Följsamhet till behandlingsriktlinjer vid omhändertagande
av patient med bröstsmärta i ambulans.
En deskriptiv studie
Compliance to treatment guidelines in the care of patients with chest pain in the
ambulance.
A descriptive study
Kristian Nylander och Adam Paulsson
Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap
Examensarbete Magister, 15 hp Vårterminen 2014
SAMMANFATTNING
Bröstsmärta är en av de största orsakerna till att ambulans larmas. Runt 90000 personer vårdas på sjukhus för åkomman runt om i landet varje år. Närmare ett av tre dödsfall beror på
hjärtinfarkt årligen. Ambulansen omhändertar dessa patienter efter ett bestämt flödesschema som framtagits av ”Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan” (SLAS). Hur patienten återhämtat sig efter hjärtinfarkten beror på hur denne bedömts och behandlats i ambulansen. Det är av största vikt att ambulanssjuksköterskan har följsamhet i
behandlingsriktlinjerna för patientens fortsatta hälsa.
Studiens syfte var att undersöka hur behandlingsriktlinjer efterföljs av sjuksköterska i ambulansen vid omhändertagande av patient med bröstsmärta.
En retrospektiv journalgranskning genomfördes med en kvantitativ deskriptiv design. Ambulansjournaler samlades in under januari år 2014 där sökorsaken varit ”bröstsmärta”. Kriterierna för att få vara med i studien var; patienterna ska vara 18 år eller äldre, där SOS bedömt utlarmningen för ambulansen som prioritet 1 och där patienten vårdats av
sjuksköterska.
Studien genomfördes i ett län i Mellansverige. Studiens resultat visade på variation i följsamhet till behandlingsriktlinjerna vid omhändertagandet av personer med bröstsmärta. Det saknades information och dokumentation om åtgärder i praktiskt taget alla journaler. I princip hos alla patienter hade det tagits ett EKG men sedan skiljde det sig markant hur den fortsatta behandlingen genomfördes. Några fick syrgas fast de inte var i behov av det och andra fick inte nitroglycerin trots att behov förelåg. Administrering av ASA till denna
patientgrupp var låg trots att indikationen fanns samt att blodtrycksmätning i patientens bägge armarna var helt obefintlig. Dessutom bedömdes smärtan hos patienten med ord i journalens fritextområde om duration samt karaktär. VAS som instrument användes i väldigt låg
utsträckning vid initial bedömning och näst intill obefintlig vid sekundärbedömning av smärtan.
ABSTRACT
Chest pain is one of the greatest reasons that people alerting ambulances. Around
90,000people received hospital treatment for the disorder in Sweden every year. Nearly one in three deaths are due to heart attacks annually. The ambulance take care of these patients after a defined flow chart developed by "Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i
Samverkan" ( SLAS ). How patient recovering from the heart attack depends among other things on how they are assessed and treated in the ambulance. It is vital that the ambulance nurses has adherence in the treatment guidelines for the patient 's continued health.
The study aimed to investigate how treatment guidelines are followed by staff in the ambulance at the care of patients with chest pain.
A retrospective medical journal review was performed with a quantitative descriptive design. Ambulance journals was collected in January 2014 whit journals were the patients was searching for chest pain.
The study was conducted in a region in central Sweden. The study results showed that there were different things that nurses had low adherence to despite what is written in the treatment guidelines. It also shown that the main information and documentation of actions was missing in most of the journals. On almost all patients there have been an ECG registered but after that it was very different in how the further treatment was performed. Some were given oxygen though they were not in need of it and others was not given nitroglycerine despite that the need existed. The administration of ASA in this population was low, despite there was indication. Blood pressure measurement in the patient both arms were completely non-existent. The evaluation of pain for the patient was in words written in the journals, pain duration and character was mentioned. Numerical pain measurement instrument was used in a very low extent.
Keywords: Chest pain, compliance , prehospital, treatment guidelines
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Ischemisk hjärtsjukdom (ischemic heart disease, IHD) 5 Generellt prehospitalt omhändertagande och behandlingsriktlinjer vid bröstsmärtor 6
Farmakologiska riktlinjer vid IHD 7
Oxygenbehandling 8
Rapid emergency triage and treatment system 9
Följsamhet till riktlinjer 10
Problemformulering 11
SYFTE 11
METOD 11
Urval 11
Datainsamling 11
Databearbetning och analys 12
Forskningsetiska överväganden 12 RESULTAT 13 METOD DISKUSSION 16 RESULTAT DISKUSSION 18 SLUTSATS 21 FÖRFATTARNAS TACK 22 REFERENSER 23
BILAGA 1 Generella behandlingsriktlinjer
INLEDNING
Att ambulans larmas ut till personer med bröstsmärta är en av de största orsakerna till amulanslarm i det län där denna studie genomfördes. En av de centrala delarna i
omhändertagandet av patienter med ischemisk bröstsmärta såsom kärlkramp eller hjärtinfarkt är att ge patienten oxygen. Forskare som Branson och Johannigman (2013), Wijesinghe et al. (2008), Russek, Regan och Naegele (1950) och Bennett, Lehm och Jepson (2005) har visat att det kan innebära försämring med oxygentillförsel till patienter med koronarsjukdom. Det har senaste tiden skett förändringar i de direktiv som finns att följa vid bröstsmärta. Enligt ”Rapid Emergency Triage and Treatment” (RETTS) finns det olika orsakskoder som bland annat ambulanspersonalen använder sig av vid omhändertagande av en patient. En föreläsningen med L. Nilholm (personlig kommunikation 3 dec 2012), om oxygenets eventuella negativa effekter ökade vårt intresse för att studera omhändertagandet och följsamheten till befintliga behandlingsriktlinjer då sjuksköterskan i ambulansen omhändertar patient som söker med ”Emergency Signs and Symtoms” (ESS) bröstsmärta, kod 5.
BAKGRUND
Ischemisk hjärtsjukdom (ischemic heart disease, IHD)
Varje år hamnar cirka 90000 människor på landets hjärtintensivavdelningar med olika hjärtrelaterade problem, cirka 30 % av dem är angina pectoris och cirka 35 % av dem är hjärtinfarkter. Cirka 30 % av alla dödsfall i Sverige, årligen, orsakas av hjärtinfarker. De vanligaste orsakerna till hjärtinfarkt är rökning, kost, miljö, ärftlighet, högt kolesterol, högt blodtryck, hög ålder, manligt kön, diabetes, stress och övervikt. Den totala kostnaden årligen ligger på 61,5 miljarder kronor, där kostnadsfördelningen fördelas enligt följande: 41 % utgörs av sjukvårdskostnader, 30 % utgörs av anhörigkostnader och 29 % av
produktionsbortfall på grund av för tidig död, sjukskrivning och aktivitetsstöd. 7,3 miljoner människor dör varje år i världen på grund av hjärtinfarkt och 80 % av alla dessa kommer från länder med låg och mellanutvecklade länder (World Health Organization, 2014).
Smärtan vid kärlkramp (angina pectoris) uppstår då syretillförseln blir otillräcklig på grund av för hög arbetsbelastning på hjärtat uppstår och kraven på syrgas ökar. Definitionen för
hjärtinfarkt beskrivs på följande sätt: En person med bröstsmärtor som pågår i 30 minuter eller mer, där myokardiet drabbas av nekrosbildning (Fox, et al., 2006).
Hjärtinfarkt är ett tillstånd som uppstår då det råder kraftig obalans mellan hjärtats behov av syre och tillförsel av syre. Den vanligaste orsaken till att det syrerika blodet inte når fram ordentligt till målcellerna beror på ateroskleros. Inflammation uppstår i kärlväggen, vilket drar till sig olika kroppens vita blodkroppar. Placket kommer till sist inte kunna motstå de krafter som råder och till sist rupturerar placket och utlöser trombbildning och en akut förtätning av kranskärlet uppstår (Persson & Stagmo, 2014).
Symtomen vid hjärtinfarkt beskrivs olika beroende var infarkten sitter och hur utbredd den är. Generellt beskrivs infarkten som obehag eller smärta centralt i bröst, nacke, käkar, rygg och armar samt med eller utan kallsvettighet, illamående och ångest. Obehaget eller smärtan kan försvinna eller dämpas efter intag av nitroglycerin och morfin. Vid stigande ålder avtar bröstsmärta som huvudsymtom både för män och kvinnor (Milner, Vaccarino, Arnold, Funk, och Goldberg, 2004). Män insjuknar oftare än kvinnor i hjärtinfarkt, och även i lägre åldrar än kvinnor. Det beror enligt Persson & Stagmo (2014) på det skyddande hormonet östrogen som kvinnor har betydligt mer av än män. Män dör även i större utsträckning av sin hjärtinfarkt än kvinnor. Män och kvinnors symtom vid hjärtinfarkt kan skilja sig åt. En studie som
genomförts av Patel, Rosengren och Ekman (2004) har visat på att män upplever sin
hjärtinfarkt annorlunda jämfört med kvinnor. Män uppfattas ha mer ”klassiska” symtom som bröstsmärtor, ömhet i vänster arm och utstrålning mot käke, medan kvinnans upplevelser mer är buk och ryggsmärtor samt utstrålning mot käke.
Generellt prehospitalt omhändertagande och behandlingsriktlinjer vid bröstsmärtor
Det primära och det sekundära omhändertagandet av prehospital patient har sin grund i de koncept som heter ”Prehospital Trauma Life Support” (PHTLS) och ”Advanced Medical Life Support” (AMLS), där bedömning och omhändertagande följer ABCDE-metoden (Airway- Breathing -Circulation-Disability-Exposure). Åtgärder inom de olika stegen måste göras för att kunna ta sig vidare i undersöknings/åtgärds-modellen. Att metodiskt följa, undersöka och behandla de olika kroppsfunktionerna är en viktig del i omhändertagandet av skadad/sjuk person för att inte missa eller glömma sviktande vitala funktioner. Airway, andas personen? Breathing, hur andas personen? Circulation, hur ser personens cirkulation ut? Disability, hur ser personens medvetande och neurologi ut? Exposure, är personen nedkyld eller har personen synliga skador? (Suserud & Svensson, 2009).
Många patienter söker sjukvården med bröstsmärta, orsaken till smärtan kan variera och vara av olika ursprung. Tyvärr väntar många patienter med att uppsöka vård. Då det handlar om livshotande tillstånd såsom hjärtinfarkt vilket kan leda till hjärtstillestånd är tiden till
behandling av yttersta vikt (Widgren, 2012). Svårighetsgraden kan dock vara svår att avgöra då patienter beskriver sina symtom på olika sätt. En del patienter använder ord vid akuta koronara syndrom som ”den värsta tänkbara smärtan”, andra klagar över ”lättare obehag i bröstet”. Vid akut hjärtinfarkt kan smärta beskrivas som knivhuggsliknande, ”tearing”, outhärdligt, tryckande och oroskänsla användas enligt Erhardt et al., (2002).
Behandlingsriktlinjerna inom ambulanssjukvården i det län där undersökningen är gjord grundar sig i ”Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan” (SLAS) utformade riktlinjer (För fullständig behandlingsanvisning var god se bilaga 1 för generella riktlinjer och bilaga 2 för riktlinjer gällande bröstsmärta). SLAS har bland annat bildats för att skapa de riktlinjer som skall kunna användas nationellt. Det stöd som riktlinjerna syftar till är att vara en utgångspunkt för ambulanssjuksköterskan i det prehospitala omhändertagandet.
Behandlingsriktlinjerna har en allmän del där omhändertagandet är fokuserat på primära och sekundära undersökningar, anamnestagning och behandlingar. Där beskrivs att fri luftväg ska etableras, att andning ska assisteras vid behov, att oxygen skall ges med 1-2 l/min vid en perkutan syremättnad (SpO2) <94%. Vid otillräcklig effekt, omätbar Sp02 eller högenergivåld skall oxygen skall ges med 10-15 l/min på reservoarmask. Det finns dock undantag då syrgas skall ges initialt med 1-2 l/min med ett målvärde på Sp02 88-92% där astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) finns som bakomliggande grundsjukdom. Avtransport ska ske inom 10 minuter om patienten är kritiskt sjuk, det är dock viktigt att erhålla ett lugnt
bemötande och skydda patienten från miljöns inverkan. En venväg skall etableras och vid behov administrera de olika läkemedlen som finns till förfogande som vätsketerapi, antiemetika, analgetika, antiarytmika och sederande medel. I den riktade
behandlingsanvisningen vid central bröstsmärta tas initialt upp vilka differentialdiagnoser den prehospitala vården skall vara observant på som aortaaneurysm/-dissektion, pleuritsmärta (pleurit, lungemboli), peri/myokardit, muskuloskeletal smärta, hög buksmärta (esofagit, gastrit, perforation, cholecystit, pancreatit). Vid den riktade anamnesen tittar och känner sjuksköterskan om patienten är motoriskt orolig, blek, kallsvettig. Sjuksköterskan frågar även om illamående och smärta. Vad gäller smärta frågas om smärtan är tryckande, brännande, rivande, slitande eller är den andningskorrelerad? När kom smärtan och var det plötsligt eller
smygande? Har patienten utstrålningar i armar, hals, käke, buk eller rygg? Därefter fysisk undersökning med andningsfrekvens, auskultation av lungor, saturation (Sp02), puls, rytm, pulskvalitet, blodtryck, vakenhet, temp och skattning av smärta enligt ”Visuell Analog Skala” (VAS). Den riktade undersökningen vid central bröstsmärta är att ta ett EKG samt sända det till hjärtintensiven för granskning samt att ta blodtryck i bägge armarna. (Se bilaga 2, sida 1). Efter att uppmärksammat symtom i tid tar Erhardt et al. (2002) och Arntz et al. (1998) upp vikten av att registrera EKG snarast möjligt. Detta för att upptäcka ischemiska tecken som nytillkommet grenblock eller ST-höjningar. Ett normalt EKG betyder inte det samma såsom att patienten inte har en hjärtinfarkt. Studier visar att mellan 2-4% som får gå hem från akutmottagningar där patienten haft ett normalt EKG, ändå haft en hjärtinfarkt. EKG är en väldigt viktig del i diagnostiseringen och enligt Bång et al. (2008) var det en signifikant skillnad i dödlighet mellan patienter som kördes av ambulans direkt till
angiografilaboratorium istället för att bli transporterade till akutmottagning. Bång et al. (2008) skriver även att det är av stor vikt att ambulanspersonal tar EKG i hemmet på patienten som sedan skickas till personal på hjärtavdelningen för bedömning. Upptäcks det att patienten har en pågående hjärtinfarkt dirigeras ambulansen direkt till sjukhus för Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Dödligheten minskade med 9,2 % på sjukhuset och minskade även ettårs- (ett år efter infarkten) dödligheten med 10,9 % (Bång et al. 2008). Enligt Arntz el al. (1998) ska patienten sedan smärtlindras. Det är av stor vikt att administrera detta snarast möjligt, då smärtan ökar ångesten vilket i sin tur leder till ökad sympatikus stimulering. Detta bidrar till förvärring av ischemin. Morfin bör administreras intravenöst och titrerad tills smärtan släpper av (Ambulanssamordningen, 2013). Även nitroglycerin bör användas för att dess sekundära effekt minskar smärtan. (Arntz et al. 1998).
Farmakologiska riktlinjer vid IHD
Enligt Ambulanssamordningen (2013) och de behandlingsriktlinjer som innehåller den specifika omvårdnaden och behandlingen vid misstänkt hjärtinfarkt ingår nio olika typer av läkemedel. Morfin® används främst för den analgetiska effekten, men även för den lugnande effekten då detta läkemedel minskar stressen som utgör negativ effekt på hjärtmuskeln.
Trombyl® ges till patienten med misstänkt hjärthändelse för att förebygga ytterligare pålagring av det misstänkta aterosklerotiska placket. Atropin® används om patienten har en
symtomgivande bradykardi på grund av infarktens placering. Seloken® är ett av de läkemedel som alltid, efter kontakt med hjärtintensiven, ordineras av läkare. Betablockeringen ger en lägre hjärtfrekvens, lägre hjärtminutvolym, lägre blodtryck och ger även smärtlindring och minskat obehag . Ringer-acetat används för att upprätthålla ett godkänt blodtryck samt att inför den eventuella PCI:n skydda njurarna mot den höga koncentration av kontrast som kommer att ges. Zofran® är ett antiemetika som genom sin effekt minskar illamåendet och där med stressen som illamåendet ger. Heparin® är det andra läkemedlet som ordineras av
mottagande enhets läkare. Detta läkemedel har den koagulationshämmande effekt som patienten är i behov av inför den PCI som eventuellt väntar. Nitroglycerin® har en generell dilaterande effekt på alla blodkärl i kroppen, men i detta sjukdomsförlopp, framför allt i kranskärlen och i de stora venerna i benen. De dilaterade kärlen i benen gör att blodåterflödet till hjärtat blir mindre och påfrestningen minskas där med på hjärtats arbete. Kranskärlens dilatation har även en direkt positiv effekt på de påverkade kranskärlen. Vid angina eller efter en kärlskada vid en hjärtinfarkt behövs omedelbar dilatation för att förbättra syretransporten “bakom” de aktuella kärlen/kärlet. (FASS, 2014). I de specifika behandlingsriktlinjerna för denna studie ska nitroglycerin ges till patienter med pågående bröstsmärta samt ha ett
behandling till patienter med ischemiska bröstsmärtor och symtom på hjärtinfarkt om indikation finns. (FASS, 2014).
Oxygenbehandling
Oxygen är en förutsättning för att cellerna i kroppen ska kunna fungera tillfredsställande. Med nedsatt oxygenering blir det en klar försämring för kroppens funktioner. En frisk individ har cirka 97 % i oxygensaturation (syremättnad) i blodet, men vid stigande ålder sjunker denna siffra. Om värden ligger på 90 % under en längre period har det en skadlig inverkan på kroppen och med värden under 70 % kommer cellerna i kroppen utsättas för livshotande skador. Likaväl kan en för hög halt av oxygen i blodet vara skadligt för vävnaderna, som till exempel kärlkontraktionen vid eventuell hjärtskada. Det finns inte många orsaker till att höja syremättnaden över det normala (Nationella vårdhandboksrådet, 2013).
Kolmonoxidintoxikation eller chockbehandling är två av orsakerna där det önskas ett extra stöd för cellerna i kroppen. Andnöd och bröstsmärta samt illamående är inte indikationer för oxygenbehandling utan är då möjligen enbart en omvårdande åtgärd för patientens
välbefinnande (Nationella vårdhandboksrådet, 2013). Personer har behandlats med oxygen i 100 år, trots att ingen egentligen reflekterat över vilken nytta oxygen gör i det akuta skedet av en hjärtinfarkt. Dock genomförde Foster, Casten och Reeves (1969) en studie där det
framkom att det ökade flödet av oxygen ut i vävnaderna ökade det arteriella blodtrycket samt framkallade vasokonstriktion i hjärtats kranskärl samt övriga artärer i kroppen. Russek, Regan och Naegele (1950) påvisade att syrgasbehandningen ska vara målinriktad och inte
rutinmässigt administrerad vid hjärtinfarkt. Här såg de den vasokostriktion som andra
efterföljande studier visat. De gjorde även försök med att ge nitroglycerin strax innan oxygen gavs, då visade sig ett helt annat resultat. Resultatet visade att syrgasbehandling var till patientens fördel under det akuta skedet. Effekten av nitroglycerin skapade en vidgning av kranskärlen som motverkade den vasokonstruktion som oxygenen medförde. Efter
administrering av nitroglycerin och syrgas sågs klara förbättringar på EKG, som tagits på deltagarna under deras pågående hjärthändelse. Studien som Wijesinghe et al. (2008) genomförde visade att oxygentillförsel under det akuta skedet av en hjärtinfarkt ökade dödligheten. 200 personer med akut hjärtinfarkt ingick, där randomiserades personerna in i två olika grupper. En grupp gavs 6 liter syrgas/minut och den andra gruppen fick enbart luft i 24 timmar. Studien resulterade i att den grupp som fick oxygen hade en ökad risk för
ventrikeltakykardier och även ökad dödlighet. En systematisk genomgång av studier som Metcalfe (2012) genomfört, bekräftade att användningen av slumpmässig syrgastillförsel i det akuta skedet av en hjärtinfarkt inte minskar ischemin i myokardiet. I några av de studierna som Metcalfe (2012) tittat på visade sig att syrgastillförsel även kan öka myokardischemi på grund av att kärlen i kroppen kontraherar sig vid för stor tillförsel av oxygen. Konklusionen i denna studie var att det var av yttersta vikt att ambulanspersonal ger oxygen målinriktat. Detta bekräftades även av Branson och Johannigman (2013), som beskriver att vid hjärtinfarkt skall syrgasbehandlingen målinriktas beroende på vad resultatet av artärblodgas eller saturationen av syrgas i blodet visar.
I en metaanalys med 4 olika artiklar, genomfördes av Burls, Cabello, Emparanza, Bayliss och Quinn (2010). I två studier fann man att oxygen varken gjorde nytta eller skada vid
hjärtinfarkt och i två av studierna påvisades att det fanns ökad dödlighet bland de som fick oxygen, kontra de som bara andades luft. Att ge oxygen under tryck i tryckkammare som behandling vid hjärtinfarkt visade att dödligheten varken minskade eller ökade. Bennett, Lehm och Jepson (2011) upptäckte att en minskad mängd ischemisk hjärtmuskelvävnad funnits hos de testpersoner som fått oxygen under tryck. Testpersonerna i studien hade även blivit smärtfria snabbare än de som inte fick den behandlingen. Det fanns även en minskad
mängd hjärtskadeenzymer i blodet i den gruppen som behandlats med oxygen och tryckbehandling.
Rapid emergency triage and treatment system
RETTS är ett beslutsstöd för hospital och prehospital akutsjukvård: Tabell 1. Symtom vid ESS kod 5 (Widgren, 2012).
ESS kod 5 Symtom och tecken
Röd ¤ Nytillkommet vänster grenblock ¤ ST-höjning
¤ Thorakal plötslig smärta med vegitativa symtom
Orange ¤ Andra ischemitecken på EKG + pågående bröstsmärta ¤ Nyligen/pågående bröstsmärta med vegitativa symtom ¤ Bröstsmärta/bröstkorgssmärta + dyspne
¤ Bröstsmärta som kommer i vila eller vid ringa anstränging ¤ Bröstsmärta + synkope
Gul ¤ Måttliga eller lätta bröstsmärtor men med normalt EKG ¤ Riskfakorer
Grön ¤ Inget av ovanstående
RETTS är ett triageverktyg för att kunna sätta en prioritering efter en färgskala där röd betyder kritisk patient, orange betyder att patienten är cirkulatoriskt påverkad av sin
bröstsmärta, gul färg betyder att patienten har bröstsmärta, men har ett normalt EKG och grön färg talar om att patienten är helt opåverkad. Den som utför triageringen väger samman vitalparametrar och symtom/tecken för att ge patienten en prioritetsnivå. Vitalparametrarna består av luftvägens status, andningsfrekvens, blodtryck, puls, temp och vakenhetsgrad. Utifrån dessa vitalparametrar får då patienten en färg utifrån om någon vitalparameter avviker från det normala. De symtom/tecken, som t.ex. smärta där en VAS-skattning ska genomföras, som patienten söker för kallas för ESS, koder. För varje ESS i ambulansen finns ett antal kriterier specifikt för besöksorsaken som kan prioritera patienten till en högre nivå än vad patientens vitalparametrar säger. (Widgren, 2012)
Tabell 2. Vitalparametrar (Widgren, 2012).
Vitala parametrar Blodtryck, Puls, Saturation, Temperatur,
Andningsfrekvens och Vakenhetsgrad
Röd ¤ Ofri luftväg
¤ Stridor från luftväg
¤ Saturation under 90% med O2 givet
¤ Andningsfrekvens över 30/min eller lägre än 8/min ¤ Puls regelbunden över 130/min oregelbunden över 150/min ¤ Systoliskt blodtryck under 90 mmHg
¤ Medvetslös ¤ Krampanfall
Orange ¤ Saturation under 90% utan O2
¤ Andningsfrekvens över 25/min
¤ Puls över 120/min eller lägre än 40/min ¤ Somnolent/RLS 2-3
¤ Temperatur över 41 eller under 35 grader
Gul ¤ Saturation mellan 90%-95% utan O2 ¤ Puls över 110/min eller under 50/min ¤ Akut oklar
¤ Temperatur över 38,5 grader
Grön ¤ Saturation över 95 utan O2
¤ Andningsfrekvens mellan 8-25/minut ¤ Puls mellan 50-110/minut
¤ Temperatur mellan 35 och 38,5 grader
Följsamhet till riktlinjer
Med compliance eller adherence avses den grad av följsamhet som personen uppvisar till de råd eller riktlinjer som de får av uppdragsgivaren. En hög grad av compliance innebär att personen följer de råd eller instruktioner som ges. Ursprungligen kommer ordet compliance eller följsamhet från det militära. I den kontexten associeras ordet till lydnad samt att en person som misslyckas även belastas med skuld. Personen har följsamhet utan att själv ha övertygelse om vad som är rätt utan mer eller mindre genomför handlingar och följer riktlinjer under tvång och rädsla för den bestämmande auktoriteten. Inom det militära innebär det att personen skall utföra någonting utan att själv vara helt övertygad om det stämmer, till skillnad från motsatsen, internalisation, vilket innebär att individen själv har följsamhet grundad i en personlig övertygelse. (Hansson-Scherman & Runesson, 2009)
Enligt Efstathiou, Papastavrou, Raftopoulos och Merkouris (2011) har compliance och behavorismen starka kopplingar. I den studien belystes problem hur mänskligt beteende kan kopplas till ekonomiska, kulturella- och sociala faktorer. Författarna diskuterade även följsamheten utifrån kunskapsnivån hos människan och varför sjuksköterskor inte är
följsamma i en speciell behandlingsanvisning. Saker som okunskap, tidsbrist, brist på material och brist på träning kan förklara svårigheterna med att följa olika riktlinjer.
Adherence kommer från det latinska ordet adhaerere, vilket betyder ”att hålla fast vid, att hålla nära eller bevara konstant. Adherence ligger mycket nära compliance betydelse. Skillnaden mellan adherence och compliance är att i begreppet adherence betonas en större valfrihet hos personen att följa de givna riktlinjerna. Riktlinjerna måste inte följas slaviskt utan tolkningen är mer rekommendationer än en order och liknar mer en överenskommelse. Definitionen för adherence är ”vilken utsträckning en persons uppförande överensstämmer med gällande anbefallningar givna av auktoriteten” (Bissonnette, 2008). I en artikel av Aronson (2007) beskriver hur begreppen compliance och adherence är nära släkt med varandra. Compliance har en mer ordinerande eller befallande innebörd där personen blind ska följa riktlinjerna, där finns det inget utrymme för diskussion kring de anvisningar som givits. Ahderence däremot tar personens uppfattning i beaktande för att främja beteendet hos personen, vilket då förhoppningsvis medför att personen ansluter sig till de angivna
riktlinjerna. Francke, Smit, de Veer och Mistiaen (2008) lyfte fram i sin studie att en väl införd riktlinje eller behandlingsanvisning borde säkra en god följsamhet hos sjuksköterskan. I praktiken leder detta till ett bättre vårdförlopp för patienten samt då minskad risk för mindre sviter i efterförloppet. De fann även i sitt forskningsarbete att följsamheten skulle förbättras om införandet av riktlinjen skedde efter ordentlig planering samt att införandet borde ske på ett övertygande och professionellt sätt. När vårdande personal inte besitter den följsamhet som krävs för att riklinjerna ska utföras på korrekt sätt, resulterar det i att patienten inte får den kvalitet på omvårdnad, som personen troligen är i behov av (Francke, Smit, de Veer och Mistiaen, 2008).
Problemformulering
Att arbeta som sjuksköterska inom ambulanssjukvården ställer höga krav på kunskap om sjukdomstillstånd, skadetillstånd, beslutsfattande och god följsamhet. Att självständigt fatta avgörandet om vilken typ av behandling eller åtgärd sjuksköterskan ska ge, kräver ibland snabba och handlingskraftiga beslut. För att sjuksköterskan ska kunna ta dessa beslut krävs att personen erhåller kunskap om de olika behandlingsriktlinjer som finns inom
ambulanssjukvården idag, behandlingsriktlinjer som ständigt utvecklas och förändras. Att följa behandlingsriktlinjerna för att alla patienter med bröstsmärtor ska få samma vård oberoende av vem som vårdar patienten, är av största vikt. Hur ser följsamheten ut hos personalen, följs riktlinjerna? Området behandlingsriktlinjer och compliance hos personalen i ambulansen har väckt vårt intresse och vi vill därför undersöka hur dessa riklinjer efterföljs.
SYFTE
Studiens syfte var att undersöka hur behandlingsriktlinjer efterföljs av sjuksköterska i ambulansen vid omhändertagande av patient med bröstsmärta.
METOD
Studien var en retrospektiv journalgranskningsstudie med kvantitativ design (Polit & Beck, 2011). Insamlade data presenterades sedan med deskriptiv statistik i resultatet. Ett empiriskt förhållningssätt har tillämpats då data och material samlats in från ambulansjournaler (Patel & Davidsson, 2003).
Urval
Studien har ägt rum i ett län i Mellansverige. Fokus för studien har varit att se hur behandlingsriktlinjerna efterföljs av sjuksköterskor vid omhändertagande av patient med bröstsmärta. Ambulansjournaler som har ESS kod 5 bröstsmärta enligt RETTS har valts ut. Inklusionskriterier:
- Patienter från18 år och uppåt.
- Sökorsak bröstsmärta enligt RETTS. - Utlarmningen för ambulansen var prio 1.
- Att patienterna har vårdats av en sjuksköterska oavsett erfarenhet och utbildningsnivå. Det är vårdande sjuksköterska som har valt ESS kod 5 bröstsmärta efter anamnestagning hos patienten. Prioriteringen på utlarmningen är gjord av SOS operatören efter samtal. Det fanns även journaler där SOS operatören bedömt läget som ej akut och därför inte prioritet 1 behövs utan använt sig av prioritet 2. Dessa ingick då ej i studien.
Datainsamling
Journalerna låg digitalt i datasystemet Paratus och var sökbara efter ESS kod. Journalerna erhölls efter skriftligt godkännande av verksamhetschef i ambulansen i det län där studien genomförts. Journalerna vara avidentifierade både vad gällde patient och vårdande personal. Insamlandet av journalerna ägde rum under januari 2014. Enligt de tidigare nämnda
inklusionskriterierna erhölls 146 journaler med den tidigare nämnda ESS kod 5. Två journaler visade sig vara dubbletter vilket gjorde att det totala antalet vart 144 st. Journalerna erhölls i papperskopia. Data plockades ut från de avidentifierade journalerna och skrevs in i
I varje journal hade mätbara data plockats ut. Kön, ålder, transporttid, initial syremättnad, syremättnad efter eventuell behandling, blodtryck, puls, andningsfrekvens, temp, reaction level scale (RLS), om blodtryck togs i bägge armar, visuell analog skala (VAS), om smärtans karaktär fanns beskriven, om smärtans duration/när den började fanns angivet, om EKG togs, om syrgas, nitroglycerin (administrerades innan ambulans ankomst eller av
ambulanspersonal), morfin eller ondansetron gavs och om patienten var i behov av nitroglycerin. Dessa data fördes in i tabellformat och varje journal blev numrerad om eventuell komplettering behövde ske.
Databearbetning och analys
Data har bearbetas i Microsoft Excel 2008. Deskriptiv statistik har använts för att presentera resultatet av journalgranskningen. Fritexten rörande smärtans karaktär och duration lästes i varje journal och bedömdes av författarna till studien. Med karaktär letades efter ord som beskrev smärtans lokalisation, och om andra ord användes för att beskriva smärtan. Med duration bedömdes om sjuksköterskan hade angivit hur länge smärtan hade varat, om den kom plötsligt och hur länge den hade infunnit sig.
När fritexten lästes gjordes även en bedömning om patienten uppenbart ej var i behov av att få nitroglycerin. De som ej ansågs aktuella för nitroglycerinbehandling var de patienter med ett systoliskt blodtryck under 90 mmHg, patienter med enbart en tydlig rörelsekorrelerad smärta, de patienter som nekade behandling med nitroglycerin, för de patienter då smärtan hade gått över vid ambulansens ankomst, tydligt förkylda/hostiga patienter och de med en tydlig pneumoni(temp, nedsatta andningsljud på en sida).
Bedömning av compliance till behandlingsriktlinjerna gjordes genom att ett antal variabler valdes ut som ansågs nödvändiga för att följa behandlingsriktlinjerna. Dessa variabler var journalförd puls, systoliskt blodtryck, blodtryck i bägge armar, smärtanamnes, VAS, EKG, adekvat syrgasbehandling, nitroglycerin och trombyl.
Forskningsetiska överväganden
Några personuppgifter från patient eller vårdande personal har ej funnits med då journalerna var avidentifierade då granskningen påbörjades. Patienter och personal har ej tillfrågas om de vill ingå i studien. Deras identitet har ej blivit sedda av någon annan än ansvariga inom ambulansen som skrivit ut journalerna till författarna till denna studie. Verksamhetschef i ambulansen tillfrågades och gav sitt godkännande innan studien påbörjades.
På detta ovanstående sätt kom varken patienter eller personals personuppgifter att användas vilket skyddar dem och sekretess hålls. De berördes ej psykiskt eller fysiskt av att studiens genomförande vilket gör att ingen etisk prövning behövts (Vetenskapsrådet, 2011).
Journalgranskningen har genomförts i enighet med riktlinjerna i Helsingfors deklarationen (World Medical Association, 2008).
RESULTAT
Nedan visas resultatet av de 144 journalerna.
Tabell 3. Baseline data.
Totalt Män Kvinnor
Antal patienter 144 72 72
Ålder medelv (SD) 66,1 (19,6) 66,6 (18,6) 65,7 (20,7) Ålder median (Range) 70 (18-97) 70 (19-95) 70 (18-97) Vårdtid i ambulans medelv (SD) 32,2 min (13,3) 31,7 min (13,6) 32,7 min (12,9) Vårdtid i ambulans median (Range) 29 min (9-78) 28 min (9-78) 30 min (13-71)
Figur 1. Journaler som följer respektive inte följer behandlingsriktlinjerna.
Syrgasbehandlingen visade att den största delen av patienterna hade en tillräckligt god syremättnad, 119 st hade en syremättnad ≥94%. Totalt 25 patienter var i behov av syrgas då deras syremättnad var <94 %. Trots det fick inte 10 patienter syrgasbehandlingen. Det fanns inte heller någon dokumentation som styrkte att syrgas behandling var kontraindicerat ex kronisk obstrukktiv lungsjukdom eller andra lungsjukdomar. 87 % av patienterna var rätt behandlade och 13 % felbehandlade enligt behandlingsriktlinjerna (se figur 2).
0 144 143 142 141 126 104 41 12 0 144 0 1 2 3 18 40 103 132 144 Följer behandlingsriktlinjer Puls Systoliskt blodtryck Smärtanamnes EKG Adekvat syrgasbehandling Nitrospray VAS Trombyl Blodtryck taget i båda armar
Antal jounaler (n) P ar ame tr ar i b eh an d li n gs ri k tl in je r Följer behandlingsriktlinjer Följer ej behandlingsriktlinjer
Figur 2. Följsamhet till behandlingsriktlinjer avseende syrgasbehandling. *Följsamhet
**Ej följsamhet
Smärtans karaktär fanns beskriven i 96% (n=139) och smärtans duration var beskriven i 94% ( n=136) i journalerna. VAS var enbart dokumenterat i 28% (n=41) av journalerna.
77% 10% 7% 6% 37% 6% 3% 4% 40% 4% 3% 1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Syremättnad ≥94% och ej fått syrgas (n=111)* Syremättnad <94% och fått syrgas (n=15)* Syremättnad <94% och ej fått syrgas (n=10)** Syremättnad ≥94% och fått syrgas (n=8)** A n tal i % Syrgasbehandling Totalt Män Kvinnor
Figur 3. Följsamhet till Behandlingsriktlinjer avseende nitroglycerin. *Följsamhet
**Ej följsamhet
*** Ej behov av nitroglycerin har definierats som patienter med systoliskt blodtryck under 90 mmHg, tydlig rörelsekorrelerad smärta, de som nekade behandling, då smärtan gått över vid ambulansens ankomst, tydligt enbart förkylda/hostiga och de med en tydlig pneumoni(temp, nedsatta andningsljud på en sida).
Av de som sökt med bröstsmärta var det 48 % som fick nitroglycerin i ambulansen(se figur 3). Av de 48 % (n=69) som fick nitroglycerin i ambulans var det 12 % (n=17) som även hade tagit nitroglycerin själva innan ambulansens ankomst. Av de 27 % (n=39) som tagit
nitroglycerin före ambulansens ankomst var det 15 % (n=22) som enbart tagit nitroglycerin själva och ej fått något i ambulansen. Av de 28 % (n=40) som ej fått nitroglycerin av ambulanspersonal trots behov var det 6 % (n=9) som hade provat med nitroglycerin själva men sedan ej erhållit ny nitroglycerin av ambulanspersonalen.
Läkemedels administreringen i övrigt ses i figur 4. Morfin gavs med ett medelvärde av administrerad mängd på 4,75 mg per patient. Alla de patienter som erhållits ondansetron fick 4 mg och de patienter som erhållts trombyl fick 300 mg.
48% 27% 28% 25% 24% 11% 12% 15% 24% 16% 16% 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Får nitroglycerin i ambulans (n=69)* Tar nitroglycerin innan ambulans ankomst (n=39)* Får ej nitroglycerin av ambulans trots behov (n=40)** Får ej nitroglycerin och har enligt journal ej behov*** (n=36)* A n tal i %
Behandling med nitrospray
Totalt Män Kvinnor
Figur 4. Läkemedelsbehandling.
Vad gäller blodtryckstagning i bägge armar går det ej att se att detta var gjort i någon av de 144 journalerna.
METOD DISKUSSION
En retrospektiv journalgranskning valdes för att finna svar på de frågor som ställts om behandlingsriktlinjerna efterföljts vid omhändertagande av personer med bröstsmärta. Fördelen med denna metod var att behandlingen kunde följas och kartläggas i hur den hade genomförts och vilka åtgärder som gjorts.
Validitet berör sambandet mellan mätningen och det begrepp som avses mätas. Då resultatet i en mätning till stor del speglar det begrepp som mätts innebär detta hög validitet enligt Polit och Beck (2011). När syftet med studien var att undersöka på hur behandlingsriktlinjerna efterföljs är det av stor vikt att journalerna är kompletta och noggrant ifyllda av
ambulanspersonalen då det ej går att kontrollera i efterhand. Vad gäller den interna validiteten fanns i den inledande datainsamlingen ett stort bortfall då många journaler ej var komplett ifyllda vilket skulle peka på en låg validitet. Av de parametrar som valdes ut för att undersöka hur behandlingsriktlinjerna var efterföljda var alla journaler med några få undantag ifyllda på ett tillräckligt sätt för att de skall kunna studeras. Dock vet vi ej om systematiska fel (bias) fanns då det enligt journalen i många fall saknas bedömning av VAS eller om blodtryck är taget i båda armar. Möjligheten finns att dessa undersökningar är genomförda men ej journalförda. Exempelvis kan sjuksköterskan ha tagit ett blodtryck i höger arm hemma hos patienten och nästa i ambulansen i vänster arm. Skulle alarmerande skillnad upptäckas skulle detta kunna ha journalförts. Bristande journalföring finns med största sannolikhet även i detta resultat, i vilken utsträckning är dock svårt att kontrollera i efterhand. Det som ses i de
parametrar som valts ut för att studera följsamheten är att de till stor del är korrekt ifyllda. Skulle bristen varit stor vad gäller journalföring skulle alla parametrar i ett förväntat resultat varit dåligt dokumenterade. Därför bör vårt resultat inneha en god intern validitet då enbart
48% 17% 17% 10% 8% 24% 6% 10% 3% 4% 24% 10% 6% 8% 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Nitrospray (n=69)
Morfin (n=24) Syrgas (n=24) Ondansetron (n=15) Trombyl (n=12) A n tal i % Läkemedel Totalt Män Kvinnor
vissa parametrar brister i journalföringen. Ett bortfall av vissa parametrar i journalerna kan däremot vara slumpmässiga eller systematiska.
Mätningar av syremättnaden i blodet hos patienterna via pulsoxymetri kan bli felaktig på grund av nedsatt cirkulation. Detta kan i sin tur påverka resultatet genom att felvärden kommer med. Dock styrs behandlingsriktlinjerna utifrån de värden som ges från
pulsoximetern även om patienten har en nedsatt cirkulation. Därför bör ej dessa felvärden påverka validiteten i detta resultat.
De patienter som sökt och blivit triagerade med ESS kod 5 bröstsmärta är de som ingått i vår studie. Denna grupp innehåller mer än de som har ischemisk påverkan på hjärtmuskeln. Många differentialdiagnoser finns till denna typ av smärta, t.ex. aortadissektion, lungemboli, muskelsmärta, skelettsmärta, esofagit, gastrit, cholesystit. Att plocka ut de journaler där det enbart handlar om ischemisk bröstsmärta är svårt då det ej går att avgöra i en triagering vad som är den grundläggande orsaken till smärtan. Dock var syftet med studien att undersöka hur handläggandet av patienter var som sökte med bröstsmärta, oavsett slutgiltig diagnos och hur behandlingsriktlinjerna efterföljts. Därför bör ej detta påverka validiteten negativt.
Diskussion skedde mellan författarna vilka data från journalerna som skulle ingå för att följa behandlingsriktlinjerna. Puls, systoliskt blodtryck, blodtryck i bägge armar, smärtanamnes, VAS, EKG, adekvat syrgasbehandling, administrering av nitroglycerin och Trombyl plockades ut som variabler som skulle uppfyllas för att följa riktlinjerna helt och fullt. Vad gäller puls och systoliskt blodtryck bör dessa undersökningar göras för att kunna behandla en patient med bröstsmärta. T.ex. för att administrera nitroglycerin bör vårdande sjuksköterska veta att ett adekvat systoliskt blodtryck finns. Vad gäller blodtryck i bägge armar och EKG är dessa angivna som specifika undersökningar att göra i behandlingsriktlinjerna vid
omhändertagande vid bröstsmärta. För behandla en patients smärta bör smärtanamnes och VAS undersökning göras för att veta vad man som sjuksköterska behandlar. Adekvat
syrgasbehandling, administrering av nitroglycerin och Trombyl ansågs relevanta att ta med då dessa utgör grunden i den medicinska behandlingen av en patient med bröstsmärta. Dessa variabler valdes ut och enligt ovan nämnd anledning ansåg författarna att dessa var de mest kritiska att få med. Behandlingsanvisningarna anger att exempelvis mer undersökningar skall göras. Efter en gemensam diskussion valdes dock dessa variablar ut som de viktigaste.
Externa validiteten kan diskuteras vad gäller urvalsbias. Insamlandet pågick endast under januari månad. Finns säsongsvariationer skulle detta då ej upptäckas. Dock talar Polit och Beck (2011) om consecutive sampling, de menar då att när en undersökning väljer att plocka ut alla potentiella journaler under en viss tid ger det en lägre risk för bias. De menar även att om urvalet representerar den stora populationen pekar detta på en hög extern validitet. I denna studie har fördelningen mellan könen precis blivit 50% åt vardera hållet vilket då borde peka på en hög extern validitet.
Vad gäller personalens journalföring har alla anställda sjuksköterskor studerats vilket borde styrka den externa validiteten då en hel personalgrupp bör ge ett representativt urval för ambulanssjuksköterskor.
Reliabiliteten är ett mått på hur tillförlitligt ett resultat är som framkommit då forskare använt sig av ett mätinstrument. Hög reliabilitet innebär att samma resultat erhålls vid upprepade mätningar som avser samma variabler, situation och person (Polit & Beck, 2011). Många av de variablerna som plockades ur journalerna är rena siffervärden vilket en journalgranskare ej kan påverka vilket styrker resultatet och ger det en högre reliabilitet. Dock gjordes tolkningar utifrån fritexten om patienten var i behov av nitroglycerin. Här bestämdes innan vad som
skulle ingå i de två grupperna men diskussion pågick under tiden då frågetecken kom upp. Vad gäller reliabilitetens ekvivalens (Polit & Beck, 2011) finns här en bedömning som görs av journalgranskaren. Möjligheten finns att olika tolkningar görs vilket leder till olika resultat vid upprepade mätningar beroende på journalgranskare. Detta skulle i sin tur leda till låg reliabilitet. Enighet uppkom om vad som skulle betraktas som ej i behov av nitroglycerin vilket troligen leder till en god reliabilitet.
RESULTAT DISKUSSION
Syftet med den här studien var att undersöka om ambulanspersonalen följde behandlings-riktlinjerna vid omhändertagandet av personer med bröstsmärtor. Enligt de gällande
behandlingsriktlinjerna hos ambulansen i ett län i Mellansverige ska patienter omhändertas på ett generellt och ett specifikt sätt beroende på vad patientens problem består av. Det generella handläggandet för varje patient som omhändertas i ambulansen börjar med en strukturerad intervju samt tagande av anamnes. Därefter ska ambulanspersonalen inrikta sig på en specifik behandlingsanvisning, t.ex. ESS Bröstsmärta, kod 5. I den behandlingsanvisningen står det klart och tydligt vad som förväntas att personalen skall göra med patienten (Se bilaga 1). Resultatet i studien visade att sjuksköterskor i ambulansen inte efterlevde
behandlingsriktlinjerna vid ESS kod 5 bröstsmärta. Ambulanspersonalen gör i princip avsteg inom varje del av behandlingsanvisningarna som är framtagna av SLAS. I denna studie framkommer det inte helt varför anvisningarna inte efterföljs men antaganden och vissa förklaringar diskuteras med stöd av olika artiklar som publicerats.
Ett försök att förklara varför följsamheten inte upprätthålls beskrevs i en studie av Grilli & Lomas (1994). När behandlingsriktlinjerna las fram för personer som skulle arbeta med dem krävdes det att de var tydliga och lätta att följa. De olika variationerna i följsamheten hos personerna kan ligga i att riktlinjerna ses som rekommendationer. Individer får göra olika tolkningar av materialet, mer än se materialet som helhet och där med följa dem steg för steg. En annan förklaring skulle kunna vara att riktlinjerna innehåller för mycket information för att följsamhet skulle kunna ske, eller så har inte materialet lagts fram i sin helhet på grund av att riktlinjen var för stor och omfattande utan lagts fram del för del vilket leder till att personalen har svårt att se helheten (Grilli & Lomas, 1994). Materialet bör läggas fram som en algoritm som t.ex. behandlingsanvisningen för hjärt och lungräddning (Grilli & Lomas, 1994). Även i studie genomförd av Ebben, Vloet, de Groot och van Achterberg (2012) redovisade orsaker till varför följsamhet upprätthålls. Fynden i studien visade att erfarenhet och fler år i yrket samt god arbetsmoral höjde följsamheten, även god attityd till införande av nya riktlinjer och förändringar visade sig vara fördelaktigt. Att ”tro” på att det som läses i
behandlingsriktlinjerna stämmer och att vilja följa dem, punkt för punkt, samt den kliniska träningen, att få scenarioträning riktad till sjuksköterskor, gör att följsamheten blir bättre. Ambulanspersonalen hade tagit vitalparametrar samt EKG på majoriteten av patienterna i ambulansen. Initial SpO2, puls och systoliskt blodtryck var de vitala parametrarna som var tagna på alla 144 patienterna i studien. Det diastoliska blodtrycket, temperaturen, RLS och andningsfrekvensen hade personalen tagit på de flesta av patienterna. En förklaring till god följsamhet till vitalparametrar kan bero på att detta är ett krav från Landstinget och är även ett måste för att kunna överlämna och rapportera en patient på mottagande enhet. Om inte
vitalparametrar dokumenteras av ambulanspersonalen kommer inte mottagande enhet erhålla den akutjournal som den fortsatta dokumentationen genomförs på. Däremot genomförs inte blodtryckstagningen som den ska, blodtryckstagning ska tas i bägge armar för att kunna
utesluta eventuell påverkan på aorta. Varför detta ej genomförts går inte att utläsa från någon av de journaler som använts i vår studie.
EKG var taget på 141 stycken av de patientjournaler som granskades, varför EKG ej tagits på de övriga tre patienterna framkom inte helt i journalerna. Det kan vara beroende på tydliga infektionssymtom från luftvägarna med smärta vid andning, feber och dyspne. En annan orsak kunde vara att tekniskt problem uppstått vid överföringen av EKG till hjärtintensiven. I
studien som Byrsell, Regnell & Johansson (2011) presenterade i södra Sverige visade samma följsamhet gällande EKG på patienten som även vi fann, 95 % av alla deltagare i den studien hade sina EKG tagna och skickade för bedömning på hjärtavdelning. Att 141 stycken fått sina EKG undersökta får anses som ett mycket väl godkänt resultat. Enligt Bång et al. (2008), minskade dödligheten hos de patienterna med hjärthändelse, efter det att EKG tagits i ambulansen. På så sätt har patienten kunnat dirigeras om på ett snabbspår direkt till
hjärtavdelning för PCI, istället för att åka till akutmottagningen, med fördröjning i behandling som följd. I vår studie var det sex patienter som fick dirigeras om direkt till hjärtavdelning och efterföljande PCI.
Syrgasens vara eller inte vara som behandling vid hjärtinfarkt har diskuterats i olika studier genom åren och där forskningen fortfarande hålls levande. Forskning som stödjer
syrgasbehandling av patienter som drabbats av en plötslig hjärtinfarkt, utan andra samtida sjukdomstillstånd upplever författarna i denna studie som svårt att finna. Däremot beskrev Russek, Regan och Naegele (1950), Foster, Casten och Reeves (1969), Wijesinghe et al. (2008) och Shuvy et al. (2013) att de såg en ökad risk för livshotande arytmier och ökad dödlighet. Vår studie visade en god följsamhet i syrgasbehandling. Av de 144 journalerna som användes i denna studie var det enbart åtta patienter som blivit behandlade med syrgas trots att de inte var i behov av behandlingen och 10 stycken patienter som ej erhållits syrgas trots att de var i behov av det, 126 patienter behandlades korrekt. Varför dessa 18 patienter, felaktigt behandlats respektive inte behandlats med syrgas går ej att utläsa ur journalerna. Troliga orsaker tror författarna kunde vara samtida kroniska lungsjukdomar hos patienten, tidsbrist, brist på material och syrgas i ambulansen samt bristande följsamhet till
behandlingsriktlinjerna. Vår studie visade att syrgasbehandlingen i ambulansen är målinriktad vilket är helt i linje med tidigare genomförda studier (Branson & Johannigman, 2013, Shuvy et al., 2013, Wijesinghe et al., 2008). Något Russek, Regan och Naegele (1950) upptäcktes redan år 1950 i sin studie var att om nitroglycerin gavs före syrgasadministrering minskade de ischemiska tecknen på EKG-montoreringen. Vasokonstriktion som syrgasen framkallade infann sig inte på grund av nitroglycerinets vasodilaterande effekt. Varför detta ej forskats vidare på är oklart, hur som helst är området väldigt intressant och bör forskas vidare på.
103 personer i studien blev aldrig VAS-bedömda initialt, enbart 41 stycken, och enbart 4 patienter bedömdes efter behandling. Däremot var 139 patienters smärta beskriven i
journaltexten samt 136 patienters smärtduration. Varför inte en ordentlig skattning av smärta är genomförd är oklar, men skulle kunna bero på kommunikation och språksvårigheter med patienten, en annan möjlig orsak skulle kunna vara att det tar tid att förklara metoden för patienten, svårigheter för personalen om hur resultatet av VAS-bedömningen ska användas i ambulansen och dåligt förtroende till metoden VAS. I en studie av Czarnecki et al. (2011) visade att det var kunskapsbrist hos personalen, prioriteringen av VAS-bedömning var låg beroende på andra uppgifter som personalen var ålagda att genomföra, tidsbrist samt en kunskapsbrist. Även i Byrsell et al. (2011) studie visade på samma problem, att följsamheten att skatta smärta enligt VAS var låg och framförallt då skattningen efter given smärtlindring. De beskrev att patienten inte förstod skalan ordentligt och att detta då gör att personalen
avstår från att använda den, speciellt de äldre patienterna har problem att förstå vad de ska göra eller hur de ska tänka runt skalan (Byrell, Regnell & Johansson, 2011). Att ge personalen bra utbildning om varför VAS-bedömning och smärtanalys är viktig samt försöka förändra personalens syn på VAS och försöka komma förbi de barriärer som eventuellt finns där. Återkoppling från mottagande enhet angående VAS och smärtlindring på de olika patienterna skulle kunna hjälpa till att få personalen i ambulansen att skatta smärta oftare (Ista, van Dijk & van Achterberg, 2012).
Av de 144 journalerna som granskats under denna studie visar det sig dessutom att 39 patienter inte erhöll per oral nitroglycerinbehandling. 30 stycken patienter fick inte
nitroglycerin trots att behov förelåg, nio stycken av de patienterna hade tagit nitroglycerin i hemmet och som fortfarande hade behov av det, men erhöll av någon anledning inte
nitroglycerin av personal. Hur detta kom sig går inte att få fram genom de journaler som granskats. Författarna till denna studie menar att tänkbara förklaringar skulle kunna vara prioritering av personalen, kontraindikationer som allergier, samtidig behandling av samma läkemedel eller andra läkemedel, tidsbrist och andra sjukdomstillstånd som lunginflammation, tydlig rörelserelaterad smärta eller att patientens blodtryck ligger lågt. I Byrsell, Regnell och Johanssons (2011) studie såg de att det även där var långt ifrån alla som behandlades med nitroglycerin, 69 % av de som medverkade i den studien erhölls nitroglycerin. Behandling med nitroglycerin är en relativt säker och effektiv behandling. Studien av Wuerz, Swope, Meador, Holliman och Roth (1994) visade att säkerheten och effektiviteten med nitroglycerin. Studien genomfördes på 300 patienter i ambulanssjukvården. Av dessa 300 patienter var det endast fyra stycken som fick biverkningar av läkemedlet, en person fick asystoli i två minuter, två personer fick bradykardi med hypotoni som följd och en person fick hypotoni med
takykardi som följd. Alla fyra återhämtade sig kort efter episoderna. De resterande 296 personerna i studien blev fria från sina bröstsmärtor. Studier har även visat att vätskedrivande läkemedel och annan smärtlindring ibland kan vara onödig om nitroglyceringlycerin erhålls tidigt. En studie genomförd av Mosesso, Dunford, Blackwell och Griswell (2002) visade på att nitroglycerin även kunde ges med god effekt på dem som redan från början var hypotona.
Att ambulanspersonal generellt inte ger patienten trombyl (ASA) är allmänt känt av denna studies författare och detta visades även i Byrsell, Regnell och Johanssons (2011) studie där 58 % av patienterna erhölls ASA och att det endast var 3,4 % som var allergiska mot ASA eller hade andra kontraindikationer som t.ex. ulcus. Att nitroglycerin och smärtlindring kommer före administrering av ASA var också en vinkel på att personalen inte fullt ut följt de riktlinjer som fanns i ambulansen. Gällande behandlingsriktlinjerna och studier visade att ASA alltid ska gå före smärtlindring med nitroglycerin (Colins et al., 1988)
(Ambulanssamordningen, 2013). Varför enbart 12 stycken av de 144 patienterna i vår studie erhålls ASA är oklart och går ej att utläsa ur journalmaterialet. Det kan tänkas att merparten av patienterna själva tar ASA regelbundet, vilket då borde stå i journalen. En förklaring till varför personalen avstår från att administrera detta läkemedel, kan vara allergier, trots att Byrsell, Regnell och Johansson (2011) visade att det bara var dryga 3 % som var allergiska. Även ulcus var kontraindikationer som gjorde att inte fler erhålls ASA. Smärttillstånd som lunginflammation, muskelsmärtor eller revbensproblem kan även gömma sig bakom ESS, Bröstsmärta, kod 5. Det är av yttersta vikt att förmedla betydelsen av att ge patienten ASA snarast möjligt, enligt Byrsell, Regnell och Johansson (2011). I Colins et al. (1988) studier beskrivs ASA av större betydelse än smärtlindring och nitroglycerin.
Att behandlingen skiljer sig mellan kvinna och man är enligt oss ingen nyhet, dock är den kunskapen ej vetenskapligt förankrad. I studien där Byrsell, Regnell och Johansson (2011)
forskade inom omhändertagande av patienter med bröstsmärtor i ambulansen, såg de att i det stora hela behandlades män och kvinnor på samma sätt, men det fanns ändå en viss skillnad mellan könen inom vissa områden. Skillnaden var att männen till viss del blev
överbehandlade istället för att kvinnor blev underbehandlade. Liknande resultat var funna i vår studie. Där visade det sig att fler kvinnor administrerades morfin och antiemetika och män i större utsträckning fick nitroglycerin och syrgas.
Den studie som Byrsell, Regnell och Johansson (2011) genomförde i södra Sverige är en av de mest heltäckande nationella studierna där ämnet följsamhet till behandlingsriktlinjer vid bröstsmärta belyses. Däremot upplevde författarna till denna studie vissa svårigheter att finna bra studier där följsamhet till behandlingsriktlinjer studerats internationellt. Flertalet studier fanns inom de olika områdena som denna studie behandlat som till exempel nitroglycerinets effekt eller vikten av att administera ASA i ett tidigt skede. Men följsamhet till
behandlingsriktlinjer inom den prehospitala vården lyste med sin frånvaro. Detta kan troligen bero på att forskningen inom den prehospitala vården är eftersatt vad gäller följsamhet till behandlingsriktlinjer.
SLUTSATS
Författarna av denna studie har förhoppning om att resultatet i denna studie ska ge
sjuksköterskan förståelse och insyn i de brister och möjligheter till förbättring som finns i omhändertagandet av patienter med bröstsmärtor. Att sjuksköterskor inom
ambulanssjukvården ska förstå att de åtgärder eller de uteblivna åtgärderna av patienten i ambulansen, bestämmer hur personens framtida hälsa kommer att se ut. Bristande utbildning eller bristande tid för utbildning framkom som en av de troliga orsakerna till varför
följsamheten till behandlingsriktlinjerna var låg. Att utbilda personalen i vikten av att behandla alla patienter enligt behandlingsriktlinjerna och visa på vad som händer om avsteg görs från dem. En annan sak som framkom som trolig orsak var att de behandlingsriktlinjer som ambulanspersonalen har att följa är för invecklade och innehåller för mycket information, risken kan ha funnits att personalen prioriterade de mest nödvändiga åtgärderna under den korta behandlingstiden i ambulansen och därmed aktivt gjort avsteg från
behandlingsriktlinjerna. Däremot tror sig författarna till denna studie kunna se att personalen mer eller mindre brister i dokumentation i journalerna. Om dokumentationen varit bättre kunde resultatet i studien sett annorlunda ut. En betydande dokumentationsbrist kunde urskiljas generellt i de flesta journaler som granskats. Resultatet av att följsamheten av behandlingsriktlinjerna inte efterlevs av sjuksköterskan i ambulansen är att
patientensäkerheten inte kan upprätthållas. Fokus borde läggas på att förenkla
behandlingsriktlinjerna samt förtydliga för sjuksköterskan om vikten av att fortlöpande utbilda sig och följa de krav på dokumentation som föreligger.
De frågetecknen som framkommit bör studeras och analyseras mer djupgående för att undersöka om det skiljer sig i behandlandet i fråga om kön och ålder på patienten. En intressant studie vore att undersöka om behandlingen skiljer sig åt beroende på viken sjuksköterska som behandlar. För vidare forskning rekommenderas även en kvalitativ intervjustudie där sjuksköterskan får redogöra för varför avsteg görs från
behandlingsriktlinjerna, det skulle kasta mer ljus på frågorna. En observationsstuide där forskaren medföljer under ambulansuppdragen skulle även kunna ge större vetskap om de eventuella problem som sjuksköterskan har att ta ställning till i ambulansen. Även en uppföljande journalgranskning i patienternas journaler på sjukhus skulle vara nödvändig för att fastställa vilka de eventuella bristerna är.
FÖRFATTARNAS TACK
Ett stort tack till verksamhetschefen på Falck ambulans i Östergötland för hjälpen att ta fram det material som krävdes för denna studie. Även ett stort tack till våra eminenta handledare, Maria Jaensson och Annika Hickisch, för deras hängivna sätt att få oss på rätt väg under både mörka och ljusa tider. Ett speciellt tack till de närmsta anhöriga för att de fått stå ut med oss under studien.
REFERENSER
Arntz, H. R., Bossaert, L., Carli, P., Chamberlain, D., Davies, M., Dellborg, M., … Ruano, M. (1998). The pre-hospital management of acute heart attacks. European Heart Journal. 19, 1140–1164.
Aronson, J. K. (2007). Editors´ view Compliance, concordance, adherence. British Journal
Clinical Pharmacol. 63(4), 383-384
Bennett, M., Jepson, N. & Lehm, J. (2011). Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. The Cochrane Library, 18(2). doi:10.1002/14651858.CD004818.pub3.
Bissonnette, J. M. (2008). Adherence : a concept analysis. Journal Advance Nursing. 63(6), 634-643.
Branson, R. & Johannigman, J. A. (2013). Pre-Hospital Oxygen Therapy. Respiratory care,
58(1), 86-94. doi: 10.4187/respcare.02251
Burls, A., Cabello, J. B., Emparanza, J. I., Bayliss, S. & Quinn, T. (2011). Oxygen therapy for acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine
Journal. 28(11), 917-923. doi:10.1136/emj.2010.103564
Byrell, F., Regnell, M. & Johansson, A. (2011). Adherence to treatment guidelines for patients with chest pain varies in nurse-led prehospital ambulance system. International
Emergency Nursing. doi: 10.1016/j.ienj.2011.08.004
Bång, A., Herlitz, J., Grip, L., Caidahl, K., Karlsson, T., Kihlgren, S. & Hartford, M. (2008). The relative influence of age, previous history and therapeutic strategies prior to hospital admission among ambulance transported patients with ST-elevation myocardial infraction.
International Journal Of Cardiology, 17. doi: 10.1016/j.ijcard.2008.04.014
Colin, B., Rory, C., Paul, A., Sarah, P., Peter, S. & Richard, P. (1988). ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infarction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. British Medical
Journal. 316(7141): 1337–1343
Czarnecki, M. L., Simon, K., Thompson, J. J., Armus, C. L., Hanson, T. C., Berg, K. A., Petrie, J. L., XIANG, Q. & Malin, S. (2011). Barriers to pediatric pain management: a nursing perspective. Pain Management Nursing. 12(3), 154-162.
Ebben, R. H., Vloet, L. C., de Grott, J. M. & van Achterberg, T. (2012). Factors influencing adherence to an emergency department national protocol. European Journal of Emergency
Medicine. 19, 53-56.
Efstathiou, G., Papastavrou, E., Raftopoulos, V. & Merkouris, A. (2011). Factors influencing nurses compliance with Standard Precautions in order to avoid occupational exposure to microorganisms: A focus group study. Biomed central Nursing. 10(1).
Erhardt, L., Herlitz, J., Bossaert, L., Halinen, M., Keltai, M., Koster, R., … Van Weert H. (2002). Task force on the management of chest pain. European Heart Journal. 23, 1153– 1176.
Foster, G. L., Casten, G. G. & Reeves, T. J. (1969). The effects of oxygen breathing in patients with acute myocardial infarction. Cardiovascular Research, 3(2), 179-189. Fox, K., Garcia, M. A. A., Ardissino, D., Buszman, P., Camici, P. G., Crea, F. & Weis, M. (2006). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary.
European Heart Journal, 27(11), 1341-1381. doi: 10.1093/eurheartj/ehl001
Francke, A. L., Smit, M. C., de Veer, A. J. & Mistiaen, P. (2008). Factors influencing the implementation of clinical guidelines for healh care professionals: a systematic meta-review.
BMC Med Inform Decis Mak. doi: 10.1186/1472-6947-8-38
Grilli, J. & Lomas, J. (1994). Evaluating the message: the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline. Medical Care. 32, 202-213
Hansson-Scherman, M. & Runesson, U. (Red.). (2009). Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur.
Ista, E., van Dijk, M. & van Achterberg, T. (2012). Do implementation strategies increase adherence to pain assessment in hospitals? International Journal of Nursing Studies. 50, 552-568.
Ambulanssamordningen. (2013). Behandlingsriktlinjer. Hämtad, 15 mars, 2014 från Landstinget i Östergötland, http://www.lio.se/Verksamheter/Narsjukvarden-i-centrala-Ostergotland/Ambulanssjukvarden/
Läkemedelsindustriföreningen. (2014). FASS. Hämtad 15 mars, 2014 från Läkemedelsindustriföreningen, http://www.fass.se/LIF/startpage?1&userType=0 Metcalfe, M. (2012). Improving the safety of oxygen therapy in the treatment of acute myocardial infarctions. International Emergency Nursing. 20(2), 94-97. doi:
10.1016/j.ienj.2011.01.004
Milner, K. A., Vaccarino, V., Arnold, A. L., Funk, M. & Goldberg, R. J. (2004). Gender and age differences in chief complaints of acute myocardial infarction (Worcester heart attack study). The American Journal of Cardiology, 93(5), 606-608.
Mosesso, V. N., Dunford, J., Blackwell,T. & Griswell,J. K. (2002). Prehospital Therapy for Acute Congestive Heart Failure: State Of The Art. Prehospital Emergency Care. 7(1). Nationella Vårdhandboksrådet. (2013). Vårdhandboken. Hämtad 5 mars, 2014 från Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/Texter/Oxygenbehandling/Oversikt/ Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Persson, J, & Stagmo, M. (2014). Perssons Kardiologi: Hjärtsjukdomar hos vuxna. Lund. Studentlitteratur.
Polit, D. F. & Beck C. T. (2011). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Russek, H. I., Regan, F. D. & Naegele, C. F. (1950). One hundred percent oxygen in
the treatment of acute myocardial infarction and severe angina pectoris. JAMA, 144(5), 373-375.
Shuvy, M., Atar, D., Gabriel, G., Halvorsen, S., Jolly, S., Yusuf, S., & Lotan, C. (2013). Oxygen therapy in acute coronary syndrome: are the benefits worth the risk?
European Heart Journal 34, 1630–1635. doi:10.1093/eurheartj/eht110
Suserud, B. O. & Svensson, L. (2009). Prehospital akutsjukvård (1. uppl.). Stockholm: Liber. Sörqvist, L. (2004). Ständiga förbättringar. Lund: Studentlitteratur.
Vetenskapsrådet. (2011). God forskningssed. Hämtad 23 mars, 2014 från Vetenskapsrådet, http://www.cm.se/webbshop_vr/pdfer/2011_01.pdf
Widgren, B. (2012). RETTS – Akutsjukvård direkt. Lund: Studentlitteratur.
Wijesinghe, M., Perrin, K., Ranchord, A., Simmonds, M., Weatherall, M. & Beasley, R. (2008). Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review.
Heart, 95(3), 198-202. doi: 10.1136/hrt.2008.148742.
World Medical Association. (2008). WMA Declaration of Helsinki. Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 10 april, 2014, från World Medical
Association, http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf
Wuerz, R., Swope, G., Meador, S., Holliman, C. J. & Roth, G. S. (1994). Safety of prehospital nitroglycerin. Annals of Emergency Medicine. 23(1), 31-36.
