Institutionen för hälsovetenskap
Sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med sepsis
- En litteraturöversikt
Karin Bengtsson Josefin Andersson
Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2020
Sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med sepsis- en litteraturöversikt
Nursing experiences of caring for patients with sepsis- a literature review study Författare Karin Bengtsson
Josefin Andersson
Handledare Sabina Dalsborn
Examinator Susanne Andersson
Institution Högskolan Väst, Institutionen for hälsovetenskap
Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Termin/år VT 2020
Antal sidor 15
Abstract
Background: Sepsis is a condition that can result in death by failure or lack of
treatment. Mortality has decreased over the past decade and thus is due to increased awareness and improved management of disease cases. Despite this decline, the death rate is still high and increased knowledge to detect and prevent sepsis in time is needed to reduce the suffering and serious complications.
Aim: The aim is to illustrate nursingknowledge of the role in caring for patients with sepsis.
Method: A literature review study based on an analysis of eight quantitative and two
qualitative articles of research.
Results: The result showed that nurses experienced that a lack of knowledge exists, long
experience in nurses are valuable and that assessment tools can improve nurses’ detection of sepsis. Nurses experienced detection of sepsis as a difficult, defiant and stressful task but it could facilitate trough teamwork.
Conclusion Combination of knowledge and exertion of assessment tools improve the
quality of care and reduce mortality. The result showed that experience and education among nurses are important for improving the competence to early identification of sepsis.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Sjukdomstillståndet sepsis är ett globalt folkhälsoproblem med högt dödsantal vilket skapar stort lidande. Sepsis framkallar ett stört systemiskt svar av immunförsvaret som utlöser livshotande symtom och ett snabbt utvecklande sjukdomsförlopp. Sjukdomen utvecklar en inflammation i hela kroppen oavsett om infektionen finns i blodet eller inte. Studiens syfte var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med sepsis. Bristande kunskap påverkar omhändertagandet av patienter med sepsis som leder till förseningar och i värsta fall komplikationer. Sjuksköterskors erfarenheter var att kartläggning av sjukdomsförloppet är utmanande, tidsberoende och att stort ansvar läggs på deras axlar. Det framkom att det inte finns tillräcklig kunskap hos
sjuksköterskor och att de inte känner trygghet i hur en patient med sepsis skall handläggas. Utbildning och erfarenhet lyftes fram som stärkande faktorer för att kompensera bristen på kunskap. Genom att utbilda sjuksköterskor om tidiga tecken på sepsis och passande omvårdnadsåtgärder kunde professionen stärkas i vårdandet av dessa patienter. Sjuksköterskans erfarenhet belystes och ansågs vara viktigt för teamarbetet med andra professioner och behandlingen av patienter med sepsis. Lång arbetserfarenhet bland sjuksköterskor kunde effektivisera vården, inge trygghet till kolleger och öka patientsäkerheten. Ett fåtal sjuksköterskor var medvetna om
bedömningsverktyg och hur de skulle användas. Resultatet visar på att efter införande av bedömningsverktyg i vårdandet av patienter med sepsis förbättrades handläggningen, vården säkerställdes och dödligheten minskade. Bedömningsverktyg är viktigt för att ställa diagnos och likaså mätning av vitalparametrar. Användning av
bedömningsverktygen resulterade i att sjuksköterskor lättare kom ihåg alla
omvårdnadsåtgärder och att risken för missar minimerades. Sjuksköterskor upplevde stor arbetsbelastning i vårdandet av patienter med sepsis på grund av högt tempo, stort patientflöde och stressig arbetsmiljö. Patienter fick vänta länge på akutmottagningen innan de fick tillsyn och vårdprioritet som följd av sjuksköterskornas arbetsbelastning. Erfarenheterna var att de inte hade tillräckligt med tid för patienterna och att
bedömningarna blev bristfälliga på grund av underbemanning. Det kan leda till komplikationer och ökad dödlighet för patienten vilket medförde att sjuksköterskor upplevde oro och stress. Sjuksköterskor bör ha tillräcklig kompetens att identifiera och handlägga patienter med sepsis då det ofta är de som först möter dessa patienter.
Innehållsförteckning
Inledning ___________________________________________________________________ 1
Bakgrund __________________________________________________________________ 1
Sepsis- symtom, förlopp och komplikationer______________________________________ 1
Diagnos och bedömning _______________________________________________________ 2
Riskgrupper ______________________________________________________________ 2
Sjuksköterskans roll och ansvar ____________________________________________ 3
Teoretiska utgångspunkter ________________________________________________ 4 Problemformulering _________________________________________________________ 5 Syfte _______________________________________________________________________ 5 Metod ______________________________________________________________________ 5 Litteratursökning __________________________________________________________ 5 Urval ____________________________________________________________________ 6 Analys ___________________________________________________________________ 6 Resultat ____________________________________________________________________ 7 Diskussion _________________________________________________________________ 11 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 11 Metoddiskussion __________________________________________________________ 13 Praktiska implikationer ______________________________________________________ 15
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde _____ 15
Bilagor
Bilaga I Tabell: Översikt av systematisk litteratursökning
Bilaga II Tabeller: Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod. Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvantitativ metod
Bilaga III Tabell: Översikt av analyserad litteratur
Bilaga IV Tabell: Sjuksköterskans erfarenheter av samlad kunskap och Sjuksköterskans erfarenheter av faktorer som påverkar arbetsmiljön
1
Inledning
Sepsis är ett livshotande tillstånd som kan innebära stora påfrestningar för vitala organ och leda till organsvikt och död. Sepsis är ett stort folkhälsoproblem världen över och den globala epidemiologin uppskattas till 30 miljoner människor varje år, vilket innebär ca 6 miljoner dödsfall årligen (World Health Organization [WHO], 2018).
Enligt Socialstyrelsen (SoS, 2020) är sepsis ett förlopp av störd systemisk reaktion och är ett mycket allvarligt tillstånd. Svår bakteriell infektion såsom sepsis är mycket vanligt och förekommer inom många olika vårdavdelningar. Enligt Svenska
Infektionsläkarföreningen (SI, 2018) genererar infektionen stor morbiditet, hög mortalitet, långa vårdtider och stora kostnader för samhället.
Det finns inga specifika symtom för sepsis utan det kan yttra sig i symtom tillhörande vilken annan sjukdom som helst och därför är tillståndet svårt att upptäcka i tid. Sepsis utgör ett hot mot människors hälsa och bidrar till stort lidande för dessa personer. Sjuksköterskor har en mycket viktig samt utmanande roll av sjukdomsidentifiering och den adekvata omvårdnaden. Denna studie kan bidra med att ge ökad kunskap om vad sepsis innebär, hur förloppet kan yttra sig samt göra sjuksköterskor mer förberedda i vårdandet av denna patientgrupp.
Bakgrund
Sepsis- symtom, förlopp och komplikationer
Ur ett globalt perspektiv drabbas flera miljoner människor årligen av sepsis och septisk chock och dödligheten är hög, minst en av fyra personer dör (Rhodes, Evans, Alhazzani, Levy, Antonelli, et al., 2017). Under perioden april 2019- april 2020 rapporterades 8177 enskilda vårdtillfällen av sepsis i intensivvården i Sverige (Svenska
Intensivvårdsregistret [SIR], u.å). Den främst förekommande orsaken till
samhällsförvärvad sepsis är lunginflammation, infektion i buken eller bäckenet följt av urinvägarna, blodet och via huden (Beale, Reinhart, Brunkhorst, Dobb, Levy, et al., 2009). Sjukdomen startar en inflammation som påverkar hela systemet vare sig
infektionen sprids i blodbanan eller inte. Anti-inflammtorisk respons, endokrin respons, metabolisk respons och neurologisk respons mfl. påverkas samtidigt som
inflammationsaktiveringen (SI, 2018). Septisk chock är en vidareutveckling av sepsis som innebär en total metabolisk dysfunktion som avsevärt ökar dödligheten (Rhodes, et al., 2017). Symtom som indikerar på sepsis är feber eller hypotermi och skakningar, påverkat medvetande, dyspné eller takypné över 22 andetag/minut, takykardi eller bradykardi, hypotension under 100 mmHg, låg urinproduktion, cyanotisk eller
marmorerad hudkostym, perifer kyla i extremiteter och plötslig svår smärta (SI, 2018). Symtomen är uppseendeväckande och ska tas på allvar (SI, 2018; WHO, 2018).
Immunförsvarets aktivering och angripande av infektionen ger livshotande symtom och det orsakar ett eskalerande sjukdomsförlopp (Ljungström, 2016). Ett stegrande förlopp utgör stor risk för organsvikt och i mer allvarliga fall cirkulatorisk chock (SI, 2018). Förloppet inleds av att patienten får ökat andningsarbete, sjunkande syremättnad och blodtryck på grund av att andningsvägarna svullnar upp, ger högre luftvägsmotstånd
2
och vätska från blodbanan pressas ut i lungorna. Patienten blir sedan kallsvettig,
cyanotisk och plötslig smärta inträder till följd av laktatansamling då det råder syrebrist i organ och perifert ut i kroppen (Ljungström, 2016).
Ödemutveckling och infiltrat i lungorna uppstår av fortlöpande utveckling av sepsis vilket medför försämrat gasutbyte (Ericson & Ericson, 2013). Hypovolemi, hypoxi och metabolisk acidos kommer som direkt följd av ökad genomsläpplighet i kärlen,
vävnadsödem och av att laktatansamling bildas (SI, 2018). Utav sjukdomens globala utbredning hade störst del av drabbade individer komplikationer av multipel
organdysfunktion upp till fyra skadade organ samtidigt. Störst andel av individerna hade respiratorisk dysfunktion, kardiovaskulär dysfunktion, njurpåverkan, metabolisk
dysfunktion, hematologisk dysfunktion, påverkan på centrala nervsystemet och leverpåverkan (Beale et al., 2009).
Diagnos och bedömning
Sepsis-3 är en internationell behandlingsriktlinje som berör all sjukvård i Sverige (SI,
2018). Tidigare användes bedömningsverktyg som mätte SIRS-kriterier (Systemic Inflammatory Response Syndrome) för diagnostisering och bedömning av
sjukdomsgrad men numera används SOFA-poäng (Sequential Organ Failure
Assessment) för bedömning (SoS, 2020). SOFA kan graderas från 0-4 poäng, där mer än 2 poäng bedöms som sepsis (SI, 2018). Sedan 2002 har Surviving Sepsis Campaign (SSC) varit riktlinje för bästa möjliga praxis vad gäller tidig identifiering, screening för smittlokal, lämplig och snabb antibiotikaadministration och intravenös vätsketillförsel (Mouncey, Osborn, Power, Harrison, Sadique, et al., 2015).
Bedömningsverktyg är viktigt för tidig identifiering av tillståndsförsämring. Verktyg som till exempel MEWS [Modified Early Warning Score] (Roney, Withley, Maples, Futrell, Stunkard, et al., 2015) och NEWS [National Early Warning Score] (Karlsson, 2020), som tillägg till SOFA-diagnostisering. Verktygens poängsystem ökar
möjligheterna att upptäcka fysiologisk försämring hos patienten och snabba
omvårdnadsåtgärder kan tillämpas. MEWS och NEWS används genom att kliniskt mäta vitalparametrar såsom hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, kroppstemperatur och medvetandegrad. Att mäta och värdera MEWS- och NEWS-poäng har bidragit till sänkt sjukhusmortalitet och mindre risk för allvarliga komplikationer (Roney, et al., 2015; Karlsson, 2020).
Riskgrupper
Samhällsförvärvad sepsis orsakas oftast av bakterierna E.coli, stafylokocker eller streptokocker. Vid vårdrelaterad sepsis förekommer oftast istället enterobakter,
enterokocker eller pseudomonas. Majoriteten av alla sepsisfall anses bero på bakterier, men minoriteten beror på svamp- och virusinfektioner (Linder, 2019).
Samsjuklighet till sepsis utgörs av bla. diabetes, kronisk lungsjukdom, malignitet, hjärtsvikt, kronisk njur- eller leversjukdom eller annan kronisk sjukdom. Behandling med kortikoider, cytostatika, strålning eller andra immundämpande läkemedel ökar också känsligheten att drabbas av septisk infektion. För neutropena patienter och personer som lider av andra immunbristtillstånd föreligger ökad risk att smittas av ovanliga och resistenta patogener som tex MRSA (multiresistent staphylococcus aureus), vancomyscinresistenta enterobacter och resistenta svampinfektioner, via
3
vårdrelaterad smitta. Risken för komplikationer och mortalitet är hög då denna
patientgrupp är mer svårbehandlad, vilket även medför ökade krav på sjuksköterskan för att kunna säkerställa adekvat behandling (Beale et al., 2009).
Sjuksköterskans roll och ansvar
Sjuksköterskor som vårdar patienter med sepsis har en betydande roll för att tidigt bedöma tecken, kritiskt identifiera utvecklingen och ge förebyggande omvårdnad genom bland annat administrering av läkemedel (Kleinpell, Ely & Grabenkort, 2008). Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad och att vårda människor med sjukdom (Kasén, 2017). Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (SSF, 2017) har sjuksköterskor ansvar att ge människor vård på ett respektfullt sätt. ICN:s etiska kod beskriver vikten av att öka allmänhetens förtroende till sjukvården som sjuksköterskan gör genom att agera adekvat. Sjuksköterskan ska arbeta med en klinisk blick och ha kunskap om människans lidande, förmåga att i ett tidigt skede upptäcka samt förhindra utveckling av sjukdom (SSF, 2016). Vården kan säkerställas genom samarbete mellan vårdpersonal och god kommunikation (Barton, Bruce & Schreiber, 2017).
Hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt patientsäkerhetslagen utföra sitt arbete enligt vetenskaplig och beprövad erfarenhet där vårdprocessen följs upp regelbundet för att öka patientsäkerheten (SFS 2010:659). Enligt Stanley (2010) ska patienter med misstänkt sepsis övervakas och undersökas adekvat för att upptäcka det eventuella tillståndet så tidigt som möjligt. Florin (2014) menar att patientens behov tydliggörs med hjälp av sjuksköterskans kritiska och systematiska omvårdnadsprocess som innefattar fem faser datainsamling, diagnos, planering, genomförande och utvärdering. Att vara uppdaterad på vetenskaplig kunskap som rör patientens omvårdnadsbehov är sjuksköterskans ansvar (Forsberg, 2016). Vårdandet av patienter med sepsis kan förbättras genom ett vårdprogram där indikationer för att upptäcka tillståndet benämns (SI, 2018). SSF (2017) skriver att sjuksköterskan ska bedriva en holistisk vård där sjuksköterskan identifierar och förebygger sjukdom på ett patientsäkert sätt. Arbetet ska omfatta noggranna iakttagelser där sjuksköterskan har ansvar att se förändringar i patientens hälsotillstånd.
Stressrelaterat vårdarbete
Sjuksköterskor som arbetar på avdelningar med kritiskt sjuka patienter löper ökad risk att utsättas för stress då arbetsbelastningen är hög och tidsbegränsning gör det svårt att utföra dedikerade arbetsuppgifter (Muhammad & Darawad, 2020). Vid stress aktiveras autonoma nervsystemet som skickar impulser till förberedelse av situationen, vilket leder till att fysiska och psykiska reaktioner framkallas vid utmaningar eller hot. Reaktionen utlöses av stressorer och påverkar koncentrationen vilket leder till sänkt förmåga av vårdandet vid akuta och tidsbegränsade situationer (Leopardi, 2016). I stressiga arbetsmiljöer är det lättare att konflikter uppstår vilket kan orsaka bristfällig kommunikation som i sin tur kan påverka patientsäkerheten. Samvetestress kan uppkomma när sjuksköterskan upplever negativa känslor vid vårdandet av lidande patienter, vilket har en negativ inverkan under längre tid och kan leda till
utmattningssyndrom (Xu, Johnston, Greenslade, Wallis, Elder, Abraham et al., 2018). Det ansvarsfyllda sjuksköterskeyrket kan innefatta olika sorters stressfaktorer och kan orsaka negativa konsekvenser av vårdandet. Den vanligaste stressoren hos
4
sjuksköterskor är hög arbetsbelastning vilket framkallas av dåliga ergonomiska
arbetsställningar, skiftbyten med oregelbundna tider, otillräckliga resurser, personalbrist och bristande kommunikation mellan vårdpersonal. Bristande kunskap och kort
erfarenhet bidrar till större utmaning för sjuksköterskan vilket resulterar i ökad närvaro av stress. Belastningen av dessa faktorer kan resultera i lidande för både sjuksköterskan och patienten (Glasberg, Eriksson & Norberg, 2007).
Teoretiska utgångspunkter
Vårdande
Vårdandet bekräftar patientens existens på ett naturligt och medmänskligt sätt och byggs upp av samarbete mellan patient och sjuksköterska (Eriksson, 2018).
Sjuksköterskans uppgift vid vårdande är att utifrån kunskap ge omvårdnad (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdandet av patienter med sepsis innebär utmaningar för
sjuksköterskan, eftersom det kritiska tillståndet varierar i karaktär läggs ett stort ansvar vid observation av tecken och en gedigen uppföljning av vårdriktlinjer (Beale et al., 2009). En god relation mellan sjuksköterskan och personen som blir vårdad är
avgörande för kvaliteten av vården. Sjuksköterskans kunskap är avgörande för att kunna uppmärksamma patientens vårdbehov och skapa en professionell vårdrelation utifrån etiska förhållningsätt. Sjuksköterskans empati skyddar personen som vårdas genom att ha förståelse för personen bakom sjukdomen (Andersson, Willman, Sjöström-Sand & Borglin, 2015). Under vårdandet ska hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30),
patientlagen (SFS 2010:659) samt etiska koder finnas till grund. Enligt ICN:s etiska kod ska sjuksköterskan ha kompetens för att främja hälsa och förebygga sjukdom hos
patienten vilket kräver ömsesidig tillit (SSF, 2016). Sjuksköterskan ska tillsammans med patienten identifiera sjukdomstillståndet och tydliggöra behandlingen.
Vårdrelationen ska alltid grunda sig i ett vårdande möte där sjuksköterskan aktivt
arbetar för att skapa en god relation. Sjuksköterskan ska visa empati under alla vårdande handlingar och ge patienten utrymme för att vara delaktig (Eriksson, 2018).
Lidande
Sjuksköterskan lindrar lidande genom att uppmärksamma patientens sårbarhet i mötet med patienten (SSF, 2016). Sjuksköterskan ska värna om patientens integritet och sträva efter att uppfylla önskemål för att minska lidandet. En omtänksam relation ger en
positiv effekt av patientens välbefinnande (Jangland, Teodorsson, Molander & Muntlin Athlin, 2018). Det finns tre olika typer av lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande kan innebära fysisk smärta eller själslig smärta där patienten kan uppleva skuldkänslor. Vårdlidande innebär att patienten blir lidande och upplever lidande, vilket kan uppkomma vid utebliven vård eller om patienten känner sig kränkt. Det är viktigt att sjuksköterskor har förmåga och kunskap att uppmärksamma patientens behov för att motverka vårdlidande. Livslidande innebär att hela patientens livssituation påverkas, det kan handla om patientens förmågor och det är viktigt att bekräfta lidande med värdighet (Eriksson, 2018). Sepsis är ett sjukdomsförlopp som medför lidande på olika sätt både under- och efter förloppet, det kan handla om fysiska och psykiska faktorer som bidrar till ett lidande för patienten och närstående.
Sjukdomsförloppet kan innebära komplikationer som leder till ett högt dödsantal som medför lidande för närstående och sjuksköterskan (Thompson, Venkatesh & Finfer, 2018).
5
Problemformulering
Sepsis är ett globalt folkhälsoproblem som innebär långa vårdtider och är dessutom en stor ekonomisk påfrestning för samhället. Mortaliteten vid sepsis och septisk chock har sjunkit under det senaste decenniet dock är det fortfarande många som drabbas världen över. Detta område har en stor förbättringspotential såväl nationellt som internationellt, trots redan existerade riktlinjer finns det faktorer som kan ha betydelse för
sjukdomsförloppet och ett fortsatt högt dödsantal. Sjuksköterskor står inför utmaningen att identifiera sjukdomen, som är svår att upptäcka då den saknar specifika symtom. Bristande kunskap leder till ökat lidande och dödlighet, därför är det viktigt att
sjuksköterskor får ta del av denna kunskap för att öka möjligheten att uppmärksamma det kritiska tillståndet så tidigt som möjligt och därefter behandla det systematiskt. Genom denna studie är förhoppningen att inbringa ökat intresse och förståelse för sjukdomen så att sjuksköterskor kan förbättra vårdandet av patienter med sepsis.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med sepsis.
Metod
En litteraturöversikt genomfördes baserad på kvalitativa och kvantitativa artiklar genom att sammanställa tidigare forskning (Friberg, 2017). Motivet var att öka kunskapen inom valt område för att skapa en ny helhet och tillämpa denna i praktiken. Litteraturöversikt användes för att skapa en uppfattning av tidigare forskning genom att systematiskt söka artiklar, välja ut, kritiskt granska, analysera och diskutera innehållet av dessa.
Litteratursökning
Systematisk litteratursökning utfördes i databasen Cinahl och Pubmed. Databasen Cinahl innehåller främst omvårdnadsvetenskapliga artiklar och databasen Pubmed innehåller främst medicinvetenskapliga texter (Östlund, 2017). Med hjälp av MeSH termer (Medical subject headings) söktes relevanta ämnesord fram för att få fler
alternativ och synonymer till sökorden (Polit & Beck, 2017). Huvudsakliga sökord som användes i sökblock var sepsis, systemic inflammatory response syndrome, bacteremia, septic shock, severe infection med OR och nurses experiences, nurses attitudes, nursing assessment, nursing care, nursing intervention, emergency care, nurses knowledge med OR. Slutligen kombinerades sökblocken med AND som är en boolesk strategi vilket innebär att databaserna söker efter artiklar som innehåller samtliga sökord (Östlund, 2017). Sökningarna gjordes i fälten för abstract (AB) för att hitta orden i artiklarnas sammanfattning. Enligt Friberg (2017) gynnar det sökningen att kombinera ämnesord och sökning av abstract för att få ökat träffresultat. Trunkering av orden gjordes för att få en bredare sökning med olika böjningar av orden. Sökningarna avgränsades med peer-review, engelskt språk och publicerade mellan åren 2010-2020 (Bilaga I).
6
Urval
Registrerade sjuksköterskor med arbetserfarenhet av sjukhusvård, blandade åldrar, män och kvinnor valdes ut för att få en så övergripande blick som möjligt. Inklusionskriterier var att artikeln skulle beröra sepsis, sjuksköterskors erfarenheter, upplevelser och
vårdande handlingar. Endast studier baserade på patienter inom slutenvård och i åldrarna 18-65+. Kvantitativa och kvalitativa studier valdes ut. Studier som inkluderar barn och personer över 75 år exkluderades på grund av att det påverkar vårdandet och ger andra förutsättningar som sjuksköterskan måste förhålla sig till. Efter avgränsning lästes artiklarnas titlar och de som inte passade in på denna studies syfte valdes bort. Sammanlagt lästes 34 abstrakt och värderades hur väl de passade in på syftet. Därefter lästes 22 hela artiklar som granskades och slutligen valdes 10 artiklar, 8 kvantitativa och 2 kvalitativa ut till resultatet som svarade mot syftet. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av bedömningsmall för kvalitativ forskning och kvantitativ forskning utarbetade av Brink och Larsson (2019) (Bilaga II). De artiklar som bedömdes som medel- eller hög kvalitet och som hade etiskt förhållningssätt inkluderades. Artiklarnas kvalitet utgjordes av hur många kriterier i bedömningsmallen som var uppfyllda. De som har bedömts till hög kvalitet hade flest uppfyllda kriterier.
Analys
Analysen genomfördes enligt Friberg (2017) med fyra steg som användes för att inbringa betydelsefulla data och möjlighet att skapa en helhetsbild. De tre första stegen ingår i den allmänna litteraturöversikten. Första steget lästes artiklarna noggrant flera gånger för att kritiskt granska om innehållet kunde användas. Andra steget avgränsades de artiklar som skulle ingå i studien och skrevs sedan in i en översiktstabell. I tredje steget sammanställdes artiklarna där likheter och olikheter identifierades. Innehållet sorterades för att tydligare upptäcka potentiella teman till resultatet. I steg fyra skapades en integrativ översikt utifrån jämförelser med fokus på resultaten från de valda
studierna. En ny helhet skapades genom en sammanställning av det väsentliga som passade till studiens syfte med hjälp av huvudteman och subteman. Färgkoder användes för att identifiera teman som presenteras i resultatet. Samtliga artiklar har kontrollerats vara etiskt godkända eller ha ett etiskt resonemang (Friberg, 2017). Analyserad litteratur finns redovisad (Bilaga III).
7
Resultat
Resultatet presenteras nedan i form av två huvudteman och fem subteman vilka beskriver sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med sepsis.
Sammanställning av artiklarnas resultat redovisas (Bilaga IV). Tabell: Teman och subteman
Teman: Subteman:
Sjuksköterskans erfarenheter av samlad kunskap
Teoretisk och praktisk kunskap Tillämpning av bedömningsverktyg
Sjuksköterskans erfarenheter av faktorer som påverkar arbetsmiljön
Teamarbete Arbetsbelastning Stress
Sjuksköterskans erfarenheter av samlad kunskap
Huvudtemat beskriver sjuksköterskors kunskapsläge och arbetserfarenhet av sepsis och vad utbildningsnivån har för betydelse för förebyggande och behandling av
sjukdomstillståndet.
Teoretisk och praktisk kunskap
Sjuksköterskans samlade kunskap har en betydande roll och är viktigt för att uppnå adekvat omvårdnad (Twigg, Gelder & Myers, 2015). Bristande kunskap bland sjuksköterskor påverkar tidig identifiering av sepsis, vilket leder till försening av kliniskt handläggande (Luna, Turner, Carrion, Silvestri-Elmore & Burog, 2020; Harleya, Johnstona, Dennya, Keijzersa, Crillya, Masseyi, 2019; van den Hengel, Visseren, Meima-Cramer, Rood & Schuit, 2016; Yurkova & Wolf, 2011; Gundrosen, Solligård & Aadahl, 2014). Sjuksköterskans kunskapsnivå, attityd, värderingar,
erfarenhet och samarbetsförmåga påverkar vårdkvaliteten. Av 54 sjuksköterskor var det en tredjedel som hade medvetenhet om vad sjunkande saturation hos patienten innebär och vikten av att kompensera detta, och mindre än hälften som startade
antibiotikabehandling när patienten kom in till akutavdelning (Gundrosen et al., 2014). En del sjuksköterskor hade uppfattning om vad sepsis är för något men som inte helt överensstämde med erkända definitioner av sepsis och att de egentligen inte visste hur en septisk patient skall administreras (Harleya et al., 2019). Majoriteten av 835
sjuksköterskor har kunskap om symtom tillhörande sepsis såsom temperaturskiftningar, ökad eller minskad volym av vita blodkroppar, sänkt blodtryck och minskad
urinproduktion. Dock hade mindre än hälften av sjuksköterskorna ej tillräcklig kunskap kring fortsatta yttringar av sepsis som takypné, takykardi, sänkt saturation,
8
en tillfredsställande nivå och nästan alla uppgav att vidare kunskapsutveckling anses vara nödvändig (Stamataki, Papazafiropoulou, Kalaitzi, Sarafis, Kagialari et al., 2014). Sjuksköterskor har en viktig roll i att leverera god och säker vård vilket kan stärkas genom utbildning, för att minska morbiditeten och dödsantal (Bruce, Maiden, Fedullo & Kim, 2015). Det visade sig att sjuksköterskor hade bättre kunskap beroende på vad för akademisk utbildning de hade fått, vad grundutbildningen hade innehållit och var de har studerat (Stamataki et al., 2014; van den Hengel et al., 2016). Majoriteten var
legitimerade sjuksköterskor och mindre än hälften hade vidareutbildning i akutsjukvård (van den Hengel et al., 2016). Det fanns behov av utbildning då det är viktigt att
sjuksköterskor håller sig uppdaterade på riktlinjer och behandlingsmetoder (Stamataki et al., 2014). Den kliniska kompetensen hos sjuksköterskan avser riktlinjer för
omvårdnad och den professionella kompetensen består av sjuksköterskans etiska handlingar, beslut och behandling (Gundrosen et al., 2014). Totalt var det 68 av 216 sjuksköterskor som hade mer än två års erfarenhet vilket kan förklara varför
handläggningen av patienter med sepsis är bristfällig (van den Hengel et al., 2016). Triagering av patienter med misstänkt sepsis har visats sig vara ett betydande problem på akutmottagningar då sjuksköterskor inte var säkra på användningen av
triagesystemet. Det behövs klinisk övning för igenkännande av sjukdomsförloppet samt slutförd bedömning för att säkerställa att patienterna bedöms till rätt triageprioritet (Yurkova et al., 2011; Luna et al., 2020). Sjuksköterskors erfarenheter var att det fanns brist på kunskap och att många antagligen skulle triagera patienter som medelprioritet grundat i denna kunskapsbrist. Oerfarna sjuksköterskor som börjar för tidigt med bedömning av patienter i triage väckte oro bland kolleger. Istället för att tidigt låta nya sjuksköterskor arbeta i triage kan de gynnas av att få börja på annat område för att öka självsäkerheten och få dem att känna sig mer bekväma i sin arbetsroll (Harleya et al., 2019).
Mer än hälften av 25 sjuksköterskor hade ett till fyra års arbetserfarenhet, varav 16 stycken hade mindre en två års erfarenhet (Luna et al., 2020). Sjuksköterskor upplevde att personal med lång erfarenhet var viktigt i vårdandet av patienter med sepsis. De upplevde samtidigt att nya sjuksköterskor hade svårigheter med att fråga om hjälp och att detta kunde vara förknippat med osäkerhet eller att de inte vågade fråga någon som har längre erfarenhet (Harleya et al., 2019). Sjuksköterskor i intensivvården kom oftare i kontakt med patienter med sepsis vilket innebar att de lättare kunde se tecken och utveckling av sjukdomen i tidigt skede. På intensivvårdsavdelningar utomlands som delas in utifrån vårdtyngd, verksamhetsutformning, vårdprocess, kliniska standarder och bemanningskrav hade sjuksköterskor olika erfarenheter av vårdandet. De som arbetade på en avdelning med stor vårdtyngd av kritiskt sjuka patienter var mer vana att behandla patienter med septisk infektion och hade på så sätt högre kunskap än de som arbetade på avdelning med mindre vårdtyngd (van den Hengel et al., 2016). Genom klinisk träning och uppföljning av denna träning kunde sjuksköterskor effektivisera förmågan att identifiera sepsis (Tromp, Hulscher, Bleeker-Rovers, Peters, van den Berg, et al., 2010; van den Hengel et al., 2016).
Att tillhandhålla sjuksköterskor med kontinuerlig utbildning av tidigt igenkännande av sepsis resulterade till högre kunskapsnivå som var ihållande och gav patienterna säkrare vård (Luna et al., 2020). Majoriteten av 216 sjuksköterskor hade inte fått utbildning om sepsis under den senaste tiden, och på intensivvårdsavdelning med mindre exponering
9
av sepsis hade sjuksköterskor lägre kunskap men det kunde kompenseras med hjälp av att ha genomgått klinisk övning nyligen. Arbete på sjukhus, mer exponering för sepsis, färskare utbildning om sjukdomsförloppet och yngre ålder var faktorer förknippade med högre kunskap bland sjuksköterskor i intensivvården. Stigande ålder samt mindre exponering av sepsis var faktorer till att kunskapen avtog om utbildning ej underhölls kontinuerligt. För att höja kompetensen bland de äldre sjuksköterskorna som ej utsätts för stor exponering och då det var längesedan de genomgick utbildning kunde ett
utbildningsprogram inom området kompensera denna kunskapslucka (van den Hengel et al., 2016).
Tillämpning av bedömningsverktyg
Användning av bedömningsverktyg ökade möjligheten att upptäcka sepsis i tidigt skede och förbättrade tidig administrering av antibiotikabehandling. Sepsisprotokoll, affischer och informationskort gjorde att SSC-riktlinjerna förtydligades och gav sjuksköterskor en tydligare roll i vårdandet av patienter med sepsis. Sjuksköterskor kunde med hjälp av bedömningsverktyg förädla prioriteringsförmågan av patienter vid triage och därmed förbättra efterlevnaden. Implementering av verktyget reformerade vården och
reducerade tiden med 27 minuter till att patienten fick antibiotika (Bruce, et al., 2015). Bedömningsverktyg för sepsisidentifiering resulterade i förbättring och förkortade tiden för klinisk handläggning av patienten (Harleya et al., 2019; Tromp et al., 2010). I ena studien kände största delen av sjuksköterskorna till sepsisprotokollet SSC (van den Hengel, 2016) medan i den andra studien var det enbart en sjuksköterska som hade vetskap om verktygen SIRS- eller SOFA (Harleya et al., 2019). Det identifierades att kunskap i kombination med bedömningsverktyg underlättade att upptäcka tidiga tecken av sepsis och hur brådskande symtomen var. Bedömningsverktyg gör det möjligt för sjuksköterskan att förbättra vården och minskar mortaliteten av sepsis (Tromp et al., 2010). Ett utarbetat verktyg studerades genom användning av sjuksköterskor på akutvårdsavdelning. Verktyget bestod av sex steg grundat i SSC sepsisprotokoll som skulle följas i ordningen steg ett till sex för att förbättra tidig identifiering och
behandling av patienter med sepsis. De första fyra stegen skulle följas och initieras på varje patient med misstänkt sepsis, följaktligen de sista två stegen om perfusionen var nedsatt och vätskebehandling ansågs nödvändigt. Detta underlättade handläggningen och triagering av patienter. Resultatet visade på en markant förbättring i tillämpningen hos sjuksköterskorna av att mäta laktatnivå, sända patienten till lungröntgen, ta
urinodling och tidig insättning av antibiotika som ska ske i direkt anslutning till diagnos (Stamataki et al., 2014). Störst förbättring sågs på mätning av laktatnivå och
administrering av antibiotika inom de tre första timmarna. Denna förbättring resulterade i att sjuksköterskorna hade de sex stegen att gå efter vilket också eliminerade risk att missa något (Tromp et al., 2010).
Sjuksköterskans erfarenheter av faktorer som påverkar arbetsmiljön
Huvudtemat beskriver sjuksköterskans erfarenheter av faktorer som påverkararbetsmiljön och vad det har för betydelse i vårdandet av patienter med sepsis.
Teamarbete
Teamarbete kan öka patientsäkerheten under kritiska situationer så som vid
sepsisförlopp där vårdpersonal hjälps åt, förebygger och samarbetar. Sjuksköterskans roll genom ett välfungerande samarbete och förmåga att utföra en god kommunikation optimerar en fungerande vård (Gundrosen et al., 2014; Bruce et al., 2015). Ett
10
fungerande teamarbete inbringar betydelsefulla erfarenheter för sjuksköterskan. Med hjälp av ett tvärprofessionellt arbetslag kunde oerfarna sjuksköterskor söka råd och få hjälp från mer erfaren personal (Harleya et al., 2019). Det optimala var en mixad
konstellation av arbetserfarenhet bland sjuksköterskor. Det var jämnt fördelat mellan de som hade noll-två år, tre-elva år och 12 eller flera års erfarenhet bland sjuksköterskor (van den Hengel et al., 2016). Det ansågs vara en styrka att kunna be om hjälp hos de mer erfarna sjuksköterskorna och vägledning skulle stärka deras arbete (Harleya et al., 2019). Sjuksköterskor har ett stort ansvar och en viktig roll i det tvärprofessionella vårdandet (Tromp et al., 2010). Att genast meddela och involvera sina kolleger och att direkt och exakt kommunicera till varandra är viktigt. Största delen av sjuksköterskorna belyste vikten av aktivt deltagande i diskussioner kring septiska patienter (Stamataki et al., 2014).
Arbetsbelastning
Tillgång av resurser är viktigt och påverkar sjuksköterskans praxis och arbetsmiljö (Harley, et al., 2019). Arbetsmiljön är avgörande för att sjuksköterskor ska kunna utföra en adekvat vård (Twigg et al., 2015). Sjuksköterskor hade erfarenhet av identifiering och behandling av septiska patienter som avancerat och utmanande då deras överlevnad är kritisk (Stamataki et al., 2014). Kunskapsnivån hos sjuksköterskor hade en betydande roll i vårdandet av patienter med sepsis, då erfarna sjuksköterskor med hög kompetens ökar patientsäkerheten och stärker arbetet i en underbemannad arbetsmiljö. De som utsattes för underbemannade arbetspass var 17 025 av 36 529 patienter och majoriteten av dessa hade blivit det mer än en gång. Sjuksköterskor upplevde oro på grund av underbemanning, vilket innebar begränsad tid till patienterna och bidrar till minskad patientsäkerhet. Underbemanning bland sjuksköterskor kan leda till ökad risk för komplikationer av sepsis och dödlighet för patienterna (Twigg et al., 2015).
Erfarenheter som belystes var att tidspress, hög patientbeläggning och högt ställda krav från verksamheten inverkade negativt på arbetsmiljön. Dessa faktorer gjorde att
sjuksköterskor upplevde att tankeförmågan och deras kliniska blick försämrades. Hög patientbeläggning och stora krav resulterade i att begränsa sjuksköterskornas
möjligheter att upplysa kolleger angående patienten med sepsis. Sjuksköterskorna upplevde att fokus ligger på trycket av patientflödet och inte på patienterna. De beskrev att upplevelse av tidspress var ett faktum och att de ofta tittar på klockan. Utvärdering och bearbetning av patienterna kunde inte göras fullständigt då det hela tiden kommer in nya patienter som ska bedömas. Tidsbegränsning gjorde att sjuksköterskor upplevde att de enbart blev uppdragsorienterade och upptagna med att lösa situationen. Bedömning av patienten blev bristfällig och upplevelsen hos vissa är att de skriver ner anamnes utan att faktiskt reflektera över vad sjukdomsbilden betyder, och att det snarare handlar om att fylla i alla rutor på bedömningsunderlaget. Dessa faktorer var begränsande för helhetsbedömning, förhindrade kritiskt tänkande, kliniska resonemang och riktade resurser bort från identifiering och handläggning av patienter med sepsis (Harleya et al., 2019). Mer än hälften av 75 patienter fick vänta mer än fyra timmar på
akutmottagningen, och av 17 patienter med misstänkt sepsis fick 11 patienter försenad bedömning, prioritet och överflyttning till vårdavdelning (Yurkova & Wolf, 2011). Ökade och bättre resurser kan gynna sjuksköterskans förebyggande arbete av vårdrelaterade infektioner. Strategier kan förbättra överföringen av kommunikation mellan både personal och till patienter vilket kan hjälpa sjuksköterskor i en tung
11
arbetsmiljö. Det resulterar i att patienten inte känner sig lika utlämnad och att
sjuksköterskor upplever mindre otillräcklighet (Musau, Baumann, Kolotylo, O’Shea & Bialachowski, 2015).
Stress
Tidspress och psykologiska aspekter påverkade vårdandet av patienter med sepsis vilket kunde göra det svårt att upptäcka infektion. Vårdrelaterade infektioner av bl.a. MRSA orsakade känslomässig stress hos sjuksköterskor och de upplevde att de står som ansvariga och att de får skulden för smittan vilket bidrog till att de undvek kontakt med familj och vänner. De uttryckte oro över att inte räcka till för patienterna och anhöriga, särskilt vid hög arbetsbelastning som fick dem att känna sig otillräckliga. Det medförde ökade krav av simultanförmåga och överbelastning hos sjuksköterskan. Det innebar stor risk att sjuksköterskan drabbas av utmattningssyndrom, får förlängd sjukskrivning och begår medicinska fel. Sjuksköterskor har en betydande roll av prevention för
vårdrelaterade infektioner och att kontrollera och behandla dessa. Det var en utmaning som försvårades vid hög arbetsbelastning och stressig arbetsmiljö (Musau et al., 2015). Sepsis är ett tidsavgörande sjukdomsförlopp som snabbt kan eskalera och större
framgång med tidig identifiering av klinisk försämring skulle ske om sjuksköterskorna hade mer tid att bedöma patienten, antingen i triage eller när de först tilldelats dem (Harleya et al.,). Sjuksköterskors erfarenheter var att tiden inte räckte till vilket kan orsaka onödiga komplikationer och medfört lidande, förlängd vårdtid och höga kostnader för samhället (Twigg et al., 2015).
Många arbetsuppgifter skulle utföras under ett arbetspass vilket gjorde att
sjuksköterskan var tvungen att prioritera rätt. Detta upplevdes som stressande och att tiden inte räckte till för att observera patienterna, då konsekvenserna blev missade symtommönster samt utebliven vård (Musau et el., 2015). Sjuksköterskor upplevde det utmanande och stressigt att se utveckling av sepsis och att upptäcka det i tid (Harleya et al., 2019).
Diskussion
Resultatdiskussion
Tidigare forskning visar att flera miljoner människor världen över drabbas av sepsis varje år och att många av dessa dör (Rhodes et al., 2017). Den vanligaste orsaken till sjukdomen är samhällsrelaterad sepsis (Beale et al., 2009). Detta kan förklara varför sjuksköterskor upplevde svårigheter med omvårdnadsarbetet och upptäckt av sepsis då sjukdomen kan ha sitt ursprung i många olika delar av kroppen och att förloppet påverkar hela systemet.
Sjuksköterskans erfarenheter av samlad kunskap
Resultatet visar att sjuksköterskor har brist i teoretisk kunskap om sepsis gällande riskgrupper, riskfaktorer, indikerande symtom, behandling och komplikationer som är avgörande för en god och säker vård (SSF, 2016). Sjuksköterskor har utifrån
evidensbaserad kunskap ansvar att bedöma, diagnostisera, planera och utvärdera patienten i omvårdnadsprocessen (Forsberg, 2016; SSF, 2017). Utbildning för
12
al., 2015). Samtidigt framkom det att sjuksköterskor hade bristande kunskaper gällande sepsis som kunde leda till komplikationer som bidrar till lidande och ökade kostnader för samhället (Luna et al., 2020; Harleya et al., 2019; van den Hengel et al., 2016; Yurkova & Wolf, 2011; Gundrosen et al., 2014). Det är viktigt att sjuksköterskor som är i behov av mer kunskap rörande kritiska sjukdomsförlopp, som till exempel sepsis uppmanas och erbjuds utbildning för att kunna utföra en säkrare vård. Sjuksköterskors roll bör uppmärksammas i deras utmanande arbete om att upptäcka sepsis samt vikten av direkt insättning av behandling (Lopez-Bushneil, Demaray & Jaco, 2014). Resultatet visade att sjuksköterskor arbetar i en position där möjligheten att förhindra och
förebygga sepsis kan påverkas beroende på vilka resurser och riktlinjer som används. Otillräckliga resurser är ett stort problem som bör lyftas eftersom sepsis är ett snabbt utvecklande förlopp som förutsätter god identifiering för chansen att förhindra allvarliga komplikationer. Riktlinjerna bearbetas olika och det krävs träning för att kunna följa dessa korrekt. Det framgick i resultatet att sjuksköterskor inte var vana vid
triageringssystemet och därför uppstod brister i bedömningen av patienter med sepsis. Erfarna sjuksköterskor hade en betydande roll i triagering av patienter, dock upplevde dem att mindre erfarna sjuksköterskor undviker att ställa frågor vilket är ett hinder (Harleya et al., 2019). Innebörden av välfungerande kommunikation mellan
vårdpersonal förstärker chansen för tidig identifiering och behandling (Lopez-Bushneil et al., 2014). Möjligheten till upptäckande av sepsis ökade vid användning av
sepsisprotokoll, affischer och informationskort (Bruce et al., 2015). Korrekt
identifiering och övervakning av patienter med sepsis ökar patientsäkerheten och leder till kortare sjukhusvistelser. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska
sjukvårdspersonal ge vård utifrån vetenskaplig och beprövad erfarenhet där insatser sätts in för att förhindra uppkomsten av vårdkomplikationer. Sjuksköterskor beskrev bedömningsverktyg som ett välfungerande hjälpmedel vid både identifiering och behandling av sepsis (Harleya et al., 2019; Tromp et al., 2010). Bedömningsverktyg som tidigare togs upp var MEWS och NEWS för att kliniskt mäta vitalparametrar och ökade möjligheterna att tidigt se försämring hos patienten, som tillägg till SOFA som går under den internationella behandlingsriktlinjen Sepsis-3 (Roney et al., 2015; Karlsson, 2020; SI, 2018; SoS, 2020). Lämpliga bedömningsverktyg underlättar vårdandet av patienter med sepsis och ökar möjligheten till ett positivt
behandlingsresultat (Lopez-Bushneil et al., 2014). Sammanfattningsvis kan anpassade resurser höja kunskapsnivån hos sjuksköterskor och därmed öka förutsättningar för att utföra en säkrare vård av patienter med sepsis.
Sjuksköterskans erfarenheter av faktorer som påverkar arbetsmiljön
En fungerande och trivsam arbetsmiljö stärker sjuksköterskans välbefinnande samt arbetsförmåga vilket är till fördel vid vårdandet av patienter med sepsis.
Sjuksköterskans möjlighet att utvecklas i sin yrkesroll ökar vid en god arbetsmiljö och ger förutsättning till att förbättra människans hälsa. Trots det finns flertalet brister i arbetsmiljöer där sjuksköterskor utsätts för påtagliga stressorer som påverkar vårdandet och resulterar i lidande. Sjuksköterskor ska ha förmåga att uppmärksamma patientens behov för att minska risken för lidande (Eriksson, 2018) vilket kan försvåras vid hög arbetsbelastning. Studier belyser betydelsen av ett välfungerande teamarbete med ett öppet och jämlikt arbetsklimat. Det ökar sjuksköterskors välbefinnande i sin roll och
13
kan därmed leda till att mindre erfarna sjuksköterskor vågar ställa frågar. En hälsosam arbetsmiljö ökar produktiviteten, förbättrar arbetstillfredsställelsen, förädlar känslan av välbefinnande, främjar hälsa och att personalen upplever minskad stress (WHO, u.å.). Sjuksköterskor som arbetar vid hög arbetsbelastning blir mindre uppmärksamma vid identifiering av symtom och får nedsatt reaktionsförmåga vilket ökar risken för
vårdrelaterade komplikationer. Chansen att skapa en säkrare och bättre vård ökar genom minskad arbetsbelastning (Arbetsmiljöverket 2015; Lopez-Bushneil et al., (2014). I resultatet framgår det att teamarbete ökar kunskapen och erfarenheten hos
sjuksköterskor vilket är betydelsefullt vid vård av akut sjuka patienter. Det kan vara lärorikt att med hjälp av teamarbete öva på färdigheter vid vård av kritiskt sjuka patienter, utan att det innebär en risk för patienten (Endacott, Bogossian, Cooper, Forbes, Kain, et al., 2015; Gundrosen et al., 2014). Vårdkvaliteten stärks genom sjuksköterskors samarbetsförmåga och god kommunikation inom teamarbetet vilket resulterar i att patienter får en adekvat vård (Barton, et al., 2017; Lopez-Bushneil, et al., 2014). Vårdkvaliteten ska följas upp och kritiskt reflekteras för att säkra vårdmiljön (SFF, 2017). Teamarbetet påverkas av hög arbetsbelastning och gör att sjuksköterskor ställs i en utmanande position vid planering och prioritering. Sjuksköterskor måste ha förmåga att prioritera vårdinsatser vilket upplevdes svårt då tiden är kort (Musau et el., 2015). Enligt Stanley (2010) behöver patienter med sepsis övervakas och kliniskt undersökas vilket inte går att genomföra i önskad utsträckning på grund av
arbetsbelastningen. Överbelastning resulterar i tidsbrist och utsätter sjuksköterskor för stress där de upplever att det inte finns tillräckligt med tid för observation av patienter, vilket visar på ett betydande problemområde som påverkar vårdkvaliteten, omvårdnaden och sjuksköterskornas välbefinnande negativt (Isa, Ibrahim, Abdul-Manan, Mohd-Salleh, Abdul-Mumin m.fl., 2019; Leopardi, 2016). Allvarliga komplikationer vid utebliven vård av sepsis sker då tiden för observation av patienter inte räcker till och indikationer av sepsis missas (Musau et el., 2015). En god arbetsmiljö är avgörande för att sjuksköterskor ska kunna ge vård av god standard och därmed uppleva
välbefinnande i sin yrkesroll (Isa, et al., 2015).
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med sepsis. Litteraturöversikt användes som metod för att sammanställa tidigare forskning inom ämnet och genom att sätta ihop fynden till en ny helhet kan djupare förståelse skapas. En inledande sökning gjordes för att se hur mycket forskning som fanns inom området och hur aktuell den var. Litteratursökningen utfördes i både CINAHL samt PubMed, för att inte påverka resultatet genom att begränsa sig till en databas och för att få ett bredare perspektiv genom att inkludera både omvårdnadsvetenskapliga och medicinvetenskapliga texter. Alternativa sökord som ”systemic inflammatory response syndrome”, ”nurses experiences”, ”nursing care” och ”nursing practice” användes till de sökord som presenterades under litteratursökning. Tanken var att bredda sökningen med dessa synonymer men träffarna var antingen dubbletter eller överflödiga då bra artiklar påträffades med de sökord som användes. Exkludering av dessa sökord kan innebära risk att relevant litteratur missats. Artiklar som ansågs vara relevanta och passa till syftet valdes kritiskt och noggrant utifrån inklusionskriterier. De systematiskt sökta artiklarna kvalitetsgranskades med granskningsmall framtagen av Brink och Larssons (2019). Enligt Polit & Beck (2017) stärks uppsatsens trovärdighet genom noggrann
14
granskning. De artiklar som vi bedömde enligt granskningsmallen var av medel till hög nivå inkluderades i resultatet, då dessa ansågs uppfylla god kvalitet och besvara studiens syfte. Ett urval om tio artiklar, åtta kvantitativa och två kvalitativa gjordes. Samtliga artiklar var utgivna på engelska och noggrann översättning till svenska gjordes för att minimera risken för feltolkning (Friberg, 2017). Trots detta garanteras inte att risken för feltolkningar kan uteslutas. Studiens syfte hade kunnat besvarats genom att följa stegen i den hermeneutiska spiralen. Hermeneutik inbringar en djup förståelse om människans upplevelser, tankar, känslor och handlingar kring ett fenomen, dock valdes den
tolkningsläran bort på grund av uppfattning om otydliga riktlinjer för tillvägagångsättet. Fenomenografisk forskningsansats hade varit aktuellt för att undersöka och besvara studiens problemformulering där sjuksköterskans uppfattningar studeras men på grund av bristfällig tillgång av passande kvalitativa studier uteslöts metoden (Patel &
Davidsson, 2013). Kvantitativ och kvalitativ forskning kan användas som komplement till varandra genom att syftet studeras utifrån olika perspektiv vilket ger
litteraturöversikten ökad bredd (Polit & Beck, 2017). De artiklarna som valdes ut var publicerade mellan 2010–2020 vilket aktualiserar litteraturöversiktens resultat och bidrar till ökad trovärdighet. Samtliga artiklar har kontrollerats och var etiskt godkända eller hade ett etiskt resonemang vilket var ett kriterium när de valdes ut. Det viktigt att studera och reflektera över etiken i empiriska studier för att skydda deltagarnas
värdighet, autonomi och integritet (Forsberg & Wengström, 2016). En möjlig
begränsning med vald metod är risk för selektivt urval av artiklar grundat i författarnas egna åsikter (Friberg, 2017). Medvetenhet om detta har satt prägel till artiklarnas urval och därigenom har ett neutralt och icke värderande förhållningssätt eftersträvats genom hela processen. Denna medvetenhet gjorde också att en objektiv förhållning till ämnet kunde bibehållas.
I sammanställningen av befintlig forskning inom ämnet utmärkte sig delar i artiklarna ha saker gemensamt vilket skapade teman och en ny helhet (Friberg, 2017). De kvantitativa artiklarna belyser sjuksköterskans erfarenheter genom analyser av svarsalternativ i frågeformulär och av demografiska data. Urvalet är betydande vid generalisering av studiens resultat och kvantitativ forskning möjliggör ett större deltagarurval som säkrare kan överföras till praktiken. Fördelen med kvalitativ
forskning är att deltagarnas egna röster genomsyrar och utgör kontexten som förstärker trovärdigheten. Samtliga artiklar visade jämställt eller likande resultat vilket ökar studiens trovärdighet. Eftersom sjukvården kan se olika ut i olika länder och att sjuksköterskans roll också kan skilja sig åt ansågs fördelen av att inte ha någon geografisk avgränsning av artiklarna. Det gav ett bredare perspektiv genom att
inkludera alla länder då sepsis är ett globalt folkhälsoproblem. Denna litteraturöversikt inkluderade artiklar med vuxna patienter som vårdats på olika sjukhus, olika
avdelningar samt olika geografiskt område vilket kan öka studiens överförbarhet (Polit & Beck, 2017). Andra patientgrupper som barn och äldre över 75 år uteslöts på grund av att det medför andra krav och faktorer som sjuksköterskan ställs inför då symtomen för sepsis varierar beroende på ålder av patienten (Yurkova & Wolf, 2011). Studiens resultat lyfte fram både positiva och negativa erfarenheter vilket ökar trovärdigheten.
Slutsatser
Sjuksköterskor är ofta de som först möter och triagerar patienter som kommer till sjukhus med misstänkt sepsis, därför bör de ha tillräcklig med samlad kunskap att
15
identifiera och initiera målinriktad terapi. Resultatet visar att sjuksköterskor upplever osäkerhet vid triagering då det handlar om att prioritera patienter. Detta kan bero på att oerfarna sjuksköterskor får börja arbeta i triage för tidigt då de inte har utvecklat den samlade kunskapen än. Sjuksköterskor känner inte alltid igen tecken på sepsis och vet heller inte hur patienterna skall bedömas ur ett medicinskt perspektiv samt är det inte alla som har kunskap om bedömningsverktygen som finns. Slutsatsen är att samlad kunskap bestående av teoretisk och praktisk kunskap kvalitetssäkrar vården och
reducerar mortaliteten. Erfarenhet och utbildning bland sjuksköterskor är viktigt för att öka kunskapen av att identifiera sepsis och ett välfungerande teamarbete där
kompetensutbyten sker.
Att vårda patienter med sepsis ställer höga krav på kunskap och förmåga hos sjuksköterskan vilket kan leda till stress. Sjuksköterskor erfar att arbetsförmågan försämras vid stress och påverkas desto mer av skiftarbeten, hög arbetsbelastning och högt patientflöde vilket medför risk för medicinska fel och överbelastning. Detta resulterar till nedsatt hälsa för både sjuksköterskan och patienten samt sänkt patientsäkerhet.
Praktiska implikationer
Studiens resultat visar att en samlad kunskap krävs för att sjuksköterskan skall kunna vårda patienter med sepsis adekvat. Erfarenhet och kompetens är viktigt och det kan utvecklas genom teoretisk och praktisk kunskap, hjälpmedel såsom bedömningsverktyg och gediget teamarbete. Studien kan bidra till att öka sjuksköterskors kunskap, förbättra vårdandet av dessa patienter samt reducera vårdtiden och därav samhällskostnaderna, och vara ett stöd i omvårdnadsarbetet. Förslag till implikation i vårdandet av dessa patienter är att erfarna sjuksköterskor bemannar i triage, på grund av deras samlade kunskap och erfarenhet för att säkerställa att patienter med sepsis prioriteras korrekt.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans
kompetensområde
Det behövs mer forskning kring sjuksköterskans omvårdnadsspecifika arbete i
vårdandet av patienter med sepsis och sjuksköterskans erfarenheter. Befintlig forskning domineras av kvantitativa studier därför skulle området belysas även i kvalitativa studier i högre grad med motiv att öka förståelsen och fördjupa kunskapen om
sjuksköterskans egenberättade upplevelser och hur det påverkar professionen. Förslag till vidare forskning är också framtida studier på patientupplevelser av att bli vårdade för sepsis och vilka upplevelser som är betydande för individen.
Resultatet ökade egen kunskapsutveckling om sepsis och om hur sjuksköterskan erfar att vårda denna patientgrupp vilket är avgörande för hur författarna kommer att hantera patienter med sepsis och medföljer till blivande arbetsroll. Sjuksköterskan har en nyckelroll i vårdandet av denna patientgrupp av att bromsa förloppet och därmed minska risken för komplikationer. Sjuksköterskans ansvar och roll i sjukdomsförloppet bör därför utvecklas och tydliggöras då det idag inte finns enskilda riktlinjer för
16
Referenser
Andersson, K.E., Willman, A., Sjöström-Sand, A., & Borglin, G. (2015). Registered nurses’ descriptions of caring: a phenomenographic interview study. BMC Nursing, 14(1). doi: 10.1186/s12912-015-0067-9
Arbetsmiljöverket. (2016). Den organisatoriska och sociala arbetsmiljön – viktiga pusselbitar i en god arbetsmiljö. Vägledning till Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö. (AFS 2015:4). Stockholm: Arbetsmiljöverket. Hämtad 2020-05-20, från https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/bocker/den- organisatoriska-och-sociala-arbetsmiljon-viktiga-pusselbitar-i-en-god-arbetsmiljo-vagledning-h457.pdf
Arman, M. (2017). Lidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. (uppl. 2. s. 213-224). Lund: Studentlitteratur AB.
Barton, G., Bruce, A., & Schreiber, R. (2017). Teaching Nurses teamwork: Integrative review of competency-based team training in nursing education. Nurse Education in Practice, 32(2018), 129–137. doi: 10.1016/j.nepr.2017.11.019
Beale, R., Reinhart, K., Brunkhorst, F.M., Dobb, G., Levy, M., Martin, G., Martin, C., Ramsey, G., Silva, E., Vallet, B., Vincent, J-L., Janes, J.M., Sarwat, S., Williams, M.D. (2009). Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS):
Lessons from an International Sepsis Registry. Infection. (37) 222–232. Doi: 10.1007/s15010-008-8203-z
Bruce, H.R., Maiden, J., Fedullo, F.P., & Kim, S.C. (2015). Impact of Nurse-Initiated ED Sepsis Protocol on Compliance with Sepsis Bundles, Time to Initial Antibiotic Administration, and In-Hospital Mortality. Journal of Emergency Nursing 41(2), 130-137. doi: 10.1016/j.jen.2014.12.007
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur
Dahlborg-Lyckhage, E. (2012). Att analysera berättelser (narrativer). I F. Friberg (red.). (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (uppl. 2 s. 161-172) Lund: Studentlitteratur AB.
Ericson, E. & Ericson, T. (2013). Medicinska sjukdomar. (4 uppl.) Lund: Studentlitteratur AB.
Eriksson, K. (2018). Vårdvetenskap: Vetenskapen om vårdandet - om det tidlösa i tiden. Stockholm: Liber AB.
Endacott, R., Bogossian, F., Cooper, S., Forbes, H., Kain, V., Young, S., & Porter, J. (2015). Leadership and teamwork in medical emergencies: Performance of nursing students and registered nurses in simulated patient scenarios. Journal of Clinical Nursing, 24(1-2), 90-100. doi: 10.1111/jocn.1261
Florin, J. (2014). Omvårdnadsprocessen. I A, Ehrenberg., & L, Wallin. (Red.) Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling. (s.47-75). Lund: Studentlitteratur
17
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats-vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3 uppl.). Lund: Studentlitteratur AB.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4 uppl.). Stockholm: Natur och kultur
Glasberg, A.L., Eriksson, S. & Norberg, A. (2007). Burnout and ‘stress of conscience’ among healthcare personnel. Journal of Advanced Nursing, 57(4), 392–403. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04111.x
Gundrosen, S., Solligård, E. & Aadahl, P. (2014). Team Competence among Nurses in an Intensive Care Unit: The Feasibility of in Situ Simulation and Assessing Non-technical Skills. Intensive & Critical Care Nursing 30(6), 312-17. doi:
10.1016/j.iccn.2014.06.007
Harleya, A., Johnstona, A.N.B., Dennya, K.J., G.Keijzersa, G., Crillya, J. & Masseyi, D. (2019). Emergency nurses’ knowledge and understanding of their role in recognising and responding to patients with sepsis: A qualitative study. International Emergency Nursing, 43; 106-112. Doi: 10.1016/j.ienj.2019.01.005
Isa, K., Ibrahim, M., Abdul-Manan, H., Mohd-Salleh, Z., Abdul-Mumin, K. & Rahman, H. (2019). Strategies used to cope with stress by emergency and critical care nurses. British Journal of Nursing, 28(1), 38-42. doi: 10.12968/bjon.2019.28.1.38
Karlsson, K. (2020, februari). NEWS- metoden som räddar liv. Omvårdnadsmagasinet, (1), 22-25.
Roney, J., Whitley, B. E., Maples, J., Scarborough Futrell, L., Stunkard, K. & Long, JA. (2015). Modified early warning scoring (MEWS): evaluating the evidence for tool inclusion of sepsis screening criteria and impact on mortality and failure to rescue. Journal of Clinical Nursing. (24) 3343–3354. doi: 10.1111/jocn.12952
Leopardi, R. (2016). Stress. I J. Herlofson, L. Ekselius, A. Lundin, B. Mårtensson & M. Åsberg (Red.), Psykiatri. (ss. 111-118). Lund: Studentlitteratur.
Linder, A. (2019). Sepsis. I B. Christensson (Red.), Infektionsmedicin: kliniska situationer. (1 uppl., s. 127-135). Lund: Studentlitteratur AB.
Ljungström, L. (2016). Svår sepsis: Tidig identifiering och prehospitala åtgärder. I L. Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård. (2 uppl.. s. 379-386). Stockholm: Liber AB. Jangland, E., Teodorsson, T., Molander, K. & Muntlin Athlin, Å. (2018). Inadequate environment, resources and values lead to missed nursing care: A focused ethnographic study on the surgical ward using the Fundamentals of Care framework. Journal of Clinical Nursing, 27(11-12), 2311-2321. doi: 10.1111/jocn.14095
Kasén, A. (2017). ‘Patient’ och ‘sjuksköterska’ I en vårdande relation. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. (2 uppl., ss. 97-111). Lund: Studentlitteratur AB.
18
Kleinpell, R. M., Ely, E. W. & Grabenkort, R. (2008). Nurse practitioners and physician assistants in the intensive care unit: An evidence-based review. Critical Care Medicine, 36(10), 2888-2897. doi: 10.1097/CCM.0b013e318186ba8c
Luna, N., Turner, B., Carrion, J., Silvestri-Elmore, A. & Burog, R. (2020). A Quality Improvement Project to Evaluate the Implementation of a Sepsis Education Program in a Medical-Surgical Department. MEDSURG Nursing, 29(1), 34-62. Hämtad från
http://www.medsurgnursing.net/
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I B. Höglund Nielsen & M. Granskär (red.). (2017). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso-och sjukvård. (3 uppl. s. 219 – 234) Lund: Studentlitteratur AB.
Lopez-Bushneil, K., Demaray, W.S. & Jaco, C. (2014). Reducing Sepsis Mortality. MedSurg Nursing, 23(1), 9-14. Hämtad 2020-05-11, från
http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.server.hv.se/ehost/detail/detail?vid=3&sid=a1e9f1a
6-0a74-4c50-9d3e-52c4f109d641%40sessionmgr101&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZSZzY29wZT1z aXRl#AN=94719005&db=c8h
Mouncey, P., Osborn, T., Power, S., Harrison, D. A., Sadique, Z., Grieve, R. D., Jahan, R., Harvey, S. E., Bell, D., M.D., Bion, J. F., M.D., Coats, T. J., Singer, M., Young, D. & Rowan, K. M. (2015). Trial of Early, Goal- Directed Resuscitation for Septic Shock. The new england journal of medicine, 372(17), 1301- 1311. Doi:
10.1056/NEJMoa1500896
Muhammad, W. & Darawad, M.W. (2020). Correlates to Work-Related Stress of Newly-graduated Nurses in Critical Care Units. Clinical Nursing Instructor, School of Nursing, The University of Jordan Amman, Jordan, 507-516. Hämtad 2020-05-14, från
http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.server.hv.se/ehost/detail/detail?vid=5&sid=a1e9f1a
6-0a74-4c50-9d3e-52c4f109d641%40sessionmgr101&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZSZzY29wZT1z aXRl#db=c8h&AN=142987196
Musau, J., Baumann, A., Kolotylo, C., O’Shea, T. & Bialachowski, A. (2015) Infectious disease outbreaks and increased complexity of care. International Nursing Review 62(3), 404–411. doi: 10.1111/inr.12188
Patel, R. & Davidsson, B. (2013). Vad är vetenskap? I R. Patel & B. Davidsson (red.), Forskningsmetodikens grunder (4 uppl., ss 15-36) Lund: Studentlitteratur
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9 uppl.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W., Levy, M., Antonelli, M., Ferrer, R., Kumar, A., Sevransky, J., Sprung, C., Nunnally, M., Rochwerg, B., Rubenfeld, G., Angus, D., Annane, D., Beale, R., Bellinghan, G., Bernard, G., Chiche, J-D., Coopersmith, C., De Backer, D., French, C., Fujishima, S., Gerlach, H., Luis Hidalgo, J., Hollenberg, S., Jones, A., Karnad, D., Kleinpell, R., Koh, Y., Costa Lisboa, T., Machado, F., Marini, J., Marshall, J., Mazuski, J., McIntyre, L., McLean, A., Mehta, S., Moreno, R., Myburgh,
19
J., Navalesi, P., Nishida, O., Osborn, T., Perner, A., Plunkett, C., Ranieri, M., Schorr, C., Seckel, M., Seymour, C., Shieh, L., Shukri, K., Simpson, S., Singer, M., Thompson, T., Townsend, S., Van der Poll, T., Vincent, J-L., Wiersinga, J., Zimmerman. J. & Dellinger. P. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. (43)304–377 Doi: 10.1007/s00134-017-4683-6
Sherwin, R., Winters, ME., Vilke, GM. & Wardi, G. (2016). Does early and appropriate antibiotic administration improve mortality in emergency department patients with severe sepsis or septic shock? The Journal of Emergency Medicine, 53(4), 588–595. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.12.009
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet
Stanley, D. (2010). Monitoring the Septic Patient. I R. Daniels & T. Nutbeam (Red.), ABC of Sepsis. (1:a uppl., s. 73-77). Chichester: Blackwell Publishing Ltd.
Svenska Infektionsläkarföreningen. (2018). Vårdprogram. Sepsis och septisk chock- tidig identifiering och initial handläggning. Hämtad 1 april 2020, från
https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/06/revision-sepsis-och-septisk-chock-180626.pdf
Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). (U.å). Totala max SOFA medel. Hämtad 17 april 2020 från, https://portal.icuregswe.org/utdata/sv/report/ovriga.sofamax-medel
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 2020-04-04, från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-
svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 2020-04-01, från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-
svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Socialstyrelsen. (2019). Allvarliga skador och vårdskador – Fördjupad analys av skador och vårdskador i somatisk vård av vuxna vid akutsjukhus. Socialstyrelsen
Socialstyrelsen. (2020). Om kodningen av sepsis enligt Sepsis-3. Hämtad 20 mars 2020, från icd10se-definitioner-och-diagnostiska-kriterier-sepsis-och-septisk-chock-sepsis3-2018.pdf
Stamataki, P., Papazafiropoulou, A., Kalaitzi, S., Sarafis, P., Kagialari, M., Adamou, E., Diplou, A., Stravopodis, G., Papadimitriou, A., Giamarellou, E. & Karaiskou, A.
(2014). Knowledge regarding assessment of sepsis among Greek nurses. Journal of Infection Prevention, 15(2): 58-63. Doi: 10.1177/1757177413513816
20
Thompson, K., Venkatesh, B., & Finfer, S. (2018). Sepsis and septic shock: current approaches to management. Internal Medicine Journal, 49(2), 160-170.
doi:10.1111/imj.14199
Tromp, M., Hulscher, M., Bleeker-Rovers, C. P., Peters, L., van den Berg, D. T., Borm, G. F, Kullberg, B., van Achterberg, T. & Pickkers, P. (2010). The role of nurses in the recognition and treatment of patients with sepsis in the emergency department A prospective before-and-after intervention. International Journal of Nursing Studies 47(12): 1464-1473. Doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.04.007
Twigg, D.E., Gelder, L., & Myers, H. (2015). The impact of understaffed shifts on nurse-sensitive outcomes. Journal of Advanced Nursing 71(7), 1564–1572. doi: 10.1111/jan.12616
van den Hengel, L. C., Visseren, Meima-Cramer, P. E., Rood, P. P. M. & Schuit, S. C. E. (2016). Knowledge about systemic inflammatory response syndrome and sepsis: a survey among Dutch emergency department nurses. International Journal of Emergency Medicine, 9(19) 1-7. Doi: 10.1186/s12245-016-0119-2
World Health Organization. (2018). Sepsis. Hämtad 14 april, 2020 från
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sepsis
World Health Organization. (u.å.). Workplace health promotion. Hämtad 2020-05-20 från https://www.who.int/occupational_health/topics/workplace/en/index1.html
Xu, H.G., Johnston A.N.B., Greenslade, J.H., Wallis, M., Elder, E., Abraham, L., Thom, O., Carlström, E. & Crilly, J. (2018). Stressors and coping strategies of emergency department nurses and doctors: A cross-sectional study. Australasian Emergency Care, 22(2019), 180-186. doi: 10.1016/j.auec.2018.10.005
Yurkova, I. & Wolf, L. (2011). Under-triage as a Significant Factor Affecting Transfer Time between the Emergency Department and the Intensive Care Unit. Journal of Emergency Nursing, 37(5), 491-496. doi: 10.1016/j.jen.2011.01.016
Östlundh, L., (2017). Informationssökning. I Friberg, F. (red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3 uppl., s. 59-82) Lund: Studentlitteratur.
