Finns det en relation mellan cannabisbruk och depression bland ungdomar? : En litteraturöversikt

-Finns det en relation mellan

cannabisbruk och depression

bland ungdomar?

En litteraturöversikt

HUVUDOMRÅDE: Socialt arbete

FÖRFATTARE: Maria Ghazal & Rebecca Nygårdh JÖNKÖPING 2021/06

-Is there an association

between cannabis use and

depression amongst youth?

A literature review

MAIN SUBJECT: Social work

AUTHORS: Maria Ghazal & Rebecca Nygårdh JÖNKÖPING 2021/06

Sammanfattning

Bakgrund: Både cannabisbruk och depression ökar bland ungdomar i Sverige. För att kunna förebygga och behandla krävs att inom socialt arbete ha en förståelse för varför ungdomar påbörjar ett cannabisbruk och/eller drabbas av depression.

Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka om det finns en relation mellan cannabisbruk och depression bland ungdomar samt i vilken riktning relationen går. Metod: Undersökningen görs genom en litteraturöversikt där tio artiklar i ämnet har studerats och sammanställts.

Resultat: Resultatet visar viss evidens för en koppling mellan cannabisbruk och depression.

Diskussion: Relationen påverkas av flera olika riskfaktorer som i sig påverkas av ungdomarnas bakgrund. Resultatet går dock inte att fullt ut generaliseras till Sverige då deltagarna i studierna som sammanställts är från andra länder och några av dem även från andra kontinenter.

HANDLEDARE: Mats Granlund EXAMINATOR: Claes Borell

Abstract

Background: Cannabis use and depression are increasing among youth in Sweden. To be able to prevent and treat it is important to understand why young people use cannabis and also why young people get depressed.

Aim: The aim in this study is to examine if there is an association between cannabis use and depression among youth, and to examine in what direction the association goes. Method: This study is a review where ten articles have been summarized and analyzed. Result: The result shows us some evidence for an association between cannabis use and depression.

Discussion: The result shows us that the relationship between cannabis use and depression is affected by multiple risk factors. The result can not be generalized for Swedish youth, due to the fact that the studies examined were from other countries than Sweden and some of them even other continents.

SUPERVISOR: Mats Granlund EXAMINER: Claes Borell

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. Inledning ... 1

1.1. Syfte ... 2

2. Bakgrund ... 2

2.1. Cannabis ... 2

2.2. Missbruk och beroende ... 3

2.3. Psykisk ohälsa ... 4

2.3.1. Keyes tvåfaktormodell ... 5

2.3.2. Ökningen av psykisk ohälsa bland unga ... 6

2.3.3. Depression ... 6

3. Tidigare forskning ... 7

3.1. Risk- och skyddsfaktorer ... 7

3.1.1. Risk- och skyddsfaktorer för beroende ... 7

3.1.2. Risk- och skyddsfaktorer för psykisk ohälsa ... 9

3.2. Teorin om självmedicinering ... 10

3.3. Cannabisbruk och psykisk ohälsa ... 10

4. Metod ... 11 4.1. Studiedesign ... 11 4.2. Datainsamling ... 11 4.3. Urval ... 13 4.4. Databearbetning ... 17 4.5. Forskningsetiska aspekter ... 17 5. Resultat ... 17

5.1. Kopplingen mellan cannabisbruk och depression ... 18

5.1.1. Leder cannabisbruk till senare depression? ... 19

5.1.2. Leder depression till senare cannabisbruk? ... 19

5.1.3. Könsskillnader ... 20

6. Diskussion ... 20

6.1. Resultatdiskussion ... 20

6.2. Metoddiskussion ... 23

6.2.1. Validitet och trovärdighet ... 24

7. Slutsatser ... 25

Litteraturförteckning ... 27

Bilagor ... 33

Bilaga 1 – Kvalitetsprotokoll ... 33

Bilaga 2 – Artikelmatris ... 35

Bilaga 3 – Exkluderade artiklar ... 42

Bilaga 4 – Arbetsdokument ... 46

1. Inledning

Cannabis är den i särklass vanligaste drogen som används bland skolungdomar i årskurs 9 och gymnasiet i årskurs 2 (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning [CAN], 2017). Den senaste forskningen ger allt mer evidens för att unga personer som använder cannabis drabbas av svårare och mer varaktiga konsekvenser jämfört med användning i vuxen ålder (WHO, 2017). Mellan åldrarna 10 och 25 år sker en betydelsefull utveckling i frontalloben som påverkar våra känslor och upplevelser, men även vår förmåga att sortera och strukturera samt kontrollera våra impulser (Lundqvist, 2012). Cannabisbruk kan medföra konsekvenser för individen som svårighet att tillgodogöra sig utbildning, vilket försvårar för individen att komma in i arbetslivet (Socialstyrelsen, 2017; WHO, 2016). Det kan ske försämringar i tankegångar, språklig förmåga, minne, orientering i rum samt förmågan att dra slutsatser (Lundqvist, 2012).

Den långsiktiga utvecklingen pekar på en viss ökning av användandet, där det konsumeras allt mer cannabis, mätt i antal konsumtionstillfällen (CAN, 2017). Samtidigt som konsumtionen av cannabis verkar öka långsiktigt bland ungdomar (CAN, 2017) ökar även den psykiska ohälsan bland barn och unga i Sverige (Socialstyrelsen, 2017) utan att vi egentligen kan svara på frågan varför (WHO, 2016). Ökningen sker inom hela ungdomspopulationen, där särskilt psykiatriska tillstånd som ångest och depression bidrar till ökningen (Socialstyrelsen, 2017). Socialstyrelsen (2017) visar i enighet med CAN (2017) att förutom ökning av ångestsyndrom och depressioner bland barn och unga har även en ökning av andra diagnoser skett, såsom skadligt bruk av droger/alkohol och substansberoende. Ökningen av psykisk ohälsa medför att fler unga behöver psykiatrisk vård och behandling, samtidigt som fler får svårare att etablera sig i samhället och på arbetsmarknaden (Socialstyrelsen, 2013).

Det finns en koppling mellan psykisk ohälsa och cannabisanvändning, då studier visat att personer som fått någon diagnos för sitt substansbruk av cannabis även fått diagnos för depressiva tillstånd i högre utsträckning. Det saknas dock tillräcklig kunskap om hur själva kopplingen ser ut och vilket orsakssamband som föreligger, samt i vilken utsträckning gemensamma riskfaktorer spelar in (WHO, 2016). Genom att sammanställa resultatet av olika studier ökar möjligheten att synliggöra huruvida depression är en riskfaktor för cannabis, ifall cannabisbruk är en riskfaktor för depression, eller om de överhuvudtaget är relaterade till varandra. När relationen är förtydligad kan förebyggande socialt arbete

användas för att försöka nå och behandla ungdomar innan det sker en utveckling av både missbruks- och psykisk problematik, eller det ena eller andra.

1.1. Syfte

Denna uppsats syftar till att genom en litteraturöversikt ge en ökad förståelse för hur relationen mellan cannabisbruk och depression ser ut utifrån ett ungdomsperspektiv. Frågeställningarna som ligger till grund litteraturöversikten är: Hur ser relationen mellan cannabisbruk och depression ut för ungdomar mellan åldrarna 12–19 år? Innebär depression hos ungdomar en ökad risk för senare cannabisbruk och/eller vice versa?

2. Bakgrund

Nedan definieras cannabis, beroende och psykisk ohälsa både övergripande och utifrån ett ungdomsperspektiv.

2.1. Cannabis

Cannabis, hasch och marijuana är de vanligast förekommande narkotikapreparaten i Sverige. Sverige har dock en lägre användning av cannabis i jämförelse med andra europeiska länder. Det framkommer ur intervjuundersökningar att majoriteten av de som testat droger antingen har börjat med cannabis eller endast testat cannabis. Minst 60 % av brukare av tunga droger har även brukat cannabis även om det inte har varit den huvudsakliga missbruksdrogen (CAN, 2016). Studier visar att bruk av cannabis är koncentrerat till unga vuxna mellan åldrarna 16–24 år. Cannabisbruk har setts vara vanligare i storstäder i Sverige samt bland individer med lägre inkomst. European Monitoring Centre For Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2019) visar att cannabisbruk kan relateras till andra olagliga droger, då rapporteringar visat att en tredjedel av redogörelserna för cannabisbruk även redogör för bruk av andra olagliga droger. Statistiken visar att det är vanligare bland pojkar än flickor med en frekvent användning av cannabis. Under de senaste tio åren har inte andelen cannabisbrukare förändrats nämnvärt, men det finns faktorer som talar för en ökad användningsfrekvens inom den grupp som brukar cannabis (CAN, 2016).

Flera faktorer påverkar vilka effekter cannabis har på kroppen, bland annat dosen, användningssättet och tidigare erfarenheter av droger (CAN, 2016). Kortsiktigt har drogen en påverkan på medvetandet, kognitionen, perceptionen och beteendet. Vid ökad

användning av cannabis riskerar brukaren att drabbas av ångestattacker, panikångest, vanföreställningar och ljud- samt synhallucinationer (Knudsen, 2012). Vid beroende av cannabis kan brukaren få ångest, oro och förvirring. Med längre användning och i högre doser av cannabis kan brukaren utveckla depressioner, apati, orkeslöshet, håglöshet, amotivationssyndrom, schizofreniformt syndrom och personlighetsförändring. Vissa användare riskerar även att utveckla en försämrad kognitiv funktion med sämre inlärningsförmåga, sämre intellektuell kapacitet, sämre närminne, sämre exekutiva funktioner och sämre simultankapacitet (Knudsen, 2012). Enligt WHO (2016) tyder den senaste forskningen på att den unga hjärnan, som fortfarande är under utveckling, riskerar att påverkas särskilt negativt av cannabis. Unga människor drabbas då av svårare och mer ihållande konsekvenser jämfört med vuxna vid daglig användning av cannabis. Användningen av cannabis är även förenat med en rad olika konsekvenser som påverkar individens hälsa och funktion negativt (WHO, 2016).

2.2. Missbruk och beroende

Den biopsykosociala modellen är idag frekvent använd inom olika professioner, bland annat inom hälso- och sjukvård samt som förklaringsmodell för en del olika hälso- eller funktionstillstånd, som exempelvis uppkomsten av substansbrukssyndrom men även olika psykiska sjukdomar. Ett multifaktoriellt perspektiv kopplar ihop biologiska, psykologiska och sociala processer för att förklara varför människor hamnar i beroende (Blomqvist, 2012). Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samspelar och innebär exempelvis att en individ med viss psykologisk eller ärftlig sårbarhet kan komma att utveckla ett beroende eller en psykisk ohälsa under sociala ogynnsamma förhållanden, medan en individ med liknande sårbarheter under gynnsamma förhållanden, i exempelvis miljö och uppväxt, inte gör det. Sociala och sociokulturella faktorer kan handla om exempelvis socioekonomisk status, kön, ålder, att tillhöra en marginaliserad grupp, omgivningen vilken en individ har vuxit upp i som exempelvis innefattar föräldraskapet och dess påverkan under uppväxten. Det handlar om faktorer eller fenomen som individen i huvudsak själv inte kan påverka (Blomqvist, 2012).

En beroendediagnos ska grunda sig i ett förändrat beteende (ett avvikande/problematiskt bruk), ett förändrat subjektivt tillstånd (försämrad kontroll över bruket) och ett förändrat psyko-biologiskt tillstånd (förekomsten av abstinenssymptom). Detta sätt att diagnostisera beroende sägs ha inneburit ett genombrott för det biopsykosociala perspektivet (Blomqvist, 2012). Det blir viktigt att fokus läggs på att individen själv får beskriva när

substansbruket har blivit problematiskt. Detta genom att synliggöra hur substansbruket påverkar individens liv (Blomqvist, 2012).

Enligt det biopsykosociala perspektivet ses beroende som ett sjukdomstillstånd. Med sjukdomstillstånd menas att substansberoendet inte kan påverkas av personen själv utan att denne har biologiska riskfaktorer som gör att personen är i större risk för att hamna i ett beroende. Detta är i motsats till om substansberoende skulle vara en social konstruktion och att det istället är kulturella och sociala sammanhang som lett till att beroendet skapats (Blomqvist, 2012).

2.3. Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa kan inte definieras fullständigt, men kan ses som ett paraplybegrepp för en rad olika tillstånd samt psykiska besvär. Att ha psykisk ohälsa kan innebära flera olika saker. Det kan vara att individen själv upplever sig ha psykiska besvär såsom ångest eller oro, men även att individen har kliniskt definierade psykiska sjukdomstillstånd (Bremberg & Dalman, 2015). Psykiska besvär är ofta inte så omfattande att de kan diagnosticeras, men de kan ändå påverka individens funktionsförmåga. Psykiska besvär kan ofta vara adekvata reaktioner på en ansträngande livssituation, varför det är viktigt att inte förhasta sig med sjukdomsförklaringar. Samtidigt finns det en risk att psykiska besvär tidigt i livet, som inte når kriterierna för psykisk sjukdom, kan leda till svårare psykiatriska tillstånd senare i livet (Bremberg & Dalman, 2015).

Figur 1. Illustration över hur psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd överlappar.

Bremberg och Dalman (2015) Psykisk hälsa

Psykisk ohälsa

Psykiatriska tillstånd

Det finns samband mellan tidigt rapporterade psykiska besvär som oro och nedstämdhet och senare psykisk sjukdom som exempelvis depression och ångestsyndrom (Bremberg & Dalman, 2015; Socialstyrelsen, 2017). Psykiska besvär kan innebära symptom som oro, ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter. Psykisk sjukdom däremot är när individen har flera symptom som uppfyller kriterierna för en diagnos (Folkhälsoinstitutet, 2017; Bremberg & Dalman, 2015). I Sverige används International Classification of Diseases (ICD) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) som diagnossystem för att klassificera och ställa diagnos på psykiatriska tillstånd och psykiska sjukdomar (Socialstyrelsen, 2013b; Bremberg & Dalman, 2015).

2.3.1. Keyes tvåfaktormodell

Keyes (2002) menar att det går att mäta psykisk hälsa genom begreppen flourishing och languishing. Enligt Keyes (2002) befinner sig psykisk hälsa på ett kontinuum från komplett psykisk hälsa; flourishing, och inkomplett psykisk hälsa; languishing. Flourishing innebär en kombination av högre grad av välmående inom det emotionella, psykologiska och sociala välmåendet medan languishing innebär lägre nivåer av emotionellt, socialt och psykologiskt välmående. Lägre nivåer av välmående behöver dock inte innebära psykisk sjukdom, på samma sätt som högre nivåer av psykiskt välmående inte nödvändigtvis innebär avsaknad av psykisk sjukdom (Keyes, 2002). Keyes (2002) gör skillnad på psykisk hälsa och psykisk sjukdom och menar att de befinner sig på två olika kontinuum.

Figur 2. Illustration över Keyes tvåfaktormodell.

Keyes (2002) använder begreppen för att beskriva hur människor i livet antingen kan flourish eller languish. Att tillhöra gruppen som, ur Keyes perspektiv, ”are flourishing in life” innebär att vara allmänt välmående, fylld med positiva känslor samt vara välfungerade både psykiskt och socialt. ”To be languishing in life” innebär istället en form av missnöje över livet, där känslor av tomhet blir en så stor del att det sänker det allmänna välmåendet (Keyes, 2002).

2.3.2. Ökningen av psykisk ohälsa bland unga

Den psykiska ohälsan bland barn och unga ökar och kommer troligen att fortsätta att öka. I Sverige har ungefär 10 % av unga killar och 15 % av unga tjejer någon form av psykisk ohälsa. Detta konstateras efter uppgifter som har rapporterats in till Socialstyrelsens patientregister. De vanligast förekommande tillstånden av psykisk ohälsa är depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2017). Det finns dock stora skillnader mellan könen i såväl förekomst som ökning, där det kan konstateras att den största ökningen har skett bland tjejer (Hagqvist & Rydelius, 2013). Återkommande psykosomatiska symptom har sedan mitten av 1980-talet fördubblats bland unga. I en undersökning som sökt efter tänkbara orsaker som förklarar ökningen har brister i skolans funktion, samt de ökade kraven på arbetsmarknaden synliggjorts som två av orsakerna. Även påverkan av familjefaktorer och socioekonomiska faktorer har undersökts, däremot har det inte hittats ett samband mellan de faktorerna och ökningen av psykosomatiska symptom genom åren (Folkhälsoinstitutet, 2018).

2.3.3. Depression

Depression kan delas in i lindrig, medelsvår och svår depression. Vid lindrig depression finns fortfarande förmågan att fortsätta med de flesta aktiviteter, vid medelsvår depressiv episod blir det svårare och vid svår depression föreligger en svår funktionsnedsättning med möjligt behov av sjukhusvård (Internetmedicin, 2020). Depression är inte vanligt bland prepubertala barn men kan förekomma. Vanliga symptom på depression hos barn och ungdomar är att lust och intresse för tidigare uppskattade aktiviteter minskar. Ungdomen kan få problem hemma, i skolan och i sina relationer. Personen kan även känna av nedstämdhet och irritabilitet. Skillnaden mellan de tre olika graderna av depression är hur många symptom som upplevs, hur det subjektiva måendet upplevs och hur personen klarar av att fungera i vardagen. Behandlingen påverkas av graden av depression samt om det förekommer en samsjuklighet av andra psykiska eller fysiska sjukdomar (Socialstyrelsen, 2020; Internetmedicin, 2019).

För att en diagnos för depressiv episod enligt ICD-10 ska sättas krävs att vissa kriterier är uppfyllda. För diagnos av lindrig depression ska minst två symptom av följande ha varit närvarande: onormal nedstämdhet (mäts av personen själv), lusten för intressen, minskad energi (Internetmedicin, 2020). Utöver dessa huvudkriterier ska även minst två symptom av följande förekomma: minskat självförtroende, ökade skuldkänslor, döds- och självmordstankar, svårigheter med koncentration, psykomotorisk hämning, sömnstörning och ökad eller minskad aptit med viktförändring. Vid diagnosticering av medelsvår depression ska sex symptom förekomma med minst två från huvudkriterierna. Vid diagnosticering av svår depression ska åtta symptom förekomma varav alla tre huvudkriterier ska förekomma (Internetmedicin, 2020).

3. Tidigare forskning

Nedan redovisas risk- och skyddsfaktorer kopplade till ämnet, tidigare forskning samt en teori som kopplar ihop de båda fenomenen.

3.1. Risk- och skyddsfaktorer

Risk- och skyddsfaktorer kan ses som varandras motsatser och är förhållanden som antingen ökar eller minskar risken för ett visst utfall, som beroende och psykisk ohälsa (Hawkins et al., 1992). Oftast har enstaka riskfaktorer inte någon signifikant betydelse för framtida problematik, utan det är snarare multipla faktorer, som samverkar och interagerar med omgivningen, som påverkar ungdomens beslut att ta droger (Hussein Rassool, 2011; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2015). Skyddsfaktorer har en essentiell roll i det förebyggande arbetet, eftersom de ökar motståndskraften hos en individ (SBU, 2015). Riskfaktorer interagerar med varandra, precis som skyddsfaktorer, och kan således öka eller minska risken för att utveckla ett beroende. Detta beroende på antalet närvarande faktorer och dess svårighetsgrad för en individ. Förekomst av skyddsfaktorer kan minska risken eller eliminera risken för att en individ hamnar i beroende (Nyberg, 2016).

3.1.1. Risk- och skyddsfaktorer för beroende

Risk- och skyddsfaktorerna kan delas in i kontextuella och interpersonella faktorer. De kontextuella faktorerna som påverkar ungdomars benägenhet till att börja använda droger är strukturella faktorer såsom lagar och normer, drogens tillgänglighet, om ungdomen lever i socialt utsatta områden samt om ungdomen är socioekonomiskt utsatt (Hawkins et al.,

1992; Anderberg & Dahlberg, 2014). De interpersonella faktorerna som påverkar ungdomen kan delas in individens personlighetsdrag, psykologisk och biologisk sårbarhet, familjerelaterade faktorer, skolfaktorer, vänner som brukar droger, en tidig debut av bruket, samt att ha en attityd eller utsättas för attityder som förespråkar användandet av droger (Hawkins et al, 1992; Anderberg & Dahlberg, 2014). Personlighetsdrag som ses som riskfaktorer är: sensationssökande, aggressivitet, uppmärksamhetsstörningar och impulsivitet. Tillbakadragna och aggressiva pojkar visar ofta ett problembeteende i interaktionen med deras familjer, vänner och andra de kommer i kontakt med (Anderberg & Dahlberg, 2014). Ett problematiskt beteende kan senare leda till andra risker som exempelvis akademiskt misslyckande, svårigheter att ta sig in på arbetsmarknaden, familje- och relationsproblem etc. Tidigt umgänge med personer som har ett avvikande beteende är en riskfaktor som visat sig vara en av de största direkta riskerna kopplade till drogbruk i ungdomen. (National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2003).

Vidare finns det ett starkt samband mellan psykisk sjukdom hos föräldern och psykisk ohälsa hos barnet. Barn har även en ökad risk att drabbas av utagerande beteende, uppförandestörning och ångesttillstånd om de har en förälder som lider av depression. De har även en ökad risk för alkohol- och narkotikarelaterade diagnoser (Folkhälsoinstitutet, 2016).

De familjerelaterade faktorerna som ses som risker är bristande föräldraskap, familjekonflikter, dålig anknytning till föräldrar eller drogbruk/psykisk ohälsa eller kriminalitet inom familjen (NIDA, 2003). Det som kan ses som skyddsfaktorer inom familjen är om det finns starka band mellan barn och deras familjer, att föräldrar engagerar sig i barnets liv, föräldrar som kan tillgodose barnets behov ekonomiskt, emotionellt, kognitivt och socialt. Att barnet har tydliga gränser och disciplineras. Att föräldrar har koll på barnet; genom att barnet har tider då denne ska vara hemma, att föräldrar har koll på barnets aktiviteter, att föräldrar känner barnets vänner och att barnet har regler i sitt hem (NIDA, 2003).

Det finns även riskfaktorer i skolans värld för senare drogbruk. Dessa är akademiskt misslyckande, att umgås med vänner med problembeteende som drogbruk eller bristande social förmåga, missuppfattningar om omfattningen av och acceptansen av drogbruksbeteenden i skolan. Det som kan ses som skydd är när de konventionella normera mot drogbruk accepteras, när det finns starka band till skolan, när det går bra i

skolan och när barn/ungdomar är involverade i fler aktiviteter än de som finns obligatoriskt i läroplanen (NIDA, 2003).

Att tidigt bruka substanser som alkohol och tobak kan även det utgöra en risk för att ungdomen senare börja bruka droger. Har ungdomen även en attityd som förespråkar drogbruk, eller vistas i en miljö där attityden för drogbruk är tolerant, är även där risken stor att ungdomen börjar bruka droger (NIDA, 2003). Internationella studier föreslår att olika länders drogpolicy tenderar att ha en väldigt begränsad inverkan på landets droganvändning, generellt sett. De faktorer som bidrar mest är kulturella sådana, sociala och ekonomiska (Hussein Rassool, 2011).

3.1.2. Risk- och skyddsfaktorer för psykisk ohälsa

Kontextuella skyddsfaktorer som är viktiga är lagar och normer, religion, god hälso- och sjukvård, en positiv skolmiljö och fritidsaktiviteter (SBU, 2017).

Riskfaktorer hos barn i tidig barndom kan vara uppförandeproblem, aggressivitet, svårkontrollerat temperament, spänningssökande beteende, hämningssvårigheter, sömnproblem, undernäring och depression. Det finns även föräldrafaktorer som är riskfaktorer för barnet att utveckla psykisk ohälsa. Dessa kan vara om föräldrarnas lider av psykisk ohälsa eller sjukdom, är kriminella, missbrukare av alkohol eller droger, har lågt IQ, låg utbildningsnivå, låg socioekonomisk status och dåliga ekonomiska förutsättningar (SBU, 2017). Vidare riskfaktorer är om det förekommer våld i familjen, speciellt om det är något barnet bevittnar och barnet själv blir utsatt för fysiskt. Även här är bristande föräldraskap en riskfaktor. Det som minskar sannolikheten att utveckla psykisk ohälsa i barndomen är att barnet själv har hög IQ, ett lätthanterligt temperament, goda sociala relationer, hobbyintressen, god självkänsla och allmänt stöd från nära och andra vuxna. Hos föräldrarna är viktiga faktorer en god föräldra-barn relation och ett gott föräldraskap. Barn kan även ärva psykisk ohälsa som depression och bipolaritet (SBU, 2017). Tragedier och trauman i barndomen kan vara riskfaktorer och även låg skolprestation, mobbning och utanförskap. Fler riskfaktorer kan även vara kulturella skillnader samt om det råder en bristande integration (SBU, 2017).

Riskfaktorerna för psykisk ohälsa kan börja smått redan i barndomen för att sedan över tid sprida sig till fler problem. Exempelvis kan riskfaktorn beteendeproblem i barndomen leda till låga skolprestationer, vilket i sin tur kan leda till skolk, låg skolmotivation, droger vilket

i sin tur kan leda till droger, låg utbildning, ostadiga jobb, arbetslöshet, dålig ekonomi och äktenskapsproblem (SBU, 2017).

3.2. Teorin om självmedicinering

Khantzian’s hypotes om självmedicinering är en psykoanalytisk teori om att drogmissbruk kan syfta till att dämpa symptom av bland annat ångest och depression. Detta för att uppnå emotionell stabilitet. Efter gjorda tester kunde forskarna koppla alkohol som självmedicinering för depression (Suh et al., 2008). Enligt hypotesen fungerar drogmissbruk som ett kompenserande medel för att modulera störande påverkan och lindra sig själv från ohanterliga psykologiska tillstånd. Khantzian hävdade att drogbrukare upplever dysforiska känslor som outhärdliga och överväldigande och kan då inte hantera dessa emotionella tillstånd på egen hand. Istället använder de sig av droger, med både fysiologiska och psykologiska effekter, för att reglera oroande känslor och för att kunna uppnå emotionell stabilitet (Suh et al., 2008).

3.3. Cannabisbruk och psykisk ohälsa

Degenhardt et al. (2003) redogör för tre hypoteser som kan beskriva hur relationen mellan depression och cannabisbruk ser ut. En hypotes är att cannabisbruk kan leda till senare depression, depression kan leda till senare cannabisbruk (i självmedicineringssyfte) eller att det inte finns en direkt relation utan att det är de gemensamma riskfaktorerna som ökar risken för båda (Degenhardt et al., 2003).

Tidigare studier går emot varandra i frågan om relationen mellan cannabis och psykisk ohälsa. Viss forskning visar att det finns en relation mellan cannabisbruk och psykisk ohälsa. Att cannabisbruk är associerat med hopplöshet/negativt tänkande och depression (Ali et al., 2016; Horwood et al., 2012). Det finns även fynd som visar att en ökad frekvens av cannabisbruk är associerad med högre grader av depression men inte i vilken riktning relationen går (Horwood et al., 2012). Samtidigt finns det forskning som visar att det inte finns någon relation mellan cannabis och psykisk ohälsa i svårare former (Manrique-Garcia et al., 2012), eller någon relation mellan internaliserade symptom och cannabisbruk (Zohsel et al., 2016).

Flera studier visar en signifikant väg från depression till cannabisbruk (Haug et al., 2014; Horwood et al, 2012). Samtidigt finns det fynd i tidigare studier som påvisar att psykisk ohälsa; specifikt social ångest, istället minskar risken för framtida cannabisbruk hos

ungdomen (Schmits et al., 2015). Viss tidigare forskning visar att det finns en signifikant väg från cannabisbruk till psykisk ohälsa i form av depression och ångestsyndrom (Degenhardt et al., 2012; Horwood et. al., 2012). Samtidigt visar annan forskning att det inte finns en signifikant väg från cannabisbruk till senare depression (Manrique-Garcia et al., 2012). Studier visar även att vid cannabisbruk löper människor med schizofreni ökad risk för försämring. Det har även visat sig att cannabisbruk hos människor med ökad biologisk eller psykosocial sårbarhet löper större risk att drabbas av ett insjuknande i psykossjukdom (Statens Folkhälsoinstitut, 2009).

4. Metod

4.1. Studiedesign

Studien genomfördes som en litteraturöversikt som genererar en överblickande bild av tidigare gjorda studier inom ett specifikt ämne (Friberg, 2012).

4.2. Datainsamling

Författarna använde sig av ett arbetsdokument (Östlundh, 2012; Forsberg & Wengström, 2013) för att på bästa sätt få ut så mycket som möjligt av den slutliga litteratursökningen (Bilaga 4). I arbetsdokumentet antecknades syftet med litteraturöversikten. Syftet delades in i tre block; cannabis, psykisk ohälsa och ungdomar. Under processens gång begränsades psykisk ohälsa till depression, dels för att forskningsområdet blev för stort och dels för att forskning visat att just depression är något som ökar markant bland ungdomar. (Socialstyrelsen, 2017; CAN, 2017). Utifrån syftets tre block; cannabis, depression och ungdomar, dokumenterades bredare och smalare begrepp samt synonymer till orden. Databaserna som valdes inledningsvis, med hjälp av högskolebiblioteket, Jönköping University, var Sociological abstracts, Social Science Premium Collection och PsycINFO, då dessa berör socialt arbete i någon form. Det gjordes först några testsökningar i databaserna för att få en uppfattning om hur forskningsområdet ser ut. Med hjälp av Cambridge Dictionary och Thesarurus hittades synonymer, relaterade begrepp, bredare och smalare begrepp till sökorden. Ett flertal fritextsökningar gjordes i databaserna där sökorden varierades i olika kombinationer och med olika synonymer (Bilaga 5). Fritextsökningar gjordes med varje sökord och de sökord som inte gav relevanta träffar exkluderades. Vid sökträffar under 400 granskades alla titlar för att säkerställa relevans. Vid sökträffar över 400 kombinerades sökordet med sökord från ett annat block för att utreda

relevans. Sökorden varierades även med hjälp av tekniker som trunkering och boolesk söklogik (Östlundh, 2012; Forsberg & Wengström, 2013). Författarna testade att använda sökorden utan att trunkera och med trunkering för att se skillnader. Att trunkera visade sig ge bäst resultat då fler böjningar av begreppen togs med i sökningen. Tekniken trunkering användes exempelvis i begreppet depress* för att depression, depressed och depressive skulle inkluderas (Östlundh, 2012; Forsberg & Wengström, 2013). Boolesk sökteknik med termerna AND och OR användes för att kombinera alla relevanta begrepp med varandra (AND) och för att minst ett sökord i varje begreppsgrupp skulle inkluderas (OR) (Östlundh, 2012; Forsberg & Wengström, 2013).

Genom att läsa titlar, granska ämnesorden på relevanta artiklar och läsa abstract har författarna fått en större bild av vilka sökord som kan vara givande. Denna process dokumenterades och författarna gick igenom dokumenten tillsammans för att bilda en gemensam uppfattning om fynden för att slutligen bilda de söksträngar som genererade flest relevanta träffar. I databasen gjordes begränsningar genom att rutan för peer reviewed kryssades i. Språk valdes till endast engelska och svenska, och publiceringsdatumen begränsades till åren mellan 2015 och 2021 då vetenskapligt material bör vara färskt (Östlundh, 2012).

Den mest givande sökningen som gjordes i databasen ”Sociological abstracts”, 2021-04-12, genererade 36 träffar. De relevanta studierna som kunde tas ut från databasen hittades även i den mest givande sökningen i databasen ”Social Science Premium Collection”, 2021-04-14, vilken i sin tur genererade fler träffar motsvarande 373. Författarna valde därför att endast hålla sig till Social Science Premium Collection och PsycINFO som databaser. En relevant artikel hittades via Social Science Premium Collection, den kom dock att bli exkluderad på grund av att den hade för låg kvalité. Vi kommer därför endast visa sökstrategin och urvalet för databasen PsycINFO. Tabell 1 visar de inledande söksträngarna och hur de slutgiltiga sökorden; cannabi*, marijuana, depress*, internalizing symptom*, mood disorder*, adolescen*, teen*, youth och young people, kombinerades.

Tabell 1 - Sökstrategi i PsycINFO

2021-04-13 PsycINFO

Limits: peer reviewed, 2015–2021, english language, swedish language

Sökning # Söksträng Antal träffar Block 1; Cannabis 1. Cannabi* 2. Marijuana 6 224 4 333 Block 2; Depression 3. Depress* 4. Internalizing symptom* 96 926 1 230 5. Mood disorder* 5 801 Block 3; Ungdomar 6. Youth 7. Teen* 8. Adolescen* 9. Young people 38 671 4 426 138 054 9 268 Kombinerade sökningar 10. 1 or 2 and 3 or 4 or 5 1 456 11. 1 or 2 and 6 or 7 or 8 or 9 3 612 12. 3 or 4 or 5 and 6 or 7 or 8 or 9 22 908 13. 1 or 2 and 3 or 4 or 5 and 6 or 7 or 8 or 9 626

4.3. Urval

För att studierna till litteraturöversikten ska vara relevanta och besvara syftet utvecklades inklusions- och exklusionskriterier (Tabell 2) (Friberg, 2012). Under urvalsprocessen lästes alla titlar. Vidare lästes de abstrakt som hade titlar som var relevanta utifrån inklusions- och exklusionskriterierna och syftet. De artiklar som uppfyllde kriterierna lästes igenom individuellt och de vars resultat svarade mot syftet gick vidare i processen. Innan kvalitetsgranskningen, diskuterades artiklarna tillsammans för att även här bilda en gemensam uppfattning av att innehållet verkligen överensstämmer med syftet. De som inte

uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna valdes bort och resterande gick vidare till att kvalitetsgranskas (Östlundh, 2012; Forsberg & Wengström, 2013).

Tabell 2 - Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusion Exklusion Övergripande Vetenskapliga

forskningsstudier Reviews, editorials och letters Peer reviewed Studier som inte är granskade Tillgänglig i fulltext Ej tillgänglig i fulltext

Studier skrivna på engelska

eller svenska Studier skrivna på språk vi ej behärskar Publicerade mellan år 2015–

2021 Publicerade innan år 2015

Erhållet tillstånd från etisk

kommitté Studier utan etiskt tillstånd Studier med fokus på alla tre

block Studier med inga, endast en eller två av blocken.

Block 1 Cannabis, marijuana och hasch Fokus på endast syntetisk cannabis och andra olagliga droger, alkohol eller tobak

Mätningar gjorda på olika substanser vid sidan av varandra

Cannabis, marijuana och hasch i kombination med annan olaglig drog, alkohol eller tobak

Block 2 Depression Annan psykisk ohälsa än depression Mätningar gjorda på olika

former av psykisk ohälsa vid sidan av varandra

Depression i kombination med annan psykisk ohälsa

Studier om internaliserade symptom med fokus på depression

Studier om internaliserade symptom som inte fokuserar på depression

Block 3 Ungdomar; 12–19 år Barn: 0–11 år och/eller vuxna: >19 Vid longitudinella studier ska

mätpunkt vara vid tidigast 12 års ålder och senast 19 års ålder

Vid longitudinella studier ska

mätpunkt vara vid tidigast 12 års ålder och senast 19 års ålder

Studier utan fokus på

Ungdomar som bor med en eller båda föräldrar, alternativt annan vuxen/vårdgivare

Hemlösa ungdomar

Studier som inte fokuserar på dömda eller tidigare dömda ungdomar

Studier som fokuserar på dömda eller tidigare dömda ungdomar

Studier där

undersökningsgruppen är i behandling

Studier med fokus på behandlingen

Studier som undersöker

människor Studier som undersöker djur

Med hjälp av Forsberg och Wengströms (2013) protokoll för kvalitetsgranskning (Bilaga 1) genomgicks de artiklar vars resultat svarade mot syftet och inklusions- och exklusionskriterierna. Granskningsprotokollet har utvecklats ytterligare med hjälp av författarnas handledare. Kritisk granskning av kvantitativ forskning bör omfatta studiens syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument samt analys och tolkning (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna lästes individuellt ett flertal gånger för att få ett helhetsperspektiv. Därefter användes markeringspennor för att urskilja och svara på frågorna som ställs i granskningsprotokoll. Slutligen diskuterades artiklarna tillsammans utifrån frågorna i granskningsprotokollet. Sex artiklar bedömdes ha låg kvalité, fem exkluderades på grund av avsaknad av godkännande från etisk kommitté och en artikel exkluderades på grund av metodologiska svagheter.

Tabell 3 - Sökschema Databas Datum Avgränsningar Sökord och booleska operatorer Antal

träffar Lästa abstracts Lästa fulltext Kvalitets-granskade artiklar Valda artiklar PsycINFO 2021-04-13 Peer reviewed, 2015-2021 English language, Swedish language (cannabi* or marijuana) and (depress* or "internalizing symptom*" or ”mood disorder*”) and (youth or teen* or adolescen* or "young people") 626 49 29 16 10

Tio artiklar bedömdes, utifrån protokollen, att vara av värde att behålla i översikten. De valda artiklarna använder sig av lämplig studiedesign och metod, framhåller ett kritiskt och etiskt förhållningssätt till sina studier och redovisar syfte, tillvägagångssätt och resultat tydligt. Resultatet baseras på åtta av hög kvalité och två av medelhög kvalité. Dessa utfördes i Chile (n=1), Storbritannien (n=1), USA (n=5), Belgien (n=1), Kanada (n=1) och Norge (n=1). Söksträngen som användes i fritextsökningen, antal träffar och valda artiklar redovisas i tabell 3.

För att författarna inte skulle gå miste om relevanta studier gjordes en sekundärsökning. Valda artiklars referenser granskades för att undersöka om det fanns fler intressanta studier. Sekundärsökningar på valda artiklar gjordes även via Google Scholar där funktionen ”cited by” användes för att även där söka fler relevanta studier (Östlundh, 2012). Varken genom cited by eller i sökningen på referenslistor hittades några studier som svarade mot inklusions- och exklusionskriterierna och syftet på översikten.

Figur 3. Flödesschema över exkluderade artiklar (Bilaga 3)

Exkluderade efter fulltextläsning n=13 PsycINFO Lästa titlar n=626 Lästa abstract n=49 Lästa fulltext n=29 Kvalitetsgranskade artiklar n=16 Exkluderade efter titelläsning n=577 Exkluderade efter abstractläsning n=20 Exkluderade efter kvalitetsgranskning n=6 Valda artiklar

4.4. Databearbetning

De inkluderade studierna har analyserats med hjälp av trestegsmodellen som Friberg (2012) presenterar. Studierna lästes ett flertal gånger i steg ett för att skapa en övergripande förståelse och sammanhang över innehållet. Markeringspenna användes för att sortera ut relevant information utifrån syftet. Därefter gjordes en jämförelse mellan studierna för att identifiera likheter och skillnader. Bakgrund, metod, analys och syfte lästes ett flertal gånger för att få en helhet över likheter och skillnader mellan de olika studierna. Detta för att få en övergripande helhet av kopplingen mellan depression och cannabisbruk. Slutligen användes funna likheter och skillnader för att sätta ihop liknande innehåll och på så vis skapa olika teman i resultatet (Friberg, 2012). Vidare skapades en översikt i form av en tabell där relevant information från varje artikel presenteras (Bilaga 2).

4.5. Forskningsetiska aspekter

De valda artiklarna uppfyller forskningsetiska principer avseende: nyttjandekravet, informations- och samtyckeskravet, kraven på att deltagarnas identitet hemlighålls och att dessa skyddas från att komma till skada samt att forskningen används till tänkt syfte. Valet av principerna motiveras av att dessa är de grundläggande etiska principerna inom bland annat svensk forskning (Bryman, 2011). I och med att studien gjorts genom sekundäranalys har data inhämtats i annat syfte än i den ursprungliga studien. Därför har det varit av stor vikt att framställa studiernas resultat i sin helhet och i de ursprungliga sammanhangen dessa funnits i. Det är även av stor vikt att resultaten framställs på ett objektivt sätt, och med transparens gällande hur vi kommit fram till dessa (Jacobsen, 2012). Samtliga studier har inhämtat samtycke från deltagarna och även från vårdnadshavarna om deltagarna varit minderåriga. Deltagarna har utlovats sekretess, anonymitet samt frivillighet till deltagande. Studierna har erhållit etiskt godkännande från etiska kommittéer (Forsberg & Wengström, 2013; Jacobsen, 2012). I och med ökningen av cannabisbruk och depression bland ungdomar är forskningsområdet viktigt att studera ur en socialarbetares syn. Detta för att möjliggöra att ungdomar med denna form av problematik synliggörs. Nyttjandekravet (Bryman, 2011) är på så vis uppfyllt då synliggörandet av denna sorts problematik medför att upptäckande kan ske i tidigt skede.

5. Resultat

Resultatet grundar sig i tio studier som på olika sätt har undersökt kopplingen mellan cannabis och depression (Tabell 4). Utifrån detta har rubrikerna delats upp för att

tydliggöra fynden. Temat ”cannabis-depression” baseras sig endast på tvärsnittsstudier där relationen har studerats utan att forskarna tittat på i vilken riktning relationen går. Resterande teman, är av longitudinell design och har studerat fenomenet över tid och kan svara på frågeställningen om det finns en riktning från cannabisbruk till depression eller vice versa. Författarna redogör för huvudfynden i studierna samt metodologiska skillnader mellan dem.

Tabell 4 – Teman för resultatredovisning

Tema Antal artiklar där temat behandlades

Cannabis – depression 4/10 artiklar Cannabis → depression 3/10 artiklar Depression → cannabis 5/10 artiklar Cannabis ←→ depression 2/10 artiklar

5.1. Kopplingen mellan cannabisbruk och depression

Tre studier visade att depression var signifikant associerat med cannabisbruk (Abebe et al., 2015; Schmits et al., 2018; Schwinn et al., 2016). Även den fjärde studien visade signifikant relation mellan depression och cannabis, dock försvann den relationen när forskarna justerade med störfaktorn flourishing, som mäter psykisk hälsa (Butler et al., 2018; Keyes, 2002).

Den största skillnaden mellan dessa fyra studier är att de tre som visar en signifikant relation har mätt frekvensen av cannabisbruk med rangordnad svarskala medan Butler et.al. (2018) hade en öppen fråga. Något annat som skiljde Butler et al. (2018) från övriga studier är att åldern sträckte sig från 12–18 år medan de andra studiernas målgrupper hade en ålderrang på två år; 14–17 år, 15–16 år och 13–14 år. Till skillnad från de andra studierna använde Abebe et al. (2015) och Butler et al. (2018) sig utav DSM-kriterier vid bedömning av depression. En stor skillnad mellan dessa två studier är att Abebe et al. (2015) inte hade några störfaktorer med i sin analys, medan Butler et al. (2018) hade flourishing som störfaktor, vilket de också var ensamma om av alla inkluderade tio studier. En till skillnad är att majoriteten av studierna har en jämn könsfördelning medan Schwinn et al. (2016)

endast undersökt flickor. Det finns även skillnader i frågorna vad gäller tidsperspektivet. Några studier ställer frågor om cannabisbruk utifrån senaste året (Abebe et al., 2015; Butler et al., 2018), en utifrån senaste månaden (Schwinn et al., 2016) och en ställer frågor om livstidsanvändning (Schmits et al., 2018).

5.1.1. Leder cannabisbruk till senare depression?

Resultatet visar viss evidens för att cannabisbruk kan kopplas till senare depressiva symptom. En studie visar en tydlig signifikant väg som kvarstod trots justering för andra riskfaktorer (Gage et al., 2015), en annan studie visade även en signifikant, positiv väg men endast för män (Assari et al., 2018) och en tredje studie visade ingen bevisning för att cannabisbrukare skulle vara i risk för senare depressiva symptom (Hawes et al., 2018). Skillnader mellan dessa studier är dels att Gage et al. (2015) inte fick några signifikanta skillnader, Assari et al. (2018) undersökte endast män och alla tre studier undersökte olika etniciteter. Studierna har mätt cannabisbruk på liknande sätt och två av studierna (Gage et al., 2015; Hawes et al., 2018) använde sig av ICD- respektive DSM-kriterier. Andra skillnader som setts är att Gage et al. (2015) endast haft två mätpunkter i sin studie och Hawes et al. (2018) använt sig av en nyligen utvecklad analysmetod, till skillnad från regression- och korrelationsanalyser som de andra studierna haft. Könsskillnaderna är jämna för alla studier förutom för Gage et al. (2015) där det inte finns en beskrivning av antalet flickor och pojkar.

5.1.2. Leder depression till senare cannabisbruk?

Resultatet visar evidens för att depression leder till senare cannabisbruk dock är det lite ojämna fynd. Resultatet visar att det dels inte finns något samband mellan depressiva symptom och nya fall av cannabisbruk (Assari et al., 2018; Stapinski et al., 2016), att det finns svag evidens för ett samband i den riktningen (Hawes et al., 2018), att det finns ett svagt samband mellan depressiva symptom och frekvensen av cannabisbruk (Stapinski et al., 2016), men även att det finns stark evidens för att ökande depression har en signifikant effekt på senare cannabisbruk (Khoddam et al., 2016; Rhew et al., 2017).

Resultatet visar att två studier finner en evidens av olika grad för att depression leder till senare cannabisbruk (Hawes et al., 2018; Khoddam et al., 2016; Rhew et al., 2017; Stapinski et al., 2016), medan två studier inte hittar något samband för nya fall av cannabisbruk (Assari et al., 2018; Stapinski et al., 2016). Stapinski et al. (2016) studerade relationen mellan

depression och frekvensen av cannabisbruk, där det fanns en svag evidens, och även relationen med nya fall av cannabisbruk där det inte fanns något samband alls (Stapinski et al., 2016). Största skillnaderna mellan dessa studier är att Stapinski et al. (2016) inte visade några signifikanta skillnader mellan cannabisbrukare och ickebrukare. Majoriteten av studierna använde sig av ICD- respektive DSM-kriterier vid bedömning av depression (Hawes et al., 2018; Khoddam et al., 2016; Rhew et al., 2017)) förutom två studier (Assari et. al., 2018; Stapinski et al., 2016). Könsuppdelningen bland deltagarna ser likadan ut för alla studier. Dock har cannabisbruk inte mätts på samma sätt där den som skiljer sig mest är Khoddam et al. (2016) som hade endast en fråga om det förekommit cannabisbruk under senaste året samt Rhew et al. (2017) som mätte cannabisbruk utifrån DSM-baserade kriterier. Resterande studier mätte cannabisbruk utförligt med frågor om frekvens och med liknande rangordnande svar (Assari et al., 2018; Hawes et al., 2018; Stapinski et al., 2016). Två skillnader till är att Khoddam et al. (2016) endast haft två mätpunkter i sin studie medan resterande haft minst tre, och att Rhew et al. (2017) endast haft uppförandestörning som störfaktor medan resterande har haft liknande och fler störfaktorer.

5.1.3. Könsskillnader

Resultatet visar att det finns en signifikant från cannabisbruk till depressiva symptom för pojkar, men inte vice versa. För flickor fanns ingen signifikant väg i någon riktning (Assari et al., 2018). Vidare visar en annan studie som enbart studerade flickor, att det fanns en signifikant väg från depression till cannabisbruk (Schwinn et al., 2016).

6. Diskussion

Nedan diskuteras resultatet i relation till de metodologiska skillnader som uppmärksammats vid läsning av studierna och den teoretiska referensram som författarna grundar sig i. Även valet av metod diskuteras och begränsningar i litteraturöversikten.

6.1. Resultatdiskussion

Artiklarna som har analyserats skiljer sig åt metodologiskt vilket kan ge en variation i resultatet. Resultatet bekräftar tidigare studier på så vis att det finns evidens för en relation mellan cannabisbruk och depression (Ali et al., 2016; Horwood et al., 2012), viss evidens för att depression leder till senare cannabisbruk (Haug et al., 2014; Horwood et al, 2012) och viss evidens för att cannabisbruk leder till depression (Degenhardt et al., 2012; Horwood et al., 2012).

Majoriteten av studierna har mätt cannabisbruk på liknande sätt, med frågor om hur länge personen brukat, frekvens och dos, medan två studier endast ställt en fråga om personen någonsin brukat cannabis. Mellan studierna skiljer sig mätinstrumenten men mätningen av dos, styrka och frekvens av cannabis är ganska lika. Det går dock inte att utläsa ur alla studier hur länge deltagarna faktiskt brukat cannabis, vilket kan ha betydelse för utvecklingen av beroende eller depression. Med längre användning och högre frekvens kan brukaren riskera mer långsiktiga och svåra konsekvenser (Knudsen, 2012) vilket inte kan bekräftas av denna litteraturöversikt.

Hur depression definieras och vare sig man väljer att utgå från diagnoskriterier eller självskattning i bedömningen av depressiva symptom skiljer sig mellan studierna. Andra faktorer som skiljer sig är längden av och antalet mätpunkter vid de longitudinella studierna. Av de tre studierna som mäter om cannabisbruk leder till depression bekräftas hypotesen av en studie, dock är det en studie med endast två mätpunkter och som bedömdes av författarna att ha medelhög kvalité. De andra två studierna som mätte relationen i denna riktning fick motsatta resultat och hade även fyra respektive fem mätpunkter i sina studier. Skillnaderna mellan dessa två studier är att etniciteten skiljer sig och sättet att mäta depression, då studien som bekräftar riktningen för män endast har afroamerikaner som deltagare och mäter depression utifrån självskattat psykiskt lidande medan den andra studien som inte bekräftar riktningen varken för män eller kvinnor har en majoritet av latinamerikaner som deltagare och mäter depression utifrån DSM-kriterier. Vid mätning utifrån självskattning finns det en möjlighet att flera symptom, som inte är tillräckliga för en diagnos mäts, i jämförelse med mätinstrument som endast är baserade på diagnoskriterier. Tidigare forskning visar att riskfaktorer skiljer sig beroende på socioekonomisk och sociodemografisk status vilket kan förklara skillnaderna i detta fall (Hawkins et al., 1992; Anderberg & Dahlberg, 2014).

Annat som skiljer är åldersspannet på målgruppen. Tidigare studier visar att cannabisbruk är vanligast i åldrarna 16–24 år (EMCDDA, 2019) vilket innebär att det stora urvalet som denna litteraturstudie har på åldern kan ha påverkat resultatet. Om det vanligaste är att börja bruka cannabis vid 16 års åldern kan 12-, 13-, 14- och kanske till och med 15-åringarna i studierna ha dragit ner procenten. Möjlighet finns att resultatet i en yngre åldersgrupp inte hade lett till ett signifikant samband. Detta blir viktigt då det underlättar det förebyggande arbetet om det är konstaterat vilka åldrar som är de mest kritiska och om det är så att högre ålder i tonåren innebär en högre risk (EMCDDA, 2019).

Hälften av artiklarna hade beskrivningar om deltagarnas socioekonomiska status men endast ett fåtal beskrev de sociodemografiska faktorerna. Samtliga studier har utgått från liknande teorier, teorin om självmedicinering, cannabiseffekten (att cannabisbruk kan leda till psykisk ohälsa) och risk- och skyddsfaktorer. Detta har lett till att det är liknande faktorer som har använts som störfaktorer i analyserna. Det saknas tillräcklig kunskap om kontextuella risk- och skyddsfaktorer (Hawkins et al., 1992; Anderberg & Dahlberg, 2014) i studierna dock har de interpersonella risk- och skyddsfaktorerna (Hawkins et al., 1992; Anderberg & Dahlberg, 2014; NIDA, 2003). tagits till beaktande av majoriteten av studierna. Studierna har dock fokuserat på olika och olika många risk- och skyddsfaktorer vilket kan påverka resultatet. Cannabisbruk och depression upplevs vara riskfaktorer för varandra men resultatets ojämna resultat, tillsammans med tidigare studiers resultat, bekräftar Hussein Rassool (2011) och SBU (2015) att enstaka riskfaktorer inte har stor betydelse utan att det är flera riskfaktorer tillsammans som påverkar utfallet. Resultatet visar att det finns en relation dock visar de enskilda studierna olika styrka på sambandet. En studie som endast haft med en variabel som störfaktor fick dock ett starkt resultat vilket kan diskuteras utifrån tidigare analyser att det beror på att inte tillräckligt med variabler har beaktats. Dock innebär variabeln flourishing mätningar av socialt, emotionellt och psykologiskt välmående vilket i sig innefattar flera olika variabler som också förmodligen har tagits till beaktande vid studien (Keyes, 2002).

En viktig och intressant aspekt gällande en artikel som använde flourishing som störfaktor, som överensstämmer med tidigare forskning och teorier om risk- och skyddsfaktorer, är att kopplingen mellan depression och cannabis var signifikant före flourishing hade inkluderats i analyserna. Detta resultat talar för att närvaron av skyddande faktorer, i detta fall flourishing, minskar kopplingen mellan depression och cannabisbruk (Hawkins et al., 1992; Nyberg, 2016; SBU, 2015). Dock har resultatet inte ett tillräckligt starkt värde då det enbart är baserat på en artikel. Då det var den enda artikeln som undersökte denna faktor, och skyddsfaktorer överlag kan det däremot inte uteslutas att liknande resultat möjligen hade funnits i andra artiklar vid tillägg av denna variabel. Det är även möjligt att det finns bakomliggande riskfaktorer för depression och cannabisbruk, som inte har undersökts eller framkommit i resultatet, som kan ha sin påverkan eller redan haft sin påverkan på relationen. Upplevelsen är att det saknas tillräckligt med information i de inkluderade artiklarna om omgivningsfaktorer, samt individuella risk- och skyddsfaktorer hos individerna som inte kommer fram med hjälp av mätinstrumenten. Dessa faktorer är ganska viktiga och kan påverka huruvida depression kan leda till cannabisbruk eller vice

versa, eftersom riskfaktorer enligt teorier och tidigare forskning kan samspela och verka multiplicerande (Hussein Rassool, 2011; SBU, 2015).

Tidigare forskning visar att risk- och skyddsfaktorerna för substansbruk och psykisk ohälsa är lika. Litteraturöversikten utesluter vidare inte hypotesen om att det egentligen inte finns en direkt relation mellan cannabis och depression, och att komorbiditet beror på att samma riskfaktorer lett till både cannabisbruk och depression (Hawkins et al., 1992; Anderberg & Dahlberg, 2014; NIDA, 2003; SBU, 2017). De ojämna fynden i resultatet bedöms bero på de olika många störfaktorer och variabler som beaktats av studierna, samt variationen i dem vad gäller om de är biologiska, sociala eller psykologiska faktorer. Dessa tre områden har betydelse för utvecklandet av psykisk ohälsa och utvecklandet av beroende (Blomqvist, 2012), dock utreds de inte ordentligt vilket inte heller var syftet i de flesta studier. Men det stärker antagandet om att fler skydd- och riskfaktorer behöver tittas på tillsammans för att komma fram till en godtagbar förklaring om hur depression och cannabisbruk är relaterade till varandra.

Skillnaderna mellan könen och förekomsten av cannabisbruk och psykisk ohälsa har inte analyserats så nära, då detta inte har varit syftet med litteraturöversikten. Resultatet visar dock att det finns en väg från cannabisbruk till depressiva symptom för pojkar men ojämna resultat gällande vägen från depression till cannabisbruk bland flickor. Resultatet bygger på alldeles för få studier för att det ska kunna tas ställning till om det går ihop med tidigare studier, som säger att pojkar har större tendens att bruka cannabis och att flickor har större tendens att drabbas av psykisk ohälsa (CAN, 2016; Hagquist & Rydelius, 2013).

6.2. Metoddiskussion

Författarna har genom ett systematiskt tillvägagångssätt skrivit en litteraturöversikt av tio kvantitativa artiklar. Inspirationen till uppsatsen kom efter att ha stött på klienter i arbetet inom socialtjänsten där ungdomar själva beskrivit hur de brukat cannabis i självmedicineringssyfte. Det märktes i tidiga litteratursökningar att ämnet studerats mycket men att målgruppen mestadels har varit vuxna. Valet av att göra en litteraturöversikt grundades i att få en så bred överblick över ämnet som möjligt. Den första tanken var att endast inkludera studier skrivna i Europa, men på grund av svårigheten att hitta tillräckligt många studier med tillfredsställande kvalité gjordes valet att inkludera hela världen. Endast artiklar med medelhög eller hög kvalité inkluderades för att stärka värdet av litteraturöversikten.

Tidigt i sökprocessen valdes att smalna av sökorden och inte använda för breda begrepp, så som mental illness. Detta för att dessa breda begrepp gav alldeles för många träffar och dels för att de flesta träffar var irrelevanta för syftet. Litteraturstudier exkluderades för att inte göra en sekundäranalys på en redan gjord sekundäranalys. Även studier fokuserade på transgender exkluderas, då även om de flesta transgender mår relativt bra, har studier visat större psykisk ohälsa på gruppnivå jämfört med den övriga befolkningen. Även studier fokuserade på ungdomar som sitter i häktet och hemlösa ungdomar exkluderades då dessa redan är i risk för både missbruk och psykisk ohälsa. Författarna har ändå förståelse för att valda artiklar har deltagare som är transgender, hemlösa eller kriminella, dock har bedömningen gjorts att studier helt fokuserade på dessa målgrupper skulle ha en för stor påverkan på resultatet.

Litteraturöversikten bygger på artiklar med kvantitativ metod, vilket ökar översiktens värde då resultaten endast kunnat tydas på ett sätt och en exakt jämförelse har kunnat göras, jämfört med om både kvalitativa och kvantitativa artiklar varit aktuella och en jämförelse gjorts mellan ord och siffror (Friberg, 2012). Dock sviktar värdet då studierna skiljer sig åt metodologiskt. Inklusions- och exklusionskriterier utvecklades för att tillförlitligheten och innehållsvaliditeten skulle bli starkare. Sökningen begränsades till åren mellan 2015 och 2021, då vetenskapligt material bör vara färskt, vilket också stärker litteraturöversikten (Östlundh, 2012). Med tanke på att alla inkluderade studier är skrivna på engelska finns alltid en risk för att misstolkning kan ske när språket översätts till svenska.

6.2.1. Validitet och trovärdighet

Kvaliteten på litteraturöversikten påverkas av pålitligheten av artiklarna som inkluderats efter kvalitetsgranskningen. Två studier bedömdes ha medelhög kvalité då forskarna i dessa endast haft två mätpunkter i sina longitudinella studier. Att endast ha två mätpunkter ger liten möjlighet att se hur saker planar ut, det krävs även minst tre mätpunkter för att se om relationen kan gå åt båda hållen. Alla studier har använt sig av mätinstrument av god kvalité, har erhållit etiskt godkännande och är starka metodologiskt och i analys, vilket stärker litteraturöversikten.

Litteraturöversikten bedöms av författarna ha studerat vad som varit avsett att studera vilket ger en god validitet (Forsberg & Wengström, 2013). Litteraturöversikter är sekundäranalyser och risker vid dessa är att mängden relevant forskning är begränsad, samt att det finns risk för ett forskaren snöar in sig i sin egen synvinkel och inte väljer studier på

ett objektivt sätt. Författarna har därför haft ett kritiskt förhållningssätt i urvalet av artiklar, vilket stärker värdet av litteraturöversikten (Friberg, 2012). Utifrån Fribergs trestegsmodell (Friberg, 2012) har resultatet lästs flera gånger och diskussioner har förts tillsammans under hela processen av datainsamling och urval, samt vid redovisning av resultat, för att det inte ska formas efter egna åsikter. Tydlighet i redovisningen av tillvägagångssättet i dessa delar har även varit av stor vikt för att stärka litteraturöversiktens trovärdighet och pålitlighet (Friberg, 2012). Därtill har handledaren som utomstående person varit med under hela processen och granskat tillvägagångssättet. Mätinstrumenten har dock varit olika för studierna vilket skulle kunna försvåra processen vid sammanställning av resultat, dock har majoriteten av studierna liknande frågor och rangordnade svar vilket gör att det blir enklare att tolka resultatet och sätta ihop en ny helhet.

Tio studier hittades vilket kan ses som att resultatet är tillräckligt för att ses som starkt. Vid analys av de tre teman som presenteras i resultatet blir det dock endast fyra artiklar som studerar relationen mellan cannabisbruk och depression utan att undersöka riktning, tre artiklar som studerar om cannabisbruk leder till depression och fem artiklar som studerar om depression leder till cannabisbruk. Författarna hade kunnat öka begränsningen av publikationsår för ett försök att få med fler tvärsnittsstudier och fler longitudinella studier som undersöker ämnet i dessa tre olika teman, för att på så vis få ett starkare resultat. Tre av de inkluderade studierna har publicerats i Europa och sju har publicerats i Amerika. De aktuella länderna bakom de tio studierna har olika lagar och nationella strategier för droger och specifikt cannabisbruk, vilket ger en svårighet att generalisera resultatet. Urvalet är inte heller representativt för svenska ungdomar, då denna grupp inte finns representerade bland studierna.

7. Slutsatser

Att cannabisbruk och depression är kopplade till varandra på något sätt bekräftas av denna litteraturöversikt och tidigare studier i ämnet. Resultatet är dock inte entydigt och visar på att både kvalitativ och kvantitativ forskning behövs för att genom olika metoder belysa de komplexa kopplingarna som finns mellan depression och cannabisbruk. För att undvika långsiktiga konsekvenser i ungdomarnas liv inom flertalet olika områden och för samhället i stort, är fortsatt forskning inom området av vikt för att förebygga och ge stöd åt de individer som drabbas av psykisk ohälsa och cannabisbruk. Som ovan påpekats i denna litteraturöversikt så finns det fortfarande kunskapsluckor gällande risk- och skyddsfaktorer,

gällande risken för ungdomar att utveckla depression och cannabisbruk. Begreppet flourishing utmärker sig i denna översikt och författarna skulle önska fler studier gjorda inom ämnet med flourishing som variabel. Detta för att tydliggöra inte bara riskfaktorerna för depression och cannabisbruk utan även skyddsfaktorer. Därtill önskas fler studier gjorda med mer bakgrundsinformation om ungdomen, då det kan ge en ökad förståelse för vilka faktorer som främjar och hämmar risken för att utveckla depression och cannabisbruk. Därefter kan förebyggande insatser inom socialt arbete riktas så att resurser sätts på att minska riskfaktorerna och samtidigt öka skyddsfaktorerna. Utöver detta behöver studier göras för att särskilja riskerna för olika ungdomar, där biologiska, psykologiska och sociala faktorer kan skilja sig enormt. Kunskap och utökad förståelse är av vikt för socialt arbete för att kunna arbeta efter den bäst tillgängliga kunskapen och för att kunna rikta insatserna som ges för att behandla och förebygga båda tillstånden, psykisk ohälsa i form av depression, samt cannabisbruk bland ungdomar. Framförallt då den psykiska ohälsan ökar och troligen kommer att fortsätta öka bland unga (Socialstyrelsen, 2017) samt då det finns faktorer som talar för en ökad användningsfrekvens av cannabis bland unga (CAN, 2016), även om en förnyad undersökning idag på ett bättre sätt hade kunnat påvisa om så är fallet.

Litteraturförteckning

* Abebe, D., Hafstad, G.S., Brunborg, G.S., Kumar, B.N. & Lien, L. (2015) Binge drinking, cannabis and tobacco use among ethnic norwegian and ethnic minority adolescents in Oslo, Norway. J Immigrant Minority Health (2015) 17:992-1001.

Ali, A., Carré, A., Hassler, C., Spilka, S, Vanier, A. & Barry, C. (2016) Risk factors for substances use and misuse among young people in France: What can we learn from the substance use risk profile scale? Drug and Alcohol Dependence 163.2016 s.84-91

Anderberg, M. och Dahlberg, M. (2014) Ungdomar med missbruksproblem - En deskriptiv studie av Mariamottagningarna i Srockholm, Göteborg och Malmö. Socialmedicinsk tidsskrift. 4.2014. s. 484-495

* Assari, A., Mistry, R., Caldwell, C.H. & Zimmerman, M.A. (2018) Marijuana use and depressive symptoms; gender differences in african american adolescents. Frontiers in psychology. (2018) Vol. 9. Art. 2135.

Blomqvist, J. (2012) Perspektiv på missbruk och beroende – från Magnus Huss till Robert West. Handbok i missbrukspsykologi – teori och tillämpning. Stockholm: Liber AB

Bremberg, S., & Dalman, C. (2015) En kunskapsöversikt: Begrepp, mätmetoder och förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd hos barn och unga. Stockholm: Formas, Forte, Vetenskapsrådet och Vinnova. https://forte.se/publikation/begrepp-matmetoder/

(Hämtad 2021-06-11)

* Butler, A., Patte, K.A., Ferro, M.A. & Leatherdale, S.T. (2018) Interrelationships among depression, anxiety, flourishing and cannabis use in youth. Addictive behaviors 89 (2019) 206-215

Bryman, A. (2011) Samhällsvetenskapliga metoder. Andra upplagan. Stockholm: Liber

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2016) Cannabis.

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2017) Skolelevers drogvanor 2017. CAN Rapport nr 170. Stockholm: CAN

https://www.can.se/publikationer/skolelevers-drogvanor-2017/ (Hämtad 2021-03-17)

Degenhardt, L., Coffey, C., Romaniuk, H., Swift, W., Carlin, J.B., Hall, W.D. & Patton, G.C. (2012) The persistence of the association between adolescent cannabis use and common mental disorders into young adulthood. Addiction, 108, 124-133

Degenhardt, L., Hall, W. & Lynskey, M. (2003). Exploring the association between cannabis use and depression. Society for the Study of Addiction to Alcohol and Other Drugs. 1493– 1504.

Folkhälsoinstitutet (2018) Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden 1985-2014. Folkhälsomyndigheten. Art.nr. 18023-1.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/v/varfor-har-den-psykiska-ohalsan-okat-bland-barn-och-unga-i-sverige-kortversion/ (Hämtad

2021-03-17)

Folkhälsoinstitutet (2016) Förebyggande insatser till barn i familjer med missbruk, psykisk sjukdom och våld. En systematisk översikt av översikter. Folkhälsomyndigheten. Art.nr. 16113

https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat- material/publikationsarkiv/f/forebyggande-insatser-till-barn-i-familjer-med-missbruk-psykisk-sjukdom-och-vald/ (Hämtad 2021-03-17)

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur

Friberg, F. (2012) Att göra en litteraturöversikt. Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB

* Gage, S.H., Hickman, M., Heron, J., Munafò, M.R., Lewis, G., Macleod, J. & Zammit, S. (2015) Associations of cannabis and cigarette use with depression and anxiety at age 18: findings from the avon longitudinal study of parents and children. Plos one. DOI:10 1371. Hagqvist, C. & Rydelius, P-E. (2013) Psykisk ohälsa och alkohol har en nära koppling. Läkartidningen 2013, 36:110 s. 1547-1550