Örebro universitet
Enheten för klinisk medicin Medicin C, Examensarbete, 15 hp HT 2014
Kunskapsläget om ebola bland Örebros
läkarstudenter ht 2014
VERSION 2
Författare: Johanna Karlsson Handledare: Hans Fredlund, smittskyddsläkare, docent Örebro, Sverige
Abstrakt
Bakgrund: Sedan december 2013 pågår ett utbrott av ebola i Västafrika och detta är det största ebolautbrottet genom tiderna. Ebolavirus ger upphov till hemorragisk feber, vilket är en dödlig sjukdom hos människor och icke humana primater. Risken för nosokomial smitta är hög såvida inte rätt smittskyddsåtgärder vidtas.
Syfte: Syftet med denna studie är att utreda kunskapsläget hos läkarstudenterna i Örebro kring den pågående ebolaepidemin i Västafrika och ebolaviruset med tanke på smittorisken hos vårdpersonal.
Metod:Samtliga läkarstudenter vid Örebros universitet november 2014 inkluderades
(n=416). En webbaserad enkät skickades via mejl till läkarstudenterna och de hade två veckor på sig att besvara den.
Resultat: 169 läkarstudenter besvarade enkäten, vilket ger en svarsfrekvens på 41 %. Över 80 % av studenterna visste vad ebola är för mikrob, hur den smittar samt att utbrottet är i
Västafrika. Omkring 50 % eller lägre svarade rätt kring symtom/sjukdomsbild,
skyddsutrustning, när ebolainfekterad patient är smittsam (bortsett från smittsam efter döden (92 %)), när utbrottet startade samt hur det uppkom. Läkarstudenter som gick termin 4-8 hade sammanlagt fler rätt jämfört med de som gick termin 1-3 (p=0,0001).
Slutsats: Kunskap om skyddsutrustning, symtom samt ebolas smittvägar var begränsad. Då svarsfrekvensen var låg kan ingen slutsats dras kring kunskapsläget om ebola och det pågående utbrottet på hela läkarprogrammet i Örebro. Vikten av god kunskap och rätt skyddsutrustning för patientens bästa samt för att vårdpersonal ska känna en trygghet i sin arbetsmiljö är viktigt. Därför borde det i slutet av läkarprogrammet tryckas extra på arbetsmiljöfrågor och vikten av rätt skyddsutrustning.
Förkortningar
BDBV Bundibugyo ebolavirus
CIEBOV Côte d´Ivoire ebolavirus
DIC Disseminerad intravaskulär koagulation (eng. Disseminated intravascular coagulation)
EBOV Ebolavirus
ECM Extra cellulär matrix
EHF Ebola hemorragisk feber
GI-kanalen Gastrointestinala kanalen
GP1,2 Glykoprotein på ytan
IgG Immunglobulin G
IFN-γ Interferon-gamma
IgM Immunglobulin M
WHO Världshälsoorganisationen (eng. World Health Organisation)
MARV Marburgvirus
P4-laboratorium Laboratorium med högsta skyddsklass 4
REBOV Reston ebolavirus
SEBOV Sudan ebolavirus
VHF Viral hemorragisk feber
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Syfte ... 5
Frågeställningar ... 5
Metod och Material ... 5
Material ... 5 Metod ... 5 Statistik ... 6 Etik ... 6 Resultat ... 6 Diskussion ... 8 Slutsats ... 11 Särskilt tack ... 11 Referenser ... 12 Bilaga 1- enkäten ... 16 Information om studiepopulationen ... 16
1
Bakgrund
Sedan december 2013 pågår ett utbrott av ebola i Västafrika och detta är det största ebolautbrottet genom tiderna[1]. Det första fallet inträffade i Guinea och i mars 2014 fick WHO vetskapen om att ett utbrott pågick[2]. Enligt WHO har den 8-9 november hittills 14098 personer insjuknat och 5160 har rapporterats döda, vilket ger en övergripande dödlighet på 37 % [3]. Bland de första fallen låg dödligheten på 86 %[2]. I mitten av
december hade insjuknandet stigit till 17942 personer, varav 6388 avlidit[4]. De länder som är involverade i det pågående utbrottet är fram för allt Guinea, Liberia och Sierra Leone. Ett fåtal fall har även setts i Nigeria, Senegal, Mali, Spanien och USA[3]. Risken för smittspridning av ebola i Sverige var i mitten av november fortfarande låg[5]. Parallellt har Demokratiska republiken Kongo också haft ett utbrott, men är inte kopplat till utbrottet i Västafrika[6]. Ebolavirus (EBOV) ger upphov till ebola hemorragisk feber (EHF), som är en dödlig sjukdom hos människor och icke-humana primater[7]. Det finns fler virus som kan ge upphov till viral hemorragisk feber (VHF), vilka är marburgvirus (MARV), flavivirus (gula febern,
denguefeber), bunyavirus (Krim-Kongofeber) samt arenavirus (lassafeber). Det dessa virus har gemensamt är att de kan ge blödningar samt att alla är höljeförsedda RNA-virus[8]. De flesta är dessutom zoonotiska sjukdomar[9]. Marburgvirus och ebolavirus är dock de mest fruktade med hög mortalitet[10].
EBOV är ett enkelsträngat RNA-virus som tillhör familjen filoviridae tillsammans med MARV[8,9] och det nyligen upptäckta cuevaviruset[11]. År 1976 upptäcktes ebolavirus i samband med två utbrott, ett i dåvarande Zaire (Demokratiska republiken Kongo) och ett i Sudan. I Zaire och i Sudan var det två olika varianter av ebolaviruset som orsakade utbrotten och de har därefter döpts till Zaire (ZEBOV), med en mortalitet på 90 %, och Sudan
(SEBOV), med en mortalitet på 50 %[9].
Det finns ytterligare tre varianter av ebolavirus; Côte d´Ivoire (CIEBOV), Bundibugyo
(BDBV) samt Reston (REBOV), varav bara de två förstnämnda är humanpatogena. Alla utom REBOV är afrikanska virus och hittas istället i Filippinerna[9]. Orsaken till det nuvarande utbrottet är en ny variant av ZEBOV[1,2].
Flertalet utbrott av ebolaviruset har förekommit och områden som drabbas är framför allt de med bristande hygienrutiner på sjukhus, trångboddhet samt där befolkningen och
vårdpersonal inte är medvetna om hur viruset smittar[10]. Dessutom har det i många områden i Afrika där utbrotten har skett, t.ex. Demokratiska republiken Kongo, dragit ut på
2 diagnossättningen. Orsaken till detta är att blod- eller serumprover krävs och det finns ingen välutbildad personal, det finns brister i infrastrukturen för transport och kommunikation, brist på provtagningsutrustning samt kulturella invändningar mot att ta blodprov och hudbiopsier pre- och postmortem[12].
EBOV är generellt ett genetiskt stabilt virus som omges av en nukleoidkapsel och ett hölje. Dess yta bekläds av bl.a. glykoproteiner (GP1,2) som är viktiga för vidhäftning till celler samt fusion och tros spela en roll i dess patogenicitet[9,13,14]. Detta glykoprotein bidrar till EBOVs virulens in vivo och har cytotoxiska effekter som gör att cellerna blir runda, att de lossnar från ECM samt nedreglerar ytstrukturer som MHC klass 1 och integriner[14,15]. Genom att ebolaviruset kan reglera uttrycket av GP1,2 kan virusreplikation och infektivitet variera, där ett högt uttryck innebär att viruset är mindre infektiöst samt har en minskad replikation[16]. GP1,2 har bl.a. cytotoxiska effekter på endotelcellerna, vilket leder till en ökad kärlpermeabilitet[17].
EBOVs naturliga reservoar har länge varit okänt. ZEBOV RNA har detekterats i gnagare (råttdjur och näbbmöss)[18]. Däremot tyder studier numera på att den troliga reservoaren är tre arter av fruktfladdermöss (Epomops franqueti, Hypsignathus monstrosus och Myonycteris
torquata) då dem bär på viruset utan att själva bli sjuka[19,20].
Människan smittas via kontakt med avföring, blod, organ eller andra kroppsvätskor hos djur som har infekterats. Detta kan vara sjuka eller döda schimpanser, gorillor, andra apor, marsvin, skogsantiloper, piggsvin eller fladdermöss[21]. Därmed kan hantering av så kallad ”bushmeat”(vilda djur som jagas för mat) vara en risk för smittöverföring[20]. Ebolavirus smittar annars inte via vatten, luft eller mat[22] som är ordentligt tillagad då EBOV inaktiveras vid en temperatur på 60°C[8].
EBOV kan kvarstå som infektiös på plast, glas och i vätska i omkring 50 dagar vid en temperatur på +4°C samt 90 minuter i aerosol. Via experiment på rhesusapor har
smittöverföring av EBOV via aerosol kunnat påvisas[23]. Denna smittväg tros inte vara fallet hos människan då det framför allt är personer som är i nära kontakt med en ebolainfekterad patient som själv smittas[24]. EBOV överlever däremot inte en längre stund i rumstemperatur såvida den inte omges av blod[25,26].
Smittspridning bland människor sker sedan från människa till människa via direktkontakt med infekterade kroppsvätskor som blod, saliv, tårar, sperma, avföring och urin[1,12,21,27]. Det kan antingen vara via slemhinnor eller skadad hud[21]. Även ytor och material som
3 kontaminerats med dessa vätskor kan vara smittsamma[21,27]. Smittspridningsfaktorn som ligger till grund för det pågående utbrottet i Västafrika var en begravning där den avlidne hade behandlat ebolainfekterade patienter i Guinea[1]. Enligt begravningstradition berörs, tvättas och kysses den avlidne av anhöriga (Anja Rosdahl, personligt meddelande).
Ebola kan replikera i de flesta kroppscellers cytoplasma (förutom lymfocyter), men främst i mononukleära fagocytiska celler. I tidigt stadium är det framför allt dendritiska celler samt makrofager/monocyter som infekteras med EBOV och därmed hittas ebolavirus framför allt i lever, lymfnoder och mjälte[7,26,28,29]. Detta ger en frisättning av anti- och
proinflammatoriska cytokiner samt kemokiner[30], vilket leder till intravaskulär apoptos[31]. I marsvin har man sett att det sedan är interstitiella fibroblaster och organ som njure, binjure, lungor och pancreas som infekteras och i senare stadier endotelceller[29].
Inkubationstiden för EHF är 2-21 dagar, vanligtvis 4-10 dagar[21,32]. Människan är smittsam först då de första symtomen debuterat[21]. Insjuknandet är oftast akut med influensaliknande symtom som feber, huvudvärk, kraftlöshet, led- och muskelvärk och följs av gastrointestinala symtom som diarré, kräkningar, buksmärta och illamående. Den insjuknande utvecklar ödem och tappar oftast aptiten, vilket följs av viktnedgång. Vanligt är också hudutslag, som
uppkommer kring dag fem, samt konjunktivit och faryngitsymtom. Blödningsmanifestationer kan uppkomma vid svår sjukdom, exempelvis som petekier, blödningar från GI-kanalen, huden samt slemhinnor som i näsa, ögon, mun och vagina och är tillsammans med takypne symtom på dödlig infektion[10,24,26,33]. Blödningar i kombination med en ökad
vätskeförlust leder till multiorgansvikt samt hypovolemisk chock där den sistnämnda utgör dödsorsaken. I och med att det är långt ifrån alltid som ebola ger blödningar, samt att blödningarna oftast inte är omfattade, är det fram för allt vätskeförlusten pga. ökad
kärlpermeabilitet, hypotension, diarré och kräkningar som är anledningen till att patienterna avlider[8,34]. Under det pågående utbrottet i Västafrika är det symtom som svår diarré, kräkningar och feber som dominerat. Blödning har varit mindre förekommande[2]. De ospecifika symtomen som ebolaviruset ger initialt gör att det är svårt att skilja på ebolafeber och differentialdiagnoser som exempelvis malaria, tyfoidfeber, andra blödarfebrar och sepsis[10].
Laboratoriefynd vid EHF har studerats på icke-humana primater och utgörs av tidig leukocytos pga. ökat antal neutrofiler, lymfocytopeni, trombocytopeni samt stigande
viremi[28,35]. Ebolainfektion ter sig som svår sepsis med koagulationsstörningar likt de vid disseminerad intravaskulär koagulation (DIC). Exempelvis har en studie på rhesus makaker
4 som infekterats med ZEBOV visat en minskning av fibrinogen och protein C
(antikoagulationsprotein) i terminala delen av sjukdomen[35]. Dessutom ses varierande grad av hepatocellulär nekros hos människan och icke-humana primater postmortem, vilket kan bidra till koagulationsstörningen[26,28]. Ingen behandling finns i dagsläget utan behandlingen går ut på att ersätta det som saknas i form av vätska, blod- och trombocyttransfusioner[36]. Ett välfungerat och välreglerat humoralt och cellulärt immunsvar är avgörande för
återhämtning från infektion med ebolavirus. Hos de som tillfrisknar ses en minskning av virala antigen dagarna innan febern försvinner samt tidig förekomst av specifika IgM (dag 2-9) och IgG (dag 6-18), vilka aktiverar cytotoxiska T-celler. De cytotoxiska T-cellerna uppreglerar bl.a. perforin och IFN-γ, där det är framför allt IFN-γ som kopplats till
överlevnad. Vid dödlig ebolainfektion ses ett påverkat humoralt svar med knappt mätbara nivåer av IgM och avsaknad av IgG. Därmed fås ett dåligt T-cellssvar och nivåerna av de virala antigenen stiger fram till döden[31,37].
Ebolavirus har, beroende på vilken variant det är, en mortalitet på 25-90 %[21]. Gravida som infekteras med ebola har en dödlighet på närmare 100 %[8]. Mellan dag 7-16 sker de flesta dödsfallen i ebola[34] och de som tillfrisknar återhämtar sig oftast helt. Symtom som fram för allt artralgi och myalgi har rapporterats hos konvalescenser som problem efter
tillfrisknande[37]. Däremot kan RNA-virus kvarstå i konjunktiva, sädesvätska och bröstmjölk i månader efter sjukdomsdebuten. Därför bör den som tillfrisknar rekommenderas att avstå från amning, samlag utan kondom och kontakt med konjunktiva i tre månader efter kliniskt tillfrisknande[13,27,37].
På grund av ebolavirusets smittsamhet utgör viruset en risk för vård- och laboratoriepersonal. Risken för nosokomial smitta är hög om inte rätt smittskyddsåtgärder vidtas[38] och har under tidigare utbrott varit en anledning till smittspridning då exempelvis nålar har använts igen[24]. Vid hantering av misstänkta samt bekräftade ebolafall gäller barriärvård, vilket innebär att andningsskydd med skydd för ögon, handskar och heltäckande skyddsklädsel[10](vätsketät operationsrock, täckande operationshuva, visir, plastförkläde, stövlar eller skoskydd) ska bäras[36]. Analys och diagnostik av prover får endast ske på laboratorium med högsta skyddsklass pga. smittorisken. I Sverige finns endast ett sådant, folkhälsomyndighetens P4-laboratorium i Stockholm[10]. På universitetssjukhuset i Linköping finns utbildad och erfaren personal, specialutrustning och anpassade lokaler samt laboratorium för att ta hand om
5
Syfte
Syftet med denna studie är att utreda kunskapsläget hos läkarstudenterna i Örebro kring den pågående ebolaepidemin i Västafrika och om studenter är medvetna om vad ebola ger för symtom etc. då det alltid finns en risk, även om den är väldigt liten, att möta på en
ebolasmittad patient. FRÅGESTÄLLNINGAR
För att kunna besvara detta ställs följande frågeställningar:
1. Hur många procent av läkarstudenterna i Örebro vet vad ebolavirus är för typ av mikrob, hur den smittar, när den är smittsam, vad den ger upphov till för symtom och sjukdomsbild samt hur man skyddar sig från att bli smittad?
2. Hur många procent av läkarstudenterna i Örebro vet var i Afrika epidemin pågår, när den startade och hur den uppkom?
Material & metoder
MATERIAL
Samtliga läkarstudenter som var registrerade på läkarprogrammet i Örebro november 2014 inkluderades i studien (n=416 stycken), varav 173 män och 243 kvinnor. Endast en
exkludering gjordes då författaren till studien går termin sex och inte deltog. Totalt finns det hittills åtta terminer på läkarutbildningen, varav dessa delas i termin 1-3 och termin 4-8 i denna studie då det är först i termin 4 som studenterna läser om sjukdomar orsakade av mikrober.
METOD
För att kunna besvara frågeställningarna gjordes en deskriptiv enkätstudie. Enkäten som studenterna fick besvara gjordes med hjälp av formulär på Google drive (Google, 2014). Frågorna (17 stycken) som studenterna fick besvara samt svarsalternativen de hade att välja mellan finns att läsa under bilaga 1 och var av varierande karaktär. Till varje fråga uppgavs olika många alternativ där det under vissa frågor bara fanns ett svarsalternativ som var rätt, medan det var flera på andra. Vilka frågor som fler svarsalternativ var rätt utmärktes med att studenterna där kunde välja fler än ett alternativ samt att det var en rund cirkel framför samtliga alternativ under den frågan. Där bara ett alternativ var det rätta gick det endast att välja ett alternativ samt att det var en fyrkant framför. Detta fick studenterna information om överst på enkäten. Enkäten validerades av flera personer innan den skickades ut.
6 Studenterna fick via deras studentmejl tillfrågan om att delta i studien och med mejlet följde länken till den webbaserade enkäten. Under två veckor kunde studenterna besvara enkäten. En påminnelse skickades ut via sociala medier efter en vecka.
STATISTIK
För att kunna jämföra antalet som svarade rätt eller fel utifrån om studenterna gick termin 1-3 eller 4-8 valdes test då studien är oparad och utfallsvariabeln är binär (rätt/fel). Chi2-testet gjordes med hjälp av Excel 2013.
ETIK
Deltagandet i studien var frivilligt. Resultatet går inte att koppla till någon student inom läkarprogrammet då enkäten var anonym. Endast ålder, kön och termin behövde studenterna uppge och endast kön och termin har kopplats till varandra. Något godkännande från
etikprövningsnämnden behövs därför inte.
Resultat
Av 416 läkarstudenter var det 169 som svarade, vilket ger en svarsfrekvens på 41 %. Termin 1 hade lägst svarsfrekvens på 25 % och termin sex högst på 77 %. Utav de som svarade var 69 stycken män och 100 stycken kvinnor. Totalt svarade 40 % av männen och 41 % av kvinnorna som inkluderades. Svarsfrekvensen var högre bland termin 4-8 (47 %) än termin 1-3 (31 %).
Tabell 1. Studiepopulationen utifrån termin, antal & kön hos de som svarade samt inkluderades.
Antal läkarstudenter
Totalt Män Kvinnor
Termin S* (%) I* S/I* % S* I* S/I* % S* I* S/I* % 1 16 (9) 65 25 5 23 22 11 42 26 2 18 (11) 58 31 7 27 26 11 31 35 3 22 (13) 55 40 7 21 33 15 34 44 4 23 (14) 58 39 13 24 54 10 34 29 5 19 (11) 44 43 11 24 46 8 20 40 6 36 (21) 47 77 18 21 86 18 26 69 7 20 (12) 41 49 6 16 38 14 25 56 8 15 (9) 48 31 2 17 12 13 31 42 Totalt 169 (100) 416 41 69 173 40 100 243 41
* S=svarade, I=inkluderade, S/I=svarsfrekvensen per termin
106 personer som besvarade enkäten var mellan 20-25 år, 27 personer mellan 25-30 år och övriga var under 20 år eller över 30 år. Samtliga resultat från enkätundersökningen finns presenterade under bilaga 1. Här presenteras endast resultaten om hur många av
7 55 % av läkarstudenterna visste vilken skyddsutrustning som skall bäras vid hantering av ett misstänkt eller bekräftat ebolafall och 54 % att inkubationstiden är 2-21 dagar. Att ebola är smittsam först när de första symtomen debuterar kunde 57 % och 36 % visste vilka initiala symtom som ebola ger upphov till. 30 % hade kunskap kring att man är smittfri 3 månader efter kliniskt tillfrisknande.
Tabell 2. Antal läkarstudenter som svarade rätt på frågorna om ebola och den pågående epidemin utifrån totalt, kön och termin.
Om ebola och utbrottet i Västafrika Antal som svarade rätt i %
Fråga Rätt svar Totalt
(n=169) Män (n=69) Kvinnor (n=100) Termin 1-3 (n=56) Termin 4-8 (n=113) Om ebola
1. Typ av mikrob?** Virus 93 88 96 86 96 2. Inkubationstid?** 2-21 dagar 54 49 57 43 59 3. När är ebola smittsam? När första symtomen
debutera
57 59 56 55 58 4. Smittsam efter döden?** Ja 92 94 90 87 94 5. När är man smittfri? Tre månader efter
tillfrisknande
30 30 30 28 31 6. Hur smittar ebola?* Människa till människa
Djur till människa Samtliga kroppsvätskor Via apor 80 52 91 17 - - - - - - - - - - - - - - - - 7. Naturliga reservoar?** Fladdermöss 82 81 82 71 87 8. Initiala symtom? Feber, muskel- & ledvärk 36 38 34 30 38 9. Symtom då man är som
mest smittsam?
Feber, kräkningar & diarré 62 62 62 57 65 10. Skyddsutrustning?* Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva, visir, stövlar el. skoskydd
55 - - - -
11. Vanligaste dödsorsaken?*
Vätskeförlusten 45 - - - -
12. Var? Västafrika 88 97 82 82 91 13. När var första fallet? December 2013 21 23 20 14 25
8 Om ebola och utbrottet i Västafrika Antal som svarade rätt i %
Fråga Rätt svar Totalt
(n=169) Män (n=69) Kvinnor (n=100) Termin 1-3 (n=56) Termin 4-8 (n=113)
14. I vilket land var första fallet? Guinea 33 33 32 30 34 15. Utlösande spridningsfaktor?** Begravning 60 58 61 41 69 16. Genomsnittlig dödlighet? 37 % 7 7 6 7 6 17. Sjukhus i Sverige anpassat för vård av patienter med blödarfeber?** Linköping 41 41 42 27 49
* Kunde ange mer än ett alternativ; **Frågan är statistisk signifikant att termin 4-8 har fler rätt än termin 1-3 (p<0,05)
Av de 169 studenterna som svarade sågs ingen markant skillnad i antal procent som svarade rätt utifrån om de var man eller kvinna. Om studenterna gick termin 4-8 hade de generellt på samtliga frågor förutom en några procent mer rätt än studenterna som gick termin 1-3. För att utreda om studenter som läser termin 4-8 har mer kunskap än studenterna som läser termin 1-3 utifrån antal rätt och fel beräknades p-värde. Signifikansnivån sattes till 95 % (p=0,05) och vilka frågor som uppnådde statistisk signifikans ses i tabell 2. Tre av sjutton frågor (fråga 6, 10 och 11 enligt tabell 2) var frågor där fler än ett alternativ kunde uppges och hos dessa beräknades inget p-värde eller antal som svarade rätt utifrån om studenterna var man, kvinna eller vilken termin de gick. För de resterande fjorton frågorna beräknades ett p-värde, där samma signifikansnivå som tidigare sattes, baserat på antal rätt/fel på samtliga frågor som studenterna i termin 1-3 eller 4-8 hade och skillnaden i andelen rätta svar var statistiskt signifikant (p=0,0001) med fler rätta svar i 4-8 terminsgruppen.
Diskussion
Kunskapsläget bland studenterna var av varierande karaktär beroende på vilken fråga det gällde där majoriteten av studenterna visste vad ebola är för mikrob och hur den smittar. Lägre var kunskapsläget kring symtom och sjukdomsbild, när ebolainfekterad patient är smittsam (bortsett från smittsam efter döden) och vilken skyddsutrustning som ska användas där omkring hälften eller färre kunde detta. Utav frågorna kring utbrottet i Afrika är var utbrottet sker den viktigaste och centrala frågan och där kunde närmare 90 % detta. När utbrottet startade och hur det uppkom är av mindre värde för vårdpersonal i Sverige, men har stor betydelse för smittspridningen i Västafrika där säkra begravningar är en viktig åtgärd[3].
9 I det pågående utbrottet är det 639 personer som arbetar inom vård av ebolainfekterade
patienter (health-care workers) som insjuknat fram till 7 december och av dessa har 349 avlidit[4]. I början av november var det 564 stycken och 320 som avlidit[3].
Anmärkningsvärt utifrån detta är att endast 55 % av studenterna visste vilken
skyddsutrustning som behövs bäras vid misstänkt eller bekräftat ebolafall. Däremot insåg majoriteten av studenterna vikten av att heltäckande skyddsutrustning behövs bäras då 9 % valde alternativet där samtlig skyddsklädsel förutom stövlar eller skoskydd ingick samt 34 % som valde alternativet där hjälm och samtlig skyddsutrustning ingick.
Att sprida kunskap om ebola bland befolkningen i de endemiska områdena är en viktig
hörnsten i att få bukt på det pågående utbrottet. Det är av högsta vikt att vårdpersonal i sådana här situationer kan ge ut rätt information till patienter, men även sprida kunskap bland
kollegor, som är oroliga. Detta för att kunna fånga upp en patient som insjuknat i ebola i Sverige och som vårdpersonal känna en trygghet i sin arbetsmiljö. För att kunna lugna patienter, men även känna en trygghet som personal inom vården, krävs en förståelse för sjukdomen och den sjukdomsbild som den ger upphov till samt hur smittöverföring kan undvikas.
Det diffusa insjuknandet som ebola har gör det svårt att i tidigt stadie urskilja att det kan vara en EHF det rör sig om och inte vanligare åkommor som malaria och sepsis. I Sverige är det på hösten vanligt med snuva, halsont, feber, influensa samt vinterkräksjukan, vilket gör att även här skulle en sådan här patient kunna missas. Därför ligger vikten på en god anamnes där reseanamnes är centralt och det var 88 % av läkarstudenterna som visste var i Afrika som utbrottet äger rum. Tidigt börjar studenterna undersöka egna patienter som söker för symtom liknande de hos en patient med ebola. Bland läkarstudenterna var det 37 % som visste vilka initiala symtom som ebola ger upphov till, vilket innebär att om tio patienter skulle träffa läkarkandidaterna i första hand skulle ungefär 6 patienter missas.
Det var få studenter som visste vad den genomsnittliga dödligheten varit hittills i november. Detta kan bero på att dödligheten var hög till en början. Däremot sker det fortfarande en underrapportering av antalet fall och avlidna enligt WHO[3], vilket innebär att den egentliga mortaliteten under detta utbrott inte är känd och är förmodligen högre än vad de officiella siffrorna ger intryck av.
De viktigaste fynden ur patient- och vårdpersonalsynpunkt är kunskapen kring
10 till för symtom/sjukdomsbild där ett högre kunskapsläge varit önskvärt och kan vara
livsavgörande för både patienten och vårdpersonalen.
I och med att det var 169 av 416 som besvarade enkäten innebär detta ett bortfall på 247 studenter (59 %). Då det var helt frivilligt att svara på enkäten och studenterna inte behövde uppge något skäl att inte delta gör detta att det inte går att dra några slutsatser kring varför de inte svarade. Förhoppningsvis har flertalet studenter öppnat enkäten utan att besvara den och sökt upp information om ebola och då har studien i sig ändå haft ett syfte och ökat kunskapen bland studenterna. Den här studien speglar därmed inte kunskapsläget på hela
läkarprogrammet utan endast tendenser kan ses hos ett urval av alla terminer. Frågan är hur mycket resultatet hade ändrat sig om alla på läkarprogrammet hade deltagit. Under dessa två veckor som enkäten gick att besvara såg fördelningen utav svarsalternativen på respektive fråga i stort sett den samma ut oavsett om det var 80 studenter som hade svarat eller 169 studenter. Dessutom speglar svarsfrekvensen könsfördelningen bra hos de som inte svarade då det är lika många kvinnor och män som har svarat utifrån hur många som läser på
läkarprogrammet.
Vilka svarsalternativ som betraktades som de rätta bygger på vad vi idag vet om ebola. Kommande studier kan komma att visa att svarsalternativ som i den här studien betraktats som fel mycket möjligt kommer att vara rätt svar framöver. Ett exempel är att studenterna hade under frågan om hur ebola smittar alternativet ”via hund” att välja. Ebolaspecifika IgG har detekterats bland hundar efter ett utbrott och hundar kan därmed infekteras av ebolavirus. Däremot utvecklade hundarna inga symtom utan viruset gav upphov till en asymtomatisk infektion[39]. Enligt WHO har det inte rapporterats om symtomatisk sjukdom hos hundar eller smittöverföring från hund till människa under utbrottet i Västafrika eller tidigare utbrott[40]. Då fler studier behövs göras kring detta bedöms frågan idag inte stämma då det idag inte finns några rapporter kring att hundar skulle kunna föra över smittan till människan. Någon bra data kring att ebolapatienter är som mest smittsam vid kräkningar och diarré hittades inte, utan bygger på att vid diarré och kräkningar har personer i ens närhet lättare att exponeras för infektiösa kroppsvätskor. Blödningarna är väldigt smittsamma, men
förekommer långt ifrån alltid, är oftast små in sin omfattning, och är på så vis lättare att undvika för personer i den sjukes omgivning.
Två av frågorna (fråga 10 och 11 enligt tabell 2), där fler än ett alternativ kunde väljas, var inte tänkta som detta. Detta fel uppmärksammades först då resultaten hade börjat komma in och inga korrigeringar gjordes för att åtgärda detta. Frågorna var dock utformade på ett sådant
11 vis att det framgick att det bara var ett alternativ som gällde men det var i och med den
information som studenterna fick överst på enkäten flera studenter som uppgav fler än ett alternativ och detta gjorde att ingen statistik kunde beräknas på dessa frågor.
Det som var viktigt i utförande av denna studie var att samtliga läkarstudenter skulle ha möjlighet att besvara enkäten och att inte själva enkätens utförande skulle exkludera några studenter. För att underlätta att så många som möjligt skulle besvara enkäten vägde enkelhet i utförandet mer än säkerhet i val av metod. Därmed har studien begränsningar där metoden för formuläret inte tillät ett svar per student så vida inte inloggning gjordes. Om
inkluderingskriterie skulle varit att bara ett svar per student gick att genomföra hade vissa studenter automatiskt blivit exkluderade då inte alla har ett inlogg till Google. Därmed finns en risk att vissa studenter har svarat fler än en gång. Dessutom innebär en webbaserad studie att studenterna kan leta reda på informationen samtidigt som frågorna besvaras och svaren speglar då inte den kunskap som studenterna har tagit till sig i samband med den
mediauppståndelse som varit kring ebola.
Att läkarstudenter som läst termin 4-8 har mer kunskap än termin 1-3 sågs om samtliga antal rätt och fel slogs ihop, men alla frågor var inte statistisk signifikanta. Detta kan bero på att svarsfrekvensen hade behövt vara högre för att en skillnad skulle kunna påvisas på samtliga frågor. En annan möjlig förklaring kan vara att kunskapen som studenterna erhållit om ebola förmodligen kommer från media då dagliga rapporter om situationen i Afrika kom för mer än en månad sedan och att detta gör att studenterna kan ungefär lika mycket beroende på
intresse. Studenter i högre terminer har däremot fler kliniska erfarenheter och kan förmodligen utifrån detta förvalta och bedöma kunskap på ett bättre sätt.
Slutsats
Då svarsfrekvensen var låg kan ingen slutsats dras kring kunskapsläget på hela
läkarprogrammet i Örebro kring ebola och det pågående utbrottet. Däremot kan tendenser ses där studenter som läst fler terminer har en något större kunskap. Vikten av god kunskap och rätt skyddsutrustning för patientens bästa samt för att vårdpersonal ska känna en trygghet i sin arbetsmiljö är viktigt. Därför tycker jag att det i slutet av läkarprogrammet borde tryckas extra på arbetsmiljöfrågor och vikten av rätt skyddsutrustning.
Särskilt tack
Skulle vilja ge ett speciellt tack till min handledare Hans Fredlund som tog sig an mitt projekt då redan två veckor av kursen gått och gjorde denna studie möjlig.
12
Referenser
1. Gire SK, Goba A, Andersen KG, Sealfon RS, Park DJ, Kanneh L, et al. Genomic surveillance elucidates Ebola virus origin and transmission during the 2014 outbreak. Science 2014 Sep 12;345(6202):1369-1372.
2. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. N Engl J Med 2014 Oct 9;371(15):1418-1425. 3. WHO. Ebola response roadmap situation report. 2014; Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141468/1/roadmapsitrep_12Nov2014_eng.pdf. Accessed 11/13, 2014.
4. WHO. Ebola resonse roadmap- situation report. 2014; Available at:
http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/. Accessed 12/15, 2014. 5. Folkhälsomyndigheten. Fortsatt låg risk för smittspridning av ebola i Sverige. 2014;
Available at:
http://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2014/november/fortsatt-lag-risk-for-smittspridning-av-ebola-i-sverige/. Accessed 11/15, 2014.
6. WHO. Democratic Republic of the Congo: The country that knows how to beat Ebola. 2014; Available at: http://www.who.int/features/2014/drc-beats-ebola/en/. Accessed 12/12, 2014.
7. Stroher U, West E, Bugany H, Klenk HD, Schnittler HJ, Feldmann H. Infection and activation of monocytes by Marburg and Ebola viruses. J Virol 2001 Nov;75(22):11025-11033.
8. Fisher-Hoch SP. Chapter 60. Viral Hemorrhagic Fevers. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, editors. Principles of Critical Care, 3e New York, NY: The McGraw-Hill
Companies; 2005.
9. Peters CJ. Chapter 197. Ebola and Marburg Viruses. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine [Elektronisk resurs]. 18e ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2012. 10. Iwarson S editor. Infektionsmedicin- epidemiologi, klinik och terapi. 5e upplagan ed.
Sävedalen: Säve förlag; 2011.
11. Negredo A, Palacios G, Vazquez-Moron S, Gonzalez F, Dopazo H, Molero F, et al. Discovery of an ebolavirus-like filovirus in europe. PLoS Pathog 2011
Oct;7(10):e1002304.
12. Formenty P, Leroy EM, Epelboin A, Libama F, Lenzi M, Sudeck H, et al. Detection of Ebola virus in oral fluid specimens during outbreaks of Ebola virus hemorrhagic fever in the Republic of Congo. Clin Infect Dis 2006 Jun 1;42(11):1521-1526.
13 13. Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, et al.
Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit,
Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6. 14. - Groseth A, - Marzi A, - Hoenen T, - Herwig A, - Gardner D, - Becker S, et al. - The
Ebola Virus Glycoprotein Contributes to but Is Not Sufficient for Virulence In Vivo. - PLoS Pathogens (- 8):- e1002847.
15. Francica JR, Matukonis MK, Bates P. Requirements for cell rounding and surface protein down-regulation by Ebola virus glycoprotein. Virology 2009 Jan 20;383(2):237-247. 16. Mohan GS, Ye L, Li W, Monteiro A, Lin X, Sapkota B, et al. Less is More: Ebola Surface
Glycoprotein Expression Levels Regulate Virus Production and Infectivity. J Virol 2014 Nov 12.
17. Yang ZY, Duckers HJ, Sullivan NJ, Sanchez A, Nabel EG, Nabel GJ. Identification of the Ebola virus glycoprotein as the main viral determinant of vascular cell cytotoxicity and injury. Nat Med 2000 Aug;6(8):886-889.
18. Morvan JM, Deubel V, Gounon P, Nakoune E, Barriere P, Murri S, et al. Identification of Ebola virus sequences present as RNA or DNA in organs of terrestrial small mammals of the Central African Republic. Microbes Infect 1999 Dec;1(14):1193-1201.
19. Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, Rouquet P, Hassanin A, Yaba P, et al. Fruit bats as reservoirs of Ebola virus. Nature 2005 Dec 1;438(7068):575-576.
20. Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, Pourrut X, Gonzalez JP, Muyembe-Tamfum JJ, et al. Human Ebola outbreak resulting from direct exposure to fruit bats in Luebo,
Democratic Republic of Congo, 2007. Vector Borne Zoonotic Dis 2009 Dec;9(6):723-728.
21. WHO. Ebola virus disease. 2014; Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/. Accessed 11/18, 2014. 22. Centers for Disease Control and Prevention. Transmission. 2014; Available at:
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission/index.html. Accessed 11/18, 2014.
23. Johnson E, Jaax N, White J, Jahrling P. Lethal experimental infections of rhesus monkeys by aerosolized Ebola virus. Int J Exp Pathol 1995 Aug;76(4):227-236.
24. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Report of a WHO/International Study Team. Bull World Health Organ 1978;56(2):247-270.
25. Piercy TJ, Smither SJ, Steward JA, Eastaugh L, Lever MS. The survival of filoviruses in liquids, on solid substrates and in a dynamic aerosol. J Appl Microbiol 2010
Nov;109(5):1531-1539.
26. Zaki SR, Shieh WJ, Greer PW, Goldsmith CS, Ferebee T, Katshitshi J, et al. A novel immunohistochemical assay for the detection of Ebola virus in skin: implications for
14 diagnosis, spread, and surveillance of Ebola hemorrhagic fever. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S36-47.
27. Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, Kaducu F, Lukwiya M, Sanchez A, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007 Nov 15;196 Suppl 2:S142-7.
28. Geisbert TW, Hensley LE, Larsen T, Young HA, Reed DS, Geisbert JB, et al. Pathogenesis of Ebola hemorrhagic fever in cynomolgus macaques: evidence that dendritic cells are early and sustained targets of infection. Am J Pathol 2003 Dec;163(6):2347-2370.
29. Connolly BM, Steele KE, Davis KJ, Geisbert TW, Kell WM, Jaax NK, et al. Pathogenesis of experimental Ebola virus infection in guinea pigs. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S203-17.
30. Escudero-Perez B, Volchkova VA, Dolnik O, Lawrence P, Volchkov VE. Shed GP of Ebola Virus Triggers Immune Activation and Increased Vascular Permeability. PLoS Pathog 2014 Nov 20;10(11):e1004509.
31. Baize S, Leroy EM, Georges-Courbot MC, Capron M, Lansoud-Soukate J, Debre P, et al. Defective humoral responses and extensive intravascular apoptosis are associated with fatal outcome in Ebola virus-infected patients. Nat Med 1999 Apr;5(4):423-426. 32. Eichner M, Dowell SF, Firese N. Incubation period of ebola hemorrhagic virus subtype
zaire. Osong Public Health Res Perspect 2011 Jun;2(1):3-7.
33. Bwaka MA, Bonnet MJ, Calain P, Colebunders R, De Roo A, Guimard Y, et al. Ebola hemorrhagic fever in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: clinical observations in 103 patients. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S1-7.
34. Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. The Lancet 2011 3/5– 11;377(9768):849-862.
35. Ebihara H, Rockx B, Marzi A, Feldmann F, Haddock E, Brining D, et al. Host response dynamics following lethal infection of rhesus macaques with Zaire ebolavirus. J Infect Dis 2011 Nov;204 Suppl 3:S991-9.
36. Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. 2014; Available at: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-6-7. Accessed 11/13, 2014.
37. Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Mukunu R, Muyembe-Tamfum JJ, Bressler D, et al. Clinical, virologic, and immunologic follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo.
Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S28-35.
38. Khan AS, Tshioko FK, Heymann DL, Le Guenno B, Nabeth P, Kerstiens B, et al. The reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo, 1995.
15 Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S76-86.
39. Allela L, Boury O, Pouillot R, Delicat A, Yaba P, Kumulungui B, et al. Ebola virus antibody prevalence in dogs and human risk. Emerg Infect Dis 2005 Mar;11(3):385-390. 40. WHO. Ebola virus disease and household pets. 2014; Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141476/1/WHO_EVD_AHI_14_eng.pdf?ua=1.
Accessed 12/12, 2014.
41. Leroy EM, Baize S, Volchkov VE, Fisher-Hoch SP, Georges-Courbot MC, Lansoud-Soukate J, et al. Human asymptomatic Ebola infection and strong inflammatory response. Lancet 2000 Jun 24;355(9222):2210-2215.
42. Gatherer D. The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa. J Gen Virol 2014 Aug;95(Pt 8):1619-1624.
16
Bilaga 1
Här presenteras frågorna som studenterna fick besvara, vilka alternativ de hade att välja mellan samt samtliga resultat. Figurerna ger en övergripande blick över hur fördelningen såg ut mellan svarsalternativen. Tabellen till höger visar vilket svarsalternativ de hade att välja mellan längst till vänster, hur många som svarade i antal i mitten och till höger hur många som svarade i procent. Frågorna som har en stjärna (*) efter sig är frågor där fler än ett alternativ kunde väljas och där presenteras ingen figur.
Information om studiepopulationen
Vilken termin på läkarprogrammet går du?
Ålder? Kön? T1 16 9 % T2 18 11 % T3 22 13 % T4 23 14 % T5 19 11 % T6 36 21 % T7 20 12 % T8 15 9 % 18-20 19 11 % 20-25 106 63 % 25-30 27 16 % 30-35 11 7 % 35-40 5 3 % Över 40 år 1 1 % Kvinna 100 59 % Man 69 41 %
17
Frågorna som studenterna fick besvara samt svarsalternativen och resultatet
1. Vad för typ av mikrob är ebola?
2. Hur lång är inkubationstiden?
3. När är ebola smittsam?
4. Är ebola smittsam efter döden?
Parasit 4 2 % Bakterie 7 4 % Virus 157 93 % Svamp 1 1 % 1-7 dagar 22 13 % 5-14 dagar 56 33 % 2-21 dagar 91 54 %
Redan under inkubationstiden 60 36 %
När första symtomen debuterar 97 57 %
Endast då blödningar uppstår 12 7 %
Ja 155 92 %
18
5. Personer som överlever infektionen tillfrisknar helt. När anses man vara smittfri?
6. Hur smittar ebola?*
Från människa till människa 136 80 %
Från djur till människa 88 52 %
Via samtliga kroppsvätskor 153 91 %
Via myggor 8 5 %
Via föda 19 11 %
7. Vem som är ebolas naturliga reservoar har länge varit okänt. Däremot tyder studier på att någon av följande förslag kan vara reservoaren. Vem?
8. Ebola tillhör en grupp av mikrober som ger upphov till blödarfeber. Vilka är de vanligaste initiala symtomen?
När man är klinisk frisk 100 59 %
Tre månader efter tillfrisknande 51 30 %
Sex månader efter tillfrisknande 16 9 %
Aldrig 2 1 %
Endast via blod 3 2 %
Via luft 16 9 % Via gnagare 11 7 % Via apor 28 17 % Via hund 7 4 % Människan 6 4 % Fladdermöss 138 82 % Myggor 6 4 % Gnagare 19 11 %
Feber, kräkningar & diarré 87 51 %
Feber, muskel- & ledsmärtor 60 36 %
Feber, blödningar 14 8 %
19
9. De ovannämnda symtomen är alla exempel på symtom som ebola kan ge. Under vilket att följande alternativ är man som mest smittsam?
10. Om du ska träffa en misstänkt ebolasmittad patient eller en patient med bekräftad ebolainfektion, vilken skyddsutrustning ska du använda?*
Plastförkläde, andningsskydd & handskar 2 1 %
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock 8 5 %
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva 8 5 %
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva, visir 16 9 %
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva, visir, stövlar el. skoskydd
93 55 %
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva, visir, stövlar el. skoskydd, hjälm
57 34 %
11. Vad av följande är den vanligaste orsaken till att man dör vid en ebolainfektion?*
Blödningarna 70 41 %
Vätskeförlusten 76 45 %
Disseminated intravascular coagulation (DIC) 53 31 %
12. Var i Afrika pågår den pågående ebolaepidemin?
Feber, kräkningar & diarré 105 62 %
Feber, muskel- & ledsmärtor 3 2 %
Feber, blödningar 56 33 % Feber, hudutslag 5 3 % Norra Afrika 1 1 % Södra Afrika 9 5 % Västafrika 149 88 % Östafrika 9 5 %
20
13. När upptäcktes det första fallet av den pågående ebolaepidemin?
14. I vilket land upptäcktes det första fallet?
15. Vad var den utlösande spridningsfaktorn?
16. Flertalet utbrott av ebola har skett och haft en dödlighet på upp till 90 %. Vad ligger den genomsnittliga dödligheten på under detta utbrott hittills (fram tills den 12 november)? Oktober 2013 19 11 % December 2013 36 21 % Februari 2014 49 29 % April 2014 34 20 % Juni 2014 30 18 % Guinea 55 33 % Sierra Leone 61 36 % Liberia 52 31 % Sjukhusbesök 41 24 % Släktträff 25 15 % Begravning 101 60 % 77 % 84 50 % 57 % 72 43 % 37 % 11 7 %
21
17. I Sverige finns det på ett sjukhus personal och lokaler speciellt anpassade för att kunna ta hand om patienter med blödarfeber. I vilken stad ligger detta?
Stockholm 80 47 % Malmö 8 5 % Göteborg 9 5 % Linköping 70 41 % Umeå 1 1 %
