Institution för folkhälso- och vårdvetenskap
Könsstympade kvinnors upplevelser av mötet
med sjukvården
En allmän litteraturöversikt
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Världshälsoorganisationen uppskattar att 200 miljoner kvinnor lever med
könsstympning världen runt. Könsstympning är en traditionell procedur som ger omfattande komplikationer för kvinnans kropp och psyke samt kränker mänskliga rättigheter. Den grundutbildade sjuksköterskan har huvudansvaret för omvårdnaden och bör erbjuda kvinnan god personcentrerad vård. Därmed är kunskap om olika aspekter av könsstympning
nödvändig.
Syfte: Att undersöka hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mötet med hälso- och
sjukvården avseende bemötande, kunskap och stöd.
Metod: Allmän litteraturöversikt baserat på 9 kvalitativa vetenskapliga artiklar från
databaserna Pubmed och CINAHL.
Resultat: De könsstympade kvinnornas upplevelser utmynnades i nio subkategorier;
“Positiva upplevelser av mötet med sjukvården”, “Negativa attityder från
sjukvårdspersonalen”, “Upplevelsen av att känna sig annorlunda och som ett studieobjekt”, “Sjukvårdspersonalens kunskap om könsstympning,” “Sjukvårdspersonalens brist på kunskap, “Information om möjligheter och risker”, “Språket - en tillgång eller ett hinder”, “Anpassat stöd” och “Bristande stöd”. Resultatet visade ett behov av ytterligare teoretisk och praktisk utbildning inom könsstympning och även en utökad kulturell medvetenhet för att förbättra hanteringen av denna patientgrupp.
Slutsats: Könsstympade kvinnor upplevde en trygghet när sjukvårdspersonalen tog
hänsyn till kvinnornas behov och hanterade mötet väl. Trots detta var de negativa upplevelser mest framträdande, dessa baserades på sjukvårdspersonalens bristande kulturell kompetens och kunskap om könsstympningen samt kommunikationssvårigheter. I takt med den ökade migrationen till Europa förväntas denna patientgrupp att öka, därmed behövs ytterligare forskning och utbildning inom detta fält för att förbättra vården för könsstympade kvinnor.
ABSTRACT
Background: World health organisation estimates that 200 million women are living with
genital mutilation around the world. Female genital mutilation is a traditional procedure that causes extensive complications for the woman's body and mind and is a violation of human rights. The basic trained nurse has the main responsibility of the nursing care and should provide the woman with good patient-centered care. Therefore, knowledge about the different aspects of genital mutilation is necessary.
Aim: To explore genital mutilated women’s experiences of the encounter with healthcare
regarding approach, knowledge and support.
Method: A literature review based on 9 qualitative scientific articles from the Pubmed and
CINAHL databases.
Result: The women’s experience culminated nine subcategories; “Positive experiences of the
encounter with healthcare”, “Negative attitudes from the healthcare professionals”, “The experience of being different and being a subject of study”, “The healthcare professionals’ awareness regarding gender mutilation”, “The healthcare professionals lack of knowledge”, “Information regarding possibilities and risks”, “The language- a resource or an obstacle?”, “Customized support” and “Lack of support”. The results of this study demonstrated legitimate arguments for the necessity of broader understanding and training for health care professionals in order to improve the management of this patient group.
Conclusion: Women with female genital mutilation experienced comfort when healthcare
professionals took their needs into account and handled the encounter well. Regardless, the negative experiences were most prominent. These were based on healthcare professionals’ lack of cultural awareness and knowledge about genital mutilation as well as difficulties in communication. Due to the increased migration from countries where female genital mutilation is practised this patient group could be expected to increase in European healthcare, therefore more research and education within this field is needed in order to improve the care for genital mutilated women.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION………1
Definitionen av könsstympning………...1
Hur proceduren för könsstympning går till………...1
Komplikationer av könsstympning……….……2
Orsaker till varför könsstympning utförs………...……2
Tidigare forskning avseende könsstympade kvinnors kontakt med sjukvården....4
Sjuksköterskans roll……….4 Teoretisk referensram………..5 Problemformulering……….………6 Syfte………...…….6 METOD……….6 Design………..………...6 Sökstrategi………...………..6 Inkulsionskriterier………...………6 Exklusionskriterier………..………6 Databaser………7 Sökord……….………7 Sökresultat………...………7 Kvalitetsanalys………..…………8 Resultatanalys………...………9 Forskningsetiska överväganden………..9 RESULTAT………..….9 Bemötandet………..…10
Positiva upplevelser av mötet med sjukvården ……….………...10
Negativa attityder från sjukvårdspersonalen………11
Upplevelsen av att känna sig annorlunda……….……11
Kunskap………...…12
Sjukvårdspersonalens kunskap om könsstympning………..………….12
Sjukvårdspersonalens brist på kunskap………....13
Stöd………...14
Information om möjligheter och risker ………14
Anpassat stöd………...….15
Bristande stöd………...15
DISKUSSION………..16
Resultatdiskussion……….………..16
Kvinnornas upplevelser av Bemötande, Kunskap & Stöd från sjukvårdspersonal……….………16
I relation med Travelbees omvårdnadsteori………..……...20
Klinisk tillämpbarhet……….…...……21
Metoddiskussion……….…….22
De fyra grundläggande principerna för forskning på människor………23
Resultatets trovärdighet……….………...…...……24
Slutsats……….24
REFERENSLISTA……….…25
1
INTRODUKTION
Kvinnlig könsstympning är en skadlig traditionell procedur som utsätter kvinnans psyke och kropp för stora risker. I Sverige är könsstympning av kvinnor förbjudet enligt lagen förbud
mot könsstympning av kvinnor (SFS, 1982: 316). Enligt de mänskliga rättigheterna är alla
människor födda fria. De är lika mycket värda och har lika rättigheter. Flickor, pojkar, kvinnor och män ska ha jämlika rättigheter. Alla människor har rätt att leva och ska vara fria nog att bestämma över sitt eget liv. Ingen människa ska utsättas för tortyr eller annan grym eller förnedrande behandling (Förenta Nationerna, 2008). WHO (2018) uppskattar att ca 200 miljoner kvinnor i världen är könsstympade och man har räknat ut att 44 miljoner av dessa är flickor yngre än 15 år. Denna procedur utförs idag i 30 länder i Afrika och några länder i Asien och Mellanöstern. Ibland kan detta även ske i några etniska grupper i Central-och Sydamerika. Migrationen har påverkat att könsstympade kvinnor numera förekommer i olika delar av världen. Socialstyrelsen (2019) uppskattar att det bor ca 38 000 kvinnor i Sverige som blivit utsatta för könsstympning varav ca 7000 av dessa är flickor under 18 år.
Definitionen av könsstympning
Kvinnlig könsstympning eller på engelska “female genital mutilation” (FGM) alternativt “female genital cutting” (FGC) innefattar samtliga procedurer som involverar delvis eller fullständigt avlägsnande av de yttre kvinnliga genitalia, eller annan skada på de kvinnliga genitalierna av icke-medicinska skäl (WHO, 2018).
År 1997 klassificerade WHO kvinnlig könsstympning i fyra olika typer. De fyra typerna av FGM, exklusive subgrupper, är: typ 1 klitroidektomi, typ 2 excision, typ 3 infibulation och typ 4 övriga skadliga procedurer på kvinnliga genitalier för icke-medicinska ändamål. Exempelvis brännande, prickning, skärande, frätande eller skrapning. Typ 3, infibulation, är den vanligaste och allvarligaste formen av könsstympning. Denna typ innebär att klitrois glans och/eller prepuce avlägsnas samt att vaginalöppningen smalnas av och täcks över av labia minora eller labia majora.
Hur proceduren för könsstympning går till
2 öppning så att urin och menstruationsblod kan passera. Flickornas ben knyts ihop med
varandra så att infibulationen kan läka och att ruptur undviks (Nour, 2008). Då det kan göra ont att kissa under den första läkningsperioden efter proceduren förhindras urinering genom att strikt reducera mängden vätska som flickan intar dagligen. Under proceduren kan flickorna ibland kämpa emot, vilket ökar risken för att mer vävnad än avsett skärs bort.
Könsstympningen utförs ofta som en ritual för flickans passage till att bli kvinna. Flickan firas ofta under en ceremoni och får ibland gåvor, dock är många flickor ovetande om att de
kommer bli könsstympade. Detta ger inget utrymme för någon mental förberedelse och de kan bli känslomässigt traumatiserade av proceduren (Goldenstein, 2014).
Komplikationer av könsstympning
Vid utförandet av FGM skadas eller avlägsnas frisk och normal kvinnlig könsvävnad. Detta stör den naturliga funktionen hos kvinnans könsorgan vilket endast innebär hälsorisker på kort och lång sikt, FGM har således inga hälsofördelar (WHO, 2018). Den vanligaste akuta
komplikationen är blödning som ett resultat av såret som bildas i den inre pudendal- eller klitroisartären där blodet flödar med högt tryck. Om blödningen är allvarlig kan det leda till hemorragisk chock eller behov av blodtransfusion (Hearst & Molnar, 2013). Andra akuta komplikationer kan inkludera extrem smärta, svullnad av könsorganet, feber, infektioner (t.ex. tetanus), miktionsbesvär, sårläkningsproblem, chock, död. Långsiktiga komplikationer kan innebära smärtsam urinering, urinvägsinfektioner, bakteriell vaginos, vaginal klåda, smärtsamma menstruationer, svårigheter med att passera ut menstruationsblod, keloid, dyspareuni, minskad sexuell tillfredsställelse, svåra förlossningar med överdriven blödning, dödsfall av det nyfödda barnet. Ibland sys könsvävnad igen flera gånger, bland annat efter förlossning. Detta innebär att kvinnan genomgår upprepade infibuleringar och
deinfibuleringar vilket orsakar ytterligare akuta och långvariga komplikationer, psykologiska problem såsom depression, ångest, skam, posttraumatiskt stressyndrom och låg självkänsla (WHO, 2018). En del av de flickor som blivit fasthållna med våld under könsstympningen får även frakturer på nyckelben och överarm (Jerpseth, 2011).
Orsaker till varför könsstympning utförs
3 utföra könsstympning på flickor mellan 5 till 14 årsåldern, men ibland utförs detta på flickor innan de fyllt 5 år. Det som möjliggör fortlevandet av denna procedur är troligen antaganden om FGM som finns. En del tror exempelvis att flickor som inte genomgår könsstympning kommer ha svårigheter att vara trogna (WHO, 2018), att kvinnor inte kan bli gravida om de inte blir könsstympade eller till den utsträckning att klitoris gradvis växer så att den slutligen kommer att motsvara storleken av en penis (WHO, 2018; Goldenstein, 2014). Kvinnlig könsstympning har följaktligen en grund i könshierarki och ägandeskap men baseras även enligt föreställningar gällande fertilitet och hygien (Jerpseth, 2011).
Kvinnlig könsstympning är ett traditionellt sätt att övergå till kvinna i vissa delar av världen men utförandet går mot grundläggande mänskliga rättigheter. Först och främst kränker det ett barns rättighet att inte behöva genomlida traumat av att få organ avskurna utan avgörande anledning. Detta kränker jämställdhetsprincipen och är könsdiskriminerande. Utöver detta, kränks rätten till att inte behöva uppleva tortyr och även rätten till liv då det finns fall där kvinnor dör under proceduren (WHO, 2018). I en studie av Ahmed och medarbetare (2017) visar det sig att unga könsstympade kvinnor hade psykologiska problem i större omfattning jämfört med unga kvinnor som inte genomgått könsstympning. Studien demonstrerade en betydande större förekomst av depression, ångest, fobisk ångest, fientlighet och somatisering bland kvinnorna som genomgått den traumatiska upplevelsen av att bli könsstympade.
Deinfibulering avser praxis att utvidga den förseglade vaginalöppningen hos en kvinna som har genomgått infibulation (WHO, 2018). Traditionellt sker den första deinfibulationen när ett brudpar fullbordar sitt äktenskap. I södra Somalia och Sudan är brudgummen förväntad att “öppna upp” mynningen genom penetration av penis, mannen ska då tvinga in penis med en tillräcklig kraft för att infibulationen ska öppnas upp vilket medför en olidlig smärta för både kvinna och man. Detta härstammar från tanken att mannen ska bevisa sin manlighet genom sin kraftfullhet och styrka. Det kan ta upp till en vecka att framgångsrikt uppnå deinfibulation och kräver ett regelbundet samlag för att bibehålla vidgandet av mynningen. Emellanåt, kan mannen ta till verktyg såsom knivar, rakblad för att underlätta processen. I norra Somalia är det dock sedvanligt att tillkalla en kunnig person som har detta som “profession” för att hjälpa brudparet. Många kvinnor uttrycker att deinfibulationen motsvarar samma smärta som
4 Termen kvinnlig omskärelse eller “female circumcision” användes till en början för att
beskriva proceduren och används fortfarande än idag av samhällen som utför ingreppet. Dock har begreppet “circumcision” blivit kritiserat då det inte ger en tydlig bild av hur allvarlig proceduren är för flickorna (Jordal, Griffin & Sigurjonsson, 2019). Manlig omskärelse innebär inte avlägsnande av motsvarande könsdelar som vid en kvinnlig könsstympning, och den påverkar inte mannen i samma utsträckning som kvinnan. En manlig omskärelse innebär inte samma akuta- och långvariga fysiska risker och skapar inte samma psykiska påfrestningar (WHO, 2018).
Tidigare forskning avseende könsstympade kvinnors kontakt med sjukvården
Tidigare forskning om kvinnors upplevelser av sjukvården visar på att det finns ett behov av ökad kulturell kompetens hos sjukvårdspersonalen då kvinnorna upplevde en bristande respekt för deras kultur. Kvinnor rapporterade att sjukvårdspersonal blev överraskade vid undersökningarna och reagerade med olämpliga verbala och icke-verbala reaktioner.
Sjukvårdspersonalen upplevdes se mötet med de könsstympade kvinnorna som ett tillfälle att lära sig om den anatomiska skillnaden (Chalmers, 2001; Upvall et al., 2008). Upvall med medarbetare (2008) nämner att sjukvårdspersonal bör förbättra sina färdigheter i att arbeta med en tolk, de bör exempelvis tänka på att ha ögonkontakt med patienten vid samtal via tolk.
Sjuksköterskans roll
Enligt svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) har sjuksköterskan huvudansvaret för omvårdnadsarbetet och därmed en betydande roll i avseendet att förse den könsstympade kvinnan med god personcentrerad omvårdnad. Omvårdnaden är riktad mot patientens grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet vilket inkluderar fysisk, psykosocial, andlig och kulturell dimension. Detta förutsätter respekt för mänskliga rättigheter, hänsyn till människors värderingar, tro, respekt för
självbestämmande, integritet och värdighet. Den legitimerade sjuksköterskan bör ha kunskap om hur ålder, kön, socioekonomi, miljö och kulturtillhörighet påverkar individens möjlighet till jämlik vård och hälsa. Sjuksköterskan bör etablera en förtroendefull relation med patienten och dennes närstående, vilket är en förutsättning för god omvårdnad. Arlebrink (2013)
5 Sjuksköterskans ansvar beträffande könsstympning handlar om att visa kvinnorna att det finns sjukvårdspersonal som tar dem på allvar och uppträder professionellt. Sjuksköterskor som möter dessa kvinnor inom olika verksamheterhar en viktig roll i att erbjuda dem stöd. Det handlar om att informera dem om hur de kan får hjälp, informera dem om den svenska lagen mot könsstympning (SFS 1982:316), att erbjuda den professionell tolk och att ge dem god information om kirurgiska ingrepp som kan lindra besvär efter könsstympning. I Sverige, liksom andra europeiska länder, möter sjukvården främst de långvariga komplikationerna av könsstympning, varpå det är en fördel om sjuksköterskor känner till dessa för att kunna erbjuda kvinnorna adekvat vård.
Det är även viktigt att sjuksköterskan samtalar med dessa kvinnor angående frågan om könsstympning på deras döttrar, för att bidra till att detta ej sker. På samma sätt som annan sjukvårdspersonal är sjuksköterskor anmälningspliktiga enligt lag (SFS 1982:316) om de misstänker att en flicka eller kvinna har blivit eller riskerar att bli könsstympad (Jerpseth, 2011).
Teoretisk referensram
6
Problemformulering
Kvinnor som genomgått könsstympning ökar successivt i Sverige i och med den ökade migrationen. Könsstympning genomförs inte i Sverige på grund av lagstiftning och rådande kultur. Då det inte enbart är barnmorskor och läkare inom gynekologisk eller obstetrisk vård som möter dessa kvinnor är det viktigt att även grundutbildade sjuksköterskor har kunskap könsstympning. För att kunna förbättra vården behövs kunskap om hur könsstympade kvinnor upplever mötet med vården.
Syfte
Syftet är att undersöka hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mötet med hälso- och sjukvården avseende bemötande, kunskap och stöd.
METOD Design
En beskrivande design med litteraturöversikt som metod har valts. Eftersom studien avser att studera kvinnors upplevelser har kvalitativa studier använts (Polit & Beck, 2016).
Sökstrategi Inklusionskriterier
Kvalitativa originalartiklar som berör ämnet könsstympning. Kvinnorna kom ursprungligen från länder där könsstympning utövas och de hade personlig erfarenhet av könsstympning (FGM eller FGC). Kvinnorna hade haft kontakt med sjukvården inom något sammanhang och erhållit vård av sjukvårdspersonal, såsom sjuksköterskor, barnmorskor eller läkare. Artiklarna var inte vara äldre än 15 år och de var skrivna på engelska samt genomförda i Europa.
Artiklarna redovisade även för sina forskningsetiska överväganden.
Exklusionskriterier
Artiklarna som exkluderades fokuserade på hälso- och sjukvårdspersonalens upplevelser snarare än de könsstympade kvinnornas upplevelser.
Databaser
7 omvårdnad och hälsofrågor, de erbjuder artiklar riktade mot bevis av kliniska fynd. Därför anses dessa två databaser vara relevanta för denna studies datainsamling.
Sökord
Sökorden som användes var female genital mutilation, female genital cutting, FGM, FGC, circumcision, female, pregnancy, childbirth, care, patient perspective, encounter, experience, hospital, healthcare, professional relationship, qualitative, explorative tillsammans med booleska termer såsom AND och OR.
Sökresultat / Tillvägagångssätt
Första sökningen i PubMed genererade 113 träffar. Samtliga 113 titlar lästes av båda författarna och jämfördes mot syftet för att avgöra relevansen för denna studie. Av dessa valdes 18 artiklar ut som svarade till uppställda inklusions- och exklusionskriterier och abstrakten till dessa lästes. Abstrakten gav en kortfattad bild av studiernas syfte, metod och resultat och utifrån detta kunde nio artiklar väljas ut för att läsas i fulltext och
kvalitetsgranskas, se tabell 1. Två artiklar exkluderades då de inte svarade mot syftet, sökningen genererade därmed sju artiklar. Resterande nio artiklar exkluderades då de inte utgick från patientens perspektiv och inte var kopplade till upplevelser av hälso- och
8 Tabell 1. Litteratursökning.
Databas Sökord Datum Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal valda artiklar
PubMed (female genital mutilation OR FGM OR female genital cutting OR FGC) AND (care OR patients perspective OR encounter OR professional relationship) AND (qualitative OR explorative)
2 april 113 113 18 7
Pubmed (circumcision) AND (female) AND (pregnancy OR childbirth) AND (experience)
17 april
33 33 3 1
Cinahl (female genital mutilation OR FGM OR female genital cutting OR FGC) AND (hospital OR patients perspective OR healthcare) AND (qualitative OR explorative)
4 april 52 52 6 1
Kvalitetsanalys
Totalt lästes 27 abstract varav 14 valdes ut för att läsas i fulltext och kvalitetsgranskas. Fem av dessa valdes bort då det visade sig inte svara mot syftet eller undersökte ämnet från sjukvårdspersonalens perspektiv snarare än kvinnornas. Kvarvarande nio artiklar granskades grundligt och sammanfattades i en översiktstabell (bilaga 1). Författarna läste samtliga nio artiklar var för sig för att sedan tillsammans diskutera och avgöra artiklarnas respektive kvalité. Kvalitetsgranskningen av artiklarna genomfördes enligt “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser” från SBU (2014). I denna granskningsmall följer rekommendationer som kommer användas som stöd i avgörandet av vilket alternativ (Ja/Nej/Oklart/Ej tillämpligt) som väljs till respektive fråga. Denna
9
Resultatanalys
Resultatet i samtliga artiklar lästes upprepade gånger. Innehållet granskades och sorterades till tre huvudteman som utgick från studiens syfte; bemötande, kunskap och stöd.
Inom respektive tema fördelades materialet till underkategorier som sedan jämfördes baserat på likheter och skillnader (Polit & Beck, 2016).
Forskningsetiska överväganden
Den här studien inkluderade endast artiklar som redovisat sina etiska överväganden. Alla forskningsetiska överväganden diskuterades enligt de fyra grundläggande kraven för forskning på människor; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (CODEX, 2018). Resultaten analyserades objektivt och vinklades ej. Denna studie har redogjort för det fullständiga resultatet som de inkluderade studierna kommer fram till utan att exkludera någonting för denna studiens fördel.
RESULTAT
Alla studier var kvalitativa och använde individuella djupintervjuer och/eller diskussioner i fokusgrupper, förutom en av studierna som använde både djupintervjuer och enkäter. Deltagarna hade haft kontakt med sjukvård i olika europeiska sammanhang, främst med mödravård, obstetrisk vård, antenatalvård och primärvården. Studierna inkluderade mellan 8 och 66 kvinnor som migrerat från Eritrea, Etiopien, Gambia, Sierra Leone, Liberia, Mali, Nigeria, Senegal, Somalia eller Sudan. Kvinnornas ålder varierade mellan 18 till 73 år. Studierna var utförda i England, Nederländerna, Norge, Schweiz, Spanien, Storbritannien och Sverige.
10 Tabell 2. Teman och underkategorier
Teman Underkategorier
Bemötande • Positiva upplevelser av mötet med sjukvården.
• Negativa attityder från sjukvårdspersonalen.
• Upplevelsen av att känna sig annorlunda och som ett studieobjekt.
Kunskap • Sjukvårdspersonalens kunskap om könsstympning
• Sjukvårdspersonalens brist på kunskap
Stöd • Information
• Språket - en tillgång eller ett hinder • Anpassat stöd
• Bristande stöd
Bemötande
Positiva upplevelser av mötet med sjukvården
Kvinnorna upplevde den europeiska sjukvårdspersonalen som vänlig och tillmötesgående. Det framgick att kvinnorna upplevde att bemötandet från sjukvårdspersonalen var vänligt,
omtänksamt och välkomnande. Detta uppskattades och fick kvinnorna att känna sig bekväma och nöjda. Kvinnorna upplevde att barnmorskorna tog god hänsyn till könsstympningen och hanterade situationen med omtanke (Berggren, Bergström & Edberg, 2006; Lundberg & Gerezgiher, 2008). Kvinnorna berättade att detta bemötande skiljer sig från deras hemland där personalen kunde vara väldigt brutala i vårdandet (Berggren et al., 2006).
En god relation mellan barnmorskorna och kvinnorna möjliggjorde att diskussioner om könsstympningen kunde ta plats, speciellt när barnmorskan initierade samtalet.Däremot upplevde kvinnor som inte hade denna bekväma relation ett hinder att ta upp samtalsämnet och kunde därmed inte förmedla sina bekymmer (Moxey & Jones, 2016). Kvinnor var
överens om att personalens lyhördhet och fysiska kontakt var viktiga för en god upplevelse av vården, de flesta rapporterade dock att det fanns en brist på en icke-verbal kommunikation mellan vårdpersonalen och kvinnorna (Straus, McEwen & Mohammed Hussein, 2009). Sjukvårdspersonalens varsamma och respektfulla beteende bidrog till en mer avslappnad atmosfär. Två kvinnor berättade att de pratat om sina psykosociala problem med
11
Negativa attityder från sjukvårdspersonalen
Många av kvinnorna upplevde att dåliga attityder från sjukvårdspersonalen orsakade att de fick sämre vård och sämre tillgång till vård, vilket resulterat i att vården blir negativt betingat (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones 2016; Thierfelder et al., 2005; Vloeberg et al., 2012).
Kvinnorna berättade att de hade föredragit att bli deinfibulerade innan förlossning för att förenkla förlossningen, men kvinnorna upplevde att ingen i personalen lyssnade på dem (Berggren et al., 2006). Vissa kvinnor ansåg att deras tillgång till sjukvårdssystemet
begränsas, då de upplevde att sjukvårdspersonalen hade negativa attityder gentemot dem. De beskrev att de blir oroliga av de frågor som ställs av sjukvårdspersonalen angående deras könsstympning, samt att vissa frågor skapade konflikter mellan dem själva och
sjukvårdspersonalen (Mbanya, Terrangi, Gele, Diaz & Kumar, 2020). En kvinna berättade om ett exempel när hon uppsökt vård för sina problem ställde läkarna istället frågor om hennes barn var könsstympade och om de hade planerat att åka till Afrika med dem. Läkaren hade inte varit intresserad av den sökande kvinnans hälsobehov, därmed lämnade hon sjukhuset. En bristande kommunikation mellan kvinnorna och sjukvårdspersonalen bidrog till kvinnornas negativa upplevelser av sjukvården (Moxey & Jones, 2016). Det visades även att kvinnorna uttryckte en önskan om mer empatisk vård då det upplevdes att tid för diskussion under konsultering inte fanns (Thierfelder, Tanner & Bodiangs, 2005). Dock uttryckte ett fåtal kvinnor att de inte ville diskutera deras könsstympning när läkaren tog upp samtalsämnet. En av dessa kvinnor berättade att hon inte vill återberätta allting ytterligare en gång och bli påmind om smärtan (Vloeberg et al., 2012). Kvinnor upplevde även att sekretessen riskerar att röjas då många fått påträngande frågor av sjukvårdspersonal i andra patienters närvaron (Mbanya et al., 2020).
Upplevelsen av att känna sig annorlunda och som ett studieobjekt
Många kvinnor beskrev liknande upplevelser gällande att känna sig annorlunda på grund av sjukvårdpersonalens agerande. I studien av Berggren och medarbetare (2006) upplevde samtliga kvinnor att de jämt blev stirrade på av sjukvårdspersonalen och att en del kunde visa ansiktsuttryck som kvinnorna avläste som avsmak. I samband med vaginala undersökningar kunde sjukvårdspersonalen emellanåt reagera med chockerande eller överraskande
12 de kände sig nedvärderade av sjukvårdspersonal på grund av deras könsstympning. De
berättade att de fått dömande blickar som uppfattades som förlöjligande från kvinnornas synpunkt vilket generade känslor av skam och underlägsenhet. Som en följd av detta ville vissa av kvinnorna inte uppsöka sjukvård (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020).
Kvinnorna beskrev att de upplevde sig som medicinska studieobjekt (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Thierfelder et al., 2005). Det rapporterades att kvinnor upplevde sig som studieobjekt som personal kom och utforskade av nyfikenhet utan att fråga om lov (Berggren et al., 2006), och att de blev utställda inför läkarstudenter som kom för att studera deras kroppar (Mbanya et al., 2020). En del blev tillfrågade om studenter fick delta i
undersökningar då kvinnornas könsorgan kunde betraktas som ett medicinskt intresse. Detta genererade känslor av rädsla och skam bland kvinnorna. Kvinnorna erinrade även hur sjukhus ville undervisa grupper av läkare som ivrigt ville betrakta den specifika anatomin när
kvinnorna i själva verket hade önskat mer integritet och intimitet under undersökningarna (Thierfelder et al., 2005). Kvinnor beskrev känslorna i samband med vaginala undersökningar som utförs av sjukvårdspersonal med en negativ klang, såsom generande och framkallade känslan av att se annorlunda ut (Pastor-Bravo, Almanza-Martinez & Jimenéz-Ruizs, 2018).
Kunskap
Sjukvårdspersonalens kunskap om könsstympning
God kunskap om könsstympning genererade positiva upplevelser av mötet med vården
(Moxey & Jones, 2016; Lundberg & Gerezgiher, 2008). En avgörande del för utvecklandet av en god professionell relation var barnmorskornas medvetenhet om kvinnornas kultur och religion. Kvinnorna berättade att barnmorskorna ställde frågor om könsstympningen på ett sätt som tog hänsyn till deras kultur, då barnmorskorna hade god kunskap om vilka konflikter som förekommer (Moxey & Jones, 2016). Kvinnor beskrev att de kände sig säkra med
sjukvården då personalen hade god kunskap om könsstympning och de hade generellt sett ett gott intryck av sjukvården relaterat till deras graviditet. En kvinna kände sig väl
13
Sjukvårdspersonalens brist på kunskap
Kvinnorna upplevde att sjukvårdspersonalen hade kunskapsluckor gällande könsstympning (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Ormrod, 2019; Thierfelder et al., 2005; Vloeberg et al., 2012; Straus et al., 2009). Kunskapsluckor om könsstympning fick störst konsekvenser vid förlossningar (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Straus et al., 2009).
Många upplevde att sjukvårdspersonalen var obekanta och outbildade om könsstympning då kvinnorna berättade att sjukvårdspersonalen sökte efter information i böcker och datorer innan mötet vilket de upplevde tyda på osäkerhet. Speciellt de kvinnor som skulle genomgå en förlossning upplevde utmaningar (Mbanya et al., 2020). En del kvinnor upplevde att de vårdades av barnmorskor som inte hade kunskap om könsstympning och deinfibulering. Då kvinnorna inte blev tillfrågade om de var könsstympade så antog de att barnmorskorna redan hade kunskap om detta. Kvinnorna kände sig därmed ytterst osäkra och chockade när det var dags för förlossning och det visade sig att barnmorskorna inte visste vad de skulle göra. Vissa kvinnor berättade att de till och med försökt instruera barnmorskan om hur de skulle öppna upp dem mitt under den kritiska delen av förlossningen. Trots detta upplevde kvinnorna att de inte blev lyssnade på och att personalen inte begrep vad kvinnorna menade, vilket orsakade mycket rädsla och frustration (Berggren et al., 2006). I de mer exceptionella fallen så beskrev vissa kvinnor förlossningen som en extremt traumatiserande upplevelse på grund av
sjukvårdspersonalens oförmåga att hantera situationen, samt att sjukvårdspersonalen inte upplevdes vara mottagliga för den kunskap som kvinnorna besatt (Mbanya et al., 2020; Straus et al., 2009). Vissa kvinnor berättade att det var sjukvårdspersonalens brist på kunskap som påverkade deras motvilja av att fortsätta ta kontakt med sjukvården under sin graviditet (Vloeberg et al., 2012)
Enligt kvinnorna verkade det råda en brist på medvetenhet och kunskap om könsstympning bland sjuksköterskorna då kvinnorna uttryckte att de aldrig fått frågan om deras
könsstympning. Kvinnorna kände även sig oroliga inför kontakten med sjukvården vid
14 om kvinnornas kultur och att även bredda sin aktuella kunskap om könsstympning (Ormrod, 2019).
Stöd
Information om möjligheter och risker
Kvinnor önskade att de hade fått mer information om vad de skulle förvänta sig under
förlossningen i och med de var könsstympade. Några av kvinnorna berättade att de genomgått deinfibulation inför förlossningen och att en del hade blivit reinfibulerade av
sjukvårdspersonalen efter förlossningen varav hälften av dessa kvinnor hävdade att de inte fått information om detta. De rapporterade även att information i förväg om risker relaterade till reinfibuleringen inte framgick (Thierfelder et al., 2005). Sjukvårdspersonalen upplevdes inte ge information om vilka komplikationer som kan förekomma vid en könsstympning. På grund av detta förknippade inte kvinnor denna tradition med problem vid förlossning eller andra långvariga hälsorelaterade komplikationer. De somuttryckte intresse för att rekonstruera klitoris kirurgiskt hade inte varit medvetna om att denna typ av operation fanns som en möjlighet (Pastor-Bravo et al., 2018). Kvinnor berättade att de inte fått information och hänvisning till tjänster relaterade till vård av könsstympning vilket de uttryckte var förväntat. Kvinnor med psykisk ohälsa hade exempelvis inte fått information om rätten till psykisk- och psykosexuell vård som finns tillgängligt. Det här upplevde de flesta vara frustrerande
(Mbanya et al., 2020).
Däremot rapporterade ett fåtal kvinnor att behandlingen var tillfredsställande, de beskrev den som av god kvalité präglad av tillräcklig information och uppmärksamhet (Pastor-Bravo et al., 2018). I vissa fall fick kvinnorna information innan förlossningen gällande den svenska lagen om att ett förbud mot infibulation råder, denna information gav kvinnorna möjligheten att ta ett välgrundat beslut om att genomgå en deinfibulation (Lundberg & Gerezgiher, 2008).
Språket - en tillgång eller ett hinder
15 2006; Straus et al., 2009). På grund av kvinnornas begränsade ordförråd upplevdes en känsla av exkludering vid förlossningen (Straus et al., 2009). Språkbarriären orsakade att kvinnorna upplevde en motvillighet (Vloeberg et al., 2019) och även en svårighet i tillgången till att ta kontakt med sjukvården (Ormrod, 2019). Språkbaserade hinder resulterade i att samtal om könsstympning ofta undveks under konsultationer (Thierfelder et al., 2005).
Anpassat stöd
Tillgången till olika valmöjligheter inom vården upplevdes olika av kvinnorna. Kvinnor berättade att sjukvårdspersonalen respekterade deras kulturella och religiösa tro genom att erbjuda behandlingsalternativ som tog hänsyn till dessa. Kvinnorna fick exempelvis välja vilken tidpunkt de skulle genomgå deinfibulationen, de fick erbjudandet att utföra kejsarsnitt och alternativet att endast bli vårdad av en kvinnlig barnmorska (Moxey & Jones, 2016). Denna önskan uttryckte fler kvinnor, de ville helst att deras sjukvårdspersonal skulle vara kvinna då det upplevdes svårt och generande att bli undersökt eller att diskutera om sina problem med manlig sjukvårdspersonal (Thierfelder et al., 2005; Pastor-Bravo et al., 2018).
Bristande stöd
En del visade ett stort intresse för att diskutera för och nackdelar med könsstympning medan en del kände sig lättade att det inte blev tillfrågade om sin könsstympning. En del av
kvinnorna kände sig besvikna och upplevde att stödet från sjukvården var av dålig kvalitet då de upplevde att det inte fanns någon att vända sig till gällande frågor (Thierfelder et al., 2005). En del kvinnor upplevde att sjukvårdspersonal var extremt motvilliga att närma sig ämnet om könsstympning. Kvinnor föredrog att bli tillfrågade av sjukvårdspersonal om könsstympning och att det bör vara sjuksköterskan som tar initiativ till samtal om detta (Ormrod, 2019).Enligt kvinnorna misslyckades sjukvårdspersonalen med att uppmärksamma könsstympningen då det inte var någon som tog upp frågan varken under vaginala
16
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka hur könsstympade kvinnor upplever mötet med sjukvården med avseende på bemötande, kunskap och stöd. Dessa tre områden visade sig ha stor inverkan på kvinnans upplevelser av mötet med sjukvård i olika europeiska länder. Trots att en del kvinnorna berättade om positiva upplevelser finns dock ett behov av ytterligare teoretisk och praktisk utbildning inom könsstympning och en utökad kulturell medvetenhet då majoriteten av kvinnorna upplevde vården negativt. Kvinnornas upplevelser påverkades av känslan av att bli behandlad som ett studieobjekt och sjukvårdspersonalens negativa attityder. Sjukvårdspersonalens kunskapsluckor bidrog till otrygghet och känslor av skam och var mest framträdande under förlossningarna. Även sjukvårdspersonalens stöd kritiserades då möjligheter och information inte förekom i den utsträckning som kvinnorna önskade. Språkbarriären utgav ett stort hinder för kvinnors tillgång till stöd.
Resultatdiskussion
Kvinnornas upplevelser av bemötande, kunskap & stöd från sjukvårdspersonal
Bemötandet var avgörande för hur mötet med vården upplevdes (Berggren et al., 2006; Lundberg & Gerezgiher., 2008; Moxey & Jones., 2016; Straus et al., 2019; Vloeberg et al., 2012; Mbanya et al., 2020; Thierfelder et al., 2005; Pastor-Bravo et al., 2018).
Sjukvårdspersonalens vänlighet, omtänksamhet och respekt bidrog till kvinnornas trivsel. Ett gott bemötande är fundamentet till att bygga en relation med kvinnan. En god relation mellan patient och sjukvårdspersonal ökar chansen för att ett förtroende bildas, detta har ett
inflytande på i vilken omfattning kvinnan väljer att tala om sina hälsoproblem. Det är viktigt att ha en dialog med kvinnan om hennes hälsoproblem för att kunna erbjuda bästa möjliga vård (Berggren et al., 2006; Lundberg & Gerezgiher., 2008; Straus et al., 2019; Vloeberg et al., 2012).
Kvinnorna beskrev vaginala undersökningar med en negativ ton då de möttes med
17 uppfattning av vårdpersonalens blickar som möjligen inte har en uppsåtlig avsikt. Resultatet överensstämmer med en studie av Khaja och medarbetare (2009) där kvinnor menade att västvärlden ofta misstar könsstympade kvinnor som offer, då könsstympningen avses vara en handling av våld mot kvinnor. I en systematisk litteraturöversikt gavs perspektiv från olika yrkeskategorier inom sjukvården. Sjukvårdspersonalen beskrev att de upplevde en svårighet i att bibehålla en professionell roll i mötet med de könsstympade kvinnorna.
Sjukvårdspersonalen kunde beröras så påtagligt att de inte kunde undvika känslomässiga ansiktsuttryck. Många upplevde könsstympningen vara ett obehagligt ämne och betraktade kvinnorna som offer av en våldsam och patriarkal kultur. Detta provocerade
sjukvårdspersonalen, trots det försökte sjukvårdspersonalen dölja dessa känslor i kontakt med könsstympade kvinnor (Evans et al., 2019). Det är viktigt att ta hänsyn till kvinnornas rädsla att bli dömda genom att föra en tydlig kommunikation. Om sjukvårdspersonal tar initiativet och tar upp samtalsämnet kan möjligheter till diskussion om känslor och bekymmer ta plats samtidigt som ängslan om att bli dömd kan dämpas. Däremot är ett återkommande ämne att sjukvårdspersonalen inte verkade vilja samtala om könsstympning (Berggren et al., 2006; Ormrod, 2019; Thierfelder et al., 2005). Orsaken till detta kan bero på att sjukvårdspersonal inte initierar samtalet eftersom de inte haft kontakt med detta tidigare och att det därmed kan leda till en obekväm situation där frågor inte kan besvaras och tydlig hjälp inte kan erbjudas. Dessutom kan sjukvårdspersonalen vara osäkra på vad som är lämpligt att tala om inom kvinnornas kultur och därmed undvika samtalsämnet då det kan anses förolämpande att ta upp. I studien av Evans och medarbetare (2019) beakrev en gynekolog till exempel att det inte upplevdes som nödvändigt att ta upp samtalsämnet om kvinnorna själva inte uttryckte behovet
Kvinnorna i Thierfelders och medarbetares studie (2005) fick frågor av läkarna om de hade varit med om en brand eller en olycka, i samband med vaginala undersökningar. Dels kan det bero på att sjukvårdspersonalen inte har kunskap om den könsstympade kvinnans anatomi. Utbildning om könsstympning skulle öka kompetensen inom området vilket möjliggör att personalen känner sig tryggare med hur situationen bör hanteras. Detta kan även påverka osäkerheten om att ta upp samtalsämnet. Läkarnas frågor kan även uppfattas som ett villrådigt försök att öppna rum för samtalsämnet, men trots vårdpersonalens försök till ett mjukt
18 Denna litteraturöversikts mest intressanta fynd var att kvinnor upplevde att de blev
observerade som ett studieobjekt på grund av deras anatomiska skillnader (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Thierfelder et al., 2005; Pastor-Bravo et al., 2018).Även tidigare forskning bekräftar att sjukvårdspersonalen upplevdes se mötet med de könsstympade
kvinnorna som ett tillfälle att lära sig om den anatomiska skillnaden (Chalmers, 2001; Upvall, 2008). Baserat på tidigare forskning var resultatet av denna litteraturöversikt inte oväntat vilket betonar behovet av åtgärder. Genom en omfattande utbildning om utseendet på de olika typerna av könsstympning skapas bättre förutsättningar för sjukvårdspersonalen att ge
kvinnan en god personcentrerad vård och undgå att utnyttja tillfället för att bredda sina
kunskaper. Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning ska omvårdnaden präglas av respekt för självbestämmande, integritet och värdighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Detta kan vara svårt att åstadkomma i vissa fall då det inte går att undgå att viss kunskap kräver både teoretisk och praktisk undervisning. Detta skapar dock ett dilemma då patientens integritet och värdighet bör respekteras. Därmed kan det vara oundvikligt att utnyttja mötet med kvinnorna, samt andra grupper med sällsynta medicinska tillstånd, för att utveckla sjukvårdspersonalens färdigheter inför framtida möten. För att inkludera kvinnan i sin egen vård kan en lösning vara att föra dialog med henne under vårdtillfället och ge kvinnan utrymme för sina egna önskemål. Många kvinnor uttryckte att det var jobbigt att det var så många personer som ville komma och studera hennes kön. Det är därför viktigt att informera kvinnan om tanken bakom engagemanget av ytterligare sjukvårdspersonal eller studenter. Kvinnan bör bli informerad om att hon medverkar till en förbättrad vård för kvinnor i samma situation, vilket kan kännas betryggande och meningsfullt. Det är även viktigt att fråga kvinnan om hon själv samtycker till detta (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Thierfelder et al., 2005; Pastor-Bravo et al., 2018).
En bristande kommunikation uppfattades som oempatiskt och upplevdes vara en bidragande faktor till kvinnornas negativa upplevelser av vårdkontakten, dock nämns tidsbristen vara en eventuell anledning till detta (Thierfelder et al., 2005). I brist på tid och resurser kan
19 Ett återkommande ämne var språkbarriären. Det hävdades att detta kan ha påverkat att
samtalsämnet sällan togs upp. Trots att detta är oundvikligt så har det en stor inverkan på vilken vård kvinnorna får (Moxey & Jones, 2016, Berggren et al., 2006; Straus et al., 2009; Ormrod, 2019; Vloeberg et al., 2012; Thierfelder et al., 2005). En del kvinnor som hade en god upplevelse av vården uttryckte att språket var nyckeln. Dessa kvinnor hade bott i landet länge och kunde bemästra språket väl. Däremot hade nyanlända kvinnor inte samma fördel då språket och omgivningen fortfarande var obekant. Detta kan orsaka att denna grupp är mer utsatta då de inte får tillgång till samma stöd och information. Tolk används som ett verktyg för kommunikation mellan patient och vårdpersonal och föredras av många kvinnor. Dock, uttrycker kvinnorna i Straus studie (2009) att en stor del av det de vill kommunicera förloras via en tolk. Dels kan det bero på att vissa fraser och ord inte går att översätta då det inte finns motsvarande betydelse i det andra språket. Det kan även bero på att tolken översätter enligt sin egen uppfattning av det kvinnan kommunicerar och därmed kan översättningen bli
felaktig. Tidigare forskning bedriven av Upvall och medarbetare (2008) påvisade att det finns ett behov av att sjukvårdspersonal utvecklar sina färdigheter i samarbetet med tolkar. I studien av Evans och medarbetare (2019) uttryckte även sjukvårdspersonalen att kommunikationen var det som påverkade vårdens kvalité. Språkbarriären ansågs hindra en effektiv
kommunikation till den utsträckning att samtalsämnet undveks från både kvinnorna och sjukvårdspersonalen. Detta orsakade att kvinnornas hälsoproblem inte uppmärksammades. Vid användning av tolk rapporterades det även problem d sjukvårdspersonalen uttryckte att viktig information kunde gå miste om. Detta kunde bero på tidsbrist samt ovilja hos kvinnan att blotta sina hälsoproblem för en obekant (Berggren et al., 2006; Straus et al., 2009).
Vissa kvinnor uttryckte ett behov för kontakt med tjänster inom psykisk ohälsa, dock rapporterade kvinnorna att information om detta ej framkom (Mbanya et al., 2020). Det kan vara avgörande att sjukvårdspersonal ställer frågan om psykisk ohälsa på rutin för att fånga upp eventuella bekymmer istället för att förlita sig på att kvinnan själv tar initiativet. Dels på grund av den maktstruktur som förekommer mellan patient och sjukvårdspersonal. Patienten gör inte alltid anspråk på sjukvårdspersonalens hjälp utan förväntar sig bli erbjuden den rådgivning som finns. Ytterligare orsak till att patienten själv inte frågar om hjälp för psykisk ohälsa kan vara på grund av den obehagliga känslan av att visa sig sårbar inför en
20 När sjukvårdspersonalen hade god kunskap om könsstympning och kvinnornas kultur
skapades en känsla av trygghet. Detta besparade kvinnorna bördan av att konstant behöva förklara sig själva då sjukvårdspersonalen var väl medvetna om vilka konflikter som kan föreligga. Detta kan även minska kvinnornas rädsla om att bli dömda på grund av
könsstympningen. Även sjukvårdspersonalens goda medicinska kunskap om
könsstympningen kan skapa trygghet i samband med exempelvis vaginala undersökningar och förlossningar, då oron för att något ska gå fel minskas (Moxey & Jones, 2016; Lundberg & Gerezgiher, 2008).
I andra situationer orsakade sjukvårdspersonalens agerande en mer traumatisk upplevelse än nödvändigt. I samband med förlossningar rapporterade ett fåtal kvinnor att personalen visade oförmåga att hantera situationen, och trots detta ignorerades kvinnornas behjälpliga kunskap, vilket provocerade en påfrestning för kvinnorna. (Mbanya et al., 2020, Straus et al., 2009). För att undvika sådana situationer kan det vara givande att vårdpersonal förbereder sig genom diskussion och planering innan hanterande för att arbeta koordinerat och personcentrerat. I detta fall, då sjukvårdspersonalens kunskap är begränsad, är det mest gynnsamma att vara mottaglig för kvinnans förslag. Det är viktigt att kvinnan känner att hon är delaktig i sin egen vård och får utrymme att uttrycka sina egna tankar.
I studien av Straus och medarbetare (2009) upplevde kvinnorna att de blev pressade att genomgå kejsarsnitt mot deras vilja. Dock, ur sjukvårdspersonalens perspektiv kan situationer som denna vara den enda utvägen för en säker förlossning då osäkerhet gällande hantering av infibulerade kvinnor råder. Evans och medarbetares studie (2019) bekräftar att även vid enkla kliniska undersökningar upplevde sjukvårdspersonalen en osäkerhet då de inte visste hur de skulle gå tillväga.
Resultatet i relation till Travelbees omvårdnadsteori
21 Enligt Travelbee (1971) krävs en god kommunikation för att få en tillräcklig förståelse då varje interaktion är en möjlighet för sjuksköterskan att ta reda på vilka behov som patienten har. I många fall upplevde kvinnor en begränsad kommunikation då de inte kunde språket tillräckligt bra, vilket i vissa fall missgynnade relationen (Berggren et al., 2006; Straus et al., 2009; Ormrod, 2019; Vloeberg et al., 2012; Thierfelder et al., 2005). Enligt Travelbee (1971) är en god kommunikation avgörande för att uppnå en mellanmänsklig relation då det
möjliggör både parter att uttrycka tankar och känslor. Dock delar individer inte naturligt med sig känsliga uppgifter om denna information inte anses bli mottagen av lyssnaren.
Kommunikation har en bred dimension då budskap kan förmedlas verbalt- och icke verbalt och det är viktigt att ta hänsyn till. I studien av Straus och medarbetare (2009) var de flesta kvinnor överens om att fysisk kontakt och tecken för lyhördhet från sjukvårdspersonalen var avgörande för huruvida kvinnorna var belåtna med sjukvården, dock rapporterades den fysiska kontakten vara obefintlig.
Resultatet visade att kvinnor upplevde att de blev observerade som ett studieobjekt på grund av deras anatomiska skillnader (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Thierfelder et al., 2005; Pastor-Bravo et al., 2018). Enligt Travelbee är varje människa unik, varje individ skiljer sig från den andra med sina särskilda behov och erfarenheter som vårdpersonal ska arbeta efter. Människan som vårdas ska inte betraktas som ett objekt, som ett rumsnummer eller den sjukdom som den bär, utan ska sättas i centrum under varje möte (Travelbee, 1971).
Sjukvårdspersonal i länder där könsstympning inte förekommer tenderar att utsätta kvinnan för en känsla av att bli stirrad på. Denna nyfikenhet får kvinnan att befinna sig i en
objektifierad position präglad av skam. Detta kan orsaka att undersökningen istället övergår till att sjukvårdspersonalen utnyttjar situationen och visar större intresse för att utforska denna obekanta medicinska företeelsen snarare än kvinnans behov (Berggren et al., 2006; Mbanya et al., 2020; Thierfelder et al., 2005; Pastor-Bravo et al., 2018).
Klinisk tillämpbarhet
22 professionellt. Fokusera på kvinnans behov snarare än själva könsstympningen. Tillgodose kvinnans integritet och ansvara för att inte utsätta henne för en mer utsatt situation än nödvändigt. Undvik att överflödig personal deltar vid undersökningar med syftet att studera hennes kön snarare än att vara behjälplig. Erbjud kvinnan tolk om hon inte talar språket tillräckligt väl för att kunna förmedla sina hälsoproblem och tankar.
Förslagen stärks av ytterligare tre studier som utforskar ämnet utförda i USA (Braddy & Flies, 2007; Campbell, 2004 & Odemerho, 2012) samt en systematisk studie som ger
sjukvårdspersonalens perspektiv från nio olika västerländska länder (Evans et al., 2019).
Metoddiskussion
Litteraturöversikt med kvalitativ design användes då detta erbjuder läsarna en objektiv och organiserad sammanställning av det belägg som finns om detta ämne (Polit & Beck, 2016). Fördelarna med en litteraturstudie är att författarna får en bra bild över eventuella
kunskapsluckor och vilka åtgärder som behövs. En styrka med studien var att artiklarna var av kvalitativ design. Denna design användes i syfte att undersöka unika upplevelser och känslor. Att använda artiklar med intervjuer som datainsamlingsmetod gav en tydligare och bredare bild av vilka känslor kvinnorna upplever i olika möten och anledningen till detta. En svaghet med att inkludera kvalitativa studier var dock att upplevelser och känslor kan uppfattas olika. Kvinnornas citat och beskrivningar av olika situationer riskerades att feltolkas. En ytterligare svaghet med denna litteraturöversikt var att endast nio artiklar inkluderades då de resterande 14 artiklarna som kvalitetsgranskades inte svarade mot denna studies syfte. Dock ansågs de nio kvarvarande artiklarna var tillräckligt innehållsrika för att ge utrymme för en bred diskussion.
En styrka med denna litteraturstudie var att artiklarna är hämtade från PubMed och CINAHL. Detta är databaser som är lämpade för forskning inom hälsa och omvårdnad (Polit & Beck, 2016). Samtliga artiklar var publicerade inom de senaste 15 åren vilket ökar möjligheten till väsentlig forskning och samtidigt utvidgar perspektiv. En svaghet med att välja detta
tidsspann var att de äldre artiklarna kan komma fram till kunskapsluckor och åtgärder som numera är inaktuella. Denna litteraturstudie använde ordet ‘kvinnlig könsstympning’ som en översättning till ‘female genital mutilation’ då denna term beskriver allvarligheten i
23 circumcision’, denna term är dock inte lika beskrivande. ‘Circumcision’ var dock den term som kvinnorna själva använder, enligt Khaja och medarbetare (2009). De upplever att termen ‘mutilation’ är provocerande då den anses antyda kvinnors underlägsenhet i relation till kvinnor som inte undergått könsstympning samt att termen reflekterar en rasistisk synpunkt på kvinnornas kultur. Således användes även termen ‘circumcision’ i sökningarna för att inte gå miste om relevanta artiklar.
Samtliga artiklar granskades enligt SBU:s granskningsmall utformad för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik då denna var inriktad specifikt på
patientupplevelser. En styrka var att endast artiklar med hög eller medelhög kvalité inkluderades. En svaghet var att författarna utformade ett eget poängsystem vilket kan ha påverkat artiklarnas faktiska kvalité. Dock har samma poängsystem använts till samtliga kvalitetsgranskade artiklar, vilket genererat att artiklarnas kvalité i relation med varandra stämmer.
En objektiv tolkning av resultatet eftersträvades, dock kan detta inte garanterad då författarna, i enlighet med de mänskliga rättigheterna, tar avstånd från ämnet.
De fyra grundläggande principerna för forskning på människor
I denna litteraturöversikt hade endast artiklar som redovisat för etiskt godkännande inkluderats. Enligt CODEX (2018) ska fyra principer tas hänsyn till vid forskning av människor; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialkravet & nyttjandekravet. Berggren et al., (2006), Lundberg & Gerezgiher. (2008), Mbanya et al., (2020), Pastor-Bravo et al., (2018), Vloeberg et al., (2012) samt Straus et al., (2009) redovisade för
24
Resultatets trovärdighet
Polit & Beck (2016) beskriver att tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet är kriterier som bör tas hänsyn till i bedömningen av kvalitativ datas trovärdighet. Giltighet avser hur väl resultaten representerar en trovärdig tolkning av datan, de som upplevt fenomenet ska känna igen sig författarnas tolkningar. I denna litteraturstudie beskrivs kvinnornas känslor så som de själva uttryck dem. Överförbarhet avser i vilken utsträckning som resultatet kan överföras eller tillämpas i andra sammanhang eller grupper. Denna litteraturöversikt har baserats på studier som utförts i olika europeiska länder, resultatet ger därmed en övergripande bild av könsstympade kvinnors upplevelse av sjukvården i denna kontext. Resultatet går därmed inte att generaliseras till varje enskilt land.
Slutsats
Könsstympade kvinnor upplevde en trygghet när sjukvårdspersonalen tog
25
REFERENSLISTA
*ingår i litteraturöversiktens resultat
Ahmed, MR., Shaaban, MM., Meky, HK., Amin Arefa, ME., Mohammed TY., Gharib, WF. & Ahmed, AB. (2017). Psychological impact of female genital mutilation among adolescent Egyptian girls: a cross-sectional study. The European Journal of Contraception &
Reproductive Health Care, 22(4), 280-285. doi: 10.1080/13625187.2017.1355454
Arlebrink, J. (2013). En humant förankrad vårdetik. Grundläggande vårdetik: teori och
praktik. (3. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
*Berggren, V., Bergström, S. & Edberg, A-K. (2006). Being different and Vulnerable: Experiences of Immigrant African Women Who Have Been Circumcised and Sought Maternity Care in Sweden. Journal of transcultural nursing, 17(1), 50-57.
doi:10.1177/1043659605281981
Braddy, C. & Flies, J. (2007). Female genital mutilation: Cultural awareness and clinical considerations. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52(2), 158–183.
doi:10.1016/j.jmwh.2006.11.001
Campbell, C. (2004). Care of women with female circumcision. Journal of Midwifery and
Women’s Health, 49, 364–365. doi: 10.1016/j.jmwh.2004.03.017
Chalmers, B. & Hashi Omer, K. Somali Women's Birth Experiences in Canada after Earlier Female Genital Mutilation. BIRTH, 27(4), 227-234. doi: 10.1046/j.1523-536x.2000.00227.x
CODEX. (2020). Forskningsetiska principer - inom humanistisk-samhällsvetenskaplig
forskning. CODEX. Hämtad 8 maj, 2020.
Evans, C., Tweheyo, R., Eldridge, J., Albert, J., Nkoyo, V. & Higginbottom, G. (2019). Crossing cultural divides: A qualitative systematic review of factors influencing the provision of healthcare related to female genital mutilation from the perspective of health professionals.
26 FN. (2008). Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. Förenta nationerna. Hämtad 4 maj, 2020, från
https://fn.se/wp-content/uploads/2016/07/Allmanforklaringomdemanskligarattigheterna.pdf
Goldenstein, R-A. (2014). Female genital mutilation: Nursing implications. Journal of
Transcultural Nursing, 25(1), 95–101. doi: 10.1177/1043659613493441
Hearst, AA. & Molnar, AM. (2013). Female genital cutting: An evidence-based approach to Clinical management for the primary care physician. Mayo Clinic Proceedings, 88(6), 618– 629. doi:10.1016/j.mayocp.2013.04.004
Jakobsson, E. & Lützén, K. (2012). Omvårdnad som profession och akademiskt ämne I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder: ansvar och utveckling (s.23 - 45). Lund: Studentlitteratur.
Jerpseth, H. (2011). Gynekologisk omvårdnad. I A. Hallbjørg, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad del 2 (s.17-50). Stockholm: Liber AB.
Johansen, B. & Elise, R. (2017). Virility, pleasure and female genital mutilation/cutting. A qualitative study of perceptions and experiences of medicalized defibulation among Somali and Sudanese migrants in Norway. Reproductive health, 10(1), 14-25. doi:10.1186/s12978-017-0287-4
Jordal, M., Griffin, G. & Sigurjonsson, H. (2019). I want what every other woman has’: reasons for wanting clitoral reconstructive surgery after female genital cutting – a qualitative study from Sweden. Culture, Health & Sexuality, 21(6), 701-716, doi:
10.1080/13691058.2018.1510980
Khaja, K., Barkdull, C., Augustine, M., Cunningham, D. (2009). Female Genital Cutting: African Women Speak Out. International Social Work, 52(6), 727-741. Doi:
10.1177/0020872809342642
27 to female genital mutilation among Eritrean immigrant women in Sweden. Midwifery, 24(2), 214-225. doi: 10.1016/j.midw.2006.10.003
*Mbanya, VN., Terrangi, L., Gele, AA., Diaz, E. & Kumar, BN. (2020). Barriers to access to the Norwegian healthcare system among sub-Saharan African immigrant women exposed to female genital cutting. PLoS One, 15(3). doi: 10.1371/journal.pone.0229770
*Moxey, JM. & Jones, LL. (2016). A qualitative study exploring how Somali women exposed to female genital mutilation experience and perceive antenatal and intrapartum care in
England. BJM open, 6(1). doi: 10.1136/bmjopen-2015-009846
Nour N. M. (2008). Female genital cutting: A persisting practice. Reviews in Obstetrics and
Gynecology, 1(3), 135–139
Odemerho, B. B. (2012). Female genital cutting and the need for culturally competent communication. Journal for Nurse Practitioners, 8(6), 452– 457.
doi: 10.1016/j.nurpra.2011.10.003
*Ormrod, J. (2019). The experience of NHS care for women living with female genital mutilation. British journal of Nursing, 28(10). doi: 10.12968/bjon.2019.28.10.628
*Pastor-Bravo, MDM., Almanza-Martinez, P. & Jimenéz-Ruiz, I. (2018). Living with mutilation: A qualitative study on the consequences of female genital mutilation in women's health and the healthcare system in Spain. Midwifery, 66, 119-126.
doi: 10.1016/j.midw.2018.08.004
Polit, D. & Beck, C. (2016). Key Concepts and Steps in Qualitative and Quantitative
Research. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing practise. (10th
ed)., Philadelphia: Wolters Kluwer.
28 Polit, D. & Beck, C. (2016). Planning a Nursing Study. Nursing Research: Generating and Assesing Evidence for Nursing practise. (10th ed)., Philadelphia: Wolters Kluwer. (s.161)
Safari, F. (2013). A qualitative study of women's lived experience after deinfibulation in the UK. Midwifery, 29(2), 154-158. doi: 10.1016/j.midw.2011.12.005
SFS 1982:316. Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor. Stockholm:
Socialdepartementet. Hämtad 2 maj, 2020, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1982316-med-forbud-mot-konsstympning-av_sfs-1982-316
Socialstyrelsen (2019). Könsstympning och omskärelse av flickor och kvinnor.
Socialstyrelsen.se. Hämtad 11 januari, 2020, från https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/konsstympning/
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Mall för kvalitetsgranskning
av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser. SBU.se. Hämtad 2 april,
2020, från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf
*Straus, L., McEwen, A. & Mohamed Hussein, F. (2009). Somali women’s experience of childbirth in the UK: perspectives from Somali health workers. Midwifery, (25), 181-186. doi:10.1016/j.midw.2007.02.002
Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening
Travelbee, J. (1971a). Concept: Illness. Interpersonal aspects of nursing. (2. ed.) Philadelphia: Davis.
29 *Thierfelder, C., Tanner, M. & Bodiang, CM. ( 2005). Female genital mutilation in the
context of migration: experience of African women with the Swiss health care system.
European Journal of Public Health, 15(1), 86-90. doi: 10.1093/eurpub/cki120
Upvall, MJ., Mohammed, K. & Dodge, PD. (2008). Perspectives of Somali Bantu refugee women living with circumcision in the United States: A focus group approach. International
Journal of Nursing Studies. 46(3), 360-368. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2008.04.009
*Vloeberghs, E., van der Kwaak, A., Knipscheer, J. & van den Muijsenbergh, M. (2012). Coping and chronic psychosocial consequences of female genital mutilation in the Netherlands, Ethnicity & Health, 17(6), 677-695, doi: 10.1080/13557858.2013.771148
WHO. (2018). Care of girls & woman living with female genital mutilation: a clinical
handbook. Geneva: World health organization.
30
BILAGOR
Bilaga 1. Sammanfattning av artiklarnas kvalitetsgranskning.
Författare, År, Land, Tidskrift
Titel Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet
Berggren V, Bergström S & Edberg A-K. (2006) Sverige. Journal of transcultural nursing. “Being Different and Vulnerable: Experiences of immigrant African Women Who Have Been Circumcised and Sought Maternity Care in Sweden”
Undersöka hur vården i Sverige bemöter kvinnor från länder där man utför kvinnlig könsstympning.
Design:
Kvalitativ explorativ design
Datainsamlingsmetod:
Djupintervjuer i tre olika svenska städer mellan 2003 och 2004.
Dataanalys:
Etik:
Skriftligt samtycke samlades in från deltagarna och studien blev godkänd av den etiska kommittén vid Karolinska institutet.
Inklusionskriterier:
Deltagare ska ha migrerat från Eritrea, Somalia, Sudan och ha utsatts för någon form av könsstympning samt ha erfarenhet av förlossning i Sverige. Exklusionskriterier: Ej rapporterat Antal deltagare: 22 kvinnor
Resultatet indikerar ett behov av med
individualiserad, kulturellt anpassad vård och stöd samt ett behov av systematisk undervisning om FGC för svensk hälso- och sjukvårdspersonal.
31 Lundberg PC, Gerezgiher A. (2008). Sverige. Midwifery. Experiences from pregnancy and childbirth related to female genital mutilation among Eritrean immigrant women in Sweden
Syftet är att undersöka Eritreanska migrerande kvinnors erfarenheter av kvinnlig könsstympning (FGM) under graviditet, förlossning och perioden postpartum.
Design:
Kvalitativ design med ett etnografiskt förhållningssätt
Datainsamlingsmetod:
Semi-strukturerade intervjuer med öppna frågor
Dataanalys:
Etik:
Ett skriftligt godkännande erhölls från deltagare som velat delta.
Inklusionskriterier:
Kvinnorna ska ha växt upp i Eritrea och ha genomgått
könsstympning, de ska ha migrerat till Sverige och bosatt sig i landet i 2 år, de skulle ha fått minst ett barn och befann sig mellan åldersgruppen 30-50. Exklusionskriterier: Ej rapporterat Antal deltagare: 15 kvinnor.
Resultatet visar att kvinnornas erfarenheter av FGM var lidande av dess komplikationer under graviditet, förlossning och perioden postpartum. Gynekologer och obstetriker behöver ökad förståelse för kulturell epistemologi för att kunna erbjuda dessa kvinnor vård av hög kvalité.
32 Mbanya VN, Terrangi L, Gele AA, Diaz E, Kumar BN. (2020). Norge. PLoS One. Barriers to access to the Norwegian healthcare system among sub-Saharan African immigrant women exposed to female genital cutting.
Syftet är att undersöka upplevelser och
uppfattningar om hinder i tillgången till användning av det Norska hälso-och sjukvårdssystemet bland sub-sahara afrikanska immigrerande kvinnor som utsatts för FGC Design: Kvalitativ design Datainsamlingsmetod: Intervjuer Dataanalys: Etik:
Alla deltagare gav ett godkännande innan intervjuerna började och blev informerade att anonymitet råder. Den norska regionala kommitten för etiska medicinsk- och hälsovetenskaplig forskning godkände studien.
Inklusionskriterier:
Kvinnor som var över 18 år och kom från Sub-Sahara samt hade en med laglig bosättning.
Exklusionskriterier:
Ej rapporterat
Antal deltagare: 13 kvinnor.
Resultaten indikerar på att kvinnor upplever hinder både när de ska söka sjukvård samt inom sjukvårdssystemet. Exempel på hinder är brist på information, familjens påverkan, viljan att undvika att avslöja sina hälsoproblem, dåliga attityder och okunskap hos sjukvårdspersonal.
33 Moxey JM & Jones LL. (2016). England. BMJ Open. A qualitative study exploring how Somali women exposed to female genital mutilation experience and perceive antenatal and intrapartum care in England.
Syftet är att undersöka hur Somaliska kvinnor som genomgått könsstympning upplever och uppfattar prenatal och intrapartum vård i England. Design: Deskriptiv explorativ kvalitativ design Datainsamlingsmetod: Semi-strukturerade intervjuer Dataanalys: Etik:
Studien har fått ett positivt etiskt yttrande från Birmingham Universitets interna etiska
granskningskommitté.
Inklusionskriterier:
Kvinnor över 18år som var födda i Somalia och hade bosättning i West Midlands, Birmingham. Kvinnorna skulle åtminstone ha ett barn under 5 år eller minst 6 månader gravid vid intervjun..
Exklusionskriterier:
Ej rapporterat
Antal deltagare: 10
kvinnor
Resultatet tyder på att könsstympning hade en signifikant fysisk och psykisk påverkan som influerade beslut om att genomgå deinfibulation eller kejsarsnitt.
Barnmorskornas kunskap om könsstympning ledde till öppen kommunikation och starkare relation med kvinnorna, vilket resulterade i mer positiva upplevelser.
34 Ormrod J. (2019). England. British Journal of Nursing The experience of NHS care for women living with female genital mutilation
Undersöka kvinnor med FGM i bakgrunden som nyligen utnyttjat NHS vård. Design: Kvalitativ design Datainsamlingsmetod: Semi-strukturerade
Intervjuer under januari och juni 2016.
Dataanalys:
Intervjuerna spelades in, transkriberades och analyserades med en ramanalysmetod
Etik:
Etisk godkännande utfördes utav universitetskommittén för studie etik.
Inklusionskriterier:
Kvinnorna skulle vara könsstympade (typ II eller typ III), vara över 18 år, talade och skrev flytande engelska och var villiga att bli intervjuade om deras erfarenheter av sjukvård. Exklusionskriterier: Ej rapporterat Antal deltagare: 9 kvinnor
Studien visade att kvinnor med FGM sökte mest vård för deras barn samt gynekologisk och
obstetrisk vård men ämnet FGM togs sällan upp trots FGM relaterade
komplikationer.
35 Pastor-Bravo MDM, Almanza-Martinez P, Jiménez- Ruiz I. (2018). Spanien. Midwifery Living with mutilation: A qualitative study on the consequences of female genital mutilation in women's health and the healthcare system in Spain.
Att undersöka vilka upplevelser subsahariska kvinnor som migrerat till Spanien har om den sjukvård de blir erbjudna.
Design:
Kvalitativ design
Datainsamlingsmetod:
Intervjuer med öppna frågor, berättelse av livshistorier, samt frågeformulär
Dataanalys:
Programvaran Atlas.Ti7 användes för att analysera datan.
Etik:
I studien råder anonymitet. Ett skriftligt godkännande erhölls från deltagarna och informerades att de fick
lämna studien om behov fanns. Fått godkännande av Murcia universitets forskningsetiska kommitte
Inklusionskriterier:
Kvinnorna skulle vara könsstympade, komma från sub-Sahara, vara över 18 år, bo i Murcia, ha fött barn i Spanien och tala flytande spanska
Exklusionskriterier:
Ej rapporterat
Antal deltagare:
14 kvinnor
Studien visar att vårdpersonal inte
uppmärksammar kvinnors könsstympning inom fyra områden; graviditet och förlossning,
preventivmedel och FGM komplikationer och reparations alternativ vilket kan vara ett resultat av en bristande
kunskapsnivå.
