Örebro universitet
Läkarprogrammet termin 6
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats, 15 hp
Januari 2019
Självtest benstyrka – ny metod utvärderas efter tolv
veckors intervention på Livsstilsmottagning i Karlskoga
Version 2
Författare: Hedvig Siljedahl
Handledare: Lillemor A. Nyberg, MD, PhD, GP
1
Abstract
Introduction: Chronic diseases can be prevented and improved by regular physical activity
and reduced sedentary time. An adequate leg strength and leg function in treatment and prevention of these disease is something to strive for. To the Lifestyle Reception at Karlskoga Hospital are patients with mild to moderate mental illness referred where a new method Self-measurement tests of leg strength is used, containing 30 seconds chair-stand test, squat, heel rise and maximal step-up test, aiming to simple training and indicating an objective measure of leg strength.
Objective: To describe the group of patients referred to the Lifestyle Reception and
investigate change of leg strength/leg function using Self-measurement tests, self-rated health and self-rated physical function following 12 weeks of intervention.
Methods: A clinical intervention study of 29 patients referred to the Lifestyle Reception at
Karlskoga Hospital between Nov 2017 and March 2018. They participated in an intervention consisting of group training twice a week for 12 weeks. A sign-in and a sign-out interview was carried out where data (tests and a questionnaire) of the study was collected.
Result: 29 patients (24 women / 5 men) participated. The mean age was 39 years and the
mean BMI was 31 (corresponding to obesity). All patients were on sick leave to some extent. The theoretical individual maximal step-up height (% -tMSH) improved from 65% to 75% (p <0.001). The patients could on average do 5.5 more 30s-chair-stand-test (p <0.001) and the proportion who managed to do squats without support increased from 57% to 90%.
Significant improvements were seen for the self-rated health (p <0.001) and also for the HAD scale (anxiety p = 0.012; depression p = 0.04). However, the improvement of the self-rated physical function was not significant.
Conclusion: Significant improvements in all four self-tests of leg strength / leg function
could be measured after the intervention as well as a significant improvement of self-rated health. Self-measurement test of leg strength is considered to be a simple and useful test method in clinical practice.
Key words: self-measurement tests, leg strength, leg function, maximal step-up height,
2
Sammanfattning
Introduktion: Forskning visar att kroniska folksjukdomar kan förebyggas och förbättras med
regelbunden fysisk aktivitet och minskat stillasittande. Något att sträva efter vid behandling och prevention av dessa sjukdomar är en hög benstyrka och god benfunktion. Till
Livsstilsmottagningen på Karlskoga lasarett remitteras patienter med lätt till måttlig psykisk ohälsa. En ny metod -Självtest benstyrka, används där och innehåller sitt-och-stå test, tåhävning, knäböjning och maximalt klivhöjdstest, för enkel träning och objektivt mått av benstyrka.
Syfte: Beskriva patientgruppen som remitterats till Livsstilsmottagningen samt undersöka
förändring av benstyrka/benfunktion med Självtest benstyrka, självskattad hälsa, och självskattad fysisk funktion efter 12 veckors intervention.
Material och metod: Klinisk interventionsstudie gjord på 29 deltagare inskrivna på
Livsstilsmottagningen på Karlskoga lasarett mellan nov 2017 och mars 2018. De deltog i intervention med gruppträning 2 gånger i veckan under 12 veckor. Ett inskrivnings- resp. utskrivningssamtal genomfördes där data (tester och frågeformulär) till studien samlades in.
Resultat: 29 patienter (24 kvinnor/5 män) deltog. Medelåldern var 39 år och medelvärdet för
BMI var 31 (motsvarande fetma). Medelsjukskrivningsgrad var 90 %. Den teoretiska individuella maximala klivhöjden (%-tMSH) förbättrades från 65 % till 75 % (p<0,001). Patienterna kunde i snitt göra 5,5 fler 30s-CST (p<0,001) och andelen som klarade av att göra knäböj utan stöd ökade från 57 % till 90 %. Signifikanta förbättringar sågs för den
självskattade hälsan (p<0,001) och också för HAD-skalan (ångest p=0,012; depression p=0,04). Dock var förbättringen av den självskattade fysiska funktionen ej signifikant.
Slutsats: Signifikanta förbättringar inom alla fyra självtesterna av benstyrka/benfunktion
kunde mätas efter interventionen liksom signifikant förbättring av självskattad hälsa. Självtest benstyrka bedöms vara en enkel och användbar testmetod i klinisk praxis.
Nyckelord: självtest benstyrka, benstyrka, benfunktion, maximalt klivhöjdstest, prevention,
3
Förkortningar
BMI: Body mass index
DMT2: Diabetes mellitus typ 2 FaR®: Fysisk aktivitet på recept
HAD: Hospital anxiety and depression scale HR: Heel rise (tåhävning)
MSH: Maximal step-up height (maximal klivhöjd) MST: Maximal step-up test (maximalt klivhöjdstest) PF: Physical function (fysisk funktion)
tMSH: Theoretical maximal step-up height (teoretisk maximal klivhöjd) %-tMSH: % av teoretisk maximal klivhöjd
SD: Standardavvikelse
RPE-skalan: Rating of perceived exertion (Borgskalan) RÖL: Region Örebro län
4
Innehållsförteckning
Abstract ... 1 Sammanfattning... 2 Förkortningar ... 3 1. Introduktion ... 51.1 Hälsa och prevention ... 5
1.2 Benstyrka och benfunktion ... 5
1.3 Självtest benstyrka ... 6
1.4 Livsstilsmottagning ... 6
2. Syfte... 7
2.1 Frågeställningar ... 7
3. Material och metod ... 7
3.1 Studiedesign ... 7
3.2 Studiepopulation ... 8
3.3 Intervention ... 8
3.4 Mätvärden ... 9
3.4.1 Självskattad fysisk och psykisk hälsa ... 9
3.4.2 De fyra benstyrketesterna ... 9 3.5 Etik ... 9 3.6 Statistik ... 10 4. Resultat ... 10 5. Diskussion ... 13 5.1 Styrkor ... 16 5.2 Svagheter ... 17 6. Slutsats... 18 7. Särskilt tack ... 18 Referenser ... 19 Appendix ... 21
5
1. Introduktion
1.1. Hälsa och prevention
Preventivt arbete har aldrig varit så viktigt som det är i dagens sjukvård. Dagligen kan man läsa om hur hård belastningen är på svensk sjukvård. Svenskarna blir fler och äldre vilket leder till att behovet av sjukvård ökar och dagens resurser klarar inte av att möta detta. Samtidigt som folk lever längre i västvärlden har livsstilen blivit allt mer
stillasittande och fysiskt inaktiv. Den senaste Europabarometern visar att svenskar är de som motionerar mest i Europa men också de som sitter mest stilla [1]. Svenskar sitter i genomsnitt uppemot 9-10 timmar per dag [2]. Det finns en stark koppling mellan fysisk inaktivitet och många av dagens hälsoproblem i västvärlden. Vikten av fysisk aktivitet vid prevention och behandling av sjukdomar har studerats under många år, och det är vedertaget att fysisk aktivitet förbättrar hälsan och kan förlänga livet [3,4]. Exempel på sjukdomar som kan förhindras med fysisk aktivitet är kardiovaskulära sjukdomar [5], diabetes mellitus typ 2 (DMTII) [6], depression [7] och olika typer av cancer [8,9]. Som ett led i detta har livsstilsintervention blivit allt viktigare då man har sett att det går att påverka patienter
långsiktigt både gällande kost-och motionsvanor [10]. Ett exempel på detta är fysisk aktivitet på recept (FaR®) som används inom hälso- och sjukvården allt mer för ett flertal olika
tillstånd. Det innebär i korthet att patienten får ordination på fysisk aktivitet på egen hand eller i grupp istället för annan behandling eller medicin. Fysisk aktivitet rekommenderas ofta som ett komplement till annan vård. [11]
1.2. Benstyrka och benfunktion
Test av benstyrka och benfunktion har visat sig vara mätvärden som kan ge kliniskt relevanta upplysningar som kan spegla den generella hälsan. Något att sträva efter vid behandling och prevention av vanliga folksjukdomar så som artros, kardiovaskulära sjukdomar, DMT2 och psykisk ohälsa är en hög benstyrka och en god benfunktion. Det finns många sätt att pröva benstyrka och benfunktion. Sjukgymnaster i Primärvården i Region Örebro län hade under 90-talet cirka 150 olika styrke- och funktionstester att välja mellan [12]. Några av de som användes mest var 6-minuters gångtest och Timed-up and go (TUG). Ett problem med flera av dessa tester är att de mäter en kombination av styrka och aerobisk kapacitet istället för benstyrka isolerat. Få av testerna kan uppmäta en sidoskillnad mellan benen och många av dessa är enbart prövade på en äldre population. [13]
6
Det har funnits ett behov av enkla men specifika test för att kunna mäta muskelstyrka och funktion i benen. Forskning har lett fram till en standardiserad, enkel och specifik metod för att objektivt mäta benstyrka och -funktion: ett maximalt klivhöjdstest (MST). Testet mäter styrka och funktion i benen som en maximal klivhöjd (Maximal Step-up Height – MSH) i centimeter på vardera ben. Detta görs med en speciellt framtagen klivlåda där MSH kan mätas i intervaller om 3 cm. Alla människor har en teoretisk maximal klivhöjd (tMSH) som är avståndet mellan foten och marken om höften och knät är böjda i 90 grader. För att få jämförbara mätvärden räknas ett procentvärde ut baserat på hur många centimeter av tMSH som en person kan kliva. [14,15] Fördelarna med MST tycks vara att det är en standardiserad enkel testprocedur, men också att fokus isolerat ligger på benstyrka och benfunktion samt att man kan mäta en eventuell sidoskillnad mellan benen. MSH mäter förutom styrka i m. quadriceps femoris och höftsträckarmuskulaturen glutealt även rörlighet i tå-, fot- knä- och höftled samt balans. I en studie så visade sig MSH vara relaterat till självskattad PF och begränsningar i vanliga vardagsaktiviteter. Patienterna som hade en MSH < 24 cm var tydligt begränsade i vanliga aktiviteter som trappgång, gå ned på knä eller att gå mer än 2 km. [13]
1.3. Självtest benstyrka
Som ett led i forskningen om benstyrka har ett program ”Självtest benstyrka” utvecklats för att kunna stimulera enkel träning hemma. Det är också tänkt att användas som ett mätverktyg inom vården. Självtest/självbehandling används inom många områden inom vården för att göra patienten mer delaktig i sin sjukdom och behandling.[16] Självtest benstyrka består av fyra enkla tester: sitt och stå-test, tåhävningstest, knäböjningstest och klivhöjdstest [17]. Benstyrketesterna har blivit testade och validerade på gymnastik- och idrottshögskolan GiH i Stockholm [18]. En mer omfattande beskrivning av testproceduren görs i metoddelen samt i appendix 1.
1.4 Livsstilsmottagning
Primärvården inom västra Region Örebro län har valt att satsa resurser på prevention och livsstilsintervention. Som ett led i detta är det nystartade projektet Livsstilsmottagningen. Livsstilsmottagningen startades 2017 och finns på Karlskoga lasarett samt i Laxå , och är ett projekt som sträcker sig på två år. Målgruppen är patienter i åldern 18 - 65 år som sökt primärvården och uppfyller diagnoskriterier enligt ICD 10 för lätt till måttlig psykisk ohälsa samt är otillräckligt fysiskt aktiva enligt nationella frågor om fysisk aktivitet och
7
stillasittande. Patienterna bedöms ha en, eller löpa stor risk för att få, en nedsatt arbetsförmåga på hel- eller deltid på grund av sina sjukdomsbesvär.
Livsstilsmottagningen arbetar med att förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor och utgör ett komplement till den vård sjukhus och primärvård kan erbjuda. Grundtanken med projektet är att deltagarna ska komma dit två gånger i veckan på ledarledda träningspass. För nuvarande har deltagarna fått gå på träning i 12 veckor men i framtiden ska det ändras till 18 veckor. Vid första besöket sker ett omfattande inskrivningssamtal där basuppgifter om patienten som vikt och längd registreras. Det görs också en kartläggning av levnadsvanor så som kosthållning, motion, sömn, tobaksanvändning och sysselsättningsgrad. Patienternas benstyrka och benfunktion testas genom användning av de fyra benstyrketesterna. Efter 12 veckor sker en uppföljning där samma variabler som vid inskrivningen studeras.[12]
2. Syfte
Syftet med studien är att undersöka och beskriva vilka patienter som skrivits in på
Livsstilsmottagningen i Karlskoga samt att utvärdera deras förändring i självskattad fysisk funktion, benstyrka och benfunktion, med hjälp av en ny mätmetod Självtest benstyrka, efter 12 veckors intervention med gruppträning.
2.1. Frågeställning
Frågeställningarna är I) Hur förändras benstyrka och benfunktion efter 12 veckors
intervention? II) Hur förändras den självskattade fysiska funktionen samt den självskattade hälsan efter interventionen? III) Går det att se ett samband mellan resultaten i
benstyrketesterna och den självskattade fysiska funktionen? IV) Vilka patienter skrivs in på Livsstilsmottagningen i Karlskoga?
3. Material och metod
3.1. Studiedesign
Projektet är en typ av interventionsstudie där patienter med lindrig till måttlig psykisk ohälsa samt en längre tids sjukskrivning identifierades inom primärvården i Karlskoga. Dessa patienter fick en remiss till Livsstilsmottagningen på Karlskoga lasarett där de deltog i en intervention under 12 veckor med 2 träningstillfällen per vecka inklusive ett inskrivning- resp. utskrivningstillfälle. Data om patienterna samlades in vid inskrivning och vid utskrivning.
8
3.2. Studiepopulation
Projektet har genomförts inom primärvården i Karlskoga. Det är 29 patienter (24 kvinnor och 5 män) som skrevs in på Livsstilsmottagningen på Karlskoga lasarett mellan november 2017 och mars 2018 som har följts. Av dessa är det 21 stycken som fullföljde projektet (19 kvinnor, 2 män) Inklusionskriterierna för deltagande i studien var som tidigare nämnts 1) Ålder 18-65 år, 2) Uppfyller diagnoskriterier för lätt till måttligt psykisk ohälsa, 3) Är otillräckligt fysiskt aktiva samt 4) Är sjukskrivna eller löper risk för att bli det.
Vid första besöket så dokumenterades data som ålder, kön, rökning, BMI,
arbete/sysselsättning, funktionsnivå, ångest och depression enligt HAD-skalan samt
testresultat i benstyrketesterna. Endast de patienterna som kom på återbesöket är medräknade i de jämförande resultatberäkningarna. Vid beskrivning av studiepopulationen är alla 29 patienter medräknade. Exempel på orsaker till avbrott var jobb, sjukdom, tidsbrist och utmattningssyndrom.
3.3. Intervention
Patienterna skrevs in på Livsstilsmottagningen på Karlskoga lasarett. Förutom ett in- respektive utskrivningssamtal skulle deltagarna gå på 2 ledda träningspass i veckan á 60 minuter. Det som erbjöds var cirkelträning, stavgång eller vattengympa. Alla deltagarna valde cirkelträning samt vattengympa. För att intensiteten under träningspassen skulle kunna
anpassas efter varje individ fick deltagarna skatta sin fysiska ansträngning med hjälp utav Borgskalan/RPE-skalan. Borgskalan är en självskattningsskala där 6 är extremt lätt/ingen ansträngning och 20 är maximal ansträngning[19]. Patienterna fick rådet att inte röka eller snusa två timmar före och en timme efter träning för att få bästa effekt av träningen. Likaså fick de rekommendationen att äta senast två timmar före träning samt att äta något med protein och kolhydrater efter träningen.
Många av patienterna har haft svårt att gå på vanliga gym då deras psykiska ohälsa har satt stopp för det. Flera av patienterna har varit i behov av träning i lugn miljö med smågrupper och med tydlig ledning. Individuell bedömning har gjorts av träningsledaren inför start, avseende upplägg på övningar i cirkelträningen och bassängträningen utifrån ålder, kroniska sjukdomar och andra diagnoser och begränsningar p.g.a. psykisk ohälsa. Svårigheter som att
9
delta i grupp, att passa tider eller att motivera sig att komma i väg har varit hinder för patienten att övervinna med hjälp av extra stöd från träningsledaren.
3.4. Mätvärden
3.4.1. Självskattad fysisk och psykisk hälsa
Fem frågor baserade på den svenska versionen av SF-36 besvarades av patienterna vid inskrivning och utskrivning [20]. Frågorna handlade om begränsningar i fysisk aktivitet när det gäller (1) springa eller bära tunga saker (2) sköta vardagssysslor (3) gå i trappor (4) göra knäböj och (5) gå mer än två kilometer. Svaren rangordnades från 1-3 (1 mycket begränsad, 2 lite begränsad, 3 inte alls begränsad) och summerades sedan på en skala 5-15 där 5
motsvarade mycket begränsad och 15 var ingen begränsning alls. Patienterna fick även svara på hur de skattade sin hälsa och fick alternativen (1) mycket dåligt (2) dåligt (3) varken bra eller dåligt (4) bra och (5) mycket bra. Deltagarna fick även svara på Socialstyrelsens frågor om fysisk aktivitet [21,22]. För att skatta den psykiska hälsan användes HAD-skalan som är en självskattningsskala som används kliniskt för screening för ångest och depression. Formuläret består av 14 frågor där svarsalternativen graderas 0-3 där poängsumman sedan används för att bedöma grad av ångest och depression. [23]
3.4.2. De fyra benstyrketesterna
De test som genomfördes på första mötet var: Sitt/stå-test, tåhävningstest, knäböj med resp. utan stöd för händerna och ett maximalt klivhöjdstest på vänster resp. höger ben. En rutinerad träningsinstruktör instruerade alla testerna. Sitt- och stå-test genomfördes med en stol mot en vägg under 30 sekunder. Tåhävning och knäböj genomfördes först med balansstöd och sedan utan stöd. En teoretisk MSH räknades ut för patienten och sedan genomfördes ett
standardiserat MST på klivlåda för vardera ben. % av tMSH räknades ut för varje ben. I appendix 1 finns en detaljerad beskrivning av de fyra testerna som använts. Bilderna är hämtade med tillåtelse från Region Örebro läns broschyr ”Självtest benstyrka” [16].
3.5. Etik
Studien genomfördes i en tidigare beprövad verksamhet. Testen som använts under projektet har tidigare studerats i ett avhandlingsarbete [15] och testen har använts i klinisk vardag i flera år utan någon skaderapport. De fyra huvudsakliga testerna som använts har instruerats av en erfaren träningsinstruktör.
10
All patientdata har varit avidentifierad, och alla resultat har studerats på gruppnivå. Ingen enskild patient kommer kunna identifieras i resultatpresentationen. Patienterna som ingick i studien fick både muntlig och skriftlig information om studien. De fick sedan skriva på sitt godkännande att delta med information att de när som helst fick avbryta sitt deltagande utan att deras vård skulle påverkas.
Ingen etikansökan är gjord för det här projektet. Tanken är att det här projektet är en liten kvalitetsuppföljning/pilotstudie som kan ligga till grund för en eventuell större studie. Vid eventuell fortsättning/fördjupning av detta projekt kommer en etikansökan göras.
3.6. Statistik
Parade T-test användes för att se om förändringarna i medelvärden mellan före och efter interventionen var signifikanta. P < 0,05 var räknat som signifikant.
Övriga variabler som har räknats ut är medelvärde, median, standarddeviation, spridningsmått och konfidensintervall. Alla uträkningar har skett i Excel och IBM SPSS.
4. Resultat
Av de 29 patienterna som ingick i studien var 24 kvinnor och 5 män. Medelåldern var 39 år. Åtta patienter föll bort ur studien p.g.a. tidigare nämnda orsaker. Alla patienter var
sjukskrivna i någon omfattning. Totalt har tolv patienter någon gång brukat tobak (varav 2 snus). Vid interventionens slut är det bara två patienter som röker. Fyra personer av dessa har slutat röka innan interventionens start, medan fyra patienter har slutat röka under den tolv-veckors långa interventionen. Mer baseline-data om patienterna presenteras nedan i tabell 1.
Tabell 1. Baseline-data om deltagarna.
Beskrivning av patientgrupp n=29 (24 kvinnor / 5 män)
n Medelvärde SD Median Spridningsmått
Ålder 29 39 12,8 37 25-61 Vikt (kg) Längd (m) BMI 27 29 27 87,7 1,69 31 23 0.09 6,5 80,5 1,68 30 64-126 1,49-1,82 23-49 Sjukskrivning (%) 26 90 21,7 100 25-100 Antal träningspass1 20 15 5,4 15 6-24
11
Resultaten från de fyra benstyrketesterna demonstreras i text här samt nedan i tabell 2. Alla patienter klarade att genomföra en tåhävning på båda fötterna både före och efter
interventionen. Före sågs dock en sidoskillnad gällande de två benen hos 81 % av patienterna, men sågs bara hos 48 % efter interventionen. Knäböj med stöd för händerna genomfördes av 90 % av patienterna före och 100 % efter 12 veckor. Knäböj utan stöd för händerna
genomfördes av 57 % före och 90 % efter. Patienterna klev i snitt 3,5 cm högre på höger ben och 3,2 cm högre på vänster ben vilket är en ökning på 15 % respektive 13 %. %tMSH låg på 67 % respektive 63 % före interventionen men gick upp till 75 % respektive 73 % efter interventionen. Gällande resultaten för %tMSH och MSH så finns det ett mätvärde som sticker ut och påverkar utfallet så att det blir stor spridning. Detta demonstreras i figur 5.
Resultat för självskattad hälsa och för HAD-skalan demonstreras i tabell 2. Resultatet för självskattad fysisk funktion demonstreras i sammanslagen variant i tabell 2, men för att tydligt belysa förändringarna som skett så presenteras resultaten för de fem delfrågorna separat i tabell 3.
12
Tabell 2 Resultattabell. Bortfall exkluderade. n=21 (19 kvinnor / 2 män)
Inskrivning vecka 0 Uppföljning vecka 12
Variabel Medel SD Median Spridning Medel SD Median Spridning Förändring P-värde
Självskattad hälsa1 2,2 2 1-4 3,3 4 2-4 1,1 p < 0,001 HAD ångest 2 HAD depression3 12,5 9,4 4,6 3,6 13 8 5-21 2-19 9,9 8 5,3 5 8 6,5 3-21 1-16 2,6 1,4 p = 0,012 p = 0,04 Självskattad fysisk funktion4 10,7 1,9 11 6-13 11,3 2,3 12 6-14 0,6 p = 0,315 Benstyrketester 30s-CST (antal) % tMSH höger % tMSH vänster MSH höger (cm) MSH vänster (cm) 9,9 65 65 24 24 2,4 16 17 6,3 6,6 10,5 67 63 24 24 5-13 17-87 17-87 6-33 6- 33 15,4 75 74 27,5 27,2 4,2 16 15 5,9 5,7 15 75 73 27 27 10-25 33-100 33-100 12-36 12-36 5,5 10 9 3,5 3,2 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 1 1-5 poäng. 2 0-21 poäng. (n-1) 3 0-21 poäng (n-1) 4 5-15 poäng
Tabell 3 Självskattad fysisk funktion n=21 (19 kvinnor / 2 män)
Demonstrerar fördelningen i de olika svarsgrupperna för de 5 frågorna om självskattad fysisk funktion.
0 veckor 12 veckor 1 Mycket begränsad 2 Lite begränsad 3 Inte alls begränsad 1 Mycket begränsad 2 Lite begränsad 3 Inte alls begränsad A 13 7 1 7 13 1 B 2 16 3 3 7 11 C 2 12 7 3 11 7 D 2 10 9 2 12 7 E 5 5 11 0 5 16 A. Ansträngande aktiviteter B. Måttligt ansträngande aktivitet C. Gå uppför trappor
D. Böja dig / gå ned på knä E. Gå mer än 2 km
13 Figur 5a: Demonstrerar spridningen samt
förändringen av %-tMSH. Procent på y-axeln.
5. Diskussion
Den primära frågeställningen var hur benstyrkan och benfunktionen skulle förändras efter tolv veckors intervention på Livsstilsmottagningen, samt om förändringen var mätbar med den nya metoden Självtest benstyrka. Resultatet i de fyra testerna av benstyrka visade en statistisk signifikant förbättring från inskrivning till uppföljning. Medelvärdet för %-tMSH förbättrades från 65 % till 75 % och deltagarna kunde i snitt göra 6 fler 30s-CST. Patienterna klev i snitt 3,5 cm högre på höger ben och 3,2 cm högre på vänster ben vilket är en ökning på 15 % respektive 13 %. Studien visar att med generell konditions- och styrketräning två gånger per vecka i 12 veckor kan räcka för att uppnå mätbara signifikanta förändringar med metoden Självtest benstyrka. Egenträning med Självtest benstyrka och vardagsmotion tillsammans med en förändrad livsstil med ökad social aktivitet som interventionen medfört har troligen också bidragit till de positiva resultaten. Resultat från en svensk doktorsavhandling, i vilken
gruppträning av patienter studerats, har visat på ett behov av specifik benstyrkestyrketräning med högre intensitet minst två gånger i veckan för att långsiktigt bevara en ökad maximal klivhöjd. En tidigare masteruppsats från 2017 från läkarprogrammet i Örebro som utvärderat
Figur 5b: Demonstrerar spridningen samt förändringen av maximal klivhöjd. Cm på y-axeln.
14
Självtest benstyrka i blandad patientmottagning, har också visat signifikanta förbättringar i medelvärde för maximal klivhöjd och antalet uppresningar efter ordination att använda Självtest benstyrka som enda tillägg av träning i sex veckor. [15,24]
Sekundära frågeställningar var att se hur den självskattade fysiska funktionen samt hur den självskattade hälsan förändrades under interventionen. Både gällande den självskattade hälsan liksom i resultatet för självskattad psykisk hälsa (HAD-skalan) sågs en signifikant förbättring. Det går inte säga att det är just interventionen med träning som har lett till förbättringen utan det är säkert flera faktorer som spelar in. En person som förbättras i sin psykiska hälsa upplever troligen att allmäntillstånd är bättre. De flesta deltagarna i projektet har varit isolerade under längre perioder p.g.a. psykisk ohälsa och långtidssjukskrivning, och att då få komma ut i en trygg och motiverande miljö tillsammans med personer med liknande
erfarenheter är något som kan vara väldigt positivt för hälsan. Det är inte något nytt att en ökad fysiskt aktivitet förbättrar både det fysiska och psykiska välbefinnandet. Ett exempel på när detta utnyttjas är Fysisk aktivitet på recept (FaR®) vilket beskrevs i bakgrunden.
Den självskattade fysiska funktionen förväntades öka. Resultatet blev att deltagarna skattade sin fysiska funktion till det bättre men förbättringen var inte signifikant. Förklaringar till varför den inte ökade signifikant kan vara att det är en liten studiepopulation men också att 3 månader, som tiden för projektet är, är en relativt kort tid. Patienterna har mått dåligt, haft mycket stillasittande och varit fysiskt inaktiva under en längre period, ofta i flera år. Tre månader är då en kort tid för att märka en stor förändring. Det är fler faktorer än förändring i benstyrka och benfunktion som krävs för att påverka en persons fysiska funktion. Faktorer som kondition, kroppsvikt, BMI, smärta och psykiskt välmående är troligen också avgörande för hur en person skattar sin fysiska funktion. Om man istället studerar tabell 3 där det demonstreras hur många av patienterna som skattar sig på respektive funktionsnivå i varje kategori, så ser man en tydlig trend att det är fler patienter som placerar sig i kolumnerna för de högre funktionsnivåerna efter interventionen. En tregradig skala innebär stora skalsteg och flera av patienterna har säkert haft svårt att värdera sin egen funktionsnivå. Liknande
problematik kring resultatet i självskattad PF sågs i den tidigare nämnda uppsatsen från läkarprogrammet i Örebro [24]. En lösning skulle kunna vara att byta ut frågorna eller förändra skalstegen för att få tydligare resultat.
15
En teori var att det skulle finnas ett samband mellan resultatet i benstyrketesterna och den självskattade fysiska funktionen. Det har tyvärr inte gjorts någon sambandsanalys i SPSS gällande t.ex. klivhöjd och självskattad fysisk funktion. Dock sågs en förbättring både i benstyrka/benfunktion samt självskattad fysisk funktion. Förbättringen i fysisk funktion var som tidigare nämnts inte signifikant. En förbättrad benstyrka och benfunktion är säkerligen en viktig komponent till man upplever sin fysiska funktion bättre, men det går inte att dra
slutsatsen att detta enskilt beror på den förbättrade benstyrkan och benfunktionen. I två mer omfattande studier som gjorts i Karlskoga såg man att det fanns ett positivt samband mellan självskattad fysisk funktion och maximal klivhöjd [13,14]. Ett positivt samband där kan bero på att studiepopulationen i dessa studier var betydligt större. Det är möjligt att en signifikant förbättring av självskattad fysisk funktion hade kunnat ses i den här studien om det varit fler studiedeltagare.
Den sista frågeställningen handlade om att beskriva vilka patienter som kom till
Livsstilsmottagningen. Det sågs att det var en klar majoritet av relativt unga kvinnor som deltog. Medelåldern var 39 år, sjukskrivningsgraden var i medel 90 % och i snitt låg BMI på 31. Det går bara att spekulera kring varför patientgruppen ser ut som den gör. Söker fler kvinnor hjälp och/eller lider fler kvinnor av psykisk ohälsa? En undersökning från Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) visar att nära dubbelt så många kvinnor som män fick vård för psykisk ohälsa under 2016. 2016 fick 19 % av kvinnorna och 11,4 % av männen i Stockholms läns landsting någon form av vård för psykisk ohälsa (psykiatri,
beroendevård och primärvård). Förklaringar till att män inte söker vård lika ofta skulle kunna vara att den vård som erbjuds inte passar män, att män uttrycker ohälsa på andra sätt än kvinnor, att män känner mer skam för psykisk ohälsa än kvinnor eller att män helt enkelt har mindre psykisk ohälsa än kvinnor. [25]
Livsstilsintervention och preventivt arbete har blivit viktigt då det kan vara väldigt effektivt och ekonomiskt lönsamt. Om man kan hjälpa till med förebyggande arbete för patienter som man vet ligger i riskzonen för olika typer av sjukdomar kan man spara både tid och pengar för både patient och vårdgivare. Ett exempel på detta är just Livsstilsmottagningen där det här projektet genomförts. Patienterna som kommer dit är som tidigare nämnts
långtidssjukskrivna, lider av psykisk ohälsa och är fysiskt inaktiva med de risker det medför. En träningsinstruktör har på 120 minuter i veckan i 12 veckor kunnat förbättra det fysiska och psykiska allmäntillståndet hos flera patienter. Redan vid 12-veckors-uppföljningen var det
16
flera av patienterna som hade börjat arbeta eller söka arbete. Två utav patienterna arbetade 50 %, en patient 75 %, två patienter 100 % och en person arbetstränade fem dagar i veckan. Det är en stor vinst för både patienter, vårdgivare och arbetsgivare. Jämfört med om varje patient enskilt skulle gått till t.ex. en psykolog för behandling ett antal gånger så har det här sparat värdefull tid och pengar.
Fyra patienter av sex möjliga har slutat röka under deltagande på livsstilsmottagningen. Det är till stor nytta för både patienter och vårdgivare. Som tidigare nämnts fick patienterna råd om att inte röka före träningspassen för att uppleva fysisk aktivitet utan tobak i kroppen. I flera andra studier kan man se att program med fysisk aktivitet och träning samt kostråd inom primärvården kan medföra rökstopp. [10,15]
Liknande intervention skulle förmodligen kunna appliceras på andra typer av patientgrupper än de som lider av psykisk ohälsa och är sjukskrivna. Exempel på grupper skulle kunna vara överviktiga, diabetiker och kroniskt sjuka. Livsstilsmottagningen i Karlskoga fortsätter att utveckla sin verksamhet. Under 2019 kommer det starta tre olika typer av grupper med olika fokus och inriktning. En för patienter långtidssjukskrivna patienter med ångest och depression (liknande grupp som den här studien berört), en för patienter med depression i tidigt
sjukdomsförlopp samt en grupp för personer med fetma och övervikt. Nytt blir att alla grupper kommer sträcka sig över 18 veckor istället för 12, och att alla deltagare kommer erbjudas föreläsningar om levnadsvanor.
Svårigheter med behandling där det krävs att patienten gör något (t.ex. träning) är dock att få patienten att genomföra det både kortsiktigt och långsiktigt. Preventivt arbete och
livsstilsintervention kan självklart inte ersätta ”vanlig” somatisk och psykiatrisk vård utan skulle kunna vara ett väldigt värdefullt och kostnadseffektivt komplement och hjälpmedel.
5.1 Styrkor
Studiens styrkor är att den är gjord i klinisk vardag i en verksamhet som har stöd av anslag beviljade från Socialstyrelsen. Remittering till mottagningen har skett från tre vårdcentraler i västra Region Örebro län. Det innebär att mottagningen har haft möjlighet att få ett bra underlag för sin verksamhet.
17
ska kunna delta. Träningspassen har också kunnat individanpassas efter var och ens
förutsättningar, och interventionsupplägget har fått positiv kritik från deltagarna. En fördel är också att de fyra bentesterna som använts är relativt enkla, kräver lite utrustning och ger tydliga resultat som patienten kan uppleva i sin egen kropp. Genom att objektivt mäta benstyrka och benfunktion har deltagarna på ett enkelt sätt kunnat se sin förbättring. Alla tester och träningspass har genomförts och instruerats av samma erfarna ledare. Det medför att risken för variation i testproceduren är minimal.
5. 2 Svagheter och begränsningar
Svagheter och begränsningar med studien är att den är genomförd på en liten studiepopulation på i slutändan 21 patienter. Det har funnits en ganska stor spridning inom gruppen, vilket gör att det väldigt svårt att dra några stora slutsatser enbart på data från dessa patienter. En annan svaghet är att uppföljningen är gjord redan efter 12 veckor vilket är en relativt kort tid. I framtiden är tanken att det ska ske en uppföljning även efter 6 månader vilket dock inte hanns med i den här uppsatsen.
Som det diskuterats om tidigare är det svårt att visa att just interventionen är orsak till den upplevda förbättrade hälsan. Trots att följsamheten till interventionen inte var optimal, medelvärdet på antalet gjorda träningspass var 15 av 24 möjliga, så har interventionen
troligen påverkat patienten att bli mer aktiv i vardagen. Det är tänkbart att utfallet kunde blivit annorlunda vid en högre närvaro.
Ett annat problem kan vara att en del av mätvärdena bygger på självskattad data. Det kan medföra en stor variation och spridning då alla deltagare har olika referensramar och olika uppfattning. Hur patienter upplever sin dagsform vid mättillfället spelar också roll.
Patienterna har förmodligen också förväntningar på ett visst resultat vilket också kan påverka hur de svarar i de olika självskattningsformulären.
För att få mer avancerade resultat och fler samband hade logistisk regression i SPSS kunnat göras. Då hade man kunnat se hur olika faktorer korrelerade och på så vis fått fram ett mer avancerat resultat. I framtiden skulle man också kunna studera hur deltagarnas fysiska aktivitet utöver interventionen förändrades. Data om detta fanns redan i den här studien men har inte behandlats i denna uppsats.
18
6. Slutsats
Signifikanta förbättringar inom alla fyra självtesterna av benstyrka/benfunktion kunde mätas efter interventionen liksom signifikant förbättring av självskattad hälsa. Slutsatsen som kan dras är att fysisk träning i grupp kan generera hälsovinster både gällande fysisk och psykisk hälsa i en patientgrupp som lider av lindrig till måttlig psykisk ohälsa och
aktivitetsbegränsning motsvarande hel sjukskrivning. Livsstilsintervention kan inte ersätta traditionell vård men kan vara ett värdefullt komplement och hjälpmedel.
7. Särskilt tack
Jag vill rikta ett särskilt tack till min handledare Lillemor Nyberg på Karolina vårdcentral i Karlskoga. Trots intensivt schema har hon gett mig bra handledning och bidragit med sin entusiasm för projektet. Jag vill också tacka Susan Jansson på Livsstilsmottagningen för ett fint möte där hon berättade om verksamheten, visade lokaler och testprocedurer.
19
Referenser
1. Special Eurobarometer 412 “Sport and physical activity” [Internet]. European Commission, Directorate-General for Education and Culture; 2014. Tillgänglig vid: http://ec.europa.eu.db.ub.oru.se/commfrontoffice/publicopinion/archives/ebs/ebs_412_e n.pdf
2. Ekblom-Bak E, Olsson G, Ekblom Ö, Ekblom B, Bergström G, Börjesson M. The Daily Movement Pattern and Fulfilment of Physical Activity Recommendations in Swedish Middle-Aged Adults: The SCAPIS Pilot Study. PLoS ONE. 2015;10(5):e0126336. 3. Hellénius M-L, Sundberg CJ. Physical activity as medicine: time to translate evidence
into clinical practice. British Journal of Sports Medicine. 01 mars 2011;45(3):158–158. 4. Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, Yang YC, Cheng TYD, Lee M-C, m.fl. Minimum amount
of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 01 oktober 2011;378(9798):1244–53.
5. Ekblom-Bak E, Hellénius M-L, Ekblom O, Engström L-M, Ekblom B. Independent associations of physical activity and cardiovascular fitness with cardiovascular risk in adults. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. april 2010;17(2):175–80.
6. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 01 juni 2006;29(6):1433–8.
7. FYSS-kapitel, del 2 – diagnosspecifik del | Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Internet]. [citerad 11 december 2018]. Tillgänglig vid:
http://www.fyss.se/fyss-kapitel/fyss-kapitel-del-2-diagnosspecifik-del/
8. Hildebrand JS, Gapstur SM, Campbell PT, Gaudet MM, Patel AV. Recreational physical activity and leisure-time sitting in relation to postmenopausal breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. oktober 2013;22(10):1906–12.
9. Katzmarzyk PT, Church TS, Craig CL, Bouchard C. Sitting time and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer. Med Sci Sports Exerc. maj 2009;41(5):998– 1005.
10. Eriksson MK, Franks PW, Eliasson M. A 3-year randomized trial of lifestyle
intervention for cardiovascular risk reduction in the primary care setting: the Swedish Björknäs study. PLoS ONE. 2009;4(4):e5195.
11. FaR – fysisk aktivitet på recept - 1177 Vårdguiden - sjukdomar, undersökningar, hitta vård, e-tjänster [Internet]. [citerad 02 januari 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.1177.se/Tema/Halsa/Fysisk-aktivitet/FaR---fysisk-aktivitet-pa-recept/ 12. Nyberg LA. Intervju med Lillemor A. Nyberg. 2019.
13. Nyberg LA, Hellénius M-L, Wändell P, Kowalski J, Sundberg CJ. Maximal step-up height as a simple and relevant health indicator: a study of leg muscle strength and the associations to age, anthropometric variables, aerobic fitness and physical function. Br J
20 Sports Med. 01 oktober 2013;47(15):992–7.
14. Nyberg LA, Hellénius M-L, Kowalski J, Wändell P, Andersson P, Sundberg CJ. Repeatability and validity of a standardised maximal step-up test for leg function--a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskelet Disord. 19 augusti 2011;12:191. 15. Nyberg LA. Maximal step-up height as a novel assessment of leg muscle strength and
function: methodological and clinical studies. [Stockholm]: Karolinska Institutet; 2015. 16. Region Örebro län. Självtest benstyrka. Tillgänglig vid:
https://www.regionorebrolan.se/PageFiles/5736/Sj%C3%A4lvtest%20benstyrka%20161 103.pdf?epslanguage=sv
17. Nyberg L, doktor, distriktsläkare, vårdcentral K, l Ö läns, sting, m.fl. Primärvården har en nyckelroll för tidig diagnos och uppföljning [Internet]. [citerad 10 december 2018]. Tillgänglig vid:
http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/05/Primarvarden-har-en-nyckelroll-for-tidig-diagnos-och-uppfoljning/ 18. Andersson E. Intervju med docent Eva Andersson på gymnastik- och idrottshögskolan i
Stockholm.
19. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377–81.
20. Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population. J Clin Epidemiol. november
1998;51(11):1105–13.
21. Kierkegaard S. GIH - Bästa frågan till patienter om fysisk aktivitet [Internet]. 2014 [citerad 10 december 2018]. Tillgänglig vid: https://www.gih.se/OM-GIH/Press-och-media/Pressmeddelanden/Basta-fragan-om-fysisk-aktivitet-till-patienter/
22. Agerberg M. Ställ rätt fråga om fysisk aktivitet [Internet]. [citerad 10 december 2018]. Tillgänglig vid: http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/11/Stall-ratt-fraga-om-fysisk-aktivitet/
23. Lisspers J, Nygren A, Söderman E. Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr Scand. oktober 1997;96(4):281–6.
24. Hoof M. Self-measurement tests of leg strenght - a new way to raise awareness and to improve leg strenght [Degree project, 30 ECTS]. [Örebro]: Örebro University; 2017. 25. Wicks S, Kosidou K, Dalman C. Fler kvinnor än män vårdas för psykisk ohälsa.
Faktablad-2017.2 [Internet]. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin; 2017. Tillgänglig vid: http://folkhalsoguiden.se/globalassets/verksamheter/forskning-och- utveckling/centrum-for-epidemiologi-och-samhallsmedicin/folkhalsoguiden/rapporter-och-faktablad/fler-kvinnor-an-man-vardas-for-psykisk-ohalsa-faktablad-2017.2.pdf
21
Appendix 1
Sitt- och stå-test på 30 sekunder (30s-CST)
1. Ställ en stol mot en vägg så att den inte kan glida iväg 2. Sätt dig ner på främre kanten av stolen
3. Ha höftbrett mellan fötterna och korsa armarna på bröstet
4. Ställ dig upp till stående och böj dig så att du rör stolsitsen lätt. Detta är en uppresning. Testet går ut på att se hur många uppresningar som kan göras under 30 sekunder.
Tåhävningstest
1. Ställ dig mot t.ex. en stolsrygg med fötterna så tätt ihop som det går 2. Sträck på dig och låt armarna hänga längs sidorna.
3. Sänk axlarna och sträck på nacken
4. Gå sakta upp på tå på båda fötterna långsamt några gånger.
5. Testa sedan om du kan gå upp på tå med all belastning på en sida. Finns det någon sidoskillnad?
Knäböjningstest
1. Stå rakt och ta stöd mot något.
2. Stå höftbrett isär med fötterna lätt utåtroterade
3. Dra in magen, spänn skinkorna och gör en knäböj långsamt ner till ungefär 90 grader. Res dig sedan sakta.
4. Testa sedan om det går att genomföra utan stöd för händerna
Maximalt klivhöjdstest (MST)
1. Använd en klivlåda, trappor eller stepbrädor. Börja med en låg höjd och höj sedan.
2. Ställ en fot på klivlådan med armarna hängandes längs sidorna. Sträck på dig, titta framåt och hitta balansen.
3. Gå upp på tå så högt du kan med den foten som är kvar på golvet. Låt kroppsvikten vila på foten som har kontakt med golvet. Hitta balansen igen.
Figur 2: Tåhävning
Figur 3: Knäböj
Figur 1: Sitt- och stå-test
22
4. Böj dig framåt och flytta kroppsvikten till foten på lådan. Hitta balansen ännu en gång. 5. Kliv därefter långsamt upp på lådan utan att hjälpa till med foten som har förankring i
golvet.
6. Kom upp på lådan och sätt ihop båda fötterna.
7. Upprepa testet med andra benet och med andra höjder tills det längre inte är möjligt.
