KVINNORS UPPLEVELSER AV MÖTET MED SJUKVÅRDEN
EFTER ATT HA UTSATTS FÖR VÅLD AV MANLIG PARTNER
En litteraturöversikt
WOMEN'S EXPERIENCES OF THE MEETING WITH THE
HEALTHCARE AFTER BEING EXPOSED TO VIOLENCE BY A
MALE PARTNER
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 6 april 2021 Kurs: K55
Författare: Nadja Hawazali Handledare: Ragnhild Hedman Författare: Annika Jälminger Examinerande lärare: Louise Eulau
SAMMANFATTNING Bakgrund
Att kvinnor utsätts för våld av sin partner är idag och har länge varit ett samhällsproblem. Våldet mot kvinnorna är något som medför allvarliga skador mot kvinnornas fysiska och psykiska hälsa. Det leder i sin tur vidare till bland annat ångest, depression, suicidtankar och självskada. Som sjuksköterska finns ett professionellt ansvar att lyfta och se dessa våldsutsatta kvinnor för att kunna ge god omvårdnad och stöd.
Syfte
Syftet var att belysa lidandet hos kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner för att förstå betydelsen av mötet inom omvårdnad.
Metod
En icke-systematisk litteraturöversikt med totalt 17 inkluderade vetenskapliga artiklar som utgör resultatet i denna studie. Artiklarna togs fram med databaserna PubMed och
CINAHL. De valda artiklarna analyserades och granskades utefter Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag.
Resultat
Resultatet i litteraturöversikten visade både negativa och positiva upplevelser av sjukvården hos kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner. Upplevelserna som resultatet tog fram visade sig främst vara negativa. Kvinnor visade sig ha olika upplevelser av första mötet med sjukvårdspersonalen som kunde handla om exempelvis att känna sig hörd, sedd och bekräftad medan de negativa upplevelserna kunde handla om tvärtemot, att inte känna sig hörd, sedd eller bekräftad. Resultatet delades in enligt två kategorier med fem respektive tre subkategorier.
Slutsats
Våld i nära relation som utövas mot kvinnor av en manlig partner är ett globalt
folkhälsoproblem som sjukvårdspersonal har behov av ökad utbildning inom för att kunna lindra lidande hos våldsutsatta kvinnor. Den fortsatta utbildningen kan förslagsvis behövas för att uppmärksamma våldet kvinnor utsätts för av sin manliga partner vilket kan vara till nytta för patienterna, närstående och samhället i stort.
Nyckelord: Kvinnors upplevelser, lidande, mötet, våld i nära relationer, våldsutsatta
ABSTRACT Background
The fact that women are exposed to violence by their partner is today and has for a long time been a societal problem. Violence against women is something that causes serious damage to women's physical and mental health. This in turn leads to anxiety, depression, suicidal thoughts and self-harm. As a nurse, there is a professional responsibility to lift and see these abused women in order to give god care and support.
Aim
The purpose was to shed light on the suffering of women who have been exposed to violence by their male partner in order to understand the importance of the encounter in nursing.
Method
A non-systematic literature review with a total of 17 included scientific articles that constitute the result of this study. The articles were produced with the databases PubMed and CINAHL. The selected articles were analyzed and reviewed according to
Sophiahemmet University's assessment data.
Results
The results in the literature review showed both negative and positive experiences of healthcare in women who have been exposed to violence by their male partner. The experiences that the result produced turned out to be mainly negative. Women turned out to have different experiences of the first encounter with the healthcare staff, which could be for example feelings of being heard, seen and confirmed, while the negative experiences could be about not feeling heard, seen or confirmed. The results were divided into two categories with five and three subcategories, respectively.
Conclusions
Intimate partner violence that is perpetrated against women by a male partner is a global public health problem in which healthcare professionals need increased training to be able to alleviate suffering in women exposed to intimate partner violence. Further education may be needed to pay attention to the violence women are exposed to by their male partner, which can be beneficial for patients, relatives, and society at large.
Keywords: Women's experiences, suffering, meeting, intimate partner violence, battered
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Definition av våld i nära relationer ... 2
Prevalens gällande våldutsatta kvinnor ... 2
Normaliseringsprocessen ... 3
Tecken på våldsutsatthet ... 3
Kvinnans upplevelser av att utsättas för våld ... 4
Sjukvårdspersonalens betydelse för våldutsatta kvinnor ... 4
Den valda teorietiska utgångspunkten är Katie Erikssons teori om lidande ... 5
Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 9 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 10
Kvinnans negativa upplevelser av mötet med sjukvården ... 11
Upplevelsen av att inte bli sedd eller tagen på allvar ... 11
Upplevelsen av att inte våga öppna upp sig ... 12
Upplevelsen av otillräckligt stöd ... 12
Upplevelsen som skapat barriärer för att söka hjälp och lett till lidade för kvinnorna ... 13
Kvinnans positiva upplevelser av sjukvården ... 14
Upplevelsen av bekräftelse ... 14
Upplevelsen av stöd och att bli lyssnad på ... 14
Upplevelsen av att sjukvårdspersonalen bar på erfarenhet och kunskap ... 14
DISKUSSION ... 15 Resultatdiskussion ... 15 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 20 Fortsatta studier ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGA A-B
INLEDNING
Att som kvinna få leva ett liv fritt från våld är en grundläggande mänsklig rättighet som alla borde ha rätt till. I denna litteraturöversikt lades fokus på kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner då det enligt forskning är den typ av våld som sker mer frekvent och är grövre än det våld som kvinnor utsätter män för. Denna litteraturöversikt utgår från könsidentitet på så sätt att könsidentiteten baseras på studiedeltagarnas självupplevda samt sociala könstillhörighet. Sjuksköterskan har som uppgift att lindra lidande och återställa hälsa vilket kräver utbildning i ämnet. En negativ upplevelse av mötet med hälso- och sjukvårdspersonal kan leda till ett ökat lidande hos våldsutsatta kvinnor. Mörkertalet av våldsutsatta kvinnor som inte uppmärksammas inom vården är högt. Intresse väcktes för ämnet då en av författarna till litteraturöversikten träffade en svårt skadad kvinna som kom in till akutmottagningen och berättade om hur hon hade utsatt för våld av sin manliga partner. Nästan oavsett var sjukvårdspersonal arbetar sker mötet denna patientgrupp, vilket är anledningen till varför kunskapen inom området måste öka bland sjukvårdspersonal. Litteraturöversikten avser en fördjupad kunskap inom området vilket kan bidra till ökad kompetens hos sjukvårdspersonal.
BAKGRUND
Våld i nära relation klassas som ett allvarligt folkhälsoproblem med allvarliga
konsekvenser. Vanligast är att en manlig partner eller en manlig före detta partner är den som utövar våldet mot kvinnan (Socialstyrelsen, 2014). Våldet kan yttra sig som fysiskt, psykiskt, sexuellt, ekonomiskt, förföljelse och psykologisk aggression (Huecker et al., 2021). Många kvinnor söker vård för diffusa psykiska eller fysiska symtom utan att själva ha förmågan att sätta samband det med hälsoproblem och våldsutsatthet, vilket leder till att de sällan berättar om våldet för sjukvårdspersonal (Socialstyrelsen, 2014). Kvinnor som utsatts för sexuellt våld som sökte sjukvård kände sig ofta traumatiserade av den vård de gavs på akutmottagningar (Fehler-Cabral G et al., 2011). Personer med upplevelser av våld i nära relationer hade mellan tre och fem gånger så stor risk för psykotiska upplevelser jämfört med personer som inte upplevt våld i nära relationer (Shah et al., 2018).
Ett möte med hälso- och sjukvården kan ha stor påverkan på en patient, både positivt och negativt. Ett negativt möte kan påverka hur patienten ser på hälso- och sjukvården i framtiden. Det kan resultera i att personen senare avstår från att kontakta hälso-och
sjukvården när det gäller psykiska aspekter och inte fysiska, på grund av oro över att denna upplevelse av mötet ska bli negativ likt den förra (Wallin Lundell et al., 2018).
Hur sjukvårdspersonal bemöter patienter som söker vård är av yttersta vikt för en god relation. Det var viktigt att sjukvårdspersonal identifierade sina egna attityder så att de inte har en negativ påverkan på mötet med patienten som söker sig till hälso- och sjukvården (Vårdhandboken, 2020). Arman och Rehnsfeldt (2011) beskrev hur ett möte mellan en lidande patient och sjukvårdspersonal bestod av den lidandes förväntan om att tas emot med kärlek och respekt, men även av sjukvårdspersonalens ansvar att förstå och kunna lindra det mänskliga lidandet. Vidare beskriver Arman och Rehnsfeldt (2011) hur lidande som inte lindras i mötet med hälso- och sjukvården kunde leda till ett vårdlidande hos patienten. Det fanns en risk att mötet mellan den lidande och hälso- och sjukvården kunde uppfattas som icke lindrande då sjukvårdspersonal behöll sin roll som endast vårdare och inte visade sig som människa, då kunde det bli tydligt för patienten att den goda
anledningen bakom vårdandet kom från hälso- och sjukvården i sin storhet eller från regeringen snarare än från den sjukvårdspersonal som vårdade patienten i fråga (Arman & Rehnsfeldt, 2011).
Definition av våld i nära relationer
Våld kan förekomma i olika former. Våld i nära relationer kan utspela sig mellan olika kön där förövaren kan ha olika könsidentiteter och den våldsutsatta likaså (Shen et al., 2019). Det fysiska våldet kan upplevas i form av knuffar, slag eller sparkar. Förövaren utför ofta medvetet de fysiskt våldsamma handlingarna på delar av offrets kropp där skador som till exempel blåmärken är svåra för utomstående att upptäcka (Nationellt centrum för
kvinnofrid [NCK], u.å.). I detta arbete lades fokus på våld i nära relationer där den
våldsutsatta är kvinna och den som utövar våldet är av manligt kön. Psykiskt våld beskrevs bland annat med hot som kunde vara både direkta och indirekta. Även förlöjligande
räknades in under psykiskt våld. Ett annat sätt att utöva våld var genom social utsatthet vilket kännetecknades av begränsningar av kvinnans frihet. Hon kunde bland annat hindras från att delta i sociala aktiviteter eller träffa sin familj (Socialstyrelsen, 2019). Det psykiska våldet kunde definieras genom att kvinnans partners beteende syftade till att få eller ha fortsatt makt och kontroll över henne. Beteenden som förödmjukar, skrämmer, skadar, sårar eller manipulerar är några exempel på det psykiska våldet (United nation, u.å.). Hot om våld mot barn eller vänner till den våldsutsatta kvinnan kunde också användas för att partnern skulle få kontroll över kvinnan (NCK, u.å.).
Sexuellt våld innefattar påtvingade sexuella handlingar såsom exempelvis våldtäkt. Det som räknas till sexuellt våld är även sexuella handlingar där den som utsätts för våldet inte vågar säga emot (Socialstyrelsen, 2019). Ibland utövas det sexuella våldet i nära relationer i samband med fysiskt våld. Gränserna mellan övergrepp och frivilligt sex riskerar då att bli oklara för den våldsutsatta som tvingas vara sexuellt tillgänglig för att undvika andra former av våld (NCK, u.å.). Sexuellt våld är ett folkhälsoproblem som drabbar både kvinnor och män. Ekonomiskt och materiellt våld drabbar oftare kvinnor än män och oftare utbildade kvinnor samt kvinnor med funktionshinder eller kvinnor som lever i stress. Ekonomiskt våld kan ske genom att ta bort kvinnans tillgång till pengar genom att fysiskt ta dem ifrån henne eller ha kontroll över bankkontot. Förövaren kunde även sälja, beslagta eller förstöra kvinnans ägodelar (Kutin et al., 2017). Faktorer som ökade risken för en kvinna att bli utsatt för våld var om partnern hade hög
alkoholkonsumtion, psykisk ohälsa, historia av våldsam barndom eller låg utbildnings- och inkomstnivå (La Flair et al., 2012).
Prevalens gällande våldutsatta kvinnor
Ungefär 35 procent av alla kvinnor runt om i världen har någon gång under sin livstid blivit utsatta för sexuellt och/eller fysiskt våld av sin partner (World Health Organisation [WHO], 2013). Mellan 30–50 procent av alla kvinnor som lever i västvärlden har
erfarenhet av att bli utsatt för våld av en partner (Breiding et al., 2014). Denna utsatthet var som störst bland åldrarna 16–34 år. Endast en fjärdedel av våldet mot kvinnor anmäldes och ännu mindre andel när det kom till sexuellt våld. Den initiala episoden då en kvinna utsattes för våld av sin manliga partner var oftast innan kvinnan fyllt 25 år (Breiding et al., 2014). Det finns en stor underrapportering från kvinnor som utsätts för våldsamma
parrelationer på grund av att kvinnorna lätt tänjer på gränserna för vad som var acceptabelt beteende och inte (Berglund, 2010). Statistik visade att 29,1 procent av de kvinnor som utsatts för grövre våld uppgav sig inte själva ha sökt vård även om behovet av vård funnits. Under år 2012 var det 3,9 procent av dessa kvinnor som polisanmälde, anledningen till den låga siffran var att många kvinnor ansåg händelsen som en mindre småsak och att kvinnan hellre redde ut det på egen hand (Brottsförebyggande rådet, 2020).
Normaliseringsprocessen
Normaliseringsprocessen handlar om hur kvinnan anpassar sig efter sin partners försök att kontrollera relationen. Våldet upplevs efter normaliseringsprocessen som en normal situation (Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige, u.å.). Process att normalisera våldet i relationen sker i tre faser. Kontroll är en av faserna, vilken kan visa sig genom att partnern riktar kritik mot kvinnan som kan handla om hur hon klär sig eller vilka hon har kontakt med. Här påbörjar partnern ett maktutövande över kvinnan.
Det är lätt hänt att dessa handlingar ursäktas av kvinnan som omtänksamhet eller gullig svartsjuka. Att upptäcka att ens partner kommer att bli våldsam på något sätt är inte lätt för en förälskad person (Polismuseet, u.å.).
I nästa fas sker en isolering av kvinnan. Gränser suddas ut och sådant som tidigare setts som omöjliga händelser i relationen börjar att upplevas som normala. Dessa handlingar har mannen i början av relationen medvetet undvikit, de har kommit successivt och ju längre relationen gick desto mer ökade våldet och desto svårare blir det för kvinnan att lämna relationen. Delvis på grund av rädsla, delvis på grund av att kvinnan så småningom tog över mannens kvinnosyn. Kvinnan tog även över mannens negativa syn på henne själv, och kunde tycka sig förtjäna våldet hon utsattes för (Polismuseet, u.å.). Vidare i fas tre av normaliseringsprocessen kom mannen att växla mellan värme och våld. Detta skapade en oförutsägbarhet hos kvinnan och resulterade i ytterligare svårighet att lämna relationen. Dels på grund av att kvinnan fick hopp om att mannens bra sida skulle komma att ta överhand, och att de våldsamma stunderna endast var tillfälliga och berodde på specifika händelser (Brottsofferjouren, u.å.).
Tecken på våldsutsatthet
Det händer att sjukvårdspersonalen själva inte vill lyfta kvinnans lidande då de skyddar sina egna känslor, detta kan göra att kvinnorna upplever sig osedda och oförstådda vilket kan öka lidandet (Arman & Rehnsfeldt, 2011). Kvinnor som utsatts för våld drabbas ofta av ångest, depression, suicidtankar, självskada med känslor av skam, skuld och maktlöshet (Örmon & Hörberg 2017). Ofta finns inga tydliga tecken på våldsutsatthet. Tecken på våldsutsatthet kan lätt misstas för tecken på somatisk sjukdom, vilket kräver kunskap av sjukvårdspersonal, för att lyckas identifiera dessa diffusa tecken på våldsutsatthet. Brännskador, frakturer, krosskador, blåmärken, stickskador och sår kan vara tecken på fysiskt våld. Dessa fysiska skador finns ofta på delar av kvinnans kropp där de enkelt går att dölja, som på överarmar och bröst eller i nacke och på huvud vilket gör det svårare att hitta tecken på våldsutsatthet. Något att vara uppmärksam på är kvinnor med flera skador samtidigt, speciellt fall där vissa av skadorna är läkta och andra nytillkomna. Det kan tyda på ett tidsspann mellan när skadan tillkommit och när kvinnan sökt vård för den nu läkta skadan. Sänkt självförtroende och att kvinnan börjat bete sig tillbakadragande eller utåtagerande bör uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).
Fysiska konsekvenser av våldsutsatthet var bland annat att kvinnor som varit i våldsamma parrelationer hade en ökad risk för somatiska sjukdomar som IBS (känslig tarm) och kroniska buksmärtor (Becker-Dreps et al., 2010). Gynekologiska konsekvenser innefattade skadliga/destruktiva sexuella beteenden, oavsiktlig graviditet samt försenad diagnos i gynekologisk malignitet (Alhusen et al., 2015). Psykiska konsekvenser kunde vara att våldsutsatta kvinnor löpte större risk att drabbas av ångest, depression, låg självkänsla, posttraumatisk stress, sömnstörningar, substansmissbruk samt självmordstankar, självmordsförsök och självmord (Karakurt et al., 2014). Sjukvårdspersonal bör vara uppmärksam på kvinnor som söker sig till hälso- och sjukvården för depression då det
föreligger en hög risk att hamna i depression för kvinnor som utsatts för våld av sin partner. Alkohol- och drogmissbruk hos kvinnan kunde även vara viktigt att vara
uppmärksam på då det kunde vara ännu ett möjligt tecken på våldsutsatthet (Bacchus et al., 2018).
Kvinnans upplevelser av att utsättas för våld
En studie skrev att kvinnor som utsatts för våld av sin partner ofta upplevde känslor av skam, rädsla, skyldighet, hjälplöshet och låg självkänsla. Även att kvinnor som utsatts för våld kunde känna sig tystade och maktlösa (Brown et al., 2018). Våldsutsatta kvinnor upplevde ofta skam relaterat till att berätta om sin situation och var rädda för att bli ignorerade och förlöjligade (Loke et al., 2012). Wilson et al. (2017) nämnde hur kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner kände en rädsla över att bli fysiskt eller sexuellt skadade. Flera kvinnor kände sig inte säkra i närvaro av sin man och slets mellan att svara på våldet genom att stå upp för sig själva, trots att de var medvetna om risken att det skulle eskalera våldet från mannen. Det andra alternativet var att ignorera situationen som en form av självförsvar (Wilson et al., 2017).
Enligt studien av Wilson et al. (2017) fanns ett mönster av beteende hos kvinnor vars alkoholpåverkade män utövade våld mot dem. Denna strategi kom i fyra steg och handlade först och främst om att begränsa mannens tillgång till alkohol som en prevention till våldet. Sedan lärde sig kvinnorna att förutse våldet genom att tidigt se tecken på att mannen
började en våldsam situation. Det tredje steget handlade om respons och att så gott det går försöka undvika bråk exempelvis genom att vara till lags. Till sist beskrev kvinnorna i studien om att ifall de tidigare stegen inte resulterat i en icke-våldsam situation handlade det nu om skydd, att skydda sig själv och eventuella barn genom att avlägsna sig från platsen där våldet utövades, om det var möjligt (Wilson et al., 2017). Enligt en studie av Both et al. (2020) fanns en koppling mellan svårighetsgraden av våldet kvinnan utsatts för och hur intensivt hon upplevde sitt lidande rent subjektivt. Vidare beskrev Both et al. (2020) hur lidandet hos den våldsutsatta kvinnan tog uttryck i försvarsmekanismer som att hålla partnern till freds för att minska det relationella obehaget och lidandet. Detta
beteende resulterade i en undergivelse för kvinnan (Both et al., 2020).
Sjukvårdspersonalens betydelse för våldutsatta kvinnor
I (Angel et al., 2017) beskrevs vikten av att skydda patienten från skada och på så sätt lindra lidande, vilket ingick i sjuksköterskans värdegrund (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Det kunde vara svårt för en våldsutsatt kvinna att själv berätta om våldet eftersom många kvinnor hade normaliserat våldet och efter en tid såg det som något normalt, därför var det extra viktigt för sjukvårdspersonal att våga fråga frågor som kan få kvinnan att förstå att våldet inte var normalt (Bradbury et al., 2014). Det var vanligt att våldsutsatta kvinnor missades inom vården, då enligt Weinsheimer et al. (2005) 77 procent av
kvinnorna i USA inte screenades för våld i nära relation då de uppsökt hälso- och sjukvård. För att kunna bedriva en personcentrerad omvårdnad krävdes partnerskap mellan
sjukvårdspersonalen och kvinnan (Weinsheimer et al., 2005).
Om sjukvårdspersonalen visar respekt för kvinnans värdighet, integritet, självbestämmande och sårbarhet öppnar det upp för möjligheter till känslor av tillit, hopp och mening för kvinnan. Det kan i sin tur resultera i lindrat lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). För att sjukvårdspersonalen ska kunna erbjuda god vård till kvinnan behöver våldet undersökas då det kan vara en orsak till ohälsa och sjukdom. Därför behöver frågan om personlig erfarenhet av våld mot kvinnan tas upp. Att frågan ställs ger resultatet att våld
mot kvinnor synliggörs och det visar också att våldet är oacceptabelt. Att som
sjukvårdspersonal ställa frågan till en okänd kan kännas svårt men det kan kännas ännu svårare att fråga en kvinna som sjukvårdspersonalen har en långvarig relation till. Ett bra tillfälle att fråga om kvinnans hemsituation och våldsutsatthet är vid anamnes. Under bedömning av kvinnans hälsa går man igenom kvinnans livsstil som alkohol, tobak, motion och kost. Här är det viktigt att fråga om upplevd stress och att naturligt öppna upp för frågan om våldsutsatthet (Berglund & Stenson, 2010).
Att hälso- och sjukvårdspersonal vågade fråga i sin anamnes som rutin och vågade prata om våldet gjorde att kvinnor lättare fick förståelse för hur våldet kunde påverka hälsan och det blev tydligare för kvinnan att detta var ett samhällsproblem vilket bidrog till att få bort skamstämpeln och minska lidandet hos kvinnan (Eriksson, 2001; Berglund & Tönnesen, 2010). För att våga fråga som sjukvårdspersonal gäller det att det finns tydliga rutiner för hur frågan kan ställas. NCK (2018) tar upp flera exempel på frågor som till exempel: Vi vet om att många kvinnor som kommer hit blir utsatta för våld i sina relationer vilket påverkar deras hälsa, därför har vi som rutin att fråga alla kvinnor om detta. Har du någon gång eller blir du idag utsatt för våld i en nära relation? Hur har du det där hemma? Vi vet att många kvinnor utsätts för våld och hot, har du någon gång känt dig hotad? Har du blivit slagen?
Det kan vara bra att börja med lite mer allmänna frågor om förhållandet till kvinnans partner för att sedan gå in mer i detalj och fråga om hon någon gång blivit slagen, hotad eller blivit utsatt för något som skulle kunna leda till skada (NCK, 2018). När en kvinna sökte vård var det viktigt att som sjukvårdspersonal bekräfta hennes behov av hjälp och stöd från sjukvårdspersonalen (Arman & Rehnsfeldt, 2011). Sjukvårdspersonal upplevde ofta en oro kring att väcka lidandet hos kvinnan genom att fråga frågor som berörde hur hon upplevde sitt liv och sin situation. Samtidigt uttryckte många kvinnor att de skulle uppskatta att få prata om sitt lidande och sina upplevelser (Arman & Rehnsfeldt, 2011).
Den valda teorietiska utgångspunkten är Katie Erikssons teori om lidande
Det begrepp som valdes som teoretisk utgångspunkt var lidande eftersom det tydligt gick att koppla ihop med kvinnor som utsatts för våld och deras situationer. För att mötet med sjukvården ska generera så god effekt som möjligt för kvinnan är det viktigt att det finns en kunskap bland personalen om lidandet hos kvinnor som utsatts för våld.
Katie Erikssons (2001) omvårdnadsteori beskriver begreppet lidande som en kamp, försoning, något som kan uppstå om en människa utsätts för något ont eller negativt. Att leva med lidande innebär en kamp mellan det goda och det onda, mellan lust och lidande. Den människa som lever ett liv med lidande kämpar för sin värdighet och frihet. Varje enskild individ uttrycker sitt lidande olika eftersom varje människa är unik. Genom att fråga om lidandet kan det bli lättare för den drabbade att få ihop sitt lidande i relation till sin egen situation. Genom olika former av vilja och medvetenhet kan självmedvetenheten och insikten öka om sitt eget lidande. Lidande kan ofta leda till ångest, rädsla och oro. Men ångest kan även vara orsaken till lidandet (Eriksson, 2001).
Eriksson (2001) skriver även att lidande handlar om visshet för att kämpa eller ge upp beroende på hur livssituation ser ut. Många människor saknar förmåga att berätta om sitt lidande då kampen är som mest intensiv. Vanligt är kamp emot känslan av förnedring och skam. Ett sätt att åstadkomma lidande mot en kvinna kan exempelvis vara då partnern utövar makt genom att beröva kvinnans frihet, och tvinga henne till handlingar hon själv
inte valt att utföra. Maktutövning kan ske indirekt och direkt mot kvinnan genom att hon inte tas på allvar av sin partner, vilket kan resultera i att kvinnan upplever en maktlöshet. Lidande är något som kränker människans värdighet, vilket kan leda till olycklighet och resultera i känslan av skam över att vara olycklig. Detta gör ofta att kvinnor drar sig för att berätta om sitt lidande, speciellt då kvinnan lever mitt i lidandet. Att behöva be om hjälp från någon, upplevelsen av att ingen ser eller förstår och att inte få uppleva värdighet som människa, är lidande (Eriksson, 2001).
Eriksson (2001) tar upp tre olika slags lidanden som kan uppstå inom hälso- och sjukvården som handlar om sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Den första typen av lidande handlar om sjukdomslidande, det kan kopplas ihop med att kvinnan upplever smärta vilket direkt leder till ett lidande. Detta kan vara något som tar upp kvinnans all uppmärksamhet vilket gör det svårare för henne att själv ta kontroll över lidandet. Sjukdomslidande kan kopplas till själsligt/andligt lidande som påverkas av upplevelsen av skam, skuld och förnedring samt kroppslig smärta där lidandet kan uppfattas som fysiskt. Vårdlidande kan kopplas till att kvinnans värdighet blir kränkt genom att sjukvårdspersonalen till exempel inte såg eller gav henne plats, nonchalans under samtalet eller oaktsamhet gällande att skydda kvinnans personliga frågor och sfär. Sjukvårdspersonalen kan utöva makt genom att kvinnan inte blir tagen på allvar vilket kunde öka känslan av maktlöshet vilket i sin tur resulterade i ökat lidande. Vårdlidande kan även kopplas till att kvinnan får bristande vård eller utebliven vård. Den sista typen av lidande i Erikssons teori var livslidande vilket exempelvis kan handla om att kvinnan lever i en hopplös situation och kommer in till vården utan ork och med känslan av att vilja ge upp. Kvinnans upplevelse av att inte ha något värde eller en menad uppgift för just henne i livet kan leda till lidande (Eriksson, 2001).
Problemformulering
Våld i nära relation är ett folkhälsoproblem som drabbar kvinnor över hela världen trots alla människors rätt att leva ett liv fritt från våld. Våldet är ett allvarligt hot mot kvinnans säkerhet och såväl fysiska som psykiska hälsa. Att en kvinna som lever i en våldsam relation börjar töja på gränserna för vad som är ett acceptabelt beteende av sin partner är vanligt. Våldet utövas många gånger så att det inte syns av allmänheten genom till exempel blåmärken på delar av kroppen där dem är svåra att upptäcka av utomstående. Många kvinnor söker vård för diffusa symtom utan att sätta samband mellan sina symtom och sin våldsutsatthet, därför är det viktigt att sjukvårdspersonal bär på kunskap om våldsutsatta kvinnor för att tidigt kunna identifiera dessa kvinnor och ge de ett gott bemötande. Mötet med en sjukvårdspersonal som bär på erfarenhet och kunskap kan förändra livet för en våldsutsatt kvinna. Att leva ett liv som våldsutsatt kan leda till långvariga konsekvenser och lidande. Sjukvårdspersonal uttrycker svårigheter med att lindra berörda kvinnors lidande. Att undersöka vad kvinnor har för upplevelser av sjukvårdspersonal kan bidra till ökad kunskap och utveckling bland sjukvårdspersonal. Därför valdes kvinnans perspektiv då det ansågs vara en bra början till att bidra till bättre bemötande hos sjukvårdspersonal.
SYFTE
Syftet var att belysa lidandet hos kvinnor som utsatt för våld av sin manliga partner för att förstå betydelsen av mötet inom omvårdnad.
METOD
I metodavsnittet presenteras hur studien gått tillväga med utgångspunkt i design,
urvalskriterier, datainsamling, kvalitetsgranskning, dataanalys samt forskningsetiska överväganden.
Design
Studiens design är en icke-systematisk litteraturöversikt, som enligt Friberg (2017) bland annat handlar om att skapa en översikt över ett problem inom till exempel ett
omvårdnadsrelaterat område. Med andra ord handlar det om att samla in forskning som gjorts för att få en översikt och bild av hur forskningsläget såg ut för att sedan göra en sammanfattning av den inhämtade kunskapen. En litteraturöversikt kan göras på två olika sätt, som systematisk eller icke-systematisk (Polit & Beck, 2021). Till skillnad från en systematisk litteraturöversikt där arbetet har som syfte att eftersöka, granska och sätta samman all väsentlig litteratur medan en icke-systematisk litteraturöversikt inte har samma krav att uppfylla. Då en icke-systematisk litteraturöversikt inte behöver sammanställa all relevant litteratur så räknas den oftast som en sekundärkälla (Kristensson, 2014). Att skriva en litteraturöversikt handlar om sökning, att välja och analysera valda vetenskapliga
artiklar. För att läsaren enklare skulle kunna förstå valet av artiklar till litteraturöversikten var dokumentationen av sökvägar, sökord och avgränsningar viktig (Friberg, 2017).
Urval
Avgränsningar
För att säkerställa att ett relevant urval av artiklar hittades användes flera sökord som går att finna i tabell 1 och under inklusions- och exklusionskriterier (Friberg, 2017). En avgränsning som gjordes var att de funna artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade (Östlundh, 2017). Artiklarna skulle vara utgivna mellan år 2011–2021 och att de skulle vara skrivna på engelska. Samtliga avgränsningar gjordes för att öka resultatets
tillförlitlighet. Resultatet togs fram baserat på kvinnor över 18 år. Inklusionskriterier
Artiklar som inkluderades i litteraturöversikten lyfte mäns våld mot kvinnor i partnerskap. Kvinnornas upplevelser av våldet de utsattes för inkluderades i artikelsökningarna för att svara på litteraturöversiktens syfte. I denna litteraturöversikt inkluderades kvalitativa studier samt en kvalitativ/kvantitativ studie och en retrospektiv studie. Det fanns en strävan efter att endast inkludera artiklar som var etiskt korrekt utförda.
Exklusionskriterier
Något som exkluderades i studien var våld mot kvinnor utanför partnerskap, våld mot gravida kvinnor, våld mot kvinnor som var yngre än 18 år och våld i nära relationer där våldet utövades mot en manlig partner. Gravida kvinnor exkluderades i sökningarna då att inkludera gravida kvinnor hade gjort arbetet för brett och då artiklarnas resultat var mer specificerat mot våldets påverkan på fostret, graviditeten och den gravida kvinnan som utsattes för våldet. Ett annat exklusionskriterie var artiklar äldre än tio år, artiklar skrivna på andra språk än engelska samt artiklar som inte hade en innehållande abstract. Artiklar som krävde betalning togs inte med i studien då det fanns en strävan efter att samtliga artiklar skulle vara tillgängliga för alla.
Datainsamling
Ett möte bokades in med en bibliotekarie från Sophiahemmet Högskola den 29 januari för att få en ökad förståelse för databaserna Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) för att hitta lämpliga sökord och kunna göra passande avgränsningar i litteraturöversikten (Kristensson, 2014). Mötet med bibliotekarien ökade kunskapen och förståelsen för tillvägagångssättet att hitta 15–20 lämpliga artiklar. Med hjälp av MeSH-termer (Medical Subject Headings) utformades sökord som användes i PubMed och i CINAHL användes CINAHL-headings. Dessa ämnesord fångade in innehåll för själva ämnesorden men även för synonymer, vilket ledde till ett rikare innehåll än en sökning baserad på fritext. CINAHL är en databas med främsta fokus på omvårdnad men även arbetsterapi och fysioterapi (Friberg, 2017; Karlsson, 2017) medan databasen PubMed behandlar material från områden som är mer inriktade på biomedicin som till exempel medicin och tandvård, men även material som rör omvårdnadsvetenskap (Karlsson, 2017).
I februari månad 2021 påbörjades genomförandet av sökningarna i de olika databaserna. De booleska termerna “AND och “OR” användes i både PubMed och CINAHL. Termen “OR” gjorde sökningarna bredare medan termen “AND” resulterade i mer specifika
sökresultat (Polit & Beck 2021). Databearbetningen utfördes i två olika sektioner som Polit och Beck (2021) tar upp, i den första sektionen gjordes en grovsållning av artiklarnas titlar och abstracts. Efter det gjordes en filtrering av artiklarna för att hitta de som ansågs kunna besvara litteraturöversiktens syfte i artiklarnas titel, abstract och fulltext. Med hjälp av detta filtrerades många artiklar bort vilket gjorde det enklare att hitta mer relevanta artiklar för syftet. Totalt i denna litteraturöversikt inkluderades 17 vetenskapliga artiklar som ansågs relevanta för syftet.
Se vidare redogörelse för datainsamling i PubMed och CINAHL nedan i Tabell 1.
Tabell 1. Redogörelse för datainsamling
Datum Databas Sökord Antal träffar Antal granskade abstract Antal granskade artiklar Antal inkluderande artiklar PubMed 2021-02/15
(intimate partner violence) OR (domestic violence)) AND (((("first meeting") OR ("care")) OR (hospital)) AND ((Women's experiences) AND (women's attitude)))
Filter: 2011–2021, English, Female, Adult: 19+ years
151 43 27 11
PubMed 2021-02/16
((((domestic violence[MeSH Terms] ) AND
(female[MeSH Terms])) AND
(domestic violence[Title/Abstract]) AND
((y_10[Filter]) AND (english[Filter]) AND (alladult[Filter]))) AND (healthcare) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]) AND
(alladult[Filter]))) AND (women)
Filter: 2011–2021, English, Female, Adult: 19+years PubMed 2021-02/16 (women[Title/Abstract]) AND ((help-seeking[Title/Abstract]) AND (("Help-Seeking Behavior"[Majr]) OR ((intimate partner violence[Title/Abstract])
OR (ipv[Title/Abstract]))
Filter: 2011–2021, English, female, Adult: 19+ years 143 43 11 1 PubMed 2021-03/04 (suffering[Title/Abstract]) AND (ipv[Title/Abstract])
Filter: 2011–2021, English, female, Adult: 19+ years
21 6 2 1
CINAHL 2021-02/19
((MH "Help Seeking Behavior")) AND
(MH “Intimate Partner Violence” OR MH “Domestic violence” OR MH “Battered
women”) AND experiences
Filter: 2011–2012, All adult, English
61 10 5 1
CINAHL 2021-02/25
(Women's experience OR Women’s attitude OR Women’s feelings)
AND
(Intimate partner violence OR Battered women OR Spouse abuse OR Domestic violence OR Violence against women)
AND
(Emergency department OR Emergency care OR Emergency treatment OR Healthcare OR
Care OR Emergency nurse)
Filter: 2011–2021, All adult, English
53 18 10 2
* Manuell sökning 2021-02/23
Wadsworth, P., Krahe, E., & Searing, K. (2019). Health Care Seeking and Engagement After Sexual Assault.
- - - 1
Totalt - 591 145 68 17
* Manuell sökning. Genom sökfunktionen similar articles i CINAHL hittades en
inkluderad artikel till resultatet som kan ses ovan i tabell 1.
Kvalitetsgranskning
De artiklar som användes till uppsatsen kvalitetsgranskades enligt Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering som används vid studier med kvalitativ och kvantitativ metod. Som grund till bedömningsunderlaget ligger Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) som finns i Bilaga A med fullständig information om bedömningsunderlaget i slutet av litteraturöversikten. De artiklar som användes till litteraturöversikten granskades och klassificerades enligt en tregradig skala där I innebär hög kvalitet, II innebär medelkvalitet och III innebär låg kvalitet. I slutet av litteraturöversikten finns Bilaga B med artikelmatris över de artiklar som inkluderades i litteraturöversikten.
I granskningen av artiklar uppdagades att flera artiklar hade brister gällande den kritiska granskningen av sitt eget resultat. Flera artiklar diskuterade aldrig resultatets tillförlitlighet och kunde därmed inte rankas som högkvalitativa. Vissa andra artiklar som diskuterade resultatets tillförlitlighet hade istället brister kring hur väl beskriven metoden var, och kunde därför inte rankas som av hög kvalitet. Sex av de inkluderade artiklarna kunde klassificeras som av hög kvalitet. I litteraturöversikten inkluderades vetenskapliga artiklar som var av medel (II) eller hög (I) kvalitet.
Dataanalys
Denna litteraturöversikt använde en integrerad analys vilket innebar att dataanalysen gjordes i de tre steg som Kristensson (2014) tar upp. Steg ett bestod av att de valda
artiklarnas resultat lästes och jämfördes med varandra för att finna en möjlig koppling och likhet till varandra. Steg två handlade om att ta fram olika kategorier som sammanfattade artiklarnas resultat till varandra och det sista steget var en sammanställning av de valda artiklarnas resultat under de valda kategorierna. Dessa kategorier kunde göras till grund för underrubrikerna i litteraturöversikten (Kristensson, 2014).
Forskningsetiska överväganden
I sökandet efter studier som utförts enligt forskningsetiska principer användes
Helsingforsdeklarationen som riktlinje på grund av en strävan efter att de vetenskapliga artiklarna som inkluderades skulle ha etiska resonemang kring hur de bedrivit studien. Helsingforsdeklarationen har som princip att före intressen från samhället och forskningen ska omsorgen om individen komma (World Medical Association, 2013). Enligt Kjellström (2017) var kriterier för en studie utförd på etiska grunder att innehållet skulle vara
väsentligt samt att studien skulle vara värdefull på sättet att den var till nytta för antingen individen, samhället eller professionen. Denna litteraturöversikt skulle kunna vara till nytta för kvinnor utsatta för våld i nära relation, för professionen men även för samhället i stort. I valet av vetenskapliga artiklar strävades efter en så objektiv bedömning av artiklarna som möjligt för att på så sätt öka chanserna att hitta de artiklar som passade bäst till syftet (Kjellström, 2017).
Forskningsetiska överväganden var viktiga för att värna om och se efter människors basala värde samt rättigheter. Varje deltagare hade enligt autonomiprincipen (Kjellström, 2017) ett självbestämmande som innebar att de frivilligt deltog i studien och att de när som helst kunde välja att avbryta sin medverkan, vilket kan ha varit en anledning till bortfall under studiens gång. Enligt ICN (2006) fanns vissa etiska principer som bör efterföljas vilket bland annat handlade om deltagarnas rätt till anonymitet och att data gällande deltagarna hanterades på ett korrekt sätt, men även om konfidentialitet vilket var högst relevant vid studier gällande våld i nära relation, där känsliga uppgifter om uppgiftslämnaren och dennes familj hanterades. Författarna till litteraturöversikten ansåg det ytterst viktigt att studierna som lade grunden till denna litteraturöversikt hade hanterat studiedeltagarnas personuppgifter på ett korrekt sätt med särskild hänsyn till den utsatta situation som deltagarna befunnit sig i. I och med det lidande som deltagarna levt eller lever med ville författarna till litteraturöversikten endast inkludera tidigare studier som värnat om studiedeltagarnas integritet.
RESULTAT
Artikelgranskningen resulterade i två kategorier och åtta subkategorier som presenteras nedan i Tabell 2. Dessa kategorier lyfte kvinnors negativa och positiva upplevelser av mötet med sjukvården.
Tabell 2. Två kategorier och åtta subkategorier.
Kategorier
Subkategorier
Kvinnors negativa upplevelser av mötet med sjukvården
* Upplevelsen av att inte bli sedd eller tagen på allvar * Upplevelsen av att inte våga öppna upp sig
* Upplevelsen av otillräckligt stöd
* Upplevelsen som skapat barriärer för att söka hjälp Kvinnors positiva upplevelser av mötet med
sjukvården
* Upplevelsen av bekräftelse
* Upplevelsen av stöd och att bli lyssnad på * Upplevelsen av att sjukvårdspersonalen bar på erfarenhet och kunskap
Kvinnans negativa upplevelser av mötet med sjukvården Upplevelsen av att inte bli sedd eller tagen på allvar
Bland en del av de kvinnor som blivit utsatta för våld av sin partner fanns en känsla av att ha blivit förrådd av systemet då kvinnorna upplevde en likgiltighet från
sjukvårdspersonalen för deras lidande. De upplevde att sjukvårdspersonalen var mer intresserade och inriktade sin uppmärksamhet mer åt patienter som drabbats av sjukdomar och olyckor än kvinnor som utsatts för partnervåld (Pratt-Eriksson et al., 2014).
Kvinnor beskrev upplevelser av att de som patienter skapade onödiga problem för hälso- och sjukvården, att de var i vägen och hade en känsla av olägenhet. Vissa kvinnor ansåg att de inte fick någon respons när de berättade om våldet och upplevde personalen som
okänsliga, avsaknad av tålamod, empati samt att sjukvårdspersonalen inte brydde sig om deras situation. En kvinna berättade att för att få personalens uppmärksamhet kändes det som att det behövdes en hård stamp med foten i golvet för att höras (Pratt-Eriksson et al., 2014).
Många kvinnor blev avvisade, våldet blev förminskat och sjukvårdspersonalen anpassade sig efter gärningsmannens beteende. Studien visade att sjukvårdspersonalens svar till våldet oavsiktligt speglades till våldsutövaren, att personalens beteenden kunde likna gärningsmannens uppförande (Keeling & Fischer, 2015). Några kvinnor hade låga förväntningar på att få hjälp inom sjukvården och de upplevde det som att läkare hade en bristande kunskap både när det gällde att fråga om våld i nära relationer och sedan prata om det. Läkare missade även tecken på övergrepp som stressutslag och strypmärken på halsen och i vissa av de fall strypmärkena upptäcktes erbjöds kvinnan läkemedel snarare än hjälp att gå till botten med problemet (Evans & Feder, 2016; Larsen et al., 2014).
Att inte bli tagen på allvar eller som sanningsenlig beskrevs som problematiskt när sjukvårdspersonal inte visade respekt och förståelse. Kvinnors rädsla för att förlora sin autonomi var ofta högst närvarande vid möte med sjukvården (Pratt-Eriksson et al., 2014). I Keeling och Fischers (2015) studie berättade en kvinna om när hon sökte vård för
depression relaterat till situationen med sin partner men aldrig blev tagen på allvar,
upplevelsen blev att sjukvårdspersonalen inte brydde sig då de inte ställde några frågor om besöksorsaken. Inte heller presenterades någon åtgärd för kvinnan (Keeling & Fischer, 2015). En negativ upplevelse som kvinnorna hade av hälso- och sjukvården var att i de flesta fall blev ordinerade antidepressiva läkemedel utan att få djupare hjälp med sina problem. Kvinnorna upplevde inte läkemedelsordinationen som stödjande och få av dessa
kvinnor använde läkemedlet som de blivit ordinerade. Anledningar till att kvinnorna inte ville ta läkemedel var att de ansåg att deras ångest grundade sig i situationen de befann sig i samt att de inte ville bli beroende av läkemedlet och bli så påverkade av det att de som föräldrar inte skulle varit tillräckligt närvarande för sina barn (Evans & Feder, 2016; Larsen et al., 2014).
Upplevelsen av att inte våga öppna upp sig
Kvinnor upplevde det svårare att öppna upp sig och berätta om våldet för en manlig läkare än för en kvinnlig. Kvinnorna i studien av Evans och Feder (2016) upplevde det som negativt när de inte fick en kontinuitet med en specifik läkare utan flyttades runt mellan olika läkare. Även att sjukhusavdelningar som kvinnan tidigare hade besökt hade flyttats till en annan byggnad kunde verka avskräckande för kvinnan i frågan om att avslöja våldet. Ännu en försvårande omständighet för kvinnorna att prata om våldet de utsatts för var om läkaren var tidigare okänd för dem, vissa kvinnor valde därför att besöka en för dem tidigare välkänd läkare som de ansåg var pålitlig (Evans & Feder, 2016). En del kvinnor upplevde en ökad känslan av maktlöshet som förvärrades i samband med om mötet var med manlig sjukvårdspersonal än om sjukvårdspersonalen var kvinnlig. Upplevelsen av att den manliga sjukvårdspersonalen kunde titta på kvinnans bröst och kropp ledde till en ökad känsla av obekvämlighet när sjukvårdspersonalen skulle undersöka kvinnans kropp
(Wadsworth et al., 2019).
Upplevelsen av otillräckligt stöd
Upplevelsen av att inte få tillräckligt med stöd från sjukvårdspersonalen och att istället återvända hem igen ledde till en ökad känsla av skuld och en önskan hos kvinnan att hon aldrig skulle ha öppnat upp sig om våldet. Att ha öppnat upp sig för vården utan skydd och rivit upp sår för att sedan bli lämnad ensam ökade känslan av skuld, lidande och osäkerhet hos den våldsutsatta kvinnan (Pratt-Eriksson et al., 2014). En studie av Ruiz-Pèrez et al. (2017) belyste hur kvinnor med funktionshinder upplevde känslor av avhumanisering från sjukvårdspersonal när de sökte vård efter att blivit utsatta för våld i en nära relation. Flera kvinnor upplevde att sjukvårdspersonalen lade fokus på att effektivisera sina arbetsuppgifter snarare än på patienternas behov. Utöver det hade flera kvinnor en känsla av att det inte fanns tillräckligt med personal tillgänglig för dem (Ruiz-Pèrez et al., 2017). Trots att många av kvinnorna lyfte att de kände sig trygga med att inte behöva avslöja om våldet så hade de ändå önskat att få frågan av sjukvårdspersonalen. Att faktiskt få en möjlighet till att berätta skulle ha gjort stor skillnad och skulle kanske även ha lett till att kvinnorna skulle ha vågat öppna upp och berätta om sin situation (Wadsworth et al., 2019).
Fler kvinnor upplevde att sjukvårdspersonal uppmuntrade till att lämna den våldsamma partnern men utan att ge några specifika säkerhetsråd (Morse, 2012). En del kvinnor upplevde det som att sjukvårdspersonal inte ville ingripa i deras situation, genom att de undvek att berätta om vilket skydd och hjälp som fanns att tillgå (Leppäkoski et al., 2011). I Joshis et al. (2012) studie lyftes flera olika berättelser från kvinnor som upplevt stryptag av sin partner och sedan behövt söka vård efter detta då smärta och svullnad uppkommit på halsen. En kvinna fick till svar av läkaren att hon skulle åka hem och dricka varmt te. Trots att många kvinnor berättade för sjukvårdspersonal att våld var orsaken till smärtan fick de sällan följdfrågor kring det. Andra kvinnor blev feldiagnostiserade och
felbehandlade eftersom sjukvårdspersonalen inte frågade om våldet och kvinnorna aldrig fick möjligheten att berätta sanningen bakom uppkomsten av stryptagen. Att mannen ofta följde med till vårdavdelningen gjorde det ännu svårare för kvinnan att avslöja våldet
(Joshi et al., 2012). I en studie av Nichols et al. (2018) framkom det att av de kvinnor som sökte vård upplevde några en tillfredsställelse över vårdens bemötande samtidigt som en del av kvinnorna upplevde ett missnöje. Vidare beskrev Nichols et al. (2018) att bland de kvinnor som hade en negativ upplevelse av vården gällde missnöjet bland annat lång väntetid innan de fick hjälp samt att kvinnorna upplevde sjukvårdspersonalen som okunniga gällande våld i nära relationer (Nichols et al., 2018).
I studien av Mørk et al. (2014) beskrev kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner hur de önskade att allmänläkare på ett sätt som var icke-dömande och respektfull skulle fråga om våld. Det visade sig dock att vissa läkare ställde sig emot detta och att de skulle dra nytta av vidare utbildning gällande hur man på bästa sätt kunde stötta denna
patientgrupp (Mørk et al., 2014). En kvinnlig patient i studien uppgav att hon skulle ha uppfattat det som stötande om en läkare upprepade gånger frågade om våldsutsatthet, hon uppger att något som skulle bidra till att frågan kom upp på ett naturligt sätt är om
patienten hade tydliga blåmärken eller andra skador som påvisade våldsutsatthet (Mørk et al., 2014). En annan kvinna berättade om hur frågan ifall hon var utsatt för våld hade kunnat rädda henne från 12 år av våldsutsatthet, men att ingen någonsin frågade vid hennes kontakt med sjukvården (Mørk et al., 2014).
Upplevelsen som skapat barriärer för att söka hjälp och lett till lidade för kvinnorna
Att lämna ut sig själv och personlig information till personer som arbetade inom myndigheter eller sjukvårdspersonal väckte en rädsla hos vissa kvinnor. Det fanns en bristande tillit som grundade sig i en rädsla att personlig information skulle hanteras på felaktigt sätt eller att avslöjandet av våldet skulle få konsekvenser som att barn skulle omhändertas av myndigheter (Evans & Feder, 2016). Begränsat förtroende för systemen var något som utmärkte sig bland yngre kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner (McCleary et al., 2016). De system som kvinnorna syftade på innefattade rättssystemet men även hälso- och sjukvården. De yngre kvinnorna i studien av McCleary et al. (2016) beskrev hur de genom att anmäla våldet var rädda att de skulle traumatiseras ytterligare. En studie visade att var fjärde kvinna som upplevt våld i nära relation inte visste var och vilken hjälp som fanns tillgänglig (Sabri et al., 2015). I Larsen et al. (2014) beskrevs systematiska barriärer för vårdsökande. Det gällde bland annat bristen på empati bland personal, men de kvinnor som sökte vård upplevde även att sjukvårdspersonal sällan tog sig tiden att lyssna på dem, och att personalens bemötande gentemot dem var avvisande. Barriärer för hjälpsökande som ledde till utebliven vård kunde orsaka stort lidande och sänkt välbefinnande för kvinnor som utsatts för partnervåld (Balogun & John-Akinola, 2015). Vissa kvinnor uppgav svårigheter att utföra dagliga aktiviteter på ett effektivt sätt på grund av smärta och svaghet som uppkommit av partnervåldet. Kvinnorna berättade även att våldet hade lett till både fysiska och psykiska hälsoproblem och därmed också lidande. De psykiska hälsoproblemen kvinnorna nämnde var bland annat depression och nedsatt ork. Fysiska hälsoproblem kunde vara sår och smärta i underlivet relaterat till att kvinnorna blev utsatta för sexuellt tvång av sina män (Balogun & John-Akinola, 2015).
I studien av Iverson et al. (2016) uppgav 74 procent av de kvinnor som utsatts för våld av en manlig partner att de önskade få hjälp av sjukvårdspersonal med åtgärder för att avsluta relationen. Även strategier för att hantera stressiga situationer eller ta itu med ångest och depression prioriterades högt av kvinnorna i försök att minska det lidande som våldet lett till (Iverson et al., 2016). I artikeln av Balogun och John-Akinola (2015) uppgav flera kvinnor svårigheter att lämna den våldsamma partnern relaterat till känslan av skam som
kommer av en separation. En del kvinnor uppgav även att de hellre stannade i den
våldsamma relationen och stod ut med lidandet som kom av våldet, än upplevde den skam och det lidande en separation skulle föra med sig (Balogun & John-Akinola, 2015).
Kvinnans positiva upplevelser av sjukvården Upplevelsen av bekräftelse
De kvinnor som var nöjda med den vård och det bemötande de fick inom sjukvården uttryckte att de var det på grund av att sjukvårdspersonalen i deras fall bekräftade deras upplevelser och oro (Nichols et al., 2018). I en studie av Evans och Feder (2016) beskrev kvinnorna som utsatts för våld av sin manliga partner och sökt hjälp att hjälpsamma insatser av hälso- och sjukvården bland annat var de förslag de fick på
självhjälpsstrategier. Dessa strategier handlade om att göra tid för sig själv och vara ensam en stund samt att ta hjälp av rådgivning. En kvinna berättade att hon fick hjälp att kontakta en byrå för våldsutsatta kvinnor och hon hade en positiv upplevelse då läkaren hjälpte henne (Evans & Feder, 2016). Van Rosmalen-Nooijens et al. (2017) belyste hur känslan av kontroll var en viktig faktor för hur kvinnorna som utsatts för våld av sin partner upplevde sjukvården. Känslan av kontroll förstärktes genom att sjukvårdspersonal tog sig tid, arbetade stegvis och informerade kvinnan under mötets gång. Det skapade en tillit till sjukvårdspersonal (Van Rosmalen-Nooijens et al., 2017).
Upplevelsen av stöd och att bli lyssnad på
Keeling och Fischer (2015) lyfte även fram olika kvinnors berättelser om det positiva stöd de upplevde. En känsla av jämställdhet mellan sjukvårdspersonal och patient utan känsla av dominans, tvång eller förminskning av kvinnornas skador och berättelser upplevdes som ett positivt möte. Kvinnor upplevde det som stöttande när sjukvårdspersonalen inte
använde definitionen våld i hemmet (domestic violence) (Keeling & Fischer, 2015). Att kvinnor fick välja om sjukvårdspersonalen skulle vara kvinnlig eller manlig ökade deras känsla av stöd. Många kvinnor som inte vågade söka vård efter att ha upplevt ett traumatiserat möte med sjukvården blev hjälpta när de träffade stöttande sjukvårdspersonal som ökade deras känslan av frihet och bekvämlighet (Wadsworth et al., 2019).
En studie visade att mer än hälften av de deltagande kvinnorna fick möjlighet att prata enskilt med sjukvårdspersonal och en del fick även frågan om de utsatts för våld i hemmet och blev sedan uppmuntrade till att anmäla det till polisen. Många kvinnor upplevde ett bra förhållande till sjukvårdspersonalen samt att undersökningen som läkaren utförde gjordes varsamt och försiktigt. En deltagande kvinna i studien berättade hur hon upplevde
personalen som empatiska, fördomsfria, förstående och snälla (Leppäkoski et al., 2011). I en studie av Larsen et al. (2014) uttryckte flera kvinnor en positiv aspekt av vården, nämligen tillgängligheten. Kvinnorna upplevde hälso- och sjukvården som lättillgänglig och att de kunde få kontakt med vården relativt fort samt att deras sjukvårdspersonal fanns där för dem.
Upplevelsen av att sjukvårdspersonalen bar på erfarenhet och kunskap
En del kvinnor upplevde att sjukvårdspersonalen hade kunnighet och visade empati och engagemang. När sjukvårdspersonalen visade empati och kunnighet ökade kvinnornas förtroende till hälso- och sjukvården. Kvinnorna i studien berättade även att
sjukvårdspersonalen gav mer och bättre stöd än vad vänner och familj kunde ge (Wadsworth et al., 2019). Enligt en studie av Du Mont et al. (2017) hade kvinnor som
tillhörde Kanadas ursprungsbefolkning en högre tillfredsställelse över den övergripande vården de fick efter att ha blivit utsatta för partnervåld än övriga kvinnor i Kanada.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Likheter och skillnader mellan litteraturöversiktens resultat och tidigare forskning skulle kunna bero på vilken metod som valdes till arbetet, bland annat skulle urvalet kunna påverka resultatet markant. I och med att en icke-systematisk litteraturöversikt användes ställdes inte samma krav på som vid systematisk metod. Därmed kunde resultatet komma att vinklas då inte all tidigare forskning behövde tas med i litteraturöversikten. Även tiden för när artiklarna tillkom kunde påverka resultatet. Litteröversikten begränsades till artiklar utgivna de senaste tio åren, därmed kunde litteraturöversiktens resultat skilja sig från forskning som är äldre än tio år gammal, då området idag är mer beforskat än tidigare. Syftet som resultatet utgick från visade att det förekom delade upplevelser hos kvinnor som blivit utsatta för våld av sin manliga partner och sökt sig till hälso- och sjukvården. Det visade sig tidigt i resultatet att de negativa upplevelserna av sjukvården utgjorde en majoritet. Leonardsson och San Sebastian (2017) belyste vikten av att sjukvårdspersonal utbildades inom våld i nära relationer och även hur de på bästa sätt bemötte kvinnliga patienter utsatta för våld i nära relationer. Vidare beskrevs i studien hur viktigt det var att det togs itu med normer och attityder hos sjukvårdspersonal gällande kvinnor som utsatts för våld i nära relationer men även normer och attityder kring kvinnor som avslöjade det våld de utsatts för (Leonardsson & San Sebastian, 2017).
I resultatet beskrevs det hur kvinnor som utsatts för våld av sin manliga partner önskade att allmänläkare på ett sätt som var icke-dömande och respektfull skulle ha frågat om våldet. Det visade sig dock att vissa läkare ställde sig emot detta och att de skulle ha dragit nytta av vidare utbildning gällande hur de på bästa sätt kunde stötta denna patientgrupp (Mørk et al., 2014). Anledningen till att läkarna motsatte sig att rutinmässigt fråga om partnervåld berodde dels på att läkarna upplevde sig inkräkta på kvinnornas privatliv genom att ställa frågan, dels på upplevd tidsbrist. Ungefär hälften, 48,5 procent av sjukvårdspersonalen som deltog i en studie av Calikoglu et al. (2018) uppgav att de inte hade tillräcklig kompetens för att identifiera och hantera kvinnliga patienter som utsatts för våld av sin partner. Samtidigt uppgav 45,3 procent av sjukvårdspersonalen att de hade behandlat en kvinnlig patient som utsatts för våld inom den senaste månaden. Calikoglu et al. (2018) beskrev det som alarmerande att en så hög andel av sjukvårdspersonalen inte upplevde sig vara tillräckligt kompetenta i frågan, samtidigt som de förväntades hantera fall av våld i nära relation på ett kompetent sätt och stötte på denna patientgrupp regelbundet. Katie Eriksson beskriver i sin teori om lidande att det kan vara väldigt svårt för den som utsatts för våld att berätta om sitt lidande medan personen befinner sig i den intensiva kampen mot lidandet (Eriksson, 2001), vilket kan resultera i att om sjukvårdspersonal inte tar initiativet att prata om våldet så tas ämnet aldrig upp.
I en studie av Vieira et al. (2012) nämndes det att det fanns många integrerade policys för hur våld i nära relationer skulle hanteras. Dock ansåg Vieira et al. (2012) att problemet låg i att dessa policys inte var praktiskt implementerade i sjukvårdspersonalens arbetssätt. Av sjukvårdspersonalen som deltog i studien svarade 14 procent, 30 personer, att det inte förelåg några barriärer för att hjälpa kvinnor som misstänkt eller bekräftat utsattes för våld av sin partner. Övriga deltagare i studien identifierade institutionella, professionella och kulturella barriärer. Det handlade bland annat om tidsbrist, integritet, svårigheter att arbeta med ett icke-medicinskt ämne, rädslan att bli inblandad i en potentiellt farlig situation och
bristande kunskap (Vieira et al., 2012). Enligt Vieira et al. (2012) var en betydande del av deltagargruppen inte tillräckligt informerad om epidemiologin gällande könsbaserat våld. Av sjukvårdspersonalen skulle 38 procent be kvinnans partner, tillika den våldsutövande, att komma till sjukhuset för att samtala om våldet och relationen, vilket kunde leda till en större risk för våld både för sjukvårdspersonalen och för kvinnorna som levde i den våldsamma relationen.
Bakom känslorna av att inte ha tillräcklig erfarenhet att bemöta våldsutsatta kvinnor fanns flera faktorer enligt en studie av Rizkalla et al. (2020). Sjukvårdspersonal upplevde sig brista gällande formell utbildning av lämpliga metoder för att möta våldsutsatta patienter. Utöver det upplevde sig sjukvårdspersonal även ha bristande kunskap vad gäller juridik och till sist fanns en oro hos sjukvårdspersonal att de genom att ställa frågan om
våldsutsatthet skulle äventyra sin relation till patienten (Rizkalla et al., 2020). I studien av Calikoglu et al. (2018) belystes vilka attityder gentemot våld mot kvinnor som fanns bland akutvårdspersonal. I studien (Calikoglu et al., 2018) redovisades att 83,4 procent av akutvårdspersonalen ansåg att en kvinna som utsatts för våld inte bör avslöja det för utomstående. Dessa attityder gentemot våld mot kvinnor pekade på en motsättning mellan sjukvårdspersonalens normer och värderingar ur en kulturell kontext och deras förståelse för hur omfattande deras professionella arbete är. Enligt en studie av Vieira et al. (2012) ansåg 18 procent av sjukvårdspersonal som deltog i studien att partnervåld mot kvinnor var en fråga mellan kvinnan och hennes partner, som inte borde hanteras av utomstående som sjukvårdspersonal. Cirka 30 procent av deltagarna i studien, vilket var läkare och
sjuksköterskor, höll inte med om att våld är ett hälsoproblem (Vieira et al., 2012), vilket visade på ett behov av ökad utbildning hos sjukvårdspersonal om våld i nära relationer och hur patienter som utsatts för det skulle bemötas.
I resultatet går att läsa att grunden till att sjukvårdspersonal skulle kunna fråga om våldet var att ha kunskap om lyhördhet och att kunna ge någon form av svar till det som kvinnan berättade. Viktigt var att som sjukvårdspersonal ha förståelse för dynamiken av våld i nära relation efter kvinnans avslöjande för att kunna ge så lämpligt stöd som möjligt. När sjukvårdspersonalen kunde erkänna att det fanns en makt över ens formella ställning, få ökad kunskap om ömsesidighet, ansvar och rättvisa samt att vilja hjälpa de kvinnor som var beroende av dem ledde det till positiva effekter för den våldsutsatta kvinnan. Eriksson beskrev i sin teori hur vårdlidande kunde uppstå hos kvinnan då hennes värdighet kränktes då sjukvårdspersonal nonchalerade kvinnan under samtalet.
I studien Tower et al. (2012) togs det upp att våldsutsatta kvinnor som sökte vård kategoriserades av sjuksköterskorna utifrån vilken typ av kvinna sjuksköterskorna bedömde att det var som avslöjade våldet och dess problem vilket kunde tendera till att sjuksköterskorna blev mer otrevliga och förvirrade. Som förslag till sjukvården hade flera av kvinnorna att hälso- och sjukvården skulle förse information om våld i nära relation till kvinnor som sågs ha hög risk för att utsättas för våld i nära relation, till exempel kvinnor med funktionshinder, vilket beskrevs i uppsatsens resultat. Sjukvårdspersonal uppgav sig vara dåligt rustade för att möta patientgruppen kvinnor med funktionshinder utsatta för våld i nära relation då de upplevde sig vara dåligt utbildade när det gäller könsbaserat våldsutövande och funktionshinder i kombination. Det ledde i sin tur till att de inte litade på sin förmåga att identifiera och hantera misstänkta fall av våld och hur de skulle vårda dessa patienter. Att sjukvårdspersonal blundade för dessa patienters eventuella
våldsutsatthet kunde leda till ett livslidande för patientgruppen som redan var en grupp bestående av extra utsatta personer i och med deras funktionshinder där deras våldsamma
partner i många fall även var den som skulle stödja kvinnorna i deras funktionshinder. Därmed hamnade dessa kvinnor i en sårbar situation som kunde resultera i stort
lidande. Att dessa kvinnors vård uteblev tyder enligt Eriksson (2001) på ett maktmissbruk av sjukvårdspersonalen.
En kvinnlig patient i en studie i resultatet uppgav att hon skulle uppfatta det som stötande om en läkare upprepade gånger frågade om våldsutsatthet. Hon uppgav att något som skulle bidra till att frågan kom upp på ett naturligt sätt var om patienten hade tydliga blåmärken eller andra skador som påvisade våldsutsatthet. Enligt Erikssons teori kunde vårdlidande uppstå hos kvinnan då sjukvårdspersonal var oaktsam med kvinnans personliga sfär, vilket kunde vara vad kvinnan syftade på när hon beskrev frågan om våldsutsatthet som stötande. Samtidigt beskrev en kvinna i en av studierna som användes till resultatet hur frågan om ifall hon var utsatt för våld hade kunnat rädda henne från 12 år av våldsutsatthet och lidande, men att ingen vid hennes kontakt med sjukvården någonsin frågade. Båda dessa uppfattningar av kvinnliga patienter tydde på ett behov av ökad
utbildning hos sjukvårdspersonal. Det visade sig att yngre sjukvårdspersonal hade en högre kunskap om hantering av dessa patientfall än de sjukvårdspersonal som var äldre (Vieira et al., 2012), vilket kan tyda på att en implementering av ämnet våld i nära relationer
successivt sker på utbildningar för sjukvårdspersonal.
Teorin som valdes till denna litteraturöversikt var Katie Erikssons teori om lidande. Eriksson (2001) formulerar tre olika slags lidanden vilka var sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Alla dessa tre typer av lidande gick att applicera på patientgruppen som var i fokus i litteraturöversikten. Dessa kvinnor kunde ha blivit utsatta för våld på många olika plan, bland annat fysiskt och psykiskt. Men gemensamt för dessa kvinnor, oavsett hur deras personliga situation såg ut var att de med största sannolikhet upplevt lidande relaterat till sin våldsutsatthet. Sjukdomslidande kunde uppstå då våldet kunde leda till såväl fysisk som psykisk ohälsa. I resultatet till litteraturstudien uppgav flera kvinnor att de hellre stannade i en våldsam relation än utsatte sig för det lidande en separation förde med sig. Här fanns stor potential för sjukvårdspersonal att stötta kvinnan att på ett säkert sätt lämna relationen, därmed förklarade den valda teorin resultatet att mer utbildning bland
sjukvårdspersonal eventuellt hade kunnat minska kvinnornas lidande.
Studien har stor betydelse för samhället och den utveckling som behöver ske inom
omvårdnaden och vården av våldsutsatta kvinnor. Resultatets huvudfynd var positiva men främst negativa upplevelser vilket pekar på en okunskap i ämnet hos sjukvårdspersonal som visar sig som en osäkerhet grundat i bland annat en rädsla hos sjukvårdspersonalen att identifiera och konfrontera våldet denna patientgrupp utsatts för. En kvalitetsutveckling är högst nödvändig för att sjukvårdspersonal ska få möjlighet att tillgodose sig den kompetens som en ökad utbildning bör leda till, vilket i sin tur skulle kunna resultera i en
personcentrerad omvårdnad. För kvinnorna som söker vård efter att ha blivit utsatta för våld av sin partner är sjukvårdspersonalens agerande högst avgörande för kvinnornas framtid. Det finns en stor potential att inom hälso- och sjukvården agera och påverka dessa patienters livssituation, vilket är en möjlighet som bör tas tillvara på. Vidare forskning behövs inom ämnet vad gäller kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården. Vid litteratursökningen framgick att majoriteten forskning utgår från sjukvårdspersonalens perspektiv, men att kvinnornas perspektiv är av ytterst stor vikt då de bör vara
huvudpersonen i frågan. Genom att lyssna på vad kvinnorna behöver och efterfrågar av hälso- och sjukvården kan utbildningen effektiviseras genom att anpassas efter mottagarna av vården, vilket leder till en hållbar utveckling som möjliggör en långvarig kvalitet.
Konsekvenser av bristfällig utbildning kan bland annat vara att denna patientgrupp inte uppmärksammas tillräckligt av sjukvårdspersonal vilket kan leda till vårdlidande eller, vid utebliven vård, till livslidande hos berörda kvinnor.
Syftet har besvarats, kategoriserats och exemplifierats utifrån positiva och negativa upplevelser från våldsutsatta kvinnors perspektiv. Genom att inte avgränsa urvalet när det gäller antal deltagare i studierna möjliggjordes ett resultat som innehöll både översiktliga och kvantitativa data men även djupare intervjuer med större mängd kvalitativa data eftersträvades generaliserbarhet. Artiklar med alltifrån sex till 948 deltagare inkluderades. Därmed lyckades litteraturöversikten täcka ett stort område forskning även med ett relativt lågt antal granskade studier vilket ledde till att slutsatser inom området kunde valideras. Resultatet av litteraturöversikten kan ha relevans även utanför syftets område och därmed vara överförbar då syftet belyste ett globalt folkhälsoproblem med stort förbättringsområde gällande sjukvårdspersonals attityder som speglar samhällets vedertagna syn på ämnet våld i nära relationer.
Resultatet har visat på ett behov av utbildning hos sjukvårdspersonal. En fråga som
uppkom efter resultatet var inom vilket område sjukvårdspersonalen skulle gynnas mest av att få vidareutbildning. En strävan fanns att ge exempel på ökad utbildning inom områden som våld i nära relationer, lidande, juridik och regler som bland annat anmälningsplikt till socialnämnden, eventuellt ökad utbildning inom pedagogik för att kunna ge ett bättre bemötande och stöd till kvinnorna. Utöver behovet av utbildning pekade även resultatet på att det fanns en brist inom hälso- och sjukvården i fråga om hur information om vilken hjälp som fanns att tillgå kom ut till berörda. Författarna till litteraturöversikten frågade sig själva om huruvida internet skulle vara en bra informationskanal eller om risken är stor att många kvinnor som lever med våld i nära relation eventuellt inte har tillgång till internet på grund av exempelvis isolering av sin partner. Därmed kom även frågan upp om hur det ser ut gällande kvinnornas tillgång till hjälp och information. Hur samarbetet mellan
sjukvården och andra aktörer i samhället kan förbättras var en fråga som uppkom i och med att resultatet sammanställdes. Dessa andra aktörer kunde vara till exempel öppna förskolor, skolor, socialtjänst med flera. Vidare diskuterades även frågan om kvinnornas negativa upplevelser av hälso- och sjukvården kunde kopplas till ekonomiska resurser. Hade situationen och upplevelserna sett annorlunda ut för kvinnor mer större tillgång till resurser såsom kompetensutbildning och fler personal närvarande vilket hade resulterat i att sjukvårdspersonalen hade haft mer tid till varje patient, vilket flera kvinnor i resultatet men även sjukvårdspersonal pekade på som negativt med vård mötet.
Metoddiskussion
Litteraturöversikten använde en icke-systematisk design då den begränsade tidsramen var av betydelse En systematisk översikt krävde mer tid och högre krav vilket inte skulle hinnas med. Rosen (2017) beskrev hur en systematisk översikt skulle ge mer trovärdighet och förlitlighet då den behövde ha tydliga inklusions- och exklusionskriterier vilket minimerar att slumpen påverkar resultatet. Nackdelen med en icke-systematisk
litteraturöversikt är att all tidigare forskning inte måste inkluderas i resultatet vilket direkt minskar trovärdigheten och tillförlitligheten. Många av de inkluderade artiklarna hade ett mindre antal deltagare, detta var något som sågs positivt på då Henricson och Billhult (2017) beskrev det som säkrare vid kvalitativa studier då det gav mer detaljerade
upplevelser från kvinnorna än kvantitativa artiklar med flera deltagare. Författarna kunde även se det som något negativt då ett färre antal studiedeltagare ledde till färre upplevelser och risken fanns att upplevelser som skiljde sig från de presenterade upplevelserna inte
