Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2017
ATT VILJA VARA DELAKTIG
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV
BESLUTSPROCESSER INOM PALLIATIV
VÅRD: EN LITTERATURSTUDIE
ANNA LUNDMAN
MOA LÖFGREN
ATT VILJA VARA DELAKTIG
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV
BESLUTSPROCESSER INOM PALLIATIV
VÅRD: EN LITTERATURSTUDIE
ANNA LUNDMAN
MOA LÖFGREN
Lundman, A & Löfgren, M. Att vilja vara delaktig. Sjuksköterskors upplevelser av beslutsprocesser inom palliativ vård: en litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Inom palliativ vård sker det många etiska ställningstaganden som
kräver beslut. Vårdteamet har olika ansvarsområden i den palliativa vården. Läkaren har huvudansvaret över beslut men för att en god palliativ vård ska kunna bedrivas krävs ett multiprofessionellt samarbete.
Syfte: Att belysa sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av beslutsprocesser
i det palliativa skedet.
Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats som bygger på 10 vetenskapliga
artiklar från databaserna CINAHL och PubMed. De utvalda artiklarna granskades med en hjälp av SBU:s granskningsmall. Vidare analyserades artiklarna utifrån Graneheim & Lundmans innehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenteras i tre kategorier: Sjuksköterskans delaktighet i
beslutsprocesser, patienten och anhöriga i beslutsprocesser och vikten av samarbete i beslutsprocesser.
Konklusion: Sjuksköterskan bör ha en tydligare roll och delaktighet i
beslutsprocesser samt att ett nära samarbete i det multiprofessionella teamet är av stor vikt för att kunna bedriva en god palliativ vård.
Nyckelord: Beslutstagande, Kvalitativa studier, Multiprofessionell, Palliativ vård,
WANTING TO PARTICIPATE
NURSES’ EXPERIENCES OF
DECISION-MAKING IN PALLIATIVE CARE: A LITERATURE
REVIEW
ANNA LUNDMAN
MOA LÖFGREN
Lundman, A & Löfgren, M. Wanting to participate. Nurses’ experiences of decision-making in palliative care: a literature review. Degree project in nursing
15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of
Care Science, 2017.
Background: When working in palliative care one is often subjected to many
difficult ethical dilemmas that needs to be dealt with. Within an interprofessional team those that are included have different areas of responsibility, out of which the doctor is the one who carries the main responsibility for making decisions. However, in order to give high quality palliative care it is essential that the cooperation within the group is functional.
Aim:To illuminate the experiences of nurses that are within the process of decision-making concerning palliative care.
Method: A literature review with a qualitative approach based on 10 scientific
articles which were gathered from the databases CINAHL and PubMed. The chosen articles were reviewed using SBU’s reviewing template. From there on the articles were analyzed in accordance to the content analysis of Graneheim & Lundman.
Result:Is presented in three separate categories: The nurses’ participation in
decision-making, the patient and their relatives’ involvement in the process and the importance of cooperation within the interprofessional team in the process of making decisions.
Conclusion:In order for the interprofessional team to be able to carry out a
qualitative palliative care, it is essential that nurses are given a more clearly defined and participatory role when decisions are being made.
Keywords: Decision-making, End of life care, Interprofessional, Nurse, Palliative
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1
BAKGRUND 1
Palliativ vård ... 1
Beslutsprocesser inom palliativ vård ... 3
Patientens autonomi ... 4
Etik i palliativ vård ... 4
PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 5 METOD 5 Precisera problemet för utvärdering ... 6
Inklusions- och exklusionskriterier ... 6
Litteratursökning ... 6
Kvalitetsgranskning ... 8
Analysprocess ... 8
RESULTAT 9 Sjuksköterskans delaktighet i beslutsprocesser ... 10
Patienten och anhöriga i beslutsprocesser ... 12
Vikten av samarbete i beslutsprocesser ... 13
DISKUSSION 14 Metoddiskussion ... 14
Resultatdiskussion ... 16
KONKLUSION 18
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 19
REFERENSER 20
BILAGA 1A 23
BILAGA 1B 24
1
INTRODUKTION
Vi som blivande sjuksköterskor kommer få vara delaktiga i att göra människor friskare. Men vad som också medföljer är vårdande av döende människor. Under våra praktikperioder har vi erfarit situationer där beslut om palliativ vård i livets slutskede har tagits. Då fick vi en inblick i hur det är att vårda svårt sjuka och döende människor, men framförallt vilka etiska dilemman det medför. Att ta ett ställningstagande om palliativ vård berör inte endast patienten och dennes anhöriga utan hela vårdteamet är involverat. I vår kommande roll som
sjuksköterskor är vi, tillsammans med undersköterskor, de som jobbar närmst patienten och är därför de som bäst ser när symtombilden förändras. Läkaren är den som tar besluten kring palliativ vård, men är läkare etiskt bättre beslutsfattare än sjuksköterskor?
BAKGRUND
År 2016 avled omkring 90 000 personer i Sverige (Statistiska centralbyrån 2017). I många av dessa fall behövs palliativ vård före döden (Socialstyrelsen 2013). Den palliativa vården har vuxit fram och utvecklats de senaste decennierna, fokus har gått från att bota det sjuka organet till att se patienten ur ett helhetsperspektiv (Andershed & Ternestedt 2013). Alla människor ska ha möjlighet att möta döden på ett tryggt och värdigt sätt (a.a.).
Palliativ vård
Ordet palliativ kommer från latinets ord pallium som betyder bemantlad, som i medicinsk term betyder lindrande (Nationalencyklopedin 2017). Begreppet palliativ är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) ett förhållningssätt som syftar till att förbättra patientens livskvalité, samt närstående, genom att förebygga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom samt lindra lidande (WHO 2017).
Palliativ vård är varken begränsad till ålder eller diagnos, utan ska erbjudas till alla som behöver det och den kan utföras både på sjukhus, i hemmet eller i kommunens särskilda boenden (Socialstyrelsen 2013). Dessa individers behov är därför väldigt varierande. En central del av den palliativa vården är att lindra patientens lidande som kan vara av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Det bör finnas ett förhållningssätt där det finns en helhetssyn på
människan och att stödja individen till att leva med värdighet till livets slut (a. a.). För att detta ska vara möjligt måste sjuksköterskan vara lyhörd och lyssna till patientens behov och se till dennes värdighet (Prolux & Jacelon 2004). Individens perspektiv och autonomi är de viktigaste faktorerna för att patienten ska kunna känna mening i livets slutskede (a.a.).
Tidigare har den palliativa vården oftast utgått från människor med
cancersjukdomar (WHO 2015). Denna patientgrupp är fortfarande i majoritet inom den palliativa vården, men även andra patientgrupper med livshotande sjukdomar har behov av palliativ vård. Det är framför allt patienter med hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), terminal njursvikt, terminal
2
(MS), amyotrofisk lateral skleros (ALS), Parkinsons sjukdom samt
demenssjukdom, diabetes, medfödd deformitet och antibiotikaresistent tuberkulos. Oavsett diagnos så är smärta ett av de vanligaste symtomen i livets slutskede (a.a.). Individuellt anpassad smärtlindring med läkemedelsbehandling är en nödvändig grund för en god palliativ vård (Socialstyrelsen 2013).
De fyra hörnstenarna
Det finns fyra hörnstenar som ligger till grund för god palliativ vård, vilket är symtomlindring, kommunikation och relation, multiprofessionellt samarbete samt stöd till närstående (Socialstyrelsen 2013). Symtomlindring innefattar exempelvis att smärta lindras och att patientens autonomi beaktas. Kommunikation och relation handlar om att främja livskvalitén för patienter i livets slutskede. Ett mångprofessionellt samarbete är viktigt och stöd till närstående bör ges både under och efter de palliativa faserna (a.a.).
Två faser inom palliativ vård
Socialstyrelsen (2013) delar in palliativ vård i två faser; en inledande tidig fas och en senare avslutande fas (se figur 1). Den tidiga fasen kan vara lång och då kan det även tas beslut om en livsförlängande behandling är lämplig för patienten samt att utföra insatser som ger en högre livskvalitet för patienten. Den senare fasen kan vara kort och då är främsta målet att lindra lidande för patienten och även anhöriga. Övergången mellan de två faserna sker genom så kallade brytpunkter (a.a.).
Övergången mellan faserna kan vara otydlig och “flytande” och det kan även vara svårt att veta när palliativ vård ska startas (Socialstyrelsen 2013). I vissa fall kan den tidiga fasen starta när patienten konstateras ha en progressiv, obotlig sjukdom eller skada, men detta varierar utifrån patientens unika situation och livssyn (a.a.).
Figur 1. Den palliativa processen (Socialstyrelsen 2013).
Begreppen palliativ vård och hospicevård används ofta som synonyma begrepp (Andershed & Ternestedt 2013). Tidigare har även begreppet terminalvård använts men detta begrepp avråds användas för att skapa en större terminologisk tydlighet. Dock används begreppet fortfarande i den internationella litteraturen, framför allt för att beskriva den sista tiden av livet, som också kallas sen palliativ fas (a.a.).
3
Livsuppehållande behandling
Socialstyrelsens (2011) definition av livsuppehållande behandling är en behandling med medicinska åtgärder som ges vid livshotande tillstånd för att upprätta patientens liv. Livsnödvändiga funktioner som behandlas kan vara andning, cirkulation samt födo- och vätskeintag, kirurgiska ingrepp eller läkemedelshantering (a.a.).
En studie av Oberle & Hughes (2001) belyser beslutprocessen kring
livsuppehållande behandling och presenterar att de olika professionerna brottas med olika etiska dilemman. Läkare och sjuksköterska ska vara ett team för patienten men i etiska ställningstaganden kan åsikterna om vad som gör mest gott för patienten skilja sig åt. Ett oundvikligt faktum var att läkaren tvingades ta beslutet och sjuksköterskan tvingades leva med beslutet som någon annan tagit. Sjuksköterskorna upplevde även att de inte blev lyssnade på i beslutsprocesser och de hade svårt att påverka beslutet som läkaren tagit. Detta skapade frustration hos sjuksköterskorna (a.a.).
Multiprofessionella teamet
Enligt Socialstyrelsen (2013) har ett multiprofessionellt team representanter från olika yrkesgrupper kring en patient. Teamet kan bestå av läkare och
sjuksköterskor samt andra professioner så som undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, kuratorer, sjukhuspräst och diakoner (a.a.). Ett
samarbete mellan professionerna i vården för att komplettera kompetenser, främja kontinuitet, stärka säkerheten och förbättra resultatet för patienten (Benkel m.fl. 2016). Genom ett gott samarbete används yrkeskompetensen mer effektivt och skapar en helhetssyn för patientens vård (a.a.). Alla medlemmarna i teamet har ett ansvar för att arbetsklimatet ska vara öppet och prestigelöst (Svenska
läkaresällskapet & Svensk sjuksköterskeförening 2013).
Vikten av att olika yrkeskategorier är delaktiga i ett etiskt ställningstagande belyser Frank (2009) i en litteraturstudie om delat beslutsfattande kring
livsuppehållande behandling i akut- och hospicevård. Resultatet visar ett samband mellan ett delat beslutsfattande och en “god död”. Studien visar även att
sjuksköterskan har en roll i beslutfattandet, antingen direkt då sjuksköterskan för fram patientens önskan, eller indirekt då sjuksköterskan kan stötta patienten att själv vara delaktig i val av svåra beslut (a.a.).
Beslutsprocesser inom palliativ vård
Att övergå från pågående behandling till palliativ vård i livets slutskede beslutas av ansvarig eller tjänstgörande läkare i dialog med patienten och dennes
närstående (Socialstyrelsen 2013). Beslutet ska växa fram över en längre period och det behövs ofta många samtal mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten. Dessa beslut sker efter att det framkommit att behandling inte längre ger önskad effekt, eller att patienten lider och kommer till skada av behandlingen. Det är önskvärt att övergången till palliativ vård efter fastställandet sker över en längre tid och att de kurativa insatserna minskar successivt (a.a.).
Begreppet delaktighet
Delaktighet är ett begrepp som handlar om en möjlighet att vara med, att bli inkluderad och synliggjord (Andershed 2013). Det kan ses som en demokratisk
4
process där det sker en gemensam och jämställd dialog. Att inte få vara delaktig är en form av ensamhet, vilket kan skapa en känsla av att inte duga eller vara
behövd. Begreppet synliggörs allt mer i olika vårdsammanhang (a.a.).
Patientens autonomi
I Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) står det i 6 kap 1 § att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras med omtanke och respekt i samråd med patienten. Att utgå från patientens autonomi är en självklarhet i modern sjukvård men detta efterföljs inte alltid (Engström 2013). Patientens önskan kring hur denne vill ha det i livets slutskede blir därför inte alltid tillgodosedd (a.a.). Inom palliativ vård kan det förekomma att patienten har nedsatt beslutsförmåga (Engström 2013). I dessa situationer är det vårdgivaren som måste ta patientens beslut, vilket innebär att patientens egna värderingar inte företräds utan det blir då vårdarens värderingar som ligger till grund för beslutet. Om patienten inte kan ta beslut bör vårdaren ta hänsyn till tidigare önskemål. Detta bör även ske i samråd med vad anhöriga tror patienten själv skulle vilja och inte anhörigas egna åsikter (a.a.).
Sjuksköterskans profession
Sjuksköterskan är den som ansvarar för omvårdnadsarbetet av patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Personcentrerad vård är en viktig del inom
sjuksköterskans profession, vilket innebär att patienten ska ses som en unik individ, som är expert på sin upplevelse och vardag. Sjuksköterskan ska kunna utforma, planera, genomföra och utvärdera omvårdnad tillsammans med
patienten, och med patientens anhöriga om så önskas (a.a.). Heland (2006) menar att sjuksköterskan är den tydliga länken mellan patient, anhöriga och läkare vid etiska ställningstaganden. Vid vård i livets slutskede kan sjuksköterskan ses som patientens företrädare, där sjuksköterskans stora uppgift blir att föra patientens och anhörigas talan och framföra det patienten och anhöriga önskar (a.a.). Det är dock inte ovanligt att sjuksköterskor upplever en bristande delaktighet gällande beslut om livsuppehållande behandling och palliativ vård (Valente 2011; Silén m.fl. 2008). I en studie skriven av de Veer m.fl. (2008) om palliativ vård framkommer det att sjuksköterskan ofta är den som tar huvudansvaret gällande samtal med patienten och dennes anhöriga om frågor angående vård i livets slutskede. Därför anser sig sjuksköterskan vara en viktig del i beslut och diskussioner kring medicinska åtgärder som angår patienten (a.a.). Detta styrks även av Socialstyrelsen (2013) som visar på vikten av ett nära samarbete mellan de olika professionerna för att nå en god palliativ vård.
Etik i palliativ vård
I den palliativa vården ingår både livsförlängande behandlingsinsatser samt rena palliativa vårdinsatser (Benkel m.fl. 2016). Detta innebär att en patient som först får livsförlängande vård successivt övergår till enbart palliativ vård. I den
palliativa processen sker därmed flera olika brytpunkter som kräver beslut. Detta anses vara de största etiska frågeställningarna inom palliativ vård, och det är inte enbart medicinsk kunskap som krävs utan även andra ställningstaganden måste tas, till exempel gällande hur patienten själv vill ha sitt liv den sista tiden (a.a.). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) framgår det i kap 5 § 1 att vård
5
och omsorg ska följa grundläggande värderingar så att varje individ ska få sin integritet och rätt till självbestämmande, få sina rättigheter respekterade och känna trygghet. För att detta ska kunna tillgodoses i den palliativa vården krävs kunskap om etiska principer och förhållningssätt (Socialstyrelsen 2013). Svensk
sjuksköterskeförening (2014) har översatt etiska koder från International Council of Nurses (ICN) som sjuksköterskan bör förhålla sig till i sin profession. De innefattar bland annat hur sjuksköterskan ska bidra till att vårdkulturen förhåller sig till ett etiskt förhållningssätt och att den sker i enlighet med den enskilda patientens rättighet, säkerhet och värdighet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Läkaren och sjuksköterskan har olika ansvar för patientens vård men samtidigt finns det ett gemensamt ansvar för att en god palliativ vård ska kunna uppfyllas (Benkel m.fl. 2016). Forskning visar att det kan råda olika uppfattningar i
ställningstaganden mellan sjuksköterskan och läkaren kring vård i livets slutskede (Valente 2011; Silén m.fl. 2008). Sjuksköterskan är den som jobbar närmast patienten, är den parten i teamet som tillgodoser och identifierar behovet som patient och anhöriga har samt ses som patientens företrädare i ställningstagande situationer (Heland 2006). Samtidigt framgår det att sjuksköterskan ibland har svårt att föra fram patientens egen önskan eller vara delaktig i beslut i livets slutskede (a.a.).
Även om läkare är de som har huvudansvar över beslut gällande patientenså är det multiprofessionella teamet en viktig hörnsten för att kunna ge god palliativ vård (Socialstyrelsen 2013). Forskning visar även att det finns ett samband mellan delaktigt beslutsfattande mellan patient, anhöriga, sjuksköterska, läkare och en “god död” (Frank 2009).Sjuksköterskan har en viktig roll för patienten när vård i livets slutskede sker, antingen direkt eller indirekt (a.a.). Av dessa skäl är det av intresse att titta på sjuksköterskors upplevelser kring sin delaktighet i
beslutsprocesser i den palliativa vården.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet är att belysa sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av beslutsprocesser i det palliativa skedet.
- Hur upplever sjuksköterskor delaktighet i beslutsprocesser kring palliativ vård?
METOD
För att besvara studiens syfte har en litteraturstudie gjorts med hjälp av en systematisk databassökning. Det primära syftet med en litteraturstudie är att sammanställa vad forskningen vet och inte vet (Polit & Beck 2014). De utvalda artiklarna har en kvalitativ ansats då denna studiedesign besvarar studiens syfte på bästa sätt.
6
Studiens struktur utfördes enligt Goodmans sju steg för att kritiskt granska vetenskapliga artiklar och vägledas genom ett systematiskt förhållningssätt (Willman m.fl. 2011).
1. Precisera problemet för utvärdering.
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. 3. Formulera en plan för litteratursökningen.
4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna.
5. Tolka bevisen från de individuella studierna. 6. Sammanställa bevisen.
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Precisera problemet för utvärdering
Frågeställningen strukturerades upp till en modell, så kallad POR-modellen (Willman m.fl. 2011), för att synliggöra tre områden; undersökningsgrupp, område och resultat (se tabell 1). Detta gjordes för att strukturera och få fram bärande enheter i databassökningar som ger relevanta träffar samt för att avgränsa sökningar (Willman m.fl. 2011). För att säkerställa att studiens syfte var
genomförbart gjordes en pilotsökning som gav en överblick av mängden litteratur inom området (a.a.).
Tabell 1. POR-modellen.
Undersökningsgrupp Område Resultat
Sjuksköterskor Palliativ vård Erfarenheter av beslutsprocesser
Inklusions- och exklusionskriterier
För att besvarar studiens syfte skulle följande kriterier uppfyllas för att inkludera de artiklarna till litteraturstudien.
Inklusionskriterier
Artiklarna ska vara av kvalitativ ansats. Artiklarna ska ha ett abstrakt.
Artiklarna ska vara publicerade efter år 1997. Artiklarna ska vara på engelska.
Exklusionskriterier
Artiklar som har intensivvårdssjuksköterskor som informanter
Litteratursökning
Artiklarna i litteraturstudien är hämtade via Malmö Högskolas bibliotek från databaserna CINAHL och PubMed, som är ämnesspecifika för vårdvetenskap. Sökningar gjordes av båda författarna och för att fånga in relevanta referenser användes sökblock som innehöll ämnesord, MesH eller Headings, och sökningar i fritext. Inledningsvis valdes sökblock som innefattade varje område utifrån POR-modellen: “Nurses”, “Palliative Care”, “Decision-Making” och “Qualitative studies”. Sökblocket “Qualitative Studies” valdes för att infånga “upplevelser” och “erfarenheter” och därmed öka sökningens sensitivitet. Sammanlagt
7 upprättades fyra sökblock i respektive databas.
Systematisk datainsamling
Samtliga sökblock innehöll ämnesord som hämtades från Svensk MesH och databasernas ordlistor, som är av hierarkisk struktur, så kallad thesaurus.
Ämnesord från tidigare forskning inom området har även studerats för inspiration. Så långt som möjligt användes samma ämnesord, Headings och MesH, som fanns i både CINAHL och PubMed; “Nurses”, “Decision Making”, “Palliative Care” och “Terminal Care”. PubMed hade fler relevanta ämnesord (MesH) vilka var “Clinical Decision-making”, “Withholdning treatment” och “Palliative
Medicine”.
Det fanns även olika ämnesord i databaserna som hade samma betydelse, i PubMed var det “Hospice and Palliative Care Nursing” och “Qualitative Research” medan det i CINAHL var “Hospice and Palliative Nursing” och “Qualitative Studies“. För att göra en genomgripande sökning med högt antal relevanta referenser skrevs ämnesord även som fritext i båda databaserna. Flera synonymer och termer som speglade de olika områdena i POR-modellen
inkluderades i respektive block. Även sökordet “Nurs*” trunkerades för att fånga in alla böjningar på sökordet. Genom att använda booleska sökoperatorer
kombinerades söktermerna med varandra på ett effektivt sätt (Willman m.fl. 2011). I sökningen kombinerades sökorden inom blocken med OR, för att vidga området, och mellan sökblocken användes AND, för att avgränsa sökningen inom området (se bilaga 1a & 1b).
Sökningarna i båda databaserna resulterade i många träffar där ett stort antal studier var inriktade på intensivvård. För att utesluta dessa artiklar exkluderades orden; ICU, “Critical care” och “Intensive care” med NOT som boolesk
sökoperator. I CINAHL försvann 90 artiklar och i PubMed försvann 100 artiklar. Begränsningar gällande språk, publiceringsdatum och abstrakt gjordes utifrån studiens inklusions- och exklusionskriterier. De kombinerade sökblocken och valda begränsningarna gav 260 träffar i CINAHL och 413 träffar i PubMed (se tabell 2).
Tabell 2. Urvalsprocessen. Datum
Databas
Sökblock Begränsning Antal träffar/lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar i fulltext Antal utvalda artiklar att granska 4/4 CINAHL #33 Abstract available, English Language, Published date; 1997-2017 260 87 23 11* 4/4 PubMed #37 Abstract available, English Language, Published date; 1997-2017 413 120 25 11* Totalt 673 206 48 22*
8
Samtliga titlar lästes för att bedöma relevanta fynd till studiens syfte. Av de titlar som var av intresse lästes även abstrakt, i CINAHL lästes 87 abstrakt och i PubMed lästes 120 abstrakt. Båda författarna läste samtliga titlar och valde ut artiklar individuellt, oberoende av varandra för att sedan diskutera relevanta fynd. Totalt valdes 22 artiklar ut från båda databaserna, men 6 studierna hittades i båda databaserna och därför kvalitetsgranskades totalt 16 artiklar.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskades med en mall som kommer från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) för kvalitativa artiklar (SBU 2014a). SBU:s granskningsmall består av 21 frågor som kan besvaras med alternativen; “Ja”, “Nej”, “Oklart” och “Ej tillämpligt” (a.a.).
Författarna granskade artiklarna individuellt för att sedan diskutera och jämföra varandras bedömningar av dessa. Artiklarna värderades efter hur väl frågorna kunde besvaras i granskningsmallen utifrån svarsalternativen. För att få en tydlig helhetsbild lades kommentarer till under varje kategori i mallen. Utifrån
granskningen diskuterades sedan helheten av varje artikel, och de delades in i en tregradig skala med hög, medelhög och låg kvalité. Totalt kvalitetsgranskades 16 artiklar och av dessa valdes 10 artiklar ut som besvarade studiens syfte och som hade en hög- eller medelhög kvalité.
Analysprocess
Analysen utfördes enligt Graneheim & Lundmans (2004) kvalitativa
innehållsanalys. Innehållsanalysens syfte fokuserar på tolkning av texter genom att skapa översikt över betydande begrepp och kärnfulla meningar, så kallade meningsbärande enheter. Vidare kondenseras, tolkas och bildas det kategorier, detta kan ses som det centrala budskapet i kvalitativ innehållsanalys (a.a.). Inledningsvis lästes artiklarnas resultatdel flertalet gånger för att lära känna texten. Processen fortsatte sedan genom att identifiera och studera förekomsten av meningsbärande enheter. Detta menar Graneheim & Lundman (2004) är meningar som är relevanta för studiens syfte och meningar vars innehåll relaterar till
varandra genom innehåll och kontext. De meningsbärande enheterna markerades av författarna. Denna process gjorde författarna oberoende av varandra.
Nästa steg av analysprocessen är kondensering av meningsbärande enheter, en process som innebär förkortning av meningar, som gör texten mer lätthanterlig, men bibehåller samtidigt dess kärna (Graneheim & Lundman 2004). I
kondensering av meningar analyseras innehållet vilket innebär att det sker en tolkning av den underliggande meningen av texten (a.a.).
Följande kondenserade enheter, som har liknande innehåll med varandra, utformades till subkategorier. Denna process skedde individuellt och sedan jämfördes och diskuterades subkategorier mellan författarna, för att se likheter och olikheter, och för att slutligen utforma kategorier till resultatet.
9
RESULTAT
Resultatet bygger på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Fyra artiklar kommer från Sverige, två från Norge, två från USA, en från Storbritannien och en från Belgien. Artiklarna i resultatet handlar om beslut inom palliativ vård, där sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter handlar om beslut som gällande brytpunkter, smärtlindring och livsuppehållande behandling. De tio granskade studierna presenteras i tre kategorier med tillhörande underkategorier.
Första kategorin är Sjuksköterskans delaktighet i beslutsprocesser med två underkategorier; Känsla av maktlöshet, ensamhet och osäkerhet och Upplevelser
av beslut. Den andra kategorin är Patientens och anhöriga i beslutsprocesser med
två underkategorier; Patientens autonomi och Anhörigas delaktighet. Den tredje kategorin är Vikten av samarbete i beslutsprocesser där en underkategori är
Konflikter i arbetsteamet. Nedan redovisas vilka artiklar som presenterar de olika
kategorierna och deras underkategorier (se tabell 3). Fem artiklar bedömdes vara av medelhög kvalité och fem artiklar var av hög kvalité efter
kvalitetsgranskningen.
Tabell 3. Resultatredovisning av vilka artiklar som ingår i kategorier och underkategorier Kategorier Sjuksköterskans delaktighet i beslutsprocesser Patienten och anhöriga i beslutsprocesser Vikten av samarbete i beslutsprocesser Underkategorier Känsla av maktlöshet, ensamhet och osäkerhet Upplevel ser av beslut Patientens autonomi Anhörigas delaktighet Konflikter i arbetsteamet Brorson m.fl. 2014 X X X X Bryon m.fl. 2010 X X X Griggs 2010 X X X Hov m.fl. 2009 X X X X Jerpseth m.fl. 2016 X X X X X Karlsson m.fl. 2010 X X X X X Karlsson m.fl. 2012 X X X X X Mahon & McAuley 2010 X X X Pavlish m.fl. 2012 X X X X X Törnquist m.fl. 2012 X X
10
Sjuksköterskans delaktighet i beslutsprocesser
Några sjuksköterskor upplevde sig ha en indirekt roll i beslutsprocesser. Det framkom att det fanns känslor av maktlöshet, ensamhet och osäkerhet i dessa situationer. Sjuksköterskor har även erfarenheter av beslut som de själva inte delade.
I två artiklar framkom det att sjuksköterskan upplevde sig ha en indirekt roll i beslutsprocesser (Bryon m.fl. 2010; Mahon & McAuley 2010). I en studie gjord utav Bryon m.fl. (2010) upplevde en del sjuksköterskor att deras uppgift var att rapportera om patientens tillstånd till arbetsteamet, vilket gav objektiva uppgifter som är nödvändiga för att fatta ett så välgrundat beslut som möjligt. De utbytte åsikter och erfarenheter vilket indirekt kunde påverka beslutsprocesser (a.a.). Det framkom även att sjuksköterskor upplevde sig vara osynliga i
beslutsprocesser inom palliativ vård (Bryon m.fl. 2010; Hov m.fl. 2009; Jerpseth m.fl. 2016; Pavlish m.fl. 2012). Exempelvis när sjuksköterskorna försökte kommunicera sina åsikter till läkaren men upplevde sig åsidosatta (Brorson m.fl. 2014; Jerpseth m.fl. 2016; Törnquist m.fl. 2012; Pavlish m.fl. 2012;). De
upplevde sig då begränsade i sina arbetsroller (a.a.).
Känsla av maktlöshet, ensamhet och osäkerhet
Det förekom att sjuksköterskor upplevde en känsla av maktlöshet i
beslutsprocesser inom palliativ vård (Hov m.fl. 2009; Karlsson m.fl. 2010; Törnquist m.fl. 2012; Pavlish m.fl. 2012). I en studie av Griggs (2010) upplevde informanterna en saknad av läkarens delaktighet vilket ledde till att viktiga beslut varken diskuterades eller togs. Detta gjorde att det dagligen skapades etiska problem för sjuksköterskorna då bristen på tydliga direktiv kring vård och
behandling för patienten inte fanns. Samtidigt förväntades sjuksköterskorna ha en tydlig plan för patienten till de andra professionerna i vårdteamet vilket skapade en tung arbetsbörda och en känsla av maktlöshet (a.a.).
I flera studier upplevde sjuksköterskor att läkarens brist på närvaro gjorde att de hamnade i svåra situationer (Brorson m.fl. 2014; Griggs 2010; Hov m.fl. 2009; Jerpseth m.fl. 2016 Karlsson m.fl. 2012;). Det kunde exempelvis innebära att sjuksköterskor tvingades ta beslut som de inte ansåg sig ha kompetens för (Hov m.fl. 2009) eller att sjuksköterskan upplevde att smärtlindringen för patienten inte var tillräcklig (Brorson m.fl. 2014; Griggs 2010). Informanter i en studie av Karlsson m.fl. (2012) upplevde situationer då läkaren inte hade erfarenhet av palliativ vård vilket gjorde att sjuksköterskan åtog sig ett alltför stort ansvar för bedömning och brukandet av smärtstillande medicin för patienter. Det framkom att sjuksköterskor upplevde en känsla av ensamhet i situationer då svåra beslut behövde tas samt bristande stöd från läkare och andra kollegor (Karlsson m.fl. 2012; Törnquist m.fl. 2012).
I en norsk studie av Hov m.fl. (2009) utförd bland sjuksköterskor i
äldreomsorgen, kunde det uppstå situationer där kurativ behandling och palliativ vård gavs samtidigt. Det framkom även att behandlingen kunde variera från dag till dag och detta upplevde sjuksköterskorna som mycket frustrerande och
energikrävande (a.a.). I en studie av Pavlish m.fl. (2012) uppgav informanterna att det förekommit situationer där samtal om vård i livets slutskede undvikits. I samband med detta har patienten snabbt försämrats, vilket har lett till att
11
sjuksköterskan själv tvingats ta snabba beslut. Det har då uppstått känslor av osäkerhet och rädsla bland sjuksköterskorna samt erfarenheter av en bristfällig säkerhet i den palliativa vården (a.a.).
I studien av Jerpseth m.fl. (2016) som är utförd på en thoraxavdelning, med fokus på svårt sjuka KOL-patienter, upplevde deltagarna att sjuksköterskan hade en otydlig roll i beslutsprocesser gällande patientens vård i det palliativa skedet. Vid brist på delaktighet i beslut angående behandlingsalternativ växte en osäkerhet fram om hur sjuksköterskan skulle prata med patienten angående dennes vård och behandling. Detta resulterade i att sjuksköterskan tvekade över vilken omvårdnad som skulle ges och hade svårt att agera utefter vad som ansågs vara bäst för patienten (a.a.).
Upplevelser av beslut
Flera studier tar upp sjuksköterskors erfarenheter av beslut som de själva inte delade samt hur de handlade i dessa situationer (Brorson m.fl. 2014; Bryon m.fl. 2010; Hov m.fl. 2009; Jerpseth m.fl. 2016; Karlsson m.fl. 2010; Pavlish m.fl. 2012). Det skapades antingen ett öppet missnöje, där sjuksköterskan försökte förändra resultatet, eller ett dolt missnöje, genom att sjuksköterskan var passiv (Bryon 2010). Det fanns också situationer då sjuksköterskor satte ner foten och då vägrade att utföra vissa åtgärder (a.a.). Deltagare i en studie av Hov m.fl. (2009) uppgav att i situationer då de inte ifrågasatte läkaren istället överkompenserade omvårdnad till patienten på grund av dåligt samvete. Det framkom även bland deltagarna i studien av Brorson m.fl. (2014) att sjuksköterskor med
arbetserfarenhet ansåg att de hade lättare att ifrågasätta läkarens beslut, medan de upplevde att oerfarna sjuksköterskor var mer försiktiga och inte vågade uttrycka sitt missnöje öppet.
Det framkom även situationer där sjuksköterskan gick emot läkarens beslut, då intentionen var att handla efter patientens bästa (Bryon m.fl. 2010; Hov m.fl. 2009; Pavlish m.fl. 2012). Exempelvis hade sjuksköterskorna haft dåliga
erfarenheter av läkarens beslutfattande och valde därför att handla bakom dennes rygg och gjorde det de trodde var bäst för patienten (Hov m.fl. 2009). Informanter i en studie av Pavlish m.fl. (2012) upplevde att i situationer där det fanns ett starkt band mellan sjuksköterskan och patienten vågade sjuksköterskan ta större risker för att uppfylla patientens behov. Sjuksköterskor hade även erfarenheter av att försöka, utan läkarens vetskap, övertala anhöriga och kollegor att den fastställda behandlingen inte var givande för patienten (Bryon m.fl. 2010).
Sjuksköterskor upplevde att de beslut som de oftast opponerade sig emot var vård som uppfattades ge mer lidande än nytta för patienten (Brorson m.fl. 2014; Hov m.fl. 2009; Jerpseth m.fl. 2016; Karlsson m.fl 2010; Pavlish m.fl. 2012).
Deltagarna i en studie av Jerpseth m.fl. (2016) upplevde det som ett etiskt dilemma att vara delaktiga i en medicinsk behandlingskultur istället för att fokusera på patientens behov, de ansåg sig arbeta emot patienten istället för att hjälpa. I en amerikansk studie gjord av Pavlish m.fl. (2012) upplevde
sjuksköterskorna att de gick emot sina egna värderingar. Att tvingas bidra till patientens lidande utan att få en röst i behandlingsplanen fick sjuksköterskorna att känna skuld och detta förvärrades när läkaren ignorerade deras oro. Dessa
12
försökte kämpa för patientens bästa men samtidigt hade skyldigheter mot andra professioner i teamet, mot anhöriga och även mot sig själva (a.a.).
Patienten och anhöriga i beslutsprocesser
Sjuksköterskorna ansåg att patienten, med eller utan anhöriga, är den primära beslutsfattaren vid vård i livets slutskede, dock fanns erfarenheter av att patientens autonomi förbisågs.
I flera studier nämner sjuksköterskorna att patientens önskan är av stor vikt i beslutsprocesser (Griggs 2010; Hov m.fl. 2009; Mahon & McAuley 2010). Sjuksköterskorna upplevde att en långvarig kontakt med patienten utvecklade kunskap kring patientens behov (Hov m.fl. 2009). De ansåg sig ha utvecklat en förmåga att kunna uppskatta patientens hälsa, se förändringar och förstå
patientens önskningar. Det uppstod tillfredsställelse när sjuksköterskans
handlingar överensstämde med patientens behov (a.a.). Informanterna från studien av Mahon & McAuley (2010) ansåg att det antingen skulle vara patienten själv, med eller utan anhörig, eller den ansvarige läkaren som tog beslut. Vem som tog beslutet berodde på situationen (a.a.).
Patientens autonomi
Många studier visar att sjuksköterskorna upplevde att patientens autonomi förbisågs och ignorerades i beslutsprocesser inom palliativ vård (Brorson m.fl. 2014; Hov m.fl. 2009; Jerpseth m.fl. 2016; Karlsson m.fl. 2010; Karlsson m.fl. 2012; Mahon & McAuley 2010; Pavlish m.fl. 2012). Sjuksköterskorna kände sig obekväma då läkaren fattade beslut i linje med sina egna åsikter utan att bedöma eller diskutera detta med patienten (Hov m.fl. 2009). Det fanns även erfarenheter där beslut togs utifrån patientens rättigheter istället för att utgå från patientens önskan och intresse (Mahon & McAuley 2010).
I en studien gjord utav Jerpseth m.fl. (2016) beskrev sjuksköterskorna situationer av beslut där patienten skulle behandlas med mekanisk andning. Informanterna uttryckte att de ständigt upplevde etiska dilemman när patienternas önskemål inte förfrågades eller när patientens preferenser var kända men ändå ignorerades. Vidare togs oftast beslut om behandling i ett sent skede, när patienten blivit sämre, vilket gjorde att situationen blev komplicerad och då förbisågs patientens autonomi (a.a.). Det framkom även att sjuksköterskor upplevde stress, frustration och maktlöshet över att patientens önskan inte togs på allvar och exkluderades från beslutsprocessen (Jerpseth m.fl. 2016; Karlsson m.fl. 2012).
Anhörigas delaktighet
Studier visade att anhöriga kunde ha en delaktighet i beslutsprocesser (Karlsson m.fl. 2010; Karlsson m.fl. 2012; Pavlish m.fl. 2012). I studien av Karlsson m.fl. (2010) upplevde sjuksköterskorna etiska dilemman när patientens och anhörigas önskan var olika. Det kunde till exempel handla om att patienten ville vårdas i hemmet medan anhöriga ville att patienten skulle vårdas på sjukhus. Vidare fanns erfarenheter av att anhöriga ville vara delaktiga i beslut gällande patientens medicinering, exempelvis hade sjuksköterskorna erfarenheter av att konflikter uppstod med anhöriga om de inte administrerade en extra medicindos till patienten. Det skapades en frustration bland sjuksköterskorna när anhöriga inte litade på dem (a.a.)
13
Sjuksköterskorna upplevde sig som mellanhänder i kommunikationen mellan läkare och anhöriga i beslutsprocesser då de lyfte anhörigas oro, frågor och åsikter till läkaren (Bryon m.fl. 2010). Det framkom i två studier att det fanns
erfarenheter av brist på samarbete mellan sjuksköterskorna och anhöriga (Karlsson m.fl. 2012; Pavlish m.fl. 2012). Exempelvis hade sjuksköterskorna erfarenheter av situationer då familjemedlemmar hindrade sjuksköterskorna från att diskutera en cancerdiagnos av rädsla för att förstöra patientens hopp om återhämtning (Pavlish m.fl. 2012). Det fanns även situationer där anhöriga och sjuksköterskan inte kom överens, då anhöriga och sjuksköterskan hade olika åsikter om vart och hur patienten skulle vårdas, vilket skapade etiska dilemman för sjuksköterskans omvårdnadsarbete (Karlsson m.fl. 2012). Vidare fanns även erfarenheter av bristfälligt samarbete mellan personal i vårdteamet, då kollegor inte kunde förstå anhörigas behov av att vara med i den palliativa vården (a.a.).
Vikten av samarbete i beslutsprocesser
Sjuksköterskor har erfarenheter av samarbetets betydelse i teamet kring palliativ vård samt att konflikter uppstår när detta inte sker.
Flera studier visade att samarbete var en viktig del i hur beslutsprocesserna såg ut (Bryon m.fl. 2010; Griggs 2010; Karlsson m.fl. 2012; Mahon & McAuley 2010). Sjuksköterskorna upplevde att de hade en tydlig roll och var viktiga deltagare i beslutsprocesserna då arbetsklimatet var öppet och det fanns ett nära samarbete med läkaren (Bryon m.fl. 2010). I dessa situationer upplevde de sig vara erkända och uppskattade för sin specifika kompetens. Sjuksköterskorna var en del av det tvärvetenskapliga teamet och kunde påverka, argumentera och diskutera sina åsikter i beslutsprocessen (a.a.). I studien av Mahon & McAuley (2010) föredrog alla informanter att ett tvärvetenskapligt team skulle ingå när beslut om palliativ vård skulle tas. Deltagarna i studien av Hov m.fl. (2009) upplevde att de inte var delaktiga i beslutsprocesser och ville därför ha en formell påverkan av beslut i det palliativa skedet.
I studien av Jerpseth m.fl. (2016) upplevde sjuksköterskorna att det sällan fanns tid till att samtala med läkaren om palliativ vård. Kontakten mellan
sjuksköterskan och läkaren var kort och involverade endast patientens kliniska symtom. Sjuksköterskorna upplevde att det varken fanns tid eller rum för att diskutera patientens delaktighet, lidande eller livskvalitet (a.a.).
Konflikter i arbetsteamet
I nio studier uppgav informanterna att det fanns erfarenheter av konflikter i teamet under det palliativa skedet (Brorson m.fl. 2014; Griggs 2010; Hov m.fl. 2009; Jerpseth m.fl. 2016; Karlsson m.fl. 2010; Karlsson m.fl. 2012; Mahon & McAuley 2010; Pavlish m.fl. 2012; Törnquist m.fl. 2012). I studien av Hov m.fl. (2009) upplevde sjuksköterskorna en hierarki mellan läkare och sjuksköterskor i beslutsprocesser. Detta resulterade i att sjuksköterskor kände sig underordnade när de förväntades följa läkarens direktiv utan diskussion och när läkaren ignorerade sjuksköterskors åsikter. De upplevde även att det fanns en hierarki i sjuksköterskegruppen, mellan erfarna och nya sjuksköterskor (a.a.).
Vidare visade flertalet studier att i situationer där sjuksköterskorna upplevde att deras kompetenser undervärderats av läkaren uppstod det konflikter i teamet (Brorson m.fl. 2014; Griggs 2010; Hov m.fl. 2009; Karlsson m.fl. 2010; Karlsson
14
m.fl. 2012; Törnquist m.fl. 2012). Sjuksköterskorna upplevde att de inte fick gehör i etiska diskussioner trots sin kunskap om patienten, särskilt när det gällde utskrivning av smärtstillande läkemedel (Brorson m.fl. 2014; Karlsson m.fl. 2010; Karlsson m.fl. 2012; Törnquist m.fl. 2012).
I studien av Pavlish m.fl. (2012) upplevde sjuksköterskorna ofta osäkerhet och begränsning i etiska diskussioner gällande vård i livets slutskede då de kunde bli avfärdade, ignorerade eller göra läkarna irriterade. Det fanns även rädsla för att säga ifrån när deras yrkesmässiga eller personliga perspektiv skilt sig från dominerade professioner, eftersom sjuksköterskor hade erfarenheter av att ha blivit tillrättavisade av chefer för att de sagt ifrån (a.a.). I två studier framkom det även att konflikter mellan läkare kunde uppstå (Jerpseth m.fl. 2016; Mahon & McAuley 2010). Exempelvis upplevde sjuksköterskor att det ofta rådde konflikt mellan olika specialistläkare vilket ledde till att den beslutsfattande processen förlängdes (Jerpseth m.fl. 2016).
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två kategorier; metod- och resultatdiskussion. Nedanför diskuterar författarna studiens tillvägagångssätt, i relation till studiens styrkor och svagheter och vidare diskuteras studiens resultatdel.
Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att studera sjuksköterskans delaktighet i beslutsprocesser inom palliativ vård. Studiens syfte utformades enligt POR-modellen för att strukturera upp ett underlag för databassökningen och för att samla in så relevanta studier som möjligt (Willman m.fl. 2011). Då syftet var att studera personers upplevelser kunde artiklar med kvalitativ ansats bäst besvara studiens syfte (a.a.).
Inklusions- och exklusionskriterier
Författarna till studien inkluderade endast publicerade artiklar efter år 1997, detta för att få de senaste artiklarna inom området men samtidigt tar författarna i beaktning att etiska ställningstagande kan förändras över tid. Artiklarna skulle ha ett abstrakt tillgängligt för att få en snabb överblick över studierna samt för att kunna sortera bort de artiklar som inte var vetenskapliga studier. Ytterligare ett inklusionskriterium var att artiklar skulle vara på engelska, som enligt Willman m.fl. (2011) kan ses som det officiella vetenskapliga språket. I databasen
CINAHL försvann 95 artiklar med inklusionskriterierna och i PubMed försvann 39 artiklar vilket innebar att relevanta studier kan ha exkluderats. Studier med endast intensivvårdssjuksköterskor som deltagare exkluderades eftersom att de jobbar inom akutsjukvård och detta motsvarar inte studiens syfte.
Litteratursökning
Författarna har tidigare gjort systematiska sökningar i de två databaserna och blev mer skickliga att söka i databaserna under arbetets gång vilket kan ses till studiens fördel. Sökorden diskuterades och arbetades tillsammans fram av författarna, fler sökord hade kunnat användas om inte tidsbegränsningen varit avgörande. För att inte gå miste om de artiklar som hade få eller inga ämnesord alls söktes alla
15
ämnesord i fritext, detta menar Willman m.fl. (2011) bidrar till en ökad sensitivitet i databassökningen eftersom att många relevanta referenser då kan fångas in.
Begreppet validitet innebär att metoden mäter det som studiens syfte avser att mäta (Polit & Beck 2014). Studiens validitet kan ha påverkats då vissa av de engelska ämnesorden inte helt överensstämmer med de svenska begreppen. Exempelvis finns det svårigheter att definiera begreppen “palliativ vård” och “end of life care” samt att vårdförloppet inom palliativ vård kan skilja sig mellan länder. Vidare kan professionernas roll se olika ut i en internationell kontext. En stor del av artiklarna som kom upp i databassökningarna handlade om intensiv- och akutvård. Eftersom att intensivvård är ett eget specialistområde uteslöts dessa artiklar genom att ord som “ICU”, “Intensive care” och “Critical care” söktes med den booleska sökoperatorn “NOT”. Det kan vara riskfyllt att använda denna typ av booleskt sökord då artiklar av värde för det aktuella syftet kan försvinna (Willman m.fl. 2011). Författarna övervägde ändå detta som en lämplig åtgärd för att få en högre specificitet i databassökningen. En styrka är att sex studier hittades i både CINAHL och PubMed, vilket visar på att sökningarna i de två databaserna är likvärdiga med varandra. Detta kan vara en styrka då studien anses ha en hög reliabilitet, vilket innebär att datainsamlingen har utförts noggrant och konsekvent (Polit & Beck 2014).
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning av artiklarna har författarna gjort var för sig, oberoende av varandra, för att sedan diskutera och göra en helhetsbedömning tillsammans. Då uppstår det enligt Polit & Beck (2014) en högre tillförlitlighet. Författarna valde att inte använda sig av poängsättning då det kan ge felaktig uppfattning om studiens kvalité, eftersom vissa frågor kan övervärdera och undervärderas (Willman m.fl. 2011). Vidare kvalitetsgranskas totalt 16 artiklar och av dessa valdes sedan 10 artiklar ut att användas i studien. Det är en styrka att författarna granskade 16 artiklar för att sedan välja ut 10 stycken till studien. De artiklar som författarna ansågs ha låg kvalité uteslöts.
Analys
Det finns flera tillvägagångssätt för att tolka resultat och i många fall krävs det djupa kunskaper om metoden för att kunna granska och sammanställa ett resultat (Willman m.fl. 2011). Författarna till denna studie är oerfarna av att sammanställa vetenskapliga texter och valde därför att använda sig av Graneheim & Lundmans (2004) innehållsanalys, som båda författarna tidigare arbetat med. Författarna arbetade var för sig under en stor del av analysprocessen. Detta gällde
identifieringen av meningsbärande enheter, kondenseringen av dessa samt utformningen av subkategorier. Dessa jämfördes mellan författarna som sedan diskuterade fram kategorier tillsammans.
Analysen har bearbetats individuellt och ses enligt Willman m.fl. (2011) som en fördel då innehållet bearbetas noggrant. En svaghet i analysprocessen kan vara att författarna har översatt artiklarna från engelska till svenska och genom detta finns en risk att felaktig tolkning kan ha förekommit. För att så långt som möjligt undvika dessa problem har författarna haft en nära diskussion kring olika ord och meningar.
16
I artikeln av Jerpseth m.fl. (2016) är informanterna från intensivvårds- och thoraxavdelningen. Då studiens exklusionskriterie är intensivvårdssjuksköterskor uteslöts de ur analysen. Författarna vill även tillägga att figur 1, i studiens
bakgrund, är godkänd att användas enligt Upphovsrättslagen (1960:729).
Överförbarhet
Denna litteraturstudies resultat bygger på kvalitativa artiklar som enligt SBU (2014b) inte kan tillskrivas ett möjligt generaliserbart resultat. Å andra sidan behövs även djupgående studier för att undersöka och analysera ett fenomen (a.a.). Således kan studiens resultat motsvara erfarenheter som kan förekomma inom liknande miljöer. I samtliga studier var majoriteten av informanterna
kvinnor. Samtidigt visar siffror på att svensk sjukvård har en stor representativitet av kvinnliga sjuksköterskor (Statistiska centralbyrån 2010). Detta gör att
överförbarheten i relation till en svensk kontext kan ses som hög. Studierna var även utförda på olika delar inom palliativ vård, både på sjukhusavdelningar, hemsjukvården och äldreboende vilket visar på en hög representativitet. Vidare kan artiklarnas ursprung problematiseras då samtliga är utformade i en västerländsk kontext, vilket gör att studiens resultat har en minskad överförbarhet till länder utanför denna kontext. Ytterligare kan vi problematisera
sjuksköterskans yrkesroll då den kan se olika ut i olika länder. Samtidigt kan studien ha en högre överförbarhet till svensk sjukvård då fyra av tio artiklar var från Sverige. Dock är två av artiklarna som ligger till grund för studien av samma författare (Karlsson m.fl. 2010 & Karlsson m.fl. 2012). Detta kan vara en svaghet för studiens överförbarhet då författarna till dessa kan ha en samstämmighet i tolkning och förståelse som kan påverka studiens resultat.
Resultatdiskussion
Resultatet är baserat på tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ ansats, som sammanställdes till tre kategorier. Nedan diskuteras samtliga tre kategorier från resultatet och slutligen en extra kategori som författarna själva valde ut för att diskutera sjuksköterskans roll i förhållande till studiens resultat.
Sjuksköterskans delaktighet i beslutsprocesser
Resultatet visade att sjuksköterskorna kunde uppleva sig maktlösa, ensamma och osäkra i beslutsprocesser i det palliativa skedet. Det framkom ofta situationer där de tvingades ta beslut som de själva inte hade kompetens för, då aktuella beslut inte blivit tagna eller att det inte fanns tillräckligt stöd eller närvaro från läkaren. Vidare framkom det att sjuksköterskan har upplevt att kommunikationen mellan läkare och stöd från kollegor har varit bristande. Det framgår även i studien av Silén m.fl. (2008) att sjuksköterskorna sällan upplevde att läkaren lyssnade på dem eller att de inte blev inkluderade i diskussioner av beslutsprocesser i livets slutskede. Dessutom är bristande kommunikation eller inget utrymme till diskussion en betydande faktor för ett dåligt samarbete i det palliativa teamet (a.a.).
Det framkom även i resultatet att sjuksköterskorna kunde känna sig begränsade i sin arbetsroll i situationer då deras åsikter blev åsidosatta utav läkaren. Det blev tydligt att sjuksköterskorna upplevde att de inte får vara delaktiga i
17
ha en indirekt roll i beslutsprocesser, vilket innebär att sjuksköterskans roll är av betydelse i beslutsprocesser. På samma sätt menar de Veer m.fl. (2008) att sjuksköterskan har en viktig roll i beslutsprocesser. Detta då sjuksköterskan tar huvudansvaret gällande samtal med patienten och dennes anhöriga om frågor angående vård i livet slutskede (a.a.).
Resultatet visade även att sjuksköterskan ofta ifrågasatte de beslut som denne ansåg skapa mer lidande än nytta för patienten. Detta ses även i en studie gjord utav Valente (2011) där konflikter uppstod då läkare och anhöriga ville inrikta vården på aggressiva behandlingar medan sjuksköterskorna försvarade patientens talan och önskan om att stoppa behandlingen för att istället inleda palliativ vård. Att sjuksköterskan går emot anhöriga och läkare kan bero på att sjuksköterskan ska sträva efter att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening 2017) och handlade därför efter vad de ansåg var rätt för patienten.
Patienten och anhöriga i beslutsprocesser
Den andra kategorin redovisar att sjuksköterskor upplevde att patientens autonomi förbisågs och ignorerades i beslutsprocesser inom palliativ vård.
Autonomibegreppet är en central utgångspunkt i svensk hälso- och
sjukvårdslagstiftning (PSL 2010:659; HSL 1982:763) samt av stor vikt inom palliativ vård (Socialstyrelsen 2013). Enligt sjuksköterskans
kompetensbeskrivning ska sjuksköterskan skydda patientens behov och rättigheter så att dennes värdighet och integritet bevaras (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Detta blir än viktigare om patienten har en nedsatt beslutsförmåga och inte kan föra sin egen önskan.
Resultatet visade att sjuksköterskan upplevde stress och frustration över att patientens önskan inte togs på allvar eller blev hörd. Följaktligen menar Heland (2006) att sjuksköterskans stora uppgift är att föra patientens och anhörigas talan. Sjuksköterskans huvudansvar är omvårdnad och ska fungera som patientens företrädare i vård i livets slutskede (a.a.). Om sjuksköterskan inte är delaktig kan följden bli att patienten inte får vara delaktig i beslut. Sjuksköterskans roll blir begränsad eller otydlig vilket kan skapa en osäkerhet i professionen, som i längden påverkar patientens vård.
Vikten av samarbete i beslutsprocesser
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde att samarbetet var av stor vikt i beslutsprocesser. Detta belyser även Frank (2009) som menar på att det finns ett samband mellan gemensamt beslutsfattande och en “god död”, då både läkaren, patienten, anhöriga och sjuksköterskan är viktiga deltagare i beslutsprocesser för att patienten ska få en god livskvalité i livets slutskede (a.a.).
Resultatet visade även att konflikter kan uppstå i arbetsteamet och att
sjuksköterskans kompetens undervärderas av läkaren. Detta påvisar även Frank (2009) då konflikter i teamet var faktorer som påverkade ett gemensamt
beslutsfattande. Exempelvis kan konflikter som uppstår mellan sjuksköterskan och läkaren leda till att både patientens och sjuksköterskans delaktighet i beslut förhindras (a.a.). Vidare belyser även Benkel m.fl. (2016) att konflikter som uppstår i det multiprofessionella teamet inom palliativ vård ofta handlar om olika inställningar till behandlingsinsatser eller bristande förståelse kring de olika
18
professionernas relation till patienten. Bristande teamsamverkan är en vanlig orsak till att avvikelser och fel sker inom sjukvården (a.a.).
Studiens resultat visade att det finns ett behov av ett tydligare multiprofessionellt samarbete där sjuksköterskan, som patientens företrädare, har en erkänd roll med sin specifika kompetens. Det finns behov av ett öppet vårdklimat där utrymme till diskussioner får ta plats. Detta kan skapa möjlighet till en ökad autonomi för patienten, att sjuksköterskans delaktighet blir tydlig i beslutsprocesser samt för att bedriva en god och säker vård. Detta styrks av Benkel m.fl. (2016) då ett
multiprofessionellt samarbete bidrar till att yrkeskompetenser används mer effektivt och helhetssyn för patientens vård skapas.
Sjuksköterskans roll och delaktighet
Sjuksköterskans roll i beslutsprocesser kan ses som otydlig, men också varierande beroende på situation. I resultatet framkom det att sjuksköterskor upplevde
situationer då de inte blev lyssnade på och att de blev åsidosatta. Å andra visar resultatet att det fanns situationer då sjuksköterskan fick ta för mycket ansvar och ibland fatta egna beslut, som de själva inte ansåg sig ha kompetens till. Enligt PSL 6 kap § 4 är hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att upprätthålla en hög
patientsäker vård. Om sjuksköterskor tar beslut de själva inte anser sig ha kompetens till blir patientsäkerheten nedsatt.
Konflikter uppkommer i teamet då etiska ställningstaganden skiljer sig åt eller då sjuksköterskan finner utanförskap i beslut. Detta har även Oberle & Hughes (2001) belyst inom intensivvården då professionerna brottats med olika etiska dilemman, där åsikter om vad som gör mest gott för patienten kan skilja sig åt och att detta kan skapa konflikter. Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad vilket innebär att sjuksköterskan har kompetens som omfattar ett
helhetsperspektiv av patientens komplexa situation (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Vårdteamet har ett gemensamt ansvar att skapa en god palliativ vård med en helhetssyn på patienten, och genom ett nära samarbete kompletterar
professionerna varandra (Benkel m.fl. 2016). Sjuksköterskan har därmed en kompetens som är viktig i patientens vårdprocess och bör därför ha en tydligare roll och delaktighet i beslutsprocesser inom palliativ vård.
KONKLUSION
Sjuksköterskor upplevde känslor som maktlöshet, ensamhet och osäkerhet i beslutsprocesser på grund av ofrivillig exklusion i beslutsprocesser inom palliativ vård. Det kunde handla om att läkaren var frånvarande eller att sjuksköterskan var åsidosatt samt att det fanns upplevelser av att patientens autonomi förbisågs. I palliativ vård är samarbete i teamet en förutsättning för att god vård ska kunna ges, men trots detta förekom det ofta konflikter i teamet. De uppkom när
sjuksköterskans kompetens inte togs på allvar eller när professionerna hade olika åsikter om vad som var bäst för patienten. Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad och att se till patienten ur ett holistiskt perspektiv. Det är därmed viktigt att sjuksköterskan har en tydligare roll och delaktighet i beslut samt att nära samarbete sker i det multiprofessionella teamet, där sjuksköterskan är erkänd för sin kompetens och specifika roll, för att kunna bedriva en god och säker vård.
19
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarna till studien har skaffat sig ny kunskap och fått en fördjupad bild inom etiska ställningstaganden inom palliativ vård. Då denna studie har belyst
sjuksköterskors delaktighet i beslutsprocesser i olika kontexter, både i slutenvård och öppenvård, önskar författarna att en empirisk studie i ett homogent
sammanhang skulle bidra till fortsatt kunskapsutveckling. Förslagsvis skulle framtida studier kunna utföras på en onkologiavdelning eller på ett äldreboende. Under utbildningens gång har vi pratat mycket om samverkan i team, men vad som saknas är praktisk träning med vårdteamet, utöver den verksamhetsförlagda utbildningen. Det saknas utrymme för diskussion av etiska frågor i
grundutbildningen mellan de olika professionerna. För en fortsatt
kunskapsutveckling borde en implementering av etiska dilemman få ta plats och ett kontinuerligt samarbete mellan de olika utbildningarna förekomma. Vidare anser författarna att det bör finnas ett öppet klimat i vårdteamet, där alla yrkeskategoriers kompetenser får plats, och därför föreslås förbättring av teamarbete i den palliativa vården. Detta skulle bidra till en ökad helhetssyn på patienten och att dennes autonomi främjas.
Resultatet av denna studie belyser etiska dilemman som kan uppstå i varje
verksamhet som ger palliativ vård. Det är önskvärt att den här litteraturstudien kan skapa en fördjupad förståelse och få kunskap om hur etiska beslutsprocesser kan se ut från sjuksköterskans perspektiv, samt ge förståelse till hur beslutsprocesser kan förbättras så att en god och kvalitetssäker vård upprätthålls. För ett vidare förbättringsarbete föreslår vi att riktlinjer ska införas som gör att sjuksköterskan har en tydligare roll gällande beslutsprocesser i palliativ vård.
20
REFERENSER
Referenser som är markerade med asterisk (*) är artiklar som inkluderats i analysen.
Andershed B, (2013) Delaktighet och utanförskap. I: Andershed B, Ternestedt BM, Håkanson C, (Red) Palliativ vård: begrepp & perspektiv i teori och praktik. Lund, Studentlitteratur.
Andershed B & Ternestedt BM, (2013) Den Palliativa vårdens utveckling. I: Andershed B, Ternestedt BM, Håkanson C, (Red) Palliativ vård: begrepp &
perspektiv i teori och praktik (2013). Lund, Studentlitteratur.
Benkel I, Molander U, Wijk H, (2016) Palliativ vård: ur ett tvärprofessionellt
perspektiv. Stockholm, Liber
*Brorson H, Plymoth H, Örmon K, Bolmsjö I, (2014) Pain Relief at the End of Life: Nurses’ Experiences Regarding End-of-Life Pain Relief in Patients with Dementia. Pain management nursing, 15, 315-323.
*Bryon E, Gastmans C, Dierckx de Casterlé B, (2010) Involvement of hospital nurses in care decision related to administration of artificial nutrition or hydration (ANH) in patients with dementia: A Qualitative study. International Journal of
Nursing Studies, 47, 1105–1116.
de Veer A J.E, Francke A L, Poortvliet EP, (2008) Nurses’ involvement in End-of-life Decisions. Cancer Nursing, 33, 222-8.
Engström I, (2013) Etik erfarenhet och evidens. I: Andershed B, Ternestedt BM, Håkanson C, (Red) Palliativ vård: begrepp & perspektiv i teori och praktik (2013). Lund, Studentlitteratur.
Frank R.K, (2009) Shared decision making and its role in end of life care. British
journal of Nursing, 18, 612-618.
Graneheim U.H & Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today, 24, 105–112.
*Griggs C, (2010) Community nurses’ perceptions of a good death: a qualitative exploratory study. International Journal of Palliative Nursing, 16, 140-9. Heland M, (2006) Fruitful or futile: intensive care nurses’ experiences and perceptions of medical futility. Australian Critical Care, 19, 25-31. Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30.
*Hov R, Athlin E, Hedelin B, (2009) Being a nurse in nursing home for patients on the end of life. Scandinavian journal of caring science, 23, 651-9
*Jerpseth H, Dahl V, Nortvedt P, Halvorsen K, (2016) Nurses’ role and care practices in decision-making regarding artificial ventilation in late stage
21 pulmonary disease, Nursing Ethics, 2016, 1–12.
*Karlsson M, Roxberg Å, Barbosa da Silva A, Berggren I, (2010) Community nurses experiences of ethical dilemmas in palliative care: a Swedish study.
International Journal of Palliative Nursing, 16, 224-31.
*Karlsson M, Karlsson C, Barbosa da Silva A, Berggren I, Söderlund M, (2012) Community nurses’ experiences of ethical problems in end-of-life care in the patient's own home. Scandinavian Journal of Caring Science, 27, 831–838. *Mahon M & McAuley M, (2010) Nurses’ Personal Understandings About Palliative Care. Oncology Nursing Forum, 37, 141-50.
Nationalencyklopedin, (2017) Palliativ. >http://www.ne.se< HTML (Hämtad 2017-04-07)
Oberle K, Hughes D, (2001) Doctors’ and nurses’ perceptions of ethical problems in end-of-life decisions, Journal of Advanced Nursing, 33, 707-715.
Patientsäkerhetslagen, 2010:659.
*Pavlish C, Brown-Saltzman K, Jakel P, Rounkle AM, (2012) Nurses’ Responses to Ethical Challenges in Oncology Practice: An Ethnographic Study. Clinical
Journal of Oncology Nursing, 16, 592-600.
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of nursing research: appraising evidence
for nursing practice. Philadelphia PA, Wolters Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins.
Proulx K & Jacelon C, (2004) Dying with dignity: The good patient versus the good death. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 21, 116-20. Silén M, Svantesson M, Ahlström G, (2008) Nurse´s conceptions of decision making concerning life-sustaining treatment. Nursing Ethics, 15, 160-73. Statistiska centralbyrån, (2017) Döda efter kön och år.
>http://www.statistikdatabasen.scb.se< HTML (Hämtad 2017-05-17)
Statistiska centralbyrån, (2010) Tema: Utbildning Könsstruktur per utbildning och
yrke. >http://www.scb.se PDF (Hämtad 2017-05-05)
SBU, (2014a) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik – patientupplevelser. >http://www.sbu.se< PDF (Hämtad
17-04-03)
SBU, (2014b) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok.
>http://www.sbu.se< PDF (Hämtad 2017-05-17)
Socialstyrelsen, (2013) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets
slutskede: vägledning, rekommendationer och indikatorer: stöd för styrning och
22
Socialstyrelsen, (2011) Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling:
handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal.
>https://www.socialstyrelsen.se<PDF (Hämtad 2017-03-27)
Svenska läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening, (2013) Teamarbete
och förbättringskunskap: Två kärnkompetenser för god och säker vård.
>https://www.swenurse.se< PDF (Hämtad 2017-05-16)
Svensk sjuksköterskeförening, (2014) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >https://www.swenurse.se<PDF(Hämtad 2017-02-18)
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. >https://www.swenurse.se< PDF (Hämtad 2017-05-18)
*Törnquist A, Andersson, Edberg AK, (2012) In search of legitimacy – registered nurses’ experience of providing palliative care in a municipal context.
Scandinavian Journal of Caring Science, 27, 651–658.
Upphovsrättslagen, 1960:729.
Valente S, (2011) Nurses’ Perspectives of Challenges in End of Life Care. The
Journal of Chi Eta Phi Sorority, 55, 28-31.
WHO, (2017) Definition of palliative care.
>http://www.who.int< HTML (Hämtad 2017-03-27)
WHO, (2015) Palliative care.
>http://www.who.int< HTML (Hämtad 2017-05-18)
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro
23
BILAGA 1A
Sökning i databas CINAHL 04-04-2017.
Nr Sökord Träffar #1 Nurses +” (MH) 165,554 #2 Nurs* 641,450 #3 #1 OR #2 644,272 #4 ”Decision Making+” (MH) 64,166 #5 ”Decison making” 73,670
#6 ”Decision making, clinical” 18,496
#7 ”Decision making, ethical” 5,679
#8 ”Shared decision making” 1,542
#9 ”Withholding treatment” 62
#10 ”Interprofessional” 16,956
#11 ”Life-sustaining treatment” 503
#12 ”End of life decision” 476
#13 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 93,075
#14 ”Palliative care” (MH) 21,565
# 15
”Hospice And Palliative Nursing” (MH) 3,756
#16 ”Terminal Care+” (MH) 41,528
#17 ”Palliative care” 25,977
#18 ”Hospice And Palliative Nursing” 3,763
#19 ”Terminal care” 12,318
#20 ”End of life care” 5,267
#21 ”End of life” 11,088 #22 #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 49,129 #23 ”Qualitative Studies+” (MH) 82,668 #24 ”Grounded theory” 11,573 #25 ”Qualitative research” 5,854 #26 ”Qualitative studies” 61,039 #27 ”Qualitative” 81,572 #28 ”Phenomenological 32 #29 ”Hermeneutics” 380 #30 ”Ethnographic study” 1,234 #31 #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #29 OR #29 OR #30 101,559
#32 #3 AND #13 AND #22 AND #31
Limiters; Abstract Available; Published Date 19970101-20171231; English Language
350
#33 #32 NOT (”ICU” OR ”Intensive care” OR ”Critical care”)
Limiters; Abstract Available; Published Date 19970101-20171231; English Language
