Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå, Examensarbete Magister, 15 högskolepoäng Vårterminen 2016
Sambandet mellan skiftarbete och sömn hos
vårdpersonal
- En enkätstudie –
-
The relationship between shift work and sleep among health
professionals
- A survey -
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Samhället är ständigt i förändring och tillgänglighet ”24/7” blir allt vanligare. Fler och fler människor kommer att vara i behov av sociala tjänster under dygnets 24 timmar. Det innebär i sin tur att mängden vårdpersonal med skiftarbete kommer att öka. Skiftarbete utgör en konflikt med människans dygnsrytm, vilket medför en riskfaktor för människors hälsa och välbefinnande. Sömnens huvudsakliga funktion är återhämtning. Sömnighet och trötthet påverkar även prestationsförmågan, produktiviteten och därmed säkerheten.
Syftet: Att undersöka sambandet mellan arbetstider och sömnpåverkan för dag-, natt-, eller skiftarbete hos undersköterskor och sjuksköterskor.
Metod: Studien genomfördes som en kvantitativ enkätbaserad tvärsnittsstudie på
vårdpersonal vid universitetssjukhusen i Örebro och Göteborg. Enkäter delades ut till 192 sjuksköterskor och undersköterskor med en svarsfrekvens på ca 72 %. Beskrivande statistik tillsammans med analys av central- och spridningsmått användes. Även chi-två-tester har utförts. Svarsalternativen analyserades genom kategorisering under fyra index: sömnkvalitet-, uppvaknandebesvär-, snark- samt sömnighets/trötthetsindex, varav tre användes i studien. Resultat: Studien visar att de respondenter som har störst besvär med sömnkvalitet utgörs av dem som arbetar i skiftet ”dagar, kvällar och nätter” (55 %). De som uppger minst besvär med sömnkvalitet utgörs av dem som arbetar i skiftet ”enbart dagar” (31 %). Vidare visar resultatet att de med mest uppvaknandebesvär återfinns inom arbetsskiftet ”dagar, kvällar och nätter” (62 %) och de som har minst uppvaknandebesvär är de inom arbetsskiftet ”enbart dagar” (17 %). Slutligen visar resultatet att mest besvär med sömnighet/trötthet har de som arbetar skiftet ”dagar, kvällar och nätter” (55 %) och minst besvär med sömnighet/trötthet har de som arbetar ”enbart dagar” (14 %).
Konklusion: Studiens resultat påvisar att det finns ett samband mellan skiftarbete uppvaknandebesvär och sömnighet/trötthet, vidare att det inte finns ett samband mellan skiftarbete och sömnkvalitet.
ABSTRACT
Background: Society is constantly changing, to be available "24/7" is becoming more frequent. More and more people will be in need of social services around the clock. Consequently this will lead to that the amount of health care workers with shiftwork will increase. Shiftwork is in conflict with the human circadian rhythm, causing a risk factor for human health and wellbeing. Sleepiness and fatigue also affects performance, productivity and thus safety. The main-function of sleep is recovery, which is essential for human well-being.
Method: The study was conducted as a quantitative questionnaire-based cross-sectional study on healthcare professionals at the university hospitals in Örebro and Gothenburg.
Questionnaires were distributed to 192 nurses with a response rate of approximately 72%. Descriptive statistics together with analysis of central- and dispersion measures was used. Chi-square tests was also performed. Responses were analyzed and categorized according to the four indices: sleep quality, awakening disorders, snoring and sleepiness/fatigue, of which three were used in the study.
Results: The study show that the respondents who have the most trouble with sleep quality consists of those working "days, evenings and nights" (55%). Respondents that report less trouble with sleep quality consists of those who work in shift "only days" (31%). Furthermore the results show that respondents with the most awakening symptoms are found in the work shift "days, evenings and nights" (62%) and those with the least inconvenience is within the work shift "only days" (17%). Finally, the results show that most trouble with
sleepiness/fatigue shows within the group that work shift "days, evenings and nights" (55%) and less trouble with sleepiness/fatigue is found within the group that work "only days" (14%).
Conclusion: This study shows that there is a correlation between shiftwork sleepiness/fatigue and awakening disorders, furthermore that there is no correlation between shiftwork and sleep quality.
Keywords: shiftwork, sleep, insomnia, sleep quality, health professionals.
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Skiftarbete ... 1
2.1.1 Skiftarbetets psykologiska och fysiologiska effekter ... 2
2.1.2 Åtgärder för att underlätta skiftarbete ... 3
2.1.3 Schemats utformning ... 4
2.2 Sömn ... 4
2.2.1 Sömnens betydelse för hälsan ... 6
2.2.2 Sömnbesvär ... 6
2.3 Dygnsrytmens betydelse ... 7
2.4 Könsskillnader ... 9
2.5 Lagar och föreskrifter ... 10
2.6 Företagssköterskans omvårdnadsarbete ... 11 2.7 Företagshälsovård ... 12 2.8 Krav-kontroll-stödmodellen ... 12 2.9 Problemformulering ... 13 3 Syfte ... 13 4 Metod... 14 4.1 Design ... 14 4.2 Urval ... 14
4.3 Datainsamling ... 14
4.4 Mätinstrument ... 15
4.5 Dataanalys ... 16
4.6 Forskningsetiska överväganden ... 17
5 Resultat ... 18
5.1 Respondenternas socio-demografiska bakgrund ... 18
5.2 Respondenternas arbetsschema ... 19
5.3 Sambandet mellan sömnbesvär beroende på arbetsschema... 19
5.3.1 Sömnkvalitet beroende på arbetsschema ... 20
5.3.2 Uppvaknandebesvär beroende på arbetsschema ... 21
5.3.3 Sömnighet/trötthet beroende på arbetsschema ... 22
6 Diskussion ... 23 6.1 Metoddiskussion ... 23 6.2 Resultatdiskussion ... 25 7 Kliniska implikationer ... 28 8 Samhälleliga aspekter ... 28 9 Fortsatt forskning ... 29 10 Referenser ... 30 11 BILAGOR ... 38
1
1 Inledning
Behov av sociala tjänster under dygnets alla 24 timmar ökar allt mer. Att själv vara tillgänglig och allmän tillgänglighet har en klart negativ inverkan på hälsa och välbefinnande. Skiftarbete innebär att arbeta olika tider på dygnet och är vanligt förekommande inom industri och
vårdyrken. Schemalagt arbete som strider mot kroppens naturliga dygnsrytm och som kan leda till sömnproblem eller besvär påverkar hälsan negativt. God sömn bidrar till hälsa och samtidigt möjlighet att avnjuta god livskvalitet och bra socialt liv, både för individen och den egna familjen. Företagssköterskor kommer genom sitt arbete i kontakt med individer som arbetar skift. Företagssköterskor skall kunna utöva hälsofrämjande omvårdnad där det bland annat ingår att identifiera samt förebygga hälsorisker inom arbetslivet. Det är därför av stor vikt för företagssköterskan och företagshälsovården att förstå de mekanismer som ligger bakom potentiella besvär med sömn och hur förebyggande åtgärder som arbetsförhållanden, arbetstider och arbetsschema bör utformas. Det är viktigt inte bara för den enskilda individen utan också för arbetsplatsen och samhället.
2 Bakgrund
2.1 Skiftarbete
Enligt publikationer från EU arbetar ca 22 % av svenska arbetstagare i skift. Motsvarande siffor för Norge, Finland och Danmark är 24, 23 respektive 5 %. Det är dock oklart hur EU undersökningen definierar skiftarbete (eurostat, 2016).
Skiftarbete i Sverige utgörs huvudsakligen av två varianter; två- respektive treskift. Tvåskift innebär växling mellan dag- och kvällsskift och treskift innebär att ett nattskift kompletterar morgon- och kvällsskiften. Det finns även fyr-, fem eller sexskift vilket innebär att fler skiftlag deltar och att rotationen mellan skiften går snabbare, men dygnet är fortfarande uppdelat i tre delar. En annan typ av 24 timmars verksamhet är i grunden ett tvåskiftsystem där man kompletterar med en grupp som permanent arbetar natt (Kecklund, Ingre, & Åkerstedt, 2010).
I vården är verksamhetsanpassade arbetstider vanligt och skiften för de anställda kan variera inom ramen för verksamhetens behov. Arbetspassen kan variera i tid och är inte alltid nödvändigtvis åtta timmar (Kecklund et al., 2010).
2
2.1.1 Skiftarbetets psykologiska och fysiologiska effekter
Skiftarbete som inkluderar nattarbete medför kraftig störning av sömn och två till tre timmar förkortad sömn, vilket utgör en förhöjd olycksrisk. Ökad trötthet i samband med nattarbete och långa skift hos vårdpersonal försämrar säkerheten för patienten och ökar risken för felbehandlingar (Kecklund et al., 2010).
Åkerstedt (2003) tar upp att av de många hälsorelaterade effekter kopplade till skiftarbete så är störd sömn den vanligaste. De mest besvärliga akuta symtom är svårigheter att somna, förkortad sömn och trötthet under arbetstid. Svårigheterna att somna och förkortad sömn är symptom som kan fortsätta efterföljande lediga dagar. Det finns dock inga tydliga tecken på att oregelbunden arbetstid kan orsaka kronisk sömnlöshet. Vidare säger Åkerstedt, Ingre, Broman & Kecklund (2008) att skiftarbetare har en tillfällig insomni i samband med vissa skift medan de däremellan har normal sömn. Forskarna finner heller inget stöd för att skiftarbetare har kronisk sömnbrist eller kroniska sömnstörningar.
Kunert, King, & Kolkhorst (2007) jämförde i en studie sjuksköterskor som arbetar dagtid med dem som arbetar på natten. De som arbetar natten upplevde sämre sömnkvalitet och större känslor av trötthet än de som arbetar på dagen. För att förbättra sin sömnkvalitet intogs sömntabletter. Resultatet tyder på att sämre sömnkvalitet och större känslor av trötthet hos nattskifts sjuksköterskor kan leda till fler misstag i vården.
Det finns studier som visar ett samband mellan skiftarbete där nattpass ingår samt hjärt- och kärlsjukdom, vissa cancerformer, arbetsskador och mag- och tarmsjukdom (Kecklund et al., 2010). Enligt Burch et al. (2009) har nattarbetare mer sjukdagar, använder mer receptfria läkemedel, har mer gastrointestinala besvär och sämre självskattad kondition än icke nattarbetare.
En svensk studie visar att viktiga metabola riskvariabler som fetma, upphöjda
triglyceridkoncentrationer och låg HDL-kolesterolkoncentration är mer vanligt bland skiftarbetare jämfört med dagarbetare (Karlsson, Knutsson, & Lindahl, 2001).
En studie från Ankara visar att de flesta sjuksköterskor i studien hade svårt att somna efter ett nattskift. Den dåliga sömnkvaliteten visade sig som ryckningar i benen, svårt med anpassning samt uppvisande av förvirring under sömnen. Deltagare med dålig sömnkvalitet påvisade höga nivåer av utbrändhet (Demir Zencirci & Arslan, 2011).
3
Oyane, Pallesen, Moen, Akerstedt, & Bjorvatn (2013) tar upp i sin studie att ångest, depression och sömnighet inte kunde förknippas med nattarbete. Vidare visade studien att sjuksköterskor med nuvarande eller tidigare nattarbete rapporterade mer sömnlöshet än de utan erfarenhet av nattarbete samt att nuvarande nattarbete var förenat med kronisk trötthet. I en Nya Zeeländsk kvalitativ studie har manliga skiftarbetare och deras kvinnliga partners intervjuats. Deltagarna i studien beskrev att skiftarbetet har ett stort inflytande på den
ekonomiska, tidsmässiga, sociala och känslomässiga mönstret i familjelivet. Det återspeglas i olika roller inom familjen där kvinnorna har huvudansvaret för att organisera familjelivet. Kvinnor har därmed ofta försakat sina egna karriärer för sina partners arbete (Handy, 2010). 2.1.2 Åtgärder för att underlätta skiftarbete
Det finns inga effektiva behandlingar som kan motverka alla de negativa effekter som skiftarbetsscheman har på människors fysiologi och beteende (Åkerstedt & Wright, 2009). Samtidigt visar forskningen att framförallt tupplurar, kaffe och dagsljus kan ha positiva effekter på vakenhet och prestation i samband med skiftarbete (Kecklund et al., 2010). Smith-Coggins et al (2006) undersökte om en 40-minuters tupplur vid tre tiden på natten kan förbättra den kognitiva och psykomotoriska funktionen hos läkare och sjuksköterskor som arbetar tre nattskift i följd på en akutmottagning. Jämförelsen gjordes med personer som inte fick ta någon tupplur. De som fick ta en tupplur hade snabbare reaktionstider, mindre bortfall av vaksamhet, betygsatte sig som mindre trötta, mer kraftfulla och mindre sömniga vid slutet av deras nattskift. Dock visade det sig att de fick ett försämrat minne vid uppvaknandet jämfört med de som var vakna hela natten men försämringen av minnet vändes i slutet av nattskiftet. Generellt kan sägas att tuppluren gav gynnsamma effekter på läkarnas och sjuksköterskornas prestanda (Smith-Coggins et al., 2006).
I en kvalitativ studie av Holland (2006) ges en inblick av personliga erfarenheter från fjärrtågklarerare som arbetar i skift. Deltagarna klargjorde sin oro över påverkan av trötthet och hur det i sin tur påverkade deras familjer. Deltagarna hade behov av familjestöd för att framgångsrikt hantera sin trötthet. Utbildningen kunde ske i olika former såsom sömnskola, konfliktlösning, rådgivning i relationer - både individuellt och i par samt utbildning i stress, kost och motion. Viktigt var att familjen fick en detaljerad utbildning om fjärrtågklarerarens
4
arbetsuppgifter och de säkerhetskänsliga krav som ställdes så att familjen kunde förstå och stödja (Holland, 2006).
2.1.3 Schemats utformning
Sallinen & Kecklund (2010) har undersökt vilken tidigare forskning det finns gällande rekommendationer över hur man kan utforma scheman för skiftarbetare så de skyddas från sömn och vakenhetsstörningar. De har undersökt olika skift system såsom regelbundet treskift, oregelbundet treskift, tvåskift samt permanent nattarbete. De fann att oavsett skift system så är natt och tidiga morgon skift i kombination med ett snabbt återvändande till arbetet associerat med kort sömn och ökad trötthet. Det hittades i övrigt inte tillräckligt med forskning som stöder hur skiftarbetarnas scheman bör utformas.
En metaanalys från USA visar att de som arbetade permanenta kvällsskift hade mer sömn än de som endast jobbade dagtid, vilket även är generellt vedertaget. Metaanalysen visade även att de som arbetade i roterande skift hade samma negativa effekt på sömnens längd jämfört med de som enbart arbetade nattskift (Pilcher, Lambert, & Huffcutt, 2000). Enligt Kecklund et al. (2010) är det förenat med stor ansträngning, sömnbrist och avsevärd trötthet att börja dagskiftet före klockan 06:00.
Ett skift som rör sig från ett morgonskift till ett kvällsskift och sedan till ett nattskift har en framåtrotation eller medursrotation Ett skift som istället rör sig från ett nattskift till ett kvällsskift och vidare till ett morgonskift har en bakåtrotation eller motursrotation. Ett bakåtrotations schema relaterar till ett ökat behov av återhämtning och ett sämre allmäntillstånd jämfört med ett framåtrotationsschema. En rotation framåt ger färre
psykologiska hälsorelaterade problem när det gäller behovet av återhämtning, sömnkvalitet och allmän hälsa jämfört med ett bakåtrotationsschema. De som arbetar på ett
bakåtrotationsschema är associerade med en högre risk för arbets- och familjekonflikter samt sämre sömnkvalitet (van Amelsvoort, Jansen, Swaen, van den Brandt, & Kant, 2004).
2.2 Sömn
Sömn är en förändring av medvetandet, om än tillfälligt, och innebär avsevärt sänkt mottaglighet från omvärlden. Sömn skiljer sig från medvetslöshet då den sovande går att
5
väcka upp. Både hjärnan och kroppen ägnar sig under sömnen åt uppbyggnadsprocesser (Stressforskningsinstitutet, 2015).
Sömn delas in två huvud delar, non rapid eye movement (NREM), som i sin tur delas in i fyra delar eller stadium, och rapid eye movement (REM) ett femte stadium (Shneerson, 2000). Sömn mäts genom en väletablerad metod som bygger på registrering av hjärnans elektriska aktivitet, ögonrörelser och muskelspänningar under hakan. Utifrån de fysiologiska
registreringarna går det att fastställa sömnens olika sömnstadier (Schwarz, Lindberg, & Kecklund, 2015).
Stadium 1 är ytlig sömn och förekommer främst i början av sömnen och i samband med uppvaknandet, detta stadium kan öka om sömnen blir störd av buller och stress. Hjärnvågorna är snabba och ytliga och ögonrörelserna är mjuka och böljande.
Stadium 2 är den vanligaste sömnen och utgör i normalfallet hälften av sömnperioden. Sömnen är mer stabil och djupare jämfört med stadium 1 och hjärnvågorna är långsammare och större. Inga ögonrörelser förekommer.
Stadium 3 och 4 djupsömnen, förekommer främst under början av sömnperioden och försvinner efter 4-5 timmars sömn. Sömnen domineras av långsamma och stora hjärnvågor, ett stadium som är mycket känslig för sömnbrist.
I stadie 5, REM sömn, är det vanligt att drömmar inträffar. Under REM sömnen är hjärnvågorna snabba och ytliga med snabba, ryckiga, ögonrörelser samt mycket låg
muskelspänning. Det förekommer korta uppvaknanden och rörelser under sömnen (Schwarz et al., 2015).
Normal sömn består av ungefär 4 eller 5 sömncykler, där en sömncykel är ungefär 90-100 minuter. En cykel startar vanligtvis med stadium 1 eller stadium 2 för att avslutas med REM sömn. Den första sömncykeln domineras av djupsömnen som gradvis minskar i den andra och tredje sömncykeln för att försvinna under den fjärde och femte sömncykeln (Schwarz et al., 2015).
Hos friska vuxna omfattar NREM sömn ca 75-80% och REM sömn 20-25% av nattsömnen (Schwarz et al., 2015).
6
Jämfört med NREM- är REM sömn ett mer aktivt tillstånd då hjärnaktivitet, hjärt- och andningsfrekvens samt blodtryck kraftigt ökar. REM sömnen är viktig för minnesfunktioner och inlärning (Schwarz et al., 2015).
REM sömn är en aktivitet i pons (hjärnbryggan) som är den del i hjärnstammen vilken styr bland annat vår vakenhet och sömn. Människor som är berövande sin REM sömn blir mer irriterade och har koncentrationssvårigheter (Kalat, 2001).
Under NREM sömnen är hjärtfrekvensen, andningsfrekvensen, kroppstemperaturen och blodtrycket som lägst. Djupsömnen är den viktigaste sömnen för återhämtning (Schwarz et al., 2015).
2.2.1 Sömnens betydelse för hälsan
Att sova är ett grundläggande behov och ungefär en tredjedel av livet sover människan. Sömnens huvudsakliga funktion är att göra det möjligt för kroppen och då speciellt hjärnan att repareras efter dagens ansträngningar samt att främja återhämtning (Kalat, 2001). Under sömnen sjunker blodtryck, puls, andningsfrekvens, muskelspänning, kroppstemperatur, hjärnans blodflöde, ämnesomsättningen och stresshormoner. Samtidigt aktiveras
immunsystemet och utsöndringen av uppbyggande hormoner som testosteron, prolaktin och tillväxthormoner ökar (Asp & Ekstedt, 2014). Sömnen är livsviktig och som vuxen behöver man oftast mellan sex och nio timmars sömn per dygn. Sömnen har stor betydelse för hur människan orkar med sitt arbete, vardag och fritid. Att inte kunna sova några nätter klarar kroppen av men om sömnsvårigheterna håller i sig under en längre period finns det anledning att fundera över orsakerna (Stockholms läns landsting, 2013).
Människor som varit utan sömn en längre period har rapporterat yrsel, försämrad koncentrationsförmåga irritabilitet, darrningar och hallucinationer (Kalat, 2001). 2.2.2 Sömnbesvär
Sömnen kan särskiljas genom tre olika typer av sömnlöshet; insomningsbesvär,
uppvaknandebesvär (vaknar upp flera gånger under sömnen) och för tidigt uppvaknande. Det är möjligt att ha en kombination av de tre typerna av besvär (Kalat, 2001).
Inom medicinsk litteratur används termen ”insomnia” eller på svenska ”insomni” för sömnbesvär. Vi lever i ett 24-timmarssamhälle och är ständigt nåbara. Allt fler människor
7
drabbas av sömnproblem och toleransen mot sömnbesvär har minskat. Vi ska vara effektiva på arbetet samtidigt som bullernivån och informationsflödet i samhället ökar. Även
konsumtionen av alkohol, koffein och energidrycker ökar. Både människans livsstil och beteende påverkar sömnen (SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010).
Sömnbehovet är individuellt med stora variationer, det är större hos ungdomar och mindre hos äldre. Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem som ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor och i socioekonomiskt svaga grupper. Sömnbesvär har en tendens att bli långvariga och kan leda till svårigheter att sköta sitt arbete samt leva ett fungerande och tillfredsställande socialt liv (SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Det finns ett betydande samband mellan svårighetsgraden av sömnlöshet och förekomsten av depression (Fernandez-Mendoza et al., 2015).
Sömnproblem ger ett ökat vårdsökande och kan leda till förhöjd dödlighet. Det finns mycket att vinna på förebyggande åtgärder och framgångsrik behandling. En uppdelning kan göras i sekundär och primär insomni. Med primär menas att det inte finns någon känd bakomliggande sjuklighet då däremot sekundär är förknippad med samtidig kroppslig eller psykisk sjukdom. De som söker sig till vården för att få hjälp med sina sömnproblem får vanligtvis
egenvårdsråd, såsom att eftersträva en regelbunden dygnsrytm, undvika sömnstörande mat- och dryckesvanor samt en sovrumsmiljö som är lämpligt för sitt ändamål. Det är vetenskapligt bevisat att kognitiv beteendeterapi eller enbart läkemedelsbehandling förkortar
insomningstiden och ökar den totala sömntiden. Däremot är det vetenskapliga underlaget otillräckligt när det gäller kombinationen av farmakologisk och psykologisk behandling av sömnbesvär (SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010).
2.3 Dygnsrytmens betydelse
Huvudorsaken till sömn och vakenhetsproblemen är att arbete och vila kommer i konflikt med vår biologiska dygnsrytm då kroppen är inställd på sömn och vila (Kecklund et al., 2010). Dygnsrytmen styrs till stor del av dagsljuset via ljuskänsliga celler i ögat (Kecklund et al., 2010). Den biologiska dygnsrytmen rubbas när ett nyckelområde i hypotalamus,
suprachiasmatiska kärnan, belägen cirka tre centimeter bakom ögonen störs. Nyckelområdet utövar kontroll över dygnsrytmen för sömn och temperatur. Suprachiasmatiska kärnan
8
reglerar produktionen av hormonet melatonin som ökar sömnighet, vilket utsöndras mest på natten och gör oss sömniga då dagsljuset försvinner (Kalat, 2001).
Dagsljuset påverkar även hormonet kortisol som i en balanserad kortisolkurva har sin högsta koncentration på morgonen. Dygnsrytmen uppvisar ett rytmiskt beteende under en 24-timmarsperiod (Kecklund et al., 2010).
Den biologiska dygnsrytmen hos människan är inställd på fysiologisk aktivitet under dagtid och fysiologisk vila nattetid. Det medför att arbetspass på natten eller tidiga morgonpass ur ett biologiskt perspektiv inte är lämpade för människan. Slutet av nattskiftet sammanfaller med bottenläget på dygnsrytmen då vi är som mest inställda på att sova, vilket kan leda till problem med att hålla sig vaken samt ha en bra prestationsförmåga. Att sova på dagtid efter nattarbete är även det en konflikt med dygnsrytmen på grund av kroppens stigande
ämnesomsättning på förmiddagen. Anpassning av dygnsrytmen till natt- eller tidigt morgonarbete är svårt (Kecklund et al., 2010).
Individer med nattarbete kan inte anpassa sin fysiologi helt till nattarbetet. Det behövs hjälp av dagsljuset och den infaller på "fel" tid vid nattarbete. Att vara morgonmänniska innebär att sömnigheten kommer tidigare under nattskiftet. Det är framförallt tidiga morgnar som är svåra för kvällsmänniskor (Kecklund et al., 2010).
Den biologiska klockan är en härdig robust mekanism, förvånansvärt ostörd av de flesta former av störningar som matintag, vattenbrist, röntgenstrålning, lugnande medel, alkohol anestesi, syrebrist, olika slags hjärnskador eller avsaknad av något av de hormonella organen (Kalat, 2001).
Det effektivaste sättet att ändra på dygnsrytmen är att utsättas för starkt ljus på natten och mörker på dagen. Ett sätt att hålla sig vaken och alert längre än vanligt på kvällen är att exponeras för starkt ljus, hög ljudvolym och hård fysisk träning (Kalat, 2001).
Den ökade risken för insomningsbesvär i samband med skiftarbete minskar då skiftarbetet upphör (Akerstedt, Nordin, Alfredsson, Westerholm, & Kecklund, 2010).
Den starkaste faktorn gällande sömnkvalitet enligt en studie av Demir, Zencirci & Arslan (2011) var deltagarens naturliga dygnsrytm (morgon-eller kvällsmänniska) snarare än deras
9
arbetstider (dag eller natt). Sjuksköterskor som arbetade konsekvent antingen på dag eller på natten visade bättre sömnkvalitet än de som arbetade på roterande skift.
I en annan studie som omfattade manliga skiftarbetare på en bilfabrik testades varje person i början samt slutet av sitt skift för vakenhet, känsla av välbefinnande, koncentration,
noggrannhet, reaktionshastighet, orientering och reaktion på stress. Resultatet indikerade att om valet hade varit frivilligt så hade permanent nattskift inga omedelbara negativa effekter på kognitiv och psykomotorisk förmåga jämfört med tvåskiftsarbete. Vidare kunde inte ett samband mellan dygnstypsrytm (morgon/kvällsmänniska), kapacitet, betygsatt subjektiv vakenhet, välbefinnande och typ av skift hittas (Petru, Wittmann, Nowak, Birkholz, & Angerer, 2005).
2.4 Könsskillnader
Kecklund et al. (2010) visar att det finns mycket lite stöd för att det ska finnas könsskillnader när det gäller förmågan att tåla skiftarbete. Kvinnliga skiftarbetare uppger mer subjektiva besvär med sömn och hälsa jämfört med manliga skiftarbetare, men denna könsskillnad finns också bland dagtidsarbetare.
Korompeli, Chara, Chrysoula, & Sourtzi (2013) tillfrågade vårdpersonal om faktorer som är förknippade med sömnstörningar. De flesta i personalen arbetade på oregelbundna roterande skift, morgon-, kvälls- och nattskift. Resultatet visade att kvinnlig personal med oregelbundna roterande skift hade större problem än manlig personal. Speciellt om den kvinnliga personalen hade fler än tre familjemedlemmar att se efter och mer än 18 års yrkeserfarenhet så påvisades sömnstörningar mellan skiften. Sjuksköterskor med mer än 18 års yrkeserfarenhet hade fler sömnsvårigheter totalt bland sena skift, nattskift och vilodagar, jämfört med sjuksköterskor med mindre än tio års arbetslivserfarenhet. Dessutom visade resultatet mer problem med sömn mellan vilodagar för dem med tio till 18 års arbetslivserfarenhet jämfört med dem med mindre än tio års erfarenhet. Ensamstående jämfördes med de som lever tillsammans med en partner och de senare uppvisade betydligt större svårigheter med sömn överlag. Undantaget var de som jobbade morgonskift (Korompeli et al., 2013).
Forskningen får allt fler bevis för att kvinnor har svårare att anpassa sig till skiftarbete jämfört med män och att sömnproblem till stor del kan stå för denna svårighet. Litteraturen tyder på att kvinnor som arbetar skift har sämre sömn, använder mer sömnmedel och cigaretter,
10
upplever mer metaboliska och kardiovaskulära störningar, har mer negativa reproduktiva förändringar, en ökad risk för bröstcancer samt även har en ökad arbetsbelastning från hemarbetet och barnuppfostran. Dessa slutsatser har dock många begränsningar, stöd och bevis i litteraturen är svag (S. A. Chung, Wolf, & Shapiro, 2009).
Det finns stora individuella skillnader av hur man tolererar skift- och nattarbete (Kecklund et al., 2010). De individuella skillnader som verkar vara starkast relaterad till sömnen är ung ålder, låga poäng på morgonpigghet och höga poäng på flexibilitet (Saksvik, Bjorvatn, Hetland, Sandal, & Pallesen, 2011). I likhet med ovan nämnda studie visar även denna studie att speciellt äldre sjuksköterskor, särskilt de över 40 års ålder, uppvisar sämre prestanda färdigheter jämfört med de yngre kollegorna som arbetar natt (Muecke, 2005).
2.5 Lagar och föreskrifter
Arbetstiden i Sverige regleras av arbetstidslagen (Sveriges Riksdag, 2016b) och den tar bland annat upp hur mycket en anställd får arbeta per dygn och vad som gäller för nattvila. Enligt arbetsmiljölagen (Sveriges Riksdag, 2016a) har alla rätt att arbeta utan risk för olycka eller hälsa och arbetsmiljöverket är den myndighet som ser till att lagar om arbetstider och arbetsmiljö följs av arbetsgivaren. Arbetsmiljöverket tar fram olika föreskrifter som förtydligar arbetsmiljölagen, bland annat arbetarskyddsstyrens föreskrifter om medicinsk kontroll av nattarbetande samt styrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna AFS 1997:8 (Medicinsk kontroll av nattarbetande, 1997).
Företagssköterskans omvårdnadsarbete utgår bland annat från AFS 1997:8 som vänder sig till arbetstagare i nattarbete. Med nattarbete menas arbete som utförs minst tre timmar på natten eller som fullgör minst 38 % av årsarbetstiden på natten. Som natt menas varje period om sju timmar som innefattar tiden 00.00-05.00.
Innan påbörjat nattarbete ska arbetsgivaren erbjuda arbetstagaren en kostnadsfri
läkarundersökning och därefter vart femte år erbjuda en kostnadsfri hälsokontroll. Syftet med den medicinska kontrollen i AFS 1997:8 är att minska riskerna för arbetstagaren att drabbas av försämrad hälsa på grund av sitt arbete. Det som undersöks är eventuell förekomst av allvarlig sömnstörning, hjärt-kärlsjukdom, mag-tarmsjukdom, missbruk av alkohol - läkemedel eller illegala droger samt hur det ser ut med måltidsvanor och den sociala
11
situationen. I det arbetet är företagshälsovården och företagssköterskan en viktig resurs (Medicinsk kontroll av nattarbetande, 1997).
2.6 Företagssköterskans omvårdnadsarbete
Inom omvårdnadsvetenskapen betraktas människan som en fri individ vilken har förmåga att göra val och ta ansvar. Människan är unik och ska bemötas individuellt efter sina unika förutsättningar. Omvårdnadens mål är att främja patientens hälsa, välbefinnande och att förebygga ohälsa samt lindra lidande. Det ska göras med beaktande av kulturell bakgrund, ålder, kön, sociala villkor och vara baserat på vetenskaplig kunskap samt beprövad erfarenhet. Hälsa utgör omvårdnadens centrala målsättning och inom omvårdnad definieras begreppet hälsa som något annat och mer än frånvaro av sjukdom. Hälsa definieras som ett filosofiskt begrepp och inte enbart som ett medicinskt. Insatser för att främja individuell hälsa kan innebära att förebygga och motverka sjukdom, lidande och död. Eftersom hälsa också kan förstås som en process vilken personen själv skapar och upplever i det dagliga livet kan insatserna även riktas mot att förstärka en individs resurser och förmågor (Jacobsson, Palm, Willman, & Nordström Torpenberg, 2010).
Företagssköterskan utövar hälsofrämjande omvårdnad och ska bidra till att hälsofrämjande metoder införs, samt verka för förebyggande insatser som leder till att människors hälsa främjas och bibehålls. Omvårdnaden vilar, som för alla sjuksköterskor, på en humanistisk grundsyn med ett filosofiskt synsätt. Människan ses som aktiv, skapande och som en del i ett sammanhang. Företagssköterskan är specialist i omvårdnad med inriktning på människan i arbetslivet och ska identifiera områden som behöver förbättras. Inom svensk
företagshälsovård är företagssköterskan den största yrkesgruppen och är en given samarbetspartner på arbetsplatsen (Riksföreningen för företagssköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Omvårdnad har en värdegrund som utgår från övergripande värdedeklarationer såsom FN:s deklaration om mänskliga rättigheter (Förenta Nationerna, 2016), EU:s konstitution och stadga (Europaparlamentet, 2016) samt Sveriges regeringsform RF 1 kap, 2 § (Sveriges Riksdag, 2016c). Socialtjänstlagen (Sveriges Riksdag, 2016d) lyfter fram respekt för
människans självbestämmande rätt och integritet, social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Det är viktigt att insatserna utformas och genomförs tillsammans med den enskilda individen. I omvårdnaden av en individ utförs olika
12
omvårdnadsåtgärder. Åtgärderna kan vara promotion, prevention, bot, lindring eller tröst. Promotion har fokus på att befrämja friskhet och god hälsa. Hälsopromotion, från engelskans ”health promotion”, är ofta nära förknippad med prevention av ohälsa sjukdom. Det kan t.ex. betyda att stödja och råda en individ i att äta sundare, motionera och främja en god sömn (Omvårdnad som akademiskt ämne: Rapport från arbetande konferens, 2009).
Hälsopromotion fastställs av WHO som en process vilken möjliggör för människor att öka, få kontroll över och samtidigt förbättra sin hälsa. Därmed kan människan lättare leva ett aktivt och produktivt liv för att uppnå välbefinnande och en god livskvalitet (WHO World Health Organization, 2016).
2.7 Företagshälsovård
Företagshälsovården består av olika yrkesprofessioner vilka arbetar tvärvetenskapligt i team och är en professionellt oberoende expertresurs (Riksföreningen för företagssköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Människan betraktas inom företagshälsovården ur ett helhetsperspektiv där det finns ett samband mellan miljö, hälsa och ohälsa (Riksföreningen för företagssköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2010). Företagshälsovården ska bidra till att förebygga ohälsa, främja hälsa samt att skapa goda och säkra arbetsplatser där de anställda inte riskerar att skadas eller bli sjuka. Det kan innebära att vara en resurs på arbetsplatserna i det förebyggande
arbetsmiljöarbetet och finnas till hands när de anställda behöver arbetsanpassning eller rehabilitering. Vidare kan företagshälsovården bidra till att upprätthålla, och vid behov, förbättra de anställdas hälsa och arbetsförmåga. Företagshälsovårdens tjänster har växt till att även omfatta friskvård och hälsofrämjande insatser (Framgångsrik företagshälsovård, SOU
2011:632011).
2.8 Krav-kontroll-stödmodellen
Krav-kontroll-stödmodellen och ansträngnings-belöningsmodellen ERI (effort reward imbalance), är de mest använda modellerna av arbetsmiljöforskare över hela världen (Stressforskningsinstitutet).
Robert Karasek introducerade krav-kontroll-stödmodellen. Modellens huvudfaktorer är krav, kontroll och stöd som beskriver relationen mellan yttre psykiska krav och kontroll över att
13
kunna påverka sin situation med hjälp av stöd och beslutsutrymme. Modellen förklaras genom fyra arbetssituationer: aktivt-, spänt-, passivt- samt avspänt arbete (Theorell, 2003).
I ansträngnings-belöningsmodellen är grundtanken att det måste finnas en ömsesidighet i arbetssituationen. När det föreligger hög ansträngning och liten belöning talar man om obalans. En ansträngning måste belönas och utebliven belöning kan orsaka skadlig stress. En belöning kan vara i form av pengar, uppskattning, karriärmöjligheter och trygghet i
anställningen (Antonovsky, 2005).
2.9 Problemformulering
Skiftarbete inom vården har blivit allt mer vanligt i Sverige och runt om i världen. Skiftarbete kan innebära att arbete och vila kommer i konflikt med den biologiska dygnsrytmen. Långa vakenhetsperioder då kroppen är inställd på sömn och vila leder till sömnbrist. Störd dygnsrytm och sömnstörningar är viktiga faktorer till varför skiftarbete kan leda till ohälsa. Ökad trötthet i samband med nattarbete försämrar också patientsäkerheten och ökar risken för medicinska felbehandlingar. När det gäller återhämtning är sömn en huvudfaktor. Det är viktigt att företagssköterskan har kunskap om förhållandena mellan arbetstid och sömn i sitt hälsofrämjande omvårdnadsarbete.
Företagssjuksköterskan kan i sin yrkesroll, och med ökad kunskap om arbetstidernas
betydelse för sömnbesvär, bidra till att hjälpa dem som arbetar skift. Därför är det värdefullt att undersöka hur sömnen påverkas av skiftarbete.
3 Syfte
Att undersöka sambandet mellan arbetstider och sömnpåverkan för dag-, natt-, eller skiftarbete hos vårdpersonal.
Frågeställning:
Finns det något samband mellan sömnbesvär beroende på arbetsschema?
Finns det något samband mellan uppvaknande besvär beroende på arbetsschema? Finns det något samband mellan sömnighet/trötthet beroende på arbetsschema?
14
4 Metod
4.1 Design
Studien är en tvärsnittsstudie med deskriptiv design och kvantitativ ansats. En tvärsnittsstudie innebär att mäta olika variabler i en population under en kort tidsintervall (Polit & Beck, 2012).
4.2 Urval
Respondenterna var vårdpersonal på vårdavdelningar där de arbetade dag-, natt- eller skiftarbete samt mottagningar där de arbetade dagtid. Undersökningen utfördes vid universitetssjukhusen i Örebro och Göteborg. Med vårdpersonal menas i den här studien sjuksköterskor och undersköterskor. Exklusionskriterier var all övrig personal.
Ett icke sannolikhetsurval tillämpades av typen bekvämlighetsurval. Deltagarna rekryterades genom att kontakt togs med vårdenhetschefer på vårdavdelningar samt mottagningar via e-post eller telefon för att ge information om studiens syfte och förfrågan om medverkan. Från Universitetssjukhuset i Örebro ingick tre vårdavdelningar och tre mottagningar och från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg ingick två vårdavdelningar samt en mottagning. Skriftligt intyg med godkännande att genomföra studien inhämtades från vårdenhetschefen innan enkäterna lämnades ut.
Totalt lämnades det ut 192 enkäter varav 137 enkäter besvarades, motsvarande en
svarsfrekvens på 72 %. Partiellt bortfall förekom i vissa enkäter då några respondenter inte besvarade alla frågorna i enkäten. En enkät föll bort på grund av att den inte uppfyllde inklusionskriterierna.
4.3 Datainsamling
Vårdenhetscheferna gav muntlig information till deltagarna om enkäten som placerades i personalrummet tillsammans med informationsbrevet. I brevet informeras om studiens syfte, att deltagandet är frivilligt samt att svaren behandlas anonymt. Besvarade enkäter samlades upp av vårdenhetschefen och återsändes i internkuvert eller hämtades personligen av författarna. Enkäterna fanns tillgängliga att besvara under en tre veckors period i februari månad 2016.
15
4.4 Mätinstrument
Enkäten som användes var KarolinskaSleepQuestionnaire (KSQ), vilket är ett validerat självskattningsfrågeformulär (Bilaga 1, Frågeformulär). KSQ mäter sömnbesvär i termer av insomning, störd sömn, upprepade- eller tidigt uppvaknande, svårigheter med att vakna, otillräcklig vila under natten, mardrömmar, snarkning samt påverkan under dagtid. Formuläret innefattar 27 frågor och berör olika frågor kring sömn.
KSQ formuläret är tvådelat där den första delen utgörs av svarsalternativ på en skala av sex nivåer; aldrig, sällan, ibland, ofta, för det mesta och alltid och är mer inriktad på sömnbesvär jämfört med del två. Del två är mer inriktad på sömnbeteende och skattning av sömnperioder. Förutom KSQ:s frågor fick respondenterna även svara på fyra bakgrundsfrågor rörande kön, yrkeskategori, ålder och arbetsschema.
Svaren på frågorna a) till r) i enkäten slogs samman för att bilda fyra olika index. Indexen är sömnkvalitetsindex (insomniindex), uppvaknandebesvärindex, snarkbesvärindex samt sömnighets/trötthetsindex.
Sömnkvalitetsindex (insomniindex) omfattades av frågorna a), c), i) och j); - ”Svårigheter att somna?”,
- ”Upprepade uppvaknanden med svårigheter att somna om?”, - ”För tidigt uppvaknande?”
- ”Störd/orolig sömn?”.
Uppvaknandebesvärindex omfattades av frågorna b), h) och m); - ”Svårigheter att vakna?”,
- ”Ej utsövd vid uppvaknandet?”
- ”Känsla av att vara utmattad vid uppvaknandet?”. Snarkbesvärindex omfattades av frågorna d), e) och f);
- ”Kraftiga egna snarkningar?”,
- ”Kippar efter andan, ”frustar” under sömnen?” - ”Andningsuppehåll under sömnen?”.
16
Sömnighets/trötthetsindex omfattades av frågorna n), o), p), q) och r); - ”Sömnig under arbete?”,
- ”Sömnig under fritid?”,
- ”Ofrivilliga sömnperioder (tillnickning) under arbetet?”, - ”Ofrivilliga sömnperioder (tillnickning) under fritid?” - ”Behov av att kämpa mot sömnen för att hålla sig vaken?”
När frågorna analyserades kodades svaret enligt; ”aldrig” till värdet sex, ”sällan” värdet fem, ”ibland” värdet fyra, ”ofta” värdet tre, ”för det mesta” värdet två och ”alltid” värdet ett. Värden som är tre eller lägre indikerar för det mesta att det föreligger besvär som är värda att utreda. Författarna katalogiserade de som har problem med sömn som ”ja” och det omvända, inte problem med sömn som ”nej”.
Svarsalternativen analyserades genom kategorisering under fyra index: sömnkvalitet-, uppvaknandebesvär-, snark- och sömnighets/trötthetsindex, varav tre användes i studien; sömnkvalitet, uppvaknandebesvär och sömnighets/trötthetsindex,
4.5 Dataanalys
Data från de insamlade enkäterna överfördes till ett Microsoft Excel ark via en websida (https://www.google.com/forms/about/). För att göra statistiska beräkningar kodades data om i Excel arket. Till exempel kodades variablerna för arbetsschema om så att ”Enbart dagar” motsvarades av elva, ”Dagar och kvällar” motsvarades av tolv osv. Kodning utfördes för alla variabler som inte redan var numeriskt kodade. För att analysera det insamlade materialet användes IBM Statistical Package for the Social Science – SPSS Basic version 22.0.0.0 samt SPSS Statistic version 24.0.0 som analysverktyg. Excel arket användes som datakälla till SPSS.
Deltagarnas besvär med sömnen beräknades med de föreslagna ”sömnkvalitetsindex (insomniindex)”, ”uppvaknandebesvärindex” och ”sömnighets/trötthetsindex” redovisade ovan. Författarna ställde sömnkvalitet, sömnighets/trötthetsindex och även
uppvaknandebesvär mot deltagarnas arbetsschema. Chi-två-test, χ2, användes för att
undersöka sambandet mellan variabler mot varandra i en korstabell (Eliasson, 2010). I studien valdes signifikans nivån till p<0.05. Resultatet presenteras i deskriptiv statistik, chi-två-test χ2 samt i ett fall Fishers exakta test.
17
4.6 Forskningsetiska överväganden
Det finns samlingar av etiska regler, kodexar, att förhålla sig till inom forskningen.
Helsingforsdeklarationen är en sådan kodex och den har en central ställning vid forskning. Den beskriver bland annat fyra stycken forskningsetiska principer och de är
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och utnyttjandekravet. Kraven ska vara uppfyllda vid god forskning och innebär att forskaren ska informera de personer som medverkar om forskningens syfte samt ge information om att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas när som helst. Uppgifter om personer i undersökningen ska ges största möjliga konfidentialitet och alla personuppgifter ska förvaras så att obehöriga inte kan ta del av dem. Dessutom ska insamlade uppgifter om enskilda personer endast användas för forskningens ändamål (Hermerén, 2011).
Informationskravet; forskaren skall informera om forskningsuppgiftens syfte. Samtyckeskravet; rätt att själva bestämma över sin medverkan, utan påverkan från
något håll.
Konfidentialitetskravet; alla uppgifter behandlas och förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem.
Nyttjandekravet; materialet som mottages kommer endast användas för att besvara studiens syfte och efter att uppsatsen blivit godkänd kommer allt material att förstöras. Studiedeltagarna erhöll tillsammans med enkäterna ett informationsbrev som beskrev syftet, att deltagandet var frivilligt, kunde avbrytas när som helst samt att anonymitet rådde.
Studiedeltagarna informerades också om att all material skulle förstöras efter att studien blivit klar. Skriftligt samtycke inhämtades från vårdenhetschefer innan enkäterna delades ut.
Samtycken och besvarade enkäter förvarades på ett sådant sätt att obehöriga inte kunde ta del av dem.
Helsingforsdeklarationen behandlar forskningsetik samt diskuterar och tar fram nya krav då ny kunskap tas fram. Kravet är att skydda deltagarna mot fysisk, psykisk och annan skada i samband med forskningen (World Medical Association, 2016). Det förväntades inte att deltagarna i studien skulle komma att lida någon fysisk eller psykisk skada. Studentarbete som är inom ramarna för universitetsutbildning på avancerad nivå, omfattas inte av etikprövningslagen och behöver inte etikprövas. Informationsbreven utformades och godkändes av ansvarig handledare (http://www.epn.se).
18
5 Resultat
I det följande kapitlet presenteras den deskriptiva statistiken i figurer och tabeller samt utförda chi-två-tester med kommentarer.
5.1 Respondenternas socio-demografiska bakgrund
Den totala studiepopulationen bestod av 78 sjuksköterskor och 54 undersköterskor, 9 män respektive 128 kvinnor hade besvarat enkäten. Åldersgruppen var från 18 år och uppåt. Respondenterna arbetade på vårdavdelningar eller på mottagningar vid Örebros
Universitetssjukhus samt vid Sahlgrenska Universitetssjukhus. Antalet använda besvarade enkäter var 136 st.
Figur 1 Cirkeldiagam över vårdpersonalens ålder i antal.
Åldersgruppen under 25 är de som är minst representerade.
12 35 22 32 35
Åldersfördelning i antal
Under 25 25-34 35-44 45-54 Äldre än 5519
5.2 Respondenternas arbetsschema
Figur 2 Cirkeldiagram över vårdpersonalens arbetsschema.
Arbetsschema med ”dagar o kvällar ” är överrepresenterad vilket beror på att antalet enkäter delades ut på fler vårdavdelningar i förhållande till vårdmottagningar.
5.3 Sambandet mellan sömnbesvär beroende på arbetsschema
Studiens resultat redovisas gällande deltagarnas arbetsschema relaterat till de tre indexen; sömnkvalitet, uppvaknande och sömnighet/trötthet.
Nedan presenteras lådagram som visar fördelningen av svaren från respondenterna i frågorna som ligger till underlag för beräkning av använda index. Frågorna besvarades med alternativ som kodades enligt; ”aldrig” till värdet sex, ”sällan” värdet fem, ”ibland” värdet fyra, ”ofta” värdet tre, ”för det mesta” värdet två och ”alltid” värdet ett. Ur lådagram kan utläsas de två ändvärdena för en serie. Lådan innehåller 50 % av värdena och strecket i lådan visar
medianvärdet – det mitterst värdet i serien. Medelvärdet i serien representeras av ett kryss (x). Från strecket (medianen) till någondera ända av lådan fångas 25 % av värdena upp. Vidare fångas 50 % av värdena upp från strecket till någondera ändvärde. Enskilda punkter utanför ändvärdena är extremvärden ”outliers”, de skiljer sig markant från den egentliga serien. Antalet svar i varje serie redovisas i tabellform tillsammans med medelvärde och standardavvikelse. 29 72 21 14
Arbetsschema i antal
20
5.3.1 Sömnkvalitet beroende på arbetsschema
Figur 3 Lådagram över respondenternas svar för sömnkvalitetsindex.
Noterbart från Figur 3 är fråga j) där mätserien innehåller ”outliers”, i övrigt är svarsalternativen jämnt fördelade över medianvärdet 4.
Tabell 1 Antal, medelvärde och standardavvikelse.
Underlag för beräkning av sömnkvalitetsindex a) c) i) j)
Antal besvarade frågor 135 134 134 134
Medel värde 3,98 4,15 4,19 4,16
Standard-avvikelse 1,32 1,27 1,15 1,26
I Tabell 2 nedan redovisas besvarade frågor i antal av de som har besvär med sömnkvalitet och de som inte har besvär med sömnkvalitet beroende på olika arbetsschema.
Tabell 2 Korstabell med fördelning över vårdpersonal som har besvär med sömnkvalitet.
Antal n(%) som har besvär
med sömnkvalitet. Total
Chi-två test p-värde Fishers exakta test, p värde Ja Nej
Arbetsschema Enbart dagar 9 (31) 20 (69) 29 Enbart nätter 5 (38,5) 8 (61,5) 13 Dagar o kvällar 34 (50) 34 (50) 68 Dagar, kvällar o nätter 11 (55) 9 (45) 20 Summa 59 71 130 .262 .262 Ofullständiga svar 6
21
Studien visar att i arbetsschemat ”dagar, kvällar och nätter” är det flest som har mest besvär med sömnkvalitet. Då kravet för signifikansnivån inte var uppfyllt då p-värdet för chi-två-testet > 0,05, utfördes även en beräkning enligt Fisher’s exakta test. De två testerna visar samma resultat. Det finns inget samband mellan sömnkvalitet och arbetsschema, p-värdet för chi-två-testet är 0,262.
5.3.2 Uppvaknandebesvär beroende på arbetsschema
Figur 4 Lådagram över respondenternas svar för uppvaknandebesvärsindex
Gällande värden från frågan b) är påfallande många värden höga, speciellt utgör många svar maxvärdet (=6).”aldrig svårigheter med att vakna”.
Tabell 3 Antal, medelvärde och standardavvikelse
Underlag för beräkning av uppvaknandebesvärindex b) h) m)
Antal besvarade frågor 135 134 134
Medel värde 4,61 3,98 4,25
Standard-avvikelse 1,32 1,28 1,40
I Tabell 4 nedan, redovisas besvarade frågor i antal av de som har uppvaknandebesvär och de som inte har uppvaknandebesvär beroende på olika arbetsschema.
22
Tabell 4 Korstabell med fördelning av vårdpersonal som har uppvaknandebesvär
Antal n(%) som har
uppvaknandebesvär. Total
Chi-två test p-värde
Ja Nej
Arbetsschema Enbart dagar 5 (17,2) 24 (82,8) 29
Enbart nätter 5 (38,4) 8 (61,6) 13
Dagar o kvällar 29 (42) 40 (58) 69
Dagar, kvällar o nätter 13 (61,9) 8 (38,1) 21
Summa 52 80 132 .014
Ofullständiga svar 4
Studien visar att i arbetsschemat ”dagar, kvällar och nätter” är det flest som har besvär med uppvaknande”. Här finns ett samband mellan uppvaknandebesvär och arbetsschema, p-värdet för chi-två-testet är 0,014 (p-värdet < 0,05).
5.3.3 Sömnighet/trötthet beroende på arbetsschema
Figur 5 Lådagram över respondenternas svar för sömnighet/trötthet
Frågorna i de här serierna utmärker sig då här finns både extremvärden och många frågor med höga poäng i svarsalternativen. Speciellt i fråga p) där många höga värden (aldrig) återfinns, cirka 75 % av svaren. Det återspeglas även av ett högt medelvärde 5,61 samt en liten
avvikelse 0,77.
Tabell 5 Antal, medelvärde och standardavvikelse
Underlag för beräkning av sömnighet - trötthetsindex n) o) p) q) r)
Antal besvarade frågor 136 136 135 135 136
Medel värde 4,38 4,19 5,61 5,08 4,79
23
I Tabell 6 nedan redovisas besvarade frågor i antal av de som besväras av sömnighet/trötthet och de som inte besväras av sömnighet/trötthet beroende på arbetsschema.
Tabell 6 Korstabell med fördelning av vårdpersonal som har besvär med sömnighet/trötthet
Antal n(%) som besväras av sömnighet/trötthet Total
Chi-två test p-värde
Ja Nej
Arbetsschema Enbart dagar 4 (13,8) 25 (86,2) 29 Enbart nätter 2 (14,3) 12 (85,7) 14 Dagar o kvällar 24 (33,8) 47 (66,2) 71 Dagar, kvällar o nätter 11 (55) 9 (45) 20
Summa 41 93 134 .009
Ofullständiga svar 2
Tabellen visar att i arbetsschemat ”dagar, kvällar och nätter” är det flest som har ”besvär med sömnighet/trötthet. Resultatet visar att det finns samband mellan besvär med
sömnighet/trötthet och vårdpersonalens arbetsschema, p-värdet för chi-två-testet är 0,009 (p-värdet < 0,05).
6 Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Studien genomfördes som en kvantitativ enkätbaserad tvärsnittsstudie. Författarna valde att använda enkät för att nå ett stort antal personer, vilket ger styrka åt resultatet och det blir lättare att dra slutsatser (Polit & Beck, 2012).
En tvärsnittsstudie ger en ögonblicksbild där tiden som sådan inte är en parameter. Fördelen med enkätundersökningar är att de är tids och kostnadseffektiva jämfört med t.ex. intervjuer ansikte mot ansikte. Risken för opartiskhet minskas med enkäter och frågorna är exakt samma för alla respondenter. En fördel är också att de oftast går ganska snabbt att fylla i och med rätt ställda frågor får man mycket information (Bryman, 1997).
En av de största nackdelarna med enkäter är att kontrollen över svarsfrekvensen är liten och att svarsfrekvensen kan bli låg. Dålig svarsfrekvens leder till att dra ner studiens trovärdighet. En annan nackdel är att man inte helt säkert vet hur respektive respondent tolkar frågorna, de kan ha sin egen tolkning av både frågorna samt svarsalternativen. Det finns även en risk att respondenten medvetet eller omedvetet lämnar felaktiga uppgifter eller låter någon annan besvara enkätundersökningen (Polit & Beck, 2012). I denna studie var svarsfrekvensen ca 72 % vilket är en hög svarsfrekvens. Reliabilitet i en tvärsnittsstudie kräver att det går att förlita
24
sig på studiens genomförande, deltagarna av studien och resultatet av studien (Denscombe, 2010).
Tvärsnittsstudier kan visa att två variabler uppmätta samtidigt har ett samband, men kan inte ge underlag för att dra slutsatser om orsak och verkan. Studier som är longitudinella och där respondenten följs över tid ger bättre underlag till att dra slutsatser om orsaks och verkan (Polit & Beck, 2012). Författarna är därför försiktiga med att fastslå några definitiva slutsatser av studien.
Ett bekvämlighetsurval tillämpades i studien vilket kännetecknas av att tillgängligheten har styrt urvalet. I en studie med denna typ av urval kan resultatet inte generaliseras till
målpopulationen utan resultatet gäller endast för de individer som är undersökta (Polit & Beck, 2012). Studiens 137 deltagare, är relativt liten vilket också leder till att resultatet blir mindre kraftfullt och svårare att generalisera på en större grupp. Författarna har genom att utföra studien på två olika sjukhus, i två olika städer av varierande storlek haft som ambition att öka representationen av målpopulationen.
Författarna använde Karolinska Sleep Questionnaire eller KSQ vilket är både ett validerat och reliabelt formulär. Sömnformuläret har använts i många tidigare studier och är utarbetat av de främsta sömnforskarna i Sverige.
Författarna valde att inte analysera snarkbesvärsindexet. Snarkbesvär uppvisas främst hos medelålders- och äldre män, överviktiga och de med tecken på osund livsstil, vilket författarna inte avsåg att undersöka.
I samband med att data inmatades upptäcktes att enkätsvaren inte var anpassade till de som arbetade treskift dvs. dagar, kvällar och nätter. Författarna upplevde att frågorna mer var anpassade till de som arbetade tvåskift dvs. dagar och kvällar samt de som arbetade endast nätter. Flera deltagare som arbetade treskift fyllde i sina egna alternativ på t.ex. frågan ”vilken tid stiger Du normalt upp?”, som bland annat besvarades med kl. 05.00 / 10.00 / 18.00,
beroende på vilket skift deltagaren skulle stiga upp till. Här kan en komplettering av KSQ formuläret behövas.
Allt datamaterial har författarna kodat om för att kunna utföra statistiska analyser i verktyget SPSS. Att kodning sker ökar risken att för att fel uppstår, data kan ha ändrats av misstag.
25
Författarna har noga gått igenom materialet för att minimera risken för fel och att det skall vara korrekt kodat i Excel.
6.2 Resultatdiskussion
Avsikten med studien var att undersöka om det finns samband mellan sömnbesvär,
uppvaknande besvär samt sömnighet/trötthet beroende på arbetsschema. Inom arbetstidernas fördelning är det flest deltagare som besvarat enkäten inom kategorin ”dagar och kvällar” vilket beror på att enkäterna till stor del har delats ut på fler vårdavdelningar i förhållande till mottagningar, där de anställda enbart arbetar dagar.
Gällande besvär med sömnkvalitet, beräknat efter KSQ sömnkvalitetsindex, beroende på arbetsschema visar författarnas studie att det inom gruppen ”dagar, kvällar och nätter” är 55 % som har besvär. Det kan jämföras med grupperingen ”enbart dagar” där 31 % uppger besvär.
Resultatet stämmer väl överens med Flo et al. (2013) som även de fann ett samband mellan arbetsscheman och sömnlöshet. De norska sjuksköterskor som arbetade i treskiftsrotation (dag-, kvälls- och nattskift) hade högre risk för sömnlöshet jämfört med de som arbetade permanent på natten (Flo et al., 2013). Enligt Kecklund et al (2010) finns det studier som visar att permanenta nattarbetare klarar av nattskiftet något bättre jämfört med roterande
treskiftsarbetare. Det är inga större skillnader i sömnlängd men däremot verkar permanenta nattarbetare vara något mindre trötta på nattskiftet. Det kan förklaras med att permanent nattarbete ofta är självvalt (Kecklund et al., 2010). Den ökade risken för insomningsbesvär i samband med skiftarbete minskar då skiftarbetet upphör (Akerstedt et al., 2010).
Resultatet ovan stämmer inte överens med forskning från Island där Sveinsdottir (2006) utförde en studie som frågade sjuksköterskor om hälsa, sömnkvalitet, sjukdoms erfarenhet, arbetsglädje och arbetsmiljö. Data analyserades utifrån skiften; endast dag, roterande
dag/kväll eller roterande dag/kväll/natt. Ingen skillnad framkom i denna studie när det gällde deltagare på olika skift avseende sjukdomserfarenhet, arbetsglädje och sömnkvalitet. I föreliggande studie visar även den att det inte finns något samband mellan besvär med sömnkvalitet beroende på arbetsschema, beräknat efter KSQ index.
26
Däremot visade Sveinsdottir (2006) att de som arbetade roterande dag/kväll/natt rapporterade en längre arbetsdag, mer stressande arbetsmiljö, mer ansträngande arbete och att de hade mindre kontroll över arbetstakten.
Enligt Karaseks krav- kontroll- stödmodell är höga arbetskrav med liten kontroll och brist på socialt stöd den vanligaste orsaken till stress i arbetslivet (Karasek & Theorell, 1990).
Kombinationen av höga krav, låg kontroll och svagt stöd, brukar kallas för ”iso-spänt” (”iso-strain”), det vill säga social isolering i kombination med en anspänd arbetssituation. Det finns påvisat samband med hjärtsjukdomar och iso-spänt arbete (Arbetsmiljöns betydelse för
hjärt-kärlsjukdom : En systematisk litteraturöversikt, 2015).
Det omvända, den optimala arbetssituationen är när höga krav ställs på de anställda, samtidigt som de upplever att de har kontroll över sitt arbete. De anställda blir då mer aktiva, får
användning av sina kunskaper och stimuleras till att utvecklas vidare (Karasek & Theorell, 1990).
Beträffande uppvaknande besvär beroende på arbetsschema visar författarnas studie att utav de som arbetar ”dagar, kvällar och nätter” är det 61,6 % som har besvär. Det skall jämföras med de som arbetar ”enbart dagar” där 17,2 % uppger uppvaknande besvär. En orsak till den stora skillnaden kan bero på att det är fler yngre personal som arbetar på vårdavdelningar än som arbetar på mottagningar. Yngre personer är mer morgontrötta än äldre. Författarnas studie visar att det finns ett samband mellan ”besvär med uppvaknande” och arbetsschema. När det gäller återhämtning är sömnen en av huvudfaktorerna. Bristande återhämtning har ofta ett samband med stress, depressiva symptom, utbrändhet och ökad risk att drabbas av hjärt- kärlsjukdom (Kecklund et al., 2010).
Ett skiftarbete innebär ofta högre arbetsstress, t.ex. höga arbetskrav i relation till lågt
inflytande jämfört med dagarbete (Kecklund et al., 2010). Enligt Antonovsky kan en obalans mellan krav och förmåga att hantera dem kan leda till stressrelaterade besvär (Antonovsky, 2005).
Gällande sömnighet/trötthetsbesvär beroende på arbetsschema, visar författarnas studie att det finns en klar överrepresentation på 55 % i gruppen ”dagar, kvällar och nätter”. Resultatet skall jämföras med de som arbetar ”enbart dagar” som utgör 13.8 % eller ”enbart nätter” utgörande
27
14.3 %. Resultatet stämmer väl överens med forskningen i övrigt. Det råder enighet bland forskare om de negativa psykologiska och fysiologiska effekter bland sjuksköterskor som har ett roterande nattschema jämfört de som permanent arbetar natt (Muecke, 2005). Även Åkerstedt & Wright (2009) påvisar, att skiftarbete har negativa effekter på sömn, trötthet, prestation och olycksrisk. En primär orsak är förskjutningen mellan dygnsrytmens fysiologi och arbetsschemat. Författarnas studie visar också att det finns ett samband mellan
”sömnighet/trötthet” och arbetsschema.
Enligt AFS 1997:8 skall en anställd som har oregelbunden arbetstid och som arbetar minst 38 % av arbetstiden på natten av arbetsgivaren erbjudas kostnadsfri läkarundersökning innan inledandet av sin anställning och därefter vart sjätte år. Efter 50 års ålder skall undersökning erbjudas vart tredje år. Nattarbete kan leda till sömnsvårigheter, vilket är vanligare ju äldre man är. Det är obligatoriskt för arbetsgivaren att erbjuda, men frivilligt för de anställda att delta i undersökningen. Långsiktiga effekter som nattarbete kan orsaka är högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom, mag-tarm besvär och sannolikt diabetes och cancer. Den som fått problem med hälsan på grund av nattarbete bör inte fortsätta att arbeta på natten. Det kan då istället bli aktuellt med förflyttning eller omplacering till annat arbete eller dagskift. Det är arbetsgivaren som ansvarar för arbetsanpassning och rehabilitering (Medicinsk kontroll av nattarbetande, 1997).
Med tanke på de långsiktiga effekterna nattarbete kan orsaka hälsan anser författarna att det bör vara obligatoriskt med en läkarundersökning och inte grundas på frivillighet. Det finns en stor variation i människans förmåga att anpassa sig till oregelbundna scheman (Burch et al., 2009). och det kan diskuteras om ohälsa kan fångas upp tidigare om läkarundersökningar är tätare än vart 6:e år.
En studie utförd i Taiwan tyder på att det är viktigt avgöra om en sjuksköterska som skall tilldelas ett skiftarbete är kvälls- eller morgonmänniska. Studien visar att kvällsmänniskor som arbetar skift har högre risk för dålig sömn (M. H. Chung, Chang, Yang, Kuo, & Hsu, 2009).
28
7 Kliniska implikationer
Då sannolikheten för sömnbesvär är stor vid treskiftarbete bör sådant arbete undvikas. Företagssköterskan kan bidra med kunskap som underlättar arbetstiden och fritiden för personalen som arbetar skift. Företagshälsovården kan också bistå med förslag på eventuella förbättringar inom ett företags organisation gällande personalens skiftarbete. En sådan förbättring skulle kunna gälla rotationsordningen på personalens skiftarbete. Forskning visar att skiftarbetet blir hälsosammare med en framåtrotation, dvs. att schemat ligger i
ordningsföljden förmiddag, eftermiddag, kväll, natt och slutligen ledighet. Vidare kan
företagshälsovården bidra med förslag för att anpassa rotationsschema gällande ålder och kön, så att sömnbesvär minimeras. De äldre (+50 år) skiftarbetarna som önskar kan t.ex. få
möjligheten att arbeta mer dagtid och minimera nattskiften. Då människor har olika sociala och biologiska behov kan arbetsgivaren tillsammans med företagshälsovården försöka hitta lösningar där de anställda har möjlighet att påverka sitt arbetsschema. Företag och
organisationer behöver få mer kunskap om hur de kan anpassa arbetstider utifrån individen. Företagssköterskan kan med ökad kunskap erbjuda möjlighet att förebygga olika hälsorisker kopplat till sömn som kan uppkomma vid skiftarbete, t.ex. genom hälsosamtal både på individ- och gruppnivå. Ett annat sätt för företagssköterskan att nå ut med information och rådgivning kring sömn i samband med skiftarbete är att anordna sömnkurser. Kursen kan erbjuda anställda som arbetar skift kunskap om vad sömn är samt dess betydelse för kroppen, hjälp med olika sömnstrategier och även ge adekvata kostförslag eftersom kroppens
ämnesomsättning störs vid mat under natten.
8 Samhälleliga aspekter
Sjukskrivningarna i Sverige ökar mer bland kvinnor än bland män (Socialförsäkringsrapport, 2009).
Ur ett samhälleligt perspektiv är det viktigt att få ned antalet sjukskrivningar. Förbättrad hälsa resulterar i minskade sjukvårdskostnader, förbättrad produktivitet, förbättrad säkerhet och minskade skador vilket utgör betydande besparingar. Företagssköterskan spelar en viktig roll i dessa frågor genom att med sin kunskap erbjuda både utbildning, olika strategier för att hjälpa anställda och deras familjer att hantera trötthet (Holland, 2006).
29
Utifrån FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, vilka Sverige följer, ska människans rätt till hälsa vara tillgodosedd. Det innebär bland annat att förbättra samhällets hälsovård men också att staten bedriver en politik som förebygger sjukdomar samt leder till så bra hälsa som möjligt för alla människor. Arbetstagare har även rätt till rättvisa och
gynnsamma arbetsvillkor men också trygga och sunda arbetsförhållanden
(http://www.manskligarattigheter.se). Företagshälsovården har här en central roll, både för individen och för samhället.
Strategier måste inriktas på att definiera de bästa diagnos verktygen för att bevara
skiftarbetarens hälsa och kunna bedöma förhållandet "risk/nytta" för arbetstagaren, om det är acceptabelt eller inte att arbeta i skift. Vidare är det av vikt att utarbeta lämpliga förebyggande kostnadseffektiva åtgärder för arbetargrupper och för samhället i allmänhet. Följaktligen är det nödvändigt att tillämpa en systematisk strategi som kan påverka resultaten och peka ut rätt insatser inom hälsorisker, psykologi, sociologi, ergonomi, ekonomi, politik och även etik. Det innebär insatser från flera aktörer utöver företagsvården, såsom ergonomer, psykologer, sociologer, lärare, lagstiftare, liksom chefer och arbetstagare (Costa, 2010).
9 Fortsatt forskning
Sannolikheten för att drabbas av sömnbesvär är stor då arbete sker inom treskift.
Vårdpersonal som arbetar i treskift ökar och störst del av dem som arbetar på det sättet är kvinnor. Forskningen inom skiftarbete och kvinnors hälsa är eftersatt och mer forskning är nödvändig för att fastställa om skiftarbete har en negativ inverkan på kvinnors hälsa. Det finns stora individuella skillnader hur man tolererar skiftarbete. Forskningen som undersöker den individuella toleransen mot skiftarbete är eftersatt och mer forskning inom området behövs. Lite forskning är utfört som jämför effekter av permanent nattarbete med skiftarbete. Det är viktigt att utarbeta vetenskapliga riktlinjer på organisatoriska och
30
10 Referenser
Åkerstedt, T., & Wright, K. P. (2009). Sleep loss and fatigue in shift work and shift work disorder. Sleep Medicine Clinics, 4(2), 257-271. doi:10.1016/j.jsmc.2009.03.001
Akerstedt, T. (2003). Shift work and disturbed sleep/wakefulness. Occupational Medicine
(Oxford, England), 53(2), 89-94.
Akerstedt, T., Ingre, M., Broman, J. E., & Kecklund, G. (2008). Disturbed sleep in shift workers, day workers, and insomniacs. Chronobiology International, 25(2), 333-348. doi:10.1080/07420520802113922 [doi]
Akerstedt, T., Nordin, M., Alfredsson, L., Westerholm, P., & Kecklund, G. (2010). Sleep and sleepiness: Impact of entering or leaving shiftwork--a prospective study. Chronobiology
International, 27(5), 987-996. doi:10.3109/07420528.2010.489423 [doi]
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium (M. Elfstadius Trans.). (2. utg. ed.). Stockholm: Natur och kultur.
Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom : En systematisk litteraturöversikt (2015). .
Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).
Asp, M., & Ekstedt, M. (2014). Trötthet, vila och sömn. In A. Edberg, & H. Wijk (Eds.),
Omvårdnadens grunder. hälsa och ohälsa (2. uppl. ed., pp. 364-419). Lund:
31
Bryman, A. (1997). Kvantitet och kvalitet i samhällsvetenskaplig forskning (B. Nilsson Trans.). Lund: Studentlitteratur.
Burch, J. B., Tom, J., Zhai, Y., Criswell, L., Leo, E., & Ogoussan, K. (2009). Shiftwork impacts and adaptation among health care workers. Occupational Medicine (Oxford,
England), 59(3), 159-166. doi:10.1093/occmed/kqp015 [doi]
Chung, M. H., Chang, F. M., Yang, C. C., Kuo, T. B., & Hsu, N. (2009). Sleep quality and morningness-eveningness of shift nurses. Journal of Clinical Nursing, 18(2), 279-284. doi:10.1111/j.1365-2702.2007.02160.x [doi]
Chung, S. A., Wolf, T. K., & Shapiro, C. M. (2009). Sleep and health consequences of shift work in women. Journal of Women's Health (2002), 18(7), 965-977.
doi:10.1089/jwh.2007.0742 [doi]
Costa, G. (2010). Shift work and health: Current problems and preventive actions. Safety and
Health at Work, 1(2), 112-123. doi:10.5491/SHAW.2010.1.2.112 [doi]
Demir Zencirci, A., & Arslan, S. (2011). Morning-evening type and burnout level as factors influencing sleep quality of shift nurses: A questionnaire study. Croatian Medical
Journal, 52(4), 527-537. doi:10.3325/cmj.2011.52.527 [doi]
Denscombe, M. (2010). Good research guide : For small-scale social research projects (4. ed. ed.). Maidenhead: Open Univ. Press.
Eliasson, A. (2010). Kvantitativ metod från början (2., uppdaterade uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.
