En kvalitativ litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Adil Shukria, Nero Emelie och Svendsen Amanda HANDLEDARE: Caroline Andersson
EXAMINATOR: Anna Abelsson JÖNKÖPING: 2021-06
Sjuksköterskors
erfarenheter av
Titel:Sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i hemmet.
Bakgrund: Palliativ vård handlar om att lindra ett lidande, främja patientens
livskvalitet samt att beakta patientens behov vid ett obotligt sjukdomstillstånd. Många patienter som vårdas inom palliativ vård önskar att få somna in i sitt eget hem. Sjuksköterskan behöver då ha kunskap, kompetens och erfarenhet för att vårda patienten på bästa sätt.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda vuxna patienter som
erhåller palliativ vård i hemmet.
Metod: En kvalitativ litteraturöversikt som baserades på elva vårdvetenskapliga artiklar. Databaserna som användes var CINAHL och PsycINFO samt en manuell sökning. Analysen gjordes enligt Fribergs analysstruktur. Från analysen framträdde två huvudteman och sex subteman.
Resultat: Resultatet presenteras i två huvudteman: Att samarbeta i team, Att möta utmaningar vid palliativ vård i hemmet. Vidare presenterades sex subteman: Att samarbeta interprofessionellt, Att samarbeta med patienter, Att samarbeta med närstående, Att anpassa vården i hemmiljön och att känna osäkerhet, Att uppleva att personcentrerad vård inte prioriteras.
Slutsats: God kommunikation och samarbete underlättar en säker och
personcentrerad vård. Sjuksköterskans arbetsmiljö brister på flera plan, vilket ger risk för skador och stressrelaterade symtom. Hierarkin påverkar vården negativt och leder i många fall till avsaknad av personcentrering.
Titel: Nurses´experiences of palliative care in home health care.
Background: Palliative care is about alleviating suffering, promoting the patient's
quality of life, and considering the patient's needs in the event of an incurable disease. Many patients who are cared for in palliative care wish to die in their own home. The nurse needs to haveknowledge, competence, and experience to care for the patient in the best way possible.
Aim: To describe nurses experiences of caring for adult patients who are receiving
palliative care in their home.
Method: A qualitative literature review based on eleven nursing scientific articles.
The databases used were CINAHL, PsycINFO and a manual search. The analysis was performed according to Friberg's analysis structure. From the analysis, two main themes and six sub-themes emerged.
Results: The results were presented in two main themes: Collaborating in teams and Meeting challenges in palliative care at home. Furthermore, six sub-themes were presented: Collaborating interprofessionally, collaborating with patients, collaborating with relatives, Adapting care in the home environment, Feeling insecure and To experience that person-centered care is not a priority
Conclusion: Good communication and cooperation facilitates safe and person-centered care. The nurse's work environment is inadequate on several levels, which gives rise to the risk of injuries and stress-related symptoms. The hierarchy has a negative effect on care and in many cases leads to a lack of person-centered care.
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Palliativ vård ... 1
De fyra hörnstenarna ... 2
Brytpunktssamtal ... 2
Palliativ vård inom hemsjukvården ... 3
Personcentrerad omvårdnad ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
Material och Metod ... 6
Design ... 6
Urval och datainsamling ... 6
Dataanalys ... 7
Etiska överväganden ... 8
Resultat ... 9
Att samarbeta i team ... 9
Att samarbeta interprofessionellt ... 10
Att samarbeta med patienter ... 11
Att samarbeta med närstående ... 12
Att möta utmaningar vid palliativ vård i hemmet ...13
Att anpassa vården till hemmiljön ... 13
Att känna osäkerhet ... 14
Att uppleva att personcentrerad vård inte prioriteras ... 14
Diskussion ... 15
Metoddiskussion ...15
Resultatdiskussion ...16
Att personcentrerad vård prioriteras bort ... 16
Vikten av samarbete för att vården inte ska bli lidande ... 17
Olika utmaningar med att arbeta i patientens hem ... 18
Slutsats ... 19
Kliniska implikationer ... 20
Referenser ... 21
Bilagor ... 28
Bilaga 1. Sökmatris ... Bilaga 2. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod ... Bilaga 3. Artikelmatris ...
1
Inledning
Varje år avlider 40 miljoner människor globalt som har behov av palliativ vård (World Health Organisation, [WHO], 2020). Befolkningens ålder förväntas öka i Sverige (Statistiska centralbyrån, 2021). Årligen avlider ca 90 000 människor i Sverige (Svenska palliativregistret, 2019). Av dessa är det 65% som har behov av palliativ vård (Morin et al., 2017). Detta innebär att sjuksköterskor sannolikt kommer att hamna i situationer där patienter vårdas vid livets slut (Socialstyrelsen, 2016). Bristfällig arbetsmiljö, ensamarbete samt hot och våld kan förekomma och därmed försvåra sjuksköterskors arbete inom den palliativa hemsjukvården (Markkanen et al., 2007). Den palliativa omvårdnaden bygger på samarbete i team med flera olika professioner, vilket krävs för att kunna tillgodose en god omvårdnad fram till livets slut. Palliativ vård förflyttas alltmer från sjukhus till patienternas egna hem (Socialstyrelsen, 2013).
Allt fler patienter önskar avsluta sittliv i hemmet, men visar oro för att närstående ska se tillståndet förändras (MacArtney et al., 2016). Sjuksköterskor har en viktig roll när det gäller att främja god livskvalitet och lindra lidande för dessa patienter (Statens offentliga utredningar [SOU], 2001:6). Sjuksköterskor och teamet ska sträva efter att patienternas vårdbehov tillgodoses så att fortsatt vård kan pågå i hemmet efter patientens önskan (Hoare et al., 2019). Äldre patienter är oftast i större behov av insatser från hälso- och sjukvård, vilket leder till ökade krav på att sjuksköterskor kan ge vård av hög kvalitet (Murakami & Colombo, 2013; Raphael et al., 2014). De flesta som erhåller palliativ vård är patienter som faller inom ramen för att räknas som äldre. Det är dock viktigt att betona att palliativ vård erbjuds oavsett ålder så länge patientens tillstånd inte bedöms vara kurativt (SOU, 2001:6).
Bakgrund
Palliativ vård
Dame Cicely Saunders grundade år 1967 Sanint Christopher´s hospice vilket gav grunden till dagens palliativa vård. Forskning och undervisning kopplades samman med symtom- och smärtkontroll och klinisk forskning. Cicely Saunders fokuserade sin vård på de döende patienterna samt deras närstående. Hon ansåg att ett samband mellan smärta och oro fanns. För att beskriva den komplexa smärtan hos patienter som vårdas i palliativ vård myntade hon begreppet total pain. Total pain inkluderade patientens sociala, fysiska, emotionella, psykologiska och andliga element. Hon ansåg att det krävdes mer än smärtlindrande läkemedel för att lindra total pain (Benkel et al., 2016). WHO (2020) definierar palliativ vård som ett tillvägagångssätt med strävan efter en förbättrad livskvalitet hos patienterna och deras närstående. En tidig identifiering samt korrekt bedömning i ett tidigt skede kan förhindra att ett lidande uppstår. Den tidigare identifieringen omfattar alla dimensioner hos människan såsom psykosocialt, fysiskt och andligt när patienten har ett livshotande tillstånd- eller sjukdom. Vieira et al. (2017) menar att palliativ vård är en vårdform, ett kompetensområde och ett förhållningssätt för att kunna möta behovet hos de enskilda patienterna och deras närstående när livet går mot slutet.
2
Det palliativa området handlar om forskning, undervisning och utveckling. Medicinska ställningstagande av läkaren görs i samråd med patienten och närstående. Det säkerställs då att fortsatt medicinsk behandling inte kommer bota patienten utan fokuserar på att lindra. Beslutet tas gemensamt med patienten och de närstående (Socialstyrelsen, 2016). Hui et al. (2019) menar att inkludering i palliativ vård i ett tidigt skede ökar patientens chanser att få god vård i livets slutskede.WHO (2020) beskriver att den palliativa vården har ett teambaserat förhållningssätt. Symtom som depression, ångest och smärta ska lindras. Vården ska varken påskynda eller fördröja döden. Patienterna och närstående ska även erbjudas samtal, rådgivning och stöd för att kunna hantera situationen. Professionellt stöd ska ges till patienter för att möjliggöra en god livskvalitet fram till livets slut (WHO, 2020).
De fyra hörnstenarna
Statens offentliga utredningar (SOU, 2001:6) har med utgångspunkt av WHO:s definition av palliativ vård tagit fram fyra hörnstenar vilka den palliativa vården bygger på: Symtomkontroll, Kommunikation och relation, stöd till närstående och
teamarbete. En helhetssyn är viktig då inte alla symtom behöver vara kroppsliga.
Patienterna kan uppleva kroppsliga symtom i form av illamående, smärta samt oro. Symtomkontroll syftar till att sjuksköterskor genom ökad kunskap kan åstadkomma adekvat symtomlindring av de vanliga svåra symtomen som kan uppstå i samband med palliativ vård. En förutsättning för en god palliativ vård är en fungerande kommunikation och relation mellan patienten, dess närstående och personalen. I den palliativa vården ingår ofta stora insatser från närstående. Det är därför av stor vikt att stöd till närstående erbjuds. Vården bör utformas i samråd med de närstående så att även deras önskemål gällande vården tas hänsyn till. Det är teamets uppgift att ge stöd åt de närstående i sorgearbetet både före och efter patientens död. De närstående måste kunna få en känsla av att deras insatser och deltagande är viktig för alla inblandade, men det är också viktigt att lyssna på vad de faktiskt vill och orkar med gällande sina egna insatser i vården (SOU, 2001:6). För att kunna ge en god palliativ vård krävs det att vården bygger på teamarbete där olika professioner ingår. De olika professionerna kan vara läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, diakoner, kuratorer, arbetsterapeuter, fysioterapeuter med flera. Vilka som ingår i teamet beror på patientens behov av stöd (SOU, 2001:6). Ett multiprofessionellt samarbete kan finnas som ett känslostöd för patienterna när döden närmar sig (Cotrim dos Santos et al., 2017).
Brytpunktssamtal
I den palliativa vården finns två faser. Den tidiga fasen kan pågå under en längre tidsperiod då en obotlig sjukdom konstateras. Här är fokuset på att bibehålla en god livskvalitet. När övergången till den avslutande fasen sker, är detta i samråd med patienten, läkarna och närstående. Detta genomförs med ett brytpunktssamtal (Socialstyrelsen, 2013). Av alla dödsfall är 80 % förväntade. Av dessa är det endast 50% som erhåller ett brytpunktssamtal. Det innebär att resterande patienter i det palliativa skedet inte får någon ytterligare planering av hur vården ska utformas i livets slutskede. Vården tenderar i stället att fortsätta som förut medan beslutet om palliativ vård endast blir en “stämpel” i patientens journal (Lundström et al., 2012). En av avsikterna med brytpunktssamtalet är just att förbereda patienterna och deras närstående på att livets slutskede närmar sig (Svenska palliativregistret, 2011). Vid det första brytpunktssamtalet ändrar vården sin målsättning så att patientens livskvalitet blir i
3
fokus i stället för att bota själva sjukdomen (Wittenberg-Lyles et al., 2011). Under samtalet är det av stor vikt att patientens önskemål om behandling lyfts fram (Hoff & Hermerén, 2013). Patienterna kan behöva flera brytpunktssamtal under sin palliativa fas. Det kan exempelvis kan vara när patientens symtom ökar och när dess närstående förstår eller behöver komma till insikt om att den befintliga situationen inte längre är hållbar. Det kan också ske när sjuksköterskorna ser varningssignaler såsom att patienternas tillstånd förvärras (Wittenberg-Lyles et al.,2011). Den sista fasen inleds när behandlingen inte längre hjälper eller när patienterna blir lidande av behandlingen (Socialstyrelsen, 2013).
Palliativ vård inom hemsjukvården
Begreppet hemsjukvård innebär att vården bedrivs i hemmet med stöd av kommunal hemsjukvård samt primärvården (Socialstyrelsen, 2016). Alla som arbetar inom vård och omsorg ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) utföra arbetet genom vetenskaplig och beprövad erfarenhet. En sakkunnig och omsorgsfull vård ska ges. Vården ska uppfylla patientsäkerhetslagens krav, respektera samt visa omtanke för patienter. Om patienterna önskar att vårdas i hemmiljö ska detta tillgodoses. Vården ska bedrivas genom fokus på patienternas integritet, självbestämmande, behov och trygghet (SFS 2017:30).
Sjuksköterskor ger allt oftare palliativ vård i hemmet och allt färre patienter avlider på sjukhus (Socialstyrelsen, 2013). Patienter föredrar i stora drag att vårdas i hemmet vid livets slut förutsatt att vården fungerar tillfredsställande. Äldre patienter med sviktande hälsa föredrar dock i hög grad att somna in på sjukhus relaterat till rädsla av tanken att somna in ensamma med smärta. Om denna rädsla inte fanns skulle dessa patienter föredra att vårdas i hemmet (Alvariza et al., 2020; Pollock, 2015). För att kunna tillgodose patienternas önskemål om att somna in i det egna hemmet krävs en väl fungerande palliativ vård där vårdpersonalen har tillräcklig kunskap (Poulos et al., 2018).Patienterna kan uppleva en oro under den sista tiden i livet om de anser att det förekommer bristande kommunikation från sjuksköterskorna (Ellershaw, 2004). Palliativ vård delas upp i allmän palliativ vård samt specialiserad palliativ vård. I den specialiserade palliativa vårdens stöd ingår en specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH- team), Medicinsk omfattande hemsjukvård (MOH) samt Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) (Socialstyrelsen, 2016). Sjuksköterskorna är de som tillsammans med undersköterskor tillbringar mest tid med patienterna i livets slut, speciellt i de fallen närstående inte finns med i bilden. Det är av stor vikt att sjuksköterskor utvecklar ett förtroendeförhållande med patienten och dess närstående för att kunna bedöma önskemål och behov som finns i familjen (Beck et al., 2012; Hernández-Marrero et al., 2019; Jonasson et al., 2019). Detta kan sjuksköterskor göra genom att visa respekt, uppriktighet, öppenhet och genom att vara bekräftande (Eshelman et al., 2018). Palliativ vård beskrivs som en helhetsvård som erbjuds dygnet runt (Socialstyrelsen, 2016). För att vård i hemmet ska kunna fungera kan flytt av interiör behöva göras för att nödvändig medicinsk utrustning ska få plats. Tekniken gör det möjligt för patienten att fortsätta sin vård i hemmet utan att behöva somna in på sjukhuset. Detta kan påverka patienten då hemmet inte känns som det brukade. Den materiella miljön i hemmet relateras till patienternas vardag och deras identitet (Nagington et al., 2016). Millberg
4
& Friedrichsen (2017) beskriver att i de fall patienten har husdjur så kan dessa hjälpa patienten att skapa en trygghet och bidra till att patienterna känner ett välbefinnande. Sjuksköterskor har kontinuerlig kontakt med patienter och närstående i den palliativa vården (Géssica Pereira et al., 2017). Att vårda patienter och deras närstående i det palliativa skedet i hemmet kräver att sjuksköterskor har en kunskapsbas som omfattar alla dimensioner av människan; psykosocialt, fysiskt och andligt (Kennedy & Lockhart-Wood, 2005). Hemmet är en känsloladdad plats att ge vård och att vårdas i, men det är även den trygga plats där patienten känner lugn och avslappning. Vidare finns en oro inför tanken av att vara en börda för sin familj om vården bedrivs i hemmiljö (Hoare et al., 2019; MacArtney et al., 2016). Personcentrerad vård i hemmet är i hög grad lik den personcentrerade vård som bedrivs på sjukhus. Personalgruppen som ingår i vården ska bestå av så få personer som möjligt för att ge kontinuitet för patienten. Vissa delar blir dock mer tydliga då vården bedrivs i det egna hemmet. Det kan exempelvis röra sig om det faktum att sjuksköterskan och övrig vårdpersonal måste respektera patientens hem med privata områden och tillhörigheter. En ytterligare faktor som skiljer sig från vården på sjukhus är att det i hemsjukvården ska finnas en genomförandeplan gällande vården och patientens preferenser och behov. Möjlighet till utevistelse och aktiviteter utanför hemmet ska ingå i vården om så önskas (Zimmerman et al., 2014).
Personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad omvårdnad är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser. En legitimerad sjuksköterska ansvarar för att vården bedrivs genom partnerskap med patienten där både patienten och de närstående blir sedda och respekterade (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Edvardsson & Backman, (2020), professor vid institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet, beskriver att begreppet personcentrerad omvårdnad används med syftet att åskådliggöra hur viktigt det är att patienter inkluderas i hälso- och sjukvården. Ofta anses hälso- och sjukvården gå under det biomedicinska perspektivet. Ur det biomedicinska perspektivet finns risken att patienter förenklas till att ses som en sjukdom, diagnos eller ett organ. Om vården istället utgår från det personcentrerade perspektivet skiljer sig behandlingar åt beroende på vad patienterna önskar, hur behandlingen kan tänkas påverka deras livskvalitet samt att beaktar att patienterna ska kunna leva ett bra och värdigt liv med sin sjukdom (Edvardsson& Backman, 2020).
Bleich (2011) menar att personcentrerad omvårdnad behövs för att en förbättring av kvalitet och värderingar ska kunna ske i vården. Balik et al. (2011) beskriver evidens för att positiva upplevelser hos patienten och en god relationmed sjuksköterskan hänger ihop med förbättrade vårdresultat. Patienter som är delaktiga i sin egen vård har generellt mindre ångest och känner inte av stress i lika stor utsträckning som patienter där personalen eller organisationen har det största inflytandet över vårdens utformning. Trots detta är det vanligt att vården är styrd efter vad som passar organisationen eller vårdpersonalen bäst (Balik et al., 2011). Personcentrerad vård handlar om att främja patientens behov inom flera dimensioner och att se hela människan. Vården strävar således inte till att endast tillgodose de fysiska behoven utan även de andliga, existentiella, sociala och psykiska behoven i lika stor omfattning (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Det handlar om att patienten inte ska vara en passiv
5
mottagare av vård, utan i stället en aktiv beslutsfattare som har insyn i och har saker att säga till om gällande sin egen vårdprocess (Ekman, 2011).
Meidel (2010) menar att den palliativa vården är ett exempel på hur personcentrerad omvårdnad används kliniskt. Både palliativ vård och personcentrerad omvårdnad har sina rötter i protester gällande vårdens sätt att inte se personen bakom patienten. Den palliativa vårdens syfte var till en början att vården i livets slutskede för cancerpatienter skulle förbättras. Nu har utvecklingen gått framåt och den palliativa vården riktas nu mot alla obotliga sjukdomar. Meidel (2010) menar att den personcentrerade omvårdnaden var till en början främst riktad mot patienter med demensdiagnoser, men har utvecklats till ett generellt förhållningssätt mot alla patienter oavsett diagnos. Både den palliativa vården och den personcentrerade vårdens gemensamma strävan är att hela människan ska synliggöras och att alla dimensioner av individuella behov ska beaktas. Den här strävan har lett fram till WHO:s definition av palliativ vård som är grunden för vad som i Sverige kallas för “De fyra hörnstenarna”. Brännström & Boman (2016) menar att användning av personcentrerad vård i den palliativa vården har visat sig ge en högre känsla av livskvalité för patienten.
Problemformulering
I Sverige avlider ca 90 000 människor varje år. Av dessa är det 65 % som har behov av palliativ vård. Den palliativa vården i hemmet har visat sig öka. Därför är det av stor vikt att sjuksköterskan bedriver en sakkunnig och omsorgsfull vård där de arbetar förebyggande mot att ohälsa uppstår. Personcentrerad omvårdnad är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Den palliativa vården anses vara en form av personcentrerad vård där hela människan med alla dess dimensioner ska vara i centrum för omvårdnaden. För att kunna säkerhetsställa en god omvårdnad är det av vikt att undersöka och sammanställa sjuksköterskors erfarenhet av palliativ vård i hemmet och hur denna fungerar.
6
Syfte
Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda vuxna patienter som erhåller palliativ vård i hemmet.
Material och Metod
Design
För att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att ge palliativ vård i hemmet genomfördes en kvalitativ litteraturöversikt. Att göra en litteraturöversikt är ett sätt att öka förståelsen för ett speciellt kunskapsområde (Friberg, 2017a). Då fokus var på erfarenheter av ett fenomen inkluderades endast artiklar med kvalitativ design. Henricson & Billhult, (2012) menar att kvalitativ design studerar människors egna upplevda erfarenheter runt ett fenomen i deras naturliga miljö.
Urval och datainsamling
Processen med urval samt datainsamling baserades på Forsberg & Wengströms, (2015) struktur i åtta steg; Problemformulering, frågeställning/syfte, plan för litteraturöversikten, fastställande av sökord och sökstrategi, identifiera och välja vetenskapliga artiklar, kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja litteratur. Processen innehåller även analys, diskussion samt sammanställning i steg sju och åtta. Endast steg ett till sex är använda till urval och datainsamlingen då Fribergs (2017a) struktur använts vid dataanalysen.
Steg ett inleddes med identifiering av problemområde genom gemensam diskussion. Därefter formades syftet i steg två. I steg tre formades med stöd av metodlitteratur en plan för genomförandet av examensarbetet (Henricson, 2017). I steg fyra genomfördes en sökning, (se bilaga 1) i databaserna CINAHL samt MEDLINE. CINAHL innehåller omvårdnadsrelaterat material från 1981 och framåt samt MEDLINE som utöver ämnet omvårdnad innehåller material omfattande alla områden inom biomedicin från 1966 och framåt (Karlsson, 2017). Då syftet föll inom ämnesområdet omvårdnad användes databaser relaterade till ämnet. Avgränsning gjordes i form av att endast inkludera artiklar med fokus på vuxna patienter över 18 år, som erhöll palliativ vård inom hemsjukvården. Artiklarna skulle även vara publicerade på engelska under åren 2015-2021, vara peer reviewed samt ha en kvalitativ design. Artiklar utanför avgränsningen uteslöts.
Efter första sökningen ändrades syftet då det var för brett. Därför genomfördes en ny sökning med justerade sökord i databaserna CINAHL och MEDLINE (se bilaga 1). I databasen MEDLINE återfanns inga relevanta artiklar, varför en sökning i databasen PsychINFO genomfördes där artiklar relevanta för arbetet hittades. PsychINFO innehåller material relaterat till beteendevetenskap och psykologiska aspekter. Synonymer på sökorden togs fram med hjälp av Svensk MeSH (Medical Subject Headings). Svensk MeSH är en ämnesordslista vilken används i databasen PubMed men som även kan vara en bra startpunkt vid användande av andra databaser (Karolinska
7
institutet, u.å.). Trunkering användes i sökningen för att öka antalet träffar. Trunkering innebär att en asterisk (*) sattes efter sökordet för att få med alla böjningsformer av ordet eller citationstecken före och efter sökordet för att få den exakta böjning (Östlund, 2017). Booleska operatorer användes i båda sökningarna. Det innebär att kombinationer av sökord läggs ihop med hjälp av termerna AND, OR och NOT vilket resulterar i en ökning gällande relevans och antal träffar (Karlsson, 2017).
I steg fem hittades totalt 87 titlar som granskades gemensamt. De titlar som inte svarade på syftet sållades bort. Utvalda artiklar laddades därefter upp i programmet Rayyan QCRI (Ouzzani et al., 2016) vilket är en gratis programvara online som används för urval och screening av artiklar i grupp eller enskilt (Lunds universitet, 2021). Programmet registrerade sju dubbletter som föll bort. Efter att dubbletterna tagits bort lästes 80 abstrakt. Dessa lästes individuellt och en individuell bedömning om artiklarnas relevans till syftet gjordes. Varje deltagares val av artiklar jämfördes och diskuterades till dess att konsensus uppnåddes. Därefter uteslöts 68 artiklar relaterat till avgränsningar som inte framkom vid granskningen av titlarna, men som synliggjordes vid läsning av abstrakten. Samtliga kvarvarande artiklar lästes i sin helhet. 16 artiklar som svarade på syftet samt hade ett etiskt godkännande inkluderades till nästa steg i processen.
I steg sex kvalitetsgranskades de 16 artiklarna med hjälp Hälsohögskolan i Jönköpings kvalitetsgranskningsprotokoll för kvalitativa studier (bilaga 2). För att indikera studiernas kvalitet för att kunna ingå i resultatet krävdes ett godkänt på alla punkterna i Del I (totalt fyra poäng) samt minst sex av åtta poäng i Del II. Poängen summerades vilket är redovisat i artikelmatrisen (bilaga 3). Nio artiklar återstod efter kvalitetsgranskningen. En manuell sökning gjordes eftersom antalet artiklar var för få. Den manuella sökningen genomfördes genom att gå igenom referenslistor i relevanta studier och litteratur för att lokalisera artiklar som var relevanta för syftet. Detta sätt att genomföra en manuell sökning styrks av Östlundh (2017). Tre av artiklarna från den manuella sökningen inkluderades till kvalitetsgranskning, varav två artiklar klarade denna.
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes enligt Friberg (2017a) genom fem steg där helheten bröts ned till mindre delar för att sedan åter föras samman till en ny helhet (resultatet). Det valda tillvägagångssättet är vanligt vid kvalitativa analyser (Friberg, 2017a). De elva godkända och granskade artiklar skrevs ut i pappersform samt numrerades.
I första steget lästes artiklarna flera gånger i sin helhet individuellt för att få en fullständig förståelse för innehållet. Läsningen genomfördes enligt Friberg (2017a) med öppenhet och följsamhet. Extra fokus lades på artiklarnas resultat och diskussion. I andra steget identifierades artiklarnas nyckelfynd. Återkommande begrepp och meningar med relevans för syftet färgkodades och markerades med överstrykningspenna för att ge en bättre överblick. Individuella tolkningar gjordes följt av en gemensam diskussion gällande innebörden av de färgkodade delarna i respektive artikel. I tredje steget sammanfattades artiklarnas resultat gemensamt och sammanställdes i en artikelmatris (bilaga 3). Matrisen innehöll information om resultatartiklarnas författare, land, årtal, titel, syfte, metod, deltagare och resultat samt kvalitetsgranskningspoängen. I fjärde steget diskuterades gemensamt artiklarnas
8
innehåll för att få en djupare förståelse för varje resultat. Skillnader och likheter identifierades. Artiklarnas resultat lästes och diskuterades åter upprepade gånger vilket genererade sex subteman som efter ämne bildade två huvudteman. I femte steget presenterades resultatet i form av en löpande text. Tillvägagångssättet går i linje med Fribergs (2017a) struktur.
Etiska överväganden
Litteraturöversikten har baserats på forskningsetiska krav från Vetenskapsrådets (2018) grundläggande principer. Dessa principer benämns som tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvar. Ejlertsson (2019) menar att de grundläggande kraven för forskning ska efterföljas av informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Lagen om etikprövning (SFS 2003:460) av forskning som avser människor beskriver att forskning endast får godkännas om deltagarnas integritet, hälsa och säkerhet säkerställs. Detta för att skydda deltagarnas rättigheter.
Det har endast använts artiklar som godkänts vid etikprövning. Däremot krävs det inget etiskt godkännande vid litteraturöversikten. Etisk medvetenhet skyddar alla involverade i studien samt organisationen. Studier som används till litteraturöversikten bevara organisationens etiska värdegrund. Detta resulterar i att en garanti för mänskliga värden respekteras (George, 2016).Risk för förförståelse om ämnet fanns.Tidigare erfarenhet fanns i form av undersköterskearbete inom palliativ vård, samt kurser om palliativ vård på sjuksköterskeprogrammet. En ytterligare risk var skilda tolkningar av texterna. För att minska risken för feltolkning har en medvetenhet om förförståelsen funnits med från början.Materialet har granskats och reflekterats kring gemensamt för att minska dessa risker. Risk för feltolkningar finns även relaterat till att engelska inte var modersmålet.
9
Resultat
Resultatet baserades på elva artiklar med kvalitativ design. Studierna är genomförda i fem olika länder; Sverige, Norge, Belgien, Finland och Indonesien. Vid analysen av de elva artiklarna identifierades två teman som svarade på litteraturöversiktens syfte samt sex subteman (Se figur 1).
Figur 1. Subtema och huvudtema.
Att samarbeta i team
Ett fungerande samarbete och en god relation visade sig vara av stor vikt för sjuksköterskor inom den palliativa hemsjukvården. I teamet ingår inte bara olika professioner, men även patienter och närstående. Sjuksköterskor beskriver komplexiteten gällande olika parters prioriteringar och önskningar samt hur dessa faktorer påverkar sjuksköterskornas dagliga arbete inom den palliativa hemsjukvården.
10 Att samarbeta interprofessionellt
Sjuksköterskor inom den palliativa hemsjukvården beskriver en hierarkisk bild över teamarbetet, där läkaren är högst i rang, därefter specialistsjuksköterskor inom palliativ vård. Senare kommer sjuksköterskor utan specialistinriktning och längst ner återfinns vårdpersonal utan legitimation (Glasdam et al., 2019; Mertens et al., 2019). Sjuksköterskor menade att skilda positioner gav olika symboliska värden och status (Glasdam et al., 2019). Ju längre ner i hierarkin, desto mindre kompetens ansågs det att personalen hade. Detta var många gånger utmanande då sjuksköterskornas arbete kunde gå från att samarbeta till att delegera och beordra uppgifter (Glasdam et al., 2019). Sjuksköterskorna lyfte att en problematisk situation kunde uppstå när professioner inom det palliativa teamet prioriterade olika utefter sin profession (Glasdam et al., 2019; Mertens et al., 2019). Denna problematiska situation kunde bearbetas genom exempelvis rondarbetet (Glasdam et al., 2019).
Sjuksköterskorna beskrev även olika faktorer som påverkar samarbetet inom teamet. Exempelvis beskrev sjuksköterskor tillgängligheten mellan professionerna för att diskutera olika ärenden som en fördel och trygghet (Mertens et al., 2019). I de fall teammedlemmarna kände varandra sedan tidigare underlättades samarbetet eftersom det då fanns förtroende mellan parterna samt att sjuksköterskorna visste vad som förväntades av varandra. Att ha kännedom om varandras kunskaper och egenskaper upplevdes av sjuksköterskorna stärka relationen vilket hade ett positivt inflytande på arbetet (Mertens et al., 2019). Sjuksköterskor lyfte att en ytterligare faktor som påverkade samarbetet var tidspress (Benoot et al., 2018; Mertens et al., 2019). Tidspressen resulterade ibland i att sjuksköterskorna behövde ta egna beslut gällande behandling i de fall läkaren inte hade tid att svara (Mertens et al., 2019).
Sjuksköterskor upplevde att en öppen kommunikationsstil mellan professioner underlättade arbetet och minskade risken för misstag (Glasdam et al., 2019; Mertens et al., 2019; Staats et al., 2018). En utmaning gällande kommunikationen med läkaren var att sjuksköterskor upplevde att de var tvungna att anpassa sin kommunikation så att läkarna inte kände sig förbisedda. Detta kunde uttryckas genom att sjuksköterskorna lät läkarna tro att det var de som kommit fram till ett beslut eller diagnos, när det i själva verket var sjuksköterskorna som initierat vad som krävdes i situationer. Syftet var att inte orsaka osämja med läkarna (Mertens et al., 2019). Tarberg et al. (2019) visade att sjuksköterskorna upplevde att ett bristande samarbete med läkaren. Sjuksköterskor vittnade även om att de inte ville påpeka att en ordinerad dos av läkemedel var otillräcklig. De väntade i stället med att redovisa detta för läkaren tills dosen hade prövats och utvärderats. Detta för att inte ifrågasätta läkarens kompetens av rädsla för konflikt (Mertens et al., 2019).
Sjuksköterskorna ansåg att ett bra och kontinuerligt samarbete med läkarna var viktigt. Samarbetet mellan sjuksköterskor och läkarna varierade mycket, även om sjuksköterskorna ansåg att läkarna hade en nyckelroll i samarbetet (Mertens et al., 2019; Staats et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde en negativ inverkan av samarbetet i de fall läkarna hade bristande erfarenhet av palliativ vård sedan tidigare. Detta kunde leda till att läkarna och sjuksköterskorna bedömde patienternas situation och behov på olika sätt, vilket i sin tur kunde leda till en upplevd oro hos sjuksköterskorna. Denna oro grundade sig i en känsla av att deras observationer inte alltid togs hänsyn till (Mertens et al., 2019).
11 Att samarbeta med patienter
Sjuksköterskor upplevde att palliativ vård i hemmet gav patienterna en känsla av trygghet. Hur sjuksköterskor agerade och handlade i sitt arbete påverkades av det faktum att de arbetade i patienternas privata hem. Sjuksköterskor berättade att de anpassade hur de hälsade, pratade, rörde sig samt betedde sig beroende på vilken patient de arbetade hos (Alvariza et al., 2020). I hemmiljön ansågs sjuksköterskorna vara gäster, vilket gav en högre grad av inflytande för patienterna. Sjuksköterskornas sätt att presentera sig hade stor inverkan i hur relationer utvecklades. Kontinuiteten och sjuksköterskornas engagemang upplevdes bidra till patienternas trygghet. Relationen utvecklades genom att patienterna samtalade om sin bakgrund, livshistoria och erfarenhet (Alvariza et al., 2020; Glasdam et al., 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020b). Sjuksköterskorna ansåg att de behövde ha ett genuint intresse för sina patienter och viljan att lära känna dem på djupet (Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020a).Sjuksköterskorna ansåg att patienternas behov och önskemål genom säker vård var högprioriterat (Alvariza et al., 2020; Andreassen et al., 2020 Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020a; Hemberg & Bergdahl, 2020b). Detta kunde sjuksköterskorna uppnå genom att aktivt välja att vara djupt involverade samt ha en omtänksam inställning till patienterna (Hemberg & Bergdahl, 2019). Patienternas beroende av sjuksköterskorna uppmärksammades exempelvis vid administrering av läkemedel (Glasdam et al., 2019; Hemberg & Bergdahl, 2019; Staats et al., 2018). Sjuksköterskorna visade närhet, samtalade och var öppna i förhållande tillpatienterna. Genom detta skapades en relation med ömsesidigt förtroende (Andreassen et al., 2020; Benoot et al., 2018; Hemberg & Bergdahl, 2019). Sjuksköterskorna berättade att de stöttade patienterna genom samtal och utbildning gällande egenvård. Detta ansåg de kunde öka patienternas livskvalité (Alvariza et al., 2020; Benoot et al., 2018; Hemberg & Bergdahl, 2019). Patienterna ansågs vara experter på sina egna kroppar. Därför var patienterna en viktig resurs gällande egenvården. Utbildning och coachning från sjuksköterskorna bidrog till att patienterna klarade av och hade kontroll över sin egenvård. Detta ansågs av sjuksköterskorna ge en ökad meningsfullhet och delaktighet för patienterna (Alvariza et al., 2020; Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020a; Hemberg & Bergdahl, 2020b).
Sjuksköterskorna ansåg att det var av stor vikt att vara närvarande och bekräftande vid samtal med patienterna. Detta ansågs skapa ett förtroende vilket ledde till att patienterna började öppna upp sig (Benoot et al., 2018; Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020a; Hemberg & Bergdahl, 2020b). Att arbeta inom palliativ vård i hemmet kunde vara krävande och utmanande för sjuksköterskorna. Patienters attityder, krav och favorisering av personal kunde göra sjuksköterskorna frustrerade. Detta på grund av att de kände att de gjorde sitt bästa men att deras insatser aldrig var tillräckliga för patienterna (Andreassen et al., 2020). Relationerna mellan sjuksköterskorna och patienterna stärktes när skratt och hopp var närvarande. Även fysisk beröring såsom att hålla i patienternas händer kunde ge ett lugn (Hemberg & Bergdahl, 2020a; Hemberg & Bergdahl, 2020b; Skorpen et al., 2020). Sjuksköterskorna kände att de var tvungna att uppmärksamma patienternas reaktioner i dessa lägen (Hemberg & Bergdahl, 2019). Detta kunde exempelvis handla om huruvida patienterna uppskattade fysisk kontakt eller inte samt vikten av att förstå patienternas outtalade önskemål (Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020b).
12
Sjuksköterskorna upplevde att djupare samtal och relationer kunde leda till att patienterna började diskutera sina inre tankar. Dessa tankar kunde röra etiska- och existentiella frågor om livets slut (Hemberg & Bergdahl, 2020a; Hemberg & Bergdahl, 2020b). Etisk känslighet hjälpte sjuksköterskorna att förstå i hur hög grad patienterna accepterat sin sjukdom. Detta ledde till att sjuksköterskorna och patienterna kunde sätta upp delmål tillsammans angående den fortsatta vården (Hemberg & Bergdahl, 2020b). Sjuksköterskorna upplevde att patienter som vårdades inom palliativ vård i hemmet hade gett upp vissa grundläggande mänskliga behov med en acceptans. Genom stödjande kommunikation kunde sjuksköterskorna få patienterna att förstå att dessa behov fortfarande var möjliga att tillgodose. Vissa ämnen var känsligt att ta upp. Detta upplevdes av sjuksköterskor vara en balansgång mellan patientens psykologiska faktorer (Benoot et al., 2018).
Sjuksköterskornas syn på vårdsituationen påverkades av hur patienterna agerade. Vårdsituationer kategoriserades som positiva, negativa eller neutrala och klassades utifrån en inre dialog hos sjuksköterskorna. Denna inre dialog beskrevs som en förhandling mellan sjuksköterskornas egna känslor i kombination med deras handlingar i vården och patienternas önskemål. Positiva vårdsituationer uppstod ofta när patienterna sågs som hjälplösa, ensamma eller svaga. Sjuksköterskorna ansåg att krävande eller oresonliga patienter gav upphov till negativa vårdsituationer. Patienter som inte hade några särskilda förväntningar på sjuksköterskorna och deras arbete gav upphov till neutrala vårdsituationer (Andreassen et al., 2019).
Att samarbeta med närstående
Sjuksköterskorna ansåg att det var av vikt att inkludera närstående i patienternas vård. Detta skapade en värdefull och ömsesidig relation som möjliggjorde upprättande av mål samt möjlighet att uppnå dessa (Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020a; Hemberg & Bergdahl, 2020b). Sjuksköterskor upplevde att patienterna och deras närstående inte alltid hade samma önskemål gällande vården. Det var därför av stor vikt att sjuksköterskorna lade största fokuset på patienternas önskemål (Hemberg & Bergdahl, 2020a; Skorpen et al., 2020). Sjuksköterskorna såg sig som ett stöd för närstående. De ansåg att det var viktigt att realistisk information gavs och att tankar om döden togs upp. Sjuksköterskorna gav utbildning relaterat till symtom och tecken vid livets slut så att närstående kunde förbereda sig (Hemberg & Bergdahl, 2019; Hemberg & Bergdahl, 2020a; Sijabat et al., 2019; Skorpen et al., 2020). Sjuksköterskorna undervisade patienterna och dess närstående i att kunna utföra egenvård och personlig hygien. Detta bidrog till att närstående kunde se patientens smärta och ångest (Alvariza et al., 2020; Benoot et al., 2018; Glasdam et al., 2020; Hemberg & Bergdahl, 2019; Sijabat et al., 2019).
Sjuksköterskorna inom hemsjukvården arbetade oftast ensamma vilket upplevdes vara utmanande. Ensamarbete upplevdes dock ofta leda till att en god relation till patienterna och dess närstående skapades. Att arbeta i patienternas hem tillsammans med närstående kunde underlätta sjuksköterskans förståelse för vilka patienterna var och vilka psykosociala behov de hade. Sjuksköterskornas stöd- och rådgivningssamtal upplevdes ha en betydande roll för patienterna och dess partners (Benoot et al., 2018). Vissa närstående samarbetade vilket underlättade för sjuksköterskorna i avseendet att kunna ge säker vård (Alvariza et al., 2020). Dock kunde ibland närstående kritisera
13
sjuksköterskornas vård och beslut (Alvariza et al., 2020; Glasdam et al., 2020). Förändringar i hemmet såsom omflyttningar av möbler och teknisk utrustning kunde påverka både patienterna och deras närstående vilket inte alltid var problemfritt (Alvariza et al., 2020).
Att möta utmaningar vid palliativ vård i hemmet
Arbetet inom den palliativa hemsjukvården visade sig innebära en rad utmaningar för sjuksköterskorna. Det kunde röra sig om konkreta faktorer så som plats- och tidsbrist och ergonomi, men även om osäkerhet relaterat till ensamarbete och svårigheter att möjliggöra en personcentrerad omvårdnad för patienterna.
Att anpassa vården till hemmiljön
Sjuksköterskorna beskrev svårigheter gällande arbetet inom palliativ hemsjukvård. Patienternas hemmiljö innebar ett arbete med begränsade ytor, vilket påverkade möjligheten att kunna utföra säker vård och olika vårdaktiviteter. En situation beskrevs där det krävdes att sjuksköterskor kröp runt i patientens låga säng vid kateterisering. Sjuksköterskorna arbetade ofta i negativa arbetspositioner vilket innebar en ogynnsam ergonomi. Sjuksköterskans vårdrelaterade insatser skedde oftast i låga sängar och soffor. Bristen på tillgång av justerbara sjukhussängar försvårade arbetsmomenten. Konsekvenserna blev att sjuksköterskor ådrog sig smärta och olika fysiska arbetsskador (Alvariza et al., 2020; Andreassen et al., 2020). Sjuksköterskorna beskrev att det kunde vara krävande att vårda patienterna i hemmet, samt att hygienen inte alltid var av tillräcklig kvalitet. Behov av städning kunde även finnas. Sjuksköterskorna behövde ibland göra förändringar i interiören. Detta för att möjliggöra användningen av olika utrustningar med syftet att patienterna skulle kunna bo kvar i hemmet. Sjuksköterskorna ansåg att denna process behövde genomföras i samråd med patienterna och deras närstående. (Alvariza et al., 2020; Andreassen et al., 2020). I patienternas hem förekom ofta husdjur. Djuren var ofta en del av patienternas hem och liv. Husdjurens närvaro kunde upplevas som utmanande för sjuksköterskorna i deras arbete. Sjuksköterskorna upplevde ibland obehag av att djuren var närvarande både ur det hygieniska perspektivet och relaterat till de eventuella fysiska riskerna (Alvariza et al., 2020). Husdjuren ansågs dock ge vänskap, kärlek, harmoni och samhörighet till patienterna vilket även gav en ökad livskvalitet. Att sjuksköterskorna lät patienterna ha sina husdjur i knät vid livets slut upplevdes ge patienterna välbefinnande och styrkan att orka möta slutet (Hemberg & Bergdahl, 2019).
Sjuksköterskor behövde transportera sig med bil mellan patienternas hem. Sjuksköterskorna upplevde både positiva och negativa aspekter med detta. Tiden i bilen gav dem ett personligt och professionellt välbefinnande. Sjuksköterskorna använde tiden i bilen till att reflektera och återhämta sig efter ett hektiskt och utmanande arbete med patienter och närstående. Mellan patienternas hem hanterade sjuksköterskorna besvärlig trafik, svåra väderförhållanden, svårigheter att hitta rätt och brist på parkeringsplatser. Detta resulterade i att sjuksköterskorna blev frustrerade och kände en stress då hembesöken blev försenade (Alvariza et al., 2020).
14 Att känna osäkerhet
Glasdam et al. (2020) beskrev sjuksköterskors kompetens som en kombination av den teoretiska kunskap och utbildning hen hade tillsammans med en svårbeskrivlig känsla. Denna känsla beskrevs som en intuition eller magkänsla. Den kunde även beskrivas som en klinisk blick som baserades på erfarenhet från tidigare vårdsituationer. Även Hemberg & Bergdahl, (2020b) beskrev en liknande kunskapsbaserad erfarenhet som de kallar etisk känslighet hos sjuksköterskorna. Denna erfarenhet behövdes för att förstå patienternas önskemål. Oerfarna sjuksköterskor inom palliativ vård beskrev en osäkerhet och kompetensbrist gällande användning av läkemedel för symtomlindring då dessa användes för sällan. Detta tydliggjordes vid ensamarbete då de var ansvariga för att göra en korrekt bedömning av patienterna samt att administrera symtomlindrande läkemedel. Oerfarna sjuksköterskor beskrev även svårigheter i bedömningen av patientens behov av läkemedel. Detta ansågs bidra till ett lidande för patienterna. Oerfarna sjuksköterskor beskrev även att de på grund av bristande kunskap inte vågade höja läkemedelsdosen trots att läkaren godkänt detta. Erfarna sjuksköterskor var mer säkra gällande doshöjningar. Nattsjuksköterskor beskrev även de utmaningen i att arbeta ensamma och att tiden för arbetet var begränsad (Staats et al., 2018).
Att uppleva att personcentrerad vård inte prioriteras
Trots att personcentrerad omvårdnad och holistisk vård är fundamental i den palliativa vården beskrev flertalet sjuksköterskor att den medicinska delen av vården var dominerande samt prioriterades framför andra behov hos patienterna (Benoot et al., 2018; Glasdam et al., 2019; Mertens et al., 2018; Sijabat et al., 2019). Om tidsbrist och resursbrist förelåg prioriterades den medicinska delen av vården på grund av den rådande hierarkin mellan sjuksköterskor och läkare (Benoot et al., 2018; Glasdam et al., 2019; Mertens et al., 2018). Hierarkin gjorde det svårt att uppnå ett gott samarbete kring frågor rörande patienterna som inte var kopplade till läkarens diagnos och behandling (Glasdam et al., 2019).
Möjliggörandet av en samskapande omvårdnad där hela patienternas behov tillgodosågs krävde att sjuksköterskorna var genuint intresserade av att lära känna patienterna samt att tillit mellan dessa parter uppstod (Hemberg & Bergdahl, 2019). Sjuksköterskornas inställningar och uppfattningar om patienternas sätt att vara påverkade vilka behov som tillgodosågs utöver de medicinska behoven. Intresset för patienterna skilde sig åt. De patienter som uppfattades vara jobbiga, krävande eller som inte ansågs vara tillräckligt sjuka fick mindre uppmärksamhet, ett sämre bemötande och en mindre personcentrerad vård. I dessa fall gjordes bara det absolut nödvändigaste, vilket enligt sjuksköterskorna var de medicinska arbetsuppgifterna. Sjuksköterskornas förmåga till medkänsla för patienterna påverkade i vilken utsträckning personcentrerad och samskapande omvårdnad tillämpades (Andreassen et al., 2019). Det kunde råda oklarhet gällande vilken profession som bar ansvar för patienternas olika behov i de fall behoven inte var medicinska. Sjuksköterskor uppfattade det som svårt att skilja på vilka psykosociala behov som skulle överlåtas till kurator eller läkare och vilka som var sjuksköterskornas uppgifter. Detta resulterade i att patientens behov föll mellan stolarna (Benoot et al., 2018).
15
Diskussion
Metoddiskussion
Litteraturöversikt valdes då det rekommenderades vid ett examensarbete på kandidatnivå. Designen valdes ut för att sammanställa olika studiers resultat som genererade i ett kunskapsområde med större och starkare evidens. Då stärks trovärdigheten i litteraturöversikten (Friberg, 2017b). Kvalitativa artiklar användes då syftet var att få reda på mer om sjuksköterskans erfarenhet av att vårda vuxna patienter som erhåller palliativ vård i hemmet. Sökningarna skedde i databaserna CINAHL, MEDLINE och PsychINFO vilka är relevanta databaser inom omvårdnad. Användandet av flera databaser stärker trovärdigheten på arbetet samt ökar möjligheten att finna relevanta artiklar (Henricson, 2017). Litteraturöversikten innehåller endast “peer reviewed” artiklar skrivna på det engelska språket. Peer reviewed artiklar säkerhetsställer forskningens kvalitet (Henricson, 2017). Engelska användes som avgränsning för att undvika felaktiga översättningar av ej bekanta språk. I stort sett alla vetenskapliga artiklar översätts från originalspråk till engelska för att nå en internationell forskningspublik, vilket minskar risken att viktiga artiklar uteslutits på grund av denna avgränsning (Östlundh, 2017). Det engelska språket och studentens begränsade kunskap i ämnet kan ha lett till svårigheter av en rättvis bedömning av artiklarna. Relaterat till att engelska språket inte är modersmålet fanns en risk att artiklarna feltolkats (Kjellström, 2017). Bristande kunskap kan resultera i att arbetet inte innehåller tillräcklig kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017). De artiklar som använts i resultatet lästes enskilt. Vid svårigheter har hjälp från varandra med exempelvis språket använts.
Artiklar vars titel ansågs svara på syftet valdes ut gemensamt. Därefter lästes varje artikel enskilt. Artiklarna kvalitetsgranskades tillsammans. Detta var för att minimera risken för feltolkningar. Innehållet i artiklarna diskuterade vilket ökade pålitligheten. Samtliga artiklar granskades sedan individuellt och artiklarnas huvudfynd sammanfattades. Sammanfattningarna jämfördes därefter med varandra. Enligt Henricson (2017) stärks då reliabiliteten. Artiklar som använts till resultatet är skrivna i Sverige (två), Norge (tre), Belgien (två), Finland (tre) samt Indonesien (en). Artiklarna har liknande resultat, vilket stärker trovärdigheten (Henricson, 2017). Mårtensson & Fridlund, (2017) menar att resultatet är överförbart till andra länder med liknande omvårdnad vid palliativ vård.
Litteraturöversiktens vetenskapliga artiklar har stärkts genom att endast artiklar med ett etiskt godkännande av etisk kommitté har använts. Detta stärker trovärdigheten och pålitligheten (Henricson, 2017). För att säkerhetsställa att utvalda artiklar hade ett etiskt godkännande, användes Hälsohögskolan i Jönköpings mall, Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ design (bilaga 2).
Artiklarna lästes i helhet för att få en överblick av innehållet. Tidigare erfarenhet om fenomenet fanns, vilket kunde ge en förförståelse av resultatet. Det finns ingen garanti för att resultatet tolkats neutralt. Genom reflektion av tidigare erfarenheter har påverkan av resultatet begränsats. Det har största möjliga mån försökts att bortse från tidigare erfarenheter inom palliativ vård. Henricson (2017 menar att medvetenhet av förförståelse från början stärker pålitligheten.
16
Vid dataanalysen upptäcktes att tre av artiklarna författats av Hemberg och Bergdahl. Det finns därför en möjlighet att resultatet blivit missvisande i de fall dessa artiklar stärkt varandra gällande ett fenomen. Vid reflektion framgår att artiklarna har olika syften, varför det ändå känns relevant att använda dessa. Att artiklar med olika syften av samma författare inkluderats kan även vara en styrka, då detta indikerar att författarna är aktiva inom forskningsområdet.
Handledaren fick läsa utkastet av studiens resultat för en objektiv bedömning. Vidare har kurskamrater i handledningsgruppen och närstående framfört åsikter. Mårtensson & Fridlund, (2017) menar att låta utomstående personer granska arbetet stärker trovärdigheten. För att säkerhetsställa korrekta teman och subteman har utomstående personer med kunskap i ämnet fått läsa resultatdelen utan rubriker. Detta stärker trovärdigheten att artiklarna tolkats på rätt sätt (Mårtensson & Fridlund, 2017). Efter förslag från flera olika utomstående personer fastställdes slutgiltiga teman och subteman. Henricson (2017) skriver att när utomstående tagit del av arbetet och därefter försäkrat att analysen genomförts efter aktuella data, trovärdighet, bekräftelsebarhet och pålitlighet stärks kvaliteten på arbetet. Reproducerbarheten i arbetet är pålitlig då sökord, urval, datainsamling och dataanalys redovisats på ett utförligt sätt. Det är därför replikerbart och stärker bekräftelsebarheten. Fynden har även diskuterats med sjuksköterskor inom kommunal hemsjukvård i Jönköpings kommun. Samtliga av dessa sjuksköterskor har bekräftat huvudfynden som sanna och relevanta, vilket styrker resultatets tillförlitlighet. Kvaliteten på examensarbetet kan ha påverkats av det faktum att gruppen inte kunnat träffas fysiskt i den utsträckning som krävts på grund av rådande Covid-19 pandemi. En ytterligare faktor som kan ha påverkat arbetets kvalitet negativt är den tidsbrist som funnits då andra kurser lästs parallellt med examensarbetet. Tidsbristen medförde att arbete till viss del delades upp. Ett större utbud av artiklar hade eventuellt kunnat hittas om mer tid fanns att tillgå. Detta hade kunnat ge en ökad trovärdighet till examensarbetets resultat (Henricson, 2017). Litteraturöversikten har bidragit till ny kunskap som kan vara till nytta inför kommande yrkesroll.
Resultatdiskussion
Resultatet mynnade ut i två huvudteman följt av sex subteman vilka svarade på litteraturöversiktens syfte. Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att vårda vuxna patienter som erhåller palliativ vård i hemmet. Ett huvudfynd som diskuterades var det faktum att personcentrerad vård inte prioriterades. Ytterligare fynd var vikten av samarbete mellan professioner, patienter och närstående för att vården inte ska bli lidande samt olika utmaningar med att arbeta i patientens hem. De huvudfynd som diskuterades ansågs vara de mest relevanta sett till uppsatsens syfte.
Att personcentrerad vård prioriteras bort
Ett huvudfynd som framkom i resultatet var att patienternas medicinska behov prioriterades framför övriga mänskliga behov. Flera bakomliggande orsaker synliggjordes. Det kunde bland annat röra sig om sjuksköterskornas egna känslor och attityder kopplat till patienternas tillstånd eller beteende. Hos dessa patienter uppfylldes endast de medicinska behoven och vården blev därmed inte personcentrerad. Detta rimmar illa ur ett etiskt perspektiv då vården i Sverige ska vara jämlik
17
(Socialstyrelsen, 2015; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Relaterat till detta insågs att det som sjuksköterska kan vara svårt att vara engagerad i vissa patienter, men att det då är av stor vikt att sjuksköterskorna agerar professionellt och försöker se personen bakom beteendet eller sjukdomen. Att medicinska behov går först i en hierarkisk organisation styrks av Edvardsson & Backman, (2020), som menar att det från det biomedicinska området, vilket läkarna utgår från finns en risk att patienterna reduceras till att ses som en sjukdom, diagnos eller organ. Att det var just läkarnas område som prioriterades visade sig bero på bland annat hierarki mellan läkare och sjuksköterskor där läkaren hade en högre position. Relaterat till tidsbrist och den hierarkiska ordningen prioriterades läkarnas medicinska del i vården före sjuksköterskornas omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskan ska ha en kunskapsbas som omfattar alla dimensioner av människan; psykosocialt, fysiskt och andligt (Kennedy & Lockhart-Wood, 2005; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Resultatet tolkades som att sjuksköterskorna besatt denna kunskap men att dessa kunskaper inte kunde tillämpas i verkligheten som situationen såg ut.
I resultatet framkom det att tidsbrist var vanligt förekommande för sjuksköterskor som bedrev palliativ vård i hemmet. Efter diskussion har tidsbristen identifierats som en faktor som tillsammans med den hierarkiska situationen bidrog till att icke-medicinska eller fysiska behov hamnade i skymundan. Då läkarna var de som bar det yttersta ansvaret för den medicinska vården och också var de som stod högst i hierarkin, blev det naturligt att det är deras insatser som prioriterades högst. Detta blir problematiskt sett till det faktum att sjuksköterskor har ett eget yrkesansvar som innefattar andra delar än att endast bistå läkaren (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Förvåning uppstod över att sjuksköterskornas arbete inom palliativ vård i hemmet i så stor utsträckning handlade om att vara läkarens förlängda arm. Detta uttryck användes av sjuksköterskor i artiklar som användes till litteraturöversikten men det var först när resultatdelen skrevs som innebörden av detta uttryck verkligen blev begripligt. Enligt WHO (2020) ska den palliativa vården inkludera patientens psykosociala och existentiella perspektiv vilket inte överensstämmer med verkligheten utifrån resultatet. Meidel (2010) menar att den palliativa vården är ett exempel på hur personcentrerad omvårdnad används kliniskt. Detta stämmer inte överens med resultatet i detta examensarbete.
Vikten av samarbete för att vården inte ska bli lidande
Ett ytterligare huvudfynd var att ett fungerande samarbete och kommunikation mellan professioner var avgörande för en fungerande vård. Detta styrks av Socialstyrelsen, (2013) och WHO (2020) som menar att den palliativa omvårdnaden bygger på samarbete i team med flera professioner för att kunna tillgodose en god omvårdnad vid livets slut. Brereton et al. (2017) och Pfaff et al. (2017) visar att multidisciplinära team tillhandahåller bättre palliativ vård än unidisciplinära team. En viktig faktor för ett fungerande samarbete var att känna till varandras styrkor och svagheter för att kunna veta vad som förväntades av respektive kollega. Detta sågs som en trygghet hos sjuksköterskorna (Brereton et al., 2017; Pfaff et al., 2017). Det faktum att vissa läkare arbetade utifrån prestige påverkade samarbetet negativt eftersom sjuksköterskor i de situationerna inte vågade lyfta viktiga frågor. Rose & Yates, (2013) visar att fokuset på teamarbete har skett på bekostnad av personcentrerad vård. Vidare visar de att
18
sjuksköterskor upplevde att de var läkarnas personliga assistenter och därför inte kunde fokusera på personcentrerad vård fullt ut. Samtidigt påpekar sjuksköterskorna att deras främsta uppgift är att vara där för patienternas skull. Detta kunde upplevas problematiskt när det gamla (professions-centrerade) vårdsystemet fortfarande levde kvar inom organisationen. Det faktum att sjuksköterskor begränsas gällande omvårdnad och personcentrerad vård krockar med att sjuksköterskor ska arbeta förebyggande mot att ohälsa uppstår (SFS 2017:30).
Det framkom att sjuksköterskorna upplevde ett lidande hos patienterna i de fall de inte vågade lyfta patienternas frågor med läkaren på grund av rädsla för läkarens reaktioner. I dessa lägen behövde sjuksköterskor ibland anpassa sin kommunikation efter läkarens attityd, vilket gav en känsla av otrygghet. Bristande kommunikation inom vårdteamet kunde också utgöra ett hinder för personcentrerad vård. Detta styrks även av Rose & Yates, (2013), som menar att bristande kommunikation leder till ett hinder för personcentrerad omvårdnad i ett multiprofessionellt team.
I teamet ingår även patienterna och dess närstående. Bergdahl et al. (2018) beskriver att inkluderande av patienten och dess närstående i teamet främjar vårdrelationen, vilket resulterar i att en samkreativ process uppstår. Fokuset läggs då på patientens behov samt deras livskvalitet. Detta framhävdes på flera olika sätt i flertalet av de artiklar som inkluderats i resultatet. Att patienterna sågs som teammedlemmar gav både möjligheter och utmaningar i sjuksköterskans arbete. Utmaningarna kunde handla om att behöva anpassa sitt sätt att vara inför varje enskild patient eller att patienterna hade orimliga krav på sjuksköterskornas arbete. Sjuksköterskorna beskrev olika vårdsituationer som positiva, negativa eller neutrala beroende på hur patienter betedde sig och vilken relation som skapades mellan parterna. En ytterligare utmaning var tidsbristen. Sekse et al. (2018) menar att utmaningar som förekommer i hemsjukvården är bland annat tidsbrist. Det menas att tillräcklig tid är nödvändig för att kunna bygga upp en relation mellan patienten och sjuksköterskorna och att tillräcklig tid krävs för att sjuksköterskan ska kunna erbjuda den döende patienten en optimal vård. Något som sågs som en tillgång och resurs var att patienterna var experter på sina egna kroppar och därmed kunde bistå med information som underlättade hur vården planerades och vid utförande av egenvård. Egenvård främjar patienters livskvalitet och inflytande i sin egen vårdprocess, samt ger en ökad självständighet. Samtidigt är det legitimerad sjukvårdspersonals skyldighet att avgöra huruvida patienten själv har möjlighet att genomföra egenvården på ett säkert sätt, samt att följa upp denna (SFS 2017:30). Det anses vara av stor vikt att sjuksköterskor är medvetna om sitt lagstadgade ansvar inom detta område för att patientsäkerheten inte ska äventyras. Med utgångspunkt i det resultat, vilket visade att personcentrerad vård inte tillämpas i lika stor grad i “negativa” vårdsituationer, diskuterades hur okunskap om sjuksköterskans ansvar gällande egenvården skulle kunna äventyra patientsäkerheten. Okunskap om sjuksköterskans ansvar gällande egenvård skulle kunna leda till att patienter får utföra mer egenvård än de faktiskt klarar av. Detta på grund av sjuksköterskors ovilja att besöka vissa patienter.
Olika utmaningar med att arbeta i patientens hem
Sista huvudfyndet som presenterades i resultatet var de utmaningar sjuksköterskorna ställdes inför vid arbetet i patienternas hem. Sjuksköterskornas arbetssituation kunde leda till en ogynnsam ergonomi, vilket resulterade i att sjuksköterskorna ådrog sig
19
skador och kroppsliga smärtor. Den ogynnsamma ergonomin berodde ofta på att sjuksköterskorna ville tillmötesgå patienternas önskningar om att bevara den ursprungliga möbleringen kopplat till patienternas autonomi. Detta överensstämmer med vad Markkanen et al. (2007) beskriver om att tunga patientlyft med bristande hjälpmedel påfrestar sjuksköterskornas kroppar. Detta kunde resultera i arbetsrelaterade skador. Resultatet visade att hygienen i hemmet och avsaknad av utrymme för arbete kunde äventyra sjuksköterskornas möjligheter att kunna utföra en säker vård. Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskriver att omvårdnadsarbete ska hålla en hygienisk standard. Detta är för att sjuksköterskorna ska kunna utföra en säker vård för patienterna. En ytterligare utmaning var det faktum att patienterna kunde ha husdjur som var närvarande i vårdsituationerna. Husdjuren kunde upplevas som ohygieniska och som ett störmoment i arbetsmiljön. Markkanen et al. (2007) menar att husdjur kunde försvåra sjuksköterskan arbeta och äventyra hens säkerhet då det förekom att patienterna ägde aggressiva hundar. Milberg et al. (2017) menar dock att husdjuren gav patienterna ett lugn och en trygghet inom den palliativa vården.
Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att tidsbrist förekom. Detta försvårade för sjuksköterskorna att kunna vara närvarande gentemot patienterna. Att arbeta inom hemsjukvården med tidsbrist och ensamarbete var en stor del av sjuksköterskans vardag. Även MacArtney et al. (2016) beskriver att tidsbristen kan resultera i att sjuksköterskorna inte finner tid till samtal med patienterna och dess närstående. Därför fick patienternas behov komma i andra hand efter de medicinska behoven. Markkanen et al. (2007) skriver att vid ensamarbete är det av stor vikt att sjuksköterskan kan lita på sin kompetens för att kunna ge en säker vård då inget stöd finns att tillgå från kollegor. Vidare beskrivs att sjuksköterskors oro över ensamarbetet förekommer då hot och våld kan figurera i patienternas hem. Resultatet beskriver även det faktum att sjuksköterskorna tillbringar stor del av arbetsdagen i bilen. Detta kunde resultera i att det ibland kunde finnas svårigheter att finna rätt adress till patienterna, att det var brist på parkeringsmöjligheter samt att rusningstrafik bidrog till en ytterligare stress. Peters et al. (2012) menar att arbetsmiljön som sjuksköterskan utsätts för är en av de bidragande orsakerna att sjuksköterskan känner av en arbetsrelaterad stress. Detta menar även Markkanen et al. (2007) som beskriver att sjuksköterskor inom hemsjukvården tillbringar en stor del av arbetsdagens tid i bilen mellan patienterna. Detta ansåg sjuksköterskorna vara ansträngande och tidskrävande. Det anses att resultat stämmer överens med fakta från tidigare forskning.
Slutsats
Resultatet visar genomgående vikten av en god kommunikation och ett gott samarbete mellan professioner, patienter samt deras närstående. Förståelse för varandras situationer visade sig vara viktigt för en fungerande, säker och personcentrerad vård. Detta gällde inte endast i kontakten med patienter och deras närstående, utan även i kontakten med kollegor och övriga professioner. Vidare visar resultatet att sjuksköterskor ofta hade en bristfällig arbetsmiljö som kunde leda till skador för både patienter och sjuksköterskor. Arbetsmiljön omfattade även en tidspress för sjuksköterskorna vilket kunde påverka såväl graden av personcentrering, men även uppkomsten av stressrelaterade tillstånd för sjuksköterskorna. Ur ett samhälleligt perspektiv skulle en förbättrad arbetsmiljö för sjuksköterskor kunna leda till färre sjukskrivningar och skador, samt en högre patientsäkerhet. Detta skulle i sin tur leda till en lägre kostnad för samhället i stort.
20
Resultatet visade de negativa sidorna hos en hierarkisk organisation som i kombination med tidsbristen påverkade vården negativt och gav svårigheter gällande prioritering mellan patienternas psykologiska och medicinska behov. Graden av känsla av trygghet i arbetet var beroende av hur lång erfarenhet sjuksköterskorna hade av palliativ vård i hemmet, vilket indikerade ett behov av stöd för denna grupp av sjuksköterskor. Ensamarbete var en ytterligare faktor för otrygghet och osäkerhet. När sjuksköterskan möter patienter i palliativ vård är det av stor vikt att kunna visa sin stöttning gällande både fysiologiska och psykologiska problem hos patienten. Förståelse för den palliativa patienten ska finnas och samhörighet bör skapas gemensamt. Detta examensarbete ska belysa vilka erfarenheter sjuksköterskan har av att vårda patienter som vårdas i det palliativa skedet i sitt eget hem. Ur ett etiskt perspektiv anses detta arbete vara viktigt då det belyser att patientens rätt till personcentrerad omvårdnad och säker vård äventyras till följd av brister inom vårdorganisationen.
Kliniska implikationer
Litteraturöversiktens resultat kan ge en ökad förståelse om hur viktigt ett gott samarbete mellan sjuksköterskor, patienter, närstående samt andra professioner är. Detta för att kunna tillämpa en god personcentrerad vård i den palliativa vården i hemmiljön. En god kommunikation mellan professioner i den palliativa vården kan öka kunskapsnivån, kvaliteten samt förtroendet mellan parterna. Resultatet visar vikten av att belysa och bedriva fortsatt forskning kring hur tid och samarbete i den palliativa vården kan påverka i vilken grad vården blir personcentrerad. Resultatet visar även ett behov av att kartlägga sjuksköterskors arbetsmiljö inom palliativ vård i hemmet för att kunna komma fram till förbättringar och lösningar gällande de problem som presenterats. Detta för att inte patientsäkerheten ska bli lidande och för att minska arbetsrelaterade skador hos sjuksköterskor. Något som även framgick i resultatet var det faktum att sjuksköterskor kan känna otrygghet kopplat till avsaknad av erfarenhet. Detta visar ett behov av stöd och vägledning för nyexaminerade sjuksköterskor. Resultatet visar även på vikten av en ökad förståelse från läkare angående vad sjuksköterskor har för ansvar, utöver att vara “läkarens förlängda arm”.
