Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot vård av äldre
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER
AV DEN ÄLDRE PATIENTENS
OMVÅRDNAD VID
URININKONTINENS
EN EMPIRISK INTERVJUSTUDIE
EMELIE HEW THACH
MARIA JEPPSSON
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER
AV DEN ÄLDRE PATIENTENS
OMVÅRDNAD VID
URININKONTINENS
EN
EMPIRISK
INTERVJUSTUDIE
EMELIE HEW THACH
MARIA JEPPSSON
Hew Thach, E & Jeppsson, M. Sjuksköterskors upplevelser av den äldre patientens omvårdnad vid urininkontinens. En empirisk intervjustudie. Examensarbete för
magisterexamen i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Urininkontinens är ett hälsoproblem som ökar med stigande ålder. Ålder och
samsjuklighet är riskfaktorer för urininkontinens. Trots naturliga åldersförändringar är urininkontinens inget som tillhör det naturliga åldrandet. Sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård har ett väsentligt uppdrag att upptäcka ohälsa, arbeta promotivt och preventivt samt beakta psykosociala utmaningar som kan uppstå till följd av sjukdom, funktionshinder och åldrande, som till exempel besvär med urinläckage. Syfte: Belysa sjuksköterskors upplevelser av omvårdnad mot äldre patienter med urininkontinens inom kommunal hälso- och sjukvård. Metod: Intervjuer med sjuksköterskor (n=11) genomfördes inom kommunal hälso- och sjukvård i olika kommuner belägna i Skåne. En kvalitativ innehållsanalys gjordes av datamaterialet. Resultat: Sjuksköterskor upplevde att urininkontinens hos äldre inte var ett prioriterat område. Individuellt förskrivet
inkontinenshjälpmedel som var bekvämt ansågs betydelsefullt. Omvårdnadspersonalen arbetade oftast närmast patienten och var en viktig informationskälla. Slutsats: Omvårdnaden av hälsoproblemet urininkontinens hos äldre bör genomsyras av de sex kärnkompetenserna.
Nyckelord: Kommunal hälso-och sjukvård, Kvalitativ studie, Kärnkompetenserna,
REGISTERED
NURSES’
EXPERIENCES
OF
CARING
ELDERLY
PATIENTS
WITH
URINARY
INCONTINENCE
AN EMPIRICAL INTERVIEW STUDY
EMELIE HEW THACH
MARIA JEPPSSON
Hew Thach, E & Jeppsson, M. Registered nurses’ experiences of caring elderly patients with urinary incontinence. An empirical interview study. Degree project for Master`s in nursing
15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2018.
Background: Urinary incontinence is a health problem that increases with age. Age as well as
comorbidities are risk factors for incontinence. Despite the cause of natural aging urinary incontinence is not a part of the natural aging process. Nurses in municipal health care has an important mission to detect health problems, work promotive and preventive as well as taking into account psycho-social challenges that may arise as a result of disease, disability and ageing, such as problems with urinary incontinence. Aim: Enlightening registered nurses experiences of caring elderly patients with urinary incontinence in municipal health services.
Method: Interviews with registered nurses (n=11) in municipal health services at different
municipalities located in Scania. The material was analyzed using qualitative content analysis.
Results: Nurses experienced that urinary incontinence was not a priority among the elderly.
Comfortable individually prescribed incontinence aids were considered more important. The nursing staff were usually working closest to the patient and were an important source of information. Conclusion: The six core competencies should be imbued in nursing care of urinary incontinence amongst the elderly.
Keywords: Elderly, Municipal health services, Nurses experience, The Core Competencies,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5
SJUKSKÖTERSKANS ANSVARSOMRÅDE ... 6
KOMMUNAL HÄLSO-OCH SJUKVÅRD ... 7
SYFTE ... 8
METOD ... 8
DESIGN... 8
KONTEXT ... 8
URVAL OCH REKRYTERING ... 8
DATAINSAMLING ... 9 DATAANALYS ... 10 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 11 FÖRFÖRSTÅELSE ... 11 RESULTAT ... 12 PERSONCENTRERAD VÅRD ... 12 SAMVERKAN I TEAM... 14 EVIDENSBASERAD VÅRD ... 15 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP ... 16 SÄKER VÅRD ... 17 INFORMATIK ... 17 DISKUSSION ... 18 METODDISKUSSION ... 18 RESULTATDISKUSSION ... 20 SLUTSATS ... 22 SJÄLVSTÄNDIGHET ... 23
INTRODUKTION
Urininkontinens är ett hälsoproblem som ökar med stigande ålder (Stenzelius, Westergren, Mattiasson & Hallberg, 2006). Forskning indikerar (Dingwall & Mclarrerty, 2006) att sjuksköterskor kan uppleva det som svårt att upprätthålla äldre patienters kontinens vid sjukhusvistelser på grund av prioriteringar, för lite personal och otillräcklig utbildning. Detta resulterar i att de äldre patienterna klassas som inkontinenta redan efter ett urinläckage och förses med absorberande inkontinensskydd istället för samtal rörande behandling (Dingwall & Mclarrerty, 2006). Sjuksköterskor i akutsjukvård tenderar ordinera absorberande
inkontinensskydd som enda omvårdnadsintervention och betraktar inte urininkontinens vara deras huvudsakliga ansvar. Sjuksköterskor upplevdes inte ha tillräcklig kunskap om
förändringar i samband naturligt åldrande och äldre patienters behandlingsutsikter (Zurcher, Saxer & Schwendimann, 2011). Bristande förståelse för urininkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel utan adekvat kunskap har visat sig leda till negativa konsekvenser för patienten såsom exempelvis obehag och smärta (Villoro, Merino, Hidalgo-Vega, Jiménez, Martinez & Aracil, 2016). Teamarbetet mellan sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut kan brista i sin förmåga att bibehålla patienternas urinkontinens och förebygga
urininkontinens (Hälleberg Nyman, Forsman, Ostaszkiewicz, Hommel & Eldh, 2017). Urininkontinens är inte ett prioriterat område i vården och gällande riktlinjer tillämpas inte. Detta indikerar att ytterligare kunskap om hur sjuksköterskor kan uppleva omvårdnad vid urininkontinens behövs. Sådan kunskap kan ligga till grund för en säker vård och omvårdnad som baseras på evidens.
BAKGRUND
Det finns ingen enhetlig definition av begreppet äldre (Singh & Bajorek, 2014). Enligt Socialstyrelsens (2008b) definition är äldre personer 65 år eller äldre. Sannolikheten att äldre personer ska drabbas av urininkontinens ökar således i takt med att befolkningen i Sverige blir äldre och 2060 beräknas var fjärde svensk att vara 65 år eller äldre (Statistiska
centralbyrån [SCB], 2015). Mellan 30 och 40 procent i åldersgruppen över 65 år har besvär med urininkontinens och därför anser Hammarström och Odenberg (2014) att urininkontinens bör beaktas som en folksjukdom. Urininkontinens är en sjukdomsdiagnos och definieras av International Continence Society (ICS, 2015) som ett objektivt mätbart ofrivilligt läckage av urin i sådan omfattning att det utgör ett socialt och hygieniskt problem. Ålder liksom
samsjuklighet är riskfaktorer för inkontinens. Inkontinens kan också vara ett delfenomen till annan sjukdom med funktionsnedsättning exempelvis multipel skleros och Parkinsons sjukdom. Kognitiv påverkan och sjukdom kan även ge upphov till inkontinens hos både kvinnor och män. Inkontinens kan till exempel vara orsakad av bristfälligt inställd diabetes, läkemedelsbehandling, urinvägsinfektion eller förstoppning. Om dessa bakomliggande orsaker åtgärdas eller ändras kan urinläckaget reduceras eller helt elimineras (Shaw & Wagg, 2016; Hammarström & Odenberg, 2014).
Naturliga åldersförändringar gör att urinblåsan blir mindre elastisk och dess volymkapacitet minskar från cirka 500 milliliter till 250 milliliter. Äldre människors tömningsreflex utlöses senare vilket kan göra att äldre behöver urinera oftare. Muskulaturen kring urinblåsan försvagas vilket kan försämra tömningsförmågan och eventuellt öka risken för residualurin. Hos män kan förstorad prostata försvåra passagen av urin. Det blir då svårare att börja urinera, strålen blir svagare och blåstömningen ofullständig vilket ytterligare ökar risken för residualurin och ansamling av bakterier i urinblåsan (Skotnes et al., 2010). Män rapporterar ofta symtomet tömningsbesvär vid utredning av urininkontinens. Hos kvinnor kan
klimakteriets sänkta östrogennivå innebära torra slemhinnor i urinröret vilket kan medföra att slutningsfunktionen fungerar sämre än förr. Kvinnor rapporterar ofta symtom såsom
svårigheter att lagra urin i urinblåsan vid utredning av urininkontinens (Stenzelius et al., 2006). Urininkontinens är dock inget som tillhör det naturliga åldrandet (Alexander, Shakespeare, Barradell & Orme, 2015; Skotnes et al., 2010).
Urininkontinens påverkar det dagliga sociala livet och livskvalitén till följd av en ständig rädsla för lukt och läckage (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013). Studier rapporterar (Alexander et al., 2015; Sahin-Onat, Unsal-Delialioglu, Guzel & Ucar, 2014) att personer med urininkontinens oftast upplever sig ha lägre livskvalitet och
välbefinnande, jämfört med personer som inte har urininkontinens. Orsakerna till detta är att personerna känner vanmakt, att urininkontinensen begränsar deras liv och att deras spontanitet går förlorad. Lönn och Carlson (2009) konstaterar att urinläckage upplevs som generande och många väljer därför att inte berätta om sitt tillstånd för någon. Studier visar att både män och kvinnor upplever urininkontinens ha en negativ inverkan på deras sociala liv (Stenzelius et al., 2006). SBU (2000) fastslår att urininkontinens ofta skildras som ett dolt folkhälsoproblem. Obehag och skamkänslor kan leda till att äldre med urininkontinens isolerar sig. Det har också visat sig att äldre inte får tillgång till medicinsk utredning och behandling i den utsträckning de skulle behöva, enligt Socialstyrelsen (2009).
Personer med inkontinens ska, oavsett ålder, utredas och behandlas eftersom de flesta har goda möjligheter att förbättras. Det är viktigt att ha en helhetssyn på olika faktorer som bidrar till urinläckaget (Norén & Siltberg, 2003; SBU, 2013). Utredningen sker i de flesta fall inom primärvården och består initialt bland annat av anamnes, läkemedelsgenomgång, blod- och urinprov (Lönn & Carlson, 2008; Norén & Siltberg, 2003). Enligt svensk Hälso- och
sjukvårdslag (HSL, SFS 2017:30) besitter patienten rätt att erhålla förbrukningsartiklar som fortlöpande behövs vid exempelvis urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. Legitimerad sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt förskriver kostnadsfria hjälpmedel till patienten efter bedömning. Förskrivningen sker dels på kommunal nivå, dels på
landstingsnivå och hjälpmedel köps ibland också in gruppvis till privatägda särskilda boenden (Norén & Siltberg, 2003). Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2008:1) om användning av medicinsktekniska produkter i hälso- och sjukvården, krävs ingen specialistutbildning för att få förskrivningsrätt. Däremot krävs grundutbildning som sjuksköterska, att personen är anställda hos landsting, kommun eller vårdgivare som har avtal med landsting eller kommun samt att personen är utsedd av en vårdgivare.
Sjuksköterskans ansvarsområde
Sjuksköterskan bör enligt Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2015) arbeta utifrån de sex kärnkompetenserna inom omvårdnad: personcentrerad vård, samverkan i team,
evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård, informations- och kommunikationsteknologi som har framtagits av Medicine of the National Academies (IOM, 2003). Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan strävar efter att se den äldre personen ur ett helhetsperspektiv och prioriterar det andliga, existentiella, sociala behov tillgodoses såväl som fysiska behov. Samverkan i team betyder att allas kompetenser nyttjas, professioner överbyggs och gemensamt fokus mot den äldre patienten. Evidensbaserad vård är att använda de metoder med vetenskapligt underlag som gör störst nytta för den äldre patienten. Förbättringskunskap innebär systematisk och kontinuerlig kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring inte minst i tider av snäva ekonomiska resurser. Säker vård betyder att arbeta promotivt och preventivt samt uppmärksamma och förebygga risker för vårdskada. Informatik
innebär E-hälsa att vara öppen för ny teknik i vården såsom kommunikation med stöd av digital teknik (Edberg et al., 2016; SSF, 2015). Omvårdnadsinterventioner som kan minska symtom på urininkontinens är exempelvis anpassning av toalettmiljön. Tillräcklig belysning, toalettförhöjning och stödhandtag kan öka tillgängligheten och underlätta självständigheten hos patienten. Regelbundna toalettvanor minskar risken för urinläckage samt residualurin och behöver ofta vara schemalagd. Patienten bör få möjlighet att sitta avslappnat i en lugn miljö på toaletten. Urintömningen kan underlättas genom att patienten ställer sig upp en stund, sätter sig igen och justerar sittställningen. För personer med kognitiv svikt kan tydlig
skyltning och avvikande färg på toalettsitsen bidra till patientens oberoende (Socialstyrelsen, 2016).
Specialistsjuksköterskan inom vård av äldre utformar omvårdnadsinterventioner med hjälp av sina fördjupande kunskaper om åldrandet. Genom förtrogenhet i ämnet gerontologi kan specialistsjuksköterskan inom vård av äldre förbättra kännedomen om urininkontinens bland övriga personalgrupper och främja kostnadseffektiviteten inom äldrevården utan att bortse från de etiska aspekterna (SSF, 2012).
Kommunal hälso-och sjukvård
Hemsjukvård definieras som hälso- och sjukvårdsåtgärder som utförs i hemmet, både i ordinärt och särskilt boende (Drevenhorn, 2017; Socialstyrelsen, 2008b). Det omfattar
medicinska insatser samt omvårdnad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, såsom sjuksköterskor eller distriktssjuksköterskor. Särskilt boende är den gemensamma benämningen för flera boendeformer som anpassats till äldre. Dessa boendeformer varierar i olika kommuner. Ordinärt boende innefattar patienter som bor i egna lägenheter eller
seniorboende där rehabilitering och vård inte ingår. Sjuksköterskans eller
distriktssjuksköterskans arbete innebär ansvar för att leda, fördela, prioritera samt samordna omvårdnadsarbete kring patienten. Det ingår även att vid behov undervisa, informera, konsultera i samverkan med både patienter, anhöriga och andra aktörer i vårdkedjan. Sjuksköterska (med eller utan relevant specialistutbildning) anställd inom kommunal hälso- och sjukvård har ett väsentligt uppdrag att upptäcka ohälsa, arbeta promotivt och preventivt samt beakta psykosociala utmaningar som kan uppstå till följd av sjukdom, funktionshinder och åldrande, som exempelvis urininkontinens. Patienter är berättigad hemsjukvård om de inte kan ta sig till vårdcentralen på grund av fysiska eller psykiska hinder, det vill säga
tröskelvårdsprincipen. Den sociala omsorgen och personliga omvårdnaden utförs till större
delen av undersköterskor och vårdbiträden i kommunal hälso- och sjukvård. Yrkesgruppen benämns ofta omvårdnadspersonal eller baspersonal. De ansvarar för att observera tillstånd som tyder på ohälsa och rapportera dessa till den kommunanställda sjuksköterskan. Efter delegering kan omvårdnadspersonalen få ansvar för sjukvård och rehabilitering exempelvis läkemedelsöverräckning. Den personen som utför uppgiften får då samma ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal i övrigt (Drevenhorn, 2017; Socialstyrelsen, 2008b).
Socialstyrelsens rapport från 2014 redovisar resultat från Kommun- och
enhetsundersökningen, vård och omsorg om äldre. Resultatet påvisar att cirka 78 procent av personerna i undersökningen rapporterades ha problem med urinläckage. Av dessa saknade 50 procent en aktuell basal utredning som beskriver varför urinläckage förekommer. Totalt 80 procent använde inkontinenshjälpmedel i form av absorberande produkter. Av dessa saknade 15 procent en individuell utprovning för hjälpmedlet. Det är svårt att få fram de totala
omkostnaderna för urininkontinens i kommunal hälso-och sjukvård. Enligt Socialstyrelsens rapport (2008a) ”Bättre kostnadsredovisning av hälso- och sjukvården i kommunerna” beräknades utgifterna för den hälso- och sjukvård som bedrivits i kommunerna till omkring
20 miljarder kronor. Drygt 13 miljarder kronor avsåg personer som var 65 år eller äldre. Enligt SBU (2000) bedöms två procent gälla avgifter för inkontinensvård. Detta skulle uppskattningsvis bli 260 miljoner kronor, men beräkningarna är väldigt osäkra. Den största utgiften är kostnaden för absorberande inkontinensskydd.
Enligt Hällberg Nyman et al. (2017) visar forskningen en inkomplett bild gällande
urininkontinens som drabbar äldre. Studier visar (Milne & Moore, 2002; Villoro et al., 2016) att urininkontinens oftast är i skuggan av andra sjukdomsdiagnoser såsom diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Urininkontinens ger inte ökad risk för dödlighet vilket kan vara orsak till att den inte är högprioriterad i sjukvården. Sjukvårdspersonal upplever svårigheter att
kommunicera med patienterna kring urininkontinens. Detta kan vara bidragande orsak till eventuell underdiagnostisering av sjukdomen samt felaktig behandling. Orrell, McKee, Dahlberg, Gilhooly och Parker (2013) menar att attityden mot äldre personer med urininkontinens är till viss del negativ både i samhället och inom hälso- och sjukvården. Hällberg Nyman et al. (2017) nämner att sjuksköterskor upplever sig vara verkningslösa kring omvårdnaden av urininkontinens. Sjuksköterskorna bör lyfta fram sin positiva möjlighet att påverka patientens kontinens (Hällberg Nyman et al., 2017). Litteratursökning av genomförda studier om urininkontinens och äldre har visat en kunskapslucka gällande sjuksköterskans perspektiv (SBU, 2013). Hur sjuksköterskor inom den kommunala vården i Sverige uppfattar urininkontinens hos äldre torde vara en viktig aspekt för att kunna vidareutveckla
omvårdnaden vid detta tillstånd.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av omvårdnad mot äldre patienter med urininkontinens inom kommunal hälso- och sjukvård.
METOD
Design
Studien genomfördes som en empirisk intervjustudie. Den utgick från en generisk beskrivande kvalitativ design. Detta då studien inte tog avstamp från någon specifik
vetenskapligt filosofisk tradition. Kvalitativ design passar i en studie när forskarens mål är att få en djupare förståelse för vad en individ upplever (Polit & Beck, 2017). Kvale och
Brinkmann (2014) beskriver att kvalitativ forskningsintervju försöker förstå världsbilden hos informanten genom att förklara och utveckla mening ur dess erfarenheter. Målet med
kvalitativ forskningsmetod är att erhålla mångsidig beskrivning av hur ett fenomen upplevs av informanten. Polit och Beck (2017) menar insamlingen av information sker under betingelser som ligger nära den verklighet som önskas undersökas. Studiens paradigm utgick från
konstruktivism vilket innebär att en individ utifrån sin egen kunskap och upplevelse skapar sin verklighet och således är det inte en avbild av verkligheten.
Kontext
Intervjuerna utfördes på sjuksköterskornas arbetsplats inom hemsjukvård i kommunal hälso- och sjukvård, både på särskilt- och ordinärt boende i olika kommuner belägna i Skåne. Urval och rekrytering
Informationsbrev och förfrågan om deltagande (bilaga 1) skickades till första linjens chefer verksamma i hemsjukvården, särskilt- eller ordinärt boende i kommunal hälso-och sjukvård via elektronisk post. I brevet uppmanades sjuksköterskor med speciellt intresse eller kunskap
om ämnet anmäla sitt intresse för deltagande i studien. Sjuksköterskorna valdes ut baserat på deras relevans för forskningsprojektet, det vill säga ett ändamålsenligt urval (Polit & Beck, 2017). Av totalt tretton kontaktade första linjens chefer svarade sex chefer och resterande återkopplade inte. Elva sjuksköterskor inkluderades i studien (tabell 1).
Tabell 1. Informanternas karaktäristika
Samtliga omnämns hädanefter i texten som informanter. Samtliga informanter fick informationsbrev och förfrågan om att vara med i studien via elektronisk post (bilaga 2). Studieförfattarna planerade därefter in lämpligt intervjutillfälle och informerade då åter igen om studiens syfte, upplägg och deras rätt att avbryta studien.
Datainsamling
Data samlades in via ostrukturerad intervjumetod. En öppen fråga ställdes och utvecklande frågor användes för att få fördjupade och utförligare svar. En intervjuguide (bilaga 3) användes i syfte att stödja studieförfattarna vid intervjutillfället så fenomenet kom i fokus (Danielsson, 2017; Polit & Beck, 2017). Sonderingsfrågor som; hur menar du då; kan du utveckla; hur tänker du och så vidare, har använts för att säkerställa detaljerade och fördjupade svar (Polit & Beck, 2017). Båda studieförfattarna medverkade under alla
intervjuerna. En av författarna genomförde intervjun och den andra hade rollen som bisittare på hälften av intervjuerna. Bisittaren hade under intervjuerna en icke framträdande roll, stöttade vid behov författarkollegan med sonderingsfrågor och förde anteckningar gällande informanterna.
Två pilotintervjuer genomfördes innan studien påbörjades. Detta dels för att pröva
intervjufrågans användbarhet samt för att utveckla de färdigheter som krävdes för att erhålla
Infor-mant Ålder år Arbetat på nuvarande arbetsplats sedan år Specialist-utbildad ja/nej Förskrivnings-rätt ja/nej Hemsjukvård på särskilt boende och/eller i ordinärt boende
A 60–65 2007 nej ja Särskilt boende
B 50–55 2008 Ja ja Ordinärt boende
C 60–65 2010 nej ja Ordinärt boende
D 45–50 2011 ja ja Särskilt- och ordinärt
boende
E 50–55 2016 nej nej Särskilt boende
F 60–65 2016 ja ja Särskilt- och ordinärt boende
G 30–35 2016 nej ja Ordinärt boende
H 25–30 2017 nej nej Särskilt- och ordinärt boende
I 50–55 2010 ja ja Särskilt boende
J 50–55 2017 nej nej Ordinärt boende
ett datamaterial med lämpligt djup och bredd (Danielsson, 2017). Pilotintervjuerna
motsvarade syftet och inkluderades i studien. Den öppna frågan justerades genom att ordet omvårdnad tillades för att bättre motsvara studiens syfte. Intervjuerna genomfördes inom loppet av tre veckor under mars-april 2018. Längden på intervjuerna var mellan 20–35 minuter och spelades in digitalt via studieförfattarnas smartphones. Materialet skickades sedan till studieförfattarnas elektroniska post och därefter sparades de på ett USB-minne. USB-minnet förvarades i ett låst skåp hos en av studieförfattarna och materialet raderades från samtliga övriga digitala apparaturer. Intervjuerna transkriberades snarast i sin helhet av den studieförfattare som genomförde intervjun vilket skapade ett förtroende med materialet. För att lättare urskilja informantens och studieförfattarens uttalanden skrevs studieförfattarens inlägg i kursiverad stil. Författarkollegan verifierade att transkriberingen utfördes korrekt genom att jämföra det skrivna materialet med ljudinspelningen.
Samtliga intervjuer genomfördes på informanternas arbetsplats, nio i ett konferensrum och två på informantens kontor. Under intervjutillfället blev sex informanter störda av telefonsamtal och av att kollegor kom in i rummet. Informanterna informerades i förväg via elektronisk post om att i mesta möjliga mån välja ett ostört rum, gärna i för dem välkänd miljö. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är det bra om informanterna känner sig trygga med miljön de befinner sig i under intervjutillfället. Författarna bar neutral klädsel under intervjutillfällena. Enligt Trost (2010) ska klädseln anpassas i förhållande till den intervjuade och till situationen. Författarnas personliga åsikter skall inte framföras med hjälp av symboler till exempel på smycken. Under hela datainsamlingsprocessen avidentifierades informanterna genom att de kodades från A-K. Inga personnamn registrerades i varken ljudinspelningarna eller
transkriberat material. Dataanalys
Det insamlade intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys och hade vid starten induktiv ansats inspirerad av Elo och Kyngäs (2008). Analysprocessen är uppbyggd av tre huvudsakliga faser: förberedelse, organisering och rapportering. Fas ett är avverkad i tidigare del av studien under rubriken datainsamling. I fas två lästes alla de transkriberade intervjuerna enskilt ett flertal gånger. Detta förfarande ökade studiens trovärdighet enligt Polit och Beck (2017) samt Kvale och Brinkmann (2014) genom att minska risken för bias.
Därefter organiserades materialet enskilt genom öppen kodning. Detta innebar att under läsningen identifierades meningar och sammanhang det vill säga meningsbärande enheter som belyste studiens syfte. De meningsbärande enheterna plockades ur texten och kategoriserades i tabeller under samma huvudsakligt innehåll. Studieförfattarna jämförde och slog därefter gemensamt ihop materialet till subkategorier med fokus på likheter och skillnader. Det framkom 10 subkategorier. Abstraktion genomfördes gemensamt av befintliga subkategorier vilket komprimerade materialet till generella kategorier (Elo & Kyngäs, 2008).
Studieförfattarna har i första hand behandlat den manifesta abstraktionen i materialet, det vill säga det som direkt utrycks i de transkriberade intervjuerna. I arbetet med att sammanföra subkategorierna sågs ett klart samband med de sex kärnkompetenserna.
Analyseringsprocessen tog därför en vändning åt deduktiv ansats och subkategorierna strukturerades in i den tredje fasen, under en bestämd ram såsom personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård samt informatik som resulterade i generella kategorier (tabell 2). Enligt Elo och Kyngäs (2008) används denna process när författaren vill använda kondenserade data i ett nytt sammanhang det vill säga i förutbestämda kategorier.
Enligt Polit och Beck (2017) är målet med en analys av kvalitativa data att skapa struktur och avsikt. Kvalitativ innehållsanalys innebär en analys av innehållet i det narrativa data för att identifiera och hitta teman samt mönster.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
Etiska överväganden
Denna studie krävde ingen etikprövning enligt svensk lagstiftning (Datainspektionen, 2013). Dock genomfördes den i enlighet med Helsinforsdeklarationen (World Medical Association, 2013). Detta innebär att muntligt informerat samtycke, rätten att avbryta sitt deltagande när som och utan att ange orsak samt rätten till konfidentialitet varit den etiska grunden för denna studie. Insamlat material förvarades oåtkomligt och endast studieförfattarna hade åtkomst till materialet (Kjellström, 2014; Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017).
Förförståelse
Studieförfattarna har tidigare erfarenhet av att arbeta i kommunal hälso- och sjukvård. Vid denna studies förberedelse och genomförande var studieförfattarna medvetna om sin egen förförståelse av fenomenet. Genom att reflektera och diskutera över förförståelsen med författarkollegan kunde dess påverkan på resultatet begränsas.
Meningsbärande enhet Kondenserad kod Kod Subkategori Generell kategori Många av mina patienter har jag
känt i många år och liksom, och det kanske är lättare för de att
prata om det också.
Känner en patient, lättare att samtala Samtal och relation Betydelsen av öppen dialog för etablering av god relation Person- centrerad vård
-Nej, det är väldigt sällan som patienter, äldre patienter blir utredda. Jag tror att inte att jag
har haft många med utredd inkontinens. Nej, det är det inte,
det är ingen prioriterad grupp, absolut inte Äldre sällan utredda och ingen prioriterad patientgrupp Få utredningar ej prioriterad Avsaknaden av diagnos och svår-instruerad behandling Evidens- baserad vård
RESULTAT
I resultatet framkom tio subkategorier och sex generella kategorier (tabell 3).
Tabell 3. Subkategorier och generella kategorier
Personcentrerad vård
I kategorin personcentrerad vård reflekterades vikten av en öppen dialog för att etablera goda relationer med de äldre patienterna. Informanternas upplevelse av omvårdnaden vid
urininkontinens hos äldre var att skapa trygghet genom individuellt utprovade absorberande inkontinensskydd.
Informanterna upplevde att regelbundna samtal med de äldre patienterna vid bland annat utprovningen och uppföljningen var värdefullt för omvårdnaden vid urininkontinens.
Samtalen var väsentliga för att informanterna skulle kunna få en helhetsbild av den äldre och bättre förutsättningar att förskriva inkontinenshjälpmedel individuellt. Informanterna
upplevde även att det var viktigt att ha en öppen attityd i samtalen. Frågorna kring ämnet skulle vara lika lätta att samtala om som till exempel vilken sorts mediciner den äldre
använde. Några informanter ansåg det betydelsefullt att informera om rimliga orsaker till den äldres urininkontinens. Informanterna upplevde att denna typ av samtal kunde bidra till en god relation, ökat förtroende mellan sjuksköterska och den äldre patienten samt att det medförde att patienten vågade berätta om sin urininkontinens.
Subkategorier Generell kategori
Betydelsen av öppen dialog för etablering av god relation
Personcentrerad vård Individuellt utprovat skydd ger ökad upplevd
trygghet för patienten Teamarbete med omvårdnadspersonal
Samverkan i team Teamarbete med sjuksköterska och läkare
Avsaknaden av diagnos och svårinstruerad
behandling Evidensbaserad vård
Betydelsen av formell kontra reell kompetens
Förbättringskunskap Kompetensens påverkan på hälsoekonomi och
förskrivning Risk för vårdskada
Säker vård Betydelsen av preventivt arbete
”Det är ju en naturlig del av oss och det är inte konstigt heller att det är ett område som lätt kan bli försvagat. För kvinnor naturligtvis på grund av barnafödsel, men även för män ju, och det är liksom den naturliga gravitationen gör ju att allting trycks ju neråt och trycker på den här bäckenbotten-muskulaturen, va, så därför är det är ju naturligtvis jätteviktigt, ju, att det här är någonting som man pratar om, alltid.”
(Informant J)
Informanterna upplevde att den öppna dialogen stundtals vacklade då vissa patienter hade svårt att acceptera sina besvär. Det fanns patienter som köpte menstruationsbindor innan hemsjukvården fick kännedom. Informanter upplevde även att patienter ansåg urininkontinens tillhöra det normala åldrandet och dessa upplevde inte skamkänslor. Informanterna upplevde också att patienter ansåg urininkontinens var tabu och hade negativa fördomar. De kunde undvika att ta vätskedrivande läkemedel om de skulle gå ut för att minska risken för
urinläckage och därmed även lukt. Detta upplevdes av informanterna ha en negativ inverkan på patientens välbefinnande.
”Framförallt är det väl det att det är lite tabubelagt ju, att man inte kan hålla tätt, och det är pinsamt och det luktar och tänk om det kommer på en stol man sitter på och så vidare, så att det är, det är ju tråkigt att, för det gör ju säkert också att vissa inte söker hjälp, att dom söker inte hjälp för att få utrett det och dom försöker inte heller att få tillgång till inkontinenshjälpmedel.” (Informant J)
I kategorin personcentrerad vård speglades också vikten av att informanterna som ett led i omvårdnaden vid urininkontinens skapade en trygghet. Informanterna upplevde att det var mycket viktigt att den äldre kände sig trygg och nöjd med inkontinensskyddet samt att det inte hämmade dennes vardag. En annan viktig faktor var att den äldre patienten självständigt kunde hantera det absorberande inkontinensskyddet.
”Ja, min viktigaste uppgift det är ju att de som behöver skydd, ska ha ett skydd som passar och som funkar.” (Informant A)
”...och i den mån patienten själv kan sköta sitt inkontinens–hjälpmedel så ska de ha koll på hur de sköts och de ska uppleva det som lättskött.” (Informant B)
Personcentrerad vård innebär även att denna enskilda personens upplevelser kommer i fokus. Informanterna belyste utmaningarna gällande individuell utprovning av absorberande
inkontinensskydd. Det fanns inget lager av inkontinenshjälpmedelsprover på grund av att verksamheten inte hade förutsättningar att förvara dessa. Förskrivaren beställde därför provförpackningar som skickades hem till patientens hemadress. Då kommunens besparingar innebar färre antal transporter komplicerades utprovningen och medförde enligt
informanterna svårigheter att upprätthålla den personcentrerade omvårdnaden och
individualiteten i förskrivningen. Majoriteten av informanterna ansåg det inte lämpligt att använda överblivet material utan det var viktigt att det gjordes individuell utprovning.
” Ja, det att man har ett inkontinenshjälpmedel som, som passar. Som är utprovat till mig. Att det inte är så att ja, vi har många utav Tena Lady – in med det… Det tycker jag nog är det viktigaste, att man har det som passar just mig som inkontinent.”
Det framkom också att den individuella utprovningen prioriterades före eventuella kostnadsbesparingar, vilket stärkte den personcentrerade omvårdnaden. Om en patient
upplevde ett skydd bättre, så förskrevs det som passade patienten bäst utan att ta större hänsyn till kostnaderna.
”Men jag funderar aldrig på om jag ska förskriva alltså nätbyxa och vanlig blöja så att säga kontra Up and Go byxa. Up and Go byxa är dyrare, men fungerar det bättre för patienten tvekar jag inte att förskriva den för patienten.” (Informant C)
Samverkan i team
I kategorin samverkan i team belystes vikten av ett gott teamarbete med
omvårdnadspersonalen. Informanterna förlitade sig på omvårdnadspersonalens bedömning vid utprovning och uppföljning av det absorberande inkontinensskyddet. Detta på grund av omvårdnadspersonalens tätare kontakt med patienten.
”...det gör ju undersköterskorna på boendet... Men personalen på boendet sköter detta bra.” (Informant H)
”Alltså, det är ju faktiskt undersköterskorna som är bäst på det. Så dom har mitt fulla förtroende.” (Informant F)
Teamarbetet med omvårdnadspersonalen underlättades vid omvårdnad av patienter som inte kunde redogöra för sina behov, exempelvis vid kognitiv svikt. Informanterna upplevde att omvårdnadspersonalen var ofta engagerade och vissa förespråkade förskrivning av
absorberande inkontinensskydd som underlättade deras arbete.
”Men många i hemtjänsten är duktiga på det här och den kommunikationen man har med dem så kan man hämta mycket information. Det är inte alltid där patienten kan själv redogöra heller, för vad de egentligen behöver för någonting. Så det är att man jobbar i team.” (Informant C)
Det förekom utmaningar i teamarbetet då informanterna upplevde att omvårdnadspersonal både i ordinärt- och särskilt boende uppvisade bristande engagemang och slentrianmässigt försåg patienterna med absorberande inkontinensskydd. Patienten erhöll
inkontinenshjälpmedel trots kontinens. Informanterna upplevde att omvårdnadspersonalen förmodade att det ingick behov av inkontinensskydd vid inflytt till särskilt boende. Det framkom även att omvårdnadspersonal ibland hade satt på flera, dubbla inkontinensskydd på patienterna. Informanterna informerade omvårdnadspersonalen om att detta var ett felaktigt förfarande men de hade inte alltid fått gehör. Några informanter beskrev att de pedagogiskt problematiserat ämnet. Tillsammans hade de diskuterat patientens hypotetiska urinproduktion under dygnet. Genom att visuellt demonstrera hur stor uppsugningskapacitet
inkontinensskyddet hade, kunde dess effektivitet påvisas.
Teamarbetet försvårades då informanterna upplevde att omvårdnadspersonalens inställning var att de förväntade sig att patienterna skulle utföra sina behov i inkontinensskyddet. Informanterna poängterade det basala behovet av att sitta på toaletten. Informanterna upplevde att omvårdnadspersonalen förbisåg behovet av toalettbesök, särskilt om det absorberande inkontinensskyddet redan var mättat.
”…att man kanske provar att sätta patienten på toaletten och låter den få tömma sin
blåsa utan man förväntar sig liksom att man skall tömma blåsan i ett urininkontinensskydd.” (Informant I)
I kategorin samverkan i team berördes även samarbetet med sjuksköterskekollegor och läkare. Informanterna upplevde samarbetet överlag som positivt. Däremot upplevde informanterna att läkaren inte hade större kunskap om urininkontinens hos äldre. Samtidigt berättade
informanterna att de sällan tog upp patienternas besvär med läkaren. De menade att patienterna var multisjuka och i så dåligt skick att större utredningar var för krävande eller rent praktiskt inte gick att genomföra. Informanterna var ense om att äldre personer med urininkontinens inte var någon prioriterad patientgrupp och att det finns litet intresse från läkarnas sida om ämnet. Läkaren upplevdes inte förstå vikten av hälsoproblemet och föreslog i många fall förskrivning av absorberande inkontinensskydd som enda åtgärd. Informanterna upplevde också att deras huvudsakliga arbetsuppgift gällande urininkontinens var att förskriva inkontinenshjälpmedel. Resonemang kring förskrivningen var delad beroende på om
informanterna hade förskrivningsrätt eller inte.
”För att jag tror att många tänker att det bara handlar om knapptryck. Och man tänker inte på vad som står bakom de här knapptrycket. Att det är viktigt att veta vad man beställer och inte bara hur man gör det. Och det tror jag inte att alla har samma förståelse för, för det är ju kollegor som inte har en här förskrivningsrätten som muttrar en del om att, äh jag förstår inte varför jag inte kan beställa blöjor som alla andra. Och då tänker jag att det handlar inte bara om att beställa blöjor, utan det handlar om att förskriva blöjor.” (Informant B)
Evidensbaserad vård
I kategorin evidensbaserad vård konstaterades av informanterna att det oftast inte fanns diagnos registrerad gällande sjukdomen urininkontinens. Det gjordes sällan någon utredning för att ta reda på eventuella bakomliggande orsaker och informanterna upplevde det som ovanligt att patienter som flyttade in på särskilt boende var kontinenta. Informanterna
upplevde urininkontinens bland äldre som vanligt förekommande. Informanterna associerade främst hälsoproblemet med äldre kvinnor men även att män drabbas. Inkontinens upplevdes vara ett lika vanligt problem som exempelvis syn- och hörselnedsättningar hos patienter över 70 år.
”... diagnoserna lyser med sin frånvaro. Det är väldigt få som har gått igenom någon utredning utan det bara liksom skrivs ut för att man läcker eller att man kissar på sig eller så…” (Informant B)
Vidare i kategorin evidensbaserad vård nämnde informanterna att knipövningar visat sig vara effektiva i studier. Dock upplevdes det svårt att instruera knipövningar till den äldre
patientgruppen och gjordes endast om patienten upplevdes kunna medverka. Informanterna ansåg att patienten skulle vara relativt pigg och den patientgruppen var oftast inte i kommunal hälso- och sjukvård utan istället i primärvården.
” ...man ska knipa rätt frekvent för att det skall ge effekt. Och har man då inte haft
vana och göra det tidigare så hur lätt är det att få någon som är 70-80-90 att börja knipa liksom...framförallt är det väl det också att dom är redan så pass
Förbättringskunskap
I kategorin förbättringskunskap speglades informanternas upplevelse av formell kontra reell kompetens. Informanterna kände att de fått stöttning gällande fortbildning i ämnet. Alla kommuner krävde att informanterna antingen hade relevant specialistutbildning eller hade genomgått en kurs i inkontinensomvårdnad (ofta genom arbetsgivarens försorg) innan tillstånd gavs att förskriva inkontinenshjälpmedel. Ett fåtal informanter hade ännu inte förskrivningsrätt. Denna brist medförde en känsla av att vara bakbunden. Informanterna som ännu inte hade förskrivningsrätt upplevde att de var en belastning för sina kollegor som därmed fick ytterligare arbetsuppgifter.
Förbättringspotential fanns också gällande omvårdnadspersonalens kunskaper om urininkontinens hos äldre vilken informanterna upplevde som bristfällig.
Omvårdnadspersonalen följde stundtals inte ordinationer gällande vilket
inkontinenshjälpmedel som förskrivdes vilket härleddes till kunskapsbrist eller möjligen bristande engagemang. En vanlig upplevelse bland informanterna var att
omvårdnadspersonalen ville att patienterna skulle ha ett tjockare skydd än vad förskrivaren ansåg vara nödvändigt. Orsaken härleddes även här till okunskap eller till och med lathet då frekvensen av byte reducerades.
”...men oftast så föredrar dom något som är mycket större än vad patienten behöver... Ja, precis. Det är oftast att, det finns en sådan förutfattad mening om att ju större desto bättre för då suger det upp, ja, mer alltså, tyvärr.” (Informant G)
Kvaliteten på absorberande inkontinensskydd ansågs hög hos informanterna.
Inkontinensskydden upplevdes vara tunnare men ändå effektivare och det hade skett en enorm kvalitetsutveckling de senaste åren. Upphandlat utbud för förskrivning upplevdes vara stort. Dock erbjöds inte alla storlekar av alla fabrikat vilket av informanterna upplevdes begränsa den individuella utprovningen.
”Förr var det sådana, precis som barnblöjor, alltså inkontinensskydden har ju blivit så himla bra, ju… att dom känner, vårdtagarna känner ju inte att (äum) det är väta i skydden. Så det har ju blivit så bra jämfört hur det har varit tidigare…” (Informant F)
Samhällskostnaderna berörs även i kategorin förbättringskunskap. Informanterna upplevde i detta sammanhang kostnaderna var gigantiska. En del kommuner uppmanade sina förskrivare spara på transportkostnaderna genom att minska på beställningsfrekvensen vilket upplevdes påverka förskrivningsprocessen. Informanterna upplevde sig vara kostnadsmedvetna och valde det billigaste inkontinensskyddet om det höll samma standard och kvalitet jämfört med det dyrare alternativet. Informanterna uttryckte dock förvåning över prisskillnader mellan olika fabrikat av inkontinensskydd. En informant erfor sig ha sänkt kostnaden från 6 kronor per skydd till 10 öre per skydd utan att patienten ens kommenterat skillnaden.
”Det är liksom nere på apoteket, där har apotekarna skyldighet att se över sortimentet och erbjuda det billigaste alternativet och det kan bli olika från gång till gång. Så jag förstår inte riktigt varför inte det systemet finns även på hjälpmedelsidan. För det är ju samma princip egentligen. Det är ingenting som säger att du måste ha Tena varje gång. Utan det kan ju vara något annat märke vid ett annat tillfälle, bara blöjan är likvärdig.” (Informant B)
I kategorin förbättringskunskap tas även upp kvalitetssäkring av den individuella
utprovningen. Det fanns kunskaper om vägning av inkontinensskydd men få informanter nyttjade möjligheten. Informanterna ansåg vägning av inkontinensskydd vara krångligt och illaluktande. De upplevde även att det inte påvisade att de absorberande inkontinensskydden var felaktigt förskrivna. En annan del av informanterna upplevde vägning av
inkontinensskydd vara en förutsättning för att kunna förskriva ett korrekt individuellt utprövat inkontinenshjälpmedel. Bytesfrekvensen samt tidpunkten för byte skulle bli optimal. Det framkom även att andra kunde ha negativ inställning till vägning av absorberande
inkontinensskydd.
”…vi skulle väga, för att syftet var ju att man skulle prova ut så att det skulle bli så exemplarisk skydd som möjligt. Men det skrevs ju av ganska snabbt för att anhöriga var ju väldigt motsträviga att ens inkontinensskydd skulle vägas och vi hade nog inte med oss enhetschefer heller utan att det blev väldigt… Alla fick en våg och alla skulle göra detta, men sen så bara lades det ner.” (Informant D)
Säker vård
I kategorin säker vård behandlades risken för vårdskada samt residualurin. Informanterna påtalade risken för vårdskada vid nyttjandet av absorberande inkontinensskydd. Det kunde röra sig om hudirritation i underlivet eller svampinfektioner. Det kunde även röra sig om den ökade risken för residualurin som kunde uppkomma om patienten inte fick tömma blåsan på toaletten. I kategorin nämns även värdet av preventivt arbete. Informanterna upplevde att omvårdnadsinterventionen bäckenbottenträning kunde förebygga urininkontinens om den introducerades tidigt. Vinsten med att förebygga symtom på östrogenbrist hos kvinnor påtalades också.
”...det har också har med att göra hur slemhinnorna mår alltså i underlivet, är de torra, atrofierade, undernärda på östrogen då är det väldigt lätt hänt att det blir läckage och inflammation och så vidare.” (Informant E)
Informatik
I kategorin informatik berörs beställningssystemet Sesam LMN och ny teknik för individuell utprovning av absorberande inkontinensskydd. Vid beställning av inkontinenshjälpmedel använde samtliga informanter det webbaserade programmet Sesam LMN, Skånes samlade beställningssystem för förskrivning av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter för användning i hemmet (Region Skåne, 2018). Programmets uppbyggnad upplevdes av informanterna vara tidskrävande och ologisk.
”… så när man då har suttit ett par gånger, de första tre, fyra gångerna var ju inte lätta. Och vi har snackat mycket sinsemellan för att få det att fungera. Men det är bara liksom, det är bara att ”ta tjuren vid hornen” och sätta sig ner och lära sig systemet. Och jag kan inte säga att jag är hundra överens med det, men det mesta fungerar nu.” (Informant K)
Ett sensorförsett inkontinensskydd som kan användas vid utprovning nämns av
informanterna. Via dess registrering i ett dataprogram kunde utprovningen systematiseras och patientens behov av inkontinensskydd optimalt individualiseras vad gäller storlek på
dygnet. Systemet upplevdes av informanterna dock vara ytterst kostsamt.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Begreppet trovärdighet används i kvalitativ forskning för att bedöma studiens kvalitet (Lincon & Guba, 1985; Polit & Beck, 2017). Trovärdigheten utgår från hur väl forskningsprocessen genomförts och fyra kriterier diskuteras: tillförlitlighet, pålitlighet, överförbarhet samt
anpassningsbarhet. Begreppen beskrivs enligt följande; tillförlitlighet grundar sig i hur
datainsamlingen och tolkningsmetoden har gått till, pålitligheten avser hur stabil datan är över tid och förutsättning samt om studien går att replikera, överförbarheten menas med i vilken omfattning av studiens kvalitativa fynd kan överföras till andra grupper eller områden,
anpassningsbarhet grundar på sambandet mellan informationen som tillhandahålls av
studiedeltagarna samt tolkning av denna information inte ska präglas av studieförfattarnas egna föreställningar.
Då studien hade för avsikt att undersöka sjuksköterskors upplevelser ansågs en kvalitativ metod med intervjuer vara relevant (Henricson & Billhult, 2017; Kvale & Brinkman, 2014; Polit & Beck, 2017). Enligt Polit och Beck (2017) är fördelen med intervjuer att det uppstår färre felaktiga tolkningar av frågorna, eftersom studieförfattarna kan avgöra om frågorna var rätt tolkade under intervjun (Polit & Beck, 2017). Intervjuer är en lämplig
datainsamlingsmetod när syftet är att förstå fenomen. Det ger en ökad möjlighet att förstå informanternas erfarenheter genom att de uttrycker med sina egna ord hur de upplevt olika situationer. Nackdelarna kan vara att intervjuer är mer tidskrävande och samtidigt gör det svårt att täcka ett större geografiskt område (Danielsson, 2017).
Forskning visar en inkomplett bild gällande sjuksköterskors upplevelse av urininkontinens hos äldre (Hällberg Nyman et al., 2017). Sjuksköterskor i kommunal hälso-och sjukvård är föga representerade i sökning av studier gällande fenomenet, därav valdes denna kontext. Urvalet av studiepopulation avgjordes i första hand av första linjens chefer i kommunal hälso- och sjukvård. Dessa kan därför definieras som gatekeepers (Polit & Beck, 2017) det vill säga personer som har tillgång till valt område. Detta säkerställde att informanter med särskilt intresse och kunskap för ämnet deltog. Det finns en risk att denna population inte helt speglar bilden av den genomsnittliga kommunanställde sjuksköterskan, men ett ändamålsenligt urval gör att informanterna kan delge sina upplevelser av fenomenet. Enligt studieförfattarna har antalet informanter varit tillräckligt många för att uppnå syftet. Marshall och Rossman (2016) menar att undersökningsgruppen inte behöver vara stor i kvalitativa studier. Det är mer väsentligt att hitta färre deltagare med olika erfarenhet som kan ge rika och fulla
beskrivningar av det fenomen som ska undersökas. Vidare beskriver Henricson och Billhult (2017) att en stor homogen grupp skulle ge ett omfattande datamaterial att bearbeta vilket försvårar dataanalysen. Urval till kvalitativa studier ska inte göras slumpmässigt då det då finns risk att kunskapsbrist och brist på erfarenhet ger tämligen litet studieresultat (Polit & Beck, 2017). Urvalet av informanter representerade olika åldersgrupper vilket bidrog till en rikare variation av fenomen. Enligt Henricson (2017) samt Polit och Beck (2017) ökar detta resultatets trovärdighet. Informanterna hade varierande år av yrkeserfarenhet, olika
specialistutbildningar samt skilda ansvarsområden vilket har tillfört en variation som lyfter arbetets överförbarhet.
Om datainsamlingen sträcker sig över lång tid kan studiens pålitlighet försämras genom att datainsamlingen blir inkonsekvent enligt Lincoln och Guba (1985) samt Polit och Beck
(2017). Dock var så inte fallet i denna studie då intervjuerna genomfördes under tre veckor. Då båda studieförfattarna var oerfarna av att intervjua kan det ses som en svaghet i studien. Intervjuerna pågick däremot löpande vilket förbättrade intervjutekniken. Båda
studieförfattarna medverkande vid samtliga intervjuer, vilket kan ses som en styrka då bisittaren kunde stötta intervjuaren utöver intervjuguiden. Detta medförde att intervjuerna optimerades och syftet med studien besvarades (Danielsson, 2017; Trost, 2010). Förfarandet ökar studiens tillförlitlighet då båda studieförfattarna var med i hela datainsamlingsprocessen. Nackdelen med två intervjuare och en informant är att det kan ses som ett överläge (Trost, 2010). Dock anser studieförfattarna att resultatet inte påverkats avsevärt då den ena studieförfattaren satt som bisittare och i bakgrunden under intervjun.
För att säkerställa att intervjuguiden motsvarade studiens syfte genomfördes två
pilotintervjuer. Enligt Danielsson (2017) görs pilotintervju dels för att lära känna den tekniska utrustningen och för att se om tiden som är planerad är hållbar, men även också för att
studieförfattarna ska komma in i rollen som intervjuare. Frågan justerades efter den första pilotintervjun för att bättre motsvara studiens syfte. Trots att den öppna frågan justerades ansåg studieförfattarna att pilotintervjuernas material hade stark koppling till studiens syfte och därför inkluderades i studien. Enligt Trost (2010) ska pilotintervjun inkluderas om den är genomförd på ett pålitligt sätt. Varje intervju inleddes med öppet samtal, utan fokus på studien vilket underlättade interaktionen mellan informanten och studieförfattaren (Trost, 2010). En öppen fråga formulerades utifrån vilken informanten fick prata fritt. Patton (2015) framlägger att forskningsintervjuer med öppna frågor ger svar på informantens upplevelser, erfarenheter, uppfattningar, åsikter och känslor. Deltagaren får berätta ostört och ett större djup uppnås. Intervjuguiden lotsade studieförfattarna mot rätt tema och sonderingsfrågorna fördjupade intervjuerna. Denna teknik medför mer kvalitet till intervjun och undersökningen (Danielson, 2017; Polit & Beck, 2017). Informanterna har berört ämnena olika djupt utifrån deras egna upplevelse och erfarenheter.
Intervjuerna spelades in vilket försäkrade att det som skildrades var informantens egna ord. För att säkerställa att inget datamaterial gick förlorat spelades intervjuerna in på båda
studieförfattarnas smartphones samtidigt. Fördelen med att använda sig av ljudinspelningar i intervjuer är enligt Polit och Beck (2017) att det höjer tillförlitligheten. Transkriberingen utfördes i direkt anslutning intill intervjuerna. Det skrivna materialet jämfördes med
ljudinspelningen som avlyssnades i repris av respektive studieförfattare för att kontrollera att samtliga uttalanden uppfattades korrekt. Vidare menar Trost (2010) samt Kvale och
Brinkmann (2014) att platsen för intervjuerna är betydelsefull. Informanterna informerades i förväg via elektronisk post om att i mesta möjliga mån välja ett ostört rum, gärna i för dem välkänd miljö. Samtliga intervjuer utfördes på informanternas arbetsplatser samt under arbetstid. Både informanterna och studieförfattarna har därför varit medvetna om att avbrott kunnat förekomma av olika skäl. Patientsäkerheten har varit i fokus och intervjun har kunnat avbrytas om informanten behövts vara närvarande vid till exempel akuta fall. Dock förekom inte avbrott av sådan grad. Däremot blev sex informanter avbrutna under intervjutillfället av telefonsamtal och av att kollegor kom in i rummet. Informanterna uttryckte sig inte uppleva avbrottet som besvärande och menade att det var vanligt förekommande under arbetsdagen. Intervjuerna kom snabbt i fokus igen efter avbrotten och datamaterialet har trots allt blivit omfångsrikt.
Studieförfattarna strävade efter att bearbeta materialet utifrån syftet under hela arbetets gång (Henricson & Billhult, 2017). För att en dataanalys ska vara framgångsrik krävs att
skapa kategorier som reflekterade subjektet i studien (Elo & Kyngäs, 2008; Polit & Beck, 2017). Enligt Polit och Beck (2017) är målet med en dataanalys av kvalitativa data att skapa struktur och avsikt. Elo och Kyngäs (2008) menar att dataanalys kan vara utmanande att genomföra då kategorierna grundas ifrån empiriska och begreppsliga data. Därför är det av vikt att klargöra länken mellan datan och resultatet i studien. Genom att studieförfattarna bearbetade intervjumaterialet var för sig för att sedan gemensamt analysera till konsensus stärker det studiens tillförlitlighet, men även studiens anpassningsbarhet.
Studieförfattarna hade från början ingen åtanke att presentera resultatet utifrån kärnkompetenserna. Under dataanalyseringsfasen sågs ett samband och resultatet
sammanställdes ifrån dessa. Analyseringsprocessen övergick därför från induktiv till deduktiv ansats. Allt kondenserat material gick att kategorisera under de generella kategorierna.
Analysprocessen utfördes på̊ en manifest nivå̊. Analysering av latent data innebär risk för att studieförfattarnas förkunskaper genomlyser resultatet, därav fokuserades i första hand på det manifesta innehållet (Elo, Kääriäinen, Kanste, Pölkki, Utriainen & Kyngäs, 2014).
Trovärdigheten av aktuell studie stärktes då dataanalysen beskrevs med text och förtydligades
ytterligare med tabell där varje steg i analysprocessen redovisades (tabell 1). Riklig och tydlig presentation av resultatet samt relevanta citat som ökar överförbarheten och
anpassningbarheten (Elo & Kyngäs, 2008; Elo et al., 2014; Lincon & Guba, 1985; Polit &
Beck, 2017). Under hela studiens uppförande har försiktighet gällande konfidentialitetskraven legat som etiska grund. Studieförfattarna känner tillförsikt med att informanternas identitet inte avslöjats då de kodades från A-K direkt efter första kontakt tagits och inga personnamn registrerades varken i ljudinspelningar eller transkriberat material. Studieförfattarna har erfarenhet av att arbeta i kommunal och hälso-sjukvård samt hade kunskap om informanternas arbetsuppgifter. Studieförfattarna har strävat efter att inneha en neutral roll som intervjuare och bortse den kollegiala roll som kunnat existerat (Danielsson, 2017; Kvale & Brinkmann, 2014).
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad mot äldre patienter med urininkontinens. Tolkning av texten resulterade i att de sex kärnkompetenserna nyttjades som generella kategorier.
Informella samtal och/eller konversationer mellan sjuksköterskan och den äldre patienten ter sig vara viktiga för upplevelsen av omvårdnad vid urininkontinens. Denna studies resultat indikerade att det bidrog till att det var lättare och mer naturligt att prata om sin inkontinens. I studie av Du Moulin, Hamers, Ambergen och Halfens (2009) berörs just vikten av att skapa en god relation med patienten så det blir lättare att prata om urinläckage. Nolan (2004) anser att omvårdnad av god kvalitet baseras på relationen mellan sjuksköterska och patient. Varje människa är unik och har sin hälsohistoria. Enligt en studie av Nazarko (2015) är det viktigt att sjuksköterskor tar till vara individens unika värde. Sjuksköterskor bör initiera till utredning av patientens urinläckage och ta reda på vad patienten önskar åstadkomma, det vill säga vad som är målet med behandlingen just för den enskilde patienten. Genom att låta patienten vara delaktig arbetar sjuksköterskan personcentrerat, vilket överensstämmer med Patientlagen (SFS 2014:821). En del informanter upplevde att ämnet var tabubelagt och att det fanns patienter som länge köpte menstruationsskydd innan de vågade berätta om sina problem. Detta bekräftar studien av Elenskaia, Haidvogel, Heidinger, Doerfler, Umek och Hanzal (2011) som visar att 60% av studiedeltagarna ansåg urininkontinens vara ett tabubelagt ämne och de värderade urininkontinens signifikant mer skambelagt än depression. Studieförfattarna
accentuerar betydelsen av att en god relation skapas mellan patienten och sjuksköterskan då detta kan medföra bättre möjligheter för sjuksköterskan att identifiera patientens besvär och kunna erbjuda adekvata omvårdnadsinterventioner.
Patienternas upplevelse av det absorberande inkontinensskyddet var viktigast. Det skulle kännas bekvämt och vara individuellt utprovat vilket också gick före den ekonomiska aspekten. Sjuksköterskorna hade inte tillgång till provförpackningar att ge patienten. Enligt Norén och Siltberg (2003) ska det finnas tillgång till både visningsprodukter och
provförpackningar vid individuell utprovning av absorberande inkontinensskydd. För att underlätta valet av produkt bör det finnas en presentation med beskrivning av hur
inkontinensskyddet är uppbyggt och dess förväntade kapacitet. Även en utförlig instruktion om hur inkontinensskyddet ska fixeras och sopsorteras bör delges. Vidare beskrivs att det borde finnas ett förråd av inkontinenshjälpmedel att använda sig av vid till exempel leveransproblem eller vid akuta tillfällen. Studieförfattarna är medvetna om hur komplex verkligheten är på arbetsplatser beroende på hur organisationen är styrd. Förhoppningen är att denna studie ska öka kännedomen om utmaningarna och kanske förbättra samt förenkla förutsättningarna vid utprovningen.
Den vanligaste åtgärden vid urininkontinens var att förse patienterna med ett absorberande inkontinensskydd. Denna åtgärd rekommenderades både av läkare, sjuksköterskekollegor och omvårdnadspersonal. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel var sjuksköterskornas
huvudsakliga uppgift. I en studie av Du Moulin et al. (2009) bekräftas att just absorberande inkontinensskydd är den vanligaste åtgärden för äldre med urininkontinens. Män erbjöds endast denna åtgärd medan kvinnor föreslogs fler strategier såsom bäckenbottenträning, blåsträning och toalettschema. Nazarko (2015) menar att absorberande skydd ska användas i väntan på behandling och som hjälp under pågående behandling. Endast efter utredning och när alla behandlingsalternativ är uteslutna kan de nyttjas under längre tid. Studieförfattarna anser att förskrivning av absorberande inkontinensskydd är en snabb åtgärd som tillfälligt löser patientens problem, men risken är att själva grundorsaken till problemet inte behandlas. Därför är det av vikt att sjuksköterskor tar vara på patientens upplevda besvär och initierar läkarkontakt vid behov.
I denna studie framkom att ingen av sjuksköterskorna hade konsulterat en fysioterapeut gällande inkontinensfrågor. Milne och Moore (2003) påtalar att inkontinensomvårdnaden blir optimal när flera yrkesgrupper arbetar tillsammans. Även fysioterapeuter har en viktig roll i inkontinensomvårdnaden då knipövningar har visat sig vara en effektiv behandlingsmetod mot urininkontinens. Detta bekräftas av en studie (Talley, Wyman, Bronas, Olson-Kellogg & McCarthy, 2017) där bäckenbottenträning hos sköra äldre kvinnor (medianålder 84,9 år) påvisats signifikant minskat urinläckage efter 12 veckors träning. Allas kompetenser bör användas för god samverkan i teamet. Omvårdnadspersonalen hade sämre kunskap om urininkontinens hos äldre eller möjligen bristande engagemang. Omvårdnadsarbetet i kommunen är komplex då organisationen är styrd av både Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) och Socialtjänstlagen (SOL, SFS 2017:809). Omvårdnadspersonal arbetar närmast patienten och har oftast större möjligheter utföra uppföljningar samt arbetar mestadels ifrån SOL. Ibland är gränserna mellan SOL (SFS 2017:809) och HSL (SFS 2017:30) fluktuerande och utmaningar förekommer i teamarbetet. Utbildning av
omvårdnadspersonalen har i en dansk studie (Scheel, 2009) visat sig vara positiv vad gäller patienternas känsla av välbefinnande samt även gett ekonomisk vinst. Studieförfattarna anser att omvårdnadspersonal borde ges verktyg för ökad kompetens. Samarbetet med
omvårdnadspersonalen och annan legitimerad sjukvårdspersonal bör framhävas för att upprätthålla patientsäkerheten.
Möjligheten att kvalitetssäkra den individuella utprovningen genom att väga
inkontinensskydden nyttjades sällan. I en studie av Sacco, Bientinesi, Gandi, Palermo, Pierconti & Bassi (2018) fick 14 493 deltagare under 48 timmar utvärdera det absorberande inkontinensskyddet de redan förskrivits. De fick väga sina inkontinensskydd efter
användandet samt anteckna bland annat bytesfrekvens, kroppsmått, vikt och aktivitetsnivå i en dagbok. 60 % av deltagarna visade sig ha felaktigt ordinerade absorberande
inkontinensskydd. I de flesta fall var inkontinensskydden för stora. Läckagetest beskrivs i ovanstående studie där patienten registrerade viktökningen i absorberande inkontinensskydd under två dygn. Patienten vägde skyddet torrt, noterarade tidpunkten för påtagande och använde sedan det så länge det kändes komfortabelt. Därefter vägdes skyddet på nytt och tidpunkten och viktökningen registrerades. Denna test kan användas vid utredning men framförallt för att säkra individualiteten i utprovningen av absorberande
inkontinensskydd. Enligt Siltberg, Viktor och Larsson (1997) är vägning av absorberande inkontinensskydd det bästa sättet att få ett objektivt mått på urinläckagets mängd.
Studieförfattarna anser att testet har hög validitet, bra sensibilitet och reproducerbarhet samt kan utföras med låg kostnad.
Den förbättrade kvalitén i moderna inkontinenshjälpmedel gör att patienten kan använda samma skydd i fler timmar. I en studie av Fader, Clarke-O’neill, Cook, Dean, Brooks, Cottenden och Malone-Lee (2003) undersöktes hur mindre frekventa byten påverkade huden. Resultatet visade att huden inte blev signifikant mer irriterad om de absorberande inkontinensskydden byttes var fjärde eller var åttonde timme på natten. Dock ökade antalet trycksår hos patienter med byte var åttonde timme som en direkt effekt av att patienten inte fick tillsyn och därför inte vändes nattetid. Enligt Rundgren och Dehlin (2004) kan lokalt verkande östrogenpreparat i form av vagitorier eller vaginaltabletter förskrivas till äldre kvinnor. Preparaten kan dämpa lokala besvär som sveda och irritation men har osäker effekt på inkontinensen i sig. Denna behandling omnämns av Newman (2014) där tecken på brist på östrogen efter menopaus beskrivs som torra, bleka eller röda slemhinnor i underlivet. Huden är skör och kan lätt infekteras av till exempel svampinfektioner. En vårdskada anges i Patientsäkerhetslagen (2010:659) bland annat som en kroppslig skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits. Skador som uppstår i samband med användandet av inkontinenshjälpmedel definieras inte alltid som vårdskada då lagens gränsdragning fluktuerar. Studieförfattarna reflekterar över eventuella mörkertal och understryker att specialistsjuksköterskan inom vård av äldre har ett stort ansvar att driva och medverka till en säker vård med evidensbaserat underlag.
SLUTSATS
Omvårdnaden av hälsoproblemet urininkontinens hos äldre bör genomsyras av de sex kärnkompetenserna. Precis som namnet anger så hjälper kärnkompetenserna sjuksköterskan att på ett strukturerat sätt hitta kärnan i dennes kompetens och lyfta fram dessa. Här har specialistsjuksköterskan inom vård av äldre en viktig uppgift framför sig. Personcentrerad vård med samverkan i team runt patienten plus engagemang och rätt kompetens skulle kunna innebära säkrare vård. Den noggranna förskrivningen skulle i sin tur kunna leda till
förbättringar för både patienten genom ökad livskvalitet, minskad risk för vårdskador och för samhället genom minskade kostnader. Genom att utveckla informatiken kan en strukturerad
och effektiv förskrivning kanske bli tidsbesparande. Förbättringsarbetet med att fortlöpande och regelbundet se över rutiner borde medföra att resurserna används optimalt. Strävan efter att höja all vårdpersonals kompetens kan medföra att omvårdnaden stärks ytterligare av evidens och beprövad erfarenhet. I bakgrund av de resultat som presenterats vore forskning som belyser urininkontinens utifrån kärnkompetenserna vara värdefull. Även forskning som belyser teamarbetet med andra professioner gällande äldre patienters
urininkontinensomvårdnad borde beforskas.
SJÄLVSTÄNDIGHET
Båda studieförfattarna har bidragit i lika delar till utformningen av studien, datainsamling, analys och tolkning av data. Båda studieförfattarna har deltagit i skrivprocessen, granskat arbetet kritiskt samt godkänt den slutliga versionen.
REFERENSER
Alexander, L., Shakespeare, K., Barradell, V. & Orme. S. (2015). Management of urinary incontinence in frail elderly women. Obstetrics, Gynecology & Reproductive Medicine, 25(3), 75–82. https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2015.01.002
Danielson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod (Upplaga 1:4 s. 163–174). Lund: Studentlitteratur AB.
Datainspektionen. (2013). Personuppgifter i forskningen – vilka regler gäller? Hämtad 2018-01-17 från https://www.datainspektionen.se/Documents/faktabroschyr-pul-forskning.pdf Dingwall, L. & Mclafferty, E. (2006). Do nurses promote urinary continence in hospitalized older people? An exploratory study. Journal of Clinical Nursing 15(10), 1276–1286.
http://dx.doi.org.proxy.mau.se/10.1111/j.1365-2702.2006.01381.x Drevenhorn, E. (Red). (2017). Hemsjukvård. Lund: Studentlitteratur
DuBeau, C.E., Kuchel, G.A., Johnson, T., Palmer, M.H. & Wagg, A. (2010). Incontinence in the Frail Elderly: Report From the 4th International Consultation on
Incontinence. Neurourology and Urodynamics 29(1), 165–178. doi: 10.1002/nau.20842
Du Moulin, M.F., Hamers, J.P., Ambergen, A.W. & Halfens, R.J. (2009). Urinary incontinence in older adults receiving home care diagnosis and strategies. Scandinavian
Journal Of Caring Science 23, 222-230. doi: 10.1111/j.1471-6712.2008.00610.x
Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H. & Öhlén, J.(Red.). (2016).
Omvårdnad på avancerad nivå. Lund: Studentlitteratur AB
Elenskaia, K., Haidvogel, K., Heidinger, C., Doerfler, D., Umek., W. & Hanzal, E. (2011). The greatest taboo: urinary incontinence as a source of shame and embarrassment. The
Central European Journal of Medicine 123(19-20), 607-610. doi:
10.1007/s00508-011-0013-0
Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The Qualitative content analysis process. Journal of
Advanced Nursing 62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007. 04569.x
Elo, S., Kääriäinen, M., Kanste, O., Pölkki, T., Utriainen, K & Kyngäs, H. (2014). Qualitative Content Analysis: A focus on trustworthiness. SAGE Open, 4(1), 1-10. doi:
10.1177/2158244014522633
Fader, M., Clarke-O’Neill, S., Cook. D., Dean, G., Brooks, R., Cottenden, A. & Malone-Lee, J. (2003) Management of night-time urinary incontinence in residential settings for older people: an investigation into the effects of different pad changing regimes on skin health.
Journal of Clinical Nursing, 12(3), 374-386.
