Patienters värderingar av omvårdnadsåtgärder vid preoperativ oro och ångest : En kvantitativ litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2021

PATIENTERS VÄRDERINGAR AV

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID

PREOPERATIV ORO OCH

ÅNGEST

- EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE

EMMA LUNDIN

LOVISA PALMENÄS

2

PATIENTERS VÄRDERINGAR AV

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID

PREOPERATIV ORO OCH

ÅNGEST

- EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE

EMMA LUNDIN

LOVISA PALMENÄS

Lundin, E & Palmenäs, L. Patienters värderingar av omvårdnadsåtgärder vid preoperativ oro och ångest. En kvantitativ litteraturstudie. Examensarbete i

omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och

samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021

Bakgrund: Oro och ångest är ett vanligt förekommande problem hos patienter

som inväntar operation. Sjuksköterskan har till uppgift att uppmärksamma och identifiera patientens individuella behov preoperativt men ansvarar även för att stötta, lugna och trösta patienten utifrån hans eller hennes behov. Oro och ångest kan yttra sig fysiskt såväl som psykiskt och dessa oroskänslor orsakar ett lidande för patienten samtidigt som det ökar risken för ett sämre postoperativt förlopp.

Syfte: Att belysa patienters värderingar av omvårdnadsåtgärder som kan lindra

preoperativ oro och ångest som är relevanta för den grundutbildade

sjuksköterskan att använda sig av. Metod: För att besvara valt syfte gjordes en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Sökningarna genomfördes i PubMed och CINAHL. Resultatet baserades på tio kvantitativa vetenskapliga artiklar som belyste preoperativ oro och ångest inför ett elektivt kirurgiskt ingrepp. Resultat: Studierna i resultatet belyste ett antal olika patientperspektiv och värderingar på de omvårdnadsåtgärder som visat sig lindra preoperativ oro och ångest. Resultatet mynnade ut i tre huvudkategorier där olika värderingar belystes; patienters

tillgång till information, användandet av musik och relationsfördjupning mellan vårdgivare och patient för att stärka patientens egenmakt pre- och postoperativt. I resultatet beskrivs även vilka åtgärder som inte haft någon effekt alternativt orsakat patienten oroskänslor preoperativt. Slutsats: Utökad information utformad på patientens villkor, användandet av musik preoperativt och att arbeta enligt Peplau’s relationsfördjupande modell är kliniskt tillämpbara verktyg som kan gynna patienten och lindra preoperativ oro och ångest.

Nyckelord: Elektiva ingrepp/operationer, omvårdnadsåtgärder, patientperspektiv,

3

HOW PATIENTS VALUE

NURSING MEASURES DURING

PREOPERATIVE WORRY AND

ANXIETY

- A QUANTITATIVE LITERATURE REVIEW

EMMA LUNDIN

LOVISA PALMENÄS

Lundin E & Palmenäs L, How patients value nursing measures during

preoperative worry and anxiety. A quantitative literature review. Degree project

in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society,

Department of Care Science, 2021

Background: Preoperative anxiety is a common issue among patients undergoing

surgery. The nurse has a responsibility to be attentive and identify the patient's individual needs before surgery. It is important that the patient is supported, reassured and comforted by the nurse based on his or her needs. Anxiety and worry can manifest themselves physically as well as mentally and these feelings cause suffering for the patient as well as an increased risk of a negative

postoperative outcome. Purpose: The aim was to investigate the impact of different nursing measures on a patient’s preoperative anxiety and explain how patient values these measures. The measures are intended to be relevant and applicable to nurses. Method: The study was designed as a quantitative literature review. The search was conducted through the databases PubMed and CINAHL. The result is based on ten quantitative articles that include discussion of

preoperative anxiety for patients undergoing an elective surgical procedure.

Result: The nursing measures that were shown to reduce preoperative anxiety can

be split into three categories; a patient’s access to information, the use of music, and a relationship development between the caregiver and patient in order to empower the patient both pre- and postoperatively. The measures were also examined to show which interventions didn’t have an effect or worse – caused the patient distress. Conclusion: Increased access to information on the patient’s terms, the use of pre-operative music, and working with Peplau’s relationship model are nursing measures which can be applied within the working

environment in order to benefit patients in reducing preoperative worry and anxiety.

Keywords: Anxiety reducing, elective procedure/surgery, measures/interventions,

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Orsaker till preoperativ ångest ... 6

Personcentrerad vård ... 6

Omvårdnadsteoretiskt ramverk ... 7

Bemötande vid preoperativ oro ... 7

Preoperativ information ... 8

Musikens påverkan vid oro ... 8

Konsekvenser av preoperativ oro i det postoperativa förloppet ... 9

PROBLEMFORMULERING ... 9

SYFTE ... 9

METOD ... 10

Kvantitativ forskning ... 10

PICO-modell ... 10

Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 11

Litteratursökning ... 11 Sökbegrepp ... 11 Urvalsprocessen ... 12 Kvalitetsgranskning ... 13 Analys ... 13 RESULTAT ... 13

Information som omvårdnadsåtgärd ... 14

Musik som omvårdnadsåtgärd ... 15

Relationsfördjupning mellan vårdgivare och patient ... 16

DISKUSSION ... 17

Metoddiskussion ... 17

Resultatdiskussion ... 22

SLUTSATS ... 26

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 26

REFERENSER ... 28

5

INLEDNING

Preoperativ oro beskrivs vara ett vanligt förekommande problem hos patienter som inväntar ett elektivt ingrepp (Holm & Hansen, 2000). Ett kirurgiskt ingrepp kan för många uppfattas som en stressfylld upplevelse både fysiskt och psykiskt eftersom kroppens integritet hotas. Patienten kan uppleva minskad kontroll över situationen och resultatet av ingreppet vilket kan ge upphov till känslor som oro, ångest och otrygghet i väntan på operation (a.a.).

Idén om valt område växte fram då författarna i sin verksamhetsförlagda utbildning inom kirurgi reagerat över en bristfällig omvårdnad av patienter som upplevt preoperativ oro. Det kirurgiska ingreppet kunde framkalla starka oroskänslor hos patienterna preoperativt och enkla omvårdnadsåtgärder som att lyssna på musik innan operationen föreslogs aldrig till patienterna. Av den anledningen ville författarna undersöka olika patientperspektiv på

omvårdnadsåtgärder som kan användas för att lindra preoperativ oro och ångest för att se hur dessa insatser värderas av patienterna. För att kunna ge god omvårdnad anser författarna att kunskap och utbildning kring olika

omvårdnadsåtgärder inom problemområdet krävs dels för att främja hälsa och läkning hos patienten men också för att minimera lidande för den som upplever preoperativ oro och ångest.

BAKGRUND

Begreppet oro definieras som en känsla av rädsla för att något obehagligt ska hända (Lexin Svenska ord, 1992). Ångest däremot definieras som ett tillstånd av stark oro eller fruktan (a.a.). Oro och ångest kan ta sig uttryck på många olika sätt och beskrivs av Skärsäter (2014) kunna vara allt ifrån en normal reaktion med oroskänslor inför en fara eller ett hot till att ses som ett sjukligt tillstånd. Wiklund Gustin & Lindwall (2012) förklarar att lidandet enligt Katie Erikssons

omvårdnadsteori kan innebära ett hot mot livet så som det tidigare har levts, exempelvis ett hot mot patientens fysiska hälsa och funktionsförmåga. Den som drabbas av oro kan uppvisa fysiska symtom som svettningar, pulsökning och yrsel (American Psychological Association, 2021). Författarna tror att upplevelser av oro och ångest kan variera mycket från individ till individ och att det kan vara svårt att urskilja när en upplevelse av oro går över till en upplevelse av ångest. I den här litteraturstudien kommer begreppen att användas flitigt och författarna vill tydliggöra att ordet ångest används när engelsk litteratur använt sig av begreppet “anxiety” och begreppet oro används som en översättning av engelskans “worry” och “anxious”.

Hammarqvist (2017) beskriver en elektiv operation som ett ingrepp som planeras i förväg där patienten inkommer förberedd för operation. Sjuksköterskan på en vårdavdelning behöver ha kännedom om patientrelaterade faktorer som kan ha stor inverkan på bland annat anestesi, operation och återhämtning (a.a.). 

Preoperativ vård

Vid de flesta kirurgkliniker i Sverige finns det standardvårdplaner för enhetens vanligaste operationer och undersökningar som sammanfattar pre- och

6

vårdpersonalen bör tänka på eller kontrollera för att undvika risker (Järhult m.fl. 2019). Preoperativa utredningsrutiner involverar en noggrann anamnes, en noggrann kroppsundersökning samt att laboratorieprover tas. Vidare beskrivs sjuksköterskan ansvara för att kontrollera patientens identitet, att patienten har en fungerande venös infart före operation samt att blodprover och undersökningar finns dokumenterat i journalen. Detta då bedömningar som läkare och

anestesiläkare gör ibland utgår ifrån genomgång av journalanteckningar, blodprover och andra undersökningar (a.a.). 

Preoperativ oro

Holm & Hansen (2000) beskriver att sjuksköterskan har till uppgift att identifiera hur psykiskt förberedd patienten är inför det kommande ingreppet. Vidare

förklarar Holm & Hansen (2000) att det förekommer både fysiologisk och psykologisk stress inför ett kirurgiskt ingrepp. Oavsett vilken typ av ingrepp patienten ska genomgå beskrivs en varierande grad av ångest och bekymmer kunna uppstå hos patienten inför ingreppet (a.a.). Sjuksköterskan ansvarar för att uppmärksamma, identifiera och dokumentera patientens individuella behov preoperativt (Järhult m.fl. 2019). Det beskrivs vidare vara av vikt att

vårdpersonalen är medveten om att patienten kan uppleva olustkänslor inför ingreppet och att dessa tankar och känslor kan variera från lätt oro till svår ångest (a.a.).

Orsaker till preoperativ ångest

Oron som patienter upplever preoperativt kan enligt Svensson m.fl. (2016) orsakas av att patienten tvingas släppa kontrollen till vårdpersonalen under operationen vilket kan ge upphov till känslor av kontrollförlust då patienten inte kan påverka sin situation. Kuziminskaite m.fl. (2019) beskriver i en studie att den preoperativa oron hos studiedeltagarna bland annat orsakades av tankar relaterade till ingreppet – bland annat tankar om möjliga komplikationer, operationens utfall, den postoperativa fasen och deras funktionella status efter operationen. Bristande information om det postoperativa förloppet beskrivs också ha varit en bidragande orsak till att patienterna upplevde preoperativ ångest. Studien redogör för att liknande preoperativa rädslor identifierats mellan studiens deltagare och liknande studier som gjorts på annan ort där deltagarna haft annan regional eller etnisk bakgrund. Kuziminskaite m.fl. (2019) beskriver att det tyder på att den preoperativa ångesten är av universell karaktär.

Personcentrerad vård

Personcentrerad omvårdnad är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser som beskriver sjuksköterskans kompetensområde (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). McCance & McCormack (2019) beskriver personcentrering som ett förhållningssätt till praktiken som etableras när terapeutiska relationer formas och utvecklas mellan vårdgivare och patient (a.a.). Det som utmärker den

personcentrerade vården är att alla patienter betraktas som unika individer med olika behov och uppfattningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). För att arbeta personcentrerat behöver den legitimerade sjuksköterskan engagera sig och arbeta i partnerskap med patienten och lyssna in dennes önskningar och

värderingar (a.a.). För att det ska vara möjligt krävs en god kommunikation och relation mellan sjuksköterska och patient (McCance & McCormack, 2019). Om sjuksköterskan erbjuder patienten en holistisk omvårdnad som ser till patientens fysiologiska, psykologiska, sociokulturella, utvecklande och andliga dimensioner

7

beskrivs hela personen kunna uppmärksammas. En sjuksköterska som beaktar dessa fem dimensioner centralt beskrivs öppna upp för möjligheten att utöva och tillämpa personcentrerade processer (a.a.).

Omvårdnadsteoretiskt ramverk

Den teoretiska utgångspunkten som tillämpats i arbetet är Katie Erikssons caritativa omvårdnadsteori som är grunden till den perioperativa vårdprocessen (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Omvårdnadsteorin vilar på fem

konsensusbegrepp; människa, hälsa, lidande, miljö och omvårdnad (a.a.). Den här litteraturstudien kommer att fokusera på delen om lidande då författarna anser att oro och ångest orsakar ett lidande. Enligt Katie Erikssons omvårdnadsteori definieras lidande som något negativt eller ont som människan tvingas leva med (Eriksson 2015). Vidare förklarar Eriksson (2015) att plågan som lidandet orsakar även öppnar upp möjligheter för personlig utveckling.

Inom vården belyser Katie Erikssons teori att det finns tre existerande lidanden; livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande (Eriksson, 2015). Livslidandet är det lidande som livet för med sig vilket beskrivs uppstå när något i livet rubbas eller tas ifrån en. Sjukdomslidande är det lidande som sjukdomen orsakar, exempelvis smärta. Vårdlidande däremot är det lidande som uppstår i samband med vårdandet. Då detta lidande orsakas av vårdaren som är den som ansvarar för vårdrelationen klassificeras detta som ett vårdlidande. Det orsakas främst på grund av omedvetet handlande, bristande kunskaper och avsaknad av reflektion. En kränkande vårdsituation eller otillräcklig vård är två exempel som kan orsaka ett vårdlidandet för patienten – något som Eriksson (2015) beskriver som ett onödigt drama som med alla möjliga medel bör elimineras.

En viktig aspekt av Katie Erikssons omvårdnadsteori är att yttre faktorer som patientens personliga livsberättelse bidrar till hur hans eller hennes hälsa och lidande gestaltas (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Den preoperativa dialogen beskrivs enligt Katie Erikssons omvårdnadsteori lägga grunden för hela den perioperativa vårdprocessen och omfattar en dialog mellan sjuksköterska och patient. Den preoperativa dialogen bör ske på en lugn och avskild plats på vårdavdelningen och ju mer tid, lugn och ro patienten får av sjuksköterskan i dialogen desto större är möjligheten för patienten att känna ett förtroende för sjuksköterskan. På det viset läggs en grund för tillit och det blir lättare för patienten att lämna över sig och sin kropp i sjuksköterskans händer. I den preoperativa dialogen berättar patienten för sjuksköterskan om sig själv, sin sjukdom och vad som är värdefullt för honom eller henne. Vidare betonar Erikssons teori att sjuksköterskan behöver vara lyhörd för personlig data för att kunna göra en korrekt bedömning av patientens omvårdnadsbehov (a.a.).

Bemötande vid preoperativ oro

Järhult m.fl. (2019) belyser vikten av att sjuksköterskan är lyhörd för patientens bekymmer och oro inför operation och att hon erbjuder patienten stöd genom att lugna och trösta patienten utifrån hans eller hennes behov. Gilmartin & Wright (2008) beskriver i en studie inom den dagkirurgiska verksamheten att majoriteten av patienterna upplevde en känsla av att bli övergivna i den preoperativa väntan. Många patienter upplevde att personalen struntade i dem och inte

uppmärksammade deras oro inför operationen. Det framkom även att patienterna efteråt kände att det hade varit fördelaktigt om vårdpersonalen hade närvarat i väntan på ingreppet. Patienterna upplevde att sjuksköterskorna hade en bristande

8

förståelse för det psykologiska stödet vilket Gilmartin & Wright (2008) beskriver som en nödvändigt egenskap för att kunna stärka tillhandahållandet av emotionellt stöd och personcentrerad vård i den dagkirurgiska verksamheten.

Preoperativ information

Patienter som ska genomgå ett ingrepp bör informeras om vad som kommer hända före, under och efter operationen (Järhult m. fl. 2019). Informationsgivning

beskrivs vidare vara det bästa sättet för att förebygga och lindra oroskänslor inför en operation. Informationen ska ges både av den inskrivande läkaren och av den patientansvariga sjuksköterskan. Sjuksköterskan har till uppgift att informera patienten om preoperativa hygienrutiner och om postoperativ smärtlindring på ett så lättförståeligt och tålmodigt sätt som möjligt, och bör även kontrollera att patienten har förstått vad som kommer att hända. Informationen bör upprepas både muntligt och skriftligt så att patienten har goda förutsättningar att ta till sig informationen (a.a.).

Patienters preoperativa kunskapsbehov

Njoroge m.fl. (2017) har i en studie utvärderat patienters upplevelser av den preoperativa fastan hos patienter som genomgått någon form av kirurgiskt

ingrepp. Majoriteten av patienterna rankade hunger, törst och ångest som måttligt utmanande moment under fastandet. På grund av kommunikationsfel fastade vissa patienter längre än vad de skulle eftersom de inte förstod de givna instruktionerna. För att undvika missförstånd och dämpa ångesten hos patienter preoperativt förklarar Njoroge m.fl. (2017) att vårdpersonalen bör ge instruktionerna

ändamålsmässigt för att främja följsamhet och efterlevnad av instruktionerna. I studien identifierades även ett kunskapsbehov hos patienterna avseende den preoperativa fastan. Endast 6,2 % av deltagarna svarade rätt på anledningen till fastandet – nämligen risken för kräkning och aspiration. Nästan hälften av patienterna var ovetande om anledningen till fastandet och majoriteten av patienterna (93,8 %) gav felaktiga svar till varför fastande preoperativt

rekommenderas. Det framkom även att patienterna upplevde att instruktionerna var otydliga och att de uppfattade dem som mindre viktiga. Sjuksköterskorna beskrivs i studien ha stått för 80 % av instruktionerna till patienterna och kan därför ses som huvudkällan till de preoperativa instruktionerna. Detta beskrivs som problematiskt då sjuksköterskor ska tillhandahålla preoperativ information bland annat om fastande – och patienternas kunskapsnivå återspeglar kvaliteten på vårdpersonalens omvårdnadsåtgärder som innefattar information. Njoroge m.fl. (2017) understryker behovet av att bygga upp vårdpersonalens kompetens och stärka hälso- och sjukvårdssystemet för att kunna erbjuda och ge individuella preoperativa omvårdnadsåtgärder (a.a.).

Musikens påverkan vid oro

Vid den preliminära databassökningen fann författarna att många studier gjorts för att undersöka effekten av att använda sig av musik som omvårdnadsåtgärd för att lindra preoperativ oro och ångest. Musik beskrivs av Uğraş m.fl. (2018) kunna aktivera människans parasympatiska system vilket i sin tur har en avslappnande effekt. Vidare kan musik distrahera patientens uppmärksamhet från smärta och ångest och öka deras miljöanpassning vilket kan hjälpa patienten att slappna av. Musik kan alltså skapa psykologiska effekter som bidrar till minskad oro och ångest såväl som fysiologiska reaktioner som sänkt blodtryck och sänkt hjärt- och andningsfrekvens. Uğraş m.fl. (2018) förklarar att störande ljud från

9

vårdpersonalen kan maskeras om patienten lyssnar på musik genom hörlurar. Detta innebär således att oro och ångest som orsakas av externa medel kan förhindras (a.a.). Författarna ansåg att denna omvårdnadsåtgärd var relevant att ta med i litteraturstudien då forskning har visat att musik har en lugnande och avslappnande effekt, men också för att den enkelt kan appliceras i klinisk verksamhet.

Konsekvenser av preoperativ oro i det postoperativa förloppet

Skeppholm m.fl. (2016) har i en studie påvisat att det finns ett samband mellan ett preoperativt psykiskt lidande och ett sämre postoperativt resultat hos patienter som opererats för cervikalt diskbråck. Jämförelser av patienternas uppfattningar ställs i förhållande till patienternas preoperativa psykiska lidande för att utvärdera skillnader i resultatet. I studien mättes patienternas preoperativa lidande och patienterna fick därefter utvärderingsblanketter hemskickade till sig i tre

omgångar; preoperativt, ett år samt två år efter ingreppet. Uppföljningen bestod av olika variabler – bland annat operationens utfall, smärtskattning och värdering av deras hälsorelaterade livskvalitet. Med denna data jämfördes patienter med höga nivåer av preoperativ ångest med patienter som hade låga eller måttliga

ångestnivåer. Resultatet visade att värdena påverkades negativt hos patienterna som uppvisat ett högre preoperativt psykiskt lidande, och dessa patienter uppvisade ett sämre resultat generellt i utvärderingarna (a.a.).

Skeppholm m.fl. (2016) drar slutsatsen att ett preoperativt psykiskt lidande är förknippat med ett övergripande sämre resultat efter ingreppet – en slutsats som stöds av Holm & Hansen (2000) som beskriver att den preoperativa oron är förenad med ökad postoperativ smärta och längre sjukhusvistelser postoperativt.

PROBLEMFORMULERING

Författarnas tidigare upplevelser från deras verksamhetsförlagda utbildning belyser tillsammans med kurslitteratur och vetenskapliga studier en bristande omvårdnad vid preoperativ oro och ångest. Ett preoperativt psykiskt lidande visade sig dessutom vara förenat med ett övergripande sämre resultat postoperativt. Detta orsakar dels ett lidande för patienten och dels ökade vårdkostnader för samhället då preoperativ oro orsakar förlängda vårdtider. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår det att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det innebär att den grundutbildade sjuksköterskan ska arbeta personcentrerat för att kunna tillgodose patientens individuella behov (a.a.). Detta gjorde det till ett högaktuellt ämne för författarparet att belysa som blivande sjuksköterskor.

SYFTE

Syftet var att belysa hur patienter värderar olika omvårdnadsåtgärder som kan användas för att lindra preoperativ oro och ångest som är relevanta för den grundutbildade sjuksköterskan.

10

METOD

Metoden som har valts är en litteraturstudie med kvantitativ studiedesign. Litteraturstudien utfördes enligt Forsberg & Wengströms (2016)

forskningsprocess med undantag för analysen som utgick från Fribergs (2017) instruktioner för dataanalys. För att identifiera bärande begrepp i syftet användes PICO-modellen utifrån Forsberg & Wengström (2016).

Kvantitativ forskning

Kvantitativ forskning beskrivs av Forsberg & Wengström (2016) baseras på objektivitet och neutralitet. Forskaren bör hålla distans till studieobjektet för att undvika att egna förutfattade meningar påverkar resultatet. Vidare förklarar Forsberg & Wengström (2016) att studier med kvantitativ ansats strävar efter att klassificera, se samband, förutsäga och förklara. Datainsamlingen inhämtas med hjälp av olika mätskalor som exempelvis frågeformulär, skalor och observationer och variablerna som studeras kvantifieras för att möjliggöra statistisk bearbetning av materialet. Om resultaten ska kunna generaliseras behöver mätmetoden ha god reliabilitet samt validitet för att säkerställa att tillförlitliga mätmetoder används och att rätt sak mäts i studien (a.a.). Billhult (2017) förklarar att urvalet av studiegruppen är viktig för att säkerställa att undersökningsgruppen är

representativ och att resultatet därmed är generaliserbart till annan population.

Tvärsnittsstudier avser att studera olika variabler vid ett och samma tillfälle och används för att studera samband mellan olika variabler eller för att få en

ögonblicksbild av en population vid en viss tidpunkt (Forsberg & Wengström, 2016). Randomiserade kontrollerade studier (RCT) är prospektiva, experimentella studier där studiedeltagarna slumpmässigt fördelas till en experiment- eller

kontrollgrupp. Deltagarna i experimentgruppen tilldelas en intervention av något slag för att mäta och jämföra utfallet med kontrollgruppens utfall. En kvasi-experimentell studiedesign innefattar också interventioner men ingen

slumpmässig fördelning görs mellan deltagarna i grupperna. Istället försöker forskaren skapa en så lik och jämförbar kontrollgrupp som möjligt utifrån

interventionsgruppen i bestämda avseenden som exempelvis kön och ålder (a.a.).  För att mäta en människas ångestnivåer finns det flera olika

bedömningsinstrument att tillgå. Redovisning av samtliga bedömningsinstrument som använts i resultatartiklarna återfinns i Bilaga 3.

PICO-modell

För att avgränsa problemområdet och formulera frågeställningen har PICO-modellen använts. PICO är en strukturerad metod som används för att utifrån problemformuleringen sätta samman sökstrategier (Forsberg & Wengström, 2016). PICO står för: population (vem), intervention (vad), control

(kontrollgrupp) och outcome (utfall) (a.a.). I aktuell litteraturöversikt såg sökstrategien ut som följande:

- Populationen av patienter var över 18 år som skulle/hade genomgått elektiva ingrepp.

- Interventionerna var omvårdnadsåtgärder (dock skilde sig dessa åt då studierna använt sig av olika metoder).

- Kontrollgrupperna mottog sedvanlig vård eller blev indelade i placebogrupp (och tilldelades därmed inte någon intervention).

11

- Utfallet som svarar på litteraturstudiens syfte som var att belysa patienters perspektiv på omvårdnadsåtgärder vid preoperativ oro och ångest.

Population Intervention Control Outcome

Vuxna patienter som har genomgått elektiva ingrepp Omvårdnadsåtgärder Sedvanlig vård, placebogrupp och/eller ingen intervention Patienters värderingar av preoperativa omvårdnadsåtgärder mot oro och ångest

Figur 1. PICO-modell

Inklusionskriterier och exklusionskriterier

Författarna valde att endast inkludera vuxen population över 18 år i litteraturstudien. Studier som involverade barn exkluderades då det är ett specialistområde. Trauma och oplanerade kirurgiska ingrepp exkluderades eftersom fokus låg på den preoperativa omvårdnaden och författarna ansåg att området skulle täckas mer om det låg inom elektiva kirurgiska ingrepp. Sökningen begränsades till år 2001 och framåt för att möjliggöra fynd av hög validitet som inte var äldre än 20 år gamla. Ett inklusionskriterium var att artiklarna skulle ha redogjort för ett etiskt godkännande där patienternas samtycke inhämtats och redovisats. Sökningen begränsades ytterligare till artiklar som var skrivna på engelska eller svenska, och för att säkerställa att artiklarna höll hög standard var artiklarna tvungna att vara peer reviewed.

Litteratursökning

För att hitta relevanta studier användes två databaser – CINAHL och PubMed. CINAHL har omvårdnad som inriktning medan PubMed är en bredare databas som täcker både medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2016). Båda databaserna har mycket material tillgängligt på engelska vilket tillsammans med ovanstående anledningar gjorde att författarna valde att inhämta studiens

resultatartiklar från dessa två databaser. Ett flertal sökningar gjordes för att bekanta sig med databasernas olika funktioner samt för att utvärdera sökord till den slutgiltiga sökningen.  

Sökbegrepp

Utifrån rekommendation från Forsberg & Wengström (2016) användes ord som fanns beskrivna i syftet och frågeställningen för att välja ut olika sökord. Svensk Mesh från Karolinska institutet (2021) användes som ett översättningsverktyg och även för att finna lämpliga synonymer till sökord. Sökorden kombinerades med hjälp av booleska operatorer som bestod av termerna AND och OR (Forsberg & Wengström, 2016). AND-termen kombinerar sökord och användes för att begränsa sökningen medan OR-termen användes för att utvidga sökningen. Trunkering (*) användes i början eller slutet av sökordet för att täcka in olika varianter av ett begrepp (a.a.). Kombinationer av litteraturstudiens valda sökord tillsammans med OR bildade olika sökblock som därefter slogs ihop med AND vilket gav ett sökresultat som var aktuellt för litteraturstudiens syfte.

Ämnesordlistan MeSH i PubMed och Subject Headings i CINAHL användes på rekommendation av Friberg (2017) för att hitta sökord anpassade till databaserna som sökningarna ägde rum i. Författarna har eftersträvat att göra sökningarna i de båda databaserna så lika som möjligt trots de olika ämnesordlistorna.

12

Författarna gjorde tre olika sökningar i vardera databas för att få fram de artiklar som inkluderats i resultatet. I den första sökningen användes sökordet

“preoperative care” för att få fram artiklar som nämner den preoperativa vården. För att få fram elektiva ingrepp slogs sökorden “elective surgical procedure”, “appointments and schedule” och “scheduled surg” ihop till ett sökblock. Ett annat sökblock skapades och sökorden “anxiety”, “worry” och “stress” användes för att lyfta fram artiklar som berörde oro och ångest. För att få fram en vuxen population användes sökordet “adult”. För att få fram patientens perspektiv och värderingar slogs sökorden “information”, “dialogue”, “knowledge” och

“experience” ihop till ett sista sökblock. Dessa sökblock slogs samman för att få fram relevanta studier till det valda syftet.

I en senare sökning ville författarna inkludera fler interventionsstudier samt få fram fler artiklar som belyste sjuksköterskans roll då flera artiklar i den första sökningen saknat att redogöra för sjuksköterskans roll i sammanhanget. I den andra justerade sökningen lades därför sökorden “nurse”, ”nursing interventions” och “intervention” till. Efter utvärdering av den första sökningen ändrades

sökblocket för oro och ångest om till sökorden “anxiety” och “fear”. Sökblocket som användes för att få fram rätt population ändrades från “adult” till “patient” då många artiklar som inkluderat vuxna deltagare inte använde ordet “adult” i deras studie utan endast angivit åldern. Sökordet “music” lades till som ett sökblock i den tredje sökningen för att hitta artiklar som belyste musik som

omvårdnadsåtgärd. Sökblocken som användes i den tredje sökningen var “preoperative care”, “anxiety, worry, stress”, “adult” och “music”. För att se fullständig databassökning, sökträffar och utvalda studier till resultatet hänvisar författarna till Bilaga 1, databassökning.

Urvalsprocessen

Databassökningen resulterade i sammanlagt 671 sökträffar (174 i CINAHL, 497 i PubMed). Här uppmärksammade författarna att en del artiklar dök upp i båda databaserna. Författarna inledde med att skapa sig en överblick av artiklarna genom att läsa igenom deras titlar för att avgöra om de verkade intressanta för studiens syfte. De titlar som verkade beröra valt ämnesområde sorterade författarna som “preliminärt användbara artiklar” vars abstrakt därefter lästes igenom. I CINAHL lästes 59 abstrakt igenom och i PubMed lästes 263 abstrakt igenom. I detta steg exkluderades de artiklar som inte uppfyllde

inklusionskriterierna eller som inte verkade besvara syftet. De artiklar som verkade användbara gick författarna vidare med och läste i sin helhet. I CINAHL läste författarna totalt igenom 27 artiklar och i PubMed lästes totalt 42 artiklar igenom. Vid denna genomgång diskuterade författarna vilka artiklar som ansågs vara mest relevanta för studien för att kunna komma till ett resultat. Författarna valde gemensamt ut tio studier och försäkrade sig om att artiklarna överensstämde med studiens inklusions- och exklusionskriterier samt att valt syfte kunde

besvaras med artiklarna. För att följa urvalsprocessen, se Figur 2 nedan.

Databas Antal sökträffar/ lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Inkluderade och kvalitetsgranskade CINAHL 174 59 27 5 PubMed 497 263 42 5 Figur 2. Urvalsprocessen

13

Kvalitetsgranskning

Artiklarna i resultatet använde sig av olika studiemetoder. För att passa

litteraturstudien skapades en modifierad granskningsmall enligt Willmans (2006) rekommendation. Den modifierade kvalitetsgranskningsmallen skapades som ett hjälpmedel för att filtrera och granska artiklarnas innehåll och kvalitet. Författarna utgick ifrån Fribergs (2017) granskningsmall och adderade därefter frågor från Forsberg & Wengströms (2016) granskningsmallar. Små justeringar gjordes i frågeställningarna för att mallen skulle fungera till studiens resultatartiklar och bestod slutligen av 20 frågor. I kvalitetsgranskningen kunde artiklarna uppnå tre kvalitetsnivåer (Willman, 2006):

- 60-69 % gav grad III - 70-79 % gav grad II - 80-100 % gav grad I

Varje fråga besvarades med “ja”, “nej”. “vet ej” eller “ej applicerbart”. Ett ja tilldelades ett poäng medan övriga svarsalternativ genererade noll poäng. Maximal poäng som kunde uppnås var 20 och den bedömda poängsumman räknades om i procent där procenten angav artikelns kvalitetsgrad; 60-69 % gav låg nivå (grad III), 70-79 % gav medel nivå (grad II) och 80-100 % gav hög nivå (grad I) (Willman, 2006). Av de granskade artiklarna i litteraturstudien uppnådde alla grad I – det vill säga hög nivå.

Analys

Vid dataanalys utgick författarna från Fribergs (2017) analysmodell enligt fem steg. Samtliga artiklar skrevs ut i pappersform och numrerades. I steg ett läste författarna igenom studierna ett flertal gånger för att få en känsla av sammanhang. Vidare i steg två markerades studiens övergripande innehåll med

överstrykningspennor för att plocka ut nyckelfynd ur artiklarnas resultat. Konkreta och beskrivande texter utformades med anknytning till varje huvudtema som författarna efter diskussion valt att fokusera på då dessa ansågs besvara studiens syfte. I steg tre gjordes en sammanställning av studiernas resultat för att lättare kunna analysera materialet. I steg fyra synliggjordes likheter och skillnader mellan studiernas resultat för att kunna slå samman studiernas likheter för att skapa nya, övergripande teman. De huvudkategorier som växte fram var; “information som omvårdnadsåtgärd”, “musik som omvårdnadsåtgärd” och “relationsfördjupning mellan vårdgivare och patient”. I steg fem formulera

författarna en beskrivning med grund i de övergripande temana som arbetats fram. När analysen var klar bearbetades den innan författarna lät en tredje part läsa igenom arbetet för att ge ett utlåtande så att otydligheter kunde korrigeras (a.a.).

RESULTAT

Resultatet baserades på tio kvantitativa vetenskapliga artiklar som i någon grad belyste preoperativ oro och ångest hos patienter inför ett planerat kirurgiskt ingrepp. Fyra studier var av RCT-design (Cooke m.fl. 2005; Lin & Wang 2005; Erci m.fl. 2008; Kesänen m.fl. 2017), två av kvasi-experimentell design (Arslan m.fl. 2008; Yung m.fl. 2002) och resterande fyra studier var tvärsnittsstudier (Mitchell 2010; Mitchell 2011; Tulloch & Rubin 2019; Moinul m.fl. 2019). Tre av studierna var gjorda i Storbritannien (Tulloch & Rubin, 2018; Mitchell 2010; Mitchell 2011), två gjorda i Turkiet (Arslan m.fl. 2008; Erci m.fl. 2008), och resterande gjordes i Australien (Cooke m.fl. 2005), Kina (Yung m.fl. 2002),

14

Kanada (Moinul m.fl. 2019), Taiwan (Lin & Wang, 2005) och Finland (Kesänen m.fl. 2017). Studierna baserades på sammanlagt 962 män och 930 kvinnor och åldern varierade mellan 18-99 år. Antalet deltagare i studierna varierade mellan 30-674 människor. Samtliga artiklar har bedömts vara av hög kvalitet. I Bilaga 4 återfinns en översikt över studiernas olika interventioner. Ytterligare redovisning av artiklarna finns i Bilaga 5, artikelmatris.

Resultatet presenteras utifrån tre underrubriker; information som

omvårdnadsåtgärd, musik som omvårdnadsåtgärd och relationsfördjupning mellan vårdgivare och patient. 

Information som omvårdnadsåtgärd

Lin & Wang (2005) har i en randomiserad kontrollerad studie undersökt effekten av preoperativ smärtutbildning hos patienter som genomgått bukkirurgi.

Interventionen i studien gick ut på att ge mer utförlig information om smärta och smärthantering till patienterna i interventionsgruppen medan kontrollgruppen mottog rutinvård. Informationen som studiedeltagarna i interventionsgruppen erhöll handlade om smärtans uppkomst, smärtlindring utan användning analgetika, varför smärtstillande läkemedel är viktigt att ta vid behov samt information om smärtskattning såsom VAS och VAS-mål. Studien uppvisade signifikant lägre nivåer av preoperativ ångest hos interventionsgruppen och visade även på en signifikant förbättring av smärthantering i samma patientgrupp.

Informationen om smärta och smärthantering ökade patienternas kunskaper vilket hade goda effekter på patienternas smärtupplevelser och visade sig även ha en positiv inverkan på den postoperativa återhämtningen. De patienter som ingått i interventionsgruppen uppvisade signifikant lägre smärtskattning både fyra timmar och 24 timmar efter operationen (a.a.).

Moinul m.fl. (2018) och Mitchell (2010) har med tvärsnittsstudier undersökt olika aspekter av ångest hos patienter under den preoperativa fasen med hjälp av olika frågeformulär. Moinul m.fl. (2018) beskriver att deltagarna i studien som

genomgått operation för grå starr fick föreslå vad som hade kunnat göras

annorlunda för att förbättra deras vårdupplevelse. Patienterna gav förslag på olika områden där mer detaljerad information hade kunnat tillhandahållas av

vårdpersonalen. Mer utförlig information om det kirurgiska ingreppet, detaljerade instruktioner gällande fastandet och information om den postoperativa fasen och återhämtningstiden var områden som patienterna önskat att de hade fått mer information om preoperativt (a.a.). I studien skriven av Mitchell (2010) undersöktes vilka omvårdnadsåtgärder som möjligtvis kunde lindra patienters ångestkänslor inför ett ingrepp under narkos. Patienterna i studien tilldelades ett frågeformulär där deltagarna fick skatta olika variabler som antingen

ångestframkallande eller rogivande faktorer på en skala från “very anxious” till “very calm”. I studien framkom det att nära hälften av deltagarna (46 %) ansåg att sjuksköterskeledd information om ingreppet preoperativt gav dem ett litet lugn inför operationen och 17 % av deltagarna ansåg att det bidrog till att de kände sig mycket lugna preoperativt. Andra åtgärder som inkluderade information – bland annat instruktioner om när man kunde äta och dricka samt kontinuerlig

information om vad som skulle hända härnäst – var variabler som deltagarna skattade som lite respektive mycket rogivande faktorer preoperativt (a.a.).

15

Individuellt utformad information

Kesänen m.fl. (2017) har i en randomiserad kontrollerad studie undersökt om det går att lindra patienters ångestnivåer inför kommande operation genom att identifiera kunskapsluckor hos patienten för att sedan fylla igen dessa med mer utbildning. I studien gavs patienterna i både kontrollgruppen och

experimentgruppen samma sedvanliga information preoperativt. De fick därefter göra ett kunskapstest som handlade om deras sjukdomstillstånd och om

kommande operation. Deltagarna i experimentgruppen blev därefter uppringda av en sjuksköterska för att diskutera testresultaten enligt Knowledge Test Feedback

Intervention – en intervention framtagen för att stärka patienternas kunskap om

det aktuella ingreppet de står inför. Under telefonsamtalet uppmuntrade

sjuksköterskan studiedeltagarna till att ta en aktiv roll i samtalet och de ombads att reflektera över sina svar i kunskapstestet. Patienterna fick även feedback från sjuksköterskan på sin befintliga kunskap och extra utbildning gavs muntligt på de områden där bristande kunskap identifierats. I resultatet fann man att

experimentgruppen hade signifikant reducerade ångestnivåer i jämförelse med kontrollgruppen (a.a.).

Mitchell (2011) och Tulloch & Rubin (2018) presenterar i sina tvärsnittsstudier olika aspekter av patienters syn på preoperativ information som

omvårdnadsåtgärd. Mitchell (2011) beskriver i studiens resultat att 86 % av studiedeltagarna föredrog att få informationen inför ingreppet 1–4 veckor före operationen. En stor del av deltagarna i studien (46 %) beskrev att de föredrog att förses med fullständig och detaljerad information preoperativt medan 14 % av deltagarna föredrog att få måttligt med information preoperativt. Resultatet visade att de patienter som skulle genomgå narkos begärde att få ut informationen om ingreppet vid ett signifikant tidigare skede och uppvisade även en signifikant högre önskan om att få detaljerad information. Samma patientgrupp uppvisade också signifikant högre ångestnivåer i jämförelse med de patienter som fick lokalbedövning (a.a.). I studien skriven av Tulloch & Rubin (2018) belyser författarna patienters syn på potentiella strategier som kan användas för att lindra preoperativ ångest. I resultatet fann man att majoriteten av studiedeltagarna (54 %) ansåg att en broschyr innehållande detaljerad information om ingreppet skulle ha minskat deras preoperativa oro. Men det framkom även att en mindre del av studiedeltagarna (12 %) förmedlat att mindre information om ingreppet

preoperativt skulle ha minskat deras ångestkänslor inför operationen (a.a.).

Musik som omvårdnadsåtgärd

Cooke m.fl. (2005), Yung m.fl. (2002) och Arslan m.fl. (2008) har genom experimentella studier undersökt musikens påverkan på preoperativ oro. Med en RCT-studie undersökte Cooke m.fl. (2005) om musikinterventioner kunde ha en positiv effekt på ångestnivåerna hos en grupp australienska patienterna inom dagkirurgin. Patienterna i studien delades in i tre olika grupper; interventions-, kontroll- eller placebogrupper. Patienterna i interventionsgruppen fick lyssna på musik i 30 minuter genom en bärbar CD-spelare med hörlurar. Flera olika

musikgenrer fanns att tillgå – bland annat klassisk musik, jazz-, country-, och new age-musik. Placebogruppen tilldelades också ett par hörlurar men ingen

musikintervention och kontrollgruppen mottog rutinvård. Patienterna i

interventionsgruppen uppvisade i resultatet signifikant reducerade ångestnivåer efter att ha tilldelats interventionen i jämförelse med placebo- och kontrollgruppen (a.a.). Yung m.fl. (2002) undersökte också effekten av att använda

16

studie undersöktes ångestnivåerna hos en grupp kinesiska män som skulle genomgå operation för transuretral resektion av prostatan (TURP). Patienterna delades in i tre olika grupper: interventionsgruppen där deltagarna fick lyssna på musik preoperativt, kontrollgruppen som inte tilldelades någon intervention och en tredje grupp där effekten av sjuksköterskans närvaro undersöktes.

Sjuksköterskan var närvarande under den preoperativa fasen precis före operationen. Tanken var att mäta utfallet av att endast ha en sjuksköterska närvarande, därav ombads sjuksköterskan att vara minimalt verbal med

patienterna under denna tiden. Studien var utformad för att bedöma preoperativ ångest genom kvantitativa mätningar av både fysiologiska och psykologiska dimensioner. Därav mättes patienternas blodtryck, puls och andningsfrekvens. Patienterna i interventionsgruppen fick lyssna på lugn och rogivande musik via hörlurar i 20 minuter före sin operation. Det fanns tre olika musikalternativ som patienten kunde välja mellan och alla tre alternativ hade liknande lugnande egenskaper. I resultatet fann man att ångestnivåerna var signifikant lägre hos gruppen som tilldelats en musikintervention och hos deltagarna i denna grupp sjönk även blodtrycket signifikant jämfört med de andra grupperna.

Sjuksköterskans närvaro hade inte någon större effekt på ångestnivåerna i jämförelse med kontrollgruppen (a.a.).

Arslan m.fl. (2008) undersökte med en kvasi-experimentell studie effekten av att använda musik som omvårdnadsinsats vid preoperativ ångest hos en grupp turkiska män som skulle genomgå urogenital kirurgi. Patienterna i

experimentgruppen fick lyssna på musik genom hörlurar i 30 minuter på sitt rum medan de inväntade sitt planerade ingrepp. Patienterna i kontrollgruppen mottog sedvanlig preoperativ omvårdnad och ombads istället att vila inne på sitt rum i 30 minuter. Musiken som patienterna kunde välja mellan kom från forskarnas samling och innehöll flera olika musikgenrer, bland annat klassisk turkisk musik och popmusik. Ångestnivåerna mättes före och efter att interventionen getts till experimentgruppen och resultatet visade att patienterna i experimentgruppen hade signifikant lägre ångestnivåer i jämförelse med kontrollgruppen oavsett val av musik (a.a.).

Relationsfördjupning mellan vårdgivare och patient

Erci m.fl. (2008) har i en randomiserad kontrollerad studie undersökt effekten av att implementera Peplau’s relationsfördjupande modell för att lindra pre- och postoperativ ångest. Modellen är framtagen för att kunna utveckla en terapeutisk relation mellan vårdgivare och patient. Enligt Peplaus teori går patienten under omvårdnadstiden igenom fyra olika faser; orienteringsfasen, identifieringsfasen, utnyttjandefasen och upplösningsfasen. Modellen går ut på att sätta in

omvårdnadsinsatser enligt modellens fyra faser. Orienteringsfasen är den inledande fasen och patienten beskrivs här upptäcka att hen är i behov av hjälp. Vidare beskrivs patienten söka professionell hjälp hos sjuksköterskan som under orienteringsfasen hjälper patienten att inse och förstå för sitt problem. Under identifieringsfasen fortsätter relationsskapandet och sjuksköterskan ber patienten att ge uttryck för känslor som han eller hon bär på för att på så sätt orientera känslorna. Här beskrivs patienten succesivt börja förlita sig på sjuksköterskan och hens förmåga att hjälpa patienten. Den tredje fasen är utnyttjandefasen vilket innebär att patienten har förstått vilken hjälp sjuksköterskan kan bistå med. Tanken med denna fas är att patienten nyttjar hjälpen till fullo vilket ska kunna hjälpa patienten att gå mot en självständighet. Upplösningsfasen beskrivs som en frigörande process där patienten fått tillräckligt mycket information och resurser

17

från föregående faser att hen inte längre behöver professionell hjälp. Detta medför att relationen tar slut och att man kan “gå vidare” (a.a.).

Enligt Erci m.fl. (2008) kan Peplau's relationsfördjupande modell användas av sjuksköterskan som ett verktyg i sitt arbete för att minska patienternas pre- och postoperativa ångest. Patienterna i experimentgruppen fick tillsammans med forskarna till studien arbeta enligt Peplau’s relationsfördjupande modell.

Deltagarna i kontrollgruppen tilldelades ingen intervention utan mottog sedvanlig omvårdnad. Interventionen påbörjades en vecka före ingreppet och pågick tills att patienten skrevs ut från sjukhuset. Under orienteringsfasen beskrivs forskaren ha bekantat sig med patienterna i experimentgruppen och tillsammans arbetat för att identifiera och definiera patientens hälsoproblem. Vidare i identifieringsfasen ombads patienten att utforska sina känslor avseende ingreppet och beskriva om det fanns några farhågor med operationen. Detta gjorde att patientens ångest relaterat till operationen synliggjordes mer ingående. Under utnyttjandefasen beskrivs forskaren ha fungerat som en rådgivare och informationskälla för patienten. Vidare i upplösningsfasen var tanken att patienten genom föregående steg skulle ha blivit stärkt nog i sig själv att kontakten med forskaren skulle kunna avslutas. I studiens resultat fann man att medelvärdet på patienternas ångestnivåer minskade i experimentgruppen efter att deltagarna tilldelats interventionen men dessa siffror uppnådde inte statistisk signifikans. Resultatet visade dock att ångestnivåerna hos patienterna i experimentgruppen reducerades postoperativt och före hemgång från sjukhuset – och dessa ångestnivåer var statistiskt signifikanta (a.a.).

DISKUSSION

Diskussionen är indelad i en metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen reflekteras styrkor och svagheter kring litteraturstudiens metod och utförande. I resultatdiskussionen diskuteras resultatets mest intressanta drag i relation till omvårdnadsperspektiv och författarna reflekterar över hur resultatet kan vara användbart i klinisk verksamhet.

Metoddiskussion

Forsberg & Wengström (2016) är den övergripande metodlitteratur som

författarna arbetat efter. Metoddiskussionen har delats in i olika områden nedan utifrån forskningsprocessens olika steg.

Studiedesign

Författarna valde att göra en litteraturstudie för att undersöka valt syfte. En styrka med litteraturstudier beskrivs vara att flera vetenskapliga studiers resultat vägs samman så att ny och säkrare kunskap inom området kan ges (Forsberg & Wengström, 2016). Vidare beskrivs omvårdnadsforskningen ha haft en stark tillväxt vilket utgör ett behov av att sammanställningar görs av redan existerande forskningsresultat så att ny kunskap kan användas i praktiken. En nackdel med litteraturstudier beskrivs dock vara att författarens bedömningar av utvalda studier kan bli subjektiva och sammanvägningen av studiernas resultat kan tolkas som vinklade (Forsberg & Wengström, 2016). Inför uppsatsen diskuterade författarna sin förförståelse om preoperativ oro för att i största möjliga mån kunna hålla en neutral inställning till ämnet.

18

Inklusions- och exklusionskriterier

PICO-modellen användes för att bryta ner forskningsfrågan och avgränsa problemområdet för att bestämma inklusions- och exklusionskriterier till

litteraturstudien. Författarna valde att begränsa sökningen till år 2001 för att hålla resultatet så aktuellt som möjligt då ångest är ett område där forskning sker fortlöpande. Ingen geografisk exkludering gjordes då författarna tror att

preoperativ oro och ångest är universellt, något Kuziminskaites m.fl. (2019) också beskriver i bakgrunden. En nackdel med att inkludera artiklar från olika delar av världen kan vara att omvårdnaden ser annorlunda ut och att sjuksköterskans ansvar och arbetsuppgifter kan skilja sig från svensk sjukvård. Detta kan innebära att resultaten inte är generaliserbara. Författarna har därför noggrant läst igenom artiklarna för att försäkra sig om att artiklarnas resultat var applicerbara för den grundutbildade sjuksköterskan här i Sverige.

Databassökning

Databaserna PubMed och CINAHL användes för att fånga upp relevanta studier inom ämnet. En fördel med att använda sig av två databaser var att sökningen breddades och genererade fler artiklar. Författarna hade dock kunnat bredda sökningen ännu mer och använt sig av ytterligare en databas, förslagsvis databasen PsycINFO. En tredje databas hade kunnat öka urvalet av relevanta vetenskapliga artiklar som skulle kunna besvara syftet, vilket hade kunnat öka kvaliteten på litteraturstudiens resultat och kanske även lyft fram fler perspektiv och värderingar på problemområdet. Då tidsramen var snäv valde författarna att gå vidare när tio artiklar hade hittats i databaserna.

Ett hinder som författarna stötte på under databassökningen var att studierna definierat sökbegreppen olika. För att göra sökorden så flexibla och representativa som möjligt för att få fram relevanta artiklar valdes synonymer ut. Under

litteraturöversiktens gång behövde författarna justera sökorden flera gånger och sökschemat behövde därmed göras om. Ett exempel på detta var sökordet “Scheduled surgery” som togs fram som en synonym till “Elective surgery” vid ett tillfälle när den första sökningen redan var gjord. En svaghet med

litteratursökningen var att författarna långt in i arbetet kom på att urvalet av artiklar hade kunnat utvidgas om ytterligare bärande begrepp som exempelvis “omvårdnadsstrategier” hade använts. Detta potentiella sökord framkom i ett sent skede och arbetets tidsåtgång tillät inte tillägget av nya sökord. Om

litteraturöversikten skulle göras om på nytt hade dessa sökord använts.

Kvantitativ forskning

Författarna uppmärksammade under databassökningen att majoriteten av

artiklarna som verkade svara på studiens syfte var av kvantitativ ansats. På grund av det begränsade utbudet av kvalitativa artiklar inom problemområdet bestämde sig författarna för att skriva en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Författarna upplevde att den kvantitativa metoden fungerade bra att arbeta efter då det gav en bra uppfattning om det rådande forskningsläget. Forsberg & Wengström (2016) förklarar att datainsamlingen vid kvantitativa studier beskrivs kunna ge svar på patientperspektiv och patientupplevelser ur en större population till skillnad från kvalitativa studier som belyser subjektiva perspektiv (a.a.).

Forsberg & Wengström (2016) förklarar att det krävs många deltagare för att kunna dra säkrare slutsatser från en studies resultat och det beskrivs även vara

19

viktigt att redovisa powerberäkning och bortfall. Powerberäkning görs för att bestämma hur stort stickprov som behövs för att kunna påvisa statistisk signifikant effekt vid en insatt åtgärd medan en bortfallsanalys redogör för

bortfallet vilket gör det möjligt att tolka resultatet. Om ingen bortfallsanalys gjorts kritiseras värdet av studien då ingen hänsyn har tagits till bortfallet (a.a). Studien gjord av Kesänen m.fl. (2017) är ett bra exempel på detta eftersom de redovisat sin powerberäkning och genom en bortfallsanalys kunnat dra slutsatsen att det totala bortfallet av deltagare i studien var acceptabelt. Detta då bortfallet var lägre än vad bortfallsmängden fick lov att vara enligt powerberäkningen (a.a.). I studien skriv en av Erci m.fl. (2008) har ingen powerberäkning redovisats då de rekryterat deltagare under en bestämd tidsperiod. I studiens diskussionsdel reflekterar

forskarna över att en begränsning med studien är att resultatet inte är

generaliserbart till andra patienter med preoperativ oro och ångest internationellt på grund av studiepopulationens storlek och omfattning (a.a.). Tvärsnittsstudien gjord av Mitchell (2011) saknar också powerberäkning. I studien delades ett frågeformulär ut till potentiella studiedeltagare under en tvåårsperiod och resultatet baserades utifrån de frågeformulär som deltagarna skickat tillbaka. Mitchell (2011) reflekterar i diskussionsdelen över den låga svarsfrekvensen och förklarar att det är vanligt förekommande vid dessa typer av studier där

frågeformulär ska postas tillbaka efter hemgång från sjukhuset (a.a.). I de resultatartiklarna där inget bortfall förekommit har ingen bortfallsanalys gjorts. Den statistiska analysen och bearbetningen av data beskrivs av Forsberg & Wengström (2016) vara viktig i studier med kvantitativ ansats. Billhult (2017) förklarar att signifikansprövningar används inom kvantitativa metoder för att pröva olika hypoteser mot varandra. Ett exempel på detta är nollhypotesen och alternativhypotesen, där nollhypotesen beskrivs som en hypotes om att det inte föreligger något samband i det som studeras medan alternativhypotesen beskriver att det föreligger ett samband mellan variablerna. Om sannolikheten är liten att grupperna som studeras är lika så förkastas nollhypotesen, vilket innebär att man har funnit skillnader mellan grupperna men med ett visst mått av osäkerhet. Denna osäkerhet beskrivs med ett p-värde (probability på engelska) som motsvarar den del av osäkerheten som kan utgöras av slumpen. Ett lågt p-värde innebär att det finns en statistisk signifikans. Tradition har lett p-värdet till <0,05 som standard, vilket innebär att det är 5 % risk att effekten eller sambandet orsakats av slumpen. Majoriteten av studierna i den här litteraturstudiens resultat har redovisat att deras p-värde ligger på <0,05 (Arslan m.fl. 2008; Cooke m.fl. 2005; Erci m.fl. 2008; Kesänen m.fl. 2017; Lin & Wang, 2005; Mitchell 2011; Mitchell 2010; Moinul m.fl. 2019; Tulloch & Rubin, 2019). Yung m.fl. (2002) är den enda studien i resultatet där ingen fastställd signifikansnivå finns specificerad. Författarna har tolkat deras presentation av signifikanta resultat utifrån att p-värdet även här ligger på <0,05. Billhult (2017) beskriver att

signifikansprövningar kan göras med olika statistiska test, exempelvis T-test som används i studierna av Tulloch & Rubin (2019), Kesänen m.fl. (2017) och Moinul m.fl. (2019). Det som de statistiska testerna har gemensamt är att testvärdet som erhålls motsvarar ett p-värde (Billhult, 2017). För att bearbeta den statistiska datan finns det flera olika statistikprogram att tillgå (a.a.). Exempelvis använde Moinul m.fl. (2019) datorprogrammet SPSS och Lin & Wang (2005) använde

datorprogrammet SPSS för Windows version 8,0.

Alla dessa delar är relevanta för kvantitativ forskning och redovisningen samt bedömningen av dessa i studierna har bedömts av författarna genom den

20

modifierade kvalitetsgranskningsmallen. Fullständig översikt över artiklarnas tillvägagångssätt återfinns i Bilaga 5, artikelmatris.

Etiska överväganden

Forsberg & Wengström (2016) beskriver att det är ett krav att etiska

överväganden görs vid vetenskapliga studier. Författarna till litteraturstudien reflekterade vid bearbetningen av artiklarna om nyttan med interventionerna översteg risken i studierna, och landade i att artiklarna kändes etiskt försvarbara då samtliga studier hade tillstånd av en etisk kommitté.

Kvalitetsgranskning

Då det inte fanns någon generell kvalitetsgranskningsmall för samtliga resultatartiklar fick författarna utforma en egen granskningsmall utifrån olika redan existerande bedömningsmallar (se Bilaga 2). Den modifierade

kvalitetsgranskningsmallen skapades som ett hjälpmedel för att filtrera och granska artiklarnas innehåll och kvalitet. Det finns många aspekter att vara uppmärksam på vid bedömning av en studies kvalitet. Begrepp som reliabilitet, validitet, generaliserbarhet, representativitet, powerberäkning, bortfallsanalys, signifikansprövning, statistisk analys och statistisk signifikans benämns återkommande i de kvantitativa studierna som ingår i resultatet. Att författarna själva modifierat en egen kvalitetsgranskningsmall väcker frågan om de utvalda frågorna är generella men också representativa nog för att rättvist kunna bedöma vad som är viktigt för att en studie ska anses vara av hög kvalitet då författarna skriver uppsatsen på kandidatnivå. Författarna gick igenom mallar och checklistor som kunde användas vid kvantitativa studier både från Friberg (2017) och

Forsberg & Wengström (2016) för att identifiera vilka mönster som fanns och vad som ansågs vara viktigt att ha med i en granskningsmall. Efter bearbetning av mallen hade författarna arbetat fram en modifierad mall bestående av 20 frågor där ovanstående kvantitativa begrepp avhandlats och bedömts.

Fördelen med att ha skapat en modifierad granskningsmall var att författarna enkelt kunde göra en generell bedömning av artiklarnas kvalitet oavsett vilken metod som använts. Det som kan vara en nackdel med att ha skapat en modifierad granskningsmall är att det påverkar studiens resultat avseende reliabilitet och validitet. En annan nackdel med den modifierade granskningsmallen är att svarsalternativen “nej”, “vet ej” och “ej applicerbar” bedömdes som likvärdiga svarsalternativ och att svarsalternativet “ja” tilldelades ett poäng. Oavsett vilken fråga som besvarades i mallen kunde man som mest få en poäng per fråga. Detta innebär att frågorna i den modifierade mallen ansågs vara lika mycket värda när vissa frågor egentligen kunde ha större betydelse för studiens kvalitet.

För att bedöma artiklarnas kvalitetsgrad utgick författarna från en metod från Willman (2006) där poängsumman räknades om i procent för att avgöra artikelns kvalitetsgrad. För att uppnå hög kvalitet behövde artiklarna få mellan 16 och 20 poäng (80-100 %). Författarna valde att använda sig av detta tillvägagångssätt för att processen var tydlig och lätt att arbeta efter. Då författarna är noviser inom området ville de använda sig av en tydlig och etablerad modell för att poängsätta och bedöma studiernas kvalitet. Författarna är medvetna om att tillvägagångssättet för att bedöma artiklarnas kvalitetsgrad i procent kan ha gjort att författarna övervärderat kvaliteten. Detta kan ha genererat i en högre procentsats och därmed kan fel slutsatser ha dragits avseende studiernas kvalitet. Om en ny

21

bedömningen av svaren hade kunnat tolkas annorlunda för att få fram nya bedömningsperspektiv.

Dataanalys

Vid dataanalysen utgick författarna från Fribergs (2017) analysmodell.

Analysmodellen gjorde det enkelt för författarna att bryta ner resultatartiklarnas innehåll för att sedan kunna göra en sammanställning av de delar som verkade besvara syftet. Information om studiens övergripande innehåll markerades med överstrykningspennor så att författarna lätt skulle kunna hitta tillbaka till viktiga nyckelfynd. För att minska risken för partisk bedömning lästes resultatartiklarna igenom och bedömdes av författarna oberoende av varandra. Innan arbetet skickades in lät författarparet en tredje part läsa igenom arbetet för att säkerställa att arbetet var så begripligt och lättförståeligt som möjligt.

Fördelar och nackdelar med valda studiers design

Resultatet bestod av fyra RCT-studier, två kvasi-experimentella studier och fyra tvärsnittsstudier. RCT-studier beskrivs vara den bästa studiedesignen för att påvisa samband och har vidare ett högt bevisvärde (Forsberg & Wengström, 2016). Nackdelar med RCT-studier är att stora krav ställs på administrationen kring studien för att det ska fungera, och beskrivs vidare vara känsliga för bortfall. I kvasi-experimentella studier fördelas inte deltagarna slumpmässigt, vilket

Forsberg & Wengström (2016) beskriver som en nackdel. Forskaren måste då tolka sitt resultat med försiktighet vilket kan göra att det blir svårare att påvisa effekten av en ny behandling eller åtgärd (a.a.). Willman m.fl. (2016) beskriver att nackdelen med tvärsnittsstudier är att ingen åtgärd vidtas. Tvärsnittsstudier ger istället en ögonblicksbild av en grupp människor som studerats vid ett enda tillfälle. Det finns en risk att deltagarna inte är representativa nog för att generella slutsatser ska kunna dras (a.a.). En annan nackdel med tvärsnittsstudier är att denna typ av studiemetod har ett lågt bevisvärde (Forsberg & Wengström, 2016). Ingen forskningsmetod saknar brister, och några av studierna i resultatet är gjorda med metoder med lägre bevisvärde. Författarna är medvetna om detta men känner sig ändå trygga med artiklarna som resultatet vilar på då artiklarna belyser olika aspekter och värderingar på omvårdnadsåtgärder som kan lindra preoperativ oro och ångest. Att ha inkluderat artiklar med olika studiemetoder har under

litteraturstudiens gång upplevts som fördelaktigt då urvalet av relevanta artiklar utvidgades.

Jämställdhet

I två artiklar där musikens ångestreducerande effekt undersöktes rekryterades endast manliga deltagare då ingreppen var kopplade till det manliga könsorganet (Arslan m.fl. 2008; Yung m.fl. 2002). I studien gjord av Cooke m.fl. (2005) som också handlade om musikens effekt på preoperativ oro rekryterades totalt 180 deltagare varav hälften var kvinnor. Resultatet av Cookes m.fl. (2005) studie indikerar att kön inte var en signifikant faktor när det gällde preoperativa ångestnivåer. I litteraturstudiens tre artiklar där effekten av musikinterventioner undersöktes fanns det sammanlagt 184 män och 90 kvinnor. Eftersom resultatet av artiklarna ansågs vara tillförlitligt oavsett könsfördelningen ansåg inte författarna att detta var ett problem ur jämställdhetsaspekt. Om arbetet hade gjorts om på nytt hade författarna däremot använt sig av endast RCT-studier som inkluderat både män och kvinnor för att få ett mer jämställt resultat med högre bevisvärde, då två

22

av artiklarna var av kvasi-experimentell design (Arslan m.fl. 2008; Yung m.fl. 2002).

I resterande artiklar har homogenitet kring studiedeltagarnas egenskaper som kön och ålder diskuterats för att redogöra för egenskaperna hos studiepopulationen, alternativt redovisats för att utesluta statistiskt signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen.

Resultatdiskussion

Ett flertal omvårdnadsåtgärder som lindrar preoperativ oro och ångest kunde identifieras utifrån litteraturstudiens resultat. I resultatdiskussionen redogör författarna för arbetets mest framträdande delar kopplat till omvårdnad.

Patienters värderingar av preoperativ information som omvårdnadsåtgärd

Flera av artiklarna i resultatet berör information och utbildning som preoperativ omvårdnadsåtgärd och beskriver dess ångestreducerande effekt (Lin & Wang, 2005; Mitchell, 2010; Mitchell, 2011; Kesänen m.fl. 2017; Tulloch & Rubin, 2018). Järhult m.fl. (2019) beskriver i bakgrunden att informationsgivning är det bästa sättet för att förebygga och lindra oroskänslor inför en operation. Resultatet av denna litteraturstudie visar på att det råder olika perspektiv och värderingar på preoperativ information som omvårdnadsåtgärd. Mitchell (2011) beskriver att 86 % av studiedeltagarna föredrog att få information om ingreppet mellan en till fyra veckor före operationen. Vidare beskriver Mitchell (2011) att en stor del av

studiedeltagarna (46 %) föredrog att få fullständig information preoperativt medan 14 % föredrog att förses med måttligt med information preoperativt. I en annan studie av Mitchell (2010) framkom det att nära hälften av deltagarna (46 %) ansåg att sjuksköterskeledd information om ingreppet preoperativt gav dem ett litet lugn inför operationen och 17 % av deltagarna ansåg att det bidrog till att de kände sig mycket lugna preoperativt. I studien skriven av Tulloch & Rubin (2018) beskrev 54 % av patienterna att en broschyr innehållande detaljerad information om ingreppet skulle ha minskat deras preoperativa oro. Patienterna i Moinuls m.fl. (2018) studie beskrev att de trodde att deras vårdupplevelse skulle ha förbättrats om utökad information hade getts avseende det kirurgiska ingreppet,

återhämtningstiden, den postoperativa fasen och om fastandet. Tulloch & Rubins (2018) studie redogör dock för ett intressant fynd och beskriver att 12 % av studiedeltagarna uppgett att de skulle ha känt sig mindre oroliga inför ingreppet om de erhållit mindre information om ingreppet preoperativt. Författarna är osäkra på om detta belyser hur patienten värderar information som

omvårdnadsåtgärd preoperativt. En förklaring hade kunnat vara att inställningen till preoperativ information är individuell och att alla inte upplever att det bidrar till ett ökat lugn med minskade ångestnivåer. En annan reflektion är att detta kan vara en form av försvarsmekanism för att undvika någonting som känns svårt. Patienterna kan ha uppgett att de önskat mindre information preoperativt eftersom att informationen innehåller delar som kan uppfattas som hotfulla för individen – exempelvis riskerna med narkos. Författarna tror att det kan vara svårt för

sjuksköterskan att ta hänsyn till detta då en del information ändå måste

kommmuniceras ut för att ett informerat samtycke ska kunna inhämtas. För att kunna göra en korrekt bedömning av patientens omvårdnadsbehov och önskan om information på hans eller hennes villkor anser författarna att sjuksköterskan behöver vara inlyssnande och lyhörd för patientens preferenser. Vårdpersonal som ansvarar för att förmedla preoperativ information rekommenderas därför att inhämta patientens önskemål och förväntningar på den preoperativa informationen innan den kommuniceras ut. Vidare anser författarna att sjuksköterskan därefter

23

tar ställning till om patienten har den mängd kunskap som hen behöver för att operationen ska kunna genomföras utan att det blir ett etiskt dilemma.

Inhämtande av patientens kunskapsnivå för individuellt utformad information

Kesänen m.fl. (2017) undersökte om det gick att dämpa ångestnivåerna hos patienterna preoperativt genom ett kunskapstest för att identifiera eventuella kunskapsluckor så att mer utbildning kunde ges av sjuksköterskorna. Författarna till den här litteraturstudien anser att interventionen kan vara svårimplementerad på en vårdavdelning då mycket tid hade behövt avsättas för att utforma

kunskapstesten samt för att kartlägga och identifiera vilka områden patientens kunskaper brister inom. Däremot anser författarna att studiens resultat är högaktuellt för den grundutbildade sjuksköterskan och värt att inspireras av. Kontentan av studiens resultat visar på att individuellt utformad information kan lindra patienters pre- och postoperativa ångestnivåer (Kesänen m.fl. 2017). Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att ett personcentrerat vårdmöte mellan sjuksköterska och patient kännetecknas av en ömsesidig öppenhet för varandras kunskaper och att vården ska utformas i partnerskap med patienten. Författarparet anser därför att sjuksköterskor som vårdar patienter preoperativt bör anamma delar av interventionen. Förslagsvis kan sjuksköterskor på en kirurgisk avdelning med ansvar för patienter preoperativt systematiskt avsätta tid för att skaffa sig en uppfattning om patientens befintliga kunskapsnivå relaterat till det kommande ingreppet. Med denna bedömning bör sjuksköterskan förmedla informationen om patienten önskar att ta del av den.

Sjuksköterskans närvaro

I bakgrunden belyser Gilmartin & Wright (2008) att patienterna inom den dagkirurgiska verksamheten beskrivit att det hade varit fördelaktigt om

vårdpersonalen hade närvarat under tiden som patienten inväntade operationen. I resultatet undersökte Yung m.fl. (2002) både musikens effekt och effekten av att ha en sjuksköterska närvarande under den preoperativa fasen. Resultatet

uppvisade att gruppen som haft en sjuksköterska närvarande innan ingreppet inte haft någon större effekt på ångestnivåerna i jämförelse med kontrollgruppen. Författarna misstänker att detta beror på att sjuksköterskan ombetts att vara minimalt verbal under interventionen då de inte anser att endast närvaron bidrar till den lindring som den mänskliga kontakten och kommunikationen kan göra. En tanke är att det hade varit intressant om Yung m.fl. (2002) istället hade undersökt effekten av sjuksköterskans omhändertaganden som innefattar exempelvis

beröring och verbal försäkran vid preoperativ oro för att se om detta hade kunnat lindra patienternas ångestkänslor.

Musikens ångestdämpande effekter på preoperativ oro och ångest

I bakgrunden beskriver Uğraş m.fl. (2018) att musik kan aktivera människans parasympatiska system vilket i sin tur har en avslappnande effekt. Studierna i resultatet visade att musikinterventioner oavsett om musiken var utvald av patienterna själva eller av forskaren hade en ångestdämpande effekt hos patienter preoperativt (Cooke m.fl. 2005; Yung m.fl. 2002; Arslan m.fl. 2008). Genom användning av musik i vården hos patienter som upplever preoperativ oro kan både patientens fysiska och psykiska hälsa påverkas (Yung m.fl. 2002).

Patienterna som lyssnat på musik preoperativt uppvisade signifikanta förändringar i blodtrycket i jämförelse med patienterna i kontrollgruppen (a.a.). Som