårdnadskunskaper med utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet utgör enligt Ekman och Norberg (2013) stommen i den kognitiva komplexitet detta arbetssätt förutsätter. Mödrar är ofta sårbara den första tiden efter förlossningen och deras välmående påverkar deras barns välbefinnande (Hjälmhult & Lomborg 2012). Därmed blir ett fokus på mödrars hälsa och välmående även av vikt för barnsjuksköterskan (a.a.).

Kunskapsläget

I en metasyntes som syftade till att undersöka mödrars uppfattningar om och upplevelser av amningsstöd framkommer det att ett personcentrerat

förhållningssätt är av vikt när det gäller amningsstöd (Schmied, Beake, Sheehan, McCourt & Dykes 2011). Betydelsefullt var också att som hälso- och

sjukvårdspersonal ha balans mellan den egna inställningen till amning och framtoningen så att de rekommendationer som lades fram inte pressade mödrar för mycket. Mödrar som redan var osäkra i sin roll vad beträffar amning tenderade att bli än mer osäkra om stödet som gavs var motstridigt jämfört med tidigare erfarenheter och kunskaper (a.a.). Mödrars motstånd till amning bottnar många gånger i känslor av press och stress gällande amning (Alianmoghaddam, Phibbs & Benn 2017). Upplevd kritik från hälso- och sjukvårdspersonalen skapade ökad känsla av skuld då amningen inte flöt på friktionsfritt. Således var ett

personcentrerat stöd med respekt för kvinnans autonomi avgörande för att stärka hennes självkänsla och uppmuntra till uteslutande amning av sitt barn under en längre tid (a.a.).

(9)

Mödrar som klargör sina tvivel och diskuterar sina problem beträffande amning med hälso- och sjukvårdspersonal tenderar att amma längre än de som inte gör så (Baño-Piñero m.fl. 2017). De mödrar som aktivt söker stöd i anslutning till amning visar sig dessutom amma i mer än sex månaders tid i än större utsträckning än de som inte gör så (a.a.).

Det har beskrivits att de kunskaper barnhälsovårdssjuksköterskan besitter beträffande amning samt det bemötande mödrar får vid amningsstöd står i proportion till mödrars inställning till amning (Rasenack m.fl. 2012). Mödrar har mer förtroende för barnhälsovårdssjuksköterskan när det gäller amningsposition och barnets tag om bröstet (Nolan m.fl. 2015). När det däremot berör frågor om hantering av bröstmjölk och handpumpning så vänder de sig i huvudsak till andra mödrar (a.a.).

Postnatalt korta vårdtider ökar över stora delar av världen vilket innebär att dagens amningsrådgivning ges i än större utsträckning av

barnhälsovårdssjuksköterskan än tidigare (James, Sweet & Donnellan-Fernandez 2016). Tidigare forskning tyder på en ökning av amningsrelaterade problem och att barn tillmatas med bröstmjölksersättning i allt större utsträckning då de åker hem direkt efter förlossningen framför att kvarstanna på en eftervårdsavdelning (Cambonie m.fl. 2010). För att komma till rätta med dylika problem krävs enligt Strong (2011) tidig identifiering vilket försvåras vid allt kortare vårdtider.

Sammantaget synliggörs vikten av amningsstöd givet på barnhälsovårdscentralen varför det känns viktigt att undersöka hur mödrar uppfattar amningsstöd givet av barnhälsovårdssjuksköterskan.

Syfte

Syftet med studien var att undersöka mödrars erfarenheter av det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder samt att utföra jämförelser mellan olika grupper.

METOD

För att svara på studiens syfte valdes kvantitativ ansats med en prospektiv

tvärsnitts-studiedesign. Tvärsnittsstudier kännetecknas av att datainsamlingen sker vid ett enda tillfälle samt att de är tidsekonomiska (Polit & Beck 2017).

Datainsamlingen utfördes genom en enkätundersökning (bilaga 1).

Urval

Studiens population bestod av mödrar i Skåne. Inklusionskriterier var att de i någon mån ammat sitt barn samt att barnet vid tillfället för undersökningen var högst sex månader gammalt. Ytterligare kriterie för deltagande var att modern skulle behärska det svenska språket i såväl tal som skrift. Urvalsförfarandet skedde genom bekvämlighetsurval. Bekvämlighetsurval innebär att de individer som fanns tillgängliga när datainsamlingen utfördes inkluderades i studiens urval (Eliasson 2013).

Datainsamling

Datainsamlingen skedde i två skånska städer inom loppet av fyra veckor under våren 2018. Initialt i tre veckors tid rekryterades studiedeltagare via

(10)

babyfritidsverksamheter och avslutades med rekrytering via slutna

Facebookgrupper. Studieutförarna begav sig till olika babyfritidsverksamheter där kontakt initierades med mödrar som passade in på inklusionskriterierna. I

samband med detta delades ett informationsbrev ut till presumtiva deltagare för att förklara syftet med studien samt ge information kring frivillighet och

konfidentialitet (bilaga 2). Sedermera utformades även en webbenkät med tillhörande informationsbrev som distribuerades via slutna Facebookgrupper. De webbenkäter som distribuerades innehöll samma frågor och föregicks av samma informationsbrev som de i pappersform. Innan datainsamlingen påbörjades delades informationsbrev och samtyckesblankett ut till de berörda

verksamhetscheferna samt administratörerna för Facebookgrupperna. Genom att fylla i samtyckesblanketten godkände de att studien kunde genomföras.

Presumtiva studiedeltagare informerades på likvärdiga sätt genom en kortfattad sammanfattning av studiens syfte och inklusionskriterierna. De som fyllde i pappersenkäterna fick denna information muntligt och de webbaserade enkäterna föregicks av en skriftlig sammanfattning. Samtliga studiedeltagare fick även möjlighet att läsa igenom informationsbrevet innan enkäterna fylldes i (bilaga 2). Datainsamlingen genomfördes via så kallade väntrumsundersökningar vilket innebär att respondenten självmant sökt sig till den lokal där undersökningen sker (Ejlertsson 2014). Studieutförarna befann sig på plats för att ge mödrarna

möjlighet att både ställa frågor och tänka över sitt deltagande. Möjligheten för deltagarna att ställa frågor när de fyllde i webbenkäterna tillgodosågs genom att studieutförarnas mailadresser fanns bifogade. Inga muntliga frågor ställdes i samband med datainsamlingen. Ett fåtal kommentarer lämnades skriftligt både på pappersenkäterna och via Facebookgrupperna. Ifyllda kodade pappersenkäter lämnades i ett täckt kuvert för att säkerställa konfidentialiteten.

Instrument

Föreliggande studiedesign är inspirerad av en validerad enkät kring amningsstöd som ursprungligen är utformad av Baño-Piñero, Jordana, Garćia, Araez och Roche (2014). Då det ursprungliga instrumentet var på spanska har en utbildad facköversättare översatt frågorna till svenska. Därefter modifierades frågorna med tanke på terminologin samt för att passa föreliggande studies syfte (tabell 1). Den modifierade enkäten ses i bilaga 1.

Tabell 1. Exempel på översättning och modifiering.

¿Recibió ayuda de algún profesional del centro de salud a la hora de dar el pecho? Fick du hjälp av personalen på vårdcentralen när du skulle amma? Fick du hjälp av barnhälsovårdssjuksköterskan (BVC) när du skulle amma?

El tiempo empleado por la persona que ha atendido mi duda o problema, me parece suficiente

Jag anser att personen som tog hand om min fråga eller mitt problem la ner

tillräckligt med tid på mitt ärende

Jag anser att min

barnhälsovårdssjuksköterska på BVC la ner tillräckligt med tid på min amningsfråga/problem

Enligt Polit och Beck (2017) måste ett instruments validitet och reliabilitet åter beaktas efter en modifiering för att bibehålla dess tillförlitlighet. Därför testades den modifierade enkäten innan studien påbörjades. Innehållsvaliditeten testades

(11)

genom att en initierad person inom för ämnet relevant verksamhet gavs möjlighet att uttala sig om instrumentets frågor samt terminologi. Denna person var en sjuksköterska som arbetar med amningsstöd. Vidare användes en så kallad ”think aloud” metod vilket innebär att ett antal potentiella respondenter bearbetade instrumentet. Genom att de tilläts verbalisera sina tankar synliggjordes hur frågorna uppfattades samt hur de kom fram till ett visst svar. Dessa åtta

respondenters svar inkluderades inte i dataanalysen. I samband med dessa tester av instrumentet kontrollerades tidsåtgången för ifyllandet av enkäten och

uppskattades att inte ta mer än 15 minuter. Detta noterades på informationsbrevet (bilaga 2).

Enkäten består av demografiska frågor, flervalsfrågor samt avslutas med ett attitydformulär där frågor kring erfarenheter av stöd ställs (bilaga 1). De

demografiska frågorna och flervalsfrågorna som ställdes användes för att hitta och definiera grupper eller problemområden som därefter kunde jämföras med

eventuella skillnader i erfarenheter av stöd mellan dessa grupper.

Klassificering av variabler

I föreliggande studie klassificerades flergångsmödrar som mödrar med två barn eller flera. Vidare grupperades mödrarna utifrån antal dagar de spenderat på BB eller familjehotell till två dagar eller mindre alternativt mer än två dagar.

Tidsavgränsningen sattes utifrån att snittvårdtiden efter en vaginal förlossning enligt Socialstyrelsen (2017b) år 2015 låg på under två dygn. Vilken

graviditetsvecka barnen var födda i delades in i underburen, fullgången samt överburen. Underburen innebar födda innan graviditetsvecka 37 och överburen efter graviditetsvecka 42. Exklusiv amning definierades som tidigare nämnts i enlighet med WHO:s begreppsbestämning som nutrition av barn där enbart bröstmjölk och vitaminer eller läkemedel ges. Delamning innebär förutom bröstmjölk även tillägg av bröstmjölksersättning, välling eller annan kost. Beträffande hur snart efter förlossningen som barnet greppade bröstet gjordes grupperingen utifrån huruvida detta skedde inom eller efter 30 minuter. Denna tidsavgränsning sattes utifrån tidigare studiers resultat (Khadivzadeh m.fl. 2017; Karimi m.fl. 2016). Klassificering kring i vilken utsträckning mödrarna prenatalt sökt eller fått information kring amning gjordes. De mödrar som antingen fått eller aktivt sökt information slogs samman till en grupp i motsats till de som varken sökt eller fått information kring amning.

Statistisk analys

Erhållen data analyserades med hjälp av programvaran IBM SPSS Statistics version 24 (SPSS). Upprättning av databasen gjordes gemensamt. Efter avslutad inmatning av rådata utfördes stickprovskontroller av inmatningen mot det

skriftliga underlaget. En generell översyn av materialet utfördes för att identifiera eventuella avvikande variabler, såsom uppenbart felaktiga eller uteblivna

inmatningar. Deskriptiv data presenterades i form av antal (n) och procent (%) samt central- och spridningsmått (medelvärde, median och standardavvikelse). Spridningsmått användes för att tydligare kunna utläsa resultaten. För att utföra hypotesprövning och därmed kunna se skillnader mellan grupper utfördes icke-parametriskt test, Mann-Whitney U-test. De grupper som jämfördes var

förstagångs- och flergångsmödrar, huruvida de upplevt amningsproblem eller ej, om de spenderat ≤ två dagar alternativt > två dagar på BB/familjehotell, om mödrarna sökt eller fått information kring amning prenatalt eller ej, huruvida amningsstödet upplevdes vara anpassat efter mödrarnas specifika situation eller

(12)

utifrån generella råd, om amningsstödet erfors välbehövligt eller inte samt huruvida mödrarna haft eller inte haft sitt barn hud-mot-hud inom 30 minuter postpartum. En statistisk signifikansnivå på < 0,05 har satts i aktuell studie.

Etiska ställningstaganden

Forskningsetiska krav i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2013) och Lagen om etikprövning av forskning som anser människor (SFS 2003:460) har beaktats. Det har tagits hänsyn till de fyra forskningsetiska principerna informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Utifrån dessa krav informerades deltagarna skriftligen om studiens syfte och genomförande samt att insamlad data endast kommer att användas till den föreliggande studien. Det tydliggjordes även att deras deltagande var frivilligt och att de hade möjlighet att avbryta när de så önskade utan att ange något speciellt skäl. En besvarad enkät innebar samtycke till deltagande. För att uppnå konfidentialitetskravet

framkommer inga personuppgifter i enkäten. Inga obehöriga kommer att ha tillgång till insamlad data och efter godkänd uppsats kommer pappersenkäterna att förstöras. De webbaserade enkäterna kodades ner på papper och raderades sedan direkt efter inmatning i SPSS. En ansökan till Etikrådet vid Malmö Universitet, Fakulteten för hälsa och samhälle, gjordes för att bedöma om studien kunde anses etiskt genomförbar. De ändringar som föreslogs rörde förtydliganden i

informationsbrevet och dessa utfördes i samråd med handledare (bilaga 2). I övrigt hade Etikrådet inga anmärkningar avseende det studentarbete som beskrivits i ansökan och ärendet fick löpnummer 21.

RESULTAT

Totalt antal studiedeltagare var N=102. Av dessa besvarade 38,2 % (n = 39) enkäten i pappersform och 61,8 % (n = 63) via webben.

Bortfall

Det interna bortfallet i studien summerades till totalt fem enkäter. Dessa enkäter sorterades bort eftersom barnen vid tillfället för undersökningen översteg sex månader. Vid en granskning noterades att svaren i det interna bortfallet inte i övrigt utmärkte sig på något sätt i jämförelse med de som inkluderades i resultatet. Ytterligare fem enkäter innehöll enstaka frågor som ej var fullständigt ifyllda. Övriga komplett ifyllda svarsalternativ i dessa fem enkäter ansågs dock svara upp till bedömningsgrunderna och inkluderades därmed i dataanalysen. Övriga enkäter var fullständigt ifyllda och uppfyllde de satta inklusionskriterierna.

Demografi

Åldern på mödrarna var mellan 21 till 44 år med medelvärde 31,9 år. Barnens ålder var från en vecka till sex månader och en vecka. Medelvärde för barnens ålder var 4,2 månader. Antalet förstagångsmödrar var 58,8% (n = 60) och 41,2 % (n = 42) uppgav att de hade två eller flera barn. Snittvårdtiden postnatalt gav en median på 2,0 där lägst antal dagar på BB eller familjehotell var noll och högst sju. Av det totala antalet studiedeltagare hade 50,0 % (n = 51) en utbildningsnivå på högskola/universitet i mer än tre år. Den totala fördelningen över

(13)

Diagram 1. Utbildningsnivå studiedeltagare.

Vad beträffar om mödrarna haft för avsikt att amma sina barn redan under eller strax före graviditeten fanns det inget bortfall utan samtliga studiedeltagare hade besvarat denna fråga. Sammanlagt svarade 98 % (n = 100)att de hade planerat att amma redan under eller strax före graviditeten. Totalt 74,5 % (n = 76) av

studiedeltagarna ammade sina barnvid tiden för undersökningen och 67,6 % (n = 69) hade utfört exklusiv amning under barnets första fyra levnadsmånader.

Totalt var 82,4 % (n = 84) av barnen i studien födda i fullgången tid och elva barn (10,8 %) var överburna. Sex av barnen (5,9 %) var underburna men inga av de barn som inkluderades i dataanalysen var födda innan graviditetsvecka 34. Den vanligast förekommande förlossningsmetoden med 78,4 % (n = 80) var vaginal. Instrumentell vaginal förlossning med tång eller sugklocka representerades av 6,8 % (n = 7) samt kejsarsnitt med 14,7 % (n = 15). Fördelningen av graviditetsvecka samt förlossningssätt presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Förlossningssätt och graviditetsvecka.

Vaginal n (%) Instrumentell n (%) Kejsarsnitt n (%) Totalt n (%) 34-36v 4 (5,0) 0 (0,0) 2 (13,3) 6 (5,9) 37-42v 67 (83,8) 6 (85,7) 11 (73,3) 84 (82,4) >42v 8 (10) 1 (14,3) 2 (13,3) 11 (10,8) Vet ej 1 (1,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,0) Totalt 80 (100,0) 7 (100,0) 15 (100,0) 102 (100,0) Amningsproblematik

Av studiens deltagare var det relativt jämt fördelat mellan hur många som hade upplevt problem med amningen 52,9 % (n = 54)och de som inte beskrev några sådana svårigheter 47,1 % (n = 48).Det fanns en signifikant skillnad mellan förstagångsmödrar och flergångsmödrar vad beträffar amningsproblematik där

(14)

förstagångsmödrarna i större utsträckning beskrev att de upplevt problem med amningen (p = 0,001). Jämförelser mellan förstagångsmödrars och

flergångsmödrars upplevda amningsproblem presenteras i tabell 3.

Tabell 3. Jämförelse mellan förstagångs- och flergångsmödrars upplevda problem med amning (N = 102). Förstagångsmödrar n = 59a Flergångsmödrar _{n = 42}a P-värde c Medelvärde (SD)b _{Medelvärde (SD)}b

Jag har inte haft några

problem med amningen 2,1 (1,8) 2,9 (1,2) 0,002

a _{n = 101, ett bortfall}

b _{1 = instämmer inte alls, 2 = instämmer till viss del, 3 = instämmer till stor del, 4 = instämmer helt, x = ej relevant.} c _{Mann-Whitney U-test, P-värde <0,05 anses statistiskt signifikant. Signifikanta resultat är markerade i fetstil.}

Mödrar som spenderat två dagar eller mindre på BB eller familjehotell uppgav i mindre utsträckning att de haft problem med amningen gentemot de som

kvarstannat i två eller fler dagar (tabell 4). Av det totala antalet studiedeltagare var det en respondent som inte besvarat frågan.

Tabell 4. Antal dagar på BB/familjehotell och upplevda amningsproblem (N = 102). < 2 dagar på BB/familjehotell n = 61a > 2 dagar på BB/familjehotell n = 40a P-värdec Medelvärde (SD)b _{Medelvärde (SD)}b

Jag har inte haft några problem med amningen

2,75 (1,2) 2,0 (1,1) 0,006

a _{n = 101, ett bortfall}

Amningsstöd

Hur det generella stödet från barnhälsovårdssjuksköterskan skattades utifrån medelvärde och median presenteras i tabell 5. Oavsett amningsproblem eller uppfattning av stöd i övrigt angav mödrarna att de i stor utsträckning visste vart eller till vem de skulle vända sig med sitt amningsproblem (M = 1,6, SD = 0,9). Den lägsta skattningen av amningsstöd som framkom var huruvida

barnhälsovårdssjuksköterskan hjälpte till att lösa mödrarnas amningsproblem (M = 2,0, SD = 1,1, Mdn = 2,0). Gällande om barnhälsovårdssjuksköterskan lyssnade på mödrarna beträffande deras amningsfråga skattades högst med ett medelvärde på 3,0 (SD = 1,1) och median på 3,0.

Resultatet av en jämförelse mellan förstagångs- och flergångsmödrars upplevelser av givet amningsstöd visade inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna (p = 0,171). En jämförelseanalys mellan hur mödrarna skattade det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjöd i olika situationer utifrån huruvida de upplevt problem med amningen eller ej resulterade dock i ett flertal statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna. Resultatet visar på att de mödrar som haft problem med amningen genomgående skattat det givna amningsstödet lägre. Båda grupperna ansåg dock att stödet kring amning var välbehövligt oavsett om de haft problem eller ej. Resultatet presenteras i tabell 5.

(15)

Tabell 5. Skattning av amningsstöd samt jämförelse grupper med och utan amningssvårigheter (N = 102).

a_{Om ej n = 102 har resterande respondenter svarat med ”ej relevant”.}

Totala populationen Amningssvårigheter

(n=54)a _{amningssvårigheter}Ej (n=48)a P-värdec na _Medelvärde (SD) Median b _{Medelvärde (SD)} _{Medelvärde (SD)}

Jag har inte haft några problem med amningen

101 2,5 (1,2) Instämmer till viss del

1,6 (0,8) 3,5 (0,8) 0,000

Jag har inte vetat vart eller till vem jag ska vända mig med mitt problem

93 1,6 (0,9) Instämmer ej 1,9 (0,9) 1,3 (0,6) 0,000

BVC-sjuksköterskan hjälpte mig att lösa mina problem med amningen

1,7 (0,9) 2,7 (1,2) 0,000

Jag känner att jag har fått hjälp av BVC-sjuksköterskan kring min fråga eller mitt problem gällande amning

1,9 (1,0) 3,0 (1,2) 0,000

Jag känner att BVC-sjuksköterskan lyssnade på mig gällande min amningsfråga

80 3,0 (1,1) Instämmer till stor del

2,7 (1,2) 3,4 (1,0) 0,012

Jag känner att BVC-sjuksköterskan hjälpte mig så att jag kunde fortsätta amma

2,0 (1,2) 3,1 (1,0) 0,000

Jag känner mig nöjd efter att ha kontaktat min BVC-sjuksköterska för amningsfrågor

2,0 (1,0) 3,0 (1,2) 0,001

Jag anser att stödet från BVC-sjuksköterskan kring amning var välbehövligt

2,4 (1,3) 2,6 (1,2) 0,496

Jag skulle rekommendera min BVC-sjuksköterska till en vän eller släkting för amningsrådgivning

1,9 (1,1) 2,7 (1,3) 0,007

Jag anser att min BVC-sjuksköterska la ner tillräckligt med tid på min amningsfråga/problem

2,2 (1,2) 3,0 (1,2) 0,005

Jag fick hjälp av min BVC-sjuksköterska med mina frågor/problem kring amning inom rimlig tid

2,4 (1,2) 3,1 (1,2) 0,016

Jag skulle vilja att det finns fler vägledningsteam eller stödnätverk för amning

81 3,2 (1,1) Instämmer helt

3,4 (1,0) 3,0 (1,3) 0,107

Jag anser att BVC-sjuksköterskan hade tillräcklig kunskap om amning

2,5 (1,2) 2,9 (1,3) 0,052

Jag anser att min BVC-sjuksköterska

hade uppdaterade kunskaper om amning 78 2,6 (1,2) Instämmer till stor del 2,4 (1,1) 2,9 (1,3) 0,049 Jag anser att informationen min

BVC-sjuksköterska gav mig stämde överens med tidigare information jag fått

81 2,8 (1,2) Instämmer

till stor del 2,7 (1,0) 2,9 (1,3) 0,318

Jag uppfattade att det givna stödet av BVC-sjuksköterskan gällande amning var anpassat efter min situation och inte efter generella råd

81 2,4 (1,2) Instämmer

(16)

Beträffande det amningsstöd mödrarna erhållit från personal på förlossning, BB/familjehotell respektive av barnhälsovårdssjuksköterskan svarade 62,7 % (n = 64) att de fått hjälp på BB/familjehotell. Totalt 52,0 % (n = 53) hade fått hjälp på förlossningen och 21,6 % (n = 22) svarade att de fått hjälp av sin

barnhälsovårdssjuksköterska. Den amningshjälp som mödrarna erhållit från olika vårdinrättningar presenteras i diagram 2.

Diagram 2.Amningshjälp på förlossningen, BB/familjehotell och barnhälsovårdssjuksköterskan.

Vad det gäller om mödrarna erhållit hjälp med amningen av någon i sin

omgivning var spridningen på svarsfrekvensen mellan de olika alternativen stor. Det vanligast förekommande svarsalternativet med 33,3 % var att de inte behövt någon hjälp (n = 34). Av de som hade gett amningshjälp representerade

mödrarnas partner 27,4 % (n = 28) och barnhälsovårdssjuksköterskan 8,8 % (n = 9).För vidare information om de alternativ som var valbara vänligen se fråga 12 i enkätformuläret (bilaga 1).

Det stöd mödrarna erhållit från sin barnhälsovårdssjuksköterska beträffande amning ansågs både välbehövligt och inte välbehövligt. Relevant för resultatet var att 30,4 % (n = 31) av mödrarna hade svarat att de inte ansåg att frågan var

relevant. Andelen mödrar som upplevde stödet välbehövligt var 23,5 % (n = 24) och andelen som inte upplevde stödet välbehövligt var 22,5 % (n = 23). Resultatet presenteras i tabell 6.

Tabell 6. Hur välbehövligt stödet kring amning från barnhälsovårdssjuksköterskan ansågs.

Antal (n) Procent (%)

1 Instämmer inte alls 23 32,4

2 12 16,9 3 12 16,9 4 Instämmer helt 24 33,8 Totalt 71 100,0 Ej relevant 31 Totalt 102 0 20 40 60 80 100 120

Förlossningen BB/familjehotell Barnhälsovårdssjuksköterska

(17)

Vid en jämförelse mellan hur välbehövligt mödrarna ansåg amningsstödet från barnhälsovårdssjuksköterskan var samt huruvida de hade sitt barn hud-mot-hud inom cirka 30 minuter efter förlossningen syntes inga signifikanta skillnader mellan grupperna med ett p-värde på 0,98. Samtliga studiedeltagare hade besvarat frågan kring inom vilken tidsram efter förlossningen de haft sitt barn hud-mot-hud. Av dessa angav 84,3 % (n = 86) att de haft sitt barn hud-mot-hud inom cirka 30 minuter postpartum och i 15,7 % av fallen (n = 16) hade det tagit längre tid än 30 minuter innan en sådan kontakt etablerades. Totalt angav 61,8 % av mödrarna (n = 63) att deras barn även greppat bröstet inom 30 minuter postpartum.

Samvariationen mellan denna grupp och vilken typ av amning som genomförts under barnets första fyra levnadsmånader visade att de mödrar vars barn greppat bröstet inom 30 minuter efter födelsen i mindre utsträckning tillmatat sina barn med bröstmjölksersättning. Resultatet presenteras i tabell 7.

Tabell 7. Samvariation mellan hel/delamning samt tidpunkt barnet greppat bröstet.

< 30 min n (%) > 30 min n (%) Minns ej n (%) Totalt n (%) Exklusiv amning 46 (73) 18 (60) 5 (55,6) 69 (67,6) Delamning 17 (27) 12 (40) 4 (44,4) 33 (32,4) Totalt 63 (100) 30 (100) 9 (100) 102 (100) Totalt n (%) 63 (61,8) 30 (29,4) 9 (8,8) 102 (100)

Mödrarnas erfarenheter av huruvida det stöd barnhälsovårdssjuksköterskan gav dem hjälpte till att lösa deras amningsrelaterade problem presenteras i diagram 3. Av det totala antalet respondenter i studien hade 25,5 % (n= 26) valt att svara ej relevant på frågan. Övriga respondenter (n = 76) skattade sina erfarenheter enligt nedan vilket gav ett medelvärde på 2,0 (SD 1,1) och en median på 2,0.

Diagram 3. Erfarenheter av huruvida det stöd barnhälsovårdssjuksköterskan gav hjälpte till att lösa amningsproblem.

(18)

Information och rådgivning

De mödrar som inte aktivt sökt eller fått information kring amning innan förlossningen var generellt mer nöjda med det amningsstöd som

barnhälsovårdssjuksköterskan erbjöd. Totalt angav 78,4 % (n = 80) att de aktivt sökt eller fått information mot 21,6 % (n = 22) som varken sökt eller fått

information. En jämförelse mellan huruvida mödrarna upplevde att det givna stödet var anpassat efter deras situation och inte efter generella råd och ifall de sökt information eller ej syntes en signifikant skillnad (p = 0,045) där de som ej sökt eller fått information erfor att stödet i större utsträckning var personligt anpassat (tabell 8). Deskriptiv statistik kring huruvida mödrarna ansåg att amningsstödet som barnhälsovårdssjuksköterskan gav var anpassat efter deras specifika situation gav ett medelvärde på 2,4 (SD 1,2) och en median på 2,0 där ett representerade ”Instämmer inte alls” och fyra ”Instämmer helt”.

Tabell 8. Jämförelse mellan mödrar som sökt/fått information och skattning av personanpassat stöd (N = 102). Aktivt sökt eller fått information n = 69a Varken sökt eller fått information n = 12a P-värdec Medelvärde (SD)b _{Medelvärde (SD)}b

Givet stöd var anpassat efter min situation och inte efter generella råd

2,3 (1,2) 3,1 (1,2) 0,045

a _{Om ej n = 102 har resterande respondenter svarat med ”ej relevant”.}

b _{1 = instämmer inte alls, 2 = instämmer till viss del, 3 = instämmer till stor del, 4 = instämmer helt, X = ej relevant.} c _{Mann-Whitney U-test, P-värde <0,05 anses statistiskt signifikant. Signifikanta resultat är markerade i fetstil.}

Beträffande vilken typ av insatser som gjorts av barnhälsovårdssjuksköterskan för de mödrar som upplevt svårigheter med amningen angav 37,5 % (n = 24) att de endast fått rådgivning. Amningsobservation utfördes på 18,8 % av mödrarna (n = 12) och 17,2 % (n = 11) skickades vidare till amningsmottagning eller liknande. Av de som uppgett att de haft svårigheter (n = 54) var det dock 29,6 % (n = 16) som angav att barnhälsovårdssjuksköterskan inte vidtagit några åtgärder alls. Genomgående i resultatet syntes en önskan om att det funnits fler

vägledningsteam eller stödnätverk för amning. Totalt svarade 79,4 % (n = 81) av mödrarna på frågan. Medelvärde var 3,2 (SD = 1,1) och median 4,0. Spridningen på svarsalternativen visas i diagram 4.

(19)

Diagram 4. Önskemål om fler vägledningsteam eller stödnätverk för amning.

DISKUSSION

Diskussionen består av en metoddiskussion och en resultatdiskussion.

Inledningsvis diskuteras vald metod med tanke på styrkor och svagheter samt på vilket sätt genomförandet kan ha påverkat resultatet. Därefter presenteras

resultatet och hur det står i proportion till tidigare forskning och litteratur.

Metoddiskussion

För att svara på studiens syfte valdes kvantitativ metod i form av en

enkätundersökning. Den kvantitativa metoden har som mål att beskriva, förklara och bevisa samband (Polit & Beck 2017). Forskaren håller sig objektiv då det subjektiva inslaget kan påverka resultatet. Studiedesignen tvärsnittsstudie valdes då en större population kan nås under en kortare tidsperiod. Detta kan ge en ökad generaliserbarhet av resultaten i jämförelse med kvalitativa metoder som baseras på ett mindre urval. Ett större urval ökar dessutom resultatens tillförlitlighet (Polit & Beck 2017). Studiens syfte hade sannolikt även kunnat besvaras genom en kvalitativ ansats i form av enskilda intervjuer eller fokusgruppsintervjuer. Det kan dock tänkas att forskarens förförståelse och värderingar indirekt påverkar

resultatet vid kvalitativa forskningsmetoder (Henricsson & Billhult 2017). Dessutom fanns ett större antal tidigare studier på magisternivå inom området med kvalitativ ansats och därför valdes den kvantitativa metoden för att eventuellt kunna tillföra någonting nytt.

Initialt samlades enkäterna in på olika babyfritidsverksamheter men på grund av svårigheter med rekryteringen inom en rimlig tidsram skapades även en

webbaserad enkät som distribuerades via olika slutna Facebookgrupper. Den initiala tanken att rekrytera mödrar via olika babyfritidsverksamheter dit de vänt

(20)

sig på eget initiativ grundade sig på avsikten att fånga respondenter med liknande förutsättningar och undvika grupperingar där just amning stod i centrum då detta skulle kunna tänkas påverka resultatet. Av denna anledning valdes

Facebookgrupper med liknande förutsättningar ut. De webbaserade enkäterna innehöll samma frågor som pappersenkäterna och föregicks av samma

informationsbrev. Distribuering av enkäter via webben är ett kostnadseffektivt och förhållandevis enkelt sätt att samla in en större mängd avidentifierad data men kräver dock en viss datorvana av såväl konstruktör som respondent (Billhult 2017a). Pappersenkäterna delades ut via så kallade väntrumsundersökningar vilket i vissa fall kan leda till svårtolkade resultat då olika personer ur populationen har varierande och okända sannolikheter att bli del av undersökningen (Ejlertsson 2014). Metoden är enkel att genomföra och lättadministrerad vilket kan ses som en fördel när det finns en specifik tidsram men dess utformning kan tänkas skapa frågor kring resultatens tillförlitlighet och generaliserbarhet. Det finns dock vissa förutsättningar som när de uppfylls leder till att resultaten från

väntrumsundersökningar kan vara användbara. Det bör inte finnas ett samband mellan respondentens besöksfrekvens på stället där enkäten samlas in och de svar personen i fråga lämnar. Vidare bör inte målgruppen för undersökningen utgöra den normala besöksgruppen på det aktuella stället (a.a.). Dessa villkor anses dock vara uppfyllda då vare sig de fysiska lokalerna eller de sociala forumen där enkäterna distribuerades hade någon anknytning till amning. Båda grupperna av studiedeltagare valdes ut via bekvämlighetsurval. Det innebär att de individer som fanns tillgängliga när datainsamlingen utfördes inkluderades i studiens urval (Eliasson 2013). Denna typ av urval är en form av icke-sannolikhetsurval där det är svårt att dra för stora slutsatser av huruvida de åsikter respondenterna beskriver är representativa för befolkningen i stort. Metoden är dock lättadministrerad och mindre tidskrävande (a.a.). Detta förfarande var av stor vikt för att kunna utföra den aktuella studien under de rådande förutsättningarna för magisteruppsatsen. Några av studiedeltagarna hade genomgående kryssat för i stort sett samma svarsalternativ på den avslutande frågan som rör erfarenheter av amningsstöd. Detta fenomen kan enligt Ejlertsson (2014) bero på enkätens omfattning samt utformning och formulering av frågorna. Ett allt för omfattande frågeformulär kan leda till att respondenten tappar fokus. Det samma gäller om samtliga frågor är positivt alternativt negativt uttryckta vilket kan det leda till en tendens att kryssa i samma svarsalternativ på alla frågor, till skillnad från om några frågor är omvända (a.a.). Den aktuella enkäten var relativt omfattande vilket kan ha lett till att den avslutande frågan besvarades något slentrianmässigt. Dock var svarsalternativen både positivt och negativt uttryckta vilket får ses som en styrka. Att konstruera och kvalitetstesta enkäter innebär ofta ett omfattande arbete (Ejlertsson 2014). Med tanke på detta är det bra att använda sig av redan utformade och validerade instrument som kvalitetstestats avseende validitet och reliabilitet (a.a.). Det instrument som har använts i föreliggande studie är inspirerad av Baño-Piñero m.fl. (2014) som är validerad vilket kan anses vara en styrka. Under arbetets gång har det dock framkommit tankar om att enkäten utifrån den kontext den

distribuerats i eventuellt hade gagnats av om vissa frågor omformulerats eller helt tagits bort. Frågeformuläret som den aktuella studien baserades på valdes då sökningar på området inte genererade några enkätundersökningar med liknande syfte på svenska. Originalinstrumentet avsåg att mäta erfarenheter av amningsstöd vilket även var syftet med denna magisteruppsats. Dock kan det diskuteras

huruvida skillnaderna mellan den kontext som omger spanska respektive svenska nyblivna och ammande mödrar är så pass olika att det kan ha påverkat resultatet.

(21)

Den modifiering av frågorna som gjordes innan enkäterna distribuerades anses dock ha varit tillräcklig för att undvika de mest uppenbara missuppfattningarna och leda till att resultatet kan anses applicerbart även under svenska förhållanden. Dåenkäten i föreliggande studie endast gavs ut på svenska blev förståelse av det svenska språket i såväl tal som skrift därmed en förutsättning för deltagande. Det kan här diskuteras huruvida uteslutandet av mödrar med andra modersmål än svenska kan tänkas ha påverkat resultatet. Möjligtvis kan det vara så att mödrar från andra kulturer som inte behärskar det svenska språket kan tänkas vara en utsatt grupp i behov av mycket stöd och att deras erfarenheter av det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder vore en viktig aspekt att ta hänsyn till. En sådan undersökning låg dock inte inom ramen för vad som var genomförbart för föreliggande magisteruppsats men kan tänkas vara ett område där vidare forskning är av vikt.

Det avslutande attitydformuläret innefattade ett antal olika påstående om

amningsstöd som mödrarna skulle skatta genom att instämma till eller ta avstånd ifrån. I originalinstrumentet (Baño-Piñero m.fl. 2014) var alternativen graderade på en femgradig skala med ett mittenalternativ vilket representerade att

respondenten varken instämde eller tog avstånd. Ett neutralt svarsalternativ kan leda till att studiedeltagare utifrån exempelvis osäkerhet eller lättja i högre grad väljer just detta alternativ (Ejlertsson 2014). Vid modifieringen av enkäten valdes därför detta alternativ bort för att tvinga respondenten att ta ställning. En risk med att utesluta en neutral valmöjlighet är emellertid att respondenterna förmås ta ställning trots att de kanske inte har någon speciell åsikt (Ejlertsson 2014). Genom att inkludera ett svarsalternativ i form av ”Ej relevant” i föreliggande studie kan det dock anses att denna risk har beaktats. Dock har den effekt det eventuellt skulle kunna tänkas haft tagits med i tolkningen av resultatet.

Eftersom det externa bortfallet i föreliggande studie inte är känt kan inte någon vidare bortfallsanalys utföras. Detta innebär en sämre möjlighet att bilda sig en uppfattning om resultatens giltighet samt hur långt det kan generaliseras vilket får anses vara en svaghet med studien (Polit & Beck 2017). De metoder som

användes för datainsamling valdes ut av rimlighetsskäl för att kunna slutföra studien utifrån de rådande förutsättningarna för en uppsats på magisternivå. Den översikt som gjordes av de enkäter som sorterades bort visade inte på några väsentliga skillnader mot de respondenter som inkluderades i studien vilket ger visst stöd för antagandet att bortfallet inte i allt för stor utsträckning påverkat resultatet negativt (Billhult 2017b). Avsaknaden av en bortfallsanalys är dock något som får beaktas vid tolkning av resultaten.

Jämförelseanalysen i föreliggande studie bygger på analysmetoder av icke-parametrisk karaktär i form av Mann-Whitney U-test. Denna metod valdes då stickprovet var relativt litet och en normalfördelning av variablerna inte kunde antas. Icke-parametriska tester är användbara då det är svårt att kvantifiera data men då de kan rangordnas (Barton & Peat 2014). Styrkan i ett icke-parametriskt test är alltid lägre än i ett parametriskt test och skall således endast väljas när villkoren för det senare inte är uppfyllda (a.a.). De rådande förutsättningarna i den aktuella studien medförde att parametriska tester inte var ett alternativ vilket får ses som en svaghet. Just det faktum att stickprovet var relativt litet innebär att generaliserbarheten blir lidande vilket påverkar studiens styrka (Barton & Peat 2014). I de fall resultaten var statistiskt signifikanta får det trots allt ses som en

(22)

stark indikation på att dessa skillnader mellan grupper även förekommer i en större population. Utifrån de rådande förutsättningarna kan materialet ses som en pilotstudie inför eventuella vidare studier.

Resultatdiskussion

Syftet med föreliggande studie var att undersöka mödrars erfarenheter av det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder. Huvudfyndet i resultatet visar att de mödrar som beskrivit att de haft problem med amningen generellt sett skattar det amningsstöd de fått från sin barnhälsovårdssjuksköterska lägre. Detta fynd överensstämmer med ny publicerad forskning på området ifrån Danmark där en studie med mixad metod och ett material på 1437 mödrar visade att de

amningsrelaterade problem mödrarna beskrev stod i proportion till vilket stöd de fått från barnhälsovårdssjuksköterskan (Feenstra, Kirkeby, Thygesen, Danbjørg & Kronborg 2018). Resultatet i föreliggande studie kan tänkas vara väntat men vilka faktorer som ligger bakom penetrerades inte vidare och kan således inte

presenteras. Om det vore känt exempelvis i vilken utsträckning mödrarna haft amningsproblem alternativt om det förelåg något fysiskt eller psykiskt hinder hos barnet eller modern kunde vidare diskussion föras om dess relation till det

generella missnöjet med det erhållna amningsstödet. Feenstra m.fl. (2018) såg även en koppling mellan benägenhet att rapportera amningsproblem och

utbildningsnivå där de lågutbildade mödrarna i mindre utsträckning talade om sina problem med hälso- och sjukvårdspersonal. Urvalet i föreliggande

magisteruppsats bestod till 50,0 % av mödrar med mer än tre års utbildning på högskola eller universitet och endast två procent med som högst

grundskoleutbildning. Då stickprovet var så pass litet var det svårt att få fram några kausala samband mellan utbildningsnivå och amningsproblem men är dock något som kan tänkas motivera vidare studier kring amningsstöd.

Resultatet visade på en statistiskt signifikant skillnad (p = 0,006) mellan ett färre antal dagar på BB eller familjehotell och mindre upplevda amningsproblem. Detta går emot de resultat som tidigare forskning presenterat där kortare vårdtider postnatalt ökade amningsproblemen (Cambonie m.fl. 2010; Feenstra m.fl. 2018). Fyndet skulle kunna tänkas bero på ett litet material men hänsyn bör även tas till i vilken omfattning mödrarna fått amningsstöd på BB eller familjehotell samt om de legat kvar längre på grund av tidigt uppkomna amningsrelaterade problem. Mer utförliga frågor kring detta stöd eller avsaknad av detsamma har dock inte givits utrymme i föreliggande enkätstudie utan mödrarna har endast kunnat uppge ifall de vid något tillfälle fått hjälp med amningen på förlossningen, BB/familjehotell samt av barnhälsovårdssjuksköterskan. Majoriteten svarade här att de fått

amningshjälp på just BB eller familjehotell men inte i vilken utsträckning.

Intressanta aspekter hade varit exempelvis huruvida amningsstöd gavs vid enstaka tillfällen eller kontinuerligt, om det var anpassat efter mödrarnas specifika

situation snarare än generella råd, samt vid vilka tidpunkter stödet gavs. Vidare hade det varit intressant att se huruvida stödet stämde överens med mödrarnas tidigare kunskaper och erfarenheter då tidigare forskning har visat just på vikten av att det amningsstöd som ges är konsekvent (Schmied m.fl. 2011). Dessutom har det beskrivits att ett individuellt anpassat förhållningssätt ökar förtroendet mellan sjuksköterskan och patienten (Ross, Tod & Clarke 2014). Avsaknaden av dessa infallsvinklar försvårar slutsatserna av fynden beskrivna ovan.

Resultatet i föreliggande studie visade som beskrivits ovan på att

(23)

familjehotell. Samtidigt skattade de mödrar som uppgett sig haft problem med amningen det amningsstöd de fått av barnhälsovårdssjuksköterskan lägre.

Sammantaget ger dessa resultat en antydan om att tidig hemgång leder till en ökad tillfredsställelse med det amningsstöd barnhälsovårdsjuksköterskan erbjuder. Snittvårdtiden postnatalt var 2015 kortare än två dygn (Socialstyrelsen 2017b) och dessa siffror överensstämmer med resultatet i föreliggande studie där medianen för tid spenderad på BB eller familjehotell låg på 2,0 dagar. Tidig hemgång leder till att amningsrådgivning i större utsträckning ges av

barnhälsovårdssjuksköterskan (James, Sweet & Donnellan-Fernandez 2016) och ställer även högre krav på dennes kunskaper om amning (McLelland m.fl. 2014). Det amningsstöd som mödrar erbjuds såväl prenatalt som i anslutning till

förlossningen kan i många fall räcka för att starta upp amningen men det krävs ett kontinuerligt stöd för att etablera och upprätthålla amningen (Meedya m.fl. 2015). Det fortsatta amningsförloppet efter utskrivning påverkas enligt Demirtas (2015) av på vilket sätt amningen har inletts under barnets första levnadsdagar och tidig identifiering av amningsproblem försvåras vid kortare vårdtider (Strong 2011). De fynd som framkommit i föreliggande studie går således emot tidigare

forskningsresultat beträffande de kortare vårdtidernas inverkan på såväl amningsproblem som uppfattning av givet amningsstöd.

Fördelningen mellan antalet mödrar som angav att de hade upplevt besvär med amningen och de som ej ansåg sig haft några sådana problem var relativt jämn. Det fanns dock en signifikant skillnad (p = 0,001) mellan förstagångs- och flergångsmödrars upplevda amningsbesvär där förstagångsmödrarna i större utsträckning noterades haft problem. Dock gavs det inte utrymme i enkäten att beskriva vilken typ av problem mödrarna upplevt eller under hur lång tid. Båda grupperna skattade dock behovet av amningsstöd likvärdigt. Anmärkningsvärt var även det faktum att endast 21,6 % av respondenterna uppgav att de fått hjälp av sin barnhälsovårdssjuksköterska med amningen. Tidigare forskning har visat att det amningsstöd hälso- och sjukvårdspersonal erbjuder är av stor vikt i de fall amningen inte flyter på friktionsfritt (Alianmoghaddam, Phibbs & Benn 2017). Med detta i åtanke hade det varit både intressant och givande att se i vilken

utsträckning de mödrar som haft besvär med amningen och inte upplevt sig ha fått någon amningshjälp av sin barnhälsovårdssjuksköterska faktiskt var

förstagångsmödrar. Ytterligare en intressant aspekt vore att belysa i vilken mån dessa respondenter upplevt att det stöd de erhållit gavs utifrån deras specifika förutsättningar vilket är en förutsättning för ett personcentrerat arbetssätt inom hälso- och sjukvård (McCormack m.fl. 2010). Styrkan och riktningen mellan dessa variabler skulle kunna ses genom exempelvis ett korrelationstest. Utifrån storleken på materialet i föreliggande studie samt förutsättningarna för den statistiska analysen var ett sådant test dock inte möjligt.

Av de mödrar som besvarade enkäten i föreliggande studie menade en större andel att de inte ansåg det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan gav dem var anpassat till deras specifika situation utan snarare utifrån generella råd. Tidigare studier har visat på just vikten av ett personcentrerat amningsstöd (Schmied m.fl. 2011). Det visade sig även att de mödrar som aktivt sökt eller fått information prenatalt kring amning skattade det personcentrerade amningsstödet från

barnhälsovårdssjuksköterskan lägre. Några ytterligare kausala samband går dock inte att utröna utifrån hur enkäten är utformad. En tidigare studie har dock visat på samband mellan blivande mödrars upplevda sämre kunskaper kring amning och ökade amningsrelaterade besvär (Feenstra, Kirkeby, Thygesen, Danbjørg &

(24)

Kronborg 2018). Möjligtvis kan det vara så att mödrar som är mer oroliga över sin kapacitet att amma i större utsträckning söker information kring ämnet och

därmed även är i större behov av ett personcentrerat amningsstöd efter

förlossningen. En sådan slutsats kan inte dras utifrån föreliggande studie. Det kan dock tänkas vara något barnhälsovårdssjuksköterskan bör ha i åtanke vid kontakt med nyblivna mödrar då ett personcentrerat bemötande visat sig vara av vikt för följsamheten till givna råd och därmed uppnå ett välfungerande uppfödningssätt (Pitkala, Strandberg & Tilvis 2007).

Huruvida mödrarna i föreliggande studie fått hjälp med amningen av någon i sin närhet resulterade i en stor spridning av svarsfrekvenserna mellan de olika

alternativen som kunde anges. Tidigare forskning har visat på vikten av en positiv inställning hos ammande mödrars partner samt stödet från sin egen moder vad det gäller durationen av exklusiv amning (Grassley & Nelms 2008; Vaaler m.fl. 2010). Detta tydliggjordes dock ej i föreliggande studie där majoriteten av mödrarna angav att de inte behövt någon hjälp från personer i sin omgivning. Sannolikt är detta på grund av ett för litet material. Intressant är dock att endast nio mödrar uppgav att de vänt sig till sin barnhälsovårdssjuksköterska för amningshjälp. Möjligtvis kan fyndet bero på feltolkning av frågan. Det efterfrågades i vilken utsträckning mödrarna sökt hjälp av personer i sin omgivning och det skulle kunna tänkas att de inte såg

barnhälsovårdssjuksköterskan som just en person i sin närhet. Beträffande vilken typ av stöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjöd vid de tillfällen mödrarna presenterade amningsrelaterade problem eller frågor fick majoriteten endast rådgivning. Amningsobservation samt remittering till amningsmottagning eller liknande skedde endast i en femtedel av fallen och en av fyra mödrar uppgav att barnhälsovårdssjuksköterskan inte hade vidtagit några åtgärder alls. En

övervägande majoritet av mödrarna önskade att det fanns fler vägledningsteam eller stödnätverk för amning och det kan diskuteras om dessa fynd hänger ihop. Möjligtvis kan mödrarna haft en önskan om att deras amningsproblem skulle lyftas till en annan instans medan barnhälsovårdssjuksköterskan kanske inte ansåg att ett sådant behov fanns. Detta kan tänkas föranleda behovet av en mer öppen dialog mellan parterna.

I enlighet med tidigare forskning (Guyer, Millward & Berger 2012; Lööf-Johansson, Foldevi & Rudebäck 2013) hade i stort sett alla mödrar som deltog i föreliggande studie intentionen att amma sitt barn redan under eller strax före graviditeten. Baño-Piñero m.fl. (2017) beskrev att de mödrar som planerade att amma innan barnet var fött var mer tillfredsställda med det amningsstöd de erhållit. En sådan jämförelseanalys kunde dock inte genomföras i föreliggande studie då endast två mödrar svarat att de inte haft intentionen att amma innan förlossningen vilket är ett för litet antal för en vidare statistisk analys. Det är dock positivt att endast två mödrar rapporterat att de inte haft intentionen att amma sitt barn.

Den hud-mot-hud kontakt som amning innebär har visa sig vara positiv för såväl moder som barn (Feldman-Winter & Goldsmith 2016) och om denna kontakt etableras inom 30 minuter postpartum ökar chanserna till en välfungerande och långvarig amning (Khadivzadeh m.fl. 2017; Karimi m.fl. 2016). Det har även visats att en uppstart av amning inom 30 minuter efter förlossningen har en positiv inverkan på upplevelsen av det amningsstöd mödrarna sedermera erhåller (Baño-Piñero m.fl. 2017). Majoriteten av respondenterna i föreliggande studie hade haft

(25)

sitt barn hud-mot-hud inom denna tidsram postpartum men inga signifikanta skillnader kunde ses mellan grupperna beträffande hur välbehövligt amningsstödet av barnhälsovårdssjuksköterskan erfors. Detta kan vara relaterat till ett litet

stickprov. Dock var det en högre andel av de mödrar vars barn greppat bröstet inom 30 minuter efter födelsen som ammade sitt barn exklusivt under de första fyra levnadsmånaderna. Materialet innehöll emellertid även barn som var yngre än fyra månader vilket försvårar möjligheten att dra slutsatser.

Som tidigare diskuterats i metoddiskussionen var det ett relativt stort antal mödrar som genomgående svarat i stort sett samma alternativ på flertalet frågor i det avslutande attitydformuläret. Värt att nämna är även att en del av dessa svarat att frågan ej var relevant vilket naturligtvis påverkat resultatet utifrån det faktum att mödrarna i dessa fall inte aktivt tagit ställning till de olika påståendena. En överblick av de övriga svar just dessa respondenter givit visade dock inte någon tendens till att i större utsträckning undvika att ta ställning genom att exempelvis oftare svara ”vet ej”. Det kunde inte heller ses några andra gemensamma nämnare varför det är svårt att ge något svar på varför detta fenomen uppstått. Klart är dock att det påverkat analysen genom att försvåra möjligheten att få en indikation om dessa mödrars erfarenheter kring det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder. En sådan typ av svarsalternativ kan bli ett sätt för respondenten att slippa ta ställning (Ejlertsson 2014). I föreliggande studie ansågs det dock viktigt att inkludera detta alternativ för att undvika bortfall eller falska svar.

Resultatet visade att det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan gav var varken skattat positivt eller negativt. Däremot var de enskilda mödrarna i stor utsträckning antingen väldigt positivt eller väldigt negativt inställda. I och med den begränsade storleken på stickprovet kom dessa varianser dock inte fram i det slutgiltiga resultatet men bör ändå nämnas då det ger indikationer om hur det faktiskt kan se ut i populationen. Mödrarna ansåg i stor utsträckning att de visste vart de skulle vända sig med sina amningsproblem samt att

barnhälsovårdssjuksköterskan till mångt och mycket lyssnade på deras amningsfrågor. Däremot ansåg de i mindre utsträckning att

barnhälsovårdssjuksköterskan hjälpte dem att lösa deras amningsproblem. Dessa fynd kan tänkas verka motstridiga. Dock kan det inte utifrån materialet belysas huruvida mödrarna faktiskt har följt de givna råden eller inte. Utifrån tidigare forskning är ett personcentrerat bemötande av vikt för i vilken utsträckning givna råd efterlevs (Pitkala, Strandberg & Tilvis 2007). Resultatet visade att mödrarna i föreliggande studie ansåg som tidigare angivits att de råd

barnhälsovårdssjuksköterskan gav var mer anpassade efter generella råd än deras specifika situation. Detta skulle kunna tänkas vara en bidragande orsak till ovan beskrivna fynd och ger därmed ytterligare belägg åt vikten av att

barnhälsovårdssjuksköterskan arbetar personcentrerat.

KONKLUSION

Resultatet i föreliggande studie visar att mödrar som haft problem med amningen skattar det amningsstöd barnhälsovårdssjuksköterskan erbjuder lägre. Mödrarna i studien visste till stor del vart de skulle vända sig för stöd beträffande amning. De ansåg att barnhälsovårdssjuksköterskan lyssnade på deras problem men menade inte att hjälpen de fick löste deras problem. Upplevda svårigheter med amning och