Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
15 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
MÖTE MED DEPRESSION
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPFATTNINGAR OM
OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL DEPRESSION
HOS PATIENTER I PRIMÄRVÅRDEN
NIROSHANI BROMAN
ELIN SVENSSON LUNDBÄCK
MÖTE MED DEPRESSION
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPFATTNINGAR OM
OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL DEPRESSION
HOS PATIENTER I PRIMÄRVÅRDEN
NIROSHANI BROMAN
ELIN SVENSSON LUNDBÄCK
Broman, N & Svensson Lundbäck, E
Möte med depression. En intervjustudie om sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt till depression i primärvården. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för
Utbildningsområde omvårdnad 2010.
Bakgrund: Depression är en folkhälsosjukdom i Sverige. Den kan uttryckas i både
fysiska och psykiska symtom. Sjuksköterskan har en roll i att upptäcka och identifiera dessa. Syfte: Att undersöka sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom hos patienter inom primärvården. Metod: En intervjuundersökning med sex sjuksköterskor som arbetar på vårdcentraler i Sverige. Kvalitativ innehållsanalys användes som analysmetod. Resultat: Depression och/eller depressionssymtom var ett ämne som innebar utmaningar och låg utanför sjuksköterskans egentliga arbetsområde, även om de hade en viktig roll i det initiala skedet. Sjuksköterskans arbete med
problematiken upplevdes ha utökats i takt med en utveckling av primärvården. Den psykiska hälsan och ohälsan upplevdes ha fått ett större utrymme och
patienter ansågs ha en medvetenhet om sin egen psykiska hälsa och ohälsa. Behov av större tillgång till psykolog och kurator, mer tid för patienter och vidare
utbildning av sjuksköterskor uttrycktes tydligt.
Nyckelord: Depression, depressionssymtom, omvårdnad, primärvård, kvalitativ
ENCOUNTERING
DEPRESSION
A QUALITATIVE STUDY INVESTIGATING
NURSES’ ATTITUDES AND COMPREHENSION
OF DEPRESSION IN PRIMARY CARE
NIROSHANI BROMAN
ELIN SVENSSON LUNDBÄCK
Broman, N & Svensson Lundbäck, E
Meeting with depression. A qualitative interview study investigating nurses’ attitudes and comprehension of depression in primary care. Degree Project, 15
Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2010.
Background: Depression is a public health disease in the Swedish population. The
symptoms can be both physical and psychical. The nurse plays an important role within the discovery and identification of depression and/or depressive symptoms.
Aim: To examine nurses’ attitudes and comprehension of depression in primary
care. Method: A qualitative study with semi-structured interviews was made, with six nurses employed at different public health centers in Sweden. Manifest content analysis was used. Result: Depression and/or depressive symptoms were
experienced as an area that withheld challenge and were outside of the nurses’ main responsibility. The nurse played an important role in the initial process. The psychic health had been given a larger room within the primary care. The nurses´ tasks had increased as the development of the primary care had proceeded. There was an experienced need of more psychologists and counselors, as well as more time with patients and an education of nurses.
Keywords: Depression, depressive symptoms, experience, nursing, primary care,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Epidemiologi ... 6 Historik ... 6 Synen på människokroppen ... 7 Synen på depression ... 7 Hälsoperspektiv ... 7 Medicinsk bakgrund ... 8 Diagnostik ... 8 ICD 10 ... 8Lagar och styrdokument ... 9
Nationella riktlinjer ... 10 Kompetensbeskrivningen ... 10 Triagering ... 10 Hälsovalet ... 11 Omvårdnad ... 11 Observation ... 12 Samtal ... 12 Behandling ... 12 Kognitiv beteendeterapi (KBT) ... 12
Interpersonell psykoterapi (IPT) ... 12
Läkemedelsbehandling ... 13
Rekommenderad och möjlig behandling ... 13
Tidigare forskning ... 9
Relevans ur ett sjuksköterskeperspektiv ... 13
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 14
Avgränsningar ... 14 Definitioner ... 15 METOD ... 15 Etiska överväganden ... 15 Instrument ... 15 Urval ... 16 Pilotintervju ... 16 Datainsamling ... 16 Dataanalys ... 17
RESULTAT ... 19
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter ... 19
Bilden av patienten med depression ... 19
Medvetenhet ... 19
Symtom ... 20
Sjuksköterskan i mötet med depression ... 21
Trygghet i att identifiera och bedöma ... 22
Sjuksköterskors strategier i bedömning ... 22
Holistiskt perspektiv ... 25
Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation ... 25
Vidare utveckling ... 25
Vidare utbildning ... 26
Möjligheter till hälsofrämjande arbete ... 27
DISKUSSION ... 27 Metoddiskussion ... 27 Etiska överväganden ... 28 Urval ... 28 Datainsamling ... 28 Dataanalys ... 29
Trovärdighet och tillförlitlighet ... 29
Resultatdiskussion ... 30
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter ... 30
Sjuksköterskan i mötet med depression ... 31
Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation ... 33
SLUTSATS ... 35 Framtida värde ... 35 REFERENSER ... 36 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2
INLEDNING
Vad är det vi frågar efter när vi ställer frågan om hur någon mår? Vad innebär det att bedöma ohälsa? Vi har upplevt under vår VFU att förhållningssättet till hälsa och ohälsa är grundat i somatiken. Vid bedömning av patienten frågas det oftast efter kroppsliga symtom och orsaken till dessa söker man i fysisk sjukdom, såvida detta inte sker inom psykiatrin. Indelningen av människan i det kroppsliga och psykiska inom vården har fångat vårt intresse då vi anser att en helhetssyn av patienten är av stor vikt för att kunna bedöma hälsa och ohälsa. Även inom utbildningen ligger fokus på fysisk hälsa och ohälsa. Kopplingen mellan kroppsliga symtom och psykisk ohälsa upplevs av oss som en sällan tillämpad tankegång.
Vi reflekterade under vår praktikplacering på vårdcentral, över att resurserna för psykologisk hjälp kunde variera beroende på vilken vårdcentral vi befann oss. Tillgängligheten till dessa upplevdes ofta begränsad. Vid samtal med dessa
personalkategorier gavs ett intryck att behovet av dem var större än deras tillgång. Depression och/eller depressionssymtom uppfattade vi som vanligt
förekommande. Det var framför allt unga vuxna som sökte för dessa besvär. Sjuksköterskan var oftast den person som först kom i kontakt med patienten vilket fick oss att ifrågasätta vilka kunskaper om tillståndet som krävs för att kunna bedöma om det föreligger ohälsa. Det var således flera faktorer som fick oss att reflektera kring och vilja veta mer om hur sjuksköterskan upplever mötet med depression inom denna del av vården.
BAKGRUND
Över hela världen finns ett koncept om att integrera den psykiska hälsan som ett avsnitt i primärvården. Det innebär att kunna diagnostisera och behandla vissa tillstånd av psykisk ohälsa, däribland depression Trots ekonomiska och politiska omständigheter har det visat sig vara möjligt att tillämpa denna metod. Ur ett globalt perspektiv är resurserna för att behandla psykisk ohälsa ojämna. Det resulterar i att tusentals människor förblir obehandlade vilket bidrar till fattigdom och utanförskap. För att motverka detta är det av stor vikt att kunna ingripa i ett tidigt skede (WHO, 2005; WHO, 2009). Idag är depression en folkhälsosjukdom i Sverige (Socialstyrelsen, 2009a) och det är oftast till vårdcentralen människor vänder sig i första hand vid någon form av ohälsa. Detta medför således ett ansvar för sjuksköterskan i att kunna bemöta, känna igen och identifiera
depressionstecken för att kunna slussa patienten rätt (Socialstyrelsen, 2009b). Det är betydelsefullt att kunna se patienten ur ett holistiskt perspektiv eftersom
patienter med depression ofta förblir oupptäckta inom primärvården (a a). En grundregel är att en depression kan se ut på många olika sätt (Levander m.fl., 2006). Sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom inom primärvården var därför denna studies utgångspunkt.
Epidemiologi
Under åren 2003-2005 skattade 80 procent av kvinnorna och männen i åldern 25-44 år sitt allmänna hälsotillstånd som gott. I åldern 45-64 år låg siffran på 70 procent. I de äldre åldersgrupperna skattas det allmänna hälsotillståndet mer sällan som gott (Socialstyrelsen, 2009a). En vanlig orsak till att man uppfattar sitt
hälsotillstånd som mindre gott är nedsatt psykiskt välbefinnande. Både hos kvinnor och hos män har symtom som upplevelse av ängslan, oro eller ångest samt sömnbesvär blivit vanligare sedan 1980-talet. Det finns en
överrepresentation av sömnbesvär hos kvinnor, där detta besvär har ökat inom alla åldersgrupper sedan 90-talet. Ängslan, oro och ångest är vanligast bland yngre kvinnor. Dessa besvär är vanliga symtom vid depression (a a).
Rött = 16-24år Grönt = 25-44år Mörklila = 45-64år Ljuslila = 65-84år
Diagram 1. Förekomst av ängslan, oro och ångest i olika åldersgrupper
(Socialstyrelsen, 2009a).
Sedan 2000-2001 har nedsatt psykiskt välbefinnande minskat något för alla åldrar utom för den yngsta åldersgruppen. Av den vuxna befolkningen är det mellan 4 och 10 procent som beräknas ha en pågående depression. Det beräknas att 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män någon gång under sitt liv kommer att behöva behandling för en depression. Ingen statistik finns som säkert kan säga om depression blivit vanligare eller inte men fler behandlas med
läkemedel mot depressioner sedan de moderna antidepressiva läkemedlen började användas. En följd av depression är suicid. Suicid minskar utom bland unga i åldern 15-24 år (Socialstyrelsen, 2009a). De flesta av dem som begår självmord har en psykiatrisk diagnos sedan tidigare. Depression är en av de vanligaste av dessa diagnoser (Ottosson, 2003).
Historik
Synen på psykisk sjukdom har genom historien bestått av olika synsätt. Bibeln innehåller två av dessa. I Gamla testamentet förklaras psykisk sjukdom som ett straff från Gud. I Nya testamentet förklaras det som att människan är besatt av onda andeväsen (Ottosson, 2003).
Psykiatrin är den del av den svenska sjukvården som genomgått flest förändringar och varit mest drabbad av fördomar. På grund av bristande kunskap om psykisk sjukdom har patienter inom denna del av vården betraktats med skräck, osäkerhet och förakt, vilket lett till kränkande behandling. Sedan 1950-talet har det skett stora förändringar där vården av psykiskt sjuka inriktats på fördomsfrihet, integration och humanitet. Det har ställts krav på att vården ska vara
bland annat minskat då befolkningsstudier visade den vanliga förekomsten av psykiska sjukdomar och besvär (Ottosson, 2003).
Synen på människokroppen
Synen på psykisk sjukdom och depression har varit präglad av den syn som funnits på människokroppen genom tiden. Synen på det fysiska och det själsliga har förändrats under historiens gång. Vetenskap och filosofi är två områden som ofta har ställts mot varandra i denna diskussion, särskilt efter 1800-talet. Före 1800-talet är forskare oftast både vetenskapsmän och filosofer (Johansson & Lynöe, 1997).
Filosofen Aristoteles som levde på 300-talet f. Kr. anser att kropp och själ är begrepp som är nära sammanvävda med varandra. Under 1600-talet sker förändringar i detta synsätt då människokroppen beskrivs som en maskin. Den anses stå i förbindelse med ett psyke, som gör att människan har en vilja och kan känna smärta. Under upplysningstiden på 1700-talet bekräftas uppfattningen om människan som maskin. De själsliga funktionerna förklaras helt utifrån de kroppsliga funktionerna (Johansson & Lynöe, 1997).
Den moderna synen på medicin är en del av den naturvetenskapliga revolutionen. Experiment, observationer och det mänskliga förnuftet är grunder inom
naturvetenskapen. Den medicinska vetenskapen antar att människokroppen har olika mekanismer som förklarar hur kroppen fungerar och hur sjukdom uppstår. Det traditionella medicinska perspektivet utgår således ifrån att om människans kroppsfunktioner och psyke fungerar normalt är den frisk (Nordenfelt, 1995, Johansson & Lynöe, 1997). Dagens hälso- och sjukvård är enligt Bullington (2007) indelad i kropp och själ, vilket gör att även vårdpersonalens kunskaper blir det.
Synen på depression
Genom historien har depression identifierats som ett vanligt tillstånd och finns beskrivet med många namn, både inom mytologin och inom religionen. Indiska skrifter samt grekiska och romerska fynd visar på beskrivningar av symtom och störningar relaterade till detta tillstånd. Grekerna och romarna myntar begreppen melankoli och mani. De tar i beräkning både endogena och psykosociala faktorer som orsaker till detta tillstånd. I den moderna historien blir Burton ett
betydelsefullt namn, då han 1621 ger ut en text om melankoli. Under 1800-talet finns flera läkare som försöker klargöra melankoli för att slutligen komma fram till det som idag definieras som depression (WHO, 2010-02-16).
Efter andra världskriget tillsätts en särskild grupp av WHO för att överblicka diagnosticeringsstatus inom psykiatrin. De tar fram International Classification of Diseases (ICD), ett instrument för att diagnostisera bland annat depression. ICD har haft en stor betydelse för att forskningen inom psykisk ohälsa skulle påbörjas (WHO, 2010-02-16).
Hälsoperspektiv
Holistiska hälsoteorier har sin utgångspunkt i att en människa är frisk, har hälsa, om hon har förmåga att utföra vissa handlingar eller förverkliga vissa mål. Dessa mål är individuella för varje person (Nordenfelt, 1995). Hälsan kan påverkas om de biologiska eller psykologiska förutsättningarna förändras. Förändras de till den
grad att individen inte längre kan upprätthålla eller förverkliga sina mål har hon därmed ohälsa (a a).
Det psykologiska hälsoperspektivet innebär att om en människa upplever välbefinnande har den hälsa. Ohälsa innebär därmed en upplevelse av
illabefinnande. Det är således den individuella upplevelsen som är i fokus. Detta synsätt kan bli problematiskt om en patient upplever sjukdom men vårdpersonalen inte kan hitta något organiskt fel (Thorsén, 2003).
Medicinsk bakgrund
Depression innebär att stämningsläget hos den drabbade är på en betydligt lägre nivå än vad som är normalt för denna person. Nedstämdheten som infinner sig är så pass långvarig och/eller djup att den betraktas som psykisk sjukdom. Det är viktigt att skilja på depression och naturliga reaktioner på exempelvis motgångar och förluster som kan uttryckas i sorg, nedstämdhet och uppgivenhet
(Løkensgard, 1997). Personer kan söka vård på grund av depressionssymtom, men uppfyller inte kriterierna för depression. Ett tillstånd där symtomen är få kan ändå vara långvarigt och påverka patientens funktionsförmåga (Socialstyrelsen, 2010-02-15). Depressionsutveckling kan föregås av dödsfall eller kriser. Ärftligheten är en riskfaktor då en medfödd lägre sårbarhetströskel kan finnas hos vissa individer. En kombination av trauma och sårbarhet kan utlösa en depression. Vid
åldersdepression föreligger organiska riskfaktorer. Äldre människors symtom kan förväxlas med demens, vilket kan leda till att adekvat behandling uteblir
(Ottosson, 2007).
Depression kan ha olika svårighetsgrader. Vid lindrig depression är symtomen få och oftast milda. Funktionsförmågan och livskvaliteten kan vara tillfälligt
påverkad, men patienten klarar av att utföra vardagssysslor och att arbeta. Det finns risk för att tillståndet försämras, vilket motiverar en tidig och aktiv
behandlig. Vid medelsvåra tillstånd är symtomen flera och mer varaktiga, samt att funktionsförmågan och livskvaliteten är nedsatt. Personen har då svårt att klara av vardagen. Om adekvat behandling uteblir kan det leda till successiv försämring och risk för självmordshandlingar Särskilt vanligt är självmord hos yngre patienter, de första åren efter att diagnosen har blivit ställd. Depression ökar dessutom risken för död i hjärtsjukdom i samma grad som hypertoni och hyperlipidemi (Ottosson, 2007, Socialstyrelsen, 2010-02-15).
Diagnostik enligt ICD 10
Grundstämningen och det dominerande symtomet vid depression är nedstämdhet. Vid en depressiv episod har symtomen infunnit sig i minst två veckors tid. En depressiv episod kan vara enstaka eller återkommande (Cullberg, 2001). Minst två av symtomen nedstämdhet, brist på intresse och brist på energi ska då föreligga i kombination med ytterligare fyra av följande symtom:
• Nedstämdhet
• Brist på intresse eller nöje i aktiviteter som normalt upplevs trevliga • Minskad energi eller ökad uttröttbarhet
• Minskat självförtroende eller självkänsla
• Orimliga självförebråelser eller överdriven och obefogad skuldkänsla • Återkommande tankar på död eller självmord; självmordshandlingar • Nedsatt förmåga att koncentrera sig, obeslutsamhet, vankelmod • Agitation eller hämning
• Sömnstörning
(Ottosson, 2007).
Tidigare forskning
Flera studier tyder på att närmare 50 procent av patienter med depression inte blir diagnostiserade när de söker vård inom primärvården, på grund av att de ofta har somatiska symtom. Trötthet, huvudvärk, andningsbesvär, smärtor och värk i olika delar av kroppen är exempel på sådana symtom. Patienten kan te sig
hypokondriskt och vara fixerad vid kroppsliga funktioner. Dessa patienter vänder sig oftast till allmänläkare (Ottosson, 2007, Socialstyrelsen, 2010). En amerikansk fallkontrollstudie (Robert m.fl., 2009) visade på sambandet mellan huvudvärk och depressionssymtom inom primärvården. Cirka två tredjedelar av de patienter vars sökorsak var huvudvärk uppgav depressionssymtom. En tredjedel av patienterna med huvudvärk uppgav symtom som tydde på en minst medelsvår depression i jämförelse med cirka en tiondel bland de övriga deltagarna (a a).
Idag är depression mycket vanligt och det medför höga krav på primärvården (Shia, 2009). Det är av stor vikt för vårdpersonalen att kunna identifiera och göra en adekvat bedömning av depression, samt att ha kunskap om farmakologisk behandling och psykologisk bearbetning som finns tillgänglig. Shia (a a) lyfter fram att det faktum att patienter presenterar sina symtom som fysiska besvär gör det svårare att identifiera depression. Hon pekar även på en brist på information om depressionssymtom eller en förnekelse av dessa hos de som kontaktar primärvården. Det finns fortfarande en stigmatisering av psykisk ohälsa och många människor upplever det vara värre än själva sjukdomen.
Depression ska enligt Shia (2009) hanteras på liknande sätt som en kronisk sjukdom. Strategier ska syfta till att minska sjuklighet och gynna tillfrisknande från en depression. Det är viktigt att se depression som ett behandlingsbart tillstånd och arbeta för en samverkan mellan både primär- och specialistvård och olika yrkeskategorier för att optimera upptäckt och behandling av depression inom primärvården.
I en kvalitativ studie av Murray m.fl. (2006) intervjuades allmänläkare, sjuksköterskor och kuratorer inom primärvården för att undersöka deras
uppfattningar om depression hos äldre och om dessa påverkade identifiering och behandling. Syftet med studien var att öka medvetenheten om dessa uppfattningar och möjliggöra en diskussion om nyckelteman för att kunna formulera strategier för identifiering och behandling. Studiens författare menade att sjuksköterskor förväntas vara alltmer delaktiga i processen av hanteringen av depression i primärvården och att det fanns potential till att utöka sjuksköterskerollen i den tidiga identifieringen. Resultatet av studien visade att äldre människor inte troddes vilja tillkännage en depression på grund av att de inte ansåg att deras bekymmer var ett problem som skulle diskuteras med doktorn och att det inte var tillräckligt viktigt för att ta upp läkartid. Äldre människor såg depression som ett tecken på svaghet och att det var en psykisk sjukdom med stigma (a a).
Lagar och styrdokument
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Några av kraven på hälso- och sjukvården är att den ska vara lätt tillgänglig, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Hälso- och sjukvården ska arbeta för
att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (a a).
Nationella riktlinjer
En stor del av patienter med depression och ångestsyndrom söker sig till och blir behandlade inom den första linjens vård, det vill säga primärvården. Detta ställer krav på denna vårdlinje. En första bedömning inom primärvården med en hög tillgänglighet anses ha högsta prioriteringsgrad (1). Tillgängligheten kan bestå av exempelvis telefon- och öppettider men ett bra bemötande och respekt för
patienten ingår också i denna del. Eftersom det finns vetenskapliga belägg för depression kan yttra sig i somatiska symtom bör detta beaktas i upptäckt och identifiering (Socialstyrelsen, 2010).
För att kunna bibehålla människovärdesprincipen då vården ska ges med hänsyn till alla människors lika värde och varje enskild individs värdighet, krävs det stöd från ledningen. Det är ledningens ansvar att tillgodose att det finns en gemensam värdegrund i verksamheten samt att stödja vårdpersonalens utbildning och bistå dem med handledning i dessa frågor som rör etiska ställningstaganden.
Vårdplaneringen bör i samråd med patienten vara individuellt utformad med mål, tid och metod för utvärdering (Socialstyrelsen, 2010).
Kompetensbeskrivningen
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska påpekar att samtliga kompetensområden ska genomsyras av en helhetssyn och ett etiskt
förhållningssätt. I områdena ingår bland annat att tillgodose patientens såväl fysiska och psykiska behov som sociala, kulturella och andliga behov. Viktiga delar i detta är att kunna observera, prioritera och dokumentera. För att kunna utföra adekvata omvårdnadsåtgärder ingår det i yrkesrollen att kunna
uppmärksamma och möta patienten i sin sjukdomsupplevelse och sitt lidande. Vid behov ska sjuksköterskan kunna åtgärda förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd. Vårdplanering, konsultation och samverkan med andra yrkeskategorier och instanser är också en del av sjuksköterskans kompetens Det ingår även att kritiskt kunna reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog om införande av ny kunskap (Socialstyrelsen, 2005).
Triagering
Triagering är en metod sjuksköterskor kan använda för att säkert kunna bedöma vårdbehov, vårdnivå och prioriteringsgrad, framför allt vid telefonrådgivning (Region Skåne, 2010). Metoden är därför användbart och praktiserat av de sjuksköterskor som arbetar på vårdcentral. Ett redskap de har att tillgå i tillämpning av denna metod är Triagehandboken (a a). Den ursprungliga
handboken från 2006 innehåller inget område som behandlade psykisk ohälsa. I januari 2008 utges den omarbetade upplagan som först då innehåller ett kapitel om psykiska symtom, där depression ingår. Enligt den ansvarige läkaren bakom handboken har man varit medveten om denna brist redan vid den ursprungliga utgivningen 2006 (Matz Widerström, 2010-02-17, skriftligt meddelande). Bedömningen av depressiva symtom och risken för suicidhandling avgör
hänvisningsnivå av patienten. En sådan patient bör inte lämnas ensam och om det föreligger allvarligt hot eller pågående suicidförsök ska 112 kontaktas. Utöver de symtom som beskrivs i ICD 10 (Ottosson, 2007) och om dessa är kontinuerliga, rekommenderas sjuksköterskan även observera:
•Om det föreligger akut debut
•Försämring under de senaste 7 dagarna •Uttalad nedstämdhet
•Ångest
•Stark motorisk oro •Uttalad viktnedgång •Uttalad sömnstörning •Psykomotorisk hämning •Apati
(Region Skåne, 2010)
För att bedöma risken för suicid bör sjuksköterskan enligt Triagehandboken (Region Skåne, 2010) ställa diskriminerande frågor om sådana tankar finns hos patienten. Det är av stor vikt att veta hur länge dessa i så fall har förekommit och om det finns tydliga planer av tillvägagångssätt (a a).
Hälsovalet
Hälsovalet innebär att varje medborgare har rätt att lista sig på den ackrediterade vårdenhet som den personen anser lämpligast, inom sin region. Den typ av vård som ingår i Hälsovalet är vårdcentral/familjeläkarenhet, Barnavårdscentral, smärtbehandlare och KBT-behandlare. En ackrediterad vårdenhet i Region Skåne ska bland annat kunna åtaga sig psykisk ohälsa och behandling av viss psykisk sjukdom. De vårdenheter som inte själva har den möjligheten ska samverka med andra vårdenheter för att kunna tillgodose behovet. Det är en fördel om patienten kan tillgodose så många av sina vårdbehov vid ett och samma vårdtillfälle. Ett hälsoinriktat arbetssätt med utrymme för även den psykiska hälsan, som kan ta längre tid i anspråk, är önskvärt. Målet är att den listade patienten ska känna en sådan trygghet på den valda vårdenheten att den inte väljer att vända sig till någon annan vårdgivare inom primärvården. (Ardenvik m.fl, 2008, Region Skåne, 2010-04-15).
Omvårdnad
Enligt Løkensgard (1997) är identifiering och diagnostisering av depressiva tillstånd av stor vikt. Det kan vara en lättnad för både patient och anhöriga att få veta att besvär och problem har en förklarlig orsak. Diagnostisering är också en förutsättning för att patienten ska få rätt behandling. Omvårdnaden kan vara en nödvändig del i denna och syftar till att hjälpa patienten att komma igenom en depressiv fas utan bestående men. Hur pass omfattande åtgärderna är beror på hur mycket av patientens funktionsförmåga som är nedsatt. Målen i omvårdnaden är bland annat att stärka patienten i sin sjukdom och att lindra symtom och besvär. I princip kan omvårdnaden utföras lika väl i öppenvård som i slutenvård (a a). Vid sidan av den målinriktade kliniska behandlingen är vården även en kommunikativ och mellanmänsklig process mellan sjuksköterska och patient (Nortvedt, 2002). Visa omtanke och ge vård med hänsynsfull uppmärksamhet är viktiga delar av sjuksköterskans funktion. Avgörande är också att den vård patienten får ges med omhändertagande av både kropp och själ. Det behöver således inte handla om en specifik uppgift utan omhändertagandet kan innebära omtänksam närvaro där förmågan att trösta är en del av kompetensen (a a).
Observation
Observationskompetens hos sjuksköterskan innebär bland annat enligt Nortvedt (2002) en snabb och direkt förnimmelse av ett problem och en närmare
identifiering av vad problemet gäller. Sjuksköterskan måste ha sensitivitet som inte bara är visuell, utan hörsel, handlag och intuition spelar också en stor roll och empati utgör en central grund för det man uppfattar. Nortvedt (2002) menar att intuition handlar om att ha erfarenhetsbaserade praktiska och teoretiska
ämneskunskaper på en nivå där denna kunskap har integrerats i sjuksköterskans totala bedömningsförmåga.
Samtal
Fagermoen (2002) skriver om samtal mellan sjuksköterska och patient som en målinriktad omvårdnadshandling. Detta skiljer sig från vardagligt prat och kännetecknas av att det tar utgångspunkt i patientens behov i situationen. Samtal bidrar till att etablera kontakt och skapa trygghet hos patienten genom att
sjuksköterskan i samtalet kan förmedla uppmärksamhet, stöd och närhet. Samtal är en viktig grund för samarbetet med patienten och ett nödvändigt redskap för sjuksköterskan att få information (Fagermoen, 2002).
Patienten kan ha behov av samtal för att vädra plågsamma tankar och bekymmer som påverkar deras välbefinnande menar Fagermoen (2002). Därför är det behövligt att sjuksköterskan tar initiativ till att tala med patienten hur den mår. Många patienter tycker det är svårt att själva inleda ett samtal, några vill inte besvära sjuksköterskorna eller drar sig för att prata med någon om det som trycker dem. Många upplever även att det inte finns tid för att samtala om känslor och bekymmer, det är mer accepterat med konkreta, praktiska ärenden än att tala om något som oroar en. Detta kan därför medföra att patientens egentliga behov inte blir tillgodosedda (a a).
Behandling
De främsta behandlingsalternativen vid depression är psykoterapi och/eller antidepressiva läkemedel. Psykoterapins tillämpning i behandlingen begränsas av brist på terapeuter och lättheten att skriva ut läkemedel (Ottosson, 2007).
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Grunden i kognitiv terapi bygger på de individuella tankescheman varje person har. Om dessa är negativa kan det göra att en människa blir sårbar och kan reagera med depression vid olika livshändelser. Följden kan bli att personen har svårt att ta sig ur tillståndet. Tankemönstret blir negativt och generaliserande där personen i fråga har svårt att kunna se sin egen roll i positiva händelser. Den kognitiva terapin syftar till att bryta detta negativa tankemönster. Behandlingen bygger på ett samarbete mellan terapeut och patient och pågår vanligen under tre månaders tid. Möjliga förändringar diskuteras efter att en kartläggning av patientens dagliga aktiviteter gjorts (Ottosson, 2007).
Interpersonell psykoterapi (IPT)
Interpersonell psykoterapi är en terapiform där störda relationer med andra
människor är i fokus (Ottosson, 2007). Relationerna kan ha sin grund i exempelvis familjekonflikter och kan utlösa samt underhålla en depression. Terapiformen har i stort sett likvärdig effekt med KBT (a a).
Läkemedelsbehandling
De preparat som används i behandling av depression är antidepressiva läkemedel. Det 20-tal som finns i Sverige har som gemensam effekt att de förstärker
impulsöverföring i serotonin- och noradrenalinsynapser. Innan någon
antidepressiv effekt uppnås tar det minst två veckor. Biverkningar är å andra sidan märkbara vilket gör det viktigt för personalen att stötta, uppmuntra och övervaka patienten under denna period (Ottosson, 2007).
Rekommenderad och möjlig behandling
Efter remiss från läkare kan en patient med en lindrig depression välja behandling av någon av Region Skånes ackrediterade KBT- eller IPT-behandlare, enligt Hälsovalet (Region Skåne, 2010-04-15). En sådan behandlare kan förutom psykolog även vara KBT- alternativt IPT-utbildad sjuksköterska. Terapiformerna är även den behandling som främst rekommenderas av Socialstyrelsen (2010-02-15) vid lindring och medelsvår depression. Läkemedelsbehandling
rekommenderas endast i undantagsfall vid en lindrig depression, såvida den inte krävt läkemedelsbehandling tidigare. Vid en medelsvår depression har
antidepressiva lika hög prioritet som psykologisk KBT- och IPT-behandling. En kombinationsbehandling rekommenderas endast i undantagsfall. Vid en svår depression är antidepressiva den främsta behandlingsrekommendationen (a a).
Relevans ur ett sjuksköterskeperspektiv
Depression kan förekomma inom alla delar av vården. Det gör det betydelsefullt för alla sjuksköterskor att kunna identifiera depression hos en patient, då
depressionen kan ha många uttryck. Det är relevant att utöka sina
specialkunskaper i ämnet genom att utveckla sin kompetens i kommunikation och observation. På detta sätt kan sjuksköterskan öka sin inlevelse i den deprimerade patientens situation. Först då kan dessa patienter få den hjälp de behöver
(Løkensgard, 1997).
Av dem som söker vård inom primärvården har cirka 40 procent hälsoproblem som kan relateras till psykosociala faktorer. Hälften av dessa har symtom som överensstämmer med psykiatrisk sjukdomsdiagnos. En depression kan dessutom ta sig många olika uttryck, vilket kräver att personalen inom primärvården har kunskaper om kopplingen mellan psykiska besvär och somatiska samt att de besitter kunskaper för att kunna skilja på psykiatriska sjukdomsbesvär och psykisk ohälsa. Primärvården ska kunna göra en första riskbedömning avseende suicidrisk och våld (Socialstyrelsen, 2009b).
Bullington (2007) påpekar hur vårdvetenskap, som en del av
sjuksköterskeutbildningen, ska syfta till en helhetssyn på patienten. Dock kan det i sjuksköterskans vardag finnas ett litet utrymme för kunskaper om detta tillstånd, samtidigt som sjuksköterskestudenter kan uppleva det svårt att omsätta det i praktiken (a a).
Enligt Ottosson (2003) har svensk forskning visat att psykiatriska sjuksköterskor har en mer förstående och positiv attityd till psykisk sjukdom, än de som arbetar i somatisk vård. Flera somatiska sjuksköterskor kände ett behov av mer psykiatrisk utbildning. Det kunde vara en förklaring till deras mindre positiv attityd. Äldre sjuksköterskor visade sig ha en mer positiv attityd än yngre (a a).
På uppdrag av regeringen gjordes 2008 (Socialstyrelsen, 2009b) en studie där psykiatrikurserna i landets sjuksköterske- och läkarutbildningar beskrevs i förhållande till vårdens behov av allmän psykiatrisk kompetens hos
sjuksköterskor och läkare. Inom alla delar av vården konstaterades behovet av att sjuksköterskor kunde definiera psykisk ohälsa. Särskilt inom primärvården är detta viktigt då detta ofta är den första instansen för en första bedömning av personer i kris. Psykiatrin har dessutom inte resurser till att vårda alla de som lider av depression i befolkningen, vilket innebär att primärvården, såsom
vårdcentraler, behandlar flertalet av dessa patienter (Levander m.fl., 2006, Socialstyrelsen, 2009b).
Inom all hälso- och sjukvård krävs det enligt Socialstyrelsen (2009b) att sjuksköterskor har grundläggande kunskap i psykiatrisk omvårdnad. Då
sjuksköterskan ofta är ansvarig för vårdplanering och samordning kring patienten kräver det kännedom om vilka instanser som är ansvariga för behandling av psykisk ohälsa. I utredningen konstaterades dock att psykiatrikurserna i
sjuksköterskeprogrammen inte har utökats trots att regeringen har gjort satsningar på psykiatrin. Att barn- och ungdomspsykiatri inte finns med i alla
sjuksköterskeutbildningarna beskrivs som anmärkningsvärt. En av slutsatserna i Socialstyrelsens (a a) kartläggning av sjuksköterske- och läkarutbildningarna lyder:
”Socialstyrelsen finner det oacceptabelt att utbildningarna inte motsvarar vårdens behov.” (s.29(50))
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom hos patienter inom primärvården.
Frågeställningar var:
− Hur ser sjuksköterskor på sin roll på vårdcentralen i relation till depression?
− Finns det ett holistiskt perspektiv på hälsa hos sjuksköterskor inom primärvården?
− Hur gör sjuksköterskor för att upptäcka och identifiera depression och/eller depressionssymtom?
− Hur upplever sjuksköterskor patienters medvetenhet om sin psykiska hälsa?
− Vad anser sjuksköterskor på vårdcentraler att de kan göra för patienter med depression och/eller depressionssymtom, och vad skulle de vilja göra för dessa?
− Hur ser utvecklingen på vårdcentralen ut enligt informanterna i förhållande till depression och/depression depressionssymtom?
Avgränsningar
Studien inriktar sig på sjuksköterskans möte med en vuxen patient med eventuell depression. Syftet ska besvaras med en undersökning inom den svenska
primärvården. Författarna har valt att fokusera på den del av primärvården som består av vårdcentraler.
Definitioner
Vid användning av begreppet depression och depressionssymtom avses de kriterier som finns enligt ICD-10. Med begreppet grundstämning menas en långvarig känsloreaktion som inte har någon uttalad grund i yttre faktorer (Ottoson, 2007).
METOD
Det finns olika tillvägagångssätt för att få svar på en forskningsfråga. En empirisk undersökning i form av intervjuer utfördes för att besvara frågeställningarna i denna studie. Syftet med den kvalitativa forskningsintervjun är att förstå teman utifrån individens upplevelse av verkligheten (Kvale & Brinkmann, 2009). I en intervju bygger produktionen av data på intervjuarens färdigheter och personliga omdöme när det gäller att ställa frågor. Kunskap om ämnet krävs särskilt för att kunna ställa följdfrågor. Intervjuarens färdigheter och ämneskunskaper påverkar således kvaliteten på den data som produceras i intervjun. För att bli en högt kvalificerad intervjuare krävs omfattande träning (a a).
Författarna ansåg att det var genom intervjuer sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom bäst skulle framkomma. Det uppfattades även av författarna att det valda ämnesområdet inte blivit undersökt tidigare, delvis på grund av en pågående utveckling inom denna del av vården. Intervjuundersökningen utformades efter inspiration av Kvale och Brinkmann (2009). Undersökningen inleddes med att formulera syfte och vad den skulle inriktas på. Syfte ska ta hänsyn till vetenskapligt värde och eftersträva kunskap samtidigt som det ska kunna bidra till en förbättring av den undersökta mänskliga situationen (a a). Därefter planerades genomförandet av
undersökningen med hänsyn till studiens syfte.
Etiska överväganden
Ansökan gjordes till lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle på Malmö högskola. Godkännande gavs för studien (Dnr HS60-10/276:8). Tillstånd för utförandet av intervjuerna erhölls skriftligt från respektive verksamhetschef på de aktuella vårdcentralerna. Både skriftlig och muntlig information om studien och hur den kommer att presenteras gavs till dessa vårdcentraler. Skriftligt samtycke erhölls från informanterna som ville delta. Det framgick tydligt att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst utan närmare förklaring. Intervjumaterialet behandlades konfidentiellt och ingen vårdcentral eller informant pekades ut. Ett sätt att tillgodose konfidentialitet var att insamlat material förvarades på ett sådant sätt att det enbart var tillgängligt för studiens författare. Ett annat sätt var en sparsam användning av citat.
Intervjuguide
Intervjuerna delades upp i jämt antal mellan studiens författare. Intervjuerna var semistrukturerade och som stöd fanns en utarbetad intervjuguide (se bilaga 1), vilken byggde på studiens frågeställningar. Denna bestod av ett par
inledningsfrågor, frågor om psykisk ohälsa i primärvården, med tyngdvikt på depression, och avslutningsvis frågor om framtiden och eventuella förändringar av vården i förhållande till depression. Ett par frågor som författarna skulle ha med i bakhuvudet under intervjun har markerats gröna (se bilaga 1). Eftersom
intervjuerna genomfördes enskilt, med enbart en av författarna var det viktigt att kunna skapa så lika villkor som möjligt för utförandet av dessa. Här fungerade intervjuguiden som ett bra stöd. Intervjuguiden som utarbetades innehöll undersökningsområden och förslag på frågor tillhörande dessa områden, som Kvale och Brinkmann (2009) föreslår.
Urval
Primärvården är ofta den första instansen som uppsöks vid problem relaterade till hälsa och sjukdom. Därför var det lämpligt att utföra undersökningen på
vårdcentral. Denna del av primärvården var den författarna var mest bekant med och det var där tankarna som ledde fram till syftet hade sin början.
Undersökningsområdet var lämpligt då fler depressioner idag behandlas inom primärvården och inte inom psykiatrin (WHO, 2010-02-15).
Inklusionskriterierna för denna studie var legitimerad sjuksköterska som arbetade på vårdcentral i Sverige under februari- april 2010. Det var önskningsvärt med en variation hos informanterna i ålder, kön och yrkeserfarenhet. Totalt kontaktades sju vårdcentraler i Malmö varav tre valde att delta. I studien bestod informanterna av sex kvinnliga sjuksköterskor och distriktssjuksköterskor. Informanterna var 31- 62 år och hade arbetat som sjuksköterskor mellan 10-30 år varav 2-20 år inom primärvården.
Pilotintervju
En pilotintervju genomfördes via telefon med en sjuksköterska som arbetar på en somatisk avdelning på SUS. Denna intervju räknades inte med i resultatet och spelades inte in, vilket uppgavs till denna person innan intervjun började.
Intervjun utfördes i syfte att testa intervjuguiden. Sjuksköterskan uppmanades att ge feedback på de frågor som ställdes. Det framkom att frågorna uppfyllde syftet att vara öppna då de enligt denna sjuksköterska lämnade utrymme för reflektion, funderingar och öppenhet. Frågorna upplevdes av författarna att vara anpassade till att ta fram de subjektiva upplevelserna hos informanten. Inga frågor togs bort efter denna intervju men det lades till frågor (se bilaga, blå frågor) som ansågs relevanta för vad man som sjuksköterska vill kunna göra för patienter med depression och/eller depressionssymtom.
Datainsamling
Den första kontakten med respektive vårdcentral togs via telefon där kort information om studien gavs. Vid kontaktetablering med alla tillfrågade vårdcentraler fanns ingen gatekeeper.Det fanns inte alltid möjlighet att prata direkt med verksamhetschefen, i de flesta fall hänvisade personalen till samordnande sjuksköterska. Därefter skickades skriftlig information till de vårdcentraler som var intresserade av att delta. I ett fall lämnades informationen över vid ett besök på vårdcentralen. I informationsbrevet presenterades tydligt syfte och även ämnesområden de kunde reflektera över, för att på så sätt vara förberedda inför intervjun. Det gavs även information om att intervjun skulle spelas in. Kontakt togs via telefon med informanterna för att boka tid för intervjuerna.
Efter den första utförda intervjun på en vårdcentral tillkom det ytterligare frågor. Framför allt blev det tydligt för båda författarna att det fanns behov av
avslutningsfrågor. Frågor lades till som handlade om framtida tankar relaterat till depression och förändringar i arbetet med detta.
Eftersom författarna ansåg att det kunde finnas en känslighet inför att diskutera ämnesområdet togs ett gemensamt beslut att det endast skulle vara en intervjuare vid varje intervjutillfälle. På det sättet fanns en förutsättning för att skapa en trygg intervjumiljö för informanten. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum på vårdcentralen där informanten arbetade och varade mellan 20-45 minuter. En författares intervjuer varade mellan 40-45 minuter och den andres mellan 20-40 minuter. I inledningen av intervjun tillfrågades informanten om den hade några funderingar efter att ha läst informationen om studien. Därefter förtydligade intervjuarna syftet med studien och intervjun (Kvale & Brinkmann, 2009). I några fall förtydligades även att intervjuaren var medveten om att sjuksköterskan inte var involverad i behandling av patienter med denna problematik och att
intervjuaren var ute efter sjuksköterskans subjektiva upplevelser.
Alla intervjuer spelades in med en Mp3-spelare för att ge intervjuaren frihet att koncentrera sig på ämnet och dynamiken i intervjun (Kvale & Brinkman, 2009). Den inspelade intervjun gav möjlighet att registrera vad som sades och hur det sades samt pauser, ljud och avbrott. Informanterna döptes till informant A-F. Under två intervjuer fanns tekniska problem med utrustningen, vilket resulterade i att en av intervjuerna fick delas upp vid två olika tillfällen. Anteckningar om det icke inspelade materialet gjordes inom en timme efter att misstaget upptäcktes. Litterärt material samlades främst in via bibliotek och Internet. För att samla in vetenskapliga artiklar användes databaserna PubMed, Internurse och PsychInfo. Sökord som användes var depression, primary health care, primary care, nursing och nurse. I syftet att avgränsa sökningarna valdes begränsningarna humans, English, adults (19+ years), last 10 years och last 5 years.
Dataanalys
Under och efter intervjun antecknades stödord och tankar. Intervjumaterialet förberedes för analys genom att det transkriberades ordagrant, inklusive ”mm”, pauser, starka betoningar och skratt. Utskriften gjordes av författarna själva och påbörjades och avslutades inom två dagar efter varje utförd intervju. En stor öppenhet för vad informanterna berättade resulterade i ett stort
datainsamlingsmaterial. Transkribering av intervjuer är en tolkande process menar Kvale och Brinkmann (2009). De sociala och emotionella aspekterna av
intervjusituationen har intervjuaren till viss del med sig när han/hon skriver ut intervjun och har därmed redan inlett analysen av innebörden i det som sades (a a).
Utifrån undersökningens syfte och materialets karaktär valdes en analysmetod som ansågs lämplig för intervjuerna. Metoden som användes var inspirerad av Burnards’ (1991) manifesta innehållsanalys, med syfte att skapa en detaljerad och systematisk dokumentering av de teman och ämnen som framfördes i intervjuerna och koppla samman teman och intervjuerna i ett kategorisystem. Denna metod tar för givet att det är möjligt att jämföra en informants uttalanden med uttalanden från en annan, att ”gemensamma teman” är gemensamma och att det går att förena en människas världsuppfattning med en annans (a a).
Utskrifterna lästes igenom enskilt av båda författarna och under tiden gjordes anteckningar om generella teman. Därefter reflekterade författarna tillsammans över textens huvudsakliga innehåll. Detta gjordes för att författarna skulle bekanta sig med innehållet och få en uppfattning om varje informants ”livsvärld”
(Burnard, 1991).
Författarna sammanställde en gemensam lista av de identifierade temana. Dessa samlades i form av subkategorier under tre kategorier, vilka var Sjuksköterskans
bild av förekomst och självkännedom hos patienter, Sjuksköterskan i mötet med depression och Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation. Varje utskrift
arbetades därefter igenom och meningsenheter tillhörande de tre kategorierna identifierades i texten med hjälp av färgpennor. Materialet lästes igenom med listan vid sidan om för att säkerställa att kategorierna täckte alla aspekter av intervjuerna.
De identifierade meningsenheterna kondenserades och fördes in i en tabell. Varje kondenserad meningsenhet fördes in under en subkategori tillhörande en av kategorierna. I den första tabellen ordnades meningsenheterna efter kategori och informant. Efterhand som tabellen gicks igenom flyttades meningsenheter mellan kategorierna. Det berodde på att en meningsenhet kunde passa under fler än en kategori. En ny tabell utarbetades där meningsenheterna sorterades efter kategori och subkategori (se bilaga 2). Allt som sägs i en intervju är sagt i ett samband och därför finns det en risk när ord klipps ut att innebörden i det som sagts ändras (Burnard, 1991). Därför gick författarna tillbaka till de kompletta utskrifterna när de kondenserade meningsenheternas innebörd upplevdes vara otydligt.
Den slutgiltiga tabellen sammanställdes och skrivprocessen påbörjades. Under denna process hade författarna originalinspelningarna och de kompletta
utskrifterna av intervjuerna till hands för att hålla sig närmare till den ursprungliga innebörden och sammanhanget (Burnard, 1991). Författarna sammanställde resultatet och valde sedan att diskutera detta i en jämförelse med resultat från relevant litteratur och tidigare forskning (a a).
Trovärdighet och tillförlitlighet
Trovärdigheten i resultatet är beroende av att metoden undersöker det den är avsedd att undersöka (Kvale & Brinkmann, 2009). I denna empiriska studie användes intervjuguiden i syfte att tillgodose trovärdighet. Genom att transkribera intervjuer ordagrant kan tillförlitlighet uppnås (a a). Metoden tillämpades i denna studie i syfte att garantera detta. Samma moderna inspelningsutrustning användes i samtliga intervjuer. Båda författarna läste samtliga intervjuer och genomförde analysen gemensamt, vilket ökar tillförlitligheten enligt Lundman & Graneheim (2008). Olika tolkningsmöjligheter diskuterades mellan författarna under
analysens gång för att bestämma under vilka kategorier resultatet skulle placeras under, vilket också är en metod för att öka tillförlitligheten (a a).
RESULTAT
Resultatet presenteras under kapitlen som bygger på kategorierna från dataanalysen.
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter
Kapitlet beskriver sjuksköterskans bild av patienten med depression, patientens medvetenhet, symtom och följder av depression, samt vad informanterna såg som orsaker.
Bilden av patienten med depression
Alla informanter ansåg att depression och/eller depressionssymtom är vanligt förekommande. Två av informanterna uppskattade att 8-10 självremisser till psykolog, kurator eller sjuksköterska lämnades in i veckan. En av informanterna sade att även om det var många som ringde var det sällan de svåraste fallen. Hon funderade över om det kunde förhålla sig på det sättet att patienterna inte uttalade detta i telefonen.
Flertalet menade att det framför allt var unga vuxna, 70–80-talister, som hade depression och/eller depressionssymtom. Det spekulerades i anledningen till denna uppfattning. Det kunde enligt dem bero på att de arbetade i ett område med en stor yngre befolkning. Uppfattningen kunde även grunda sig i att denna
problematik var en vanligare kontaktorsak hos unga vuxna och att många av dessa sedan tidigare hade en depressionsdiagnos eller åt antidepressiva.
Unga vuxna uppfattades av en informant vara den grupp där depression och/eller depressionssymtom ökade mest. Dessa patientfall upplevdes som svårare på grund av att de kunde fastna i ett negativt mönster om de började medicinera tidigt. De flesta som mådde dåligt var i arbetsför ålder påpekade en informant. Det fanns de av informanterna som gjorde kopplingen mellan att vara förälder och att ha depression och/eller depressionssymtom. En av dem nämnde ensamstående mammor i sammanhanget. På barnavårdscentralen tillhörande en av
vårdcentralerna fanns enligt en av informanterna ett stort behov hos föräldrarna av psykolog. Den, enligt informanterna, äldre befolkningen var representerad, om än inte i samma utsträckning som den yngre. Det uttrycktes att depression och/eller depressionssymtom skulle kunna återfinnas hos vem som helst i befolkningen och att en patient skulle kunna ha dragits med problematiken i många år.
Medvetenhet
Majoriteten av informanterna upplevde att patienter ofta var medvetna och öppna med sin psykiska hälsa och ohälsa. Upplevelsen fanns att många patienter tog kontakt för att de ville göra någonting åt att de hade mått dåligt en längre tid. Det upplevdes även att patienter inte uttalade att de var deprimerade utan uppgav besvär som sömnsvårigheter, oro, trötthet, känsla av att vara apatisk och att de var ledsna och grät. Många patienter som kom med fysiska besvär, bland annat spänningar, kom under besöket fram till bakomliggande orsaker till deras problematik enligt en informant.
”/…/det är många som kommer för något fysiskt och som kanske får en tankeställare när de har gått härifrån/…/ att det kanske handlar om det psykiska/…/ innerst inne kanske de vet” (informant F)
Depression ansågs av informanterna vara mer belyst och uppmärksammat i samhället idag än tidigare och att yngre hade lättare att ta informationen till sig. Yngre ansågs också ha lättare att uttrycka depression och/eller
depressionssymtom och att de själva ställde en diagnos efter att ha läst på olika webbsidor. En informant upplevde att det inte alltid fanns en medvetenhet hos yngre om sambandet mellan hälsa och livsstil. Många av de yngre ansågs av en annan informant vilja ha recept på antidepressiva. Äldre upplevdes inte uttrycka sig på samma sätt om sin psykiska hälsa och ohälsa.
Uppfattningen fanns att det var vanligt att yngre grät redan vid telefonsamtalet och uttryckte att deras besvär hade psykiska orsaker. Det uppgavs att yngre ringde och ville ha kontakt med psykolog och ofta hade de orsaken klar för sig, som kunde vara ett sprucket förhållande, en dålig relation med någon och/eller dåliga studieresultat. Yngre som hade panikångest sade oftast att de var deprimerade. Många av patienterna trodde enligt en informant att de var i behov av psykiatrin, men som hon bedömde inte behövde det. Resurserna räckte inte heller till att skicka dem till psykiatrin. Psykiska problem kunde av patienter upplevas som mer brådskande. När någon mår psykiskt dåligt blir allt mycket värre för patienten. Det uppfattades att det fanns ett stort mörkertal. Anledningarna till detta uttryckte informanterna med ord som skam och tabu. I den äldre generationen var det inte tillåtet att må dåligt på samma sätt som i den yngre generationen. Det upplevdes att hos de yngre fanns en större öppenhet att prata om hur man mår. Många depressioner uppfattades inte bli upptäckta för att många människor inte sökte hjälp. Samtidigt upplevdes det att människor behövde lära sig att inventera sig själva psykiskt för att kunna bemöta sina besvär och inte nödvändigtvis se dem som allvarlig sjukdom. Det uttrycktes i samband med detta att en stor del av terapin idag var ju kognitiv, som en följd av behovet att lära sig tackla sina symtom tankemässigt.
Symtom
Några av informanterna tyckte att depression var svårt definiera. En anledning till detta ansågs vara bristande erfarenhet av psykiatri. Depression ansågs innebära ett försämrat själsligt mående, som både påverkade människan fysiskt och socialt. Några av informanterna upplevde att patienter kunde uttrycka depressionssymtom både som fysiska och psykiska. Symtomen kunde vara många men de hade gemensamt att de försämrade människans funktion i vargdagen.
Tecken på depression kunde vara oro, ångest, sömnsvårigheter, trötthet, håglöshet, tystlåtenhet och isolering, initiativlöshet, svårt att stiga upp samt bristande hygien. Det kunde även vara spänningar och huvudvärk. Ångestproblematik kunde ofta visa sig somatiskt. Det definierades även som andningspåverkan och irrationellt tänkande. En informant menade att om en patient mådde dåligt själsligt kunde den söka för symtom som hypertoni, stress eller tröstätning.En informant upplevde att patienter uttryckte det som att de inte orkade mer. Det vanligaste var att de inte klarade av sitt jobb, oftast var det unga som hade denna problematik.
Det påpekades att många 80-talister kunde må dåligt på grund av en eventuell 30-årskris. Det kunde även handla om en kombination av ett stressigt arbete, krav på prestation och familj. Detta gällde framför allt kvinnor enligt informanten. Upplevelsen fanns att kraven och stressen kunde resultera i att människor blev trötta i sinnet. Det pekades på arbetet, olyckor, familjeangelägenheter och kärlek samt ärftlighet som eventuella orsaker till depression och/eller
depressionssymtom. Samtidigt som flera var överens om att många krav kan vara en orsak påpekade en av informanterna att låg sysselsättning och att inte känna sig behövd spelade stor roll. Människan blev påverkad av att bli pensionär eller vara sjukskriven eller arbetslös en längre tid. Patienter upplevdes av flera informanter känna sig ensamma och förtvivlade.
Sjuksköterskan i mötet med depression
Kapitlet beskriver sjuksköterskans möte med depression, sjuksköterskans trygghet i att identifiera och bedöma, sjuksköterskans strategier i bedömningen och ett holistiskt perspektiv.
Det lyftes fram att det var i det initiala skedet som sjuksköterskans roll var som tydligast.Då kunde det handla om att finnas till hands och vara ett stöd och uppmuntra patienten att ta vidare kontakt.De såg sin roll som att fånga upp och vägleda en patient med depression och/eller depressionssymtom. Det uttrycktes att i denna process var sjuksköterskan spindeln i nätet. Vikten av att erhålla
patientens samtycke i processen påpekades av flera informanter.
Majoriteten påpekade att de var den första kontakten, framför allt via telefon, med patienter som sökte sig till vårdcentralen. I och med att de var den första
kontakten höll de ofta det första samtalet med en patient med depression och/eller depressionssymtom, men inga avlastningssamtal. Det ansågs att
depressionspatienter var utanför sjuksköterskans ansvarsområde och de
patienterna skulle ha en läkarkontakt. Vårdcentralen hade professionell personal inom området och det ansågs att främst de skulle arbeta med behandlingen av dessa patienter. Alla informanter uppgav att det fanns både psykolog och kurator att tillgå på deras arbetsplats. Ärendena kunde hänvisas till dessa direkt och/eller via läkarremisssom bedömde eventuell vidarekontakt. Sjukgymnasten,
arbetsterapeuten och sömnskola på vårdcentralen nämndes som ytterligare alternativ. Det uppfattades att det behövdes professionell hjälp av kurator eller psykolog om ett negativt tankemönster uppmärksammades som ansågs vara svårt att bryta.
Det påpekades att alla patienter inte kunde tas emot på vårdcentralen och inte heller på akutintag. På grund av hög belastning hänvisades patienter till
företagshälsovård eller Studenthälsan om detta fanns tillgängligt. Samtalsresurser utanför vårdcentralen så som Jourhavande Medmänniska eller kvinnojour, BRIS eller präst hos SOS-alarm nämndes också. Dessa resurser upplevdes inte utnyttjas till fullo. Det fanns informanter som försökte påskynda processen om de upplevde situationen som brådskande. Akuttid bokades till läkare om det bedömde att patienten mådde mycket dåligt själsligt eller att det fanns risk för att patienten skulle skada sig själv. Om situationen bedömdes vara akut hänvisades patienten till antingen läkare på vårdcentralen eller till akutintag. Det upplevdes vara tillfredsställande att kunna erbjuda patienten något redskap medans det var frustrerande att inte kunna göra något alls.
En gemensam upplevelse fanns av att det var långa väntetider på 3-4 veckor, till psykolog och kurator. Det var framför allt den resursen som inte upplevdes anpassad till problematikens storlek. Det påpekades att privata psykologer var kostsamt och att det inte var ett möjligt alternativ för alla. Det fanns även
svårigheter att få akuttider. Tankar fanns om att de långa väntetiderna kunde göra att människors tillstånd försämrades och olyckor kunde inträffa. Då informanterna själva inte kunde boka in några tider åt patienterna upplevdes de psykologiska resurserna svårtillgängliga. Det sågs som ett problem att patienterna då kunde slussas fram och tillbaka.
”/.../man kan känna ibland att det oftast är långa väntetider för dem och att det skulle funnits mer resurser än vad det finns /…/ för ibland kan man känna att de slussas hit och dit /…/ man körs runt hela tiden istället för att där är en fast hand och att de känner sig trygga.”
(informant D)
Trygghet i att identifiera och bedöma
Alla informanter uppgav att de kände trygghet inför att ta upp
depressionsrelaterade symtom med patienter även om det var ett område där flera uttryckte att de upplevde utmaningar. Överhuvudtaget upplevde majoriteten av informanterna att en lång arbetslivserfarenhet var av stor betydelse .
Ett samband uppfattades finnas mellan erfarenhet inom psykiatrin och trygghet i bemötandet av patienter med depression och/eller depressionssymtom. Det ansågs att det skulle vara en fördel med erfarenhet av psykiatri alternativt psykologi för att kunna fånga upp patienter. Depression upplevdes svårhanterligt, bland annat på grund av att bristande erfarenhet av psykiatri. Bedömningen av en eventuell depression överlämnades därför till kvalificerad personal som kurator eller psykolog. Erfarenhet av psykiatri ansågs behövas för att kunna arbeta med behandling av depressionspatienter.
Det förekom reflektion och en osäkerhet kring vilka frågor en sjuksköterska kunde ställa till en patient via telefon. En informant upplevde att sjuksköterskor vågade ställa olika mycket frågor till patienter med depressionssymtom. Det påpekades att även om en sjuksköterska kände sig trygg i mötet med depression var det ingen garanti för att ett samtal blev bra.
Sjuksköterskors strategier i bedömning
Det upplevdes svårt att definiera vad som gjorde att depression och/eller depressionssymtom kunde identifieras. Intuition och lyhördhet nämndes som viktiga verktyg vid identifiering. Det lades stor vikt vid möjligheten att kunna individanpassa bemötandet och känna av patienten.
”/… /allting handlar om att individanpassa /.../ vissa patienter måste man ju smyga mer kring det, andra kan man vara direkt på och fråga /…/ man måste ju alltid, liksom, känna av patienten i det men att frågan någonstans ändå lockas fram…”
(intervjuperson C)
Bedömning av vad patientens problematik handlade om upplevdes svårt och det krävdes erfarenhet för att kunna göra det. En informant uttryckte att det var svårt att avgöra om det rörde sig om en depression eller om det rörde sig om, vad hon kallade, livspusslet. Intuition för när något inte förefaller vara bra var en viktig del
i bedömningen. Patienter kunde uttrycka psykiska besvär direkt eller var det något som gick att utläsa mellan raderna.
För att skapa sig en bild av någons livssituation och problematik ställdes motfrågor till patienter. Det ansågs värdefullt att göra detta för att penetrera eventuella problem hos patienten. Frågor ställdes om hemsituation, civilstatus, äktenskap och vanor. En informant uppgav att hon regelbundet i mötet med patienter ställde frågor om kost, tobak, alkohol och stress. Ibland kunde det vid första åsynen av en patient synas om denna mådde dåligt.
För att bedöma svårighetsgraden av en depression och/eller depressionssymtom frågades det om hur patienten sov, åt och fungerade i sin vardag. Det upplevdes att patienter inte alltid gav sanningsenliga svar. Det kunde vara viktigt att ställa frågor som kunde upplevas som obekväma för att komma åt problemet. Det togs upp av en informant att frågor om mörka tankar och självmordstankar ställdes för att få en uppfattning om depressionsbesvär var akuta. Sådana tankar kunde inte vänta tills imorgon på grund av risk för skadligt beteende.
Liknande strategier för identifiering och bedömning av depression och/eller depressionssymtom fanns hos informanterna. Ingen utgick från något konkret redskap eller mätinstrument. De uppgav sig inte vara bekanta med kapitlet om psykiska symtom i Triagehandboken. Under intervjuerna var det tre av
informanterna som blev medvetna om kapitlet. Alla tre uttryckte sig positiva till att använda det i fortsättningen. Det var oklart om de resterande informanterna kände till kapitlet sedan tidigare. En av dessa uttryckte att hon inte visste om det stod något specifikt om depression och/eller depressionssymtom.
De informanter som kunde använda sig av en självremiss upplevde att den var till stor hjälp vid bemötandet. När patienten fyllt i uppgifter om sig själv och sin situation skickades den till ett samtalsteam på vårdcentralen. Eftersom denna resurs fanns tillgänglig ställde inte sjuksköterskan många frågor utan överlämnade ärendet till ansvariga i samtalsteamet. Samtalsteamet bestod av psykolog, kurator och sjuksköterska. Efter bedömning av remissen kontaktades patienten av teamet. Både psykolog och kurator hade KBT-inriktning, dock fanns det en väntetid till dessa.
Diskussion kring riktlinjerna för hantering av depression på vårdcentralen kom upp i en av intervjuerna. Informanten var medveten om att dessa fanns men kunde inte beskriva hur de såg ut. Hon svarade att om specifika riktlinjer för
sjuksköterskor fanns kunde de återfinnas i Triagehandboken.
Samtalets betydelse. En grundläggande egenskap för sjuksköterskan var att ha ett
naturligt intresse för att jobba med människor. Viktiga egenskaper hos sjuksköterskan för ett bra bemötande var lyhördhet och att kunna samtala.
Samtliga informanter lade stor vikt vid samtalet. Det gällde både i identifieringen och bedömningen av depression och/eller depressionssymtom samt i bemötandet av dessa patienter. Samtalets betydelse framför mediciner i behandlingen av depression påpekades. I samtalet kunde informanterna upptäcka patienter med denna problematik. Samtidigt poängterades att det var många som inte upptäcktes. Samtal om livsstil kunde leda till att de psykologiska bitarna hos människan kom på tal. Det var då viktigt att kunna bemöta detta. Det uppfattades att i samtalet kunna höras om det var en djup depression.
En viktig del av sjuksköterskans roll i samtalet bestod i att lyssna då de upplevde ett behov av detta hos patienter med denna problematik, bland annat då de kunde vara ambivalenta. I och med samtalet kunde patienten själv komma fram till vilka beslut som skulle tas. Det ansågs vara viktigt att lyssna för att kunna bena upp den bakomliggande problematiken.
”/…/ man behöver inte ha en psykiatrividareutbildning/…/ men att man är en person som lyssnar på det som de vill berätta/…/ att man har en viss
förståelse/…/ det tror jag man räcker långt med många gånger”
(informant B)
Upplevelsen fanns att lyssnandet särskilt hjälpte äldre. I mötet med yngre tyckte en informant att motiverande samtal var användbart. Det påpekades att
sjuksköterskan inte skulle agera psykolog och på så sätt ta på sig mer ansvar än vad yrkesrollen innebar – att finnas där och lyssna samt visa förståelse, att vara en medmänniska, kunde räcka långt.
Det var i samtalet informanterna kunde få känslan av att problematiken var en annan än patientens angivna kontaktorsak. Genom att patienten lärde känna sjuksköterskan och byggde upp ett förtroende för honom/henne vågade patienten öppna upp sig. En förutsättning för detta var att ha upprepade samtal. Det
upplevdes att patienten berättade mycket om sin sjukdom för sjuksköterskan och det antogs göra detsamma för doktorn. Samtidigt påpekades att detfanns de som sluter sig. Det var därför viktigt att vara försiktig och ta sig tid till samtal. På grund av att det var många som ringde kunde det vara svårt att få ett bra samtal.
Samverkan. Alla informanter upplevde att det fanns en fungerande samverkan
mellan sjuksköterskor och psykolog, läkare och kurator kring depression och/eller depressionssymtom. Det uppfattades att personalen arbetade som ett team kring patienterna och att det fanns en trygghet i att ha psykologiska resurser på plats. Alla upplevde att de kunde rådfråga och ventilera funderingar kring depression och/eller depressionssymtom med psykolog eller kurator, även om alla dittills inte haft något behov av att göra det. Dessa yrkesgrupper involverades aktivt i olika patientfall. Det förekom att informanter erhöll utbildning från psykolog och kurator på arbetsplatsen, i användbara strategier vid möte av patienter med psykiska besvär. Det uttrycktes även att de olika personalkategorierna arbetade i sina grupper utan att vara helt medvetna om vad de andra gjorde. Utbyte med andra vårdcentraler kring depression och/eller depressionssymtom hade inte erfarits.
Vid bedömning var det reflekterades det kring de andra personalkategoriernas tankegångar i samma situation. Läkares eller psykologs utlåtande ansågs vara ett stöd vid bedömning. Det var även värdefullt att kunna ventilera krävande
patientsamtal i telefonrådgivningen med andra sjuksköterskor. Det upplevdes finns en samverkan mellan vårdpersonalen och
verksamhetsledningen i frågor kring depression och/eller depressionssymtom. Chefen uppfattades ha involverat personalen i problematikens omfattning. Uppfattningen fanns att chefen gav sjuksköterskan det fulla ansvaret att
individualisera omvårdnaden. Vid frågor och synpunkter inom detta område gick det även att vända sig till chefen.
