PATIENTERS OCH
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
BEDSIDERAPPORTERING
EN SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT
SÖDERPALM EMMA
ÖREBERG MATILDA
Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
PATIENTERS OCH
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
BEDSIDERAPPORTERING
EN SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT
SÖDERPALM EMMA
ÖREBERG MATILDA
Söderpalm, E & Öreberg, M. Patienters och sjuksköterskors upplevelser av bedsiderapportering. En systematisk litteraturöversikt. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Överrapportering vid skiftbyte är en essentiell del av sjuksköterskans
kliniska arbete, trots detta råder inte konsensus om vilken rapporteringsmetod som är bästa praxis. I takt med en större personcentrering av vården står patientens rätt till delaktighet och medbestämmande i större fokus, och bedsiderapportering har vuxit fram som ett alternativ till den traditionella rapporten.
Syfte: Att belysa hur sjuksköterskor och vuxna patienter i den somatiska
slutenvården beskriver sin upplevelse av bedsiderapportering.
Metod: Denna litteraturöversikt genomfördes som en förenklad metasyntes där
dataanalysen baserades på kvalitativ innehållsanalytisk teknik.
Resultat: Tre huvudteman framkom gällande patienters upplevelse av
bedsiderapportering: patientmedverkan, bättre vårdupplevelse samt möjliga hinder. Ytterligare tre huvudteman framkom för sjuksköterskors upplevelser: upplevda fördelar, möjliga hinder och förutsättningar för bedsiderapportering. Både patienter och sjuksköterskor beskrev positiva upplevelser av
bedsiderapportering med den främsta fördelen att patienten blev mer delaktig i vården. Patienter beskrev en ökad trygghetskänsla och ett tillgodosett
informationsbehov. Sjuksköterskor beskrev hur patientsäkerheten förbättrades och prioriteringar underlättades av bedsiderapportering. Oro kring sekretess och känslig information lyftes av både sjuksköterskor och patienter.
Slutsats: Bedsiderapportering kan utgöra ett värdefullt verktyg i en mer
personcentrerad vård, men att ytterligare kunskap behövs kring hantering av sekretessen.
Nyckelord: bedsiderapportering, delaktighet, patientupplevelser, personcentrerad
PATIENTS’ AND NURSES’
EXPERIENCES OF BEDSIDE
REPORTS
A SYSTEMATIC OVERVIEW OF THE
LITERATURE
SÖDERPALM EMMA
ÖREBERG MATILDA
Söderpalm, E & Öreberg, M. Patients’ and nurses’ experiences of bedside reports. A systematic overview of the literature. Degree project in nursing 15 credit
points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2021.
Background: Shift reporting is an essential part of the nurse’s clinical work,
despite this there is no consensus about what constitutes best practice. As personcentredness is becoming more important, more focus is on the patients’ right to participation and shared decision-making, and bedside reporting has become an alternative to the traditional shift report.
Aim: To illustrate how nurses and adult inpatients within the somatic care describe
their experience of bedside handover.
Method: This literature review was conducted through a simplified meta-synthesis
approach based on qualitative content analysis as a tool for the analysis of data.
Results: Three main themes regarding patients’ experiences of bedside handover
emerged: patient participation, improved care experience and possible barriers. Three additional main themes regarding nurses’ experiences emerged: perceived advantages, possible barriers and enabling factors for bedside handover. Both patients and nurses reported positive experiences of bedside handover, with the foremost advantage being the patients’ involvement in their care. Patients described an increased feeling of safety and that their needs of information were met. Nurses described how patient safety was improved and how prioritization was facilitated. Both nurses and patients had concerns about confidentiality and sensitive information. Conclusion: Bedside handover can be used as a valuable tool in the work towards a more person centred care, but there is a need for further knowledge about how confidentiality can be managed.
Keywords: bedside handover, nurses’ experiences, patients’ experiences, patient
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Personcentrering av vården 6
Patientens rätt till information och delaktighet 7 Kärnkompetenserna informatik och säker vård 7
Bedsiderapportering 7
Teoretiskt perspektiv: Antonovskys KASAM 8
PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 9 METOD 9 Strukturerad frågeställning 10 Studiedesign 10 Litteratursökning 10 Urvalsprocess 10 Kvalitetsgranskning 11 Syntes av data 12 RESULTAT 13 Patientupplevelser av bedsiderapportering 13 Tema 1: Patientmedverkan 14
Patienten som aktiv samtalspartner 14
Passiv patientroll 14
Empowerment 14
Förutsättningar för patientmedverkan 15
Tema 2: Bättre vårdupplevelse 15
Ökad patientsäkerhet 15
Trygghetsskapande 15
Relationsfrämjande 16
Tema 3: Möjliga hinder 15
Känsla av utsatthet 15
Faktorer som försvårar kommunikationen 15
Hotad integritet 15
Sjuksköterskors upplevelser av bedsiderapportering 17
Tema 1: Upplevda fördelar med bedsiderapportering 17
Patientmedverkan 17
Förbättrad vårdkvalitet och patientsäkerhet 17 Effektivisering av arbetet 17 Gemensam bild av patientens vård 17
Tema 2: Möjliga hinder för bedsiderapportering 18 Ovilja att involvera patienten 18
Motstånd mot förändring 18
Yttre hinder 20
Utmaningar kring patientens integritet 20
Tema 3: Förutsättningar för bedsiderapportering 20
Kommunikationsförmåga 21 Hantering av sekretess 21 Främjande av patientmedverkan 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Strukturerad frågeställning 21 Litteratursökning 22 Studiedesign 22 Urvalsprocess 22 Kvalitetsgranskning 23 Syntes av data 24 Resultatdiskussion 24
Patienternas upplevelse av bedsiderapportering
i relation till KASAM 24
Sjuksköterskornas syn på bedsiderapportering kopplat till
kärnkompetenserna 26
SLUTSATSER 28
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 28
REFERENSER 30
BILAGOR 33
Bilaga 1: Problemformulering och sökord utifrån
POR-modellen 35
Bilaga 2: Sökschema för litteratursökning 36 Bilaga 3: Exempel på analysförfarandet 41
Bilaga 4: Artikelmatris 43
Bilaga 5: Representation av teman och subteman
– patientupplevelser 50 Bilaga 6: Representation av teman och subteman
INLEDNING
Överrapportering av patienter från sjuksköterska till sjuksköterska vid skiftbyte är ständigt föremål för diskussion och förbättringsarbete på olika avdelningar inom hälso- och sjukvården. Överrapporteringen behöver vara både tidseffektiv, patientsäker och allra helst även personcentrerad. Som ett sätt att tillgodose alla dessa aspekter har det på en del avdelningar på Skånes Universitetssjukhus införts bedsiderapportering där sjuksköterskor rapporterar vid patientens sida inne på salen. Denna nya metod för rapportering har vållat splittring bland sjuksköterskor vars åsikter går isär både vad gäller påverkan på den egna arbetssituationen och hur det påverkar patienterna. Detta har väckt intresse för hur bedsiderapportering faktiskt upplevs av både sjuksköterskor och patienter. Kollegor ute i
verksamheten efterfrågar dessutom mer kunskap i frågan.
BAKGRUND
Överrapportering vid skiftbyte är en essentiell del av sjuksköterskans kliniska arbete som sker rutinmässigt flera gånger dagligen. Tidigare forskning på området har visat att överrapporteringen är av avgörande betydelse för patientens mående, patientsäkerheten, kontinuiteten och kvaliteten i vården [1, 2]. Det är en både tidskrävande och riskfylld arbetsuppgift eftersom viktig information riskerar att gå förlorad i överrapporteringen [3]. Trots detta råder det inte konsensus varken i forskningen eller bland praktiserande sjuksköterskor om vilken metod för
överrapportering som är bästa praxis [4-8]. Eftersom överrapportering både är ett komplext och kritiskt moment är det en del av sjuksköterskors förbättringsarbete. I en systematisk översiktsartikel identifierades överrapportering som sker mellan sjuksköterskor utan patientmedverkan som en risk på grund av potentiella kommunikationsmisstag vilket i sin tur kan leda till negativa konsekvenser för patienten och utgöra ett hot mot patientsäkerheten [9]. Detta tillsammans med en trend mot en ökad personcentrering [10, 11] har lett till att överrapportering
bedside i patientrummet, som länge varit en del av arbetssättet på
intensivvårdsavdelningar, nu implementeras i allt större utsträckning i en rad olika vårdsammanhang [1].
Personcentrering av vården
Personcentrerad omvårdnad har sitt ursprung i ett humanistiskt synsätt och började utvecklas inom vården av personer med kognitiv svikt i 1980-talets USA [10-12]. Den globala omvårdnadsforskningen har under de senaste 20 åren utvecklats mot ett mer personcentrerat förhållningssätt där delaktighet och partnerskap är nyckelfaktorer för en god vård [9-11]. Detta ökade fokus på personcentrerad vård illustrerar samhällets vilja att jämna ut maktbalansen i vården och röra sig från ett medicinskt sjukdomsorienterat synsätt mot ett mer holistiskt, relationsfokuserat synsätt där samarbete och partnerskap är centralt [11]. Som en del i denna utveckling lanserade Världshälsoorganisationen 2007 ett ramverk för personcentrerad vård som beskrev det globala ökade behovet av personcentrering i sjukvården [13]. Idag innebär personcentrerad vård i praktiken ett etiskt förhållningssätt där vården anpassas till varje enskild individ och där individen ses som en del av vårdteamet, vilket leder till att vården blir mer jämlik [14].
Begreppet personcentrerad vård (PCV) används ofta i den vetenskapliga omvårdnads-litteraturen men är vagt definierat [15, 16], och används ofta
synonymt med begreppen klientcentrerad respektive patientcentrerad vård [15]. I syfte att finna en enhetlig definition av begreppet gjorde omvårdnadsforskaren Lynne Slater [15] en konceptanalysstudie för att sammanställa olika perspektiv från den publicerade litteraturen och fann då att huvuddraget i PCV är att se personen bakom sjukdomen. PCV inkluderar upprättandet av en terapeutisk relation, ett salutogent förhållningssätt där personens styrkor och resurser står i fokus samt ett främjande av empowerment [15]. Denna definition är samstämmig med fynden från en senare systematisk översiktsstudie [16] som även adderar vikten av delad makt och delat ansvar mellan patient och vårdpersonal samt betydelsen av god kommunikation.
Att arbeta personcentrerat är en av sjuksköterskans kärnkompetenser [12]. Det personcentrerade arbetssättet innebär en strävan efter att skapa interpersonella relationer med terapeutiskt värde. Sjuksköterskor kan främja sådana relationer genom att bjuda in patienten till partnerskap och delat beslutsfattande [16]. Partnerskapet innebär att sjuksköterskan arbetar för att underlätta patientens delaktighet genom att förmedla information och interagera med patienten [11]. Att överrapportera bedside inne hos patienten är därför ett potentiellt sätt att involvera patienten i sin egen vård [3, 6].
Patientens rätt till information och delaktighet
I Sverige har patienten en lagstadgad rätt till information och delaktighet. Patientens rätt till information om sitt eget hälsotillstånd, vårdförlopp,
behandlingsalternativ samt förväntad prognos regleras i 3 kap. 1 § i patientlagen (2014:821, PL) [17]. I 5 kap. i PL regleras även patientens och närståendes rätt att vara delaktiga i vården när så är tillämpligt. PL beskriver även i samma kapitel att vården ska utformas och genomföras i samråd med patienten i möjligaste mån [17].
Kärnkompetenserna informatik och säker vård
Utöver personcentrerad vård har den legitimerade sjuksköterskan verksam i svensk sjukvård ytterligare fem kärnkompetenser [18-20], varav informatik och
säker vård är av relevans för bedsiderapportering. Informatik innefattar bland
annat en säker informationshantering, kommunikation och informationsöverföring samt upprätthållandet av sekretess [18, 20]. Sekretess som rör patientuppgifter regleras i Sverige av Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400, OSL). I 25 kap. 1 § i OSL framgår att patientens uppgifter är sekretessbelagda och inte kan röjas, utan att det står klart att patienten eller dennes närstående inte lider men om så görs [21]. Informatik som kärnkompetens innebär även att sjuksköterskan ska arbeta för att patienten ska kunna ta del av information samt ha inflytande i sin egen vård [20]. Säker vård som kärnkompetens beskriver sjuksköterskans patientsäkerhetsarbete och handlingsberedskap för att förebygga patientskador. Häri ingår även att arbeta med standardiserad informationsöverföring samt att arbeta för att upptäcka risker i vården [19, 20]. Sjuksköterskans skyldigheter att arbeta patientsäkert regleras i Sverige i 6 kap. i Patientsäkerhetslagen (2010:695, PSL). Där regleras även patientansvarig sjuksköterskas skyldighet att se till att patienten hålls informerad enligt 6 kap. 6 § PSL [22].
Bedsiderapportering
Överrapportering vid sjuksköterskors skiftbyte som sker i patientrummet med patienten som en aktiv samtalspartner kallas i litteraturen för bedsiderapportering (BSR) [23, 24]. Forde m.fl. [3] har identifierat fyra nyckelkomponenter som utgör grunden för bedsiderapportering: deltagarna och deras roll (patienten,
sjuksköterskorna och eventuella närstående), omgivningen (patientrummet),
informationen (hälsostatus och vårdplan) samt hur informationen delas (verbalt,
skriftligen eller via checklista). Fem steg har identifierats i bedsiderapportering för att den ska bidra till en god vårdkvalitet [25]. Först sker en förberedelse genom inläsning av patientrelaterade dokument. Sedan introduceras inkommande sjuksköterska och patient för varandra följt av ett informationsutbyte med
möjlighet för patienten att ställa frågor och addera information. Slutligen utför den inkommande sjuksköterskan en säkerhetsgenomgång [25].
Det har uppmärksammats i flertalet nyligen publicerade studier att det finns en rad positiva effekter av att använda BSR [4-6, 24]. Kvantitativ forskning kring
effekterna av BSR har visat att metoden förkortar vårdtiderna i slutenvården [6], minskar antalet fallolyckor [5], är mer tidseffektiv och kostnadseffektiv samt förbättrar samarbetet i team [4, 6]. En tidigare litteraturstudie [26] på
implementering av BSR har visat att sjuksköterskors motstånd till förändring av rutiner samt deras ovilja att dela konfidentiell och känslig information på patientsalen kan utgöra hinder för implementering av BSR. I nuläget finns det brist på kunskap kring hur sekretessen påverkas av rapportering inne på patientsalar med flera patienter.
BSR har också visat sig ha en positiv effekt på personcentreringen av vården [6, 26, 27]. En systematisk litteraturöversikt visar på att BSR är mer personcentrerat än traditionell rapportering, samtidigt som vårdmötet vid BSR är kort och därför ej kan ses som ett isolerat initiativ för personcentrerad vård utan som en del av ett helhetsgrepp för ökad personcentrering [26]. En studie som undersökte
personcentrerad överrapportering visade att sjuksköterskor ofta hade en intention att främja patientens medverkan men att denna intention ofta skiljde sig åt från hur delaktiga patienterna faktiskt var i den kliniska vardagen [28].
Teoretiskt perspektiv: Antonovskys KASAM
Den medicinska sociologen och professorn Aaron Antonovsky är internationellt erkänd för sina studier av hur människan kan klara påfrestningar såsom sjukdom med hälsan i behåll [29]. Antonovsky var intresserad av det salutogena
perspektivet, i motsats till det patogena, och menade på att trots att alla människor någon gång drabbas av psykiska, sociala eller kroppsliga påfrestningar bibehåller vissa personer sin upplevda hälsa. Antonovsky menar att detta har att göra med varje individs inneboende motståndskraft. I boken Hälsans mysterium, som publicerades första gången 1987, beskriver Antonovsky hur denna motståndskraft beror på hur människan upplever sin tillvaro. För att förklara detta myntades begreppet Känsla av sammanhang (KASAM). En person med hög KASAM har lättare att bibehålla hälsan än en person med låg KASAM [30]. KASAM utgår ifrån att människans motståndskraft är avhängig den subjektiva upplevelsen av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i tillvaron [30]. Dessa centrala komponenter presenteras nedan:
Begriplighet syftar på den kognitiva förmågan att tillgodogöra sig information så
att den blir tydlig, strukturerad och sammanhängande snarare än oordnat brus [30].
Hanterbarhet beskriver till vilken grad individen känner tilltro till att det finns
inre och yttre resurser till förfogande för att hantera påfrestningarna. I denna komponent ryms även känslan av att ha kontroll över vad som sker [30].
Meningsfullhet inrymmer både delaktighet och motivation. Begreppet beskriver i
vilken utsträckning livet upplevs ha en känslomässig innebörd som gör individen beredd att engagera sig i de svårigheter den ställs inför [30].
PROBLEMFORMULERING
BSR innebär att sjuksköterskor utför överrapportering vid skiftbyte inne på patientsalen. Att patienten är delaktig i överrapporteringen är en del i att skapa en mer personcentrerad vård där patienten antar en aktiv roll i vårdteamet och där sjuksköterskan och patienten ingår ett partnerskap. BSR har i allt högre grad införts som ett led i ökad personcentrering av vården och kvantitativ forskning visar på en rad fördelar inklusive ökad patientsäkerhet, ökad
patienttillfredsställelse och kortare vårdtider. Studier [26, 27] har visat att patientdelaktigheten var så låg som knappt 50 % trots att BSR användes.
Kommunikationen mellan sjuksköterska och patient har beskrivits som ytlig och ofta begränsad till hälsningsfraser eller korta svar på frågor [26]. Detta
sammantaget indikerar att sjuksköterskan behöver agera aktivt för att involvera patienten i dialogen vid överrapporteringen så att patienten får möjlighet att känna att situationen blir begriplig och hanterbar. Det finns därför ett behov av att vidare studera hur patienter upplever sin medverkan vid BSR [26]. För att
implementeringen av BSR ska lyckas behövs även en förståelse kring hur
sjuksköterskor upplever detta arbetssätt så att rätt åtgärder och utbildning sätts in. Det finns ett behov av att sammanställa forskningsunderlaget av patienters och sjuksköterskors upplevelser av BSR, då det tillkommit nya studier de senaste åren.
SYFTE
Syftet med examensarbetet är att utifrån vetenskaplig litteratur belysa hur sjuksköterskor och vuxna patienter i den somatiska slutenvården beskriver sin upplevelse av BSR. För att konkretisera detta och uppnå syftet utgår arbetet ifrån frågeställningen: Hur upplever sjuksköterskor och vuxna patienter
bedsiderapportering?
METOD
Detta examensarbete utgjordes av en systematisk litteraturöversikt i form av en förenklad metasyntes utifrån Willmans metodbeskrivning [31]. Nedan beskrivs metodens olika delar.
Strukturerad frågeställning
Problemformuleringen strukturerades med inspiration från Willman, Stoltz och Bahtsevanis [32] POR-modell utifrån population, område som ska studeras samt det förväntade resultatets karaktär (se tabell 1).
Tabell 1. Problemformulering utifrån Willmans [32] POR-modell.
Population Område Resultat
Vuxna patienter och
verksamma sjuksköterskor i somatisk slutenvård
Bedsiderapportering Upplevelser/erfarenheter
Problemformuleringen mynnade ut i frågeställningen: Hur upplever
sjuksköterskor och vuxna patienter bedsiderapportering? För att besvara
frågeställningen gjordes en systematisk litteraturöversikt. Då frågeställningen berörde patient- och sjuksköterskeupplevelser var den av kvalitativ karaktär. Detta gjorde att litteraturöversikten sammanställde vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats vilket mynnade ut i en förenklad metasyntes av de inkluderade studiernas sammanvägda resultat [32].
Studiedesign
Metoden för examensarbetet var en förenklad version av metasyntes som rymdes inom ramen för ett examensarbete. Den förenklade metasyntesen utgick ifrån Willmans metodbeskrivning [31, 32] och bestod av följande steg: frågeställning, litteratursökning, granskningsprocess, syntes av resultaten, bedömning av tillförlitlighet samt sammanvägda slutsatser. Dessa steg är jämförbara med metoden för metasyntes utifrån beskrivningen i Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) metodbok [33]. Förenklingen bestod i att den litteratur som låg till grund för översikten inte var all publicerad litteratur utan begränsades till den litteratur som tillhandahölls i databaserna Cinahl och PubMed, samt att bedömningen av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet utfördes som en förenklad evidensgradering. Metoden för metasyntes som den beskrivs av Willman m. fl. [32] innebär ett systematiskt söknings- och
urvalsförfarande, relevans- och kvalitetsgranskning samt att en nytolkning av det sammanvägda resultatet.
Litteratursökning
Databaserna Cinahl och PubMed användes för den systematiska litteratur-sökningen. PubMed är den dominerande databasen inom det biomedicinska området med angränsande fält såsom omvårdnad och valdes därför. I databasen finns 30 miljoner indexerade referenser samt de allra nyaste artiklarna som ännu inte blivit indexerade [32, 34]. Cinahl valdes då den indexerar ett stort antal artiklar inom omvårdnad och närliggande forskningsfält från alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter. Cinahl är mer fokuserad på omvårdnadsforskning än PubMed [32] och bedömdes därför innehålla relevant litteratur i förhållande till frågeställningen.
En första pilotsökninggjordes i de båda databaserna för att inventera ämnet och undersöka om det fanns tillräckligt med publicerade artiklar för att kunna söka svar på frågeställningen i litteraturen [32]. Val av sökord för både den preliminära sökningen och den slutgiltiga litteratursökningen baserades på den strukturerade
frågeställningen utifrån POR-modellen som beskrivs av Willman m.fl. [32] (se tabell 1). På så vis skapades tre sökblock utifrån population, område och resultat (se bilaga 1). I respektive sökblock identifierades sökord som ringade in
populationen, området som skulle studeras samt resultatmåtten som önskades. För att litteratursökningen skulle resultera i studier med relevant resultatmått utgick sökningen ifrån SBU:s söksträng [35] för kvalitativa studier, med viss modifiering för att överensstämma med studiens inklusions- och exklusionskriterier avseende metodologi. Sökblocken bestod av sökord både i fritext och i form av ämnesord för respektive databas (se bilaga 1). Inom varje sökblock användes den Booleska operatorn OR för att öka sensitiviteten. Sökblocken kombinerades till en
sammansatt sökning med hjälp av den Booleska operatorn AND för att öka specificiteten [32, 36].
Litteratursökningeni Cinahl resulterade i 107 träffar varav 99 kvarstod efter begränsning till engelskspråkiga artiklar som genomgått peer-review och publicerats i vetenskapliga tidskrifter (se bilaga 2). Motsvarande sökning i PubMed resulterade i 149 träffar varav 145 kvarstod efter begräsning till engelskspråkiga artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter (se bilaga 2), då PubMed inte har något filter för peer-review varpå denna filtrering fick göras manuellt.
Urvalsprocess
Urvalet av de artiklar som ingick i litteraturöversikten gjordes med hjälp av inklusionskriterier och exklusionskriterier [31] (se tabell 2) som sattes upp utifrån frågeställningen: Hur upplever sjuksköterskor och vuxna patienter
bedsiderapportering? I sökstrategin ingick även en avgränsning av sökningen till
kvalitativa studier som bedömdes ha likvärdig metodologi och därmed var lämpliga för syntetisering till ett sammanvägt resultat [31, 32]. Eftersom frågeställningen berörde beskrivningar av patienters och sjuksköterskors upplevelser besvarades den lämpligast av studier med fenomenologisk metod, manifest eller latent innehållsanalys, hermeneutisk metod eller fenomenologisk-hermeneutisk metod [31, 32] varpå dessa studier inkluderades i urvalet medan studier med andra kvalitativa metoder exkluderades.
Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
- Vuxna patienter - Sjuksköterskor - Somatisk slutenvård
- Engelsk- och svenskspråkiga artiklar
- Peer-reviewed
- Fenomenologisk, hermeneutisk, fenomenologisk-hermeneutisk metodologi eller innehållsanalys
- Pediatriska patienter - Psykiatriska patienter - Patienter i öppenvården - Studier med övrig kvalitativ
metodologi
De artiklar som matchade inklusionskriterierna relevansgranskades i två steg i enlighet med SBU:s metodbok [33, 35]. Urvalet gjordes utifrån artiklarnas titlar vilket resulterade i 86 artiklar i Cinahl respektive 98 artiklar i PubMed som initialt ansågs kunna uppfylla inklusionskriterierna. Vidare lästes dessa artiklars abstrakt vilket resulterade i 26 artiklar i respektive databas. Eftersom 18 av dessa artiklar
var överlappande mellan databaserna resulterade det första urvalet i 34 artiklar totalt (se tabell 3). Det andra urvalet gjordes efter relevansgranskning av artiklarna i fulltext för att avgöra om de kunde besvara studiens frågeställning samt var av rätt publikationstyp. Relevansgranskningen utfördes av examensarbetets författare oberoende av varandra, varpå en konsensusdiskussion fördes tills författarna var eniga om urvalet. Detta resulterade i att sammanlagt 13 artiklar valdes ut varav 12 av dessa återfanns i både Cinahl och PubMed (se tabell 3).
Tabell 3. Urvalsförfarande.
Urval Cinahl PubMed
Antal träffar 99 145
Antal dubbletter 5 2
Antal lästa titlar 94 143
Antal lästa abstrakt 86 98
Urval 1 - antal lästa i fulltext 26a 26a
Urval 2 - relevansgranskning 13b 12
a 18 artiklar återfinns överlappande i båda databaserna. b 12 återfinns även i
PubMed.
Kvalitetsgranskning
Efter relevansgranskningen granskades de 13 utvalda artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Granskningen utfördes enskilt av författarna oberoende av varandra för att kvalitetssäkra granskningen, följt av en konsensusdiskussion tills enighet uppnåddes [31]. Kvalitetsgranskningen berörde studiernas syfte, urval, datainsamling, analysmetod samt resultat, och gav ett underlag för en samlad bedömning av studiernas vetenskapliga kvalitet [31, 35]. För att bibehålla det systematiska tillvägagångssättet skedde granskningen utifrån SBU:s
granskningsmall för studier med kvalitativ metod [35]. Kvalitetsbedömningen innebar att varje studie tillskrevs antingen hög, medelhög eller låg kvalitet. För att en studie skulle tillskrivas hög kvalitet skulle syftet vara väldefinierat; urvalet skulle vara relevant i förhållande till frågeställningen; datainsamlingen skulle vara relevant och datamättnad skulle ha uppnåtts; analysmetoden skulle vara relevant och analysmättnad skulle ha uppnåtts; resultatet skulle vara logiskt och begripligt. Vidare behövde samtliga delar vara väl beskrivna och ett resonemang behövde föras kring förförståelse, överförbarhet och kontext [31, 35]. Författarna var överens gällande kvalitetsbedömningen av majoriteten av artiklarna. Den samlade bedömningen resulterade i att sju studier bedömdes vara av hög vetenskaplig kvalitet och fem studier av medelhög vetenskaplig kvalitet, varpå de inkluderades i metasyntesen (se bilaga 4). En av studierna om sjuksköterskors upplevelser [24] exkluderades då den baserat på metodologiska oklarheter bedömdes vara av låg vetenskaplig kvalitet. Totalt inkluderades 12 artiklar efter kvalitetsgranskningen.
Syntes av data
Metasyntesen utifrån Willmans metod innebar att en ny tolkning gjordes av studiernas sammanvägda resultat och att den kvalitativa karaktären bibehölls i syntesen [31, 32, 36]. Analysen skedde utifrån ett induktivt förhållningssätt [32] där studiernas resultat syntetiserades med innehållsanalys som verktyg [37]. Den innehållsanalytiska tekniken utifrån Graneheim och Lundman [37] bestod i att resultaten lästes noggrant upprepade gånger och delades in i meningsenheter. Därefter kondenserades meningsenheterna som sedan kodades för att uppnå en
första nivå av tematisering. Koderna grupperades i subteman som sedan genomgick en systematisk jämförelse för att slutligen grupperas i huvudteman [37] (se bilaga 3 för ett exempel på analysförfarandet). Hela den
innehållsanalytiska processen utfördes enskilt av de båda författarna oberoende av varandra. Slutligen hölls en konsensusdiskussion för att uppnå enighet kring subteman och huvudteman. Ur dessa huvudteman syntetiserades det
sammanvägda resultatet som besvarade frågeställningen [31].
RESULTAT
Tolv vetenskapliga studier med kvalitativ ansats som svarade mot frågeställningen
Hur upplever sjuksköterskor och vuxna patienter bedsiderapportering? låg till
grund för denna systematiska litteraturstudies sammanvägda resultat. Sex av dessa artiklar beskrev patienters upplevelse av BSR, fem av artiklarna beskrev
sjuksköterskors upplevelse och en artikel beskrev både patient- och
sjuksköterskeupplevelser. En av studierna som beskrev sjuksköterskeperspektivet inkluderade även barnmorskor och en annan av dessa inkluderade huvudsakligen sjuksköterskor men även en läkare, en fysioterapeut, en sjuksköterskestudent samt tre undersköterskor. Studierna utfördes på olika somatiska slutenvårdsavdelningar på sjukhus i Australien, Kanada, USA, Sverige, Italien och Malaysia. Studiernas datainsamling bestod av intervjuer eller fokusgrupper, och analysförfarandet i studierna utgjordes av innehållsanalys i alla artiklar utom en där fenomenologisk tolkande analys användes (se bilaga 4). Till grund för resultatet låg sju studier med hög vetenskaplig kvalitet [38-44] och fem studier med medelhög
vetenskaplig kvalitet [45-49]. Syntesen av dessa tolv vetenskapliga artiklars resultat mynnade ut i övergripande teman och subteman som beskrev patienters respektive sjuksköterskors upplevelse av BSR (se bilaga 5 respektive bilaga 6). Dessa teman och subteman presenteras nedan.
Patientupplevelser av bedsiderapportering
Syntesen av de sju artiklarna som beskrev patienternas upplevelser vid BSR resulterade i tre teman: patientmedverkan, bättre vårdupplevelse och möjliga
hinder. Dessa tre teman delades sedan upp i subteman som presenteras i figur 1.
Figur 1. Patienters upplevelse av bedsiderapportering: teman och subteman.
Patient-medverkan Aktiv samtals-partner Passiv roll Empowerment Förutsättningar för medverkan Bättre vårdupplevelse Ökad patientsäkerhet Trygghets-skapande Relations-främjande Möjligahinder Känsla av utsatthet Faktorer som försvårar kommunikation Hotad integritet
Tema 1: Patientmedverkan
I analysen framkom temat patientmedverkan vid BSR och återfanns i samtliga artiklar som berörde patientupplevelser (se bilaga 5). För att vidare beskriva delaktighet delades temat upp i fyra subteman: patienten som
aktiv samtalspartner, passiv patientroll, empowerment samt förutsättningar för patientmedverkan.
Patienten som aktiv samtalspartner. Samtliga artiklar beskrev hur patienten
upplevde
bedsiderapportering som en möjlighet att vara en aktiv samtalspartner [39, 41, 42, 44, 45, 48, 49]. Patienterna ansåg det vara viktigt att bli informerade om sitt tillstånd, behandling och vård och ansåg att bedsiderapportering var ett bra tillfälle för detta [45]. Vid BSR upplevde patienterna att sjuksköterskorna förde en dialog med dem vilket medförde en känsla av ökad delaktighet. Genom att kunna lyssna och delta vid BSR uttryckte patienterna att deras upplevelse av vårdtillfället förändrades i positiv mening [41, 42, 44, 45, 49]. Under BSR upplevde många patienter att de gavs möjlighet att inflika och avbryta om så skulle behövas, samt att de både kunde säkerställa och addera information [45, 49]. Vidare gav denna typ av rapportering utrymme för att ställa frågor och gav större möjlighet för konversation [39]. Patienterna upplevde det som positivt att inkluderas i samtal under BSR [42] och vissa hade en önskan att vara mer inkluderade [48]. Slutligen uttryckte patienterna värdet i att anhöriga kunde delta vid BSR när de själva av olika anledning inte kunde ta till sig informationen eller medverka [41, 49].
Passiv patientroll. Tre av sju studier påvisade att en del av patienterna ville delta
genom en
mer passiv roll under BSR [39, 45, 48]. En del patienter uppskattade att delta genom att enbart lyssna vid informationsutbytet mellan vårdpersonal, och såg sin roll som passiv tills de uttryckligen blev tillfrågade om att delta [48]. Patienterna uttryckte också att de inte var aktiva vid BSR då de ville fokusera på att ta till sig den information som presenterades [48]. Andra beskrev det som ett
störningsmoment att vid varje skiftbyte medverka vid bedsiderapportering, dels på grund av att informationen upplevdes som överflödig men också på grund av att patienterna inte ville bli väckta vid vila [39, 45]. I motsats till detta beskrev andra patienter hur de hamnade i ett icke-självvalt utanförskap [44, 45, 48]. Det fanns en rädsla hos dessa patienter att deras medverkan vid BSR skulle innebära en
störning för sjuksköterskorna [45], varpå de upplevde sig exkluderade. En patient var av åsikten att det var oartigt att avbryta den talande sjuksköterskan [48]. Att inte kunna delta upplevdes av patienterna som problematiskt då det fanns en önskan att kunna vara mer delaktig i samtalet [44, 45]. En annan patient uttryckte att patientmedverkan vid BSR inte uppmuntrades aktivt av sjuksköterskorna vilket resulterade i en känsla av att inte bli inbjuden till samtalet [48].
Empowerment. I majoriteten av studierna beskrev patienterna hur BSR bidrog
till en
känsla av empowerment [39, 42, 44, 45, 48, 49]. Patienterna kände sig insatta i sin vård vilket i sin tur ledde till en känsla av trygghet, kontroll och egenmakt [42, 44, 49]. De uttryckte även att det var en rättighet att bli informerad om sin egen vård [42, 44]. Vidare beskrev patienterna att BSR resulterade i en känsla av att bli sedd som en partner i vårdteamet. Detta innebar att de kunde bidra och ta ställning till sin vård, antingen genom verbal kommunikation eller i vissa fall kroppsspråk [39, 42, 48]. Patienterna upplevde att deras önskemål togs i beaktande under BSR [49].
Patienterna upplevde vården som mer personlig eftersom de kände sig sedda som individer när de medverkade i BSR [42, 45, 48].
Förutsättningar för patientmedverkan. Patienterna upplevde att det krävdes
vissa förutsättningar för att främja patientmedverkan [45, 48, 49]. De ansåg att det språkbruk som användes vid BSR var lättförståeligt och lämpligt för dem som mottagare [45, 48]. Detsamma gällde patienternas upplevelse av att ha möjlighet att kunna avbryta [45] och att på så sätt kunna tillföra sina egna åsikter om det som diskuterades vid BSR [49]. Att aktivt bli inbjuden till samtalet och bli uppmuntrad av sjuksköterskorna att ställa frågor upplevdes som positivt [49].
Tema 2: Bättre vårdupplevelse
I analysen framkom det i samtliga artiklar (se bilaga 5) att BSR genererar en känsla av bättre vård hos patienterna. Temat bättre vårdupplevelse beskrivs nedan utifrån tre subteman: ökad patientsäkerhet, trygghetsskapande samt
relationsfrämjande.
Ökad patientsäkerhet. Patienterna i majoriteten av artiklarna upplevde att BSR
bidrog till en
ökad patientsäkerhet [39, 41, 42, 44, 48, 49]. De beskrev hur de med denna typ av rapportering kunde bekräfta, addera eller korrigera information om så behövdes [39, 41, 42, 44, 48, 49]. Genom att komplettera eller korrigera den information som delgavs ansåg patienterna att de kunde minimera eventuella missförstånd och risker för negativa konsekvenser som annars hade kunnat resultera i exempelvis felmedicinering [39, 42].
Trygghetsskapande. I samtliga artiklar uttryckte patienterna att BSR överlag var
en positiv upplevelse och att BSR ingav en känsla av trygghet [39, 41, 42, 44, 45, 48, 49]. Genom att medverka under BSR gavs patienterna en inblick i
vårdpersonalens kunskap om deras situation, vilket ökade patienternas förtroende för dem [39, 41, 42, 44, 45]. Patienterna upplevde att synliggörandet av
vårdpersonalens kunskap ledde till att de kunde förlita sig på att
informationsöverföringen fungerade och att de därmed inte kände samma behov av att själva kontrollera situationen [49]. Vidare uttryckte patienterna att BSR bidrog till en ökad transparens och kontinuitet i informations- och
ansvarsöverföringen [39, 44, 48, 49]. Det upplevdes som positivt att veta när skiftbytet skulle ske [39] och vem som ansvarade för deras vård [48]. Patienterna uttryckte att det upprepande av information som BSR innebar gav dem en känsla av trygghet [49]. Genom BSR ingavs därför en känsla av att situationen var hanterbar och under kontroll [48]. Vidare gavs patienterna en möjlighet att träffa de inkommande sjuksköterskorna vilket bidrog till att deras oro minskade inför skiftbytena samt underlättade skapandet av en relation till nästkommande team. Slutligen uttryckte patienterna att interaktionen med sjuksköterskorna vid BSR minskade deras hälsorelaterade rädslor [39].
Relationsfrämjande. I tre studier framkom det att patienterna ansåg att BSR
kunde verka
relationsfrämjande [39, 42, 44]. Enligt patienterna skapade BSR ett mer personligt band mellan sjuksköterskor och patienter [39, 42]. Vidare nämnde patienterna att de uppskattade det humanistiska förhållningsätt som sjuksköterskorna använde sig av vid informationsdelgivandet, samt att de tyckte informationen hanterades på ett
lämpligt sätt [44]. En patient uttryckte att sjuksköterskans fysiska närvaro vid BSR tillförde en viktig dimension [42].
Tema 3: Möjliga hinder
I syntesenuppkom huvudtemat som beskrev möjliga hinder för BSR. Samtliga artiklar var samstämmiga kring att det utifrån patientens perspektiv förelåg vissa hinder för BSR (se bilaga 5) [39, 41, 42, 44, 45, 48, 49]. För att vidare presentera dessa hinder bildades följande subteman: känsla av utsatthet, faktorer som
försvårar kommunikationen samt hotad integritet.
Känsla av utsatthet. I majoriteten av studierna framkom det att patienterna
upplevde att BSR
kunde resultera i en känsla av utsatthet [41, 42, 44, 45, 48, 49]. Många patienter betonade vikten av att känslig information behövde ges på ett inkännande sätt [42, 44, 49]. Det var viktigt för patienterna att sjuksköterskorna uppträdde på ett humanistiskt och professionellt vis vid delgivande av dåliga nyheter för att patienterna inte skulle känna otrygghet [44]. Det krävdes också att
kommunikationen och informationen som delades vid BSR individanpassades för att patienter inte skulle känna onödig oro av att lyssna till sjuksköterskornas rapport [49]. Vidare upplevde patienter att dåliga nyheter som de själva ännu inte blivit informerade om, inte heller borde delges vid BSR då det kunde ge upphov till ångest [41, 44]. Patienterna beskrev även en upplevelse av att sjuksköterskorna inte var lika tillgängliga på avdelningen när de var upptagna med andra patienters BSR [45]. En patient uttryckte en önskan att få mer information vid skiftbytena [44]. Detta förhindrades dock av den tidsbegränsning som förelåg vid BSR [48].
Faktorer som försvårar kommunikation. I sex av sju artiklar upplevde
patienterna att det fanns faktorer som kunde försvåra kommunikationen vid BSR [41, 42, 44, 45, 48, 49]. Det mest uppmärksammade potentiella hindret i detta subtema var språkförbristningar [41, 42, 44, 48]. Det kunde antingen handla om att patienterna inte hade samma modersmål som vårdpersonalen [41] eller att det medicinska språk som användes ansågs svårbegripligt och exkluderande [41, 44, 49]. Andra patienter uttryckte hur BSR och rond kunde förväxlas och därmed försvårade särskiljandet av olika yrkeskategorier [44].
Hotad integritet. I majoriteten av artiklarna lyfte patienterna möjliga
integritetshot [39, 41, 42, 44]. Några få patienter uttryckte oro kring att deras privata information delgavs under BSR och var inte bekväma med detta då ljudnivån under samtalet upplevdes som hög [45]. Vidare nämnde patienterna att det fanns en möjlig risk för att integriteten kunde hotas om BSR inte hölls precis intill deras säng [41]. Vissa patienter ansåg att deras integritet inte kunde
garanteras fullständigt vid BSR, men upplevde samtidigt inte detta som ett problem eftersom alla i deras omgivning var patienter som befann sig i samma situation [41, 44]. Vidare uttryckte vissa av patienterna att information om deras sjukdomstillstånd inte hanterades på ett okänsligt eller felaktigt sätt [41]. För att undvika integritetskränkning uttryckte patienterna att sjuksköterskorna skulle hantera dessa ämnen med diskretion [41] och endast diskutera det som var direkt kopplat till patientens vård [42]. Andra patienter föredrog att BSR hölls i ett avskärmat utrymme intill sängen för att säkerställa deras integritet [41]. En patient betonade att det kan finnas en ovilja att ta del av andra patienters överrapportering [42]. En annan patient beskrev att det inte skulle vara bekvämt att behöva veta att
patienten i samma rum lider av en psykiatrisk sjukdom då det kan bidra till en känsla av otrygghet [39].
Sjuksköterskors upplevelser av bedsiderapportering
Det sammanvägda resultatet av de sex artiklarna som beskrev sjuksköterskornas upplevelser av BSR består av tre teman: upplevda fördelar med
bedsiderapportering, möjliga hinder för bedsiderapportering samt förutsättningar för bedsiderapportering. Vidare är varje tema uppbyggt av subteman som
presenteras i figur 2.
Figur 2. Sjuksköterskors upplevelse av bedsiderapportering (BSR): teman och
subteman.
Tema 1: Upplevda fördelar med bedsiderapportering
Det första temat som framkom i syntesen var de fördelar som sjuksköterskor upplevde fanns med BSR. I samtliga studier (se bilaga 6) beskrev
sjuksköterskorna positiva upplevelser av BSR [38, 40, 43, 45-47]. Dessa upplevda fördelar presenteras genom följande subteman: patientmedverkan, förbättrad
vårdkvalitet och patientsäkerhet, effektivisering av arbetet samt skapandet av en gemensam bild av patientens vård.
Patientmedverkan. I merparten av studierna framhöll sjuksköterskorna fördelar
med patientmedverkan vid BSR [38, 40, 43, 46]. Sjuksköterskorna upplevde att BSR ledde till att patienterna blev mer involverade i sin egen vård i och med möjligheten att delta i samtalet och ställa frågor [46]. Vissa sjuksköterskor ansåg även att det var patienternas rättighet att medverka i rapporteringen om de hade en önskan att göra det, och att detta möjliggjordes av BSR [43]. Patientens
medverkan värdesattes av sjuksköterskorna eftersom patienten ansågs vara expert på sig själv och därför kunde bidra med värdefull information [38, 40]. Vidare var många sjuksköterskor även positivt inställda till närståendes delaktighet vid BSR och beskrev hur närstående kunde agera ställföreträdare åt patienter som inte själva kunde föra sin talan [40]. Sjuksköterskorna upplevde även att BSR bidrog till en förbättrad relation mellan sjuksköterska och patient [40, 46].
Upplevda fördelar med BSR Patient-medverkan Förbättrad vårdkvalitet & patient-säkerhet Effektivisering av arbetet Gemensam bild av patientens vård Möjliga hinder för BSR Ovilja att involvera patienten Motstånd mot förändring Yttre hinder Utmaningar kring patientens integritet Förutsättningar för BSR Kommunika-tionsförmåga Hantering av sekretess Främjande av patient-medverkan
Förbättrad vårdkvalitet och patientsäkerhet. Sjuksköterskorna i majoriteten av
studierna beskrev hur BSR bidrog till en förbättrad vårdkvalitet och en ökad patientsäkerhet, vilket upplevdes som en av de största fördelarna med BSR [38, 40, 43, 45, 46]. Sjuksköterskorna menade att BSR bidrog till en säkrare och bättre vård genom ökad kontinuitet vid skiftbytet [40, 45, 46] och förbättrad
dokumentation [40]. En aspekt av kontinuiteten som upplevdes fördelaktig var synliggörandet av ansvarsöverlämningen till nästkommande sjuksköterska [43]. Sjuksköterskorna upplevde även hur kontinuiteten som följde av BSR bidrog till ökad trygghet hos patienterna [46]. Ytterligare en fördel som sjuksköterskorna beskrev var möjligheten som BSR gav patienterna att bryta in i samtalet för att korrigera eventuellt felaktig information eller addera värdefull information som utelämnats av sjuksköterskorna och på så vis förebygga fel och vårdskador [38, 45]. En annan viktig patientsäkerhetsaspekt som framhölls av sjuksköterskorna var att mötet med patienten vid dennes säng gav dem möjlighet att tidigt upptäcka och åtgärda eventuella fel och misstag [38, 40].
Vidare beskrev sjuksköterskorna hur BSR gav dem möjligheten att redan vid överrapporteringen visualisera patienten och då skapa sig en bild av patientens kliniska status och mående [40, 45, 46]. De beskrev att BSR på så vis fyllde en triageringsfunktion, där de tidigt under arbetspasset kunde prioritera de patienter som behövde vård först [38, 40, 45]. Sjuksköterskorna upplevde det också som gynnsamt att få en möjlighet att verifiera informationen i rapporten gentemot patienten framför sig [38, 46]. Den tidiga visualiseringen upplevdes även minska risken för förväxlingar eftersom sjuksköterskan såg patienten framför sig under rapporten och på så vis lättare kunde koppla rätt information till rätt patient [46].
Effektivisering av arbetet. I flertalet studier beskrev sjuksköterskorna att BSR på
olika sätt möjliggjorde effektivisering av arbetet [38, 40, 46, 47]. Nära sammankopplat med den tidiga visualiseringen av patienten beskrev sjuksköterskorna hur BSR underlättade planeringen av arbetsdagen och prioriteringen mellan olika arbetsuppgifter [38, 40, 46]. Sjuksköterskorna upplevde sig även vara bättre förberedda inför arbetet efter att ha deltagit i BSR [46]. Flera sjuksköterskor beskrev en rädsla för att själva rapporteringen skulle ta längre tid om den gjordes bedside, men menade samtidigt att det totalt sett innebar en tidsvinst eftersom BSR möjliggjorde för sjuksköterskorna att möta vissa av patientens övriga behov parallellt med rapporten. Dessutom upplevdes BSR minska förekomsten av distraktioner och skvaller under rapporten [46]. Flera sjuksköterskor upplevde att det var lättare att koncentrera sig vid BSR [40, 46] samt att kommunikationen förbättrades [40]. Informationsutbytet vid BSR beskrivs även som mer fokuserat och detaljerat än vid traditionell rapport i grupp [40]. BSR upplevdes som effektivt eftersom det gav en bekräftelse på utförda arbetsuppgifter samt att eventuella oklarheter beträffande vätskelistor och dylikt kunde klargöras direkt vid patientens säng [40]. Vidare upplevde vissa av
sjuksköterskorna hur BSR ökade deras ansvarskänsla gentemot sina kollegor och patienten; något som resulterade i bättre dokumentation och en större motivation att slutföra sina arbetsuppgifter [38, 40].
Gemensam bild av patientens vård. Upplevelsen av att BSR bidrog till att skapa
en gemensam bild av patientens vård återfanns i merparten av studierna [38, 40, 45, 46]. Flera sjuksköterskor beskrev hur BSR gav en möjlighet till
kunskapsutjämning, så att alla parter var införstådda med situationen [38, 46]. Vissa sjuksköterskor ansåg att BSR primärt var ett tillfälle för informationsutbyte
sjuksköterskor emellan, men framhöll samtidigt det positiva i att patienterna fick möjlighet att lyssna och på så vis få en uppdatering kring sin egen vård samt en möjlighet att ställa frågor till sjuksköterskorna [38, 45]. Vid BSR kunde
sjuksköterskan även identifiera patientens kunskapsbehov vilket upplevdes som fördelaktigt [38]. Den gemensamma förståelsen skapades inte enbart genom att patienterna fick ökad kunskap, utan även sjuksköterskorna fick en utökad förståelse genom att patienterna adderade värdefull information [38, 40].
Tema 2: Möjliga hinder för bedsiderapportering
Det andra temat som framkom i analysen var de upplevda möjliga hinder för BSR som sjuksköterskorna beskrev i fem av de sex studierna (se bilaga 6) [40, 43, 45-47]. Temat beskrivs nedan utifrån fyra subteman: ovilja att involvera patienten,
motstånd mot förändring, yttre hinder samt utmaningar kring patientens integritet.
Ovilja att involvera patienten. Många av sjuksköterskorna beskrev en ovilja att
involvera patienten i BSR [43, 45-47]. Denna ovilja bestod dels i en upplevelse av att vara obekväm med att prata inför patienterna och dels i en osäkerhet kring hur de kunde gå tillväga för att involvera patienten. Sjuksköterskorna upplevde att de hade otillräcklig kunskap och erfarenhet av patientmedverkan [43, 45]. Denna osäkerhet upplevdes av vissa sjuksköterskor som ett hot mot deras självkänsla och yrkesidentitet, vilket ledde till att de undvek att involvera patienten och istället valde att distansera sig under BSR. De upplevde att samtalet vid BSR riskerade att överskrida professionella ramar om inte sjuksköterskan styrde samtalet [43]. En del av sjuksköterskorna markerade sin ovilja gentemot patientmedverkan genom att aktivt undvika att involvera patienten eller att utföra rapporten ståendes i dörren in till patientsalen [47]. Vidare såg vissa sjuksköterskor risker med att patienterna skulle avbryta, dra ner tempot i rapporteringen eller skapa förvirring om de bjöds in att medverka i BSR [45, 46]. Ytterligare en orsak till
sjuksköterskornas ovilja att involvera patienten var deras rädsla att på grund av bedsiderapporteringens natur prata över huvudet på patienten och på så vis få patienten att känna sig obekväm [46].
Slutligen fanns det också sjuksköterskor som ansåg att patienten bör ha en passiv roll vid BSR [45]. Sjuksköterskorna i den malaysiska studien upplevde att BSR på grund av tidspress och begränsade resurser endast medgav en ytlig involvering av patienten [43]. Dessa sjuk-sköterskor menade att patientmedverkan begränsades till hälsningsfraser och korta svar på frågor för att bekräfta det sjuksköterskan sade, och upplevde därför det som meningslöst att involvera patienten
överhuvudtaget. Några av dem menade att den ytliga interaktionen under BSR även riskerade att försvåra byggandet av terapeutiska relationer till patienterna [43]. Sjuksköterskorna i den malaysiska studien upplevde också att en mer utbredd patient-medverkan vid BSR inte var gynnsamt då de arbetade uppgiftsorienterat och hade ett biomedicinskt fokus. De upplevde därför att patientens medverkan kunde begränsas till att bekräfta vilka uppgifter som utförts och svara kortfattat på frågor om det fysiska tillståndet [43].
Motstånd mot förändring. Flertalet sjuksköterskor upplevde ett motstånd mot
förändring när den traditionella rapporten byttes ut mot BSR [43, 45-47]. Den mest vanligt förekommande invändningen mot BSR bestod i att det upplevdes som en tidskrävande rapporteringsform [43, 45, 46]. På vårdavdelningar där tiden
var en begränsad resurs upplevdes BSR konkurrera med andra arbetsuppgifter och vissa sjuksköterskor ansåg att BSR inte var praktiskt genomförbart utan att
behöva arbeta övertid [43, 45, 46]. En annan orsak till sjuksköterskornas motstånd bestod i att de upplevde att de oftare blev avbrutna samt att det var svårt att
beräkna tidsåtgången för BSR [43, 47]. De beskrev även hur dessa avbrott innebar en risk att viktig information missades [47]. Vidare upplevde vissa av
sjuksköterskorna att det var lättare att ge en detaljrik rapport på
sjuksköterskeexpeditionen där datorjournalerna fanns tillgängliga [46]. Andra sjuksköterskor upplevde att BSR gav dem en bristfällig överblick gällande de patienter på avdelningen som de inte primärt ansvarade för [47]. De
sjuksköterskor som beskrev ett stort motstånd använde sig ofta av en modifierad variant av BSR där enbart en del av rapporten ägde rum vid patientens sida [46].
Yttre hinder. Sjuksköterskorna i hälften av studierna upplevde även att det fanns
yttre hinder mot BSR [43, 46, 47]. Dessa upplevda hinder bestod delvis av faktorer i vårdmiljön och delvis av språkliga barriärer. Ett upplevt hinder i vårdmiljön var anhöriga som närvarade på patientrummet under BSR då de upplevdes som en källa till avbrott [46]. Andra sjuksköterskor upplevde vårdmiljön som bullrig och dåligt anpassad för BSR, något som ledde till svårigheter att koncentrera sig under rapporten [47]. Sjuksköterskorna upplevde även att användandet av andra informationskällor (rapportblad, skriftlig
dokumentation, listor etc.) vid sidan av BSR kunde skapa missförstånd relaterat till bristande samstämmighet mellan informationskällorna [47]. Dessutom upplevde sjuksköterskorna att patienterna och kollegorna inte alltid förstod vad som sades under BSR på grund av språkliga barriärer och dialekter. Ibland förstod patienten men hade inte tillräckliga språkkunskaper för att själv kunna göra sig förstådd [43, 47]. Relaterat till detta upplevdes även fördomar och rasism som hinder för kommunikationen vid BSR [47].
Utmaningar kring patientens integritet. I alla studier utom en beskrev
sjuksköterskorna olika utmaningar kring att bevara patienternas integritet, att inte bryta sekretessen samt att hantera känslig information [40, 43, 45-47]. En vanligt förekommande oro hos sjuksköterskorna var bristen på avskildhet på salar där fler patienter vårdas samtidigt med enbart draperier som avskärmning. Detta
upplevdes som ett hinder för BSR då sekretessen inte kunde garanteras [40, 45, 47]. Vidare upplevde vissa sjuksköterskor det som problematiskt att prata fritt med varandra inför patienten, och upplevde därför ett behov av att censurera det som sades [40, 43, 45, 46]. Detta beskrevs som ett problem både när det gällde ny information och dåliga nyheter som patienten ännu inte blivit informerade om, men även då ämnen som riskerade att kränka patientens integritet eller värdighet (missbruk, ämnen relaterade till sexualitet, stigmatiserade diagnoser, sociala problem etc.) behövde diskuteras inför patienten och eventuella närstående [40, 43, 46]. Vissa av sjuksköterskorna var även rädda att ställa frågor till patienten av hänsyn till patientens integritet [43].
Tema 3: Förutsättningar för bedsiderapportering
Det tredje temat som framkom i analysen beskrev sjuksköterskornas upplevelser av de förutsättningar som behövdes för BSR. Detta tema berördes i samtliga artiklar (se bilaga 6) [38, 40, 43, 45-47]. Dessa förutsättningar presenteras nedan genom tre subteman: kommunikationsförmåga, hantering av sekretess samt
Kommunikationsförmåga. Vikten av att sjuksköterskan har goda
kommunikations-färdigheter för att lyckas med BSR beskrevs av vissa sjuksköterskor [43, 47]. De upplevde att de behövde kommunicera effektivt, sakligt och professionellt samt ha en förmåga att även prata om problem [43, 47]. Vidare beskrev sjuksköterskorna även att de behövde strategier för att överkomma språkliga barriärer både kollegor emellan samt mellan patient och sjuksköterska. De menade att skriftligt stöd vid BSR kan vara en strategi för att se till att alla förstår informationen [47].
Hantering av sekretess. Sjuksköterskornas förmåga att hantera sekretess och
känslig information på ett smidigt sätt beskrevs som en förutsättning för BSR [40, 43, 46, 47]. En del av sjuksköterskorna beskrev att sekretessproblemen inte var särskilt omfattande och upplevde det som lätthanterligt. Samtidigt beskrev det att hantering utav sekretessen förutsatte att sjuksköterskan var flexibel. Att inhämta patientens samtycke innan konfidentiell information delades samt att respektera patientens autonomi upplevdes som grundläggande för hanteringen av sekretessen [40, 43]. Andra lösningar för att hantera sekretessen inkluderade att prata lågmält, att använda skriftlig information, samt att be anhöriga att lämna rummet under BSR om det var patientens önskan [40, 47]. Vissa sjuksköterskor upplevde att den bästa lösningen var att avhandla den mest känsliga informationen utom hörhåll för patienten och de andra patienterna på salen, för att sedan genomföra resten av rapporten bedside [46, 47].
Främjande av patientmedverkan. Att sjuksköterskan aktivt verkade för att
främja patienternas medverkan i BSR upplevdes av sjuksköterskorna i hälften av studierna som en viktig förutsättning [40, 45, 47]. Ytterligare en studie beskrev hur sjuksköterskorna kunde bjuda in patienten till BSR, men i denna studie låg tonvikten på patientens rätt att också avstå från att medverka [43]. Dessa
sjuksköterskor uttryckte vikten av att bjuda in patienten till att delta samt att göra en överenskommelse om BSR, men poängterade samtidigt även att patientens nekande måste respekteras [43]. Flertalet sjuksköterskor upplevde att
patientmedverkan främjades om syftet med BSR förklarades för patienten [40, 45]. En sjuksköterska beskrev hur hon upplevde det oartigt att prata över huvudet på patienterna och därför agerade aktivt för att istället prata direkt med
patienterna. Dessutom upplevde vissa sjuksköterskor det som positivt att introducera patienten och nästkommande sjuksköterska för varandra [45].
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion av metod respektive resultat.
Metoddiskussion
I detta avsnitt diskuteras examensarbetets metod och utförande, samt dess styrkor och svagheter, utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet som används för att kvalitetssäkra kvalitativa studier [50].
Strukturerad frågeställning
Det är av stor vikt att kunna formulera forskningsfrågan precist då den ligger till grund för litteratursökningen och därmed påverkar hela arbetets inriktning [51].
Därför strukturerades frågeställningen utifrån POR-modellen, så att den senare sökningen skulle resultera i relevanta träffar [51]. Valet av modell för
problemformulering grundade sig på beslutet att i detta examensarbete undersöka upplevelser och därför söka svar på frågeställningen i kvalitativa data. Att tidigt avgöra vilken typ av resultatmått som efterfrågas är av stor vikt då studiers olika metoder skiljer sig åt [51]. Genom att användaPOR-modellen och formulera population, område/fenomen och resultat tillhandahölls en god struktur i frågeställningen som skulle undersökas vilket ledde till att relevant data kunde samlas in i litteratursökningen. Detta kan anses bidra till den vetenskapliga kvaliteten.
Litteratursökning
Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl och PubMed. Dessa två databaser indexerar ett stort antal artiklar inom omvårdnad och biomedicin [51] vilket gör dem lämpliga för användning inom omvårdnadsforskning. Att endast två databaser användes i detta examensarbete kan ses som en svaghet då det kan resultera i oavsiktlig förlust av betydelsefulla och relevanta artiklar, och därmed påverka arbetets resultat. Detta var dock ett medvetet val då det inte rymdes mer inom den begränsade tidsram som förelåg för detta arbete. Under arbetets initiala fas reviderades och finjusterades sökningarna för att resultera i så relevanta träffar som möjligt. Det lades stor vikt vid att redogöra stegvis för de sökord och
kombinationer som användes under de respektive sökningarna i Cinahl och PubMed, och de slutgiltiga litteratursökningarna redovisades noggrant i bilaga 1 och 2. Denna systematik och transparens kan anses bidra till trovärdighet och reproducerbarhet [52].
Studiedesign
Valet av metasyntes som studiedesign gjordes då det gav möjligheten till
skapandet av en bild av forskningsläget inom det område som skulle undersökas [52]. Metoden gav även en tydlig struktur för studiens utformning samt bidrog till att bibehålla en god kvalitet.
Urvalsprocess
Urvalet definierades utifrån kriterier för inkludering och exkludering baserat på problemformuleringen [52]. Metasyntes som metod är fortfarande under
utveckling och det råder brist på samstämmighet kring hur denna metod ska genomföras vilket kan ses som en svaghet i detta arbete. Det råder exempelvis inte konsensus i vetenskapssamhället kring huruvida kvalitativa studier med olika ontologiska utgångspunkter kan användas i ett sammanvägt resultatet [52]. Detta examensarbete följde Willmans och Stoltz rekommendation att inte inkludera studier med metoder som inte liknar varandra i syntesen, då det anses kunna leda till kunskapsteoretisk osäkerhet [52]. Metoderna som inkluderades hade därför, i enighet med Willman och Stoltz rekommendation, gemensamma utgångspunkter och liknande struktur och ansågs därmed kunna resultera i en välgrundad syntes [52].
I detta examensarbete exkluderades pediatriska och psykiatriska patienter då dessa ansågs vara sårbara grupper, där det bedömdes vara svårt att avgöra hur kontexten sett ut ur ett etiskt perspektiv och huruvida dessa patienter var kapabla att ge informerat samtycke. Författarna valde att inkludera en studie som gjorts inom intensivvården då det redogjordes tydligt för att de patienter som inkluderades kunde föra ett längre samtal och därför bedömdes deras tillstånd vara jämförbart
med patienter på vanliga vårdavdelningar. En studie där deltagarna utgjordes av både sjuksköterskor och barnmorskor inkluderades också. Överrapportering är inte en specifik arbetsuppgift för specialistutbildade sjuksköterskor (t.ex.
barnmorskor) utan är något som alla sjuksköterskor i slutenvården utför dagligen, och därför valde författarna att inkludera även denna artikel.
Ytterligare en artikel inkluderades där det utöver grundutbildade sjuksköterskor även deltog en läkare, en fysioterapeut, en sjuksköterskestudent samt tre
undersköterskor. Denna studie inkluderades eftersom majoriteten av deltagarna var sjuksköterskor eller sjuksköterskor under utbildning. Inkluderingen av denna artikel kan också motiveras med att personalen på en vårdavdelning arbetar i team där sjuksköterskor och undersköterskor arbetar nära varandra och inte sällan deltar samtidigt i överrapportering, varför denna artikel bedömdes ha relevans. De delar av resultatet som inkluderar fysioterapeutens och läkarens upplevelser berör hur rapporteringen på avdelningen såg ut generellt, något som inte har inkluderats i denna litteraturstudie. Slutligen inkluderades också en studie som utfördes på en förlossnings-avdelning där båda de blivande föräldrarna av artikelförfattarna och examensarbetets författare ansågs vara patienter som deltog i BSR och
inkluderades därmed som par. Samtliga dessa artiklar ansågs betydelsefulla eftersom BSR återfinns och har samma funktion i olika typer av
vårdsammanhang. Efter noga övervägande och diskussion mellan författarna inkluderas dessa artiklar då de ansågs relevanta och värdefulla för att ge mer tyngd åt resultatet i form av ett bredare underlag.
Ur ett jämställdshetsperspektiv är det också viktigt att beakta könsfördelningen bland de deltagare som ingår i de inkluderade studierna. Beträffande patienterna som ingått i denna litteraturstudie är könsfördelningen mellan män och kvinnor jämn med 49 män och 50 kvinnor, samt 12 par vars kön ej angavs. Beträffande sjuksköterskorna som inkluderats i denna studie var könsfördelning snedvriden med en stor majoritet kvinnor. Detta avspeglar dock bristen på jämställdhet inom sjuksköterskeprofessionen. I Sverige år 2018 var könsfördelningen mellan yrkesverksamma sjuksköterskor 88% kvinnor och 12 % män [53].
Kvalitetsgranskning
För att kvalitetssäkra studiens tillförlitlighet gjordes en kvalitetsgranskning utifrån SBU:s granskningsmall för studier med kvalitativ metod som berör
patientupplevelser [35]. Denna mall ansågs också vara tillämpbar för
sjuksköterskor då punkterna i protokollet ej var patientspecifika, och användes därför till kvalitetsgranskningen av samtliga artiklar. Innan kvalitetsgranskning är det att föredra att författarna tillsammans går igenom hur granskningsmallen ska tolkas så att bedömningen görs på ett likartat sätt. Vidare är det fördelaktigt att innan granskning komma överens om var tonvikten ska läggas i granskningens olika delar [35]. Inför detta arbetets granskning fördes en dialog mellan författarna kring hur granskningen skulle gå till, men det hade kunnat läggas större vikt vid att diskutera dessa aspekter. De inkluderade studierna som ligger till grund för en litteraturöversikt bör hålla god vetenskaplig nivå [54] och därför inkluderades endast studier som bedömdes hålla medelhög eller hög vetenskaplig kvalitet. Att granskningen dessutom gjordes individuellt av författarna oberoende av varandra följt av en konsensusdiskussion bidrog till en ökad trovärdighet i arbetet [50]. Den kvalitet som studierna tillskrivs bestäms genom en helhetsbedömning och detta görs utifrån författarnas bästa förmåga [35]. Då båda författarna till detta
examensarbete hade begränsad erfarenhet av denna typ av arbetsmetod kan det ses som en eventuell svaghet.
Syntes av data
I metasyntesen skedde analysen med hjälp av innehållsanalys som teknik, och en nytolkning av resultaten gjordes samtidigt som den kvalitativa karaktären
bibehölls [37]. Det är av vikt att eftersträva ett neutralt förhållningsätt under analysen och det är fördelaktigt att låta kritiska vänner granska arbetet [50]. Trots att det inte fanns möjlighet för granskning av kritiska vänner anser författarna att den enskilt utförda analysen och den efterföljande konsensus-diskussionen i examensarbetet bidrog till trovärdighet och pålitlighet eftersom detta var ett annat sätt att hantera författarnas förförståelse. Vidare diskuterade författarna med varandra efter att tematiseringen var färdig och jämförde tolkningar, koder och teman vilket kan anses bidra till kvalitet i syntesen [31]. Överförbarheten i examensarbetet kan anses styrkas av att studierna är utförda i olika länder och olika kontexter samt att detta finns tydligt redovisat (se bilaga 3) [37]. Kvalitativa studiers resultat kan dock aldrig generaliseras. Resultatet i detta examensarbete baserades på 12 enskilda artiklar vilket resulterade i att metasyntesen av
författarna ansågs meningsfull och trovärdig [52].
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras den systematiska litteraturstudiens resultat i relation till tidigare forskning kring BSR. Resultatet diskuteras även utifrån den teoretiska referensramen som utgörs av Antonovskys teori om KASAM samt tre av sjuksköterskans kärnkompetenser: säker vård, personcentrerad vård samt
informatik.
Patienternas upplevelse av bedsiderapportering i relation till KASAM
Patienterna i de inkluderade studierna upplevde generellt BSR som något
fördelaktigt [39, 41, 42, 44, 45, 48, 49], vilket även rapporterats i tidigare studier [6, 23, 55-57]. De beskrev flertalet aspekter av hur BSR påverkade dem, vilket kan kopplas till Antonovskys teori om känsla av sammanhang utifrån begreppen
begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet [30].
I resultatet framkom flera aspekter av BSR som kan kopplas till begreppet
begriplighet och på så vis bidra till en ökad KASAM. Dessa aspekter innefattar
patienternas positiva upplevelse av att delges information som rör deras tillstånd [45, 48], samt av att få inblick i det informationsutbyte som skedde mellan sjuksköterskorna [41, 44] och därmed även en uppfattning om vårdpersonalens kunskap [39, 41, 45]. Dessa fynd återfinns även i tidigare studier kring patienters upplevelser av BSR [6, 55]. En annan aspekt som kan bidra till en ökad
begriplighet var att patienterna fick en möjlighet att ställa frågor om sin vård till sjuksköterskorna vid BSR [39], vilket även stöds av tidigare studier [23, 57]. Patienterna beskrev förutsättningar för att informationsutbytet skulle vara begripligt: ett lättförståeligt språk [45] och en individanpassad information som levererades på ett inkännande sätt [42, 44, 49]. De hinder som patienterna beskrev var språkförbistringar [41, 42, 44, 48], exkluderande språk med medicinsk jargong [41, 44, 49] vilket skulle kunna leda till en minskad begriplighet och därmed ha en negativ effekt på patientens KASAM. Tre tidigare litteraturstudier ger stöd åt att användandet av medicinska termer kan ha negativ inverkan på patientupplevelsen [6, 23, 58]. Sammantaget tyder detta på att BSR kan bidra till patientens
