Hälsa och samhälle
TVÅNGSMETODER I
DEMENSVÅRDEN
En litteraturstudie om vårdpersonalens
tillämpning av tvångsmetoder i demensvården
utifrån ett etiskt perspektiv
Jennifer Amidi
Annica Ingemarsson
Examensarbete Malmö Högskola
Kurs Vt03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
TVÅNGSMETODER I
DEMENSVÅRDEN
En litteraturstudie om vårdpersonalens
tillämpning av tvångsmetoder i demensvården
utifrån ett etiskt perspektiv
Jennifer Amidi
Annica Ingemarsson
Amidi, J & Ingemarsson, A. Tvångsmetoder i demensvården. En litteraturstudie om vårdpersonalens tillämpning av tvångsmetoder i demensvården utifrån ett etiskt perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Syftet med studien var att undersöka vårdpersonalens tillämpning av tvångsmetoder i omvårdnaden av demenssjuka personer på gruppboende. Detta gjordes genom att författarna studerade vilka tvångsmetoder, av vilka anledningar, utifrån vilka åsikter samt vilka alternativa vägar som istället kan tillämpas. För att uppnå syftet genomfördes en kvalitativ litteraturstudie med hjälp av nio vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att vårdpersonal i huvudsak använder tvångsmetoder för den demenssjukes eget bästa. Det framkom även att kunskap och kompetens hos vårdpersonalen är betydelsefullt för i vilken utsträckning som tvångsmetoder används. Studien visade även på vikten av att vårdpersonal överväger alternativa åtgärder till tvångsmetoderna i omvårdnaden av demenssjuka personer. Studiens resultat diskuterades utifrån Carnevalis omvårdnadsmodell.
RESTRAINTS IN THE
DEMENTIA CARE
A literature review about how the nursing staff put
restraints into practice in the dementia care from
an ethical perspective
Jennifer Amidi
Annica Ingemarsson
Amidi, J & Ingemarsson, A. Restraints in the dementia care. A literature review about how the nursing staff put restraints into practice in the dementia care from an ethical perspective. Degree Project, 10 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2005.
The aim of this study was to examine how the nursing staff put restraints into practice during treatment of individuals suffering from dementia and living in nursing homes. A qualitative literature review was performed using nine different scientific articles. The authors studied questions which touched up on what restraints the nursing staff are using, in which situations they are used, the attitudes towards the restraints and which alternative measures can be used instead. The results showed that nursing staff principally uses restraints for the person’s own well-being. It was moreover observed that the knowledge and competence of the nursing staff is determining in what extent restraints are used in the dementia care. The study also illuminates the importance of alternative measures to restraints, which should be considered by the nursing staff in the dementia care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 5 BAKGRUND 6 Demenssjukdomar 6 Epidemiologi 6 Etiologi 7 Patofysiologi 7 Symptom 8 Diagnos 9 Behandling 9Vårdpersonalens roll i omvårdnaden 9
Lagar och riktlinjer 9
SFS1982: 763 Hälso- och sjukvårdslagen 10 SOSFS 1980: 87 Socialstyrelsens kungörelse med föreskrifter 10 om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård SOSFS 1992: 17 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 10 om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad
Etiska grundvärderingar 10
Fyra etiska principer 10
Doris Carnevalis omvårdnadsmodell 11
Definitioner 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 12
METOD 13
Litteratursökning 13
Artikelsökning 13
Inklusion- och exklusionskriterier 14
Kvalitetsgranskningskriterier 15
Analys 15
RESULTAT 16
Av vilka anledningar använder vårdpersonalen tvångsmetoder i 16 omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
Patientens bästa 16
Personal och andra boendes bästa 16
Tid, Kunskap och Organisation 17
Plikttrogenhet 17
Vid medicinsk behandling 17
Utifrån vilka åsikter använder eller avstår vårdpersonalen från 17 användning av tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med
demenssjukdom?
Positiv inställning till tvångsmetoder 17 Negativ inställning till tvångsmetoder 18 Vilka tvångsmetoder använder vårdpersonal på personer med 19 demenssjukdom?
Mekaniskt 19
Icke-mekaniskt 19
Vilka alternativa tillvägagångssätt kan vårdpersonalen se till 20 tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med demenssjukdom? DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 21 SLUTSATS 25 REFERENSER 26 BILAGOR 28
INTRODUKTION
Åldrandet är för oss människor en naturlig process som anses lika självklar som livet i sig själv. Med en människas åldrande följer många gånger sjukdomar vars frekvens ökar i takt med åldern. Sådana sjukdomar leder allt eftersom till funktionsnedsättningar av olika slag och kan liknas vid sådant som uppfattas som normalt åldrande, däribland demenssjukdomar (Larsson & Rundgren, 1997)
Samhället har i alla tider grundat sig på tanken att vi bör behandla människor så som vi själv vill bli behandlade. Men det är också viktigt att individen vårdas utifrån sin egen önskan. Detta kräver att vårdpersonalen skapar distans till sig själv och lär sig se andra människors livssituation, behov och värderingar. Att ge personer med demenssjukdom omvårdnad utifrån individens önskemål är inte alltid en enkel uppgift då deras egentliga vilja inte alltid är den det ges uttryck för. Vems rätt är det då att bestämma på vilket sätt den demenssjuke individen ska vårdas, vem äger egentligen rätten att bestämma över någon annan människa? Som centrum för omvårdnaden sätter Andrén et al (2000) människans värdighet. Synen på människans värdighe t är grunden för hur individen blir bemött och omhändertagen av vårdpersonalen. En demenssjuk människa har ett värde i sig, hon står liksom alla andra individer för det mänskliga värdet som kännetecknar oss alla. I dagens samhälle ses ofta människans värde utifrån vad hon klarar av att prestera. De individer, däribland personer med demenssjukdom, som inte har tillräcklig kapacitet till någon märkbar prestation ges då inget större värde. Det är viktigt att som vårdpersonal vara medveten om detta fenomen.
En demenssjukdom medför många svårigheter för individen och det är en sjukdom som välkänt ger upphov till, för främst personalen, problematiska beteenden, något som lätt kan skapa problem i omvårdnaden. Detta leder till att metoder som kan ses som tvång används. Men vad som är rätt eller fel i situationer som dessa är svåra etiska dilemman i synnerhet inom demensvården. Omvårdnadens syfte och mål är enligt Andrén et al (2000) att visa vårdtagaren värdighet liksom att ge en högre livskvalitet hos individen, samt att få denne att känna mening med livet. Carnevali (1999) är mycket intresserad av, och talar därför mycket om den enskilda individens dagliga liv och hur ett gott sådant liv ska kunna uppnås, av individen själv eller med hjälp av vårdpersonalen. Vi såg detta som en mycket intressant aspekt för omvårdnaden av demenssjuka individer och valde därför att studera fenomenet utifrån denna omvårdnadsmodell.
Tvångsmetoder som specifika omvårdnadsåtgärder inom demensvården valdes som inriktning i studien. Detta för att vi genom erfarenheter av dagens demensvård upplevt vårdpersonal som i patientens dagliga liv lätt utsätter demenssjuka för metoder som kan uppfattas som tvång. Detta sker utan någon närmare eftertanke kring om det är etiskt försvarbart. Vi såg därigenom vikten av att studera området närmare.
BAKGRUND
”Med demens menas en omfattande försämring av psykiska funktioner – speciellt minne, orientering, omdöme, språklig förmåga och praktisk förmåga – samt en påverkan av personlighet och emotionella funktioner.” (Andrén et al, 2000 s 2)
Beroende på vilken region i hjärnan som drabbats delas demenssjukdomen in i tre huvudkategorier. Primärdegenerativa demenssjukdomar kännetecknas av att nervceller dör i en onormalt snabb takt, här är Alzheimers och frontallobsdemens de mest omtalade. Vaskulär demens är cirkulatoriskt orsakad och liksom vid multi- infaktdemens (MID) står denna för större delen av insjuknandet. Den tredje och sista formen benämns sekundära demenssjukdomar och är orsakade av andra sjukdomar såsom tumörer och infektioner (Andrén et al, 2000). Figur 1 visar den procentuella indelningen av de förekommande demensformerna där Alzheimerssjukdom, vaskulär demens och blandformer är de vanligaste demensformerna (Basun et al, 2004).
42%
12% 26%
9%
3% 8%
Figur 1. Demenssjukdomarnas procentuella indelning efter deras förekomst
(Basun et al, 2004 s 12).
Demenssjukdomar
För att få en klarare inblick i vad en demenssjukdom är följer en beskrivning av sjukdomens utbredning, orsak och uppkomst. Dessutom görs beskrivningar kring demenssjukdomens patologiska utveckling, symptom, diagnos och behandling.
Epidemiologi
Enligt Melin och Bang Olsen (2004) ökar prevalensen liksom incidensen successivt med stigande ålder vilket åskådliggörs i diagram 1. Marcusson et al (1995) beskriver förekomsten av demenssjukdomar fördelat på de tre stora huvudgrupperna då dessa till viss del skiljer sig åt. För Alzheimerssjukdom ses den största delen av insjuknandet i 65-års ålder där det kvinnliga könet löper en något högre risk att insjukna. Denna sjukdom är som figur 1 visar starkt överrepresenterad bland övriga demensformer. Den utgör dessutom den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Gällande insjuknandet i frontallobsdemens uppskattas medelåldern för insjuknandet till omkring 56 år och till skillnad från Alzheimers är den hereditära faktorn en något större riskfaktor här. Vaskulär demens ser man i alla åldrar, dock är den vanligast i åldrarna över 65 (Marcusson et al, 1995). Alzheimers Övriga Blandformer Infektioner Frontallobs- demens Vaskulär demens
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 55 60 65 70 75 80 85 90 Ålder Antal/ 100 per år
Diagram 1. Trendutveckling för förekomsten av demenssjukdom mellan 55 och
90 år. (Melin & Bang Olsen, 2004 s 27).
Etiologi
Orsakerna till uppkomsten av demens är idag oklara. Trots det påvisas en rad riskfaktorer enligt Andrén et al (2000), främst vid Alzheimerssjukdom då denna demensform är den mest beforskade. Många olika riskfaktorer påstås i Melin och Bang Olsen (2004) kunna ligga bakom insjuknandet i demenssjukdom, men vid endast några av dessa har klara samband med demenssjukdom kunnat påvisas. Melin och Bang Olsen (2004) visar att med stigande ålder ökar prevalensen för demens (diagram 1), vidare hävdas att bara vi lever tillräckligt länge skulle alla utveckla en demenssjukdom. Detta innebär då enligt Marcusson et al (1995) att demenssjukdomar skulle förekomma som en naturlig process i människans åldrande. Det framkommer dessutom i Melin och Bang Olsens (2004) undersökningar att personer med familjär disposition, främst förstagradssläktingar såsom barn och syskon, löper en ökad risk på 50 % för att utveckla demenssjukdom. Även individer med en speciell form av proteinet ApoE, dvs. ApoE4, har en tre gånger högre risk att utveckla Alzheimerssjukdom, detta enligt Almberg och Jansson (2003). Vid genetiska sjukdomar som Downs syndrom bildas dubbelt så mycket amyloid som normalt pga. den extra kromosomen 21, vilket Almberg och Jansson (2003) då menar skulle öka risken för insjuknandet i någon demenssjukdom.
Patofysiologi
Demenssjukdomar angriper individens hjärna och utvecklas med tiden. Detta leder till att individens hjärna på olika sätt förändras och ger upphov till allt mer tilltagande beteendeförändringar på ett sätt som inte ses i ett normalt åldrande (Andrén et al, 2000). Alzheimerssjukdom medför en onormalt stor atrofi, dvs. förtvining av hjärnan, vilket innebär att nervcellernas axon förstörs och dendriterna minskar i antal. Utöver atrofi sker även plackbildning utanför nervcellskropparna. Här består kärnan av proteinet ß-amyloid, vilken är en beståndsdel i moderproteinet amyloid. Vid en ofullständig spjälkning av ß-amyloid kommer nervcellerna att dö pga. en ökad inlagring i cellväggarna. De delar av hjärnan som drabbas är i första hand hjässloben och bakre delarna av tinningloberna, men förändringar kan även ses i hela hjärnbarken (figur 2). Eftersom pannloberna inte drabbas i lika stor utsträckning så bevaras individens personlighet längre (Almberg & Jansson, 2003). Vaskulär demens karakteriseras av att det sker patologiska förändringar i hjärnans blodkärl orsakade av cirkulationsstörningar. Orsaken till dessa förändringar rör sig i huvudsak om trombosbildningar i de kärl som försörjer hjärnbarken med blod. Beroende på
vilka delar av hjärnan som drabbats av infarkterna uppvisar individerna olika kliniska symptom. Sjukdomen kan drabba både hjärnbarken (figur 2), nervcellskärnor samt den vita substansen i hjärnan. (Almberg & Jansson, 2003 & Melin & Bang Olsen, 2004). Liksom vid Alzheimers sker det vid frontallobsdemens en atrofi i hjärnas nervceller, skillnaden är att här drabbas pannloberna och tinningloberna istället (figur 2). Vid frontallobsdemens förkommer inte någon inlagring av amyloid (Almberg & Jansson, 2003).
Figur2. Storhjärnsbarkens indelning i lober.
(http://www.informedica.se/artikel.asp?CategorylD=14920, 2005-04-18 & http://www.neuroportalen.com/sjukdomar/info.ht ml, 2005-04-18,modifierad av författarna)
Symptom
Almberg och Jansson (2003) beskriver huvudsymptomet vid demenssjukdom som en kraftig nedsättning av kognitiva funktioner. Ett av de tre viktigaste symptomen innebär att individen får försämringar gällande minne (amnesi), orientering till tid och rum, abstrakt och logiskt tänkande samt språklig förmåga. Den andra vanligt förekommande symptombilden är beteendestörningar och psykiska symptom. Dessa symptom yttrar sig som störd perception, stört tankeinnehåll samt förändrat stämningsläge och beteende. Vanliga sådana symptom kan vara hallucinationer, aggressivitet samt vanföreställningar. Den tredje och sista gruppen av symptom innebär att den demenssjuke individen drabbas av funktionell försämring. Dessa symptom medför svårigheter i utförandet av ADL. Med ADL menas aktiviteter i dagligt liv som t.ex. matintag, toalettbesök och förflyttning. Afasi (språksvårigheter), agnosi (oförmåga att känna igen föremål) och apraxi (förlust av förmåga att utföra ändamålsenliga rörelser) är ytterligare svårigheter som kan drabba den demente. Det är viktigt att vara medveten om de stora individuella variationer gällande symptom och sjukdomsförlopp som råder. Vilken klinisk bild individen uppvisar beror på vilka delar av hjärnan som är drabbade samt på individens ursprungliga personlighet, erfarenheter och social bakgrund (Almberg & Jansson, 2003). Pannlob (rörelser, initiativ, beslutsfat tande) Hjässlob (känsel, språkförståelse) Nacklob (syn) Tinninglob (hörsel, lukt, språkförståelse)
Diagnos
Det är viktigt för både patient och anhöriga att det ställs en tidig diagnos då misstanke om demenssjukdom föreligger, äve n om en tidig diagnos ofta känns tung. En tidig sjukdomsmedvetenhet gör att individ och anhöriga lättare kan planera inför framtiden, vilket är grundläggande för en framgångsrik behandling. Det är också betydelsefullt för vårdpersonalens omvårdnadsarbete att känna till patientens kliniska bild för möjligheten att ge den demente en god omvårdnad. Första steget i utredningen är en utförlig anamnes samt en somatisk undersökning. Därefter följer en rad undersökningar vilka huvudsakligen inriktar sig på att undersöka individens psyke, förändringar av psykiska tillstånd och hjärnans funktion (Melin & Bang Olsen, 2004).
Behandling
Det är vikigt att vara medveten om att det i dagsläget inte finns någon framgångsrik behandling som kan bota demenssjukdomen, istället inriktas behandlingen på att lindra symptomen. Däremot finns det tillstånd med demensliknande symptom, i de fallen inriktas behandlingsmetoderna främst på orsaken till tillståndets uppkomst. Sådana tillstånd kan exempelvis röra sig om vitamin B12-brist. Be handlingen går då ut på att tillföra vitamin B12 och därmed
hindra fortsatt utveckling av hjärnskadan. (Melin & Bang Olsen, 2004).
Vårdpersonalens roll i omvårdnaden
Grundläggande i vården av personer med demenssjukdom är enligt Westlund et al (1991) en omvårdnad där det friska tas tillvara, att vårdpersonalen hjälper och uppmuntrar den dementa till ett så oberoende liv som möjligt. Sjukdomsförloppet för dementa innebär olika symptombilder som inte alltid är farmaceutiskt behandlingsbara, utan istället kräver en god omvårdnad (Marcusson et al, 1995). Omvårdnad av dementa bör utgå ifrån deras egna behov då målet förutom att utföra vardagliga arbetsuppgifter är att ge stöd och styrka. Eftersom det ofta är problematiskt att skapa en god omvårdnadsrelation med en demenssjuk individ är det viktigt att vårdpersonalen först skapar sig en bild av individen. Med detta menas att vårdpersonalen bör sätta sig in i vårdtagarens personlighet, intressen, vanor och annat genom anhöriga, för möjligheten att skapa ett förtroendefullt förhållande. Det är också viktigt att sätta sig in i den verklighet som den demenssjuke befinner sig i och utifrån detta skapa en relation (Basun et al, 2004). För att kunna ge den demente en god omvårdnad och ett gott bemötande krävs kunskap om på vilket sätt de olika demenssjukdomarna yttrar sig. Ett adekvat bemötande är grundstommen i en god omvårdnad av dementa (Marcusson et al, 1995).
Lagar och riktlinjer
Dementa personer tillhör en problematisk grupp om huruvida de kan påtvingas omvårdnad. I enlighet med svensk lag räknas inte demenssjukdom till en av de sjukdomar där beslutsförmågan är nedsatt och det finns därför ingen laglig grund för påtvingande av vård. Trots detta tillhör dessa en grupp där tvång i omvårdnaden hör till vardagen. De blir i verkligheten inlåsta, tvångsmedicinerade eller på annat sätt lurade att ta sin medicin, annars skulle de lätt komma till skada. Men faktum kvarstår, i vården av dementa utövas tvångsmetoder dagligen utan någon som helst laglig grund (Tännsjö, 1998).
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag
Målet för hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Denna vård ska ges med respekt för alla människors lika värde samt för den enskilda individens värdighet. Vården ska även bygga på respekt för individens autonomi och integritet. Det pekas också på vikten av att vården så långt som möjligt ska utföras i samråd med patienten.
SOSFS 1980:87 Socialstyrelsens kungörelse med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård.
Förbud finns mot användning av sängväst, sängsele eller liknande anordningar i omvårdnaden då de har till syfte att hålla kvar patienten i sängen. Det framkommer även att patienter som sitter uppe och riskerar att falla, endast genom läkarordination får spännas fast med selen, manschetter eller dylikt. Det är dock viktigt att förtydliga att sådana anordningar endast får användas för att möjliggöra aktivering för patienten och inte med syftet att hålla oroliga patienter på plats.
SOSFS 1992:17 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Denna föreskrift behandlar riktlinjer för frihetsinskränkningar och nödrätt för demenssjuka individer på gruppboenden. Som huvudregel nämns att åtgärder som medför frihetsinskränkningar eller tvång inte får användas, däremot finns en rad undantagsregler t.ex. regeln om nödrätt. Denna innebär att tvångshandlingar får användas, även utan individens samtycke, då denne riskerar att utsätta sitt liv eller sin hälsa för fara. Dock råder det ingen laglig rätt att hindra individen att lämna bostaden, om det inte står klart att detta skulle vara ett hot mot personens liv eller hälsa.
Etiska grundvärderingar
I vården av dementa ställs vårdpersonal dagligen inför situationer då ett etiskt övervägande behöver göras trots att det ofta inte är något de särskilt reflekterar över. Det handlar helt enkelt om att fatta det beslut som känns rätt och riktigt. Det viktiga är att belysa de situationer då ett medvetet etiskt övervägande görs och då vårdpersonal tvingas fatta det beslut som anses minst oetiskt. Det är vanligt att det i vården talas om fyra etiska principer som enligt Basun et al (2004) anses grundläggande och i vissa fall självklara för att en god och etiskt korrekt omvårdnad av dementa ska kunna utföras (a a).
Fyra etiska principer
Det är viktigt att respektera vårdtagarens rätt att själv fatta beslut över sin situation. Trots att det många gånger ses som en självklarhet är det inte alltid lika självklart i vården av demenssjuka. Då demenssjuka individer ofta är inkapabla att uttrycka sin sanna vilja samt vilka vanor denne tidigare haft måste istället vårdgivaren bestämma. Detta gör att etiska dilemman lätt uppkommer. Att inte ge utrymme för autonomin kan medföra en risk att patienten påtvingas något där det föreligger risk att individen på något sätt skadas. Men ges självbestämmanderätten allt för stor frihet riskerar vårdtagaren istället att skada sig själv eller andra i omgivningen. Inför sådana situationer känner vårdpersonalen en evig hopplöshetskänsla eftersom inget beslut är riktigt. Den etiska grundvärderingen
”att inte skada utan att göra gott” går ut på att vårdgivaren måste tolka personens
signaler för att kunna fatta ett beslut som är etiskt. Frågan är vilket beslut som inte skadar utan enbart gör gott. ”Hur kan man ge vård så varsamt, att man inte skadar
även om den sjuke vill något annat” (Basun et al, 2004 s 142). Detta kan leda till en omvårdnad som baseras på vårdpersonalens beslut, lockelser och lirkningar för att få den demente att göra det vårdgivaren önskar. Att inför varje individ, i alla situationer och alltid handla utifrån rättviseprincipen är en total omöjlighet, någonstans måste prioriteringar göras. Dessa prioriteringar ska bedömas utifrån den aktuella situationen, dvs. vem som av vårdpersonalen anses ha det största behovet just då. Det finns alltså inget entydigt svar på vilken handling som är rätt eller fel, allt är istället beroende av situationen som råder (a a).
Ett återkommande etiskt problem i vården är ställningstaganden om i vilken utsträckning livsuppehållande medel bör fortskrida. Denna princip benämns
”livets helighet” och leder till svåra beslut, i synnerhet om vårdtagaren har svårt
att i ord uttrycka sin innersta önskan. Däremot kan den demente många gånger visa tecken, t.ex. genom matvägran, på en eventuell önskan om att få avsluta sitt liv (Basun et al, 2004).
Doris Carnevalis omvårdnadsmodell
Carnevali (1999) förklarar sambandet mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd utifrån individens krav och resurser (inre och yttre). För att livskvalitet ska uppnås krävs en god balans mellan ovannämnda faktorer.
”Hälsa är ett tillstånd av balans mellan å ena sidan hälsorelaterade krav i dagligt liv och å andra sidan funktionell förmåga och yttre resurser så att fysiskt, psykosocialt och andligt välbefinnande befrämjas och individen känner tillfredställelse med sin livskvalitet.” (Carnevali, 1999 s 25)
Carnevali (1999) talar om hälorelaterad balans i det dagliga livet hos individen utifrån dennes krav och resurser vilka brukar tecknas likt två vågskålar. Krav kan enligt Carnevali förekomma i form av aktiviteter, händelser, förväntningar och värderingar. Resurser delar Carnevali in i två grupper, inre och yttre. Inre resurser kan t.ex. vara styrka, sinnesstämning, motivation och kunskap och till yttre resurser kan bl.a. räknas kommunikation, transport samt pengar.
Hos en del individer väger vågskålarna lika, dvs. personen uppnår hälsorelaterad balans. Kan individen däremot inte uppnå detta, dvs. den ena vågskålen väger mindre än den andra, är det vårdpersonalens uppgift att hjälpa patienten till att uppnå denna balans. Vårdpersonalen bör i sådana situationer beakta frågor som berör individens resurser med tanke på dennes funktionella förmåga samt för individen tillgängliga, användbara och acceptabla resurser.
Definitioner
Att tydligt definiera betydelsefulla begrepp ansågs väsentligt då det i studien används begrepp som kan ha många olika definitioner. Följande centrala begrepp valdes att definieras.
Personer med demenssjukdom
Detta uttryck ses som det mest korrekta eftersom det då talas om en person/individ som har en funktionsnedsättande sjukdom som benämns demens. I litteraturen finner man dock varierade uttryck för detta däribland dementa och demenssjuka, det har därför valts att även i denna studie använda varierande begrepp, men det bör ändå poängteras vilket begrepp som anses mest korrekt.
Tvångsmetoder
Med begreppet tvångsmetoder avses i denna studie fysiska handlingar som utförs av vårdpersonal som arbetar på gruppboende. Dessa medel används för att få vårdtagaren att utföra eller avstå från specifika aktiviteter trots att viljan hos personen med demens inte alla gånger finns. Svensk ordbok (1999) avser med tvång utnyttjande av fysisk styrka eller maktställning för att få en individ att utföra en önskvärd handling.
Vårdpersonal
Med detta avses i studien sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden vilka alla är delaktiga i omvårdnaden av demenssjuka individer.
Gruppboende
I studien avses med begreppet gruppboende ett boende eller en särskild boendeform där bl.a. dementa patienter bor och vårdas. Här har de boende enskilda lägenheter med dusch, toalett och pentry. Ett gemensamt dagrum finns där måltider intas och där de boende har möjlighet att träffa andra som bor där. Dessa boenden har personalbemanning dygnet runt.
Författarna ville skapa förståelse för vårdpersonalens handlingar gentemot personer som insjuknat i en demenssjukdom. För att belysa tillämpningen utifrån alla dess synvinklar valdes fyra övergripande frågeställningar vilka kom att styra studien.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med litteraturstudien är att undersöka vårdpersonalens tillämpning av tvångsmetoder i vården av demenssjuka personer på gruppboende. Följande fyra frågeställningar ställs och besvaras utifrån vårdpersonalens perspektiv:
o Av vilka anledningar använder vårdpersonalen tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
o Utifrån vilka åsikter använder eller avstår vårdpersonalen från användning av tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
o Vilka tvångsmetoder använder vårdpersonalen i vården av personer med demenssjukdom?
o Vilka alternativa tillvägagångssätt kan vårdpersonalen se till tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
METOD
För att besvara frågeställningarna valdes en kvalitativ litteraturstudie. Polit et al (2001) menar att en litteraturstudie har till syfte att undersöka vad som redan finns undersökt inom ett specifikt område. Utmärkande för kvalitativa studier är enligt Hartman (2004) klassificering av termer med icke-numeriska egenskaper, eller som Fridlund och Hildingh (2000) uttrycker det, när studiens syfte svarar på frågan hur, vad och varför. Hartman (2004) definierar vidare kvalitativa undersökningar enligt följande ”Kvalitativa undersökningar karakteriseras av att man försöker nå förståelse för livsvärlden hos en individ eller en grupp individer” (Hartman, 2004 s 273). Denna metod var relevant då syftet gick ut på att försöka förstå vårdpersonalens handlingar gentemot demenssjuka individer.
Litteratursökning
För att få en djupare inblick i ämnet studerades allmän facklitteratur som behandlade demenssjukdomar och etiska perspektiv. Det visade sig att litteraturen gärna blandade begreppen, de använde både ordet demenssjukdom som en generell beteckning samt väldigt ofta Alzheimerssjukdom som en benämning på demens. Författarna till denna studie är väl medvetna om att Alzheimerssjukdom är den mest beforskade demensformen, men det har i litteraturen funnits oklarheter kring vilken demensform det egentligen talas om.
Artikelsökning
Genom att författarna studerade litteratur (Melin & Bang Olsen, 2004 & Basun et al 2004) hittades relevanta sökord som ledde fram till de första sökningarna. Sökningarna gjordes i fem olika databaser: Pubmed, Science direct, EBSCO, CINAHL samt ELIN. Vidare inspiration hämtades då författarna studerade vetenskapliga artiklar som efterhand togs fram. I de enskilda databaserna valdes att som första sökord enbart använda ordet ”dementia”, detta för att få en överblick över hur brett fältet var. Allteftersom begränsades sökorden med kombinationer vilket gav upphov till mer specifika träffar. Författarna läste 51 abstrakt utifrån de uppsatta inklusions- och exklusionskriterierna. Detta medförde att ett snävare fält återstod att arbeta med och hitta vetenskapliga artiklar inom som levde upp och svarade på syfte och frågeställningar. De artiklarna som sågs relevanta kvalitetsgranskades vilket gav nio användbara vetenskapliga artiklar. Många sökordskombinationer och databaser gav träffar på samma artiklar, dessa redovisas alla inom varje sökordkombination för att tydliggöra alla antal träffar som varje sökkombination gav. Databaser som gav träffar ses i tabell 1, utöver dessa gjordes även sökningar i ELIN, dessa gav dock inga önskvärda resultat. Ytterligare ett tillvägagångssätt i sökningsprocessen var att studera redan funna artiklars referenslistor. Då dessa studerades fanns många intressanta, av dessa lästes 38 abstrakt, granskades två och slutligen valdes Hantikainen (1998) ut. Denna söktes utifrån referenslistan till Kirkevold och Engedal (2004a).
Tabell 1. Redovisning av artikelsökning
Databas Sökord Träffar Lästa
abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Pubmed dementia 79 394
dementia AND nursing homes 1911
dementia AND nursing homes
AND ethical issues 76 15 3 3
dementia AND physical
restraints AND nursing homes 57 7 5 (5) 2
dementia AND physical
constraint AND nursing homes 2 2 2 1
nursing AND dementia 5356
nursing AND dementia AND
ethical issues 192 10 3 (3)
Science
direct dementia 4780
dementia AND ethics 6
dementia AND restraints 8 2 1 0
dementia AND constraint 4 0 0 0
EBSCO dementia 5092
dementia AND restraints 11 9 5 (5) 1
dementia AND restraints AND
nursing homes 5 5 3 (3) 1
dementia AND constraint AND
nursing homes 1 1 1 (1)
CINAHL dementia 1475
dementia AND restraints 9
Summa 51 23 8
Kommentar: Tabell 1 belyser sökvägen till använda artiklar i studien. I kolumnen för antalet använda artiklar valdes att visa även de artiklar som var dubbletter. Detta för att tydliggöra antalet använda artiklar inom varje sökordskombination. Siffran inom parantes anger det totala antalet artiklar som används. Siffran utanför parentesen visar originalartikeln som användes i studien.
Inklusion- och exklusionskriterier
Eftersom demens innefattar en rad olika sjukdomsformer valdes att inte enbart studera specifika demensformer. Det visade sig även under sökningens gång samt då facklitteratur studerades, att det inte råder några markanta skillnader mellan tillämpningen av tvångsmetoder mellan de olika demensformerna. Av denna anledning valdes att i studien inkludera alla demenssjukdomar. För att finna de artiklar som kunde uppfylla föreliggande syfte användes ett antal avgränsningar. Författarna till denna studie valde att använda artiklar publicerade från 1991 och framåt. Då studien behandlar demenssjuka personer på gruppboenden som vårdas av vårdpersonal ansågs detta självklara avgränsningar som gjordes då studiernas titel och abstrakt lästes. Under sökningens gång hittades många artiklar skrivna av samma författare, av dessa valdes det att inte använda fler än tre artiklar av samma författare. Detta för att öka föreliggande studiens trovärdighet. Dessa kriterier låg till grund för sökning och granskning av artiklar, vilket var anledningen till att vissa artiklar exkluderades från studien.
Kvalitetsgranskningskriterier
Granskningen av artiklarna genomfördes utifrån deras syfte, metod, resultat samt diskussion i enlighet med granskningskriterierna av Polit et al (2001), se bilaga 1. Efter genomförd granskning gjordes en övergripande kvalitetsbedömning av samtliga artiklar (bilaga 2). Då den övergripande kvalitetsbedömningen genomfördes valdes att bedöma artiklarna utifrån tre graderingskriterier, måttlig, god samt bra (tabell 2). Här representerar graderingen måttlig, artiklar med en lägre kvalitet. Viktigt att poängtera är att artiklarna som författarna ansåg måttliga utifrån kvalitetsgranskningen av Polit et al (2001) ändå håller vetenskaplig standard trots vissa brister. Artiklar som bedömdes vara av god kvalitet ansågs även de hålla vetenskaplig standard men med färre brister. Slutligen bedömdes artiklar som bra med motiveringen att de var fullständiga enligt granskningsmodellen av Polit et al (2001), bilaga 1.
Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskapliga artiklar
Bedömning av: Måttlig God Bra
Syfte går att utläsa Ganska tydligt Klart och tydligt
Metod/bortfall Brister finns Utförligt Fullständigt bortfall saknas brister kan finnas kan finnas brister
i bortfall
Resultat Svårt att tyda Re lativt klart Lätt att tyda
Diskussion Finns brister God bearbetning Fullständig bearbetning
Analys
Under bearbetningsprocessen delades artiklarna upp mellan författarna och lästes på var sitt håll, därefter diskuterade författarna artiklarna gemensamt och delade därefter upp artiklarna på nytt så att båda blev insatta i alla nio. Då bearbetningsresultatet sammanställdes genomfördes detta återigen gemensamt. Under hela bearbetningsprocessen upptäcktes gemensamma teman i artiklarnas resultatdel, därför ansågs en tematisering lämplig. Första steget gick ut på att dela upp de funna resultaten i fyra huvudgrupper, vilka utgick från de fyra frågeställningarna (s. 9). Då resultaten bearbetades närmare upptäcktes fler likheter vilka gav upphov till många olika teman. Denna tematisering utfördes genom att likheter i samtliga artiklar ströks under med samma färg, vilket gav en uppfattning om vilka samt hur många likheter som hittats i artiklarna. Det hade nu skapats goda förutsättningar för att sammanföra resultaten till teman, vilket ger en mer lättöverskådlig resultatpresentation (Fridlund & Hildingh, 2000).
RESULTAT
Syftet med litteraturstudien var att undersöka vårdpersonalens tillämpning av tvångsmetoder i vården av personer med demenssjukdom. Resultatet redovisas under fyra övergripande frågeställningar och i sin tur under teman.
Av vilka anledningar använder vårdpersonalen tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
Patientens bästa
Weiner et al (2003a, 2003b) framhåller att vårdpersonal använder sig av tvångsmetoder i större utsträckning i realistiska situationer än vad de egentligen hade velat med motivationen att det är till fördel för patienten. I enlighet med Weiner et al (2003a, 2003b) visar även Kirkevold och Engedal (2004b), Karlsson et al (2000) och Hantikainen (1998) att tvång rent generellt utövas för patientens bästa/säkerhet, då det i Karlsson et al (2000) framkommer att vårdpersonalen anser att det är befogat eftersom den demente är inkapabel att se sitt eget bästa pga. förlust av omdömesförmåga. Att sträva efter patientens bästa kan röra sig om en rad olika handlingar. Karlsson et al, (1998, 2001) menar att de vanligaste orsakerna till användande av tvångsmetoder i demensvården är att hindra patienten från att falla samt att ge stöd åt patientens kroppshållning. Vidare belyser Sloane et al (1991) att tvångsmetoder vanligen används då den demenssjuke patienten är beroende av hjälp i samband med förflyttning av olika slag.
Enligt Hantikainen (1998) är självmordstendenser hos dementa patienter ännu en orsak till att de utsätts för tvångshandlingar. Vidare visas att tillämpning av tvångsmedel används på patienter som personalen anser vara rastlösa, i tron att det har en positiv effekt. Hantikainen uppvisar ytterligare exempel på fysiskt tvång som utövas för patientens bästa. Dessa exempel handlar om att hindra patienten från att fysiskt vålla sig själv skada då de till följd av sin sjukdom inte alltid är medvetna om sina begränsningar. Personalen anser det även befogat att använda fysiska tvångsmetoder vid tillfällen då de inte har möjlighet att hålla uppsyn på den enskilde individen.
Personal och andra boendes bästa/säkerhet
Många studier tydliggör sambandet mellan tvång i vården och skapande av trygghet för andra boende. Weiner et al (2003a, 2003b) visar att vårdpersonal använder sig av tvångsmetoder för att skydda och skapa trygghet för andra individer på boendet. Enligt Hanikainen (1998) är detta en av de vanligaste orsakerna till användning av tvångsmetoder inom omvårdnaden av demenssjuka individer. Vårdpersonalen menar i dessa fall att det är med hänsyn till de andra individerna på boendet, så att de kan känna trygghet och säkerhet. Även vårdpersonalen är i behov av detta då den dementes beteende kan vara väldigt skiftande. Dessa påståenden styrks av de resultat som Kirkevold och Engedal (2004b) i likhet med Weiner et al (2003a, 2003b) kommit fram till. Vårdpersonal som vårdar demenssjuka individer ställs dagligen inför situationer där de möter vårdtagare med skiftande beteende. Några av dessa beteenden kan yttra sig som aggressivitet och sexuella anspelningar mot vårdpersonalen. Detta är exempel på situationer där tvångsmetoder används enligt Hantikainen (1998).
Tid, Kunskap och organisation
Andra orsaker som kan kopplas till tvångsanvändning är tid och personalbrist. Då personalstyrkan är underbemannad exempelvis under kvälls- och nattpass och tiden för fullgod tillsyn av vårdtagaren inte är möjlig, ser vårdpersonalen ingen annan utväg än att använda tvångsmedel i omvårdnadsarbetet (Karlsson et al, 2000). I studierna av Karlsson et al (2001) och Hantikainen (1998) framgår att brist på kompetens och kunskap kring tvångsmetoder leder till att dessa används i större utsträckning i omvårdnaden. Karlsson et al (1998) betonar ytterligare vikten av att kunskap om tvångsmetoder hos vårdpersonalen är nödvändigt. Deras studie visar sambandet mellan låg kunskapsnivå och användningen av tvång inom demensvården. I likhet med föregående studier tar även Weiner et al (2003a) upp betydelsen av kännedom om riktlinjer kring tvångsmetoder. Det framkommer att ju mer kunskap vårdpersonalen har, desto mindre används tvång i både verkliga och idealistiska situationer (tänkta situationer). Weiner et al (2003a, 2003b) visar att tvångsmetoder som används för institutionens bästa i större omfattning tillämpas i praktiken än vad som anses idealt.
Plikttrogenhet
Karlsson et al (2000) och Hantikainen (1998) visar att vårdpersonalen känner skyldighet att utsätta den demente för handlingar som inte överrensstämmer med individens egen vilja, när detta är på begäran av läkare. Vårdpersonalen utför dessa handlingar i syfte att inte gå emot läkarens ordination eftersom det då kan klassas som tjänstefel. Då det även kan vara av intresse för anhöriga att den boende inte råkar ut för olyckor samt får sina basala behov tillgodosedda ser vårdpersonalen det som en skyldighet att agera i enlighet med anhörigas önskemål. En annan aspekt är enligt Karlsson et al (2000) att vårdpersonal som kände till den demenssjuke personen innan insjuknandet, har mer kunskap om dennes vilja och önskemål vilket kan underlätta i omvårdnaden.
Vid medicinsk behandling
Hantikainen (1998) påpekar att situationer då patienten motsätter sig medicinsk behandling ger upphov till tillämpning av tvångsmetoder. Även studien av Kirkevold och Engedal (2004b) stärker detta påstående, dessutom visas att tvångsmetoder även tillämpas i situationer där medicinska undersökningar behöver genomföras.
Utifrån vilka åsikter använder eller avstår vårdpersonalen från användning av tvångsmetoder i omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
Hantikainen (1998) visar i likhet med Karlsson et al (1998) på både positiva och negativa åsikter hos vårdpersonalen angående tillämpning av tvångsmetoder i omvårdnaden av dementa patienter.
Positiv inställning till tvångsmetoder
Huvuddelen av de tillfrågade i Hantikainens studie (1998) kunde tänka sig att använda tvångsmetoder i kombination med andra alternativa åtgärder i omvårdnaden. Somliga av de tillfrågade ansåg att fysiskt tvång var befogat då individen hade önskemål om det eller om det används för patientens säkerhet samt då andra metoder inte gav önskvärda resultat.
”So long as the patients agree to them, I don’t consider bedrail as a physical restraint. I am against physical restraints generally, but approve of them in cases where all other possibilities have been tries and have failed.” (Hantikainen, 1998, s 341)
Hantikainen (1998) visar i en sammanställning att större delen av de tillfrågade ställer sig positivt till användning av tvångsmetoder. De menar att tillämning av fysiskt tvång ger upphov till trygghet hos alla parter på gruppboendet och att tvång anses som ett bättre alternativ än lugnande mediciner. Tvångsmetoder anses också som en god omvårdnad då ”geri- tables” (bord på rullstol) används samt att många i studien själva skulle gå med på att utsättas för tvångsmetoder om de insjuknade i demens och uppvisade ett aggressivt beteende.
Negativ inställning till tvångsmetoder
Den resterande delen i studien av Hantikainen (1998) avstod helt från att använda fysiskt tvång med motiveringen att det lätt leder till etiska konflikter. Trots att större delen av vårdpersonalen förmådde att använda fysiskt tvång visar studien att detta ofta ger upphov till att personalen känner frustration, nedstämdhet, maktlöshet, känsla av obehag samt otillfredsställelse. Vårdpersonalen i denna grupp är väl medvetna om patientens rätt att uttrycka sina känslor såsom aggressivitet, men väljer ändå att tillämpa tvångsmetoder.
”I have a guilty conscience at taking a person’s freedom away just because he shows an opinion or mood.” (Hantikainen, 1998, s 341)
Vissa i urvalsgruppen ansåg att fysiskt tvång inte är humant och att detta krockar med vårdpersonalens syn på omvårdnad. Personalen me nar att fysiskt tvång endast har till syfte att handskas med de symtom som uppkommer till följd av sjukdomen (Hantikainen, 1998).
“Inhumane nursing puts a strain on me. A nursing home is not a prison.” (Hantikainen, 1998 s 341)
De tillfrågade som ställer sig negativt till tvångsanvändning menar att en patient som visar tecken på missnöje bör inte utsättas för detta i fortsättningen. De hävdar att det är bättre att inte utsätta människor för tvång även om det föreligger risk för fall, samt att det ger upphov till negativa känslor hos vårdpersonalen. Det framkommer även att en stor del av de tillfrågade anser att fysiskt tvång inte är någon bra metod att använda när den demente individen uppvisar aggressivt beteende (Hantikainen, 1998).
Karlsson et al (2000) framhåller vårdpersonalens argument för att inte tillämpa tvång i omvårdnaden av dementa individer. En av de tre stora anledningarna som tas upp är att genom att inte använda tvångsmetoder såsom att spänna fast patienten, undviks det att personen skadas. Individens autonomi sätts också i fokus då de menar att dennes integritet och frihet är viktig att respektera. Slutligen påpekas det i studien att vårdpersonalen, trots medvetenhet om vilka risker som existerar genom att inte tillämpa tvångsmetoder, ändå väljer att inte använda sig av de i omvårdnaden. Detta motiverar de med påståendet att även om personen är fallbenägen, är det omöjligt att förhindra allt.
Karlsson et al (1998) har gjort en sammanställning av påståenden om vilka föreskrifter som finns gällande tvångsmetoder i demensvården, och jämfört åsikter kring dessa mellan sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Resultatet pekar på att sjuksköterskor i större utsträckning är medvetna om vilka bestämmelser som finns om tvångsanvändning. Den mest påtagliga skillnaden i åsikter mellan sjuksköterskor och vårdbiträden är påståenden som handlar om när de anser det befogat att använda tvångsmetoder i omvårdnaden. Resultatet visar att fler sjuksköterskor än vårdbiträden anser att det är fel att en sjuksköterska fattar beslut angående tvångsmedel, som stolsbälte, då individen har fallit upprepade gånger. Huruvida det anses rätt eller fel att använda tvångsmetoder i vården av personer med demenssjukdom anser fler vårdbiträden än sjuksköterskor att det är mer befogat att tillämpa detta, eftersom demenssjuka personer ses som mentalt sjuka.
Vilka tvångsmetoder använder vårdpersonalen på personer med demenssjukdom?
Mekaniskt
Kirkevold och Engedal (2004a) belyser mekaniskt tvång som en mer vanligt förekommande metod på vanliga äldreboende än på speciella demensboende. Karlsson et al (2001) visar att stolsbälten (62 %) och ”geri-tables” (35 %) är de två mest förekommande tvångsmetoderna. Ytterligare metoder som används inom demensvården är enligt Hantikainen (1998) sänggrindar (58 %) samt sele i stol (36 %) eller säng (23 %), s.k. ”safetyvest” (sele för att hålla kvar den demenssjuke i säng eller stol). Även här nämns ”geri-tables” (9 %) och slutligen stängd rumsdörr, som dock är mindre vanligt förekommande men som även framkommer i Kirkevold och Engedal (2004a). Denna studie ger ytterligare information om mekaniska tvångsmetoder i överensstämmelse med Hantikainen (1998) och Karlsson et al (2001). Det framkommer även att vanliga metoder som används är sänggrindar utan individens medgivande samt att fixera denne i stol eller säng med bälte eller sele. Kirkevold och Engedal (2004a) tar upp tvångsmetoder som används med elektronisk hjälp. I studien framkommer vanliga metoder som har till syfte att signalera till vårdpersonalen om var den demente befinner sig samt när denne stiger ur sin säng. Dessutom är avdelningarna ofta utrustade med dörrar som låses automatiskt.
Icke-mekaniskt
Den vanligaste icke-mekaniska metoden som Kirkevold och Engedal (2004a) nämner, används då den demente vägrar att inta medicinering. Lösningen blir då att den demenssjuke manipuleras till att inta sin medicin genom att vårdpersonalen blandar ner den i maten. Även att genom fysisk hålla fast den demente ses enligt Kirkevold och Engedal (2004a, 2003b) som en vanligt förekommande metod. I studien visas även att tvång i ADL-omvårdnaden ofta innebär att vårdpersonalen mot individens vilja tvingar den demente till badrummet och där genom tvång tvättar och duschar personen. Ytterligare metoder inom ADL rör sig om att mata individen utan dennes samtycke samt att besöka toaletten.
Vilka alternativa tillvägagångssätt till tvångsmetoder kan vårdpersonalen i omvårdnaden av personer med demenssjukdom?
I studien av Hantikainen (1998) belyses vikten av andra metoder i omvårdnaden än tvångsmetoder. Studien redovisar vårdpersonalens vanligaste alternativa metoder till tvångsmetoder som används på demenssjuka individer. Den allra vanligaste åtgärden som används är att försöka förstå orsaken till den dementes beteende. Vidare uttrycks vikten av närhet och beröring av den demenssjuke samt att vårdpersonalen tar sig tid att både tala och lyssna på individen. Den tredje vanligaste alternativa metoden som vårdpersonalen ser är att foga sig efter vårdtagarens vilja och önskemål för att undvika tillämpning av tvångsmetoder i omvårdnaden. Andra metoder som dock anses mindre vanliga i omvårdnaden rör sig om att skapa en säkrare miljö runtomkring vårdtagaren, att föra samtal och diskutera med vårdteamet samt med den demenssjukes anhöriga. Den sista metoden som visat sig vara minst vanlig är helt enkelt att tolerera olämpligt beteende som personen uppvisar.
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två delar, en metoddiskussion samt en resultatdiskussion. I resultatsiskussionen kommer studiens resultat att diskuteras utifrån Carnevalis omvårdnadsmodell.
Metoddiskussion
I inklusion- och exklusionskriterierna framkommer att det inte har valts att utesluta någon demensform. Detta gav ett bredare fält att studera samt ledde till en större insikt om hur omfattande sjukdomen demens egentligen är och vilka etiska aspekter vårdpersonal bör beakta i omvårdnaden av dessa individer.
För att hitta användbara artiklar där svar på frågeställningarna kunde finnas användes olika sökord och kombinationer av dessa (tabell 1). Dessa gav ett stort antal artiklar som behandlade ämnet. Snart upptäcktes det att några av dessa inte behandlade personer med demenssjukdom trots att författarna haft detta som sökord. Att artiklarna beha ndlade demenssjuka personer var viktigt eftersom denna sjukdom utgör kärnan i studien, därför kasserades sådana artiklar. Sökorden samt kombinationerna av dessa sågs relevanta att använda eftersom de behandlar de tre viktigaste områdena i frågeställningarna, dvs. demens, gruppboende och tvångsmetoder. Att inte ”nursing staff” användes som sökord berodde på att det sågs som en självklarhet att individer som bor på gruppboende vårdas av vårdpersonal. I efterhand har ett större antal sökord hittats som exempelvis ”autonomi” och ”dementing illness” samt ”dementia care”. Dessa kunde kanske ha bidragit till fler användbara artiklar.
En styrka i bearbetningen var då författarna analyserade materialet var för sig och att det sedan diskuterades tillsammans. Gemensamt hittades teman under bearbetningsprocessen vilka sammanfördes under lämpliga rubriker. Detta gav resultatpresentationen ett tydligt upplägg. Utöver detta gav tematiseringen studien en helhetssyn som bidrog till tydliga svar på frågeställningarna.
Antalet använda artiklar i studien nådde upp till nio stycken, där några är gjorda av samma författarpar. Författarna till denna studie är väl medvetna om att detta är en brist som kan ha påverkat resultatet, men det upptäcktes under sökningens gång att detta inte är något ovanligt fenomen eftersom forskare för det mesta har
sitt intresse inom ett specifikt område och därför genomför flera studier inom samma område. För att ändå öka trovärdigheten i studiens resultat beslöts det att inte använda fler än tre artiklar skrivna av samma författare. Artiklarna är alla gjorda av sjuksköterskor och läkare vilket vi anser ökar artiklarnas trovärdighet eftersom två specialiteter förenas och ger en helhetssyn på demensvården. Detta ses som en styrka i studien. Dock har varken undersköterskor eller vårdbiträden varit en del av författargruppen i studierna som använts. Hade så varit fallet skulle artiklarnas trovärdighet höjas ytterligare eftersom dessa personalkategorier vanligen utför den mest basala omvårdnaden. I bilaga 2 visas en kvalitetsgranskning av de nio använda vetenskapliga artiklarna i studien. Det visade sig att övervägande delen av dessa saknar beskrivning av bortfall (artikel 1, 2, 4, 5, 7, 8, bilaga 2). Då det inte framkommer av vilken anledning individer inte deltog i deras studie, kan resultatet som presenteras i föreliggande studie ha påverkats. Detsamma gäller förmågan till självkritik som saknas i Kirkevold och Engedal (2004a). Även detta kan ha påverkat resultatet i denna studie på så sätt att författarna har ansett att studien av Kirkevold och Engedal (2004a) visat ett trovärdigt resultat.
Artiklarna tilläts vara publicerade från 1991 och framåt, detta beroende på att demensvården enligt författarna anses vara ett område där utveckling och förändringar sker i långsam takt. Detta visade sig stämma då artiklarna studerades och jämfördes. De vetenskapliga studierna är gjorda i fem olika länder, där sex av artiklarna är gjorda inom Europa (Sverige, Norge och Schweiz), två i mellanöstern (Israel) och en i USA. Det visade sig att det inte finns några skillnader i användandet av tvångsmetoder mellan dessa länder, vilket kan tyckas vara märkligt eftersom det inte finns några internationella riktlinjer för användandet av tvång på personer med demenssjukdom. Enligt uppfattningen av författarna till denna studie skiljer europeiska länder och länder belägna i mellanöstern samt USA sig åt i många andra frågor, därför förväntades det att även finna nämnvärda skillnader inom demensvården.
Resultatdiskussion
Författarna har studerat vårdpersonalens användning av tvångsmetoder i demensvården och gör detta utifrån Carnevalis omvårdnadsmodell. Denna modell går ut på att skapa balans mellan krav och resurser i dagligt liv. Resultatet redovisar i sin helhet att vårdpersonal dagligen tillämpar handlingar i omvårdnaden av personer med demenssjukdom utan att vara medvetna om att dessa inskränker på individens autonomi, och att de kan klassas som tvångsmetoder. Personalen motiverar istället handlingarna med att det görs för vårdtagaren eftersom denna grupp har nedsatt förmåga att förstå sitt eget bästa. Westlund et al (1991) poängterar att det viktigaste i vården av demenssjuka personer är att ta vara på det friska och att sträva efter att ge individen ett så oberoende liv som möjligt genom att hjälpa och uppmuntra. För att skapa detta krävs enligt Marcusson et al (1995) en god omvårdnad, men vad innebär egentligen en god omvårdnad? Ingår tvångsmetoder i denna? Som bl.a. Hantikainen (1998) visar, är vårdtagarens bästa/säkerhet den huvudsakliga anledningen till användning av tvångsmetoder i omvårdnaden. Demenssjukaanses oförmögna att fatta beslut för sitt eget bästa, pga. förlust av omdömesförmåga. Frågan som ställs är vem som äger rätten att besluta om vad som är bäst för nå gon annan. Detta är ingen enkel fråga att som vårdpersonal ställas inför då personens bästa är i fokus. Det är av stor betydelse att som vårdpersonal ha goda kunskaper
om sjukdomen och dess konsekvenser för individen, samt att skapa en god relation till denne. Detta genom att vara medveten om vilken värld vårdtagaren lever i och på så sätt hindra utnyttjande av begreppet ”för patientens bästa”. Även om tanken bakom handlingen i sig är god, behöver det inte innebära att individens livskvalitet höjs. Som Carnevali (1999) uttrycker det i sin omvårdnadsmodell är livskvalitet produkten av en balans som råder mellan krav och resurser i människans dagliga liv. Det anses att de krav som ställs på vårdtagaren är att klara av att fatta beslut och ha förståelse för sitt eget bästa. Denna förmåga finns ofta inte tillgänglig, och av den anledningen måste vårdpersonalen skapa balans genom att tillföra adekvata yttre resurser för att ha möjlighet att öka livskvaliteten hos individen. Sådana resurser kan som tidigare nämnts vara stöd, uppmuntran, förståelse samt att ta sig att lyssna och samtala med individen.
Det framkommer tydligt att vårdpersonal som använder tvångsmetoder i omvårdnaden inte särskilt reflekterar över de etiska principerna (Basun et al, 2004). Däremot visar bl.a. Weiner et al (2003a) att tvångsmetoder används i mindre utsträckning då vårdpersonalen har kunskap och kompetens om vilka lagar och riktlinjer som styr. Ett stort dilemma är att demenssjukdom enligt medicinsk kunskap och forskning innebär en försämring av hjärnans funktioner vilket successivt medför en nedsatt beslutsförmåga. Samtidigt säger svensk lag att demenssjukdom inte direkt räknas till denna kategori. Detta skapar ett etiskt dilemma i omvårdnaden av demenssjuka personer då vårdpersonalen å ena sidan känner skyldighet att följa de lagar och riktlinjer som finns men samtidigt har de den medicinska kunskapen om sjukdomen som motsäger lagen. Två viktiga lagar som berör tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård (SOSFS 1980:87) och skyddsåtgärder för personer med åldersdemens (SOSFS 1992:17) uttrycker båda ett förbud mot användning av tvångsmedel. Det finns dock undantagsfall där vårdpersonalen har rätt att använda tvångsmetoder då den demente personen annars skulle utsätta sitt liv för fara. Enligt författarna används detta undantagsfall många gånger som en förklaring till varför vårdpersonalen utsätter den demente för tvångshandlingar. Enligt den medicinska vetenskapen handlar demenssjuka personer ofta utan medvetenhet om konsekvenserna. Detta betyder att deras liv ständigt är i fara, och eftersom vårdtagarens bästa alltid bör stå i centrum skulle detta då innebära att det alltid skulle vara befogat att tillämpa tvångsmetoder inom demensvården. Hur ska vårdpersonalen då handla för att det både ska vara etiskt korrekt med tanke på sjukdomens konsekvenser för individen och i enlighet med svensk lag?
Resultatet visar att attityderna till tillämpning av tvångsmetoder är skiftande då vissa menar att det inte är humant medan andra anser att det är ett bättre alternativ än lugnande mediciner. Menar de då att det skulle vara en bättre metod att utsätta vårdtagaren för metoder som kan sätta spår i dennes psyke än att ge lugnande medicin i lämplig dos och då ha möjlighet att kommunicera och lösa problemen? Kommunikation är en central del i Carnevalis omvårdnadsmodell (1999) där hon menar att det uppkommer situationer i dagligt liv där kommunikationssättet förändras. Är man som vårdpersonal medveten om detta och har förmågan att sätta sig in i den verklighet som den demente befinner sig i, kan nya kommunikationsvägar upptäckas och öka möjligheten att kommunicera på en nivå med lika villkor. Detta skulle kunna vara en god alternativ lösning. Författarna är medvetna om att demens är en sjukdom där närminnet successivt försämras, detta innebär då att individen inte skulle ha någon klar bild över situationen då tvång användes. Men det bör ändå inte anses som en ursäkt, eftersom god omvårdnad
enligt författarnas uppfattning innebär att se individen som en helhet och inte endast identifiera denne med en sjukdomsdiagnos.
Alternativa tillvägagångssätt är lösningen på sådana etiska dilemman. Det är möjligt att genom dessa alternativa tillvägagångssätt följa svensk lag och samtidigt handla utifrån individens bästa. Det mest grundläggande i att lösa konflikter i omvårdnaden är att försöka förstå orsaken till beteendet hos individen. Detta är viktigt för förståelse om de resurser som individen har, vilket underlättar för vårdpersonalen att hitta en lagom nivå för kommunikation. Kan man som vårdpersonal förstå dementas beteende ges en bättre möjlighet till förståelse för de behov som följer med en sjukdom som denna. Resultatet i studien av Hantikainen (1998) angående alternativa tillvägagångssätttalar om att behov såsom närhet och beröring är väldigt viktiga men också att ta sig tid till att lyssna och tala till individen. Ofta glöms det bort att sådana små ansträngningar för den enskilde kan betyda väldigt mycket och leda till en mer välmående vårdtagare. Vidare visar resultatet (Hantikainen, 1998) att metoder som rättar sig efter den enskildes vilja och önskemål samt tolererar ett olämpligt beteende är tänkbara alternativa metoder för vårdpersonal. Dessa anses dock inte som några goda alternativa lösningar eftersom önskemålen kan medföra en försämring av livskvaliteten hos både vårdtagare och vårdgivare. Varför är det då så lätt att i vården av personer med demenssjukdom ta till tvångsmetoder när det finns så många alternativa vägar att gå?
Den bästa metoden är inte alltid konfrontation. Att istället avleda och genom detta rikta den dementes uppmärksamhet på någonting annat är ett mer humant sätt att genomföra en omvårdnadsåtgärd. Men vad innebär i själva verket en human omvårdnad? Svaret på denna fråga är subjektivt, men författarna anser att en human omvårdnad av personer med demenssjukdom uppfyller de etiska principerna (Basun et al, 2004). Viktiga bland dessa är att respektera vårdtagarens rätt att själv fatta beslut över sin situation, att ha förmåga att tolka ind ividen på rätt sätt så att omvårdnaden inte skadar utan gör gott. Den tredje och sista som anses viktig är att handla adekvat i situationer där prioriteringar är nödvändiga (a a). Självklart är dessa krav inte alltid enkla att uppfylla som vårdpersonal, då demenssjuka individer ofta har svårigheter att uttrycka sina behov och sin vilja på ett sådant sätt att det når fram till vårdgivaren. I studien har författarna kommit i kontakt med påståenden där vårdpersonal inte ser handlingarna som en tvångsmetod så länge vårdtagaren samtycker. Frågorna som ställs då är på vilket sätt dementa individer visar sitt samtycke? På vilket sätt uppfattar vårdpersonalen deras samtycke när de ofta inte kan uttrycka sin vilja verbalt? Det finns inga enkla svar på dessa frågor, det handlar om att se till situationen och fatta de beslut som för vårdgivaren känns riktiga.
Som det framkommer i studiens resultat visar Karlsson et al (2004) på de vanligaste mekaniska tvångsmetoderna i omvårdnaden dvs. stolsbälten och ”geri-tables”, dessutom används även sänggrindar och sele i stol och säng. Enligt lagen (SOSFS 1980: 87) är det endast tillåtet att använda tvångsmetoder då syftet är att aktivera vårdtagaren. Hur är det tänkt att vårdpersonalen ska kunna använda sådana metoder endast utifrån vad lagen säger? Det är viktigt att komma ihåg att metoderna vanligtvis används i aktiveringssyfte, men att syftet i grunden ofta är att hålla kvar vårdtagaren i stol eller säng. Detta för att en aktivering överhuvudtaget ska vara möjlig. Vilket framgår i resultatet (Kirkevold & Engedal, 2004a) är elektronik en relativt vanlig och enligt författarna en god metod för att
förebygga fall och övriga skador hos vårdtagaren. Anordningar som larmmatta i säng och rörelselarm ses som goda lösningar då de har till syfte att signalera till vårdpersonalen om vårdtagaren är på väg ur sängen. En annan preventiv framgångsrik åtgärd som bevittnats är att sänka vårdtagarens säng nära golvet, fälla ner grindar och lägga en madrass på golvet bredvid. Detta är ingen metod som på något sätt skulle förhindra individen att ta sig ur sängen, men skulle detta ske finns endast en minimal risk för skador.
Att vårda en demenssjuk individ ställer stora krav på vårdpersonalen att kunna se individens inre resurser vilka i många fall ligger dolda. En demenssjuk person kan ses som en individ som levt två liv, ett liv före demenssjukdomen och ett annat efter insjuknandet. Som vårdpersonal är det viktigt att beakta individen utifrån båda dessa aspekter, men vikten måste ligga på att se individen i nuläget. Som Karlsson et al (2000) uttrycker är det betydelsefullt för såväl vårdtagare som vårdgivare om vårdpersonalen har kännedom om individens liv före insjuknandet. Att som vårdpersonal ha denna kunskap kan utifrån Carnevalis omvårdnadsmodell ses som en god yttre resurs. Som Hantikainen (1998) förklarar används tvångsmetoder bl.a. för att hindra personen att fysiskt skada sig själv. Som vårdpersonal är det lätt att ställa höga och i många fall orimliga krav på individen i form av att denne ska ha förståelse för personalens handlande i omvårdnaden samt vilka konsekvenser situationen i fråga annars skulle kunna leda till.
Carnevali (1999) ser yttre resurser som någonting som både kan vara till fördel och nackdel för individen liksom nå got som tillförs från omgivningen. Tvångsmetoder kan ses som både bra och dåliga yttre resurser beroende på vilka åsikter som finns hos vårdpersonalen angående användandet av tvångsmetoder i omvårdnaden. En del personal ser enligt Hantikainen (1998) tvångsmetoder som inhumana metoder och någonting som inte ger utrymme för principen om autonomi vilket enligt författarna kan ge vårdtagaren en lägre livskvalitet (Basun et al, 2004). Argument där tvångsmetoder ses som goda yttre resurser rör sig bl.a. om individens säkerhet, trygghet hos alla parter på boendet samt som ett alternativ till medicinsk behandling (Hantikainen, 2004).
De inre resurserna framkommer inte lika tydligt som de yttre hos individer med en demenssjukdom, denna funktion har istället ersatts av de yttre resurser som finns tillgängliga i omgivningen och är väldigt starka. De krav som tidigare funnits på individen innan insjuknandet har i och med demenssjukdomen sänkts. Detta resulterar i att de tillgängliga yttre resurserna, vilka både kan ses som positiva och negativa väger tyngst i Carnavalis omvårdnadsmodell. Detta innebär att de yttre resurserna dvs. vårdpersonalen har ett stort ansvar vilket kan missbrukas. Det är av den anledningen som Karlsson et al (2001) och Hantikainen (1998) visar att det är viktigt med kunskap och kompetens liksom med tid och tillräckligt med personal. Vidare visar Karlsson et al (1998) på vikten av personalens kunskap kring tvångsmetoder. Det framkommer att kunskap ofta står i relation till vilka åsikter vårdpersona len besitter angående användning av tvång i omvårdnaden. Kunskap är därför en avgörande faktor för i vilken utsträckning alternativa tillvägagångssätt övervägs i omvårdnaden av personer med demenssjukdom. Resultatet av detta blir därför en personalgrupp med en ökad medvetenhet om i vilka situationer tvångsmetoder kan anses mer eller mindre lämpliga och då alternativa metoder istället bör övervägas (a a). Detta för att skapa möjlighet för en god omvårdnadsmiljö för individen med demenssjukdom.
SLUTSATS
Studien visar att tvångsmetoder i demensvården ofta tillämpas i tron att det är till fördel för individen. Det är viktigt att som vårdpersonal vara medveten om att tillämpningen av sådana metoder inte är lämpliga i alla situationer samt att det inför varje enskild situation måste göras en bedömning. Detta för att undvika rutinmässig användning av tvångsmetoder. I situationer där bedömningar är nödvändiga spelar vårdpersonalens åsikter kring användandet av tvångsmetoder och synen på människan med demenssjukdom en viktig roll. Ännu en aspekt som studien lyfter fram är att kunskap och kompetens är betydelsefulla faktorer. Det skulle enkelt kunna påstås att dessa ligger till grund för en god omvårdnad. I vården av äldre, och framför allt äldre med demenssjukdom är det viktigt att vårdpersonalen handlar utifrån uppsatta riktlinjer och principer. Det kan dock vara problematiskt att i omvårdnaden alltid handla utifrån alla dessa aspekter. Det handlar istället om att i varje situation utgå från sina egna föreställningar om vad som känns rätt eller fel. I en situation där tvångsmetoder ses som en nödvändig åtgärd är det viktigt att vårdpersonalen tänker steget längre, att de funderar över alternativa sätt som istället kan användas. Kanske är det inte alltid så att någon alternativ väg är lämplig och att någon tvångsmetod istället då skulle vara mer passande. Det väsentliga är att vårdpersonalen övervägt andra möjligheter vilket skapar en större medvetenhet i handlandet.
Studien visar på situationer, handlingar och åsikter där varken rätt eller fel finns. Ur detta uppstår etiska dilemman vilket tvingar vårdpersonalen att ifrågasätta sitt handlande utifrån etiska aspekter. Som nybliven sjuksköterska eller annan vårdpersonal är det av stor vikt att våga ifrågasätta och föränd ra gamla tankesätt och rutiner. Författarna vill poängtera att studien inte syftar till att kritisera vårdpersonalens omvårdnad av personer med demenssjukdom. Det viktiga är att upplysa och skapa medvetenhet om hur demensvården skulle kunna förändras. Möjligheterna är många, det gäller bara att som vårdpersonal använda sin kreativitet och fantasi.
Att öka medvetenheten hos vårdpersonalen om de etiska dilemman som kan uppstå i samband med tillämpning av tvångsmetoder i demensvården är betydelsefullt. Viktigt är också att som vårdpersonal överväga andra och bättre alternativ som kan ersätta tvångsmetoder. Genom studiens gång har det framkommit att få studier behandlar alternativa tillvägagångssätt inom demenssjukvården. Författarna till denna studie ser därfö r vikten av ytterligare forskning inom detta område för att en förändring ska vara möjlig inom en snar framtid.
REFERENSER
Almberg, B & Jansson, W (1994) Fånga stunden. Stockholm: Liber utbildning AB.
Andrén, S, Hoffman D, Samuelsson, A M & Skoog C (2000) Demenssjukdomar. Region Skåne MAS utbildningscentrum: Malmö.
Basun, H, Björlin, G A, Beck-Friis, B, Ekman, S-L, Englund, E, Eriksdotter Jönhagen, M, Gustafson L, Lannfelt, L, Nygård, L, Sparring Björkstén, K, Terzis, B, Wahlund, L-O & Wimo, A (2004) Om demens. 2: a reviderade upplagan. Stockholm: Liber AB
Carnevali, D (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber AB Fridlund, B & Hildingh, C (2000) Qualitative Research Methods in the Service of
Health. Lund: Studentlitteratur.
Hantikainen, V (1998) Physical Restraint: A Descriptive Study In Swiss Nursing Homes. Nursing Ethics, 5 (4), 330-346.
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. 2: a reviderade upplagan. Lund: Studenslitteratur.
http://www.informedica.se/artikel.asp?CategorylD=14920, 2005-04-18 & http://www.neuroportalen.com/sjukdomar/info.html, 2005-04-18
Karlsson, S, Bucht, G, Eriksson, S & Sandman, P-O (2001) Factors relating to the use of physical restraints in geriatric care settings. American Geriatric Society, 49, 1722-1728.
Karlsson, S, Bucht, G, Eriksson, S & Sandman, P-O (1998) Physical Restraints in Geriatric Care. Scandinavian Journal of Caring Science, 12, 48-56.
Karlsson, S, Bucht, G, Eriksson, S & Sandman, P-O (2000) Restraint use in elder care: decision making among registered nurses. Journal of Clinical Nursing, 9, 842-850.
Kirkevold, Ø & Engedal, K (2004a) Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing homes. Scandinavian Journal of Caring Science, 18, 281-286.
Kirkevold, Ø & Engedal, K (2004b) A study into the use of restraint in nursing homes in Norway. British Journal of Nursing, 13 (15), 902-905.
Larsson, M & Rundgren, Å (1997) Geriatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Marcusson, J, Blennow, K, Skoog I & Wallin, A (1995) Demenssjukdomar. Falköping: Liber utbildning AB.
