Akademin för hälsa, vård och välfärd
”DET SVÅRA ÄR INTE ATT TA ETT
LVM, DET SVÅRA ÄR ATT INTE TA
ETT”
En kvalitativ studie om socialsekreterares upplevelser av stödinsatser, med
särskilt fokus på tillämpningen av tvångslagstiftningen LVM samt etiska
dilemman i handlingsutrymmet.
MOA MOURUJÄRVI NELL
ROSE MARE JIHAN BOYA
Huvudområde: Socialt arbete Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Socionomprogrammet
Kursnamn: Examensarbete inom socialt arbete
Kurskod: SAA056
Handledare: Kitty Lassinantti Examinator: Helena Blomberg Seminariedatum: 2021-06-04 Betygsdatum: 2021-06-14
SAMMANFATTNING
Syftet med uppsatsen är dels att undersöka socialsekreterares upplevelser av stödinsatser till personer med missbruksproblem, med särskilt fokus på tillämpningen av
tvångslagstiftningen Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), dels huruvida socialsekreterare upplever etiska dilemman vid bedömning av LVM och hur sådana dilemman kan hanteras.
Uppsatsen bygger på en kvalitativ studie där totalt sex semistrukturerade intervjuer
genomfördes med socialsekreterare i olika kommuner i Sverige. Genom en tematisk analys, har vårt empiriska material analyserats. Teman som framkom var handlingsutrymme utifrån Riktlinjer och samarbete, Bedömning av helheten, Motivationsarbete, Tankar om
tolkningsutrymme samt vård och Etiska dilemman. Det empiriska materialet har även analyserats med hjälp av tidigare forskning och teoretiska begrepp, det vill säga
gräsrotsbyråkrati och handlingsutrymme. Resultatet visade att socialsekreterarna upplevde att samarbete med kollegor, teamledare och chefer var viktigt vid inledning av LVM. Vidare menade de intervjuade socialsekreterarna att riktlinjer och lagtext tydliggör när
tvångsomhändertagande ska tillämpas. De uppgav dock att lagtexten är en svårighet på grund av tolkningsutrymmet. Etiska dilemman som lyftes av socialsekreterarna hängde samman med att klientens självbestämmanderätt försvinner vid tillämpning av LVM, samtidigt som klientens liv är i fara om LVM inte tillämpas.
Nyckelord: socialsekreterare, LVM, tvångsvård, handlingsutrymme, gräsrotsbyråkrati,
etiska dilemman.
”DET SVÅRA ÄR INTE ATT TA ETT LVM, DET SVÅRA ÄR ATT INTE TA ETT” Författare: Moa Mourujärvi Nell och Rose Mare Jihan Boya
Mälardalens högskola
Akademin för hälsa, vård och välfärd Socionomprogrammet
Examensarbete inom socialt arbete, 15 högskolepoäng Vårtermin 2021
ABSTRACT
The aim of this study was to examine the experiences of social secretaries, in support
measures for people with substance abuse problems, with special focus on the application of the law Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Additionally we examined potential ethical dilemmas and how these are handled by the social secretary.
The study is based on a qualitative study where a total of six semi-structured interviews were conducted with social secretaries from different municipalities in Sweden. Through a
thematic analysis, our empirical material was analyzed. Themes that emerged were Room for maneuver based on guidelines and laws, The overall assessment, Motivational work, Thoughts on room for interpretation, Care and Ethical dilemmas. The empirical material has been analyzed with the help of previous research and theoretical concepts. The results showed that the participants' collaboration with colleagues, team leaders and managers was important when initiating compulsory care. Further, the respondents emphasized that guidelines and legislation clarify when compulsory treatment is to be applied. However, the social secretaries stated that there were difficulties with the scope for interpretation. An ethical dilemma highlighted by the social secretaries was that the client's right to self-determination disappears when applying LVM, at the same time as the client's life is in danger if LVM is not applied.
Keywords: social secretary, LVM, compulsory treatment, room for maneuver, street-level
bureaucracy, ethical dilemmas.
“THE DIFFICULTY ISN´T TO TAKE A LVM, IT´S NOT TO TAKE ONE” Author(s): Moa Mourujärvi Nell och Rose Mare Jihan Boya
Mälardalen University
School of Health, Care and Social Welfare The Social Work Program
Thesis in Social Work, 15 credits Spring term 2021
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
1.1 Bakgrund ... 1
1.1.1 Relevans till socialt arbete - placering spelar ingen roll ... 3
1.2 Syfte och frågeställningar ... 3
2 TIDIGARE FORSKNING ... 4 2.1 Bedömning av tvångsvård ... 4 2.2 Socialsekreterares syn på tvångsvård ... 5 2.3 Etik i handlingsutrymme ... 7 3 TEORI ... 8 3.1 Gräsrotsbyråkrati ... 9 3.2 Handlingsutrymme ... 9
3.3 Etiska dilemman vid LVM ... 10
4 METOD ... 11
4.1 Urval och rekrytering av intervjupersoner ... 11
4.2 Genomförande av intervjuer ... 12
4.3 Kvalitetskriterier ... 13
4.4 Etiska överväganden ... 13
4.5 Databearbetning och analysförfarande ... 14
5 RESULTAT OCH ANALYS ... 15
5.1 Presentation av intervjupersoner ... 15
5.2 Handlingsutrymme utifrån riktlinjer och samarbete ... 16
5.3 Bedömning av helheten ... 18
5.4 Motivationsarbete ... 19
5.5 Tankar om tolkningsutrymme ... 20
5.6 Tankar om vård ... 22
6 DISKUSSION ... 25
6.1 Resultatdiskussion ... 26
6.1.1 Hur upplever socialsekreterare tillämpningen av tvångslagar inom missbruksvård? ... 26
6.1.2 Vilka möjliga etiska dilemman kopplade till tvångslagstiftning kan urskiljas och hur hanteras dessa? ... 27
6.1.3 Hur kan tillämpningen av tvångslagstiftningen belysas genom begreppet professionellt handlingsutrymme? ... 28 6.2 Metoddiskussion ... 29 6.3 Etikdiskussion ... 30 7 SLUTSATS ... 31 7.1 Vidare forskning ... 31 REFERENSLISTA ... 33 BILAGOR BILAGA A. MISSIVBREV BILAGA B. INTERVJUGUIDE
1 INLEDNING
Missbruk av substanser som alkohol, narkotika, blandmissbruk eller läkemedel har länge varit ett globalt samhällsproblem. World Health Organization (2018) redogör att år 2016 var det 237 miljoner män och 46 miljoner kvinnor som globalt sett brukade skadlig mängd alkohol. Totalt resulterade missbruket av alkohol i cirka tre miljoner dödsfall. United Nations Office on Drugs and Crime (2018) rapporterar att cirka 31 miljoner personer i åldrarna 15–64 år 2016 har ett narkotikamissbruk. Av de som brukar narkotika var det år 2015 cirka 450 000 människor som dog. Ungefär 167 750 av dessa dödsfall är direkt associerade med missbruk av narkotika, särskilt överdoser.
I Sverige visar Socialstyrelsens (2019) statistik från år 2009 till 2011 att omkring 780 000 personer över 18 år har missbruksproblematik, det vill säga ett beroende av alkohol eller narkotika. Folkhälsomyndigheten (2021a) visar att 2019 var det totalt 894 dödsfall till följd av narkotika- och läkemedelsförgiftningar bland personer 15 år eller äldre i Sverige. Till följd av konsumtion av alkohol visar Folkhälsomyndighetens (2021b) statistik 1938 dödsfall år 2019 hos personer 15 år eller äldre. Hos dem som har ett livshotande missbruk kan tvångsomhändertagande enligt Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) krävas. Enligt Israelsson (2014) är lagstiftning om tvångsvård hos personer med beroende- eller missbruksproblematik inte ovanligt. Det som skiljer Sveriges tillämpning av LVM i jämförelse med vissa länder, är att de tillämpar annan lagstiftning vid tvångsvård. Den socialrättsliga lagen som Sverige har är mer ovanlig. Statens Institutionsstyrelse (2020) uppger att cirka 1000 personer varje år omhändertas enligt LVM. Medvetna om
problematiken och dödssiffrorna till följd av missbruk, vill vi med denna studie ta del av socialsekreterares erfarenhet om tillämpning av LVM samt vilka etiska dilemman som kan uppstå.
1.1 Bakgrund
Missbruk enligt Parrish (2012) är när en person införskaffar och brukar skadlig mängd av en substans. Vanliga substanser är alkohol och narkotika. I samband med missbruk kan ett beroende skapas. Vid ett beroende ökar toleransen av substansen, som innebär att personen behöver öka sitt intag av till exempel alkohol för att uppnå den effekt som mindre mängd tidigare gav. Missbruksproblematiken kan utvecklas hos kvinnor och män samt i alla åldrar. Dagligt missbruk av alkohol och narkotika kan medföra problem i form av att individen tappar kontrollen och beroendet styr istället livet. Utöver de problem som missbruket kan skapa för individen får missbruket och beroendet även konsekvenser för individens
att de exempelvis tar på sig skulden, upplever ångest och oro eller blir deprimerade (Vårdguiden 1177, n.d.).
Socialtjänsten är en stor organisation som arbetar med flera verksamhetsområden. Två exempel på verksamhetsområden som ingår är vård och omsorg och individ- och familjeomsorg (Socialstyrelsen, 2009). Deras huvudsakliga fokus är att arbeta efter Socialtjänstlagen (2001:453). Socialtjänsten i olika kommuner har enligt Socialstyrelsen (2009) alla gemensamma mål som de strävar efter att uppnå, dock med olika förutsättningar. Orsakerna till detta kan bero på kommunens tillgång till ekonomi och resurser. Storbjörk (2010) uppger att socialtjänsten ska finnas tillgängliga som stöd för att vård ska erbjudas till personer som behöver hjälp att bli av med sitt alkohol- eller narkotikamissbruk.
Socialtjänsten ska framför allt erbjuda frivilliga insatser enligt Socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Att tillämpa SoL (2001:453) 1 kap. 1§ innebär att lagen och socialtjänsten tillsammans med klienten ska bestämma vad som behöver göras för att nå ett angivet mål. Detta innebär att människan har ett eget ansvar för en förändring genom frivilliga insatser.
Socialsekreterare på socialtjänsten arbetar även med stöd av tvångslagstiftning, som är Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och Lag (1990:52) med särskilda bestämmer om vård av unga (LVU). Socialsekreteraren har som huvuduppdrag att utföra socialtjänstens uppgifter genom att handlägga ärenden utifrån krav. Vid handläggning har socialsekreteraren som uppgift att skicka ut förslag till förvaltningsrätten. Som
socialsekreterare är det även viktigt att uppnå god kvalitet, detta ur både personal och
ledningens syn men även ur klientens perspektiv. Den goda kvaliteten uppnås genom service, rättssäkerhet, tillgänglig vård och den enskildes medinflytande (Edvardsson & Vahlne
Westerhäll, 2017).
Som tidigare nämnts kan personer med missbruksproblem och beroende få vård enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453, SoL) genom att frivilligt söka vård i institutionsvården eller öppenvården. Uppfylls inte kriterierna enligt SoL kan tvångsvård bli aktuellt om kriterier enligt Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) istället uppfylls. För att kriterier ska uppfyllas gäller enligt 4 § LVM om “någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) eller på något annat sätt”. LVM gäller om en person “a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående”. Behöver ett omedelbart omhändertagande användas kan socialnämnden enligt 13 § LVM tillämpa den för personer som behöver omhändertas akut. Omedelbart omhändertagande är om hälsotillståndet hos en enskild kan försämras kraftigt eller om det finns risk att hen kan skada andra eller sig själv.
Tvångslagen, som LVM, är ett komplement till socialtjänstlagen menar Pettersson (2018). Enligt Israelsson (2014) behöver enskildes rättigheter om självbestämmande i största möjliga mån tillgodoses, men vid tvångsomhändertagande kan det vara svårt. I och med
tvångsomhändertagande har personen inte frivilligt valt att sluta med sitt missbruk, vilket gör det svårt att tillgodose den enskildes självbestämmanderätt. I samband med att
Pettersson uppger att etiska frågor i socialt arbete uppstår mellan socialsekreterare och klient. Vid ett tvångsingripande behöver socialtjänsten utgå efter lagen och om kriterierna uppfylls, har de möjlighet eller måste ibland ingripa. Dessa val är i regel inte etiskt neutrala. De centrala utgångspunkterna är kunskap och värderingar och att med hjälp av fakta och värderingar motivera beslut för att självbestämmanderätten ska integreras. Således har samhället enligt lagstiftningens krav en skyldighet att tvångsomhänderta personer med missbruksproblematik som uppfyller tidigare nämnda kriterier enligt LVM för att kunna ge dem vård. Tvångsvården ges i regel på LVM-hem som Statens institutionsstyrelse (SiS) har ansvar för. Ett kortsiktigt mål med tvångsomhändertagandet är att avbryta missbruket och använda frivillig vård. Ett långsiktigt mål är att personen ska fortsätta vara alkohol- eller drogfri med förbättrad hälsa i framtiden. Lagen ska dessutom värna omgivningen och reducera skadeverkningar socialt (Storbjörk, 2010).
1.1.1 Relevans till socialt arbete - placering spelar ingen roll
Meeuwisse och Swärd (2013) uppger att alkohol- och narkotikamissbruk är ett vanligt socialt problem som undersöks i studier. De förklarar att missbrukare betraktas som en “social problemgrupp”. För att lösa sociala problem behöver sociala interventioner tillämpas, men vilka åtgärder som ska användas är inte alltid självklara. En repressiv åtgärd som tillämpas vid missbruksproblematik är tvångsvård. Motivering till val av denna åtgärd är att samhället och individen ska skyddas. Med denna studie vill vi dels undersöka socialsekreterares upplevelser av stödinsatser till personer med missbruksproblem, med särskilt fokus på tillämpningen av tvångsvårdslagstiftningen Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Dels vill vi även undersöka huruvida socialsekreterare upplever etiska dilemman vid bedömning av LVM och hur sådana dilemman kan hanteras. Det finns många studier om klienters upplevelser och enligt Blom, Morén och Nygren (2013) ska socialt arbete
undersökas på olika sätt. Vi vill synliggöra upplevelser utifrån socialsekreterares perspektiv och om LVM utifrån socialsekreterare är rätt hantering av “problemet”. Likaså avser vi belysa etiska dilemman som uppstår vid tillämpning av tvångslagen och ta del av socialsekreterares upplevelser angående detta för att vidare se om det från professionens synvinkel finns etiska nackdelar med att tillämpa tvångslagen.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med uppsatsen är dels att undersöka socialsekreterares upplevelser av stödinsatser till personer med missbruksproblem, med särskilt fokus på tillämpningen av
tvångslagstiftningen Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), dels huruvida socialsekreterare upplever etiska dilemman vid bedömning av LVM och hur sådana dilemman kan hanteras.
- Hur upplever socialsekreterare tillämpningen av tvångslagar inom missbruksvård?
- Vilka möjliga etiska dilemman kopplade till tvångslagstiftning kan urskiljas och hur hanteras dessa?
- Hur kan tillämpning av tvångslagstiftning belysas genom begreppet professionellt handlingsutrymme?
2 TIDIGARE FORSKNING
I detta avsnitt redogörs för tidigare forskning som syftar till att ge en genomgång av kunskapsläget inom området som vi beforskar. De valda artiklarna skapar en större förförståelse samt kunskap kring vårt valda ämne. Vidare i kapitlet delas artiklarna från tidigare forskning in i teman. Utifrån studiens syfte kopplat till tidigare forskning är avsnittet strukturerat utifrån följande tre teman: Bedömning av tvångsvård, Socialsekreterares syn på tvångsvård och Etik i handlingsutrymmet. Under dessa teman kommer resultat från respektive studie presenteras och diskuteras i förhållande till varandra och vår studie. För att hitta relevant forskning kopplat till studiens syfte och frågeställningar inleddes en sökprocess. Sökprocessen gick ut på att hitta expertgranskade och tillförlitliga artiklar som var nationella och internationella samt avhandlingar med varierande
datainsamlingsmetoder. Genom sökmotorn på Mälardalens högskolas bibliotek, sökte vi i databaser och samlade artiklar och doktorsavhandlingar genom sökord som;”LVM”,
”missbruk”, ”tvångsvård”, ”tvång”, ”socialsekreterare”, ”alkohol”, ”droger”, “etik”, ”substance abuse”, ”social workers”, ”alcohol”, ”drugs”, “ethic”, ”compulsory treatment” och ”treatment”. Databaserna EBSCOhost, SAGE Journals och DiVA användes under sökprocessen.
2.1 Bedömning av tvångsvård
Från 1900-talet till 2000-talet har uppfattningen om personer med missbruksproblematik och val av behandlingar förändrats. Edmans (2005) syfte med artikeln är att undersöka formuleringar och förutfattade meningar om orsak till att personer börjar missbruka samt möjliga lösningar. Edman uppger att organisationens syn på klienter var annorlunda under 1900-talet i jämförelse med nu. Tidigare uppfattades klienterna ha brist på moral och betraktades som brottslingar. Han förklarar vidare i sin studie att synen förändrades med tiden i och med ökad förståelse. Storbjörk (2010) beskriver en liknande slutsats i sin
kvalitativa studie som genomfördes i Sverige, avgränsat till Stockholmsregionen. Syftet med studien är att se vilka skillnader som finns mellan personer som tvångsvårdas och de som behandlas med frivillig vård. I Storbjörks studie framkommer det att de som blir
omhändertagna med tvångsvård har sämre social status och är en utsatt grupp som har låg utbildning, psykisk och fysisk ohälsa och arbetslöshet. Klienter som vårdas enligt frivillig vård har vanligtvis en bättre social situation och bättre förutsättningar än de som
nuläget och har bättre insikt. I likhet med Storbjörk styrker Edman att tidigare sociologiska och historiska undersökningar visar att personer börjar missbruka alkohol eller droger till följd av brister i samhället. Missbruksproblematiken menar Edman behöver ses ur två perspektiv där fokus bör läggas på missbruket men även de bakomliggande orsakerna. Förändrat synsätt om orsaker till missbruk förändrar samtidigt synen på effektiviteten och formulering av tvångslagen. I Edmans (2005) bakgrund framkommer det att tvångslagen uppfattas som oklar i och med att syftet förändras. Det ifrågasätts om den dåvarande
tvångslagen är en lämplig behandling när orsaken till missbruk inte är klienten utan en följd av samhällets brister. Lagen har flera omformuleringar och förändringar som är anpassade till förändringar som sker i samhället. År 1916 var benämningen för LVM alkoholistlagen som senare ansågs olämplig och ändrades. Storbjörk (2010) uppger enligt statistik från
Socialstyrelsen att runt 1000 personer i Sverige årligen vårdas enligt LVM. Synsättet tidigare enligt Edman var att personer med svår missbruksproblematik ska fokusera på att minska brukandet av alkohol eller droger. Idag framkommer det enligt Edman och Storbjörk att fokus hellre läggs på individens orsaker till missbruk och motiverande arbete.
2.2 Socialsekreterares syn på tvångsvård
Synen på tillämpning av tvångsvård enligt LVM visar enligt tidigare forskning att
socialsekreterare överlag har liknande uppfattning om hanteringen av LVM. Detta styrker forskarna Ekendahl (2007) och Billinger (2000) med sina kvalitativa studier. I Ekendahls studie visar resultatet från intervjuer av socialsekreterare att det finns tvivel om
tvångsomhändertagande är en långsiktig lösning till förbättring. Socialsekreterarna, från Stockholmsregionen och Västmanland, anser att tvångslagen inte endast syftar till att avbryta pågående missbruk, utan även fortsätta motivera klienten till fortsatt frivillig behandling samt rehabilitering efter behandling. Respondenterna upplever att det finns brister med tvångsomhändertagande eftersom klienterna sällan har motivation eller är förberedda för att fortsätta vara nykter. I likhet med Ekendahl belyser Billinger i sin studie att socialsekreterare anser att mer fokus ska vara på motivationsarbete än tvångslagstiftningen. Enligt LVM lagstiftning skall tvångsvård inte förstås som en rehabiliteringsinsats eller långsiktig behandling, det ska vara motivationsarbete. Billinger fokuserar på kritiken mot LVM lagstiftningen som framförts samt synsätten på tvång när det gäller missbruksvård. Ena synsättet handlar om kontrollen över klientens livsföring. Det andra handlar om minskning av tvånget hos andra klienter för att de vidare ska behandlas genom frivillig vård. Resultatet visar att klientens vilja till förändring har stor betydelse vid motivationsarbete. Trots visst tvivel över tvångslagstiftningens nytta understryker socialsekreterare att det är en nödvändig lag, vilket Billinger visar i sitt resultat. Respondenterna fann fördelar med tvång om det inte begränsar motivationsarbetet. Kritiken mot tvångsomhändertagande av klienter som lyfts fram av socialsekreterarna i Billingers studie är att det kan leda till en negativ inställning hos klienten som de sedan måste komma förbi. Andra former av tvivel som lyfts av
socialsekreterarna i Ekendahls studie är att det endast ska tillämpas vid akuta fall och är en kortsiktig lösning. Det beror på att klienter inte får tillräckligt med kunskap om hur de vidare
ska arbeta för en positiv förändring med sitt beroende efter omhändertagandet, menar socialsekreterarna.
Det som Ekendahl (2007) och Billinger (2000) kommer fram till i sina studier, visar dessutom en studie från Iran, om vikten av att motivera klienter till att ta emot frivilliga behandlingar och inte tillämpa tvångsvård i onödan. Moghanibashi-Mansourieh, Fathi, Barati Sedeh, Deilamizade och Puyan (2018) har i sin studie haft socialarbetare som deltagit i fokusgruppsdiskussioner. Utöver att frivilligt vilja delta i studien var kriterierna för
deltagande att ha en kandidatexamen inom socialt arbete och minst ett års erfarenhet inom tvångsvård. Anledningen till att studien har genomförts enligt författarna, är för att statistik visar att länder, som Iran, vars invånare har ökad konsumtion av droger förlitar sig mer på att tillämpa tvångslagen som i sin tur leder till ökning av överdoser. Sambandet mellan överdoser och tvångsomhändertagande, är att klienten under tiden som den vårdas enligt tvångslagen inte brukar droger. Detta i sin tur gör att när de släpps på fri fot, tar de ofta en överdos då de har varit ifrån drogen under en längre tid. I och med detta samband, visar det att tvångslagen kan vara ineffektiv. Syftet med studien är att ta reda på hur delaktiga
socialsekreterare är vid utredningar gällande tvångsvård. Socialsekreterarna uppger att de ingår i behandlingsteamet men har ingen befogenhet att inleda utredning. Författarnas resultat visar att deltagarna har en viktig roll i arbetet men att samarbeta med andra aktörer är viktigt, som polis och läkare. Deltagarna uppger att de har hand om första intervjuerna med klienterna och ser helhetsbilden. En deltagare uppger att de inte endast kollar på problemet med missbruk, utan andra aspekter som kan vara orsak till missbruk, som familjemedlemmar, egna erfarenheter och jobb. Anledningen till att de kollar på andra
aspekter är för att se vilka förutsättningar klienten har för att kunna ta emot frivillig hjälp och komma ur missbruket. Har en klient sociala kontakter som bidrar till missbruket, kan det vara svårt att komma ur det.
Deltagare i Moghanibashi-Mansourieh, Fathi, Barati Sedeh, Deilamizade och Puyan (2018) studie uppger dessutom att tvångsvård bör ses som sista steg i behandlingen. Kritik framförs angående våldet och bristen på humanitär behandling på behandlingshem. Vid ett
tvångsomhändertagande är viktigt att, både under och efter tvångsbehandling, motivera klienten. Det är för att förbättra deras livskvalité och att de på lång sikt håller sig nyktra. Det är därför viktigt att inte endast tillämpa tvångsvård för det anses vara lösningen, som
Ekendahl (2007) och Billinger (2000) tar upp, utan även vikten av att motivera under hela processen och anpassa sig till varje enskild individs situation. En deltagare i Moghanibashi-Mansourieh m.fl. (2018) studie ger ett exempel på en situation där helhetsbilden är viktig. Deltagaren berättade att en klient hade omhändertagits enligt tvångsvården och var samtidigt i kontakt med klientens familj. Där visade det sig vid möten att familjen hade många bakomliggande problem. Deltagaren beslutade att släppa personen tidigare från hemmet men att vara noga med uppföljningar och nära samarbete med domaren. Deltagaren tyckte att det i sådana situationer var bättre att ha motiverande samtal och frivilliga
behandlingar, inte tvångsomhändertagande. Alla har som tidigare nämnts olika
förutsättningar, möjlighet till mottaglighet och motivation. Det är därför viktigt att se till att anpassa hjälpen efter varje klients behov och inte endast tillämpa tvångsomhändertagande. Resultatet från studien visar att socialsekreterarna har nära kontakt med klienterna och är
medvetna om behovet av att ha djup respekt för människans värdighet. Likaså hur viktigt samarbetet med andra aktörer är för att klienten ska erbjudas rätt behandling.
Wallander och Blomqvist (2005) har i en vinjettstudie undersökt socialsekreterares tillämpning av LVM lagstiftningen. Resultatet från undersökningen visar att
socialsekreterarnas bedömningar överlag stämmer överens med lagstiftningens intentioner. Resultatet uppmärksammar dessutom att det finns andra faktorer som påverkar
socialsekreterarnas bedömningar. Det är faktorer som narkotikadiskursen,
socialsekreterarens egna erfarenheter samt organisationers struktur och hantering.
Wallander och Blomqvist uppger att socialsekreterare med mer erfarenhet och enheter som arbetar mycket med tvångslagstiftningen hade lättare att tillämpa LVM i vinjetterna. Författarna uppger att det inte finns någon självklar anledning till att vissa bedömer annorlunda, men att arbetsplatsernas praxis har en betydelse för beslutsfattande. Som Ekendahl (2007) och Billinger (2000) kommer fram till är socialsekreterare som arbetar i Stockholmsregionen och Västmanland uppfattningar och bedömningar om lagen till stor del liknande men det finns faktorer som skiljer dem åt. Storbjörk (2010) uppger att nackdelen med vinjettmetoden är att det är svårt att avgöra om det sker i praktiken. Studierna kan inte säkert säga vilka skillnader som finns om vad som är aktuellt för tvångsomhändertagande och frivillig vård. Det som Blomqvist och Wallander kommer fram till i sitt resultat stämmer överens med det tidigare författarna kommit fram till. Ekendahl och Billinger har som Wallander och Blomqvist en slutsats att socialsekreterare har liknande inställning till tillämpning av tvångslagen men att det finns brister i lagrum. Bristerna syftar på att socialsekreterare kan bedöma olika beslut på grund av det stora tolkningsutrymmet som finns i lagrum.
2.3 Etik i handlingsutrymme
I och med tvångsomhändertagande inskränker socialsekreteraren klientens integritet och en diskussion om etiska dilemman uppstår. Palm (2009) vill genom intervjuer i sin studie besvara syftet angående socialsekreterares uppfattningar och resonemang samt vikten av friheten hos en individ kopplat till rättvisa. Palm uppger i sin studie att medborgarnas frihet och beslut begränsas på grund av samhällets starka position och kontroll. Samtidigt menar Palm att välfärdsstaten har ett moraliskt ansvar för att ge den hjälp som dess medborgare är i behov av på grund av att dessa inte själva kan klara sig. Tre principer tas upp;
frihetsprincipen, rättviseprincipen och utilitaristiska principen. Frihetsprincipen handlar om medborgarnas tillgång till mänskliga rättigheter och självbestämmande autonomi. Rättviseprincipen går ut på välfärdssamhällets centrala uppgift, att ha jämlikhet samt rättvis fördelning bland medborgarna utifrån skattesystem samt statlig administration. För att medborgarna ska kunna uppnå sin autonomi, ska staten ge dem rätt förutsättningar för att kunna bibehålla sina mänskliga rättigheter och självbestämmanderätt. Dock kan
rättviseprincipen innefatta paternalism, som innebär en bedömning av medborgarnas behov för att de ska få en god tillvaro och samtidigt kunna nyttja sin autonomi. Vid bedömningar har staten befogenhet att begränsa medborgarnas frihet för att uppnå individens bästa. Utilitaristiska principen utgår från att välfärdssamhället väljer de åtgärder med störst nytta
för medborgarna. Detta betyder att staten behöver bedöma hur mycket som ska krävas för att försöka hjälpa de som har hamnat i en svår situation.
Wallander och Blomqvist (2005) uppger att lagstiftningen granskas kritiskt av etiska och vetenskapliga skäl eftersom individens juridiska rättigheter till självbestämmande försvinner. Kritik har även riktas mot socialtjänsten som har det primära ansvaret i tillämpningen av tvångslagen. Johnsson (2000) gör en fördjupning om processen vid LVM samt huruvida socialsekreterare respektive klienter uppfattar denna process. Utgångspunkten menar författaren är att få en förståelse om uppfattningen, tolkningen och tillskrivandet av en tvångssituation hos socialsekreterarna.Studien visar att flera faktorer kan påverka om LVM tillämpas eller ej såsom allvarligt missbruk som orsakar fara för klientens liv. Trots att
tvångsomhändertagande kan ses som en livräddning eller att avbryta ett destruktivt missbruk hos klienten, menar de socialsekreterare som deltog i studien att LVM-situationer kan
beskrivas som etiska dilemman. Storbjörk (2010) hävdar att LVM är en känslig fråga utifrån etiska skäl. Vidare skriver Storbjörk att tvångsvård kan upplevas som något förnedrande och det är viktigt att granska vem som ska ha LVM. Ur ett etiskt perspektiv är det svårt att argumentera för samhällets rätt att låsa in människor då de inte kan se till sitt eget bästa. Storbjörk menar att tvångsomhändertagande inskränker samhället och klientens integritet och det blir svårt att skapa ett förtroende mellan klient och socialsekreterare. Ur ett
rättssäkerhetsperspektiv har forskare ifrågasatt tillämpningen av lagstiftningen på grund av brist på definition av gränsvärde. Lagen avgränsar inte tydligt hur bedömningen av
vårdbehov ska se ut samt när ett missbruk “fortgår”. Storbjörk menar att oavsett detta är det inte försvarbart utifrån ett etiskt synsätt att inte omhänderta människor med behov av LVM.
3 TEORI
I följande avsnitt kommer teoretiska begreppen Gräsrotsbyråkrati, Handlingsutrymme och Etiska dilemman vid LVM att presenteras. Begreppen gräsrotsbyråkrati och
handlingsutrymme fokuserar på det utrymme socialsekreteraren har för sitt agerande och sitt förhållningssätt vid bedömningar (Lipsky, 2010). Begreppet etiska dilemman fokuserar på socialsekreterarens roll vid tvångsomhändertagande och svårigheten att ha respekt för klientens självbestämmanderätt (Pettersson, 2018). Vi har valt att utgå från dessa teoretiska begrepp vid vår analys av det empiriska materialet. Gräsrotsbyråkrati och handlingsutrymme är teoretiska begrepp som är relevanta för studiens syfte och målgrupp. Teorierna beskriver socialsekreterarnas handlingsutrymme och bedömningar vid utredningar, detta kan vi sedan koppla till socialsekreterarnas upplevelser i vår studie gällande LVM utredningar. Det
teoretiska begreppet etiska dilemman vid LVM är relevant för studiens syfte och
frågeställningar, då det förekommer etiska dilemman i socialsekreterarnas yrkesroll när det kommer till tvångsvård som gör att klienten inte kan bli av med sitt missbruk med hjälp av frivilliga insatser.
3.1 Gräsrotsbyråkrati
Socialsekreterarens roll utgår från att representera en organisation med arbetsuppgifter som handlar om att ha direkt kontakt med personer som behöver hjälp. Som socialsekreterare innebär det att handla, det vill säga att något görs såsom att följa rutiner, göra utredningar, fatta beslut samt göra telefonsamtal med klienter eller aktörer som socialsekreteraren samverkar med. Att arbeta som socialsekreterare och fatta vissa beslut på egen hand, ska dock göras utifrån organisationens riktlinjer, vilket kallas gräsrotsbyråkrati enligt Svensson, Johnsson & Laanemets (2008). Gräsrotsbyråkrati som översätts till “Street-level
bureaucracy” enligt Lipsky (2010) handlar om offentliga myndigheters tjänstemän,
gräsrotsbyråkrater, som direkt interagerar med samhällsmedborgarna, vilket Svensson m.fl. beskriver som direkt kontakt. Dock menar Lipsky på att gräsrotsbyråkratens arbetsstyrka inom organisationens hierarki ligger i den nedre delen. Detta innebär att gräsrotsbyråkratens styrka inte är lika hög som i de andra delarna i hierarkin. Begreppet gräsrotsbyråkrat kopplas således till vårt urval som är socialsekreterare, med syfte på att undersöka deras upplevelser av tillämpningen av Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt
upplevelser av etiska dilemman kopplat till handlingsutrymme.
Enligt Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) innebär gräsrotsbyråkrat att det finns ett handlingsutrymme hos socialsekreteraren, som arbetar efter organisationens uppdrag som formar en roll i mötet med klienten. Rollen innebär ett dilemma med att bemöta klienten som en individ men även anpassa situation och beslut av insatser efter organisationens ramar och regler.
3.2 Handlingsutrymme
Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) redogör för att socialsekreterare har stor frihet vad gäller handlingsutrymme, samtidigt som de har ett ansvar i sin professionella yrkesroll. De ska arbeta efter regler, lagar och överenskommelser som finns inom organisationens ramar. Utöver organisationens ramar finns andra faktorer som till exempel rutiner, tolkningar eller interaktion mellan klient och socialsekreterare, som är viktigt för
socialsekreterare att ha i åtanke vid bedömning. Handlingsutrymme skapas med andra ord i samverkan mellan organisationen och socialsekreteraren. Svensson m.fl. förklarar vidare att socialsekreterare, i enlighet med organisationens uppdrag, behöver vara medveten om sin professionella kunskap för att veta vilka insatser som är meningsfulla och rimliga för den enskilde. Det betyder att handlingsutrymmet inte endast handlar om att socialsekreterare får “välja”, de ska dessutom ha tillräckligt med kompetens för att kunna motivera beslutet. Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) förklarar i enlighet med Lipsky (2010) att dilemman kan uppstå när socialsekreterare har handlingsutrymme. Lipsky redogör för att välfärdsorganisationens mål kan bedömas som svåruppnåeliga och att det därför kan
upplevas som svårt och förvirrande för socialsekreterare att uppnå. En lösning som framförs är att socialsekreterare ska använda olika metoder då det är svårt att veta vilka metoder eller insatser som fungerar. Det gör att socialsekreteraren nyttjar sitt handlingsutrymme, som vidare är ett grundläggande argument för att socialsekreterarna ska tilldelas
handlingsutrymmet. Svensson m.fl. beskriver ett annat exempel på en situation som i ett sammanhang kan upplevas som rationellt och icke rationellt i ett annat sammanhang. En klient som behöver hjälp att bli av med sitt missbruk behöver hålla sig drogfri eller nykter. Organisationen menar att en rationell åtgärd är att använda resurserna till dem som kommer utnyttja hjälpen. Problemet är dock att klienter vill ha hjälp via frivilliga insatser och sluta med sitt missbruk, men kan trots detta inte sluta på egen hand. Den enskilde i fråga uppger att hen inte kan hålla sig drogfri eller nykter själv, vilket skapar ett dilemma. Personen är i behov av hjälp men kan i den nuvarande situationen inte erbjudas hjälpen, eftersom hen inte kan hålla sig drogfri eller nykter på egen hand. Flera insatser har noll tolerans mot brukning av droger under behandlingen, men det är oftast de som inte kan sluta självständigt som är i behov av hjälp. I detta sammanhang menar Svensson m.fl. att socialsekreteraren måste välja hur hen ska förhålla sig till handlingsutrymmet för att hitta lösningar. Det innebär att
socialsekreteraren har ett ansvar och behöver ta ställning i sitt handlingsutrymme till olika dilemman som kan uppkomma.
Som Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) tidigare nämnt är det viktigt att agera utifrån organisationens regler och riktlinjer. Det som socialsekreterarna behöver vara
medvetna om är att de inte kan avsäga handlingsutrymmet och endast utgå från regler. Utgår socialsekreterarna endast från regler och inte sitt handlingsutrymme vid motivering av beslut, kan detta framstå som en ursäkt snarare än en förklaring. Det finns alltid utrymme för socialsekreterare att tolka lagar och de har själva friheten att avgöra hur riktlinjer ska tolkas. Utöver dilemma att bemöta klienten som en individ och fatta beslut av insatser efter
organisationens ramar och regler, finns det andra dilemman. Pettersson (2018) skriver att etiska dilemman är något som socialsekreterare i sin yrkesroll stöter på, främst vid
situationer när lagen väger tyngre än självbestämmanderätten. Det är något som behöver belysas i och med makten socialsekreterare har att kunna tillämpa tvångsomhändertagande enligt LVM.
3.3 Etiska dilemman vid LVM
Storbjörk (2010) förklarar i enlighet med Pettersson (2018) att tvångslagstiftningen LVM (1988:870) trots stor legitimitet ifrågasätts ur ett etiskt perspektiv. Det som särskilt kritiseras är klientens integritet och självbestämmanderätt. Socialsekreterare behöver utöver lagar, regler och riktlinjer vara medveten om klientens egen vilja. Vid LVM blir det svårt för socialsekreterare att ha med klientens rätt att bestämma, eftersom lagstiftningen tillämpas i situationer där klienten inte har motivation eller fri vilja att avsluta sitt missbruk.
Pettersson (2018) redogör för två etiska principer, självbestämmandeprincipen och
godhetsprincipen och deras relevans till tvångslagstiftningen. Självbestämmandeprincipen är klientens egna ansvar och godhetsprincipen är samhällets ansvar att tillämpa resurser
klienten behöver. Pettersson förklarar att vid ett tvångsomhändertagande är det svårt att ha respekt för klientens självbestämmanderätt. Parrish (2012) förklarar i likhet med Pettersson att vid ärendehandläggning och beslutsfattande vid tvångsomhändertagande kan etiska dilemman uppstå eftersom tvång inkräktar på individens integritet. Pettersson redogör för
ett tredje perspektiv vid tillämpning av LVM, som syftar till att minska den enskildes lidande. Vid situationer där den enskilde kan utsätta sig själv eller annan för allvarlig fara eller fara för liv anses godhetsprincipen vara av större vikt än självbestämmandeprincipen. Pettersson uppger att främsta orsaken till detta är för att den enskilde i dessa situationer inte kan se till sitt eget bästa. Självbestämmanderätten kan vidare kritiseras i situationer som när en person vill skada sig själv med att missbruka alkohol eller droger, ska hen utifrån
självbestämmandeprincipen få göra det? Pettersson förklarar att det är en komplicerad fråga att svara på. Enligt LVM har individen inte rätt till detta och samhället anser att det finns en gräns för när individen ska ha rätt till att själv bestämma sina handlingar. Pettersson uppger att det vid tvångsomhändertaganden är viktigt att se till individens situation och om
personen anses utgöra allvarlig skada för sig själv eller andra och frivilliga behandlingar inte kan tillämpas, ska tvångslagen även ur ett etiskt perspektiv tillämpas.
4 METOD
Denna studie utgår från en kvalitativ ansats i form av semistrukturerade intervjuer med socialsekreterare och i detta avsnitt redogörs för hur den empiriska studien genomförts. I avsnittet presenteras urval, genomförande av intervjuerna samt bearbetning och analys av datamaterial. Avsnittet avslutas med kritiska reflektioner kring kvalitetskriterier för studien samt etiska överväganden.
4.1 Urval och rekrytering av intervjupersoner
För att besvara syftet och frågeställningarna i vår studie valde vi att intervjua socialsekreterare som arbetar med tillämpningen av tvångsvårdslagstiftningen Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt missbruksfrågor. För att hitta lämpliga intervjupersoner använde vi oss av ett icke-sannolikhetsurval, som bland annat omfattar bekvämlighetsurval och snöbollsurval. På grund av begränsad tid och resurser valdes bekvämlighetsurval som enligt Bryman (2018) innefattar tillgängliga personer som forskaren väljer till studien. Vidare använde vi oss av snöbollsurval i studien, vilket enligt Bryman innebär att kontakt först tas med få antal relevanta personer, som sedan hjälper forskaren att få med ytterligare intervjupersoner relevans för studiens ämne.
Som ett första steg valde vi att via telefon kontakta ansvariga chefer inom socialtjänsten i två län i Mellansverige. Vi kontaktade chefer på olika enheter för att få godkännande av att skicka ut vårt missivbrev (se Bilaga A) till dem via e-post, vilket de sedan vidarebefordrade till socialsekreterare på enheterna. I missivbrevet fanns information kring vår studie och intervjun samt kontaktuppgifter. Vi fick dock på detta sätt inte tag på några intervjupersoner på grund av att ingen återkom. Detta gjorde att vi valde att istället ta kontakt med andra socialsekreterare via LinkedIn och Facebook, vilket innefattar socialsekreterare från hela
Sverige. Via LinkedIn, ett socialt kontaktnätverk, skickade vi först ut ett meddelande med kort information kring vår studie och samma information lade vi även ut som ett inlägg i en Facebookgrupp som heter “Socionom”. I och med detta menar Bryman (2018) att i samband med att rekrytera intervjupersoner till studien finns det svårigheter med att rekrytera dessa, vilket hände i vår studie. Det är omöjligt att veta exakt hur många socialsekreterare som inte hade möjlighet att delta i studien, då vi inte vet totalt antal socialsekreterare som tog del av missivbrevet som sedan inte valde att delta. Socialsekreterare tog kontakt med oss och ville få missivbrevet mailat för att få mer information kring vår studie. Genom ett samtycke från socialsekreterarna bokades intervjuer in. Socialsekreterarna vidarebefordrade sedan vårt missivbrev till sina kollegor i sin arbetsgrupp efter vårt samtycke.
4.2 Genomförande av intervjuer
För att skapa en ökad förståelse för vårt urval; socialsekreterare, har vi utifrån den kvalitativa forskningsmetoden i vår studie tillämpat semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Semistrukturerade intervjuer är enligt Bryman (2018) en uppsättning av frågor som forskaren baserar på teman, vilket innebär att alla intervjupersoner besvarar samma grundfrågor. Intervjufrågorna kan dock ha varierande ordningsföljd beroende på intervjupersonens svar. Forskaren kan sedan ställa uppföljningsfrågor för att utveckla och förtydliga svaret. Det är viktigt att forskaren under intervjun är lyhörd och flexibel för att i varje intervju få information av intresse för studien. Semistrukturerade intervjuer ger intervjupersonen utrymme att styra intervjun med sina svar och välja vad hen vill ta upp, dock utifrån en röd tråd som innefattar forskarens grundfrågor.
Genom inläsning om vårt ämne med hjälp av anpassad litteratur och tidigare forskning, fick vi en större förståelse för problemområdet. För att de semistrukturerade intervjuerna ska ha samma tema och hållas professionellt skrev vi en intervjuguide. Intervjuguiden under Bilaga B avser en guide till forskare som innefattar frågeschema med teman. Under Bilaga B finns vår intervjuguide att ta del av som är uppdelad i teman; Bakgrundsfrågor, Arbetssätt gällande utredning enligt LVM, Tankar om LVM, Utmaningar och Avslut.
På grund av pågående Covid-19 pandemi genomfördes de semistrukturerade intervjuerna i ett digitalt forum via telefon samt via Skype och Teams på dator. För en ökad trygghet hos intervjupersonerna har vi genom ett samtycke från de spelat in intervjuerna (endast ljudinspelning, ej bild). Vid två av intervjuerna via Teams ville respondenterna ha på kameran. De forskningsetiska principerna har även följts, vilket innebär att
intervjupersonerna samt de uppgifter som lämnats in hanterades konfidentiellt och har endast använts i forskningssyfte för denna uppsats. Deltagandet i intervjun var frivilligt och medverkan kunde väljas att avbrytas utan en motivering.
4.3 Kvalitetskriterier
I denna del diskuteras kvalitetsaspekten i studien. Tillförlitligheten i studien granskas utifrån följande begrepp: Trovärdighet, Överförbarhet, Pålitlighet och Möjlighet att styrka och konfirmera. Dessa begrepp tillämpas vid kvalitativa studier som kan jämföras med begreppen validitet och reliabilitet som används i kvantitativa studier (Bryman, 2018). Enligt Bryman (2018) erhålls trovärdighet när forskningen har utförts korrekt och enligt reglerna. Ytterligare en viktig del i forskningen för att skapa trovärdighet, är att deltagarna i studien ska kunna ta del av resultatet för ett bekräftande av att forskaren uppfattat rätt. Vi har tagit del av riktlinjer från handledare och litteratur och följt dessa under studiens gång. I missivbrevet som skickades ut till alla intervjupersoner, informerade vi att de kan ta del av den transkriberade intervjun för genomläsning och godkännande, för att se om det stämmer. I och med detta bedömer vi att studiens trovärdighet stärkts eftersom intervjupersonerna hade möjlighet att ge synpunkter på̊ resultatet. Av alla intervjupersoner var det en som ville ta del av det transkriberade materialet för genomläsning och godkännande. De andra intervjupersoner var medvetna om att de kunde ta del av det transkriberade materialet men valde att godkänna materialet muntligt vid intervjuerna.
Bryman (2018) uppger att överförbarhet handlar om i vilken utsträckning resultatet är applicerbart i andra sammanhang än den studerade, vilket går att jämföra med
generaliserbarhet i kvantitativ metod. Med det menar Bryman att resultatet i denna studie ska kunna överlåtas till andra kommande studier. För att uppnå överförbarhet har forskarna på ett adekvat sätt redogjort studiens tillvägagångssätt och urval. Det vi har hittat skulle kunna appliceras på liknande verksamheter som arbetar med samma problematik. Pålitlighet innebär enligt Bryman när en forskare är noggrann under forskningsprocessen. Vi har i metoddelen försökt att tydligt redogöra för centrala delar av forskningsprocessen för att uppnå kvalitetskriterium pålitlighet.
Möjlighet att styrka och konfirmera är enligt Bryman (2018) att forskaren i studien inte ska bli påverkad av egna värderingar samt förförståelse. Det är omöjligt att inte bli påverkad av sin förförståelse. Det vi har gjort under arbetets gång för att konfirmera studien är att vi har varit självkritiska och reflekterat över vår egen förförståelse. Vi har under intervjun försökt undvika ledande frågor och vara öppna i tolkningsprocessen.
4.4 Etiska överväganden
Medvetenhet om de forskningsetiska principerna; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet som Bryman (2018) nämner, har funnits under studiens gång. De forskningsetiska principerna togs tydligt upp i missivbrevet som vi mejlade ut till intervjupersonerna. De forskningsetiska principerna togs även upp innan vi startade intervjun med intervjupersonerna. Detta för att säkerställa och få ett samtycke till att deltagarna var medvetna om sina rättigheter samt uppfattat innebörden av studiens syfte. Informationskravet tillgodoses i vårt missivbrev genom en beskrivning av studiens syfte samt information om att intervjupersonerna frivilligt fick välja att medverka i studien eller inte.
Utifrån samtyckeskravet hade intervjupersonerna under studiens gång rättigheten att välja att avsluta sin medverkan precis när de ville utan motivering. Konfidentialitetskravet har beaktats då det empiriska materialet behandlades konfidentiellt från obehöriga. Slutligen har, i enlighet med nyttjandekravet, all insamlad data endast använts i forskningssyfte. Kvale & Brinkmann (2014) beskriver etiska dilemman som kan uppstå hos forskaren vid en kvalitativ studie. Forskaren bör vara medveten om rollen som hen besitter samt om
konsekvenserna som kan komma att uppstå. Ett etiskt dilemma hos forskaren är att försöka få fram tillräckligt med information från intervjupersonen för att uppnå de vetenskapliga fördelarna till studien. För att få tillräckligt med information kan intervjun leda till djupa och mer ingående svar. Samtidigt menar Kvale & Brinkmann att forskaren har en skyldighet till att inte riskera att pressa intervjupersonen till svar som är känsliga eller som
intervjupersonen ångrar i efterhand.
4.5 Databearbetning och analysförfarande
Det empiriska materialet har spelats in med ljud och sedan transkriberats för att enkelt kunna läsa svaren och få en övergripande bild, det eftersom minnet har begränsningar naturligt menar Bryman (2018). Vi har transkriberat materialet skriftligt och läst texten ett flertal gånger. Sedan har en kodning av det empiriska materialet genomförts. Kodning och tematisering blev aktuellt för att underlätta processen vid resultat och analys. Kodningen har vi gjort genom att hitta nyckelord och teman i intervjumaterialet. Nyckelorden som var återkommande är följande: ”samarbete”, ”tolkningsutrymme”, ”självbestämmande”, ”vård” och ”delegation”. Vi har dessutom letat efter samband och skillnader i texten som är av intresse för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Efter kodning tematiserade vi det empiriska materialet i fem teman efter Presentation om respondenterna. Teman som identifierades är följande: Handlingsutrymme utifrån riktlinjer och samarbete, Bedömning av helheten, Motivationsarbete, Tankar om tolkningsutrymme, Tankar om vård och Etiska dilemman. Dessa teman är valda efter återkommande mönster eller avvikelser som är
intressant att ta del av. Teman skapades dessutom för att undvika att ihopsamlad data från respektive intervjuperson ska presenteras och att ett samband kan redogöras (Kvale & Brinkmann, 2014). Vid transkribering har vi enligt Bryman (2018) redogjort för innehållet från intervjuerna så exakt som möjligt. Dock kan talspråket framstå som rörigt, till exempel vid upprepningar eller att de talar i halva meningar. Vi har vid transkriberingen och
återgivande av citat redigerat talspråket något och valt att utesluta ord som “eh” och “ehm” eller upprepningar som “men men” för att göra det mer läsvänligt. Med det sagt har vi inte förändrat innebörden av det transkriberade materialet. Vidare har vi valt att kalla
intervjupersonerna med fingerade namn, detta för att skydda intervjupersonernas identitet och göra det lättare för läsaren att följa arbetet. Utifrån konfidentialitetskravet som vi tidigare nämnt, avidentifierades även intervjupersonerna förutom deras arbetsroll och ålder (Bryman, 2018).
Vi skapade en intervjuguide (se Bilaga B) för att genomföra semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerade intervjuer ansåg vi vara lämpligast i undersökningen eftersom syftet och
frågeställningarna i studien behövde mer ingående svar. En fördel med att följa en semistrukturerad intervjuguide var att frågorna var öppna samtidigt som intervjuguiden hade flera teman. Med öppna frågor kan intervjupersonen styra svaren efter det hen tycker är viktigt att ta upp inom temats ramar och intervjuaren kan vara flexibel med följdfrågor för förtydligande. Genom intervjupersonernas svar kan vi utnyttja dessa för att vidare besvara studien syfte och frågeställningar. Metoden var dessutom passande eftersom det gav intervjuaren utrymme till att ställa följdfrågor för att tydliggöra svaren (Bryman, 2018). Kvale och Brinkmann (2014) redogör för att antalet intervjupersoner som anses nödvändigt beror på syftet med undersökningen. Kvale och Brinkmann uppger att ett bra antal
intervjupersoner i en kvalitativ studie brukar vara mellan fem och 15 personer. Vi har i studien intervjuat sex respondenter. Kvale och Brinkmann uppger att det finns fördelar med ett mindre antal deltagare i studier. En fördel med ett fåtal intervjupersoner är att vi som forskare kan vara mer noggranna vid analys och tolkning av varje intervju. Det är dessutom lättare för oss som forskare att hantera och sedan analysera resultaten från intervjustudien i och med bristen på tid. Kvale och Brinkmann menar att antalet respondenter i stort sett inte har med studiens vetenskapliga kvalitet att göra, det handlar om hur vi som forskare väljer att använda oss av insamlat material. Baserat på svaren från intervjuerna, anser vi att vi trots antalet har tillräckligt med material att utgå ifrån för att besvara studiens syfte och
frågeställningar.
5 RESULTAT OCH ANALYS
I följande avsnitt redovisas resultatet från studien. Efter inledande Presentation av intervjupersoner, redovisas resultatet under följande fem teman: Handlingsutrymme utifrån riktlinjer och samarbete, Bedömning av helheten, Motivationsarbete, Tankar om tolkningsutrymme, Tankar om vården samt Etiska dilemman. Dessa fem teman vägleds av studiens frågeställningar samt tolkning av som framkommit i intervjuerna. Utdrag från det empiriska materialet presenteras i form av citat för att belysa de tolkningar som gjorts. Med hänsyn till konfidentialiteten har respondenterna getts fingerade namn. Varje tema avslutas med en analys av studiens resultat med hjälp av tidigare forskning och teori.
5.1 Presentation av intervjupersoner
Intervjuerna inleddes med bakgrundsfrågor till intervjupersonerna för att ta reda på deras ålder, vilken utbildning de hade hur länge de arbetat på sin nuvarande arbetsplats som socialsekreterare med fokus på missbruksvård samt deras tidigare arbetslivserfarenhet. De sex respondenternas ålder var mellan 27 och 36 år. Fyra hade socionomexamen och två beteendevetarexamina.
Frida har arbetat i totalt två år som socialsekreterare, samt har arbetserfarenhet från sin tidigare arbetsplats på frivården i cirka nio månader. Sara har arbetat sedan oktober 2019 på sin nuvarande arbetsplats som socialsekreterare och har även flera års arbetserfarenhet från tidigare arbetsplatser. Hon tog examen 2009 och började arbeta 2012 på anstalt och med boendestöd inom psykiatri. Diana har arbetserfarenhet bestående av att hon arbetat som socialsekreterare i ungefär två och ett halvt år, samt att hon tidigare arbetat på ett
missbruksboende i några månader. Petra tog examen 2012 och har sedan dess jobbat inom socialtjänsten. Hon har arbetat sedan 2018 på sin nuvarande arbetsplats med fokus på att bevilja insatser enligt SoL och LVM. Under de tre första åren arbetade hon med
försörjningsstöd med målgruppen missbruk. Carl arbetar som socialsekreterare på socialjouren. Han har tidigare arbetat på HVB (Hem för vård eller boende) samt som socialsekreterare på en missbruksenhet. Lisa har jobbat på socialförvaltningen sedan 2016 med inriktning missbruk, där hon arbetar med insatser enligt SoL och LVM.
5.2 Handlingsutrymme utifrån riktlinjer och samarbete
Flera av intervjupersonerna arbetar med samma målgrupp, vuxna personer 21 år och äldre med missbruksproblematik, dock arbetar Sara med fokus på unga vuxna mellan åldrarna 18– 25 år. Alla intervjupersoner uppgav att de samarbetade mycket med andra kollegor och med teamledare och chefer. Sara och Petra tog upp att deras teamledare eller chef har delegation vid LVM utredningar. Detta innebär att teamledaren eller chefen bestämmer om LVM utredning ska inledas, medan socialsekreteraren bedömer och gör utredningar utifrån LVM-anmälningar som kommer in från sjuk- och hälsovården eller polis. Detta kan jämföras med gräsrotsbyråkrati som Svensson, Johnsson & Laanemets (2008) beskriver. Lipsky (2010) menar att socialsekreteraren, som är gräsrotsbyråkrat, har direkt kontakt med klienten under utredningsprocessen och har till följd av det en bättre inblick på klientens situation.
Socialsekreteraren kan i och med den direkta kontakten ha en relation till klienten, som i sin tur gör det lättare för socialsekreteraren att dra nytta av sitt handlingsutrymme. Klienten blir mer delaktig i sin egen utredning och socialsekreteraren kan tillsammans med klienten komma fram till vilken insats som är mest lämplig. Trots att socialsekreterarna på Saras enhet inte har delegation på att fatta beslut menade Sara att hon ändå upplevde att de var delaktiga i de beslut som fattades: “Vi är väldigt involverade, man kan säga att teamledare har delegationen på papper men det är vi som socialsekreterare som har kännedom om klienten.”. Vidare beskrev Sara även hur viktigt hon upplevde stödet från teamledarna vara, och betydelsen av att kunna samråda med teamledare eller chef:
“Teamledarna är ju även de som vägleder oss dagligen i arbetet och som är väl insatta i våra arbeten/ärenden. Därför blir det mer naturligt att teamledarna som vi tar det i samråd med. Sen har vi även enhetschef som är väldigt insatt och som har stor erfarenhet, till exempel på somrarna när teamledarna inte är tillgängliga då är enhetschefen mer delaktig.”
Vid utredningar vägleder således teamledare och chefer socialsekreterarna enligt Sara. I likhet med det Sara har sagt, uppgav även övriga intervjupersoner att de upplevde ett starkt samarbete med teamledare och chef samt kollegor. Frida beskrev samarbetet med sin
enhetschef som i huvudsak muntligt, medan mycket av det administrativa arbetet utförs individuellt av socialsekreteraren. Detta är i likhet med det Moghanibashi-Mansourieh, Fathi, Barati Sedeh, Deilamizade och Puyan (2018) redogör i sin studie, där deltagarna från studien var överens om att samarbetet är viktigt och att socialsekreterare har en viktig roll. Socialsekreterarna i studien var överens om att de är mer involverade i klientens situation och kan med hjälp av det samt andra myndigheter komma fram till vilken behandling som är mest lämplig efter klientens förutsättningar.
Till skillnad från de andra intervjupersonerna uppgav Carl och Lisa att de har delegation att fatta beslut om en LVM utredning ska inledas. Som Svensson, Johnsson & Laanemets (2008) tar upp, kan gräsrotsbyråkrater ha delegering att fatta beslut. De uppgav att det för dem är mycket individuellt arbete men att det finns samarbete med andra socialsekreterare. Carl och Lisa berättade vidare att det finns tydliga riktlinjer där de i första hand fokuserar på
frivillighet, eftersom det ger bättre resultat än ett tvångsomhändertagande men att LVM förekommer. Carl uppgav i intervjun att han kan prata med kollegor om ärenden och
huruvida det borde bli ett tvångsomhändertagande eller inte. Det kan förekomma situationer där Carl och hans kollegor är oense om LVM ska tillämpas eller inte, men han uppgav att det händer mycket sällan. Frida berättade att hon och hennes chef inte alltid tycker samma sak. Frida tyckte att det för en klient inte skulle vara ett omedelbart omhändertagande enligt LVM medan chefen tyckte det var ett omedelbart omhändertagande. Carl uppgav att i situationer som åsikterna skilde sig åt såg han det som viktigt att kunna ha en diskussion och motivera varför han eller hon tyckte som den tyckte. I slutändan är det dock den som har delegeringen som bestämmer vad som ska göras men i situationer när det är skilda åsikter, är det viktigt att alla får sin röst hörd, menade Carl.
En aspekt som framgick i alla intervjuer var att organisationernas särskilda riktlinjer kring LVM-utredningar, bygger på bedömning utifrån LVM-lagstiftningen samt samarbete mellan kollegor, teamledare och chefer. Enligt majoriteten av intervjupersonerna fanns inga tydliga riktlinjer på deras arbetsplats. De menade att dessa växer fram med tiden när de arbetar, genom samarbete med arbetsledningen och inte bara individuellt. I enlighet med detta menade Diana att hon i dialog med arbetsgruppen gsör egna tolkningar utifrån § 13 LVM: “Det finns inget nedskrivet på enheten. Utan jag skulle säga att det är något vi lärt oss genom åren.”. Diana förklarade att riktlinjerna på arbetsplatsen kommer från Socialstyrelsen och lagstiftningen. Socialsekreterare gör bedömningar av LVM i samråd med teamledare, sedan skickas underlag till förvaltningsrätten som fattar beslut. “På mitt jobb så görs LVM
utredningar i samråd, det vill säga chefer och kollegor”, menade Frida. Det
intervjupersonerna tog upp kan jämföras med det som Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) beskriver som utmärkande för gräsrotsbyråkratens arbete, att handlingsutrymme skapas i samverkan mellan organisation och socialsekreteraren. Respondenterna uppgav att samarbetet är en viktig del i arbetet för att klienten ska få rätt insats. På deras arbetsplatser är det som tidigare nämnts chef eller teamledare som har delegation men socialsekreterarna beskriver att de fortfarande upplever sig vara delaktiga i arbetet. Socialsekreterarna har kontakt med klienten och med hjälp av professionell kunskap och samverkan med teamledare eller chef, ser socialsekreteraren till att klienten erbjuds rätt hjälp.
Petra uppgav att de hade riktlinjer på hennes tidigare arbetsplats men att hon inte har det på sin nuvarande:
“Det är alltid lite olika från kommun till kommun så det var något jag lyfte i början, att vi behöver göra nya rutiner för när man står med ett omedelbart LVM så behöver det gå snabbt och det är mycket papper som ska skrivas ut. Man behöver veta vad det är man ska göra så vi började med rutiner och utbildade den personalen som inte hade det så att vi alla kan den kunskapen. Så vi har skapat egna rutiner utifrån våra kompetenser samt gått LVM utbildningar genom åren.”
Petra lyfte fram att riktlinjer kan skilja sig mellan olika kommuner. Då vi frågade om
informella riktlinjer vad gäller tillvägagångssätt uppgav majoriteten av deltagarna att de inte hade informella regler som endast deras organisation utgår ifrån. Dock finns informella regler på arbetsplatsen som Petra arbetar på som de byggt upp, men det handlar enligt Petra om att hålla koll på alla utredningar: “Så vi får kolla på alla öppna LVM utredningar varje vecka. Då tar vi alltid också en diskussion gällande ärenden om man behöver hjälp”. Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) förklarar att socialsekreterare behöver agera utifrån organisationens riktlinjer och regler, samtidigt som de behöver vara medvetna om sitt handlingsutrymme och inte endast utgå från regler. Respondenterna var medvetna om de riktlinjer som fanns på deras enhet. Dock vid sitt handlingsutrymme utgår dessa framförallt från lagstiftningen, samt har ett starkt samarbete med arbetsgruppen, vilket är viktigt för att klienten ska få rätt behandling.
5.3 Bedömning av helheten
De flesta intervjupersonerna, förutom Carl och Lisa som har delegation, menade att fokus vid inledning av LVM-utredningar ligger på samarbetet mellan socialsekreteraren och
teamledaren eller chefen. Detta tog bland annat Sara upp i intervjun:
“Så det blir när vi börjar känna att samtycket inte är tillförlitligt, vi kommer behöva inleda det här ärendet, missbruket eskalerar, vi för vidare informationen och sen är det teamledningen som kollar om kriterierna kommer att uppfyllas. Vi är väldigt delaktiga i det.”
Sara uppgav att hon tittar efter olika faktorer vid inledning av LVM. Det kan vara att samtycket hos klienten inte upplevs som tillförlitligt, eller om missbruket upplevs eskalera. Detta innebär enligt Sara att socialsekreterare har en viktig roll vid LVM då dessa har mer kännedom om klienten, men att teamledare eller chefer är dem som tar det formella beslutet om att inleda LVM då dessa har delegation. Frida uppgav att rutiner och checklistor används som stöd vid inledning av LVM-utredningar. Vid inledning av utredningen samarbetar hon först med teamledaren eller chefen som har delegering. Vid inledning av LVM är det enligt Saras erfarenhet vanligare att flera olika anmälningar kommer in som slutligen leder till utredning. Vid observation av en klients missbruksproblematik, förklarade hon att observationen måste ha pågått under en längre period. Diana menade att för att en LVM-utredning ska inledas behöver många olika faktorer uppmärksammas:
“...helhetsbedömning utifrån personens skick och personens vilja att ta emot hjälp, sen kan vi ju också bedöma att den här personen kom på möten och säger att den vill ha hjälp men vi har provat exakt allt med den här personen, provat behandlingshem och provat öppenvård och det har inte fungerat. Personen är inte ren och personen fortsätter utsätta sig själv för fara utifrån det den missbrukar. Då kan man också bedöma att personens samtycke inte är tillförlitligt.” Utifrån Dianas beskrivning kan vi se att processen fram till beslut om
tvångsomhändertagande görs utifrån en helhetsbedömning av klienten. Utifrån
helhetsbedömningen måste vissa kriterier uppfyllas för att kunna tillämpa LVM. Det kan exempelvis vara att personen har provat behandlingshem, öppenvård och andra frivilliga insatser som inte har fungerat. Fortsätter missbruket vara allvarligt trots frivilliga
behandlingar och personen utsätter sig för fara på grund av sitt missbruk är det viktigt att tillämpa LVM eftersom samtycket inte anses vara tillförlitligt. Socialsekreterarnas
uppfattning om tvångslagstiftningen är i likhet med det Ekendahl (2007) och Billinger (2000) tar upp, att det är en nödvändig lag. Deltagarna i Billingers studie anser att en fördel med tvång är att avbryta missbruket.
Som Diana menade tidigare kan socialsekreterarna med sitt handlingsutrymme göra en helhetsbedömning. Detta är en av två kriterier som Svensson, Johnsson & Laanemets (2008) och Lipsky (2010) uppger att gräsrotsbyråkrater har. Socialsekreterarna, som är
gräsrotsbyråkrater, har ett visst handlingsutrymme när de arbetar med klienten. De kan utifrån sitt handlingsutrymme se en klients helhetsbild, detta för att sedan kunna göra en bedömning om LVM behöver tillämpas. Som tidigare nämnt menade Sara att
socialsekreterarna har bättre kännedom om klienten, i jämförelse med teamledare eller chefer och har därav en viktig roll vid utredningsprocessen. I och med att de som arbetar i direkt kontakt med klienten, kan lättare se helhetsbilden och kan med sitt handlingsutrymme göra en bedömning.
5.4 Motivationsarbete
Något som intervjupersonerna även lyfte fram som viktigt vid tvångsomhändertagandet är motivationsarbetet. Motivationsarbete beskrivs utgöra en viktig del i arbetet för att det ska vara en långsiktig lösning. Detta kan jämföras med det som Edman (2005) tar upp angående att synen på missbruksproblematik med tiden har förändrats, i och med att forskning lyft fram nya insikter. Förut ansågs personer med missbruk ha bristande moral och sågs som brottslingar. Detta synsätt har med tiden förändrats och idag finns en större insikt i orsaker till missbruk, till exempel att personer börjar missbruka på grund av dåliga sociala
förhållanden. Alla intervjupersoner tog upp att de ser LVM som en sista lösning när
socialsekreterare upplever brist på tillit hos klienten, samt när klienten inte vill ha frivilliga insatser. Fokus är att motivera individen till att sluta sitt missbruk för att det ska vara en långsiktig lösning. Att antalet LVM utredningar har ökat senaste tio åren i orten han arbetar på tolkade Carl som att det kan förklaras av oerfarna handläggare:
“Det svåra är inte att ta ett LVM, det svåra är att inte ta ett. Det krävs bra magkänsla och trygghet i din bedömning för att säga “nej men det här kan vänta, det här är inte omedelbart LVM”. Som ny handläggare har man inte den kylan, man är väldigt orolig”.
Carl menade att det ibland kan vara svårt att inte ta ett LVM. Det är viktigt att ha bra magkänsla och kunna vänta med ett LVM omhändertagande. Det Carl tog upp tar
socialsekreterarna i Moghanibashi-Mansourieh, Fathi, Barati Sedeh, Deilamizade och Puyan (2018) studie upp, de upplevde att tvångsomhändertagande inte är det bästa för klienten i alla situationer och i vissa situationer är det bättre att undvika. Detta kan dessutom jämföras med Wallander och Blomqvist (2005) vars vinjettstudie visar att enheter som arbetar mycket med tvångslagstiftningen och socialsekreterare med mer erfarenhet, hade lättare att tillämpa LVM i vinjetterna. Dessa har lättare att veta om och hur de ska tillämpa LVM. Vår tolkning av Carls resonemang är att han helst vill undvika att tillämpa LVM och att fokus ska vara på frivilliga insatser. Vi uppfattar detta som att Carl syftade på att det kan vara viktigt att vänta med en LVM för att inte göra något i onödan. Carl menade att när ett
tvångsomhändertagande ska göras ska man vara säker på att det är den sista lösningen. Det Carl och Lisa tog upp är i enlighet med Wallander och Blomqvists resultat, att erfarna handläggare kan tillämpa LVM i situationer där det krävs men att de kan ha is i magen. I likhet med Ekendahl (2007) och Billinger (2000) ska det enligt Carl och Lisa vara fokus på motivationsarbete och frivilliga insatser snarare än tvångslagstiftning. Ekendahl menar att om motiverande samtal inte hjälper klienten till frivillig vård, kan socialsekreteraren tillämpa LVM när klienten uppfyller dess kriterier. Det förekommer dessutom situationer där klienter med svår missbruksproblematik upplevs ha brist på motivation för frivillig vård, men som heller inte uppfyller kriterierna som krävs för LVM. Alla respondenter uppgav att jobba motiverande med klienten är ett viktigt steg i dessa situationer. Det framgick av
respondenterna att det är viktigt att bygga tillit och en relation med alla klienter för att motivera dem till att ta emot insatser via frivillig vård.
Alla intervjupersoner uppgav i likhet med vad som lyfts fram i tidigare forskning att motivation är viktigt vid tvångsomhändertagande. Socialsekreterarna i Ekendahls (2007) studie uppger att motivationen är viktig för att klienten efter tvångsomhändertagandet ska fortsätta vara nykter och efter tvångsbehandling vilja ha frivilliga behandlingar.
5.5 Tankar om tolkningsutrymme
Tankarna om svårigheter vad gäller tillämpningen av LVM och huruvida lagstiftningens kriterier är tydliga eller inte, varierade bland de intervjuade. Å ena sidan uppgav Sara: “Jag tycker att det har varit ganska lätt för mig och tillämpa den här lagen. Jag har nog aldrig tänkt på att jag saknat något i lagstiftningen”. Frida ansåg å andra sidan att:
“Det är ju inte jättetydligt i lagen när man ska tillämpa LVM, utan oftast är det ju att hamnar klienten liv mellan liv och död blir det omedelbart LVM (...) Utifrån erfarenhet och kunskap samt samverkan med chef är det självklart enklare, men när man ska se hur lagen ser ut då är det inte jättetydligt.”
