Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKAN OCH DEN
MORALISKA STRESSEN
EN LITTERATURSTUDIE
SARA ANDERSSON
SJUKSKÖTERSKAN
OCH
DEN
MORALISKA
STRESSEN
EN
LITTERATURSTUDIE
SARA ANDERSSON
LINNÉA SJÖGREN
Andersson, S & Sjögren, L. Sjuksköterskan och den moraliska stressen. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Den moraliska stressen är ett vanligt förekommande tema inom sjukvården idag och en av de drabbade professionerna är sjuksköterskor. Moralisk stress upplevs av en individ då den upplever att den agerar felaktigt, men på grund av situationen känner sig oförmögen att agera annorlunda. Denna påfrestning kan ha stor påverkan på vården och påverka både patienter och sjuksköterskor mycket negativt. Säker vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser, därmed är undanröjande av den moraliska stressen samt säkerställandet av patientsäkerheten av stor vikt.
Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress.
Metod: Studien genomfördes som en kvalitativ litteraturstudie vars syfte besvarades genom analys av 13 artiklar med kvalitativ ansats. Studien utfördes enligt Polit & Beck:s (2014) sju steg för skapande av litteraturstudie.
Resultat: Nästan samtliga sjuksköterskor i de valda artiklarna hade ett flertal gånger upplevt moralisk stress. Organisatoriska brister, etiska dilemman och konflikter mellan kollegor, ansågs vara de främsta situationerna där moralisk stress uppstod. Sjuksköterskors personliga erfarenheter av den moraliska stressen kunde innehålla en variation av känslomässiga svar och ett flertal sjuksköterskor uppgav att de ansåg att den moraliska stressen hade förändrat både dem och professionen. Sjuksköterskor besvarade den moraliska stressen olika, men författarna kunde tydligt se två olika beteendemönster, ett konfronterande och ett undvikande beteende.
Slutsats: Moralisk stress kan uppstå i en stor andel situationer och förekommer troligen hos de flesta sjuksköterskor. De flesta sjuksköterskor upplever moralisk stress som en överväldigande känsla och att de inte bara påverkar dem själva utan även deras patienter. Det främsta sättet att hantera moralisk stress var genom dialog med andra. Sjuksköterskor upplevde att den moraliska stressen förändrade både dem själva och professionen. Många sjuksköterskor eftersökte
organisatoriskt stöd.
Nyckelord: Beteenden, erfarenheter, moralisk stress, patientsäkerhet, situationer, sjuksköterskor.
THE NURSE AND THE MORAL
DISTRESS
A LITERATURE REVIEW
SARA ANDERSSON
LINNÉA SJÖGREN
Andersson, S & Sjögren, L. The nurse and the moral distress. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2017.
Background: Moral distress is considered a common theme in health care today and one of the affected professions are nurses. Moral distress is experienced when an individual feels that they are acting incorrectly, but due to the situation feels incapable to act differently. This pressure can have great affect on health care and can influence both patients and nurses negatively. Safe care is one of the nurses’ key competences, therefore is the eradication of the moral distress and ensuring patient safety of great importance.
Aim: To illuminate nurses’ experiences of moral distress.
Method: The study was conducted as a qualitative literature review and its aim was answered by analyzing 13 articles with a qualitative approach. The study was created according to Polit & Beck’s (2014) seven steps for creation of a
qualitative literature review.
Results: Almost all nurses reported that they had a number of times experienced moral distress. Organizational defaults, ethical dilemmas and conflict between colleagues, were primary situations where moral distress appeared. The nurses’ personal experiences of the moral distress could entail a variety of emotional responses and a number of nurses thought that the moral distress had changed both them and the profession. Nurses answered to the moral distress differently, but both authors could clearly see two different behavioral patterns, a
confrontational and an evasive behavior.
Conclusion: Moral distress can be experienced in a variety of different situations and is likely to be experienced by most nurses. Moral distress is mostly
experienced as an overwhelming feeling and it affects both their patients as well as themselves. The primary method to cope with the moral distress is through dialogue with others. Nurses experienced that the moral distress changed both themselves as the nursing profession. Many nurses sought organizational support. Keywords: Behaviors, experiences, moral distress, nurses, patient safety,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Stressorer, krav och kontroll 4
Stressreaktioner 5 Fysiologi 5 Moralisk stress 5 Sjuksköterskans kärnkompetenser 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 Frågeställningar 8 METOD 8 Avgränsningar 9 Databassökning 9 Kvalitetsgranskning 10 Analys 10 RESULTAT 10
Situationer av moralisk stress 11
Sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress 13
Svar på moralisk stress 15
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 19
KONKLUSION 23
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 23 REFERENSER 24 BILAGOR 27 Bilaga 1: Databassökningar 28 Bilaga 2: Artikelmatris 31
INLEDNING
Ett ständigt återkommande tema i vården är den stressade sjuksköterskan (Svenska Dagbladet, 2012). Många sjuksköterskor uppger att de tar med sig stressen hem och att detta påverkar deras privatliv. Den höga arbetsbelastningen är en påverkande faktor för den ökade stressen (a a). Detta tema är något som vi själva har upplevt både under verksamhetsförlagd utbildning, från
arbetslivserfarenhet samt genom intryck från media. Vi har valt att fokusera på den moraliska stressen, då vi känner att detta är ett område som påverkar många sjuksköterskor. Eftersom vi snart intar rollen som nyutexaminerade
sjuksköterskor, vill vi undersöka vad andra sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress är. Då vi anser att våra kunskaper om moralisk stress är väldigt ytliga, så känner vi att vi behöver fördjupa oss i ämnet för att kunna vara så förberedda som möjligt och kunna undvika att den moraliska stressen blir skadlig och påverkar oss samt våra patienter negativt. Vi tror att moralisk stress
förekommer på de flesta avdelningar inom sjukvården till en viss grad, och därför är ämnet angeläget ur en allmänsjuksköterskas perspektiv.
BAKGRUND
Ordet stress definieras som “inom psykologisk, medicinsk och allmänbiologisk vetenskap de anpassningar i kroppens funktioner som utlöses av fysiska eller psykiska påfrestningar, stressorer” (Nationalencyklopedin, 2016). Nedan följer beskrivning av olika aspekter av begreppet stress.
Stressorer, krav och kontroll
Stressorer är enkelt beskrivet de påfrestningar som människor utsätts för, det kan exempelvis vara ett ökat arbetstempo, högre arbetsbörda eller att inte hinna med sina personliga relationer (Levi, 2013). Stressorerna kan bestå av krav som sätts av omgivningen men även av individen själv (a a).
Översysselsättning eller överkrav, är en vanlig stressor för vårdpersonal (Levi, 2013). Ökad belastning och sysselsättning på arbetsplatsen sker genom
exempelvis fler patienter per sjuksköterska eller fler arbetsmoment, vilket kan orsaka både stress och moralisk stress av att inte hinna med. Kvaliteten på dessa krav kan både vara överkvalitativa och underkvalitativa. Överkvalitativa krav innebär att det ställs krav som individen inte kan nå upp till eller har kompetens att utföra. Underkvalitativa krav innebär att de ställda kraven är alldeles för lågt satta vilket kan ge understimulering. Genom att rätt krav inte ställs kan detta verka som en stressor och orsaka moralisk stress (a a).
Brist på kontroll i det egna livet eller på arbetet kan verka som en stressor, framförallt hos individer som har höga krav på sig själva då de ofta har ett stort behov av kontroll (Levi, 2013). Att sakna makt att kunna påverka situationen kan vara påfrestande och orsaka stress. Bristande socialt stöd kan verka som en stressor, att exempelvis uppleva ensamhet i situationer eller att inte känna stöd från teamet eller avdelningen. Det sociala stödet kan ge tillit, omtanke och ömsesidigt ansvarstagande, vilket kan resultera i ökad samordning och samverkan (a a).
När faktorerna överkrav, låg egenkontroll och lågt socialt stöd kombineras, skapas den hälsoskadliga stressen (Levi, 2013). Därför borde det finnas en måttlighet i dessa faktorer för att kunna undvika skadlig stress, annars kan detta leda till en utmattningsdepression (a a).
Stressreaktioner
Det finns fyra olika stressreaktioner: emotionella, kognitiva, beteendemässiga samt fysiologiska (Levi, 2013). Vid emotionella stressreaktioner bemöts
påfrestningar med känslor som exempelvis oro och ångest. Om oron och ångesten börjar ta över tillvaron och är ständigt återkommande, kan detta resultera i
sjukskrivning samt att den sociala samvaron minskar. Kognitiva stressreaktioner innebär att kognitionen, tänkandet, blir påverkad och kan manifesteras som minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter och svårigheter att ta in ny information. De beteendemässiga stressreaktionerna innebär att beteenden antingen förstärks så som alkoholvanor och matvanor, eller blir destruktiva genom självskadebeteende eller genom att ta sitt eget liv. Fysiologiska reaktioner är den kroppsliga reaktionen på stress som involverar hormoner och det
sympatiska nervsystemet (a a).
Fysiologi
Stress är kroppens sätt att reagera vid potentiell fara, både kamp och flykt kräver en energimobilisering i kroppen (Jonsdottir & Folkow, 2013). Vid en akut stressreaktion sker tre saker i kroppen: hormonfrisättning, aktivering av det sympatiska nervsystemet samt aktivering av immunförsvaret. Hormonerna adrenalin och kortisol frisätts i kroppen via binjurarna som ett svar på stress. Adrenalinet förbereder hjärtat för att pumpa fortare och kortisolet frigör energi till kroppen. Det sympatiska nervsystemet aktiveras och gör kroppen beredd på att reagera mot den akuta stressen, bl.a. genom att frisläppa noradrenalin från nervcellerna. Blodtryck och puls ökar samt en större mängd blod omdirigeras från tarmarna ut till musklerna för att vara redo att agera vid kamp eller flykt. Immunförsvaret reagerar genom att dirigera vita blodkroppar från blodet ut till vävnaderna, för att där kunna bekämpa infektioner (a a). Om stressen blir långvarig så hämmas däremot immunförsvaret och kroppen blir mer känslig för infektioner (McEwen, 2013). Vid långvarig stress ökar alltså risken att drabbas av andra sjukdomar samtidigt som den långvariga stressen själv kan ha skadliga effekter på kroppen som exempelvis högt blodtryck, vilket kan resultera i hjärtinfarkt eller stroke (a a).
Moralisk stress
Moralisk stress kan definieras enligt McCarthy & Gastmans (2014) som det psykiska, emotionella och fysiska lidande som upplevs av en individ som upplever att hen agerar felaktigt, men på grund av situationen inte känner sig förmögen att agera annorlunda.
Moralisk stress kan förklaras genom dygdetiska principers vanor och erfarenheter (Öresland & Lützén, 2009). Individen tränas att agera med god intention samt att skapa goda vanor, för att bli en god människa. Dessa vanor utvecklas i samspel
vanor hindras av olika företeelser, exempelvis överbelastning, vilket resulterar i försämrat välmående och att individen skapar andra vanor eller ovanor. Även om personen känner att agerandet är felaktigt så anses på grund av uppkomna
omständigheter att personen inte kan ändra sitt agerande och leva upp till uppställda mål. Under denna process där goda vanor blir ovanor kan moralisk stress upplevas, då individen medvetandegörs om att det sker ett “dubbelspel”. Under detta “dubbelspel” inser individen att hen kanske inte är lika god som hen borde vara. När ovanan väl inträder så sker en normalisering och den moraliska stressen minskar. I längden kan detta leda till att flera ovanor utvecklas och vården blir lidande (a a).
Olika orsaker till uppkomst av dessa ovanor kan vara på grund av yttre och inre hinder (Öresland & Lützén, 2009). Yttre hinder kan vara tidspress, platsbrist för patienter, avdelningens organisation. Inre hinder kan vara exempelvis ovilja, som kan uppstå vid brist på engagemang, som kan utvecklas på grund av ett försämrat etiskt klimat på arbetsplatsen (a a).
Det finns två faser av den moraliska stressen, den första, den initiala stressen som involverar känslor av frustration, ilska och ångest som individer upplever vid uppstått hinder eller konflikt vilket påverkar de egna värderingarna (McCarthy & Gastmans, 2014). Den andra fasen är den reaktiva stressen vilken upplevs när den initiala stressen inte går att hantera och individen tvingas att agera mot sina etiska värderingar (a a).
Enligt en studie av Dalmolin (2012) finns det ett samband mellan moralisk stress och utmattningssyndrom. När den moraliska stressen återkommer frekvent under ett flertal år kan detta medföra att sjuksköterskan inte bara får utmattningsyndrom men även att hen väljer att lämna yrket. Därför är det av stor vikt hur frekvent moraliskt stressande situationer uppstår (a a).
Moralisk stress och påverkande faktorer
En avgörande faktor för moralisk stress är de externa influenser som påverkar sjuksköterskan att agera mot sin moral och sina värderingar (McCarthy & Gastmans, 2014). Interna influenser i form av personlig rädsla och bristande kompetens kan även orsaka moralisk stress. Sjuksköterskans egen syn på korrekt moral är avgörande för i vilken utsträckning som moralisk stress upplevs. Enligt Burston & Tuckett (2012) finns flera faktorer som påverkar uppkomsten av moralisk stress. Det finns en del individuella faktorer som påverkar
förekomsten av moralisk stress. De individuella faktorerna styrs främst av vem individerna är och deras uppfattningar av situationerna. Karaktärsdrag och
personliga kvalitéer är en viktig faktor, då moralisk stress är starkt kopplat till hur sjuksköterskan själv upplever sin yrkesroll. Sjuksköterskans kunskap, den
upplevda kompetensnivån samt sjuksköterskans självförtroende, är avgörande för upplevelsen av den moraliska stressen. Då en sjuksköterska känner sig trygg i sin yrkesroll samt känner sig kompetent, skapar det en bättre grundförutsättning för att kunna hantera upplevda dilemman. Det moraliska agerandet är starkt kopplat till den moraliska stressen, då sjuksköterskan kanske har viljan att agera
moraliskt men pga av oförmågan att utföra detta upplevs moralisk stress istället (a a).
Sjuksköterskans världsuppfattning kan även vara en avgörande faktor, då
individens förväntningar av vårdstandard och det egna etiska perspektivet bidrar till upplevelsen av moralisk stress (Burston & Tuckett, 2012).
Världsuppfattningen påverkas i sig av sjuksköterskans egna kulturella upplevelse av sin yrkesroll samt det egna värdesystemet som utgörs av individens egna värderingar. Antal yrkesverksamma år som sjuksköterska har visat sig att öka andelen upplevda situationer av moralisk stress, men även att oerfarna
sjuksköterskor har en större risk att utsättas för moralisk stress. Men det
framkommer också att de mer erfarna sjuksköterskorna har lättare att hantera den moraliska stressen och att deras långa erfarenhet verkar som en positiv faktor (a a). Dock framkommer det i en studie av Schluter m fl (2008) att mer erfarna sjuksköterskor var mer benägna att uppleva moralisk stress, medan
nyutexaminerade sjuksköterskor inte blev lika påverkade. I samma studie behandlas även vikten av stöd från kollegor, vilket kunde påverka hur den moraliska stressen besvarades samt underlättade ett moraliskt agerande (a a).
Sjuksköterskans kärnkompetenser
För att tydliggöra vilka huvudkrav som ställs på en sjuksköterska kan det belysas enligt en beskrivning av tre av sjuksköterskans kärnkompetenser (Leksell & Lepp, 2013).
Personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad omvårdnad är en av dessa kärnkompetenser, vilket innebär att se varje patient som en unik individ med sina individuella behov (McCance & McCormack, 2013). Moralisk stress kan ske vid tillfällen då en sjuksköterska utsätts för en stor mängd påfrestningar som gör att det inte finns tid för att undersöka patientens individuella behov (Burston & Tuckett, 2012). Patientsäkerhet
Patientsäkerhet är en kärnkompetens som definieras av att utföra ett säkerhetsmedvetet omvårdnadsarbete samt att agera för patientens och vårdpersonalens största möjliga säkerhet (Ödegård, 2013). Vid akuta och
stressiga situationer kan säkerheten ibland svikta och detta kan vara en orsak till moralisk stress (Burston & Tuckett, 2012).
Teamarbete
Teamarbete är en kärnkompetens som är vital för sjuksköterskeprofessionen, då vården utgörs av multi-professionella team (Berlin, 2013). Eftersom moralisk stress kan upplevas i pressade situationer så är det av stor vikt att ha en god samverkan i teamet, det kan både ge avlastning samt att situationer löses smidigare (Burston & Tuckett, 2012).
Utifrån ovanstående bakgrund påvisas att moralisk stress kan påverka vården negativt och är beroende av ett flertal olika faktorer. Gastman & Oh:s (2013) studie visar att sjuksköterskor som upplever moralisk stress, även upplever emotionell utmattning samt avhumanisering av patienter i större utsträckning, vilket innebär att sjuksköterskan inte ser patienten som en individ. Dessa två komponenter bidrar till att utveckla utbrändhet. Området är angeläget att studera då moralisk stress förekommer på många avdelningar inom hälso- och sjukvården (a a), därför syftar litteraturstudien till att belysa sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress. Genom att minska risken för moralisk stress kan därmed arbetsmiljön förbättras samt att utbrändhet kan undvikas och att det resulterar i fler välmående sjuksköterskor och därmed bättre omvårdnad för patienterna.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress.
Frågeställningar
Följande frågeställningar tydliggör vad som studeras i examensarbetet; ● Vilka situationer skapar moralisk stress hos sjuksköterskan? ● Vilka erfarenheter av moralisk stress har sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet?
● Hur svarar sjuksköterskor på moralisk stress?
För att tydliggöra valda frågeställningar samt att belysa litteraturstudiens syfte har Willman m fl:s (2011) POR-modell använts, vilket redovisas nedan i tabell 1. Tabell 1. Strukturering av forskningsfråga och syfte enligt POR-modellen (Willman m fl, 2011).
Population Område Resultat
Sjuksköterskor verksamma
inom varierande avdelningar Moralisk stress Erfarenheter, situationer samt beteenden
METOD
Examensarbetet genomfördes som en kvalitativ litteraturstudie. En litteraturstudie används för att sammanfatta och jämföra tidigare vetenskapliga studier inom området, och kvalitativ ansats passar bäst vid beskrivande av människors
upplevelser (Polit & Beck, 2014). Polit & Beck (2014) summerar skapandet av en litteraturstudie i sju steg; formulering av syfte, utformande av sökstrategi,
inhämtande av relevanta källor, abstraherande av information, kritisk granskning av studier, analys och integrering av informationen, och slutligen en skriven syntes. Dessa steg användes vid skrivandet av denna litteraturstudie.
Avgränsningar
Avgränsningar kring begreppet stress har gjorts då stress är ett stort område, litteraturstudien fokuserar på moralisk stress. Litteraturstudien exkluderar artiklar som innefattar sjuksköterskestudenter, då fokus ligger på allmänsjuksköterskor. Avgränsningar gällande ålder på inkluderade studier har även gjorts och därför utesluts artiklar som är utförda tidigare än år 2000. En avgränsning gällande språk gjordes, vilket innebär att endast studier skrivna på engelska inkluderas. Eftersom litteraturstudiens fokus är sjuksköterskors upplevelser, inkluderas kvalitativa studier medan kvantitativa studier exkluderas.
Inklusionskriterier
● Studier utförda under 2000-2016. ● Empiriska studier med kvalitativ ansats. Exklusionskriterier
● Studier med fokus på sjuksköterskestudenter. ● Studier skrivna på annat språk än engelska.
Databassökning
Litteratursökningarna utfördes i databaserna Cinahl och PubMed, då dessa är de mest relevanta databaserna för omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2014). Cinahl är en användbar databas för att finna vetenskapliga studier som berör omvårdnadsforskning. Cinahl innehåller både artiklar från omvårdnads- och medicinska tidskrifter. PubMed är en databas som innehåller främst artiklar av medicinsk och omvårdnads karaktär. Genom databassökning via PubMed fås tillgång till MEDLINE databasen, som är en av de främsta databaserna för medicinsk forskning (a a). Databassökning genomfördes även i PsycINFO för att få ett utvidgat resultat. PsycINFO är en databas som fokuserar på psykologi, beteendevetenskap samt samhällsvetenskap (American Psychological Association, 2016).
En preliminär databassökning utfördes för att kontrollera utbudet av studier. På grund av låg andel sökresultat utvidgades sökningen och därefter utformades mer lämpliga söktermer som resulterade i ett större och bredare urval. Eftersom examensarbetets fokus är moralisk stress så valdes “Moral stress” som en
sökfras. Även “moral distress” lades till eftersom det har liknande betydelse. För att få koppling till sjuksköterskan användes även sökordet “nurs*”, med asteriks för att få med alla böjningar och aspekter av ordet nurse, såsom nursing, nurses, nurse’s m.m. Även sökordet “experienc*” användes med asteriks för att finna studier med fokus på erfarenheter. Sökordet “qualitative” användes för att begränsa urvalet till kvalitativa studier. Därefter sammansattes valda söktermer till ett sökblock som redovisas i bilaga 1. Ett kriterium för sökningen var att abstrakt finns tillgängligt. Efter att ha läst utvalda artiklar samt kvalitetsgranskat dessa så framkom en låg andel användbara artiklar, då utfördes två nya
databassökningar med bredare spektrum i Cinahl och PsycINFO. Dessa sökningar resulterade i fyra nyfunna artiklar, varav en fanns i Cinahl och tre fanns i PsycINFO. Samtliga sökningar återfinns i bilaga 1. Alla titlar som
återfanns i resultatet från databassökningarna lästes igenom. Därefter lästes abstraktet igenom på de artiklar som ansågs vara relevanta för litteraturstudien. Om abstraktet var relevant så lästes hela artikeln, och därefter valdes de mest intressanta och användbara artiklarna ut för kvalitetsgranskning.
Kvalitetsgranskning
För att exkludera artiklar med låg kvalitet så utfördes en kvalitetsgranskning. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetodik från statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014). Granskningsmallen utgår från fem delar; syfte, urval,
datainsamling, analys och resultat. I varje del besvaras ett antal frågor som syftar till att finna i vilken utsträckning resultatet för en enskild studie beror på
systematiska fel (a a). För att säkerställa hög kvalitet på de relevanta artiklarna så utfördes detta steg först separat av författarna för att sedan jämföras och
diskuteras. Därefter gjordes en gemensam bedömning. Riktlinjer för att fastställa hög/medelhög/låg kvalitet uppfördes av författarna; 17 eller fler frågor besvarade med “Ja” innebar hög kvalitet, 15-16 frågor besvarade med “Ja” innebar
medelhög kvalitet och mindre än 15 frågor besvarade med “Ja” innebar låg kvalitet. De artiklar som bedömdes uppnå tillräckligt hög kvalitet och var
relevanta för litteraturstudien, redovisas i artikelmatrisen i bilaga nr 2. 13 artiklar valdes ut för att ingå i resultatet.
Analys
De artiklar som uppnådde god kvalitet vid kvalitetsgranskningen bearbetades och analyserades med stöd från Willman m fl:s (2011) analysmodell. Analys
genomfördes genom att de inkluderade studierna lästes igenom flera gånger. Båda författarna läste igenom samtliga artiklar enskilt. Därefter diskuterades innehållet i artiklarna mellan författarna. Likheter och olikheter i texten extraherades och jämfördes för att skapa en tydligare bild av resultatet. För att finna betydelse togs relevanta och betydelsefulla meningar, fraser samt citat ur artiklarna och dessa skrevs ned. Detta resulterade i att resultatet blev mer överskådligt samt kunde bearbetas så att potentiella teman kunde framträda. Författarna valde att utgå från litteraturstudiens frågeställningar och använda dessa som huvudkategorier. De nedskrivna utdragen bearbetades vilket ledde till en identifiering av preliminära underkategorier. Efter att ha organiserat utdrag från artiklarna i de olika huvudkategorierna bearbetades de olika kategorierna och preliminära underkategorier formulerades. Därefter bearbetades dessa
underkategorier, likheter och olikheter jämfördes och slutgiltiga underkategorier bestämdes (a a). Kategorierna skrevs samman vilket redovisas nedan i resultatet.
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet av frågeställningarna som är uppdelat i tre huvudkategorier med tillhörande underkategorier, se tabell 2.
Huvudkategori Underkategori
Situationer av moralisk stress ● Etiska dilemman ● Brister i organisationen ● Motsägelser inom teamet Erfarenheter av moralisk
stress ● Emotionella effekter av moralisk stress ● Sjuksköterskeprofessionens krav och stöd ● En förändrad sjuksköterska
Svar på moralisk stress ● Konfronterande beteende ● Undvikande beteende
Situationer av moralisk stress
Vid bearbetning av data framkom att situationer av moralisk stress kunde delas upp i tre underkategorier; etiska dilemman, brister i organisationen och
motsägelser inom teamet. Etiska dilemman
Det framkom att en viktig anledning till moralisk stress hos sjuksköterskor kan härledas till etik och de etiska konflikter som kan uppstå på arbetsplatsen (Choe m fl 2012; Choe m fl, 2015; Deady & McCarthy, 2010; Robinson & Kellam Stinson, 2016). När patientens självbestämmande var inskränkt upplevde sjuksköterskor moralisk stress (Deady & McCarthy, 2010). Sjuksköterskor sammanfattar det i Gutierrez:s (2005) studie att i situationer när läkare och kollegor inte lyssnar på patientens vilja upplever de moralisk stress.
Sjuksköterskor kan enligt Choe m fl:s (2012) studie uppleva moralisk stress när de inte håller med om de åtgärder som beslutats om av läkare och som av sjuksköterskorna upplevs som begränsande av patientens autonomi. Choe m fl (2012) skriver också om att moralisk stress kan uppkomma hos sjuksköterskor när tvångsåtgärder var nödvändiga enligt läkare eller rutiner, men som enligt sjuksköterskorna var ett hot mot patientens värdighet. Sjuksköterskor upplevde att detta var ett övertramp på patientens privatliv även om åtgärderna var för patientens egen säkerhet och detta skapade moralisk stress (a a). I de fall patienten inte hade någon familj eller närstående som kunde stå upp för dem, ingen som brydde sig om vad som hände med dem, uppkom moralisk stress hos sjuksköterskor (Robinson & Kellam Stinson, 2016).
I flertalet studier framkom det att sjuksköterskor kunde uppleva moralisk stress pga sitt eget beteende (Choe m fl, 2015; LeBaron m fl, 2014; Robinson & Kellam Stinson, 2016; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). En faktor var ifall
sjuksköterskorna upplevde sig själva som likgiltiga och vården de gav som “mekanisk” eller “kall” (Choe m fl, 2015). Ett exempel på detta angavs som när sjuksköterskan inte sörjde patienter som gick bort vid HLR, då de hade börjat se HLR som endast en arbetsuppgift (a a). Sjuksköterskor kunde enligt Robinson & Kellam Stinson:s (2016) studie ibland uppleva att “fel” patient dog, t.ex. då de vårdade kriminella och enligt Varcoe m fl (2012) och Wolf m fl:s (2016) studier kände sjuksköterskor ibland ovilja att vårda vissa patientgrupper, t.ex.
missbrukare. Detta ledde till moralisk stress hos sjuksköterskorna då de kände att de var dömande mot patienten och tänkte att “patienten får skylla sig själv” vilket de visste var fel (a a). Ytterligare en faktor för moralisk stress tas upp i LeBaron m fl:s (2014) studie som visar på att sjuksköterskor upplevde att de höll tillbaka och distanserade sig själva från de patienter som de visste skulle avlida, för att undvika att skapa ett band med patienten.
Brister i organisationen
Att brister i organisationen kunde framkalla moralisk stress framkom i ett flertal studier (Choe m fl, 2015; Musto & Schreiber, 2012; Shorideh m fl, 2012; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). Shorideh m fl (2012) kom i sin studie fram till att sjuksköterskor upplevde de institutionella barriärerna och begränsningarna som den största anledningen till moralisk stress. P.g.a. sjukhusets policy och
bestämmelser kunde de inte göra vad de ansåg vara det rätta (a a). En stor anledning till detta var att ekonomisk vinning prioriterades framför god
vårdkvalitet (Choe m fl, 2015) och ansvariga var mer fokuserade på resultat än på patientsäkerhet (Wolf m fl, 2016). I studien av Varcoe m fl (2012) uppgav
sjuksköterskor att arbetet handlade mer om att vårda i ett högt tempo än om att ge kompetent vård och detta resulterade i moralisk stress. I Musto & Schreiber:s (2012) studie framkom det att sjuksköterskor upplevde att patienten kom i kläm när konflikter mellan olika inblandade system, t.ex. socialtjänsten, uppstod, pga olika värderingar eller prioriteringar.
Det framkom i ett flertal studier att bristande resurser i vården kunde skapa moralisk stress (Deady & McCarthy, 2010; LeBaron m fl, 2014; Maluwa m fl, 2012). I vissa situationer kunde resursbrist innebära att patienten inte fick ett behandlingsalternativ som kunde ha varit bättre för patienten och till och med inneburit ett bättre resultat (Deady & McCarthy, 2010). Sjuksköterskor upplevde också att de resurser som fanns tillgängliga ibland felfördelades så att vissa patienter inte alltid fick den vård som de behövde, och detta skapade en känsla av moralisk stress (LeBaron m fl, 2014).
En hög arbetsbelastning var en faktor som skapade moralisk stress (Choe m fl, 2015; Wolf m fl, 2016). I situationer då personalbrist rådde och arbetsbördan därmed blev större, upplevde sjuksköterskor moralisk stress p.g.a att de inte kunde göra vad de visste var det rätta att göra eftersom det inte fanns tillräckligt med personal (Maluwa m fl, 2012). Det kunde innebära att patienter fick gå hem utan att få adekvat information (Maluwa m fl, 2012) eller att patientsäkerheten blev lidande (Musto & Schreiber, 2012; Varcoe m fl, 2012). Sjuksköterskor uppgav i Gutierrez (2005) studie att en hög arbetsbörda ledde till att de inte hann vara patientens advokat, vilket skapade moralisk stress. När övriga
arbetsuppgifter förhindrade sjuksköterskor från att vara advokat för patientens autonomi upplevde de moralisk stress (Choe m fl, 2015). I studien av Wolf m fl (2016) framkom ett exempel på detta då sjuksköterskor uppgav att
dokumentation är en arbetsuppgift som tar lång tid och ställer stora krav på sjuksköterskan, vilket resulterar i att de har mindre tid till att ge bra vård och känner sig därmed kluven mellan att vara en bra sjuksköterska på papper eller i verkligheten.
Motsägelser inom teamet
I många situationer upplevde sjuksköterskor att patienter fick en behandling som var “överdriven” med hänsyn till deras förväntade livslängd och livskvalitet, vilket bl.a. resulterade i ett lidande för patienten och patientens familj (Choe m fl, 2015). Det kunde röra sig om läkemedelsbehandling vilket sjuksköterskor uppgav i studien av LeBaron m fl (2014), då de upplevde moralisk stress av att behöva administrera dessa läkemedel som de kände att patienten inte skulle tolerera. Det kunde också handla om att vara tvungna att utföra HLR på patienter som de ansåg borde vara 0-HLR (Gutierrez, 2005). Att inte hålla med om beslut angående smärtlindring eller livsuppehållande åtgärder skapade en känsla av moralisk stress hos sjuksköterskorna då de upplevde att vården blev sämre än de önskat ge (a a). I vissa situationer ansåg sjuksköterskor att patienten borde få vara hemma hos sin familj den sista tiden och få somna in (Choe m fl, 2015), men upplevde att läkaren gjorde allt för att hålla patienten vid liv (Gutierrez, 2005). Sjuksköterskor uppgav att i situationer där man var oense om beslut upplevde de moralisk stress p.g.a. att detta ledde till en konflikt med teamet och att de hade svårigheter att göra sina åsikter hörda (Choe m fl, 2015; Deady & McCarthy, 2010; Shorideh m fl, 2012). I vissa fall berodde det på att sjuksköterskorna kände sig underlägsna (a a). Sjuksköterskor upplevde att de var underordnade läkare och därmed tvungna att följa deras beslut och ordinationer (Shorideh m fl, 2012), p.g.a. hierarki kunde de inte säga sin åsikt eller så lyssnades deras åsikt inte på (Choe m fl, 2015).
När sjuksköterskor upplevde inkompetens eller okänslighet hos sina kollegor skapades moralisk stress (Choe m fl, 2015; Shorideh m fl, 2012). I studien av Choe m fl (2012) framkom det att när sjuksköterskorna hade olika värderingar och därmed behandlade patienterna på olika sätt, uppstod moralisk stress. I vissa fall bevittnade sjuksköterskor onödigt lidande för patienten som en konsekvens av handlingar eller brist på handlingar av andra (Varcoe m fl, 2012).
Sjuksköterskor uppgav i studien av Musto & Schreiber (2012) att kollegor ibland inte följde de rutiner som de tillsammans kommit fram till, t.ex. gällande
vårdprogram, utan istället gjorde alla olika vilket inte var konsekvent för patienten och blev en källa till moralisk stress. I studien av Deady & McCarthy (2010) framkom även att sjuksköterskor ibland upplevde att de själva sjönk till kollegans låga nivå av vårdkvalitet vilket var under deras värderingar och därmed uppstod moralisk stress.
Sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress
Sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress redovisas nedan i tre underkategorier; emotionella effekter av moralisk stress,
sjuksköterskeprofessionens krav och stöd, samt en förändrad sjuksköterska. Emotionella effekter av moralisk stress
Den moraliska stressen kan ge upphov till en överväldigande upplevelse (Deady & McCarthy, 2010; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016), denna upplevelse beskrivs som starkt kopplad till volymen av arbete (Varcoe m fl, 2012). Den ökade påfrestningen gav upphov till en känsla av att fasa inför kommande
arbetspass och av att inte kunna ge den omvårdnad patienterna behöver (a a). Den överväldigande känslan har enligt sjuksköterskor upplevts vara en effekt av moralisk stress, men även något som kan resultera i en rad andra känslor såsom maktlöshet, skuldkänslor, rädsla, ilska och frustration (Wolf m fl, 2016). Flera sjuksköterskor beskriver att detta har i sin tur skapat en situation där de känner sig hjälplösa, deprimerade, ångestfyllda och att de upplever att de inte vill stanna kvar på sina arbetsplatser (a a).
Känslan av maktlöshet har framkommit i ett flertal studier (Choe m fl, 2012; Deady & McCarthy, 2010; Varcoe m fl, 2012) och i Deady & McCarthy:s (2010) studie initieras upplevelsen med ilska och frustration och när sjuksköterskorna upplevde att det inte fanns någon lösning på problemet så ledde det till en känsla av maktlöshet i situationen. Flera studier belyser att konflikter med läkare gav upphov till skuldkänslor (Maluwa m fl, 2012; Robinson & Kellam Stinson, 2016; Varcoe m fl, 2012). Enligt Maluwa m fl:s (2012) studie upplevde
sjuksköterskorna att det skapade skuldkänslor då de inte kunde agera så som de hade velat och borde göra. De upplevde sig tvungna att ge vård som de inte ansåg borde ges, vilket orsakade skuldkänslor och fick flera sjuksköterskor att vända sig till Gud och att försöka att be om förlåtelse (Robinson & Kellam Stinson, 2016). Sjuksköterskeprofessionens krav och stöd
I ett flertal studier påvisades ett samband mellan försämrad vårdkvalitet och moralisk stress (Deady & McCarthy, 2010; Musto & Schreiber, 2012; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). När den moraliska stressen uppstod berättade
sjuksköterskor att detta gav upphov till en rad negativa känslor som i sin tur påverkade sjuksköterskans andra patienter negativt (Varcoe m fl, 2012). Att inte kunna ge den omvårdnad patienterna förtjänade gjorde sjuksköterskorna både frustrerade samt att de började ifrågasätta sitt yrkesval (Wolf m fl, 2016). En del sjuksköterskor uppgav att den försämrade vårdkvaliteten gjorde att de upplevde att omvårdnadskonsten var förlorad och att vårdmiljön numera var otrygg (a a). En försämrad vårdkvalitet gjorde att flera sjuksköterskor började att tvivla på sin egen kompetens samt gjorde att de ifrågasatte ifall de hade gjort sitt bästa (Deady & McCarthy 2010; Musto & Schreiber, 2012; Varcoe m fl, 2012). Enligt Musto & Schreiber:s (2012) studie berättar sjuksköterskor att när de reflekterade över negativa upplevde situationer, kunde de känna att de inte hade levt upp till sina egna krav vilket gjorde att de upplevde moralisk stress. Sjuksköterskor berättar att den försämrade vårdkvaliteten och den uppstådda moraliska stressen gjorde att de började tvivla gällande det egna beslutsfattandet och deras sjuksköterske-bedömning (a a).
När sjuksköterskor upplevde bristande stöd från organisationen resulterade det i en känsla av maktlöshet (Choe m fl, 2015; Deady & McCarthy, 2010; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). Sjuksköterskor ansåg att bristande stöd från chefer även gjorde så att situationen upplevdes som hopplös och oföränderlig (Deady & McCarthy, 2010; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). Sjuksköterskor betonade vikten av att kunna diskutera moralisk stress på avdelningen, när denna möjlighet saknades upplevde de ilska och ängslighet (Deady & McCarthy, 2010). Detta gjorde även att situationen och deras känslor upplevdes som olösta, vilket gjorde
att dessa sjuksköterskor var upprörda under en lång tid och detta skapade en känsla av att ha blivit svikna av systemet (a a).
En förändrad sjuksköterska
Sjuksköterskor upplevde sig själva som förändrade både personligt och professionellt, på grund av den återkommande moraliska stressen (Choe m fl, 2015; Robinson & Kellam Stinson, 2016; Wolf m fl, 2016). Sjuksköterskor uppger att den moraliska stressen kan göra individen vilsen och över tid kan påfrestningarna vara skadliga känslomässigt, professionellt samt skada
sjuksköterskornas integritet (Robinson & Kellam Stinson, 2016). De uttryckte även en oro för hur denna påfrestning kommer påverka dem i framtiden personligt och professionellt. Andra sjuksköterskor uppgav att den moraliska stressen gjorde att de kände sig ensamma och avskärmade från andra och de fick därmed bearbeta den moraliska stressen själva, vilket gjorde dem till annorlunda människor och sjuksköterskor (a a). Trots att en incident skett för en tid sedan, uppges incidenter av moralisk stress ändå vara färska i minnet samt fortfarande vara plågsamma (Varcoe m fl, 2012).
Den moraliska stressen kan ha fysiska efterföljder för sjuksköterskor, framförallt trötthet och sömnproblematik var vanliga problem (Maluwa m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). Flera sjuksköterskor uppgav att den moraliska stressen höll dem vakna om nätterna och resulterade i minskade sömntimmar (Maluwa m fl, 2012). Sjuksköterskor berättade att den moraliska stressen påverkade deras matintag, med ökad eller minskad mängd samt att vissa upplevde en minskad aptit (Wolf m fl, 2016). Hos några sjuksköterskor förekom återkommande huvudvärk (Maluwa m fl, 2012) eller problem med högt blodtryck (Wolf m fl, 2016).
Svar på moralisk stress
Vid bearbetning av huvudkategorin “svar på moralisk stress” framkom två sätt att besvara den moraliska stressen, konfronterande beteende och undvikande
beteende. Konfronterande beteende skedde när sjuksköterskorna ämnade att lösa problemet genom olika handlingar, medan undvikande beteende syftar till då sjuksköterskorna inte agerade för att lösa problemet.
Konfronterande beteende
I en studie av Varcoe m fl (2012) ansåg sjuksköterskor att det bästa sättet att hantera den moraliska stressen var att diskutera det med andra sjuksköterskor och kollegor. Dialogen kunde vara formell eller informell, den informella dialogen som skedde mellan sjuksköterskor ansågs även i en studie av Musto & Schreiber (2012) som den bästa lösningen. Sjuksköterskorna uppgav att dialogen hjälpte dem att få ökad förståelse om deras agerande och den moraliska stressen (a a). Dialogen syftade till att diskutera konflikten, bedöma varandras reaktioner, söka ny information samt att söka vägledning (Edwards m fl, 2013). Sjuksköterskorna betonade hur viktigt det är att vara sammansvetsade i teamet och att tillsammans hjälpa varandra. Även om situationen inte löstes upplevde sjuksköterskorna att det kunde upplevas som lättande att få sina bekymmer höra och bekräftade. Dock ansågs detta inte alltid vara genomförbart på grund av låg bemanning, vilket de ansåg bidra till en minskad dialog samt en ökad moralisk stress (a a).
Vid uppkomst av en moraliskt stressande situation valde flera sjuksköterskor att bemöta detta genom att agera proaktivt (Varcoe m fl, 2012). Sjuksköterskor beskriver hur de konfronterade läkare och krävde att de exempelvis skulle ändra eller skriva en ny ordination. Dock gjorde den moraliska stressen att flera sjuksköterskor valde att lämna sitt arbete eller att lämna
sjuksköterskeprofessionen helt (LeBaron m fl, 2014; Robinson & Kellam Stinson, 2016), då den moraliska stressen var så stark att de inte längre ville gå till arbetet (Robinson & Kellam Stinson, 2016).
I studierna av Barlem m fl (2013) och Deady & McCarthy (2010) besvarade sjuksköterskor den moraliska stressen genom att söka kunskap och klinisk träning för att bättre hantera de moraliska dilemman som uppstod. Andra sjuksköterskor valde att använda sig av bibliotekets resurser för att öka sin kunskap om moralisk stress samt att fördjupa sin omvårdnadskunskap (Edwards m fl, 2013).
Undvikande beteende
I ett flertal studier framkom det att många sjuksköterskor bemötte den moraliska stressen genom att distansera sig känslomässigt och fysiskt (Barlem m fl, 2013; Deady & McCarthy, 2010; Gutierrez, 2005; LeBaron m fl, 2014; Maluwa m fl, 2012; Robinson & Kellam Stinson, 2016; Varcoe m fl, 2012). Sjuksköterskor uppgav i studien av Robinson & Kellam Stinson (2016) att de medvetet försökte stänga av sina känslor, även fast de kände att detta hade negativ påverkan på vården de gav. De försökte distansera sig själva, men upplevde att det fungerade bara under en period, sedan kom den moraliska stressen tillbaka (a a). I Deady & McCarthy:s (2010) studie berättade sjuksköterskor att de stängde in sina känslor och använde sig av känslomässigt undvikande beteende för att bli känslomässigt immuna för den moraliska stressen.
Att dra sig undan fysiskt kunde handla om att undvika kontakt med patienter och deras närstående för att minska den moraliska stressen (Barlem m fl, 2013; Deady & McCarthy, 2010; Gutierrez, 2005; LeBaron m fl, 2014; Varcoe m fl, 2012). Genom att se arbetet som en rutin och att kommunicera minimalt med patienten eller dess närstående hoppades sjuksköterskor att bli skonade från moralisk stress (Gutierrez, 2005; LeBaron m fl, 2014). Sjuksköterskor kunde också besvara situationen genom att överföra arbetsuppgifter till någon annan (Maluwa m fl, 2012), eller att be om att inte vara ansvarig sjuksköterska för en viss patient (Gutierrez, 2005). Sjuksköterskor uppgav att de besvarade moralisk stress genom att låtsas som att det inte påverkade dem, alltså förneka eller ignorera upplevelsen (Deady & McCarthy, 2010; Maluwa m fl, 2012; Robinson & Kellam Stinson, 2016). En sjuksköterska uttryckte att det var som att ha skygglappar på, för att undvika att se problemet, men uppgav också att problemet hinner förr eller senare ifatt en och då startar en negativ cykel (Robinson & Kellam Stinson, 2016). Att associera sjuksköterskerollen med uppoffring, lidande och givande av sig själv neutraliserade känslan av moralisk stress och suddade ut gränserna för upplevelsen enligt Barlem m fl:s (2013) studie. Att helt enkelt acceptera att bli vittne till dessa moraliskt stressande situationer som en del av yrket var ett sätt att bemöta det (Deady & McCarthy, 2010). Sjuksköterskor kände sig ibland utstötta och isolerade från sina kollegor när de hade olika syn på moraliskt agerande
(Edwards m fl, 2013). Detta kunde göra att de undvek att prata om det och istället valde att vara tysta och låtsas hålla med (Deady & McCarthy, 2010). En del sjuksköterskor uppgav också i studien av Varcoe m fl (2012) att de var rädda för negativa konsekvenser eller nedvärderande kommentarer och undvek därför dialog kring moralisk stress.
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring studiens metod respektive resultat.
Metoddiskussion
För att svara på valt syfte och frågeställningar genomfördes en kvalitativ
litteraturstudie. Studien hade kunnat genomföras som en empirisk studie, då det troligen hade resulterat i en djupare förståelse för moralisk stress i den svenska sjukvården. Dock ansågs att en sådan studie hade krävt en stor andel
allmänsjuksköterskor vilket på grund av tidspress inte ansågs lämpligt eller genomförbart. Det valda syftet var relativt brett, att belysa sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress, därför valde författarna att specificera området med hjälp av tre frågeställningar. Frågeställningarna gjorde att litteraturstudien fick en djupare aspekt och författarna anser att på grund av detta har syftet kunnat besvaras väl.
Litteraturstudien föregicks av en pilotsökning, vilket enligt Willman m fl (2011) alltid bör göras för att identifiera om det finns vetenskaplig litteratur inom
området som ska undersökas. Författarna upplevde gott resultat av pilotsökningen vilket gav indikation att det fanns tillräckligt med relevant litteratur. En del inklusions- och exklusionskriterier formulerades för att begränsa urvalet.
Eftersom det strävades efter att hitta relativt ny forskning inom området så valdes att använda artiklar skrivna mellan år 2000-2016 som en inklusionskriterie. Detta kan ha gjort att äldre artiklar som ändå kunde ha varit relevanta har missats. En annan inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska, detta på grund av att de är de språk som författarna behärskar och det bedömdes att det inte skulle begränsa resultatet. Artiklar som fokuserade på sjuksköterskestudenter exkluderades, då det fanns en del sådana artiklar i pilotsökningen men ansågs inte vara relevanta för syftet.
Författarna valde att inte begränsa urvalet till sjuksköterskor verksamma inom ett specifikt område eftersom ett blandat och generaliserbart resultat eftersöktes. Detta uppnåddes och studier som var utförda inom akutvård, intensivvård,
psykiatrisk vård, onkologisk vård samt långtidsvård användes. Det utfördes heller ingen sållning av artiklar på grund av deras kontext utan artiklar som var
relevanta och svarade på syftet valdes. Hade författarna valt att koncentrera litteraturstudien till en specifik vårdkontext så hade möjligtvis resultatet blivit mer specifikt, dock kanske inte lika generaliserbart till liknande situationer som innefattar sjuksköterskor. Eftersom litteraturstudiens fokus ligger på
allmänsjuksköterskan önskades ett blandat resultat som skulle kunna överföras till de flesta vårdavdelningar. De använda artiklarna härstammar från olika delar av världen; Korea, Irland, USA, Indien, Iran, Kanada, Brasilien och Malawi.
Detta medförde att delar av studiernas resultat inte var helt överförbart till den svenska eller nordiska sjukvården. Författarna tog hänsyn till detta vid urval av artiklar men ansåg att artiklarna trots detta tycktes svara på syftet. De delar av resultatet som berörde saker som skilde sig mycket från svensk sjukvård var trots allt inte relevanta för litteraturstudien, som i exempelvis Maluwa m fl:s (2012) studie, där fanns stora brister på basala resurser så som blod och
omläggningsmaterial.
Sökningar i fritext användes som sedan lades ihop till sökblock. Det ansågs inte finnas behov av att söka upp MeSH-termer eller thesaurus ord, då det framkom ett gott resultat från sökningarna. Dessutom återfanns ett flertal artiklar som dubbletter i de olika databaserna, vilket tyder på datamättnad. Kategorin “Svar på moralisk stress” framkom vid granskning av artiklarna och lades då till som en frågeställning. Nio av de 13 valda artiklar innehöll svar på denna frågeställning, därför användes inte ytterligare sökord. Hade denna frågeställning varit känd från början så hade specifika sökord kunnat användas och därmed eventuellt resulterat i ett större resultat kopplat till denna frågeställning. En styrka för litteraturstudien är att kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes först separat för att sedan
gemensamt jämföras. Granskningen utfördes med hjälp av SBU:s mall (2014) och sju artiklar med hög kvalitet respektive sex artiklar med medelhög kvalitet användes i litteraturstudien. Det kan anses vara ett högt antal artiklar med
medelhög kvalitet, dock ansåg författarna att dessa var av tillräckligt god kvalitet på grund av att medelhög kvalitet i de flesta fall berodde på avsaknad av
resonemang kring begreppen “datamättnad” och “analysmättnad” vilket
bedömdes inte var prioriterat. Då författarna själva bedömde vilka gränserna som var för hög respektive medel eller låg kvalitet, finns det en viss subjektivitet i kvalitetsgranskningen av artiklarna trots att SBU:s (2014) mall följdes noggrant. Artiklarna analyserades med stöd från Willman m fl (2011), författarna valde dock att genomföra analysen enligt egen tolkning då valda frågeställningar användes som huvudkategorier. Det kan ha gett en viss vinkling av resultatet att ha förutbestämda huvudkategorier men ansågs betydelsefullt då det besvarade syftet på bästa sätt. För att belysa kvaliteten på litteraturstudien behandlas begreppen trovärdighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Polit & Beck, 2014). I tabell 3 redovisas en översikt av vilka artiklar som innehöll resultat som svarade på respektive frågeställning. Denna uppfördes för att få en mer överskådlig bild över artiklarnas innehåll samt för att reflektera över resultatets trovärdighet och överförbarhet. Då det visade sig att många (sex) artiklar innehöll svar på samtliga tre frågeställningar tolkades detta som ett samband mellan artiklarna vilket indikerar på trovärdighet. Eftersom analyserade studier är genomförda på olika typer av vårdavdelningar, men ändå fanns tydliga teman, tyder detta på
överförbarhet. Då de valda artiklarnas tillvägagångssätt liknade varandra och det framkom ett likartat resultat, trots skillnader i tid och kontext, visar detta på tillförlitlighet i litteraturstudien.
Tabell 3. Översikt av artiklarnas innehåll i relation till huvudkategorierna. Huvudkategori -> Författare, årtal Situationer av moralisk stress Erfarenheter av moralisk stress Svar på moralisk stress Wolf L, m fl, 2016 X X
Deady R & McCarthy J, 2010 X X X
Choe K, m fl, 2015 X X
Gutierrez KM, 2005 X X X
Musto L & Schreiber RS, 2012 X X X
LeBaron V, m fl, 2014 X X Varcoe C, m fl, 2012 X X X Edwards MP, m fl, 2013 X Shorideh F, m fl, 2012 X X Choe K, m fl, 2012 X X Barlem EL, m fl, 2013 X Maluwa V, m fl, 2012 X X X
Robinson R & Kellam Stinson C,
2016 X X X
Totalt 11 10 9
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen delades upp enligt huvudkategorierna som svarade på valda frågeställningar.
Situationer av moralisk stress
Det framkom att situationer som framkallade moralisk stress kunde delas upp i etiska dilemman, bristande organisation och motsägelser inom teamet. Etiska dilemman berodde ofta på att sjuksköterskorna upplevde att vården de gav inte levde upp till deras värderingar, p.g.a. antingen deras eget eller andras handlande. Ofta ansåg sjuksköterskor att patienter fick utstå onödigt lidande, t.ex. i samband med behandling (Choe m fl, 2015). Eftersom ett av sjuksköterskans
grundläggande ansvarsområden är att lindra lidande (Svensk
sjuksköterskeförening, 2014) är det kanske inte så förvånande att det är moraliskt stressande att se någon lida. Att se en patients autonomi begränsas eller värdighet ignoreras, skapar också moralisk stress hos sjuksköterskor (Choe m fl, 2012) och detta går även emot vårdens natur. I vårdens natur ligger bland annat rätt till värdighet och att bli bemött med respekt (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). De flesta sjuksköterskor är nog medvetna om att de behöver behandla alla lika
och se till allas lika värde och om yttre eller inre omständigheter förhindrar detta är moralisk stress ett faktum. I de situationer då yttre omständigheter skapar moralisk stress hos sjuksköterskan är det viktigt att kunna göra sin röst hörd och enligt ICN:s etiska kod bör sjuksköterskan ingripa för att skydda enskilda personer, familjer och allmänheten när deras hälsa är hotad av medarbetares handlande (a a). Då flera studier framhävde att sjuksköterskor kände att de inte kunde göra sin röst hörd i moraliskt stressande situationer, att de inte lyssnades på eller inte värderades (Choe m fl, 2015; Shorideh m fl, 2012) kan det försvåra för dem att utföra denna uppgift.
Sjuksköterskor uppgav i flera studier att i situationer då de inte höll med om läkares ordinationer eller kollegors beteende upplevde de moralisk stress (Choe m fl, 2012; Choe m fl, 2015; Deady & McCarthy, 2010; Gutierrez, 2005; LeBaron m fl, 2014; Maluwa m fl, 2012; Musto & Schreiber, 2012; Shorideh m fl, 2012; Varcoe m fl, 2012). Teamarbete är en av sjuksköterskans
kärnkompetenser (Berlin, 2013) och är en vital funktion i vården. För att skapa ett bra arbetsklimat med goda relationer är det av stor vikt att teamarbetet fungerar. Vissa studier genomfördes i länder där relationen mellan läkare och
sjuksköterskor ser annorlunda ut än i Sverige och hierarkin är starkare. Denna klyfta mellan de två professionerna medförde ett sämre samarbete i teamet och därmed sämre arbetsvillkor. I studien av Shorideh m fl (2012) diskuterar de anledningen till att dessa konflikter uppstår mer frekvent i vissa länders sjukvårdssystem. Det framkommer bland annat att i exempelvis Iran, där Shorideh m fl:s (2012) studie är utförd, är sjukvårds-kulturen starkt präglad av traditionella könsroller och de flesta läkare är män och de flesta sjuksköterskor är kvinnor. Dessa läkare förväntas att vara bestämda och visa auktoritet, medan sjuksköterskorna förväntas att vara underordnade och följa order (a a). Denna brist på jämställdhet kan vara en av anledningarna till att moralisk stress uppkommer. Vid jämförelse med svensk sjukvård som har en starkare
jämställdhet så existerar inte denna hierarki i samma utsträckning utan läkare och sjuksköterskor förväntas att ha ett starkt teamarbete samt att respektera och lyssna på varandras åsikter. Detta lyfts fram i sjuksköterskans kärnkompetenser, där teamarbete värderas högt och är en basal del i omvårdnaden (Berlin, 2013). Brister i organisationen såsom personal- eller resursbrist som en faktor för moralisk stress framkom i Choe m fl:s (2015), Musto & Schreiber:s (2012), Shorideh m fl:s (2012), Varcoe m fl:s (2012) och Wolf m fl:s (2016) studier. Att organisatoriska brister återfinns inom flera områden av vården visar att detta är stort problem och nu framkommer det även att det är en orsak till moralisk stress. Sjuksköterskor idag ställs inför allt högre krav och förväntas att kunna utföra mer på mindre tid, samtidigt som resurser och personal minskar. Enligt
kärnkompetensen personcentrerad vård ska sjuksköterskan eftersträva att ge patienten tid och att individen känner sig uppmärksammad (McCance &
McCormack, 2013), men på grund av vårdens påfrestande klimat går det ibland inte att uppfylla och att moralisk stress då uppstår är inte så förvånande. I Wolf m fl:s (2016) studie diskuteras att sjuksköterskor önskar att de hade mer personal och därmed mer tid för patienterna för att kunna bevara omvårdnadskonsten, som de ansåg var förlorad. Dessa situationer bidrar inte bara till moralisk stress utan även en försämrad omvårdnad.
Erfarenheter av moralisk stress
Erfarenheten av den moraliska stressen kan framkalla många känslor, men en överväldigande känsla var en av de mest framträdande och kan återfinnas i flera studier (Deady & McCarthy, 2010; Varcoe m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). Detta kan tolkas som att den moraliska stressen är så pass stark att det skapar
svårigheter att hantera den. En sådan stark känsla kan även medföra att
sjuksköterskan vantrivs på sin arbetsplats och kan även hindra dem från att utföra omvårdnaden som de hade velat ge. Flera sjuksköterskor uppgav att den
moraliska stressen fick dem att vilja lämna arbetsplatsen eller yrket (Wolf m fl, 2016). Att sjuksköterskor väljer att lämna yrket eller den somatiska vården är säkerligen en anledning till den rådande sjuksköterskebristen i Sverige (Statistiska centralbyrån, 2016) och när de erfarna sjuksköterskorna väljer att lämna avdelningarna medför det en förlust av kompetens vilket kan påverka vården och därmed patientsäkerheten. En anledning till att sjuksköterskor väljer att lämna sitt arbete kan vara på grund av den maktlös som kan uppstå, vilket har framkommit i ett flertal studier (Choe m fl, 2012; Deady & McCarthy, 2010; Varcoe m fl, 2012). Maktlösheten kan bero på att sjuksköterskor upplever att situationen inte går att förändra, att problemen inte går att lösa och arbetsklimatet förblir detsamma. För att kunna behålla sjuksköterskor kvar inom professionen krävs det därmed att arbetsförhållanden förbättras och att den moraliska stressen bearbetas.
Flera av sjuksköterskornas upplevda känslomönster tycks ha grund i att deras syn av vården inte överensstämmer med verkligheten samt att de hade velat se ett annat vårdklimat än dagens verklighet. Under sjuksköterskeutbildningen målas omvårdnadskonsten upp som ett faktum, men i vårdens klimat ser verkligheten annorlunda ut. Detta faktum kan även kopplas samman med sjuksköterskors erfarenheter av att känna sig svikna av systemet (Deady & McCarthy, 2010), då detta nog inte var vad de väntade sig. Den moraliska stressen yttras även som ett självtvivel (Deady & McCarthy, 2010; Musto & Schreiber, 2012; Varcoe m fl, 2012), då den egna kompetensen ställs emot de krav som ställs på sjuksköterskan. När dessa krav inte klaras av att uppfyllas blir det lätt att sjuksköterskan anklagar sig själv och inte arbetsmiljön, vilket kan resultera i både skuldkänslor och att personen inte känner sig kompetent.
Vården förändras och därmed sjuksköterskan, flera studier påvisar de personliga och professionella förändringar som sjuksköterskan upplever på grund av moralisk stress (Choe m fl, 2015; Robinson & Kellam Stinson, 2016; Wolf m fl, 2016). Detta kan ses som en indikation att den moraliska stressen är så pass påtaglig och kraftfull att den kan förändra sjuksköterskor och deras eget omdöme. Flera av dessa sjuksköterskor uttryckte oro över hur detta kommer att påverka dem i framtiden (Robinson & Kellam Stinson, 2016) och att de upplevde fysiska efterföljder såsom sömnproblem och trötthet (Maluwa m fl, 2012; Wolf m fl, 2016). Att inte kunna sova ordentligt och ständigt känna sig trött påverkar både sjuksköterskors arbetsinsats men även deras privatliv. Om sjuksköterskorna gör sig helt psykiskt och fysiskt utmattade är frågan vad de har kvar att erbjuda sin familj och vänner. De flesta sjuksköterskor vill nog vara den “perfekta”
sjuksköterskor ställs inför och de flesta sjuksköterskor kan uppleva svårigheter att nå upp till dessa. Detta kan eventuellt vara ännu en anledning till att
sjuksköterskor väljer att lämna yrket. Svar på moralisk stress
Två olika sätt att svara på moralisk stress framkom, varav det konfronterande beteendet verkar vara den metod som medför bäst konsekvenser. Det
konfronterande beteendet kan jämföras med problemfokuserad coping som beskrivs av Svedberg (2007) som att man riktar in sig på att hantera den yttre identifierade källan till stressen. Problemfokuserad coping kan yttra sig som att söka stöd hos andra (Svedberg, 2007) vilket sjuksköterskor uppgav vara det bästa sättet att hantera moralisk stress i ett flertal studier (Edwards m fl, 2013; Musto & Schreiber, 2012; Varcoe m fl, 2012). Att söka stöd hos kollegor och skapa en dialog har många positiva effekter, såsom att få sin åsikt bekräftad men även att få någon annans synpunkt. Exempelvis kan en annan sjuksköterska ha varit i en liknande situation och kan därför bidra med både kunskap och goda råd. Ett öppet klimat på arbetsplatsen bör därför eftersträvas för att möjliggöra dialog. En förutsättning för att dialog ska ge god effekt är att bra relationer mellan kollegor förekommer. Enligt ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) ska sjuksköterskan verka för gott samarbete samt respektera kollegor och
medarbetare. Ytterligare en förutsättning är att ledningen uppmuntrar en formell dialog mellan medarbetare och avsätter tid för detta. Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan uppmuntra till professionell och personlig kompetensutveckling, genom dialog kan detta möjliggöras och därmed bidra till ökad kunskap.
Det undvikande beteendet som beskrivs i resultatet kan liknas vid den
undvikande coping som Svedberg (2007) beskriver som att antingen “stoppa sitt huvud i sanden” eller att dra sig undan, vilket endast tillfälligtvis minskar
stressen. Många sjuksköterskor drog sig undan känslomässigt och fysiskt från de situationer som skapade moralisk stress (Barlem m fl, 2013; Deady & McCarthy, 2010; Gutierrez, 2005; LeBaron m fl, 2014; Maluwa m fl, 2012; Robinson & Kellam Stinson, 2016). Stressen minskar tillfälligt men troligen återkommer den igen och medför då en ökad stressnivå. Detta kan ses som ett sätt att gömma sig ifrån problemet istället för att hantera det. Denna process att ständigt undvika problemet måste vara påfrestande för sjuksköterskan vilket kan leda till att hen blir förändrad som sjuksköterska och vården blir påverkad. När sjuksköterskor drar sig undan från patienter är det mycket troligt att vårdkvaliteten påverkas negativt då det blir svårt att utföra en personcentrerad omvårdnad. Vissa sjuksköterskor såg den moraliska stressen som en del av yrket och valde därför att acceptera den (Barlem m fl, 2013; Deady & McCarthy, 2010). Detta kan medföra att sjuksköterskor inte diskuterar och bearbetar den moraliska stressen, och därmed sker ingen utveckling och situationen förblir oförändrad. Om alla sjuksköterskor skulle valt att blunda för den moraliska stressen skulle vården troligen se väldigt annorlunda ut. När sjuksköterskor undviker att prata om den moraliska stressen på grund av rädsla för andras åsikter, följs inte ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) som innefattar att sjuksköterskan ska stödja medarbetare i sin utveckling till högre etisk medvetenhet. För att
KONKLUSION
I denna litteraturstudie har det framkommit en stor andel olika situationer som kan orsaka moralisk stress, vilket kan vara en indikation på att det också sker hos de flesta sjuksköterskor. Det framkommer i denna litteraturstudie att det inte bara påverkar sjuksköterskan men även patienterna. En mer välmående sjuksköterska hade kunnat innebära ett bättre utfall för patienterna. De mest framträdande upplevelserna av moralisk stress var en överväldigande känsla samt en känsla av maktlöshet. Trots dess utbredning tycks det vara en stor andel sjuksköterskor som inte har kunskap om moralisk stress eller hur de ska hantera den. Det framkom att sjuksköterskor ansåg att dialog var det bästa sättet att hantera moraliskt
stressande situationer. Ett bristande teamarbete framkom att vara en betydande orsak till uppkomsten av moralisk stress. När sjuksköterskor ansåg att den moraliska stressen berodde på organisatoriska brister utvecklades en känsla av maktlöshet då situationen upplevdes att vara oföränderlig. Det framkommer i denna litteraturstudie att sjuksköterskor upplevde att den moraliska stressen förändrade dem och gjorde dem till annorlunda sjuksköterskor men även människor. Vissa sjuksköterskor utvecklade destruktiva beteenden som svar på detta, troligen på grund av bristande stöd från medarbetare och organisationen. Eftersom en del sjuksköterskor väljer att lämna yrket på grund av den moraliska stressen, är det viktigt att belysa detta problem.
FÖRSLAG
TILL
FÖRBÄTTRINGSARBETE
OCH
KVALITETSUTVECKLING
Resultatet från litteraturstudien skulle kunna användas för att skapa en bättre arbetsmiljö för sjuksköterskor. Genom att ha kunskap och förståelse för den moraliska stressen som kan uppkomma i omvårdnadsarbetet, skapas
förutsättningar för reflektion och förbättring. Därför är det av stor vikt att sjuksköterskor får möjlighet till att bearbeta den moraliska stressen och lära sig att hantera den. Det vore önskvärt att tid avsattes för både en formell och
informell dialog, då det framkom i litteraturstudien att detta var det bästa sättet att hantera den moraliska stressen. Att läras sig hantera och bearbeta detta fenomen skulle resultera i kvalitetsutveckling för sjuksköterskan och även gynna patienter. Författarna anser att detta ansvar vilar både på medarbetare samt organisatorisk nivå. Eftersom en betydande orsak till moralisk stress är organisatoriska brister och sjuksköterskan kan inte undanröja dessa brister på egen hand, krävs det att organisationerna tar ansvar och skapar en bättre arbetsmiljö. Denna
litteraturstudie har bidragit med stor kunskap då den har kartlagt moralisk stress hos sjuksköterskor, när den kan uppstå, hur den kan yttra sig samt hur man kan besvara den. Det har även framkommit att den moraliska stressen påverkar patienterna och framförallt patientsäkerheten. Dock behövs vidare forskning inom området och det vore önskvärt med empiriska studier utförda i de nordiska länderna för att kunna återspegla moralisk stress i den svenska sjukvården bättre.
REFERENSER
American Psychological Association, (2016) PsycINFO.
>http://www.apa.org/pubs/databases/psycinfo/index.aspx< (2016-11-25). Barlem EL, Lunardi VL, Lunardi GL, Tomaschewski-Barlem JG, Silva da
Silveira R, (2013) Moral distress in everyday nursing: hidden traces of power and resistance. Latino-Am. Enfermagem 21(1), 293-299
Berlin J, (2013) Teamarbete - ett livsviktigt samspel. I: Leksell J, Lepp M (red) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber, s. 159-177
Burston AS, Tuckett AG, (2012) Moral distress in nursing: Contributing factors, outcomes and interventions. Nursing Ethics 20(3), 312-324
Choe K, Song E, Jung C, (2012) Ethical problems experienced by psychiatric nurses in Korea. Archives of Psychiatric Nursing 26(6), 495-502
Choe K, Kang Y, Park Y, (2015) Moral distress in critical care nurses: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing 71(7), 1684–1693
Dalmolin G, Lunardi VL, Barlem EL, Silva da Silviera R, (2012) Implications of moral distress on nurses and its similarities with burnout. Text context
nursing. 21(1), 200-208
Deady R, McCarthy J, (2010) A study of the situations, features, and coping mechanisms experienced by Irish psychiatric nurses experiencing moral distress. Perspectives in Psychiatric Care 46(3), 209-220
Edwards MP, McClement SE, Read LR, (2013) Nurses’ responses to initial moral distress in long-term care. Bioethical Inquiry 10, 325-336
Gastmans C, Oh Y, (2013) Moral distress experienced by nurses: A quantitative literature review. Nursing Ethics 22(1), 15-31
Gutierrez KM, (2005) Critical care nurses’ perceptions of and responses to moral distress. Dimensions of Critical Care Nursing 24(5), 229-241
Jonsdottir IH, Folkow B, (2013) Stressfysiologiska mekanismer i evolutionärt och historiskt perspektiv. I: Ekman, R, Arnetz, B (red) Stress: Gen, individ, samhälle (tredje upplagan). Stockholm: Liber, s. 15-24
LeBaron V, Beck SL, Black F, Palat G, (2014) Nurse moral distress and cancer pain management, an ethnography of oncology nurses in India. Cancer Nursing 37(5), 331-344
Leksell J, Lepp M, (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber Levi L, (2013) Stress internationellt och i folkhälsoperspektiv - en översikt. I:
Ekman, R, Arnetz, B (red) Stress: Gen, individ, samhälle (tredje upplagan). Stockholm: Liber, s. 215-225
Maluwa VM, Andre J, Ndebele P, Chilemba E, (2012) Moral distress in nursing practice in Malawi. Nursing ethics 19(2), 196-207
McCance T, McCormack B, (2013) Personcentrerad omvårdnad. I: Leksell J, Lepp M (red) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber, s. 81-110 McEwen BS, (2013) Stressfaktorers skyddande och skadliga effekter. I: Ekman, R, Arnetz, B (red) Stress: Gen, individ, samhälle (tredje upplagan). Stockholm: Liber, s. 87-96
Musto L, Schreiber RS, (2012) Doing the Best I Can Do: Moral distress in adolescent mental health nursing. Issues in Mental Health Nursing 33, 137–144 McCarthy J, Gastmans C, (2014) Moral distress: A review of the argument-based nursing ethics literature. Nursing Ethics 22(1), 131-152
Nationalencyklopedin, (2016) Uppslagsord.
>http://www.ne.se/s%C3%B6k/?t=uppslagsverk&q=stress< (2016-09-16) Polit DF, Beck CT, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippingcott Williams & Wilkins
Robinson R, Kellam Stinson C, (2016) Moral distress, a qualitative study of emergency nurses. Dimensions of Critical Care Nursing 35(4), 235-240 Schluter J, Winch S, Holzhauser K, Henderson A, (2008) Nurses’ moral
sensitivity and hospital ethical climate: A literature review. Nursing Ethics 15(3), 304-321
Shorideh F, Ashktorab T, Yaghmaei F, (2012) Iranian intensive care unit nurses’ moral distress: A content analysis. Nursing Ethics 19(4), 464-478
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen, 2005, Artikelnr 2005-105-1.
Statistiska centralbyrån (2016) Arbetskraftsbarometern 2016. Örebro: SCB-tryck Svedberg, L (2007) Gruppsykologi: Om grupper, organisationer och ledarskap. Lund: Studentlitteratur
Svensk sjuksköterskeförening (2014) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_swedish.pdf<(2016 -12-20)
Svenska dagbladet (2012) Sjuksköterskor går ner i tid för att orka. >http://www.svd.se/skoterskor-gar-ner-i-tid-for-att-orka<(2016-12-06)
