Införandet av behovsanpassad bemanning inom neurokirurgisk slutenvård.Förbättringsarbetets relation till medarbetarnas arbetstillfredsställelse, kostnader och patientsäkerhet. : ”För mig är det fantastiskt det här, jag mår jättegott”

Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Jönköping Academy for Health and Welfare

Införandet av behovsanpassad

bemanning inom neurokirurgisk

slutenvård.

Förbättringsarbetets relation till medarbetarnas

arbetstillfredsställelse, kostnader och

patient-säkerhet

”För mig är det fantastiskt det här, jag mår jättegott”.

Carina Folkesson

Examensarbete, 30 hp, masteruppsats

Kvalitetsförbättring inom hälsa, vård och omsorg

Jönköping, juni 2012

Handledare: Johan Thor, leg läkare, Med. Dr, universitetslektor Lena Nilsson, universitetsöverläkare, Med. Dr Examinator: Boel Andersson-Gäre, professor

Sammanfattning

Bakgrund

Många patienter i vården drabbas av vårdskador till följd av avvikelser i vården. Ett antal studier pekar på faktorer som påverkar patientsäkerheten, bland annat att hög arbetsbelastning, otillräck-lig bemanning och långa arbetstider inverkar negativt. Inom intensivvård är uppmärksamhet och vaksamhet viktigt för att identifiera förändringar hos patienten. Flera studier visar att längre ar-betspass och veckoarbetstid förknippas med ökad fysisk och psykisk trötthet och risk för mins-kad vaksamhet vilket medför ömins-kad risk för att avvikelser inträffar.

Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur införandet av behovsanpassad bemanning relaterar till medarbetarnas upplevelse av stress, tid för återhämtning och arbetstillfredsställelse samt till kost-nader och aspekter på patientsäkerhet.

Metod

Studien har genomförts med hjälp av en kombination av metoder. Enkäter lämnades ut före och ett år efter införandet av bemanningsmodellen. Fem fokusgruppsintervjuer genomfördes med medarbetare och arbetsledare och analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys. Författaren har under studien verkat som vårdenhetschef och medverkat i, samt observerat, införandet av den nya bemanningsmodellen.

Resultat

Enkätstudien visar att 94 % av respondenterna upplever att de har tid till återhämtning varje dag eller vecka efter införandet jämfört med 74 % innan modellen infördes. 67 % rapporterar att de inte känner sig stressade mot 50 % tidigare. Intervjuerna visar att medarbetarna upplever att de kan påverka sina arbetstider, minska arbetstiden och att de har mer tid för återhämtning. Mindre positiva upplevelser var oro för lönen då man i hög grad påverkar den själv. Flera medarbetare menar att patientsäkerheten påverkas positivt eftersom medarbetarna är gladare och mer utvilade när de arbetar, det minimerar riskerna för att medicinska avvikelser inträffar. Patientsäkerheten påverkas också av att kompetensen har stärkts eftersom det är färre vikarier i tjänst. Ekonomiskt resulterade modellen i ett underskott på 1 % av personalbudgeten under 2011, men under 2012 har vi ett positivt utfall på ca 700 t kr under årets första 4 månader.

Diskussion

Den behovsanpassade bemanningsmodellen resulterade i att medarbetarna upplevde en större arbetstillfredsställelse och en ökad återhämtning samtidigt som verksamheten har fått en mer balanserad bemanning. Medarbetarna upplever att patienterna påverkas positivt dels då medarbe-tarna är gladare på arbetet, dels då kompetensen har stärkts eftersom det är färre vikarier. Eko-nomiskt har modellen visats sig vara kostnadsneutral vilket var ett krav.

Nyckelord: Förbättringsarbete, behovsanpassad bemanning, arbetstillfredsställelse, ökad

Abstract

Background

Many patients in care suffer health damage due to adverse events in health care. A number of studies point to factors that affect patient safety, including the heavy workload, inadequate staff-ing and long workstaff-ing hours have a negative impact. In intensive care, is attention and vigilance is important to identify changes in the patient status. Several studies show that the longer the work shifts and weekly working hours are associated with increased physical and mental fatigue and the risk of reduced vigilance resulting in increased risk of adverse events.

Purpose

The study aims to investigate how the introduction of needs-based staffing related to employees' perception of stress, time for recovery and job satisfaction as well as costs and aspects of patient safety.

Method

The study was conducted using a combination of methods. Surveys were released before and one year after the introduction of the staffing model. Five focus group interviews with employees and supervisors were conducted and were analyzed by qualitative content analysis. The author has during the study served as a head nurse and participated in and observed the introduction of the new staffing model.

Results

The questionnaire shows that 94% of respondents consider that they have time to recover every day or week after the introduction of the new model compared with 74% before its introduction. 67% report that they do not feel stressed to 50% previously. The interviews indicate that employ-ees feel they can influence their working hours, reduced working hours and that they have more time for recovery. Less positive experiences were concerns about the salary when the employees have a significant impact on the salary by themselves. Many employees believe that patient safety is positively affected because employees are happier and more rested when they work, it mini-mizes the risks of adverse events. Patient safety is also affected by the skills have been strength-ened because there are fewer agency staff on duty. Economic model resulted in a deficit of 1% of the personnel budget in 2011, but in 2012 we have a positive outcome of about 700 000 SEK during the first 4 months.

Discussion

The needs-based staffing model resulted in the employees experienced greater job satisfaction and increased recovery, and the clinic has had a more balanced staffing. Employees feel that pa-tients are affected positively and when the employees are happier at work, partly because exper-tise has been strengthened because there are fewer substitutes. Economically, the model has proven to be cost-neutral, which was a requirement.

Innehållsförteckning

Inledning ...1

Metod ... 5

Planering av utvärderingen av interventionen ... 7

Metoder för utvärdering ... 7

Analys ... 9

Enkäter ... 9

Fokusgrupper ... 10

Resultat ... 10

Egenskaper hos den studerande miljön och förbättringsinterventionen ... 10

Resultat av enkätundersökningen ... 12

Resultat från jämförelse av svar ur medarbetaruppföljning ... 14

Resultat från verksamhetsstatistik ... 14

Resultat av fokusgruppsintervjuerna ... 16

Diskussion ... 17

Sammanfattning ... 17

Relation till annan forskning ... 19

Begränsningar ... 20

Tolkning ... 20

Slutsatser ... 21

Referenser ... 22

Bilaga 1. Beskrivning av poängmodellen ... 24

Bilaga 2. Enkät 1 och 2 ... 26

Bilaga 3. Intervjuguide ... 35

Bilaga 4. Kvalitativ innehållsanalys ... 36

Inledning

Bakgrund

En betydande del av patienterna i vården drabbas av vårdskador och förlängd vårdtid till följd av avvikelser i vården. I en amerikansk rapport från 2000 uppskattar man att felhandlingar i vården leder till mellan 44000-98000 dödsfall per år. Över 1 miljon patienter per år i USA drabbas av vårdskador som är relaterade till medicinska misstag [1-2]. I Sverige visar en studie utförd av So-cialstyrelsen 2008 att 8,6 % av patienterna inom den slutna somatiska vården fick vårdskador. Vid extrapolering av resultaten till samtliga vårdtillfällen på sjukhus under ett år (1,2 miljoner) mot-svarar det ca 105000 vårdskador. Av dessa riskerar 10000 patienter bestående men av olika grad [3].

Vad är patientsäkerhet och vilka faktorer påverkar den? Emanuel et al beskrev 2008 en modell för patientsäkerhet, -”A patient safety model of health care” där man ser vilka faktorer som in-verkar på patientsäkerheten och hur de påin-verkar varandra [4] (Figur 1, tabell 1).

Tabell 1: How domains and elements relate in the patient safety model [4]

Domain Systems for

the-rapeutic action People who work in the health care

sys-tem

People who re-ceive health care or have a stake in its availability Methods Content areas  Structure  Process  Outcome  Organization & management  Work environ-ment  Task factors  External envi-ronment  Team factors  Individual factors  Patient characte-ristics  System know-ledge  Understanding of variation  Understanding of how change yields knowledge  Psychology

I modellen är det tydligt att organisatoriska faktorer, omgivning och arbetsmiljö, där bland annat arbetstider och återhämtning ingår, påverkar patientsäkerheten.

2010 publicerade Kecklund et al en sammanställning av aktuell forskning om arbetstider, hälsa och säkerhet [5]. Det finns ett stort antal studier om vilka faktorer som påverkar patientsäkerhe-ten. I en tidig litteraturstudie, från 1999, om vilka faktorer som kan leda till att medicinska avvi-kelser, framförallt att läkemedelsfel inträffar pekar O-´Shea på att hög arbetsbelastning, otillräck-lig bemanning och långa arbetstider inverkar negativt på läkemedelshanteringen och patientsäker-heten [6]. Barker och Nussbaum visar i sin studie från 2011 hur arbetsmiljön för sjuksköterskor påverkar dem negativt avseende trötthet och utmattning och att detta i sin tur påverkar patientsä-kerheten. Studien konstaterade att både fysisk och psykisk trötthet leder till en sämre upplevd prestation. Den visade också att längre arbetspass och veckoarbetstid förknippades med ökad fysisk och psykisk trötthet, vilket i sin tur ökar risken för avvikelser som negativa händelser eller tillbud [7].

Sjuksköterskornas egen uppfattning om vilka faktorer som påverkar risken att göra fel i läkeme-delshanteringen och därmed patientsäkerheten, speglas i studien från Tang et al som publicerades 2007. Den visar att sjuksköterskorna upplever att det är flera faktorer som påverkar risken att göra fel i läkemedelshanteringen. De faktorer som sjuksköterskorna uppger vara de vanligaste är egen försummelse, hög arbetsbelastning och ny personal [8].

Ett antal studier har använt loggböcker som studiedesign och dessa är intressanta då sjuksköters-korna själva utför sin registrering och den görs i direkt anslutning till varje arbetspass [9-10]. I dessa studier är det tydligt att arbetstidens längd och tid för återhämtning påverkar risken för att göra fel. Studierna innehöll frågor om arbetstid, schemalagd och verkligen utförd arbetstid, vil-ken tid på dagen som arbetspasset var, övertid, lediga dagar och mönster i sömn och vavil-kenhet, samt sinnesstämning och koffeinintag. Den innehöll också frågor om felhandlingar och nära fel-handlingar och det fanns utrymme för sjuksköterskorna att med egna ord beskriva vad som hänt eller kunde ha hänt [9]. Ungefär 66 % arbetade mer än tio övertidspass under de 28 dagar de för-de loggbok. Samtidigt rapporteraför-des 199 felhandlingar och 213 nära felhandlingar där mer än hälften i båda kategorierna gällde läkemedelsadministration. Slutsatsen av analysen är att arbetsti-dens förläggning, antal arbetade timmar per vecka och övertid har en signifikant påverkan på

patientsäkerheten [9]. Risken att göra fel ökade med långa arbetspass och var tre gånger så hög när sjuksköterskorna arbetade 12,5 timmar eller mer. Den andra studien med loggböcker kom-pletterades med frågor kring trötthetsperioder under arbetet. Man fick beskriva svårigheter med att hålla sig vaken under sitt arbetspass, hur ofta detta uppstod och om man nickade till [10]. Många - 66 % fick kämpa för att hålla sig vakna under arbetspasset, 20 % somnade till åtminsto-ne en gång under sitt arbetspass. Mer än 25 % av sjuksköterskorna rapporterade att de gjorde minst en felhandling under studieperioden. Denna minskade vaksamhet hos sjuksköterskorna nästan fördubblade risken för att patienter drabbades av felhandlingar. Vidare nästan fördubbla-des risken för att nicka till när arbetspassen översteg 8 timmar [10]. En studie med loggböcker från Australien visar att sjuksköterskorna hade problem att somna vid önskad tid under ca 27 % av dagarna. 14 % av sjuksköterskorna hade så svåra sömnstörningar att de använde sig av sömn-hjälpmedel [11].

Inom all vård, men framförallt inom intensivvård och vård med övervakning, där man arbetar med kritiskt sjuka patienter, är det viktigt att man är uppmärksam på förändringar i patientens status eller medvetande. Uppmärksamheten eller vaksamheten påverkas negativt av långa arbets-tider, lång veckoarbetstid och övertid men också av en hög arbetsbelastning. Balas et al visar i sin litteraturgenomgång på faktorer som påverkar patientsäkerheten negativt. En del av dessa fakto-rer är hur arbetspassen är förlagda, veckoarbetstidens längd, men också hur tätt ledigheten (åter-hämtningen) kommer. Flera sjuksköterskor väljer att arbeta 12 timmars pass för att få mer tid för familjen och fritid trots att de vet att det inte är bra för dem och att de senaste studierna visar att nackdelarna överväger. Balas et al har tagit fram strategier både för arbetsgivare och för arbetsta-gare för att förbättra vaksamheten inom intensivvård [12]. I strategierna för arbetsgivarna ingår bland annat att man ska minska rotationerna mellan de olika skiften och förlägga rotationen framåt, dag – kväll – natt – dag. En annan viktig del är att man ska lägga ut minst 2-3 dagar ledigt innan byten från nattskift till dagskift [12]. I övrigt går det inte att hitta studier där man försöker att hitta lösningar med olika arbetstidsmodeller för att minska riskerna för medicinska avvikelser. Kecklund et al gjorde på 1990-talet en jämförande studie av olika arbetstidsmodeller inom lands-tingsområdet. De jämförde bland annat den traditionella modellen, flextidsmodellen, timbanks-modellen och poängtimbanks-modellen. Man fann ingen skillnad i rapporterad hälsa men däremot i inställ-ning till arbetet och arbetstiderna. De som hade poängmodellen var överlag mer positivt inställda till arbetet då de själva hade störst möjlighet till påverkan av sina arbetstider. Även inställningen till arbetsmiljön och arbetstillfredsställelsen var mer positiv hos dessa medarbetare [13].

Flera finska studier indikerar ett mycket stort värde för medarbetarna av att ha ett stort inflytande över sina arbetstider och en möjlighet att minska arbetstiden med bibehållen lön. Graden av infly-tande påverkar inställningen till arbetssituationen som helhet och verkar också vara en viktig fak-tor för minskad sjukfrånvaro och bättre hälsa [14-16].

Socialstyrelsens handbok ”God Vård” är en vägledning för att stimulera och underlätta ett syste-matiskt kvalitets- och säkerhetsarbete inom hälso- och sjukvårdsorganisationerna. Man beskriver vad god kvalitet är i sex kvalitetsområden: hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och den ska ges i rimlig tid [17]. Patientens behov ska styra vård och behandling samtidigt som vården ska använda sina resurser kostnadsef-fektivt. Ett aktivt patientsäkerhetsarbete innebär att det ska finnas de lokaler, den utrustning och den personal som behövs för att en god vård tillhandahålls [17]. Vi måste hushålla med våra per-sonella resurser på bästa sätt och skapa förutsättningar för att våra medarbetare ska kunna bedri-va en patientsäker vård.

Sammanfattningsvis visar dessa studier att arbetspassens längd, övertid och tid för återhämtning påverkar individens prestation. Vaksamheten påverkas negativt av långa pass och otillräcklig tid för återhämtning. Sömnproblem kan uppstå och tillsammans påverkar detta patientsäkerheten negativt då risken för avvikelser ökar. Flera studier visar också att egen påverkan på arbetstiderna kan minska sjukfrånvaron. Ingen av studierna har dock förslag på hur man ska komma till rätta med problemen men en studie har tagit fram förslag på riktlinjer för både arbetsgivare och ar-betstagare.

Lokalt problem

På neurokirurgiska kliniken, universitetssjukhuset i Linköping, vårdas svårt sjuka patienter. Klini-ken består av två avdelningar där både traditionell vård, postoperativ övervakning och intensiv-vård bedrivs.

Flera olika förbättringsprojekt har drivits genom åren för att öka patientsäkerheten. Trots detta ser vi i vår kvalitetsdatabas kommentarer från patienter och anhöriga som visar på att de är oroli-ga för att drabbas av medicinska avvikelser beroende på att medarbetarna är stressade och trötta när de arbetar.

Ett återkommande problem i resultaten från medarbetaruppföljningarna 2010 och 2011 är att många medarbetare upplever att de lider av stress och för lite återhämtning samtidigt som de är rädda att göra fel på grund av tidspress. Flera är rädda att de inte ska orka arbeta kvar inom vår-den. De faktorer som har det lägsta resultatet handlar just om tillräckligt med tid för arbetsupp-gifterna, stress och otillräcklig återhämtning. I säkerhetskultursmätningen från 2010 anger medar-betarna att vi arbetar bra med patientsäkerheten, men att det finns mycket när det gäller arbetsti-der och tidspress som kan förbättras.

Vi får en allt äldre medarbetarstab som i utvecklingssamtal ger uttryck för att de inte orkar arbeta kvar om inget görs. Men även yngre medarbetare ger uttryck för att de inte orkar arbeta heltid i en krävande verksamhet som intensivvård, men att man på grund av den egna ekonomin måste göra det. För vår klinik är kompetensen mycket viktig, att ha kompetenta medarbetare prioriteras av ledningen. Under ett antal år har vi haft tillfälliga arbetstidsmodeller som medfört att den som arbetat ständig natt har arbetat 75 % med heltidslön. I och med att Landstinget i Östergötland sa upp alla arbetstidsmodeller med arbetstidsförkortning till årsskiftet 2010, upplevde flera medarbe-tare att de inte orkade arbeta kvar.

Kliniken har, via ledningsgruppen, genom åren arbetat med dessa frågor på olika sätt, utan att få en varaktig förbättring och behöver nu se om det finns andra sätt eller metoder, som kan stötta arbetet med att få medarbetarna mer tillfreds med sitt arbete och på så sätt ge möjlighet till att öka patientsäkerheten.

Avsedd förbättring

Förbättringsarbetet syftar till att pröva en behovsanpassad bemanningsmodell under en definie-rad period. I denna specifika modell ersätts de avtalsenliga ersättningarna för obekväm arbetstid med andra ersättningar baserat på hur oattraktivt arbetspasset är. För den enskilde medarbetaren innebär det att arbete på obekväm arbetstid kan medföra lägre tjänstgöringsgrad med bibehållen lön, vilket medför mer tid till återhämtning (bilaga 1).

adekvat bemanning med hänsyn till variationen i beläggningen. Det innebär att vi kan ”backa” medarbetare när beläggningen är låg samtidigt som vi vid behov också kan ta in på extrapass. Backning innebär att medarbetaren stannar hemma utan lön.

Förbättringsarbetet planeras att ge:

 En balanserad bemanning utefter patienternas behov

 Mer tid för återhämtning hos medarbetarna då de med bibehållen lön kan arbeta mindre  Minskad stress hos medarbetarna

 Ökad arbetstillfredsställelse

 Ekonomiskt nollresultat när det gäller personalkostnader jämfört med tidigare modell. Klinikledningen ansökte om att få pröva behovsanpassad bemanning, där ersättningarna för obe-kväm arbetstid fördelas på ett annat sätt än den avtalsenliga. Ledningen fick detta godkänt under perioden 20101201-20120831 med utvärdering ur patientsäkerhets-, medarbetar- och ekonomiskt perspektiv.

Frågeställning

Hur relaterar ett försök med behovsanpassad bemanning inom neurokirurgisk vård, övervakning och intensivvård till stress, tid för återhämtning och arbetstillfredsställelse hos medarbetarna samt till kostnader och aspekter på patientsäkerhet?

Metod

Studien rapporteras i enlighet med SQUIRE guidelines (Standard for QUality Improvement Re-porting Excellence, www.squire-statement.org) [18].

Etiskt övervägande

En ansökan om etisk prövning lämnades till den lokala etikkommittén på Hälsohögskolan i Jön-köping och godkändes 2012-01-13.

Data hämtades från elektroniskt utskickade medarbetarenkäter i maj 2010 och maj 2011, samt ytterligare uppföljning av utvalda, relevanta frågor i januari 2012. Medarbetarenkäten för 2012 lämnades ut under april 2012. Om författaren hinner få resultaten kommer de också att presente-ras. Data från en andra enkät användes också. Denna skickades ut i december 2010 med uppfölj-ning i januari 2012. All data sparades av författaren på en lösenordsskyddad server med daglig back-up.

Enkäterna var anonyma och inga personuppgifter hanterades. Muntlig information gavs till samt-liga deltagande i studien. Skriftlig information gavs i anslutning till de elektroniska enkäter som skickades ut. Svarandet indikerade ett samtycke. I de fall fokusgruppsintervjuer genomfördes gavs muntlig information direkt före intervjuerna.

Det fanns ingen risk för fysisk skada. Enkäterna som används var okodade och helt anonyma och påminnelser gick ut till samtliga deltagare. Vid fokusgruppsintervjuer var deltagandet frivilligt och konfidentialitet garanterades. Deltagarna i intervjuerna fick tillfälle att korrigera felaktig informa-tion.

Vid rapportering av studien kommer data att presenteras så att enskilda individer inte kan identi-fieras. Skulle risk för identifiering ändå uppstå kommer vederbörande att tillfrågas om samtycke före eventuell publicering.

Sammantaget bedöms riskerna för etiska problem i samband med studien klart mindre än nyttan av den kunskap som kan genereras för såväl deltagare som andra intressenter.

Forskningsmiljö

Förbättringsarbetet och studien av detta arbete bedrivs på Neurokirurgiska kliniken, Sinnescent-rum, i Linköping, där jag, författaren, har min arbetsplats. Mina kunskaper om verksamheten är betydande efter 25 års arbete på kliniken. Beskrivningen av verksamheten baseras på min person-liga kännedom om verksamheten med stöd av officiella verksamhetsbeskrivande dokument.

Planering av förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet genomfördes med hjälp av PDSA-hjulet (Plan-Do-Study-Act) och ”The mo-del for improvement” som beskrivs av Langley et al [19]. Förbättringsarbetet ska svara på tre frågor, se figur 2:

- Vad är det vi vill uppnå?

- Hur vet vi att förändringen är en förbättring?

- Vilka förändringar kan vi göra som resulterar i en förbättring?

Vi vill uppnå en optimal, behovsanpassad bemanning i förhållande till beläggningen som ger en möjlighet att styra medarbetarnas arbetstid till då de behövs. Det krävs då en helt annan ekono-misk modell än den traditionella för att inte medarbetarna ska påverkas på ett ekonoekono-misk negativt sätt samtidigt som modellen inte får kosta verksamheten mer. En möjlig modell är det så kallade poängsystemet.

Planering av utvärderingen av interventionen

Planeringen av interventionens utvärdering påbörjades när projektansökan skickades in i juni 2010. Utvärderingen sker genom en jämförelse av olika data beträffande tiden före, under och efter interventionen. Data kommer från verksamhetens egen medarbetaruppföljning, men också statistik från Landstingets webbaserade personalstatistik. Införandet av den behovsanpassade bemanningsmodellen startade 1 december 2010. För att få ett utgångsläge fick alla medarbetare som ingick i projektet då fylla i en elektronisk enkät. Samma enkät med komplettering av frågor ur verksamhetens medarbetaruppföljning lämnades ut igen i januari 2012 (Bilaga 2).

Före interventionen togs beläggningsstatistik fram som visade när på dygnet och under vilken del av veckan som patienterna skrivs in. Statistiken användes för att göra en grov planering av hur bemanningen ska se ut.

Metoder för utvärdering

För att kunna svara på studiens frågeställning kan inte enbart kvantitativa eller kvalitativa metoder användas. Därför kombinerades kvantitativa och kvalitativa metoder, så kallad mixed methods design [20].

De kvantitativa komponenterna i studien baserades på elektroniska enkäter och verksamhetsbe-skrivande statistik. Valet av elektroniska enkäter beror på att de är kostnadseffektiva genom att de är enkla att distribuera och att registreringen av data görs av den som besvarar enkäten [21-22]. Det är viktigt att en elektronisk enkät inte innehåller för många frågor. En pappersenkät är lättöverskådlig för den som ska besvara enkäten medan en elektronisk enkät är svår att få en överblick över. En nackdel med elektroniska enkäter är att svarsfrekvensen kan bli låg. Flera fak-torer kan påverka svarsfrekvensen som tillgång till dator, felaktiga e-postadresser eller att man helt enkelt missar eller glömmer bort enkäten [21]. Enkäterna konstruerades av författaren och hade slutna frågor med fasta, förvalda svarsalternativ. Frågorna i den första enkäten var dels bak-grunds/faktafrågor som ålder, kön, vilken avdelning man arbetar på mm. Dessutom inkluderade den frågor om hur mycket medarbetarna arbetar, om de känner av stress och om de har tid för återhämtning och motion. Den uppföljande enkäten hade samma frågor men kompletterades med utvalda frågor från verksamhetens årliga medarbetaruppföljning. Dessa frågor handlade om återhämtning, stress och arbetstillfredsställelse och valdes ut för att användas i jämförelse med tidigare medarbetaruppföljningar från 2010 och 2011. Enkäterna var okodade och helt anonyma och skickades ut via e-post till samtliga sjuksköterskor och undersköterskor på Neurokirurgiska klinikens två avdelningar, totalt 125 personer, som deltog i bemanningsmodellsprojektet. Undan-tagna var 2 vårdenhetschefer och 2 undersköterskor som inte arbetar i direkt vårdarbete och där-för inte omfattades av arbetstidsmodellen. Det har varit viktigt att samtliga som deltog i projektet också fick en möjlighet att vara med i utvärderingen av det och då gruppen inte är större har det inte bedömts meningsfullt att göra ett annat urval. Enkäten fanns tillgänglig i 3 veckor och en påminnelse skickades ut via e-post till samtliga efter 2 veckor. Den elektroniska enkäten svarar på en del av studiens frågeställning, som stress, återhämtning och arbetstillfredsställelse.

Statistik från kliniken avseende beläggning och utförd arbetstid samt antal anställda underskö-terskor och sjuksköunderskö-terskor användes för jämförelse före och efter interventionen. Dessa

uppgif-ter hämtades ur Landstinget i Ösuppgif-tergötlands lönehanuppgif-teringssystem Heroma och webbaserad per-sonalstatistik på Landstinget i Östergötlands hemsida ”LISA” [23]. En ekonomisk uppföljning sker fortlöpande varje månad avseende lönekostnader via Sinnescentrums stab, vilken författaren haft tillgång till.

Ovanstående kvantitativa komponenter kompletterades med kvalitativa data som samlades ge-nom fokusgruppsintervjuer och deltagande observationer.

När man arbetar med kvalitativa intervjustudier ska man se hela processen. Fokusgruppsintervju-er används i sammanhang där man har ett tydligt specificFokusgruppsintervju-erat diskussionsämne, en innehållsfokus och man har en ganska snävt sammansatt grupp, en gruppsammansättningsfokus. Inbjudna del-tagare har en särskild erfarenhet eller ett särskilt intresse för ämnet. Antalet individer i gruppen bör vara minst sex och högst tolv för att få en bra diskussion [24-26]. Med mindre grupper har det visat sig att gruppen kan bli dominerad av en eller två deltagare, medan större grupper kan vara svåra att hantera och att det kan vara svårt för moderatorn att få alla delaktiga [25]. De delta-gare som bjuds in till fokusgrupperna måste ha kunskap om och vara villiga att delge den efter-frågade informationen, men också vara representativa för populationen som man studerar [25]. Intervjuguiden ska ge direktiv till gruppens diskussioner och frågorna bör följa två principer: Frå-gorna ska starta med de mer generella fråFrå-gorna för att sedan bli mer specifika och man ska börja med de viktigaste frågorna. Till skillnad mot enkäter bör frågorna vara öppna och flexibla, följd-frågor kan ställas vid behov [25].

Kvale delar in processen i sju steg som följer på varandra: - Tematisering- syftet med studien formuleras

- Design- studien planeras - Intervjuandet

- Överför till bearbetningsbar form – transkribering av intervjuerna - Bearbetning och analys – exempelvis med kvalitativ innehållsanalys - Resultat

- Rapportering [27].

Fem fokusgruppsintervjuer genomfördes efter att bemanningsmodellen hade använts i mer än ett år. Valet av tidpunkt har utgångspunkten att medarbetarna har fått en vana av den nya beman-ningsmodellen och kan bedöma skillnader mot den traditionella modellen. Grupperna var yrkes-specifika, var för sig sjuksköterskor respektive undersköterskor från varje avdelning och en med de tre arbetsledare som arbetar på avdelningarna. I urvalet beaktades hur länge man har arbetat inom professionen (< fem år respektive > fem år), ålder (< fyrtio år respektive > fyrtio år) och om man arbetar rotation dag/kväll/natt eller enbart dag/kväll. Varje grupp bestod av sex till åtta medarbetare utom arbetsledargruppen. Frågorna var öppna och fokuserades på upplevelsen av stress och arbetstillfredsställelse och om man som medarbetare ändrat sina arbetstider, men också hur man upplevde införandet av den nya bemanningsmodellen (bilaga 3). Syftet med intervjun med arbetsledarna var att få deras upplevelser av att genomföra ett stort klinikövergripande för-bättringsarbete och få synpunkter på vad som var bra och vad som kan förbättras. Intervjuare var författaren och intervjuerna spelades in för att direkt efter varje intervju transkriberas av författa-ren. Plats för intervjuerna var ett konferensrum och de tog ca 1 timme att genomföra.

Författaren har under projekttiden arbetat som vårdenhetschef på en av de deltagande avdelning-arna. Under projekttiden har författaren under sin arbetstid genomfört deltagande observationer hur modellen har fungerat men också hur medarbetarna har anpassat sig till förbättringsarbetet.

Analys

Resultatet från enkäterna bearbetades och sammanställdes. Sannolikhetsfördelningen som använ-des för hypotestestning var Chi2 test. Chi2 test används när man har datanivåerna ordinaldata och nominaldata och fördelningen behöver inte vara normalfördelad. Kravet är att materialet är indelat i klasser eller grupper och att stickprovet inte får vara för litet. Genom hypotesprövningen undersöks om fördelningen av frekvenserna i de olika grupperna skiljer sig från vad man kan förvänta sig om H0 är sann. [28-29]

Testfunktionen ser ut så här: Χ2 _{= ∑ (O-E)}2

E

O = observed, de observerade frekvenserna och E = expected, förväntade frekvenserna. Den förväntade frekvensen och summering sker för varje grupp eller klass.

En nollhypotes formuleras och vid Chi2 testet är mothypotesen en negering av nollhypotesen. Signifikansnivån α anger risken att förkasta H0, då H0 är sann. Antalet klasser eller grupper

be-tecknas n och antalet frihetsgrader df = n-1

Beräkningar av det förväntade värdena utförs utifrån att H0 gäller och värdet på testfunktionen

beräknas.

De kritiska värdena vid Chi 2 fördelningen läses av i en tabell utifrån vilken signifikansnivå som valts och vad antalet frihetsgrader är [28-29] (bilaga 5). Jag har i mina beräkningar valt signifi-kansnivå α = 0,05.

Resultatet från frågorna i enkäten som rörde medarbetaruppföljningen har sammanställts med hjälp av den formel som följer med materialet. Varje fråga betygssätts på en skala där det mest positiva värdet alltid är till Landstinget i Östergötlands fördel. Vid ett lågt värde är alltså medarbe-taren missnöjd med det frågan berör. Skalan 1-8 används för att den ger en god spridning på sva-ren och inte har någon mittpunkt, vilket medför att medarbetarna måste ta ställning.

I resultatpresentationen används medelvärdet på varje fråga, vilket räknas om till ett index mellan 0 och 100. Ett medelvärde på 1,0 ger alltså värdet 0 i diagrammen och ett medelvärde på 8,0 ger värdet 100. Formeln som används för att göra indexeringen =(X/8-0,125)/0,875*100

Ett exempel: Har medarbetarnas svar gett ett medelvärde på 5 på frågan ”Tar sig tid” blir resulta-tet i presentationen 57. Detta har räknats ut genom att sätta in 5 i formeln nedan:

(5/8-0,125)/0,875*100= 57

Ett värde på 57 betyder således inte att 57 % upplever att du som chef tar dig tid, utan det är medelvärdet av medarbetarnas svar på denna fråga [30].

Det enklaste sättet att bedöma om ett resultat på en fråga är bra eller mindre bra är att följa ned-anstående modell av ett stoppljus. Då resultatet visar röda värden under 50, är det frågor som har en stor förbättringspotential och de är de frågor som bör tas tag i direkt. Värden mellan 50 och 69 är gula och kan förbättras men är inte lika akuta som de röda. Frågor med värden över 70 är gröna och fungerar bra [30] (figur 3).

En ökning med > 3 punkter mellan två medarbetaruppföljningar är ett signifikant säkerställt re-sultat [30]

Figur 3: Stoppljus. Fokusgrupper

Fokusgruppsintervjuerna transkriberades och analyserades via kvalitativ innehållsanalys [31]. I den kvalitativa innehållsanalysen ligger fokus på att identifiera skillnader och likheter i textinne-hållet för att kunna beskriva de variationer som finns. Centrala begrepp i den kvalitativa analys-processen är analysenhet, domän, meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod, kategori och tema. I detta fall utgörs analysenheten av hela de transkriberade intervjuerna. Delar av texten som handlade om ett specifikt område är det som kallas domän medan en meningsenhet är den del av texten som var meningsbärande. Kondensering innebär att texten kortades ner till att bli mer lätthanterlig. Texterna försågs med koder som innebar att meningsenheterna har fått en etikett som beskrev innehållet i dessa. Koder med liknande innehåll sammanfördes till kategorier som sammanbands i teman [31]. Data redovisades i form av domäner, underkategorier och kategorier och illustrativa citat.

Resultat

Egenskaper hos den studerande miljön och

förbättringsinterventio-nen

Förbättringsarbetet, behovsanpassad bemanning, genomfördes på Neurokirurgiska kliniken, Sin-nescentrum, Universitetssjukhuset i Linköping. Kliniken är en av sex neurokirurgiska kliniker i Sverige och har ett upptagningsområde på ca 1 miljon invånare. Den har två avdelningar med olika vårdnivåer, dels intensivvårdsavdelningen NIVA, dels avdelning 71 som har både vårdav-delningsplatser och postoperativa övervakningsplatser. Verksamheten kännetecknas av ett högt akut inflöde av patienter samtidigt som det pågår elektiv, planerad verksamhet. Beläggningen varierar stort över dagar och veckor vilket tillsammans med den varierade vårdnivån innebär en komplexitet som ska hanteras utifrån ett bemanningsbehov.

Omkring 125 medarbetare - allmänsjuksköterskor, intensivvårdssjuksköterskor och underskö-terskor - berördes av förbättringsarbetet.

En svårighet i förbättringsprojektet har varit ett motstånd, en misstänksamhet mot modellen. Det har yttrat sig som antaganden om att det måste vara något som leder till försämring, när jag som chef driver en förändrad arbetstidsmodell och påstår att den är bra för både medarbetare, verk-samhet och patienter. ”Vad är haken?” är en fråga som kom upp vid ett flertal tillfällen före pro-jektets införande. Detta kan ses som ett uttryck för många medarbetares negativa förväntningar utifrån erfarenheter av tidigare förändringar i verksamheten. Vid dessa tillfällen har det varit vik-tigt att hela ledningen har varit involverad och engagerad i projektet.

70=<

50-69

Ytterligare en lokal utmaning i förbättringsarbetet har varit ekonomin. Enligt de beräkningar som gjordes inför projektstarten skulle den nya modellen vara kostnadsneutral. Om de ekonomiska uppföljningarna under projekttiden skulle visa ökade kostnader kunde resultatet bli att projektet avbröts.

Genomförande

Förbättringsprojektet planerades och genomfördes med hjälp av kontinuerliga PDSA-hjul och en tidplan (figur 4) [19]. Juni-aug 2010 Sept-nov 2010 Dec 2010 Jan-april 2011 Maj-sept 2011 Okt-dec 2011 Jan 2012 Feb 2012 Mars 2012 April 2012 Maj 2012 Juni 2012 Bearbetning av resultat från medarbetarenkät från 2010 och 2011 Utskick av elektronisk enkät Bearbetning av enkät Sammanställning av resultat. Diskussion Presentation av arbetet Fokusgrupps-intervjuer och analys. Rapport till HR PDSA 3 PDSA 4 PDSA 4 PDSA 5 PDSA 1 PDSA 3 Information och schema-läggning Projekt startar PDSA 2 Slutförande och inlämning av arbetet Figur 4: Tidplan.

PDSA-hjul 1: Problemet som identifierades var att bemanningen inte var optimal i förhållande till beläggningen. Bemanningen planerades utifrån en medelbeläggning på ca 85 %. Men när belägg-ningen varierade mellan 25-125% så innebar det att det ibland var alldeles för hög bemanning och i andra fall för låg och det krävdes att medarbetarna arbetade övertid. Ekonomiska beräkningar gjordes för att undersöka kostnaden för den nya modellen. Projektansökning skrevs.

PDSA-hjul 2: Ny schemaläggning genomfördes efter mer information om hur man som medar-betare ska tänka. Arbetsledarna och författaren såg att det var stora skillnader i hur man anpassat sig till poängsystemet, vissa medarbetare behövde mer stöd än andra. Ekonomiskt följde det inte beräkningarna utan personalkostnaderna överskreds kraftigt. Analysen visade dels att kliniken hade för många vikarier i tjänst dels att uppföljningssystemet för personalkostnader inte var till-lämpligt med denna modell. Författaren arbetade fram ett nytt uppföljningssystem som kliniken fortsatte att använda sig av.

PDSA-hjul 3: Schemaläggning gjordes inför sommaren. Det fanns osämja i undersköterskegrup-pen, vissa tyckte att andra roffade åt sig de attraktiva passen. Åtgärden blev en ytterligare skärp-ning av de riktlinjer som fanns. Detta ledde till att osämjan minskade hos undersköterskorna. Arbetsledarna kände en oro över att semestervikarierna skulle vara för få men det blev snarare så att det anställdes en semestervikarie för mycket.

PDSA-hjul 4: Schemaläggning över jul och nyårshelgen genomfördes efter justeringar av riktlin-jerna. Ett beslut togs att inte förlänga förordnanden för ett antal vikarier då behovet av dem inte fanns längre.

PDSA-hjul 5: Mer problem uppstod framförallt i undersköterskegruppen på NIVA, man tyckte fortfarande att det fanns de som roffade åt sig de attraktiva passen. Önskemål uppstod om att en lista skulle upprättas efter varje schemainläggningsperiods slut som visade hur var och en efter-följt riktlinjerna.

Under hela projekttiden har diskussioner förts med medarbetarna om modellen. Vi har använt oss av 6-veckors scheman (utom under sommarperioden då schemat var längre) där varje sche-maperiod har varit ett PDSA-hjul. Det har varit av vikt att ändra förutsättningarna för schemain-läggning och justering utefter vad medarbetarna upplevt. Interna stridigheter bland framförallt undersköterskorna har lett till att reglerna för schemat har skärpts vilket har medfört att osämjan och stridigheterna har försvunnit i undersköterskegruppen.

Resultat av enkätundersökningen

Resultatet av förbättringsprojektet presenteras som en jämförelse före och efter införandet av modellen för en behovsanpassad bemanning. För att få en uppfattning om arbetad tid, återhämt-ning och arbetstillfredsställelse fick medarbetarna svara på en enkät före införandet och efter 13 månader. Svarsfrekvensen var 72 % (90 av 125 st) respektive 87,4 % (111 av 127 st), resultatet redovisas på kliniknivå.

Arbetad tid

Enkäten visar att färre arbetar heltid med den nya modellen, 38 % mot 50 % före införandet. Det innebär att de arbetar färre procent än tidigare utan att begära partiella ledigheter och ändå behål-ler sin heltidslön (figur 5). Detta är inte en statistisk signifikant minskning.

Sysselsättningsgrad 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 100% 90-95% 75-85% < 75% 2010 2012 Figur 5: Sysselsättningsgrad.

Återhämtning

Enkätundersökningen visar (se figur 6 och 7) att tiden för återhämtning har ökat (p < 0,05) sam-tidigt som den upplevda tröttheten hos medarbetarna har minskat (p < 0,05)

. Tid för återhämtning 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

varje dag varje vecka varje månad aldrig

2010 2012

Figur 6: Tid för återhämtning.

Hur ofta känner du dig trött/orkeslös

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

varje dag varje vecka varje månad aldrig

2010 2012

Figur 7: Trötthet/orkeslöshet. Arbetstillfredsställelse

Även arbetstillfredsställelsen visar en statistiskt signifikant ökning (p < 0,05) efter införandet av den nya arbetstidsmodellen. Figur 8 visar att fler hade tid att utföra sina arbetsuppgifter så de var nöjda med sitt arbete efter införandet.

Hur ofta har du tid att utföra dina arbetsuppgifter så att du är nöjd med ditt arbete

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

varje dag varje vecka varje månad aldrig

2010 2012

Flera känner att de har fått möjlighet till avkoppling från arbetet när de är lediga. Figur 9 visar att den dagliga avkopplingen har ökat (p < 0,05).

Hur ofta känner du att du kan koppla av från ditt arbete när du är ledig 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

varje dag varje vecka varje månad aldrig

2010 2012

Figur 9:. Avkoppling.

Resultat från jämförelse av svar ur medarbetaruppföljning

Resultatet från den uppföljande enkätens frågor tagna ur medarbetaruppföljningen visar i stort samma resultat som verksamhetens egen medarbetaruppföljning från 2010 och 2011 med ett undantag. Det är betydligt fler som inte känner stress eller oro orsakad av arbetet efter införandet av den nya modellen, 2010 var värdet 48, 2011 var det 50 och i författarens undersökning från 2012 var värdet 67. Resultatet från verksamhetens medarbetaruppföljning i april 2012 visar en liten minskning till 58, men det är en ökning från 2011 (figur 10, fråga 3).

Jämförelse medarbetaruppföljning 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1. Jag vill vara nöjd med det jag

presterar i mitt arbete

2. Jag satsar extra kraft för att

göra min enhet/avdelning

framgångsrik

3. Jag har inte besvärats av stress eller oro orsakad av mitt arbete under de senaste 12 månaderna

4. Jag har tillräcklig tid att

utföra mina uppgifter på ett sätt som jag är nöjd med

5. Jag känner att jag kan koppla av från mitt arbete när jag är ledig

6. Jag är stolt över att vara en

del av verksamheten där

jag arbetar

7. Det är roligt att gå till jobbet

2010 2011 201201 201204

Figur 10: Jämförelse av svar ur medarbetaruppföljning 2010-2012.

Resultat från verksamhetsstatistik

Relation beläggning och arbetad tid

Relationen mellan arbetad tid och beläggning har under senare delen av 2011 och 2012 börjat närma sig varandra, vilket har varit målet med behovsanpassad bemanning (figur 11).

Relation beläggning och arbetad tid 0 20 40 60 80 100 120 ja n-10 mar -10 maj -10 jul-1 0 se p-10 no v-10 ja n-11 mar -11 maj -11 jul-1 1 se p-11 no v-11 ja n-12 mar -12 % 0 5000 10000 15000 20000 Timmar

Beläggning Arbetad tid

Figur 11: Relation beläggning och arbetad tid.

Den totala arbetade tiden, inklusive övertid för sjuksköterskor har ökat beroende på att avdelning 71 har nyanställt sjuksköterskor. För undersköterskor har arbetstiden minskat sedan den nya mo-dellen infördes. Totalt sett, inräknat både sjuksköterskor och undersköterskor, har den arbetade tiden minskat ca 2,3 % (tabell 2).

Tabell 2: Arbetad tid

Arbetade timmar

Sjuksköterskor/motsv. 79 882 82 627

Undersköterskor /Övrig vårdpersonal 105 244 98 268

Summa 185 126 180 895

Den totalt arbetade tiden per anställd har minskat med 37,7 timmar på ett år vilket motsvarar en veckas heltidstjänstgöring (tabell 3).

Tabell 3: Arbetad tid per anställd

Arbetade timmar/anställd 2010 2011 Förändring

Totalt 1276,7 1239,0 37,7

Ekonomisk uppföljning

Den ekonomiska uppföljningen av modellen visade att de första månaderna överskreds personal-budgeten dramatiskt. Under 2011 korrigerades detta och kostnaden slutade på – 440 t kr, vilket är ca 1 % av den totala personalbudgeten (45557 t kr) för dessa medarbetare. Under 2012 har sedan lönekostnaderna för det första kvartalet legat klart under personalbudgeten (tabell 4). Detta är en effekt av att bemanningen har anpassats till behovet (figur 11).

Tabell 4: Uppföljning löner tkr, ackumulerat utfall

Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Utfall 2010 3 323 6 609 10 043 13 559 16 882 20 296 23 067 25 997 29 522 33 356 36 798 40 480 Utfall 2011 4 099 8 356 12 029 16 060 20 200 23 943 27 214 30 644 34 701 38 611 42 226 46 006

Utfall 2012 4 032 7 756 11 394 15 277

Budget 2012 4 086 8 318 11 973 15 985 20 123 23 863 27 084 30 466 34 515 38 446 42 070 45 836

Differens -54 -562 -579 -708

I mars 2012 beslutade centrumledningen att kliniken får fortsätta med modellen efter projektti-dens slut.

Resultat av fokusgruppsintervjuerna

Analysen av fokusgruppsintervjuerna gav 2 domäner – styrkor/möjligheter och utmaning-ar/begränsningar. De underkategorier som identifierades var individualitet, valfrihet, återhämt-ning, balans, rättvisa, generositet och kompetens, samt girighet, oro för lönen och brist på fakta. Dessa underkategorier delades in i 4 kategorier, flexibilitet, arbetstillfredsställelse, patientsäkerhet samt stress (bilaga 4).

Individualitet och valfrihet var något som ofta förekom i intervjuerna.

”Jag tjänar inget ekonomiskt men slipper jobba kvällar och så mycket helgpass som tidigare” ”För mig är det mer värt att vara ledig i veckorna, då jobbar jag gärna fler helger”

”Det är häftigt att vi slåss om att få jobba storhelgspassen och topparna på lördagnätterna det är jättekul att se”.

Flera påpekar också att det är ett rättvist system, alla tjänar lika mycket om man jobbar extra jäm-fört med det gamla systemet.

”Det finns ett annat utrymme att jobba extra, rättvis ersättning”

”Vi kan dela på de bra betalda storhelgspassen, så att alla får en del av kakan. Innan blev man tvingad att jobba flera helgpass under storhelgerna”.

När det gällde återhämtningen var de flesta mycket nöjda.

”Jag är så nöjd över mina treledigheter, då kan jag återhämta mig. Den tredje dagen kan man verkligen ta hand

om sig”

”Jag tycker jag vilar bättre, får mer sammanhängande ledigheter” ”För mig är det fantastiskt det här, jag mår jättegott”.

Men också arbetstillfredsställelsen i stort har ökat, man kan koppla av när man är ledig och man har tid att utföra sina arbetsuppgifter.

”Det känns som vi är bättre bemannande nu att det är mer jämnt fördelat” ”Det mest positiva är att det finns inga luckor i schemat”

”Vi sliter lite idag för vi har det bra annars”

”Det är liksom lättare att få verksamheten att rulla på, lättare att få in folk. Lättare att byta pass, ja allt är enklare”.

Man har också upplevt en positiv effekt för patienten.

”Kompetensen har stärkts, vi behöver inte lika mycket vikarier som tidigare”

”Vi är inte lika trötta när vi kommer till jobbet, vi mår bättre. Vi är gladare och det tror jag påverkar patienten positivt”

De hot eller begränsningar som medarbetarna upplevde hängde ihop med det ökade egenansvaret som följde med den nya modellen. Men också de mindre goda egenskaper som kom fram, girig-het och avundsjuka var sådana egenskaper.

”Man måste ha mer koll på tiden kontra månaden och pengarna så det kräver mer av mig som individ än det gamla där lönen rullade in. Självdisciplin”

”Det gäller att planera på ett annat sätt än vad man behövde göra tidigare” ”Man var rädd för tvångsbackning, att man inte skulle få någon lön”

”Avundsjuka, vad är man avundsjuk på, pengarna eller att man valt att jobba mer obekvämt. Det är ju mitt eget val hur jag vill jobba, alla har valfrihet”.

Andra mindre positiva saker man tog upp i intervjuerna var att det inte hade varit obligatoriska informationsmöten innan genomförandet. Informationen som togs upp på mötena var bra och den skickades ut till alla men många varken läste informationen eller var med på mötena. Dessa personer skapade ”korridorsnacket”, med egna teorier om hur saker och ting var.

”Många visste inte fakta och tog inte heller reda på utan skapade sina egna sanningar, som ofta ledde till stor oro i gruppen innan någon arbetsledare förklarade situationen”.

I huvudsak är alla nöjda med den nya modellen, man upplever sig må bättre och orka mer. Ett citat som belyser det medarbetarna upplever med modellen.

”Man känner sig generös för att man blir generöst behandlad, det tror jag är en jättegrej”.

Intervjun med arbetsledarna visade att de också är nöjda med den nya modellen. Det har blivit lättare att bemanna helger och nätter, det som var problemet tidigare.

”Vi har fortfarande problem med nätter och helger, men nu vill för många arbeta där istället” ”Få luckor i schemat, jämnare bemanning”

”Vi har nått smärtgränsen nu med hur få medarbetare vi behöver vara”

Även arbetsledarna upplevde att informationsmötena skulle ha varit obligatoriska. Men de tyckte också att det hade gått bra att införa modellen på hela kliniken.

Diskussion

Sammanfattning

Målet med förbättringsarbetet - att få en balanserad behovsanpassad bemanning – har uppnåtts, det vill säga att vid låg beläggning och vårdtyngd har färre medarbetare varit i tjänst, medan vid hög beläggning och/eller hög vårdtyngd har det funnits fler medarbetare i tjänst. Samtidigt har medarbetarna fått mer tid för återhämtning och en ökad arbetstillfredsställelse.

En förhoppning med förbättringsprojektet var att medarbetarna skulle kunna gå ner i arbetstid med bibehållen lön. Upplevelsen hos medarbetare och arbetsledare är att det flesta har kunnat göra detta genom att fördela om sin arbetstid så de arbetar mer på obekväma arbetstider. En del medarbetare väljer nu att arbeta fler helgpass och nätter för att kompensera med mer ledighet, något som inte var möjligt i det gamla systemet. Statistik över arbetad tid/anställd visar att den arbetade tiden har minskat med nästan en arbetsvecka per år (37,7 timmar).

Andra viktiga mål för projektet har varit ökad tid för återhämtning och minskad trött-het/orkeslöshet hos medarbetarna. Båda dessa faktorer påverkar vaksamheten hos medarbetarna som är mycket viktigt inom den verksamhet med övervakning som vi bedriver. Om vaksamheten

minskar finns det en ökad risk för att göra fel och därmed orsaka patienten lidande. Resultatet från enkäterna visade att vi lyckades med detta och det återgavs också i fokusgruppsintervjuerna där deltagarna upplevde att de hade mer tid till återhämtning, de var inte lika trötta som innan. De kunde lägga in fler längre ledigheter på schemat utan att förlora ekonomiskt.

”Jag är så nöjd över mina treledigheter, då kan jag återhämta mig. Den tredje dagen kan man verkligen ta hand

om sig”

”Jag tycker jag vilar bättre, får mer sammanhängande ledigheter” ”För mig är det fantastiskt det här, jag mår jättegott”.

Att känna arbetstillfredsställelse är viktigt för att göra ett bra arbete. Att utföra sina arbetsuppgif-ter på bästa sätt gör ofta att man känner sig nöjd, vilket i sin tur genererar arbetstillfredsställelse. Bemanningsmodellen som vi införde har visat att medarbetarna upplevde en större arbetstill-fredsställelse. Enkäterna visade att medarbetarna upplevde sig ha mer tid för att utföra sina ar-betsuppgifter så de kände sig nöjda och att de kunde koppla av från arbetet när de var lediga. En del i det är att om medarbetarna visste att det var ont om personal så oroade man sig för att de skulle bli inringda för att arbeta, något som var vanligt med den gamla arbetstidsmodellen. Analy-sen av fokusgruppsintervjuerna styrker båda dessa resultat.

”Det känns som vi är bättre bemannande nu att det är mer jämnt fördelat” ”Det mest positiva är att det finns inga luckor i schemat”

”Vi sliter lite idag för vi har det bra annars”

”Det är liksom lättare att få verksamheten att rulla på, lättare att få in folk. Lättare att byta pass, ja allt är enklare”.

Att det nya systemet upplevs som rättvist när det gäller ersättningar har varit en bonus för verk-samheten. Det har blivit enklare om vi behöver ta in medarbetare på extrapass.

Det fanns naturligtvis oro och utmaningar med den nya modellen. Medarbetarna fick själva ta ett mycket större ansvar för sin lön i och med att den var beroende av hur man fördelade sin arbets-tid. För en del har detta varit betungande men man såg ändå fördelarna med systemet.

”Man måste ha mer koll på tiden kontra månaden och pengarna så det kräver mer av mig som individ än det gamla där lönen rullade in. Självdisciplin”

”Det gäller att planera på ett annat sätt än vad man behövde göra tidigare”

Dessutom började man titta på varandras scheman och spekulerade i vad andra fick i lön. Avund-sjuka och girighet blev egenskaper som kom upp till diskussion.

”Avundsjuka, vad är man avundsjuk på, pengarna eller att man valt att jobba mer obekvämt. Det är ju mitt eget val hur jag vill jobba, alla har valfrihet”.

Som arbetsledare har modellen varit en hjälp i planeringen. Bemanningen har blivit jämnare och det är sällan det finns obemannade pass. Ekonomiskt däremot har det varit ett utmanande år på många sätt. Dels då ledningen inte visste hur våra medarbetare ville arbeta och verksamhetens behov av vikarier, dels då modellen var ny för våra ekonomer och det inte fanns ekonomiska uppföljningssystem utan det har ledning och ekonomer tillsammans fått skapa.

Landstingets medarbetaruppföljningar visar förbättringar över alla frågor som är relevanta för denna studie utom en som ligger kvar på samma höga nivå. De flesta värden, 5 stycken, ligger över 70 (gröna) och fungerar bra enligt stoppljuset (figur 3). Inget värde ligger idag under 50 (röda) och behöver åtgärdas omgående. Resterande 2 värden är gula och ligger mellan 50-60 och har en förbättringspotential.

När det gällde behov av vikarier så startade vi med alldeles för många i tjänst vilket bidrog till att personalbudgeten överskreds i början. Allt eftersom en balans infann sig med antalet medarbetare i tjänst förändrades också de ekonomiska resultaten. För 2011 som var det första året överskred vi vår personalbudget med ca 1 %, men under 2012 har vi istället ett överskott mot personalbud-geten.

Det starkaste intrycket av förändringen med den nya modellen har varit medarbetarnas synsätt på arbetsgivaren. Vi har gått från

”Vad är haken?”

”Varför driver du som arbetsgivare detta om det är positivt för oss?”

till

”Man känner sig generös för att man blir generöst behandlad, det tror jag är en jättegrej”.

Positivt har varit att medarbetarna har fått ett ”klinikekonomiskt” tänk som de inte har haft in-nan. Alla vill bidra till att ekonomin blir bättre.

En viktig del av studiens resultat är att det går att införa en bemanningsmodell som dels ger med-arbetarna mer inflytande över sina arbetstider och som dels ger arbetsgivaren en möjlighet att utnyttja medarbetarna när behovet är som störst. Vi har tidigare haft olika arbetstidsmodeller på försök men ingen har gett positiva effekter för både medarbetare och arbetsgivare. Det är en win-win situation för båda parter.

Relation till annan forskning

Kecklund et al tog i sin sammanställning av studier om arbetstider upp faktorer som påverkar arbetstillfredsställelse och patientsäkerhet [5]. Resultatet av förbättringsarbetet stämmer väl med de resultat som redovisas i sammanställningen. Bland annat menar de att självvalda arbetstider har ett mycket positivt värde för medarbetarna men det finns lite dokumenterat om effekter på hälsa och säkerhet. Finska studier visar på att medarbetarnas inflytande över arbetstiderna kan ha positiva effekter på hälsan och ge minskad sjukfrånvaro [14-16]. Förbättringsarbetet visar att medarbetarna mår bättre och har en bättre återhämtning, däremot är det för tidigt att säga om det påverkar sjukfrånvaron. Att inflytande på sina arbetstider är positivt för medarbetarna är välkänt, men det finns också risk för att man som medarbetare komprimerar ihop sina arbetstider för att få bättre sociala fördelar [12]. Författaren upplever inte att de medarbetare som arbetar enligt den nya bemanningsmodellen komprimerar sina arbetspass, däremot har de en ekonomisk möjlighet att minska sin arbetstid.

Våra medarbetare fick genom att styra sina arbetstider mot mer obekväma pass möjligheten att minska sin arbetstid med bibehållen lön. De effekter som medarbetarna upplever av detta, mer återhämtning, bättre upplevd sömn och hälsa och en upplevelse av minskad stress stämmer med resultat från tidigare gjorda studier.

Flera studier visar på samband mellan lång veckoarbetstid och trötthet och påverkan på vaksam-heten som leder till ökad risk för att göra felhandlingar [9-12]. I vårt förbättringsprojekt upplever medarbetarna att de inte är lika trötta då de har kunnat minska sin arbetstid vilket styrker studier-nas resultat.

Denna studie visar att det var möjligt att anpassa modellen utifrån lokala förutsättningar och tidi-ga erfarenheter med hjälp av iterativa PDSA-cykler, vilket inte tycks ha beskrivits tiditidi-gare. De

negativa aspekter som identifierades initialt, exempelvis upplevelsen av orättvisa mellan medarbe-tare, justerades så att modellen upplevdes mer rättvis i senare skeden. Erfarenheten från denna studie är således att det kan finnas ett värde i att ha ett sådant angreppssätt vid införande av en ny bemanningsmodell för att mejsla ut lämpliga former, i linje med förbättringskunskapens grundidé [19, 32].

Begränsningar

Förbättringsprojektet drevs på Neurokirurgiska klinikens båda avdelningar, NIVA och avdelning 71. Dessa avdelningar har var för sig olika karaktär och vårdnivå. Det har varit viktigt för oss då vi har medarbetare som alternerar mellan avdelningarna att vi hade samma bemanningsmodell. Under projektets genomförande har inga stora förändringar skett på NIVA medan man däremot har infört ett extra vårdlag på avdelning 71 samtidigt som vårdplatserna utökades. Detta kan na-turligtvis ha påverkat resultaten från de medarbetare som arbetar på den avdelningen men fokus-gruppsintervjuerna har visat att de också har varit nöjda med den nya bemanningsmodellen. Resultaten i denna studie är specifika för Neurokirurgiska klinikens slutenvård; det är osäkert i vilken mån fynden kan generaliseras till andra verksamheter, med andra förutsättningar, till ex-empel en annan patientpopulation, annan fluktuation av beläggning och vårdtyngd, samt andra behov av patientövervakning. För att utveckla mer robust kunskap vore det värdefullt att komplettera denna studie med ytterligare studier från andra kontexter.

För att hålla modellen levande är det av vikt att hela tiden diskutera med medarbetarna och också vara medveten om att förändringar kanske måste göras om verksamheten förändras på något sätt i framtiden. Verksamheten står inför ombyggnader och omorganisering inom ett par år och då är det viktigt att också monitorera hur modellen påverkas och göra justeringar vid behov.

Det hade varit en fördel om författaren i studien hade kunnat relatera den arbetade tiden och beläggningen med den aktuella vårdtyngden. Det har inte varit möjligt då kliniken ännu inte har ett fungerande vårdtyngdmätningsstöd. PÅ NIVA har detta införts under 2012 vilket ger möjlig-het att i framtiden också göra dessa mätningar.

Tolkning

De resultat vi fick efter införandet av den nya bemanningsmodellen var glädjande. Förväntning-arna var stora på att modellen skulle resultera i förbättringar för medarbetFörväntning-arna. Att resultaten förbättrades så snabbt var inget författaren hade räknat med, men alla var positiva när de insåg att det också var för deras skull förändringen gjordes. Författarens upplevelse är att det positiva och öppna klimatet bidrog starkt till framgångarna.

Modellen kliniken införde är effektiv i den kontext som vi bedriver vår verksamhet. Författaren är övertygad att flera liknande verksamheter också kan dra nytta av vårt arbete i de fall de vill förändra sin bemanningsmodell.

Slutsatser

Den behovsanpassade bemanningsmodell kliniken har infört fungerade bra både i en rent akut verksamhet med stora variationer i beläggningen och i en verksamhet med olika vårdnivåer, såväl akut som elektiv vård.

Klinikens mål med förändringen, balanserad bemanning, ökad tid för återhämtning, minskad stress och ökad arbetstillfredsställelse har på ett fantastiskt sätt realiserats. Att modellen också visar sig vara mer kostnadseffektiv än förväntat är positivt. Det har varit viktigt att hela tiden föra regelbundna diskussioner med medarbetarna för att lyssna av deras åsikter. Om patientsäkerheten har stärkts av modellen har inte kunnat mätas men medarbetarna uttrycker i fokusgruppsintervju-erna att de upplever att patientfokusgruppsintervju-erna påverkas positivt bland annat genom att kompetensen har stärkts. Medarbetarna känner sig mer utvilade vilket minskar riskerna för medicinska avvikelser. Förhoppningen är att förbättringsarbetet skapat möjligheter för medarbetarna att orka arbeta kvar i en verksamhet som de trivs med och samtidigt grundlagt ett bättre rekryteringsläge i fram-tiden.

Modellen kommer att införas på Sinnescentrums övriga tre intensivvårdsenheter till årsskiftet 2012/2013 efter modifieringar så att den passar dessa verksamheter.

Att genomföra förbättringsarbetet med hjälp av PDSA-hjul har fungerat mycket bra. Författaren upplever att det har varit en nödvändig faktor för att projektet lyckades. Då varje schemaperiod har varit ett hjul har hela tiden nödvändiga förändringar skett. Att använda sig av PDSA-hjul för att införa modellen på övriga intensivvårdsavdelningar skapar förutsättningar för att mo-dellen ska fungera bra på dessa avdelningar också.

I och med arbetet med att införa modellen har tankar om ytterligare studier av arbetstidsmodel-lers påverkan på arbetstillfredsställelse och återhämtning, men också hur vårdkvalitet och patient-säkerhet påverkas dykt upp. Till hösten planerar författaren att starta en jämförande loggboksstu-die på Sinnescentrums intensivvårdsavdelningar för att undersöka arbetstidsmodellers påverkan på arbetstillfredsställelse, tid för återhämtning, trötthet, risk för avvikelser mm. Detta eftersom avdelningarna idag har olika arbetstidsmodeller. Loggböckerna kommer att lämnas ut till samtliga intensivvårdssjuksköterskor och innehålla frågor om schemalagd och verkligen utförd arbetstid, vilken tid på dygnet arbetspasset var, eventuell övertid, lediga dagar och mönster i sömn och vakenhet, trötthetsperioder under arbetstid, sinnesstämning och koffeinintag, frågor om avvikel-ser och negativa händelavvikel-ser.

Referenser

1. Weingart, S.N., et al., Epidemiology of medical error. BMJ, 2000. 320(7237): p. 774-7.

2. Soop, M., et al., [Adverse events in hospitals are common. The majority can be avoided according to a

study of medical records]. Lakartidningen, 2008. 105(23): p. 1748-52.

3. Socialstyrelsen, Vårdskador inom somatisk slutenvård. 2008: Stockholm.

4. Emanuel, L., et al., What Exactly Is Patient Safety?. in Advances in Patient Safety, K. Henriksen, et al., Editors. 2008, Agency for Healthcare Research and Quality: Rockville. 5. Kecklund, G., M. Ingre, and T. Åkerstedt, Arbetstider, hälsa och säkerhet - en uppdatering av

aktuell forskning. Stressforskningsinstitutet, 2010. nr 322.

6. O´Shea, E., Factors contributing to medication errors; a literature review. Journal of Clinical Nursing, 1999. 8: p. 496-504.

7. Barker, L.M. and M.A. Nussbaum, Fatigue, performance and the work environment: a survey of

registered nurses. Journal of Advanced Nursing, 2011.

8. Tang, F.-I., et al., Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. Journal of Clinical Nursing, 2007. 16: p. 447-457.

9. Rogers, A.E., et al., The Working Hours Of Hospital Staff Nurses And Patient Safety. Health Affairs, 2004. 23(4): p. 202-212.

10. Scott, L.D., et al., Effects of Critical Care Nurses´Work Hours on Vigilance and Patients´safety. Am J Crit Care, 2006. 15: p. 30-37.

11. Doorian, J., et al., A pilot study of the safety implicatins of australian nurses´sleep and work hours. Chronobiology International, 2006. 23(6): p. 1149-1163.

12. Balas, M.C., et al., Maintain vigilance in the ICU. How do work hours and sleep affect patient care? Nursing Critical Care, 2007. 2(4): p. 38-44.

13. Åkerstedt, T. and M. Westerlund, Mot bättre tider. En utvärdering av några av vårdens

arbetstidsmodeller med avseende välbefinnande och hälsa, Stressforskningsinstitutet, Editor. 1996.

14. Ala-Mursula, L., et al., Effect of employee worktime control on health: a prospective cohort study. Occup Environ Med, 2004. 61(3): p. 254-61.

15. Ala-Mursula, L., et al., Employee control over working times: associations with subjective health and

sickness absences. J Epidemiol Community Health, 2002. 56(4): p. 272-8.

16. Ala-Mursula, L., et al., Employee worktime control moderates the effects of job strain and effort-reward

imbalance on sickness absence: the 10-town study. J Epidemiol Community Health, 2005. 59(10):

p. 851-7.

17. Socialstyrelsen, God Vård. 2007, Västerås: Edita Västra Aros AB.

18. Davidoff F, B.P., Stevens D, Ogrinc G, Mooney S. , Publication guidelines for quality

improvement in health care: evolution of the SQUIRE project. . Quality & safety in health care.,

2008. 2008 Oct;17 Suppl 1:i3-9.

19. Langley, G.J., et al., the Improvement Guide, a practical approach to enhancing organizational

performance. Second ed. 2009, San Francisco: Jossey-Bass.

20. Richards, L. and J.M. Morse, Readme first for a user´s guide to Qualitative Methods. Second ed. 2007, Thousand Oaks: Sage Publications Ltd.

21. Trost, J., Enkätboken. 2007, Lund: Studentlitteratur.

22. Ejlertsson, G., Enkäten i praktiken. En handbok i enkätmetodik. Second ed. 2005, Lund: Studentlitteratur.

23. Landstinget, i.Ö.; Available from: http://lisa.lio.se/ internt, www.lio.se externt.

24. Gillham, B., Forskningsintervjun Tekniker och genomförande. 2008, Malmö: Studentlitteratur. 25. Stewart, D.W., P.N. Shamdasani, and D.W. Rook, Focus Groups Theory and Practice. Second

ed. Vol. 20. 2007, Thousand Oaks: Sage Publications, Inc. 26. Trost, J., Kvalitativa intervjuer. 2010, Lund: Studentlitteratur.

27. Kvale, S., InterViews; An Introduction to Qualitative Research Interviewing. 1996, Thousand Oaks: Sage Publications Ltd.

28. Ejlertsson, G., Statistik för hälsovetenskaperna. 2003, Lund: Studentlitteratur. 29. Polit, D.F. and C.T. Beck, Nursing research:

Generating and assessing evidence for nursing practice. Ninth ed. 2012, Philadelphia: Wolters Kluwer

Health / Lippincott Williams & Wilkins.

30. Landstinget, i.Ö. Medarbetaruppföljning 2012. 2012 2012-05-16 [cited 2012 2012-05-27]. 31. Granskär, M. and B. Höglund-Nielsen, Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.

2008, Lund: Studentlitteratur.

32. Batalden, P.B. and F. Davidoff, What is "quality improvement" and how can it transform