Beteendestörningar hos skolbarn med
hörselnedsättningar och skolbarn med
dövhet.
En systematisk litteraturstudie
Behavior disorders of school children with
hearing impairments and school children
with deafness.
A systematic literature review
Författare: Lina Mourad och Céline Salim
Vårterminen 2020
Examensarbete: Grundnivå 15 hp Huvudområde: Hörselvetenskap Audionomprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Helena Stålnacke, universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Susanne Köbler, universitetslektor, Örebro universitet
Abstrakt
Bakgrund: Årligen föds det ungefär 200 barn med hörselnedsättning eller dövhet i Sverige. Hörselnedsättningar medför flera konsekvenser för barn, såsom
kommunikationsproblem samt problem i den sociala utvecklingen och
inlärningsförmåga. Detta kan i sin tur leda till både utåtagerande och inåtagerande beteendestörningar.
Syfte: Syftet är att undersöka utåtagerande och inåtagerande beteendestörningar hos skolbarn med hörselnedsättning och dövhet, för att sedan undersöka och observera huruvida det finns korrelationer mellan grad av hörselnedsättning och typ av beteendestörning.
Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes där tre databaser användes för att finna och granska relevanta artiklar utifrån studiens syfte.
Resultat: Det som kunde utläsas utifrån majoriteten av de inkluderade artiklarna är att skolbarn med grav hörselnedsättning eller dövhet uppvisade mer
beteendestörningar än skolbarnen med lätta/måttliga hörselnedsättningar.
Inåtagerande beteenden i form av social tillbakadragenhet och emotionella symtom var ofta förekommande för skolbarn med grav hörselnedsättning eller dövhet.
Slutsatser: Det är svårt att dra en fastställande bestämd slutsats gällande
beteendestörningar i förhållande till grad av hörselnedsättning/dövhet. Resultat som kunde hittas, visade att det förekom fler beteendestörningar hos skolbarn med grava hörselnedsättningar/dövhet än skolbarn med lätta/måttliga hörselnedsättningar, men dessa resultat var inte statistiskt signifikanta. De artiklar som inkluderats är inte tillräckligt tillförlitliga, på grund av att observation vid ett mättillfälle ej kan ge
orsakssamband. Det som har hittats är således enbart en koppling, som antyder på att skolbarn med grava hörselnedsättningar/dövhet, har fler beteendestörningar än skolbarn med lätta/måttliga hörselnedsättningar.
Nyckelord: Systematisk litteraturstudie, Skolbarn, Hörselnedsättning, Dövhet, Beteendestörningar, Utåtagerande beteendestörningar, Inåtagerande
Abstract
Background: Yearly there are approximately 200 children born with a hearing loss or deafness in Sweden. Hearing loss entails several consequences for children, such as communication problems as well as problems in the social development and learning ability. This in turn, can lead to both externalizing and internalizing behavior disorders.
Aim: The aim is to investigate externalizing and internalizing behavioral disorders in school children with a hearing loss and deafness, to then be able to examine and observe whether there are correlations between the degree of hearing loss and different types of behavioral disorders.
Methods: A systematic literature review was conducted where three databases were used to find and review relevant studies based on the study’s aim.
Results: What could be read from the majority of the including articles were that children and adolescents with profound hearing loss or deafness had more behavioral disorders than school children with mild/moderate hearing losses. Internalizing behavioral disorders in terms of social withdrawal and emotional
symptoms were frequently occurring for school children with profound hearing loss or deafness.
Conclusions: It is difficult to draw a definite conclusion, in terms of behavioral disorders in relation to degrees of hearing loss/deafness. The results that could be found, showed that more behavioral disorders occurred for school children with profound hearing losses/deafness than school children mild/moderate hearing losses, but these results were not statistically significant. The articles included are not sufficiently reliable, because observations measured at only one occasion cannot provide causation. What has been found is therefore solely a connection, that implies that school children with profound hearing losses/deafness, have more behavioral disorders than school children with mild/moderate hearing losses.
Keywords: Systematic literature review, School children, Hearing loss, Deafness, Behavior disorders, Externalizing behavior disorders, Internalizing behavior disorders
1. Inledning ... 1 2. Bakgrund ... 1 2.1. Hörselnedsättningar - olika grader av hörselnedsättningar ... 1 2.2. Hörselnedsättningar hos barn - konsekvenser ... 2 2.3. Beteendestörningar - definition och begrepp ... 3 2.3.1. Tillvägagångssätt för undersökning av beteendestörningar..………...3 2.4. Problemformulering ... 4 3. Syfte ... 5 4. Metod ... 5 4.1. Problemformulering ... 5 4.2. Inklusions- och exklusionskriterier ... 5 4.3. Sökstrategi och sökord ... 6 4.3.1. Testsökning ... 6 4.3.2. Huvudsökning ... 7 4.3.3. Söktermer ... 7 4.4. Urvalsförfarande ... 8 4.5. Relevansbedömning ... 8 4.6. Kvalitetsgranskning ... 9 4.7. Evidensgradering ... 10 4.8. Etiska aspekter ... 11 5. Resultat ... 11 5.1. Resultat av evidensgradering ... 19 5.2. Beteendestörningar hos skolbarn med måttlig-svår hörselnedsättning ... 19 5.3. Beteendestörningar hos skolbarn med grav hörselnedsättning/dövhet ... 20 5.4. Sammanfattning ... 21 6. Diskussion ... 22 6.1. Resultatdiskussion ... 22 6.1.1.Samhörighet och utanförskap………22 6.1.2. Kommunikationsform………22 6.1.3. Sociodemografiska variabler………..23 6.1.4. Påverkande känslor………...23 6.2. Metoddiskussion ... 24 6.2.1. Inklusions- och exklusionskriterier………24
6.2.2. Sök- och urvalsprocessen………24 6.2.3. Kvalitesbedömning och evidensgradering……….25 7. Slutsats ... 25 8. Framtida forskning ... 25 9. Referensförteckning ... 27 10. Bilagor ... 31 10.1. Bilaga 1 ... 31 10.2. Bilaga 2 ... 31 10.3. Bilaga 3 ... 31 10.4. Bilaga 4 ... 32
1. Inledning
Hörselnedsättningar är ett ansenligt folkhälsoproblem som påverkar närmare 32 miljoner barn över hela världen, skriver Bigler, Burke, Laureano, Alfonso, Jacobs och Bush (2018). Döva och hörselskadade barn tenderar att ha en högre förekomst av beteendestörningar, som exempelvis aggression, social tillbakadragenhet och destruktiva handlingar. Eftersom hörselnedsättningar ofta åsamkar en försenad språkutveckling, kan en bedömning av beteendestörningar hos dessa barn vara komplicerad. Bigler et al. (2018) poängterar vidare den försenade språkutvecklingen, som kan leda till en rad olika beteendeproblem, där man inte kan avgöra ifall barnet exempelvis undviker att interagera med andra på grund av sin sena språkutveckling, eller om barnet har andra underliggande beteendeproblem. Hörselrehabilitering i form av hörapparatanpassning, reducerar inte alltid uppkomsten av
beteendestörningar. Trots anpassning med hörapparater uppvisar 50% av skolbarnen beteendestörningar (Bigler et al., 2018).
Inom den generella populationen av skolbarn, uppvisar ungefär 20% av dessa beteendestörningar. För skolbarn med dövhet eller hörselnedsättning är risken dubbelt så stor (Bigler et al., 2018). Av den anledningen är det av vikt att undersöka vilka beteendestörningar som är relaterade till skolbarn med dövhet eller
hörselnedsättning.
Danermark (2005) belyser vikten av kommunikationen, och säger att
kommunikationen är viktigt för att kunna etablera och vidmakthålla sociala relationer. Människor är beroende av interaktion mellan varandra, och vår identitet utgörs därför av våra sociala band, en bristande förmåga i att interagera med sin omgivning, som är en följdverkan av att ha en hörselnedsättning/dövhet, kan således leda till rubbad självbild (Danermark, 2005).
Audionomutbildningen involverar sparsamt kurser som handlar om barn, det är alltså något som saknas i utbildningen och har därför valts att studeras ytterligare.
2. Bakgrund
2.1. Hörselnedsättningar – olika grader av hörselnedsättningar
En hörselnedsättning innebär en försämrad förmåga att uppfatta svaga ljud, vilket påverkar kommunikationen och gör det svårt för den drabbade att följa med i talat språk (Anniko, 2012).
Hörselnedsättning kan graderas utifrån svårighetsgrad och den kan vara alltifrån lätt till grav. Var i örat skadan ligger och hur omfattande den är, är avgörande för hur hörselnedsättningen uppfattas för den drabbade, hur den behandlas och även för förmågan att kommunicera med andra. Graden av hörselnedsättning, åsyftar det genomsnittliga tonmedelvärdet som är baserat på 500, 1000, 2000
och 4000 Hz. Graden delas upp i grupper där tonmedelvärdet för hörtrösklarna ligger inom: lätt: 20–39 dB HL, måttlig: 40–69 dB HL, svår 70–94 dB HL och grav/döv >94 dB HL (Anniko, 2012; Fellinger et al., 2008).
2.2. Hörselnedsättningar hos barn – konsekvenser
Enligt Riksförbundet för döva, hörselskadade och språkstörda barn (DHB, 2012) föds det ungefär 200 barn med hörselnedsättning/dövhet årligen. Sverige
beräknas i dagsläget ha cirka 10 000 barn med hörselnedsättning eller dövhet. För de barn som är drabbade innebär det påtagliga svårigheter med att uppfatta framförallt tal, vilket kan bli den bakomliggande orsaken till en försenad
språkutveckling. Många barn kan därför behöva tekniska hjälpmedel och/eller teckenspråk för att utvecklas språkligt och känslomässigt, samt främja en god kommunikationsförmåga för att förebygga utanförskap. Det är därav viktigt att barnen får den hjälpen de behöver med olika hjälpmedel så tidigt som möjligt (Tye-Murray, 2018).
Bigler et al. (2018) har studerat skolbarn med hörselnedsättning och dövhet i jämförelse med normalhörande skolbarn, och konstaterat att barn med hörselnedsättning/dövhet har högre risk för en negativ social- och emotionell utveckling, än vad normalhörande barn har. Den negativa utvecklingen kan leda till beteendestörningar i form av exempelvis aggression och kriminalitet. Vidare skriver författarna att även den sociala utvecklingen och inlärningsförmågan kan komma att bli påverkad. Ytterligare en studie gjord av Stevenson et al.
(2010) poängterar olika typer av beteendestörningar som skolbarn med hörselnedsättning tenderar att uppvisa, och väljer att enbart fokusera på uppmärksamhet- och koncentrationssvårigheter hos dessa barn i sin studie. Stevenson fann att en bidragande faktor till svårigheter med uppmärksamhet och koncentration var språkförsening, något som är starkt kopplat med
hörselnedsättning. Ju gravare hörselnedsättning desto mer ökade problemen med bland annat uppmärksamhet och koncentration (Stevenson et al., 2010).
I studien av Bat-Chava, Martin och Kosciw (2005) framkom att skolbarn med hörselnedsättning kan ha en reducerad förmåga att skaffa sig sociala färdigheter, och därmed svårigheter att knyta nya kontakter. Författarna fann att det var en större utmaning för barn med hörselnedsättning/dövhet som blir placerade i konventionella skolor. Språkkunskaperna hos dessa barn är inte kompatibla med språkkunskaperna hos deras normalhörande skolkamrater, vilket ter sig som hinder i att utveckla relationer och integreras fullt i skolmiljön. Framförallt har döva barn som går på konventionella skolor en markant bristande social integration, och den bakomliggande orsaken till ett sådant dilemma kan vara dessa barns reducerade förmåga av att både producera begripligt tal och förstå muntlig kommunikation berättar Bat-Chava. Detta begränsar således döva barns förståelse för andra men även andras förståelse för dem, vilket resulterar i att de
drar sig till andra barn med liknande problematik för att känna någon form av gemenskap (Bat-Chava et al., 2005).
2.3. Beteendestörningar – definition av begrepp
Begreppet beteendestörning avser beteenden som klassificeras som störande och delas in i utåtagerande (externaliserande) och inåtagerande
(internaliserande) beteenden. Enligt både Bigler et al. (2018) och Liu (2004) definieras utåtagerande beteenden som aggressiva och ofta impulsiva beteenden mot andra (slag och sparkar), brottslighet, aggressivitet, impulsivitet, raseriutbrott, hyperaktivitet samt destruktiva handlingar. Det gäller även uppförandeproblem som kan uppmätas i elakhet, våld och mobbning (Liu, 2004). Inåtagerande beteenden riktas inåt och här kan depression, nervositet, oro, ångest, social tillbakadragenhet och låg självkänsla inkluderas (Bigler et al., 2018; Liu, 2004). Bigler et al. (2018) menar att ångest och depression klassificeras som psykisk ohälsa, och problemen uppstår som en konsekvens av
hörselnedsättningen eller dövheten som personen lider av. Skam är en känsla som är direkt korrelerat till mer inåtagerande beteenden som social ångest och låg självkänsla (Hedman, Strom, Stunkel & Mortberg, 2013), medan skuld är en känsla som är direkt korrelerat till mindre benägenhet till utåtagerande
beteenden, t.ex. brottslighet (Stuewig & McCloskey, 2015). 2.3.1.Tillvägagångssätt för undersökning av beteendestörningar
Både Bigler et al. (2018) och Bat-Chava et al. (2005) skriver i sina studier att beteendestörningar undersöks med hjälp av validerade frågeformulär, som ges till vårdnadshavare eller lärare, och ibland till barnen själva. I dessa frågeformulär är det möjligt att undersöka och bedöma kognitiv-, emotionell- och
beteendemässig utveckling hos skolbarnen. Bigler et al. (2018) poängterar att rapportering av hörselnedsättningar hos barn är en vedertagen klinisk rutin. Bedömning och rapportering av beteendemässig utveckling hos dessa barn saknar dessvärre samma rutinmässiga standardisering. Detta beror sannolikt på en bristande erfarenhet hos berörda aktörer av att använda diverse
beteendeverktyg och frågeformulär och tolka resultaten från dem (Bigler et al., 2018).
The Strengths and Difficulties Questionnaire är ett exempel på ett ofta förekommande frågeformulär för att undersöka beteendet hos skolbarn (Socialstyrelsen, 2018). Det är ett kort frågeformulär för beteendemässig
screening. Den består av 25 påståenden som är uppdelad i fem olika kategorier, där varje kategori består av fem påståenden. Kategorierna är följande:
• Emotionella symptom
• Uppförandeproblem
• Hyperaktivitet
• Socialt beteende
Formuläret bedömer även prosocialt beteende, som till exempel omtänksamhet och generositet (Socialstyrelsen, 2018). Prosocialt beteende innebär ett beteende som handlar om att vara mån om andra människor, där det handlar om att vara hjälpsam och bry sig om andra människor (Yao & Enright, 2019). För samtliga påståenden finns tre svarsalternativ; stämmer inte alls, stämmer lite och stämmer mycket. Ju fler påståenden som stämmer mycket, desto mer problematik. Utöver dessa frågor, finns det ett uppföljande frågeformulär för att mäta förändring över tid hos skolbarnen. Detta uppföljande formulär skall användas efter att en
bedömning, av första formuläret med 25 frågor, har gjorts. Formuläret kan besvaras av barn och ungdomar i åldrarna 11–16 år, och kan även bedömas av lärare och föräldrar för barn och ungdomar i åldrarna 3–16 år (Socialstyrelsen, 2018).
The Child Behavior Checklist (CBCL) är en av de vanligaste skattningsskalor som används för skolbarn i åldrarna 6–18 år (Salcedo, Rizvi, Freeman, Youngstrom, Findling & Youngstrom, 2018; Socialstyrelsen, 2019). Formuläret förekommer för barn i åldrarna 1,5–5 år och ytterligare ett för barn från 6–18 år.
Skattningsskalorna utvärderar ett brett spektrum av syndrom, det bedömer bland annat depression, ångest, somatiska problem, uppförandeproblem och generellt sett fler utåtagerande och inåtagerande beteenden (Salcedo et al., 2018). Youth Self-Report är ytterligare ett tillvägagångssätt för att bedöma
beteendestörningar, det är ett självskattningsformulär som är uppdelat i två delar, en del som behandlar kompetenser och en annan som berör problem (Ivarsson, Gillberg, Arvidsson & Broberg, 2002). Den delen av formuläret som berör problem innehar 112 olika punkter som berör olika symptom och beteendeproblematik. Dessa kan delas upp i nio huvudområden som behandlar isolering, somatiska besvär, ångest/depression och dessa behandlar den inåtagerande dimensionen av symptom och problem. Det förekommer en utåtagerande dimension också som utgår från brottsliga handlingar, aggressivitet och självdestruktiva handlingar. Dessa graderas i tre olika siffror, där 0 indikerar att symtomet/problemet inte alls förekommer, 1 innebär att det förekommer ibland och 2 indikerar att det
förekommer väldigt ofta (Ivarsson et al., 2002). 2.4. Problemformulering
Många studier uppger att skolbarn med hörselnedsättning eller dövhet upplever andra typer av problem än bara isolering, koncentrationssvårigheter och minskad social integration. Det kan som tidigare nämnt gälla större beteendestörningar, såsom kriminalitet och aggression. Av den anledningen är det av vikt att
sammanställa studier som undersöker i vilken omfattning dessa
beteendestörningar kan förefallas, för att vidare ha en extensiv uppfattning kring den beteendeproblematiken som förekommer hos skolbarn med
hörselnedsättning eller dövhet. Därav är det intressant att undersöka ifall det föreligger en korrelation mellan grad av hörselnedsättning och typ av
beteendestörning.
3. Syfte
Syftet är att undersöka utåtagerande och inåtagerande beteendestörningar hos skolbarn med hörselnedsättning och dövhet, för att sedan undersöka och observera huruvida det finns korrelationer mellan grad av hörselnedsättning och typ av
beteendestörning.
4. Metod
4.1. Problemformulering
Först genomfördes en formulering av forskningsfrågan, detta skedde i enlighet med PICO-metoden, se tabell 1. Frågan skall vara strukturerad och tydlig för att ge träffsäkrare svar i databaserna (SBU, 2017).
Tabell 1. Frågeställning utifrån PICO-tabellen
Population Insats/intervention Comparison/
Jämförelse Outcome/Utfallsmått Skolbarn 6–18 år Dövhet Hörselnedsättning i varierande grader Skillnader i beteendestörningar
4.2. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterierna fastställs utifrån studiens syfte (se tabell 2), och detta görs i syfte att klargöra innehållet i studien ytterligare (SBU, 2017). Studien skall behandla skolbarn i åldersspannet 6–18 år, en undre gräns är en förutsättning för att kunna begränsa omfånget av resultatet.En övre gräns ger likaså en förutsättning och inriktar sig på omyndiga personer.
Skolbarn med hörselnedsättning definieras och avgränsas här som de skolbarn som aktivt använder hörapparat/er eller har en hörselnedsättning större än 20 dB HL. Döva barn definieras som de som kommunicerar med teckenspråk och/eller har en hörselnedsättning större än 94 dB HL. Artiklarna ska vara skrivna på engelska samt publicerade i tidskrifter som tillämpar peer-review för att säkerställa vetenskaplig kvalitet (SBU, 2017).
Exklusionskriterier i studien är artiklar som enbart undersöker föräldrarnas
perspektiv på barnens beteendestörningar. Artiklar som avser behandla skolbarn med flerfunktionshinder där intellektuella utvecklingsstörningar förekommer,
exkluderas, likaså studier som enbart behandlar skolbarn med dövblindhet. Denna studie skall inte behandla ämnet välmående, och artiklar som enbart undersöker välmående exkluderas. Dessa kriterier har konkretiserats i tabell 2, där tydliga kriterier och avgränsningar går att avläsa.
Tabell 2. Studiens inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
• Population: 6–18 år
• Skolbarn med hörselnedsättning som är aktiva användare av hörapparat/er eller har en hörselnedsättning >20 dB HL
• Skolbarn med dövhet som kommunicerar med teckenspråk eller har en
hörselnedsättning >94 dB HL • Studierna skall behandla avvikande
beteenden, både utåt- och inåtagerande beteenden
• Publikationsdatum: 2000 - 2020 • Peer-reviewed
• Språk: Engelska
• Studier som enbart utgår från vårdnadshavares perspektiv
• Studier som avser behandla flerfunktionshinder där intellektuella
utvecklingsstörningar förekommer
• Studier som enbart behandlar skolbarn med dövblindhet
• Enbart välmående • Artiklar utan etiska
resonemang
4.3. Sökstrategi
Litteratursökningen gjordes i tre olika databaser. Två av dessa databaser behandlar ämnesområdena hälso- och sjukvård, PubMed samt CINAHL Plus. Den tredje databasen, PsycINFO, användes som ett komplement då denna databas omfattar ämnesområdet psykologi och angränsande områden som är av vikt för denna studie.
4.3.1. Testsökning
I databaserna PubMed och CINAHL Plus genomfördes testsökningar den 30/1–2020 för att observera hur omfattande sökmängd som kan förväntas, samt för att fastställa att studiens syfte är väldefinierat och avgränsat nog för att hitta relevanta artiklar som besvarar studiens syfte (SBU, 2017).
Testsökningarna bestod av blocksökningar med diverse nyckelord som är betydande för denna studie, och som utgick från studiens inklusions- och exklusionskriterier, samt PICO. Flera olika synonymer till vissa termer, t.ex.
hearing loss, kombinerades med hjälp av den booleska termen ”OR” i vissa testsökningar, och detta för att ge större omfattning till sökträffarna. För att en blocksökning där alla nyckeltermer inkluderas skall kunna fullgöras, har även den booleska termen ”AND” använts. Se bilaga 1 för detaljerad
sökdokumentation. 4.3.2. Huvudsökning
Efter testsökningen genomfördes huvudsökningen, och det påbörjades den 31/1–2020, i samtliga databaser, PubMed, CINAHL Plus och PsycINFO. Sökstrategin i PubMed urskilde sig till en viss del från sökstrategin i de två övriga databaserna.
I PubMed användes MeSH-termer för alla sökord, och för att skapa
blocksökningar kombinerades sökorden med den booleska termen “AND”. Vid samtliga sökningar förvaldes följande sökfilter: Abstract, English, åldersgrupp 6–18 och publikationsdatum 2000–2020.
I de resterande två databaserna, CINAHL och PsycINFO, har fritextsökningar gjorts. Även här kombinerades sökorden med den booleska termen “AND”. och följande sökfilter var förvalda för samtliga sökningar i dessa två databaser: Peer-reviewed, English, åldersgrupp 6–18 och publikationsdatum 2000–2020. 4.3.3. Söktermer
I enlighet med SBU (2017) formulerades denna studies söktermer utifrån PICO och dess olika fyra kategorier: åldersgruppen 6–18 år, barn med dövhet, barn med hörselnedsättning och beteendestörningar. I de kategorier där det fanns olika synonymer som representerade den eftersökta kategorin, har författarna använt så många synonymer som möjligt för att utöka sökresultaten.
För att avgränsa sökningarna till studiens valda åldersgrupp, 6–18 år, användes söktermerna: ”child”, ”youth”, ”adolescent” och ”school children”. För den andra kategorin, barn med dövhet, användes söktermen ”deafness”. För den tredje kategorin, barn med hörselnedsättning, användes söktermerna ”hearing loss”, ”hearing disorders” och ”hearing impairment”.
För den fjärde och sista kategorin, beteendestörningar, användes
söktermerna: ”behavior disorders”, ”behavior problems” och ”social problems”. Se bilaga 1, 2, 3 och 4 för test- och huvudsökningarnas dokumenterade
4.4. Urvalsförfarande
Huvudsökningarna från samtliga databaser resulterade i totalt 351 artiklar. Initialt exkluderades artiklar baserat på en genomläsning av rubrikerna, och det var totalt 256 artiklar vars rubriker frångick inklusionskriterierna. Dessa exkluderades utifrån rubrikerna och abstrakten på de lästes således inte. Därefter upptäcktes 18
dubbletter, som också exkluderades. Totalt var det 77 artiklar kvar och som kunde läsas ordentligt för grovsållning av abstrakt. Av dessa 77 bedömdes endast 43 ha en abstrakt som motsvarar inklusions- och exklusionskriterierna, och de lästes sålunda i fulltext och granskades. Vid läsning av fulltext exkluderades ytterligare 36 artiklar som antingen inte uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna, hade fel
studiepopulation eller ej var relevanta. Sammanlagt exkluderades 344 artiklar. Slutligen kvarvarade totalt 7 artiklar som inkluderades i denna studie. Se figur 1 för flödesschema nedan.
Figur 1. Flödesschema
4.5. Relevansbedömning
SBU (2017) rekommenderar att en bedömning skall göras av en studies relevans, efter att litteraturen insamlats, hur väl artiklarna uppfyller studiens inklusionskriterier bedöms därmed. Denna bedömning skall åsyfta till att endast de artiklarna som bedöms vara relevanta för studiens syfte går vidare till kvalitetsgranskningen. Relevansbedömningen sker genom två steg, initialt grovsållas artiklarna utifrån deras titlar samt abstrakt. Detta steg genomförs av båda författarna och det var
tillräckligt om enbart en av författarna bedömde en studie relevant, för att den skulle hämtas och läsas i fulltext (SBU, 2017).
Därefter lästes artiklarna av båda författarna separat för att bedöma relevansen i innehållet av artiklarna. För detta ändamål användes SBU:s granskningsmall “Mall för bedömning av relevans” (SBU, 2014a). Genom ordentlig granskning och
inläsning av samtliga artiklar har författarna av studien kunnat bedöma och fastställa relevant innehåll i 7 artiklar som har inkluderats, samtliga tvärsnittsstudier. Övriga exkluderade artiklarna redovisas i urvalsförfarandet.
4.6. Kvalitetsgranskning
Samtliga inkluderade artiklar är tvärsnittsstudier, och dess kvalité har därmed granskats utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (SBU, 2014b). Detta görs för att bedöma artiklarnas kvalité samt risken för systematisk bias (SBU, 2017). Det förekommer olika bias som kan inverka till studiens resultat och det är därmed väsentligt att granska och bedöma dess påverkan till resultatet.
Granskningen utgår därmed ifrån selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias och intressekonflikter (SBU, 2014c). En inverkande bias är selektionsbias, här handlar det om tillvägagångsättet av urvalet. Här är
förväxlingsfaktorer ett stort problem, vilket innebär att andra faktorer leder till ett visst utfall, utan att ha egentliga orsakssamband. Selektionsbiasen är därmed en central del att undersöka i observationsstudier (SBU, 2017). Behandlingsbias behandlar hur välinformerade de medverkande individerna varit kring metoden som använts i studien. Blindning är en inverkande faktor som kan medföra lägre bias, detta innebär att de medverkande personernas antaganden kring metoden som används i studien, kan ha en påverkan på studiens slutliga resultat. För att minimera eller helt utesluta behandlingsbias bör därmed samtliga medverkande vara blindade till behandlingen som används. Bedömningsbias berör till vilken grad både mätningarna och utfallet av studien kan ha påverkats av forskarnas partiskhet. Bortfallsbias berör de personer som fallit bort i studien och hur dessa personers uppgifter behandlats. Det är också viktigt att observera hur studien hanterats samt rapporterats, annars kan
rapporteringsbias förekomma. Sistnämnda bias som kan förekomma i en observationsstudie och som därmed är viktigt att uppmärksamma är
intressekonflikter, detta berör om man kan dra slutsats om forskarna av studien eller eventuella sponsorer kan tjäna på att rapportera ett visst resultat eller vinkla utfallet i studien. Kvalitetsgranskningen av artiklarna bedömdes först individuellt av de två författarna, och därefter gjordes en gemensam bedömning.
För tre av artiklarna (Broekhof, Kouwenberg, Oosterveld, Frijns och Rieffe 2017; Brown & Cornes, 2015; Pinquart & Pfeiffer, 2015) bedöms de gemensamt av författarna att ha hög kvalité, då de observerade grupperna rekryterats på likartat sätt. Gruppernas sammansättning bedöms som medelhöga för artikeln Pinquart & Pfeiffer (2005), då gruppernas sammansättning inte bedöms vara tillräckligt likartade
vid studiestart. Däremot har villkoren för båda grupperna kunnat bedömas som tillräckligt likartade, och behandlingsbiasen bedöms som låg. Bedömningsbiasen, bortfallsbiasen samt rapporteringsbiasen kunde även dessa bedömas som låg bias för Pinquart & Pfeiffer (2015) och Brown & Cornes (2015). För samtliga artiklar tas resonemanget upp om att inga övriga intressekonflikter förekommer, vilket bedöms som att artiklarna har låga intressekonflikter. För Broekhof et al. (2017) bedöms selektionsbiasen vara medelhög då gruppernas sammansättning inte var tillräckligt likartad vid studiestart, bedömningsbiasen bedöms vara låg. Bortfallsbiasen bedöms vara låg då inga bortfall förekommer.
För de resterande fyra artiklarna bedöms de som medelhöga, för artikeln av Kent (2003) bedöms den som medelhög då selektionsbiasen bedöms vara hög då
gruppernas sammansättning bedöms väldigt olika vid studiestart, behandlingsbiasen bedöms även den som medelhög. Sammantaget bedöms hela artikeln därför som medelhög. För artikeln gjord av Mejstad, Heiling & Svedin (2009) bedöms artikeln som medelhög på grund av att gruppernas sammansättning ej bedömdes som tillräckligt likartade vid studiestart och att man inte kunde säkerställa att övriga intressekonflikter inte kunde inverkat i studien. Därav bedömdes artikeln vara av medelhög kvalité. För artiklarna Fellinger, Holzinger, Sattel och Laucht (2008) och Fellinger, Holzinger, Sattel och Laucht (2009), observeras artiklarna som helhet inte inneha övriga intressekonflikter, men inget resonemang kring detta förekommer. Därmed bedöms artiklarna inneha medelhög bias för intressekonflikter. Vidare har både Fellinger et al. (2008) och Fellinger et al. (2009) bortfall i olika tester som inte redovisas närmare, därmed bedöms artiklarna båda inneha hög bortfallsbias. Författarna av dessa två artiklar bedömer att deras resultat inte är statistiskt signifikanta, vilket är en korrekt bedömning och därmed innehar artikeln låg bedömningsbias. Artiklarna bedöms därmed vara av medelhög kvalité. De
inkluderade artiklarna samt kvalitetsgranskningen sammanfattas i artikelmatrisen, se tabell 5.
4.7. Evidensgradering
För att klassificera styrkan på det vetenskapliga underlaget behöver man använda GRADE-systemet (SBU, 2017). Systemet bygger på en fyrgradig skala, som enligt SBU (2017), inkluderar graderna starkt, måttligt, begränsat och otillräckligt
vetenskapligt underlag.
Evidensgraderingen utgår från två steg, den preliminära graderingen och den slutliga evidensstyrkan. Preliminärt utgår man från artiklarnas studiedesign. De inkluderade artiklarna är tvärsnittsstudier, och man kan därför utgå från att den preliminära evidensstyrkan är begränsad, skriver SBU (2017).
För att vidare fastställa den slutgiltiga evidensstyrkan undersöker man åtta övriga faktorer som kan påverka den samlade evidensstyrkan uppåt eller nedåt, beroende
på hur stora bristerna är inom dessa faktorer (SBU, 2017). Graderingen dras därefter ner med ett eller två steg för varje faktor som anses ha allvarliga brister i. Om
bristerna för en faktor bedöms vara mindre allvarlig, behöver man inte dra ner graderingen med ett steg för den fastställda graderingen SBU (2017).
Slutligen får man ett resultat som visar var på den fyrgradiga skalan studien hamnar. Även här har forskarna arbetat först enskilt, och sedan sammanställt resultaten ihop. 4.8. Etiska aspekter
Vid en systematisk litteraturstudie är det av vikt att ta den etiska aspekten i beaktande (Forsberg & Wengström, 2016). Det innebär att enbart artiklar med godkännande från etisk kommitté eller där etiska aspekter har diskuterats bör inkluderas i studien. Författarna för detta arbete har hållit sig till artiklar som för ett etiskt resonemang, och artiklar som inte för etiska resonemang alls har därmed exkluderas. De inkluderade artiklarna skall presenteras noggrant och systematiskt. Resultatet av dessa artiklar kommer granskas objektivt genom att presentera resultaten adekvat, och inget av resultaten kommer att utelämnas för att vara fördelaktigt för denna studies syfte eller tidigare bakgrundsfakta av ämnet.
5.Resultat
Sju artiklar bedömdes inneha relevant innehåll, samtliga tar upp skolbarn med hörselnedsättning av olika grader och skolbarn med dövhet. Se artikelmatris i tabell 5 för förtydligande kring artiklarna.
Författare (år). Land.
Titel Syfte Deltagare
(N)
Metod Resultat Kvalitetens
bedömning Broekhof et al. (2017). Nederlände rna, tysktalande områdena i Belgien. Use of the Brief Shame and Guilt Questionnaire in Deaf and Hard of Hearing Children and Adolescents
Utvärdera till vilken grad skolbarn med
hörselnedsättning/dövhe t upplevde skam och skuld, och utvärdera vad detta leder till i form av utåt-och inåtagerande beteendestörningar i form av social fobi, självkänsla, brottslighet och psykopatiska tendenser. 225 normalhörande
skolbarn samt 108 skolbarn med
hörselnedsättning/dövhet i åldersspannet 9–15 år.
Detta är en tvärsnittsstudie. Data samlades in via: “the Brief Shame and Guilt Questionnaire (BSGQ)”, och fyra övriga formulär “The Social Anxiety Questionnaire” för att utvärdera dess sociala fobi, “the Children’s Self-Confidence and
Acceptance Scale” som evaluerar deras självförtroende och självkänsla,
“the Delinquency Questionnaire” formulär för att utvärdera eventuell brottslighet samt
“The Psychopathy Screenin
Påvisade att skam hade en positiv korrelation (och därmed en högre inverkan på utfallet av) social ångest, och en negativ korrelation till självkänsla, innebärande sämre självkänsla.
Skuld var korrelerat med en lägre inverkan på utfallet av brottslighet och
psykopatiska beteenden. Vidare
konstaterades att skolbarn med
hörselnedsättning/dövhet upplevde skuld och skam i mindre utsträckning än dess hörande jämnåriga.
Hög kvalité och låg risk för
g device” för att utvärdera psykopatiska tendenser. Brown & Cornes (2015). Australien.
Mental health of deaf and hard-of-hearing adolescents: What the students say.
Studien ämnar till att undersöka prevalensen av psykiska
hälsoproblem i form av utåt och inåtagerande beteendestörningar hos skolbarn med
hörselnedsättning / dövhet i jämförelse till jämnåriga hörande barn och ungdomar.
89 skolbarn med
hörselnedsättning/dövhet i åldersspannen 11–18 år där 4 skolbarn hade en mild till måttlig
hörselnedsättning,
14 skolbarn hade en måttlig till svår hörselnedsättning, 14 skolbarn hade en svår till grav hörselnedsättning medan 57 skolbarn rapporterades döva. 17 av dessa barn rapporterades ha åtminstone ett CI
Detta är en tvärsnittsstudie. Data samlades in via självskattningsformuläret “Youth-Self-Report". Övriga skattningsskalor
genomfördes också, “the Child Behavior Checklist (CBCL) “the Teacher Report Form (TRF)”. I denna studie presenteras enbart “Youth-Self-Report" skalorna för skolbarnen.
Resultaten påvisade att de skolbarn med
hörselnedsättning/dövhet löpte allt större risk att uppleva mentala hälsoproblem, där de skolbarnen som använde sig av engelskt teckenspråk totalt upplevde mest beteendestörningar, framförallt gällande ångest/depression, koncentrationssvårigheter, Hög kvalité och låg risk för systematisk bias.
inopererat. Dessa delades in i tre grupper där 44 skolbarn använde teckenspråk, varav 20 använde australiskt teckenspråk och 24
skolbarn använde engelskt teckenspråk. Övriga 45 skolbarn använde engelskt tal som
kommunikationsform.
sociala problem samt regelbrytande problem.
Fellinger et al. (2008). Österrike
Mental health and qua lity of life in deaf pupils
Syftet med denna undersökning var att evaluera skolbarn med hörselnedsättning/ dövhet och
dess situation gällande mentala hälsoproblem i form av utåt och inåtagerande beteendestörningar samt allmänt deras livskvalité.
99 skolbarn i åldersspannet 6,5–16 år där 44 skolbarn hade en måttlig hörselnedsättning (40–69 dB HL), 24 hade en svår hörselnedsättning (70–94 dB HL) och
resterande 31 barn hade en grav hörselnedsättning (>94 dB HL), där 18 av
dessa hade CI.
Detta är en tvärsnittsstudie där data samlats in via formuläret SDQ av lärare och
föräldrar och de genomförd e även ett
kompletterande formulär för att evaluera
skolbarnens livskvalité (the quality of life in children and adolescents).
Resultatet påvisade att de skolbarn med svår hörse lnedsättning fick ett högre resultat på samtliga av SDQ områden, utom
hyperaktivitet, i jämförelse till de övriga grupperna, detta resultat påvisades emellertid ej vara statistiskt signifikant. Mentala
hälsoproblem och livskvaliteten kunde inte
Medelhög kvalité och medelhög risk för systematisk bias.
korreleras till graden av hörselnedsättning. Fellinger et al. (2009). Österrike. Correlates of mental health disorders among children with hearing impairments.
Syftet med denna studie var att klarlägga för vilka faktorer som kan inverka i mentala hälsoproblem i form av utåt-och
inåtagerande
beteendestörningar som förekommer hos
skolbarn med dövhet samt olika grader av hörselnedsättning. 95 skolbarn i åldersspannet 6,5–16 år där 44 hade en måttlig hörselnedsättning (40–69 dB HL), 23 hade en svår hörselnedsättning (70– 94 dB HL) och där 28 hade en grav hörselnedsättning (>95 dB HL), där 15 av dessa hade CI.
Detta är en tvärsnittsstudie där data samlades in via SDQ formulär som besvarades av skolbarnen och som komplement användes strukturerade intervjuer av både lärare och
föräldrar och kompletterande
information inkluderades av föräldrar och lärare.
Uåt-och inåtagerande beteende störningar förekom i högre grad för gruppen av skolbarn med svår hörselnedsättning, där gruppen av skolbarn med svår hörselnedsättning var överpresenterade med 60,9% i jämförelse till de skolbarn med grav
hörselnedsättning (28,6%) och de med måttlig
(47,6%), där depression, ångestsyndrom och hyperaktivitet var överpresenterade i den gruppen, detta resultat var emellertid inte statistiskt signifikant.
Medelhög kvalité och medelhög risk för systematisk bias.
Kent. (2003). Nya Zeeland. Identity issues for hard-of-hearing adolescents aged 11, 13, and 15 in mainstream settings. Syftet med
undersökningen var att evaluera svårigheter och olika aspekter som skolbarn med hörselnedsättning i åldrarna 11, 13 och 15 upplever som går konventionella skolor, i jämförelse till dess normalhörande jämnåriga.
52 skolbarn i åldrarna 11,13 och 15 år med
hörselnedsättning, där 14 av dessa skolbarn var i åldern 11 år, 24 skolbarn i åldern 13 år och 14 skolbarn i åldern 15 år.
Detta är en tvärsnittsstudie där data samlades in via en undersökning baserat på “World
Health Organization Health Behaviours of School Aged Children”.
Undersökningen gav ett resultat som indikerade på att ensamheten var den största upplevda svårigheten hos de skolbarnen med hörselnedsättning i de åldrarna. Medelhög kvalité och medelhög risk för systematisk bias.
Mejstad, He iling, & Svedin. (2009). Sverige.
Mental health and self-image among deaf and hard of hearing children.
Syftet med denna studie var att evaluera mentala hälsoproblem och självbilden hos skolbarn med hörselnedsättning/ dövhet i tre olika skolformer, specialanpassade skolor för döva skolbarn, specialanpassade skolor för skolbarn med hörselnedsättning samt konventionella skolor där skolbarn med hörselnedsättning gick. 111 skolbarn i åldrarna 11– 18 år där 28 av barnen gick i specialanpassade skolor för döva, 23 barn gick i specialanpassade skolor för barn och ungdomar med hörselnedsättning, resterande 60 barn gick i konventionella skolor.
Detta är
en tvärsnittsstudie är data samlades in via SDQ formulär och “I Think I Am (ITIA)” frågeformulär för att
utvärdera självbilden, där ens egna fysiska attribut, färdigheter och förmågor, psykosociala välmåendes samt relationsstatus med familj och övriga personer runt omkring
en utvärderas.
Resultatet påvisade att de döva barnen som gick i specialanpassade skolor för döva barn upplevde sig ha en sämre mental hälsa i form av större emotionella symptom, sociala
problem med jämnåriga samt större
uppförandeproblem än de barnen i de övriga skolorna. De hade även lägst
självkänsla.
Medelhög kvalité och medelhög risk för systematisk bias. Pinquart & Pfeiffer. (2015). Tyskland. Bullying in
Students with and Without Hearing Loss.
Syftet med studien var att undersöka I vilken utsträckning skolbarn med hörselnedsättning blir mobbade och/eller mobbar andra samt känner sig utsatta, i jämförelse till dess
181 skolbarn i åldersspannet 11 - 18 år, där 34 av dessa rapporterades döva, 14 rapporterades ha en grav hörselnedsättning, 37 hade en svår hörselnedsättning, 55 hade en måttlig hörselnedsättning och Detta är en tvärsnittsstudie där data samlas in genom frågeformuläret “the Self-report form of the Social Experience Questionnaire” för att bedöma mobbning, detta kompletterades med SDQ.
Det förekom
inga signifikanta skillnader i rapporteringar kring
mobbning av andra i de tre olika grupperna, däremot rapporterades det från döva barn att de upplevd
utsatthet i större utsträckning. Ingen
Hög kvalité och låg risk för systematisk bias.
normalhörande jämnåriga.
resterande 41 skolbarn hade en mild
hörselnedsättning. De skolbarn med en grav hörselnedsättning samt de som rapporterades vara döva ingick i en och samma grupp.
signifikant skillnad förekom heller mellan dessa tre gruppers tendenser att mobba andra.
5.1. Resultat av evidensgradering
Efter den preliminära evidensgraderingen observerades artiklarna på nytt utifrån de åtta faktorerna som kan påverka den slutliga evidensstyrkan. Evidensstyrkan kan i detta fall justeras nedåt med ett eller två steg beroende på hur allvarliga bristerna är. Vid mindre allvarliga brister vid flera faktorer man kan sammantaget dra ner hela artikeln med ett steg. Gällande observationsstudier som redan dragits ner på grund av dess studiedesign, bör dessa generellt sett inte dras ned. Å andra sidan kan även observationsstudier nedgraderas med avseende på confundig-kontroll,
samstämmighet, överförbarhet, precision i data samt vid risk av publikationsbias (SBU, 2017).
För samtliga artiklar bedömde författarna av denna studie, att de inkluderade artiklarna hade allvarliga brister i precision av data, detta med avseende på att samtliga artiklar enbart hade ett mättillfälle. Vidare bedömde författarna att deltagarna för samtliga artiklar är för få för att kunna säkert bestämma utfallets evidens. Detta är enligt SBU (2017) något som tyder på en bristfällig precision i data. Samtliga artiklar är tvärsnittsstudier, denna studiedesign är begränsande gällande kausal relation mellan olika variabler som undersöks. Därmed kan man enbart säga att det förekommer en form av koppling men inget direkt samband, därmed kan man inte fastslå att resultaten är säkra (Andersson, 2006; Bryman, 2011). Den slutliga evidensgraderingen bedömdes som otillräcklig för samtliga inkluderade artiklar. 5.2.Beteendestörningar hos skolbarn med måttlig-svår hörselnedsättning En studie, gjord av Fellinger, Holzinger, Sattel och Laucht (2009), undersökte skolbarnen utifrån diverse parametrar, t.ex. depression, ångestsyndrom,
hyperaktivitet, utåt- och agerande beteendestörningar. Skolbarnen delades upp i tre grupper utifrån deras hörselnedsättning, måttlig, svår och grav/dövhet. Resultaten från SDQ-formuläret visar att skolbarn med svår hörselnedsättning (70–94 dB HL) påvisar flest beteendestörningar, och är överrepresenterade i samtliga parametrar. Totalt framkommer det att 45,3% av alla skolbarn ur de olika grupperna (måttlig, svår och grav/dövhet) har upplevt någon form av beteendestörningar, där skolbarn med svår hörselnedsättning är överrepresenterade med 60,9%, följt av skolbarnen med måttlig hörselnedsättning med 47,6%. Dessa resultat är emellertid inte statistiskt signifikanta, och ingen slutsats om huruvida beteendestörningar påverkas av graden på hörselnedsättning kan dras från denna studie. Författarna uppger däremot att alla skolbarn med hörselnedsättningar, oavsett grad, tenderar att lida av
beteendestörningar i större utsträckning än normalhörande jämnåriga, och att det som istället avgör hur mycket beteendestörningar man lider av, är skolbarnens förmåga att göra sig förstådda snarare än graden på hörselnedsättningen. Skolbarn med nedsatt kommunikationsförmåga, löper alltså större risk att drabbas av
depression och ensamhet. Vidare indikerar resultaten från SDQ-formulären att det finns ett samband mellan prevalensen av sämre socialt beteende och depression - där skolbarn som uppgav att de lider av depression tenderar att uppleva sämre
umgängesrelationer. Likaså föreligger det ett samband mellan ångest och hyperaktivitet, där skolbarn som uppger ångestproblematik tenderar att vara hyperaktiva. Ett annat samband som kunde upptäckas utifrån denna studie är att skolbarn som någon gång i deras liv har blivit retade, misshandlade eller isolerade av deras klasskamrater, löper större risk att utveckla inåtagerande
beteendestörningar (Fellinger et al., 2009). Ytterligare en studie, gjord av Kent (2003), undersökte inåtagerande beteendestörningar hos skolbarn med varierande grader av hörselnedsättning i åldrarna 11, 13 och 15 år. Resultatet från studien kan styrka att signifikanta skillnader förekommer i attityden och den upplevda
ensamheten hos skolbarn med måttlig-svår hörselnedsättning. Den upplevda ensamheten är mer påtaglig för skolbarn som identifierar sig med sin
hörselnedsättning, och dessa i sin tur rapporterar att de får uppleva mobbning i större utsträckning än sina kamrater (Kent, 2003).
Resultat från Fellinger, Holzinger, Sattel och Laucht (2008) visar att både lärare och föräldrar rapporterar flest beteendestörningar, både utåt- och inåtagerande, för de skolbarnen med svåra hörselnedsättningar (70–94 dB HL). Trots att resultatet för det inte var statistiskt signifikant, förklarar författarna det vidare och säger att det kan associeras med utanförskap, och att dessa skolbarn inte identifierar sig med varken “hörande” eller döva (Fellinger et al., 2008).
5.3.Beteendestörningar hos skolbarn med grav hörselnedsättning/dövhet Brown och Cornes (2015) räknade de skolbarn som använde sig av teckenspråk, både australiskt och engelskt teckenspråk, som döva. Resultaten visar att av de skolbarn med dövhet, är överrepresenterade i depression, ångest, tillbakadragenhet, sociala problem, koncentrationssvårigheter, regelbrytande samt utåtagerande
beteendestörningar i form av aggression. Sammanlagt bedöms 50% av skolbarnen som använder australiskt teckenspråk inneha utåtagerande beteendestörningar av olika slag, medan de som använder engelskt teckenspråk har sammanlagt 67% av dem olika utåtagerande beteendestörningarna. För de inåtagerande
beteendestörningarna rapporterar 46% som använder australiskt teckenspråk inneha olika typer av beteendestörningar, och för de som använder engelskt teckenspråk rapporteras inåtagerande beteendestörningar för 63% av dessa. Denna studies resultat indikerar alltså att skolbarn med dövhet är överrepresenterade i samtliga mätbara parametrar, och tenderar således att uppvisa flest beteendestörningar i jämförelse med andra skolbarn med måttlig-svår hörselnedsättning (Brown & Cornes, 2015). Även Mejstad, Heilin, & Svedin (2009) gjorde en studie där man undersökte skolbarn med varierande grader av hörselnedsättning, måttlig -
grav/dövhet, utifrån olika beteendestörningar. De barnen med dövhet har i allmänhet lägre resultat i de flesta måtten, vilket påvisar att de har flest beteendestörningar och sämre självbild än sina kamrater. De skolbarnen med dövhet påvisar också ha störst problem i det sociala beteendet (Mejstad et al., 2009), vilket även enligt Fellinger et al. (2008) är något som man bedömer de barnen med dövhet (>94 dB HL) inneha.
Denna bedömning utgår från lärarnas perspektiv, som rapporterar att de barnen med dövhet är mer socialt tillbakadragna och isolerade i större utsträckning än andra skolbarn med mildare hörselnedsättningar. Det förekommer ingen signifikant skillnad i sambanden inom gruppen av skolbarn med dövhet, gällande de med CI och de utan CI (Fellinger et al., 2008).
Det har även gjorts studier om mobbning, och hur detta kan uppmätas i form av uppförandeproblem för skolbarn med varierande grad av hörselnedsättning, t.ex. studien gjord av Fellinger et al. (2009). Studien uppgav att det inte förekommer något signifikant samband mellan graden av hörselnedsättning och huruvida man utsattes för mobbning. Pinquart och Pfeiffer (2015) kunde däremot uppvisa andra resultat, där skolbarnen delades upp i olika grupper, beroende på deras grad av hörselnedsättning/dövhet. Resultaten från de använda frågeformulären påvisar att känslor, i form av utsatthet, leder till allmänt större upplevda problem på SDQ-formuläret. Resultatet påvisar även att det är framförallt döva skolbarn som kan uppleva mobbning och diskriminering i större utsträckning än andra skolbarn, men att skillnaden inte är särskilt stor. Man fann därförutom att oavsett grad av
hörselnedsättning, förekommer det en korrelation för ökade emotionella symtom och beteendestörningar, ju mer utsatthet och retad man är på skolan (Pinquart & Pfeiffer, 2015).
En studie av Broekhof, Kouwenberg, Oosterveld, Frijns och Rieffe (2017)
observerade närmare hur två starka känslor som skam och skuld hos skolbarn med hörselnedsättning i varierande grader kunde påverka utåt-och inåtagerande
beteenden, i form av social ångest, självkänsla, brottslighet och psykopatiska beteenden. Resultatet visade att skuld och skam förekom i lägre grad hos skolbarn med hörselnedsättning/dövhet, samtidigt som utåtagerande beteendestörningar förekom oftare hos dessa skolbarn. Skolbarn med varierande grader av
hörselnedsättning/dövhet har alltså generellt sett lägre känslor av skuld och skam, vilket författarna menar på att det ger mindre motivation till att uppvisa ett lämpligt beteende, vilket således förklarar den högre förekomsten av beteendestörningar i form av utåtagerande beteenden hos dessa skolbarn. Andra korrelationer kan också upptäckas utifrån resultatet. Skolbarnen som uppgav känslor av skam hade också social ångest och en sämre självkänsla (Broekhof et al., 2017).
5.4.Sammanfattning
Skolbarn med svår hörselnedsättning tenderar enligt både lärarna och föräldrarna att uppvisa större problematik, och avvikande beteenden än resterande två grupperna; måttlig och grav/döv. Detta resultat är emellertid inte statistiskt signifikant och vidare är slutsatsen från dessa studier, att alla skolbarn med hörselnedsättningar av
varierande grader har mer eller mindre beteendestörningar (Fellinger et al., 2009). För andra studier påvisas det att de skolbarnen med dövhet upplever flest
rapporteras ha mer beteendestörningar som emotionella symptom, sociala problem, uppförandeproblem och aggression än andra skolbarn med mildare
hörselnedsättningar. De rapporteras även ha lägst självkänsla (Mejstad et al., 2009). Skolbarnen från denna grupp har också rapporterat mobbning och utsatthet i störst utsträckning (Pinquart & Pfeiffer, 2015). Resultaten påvisar även att känslor i form av utsatthet, i högre grad leder till allmänt större upplevda beteendestörningar (Pinquart & Pfeiffer, 2015).
Det som också framkommer är att de inåtagerande beteendestörningar är mer påtagliga, detta gäller framförallt ångest, depression och tillbakadragenhet (Brown & Cornes, 2015). Beroende på vilket teckenspråk man använder, inger det olikartade resultat, men för samtliga beteendestörningar fick de skolbarn med dövhet som använder teckenspråk som kommunikationsform ett högre resultat. Man har vidare observerat att starka känslor som skam och skuld upplevs i mindre utsträckning för de skolbarnen med hörselnedsättning/dövhet än normalhörande jämnåriga. Vidare undersöktes korrelationen till beteendestörningar som social ångest, självkänsla, brottslighet och psykopatiska beteenden (Broekhof et al., 2017). Korrelationerna som påträffats är att skam hade en positiv korrelation till mer upplevd social ångest och sämre självkänsla medan skuld hade en korrelation till mindre brottslighet och psykopatiska beteenden (Broekhof et al., 2017).
6.Diskussion
Under detta avsnitt kommer artiklarnas resultat diskuteras närmare, här kommer möjliga orsaker till resultatet uppmärksammas.
6.1.Resultatdiskussion
6.1.1.Samhörighet och utanförskap
En orsak till varför de skolbarnen med svår hörselnedsättning upplevdes ha mer utåtagerande beteendestörningar, kan enligt Fellinger et al. (2008) bero på att de inte är integrerade inom den teckenspråkiga församlingen men inte heller kan participera fullt ut inom det hörande samhället. Detta kan upplevas som en
stressfaktor för dessa skolbarn, vilket därmed leder till fler utåtagerande beteenden (Fellinger et al., 2008). De utåtagerande beteendena i form av
uppförandeproblematik och hyperaktivitet upplevs i högre grad av föräldrarna än av lärarna, detta är något som kan ha berott på att skolbarnen uppträder annorlunda i olika miljöer, och eftersom skolbarnens beteenden bedöms ur olika kontext inges olika perspektiv och därmed olika resultat (Fellinger et al., 2008).
6.1.2.Kommunikationsform
Enligt Fellinger et al. (2009) och Fellinger et al. (2008) är det förmågan hos skolbarnen att göra sig själva förstådda både hemma och i skolmiljön som var
kring barnens upplevda kommunikationssvårigheter med jämnåriga kan vara en underdrift, då de inte är medvetna om hur stora kommunikationssvårigheter deras barn i själva verket faktiskt upplever. En annan kommunikationssvårighet för dessa skolbarn kan också gälla de skolbarn som föredrog att använda sig av teckenspråk. Enbart 25% av föräldrarna till dessa skolbarn upplevde sig själva vara kompetenta i det. Vidare diskuterar författarna för båda studierna att barnens
kommunikationssvårigheter kan bero på föräldrarnas oförmåga att förstå sitt barn. Hemförhållanden kan därmed vara en aspekt som vidare behöver uppmärksammas tydligt då det kan vara en framträdande orsak till beteendestörningar. Brown och Cornes (2015) skriver att för de skolbarnen infödda i “hörande” familjer, har föräldrar som lärt sig teckenspråk som ett andraspråk och tränat upp denna förmågan i äldre dagar, detta leder alltså till att föräldrarnas förmåga att kunna kommunicera
djupgående är mycket begränsad.
6.1.3.Sociodemografiska variabler
En orsak till varför gruppen av döva skolbarn upplevde mer utåt- och inåtagerande beteenden samt en lägre självkänslan kunde enligt Mejstad et al. (2009) delvist bero på socioekonomiska problem som dessa skolbarn hade, i form av separerade
föräldrar samt att denna grupp hade färre antal föräldrar som var anställda inom ett jobb. Fler barn som var födda utomlands kunde även hittas i denna grupp, däremot var ingen av dessa sociodemografiska skillnader signifikanta, men kunde ändå observeras (Mejstad et al., 2009). Pinquart och Pfeiffer (2015) observerade att skolbarn som kom från familjer där föräldrarnas hade en lägre utbildning, mobbade andra i högre utsträckning. Enligt Dodge, Pettit och Bates (1994) är det generellt svårare för familjer med lägre socioekonomisk status att upprätthålla en miljö i hemmet som hämmar utåtagerande beteenden.
6.1.4.Påverkande känslor
En annan påverkande faktor i resultatet är att det förekommer känslor som påverkar utfallet av beteenden, såsom skuld och skam (Broekhof et al., 2017), men även identifiering till själva hörselnedsättningen (Kent, 2003). Enligt Kent (2003) är identifiering till hörselnedsättningen en faktor till upplevelsen av ensamhet. Lägre känslor av skuld leder till mindre motivation av att uppvisa lämpliga beteenden. Vidare diskuterar författarna att mindre känslor av skam och skuld, kan skada dessa skolbarns sociala och emotionella utveckling, exempelvis kan lägre känslor av skuld leda till att det blir svårare att upprätthålla relationer. För ett barn som inte känner skuld efter att ha skadat någon annan, förekommer det lägre sannolikhet att barnet kommer be om ursäkt (Broekhof et al., 2017). Känslor av skuld kan förhindra framtida skadande utåtagerande beteenden gentemot andra, och även främja det prosociala beteenden som är att visa hänsyn till andra. Gällande skam är det en känsla som får personer att känna sig inkompetenta och därav sämre (Lewis, 2008) och därav är det inte oväntat att det korreleras med sämre självkänsla (Broekhof et al., 2017).
6.2.Metoddiskussionen
6.2.1.Inklusions- och exklusionskriterier
För undvika att inkludera artiklar som inte är relevanta för denna studie, användes inklusionskriterier. För att specificera och avgränsa arbetets omfång valdes att inte inkludera välmåendet som en aspekt, detta kan vidare medföra att relevanta artiklar som behandlar det inre måendet och som kan bidra till inåtagerande
beteendestörningar inte anträffas. Artiklar som behandlar dövblinda exkluderas också, då denna målgrupp bedömdes ha andra typer av problem än det som denna studie är avsedd att undersöka och kan på så sätt förvränga resultaten man får. Likaså skolbarn med flerfunktionsnedsättningar där utvecklingsstörningar
förekommer. Fokus av dessa målgrupper kunde ha skiftat inriktning på studiens egentliga syfte.
6.2.2.Sök- och urvalsprocessen
Olika synonymer till begreppet “hörselnedsättning” användes i diverse sökningar, detta för att få nyanserade sökträffar. Det gjordes en testsökning i CINAHL, där tre olika synonymer för begreppet “hörselnedsättning” kombinerades med booleska termer “OR”, för att utforska huruvida kombinationen av olika synonymer påverkade antal träffar. Antalet träffar i den sökningen var betydligt fler än träffarna i resterande sökningar. Det stora antalet sökträffar gör sökningen ospecificerad och omöjliggör således grovsållning av alla abstrakt som förekom i den sökningen, denna metod har sålunda eliminerats i huvudsökningarna. Vilket kan innebära att artiklar som kan ha varit lämpliga för studiens syfte föll bort. Studiens sökningsprocess består således av smala sökningar, då det har en högre träffsäkerhet (SBU, 2017). En smal sökning kan emellertid resultera i att relevant litteratur missas, vilket kan ha förekommit i detta fall. En möjlighet att undvika denna omständighet, och eventuellt ge en förutsättning till fler resultat, hade varit att genomföra en bred sökning. Detta är en fråga om tid, var arbetsinsatsen läggs mest på samt hur många personer man är inom projektet som kan företa sig uppgiften (SBU, 2017). I detta arbete har det valts att genomföra smalare sökningar av anledningen att det är en bestämd tidsgräns för arbetets slutskede och författarna är enbart två.
För att få artiklar som förhåller sig till den valda målgruppen kunde författarna välja mellan två tillvägagångssätt. Det ena sättet är att involvera i sökorden ett ord som motsvarar gruppen man eftersöker, alltså “skolbarn”, eller att välja åldersgruppen i sökfiltret. I denna studie har de två sätten kombinerats, och detta för att ge mer precisa sökträffar som riktar sig mot den valda målgruppen. Då författarna ansåg vid testsökningarna att användningen av enbart ett av tillvägagångssätten ger träffar till många artiklar som inte involverar den önskade gruppen, skolbarn. Att kombinera dessa två tillvägagångssätten avgränsar sökträffarna, och riktar de till enbart studiens valda målgrupp.
Genom alla sökningarna var det engelska språket förvalt i sökfiltret, då detta ingick i inklusionskriterierna. Detta är något som var en förutsättning för författarna för att kunna förstå artiklarna, men det kan även vara begränsande då artiklar av relevans skrivet på andra språk, som författarna behärskar, därav uteslöts. Andra filter såsom publikationsdatum och peer-reviewed var också förvalda, för att ge mer träffsäkra resultat som är lämpliga och inte för gamla.
6.2.3.Kvalitésbedömning och evidensgradering
Författarna för denna studie, som gemensamt kvalitetsgranskat artiklarna, bedömer att enbart tre av sju artiklar är av hög kvalité, resterande är av medelhög.
Granskningsmallar utgör ett stöd för att bedöma studiernas kvalité, och författarna kan alltså själva bedöma tillförlitligheten och dess utsträckning (SBU, 2017). Författarna av denna studie bedömde artiklarna, efter kvalitetsgranskningen, som godkända att inkludera med avseende på kvalité.
Den slutgiltiga evidensgraderingen bedöms som otillräcklig. Artiklar som
inkluderades i denna studie har en tvärsnittsdesign, innebärande att de använder sig av observationer vid enbart ett tillfälle, vilket har lett till en sämre precision. På grund av brist på andra artiklar med hög evidens, som berör studiens efterfrågade syfte, har samtliga artiklar ändå inkluderats.
7.Slutsats
Resultatet för den här studien visar att såväl skolbarn med hörselnedsättning som skolbarn med dövhet uppvisar beteendestörningar, både utåtagerande och
inåtagerande. Resultaten visade framförallt inåtagerande beteenden i form av tillbakadragenhet, sociala problem och emotionella symptom som omnämns i flera artiklar.
Det är svårt att dra en fastställande bestämd slutsats gällande beteendestörningar i förhållande till grad av hörselnedsättning/dövhet. Resultat som kunde hittas, visade att det förekom fler beteendestörningar hos skolbarn med grava
hörselnedsättningar/dövhet än skolbarn med lätta/måttliga hörselnedsättningar, men dessa resultat var inte statistiskt signifikanta. De artiklar som inkluderats är inte tillräckligt tillförlitliga, på grund av att observation vid ett mättillfälle ej kan ge
orsakssamband. Det som har hittats är således enbart en koppling, som antyder på att skolbarn med grava hörselnedsättningar/dövhet, har fler beteendestörningar än skolbarn med lätta/måttliga hörselnedsättningar.
8.Framtida forskning
Trots att detta ämne är angelägen, kunde ingen egentlig slutsats, som kan besvara denna studies syfte, dras. Detta beror främst på att flera av de inkluderade artiklarna
komprimerade skolbarn med lätt-grav hörselnedsättning samt dövhet till en enda enhetlig grupp, utan att dela upp de i olika grupper utifrån grad av hörselnedsättning. Vidare forskning som kan besvara denna studies syfte är därmed väsentlig, där man huvudsakligen delar upp skolbarnen i olika grupper för att urskilja ett barn med, t.ex. måttlig hörselnedsättning från ett barn med dövhet. De inkluderande artiklarna hade alla enbart ett observationstillfälle, vilket innebär att det inte förekommer en
tidsmässig relation mellan variablerna som undersöks då informationen om de mer eller mindre samlats in samtidigt. Detta leder till att det är oklart vad som är orsak och verkan i dessa studier (Bryman, 2011).
Referensförteckning
Andersson, I. (2006). Epidemiologi för hälsovetare – en introduktion. Lund: Studentlitteratur.
Anniko, M. (red.) (2012). Öron-, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi. (4., omarb. och uppdaterade uppl.) Stockholm: Liber.
Bat-Chava, Y. (2000). Diversity of deaf identities. American Annals of the Deaf, 145(5), 420–428.
Bat-Chava, Y., Martin, D., & Kosciw, J. G., (2005). Longitudinal improvements in communication and socialization of deaf children with cochlear implants and hearing aids: evidence from parental reports. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(12), 1287-1296. doi:10.1111/j.1496-7610.2005.01426.x
Bigler, D., Burke, K., Laureano, N., Alfonso, K., Jacobs, J., & Bush, M. L. (2018). Assessment and Treatment of Behavioral Disorders in Children with Hearing Loss: A Systematic Review. SAGE Journals, 160(1), 36-48.
doi:10.1177/0194599818797598
Broekhof, E., Kouwenberg, M., Oosterveld, P., Frijns, J. H. M. & Rieffe, C. (2017). Use of the Brief Shame and Guilt Questionnaire in Deaf and Hard of Hearing Children and Adolescents. SAGE Journals, 27(1), 194-205.
doi:10.1177/1o73191117725169
Brown, P. M., & Cornes, A. (2015). Mental health of deaf and hard-of-hearing adolescents: What the students say. The Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 20(1), 75–81. doi:10.1093/deafed/enu031
Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. (2., [rev.] uppl.) Malmö: Liber.
Danermark, B. (2005). Att (åter)erövra samtalet; En bok om hörselskada och kommunikation. Örebro: Läromedia Örebro
Dodge, K.A., Pettit, G.S. & Bates, J.E. 1994. Socialization Mediators of the Relation between Socioeconomic Status and Child Conduct Problems. Child Development, 65:649–65. DOI:10.1111/j.1467-8624.1994.tb00774.x
Fellinger, J., Holzinger, D., Sattel, H., & Laucht, M. (2008). Mental health and quality of life in deaf pupils. European Child & Adolescent Psychiatry, 17(7), 414-423. doi:10.1007/s00787-008-0683-y
Fellinger, J., D., Holzinger, H., Sattel, H., Laucht, M., & Goldberg, D. (2009). Correlates of mental health disorders among children with hearing impairments. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(8), 635-641.
doi:10.1111/j.1469-8749.2008.03218.x
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. uppl.).
Stockholm: Natur & kultur.
Hedman, E., Strom, P., Stunkel, A., Mortberg, E. (2013). Shame and guilt in social anxiety disorder: Effects of cognitive behavior therapy and association with social anxiety and depressive symptoms. PLoS ONE, 8(4), e61713.
doi:10.1371/journal.pone.0061713
Ivarsson, T., Gillberg, C., Arvidsson, T., & Broberg A.G. (2002). The Youth Self-Report (YSR) and the Depression Self-Rating Scale (DSRS) as measures of depression and suicidality among adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 11(1), 31–37.
Kent, B. A. (2003). Identity issues for hard-of-hearing adolescents aged 11, 13, and 15 in mainstream settings. Journal of Deaf Studies & Deaf Education, 8(3), 315–324. doi:10.1093/deafed/eng017
Lewis, M. (2008). Self-conscious emotions: Embarrassment, pride, shame, and guilt. In M. Lewis, J. M. Haviland-Jones, & L. F. Barrett (Eds.), Handbook of emotions., 3rd ed. (pp. 742–756). The Guilford Press.
Liu, J. (2004). Childhood externalizing behavior: theory and implications. Journal of Child & Adolescent Psychiatric Nursing, 17(3), 93–103.
Mejstad, L., Heiling, K., & Svedin. C. G. (2009). Mental health and self-image among deaf and hard of hearing children. American Annals of the Deaf, 153(5), 504–515.
Oh, Y., Greenberg, M. T., Willoughby, M. T., The Family Life Project Key
Investigators, Vernon-Feagans, L., Blair, C. B., Burchinal, M. R., Cox, M., Garrett-Peters, P. T., Frank, J. L., & Mills-Koonce, W. R. (2020). Examining Longitudinal Associations between Externalizing and Internalizing Behavior Problems at Within- and Between-Child Levels. Journal of Abnormal Child Psychology, 48(4), 467–480. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1007/s10802-019-00614-6
Pinquart, M., & Pfeiffer, J. P. (2015). Bullying in Students With and Without Hearing Loss. Deafness & Education International, 17(2), 101-110.
doi:10.1179/1557069X14Y.0000000044
Riksförbundet för döva, hörselskadade och språkstörda barn. (2012). Barn och unga med dövhet. Hämtad 3 mars, 2020, från Riksförbundet för döva,
