Primärvårdens,erfarenheter,av,arbete,med,
livsstilsförändringar,vid,övervikt,eller,fetma,
!En$systematisk$litteraturstudie$,
Experiences,of,lifestyle,changes,in,primary,,
care,regarding,overweight,or,obesity,
!A$systematic$literature$review$$ $ $ Författare:$Catarina,Fougner,,Cecilia,Larsson$ $ $ $ $ $ ! Höstterminen!2016! Examensarbete!avancerad!nivå!magister!15!hp! Huvudområde:!Omvårdnad! Specialistsjuksköterskeprogrammet!med!inriktning!mot!distriktssköterska! Institutionen!för!hälsovetenskaper,!Örebro!universitet.! Handledare:!Annakarin!Olsson,!universitetslektor,!Örebro!universitet! Examinator:!Ulrica!Nilsson,!professor!i!omvårdnadsvetenskap,!Örebro!universitet!
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Övervikt och fetma är ett globalt växande folkhälsoproblem som kan leda till
allvarliga konsekvenser, så som olika sjukdomar och ökad risk att dö i förtid. Distriktssköterskan och primärvården ska informera patienter till livsstilsförändringar och erbjuda livsstilsråd och stöd till patienter vid ohälsosamma levnadsvanor. Livsstilsförändring är den främsta behandlingen vid övervikt och fetma.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva primärvårdpersonals erfarenheter av arbetet med
livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma.
Metod: En systematisk litteraturstudie med deskriptiv design som inkluderar tretton artiklar
med kvalitativ metod. Artiklarna analyserades utifrån en manifest innehållsanalys.
Resultat: Tre kategorier uppkom: Primärvårdspersonals åtgärder i samband med en
livsstilsförändring, hinder för att arbeta med livsstilsförändring och förutsättningar för att arbeta med livsstilsförändring samt elva subkategorier utgör litteraturstudiens resultat.
Resultatet visade att primärvårdspersonal använde olika strategier i arbetet med livsstilsförändring. Övervikt och fetma var ett känsligt ämne i samband med livsstilsförändringsarbetet och arbetet försvårades av brist på tydliga riktlinjer, kunskap samt tid. Patienters motivation, förtroendefulla relationer samt stöd av primärvårdspersonal var viktigt vid livsstilsförändringar.
Slutsats: Att uppnå livsstilsförändringar hos patienter med övervikt och fetma är ett komplext
arbete inom primärvården. Utveckling av evidensbaserade riktlinjer och mer tid bör avsättas för patienter med övervikt och fetma. Det känsliga ämnet bör vara en naturlig del i livsstilsdiskussioner och en välfungerande multidisciplinär teamsamverkan inom och utanför primärvården måste finnas, vilket på sikt gynnar både patienten, samhället och belastningen på vården.
ABSTRACT
Background: Overweight and obesity is a growing global public health problem that may cause
serious consequences, with increased risk of diseases and untimely death. Primary care nurses and primary care should give information to patients into life style changes and providing lifestyle advice and support patients in unhealthy habits. Lifestyle changes are the main treatment for overweight and obesity.
Aim: The aim of the study was to describe the primary care personnel experiences within
working with lifestyle changes in patients with overweight or obesity.
Method: A systematic study of descriptive design that includes thirteen studies with qualitative
methods. The studies were analyzed based on a manifest content analysis.
Results: The outcome of the literature study ended in three categories and eleven sub-categories
where the three categories are as follows: Primary care personnel measures associated to a life
style change, barriers for working with life style changes in primary care and conditions for working with life style changes in primary care. The result shows that primary care personnel
work in various ways with life style changing processes. Obesity and overweight was a sensitive subject associated to the work with life style changing progress and get restrained by the lack of clear guidelines, knowledge and time. The patients motivation, trustful relationships and support from the primary care personnel was important factor when it comes to life style changes.
Conclusion: Making life style changes of patients with overweight and obesity is a complex
work in primary care. Development of evidence-based guidelines and more time should be set aside for patients with overweight and obesity. The sensitive subject should be a natural part of life style discussions and a multidisciplinary teamwork is needed within and outside primary care, which ultimately benefits both the patient, society and the burden on health care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1! INLEDNING ... 1!
2! BAKGRUND ... 1!
2.1! Övervikt och fetma ... 1!
2.1.1! Definition ... 1!
2.1.2! Prevalens ... 1!
2.1.3! Orsaker ... 2!
2.1.4! Konsekvenser ... 2!
2.2! Begreppet livsstilsförändring ... 3!
2.2.1! Livsstilsförändring och behandling ... 3!
2.3! Primärvårdens uppdrag ... 4!
2.4! Distriktssköterskans roll och arbete ... 4!
2.5! Begreppsdefinitioner ... 5! 2.6! Problemformulering ... 5! 3! SYFTE ... 5! 4! METOD ... 6! 4.1! Design ... 6! 4.2! Datainsamling ... 6! 4.3! Urval ... 7! 4.4! Granskning ... 7! 4.5! Dataanalys ... 8! 4.6! Forskningsetiska aspekter ... 9! 5! RESULTAT ... 10!
5.1! Primärvårdspersonals åtgärder i samband med en livsstilsförändring ... 10!
5.1.1! Strategier för livsstilsförändring ... 10!
5.1.2! Livsstilsråd om kost och fysisk aktivitet ... 12!
5.2! Hinder för att arbeta med livsstilsförändring ... 12!
5.2.1! Känsligt ämne ... 13!
5.2.2! Brist på riktlinjer, kunskap och resurser ... 14!
5.2.3! Brist på tid ... 14!
5.2.4! Primärvårdspersonals egna fysiska kropp ... 15!
5.2.5! Patienters egna hinder ... 15!
5.3! Förutsättningar för att arbeta med livsstilsförändring ... 16!
5.3.1! Skapa nära relationer samt ge stöd ... 17!
5.3.2! Kunskap hos primärvårdspersonal ... 17!
5.3.3! Teamarbete med olika yrkesprofessioner ... 18!
5.4! Syntes ... 18! 5.5! Evidensgrad ... 19! 6! DISKUSSION ... 19! 6.1! Metoddiskussion ... 19! 6.2! Resultatdiskussion ... 21! 7! SLUTSATS ... 25! 7.1! Kliniska implikationer ... 25!
7.2! Förslag till fortsatt forskning ... 25!
8! REFERENSER ... 27! Bilaga 1 ... ! Bilaga 2 ... ! Bilaga 3 ... ! Bilaga 4 ... ! Bilaga 6 ... !
1! INLEDNING
Övervikt och fetma är ett växande folkhälsoproblem där primärvården utgör en viktig del i det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet. Genom att vidta åtgärder till de ohälsosamma livsstilsfaktorerna uppnås en livsstilsförändring. Författarna ville få en ökad kunskap av distriktssköterskans och primärvårdspersonals erfarenheter av arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma. För att därmed kunna förbättra arbetet med livsstilsförändringar inom primärvården.
2! BAKGRUND
2.1! Övervikt och fetma
2.1.1! DefinitionWorld Health Organization (WHO, 2016a) definierar övervikt och fetma som en onormal eller överdriven fettansamling som kan ge en risk för ohälsa. Enligt World Health Organization (WHO, 2016b) är Body Mass Index [BMI] ett sätt att mäta fetma och har utvecklats för att riskindikera sjuklighet. BMI räknas ut genom att ta individens vikt i kilo dividerat med individens längd i meter i kvadrat. I ett exempel där individen väger 70 kg och är 175 cm lång kommer individen ha ett BMI på 22.9. (70/(1.75 m2) = 70/3.06 = 22.9). Om individens BMI är lika med 25 eller mer (≥25) anses individen överviktig. Ett BMI som ligger över 30 eller mer (≥30) klassas som fetma (ibid). Midjemått över 88 cm för kvinnor och 102 cm för män ger en ökad risk för fetma. BMI och mätning av midjemåttet används i klinisk praxis, de är dock inte helt tillförlitliga då BMI endast mäter vikt i kilogram och tar inte hänsyn till om det handlar om fett eller muskler (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013a), samt kön och ålder (WHO, 2016b).
2.1.2! Prevalens
Övervikt och fetma är ett globalt växande folkhälsoproblem som mer än fördubblats mellan åren 1980 och 2014. År 2014 var mer än 1,9 miljarder vuxna människor överviktiga och över 600 miljoner led av fetma (WHO, 2016a). Mer än hälften av de individer som lider av övervikt och fetma bor i ett utvecklingsland (Ng et al., 2014). Förekomsten av fetma varierar både inom och mellan kulturer, då kostvanor och hälsobeteenden kan variera beroende på socioekonomisk
status, kön, ålder och etnicitet (Gracia-Arnaiz, 2010; Padyab & Norberg, 2014). Folkhälsomyndigheten (2016) uppger att nära hälften av alla svenskar har antingen övervikt eller fetma, samt att problemen ökat (ibid). I Sverige var år 2015 42% av männen och 29% av kvinnorna överviktiga. Övervikt och fetma är dubbelt så vanligt hos individer som har låg utbildning i jämförelse med dem som har högre utbildning (SBU, 2013a; Folkhälsomyndigheten, 2016; Molarius, Lindén-Boström, Granström & Karlsson, 2016), vilket även stämmer överens i de flesta andra industri länderna (Gallus et al., 2015; Ogna et al., 2014). Övervikt och fetma kan lättare utvecklas hos individer om föräldrarna har låg yrkesgruppstillhörighet eller utbildningsnivå (Padyab & Norberg, 2014).
2.1.3! Orsaker
Övervikt och fetma kan vara resultatet av en kombination mellan ärftliga faktorer och en rad olika miljöfaktorer, en del individer drabbas av övervikt eller fetma. En del de har anlag för fetma och då lättare går upp i vikt (Folkhälsomyndigheten, 2013; Socialstyrelsen, 2009). En speciell gen har visat sig ha samband med utveckling av fetma, där genen påverkar fettcellen och ger ökad fettinlagring (Claussnitzer et al., 2015). Livsmedel med hög energi och försämrad näringskvalitet i kombination med en stillasittande livsstil är miljöfaktorer som kan leda till övervikt eller fetma. God tillgång till snabbmat, passiva former av fritidsaktiviteter (tv, dator, mobil), transportmöjligheter (bil, hiss, kollektivtrafik, rulltrappor osv), ohälsosam kost, marknadsföring av ohälsosamma livsmedel, rökning och den ökade stressen i vardagen är faktorer som kan påverka övervikt och fetma (De Munter, Tynelius, Magnusson & Rasmussen, 2015; Gracia-Arnaiz, 2010; Ogna et al., 2014; WHO, 2016a). Ekonomiska förändringar som låga kostnader på ohälsosamma livsmedel och höga kostnaderna för de hälsosammare livsmedlen kan ha en påverkan på individens val av inköp av hälsosammare livsmedel (Gracia-Arnaiz, 2010; Mama, Soltero, Ledoux, Gallagher & Lee, 2014). Okunskap kring övervikt och fetma är även faktorer som visat sig ha ett samband med övervikt och fetma hos den svenska befolkningen (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2002).
2.1.4! Konsekvenser
Övervikt och fetma kan enligt World Health Organization (WHO, 2013) ge allvarliga konsekvenser med inverkan på hälsan med ökad risk att dö i förtid samt drabbas av funktionsnedsättning. Risken för hälsoproblem börjar redan vid måttlig övervikt och ökar ju mer överviktig individen blir (ibid). Fysiska konsekvenser kan vara olika hjärt- och kärlsjukdomar, främst stroke och hjärtsjukdom samt ökad risk att drabbas av muskuloskeletala
sjukdomar, typ 2 diabetes och olika typer av cancer (Borell & Samuel, 2014; Kramer, Zinman & Retnakaran, 2013; WHO, 2013). Individer med övervikt och fetma har även visat sig drabbas av både sociala konsekvenser, så som brist på sociala relationer och psykologiska konsekvenser så som depression, känslor av utanförskap och nedstämdhet (Forhan, Law, Vrkljan & Taylor, 2010; Jackson, Beeken & Wardle, 2015), som därmed leder till försämrad livsstil och livskvalité hos individen. Konsekvenserna av övervikt och fetma leder till ökade samhälls- och sjukvårdskostnader (SBU, 2013a; Wang, Denniston, Lee, Galuska & Lowry, 2010; WHO, 2013).
2.2! Begreppet livsstilsförändring
En livsstilsförändring definieras som en förändring av individens livsstils, det vill säga individens beteendemönster som är bestämda utifrån personliga egenskaper, värderingar och motiv (Nationalencyklopedin [NE], 2016a). Att göra en livsstilsförändring innebär identifiering av individens ohälsosamma livsstil samt vilka faktorer som påverkar livsstilen. Genom att vidta åtgärder till de ohälsosamma livsstilsfaktorerna uppnås en livsstilsförändring. Det ska ses som en långsiktig process där kunskap om förändringen, strategier för förändring och motivation krävs hos individen (Faskunger & Hemmingsson, 2005).
Enligt Socialstyrelsen (2011) kan en ohälsosam levnadsvana vara otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosam matvana, tobaksbruk och riskbruk av alkohol. Dessa är de främsta ohälsosamma levnadsvanor som leder till belastningen i sjukvården i Sverige. Hälso- och sjukvården arbetar bland annat med att förmedla kunskap om livsstilsvanor till patienter där rådgivande samtal ligger till grund för livsstilsförändring till mer hälsosamma levnadsvanor (ibid). Ett livsstilsförändringssamtal stödjer patientens möjlighet att ta kontrollen över och förbättra sin egen hälsa. Samtalet utgår från patientens egen upplevelse av livsstilen och patientens motivation till förändring där vårdpersonalen har en stödjande dialog i samtalet (ibid). All vårdpersonal som identifierar ohälsosamma vanor hos en patient ska erbjuda rådgivning, men det är personalen som själv måste bedöma när livsstilsfrågorna ska ställas, samt vilken rådgivning som ska genomföras (Socialstyrelsen, 2011). Livsstilsförändring har visat sig vara effektivt i öppenvården men däremot gavs livsstilsråd endast till en tredjedel av patienterna i vårdmötet (Brobeck, Bergh, Odencrants & Hildingh, 2015; Nymberg & Drevenhorn, 2016).
Livsstilsförändring är den främsta behandlingen av övervikt och fetma, fokus ligger på kost- och motionsförändringar med syfte att energiintaget blir lägre än energiförbrukning (Kitzmann et al., 2010; Powell, Calvin & Calvin, 2007; SBU, 2013a). Hållbara livsstilsförändringar som regelbunden måttlig till intensiv aktivitet minst 30 minuter per dag samt goda kostvanor och en medvetenhet om sin kroppsvikt är betydelsefulla faktorer som krävs vid en varaktig viktnedgång (Karfopoulou, Mouliou, Koutras & Yannakoulia, 2013; WHO, 2013). Ett långvarigt arbete med livsstilsförändring är betydelsefullt inför en viktminskning där fokus ligger på att förändra individens beteende (Leblanc, O'Connor, Whitlock, Patnode & Kapka,
2011). Motiverande samtal är en en evidensbaserad och väl beprövad
beteendeförändringsstrategi för att skapa inre motivation till förändring genom att utforska och lösa ambivalens hos individen (Butterworth, 2008). Målet med motiverande samtal är bättre hälsa och högre livskvalitet för individen (Barth & Näsholm, 2006). Motiverande samtal visar sig ha effekt för att förbättra chanserna för individer med övervikt och fetma att gå ned i vikt (Amstrong et al., 2011). Farmakologisk behandling och kirurgi kan också användas vid viktnedgång men då oftast när patienten även har annan svår sjukdom, så som exempelvis stroke (SBU, 2013a).
2.3! Primärvårdens uppdrag
Hälso- och sjukvård som inte kräver inläggning i vårdinrättning benämns öppenvård. Primärvården är en del av öppenvården som ska svara för behovet av grundläggande omvårdnad, medicinsk behandling, förebyggande arbete och rehabilitering (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 1982:763, 5 §). Det finns ingen lagstadgad definition av primärvårdens uppdrag enligt Socialstyrelsen (2016), men det centrala arbetet i svenska primärvården omfattar bland annat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete genom att erbjuda livsstilsråd och stöd till patienter vid ohälsosamma levnadsvanor. I primärvårdens arbete med livsstilsförändring ingår det att samverka med andra vårdnivåer och huvudmän för att patientens vård och behandling ska samordnas (Socialstyrelsen, 2016).
2.4! Distriktssköterskans roll och arbete
Distriktssköterskan ska i sitt arbete enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning (2008) ge råd och informera patienten till livsstilsförändringar samt visa respekt för patientens livsvärld och eget val. Arbetet ska bygga
på ett etiskt förhållningssätt med respekt för patientens unikhet, autonomi och integritet i det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Arbetssättet ska utgå från det holistiska perspektivet och vara patientcentrerat för att kunna stärka och stödja patienten, familjen och gruppen. I ett livsstilsförändringsarbete ingår att distriktsköterskan har ett hälsofrämjande synsätt som ska stärka patienten till god hälsa och bygga på ett gott stöd för patienten i dennes dagliga liv (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008).
2.5! Begreppsdefinitioner
I denna litteraturstudie ingår följande yrkeskategorier: sjuksköterskor, distriktssköterskor, och läkare. I föreliggande arbete kommer inte resultatet att redovisas utifrån de enskilda yrkeskategorierna utan uttryckas primärvårdspersonal. Litteraturstudien kommer även att använda sig av begreppsdefinitionen erfarenheter, vilket inkluderar både primärvårdspersonals erfarenheter och upplevelser (NE, 2016b) i livsstilsförändringsarbetet av patienter med övervikt eller fetma.
2.6! Problemformulering
Övervikt och fetma är ett globalt växande folkhälsoproblem som kan ge allvarliga konsekvenser för den enskilda individen, familjen men kan även resultera i ökade sjukvårds- och samhällskostnader. Primärvården och distriktssköterskan har en viktig roll i arbetet med livsstilsförändringar som är den främsta behandlingen för patienter med övervikt eller fetma, där ett multidisciplinärt teamarbete för att hjälpa patienten till en livsstilsförändring är betydelsefullt. Tidigare forskning visar att livsstilsrådgivning utförs med endast en tredjedel av alla patienter i vårdmötet. Dock ska all vårdpersonal som identifierar ohälsosamma vanor hos en patient erbjuda rådgivning. Trots ovanstående verkar det finnas brister i livsstilsförändringsarbetet inom primärvården. Således behövs distriktssköterskors och primärvårdspersonals erfarenheter tillvaratas och beskrivas av arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma, för framtida förändringsarbeten.
3! SYFTE
Syftet med studien var att beskriva primärvårdpersonals erfarenheter av arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma.
4! METOD
4.1! Design
Vald metod för studien var en systematisk litteraturstudie med deskriptiv design (Polit & Beck, 2012). Polit och Becks (2012) flödesschema för litteraturstudier har använts som modell för litteraturstudien under hela processen, se figur 1.
Steg 1.
Syftet formuleras
!
!!
Steg 2.
Val av databaser och sökord identifieras ! !! Steg 3. Exklusions- och inklusionskriterier utformas, sökningar utförs Steg 4.
Artiklarnas titlar och abstrakt granskas utifrån
studiens syfte
Steg 5.
Artiklarna läses i fulltext
Steg 6. Irrelevanta artiklar exkluderas Steg 7. Artiklarna kvalitetsgranskas utifrån en granskningsmall Steg 8. Artiklarnas resultat sammanställs och analyseras
utifrån studiens syfte
Steg 9.
Litteraturstudien sammanställs
Figur 1. Flödesschema fritt översatt från Polit och Beck (2012, s 96)
4.2! Datainsamling
Efter att syftet formulerats valdes sökstrategi och databaser samt nyckelord för ämnet. Nyckelorden som valdes var nursing, primary nursing, overweight, obesity, primary health
care, primary care nursing, health care, life style, life style changes, life style and motivation, healthy life style och qualitative methods. Databaserna som valdes var Cinahl Plus with Full
Text och MedLine eftersom de rör frågor inom omvårdnad. De flesta nyckelord gjordes om till ämnesord i respektive databas för att finna artiklar som svarade på studiens syfte. I databasen Cinahl Plus with Full Text var ämnesorden Nurses, Primary Nursing, Obesity, Primary Health
MedLine var ämnesorden via MeSH-termerna Nurses, Primary Nursing, Overweight, Obesity,
Primary Health Care, Life Style och Motivation. Explode användes med vissa ämnesord som
innebar att även underordnade ord i ämnesordshiearkin inkluderades i sökningen, se bilaga 1. Fritextordet Qualitative Methods användes i båda databserna. Ämnesorden och fritextordet i respektive databas kombinerades med de booelska operatorerna ”OR” och ”AND” för att vidga och begränsa sökningen. Begränsningar som gjordes i databasen Medline var artiklar utgivna 2006–2016, artiklar skrivna på engelska, vuxna över 19 år. I Cinahl Plus with Full text användes även peer reviewed som begränsning. Då sökningen gav begränsad material till litteraturstudien omformulerades syftet och sökningen utvidgades genom att ämnesordet Health Personnel ersatte ämnesorden Nurses och Primary Nursing i båda databaserna. Första delen av den systematiska sökningen granskades igen för att fånga upp eventuella artiklar med all primärvårdspersonal och inte bara sjuksköterskor och distriktssköterskor. Dock bidrog inte utbytet av ämnesorden med några ytterligare artiklar, däremot inkluderades flera artiklar i granskning nummer två, se bilaga 1.
4.3! Urval
Inklusionskriterierna för studien var artiklar publicerade år 2006–2016, skrivna på engelska, ha etiska överväganden eller godkänd av en etisk kommitté. Artiklarna inkluderades om deltagarna var vuxna personer (≥19 år) med övervikt eller fetma, innefattade både män och kvinnor och utgick från primärvårdspersonalens erfarenheter samt kvalitativa artiklar inkluderades. Exklusionskriterierna för artiklarna var kvinnor i samband med graviditet, även artiklar som var pilotstudier exkluderades.
I urval ett lästes 284 titlar för att se om de svarade mot studiens syfte. Om titeln svarade mot syftet gick artikeln vidare till urval två där 41 abstrakt lästes. Utifrån abstraktet gjordes en bedömning om artikeln var relevant utifrån studiens syfte. Se bilaga 2 för val och motivering till inkludering och exkludering av artiklarna. I urval tre lästes 10 artiklar i fulltext från urval två. Om artiklarna svarade mot syftet inkluderades artiklarna. I de funna artiklarnas referenslistor gjordes också manuella sökningar, därigenom påträffades ytterligare tre artiklar som svarade på studiens syfte och dessa inkluderades. Sammanlagt lästes 13 artiklar i fulltext, se bilaga 3.
Efter genomläsning av de inkluderade artiklarna gjordes en kvalitetsgranskning med stöd av granskningsmall för kvalitativa studier som Örebro Universitet tillhandahållit, se bilaga 4. Granskningsmallen innehöll artikelbedömning gällande vetenskaplig relevans och redlighet, urval och procedur, analys, resultat/fynd och kritiskt förhållningssätt. Utifrån granskningsmallen framställdes en egen nivå-indelning där artiklarna fick hög, medelhög eller låg kvalitet. Samtliga 32 frågor i granskningsmallen bedömdes med svar Ja/Nej/Oklart/Ej tillämpligt. Hög kvalité klassades artikeln vid minst 80 % JA svar (>26 stycken JA). Medelhög kvalité klassades artikeln vid minst 70 % JA svar (>22 <26 stycken JA). Låg kvalité klassades artikeln vid mindre svar än 70 % (>22 stycken JA). Kvaliteten av artiklarna bedömdes om de hade ett tydligt syfte, om urvalet var lämpligt, om relationen mellan forskare och deltagare var adekvat, om etiska frågor diskuterades samt om forskningen var värdefull. Bedömningarna gjordes tillsammans av båda författarna. 11 av de 13 artiklarna klassades ha hög kvalité och två klassades som medelhög kvalité, dessa inkluderades i litteraturstudien.
De tretton artiklarna som ingår i det sammanställda resultatet var genomförda i USA, Storbritannien, Tyskland, Nya Zeeland, Sverige samt England och inkluderade sammanlagt 267 stycken studiedeltagare från de olika yrkeskategorierna. Forskningsmetoden i samtliga studier var kvalitativ med antingen fenomenografisk, eller innehållsanalys som forskningsansats, med antingen explorativ eller deskriptiv design. Datainsamlingsmetoden i studierna var intervjuer och/eller fokusgrupper, fältanteckningar och observationer. Dataanalysen i studierna var kvalitativ innehållsanalys, tematisk analys och fenomenografisk analys.
4.5! Dataanalys
Dataanalysen gjordes med en manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) beskrivning. Manifest innehållsanalys innebär att beskriva det som uttrycks i texten, vad individerna säger och utan djupare tolkning av den underliggande meningen (ibid). Artiklarnas resultat lästes igenom enskilt av båda författarna och resultat som svarade mot litteraturstudiens syfte markerades ut som meningsbärande enheter med olika färgpennor. De meningsbärande enheterna jämfördes för att se om författarna uppfattat och bedömt likvärdigt vad som var relevant i artiklarnas material. Vid meningsskiljaktigheter lästes artikeln igenom tillsammans för att nå konsensus angående vad som skulle ingå i materialet. En meningsbärande enhet innehåller enligt Graneheim och Lundman (2004) viktig information för studiens syfte detta kan vara en del av en mening, en hel mening eller flera meningar. De meningsbärande enheterna
kondenserades vilket innebär enligt Graneheim och Lundman (2004) att texten kortas ner och därigenom blir mer lätthanterlig, men ändå bevarar dess kärna. Koder skapades utifrån de meningsbärande enheterna. En kodning innebär enligt Graneheim och Lundman (2004) att den kondenserade meningsenheten får ett namn som beskriver innehållet i meningsenheterna. Koderna kategoriserades vilket innebar att koderna grupperades utifrån likheter och skillnader för att inte en kod skulle hamna under flera subkategorier på olika abstraktionsnivåer. Subkategorierna delades därefter in i kategorier. En kategori avser ett beskrivande huvudinnehåll av texten och kan ses som ett uttryck av det framträdda innehållet i relation till studiens syfte (Graneheim & Lundman, 2004), se exempel på analysprocessen i tabell 1.
Tabell 1. Analysprocessen med exempel på meningsbärande enhet, kondensering, kod,
subkategori och kategori.
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Subkategori Kategori Övervikt och fetma är ett
svårt, obekvämt, känsligt och besvärligt ämne att diskutera med
patienterna. Känsligheten uppkom främst genom att fetma är ett
stigmatiserat ämne, samhället dömer personen negativt. Viktämnet är ett känsligt ämne på grund av stigmatiseringen i samhället.
Känsligt Känsligt ämne Hinder för att arbeta med
livsstilsförändring
Att hylla och bekräfta viktminskningen samt att ge positiv feedback gav patienten motivation Positiv feedback inger motivation Strategi Strategier för livsstilsförändring Förutsättningar för att arbeta med livsstilsförändring
Efter analysprocessen sammanställdes artiklarna i artikelmatriser vilket är en sammanställning av artiklarnas syfte, metod, urval och en kort redovisning av artikelns väsentligaste resultat, som var inspirerad av Polit & Beck (2012), se bilaga 6.
4.6! Forskningsetiska aspekter
Etiska överväganden gällande systematiska litteraturstudier är viktigt och bör göras vid urval och presentation av resultatet. Artiklar som valdes ut hade fått tillstånd från en etisk kommitté eller där etiska överväganden har gjorts noggrant. Alla resultat presenteras, och inte enbart dem som stödjer författarnas egna åsikter (Polit & Beck, 2012). En god forskningssed bygger på att resultatet ska bli av hög kvalité där forskaren förväntas göra sitt bästa och inte påverkas av
manipulering eller yttre påverkan. Författarna använde sig inte av forskningsfusk som att förvränga, vilseleda, plagiera och förfalska materialet, vilket menas att allt resultat är hederligt (Vetenskapsrådets riktlinjer, 2011). Eftersom detta är en litteraturstudie har forskningsetiskt tillstånd inte krävts eftersom artiklarna redan är publicerade och ingen enskild deltagare kan skadas.
5! RESULTAT
Tre kategorier, Primärvårdspersonals åtgärder i samband med en livsstilsförändring, hinder
för att arbeta med livsstilsförändring och förutsättningar för att arbeta med livsstilsförändring
och elva subkategorier (Strategier för livsstilsförändring, livsstilsråd om kost och fysisk
aktivitet, känsligt ämne, brist på riktlinjer, kunskap och resurser, brist på tid, primärvårdspersonals egna fysiska kropp, patienters egna hinder, skapa nära relationer samt ge stöd, kunskap hos primärvårdspersonal och teamarbete med olika yrkesprofessioner) utgör
resultatet i litteraturstudien och beskrivs nedan i tabell 2.
Tabell 2. Subkategorier och Kategorier
Subkategori Kategori
Strategier för livsstilsförändring Livsstilsråd om kost och fysisk aktivitet
Primärvårdspersonals åtgärder i samband med en livsstilsförändring
Känsligt ämne Brist på riktlinjer, kunskap och resurser
Brist på tid
Primärvårdspersonals egna fysiska kropp Patienters egna hinder
Hinder för att arbeta med livsstilsförändring
Skapa nära relationer samt ge stöd Kunskap hos primärvårdspersonal
Teamarbete med olika yrkesprofessioner
Förutsättningar för att arbeta med livsstilsförändring
5.1! Primärvårdspersonals åtgärder i samband med en livsstilsförändring
Olika strategier till en livsstilsförändring beskrevs av primärvårdspersonal, främst för att inge patienter motivation. Livsstilsråd kring kost och fysisk aktivitet gavs i arbetet med livsstilsförändring.
Olika strategier användes i arbetet med livsstilsförändring hos patienter med övervikt och fetma (Bennett, Gudzune, Appel & Clark, 2014; Brown & Thompson., 2007; Claridge et al., 2014; Gudzune, Clark, Appel & Bennett, 2012; Hansson, Rasmussen & Ahlstrom, 2011; Heintze et al., 2010; Leverence, Williams, Sussman & Crabtree, 2007; Phillips, Wood & Kinnersley, 2014; Schauer, Woodruff, Hotz & Kegler, 2014; Sonntag, Brink, Renneberg, Braun & Heintze, 2012). En helhetssyn av patienten var viktig för att kunna ge en individuell patientcentrerad livsstilsförändring (Brown & Thompson, 2007; Gudzune et al., 2012; Heintze et al., 2010; Sonntag et al., 2012). Patienters motivation var en förutsättning för en långsiktig, hållbar och hanterbar livsstilsförändring och varierande strategier användes för att inge patienten motivation (Brown & Thompson., 2007; Claridge et al., 2014; Gudzune et al., 2012; Hansson et al., 2011; Heintz et al., 2010; Sonntag et al., 2012). För att öka patienters medvetenhet, motivation och engagemang till livsstilsförändring diskuterades patienters nuvarande livsstil. Primärvårdspersonal förklarade därefter sambandet mellan fetma, ohälsa samt dess konsekvenser för patienten (Claridge et al., 2014; Hansson et al., 2011; Heintze et al., 2010; Heintze et al., 2012; Phillips et al., 2014; Sonntag et al., 2012). Primärvårdspersonal använde sig av en kommunikationsstrategi med positiv feedback och bekräftelse av eventuell viktminskning för att motivera patienterna (Claridge et al., 2014; Gudzune et al., 2012). Att använda sig av visuella hjälpmedel för att visa på framgångar motiverade patienterna till fortsatt viktnedgång (Bennett et al., 2014). I ytterligare två studier visade primärvårdspersonal visuellt patienters viktframgångar för att öka motivationen. Ibland ställde primärvårdpersonal höga krav eller skrämde patienterna, genom att till exempel informera om allvarliga komplikationer, sjukdomar eller dödlighet i samband med fetma (Hansson et al., 2011; Schauer et al., 2014). Patienter fick motivation till en livsstilsförändring genom att vårdpersonal informerade dem hur de viktrelaterade sjukdomarna kunde förebyggas för att kunna minska eller sluta med medicinerna (Hansson et al., 2011; Schauer et al., 2014; Sonntag et al., 2012), samt att primärvårdspersonal delade med sig av sina egna erfarenheter av livsstilsförändringar (Blackburn, Stathi, Keogh & Eccleston, 2015; Gudzune et al., 2012; Schauer et al., 2014). Primärvårdspersonal som hade ett genuint intresse kring ämnet övervikt och fetma, hade lättare att motivera patienter. De upplevde att patienter ofta hade brist på självförtroende om sin förmåga att gå ned i vikt. Därför ansågs det viktigt att arbeta med patienters självförtroende för att inge motivation. Primärvårdspersonal upplevde att patienter ofta kände skam över sitt utseende och samhällets syn på övervikt och fetma, vilket motiverade dem att gå ned i vikt. Å andra sidan upplevde primärvårdspersonal en lägre motivation på grund av att så många andra i samhället var överviktiga. De ansåg att gruppaktiviteter var en användbar metod för att
motivera patienter att förändra sin livsstil, då grupptrycket gjorde att de blev mer motiverade och tog mer ansvar (Hansson et al., 2011). Primärvårdspersonals erfarenheter av vad som motiverade patienter till en livsstilsförändring var främst att patienterna ville få ett bättre utseende samt om personen själv hade upplevt eller haft en nära erfarenhet av sjukdom eller åkomma (Hansson et al., 2011; Phillips et al., 2014). Primärvårdspersonal menade att patienter mer skulle fokusera på framtida risker som hypertoni och diabetes för att inge motivation (Phillips et al., 2014). Primärvårdspersonal använde sig av olika beteendeförändrings strategier som till exempel motiverande samtal som ansågs vara till hjälp för att finna patienters motivation och självförtroende för att ändra livsstil (Phillips et al., 2014). Beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi var mindre kända metoder, trots positiva omdömen som användes av primärvårdspersonal (Clardige et al., 2014). Primärvårdspersonal beskrev att de var medvetna om att patienters motivation och följsamhet förändrades över tid (Brown & Thompson, 2007).
5.1.2! Livsstilsråd om kost och fysisk aktivitet
Olika råd gavs i arbetet med livsstilsförändring, där de mest vedertagna råden var om kost och fysisk aktivitet (Claridge et al., 2014; Heintze et al., 2010; Hansson et al., 2011; Phillips et al., 2014; Schauer et al., 2014). Primärvårdspersonal gav kostråd som att föra matdagbok, informera om hälsosam kontra ohälsosam kost, kaloriräkning samt rekommendationer om olika viktminskningsmetoder som till exempel viktväktarna (Heintze et al., 2010; Phillips et al., 2014). Primärvårdspersonal uttryckte varierande åsikter om olika kostråd då flera råd ansågs vara kortsiktiga och andra mer effektiva. Råd om fysisk aktivitet måste individanpassas genom att fråga patienter om tidigare erfarenheter och hinder (Claridge et al., 2014). Andra gav mer generella råd om fysisk aktivitet utan att tillfråga om önskemål och uppfattningar (Heintze et al., 2010). Primärvårdspersonal ansåg att det var viktigt att hjälpa och förbättra patienters livsstil genom att öka den fysiska vardagsaktiviteten genom små steg och med realistiska mål. En intensivare fysisk aktivitet betraktades däremot inte ge någon effekt då patienter hade svårt att hålla sig till sådan regim (Hansson et al., 2011; Phillips et al., 2014). Fysisk aktivitet ansågs generellt vara behövligt för den allmänna hälsan och välbefinnandet, dock delades åsikter om effekten av fysisk aktivitet gällande livsstilsförändring (Claridge et al., 2014).
5.2! Hinder för att arbeta med livsstilsförändring
Primärvårdspersonal beskrev erfarenheter av flera faktorer som var hinder i deras arbete med livsstilsförändringar. Primärvårdspersonal upplevde att övervikt och fetma var ett känsligt
ämne samt att brist på kunskap, resurser, riktlinjer, tid samt brist på en gynnsam miljö i samhället hindrade arbetet med livsstilsförändring. De ansåg även att primärvårdsperonalens egna fysiska kropp kunde vara ett hinder. Patienters kulturella, sociala, psykiska och fysiska status samt patienters beteende och brist på motivation var livsstilsfaktorer som hindrade arbetet.
5.2.1! Känsligt ämne
Primärvårdspersonal tog upp att övervikt och fetma var ett svårt, obekvämt, känsligt och besvärligt ämne att diskutera med patienter i arbetet med livsstilsförändringar (Blackburn et al., 2015; Brown & Thompson, 2007; Claridge et al., 2014; Gudzune et al., 2012; Hansson et al., 2011; Heintze et al., 2012; Leverence et al., 2007; Phillips et al., 2014; Schauer et al., 2014; Sonntag et al., 2012). Primärvårdspersonals uppfattning var att stigmatiseringen i samhället dömer patienter med övervikt och fetma negativt vilket påverkar deras självkänsla och livssituation (Brown & Thompson, 2007). De negativa samhälleliga åsikterna bidrog till svårigheter att ta upp en diskussion om livsstilsförändring. Primärvårdspersonal var ängsliga att förstöra relationen när ämnet togs upp och upplevde att patienter kände sig kränkta och sårade (Blackburn et al., 2015; Gudzune et al., 2012; Hansson et al., 2011; Phillips et al., 2014). Primärvårdspersonal uttryckte oro över den stigmatisering som råder kring fetma i samhället, och menade att den sociala påverkan måste ändras (Heintze et al., 2012). Olika strategier användes för att ta upp det känsliga ämnet. Det ansågs vara lättare att ta upp det känsliga ämnet när patienter själva tog upp det eller om de hade en viktrelaterad sjukdom eller tillstånd, som till exempel diabetes eller hypertoni. Däremot var det svårare att ta upp det känsliga ämnet vid enstaka symtom eller vid akuta situationer (Blackburn et al., 2015; Brown & Thompson, 2007; Leverence et al., 2007; Phillips et al., 2014; Schauer et al., 2014; Sonntag et al., 2012). Primärvårdspersonal kände en skyldighet att informera patienter om en livsstilsförändring när patienter sökte vård för ett viktrelaterat symtom som till exempel knäsmärta (Phillips et al., 2014). Övervikt och fetma skulle diskuteras med alla patienter enligt riktlinjer men det togs endast upp med redan kända patienter för att inte kränka nya patienter (Schauer et al., 2014). Primärvårdspersonal uttryckte att det var olämpligt, omöjligt och oacceptabelt för patienter att diskutera livsstilsförändringar kring övervikt och fetma rutinmässigt. Osäkerhet kring hur livsstilsdiskussioner skulle tas upp uttrycktes och de menade att det inte fanns lämpliga termer att använda sig av (Blackburn et al., 2015). Primärvårdspersonal undvek ordet ”viktminskning” och använde istället termer som ”att vara hälsosam” och beskrev livsstilsförändringarna som en förbättring av hälsan i största allmänhet. Det bidrog enligt dem till att patienten kände sig
mer bekväm och mindre orolig (Gudzune et al., 2012). Visuella strategier användes av primärvårdspersonal istället för enbart verbal kontakt för att stödet från datorskärmen gjorde det lättare att diskutera övervikt och fetma (Brown & Thompson, 2007; Phillips et al., 2014; Sonntag et al., 2012). De som arbetade enbart med övervikt och fetma inom primärvården använde sig av ordet övervikt och fetma i större grad utan att känna sig obekväma (Brown & Thompson, 2007).
5.2.2! Brist på riktlinjer, kunskap och resurser
Brist på riktlinjer, kunskap och resurser hos primärvårdspersonal gällande övervikt och fetma i primärvården upplevdes som ett hinder för att arbeta med livsstilsförändringar (Bennett et al., 2014; Blackburn et al., 2015; Gunther, Gyo, Sinfield, Rogers & Baker, 2012; Hansson et al., 2011; Heintze et al., 2012; Schauer et al., 2014; Sonntag et al., 2012). Primärvårdspersonal uttryckte ovilja i arbetet med att hjälpa patienter vid en livsstilsförändring eftersom de hade brist på tydliga riktlinjer och menade att ytterligare utbildning inom primärvården behövdes för att kunna ge patienter relevanta livsstilsråd (Gunther et al., 2012). Primärvårdspersonal uttryckte att de hade bristande kunskaper i att erbjuda patienter specifika livsstilsförändringsråd på grund av få riktlinjer och evidensbaserade behandlingsmetoder (Bennett et al., 2014; Hansson et al., 2011). Ytterligare utbildning och kunskap i olika kommunikationstekniker som till exempel motiverande samtal, uttryckte primärvårdspersonal behövdes för att kunna motivera patienter och därmed ge bättre rådgivning (Sonntag et al., 2012). De upplevde att en av de stora bristerna i behandlingsmetoderna var associerad med förlust av och/eller en kostnadsfråga av externa resurser som avsaknaden av dietist eller hälsocoach samt brist på tillgängligt material (Schauer et al., 2014; Sonntag et al., 2012). Information om viktminskning utanför primärvården borde förbättras menade primärvårdspersonal (Heintze et al., 2012). Primärvårdspersonal anser att miljöförändringar i samhället måste finnas för att stödja patienter till en hälsosam livsstil, till exempel billigare gym, trygga och säkra promenadområden (Gunther et al., 2012; Leverence et al., 2007). Vidare menade dem att samhället inte tagit frågan om fetma på allvar eftersom de råd som gavs till patienter inte alltid fungerade i praktiken. Onödiga hinder var till exempel att det fanns för lite gym som var anpassade till överviktiga och att det fanns för få viktminskningsprogram från andra aktörer att erbjuda patienterna (Gunther et al., 2012).
Tidsbrist var ett återkommande hinder i arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma (Bennett et al., 2014; Blackburn et al., 2015; Gudzune et al., 2012; Gunther et al., 2012; Hansson et al., 2011; Leverence et al., 2007; Phillips et al., 2014; Sonntag et al., 2012). Arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma tog tid eftersom det krävde flera återbesök (Blackburn et al., 2015; Gunther et al., 2012; Leverence et al., 2007). Primärvårdspersonal använde sig mestadels av korta, målinriktade och lågintensiva rådgivningsmetoder i arbetet med viktminskning eftersom det både tog mindre tid och energi (Leverence et al., 2007). Patientens övervikt hade ofta ett samband med andra ohälsosamma vanor, vilket gjorde att livsstilsarbetet kom i skymundan och tiden prioriterades istället på andra ohälsosamma vanor som rökning och alkohol (Blackburn et al., 2015; Gunther et al., 2012). Liknande resultat där enbart patienter med ett högt BMI med tillhörande riskfaktorer som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar fick livsstilsråd av primärvården. Patienter utan tillhörande riskfaktorer och med mindre åkommor som till exempel knäsmärta fick ingen hjälp i arbetet med livsstilsförändringar på grund av tidsbrist (Phillips et al., 2014). Tidsbrist var ett betydande hinder för att arbeta förebyggande och behandlande med övervikt och fetma, trots att arbetet med livsstilsförändringar var önskvärt och behövligt (Hansson et al., 2011). Primärvårdspersonal hade erfarenhet av att förskriva medicin istället för att försöka införa en livsstilsförändring hos patienten på grund av tidsbrist (Gudzune et al., 2012).
5.2.4! Primärvårdspersonals egna fysiska kropp
Primärvårdspersonals egen viktstatus i samband med livsstilsråd visade sig påverka deras arbete att förmedla livsstilsförändringar (Blackburn et al., 2015; Brown & Thompson, 2007). Primärvårdspersonal som var normalviktiga kunde uppfattas av patienterna som att de inte hade riktig erfarenhet av övervikt och fetma och därför var empatilösa. Ett högt BMI hos Primärvårdspersonalen upplevdes också som ett hinder på grund av att de kände sig obekväma att ta upp ämnet kring övervikt och fetma. De hade farhågor om att vara dåliga förebilder för en hälsosam livsstil och menade att trovärdigheten i deras budskap minskade gentemot patienterna (Blackburn et al., 2015; Brown & Thompson, 2007). Primärvårdspersonal upplevde att det var svårt att ge råd om livsstilsförändring som de själva misslyckats med, en självupplevd erfarenhet kunde också ge en starkare empati för patienterna (Brown & Thompson, 2007).
5.2.5! Patienters egna hinder
Det var flera faktorer som spelade in i komplexiteten av övervikt och fetma som hindrade primärvårdspersonal att arbeta med livsstilsförändringar (Brown & Thompson, 2007; Claridge
et al., 2014). Patienters beteende med låg och bristande motivation utgjorde ett hinder för en framgångsrik livsstilsförändring (Hansson et al., 2011; Heintz et al., 2010; Leverence et al., 2007). Primärvårdspersonals resurser och kunskap räckte inte till eftersom det var patientens egna motivation som var grunden för en livsstilsförändring, vilket kunde leda till att intresset att hjälpa patienten påverkades (Heintz et al., 2010; Leverence et al., 2007). Primärvårdspersonal upplevde direkt om patienter hade motivation eller inte efter att livsstilsråd erbjudits (Heintz et al., 2010). De uttryckte att det var svårt att ändra patienters livsstilsbeteende eftersom de hade svårt att bibehålla den nya livsstilen trots att de hade kunskaper i livsstilsförändringarna. Primärvårdspersonal upplevde att patienter ville få en omedelbar effekt av livsstilsförändringarna och när de inte fick effekt ville patienterna ha mediciner (Hansson et al., 2011).
Kulturella och samhälleliga faktorer hindrade patienter och primärvårdspersonal i arbetet med livsstilsförändring där ett exempel var att en ökad kroppsstorlek var ett tecken på hälsa och välbefinnande (Claridge et al., 2014; Hansson et al., 2011; Leverence et al., 2007). Ett annat exempel var att det var svårt för patienter att hitta hälsosamma matalternativ inom dennes traditioner (Brown & Thompson, 2007; Hansson et al., 2011; Leverence et al., 2007). En eller flera sociala faktorer som ekonomiska, yrkesmässiga, familjerelaterade, tids- eller stressrelaterade, kunskapsnivå samt individuella faktorer i patienters livssituation hindrade livsstilsförändringar (Brown & Thompson., 2007; Claridge et al., 2014; Hansson et al., 2011). Primärvårdspersonal ansåg att det var svårt att försöka ändra patienters livsstilsvanor hos dem med psykiska och fysiska problem (Claridge et al., 2014; Hansson et al., 2011). De upplevde till exempel svårigheter att införa en livsstilsförändring hos de patienter som åt medicin för depression och ångest, eftersom dessa mediciner kunde ge viktökning som biverkning, eller hos de som använde sig av mat för att dämpa sin ångest. Fysiska problem som smärta i knän och höfter begränsade patienters förmåga till en livsstilsförändring med fysisk aktivitet (Hansson et al., 2011). Primärvårdspersonal var väl medvetna om de olika hindren som kunde uppstå i livsstilsrådgivning med patienter vilket resulterade i att livsstilsdiskussioner inte ens togs upp (Leverence et al., 2007).
5.3! Förutsättningar för att arbeta med livsstilsförändring
Förutsättningar i arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma var att skapa nära och förtroendefulla relationer samt att de fick stöd. Att ha adekvat kunskap och
samverkan mellan olika yrkesprofessioner var en förutsättning för primärvårdspersonals arbete med livsstilsförändringar.
5.3.1! Skapa nära relationer samt ge stöd
Förutsättningar i arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma var att skapa nära och förtroendefulla relationer (Brown & Thompson, 2007; Gunhter et al., 2012; Gudzune et al., 2012; Hansson et al., 2011; Heintze et al., 2012; Phillips et al., 2014). Innan arbetet med livsstilsförändringar påbörjades var det väsentligt att skapa samråd med patienter som byggde på en förtroendefull och stödjande relation (Bennett et al., 2014; Gunther et al., 2012; Heintze et al., 2012). Dock kunde det vara en utmaning att upprätthålla förtroendefulla relationer när primärvårdspersonal förstod att patienter inte följt de rekommenderade livsstilsråden trots att de påtalat det (Brown & Thompson, 2007; Hansson et al., 2011). En individualiserad relation som byggde på ett empatiskt och icke dömande tillvägagångssätt gjorde att patienter vågade vara ärliga och öppna sig (Bennett et al., 2014; Brown & Thompson, 2007; Gudzune et al., 2012; Hansson et al., 2011; Heintze et al., 2012; Phillips et al., 2014). Genom en god och stödjande relation kunde primärvårdspersonal få en god inblick i patientens dagliga rutiner vilket gjorde det lättare för primärvårdspersonal att sätta upp individuella livsstilsmål (Bennett et al., 2014; Gudzune et al., 2012; Gunther et al., 2012). Primärvårdspersonal uttryckte att relationen var viktig för att inte förlora patienters förtroende och engagemang, samt för att inte uppfattas som provocerande (Blackburn et al., 2015; Hansson et al., 2011). En långsiktig relation gynnade en framgångsrik livsstilsförändring och gjorde att patienter kände sig mer bekväma med primärvårdspersonal (Bennett et al., 2014; Gudzune et al., 2012; Hansson et al., 2011; Gudzune et al., 2012). En regelbunden livsstilsbehandling i små grupper var ett viktigt stöd i arbetet med livsstilsförändringar eftersom patienters träffade andra i samma situation (Bennett et al., 2014; Gunther et al., 2012). Uppföljning och feedback av primärvårdspersonal genom uppmuntran och positiv respons över livsstilsförändringarna visade framgångsrikt resultat (Bennett et al., 2014).
5.3.2! Kunskap hos primärvårdspersonal
Hade primärvårdspersonal adekvat kunskap kring arbetet med livsstilsförändringar med övervikt och fetma gav det självförtroende (Blackburn et al., 2015; Brown & Thompson, 2007; Gunther et al., 2012). Självförtroendet hos primärvårdspersonal upplevdes vara ett effektivt stöd till patienter inför livsstilsförändringar (Blackburn et al., 2015). Primärvårdspersonal som hade erfarenhet, ett bra självförtroende och adekvata kunskaper, utbildning samt riktlinjer i en
livsstilsbehandling kände sig mer bekväma och mindre känsliga i att diskutera övervikt och fetma (Brown & Thompson, 2007; Gunther et al., 2012). Deras skicklighet i att kunna bedöma om patienter var redo att förändra livsstil möjliggjorde arbetet till en livsstilsförändring (Phillips et al., 2014).
5.3.3! Teamarbete med olika yrkesprofessioner
Ett teamarbete mellan olika yrkesprofessioner behövdes för att möjliggöra en framgångsrik livsstilsförändring hos patienter med övervikt eller fetma (Hansson et al., 2011; Heintze et al., 2012; Leverence et al., 2007; Sonntag et al., 2012). Primärvårdspersonal uttryckte betydelsen av att samarbeta i team med läkare, distriktssköterskor, psykologer, kuratorer och psykiatriker både innanför och utanför primärvården eftersom det är många faktorer som har ett samband med övervikt och fetma (Hansson et al., 2011). Liknande resultat visade även att ett teamarbete med bland annat psykologer, hälsoutbildare, dietister, fysioterapeuter och primärvårdspersonal var nyckeln till en framgångsrik livsstilsförändring (Leverence et al., 2007). Primärvårdspersonal menade att ett tvärvetenskapligt arbetslag behövdes för att bidra med kompetens från flera olika yrkeskategorier (Hansson et al., 2011; Sonntag et al., 2012). Primärvården bör arbeta mer tillsammans med andra yrkesprofessioner för att kunna erbjuda patienter olika livsstilsråd, både kost- och motionsråd. Ett förslag var att arbeta nära en sjukgymnast som då kunde erbjuda patienter att delta i en aktivitetsgrupp (Heintze et al., 2012). I praktiken visade det sig dock vara tydliga brister i arbetet med livsstilsförändringar inom primärvården, teamarbetet fungerade inte, vilket ansågs vara frustrerande hos primärvårdspersonal (Heintze et al., 2012; Leverence et al., 2007; Sonntag et al., 2012).
5.4! Syntes
Resultatet i litteraturstudien visade att primärvårdspersonal använde sig av olika strategier för att motivera patienter till livsstilsförändringar, samt gav olika råd om kost- och fysisk aktivitet. Det beskrevs av primärvårdspersonal att övervikt och fetma var ett känsligt ämne i arbetet med livsstilsförändringar som krävde tid, tydliga riktlinjer, kunskap och resurser. Det fanns egna hinder hos patienter som påverkade arbetet med livsstilsförändringar. Arbetet förutsatte en god och nära relation och adekvat kunskap hos primärvårdspersonal. Ett teamarbete mellan olika yrkesprofessioner inom och utanför primärvården var viktigt för att möjliggöra en framgångsrik livsstilsförändring hos patienter med övervikt eller fetma.
5.5! Evidensgrad
Litteraturstudien uppskattas ha en hög evidensgrad då artikelgranskningen utförts både enskilt och tillsammans av författarna. Elva artiklar bedömdes vara av hög kvalitet och två artiklar bedömdes vara av medelhög kvalitet. Samtliga artiklar bygger på hög- eller medelhög kvalité vilket anses kunna tyda på ett starkt vetenskapligt underlag.
6! DISKUSSION
6.1! Metoddiskussion
En systematisk litteraturstudie med deskriptiv design har gjorts för att belysa aktuella forskningsresultat och för att finna eventuella kunskapsluckor (Polit & Beck, 2012). En intervjustudie kunde ha gjorts för att fånga primärvårdpersonals upplevelser men på grund av tidsbrist ansågs en litteraturstudie med redan publicerad forskning ger ett resultat mer lämplig för tidsramen. Flödesschemat enligt Polit och Beck (2012) användes för att ge stöd och skapa en tydlig bild av hur processen skulle följas. Att följa processens steg ökar trovärdigheten i litteraturstudien (Polit & Beck, 2012). Innan litteraturstudiens syfte formulerades gjordes en provsökning för att identifiera nyckelord till den kommande systematiska sökningen. De två databaserna Cinahl plus with Full Text och Medline valdes för att de är breda inom ämnet omvårdnad (Polit & Beck, 2012). Fler än två databaser kunde ha använts för att få mer material vilket enligt Graneheim och Lundman, (2004) ökar giltigheten. Sökningarna gjordes med ämnesord i respektive databas. Ämnesord ger mer relevanta men färre träffar till skillnad från fria sökord (SBU, 2014). Den första sökningen resulterade i mestadels kvantitativa studier därför lades fritextordet ”Qualitative Methods” till. Endast kvalitativa artiklar inkluderades för att få en djupare kunskap och förståelse för personers subjektiva upplevelse. Kvantitativa fynd fokuserar istället på objektiv mätning av till exempel en persons livskvalitet genom olika skattningsformulär (Polit & Beck, 2012; SBU, 2014). Kombinationen av kvalitativa och kvantitativa artiklar kunde ha förbättrat giltigheten (Polit & Beck, 2012). Det kan vara en svaghet att fritextordet ”experience” inte togs med tanke på litteraturstudiens syfte. Det är en fördel enligt SBU (2014) att kombinera ämnesord med fritextord för att fånga upp icke-indexerade studier. Sökorden kombinerades med de booleska operatorerna AND och OR för att på olika sätt begränsa och utvidga sökningen (SBU, 2014). Begränsningen peer-reviewed användes i Cinahl för att höja pålitligheten och för att endast få vetenskapligt granskade artiklar (Polit & Beck, 2012). Initialt inkluderades enbart sjuksköterskors erfarenheter, vilket
resulterade i endast sex artiklar. Författarna ansåg att det var ett för litet antal studier för att få ett överförbart och giltigt resultat, därför utökades sökningen till att inkludera vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) kan öka studiens trovärdighet. Författarna är väl medvetna om att resultatet kan ha påverkats eftersom olika yrkesroller har varierande yrkesansvar, men alla anses arbeta patientcentrerat. En manuell sökning i de funna artiklarnas referenslistor gjordes för att på så sätt finna fler relevanta artiklar och få mer material till analysen. Under bearbetning av artiklarna fann författarna att flera artiklar återkom upprepade gånger i de inkluderade artiklarnas referenslistor. Sökningarna ansågs därmed relevanta inom det valda området. Det ökade antalet artiklarna ökade litteraturstudiens evidensgrad eftersom olika yrkesperspektiv framkom (Polit & Beck, 2012). Begränsade språkkunskaper hos författarna ledde till att enbart engelskspråkiga artiklar inkluderades. Resultatet kan ha påverkats av att relevanta artiklar i ett annat språk exkluderats. En svaghet i litteraturstudien kan bero på översättningen av engelska texter till svenska, då språkkunskaperna kan vara olika. Tidsintervallet från 2006 till 2016 användes för att få den senaste forskningen.
Alla inkluderade artiklar kvalitetsgranskades och bedömdes efter en vedertagen granskningsmall från Örebro Universitet, se bilaga 4. En svaghet kan vara hur bedömningen av granskningsmallen utfördes eftersom det inte fanns någon vedertagen mall att använda sig av. Författarna har själva gjort bedömningen av kvalitén på artiklarna, vilket förklaras i granskningsavsnittet. Två artiklar fick medelhögt bevisvärde på grund av svagheter i metoddelen som ej var utförligt beskrivna, otydliga inklusions- och exklusionskriterier, oklar relation mellan deltagare och forskare samt då de innehöll få etiska resonemang. Artiklarna med medelhög kvalité inkluderades i litteraturstudien eftersom de enligt författarna ansågs svara mot syftet och var värdefulla för resultatet. Genom att endast inkludera artiklar med hög- och medelhög kvalité anses trovärdigheten öka (SBU, 2014).
Dataanalysen av de inkluderade artiklarna i litteraturstudien gjordes utifrån en manifest innehållsanalys för att beskriva det som uttrycks i texten utan djupare tolkning av den underliggande meningen. En latent innehållsanalys som innefattar en djupare tolkning av de underliggande meningarna kunde inte utföras på grund av att artiklarna redan genomgått en dataanalys (Graneheim & Lundman, 2004). För att giltigheten i innehållsanalysen ska göras korrekt innebär det att relevant data inte får uteslutas eller att irrelevant data inkluderas (Graneheim & Lundman, 2004). Huvudsyftet har under hela arbetets gång varit att författarna haft ett objektivt och sakligt förhållningssätt (Polit & Beck, 2012). För att undvika feltolkningar av texten läste författarna artiklarna enskilt och tillsammans flera gånger samt diskuterade
översättningarna för att se om översättningarna var samstämmiga. En noggrann och upprepad granskning av artiklarna gjordes för att undvika feltolkningar och missuppfattningar samt för att nå konsensus angående lämpliga meningsenheter, vilket ökar giltigheten (Graneheim & Lundman, 2004).
De inkluderade artiklarna kom från tre världsdelar vilket kan anses som en styrka då det fångar ett brett geografiskt område. Primärvården skiljer sig åt runt om i världen, trots att studierna var från olika länder förkom likvärdiga erfarenheter från primärvårdspersonal. Därför anses resultatet kunna vara trovärdigt då erfarenheterna hos primärvårdspersonal kan överföras runt om i olika länder. Enbart en artikel var svensk vilket anses vara en svaghet, vilket minskar studiens överförbarhet till svenska förhållanden. Trovärdigheten ökar generellt om de inkluderade artiklarna gjorts av olika forskargrupper med varierande populationer och artiklarnas resultat pekar åt samma håll (SBU, 2014). Det är dock upp till läsaren att bedöma om litteraturstudiens resultat kan överföras till andra situationer eller grupper (Graneheim & Lundman, 2004).
6.2! Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva primärvårdspersonals erfarenheter av arbetet med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt eller fetma. Olika strategier med en helhetssyn av patienten med övervikt eller fetma användes i livsstilsförändringsarbetet av primärvårdspersonal i litteraturstudiens resultat, vilket även följer distriktssköterskors holistiska och patientcentrerade arbetssätt genom att vården individanpassas (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008). Helhetssynen anses vara viktig där patienten själv får komma med förslag och frågor inför en livsstilsförändring, då hälsa är subjektivt. Det är viktigt att vårdpersonalen förstår hur patienten upplever sin sjukdom, för att kunna ge så bra vård som möjligt (Sunvisson, Habermann, Weiss & Benner, 2009).
Litteraturstudiens resultat visar att patienters motivation var en förutsättning för en
livsstilsförändring. Detta styrks av Socialstyrelsen (2011) som menar att
livsstilsförändringsarbetet ska utgå från patienters motivation med vårdpersonals stödjande roll. Litteraturstudiens resultat visade att primärvårdspersonal direkt märkte när patienter hade motivation eller inte. Vid bristande motivation hos patienter blev primärvårdspersonal mindre optimistiska och intresset av att hjälpa patienter minskade. Wisur-Hokkanen., Glasberg.,
Mäkelä och Fagerström (2015) menar att om vårdpersonal hjälper patienter trots motvilja kan det leda till motsatt effekt och patienter kan känna sig överkörda. Därför anser författarna att vårdpersonal aldrig kan tvinga patienter till en livsstilsförändring vid bristande motivation. Vilket styrks av Hörnsten, Lindahl, Persson och Edvardsson (2014) som utvecklar det och menar att vid bristande motivation kan däremot vårdpersonalen ge information och fakta om hälsoriskerna (ibid). Detta ligger helt i linje med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011), där det är upp till vårdpersonalen att själv bedöma när och hur livsstilsfrågor ska ställas. Dock skall all vårdpersonal erbjuda rådgivning hos patienter med identifierade ohälsosamma vanor. Senare forskning visar att även om vårdpersonal skräddarsydde livsstilsfrågor och material såsom broschyrer och posters för att inge patienter motivation gav det ändå ingen effekt i livsstilsförändringsarbetet. Andra forskare menar att vårdpersonal bör fortsätta använda sig av olika strategier för att inge motivation till patienter, för att därefter utvärdera vilken metod som är mest effektiv (Goodfellow et al., 2016). Få av primärvårdspersonal i föreliggande litteraturstudiens resultat använde sig av beteendestrategin motiverande samtal (MI) trots att studier visar att motiverande samtal är en klientcentrerad, målinriktad metod som kan förbättra inre motivation till förändring genom att utforska och lösa ambivalens (Armstrong et al., 2011; Butterworth, 2008). Enligt Barth och Näsholm (2006) bör all personal som arbetar med någon form av rådgivning rörande livsstilsförändringar ha utbildning i motiverande samtal och följa principerna för metoden (ibid). Dock är motiverande samtal en strategi som kräver tid och engagemang av vårdpersonal (Lindhe- Söderlund, Nilsen & Kristensson, 2008). Litteraturstudiens resultat visade även att livsstilsförändringarbete med övervikt och fetma tog tid och krävde flera återbesök samt kom i skymundan av andra ohälsosamma vanor, som bland annat rökning. Vilket kan förstås då motiverande samtal vid rökavvänjning på endast 15–20 minuter är tillräckligt för att nå en livsstilsförändring (Louwagie et al., 2014).
I litteraturstudiens resultat utgjorde tidsbristen i arbetet med livsstilsförändring ett stort hinder, vilket bekräftas i annan forskning om ohälsosamma levnadsvanor i livsstilsrådgivning (Brauer., Sergeant., Davidson & Dietrich, 2012). Brist på tid i arbetet med livsstilsförändringar anses bero på ett alltför komprimerat arbetsschema för vårdpersonalen (Jallinoja et al., 2007). Primärvårdspersonalen anses inte bara kunna skylla på tidsbrist i arbetet med livsstilsförändring eftersom forskning har visat att vårdpersonals engagemang i närvaron med patienten är ännu viktigare än den faktiska tiden (McMahon & Christopher, 2011). Tidigare forskning av Buxton och Snethen (2013) visade att patienter är medvetna om tidsbristen i vården, men att de ändå
förväntar sig att vårdpersonalen ska ta sig tid med dem för att kunna sätta sig in i deras livssituation.
Ett tydligt resultat i föreliggande litteraturstudie var att övervikt och fetma är ett känsligt ämne som inte är helt enkelt att arbeta med på grund av den negativa synen i samhället som patienterna möter. Vilket även framkommer i annan forskning där vårdpersonal upplevde det svårt diskutera livsstilsförändringar i samband med psykisk ohälsa (Waterworth Arroll, Raphael, Parsons & Gott, 2015). Litteraturstudiens resultat visade att livsstilsrådgivning i samband med övervikt och fetma ibland endast togs upp med redan kända patienter för att inte kränka nya patienter. Vilket går emot Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] där vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen och med respekt för alla människors unika värde (SFS 1982:763). Kärnan i primärvården handlar om att arbeta hälsofrämjande och förebyggande, så som att erbjuda rådgivande samtal för att upptäcka tidiga hälsorisker på befolkningsnivå (Socialstyrelsen, 2016). Det är därför av yttersta vikt att ta upp en diskussion om livsstilsförändring i ett tidigt stadium i primärvården eftersom en mer stillasittande livsstil i kombination med ohälsosam kost och ökad stress i vardagen kan leda till allvarliga hälsoproblem för patienter med övervikt eller fetma (De Munter, Tynelius, Magnusson & Rasmussen, 2015). Detta styrks i en svensk studie (Brobeck, Bergh, Odencrants & Hildingh, 2015) där 50 procent av de patienter som sökte vård beskrev att de ändrat sin livsstil efter att de fått livsstilsråd av vårdpersonal. Resultatet visar att det är av betydelse att diskutera livsstilsförändringar med alla patienter oavsett ålder, kön eller utbildning (ibid). Även om övervikt och fetma är ett känsligt ämne i arbetet med livsstilsförändring anses det vara betydande att en livsstilsförändring sker då forskning visat att livsstilsrådgivning gav positivt resultat då patienterna intog en ny livsstil (Malpass, Andrews & Turner, 2009).
Flera av primärvårdspersonalen i litteraturstudien hade erfarenheter i arbetet med livsstilsförändringar med övervikt och fetma var omöjligt att diskutera med patienterna. Resultatet kan förstås utifrån tidigare forskning som menar att stigmatiseringen i samhället kan leda till att patienter känner sig diskriminerade, orättvist behandlade, skamfulla och skuldbelagda (Fruh et al., 2016; Grønning, Scambler & Tjora, 2013; Hansson, Ahlström & Rasmussen, 2010; Jackson, Beeken & Wardle, 2015; Phelan et al., 2015) samt att patienterna kan få en ökad risk att drabbas av depression (Hansson, Ahlström & Rasmussen, 2010). Författarna anser att vårdpersonalen kan ha negativa fördomar som kan påverka patienternas upplevelse av vårdmötet. Forskning har visat att patienterna kände sig kränkta och tappade
förtroendet för vården och inte sökte vård igen på grund av vårdpersonalens negativa fördomar (Fruh et al., 2016; Phelan et al., 2015; Visram, Crosland & Cording, 2009). Dock ska distriktssköterskor ska ha ett etiskt förhållningssätt med respekt för patienters unikhet, autonomi och integritet i arbetet med livsstilsförändringar (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008). Primärvårdspersonal i litteraturstudiens resultat undvek att gå rakt på sak i livsstilsrådgivningen för att patienterna inte skulle känna sig obekväma. Det har dock visat sig i annan forskning att patienter vill ha en rak och direkt kommunikation utan onödiga synonymer för att de ska bli medvetna om sina ohälsosamma levnadsvanor (Nymberg & Drevenhorn, 2016).
I föreliggande litteraturstudie framkom att teamarbete mellan olika yrkesprofessioner inom och utanför primärvården utgör en viktig del i arbetet med livsstilsförändringar. Tidigare forskning bekräftar även att i andra patientgrupper så som för äldre med risk för depression är ett nära teamarbete med andra yrkesprofessioner betydelsefullt (Waterworth et al., 2015). Primärvårdspersonal i litteraturstudiens resultat uttryckte tydliga brister inom teamarbetet och önskade ett bättre samarbete och samverkan med flera yrkesprofessioner. Detta anses viktigt eftersom primärvårdens mål är en bättre hälsa för hela befolkningen där bland annat en nyckelfaktor är teamsamverkan för att patientens vård och behandling ska samordnas (Socialstyrelsen, 2016; WHO, 2016c). Socialstyrelsen belyser också att samverkan behövs eftersom alla olika yrkesprofessioner har spetskompetens inom sitt område (Socialstyrelsen, 2011). Distriktssköterskor har som ansvar att planera, leda och utveckla arbetet utifrån ett holistiskt förhållningssätt både självständigt och i team tillsammans med andra organisationer, yrkesgrupper och myndigheter (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008). Primärvårdspersonal i litteraturstudiens resultat var frustrerade när teamarbetet inte fungerade i arbetet med livsstilsförändringar. För att lyckas med ett effektivt teamarbete krävs det enligt Al Sayah et al. (2014) en ömsesidig respekt, förtroende och god kommunikation mellan yrkesprofessioner (Al Sayah et al., 2014). Forskning har visat att ett bra yrkesteam förbättrade samarbetet och samordningen runt patienten vilket gjorde arbetet med livsstilsförändringar mer effektivt (Fernandez & Grand, 2015). För att ett teamarbete ska fungera och förbättras inom sjukvården är det dock betydelsefullt att vårdpersonal ges möjlighet att öva sina kompetenser i teamarbete. Teamövningar är även effektivt för att förbättra patientsäkerheten i vården samt för att öka kunskapen om de olika yrkesprofessionernas kompetensområden (Salas & Rosen, 2013).
