• No results found

Prolongerad neonatal ikterus i Region Örebro län

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Prolongerad neonatal ikterus i Region Örebro län"

Copied!
26
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Författare: Klara Fältsjö Handledare: Andreas Ohlin, MD, PhD, Örebro, Sverige Örebro Universitet

Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp

Juni 2021

Prolongerad neonatal ikterus i Region Örebro län

Version

2

(2)

Sammanfattning

Inledning: Prolongerad neonatal ikterus defineras som kvarstående ikterus vid 14 dagars ålder hos fullgångna barn. Den vanligaste orsaken till detta, hos ett för övrigt friskt barn, är bröstmjölksinducerad ikterus men prolongerad ikterus kan också vara tecken på allvarlig sjukdom såsom kolestas. I Region Örebro län fanns en rutin för utredning av barn med

prolongerad ikterus som användes under perioden 21 september 2020, till och med 12 februari 2021. Den byggde på att barnavårdscentralen skickade remiss för provtagning som sedan genomfördes på barnkliniken, universitetssjukhuset Örebro (USÖ).

Syfte: Syftet med studien var att utvärdera Region Örebro läns regionala rutin för utredning av prolongerad neonatal ikterus, som tillämpades under perioden 21 september 2020 till och med 12 februari 2021.

Metod: Studiepopulationen bestod av 33 patienter med prolongerad neonatal ikterus som inkommit till barnkliniken för provtagning enligt rutinen under studieperioden 21 september 2020 till och med 12 februari 2021. En prospektiv kvalitetssäkrande journalgranskning genomfördes på barnkliniken USÖ.

Resultat: Incidensen av prolongerad neonatal ikterus i Region Örebro län beräknades till 3,4% (95% KI, 2,3–4,5). Ett barn med kolestas konstaterades. Ingen remiss innehöll alla kriterier som fanns beskrivna i rutinen och ingen skillnad i remisskvalité beroende på

profession kunde fastställas. De flesta barn inkom för provtagning vid cirka tre veckors ålder och fem patienter uteblev från provtagning.

Slutsats: Studien visade att Region Örebro läns rutin för prolongerad neonatal ikterus, under perioden som rutinen tillämpades, till stor del var resurskrävande och följsamheten till rutinen var bristfällig, vilket kunde leda till patientsäkerhetsrisker och ineffektiv vård. För att

förbättra detta föreslår vi skapandet av en ny rutin där hänsyn tas till de risker som vår studie har identifierat.

Nyckelord: Prolongerad neonatal ikterus, neonatal hyperbilirubinemi, kvalitetsuppföljning, barnhälsovård, kolestas

(3)

Förkortningar

BVC- Barnavårdscentralen

ESPGHN - European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Hb- Hemoglobin

KP- Klinisk portal

NASPGHN - The North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

USÖ- Universitetssjukhuset Örebro VC- Vårdcentral

(4)

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

1.1. Neonatal hyperbilirubinemi ... 1

1.2. Prolongerad ikterus ... 1

1.3. Kolestas ... 2

1.4. Gallvägsatresi ... 2

1.5. Provtagning ... 3

1.6. Anamnes och bedömning ... 3

1.7. Region Örebro läns rutin ... 4

2. Syfte ... 5

2.1. Frågeställningar ... 5

3. Material och Metod ... 5

3.1. Studiedesign ... 5

3.2. Studiepopulation ... 6

3.3. Journalgranskning ... 6

3.4. Begrepp och definitioner ... 6

3.5. Statistiska analyser ... 8

4. Resultat ... 9

4.1. Incidens ... 9

4.2. Remissinnehåll ... 10

4.3. Provtagning ... 11

4.4. Återkoppling ... 13

4.5. Kolestas ... 13

5. Diskussion ... 14

5.1. Incidens ... 14

5.2. Utsättning av bröstmjölk ... 15

5.3. Remisskvalitet ... 16

5.4. Provtagning ... 17

5.5. Styrkor och svagheter ... 17

6. Slutsats ... 18

7. Särskilt tack till ... 18

8. Referenser ... 19

9. Bilagor ... 21

9.1. Bilaga 1 ... 21

9.2. Bilaga 2 ... 22

(5)

1. Inledning

1.1. Neonatal hyperbilirubinemi

Neonatal hyperbilirubinemi definieras som hög bilirubinkoncentration i blodet under nyföddhetsperioden [1]. Detta kan resultera i neonatal ikterus med gulfärgning av hud och sclera [2]. Bilirubinet är antingen okonjugerat (fettlösligt) eller, via enzymatiska reaktioner i levern, konjugerat (vattenlösligt). Det konjugerade bilirubinet lämnar kroppen via

gallvägstransport till tarmen där det färgar avföringen [3]. Okonjugerad hyperbilirubinemi över 450 µmol/l kan i sällsynta fall leda till toxisk påverkan på hjärnan och orsaka till exempel kärnikterus. Neonatal ikterus är ett vanligt tillstånd där 60% av fullgångna barn och 80% av prematura barn drabbas [3]. Hos majoriteten av barn med neonatal ikterus finns ingen underliggande sjukdom och då kallas tillståndet för fysiologisk ikterus och beror på en

okonjugerad hyperbilirubinemi till följd av den normala erytrocytomsättningen efter födseln.

Detta uppkommer vanligtvis under första levnadsveckan. Patologiska orsaker till okonjugerad neonatal hyperbilirubinemi kan till exempel vara immunisering, sepsis eller G6PD-brist.

Konjugerad neonatal hyperbilirubinemi är alltid patologisk och kan bero på defekter i gallvägstransporten. [3,4].

1.2. Prolongerad ikterus

Prolongerad neonatal ikterus definieras som kvarvarande ikterus vid 14 dagars ålder för fullgångna barn och 21 dagar för prematura barn [2]. Incidensen av prolongerad ikterus hos nyfödda varierar i olika studier mellan 2–16% [5,6,7]. Bröstmjölksinducerad ikterus är den vanligaste orsaken till prolongerad ikterus och står enligt ett flertal studier för 53–92% av prolongerad ikterus [8–10]. Tillståndet förekommer hos upp till en tredjedel av nyfödda, friska och helammade barn [6]. Bröstmjölksinducerad ikterus är en okonjugerad prolongerad hyperbilirubinemi som orsakas av komponenter i bröstmjölken och uppstår cirka två veckor efter födseln [11]. Tillståndet kan kvarstå i upp till 16 veckor och kräver ingen behandling [1,12]. Andra orsaker till prolongerad ikterus måste uteslutas innan denna diagnos kan sättas [1]. Patologiska orsaker till okonjugerad prolongerad hyperbilirubinemi kan vara

urinvägsinfektion, sepsis, kongenital hypotyreos eller hemolytiska sjukdomar [5].

Prolongerad ikterus med ökad andel konjugerat bilirubin talar för kolestas, vilket alltid är patologiskt [13].

(6)

1.3. Kolestas

Kolestasinducerad ikterus förekommer hos cirka 1 per 2500 fullgångna barn enligt en studie från Storbritannien [14] och i 1 på 9000 fall enligt en norsk studie [15]. Kolestasinducerad ikterus indikerar hepatobiliär dysfunktion och är ett tecken på neonatal leversjukdom [13].

De vanligaste orsakerna till kolestas är gallvägsatresi (25%-40%) följt av ett antal monogena sjukdomar (25%) samt idiopatiska och multifaktoriella orsaker. Att tidigt hitta dessa patienter är av stor vikt för optimal behandling och prognos [13]. Kolestas definieras som minskat gallflöde eller minskad produktion av galla [13]. Detta resulterar i retention av både gallsalter och konjugerat bilirubin vilket kan ge konjugerad hyperbilirubinemi och ikterus. Kolestas klassificeras som biliär, vilket beror på obstruktion av antingen de stora extrahepatiska gallvägarna eller de mindre intrahepatiska gallvägarna, eller hepatocellulär som beror på defekt i exempelvis membrantransporten [13]. Riskfaktorer associerade med kolestas är bland annat prematuritet, neonatal parenteral nutrition samt small for gestational age (SGA) [13, 16].

1.4. Gallvägsatresi

Gallvägsatresi är en idiopatisk obstruktiv cholangiopati som karaktäriseras av fibrotisering av de stora gallvägarna med presentation under de första levnadsmånaderna [17]. Det är den vanligaste orsaken till kolestasinducerad ikterus under de första tre levnadsmånaderna [13]

och den vanligaste orsaken till terminal leversjukdom hos barn samt största orsaken till pediatrisk levertransplantation [17]. Det är ett ovanligt tillstånd med incidensen 1 per 18 000 levande födda barn i Europa [7]. En sen diagnos av gallvägsatresi minskar chanserna till framgångsrik operation (Kasia hepatic portoenterostomy) och ökar risken för

levertransplantation [2,18]. Om det lämnas obehandlat utvecklas levercirros och terminal leversjukdom med död inom två år [19]. En fransk studie visade att om alla patienter med gallvägsatresi genomgick operation innan dag 46 efter födseln så kunde 5,7% av alla levertransplantationer som årligen utförs i Frankrike på patienter yngre än 16 år förhindras [20]. Andra tillstånd som kan orsaka kolestasinducerad ikterus såsom till exempel bakteriell sepsis eller defekter i gallsyrasyntesen ger akuta symtom medan gallvägsatresi vanligtvis är asymtomatisk [13]. Barn med ikterus orsakad av gallvägsatresi växer som de ska och ter sig friska vilket kan vara missvisande. Tillståndet kan till exempel felaktigt bedömas som bröstmjölksinducerad ikterus [13].

(7)

1.5. Provtagning

Det viktigaste initiala steget för utredning av prolongerad neonatal ikterus är att mäta totalt och konjugerat bilirubin [13]. Normala vuxnennivåer av totalt bilirubin är 4–21 µmol/l och synlig ikterus uppkommer först då det totala bilirubinvärdet överstiger 60–85 µmol/l [1].

Ikterus vid två veckor är relativt vanligt och ses i 2,4% till 15% av alla nyfödda och test av totalt och konjugerat bilirubin vid denna ålder resulterar i få med kolestas [13]. Enligt The North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

(NASPGHN) i samarbete med European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHN) är det möjligt att, om barnet inte uppvisar några varningssignaler, avvakta till tre veckor och om ikterus då kvarstår mäta nivåerna av totalt och konjugerat bilirubin [13, 21]. Ett exempel på en varningssignal är nedsatt allmäntillstånd som kan vara tecken på infektion eller metabol sjukdom. Andra varningssignaler är till exempel avfärgad avföring som är ett tecken på kolestas till följd av minskad mängd bilirubin till tarmen samt avvikande tillväxt kan vara tecken på metabol eller genetisk sjukdom [13].

Vidare beskriver NASPGHN i samarbete med ESPGHN att ett konjugerat bilirubinvärde som överstiger 17 µmol/l är tecken på kolestas och att vidare utredning i det fallet ska initieras [13]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) beskriver att prolongerad ikterus med ett konjugerat bilirubinvärde >25 µmol/l efter 14 dagar för fullgångna eller 21 dagar för prematura ska utredas vidare [2]. Enligt det svenska vårdprogrammet ska barn med kvarvarande ikterus vid tre veckors ålder utvärderas utifrån totalt och konjugerat bilirubin. Ett konjugerat bilirubinvärde på >17 µmol/l eller en konjugerad andel >20% av det totalt

bilirubinvärde talar för kolestas och ska utredas akut för att utesluta gallvägsatresi [1].

1.6. Anamnes och bedömning

En detaljerad prenatal och postnatal anamnes är fundamental vid utredning av prolongerad ikterus. Information kring nutrition, förändring i avföringsfärg och prematuritet är viktiga att notera eftersom de är exempel på kända varningssignaler [13]. Avfärgad avföring är viktigt att notera och det är vanligt att föräldrar och vårdpersonal missbedömer avfärgad avföring som normal [13]. I Taiwan har det införts ett screeningsystem med bildkartor över avföringsfärg för att tidigare kunna diagnostisera gallvägsatresi. Dessa bildkartor är 95,2% sensitiva för att identifiera avfärgad avföring och sensitivitet för att diagnostisera gallvägsatresi med hjälp av dessa bildkartor inom 60 dagar efter förlossningen var 97,1% år 2005 [22]. En prospektiv kohortstudie från Kanada visade också att screening av gallvägsatresi hemifrån med hjälp av

(8)

bildkartor var kostnadseffektiva [23]. Detta indikerar att bildkartor över avföringsfärg kan vara hjälpfulla vid utredning av misstänkt leversjukdom [13,22,23].

1.7. Region Örebro läns rutin

Den 21 september 2020 introducerades, utifrån de nationella riktlinjerna, en rutin i Region Örebro län för utredning av bakomliggande patologi hos barn med prolongerad ikterus vid tre veckors ålder [24]. Rutinen gällde fram till 12 februari 2021 och därefter ersattes den med en ny rutin som inte kommer utvärderas i den här studien.

Rutinen byggde på att när barnavårdscentralen (BVC) eller vårdcentralen (VC) upptäckte ett barn med prolongerad ikterus skickade de en akut remiss till barnmottagningen,

universitetssjukhuset Örebro (USÖ). Se Bilaga 1. Om barnet geografiskt hörde till Karlskoga lasarett skickades remissen dit.

Remissen skulle innehålla:

• Barnets födelsevikt

• Gestationsvecka

• Avföringsfärg

• Allmäntillstånd

• Nutrition

• Viktutveckling

BVC-sjuksköterskan ringde därefter barnmottagningen och bokade tid för provtagning av barnet samma dag eller dagen efter inkommen remiss. Proverna som togs var

hemoglobinvärde (Hb), totalt bilirubin och konjugerat bilirubin och dessa beställdes i primärjourens namn. Sjuksköterska på barnmottagningen ringde därefter primärjouren när proverna var tagna så hen visste att dessa skulle bevakas. I samband med diktat om provsvar samt svar till patienten skulle remissen besvaras. Provsvaren tolkades utifrån de nationella riktlinjerna. Om barnet var välmående, och där annan orsak till okonjugerad

hyperbilirubinemi hade uteslutits, kunde bröstmjölksinducerad ikterus misstänkas och ytterligare provtagning planerades fyra veckor senare för uppföljning.

Tidigare har utsättning av bröstmjölk förekommit som strategi för att konstatera

bröstmjölksinducerad ikterus men studier visar att det inte är nödvändigt [3,12]. I enlighet med detta beskrevs det i rutinen att det inte fanns någon anledning att avstanna i amningen om

(9)

bilirubinvärdena var under behandlingsgränsen (350 µmol/l). Men att vid osäkerhet kring etiologin bröstmjölksinducerad ikterus kunde utsättning av bröstmjölk i 72 timmar rekommenderas för att kontrollera att bilirubinvärdena sjönk [24].

2. Syfte

Syftet med studien var att utvärdera Region Örebro läns regionala rutin för utredning av prolongerad neonatal ikterus, som tillämpades under perioden 21 september 2020 till och med 12 februari 2021.

2.1. Frågeställningar

- Hur stor var incidensen av prolongerad ikterus i Region Örebro län mellan 21 september 2020 och 12 februari 2021?

- Innehöll remisserna de kriterier som efterfrågades i rutinen?

- Var det skillnad i kvaliteten på remissen beroende på vilken profession som skrivit den?

- Hur många gånger fick patienten komma till barnkliniken för provtagning?

- Initierades vidare utredning av underliggande sjukdom?

- Hittades några patienter med kolestas?

- Vilken är den genomsnittliga tiden mellan första provtagningen och avslutad utredning samt mellan inkommen remiss och första provtagning?

- Hur många vårdkontakter med barnkliniken har familjen haft från första provtagning till avslutad utredning?

- Förekommer utsättning av bröstmjölk vid prolongerad ikterus i Region Örebro län?

- Hur gammalt var barnet i genomsnitt vid första provtagningen?

- Hur många patienter uteblev från någon av sina provtagningar och bokades inte in för en ny tid?

- Hur många patienter har ingen dokumenterad återkoppling på sin sista provtagning?

- Hur skedde återkopplingen till patienten om provsvar och vidare handläggning?

3. Material och Metod 3.1. Studiedesign

Prospektivt insamlad fallserie baserad på journalgranskning.

(10)

3.2. Studiepopulation

Studien genomfördes på universitetssjukhuset i Örebro. En prospektiv insamling av journaler till en arbetslista i Klinisk portal (KP) genomfördes av sjuksköterskorna på barnkliniken USÖ. De inkluderade patienterna inkom på remiss från BVC/VC med indikationen prolongerad ikterus. Ytterligare två patienter inkluderades till arbetslistan utan remiss eftersom frågeställningen var prolongerad ikterus och provtagning genomfördes utifrån rutinen. Tre barn på arbetslistan exkluderades från studien då deras remisser inkommit före eller efter studieperioden. Det resulterade i en total studiepopulation på 33 patienter under studieperioden 21 september 2020 till och med 12 februari 2021, vilket var hela perioden som rutinen användes.

Inklusionskriterier:

- Remiss från BVC/VC med indikation prolongerad ikterus under studieperioden.

- Inkommen till barnmottagningen utan remiss med indikation prolongerad ikterus där provtagning initierats utifrån rutinen under studieperioden.

Exklusionskriterier

- Remiss från BVC/VC med indikation prolongerad ikterus före 21 september 2020 eller efter 12 februari 2021.

3.3. Journalgranskning

Journalgranskning genomfördes på barnkliniken USÖ mellan 12 april 2021 och 15 april 2021.

Materialet extraherades från KP och fördes in i ett externt Excel-dokument bestående av 31 variabler. Informationen som insamlades berörde bland annat barnens medicinska

basuppgifter, information från remisser, provtagning samt etiologi till prolongerad ikterus. Se Bilaga 2.

3.4. Begrepp och definitioner Konjugerad hyperbilirubinemi:

Denna studie utgick ifrån den nationella definitionen av konjugerad hyperbilirubinemi.

Konjugerad hyperbilirubinemi definieras nationellt som ett konjugerat bilirubinvärde på >17 µmol/l eller ett konjugerat värde på >20% av totalt bilirubinvärde [1].

Bröstmjölksinducerad ikterus:

Definierades i denna studie som prolongerad okonjugerad hyperbilirubinemi hos ett för övrigt friskt, helammat barn där ingen annan orsak till ikterus identifierats.

(11)

Gestationsålder:

Är det mått på graviditetslängden som användes i denna studie. De flesta barn föds mellan gestationsvecka 37–42. Födsel innan 37 veckor innebär prematuritet och födsel efter 42 veckor innebär överburenhet [25]. Angiven gestationsålder i remissen bedömdes i studien som godtagbar om antal veckor var angivna samt om vecka och dag (vecka+ dag) var angivna.

Vårdkontakt:

Definierades i denna studie som all typ av kontakt som familjen har haft med barnkliniken.

Exempel på vårdkontakter är telefonsamtal, besök, provtagning, brev och vidare utredning med till exempel ultraljud.

Vidare utredning av underliggande sjukdom:

Definierades i denna studie som annan utredning än uppföljande provtagning av konjugerat bilirubin, totalt bilirubin och hemoglobin (Hb). Det kunde till exempel innefatta ultraljud, remiss till levercentrum i Stockholm eller annan provtagning.

Dokumenterad återkoppling:

Definierades i studien som återkoppling till familjen som hade dokumenterats i journalen. Till exempel telefonkontakt, brev eller återkoppling på ett besök.

Utebliven återkoppling:

Utebliven återkoppling definierades i denna studie som ingen dokumenterad återkoppling till familjen om provsvar efter sista provtagningen. Utredningen beräknades i denna studie som avslutad fyra dagar efter sista provtagning då ingen återkoppling fanns.

Utebliven provtagning:

Definierades i denna studie som missad provtagning där ingen ny provtagningstid hade bokats in och ingen annan uppföljning av patienten fanns dokumenterad. Utredningen beräknades i denna studie som avslutad fyra dagar efter datumet då provtagning skulle genomförts.

Avföringsfärg:

Avföringsfärg angiven i remissen bedömdes i denna studie som normal då remittent skrivit

”normal” i remissen, alternativt angivit ”gul”. Avfärgad avföring definierades i denna studie som ”vit”, ”blek” eller med liknande termer beskriven avföringsfärg.

Allmäntillstånd i remissen:

Allmäntillstånd bedömdes i studien som ”utan anmärkning” om det i remissen beskrivits som

”gott”, ”piggt barn” eller med liknande uttryck. Allmäntillståndet beskrevs ”påverkat” om det av remittenten beskrivits som ”hängigt”, ”gnälligt” eller med liknande uttryck.

(12)

Kost:

Patientens kost angivet i remissen bedömdes som enbart bröstmjölk om remittenten hade skrivit ”helammas” eller ”ammas”. Kombination innefattade barn där remittent skrivit att både amning och ersättning förekom.

Födelsevikt och viktutveckling i remissen:

Beskriver att remittenten hade angivit barnets födelsevikt samt viktutveckling i remissen.

Viktutveckling bedömdes som angiven om remittent hade skrivit information om viktuppgång, avstannad viktutveckling eller viktnedgång.

3.5. Statistiska analyser

Analys av data genomfördes i IBM SPSS statistics 26 samt i Microsoft Excel version 16.47.1.

I studien beräknades bland annat medelvärde, median och incidens samt ett konfidensintervall (KI) för incidensen som angavs med 95% säkerhet. Utöver detta användes, för

signifikansprövning mellan två grupper, ett Fisher´s exact där signifikant värde bedömdes som p <0,05. Metoden användes eftersom urvalet var litet och där ett av de förväntade värdena var lägre än fem.

Incidensen av prolongerad ikterus beräknades utifrån antalet patienter i studiepopulationen och statistik om antal födda i Örebro län som inhämtades från statistiska centralbyrån [26].

Barn som geografiskt hörde till Karlskoga lasarett exkluderades från incidensberäkningen då dem inte skickades till USÖ för provtagning. Patienter som geografiskt hör till Karlskoga lasarett innefattar Laxå, Karlskoga och Degerfors kommuner. Studietiden var 21 september 2020 till och med 12 februari 2021. Utifrån definitionen av prolongerad ikterus måste

patienten vara 14 dagar gammal. Detta genererar födelsedatum mellan 8 september 2020 och 29 januari 2021 för den aktuella studieperioden, vilket var datumen som incidensen

beräknades utifrån. SCB för endast statistik över antal födda barn per månad. Antalet barn som beräknades vara födda 1–7 september 2020 samt 20–31 januari 2021, utifrån

medelvärdet av antal födda per dag under den aktuella månaden, exkluderades i incidensberäkningen. Se figur 1.

Etiska överväganden

Forskning på barn innebär alltid etiska frågor kring nyttan kontra risken för patienterna.

Nyttan med studien var detektion av brister i rutinen vilket kan medföra en säkrare och effektivare vårdrutin i framtiden. Studien var en kvalitetsuppföljning där uttag av data från

(13)

journaler genomfördes på ett systematiskt sätt som inte innebar betydande risk för

patienternas säkerhet och personliga integritet. Patienternas omhändertagande påverkades inte av datainsamlingen och dessutom är prolongerad ikterus ett tillstånd som endast påverkar nyfödda vilket innebär att studien inte hade kunnat genomföras med en annan population. Då studien var en kvalitetsgranskning på medicinsk enhet, där ingen intervention förekom, behövdes ingen etikprövning. Medgivande till journalgranskning inhämtades inom ramen för kvalitetsgranskning och personuppgifterna pseudoanonymiserades, vilket minskade

spårbarheten.

4. Resultat 4.1. Incidens

Under studieperioden föddes 983 barn som geografiskt hörde till barnkliniken USÖ. Urval av population för incidensberäkning visas i Figur 1. Av dessa inkom 33 barn med prolongerad ikterus som inkluderades i studien. Det resulterade i en kumulativ incidens av prolongerad ikterus på 3,4% (95% KI, 2,3–4,5).

Figur 1. Totalt antal födda barn i Örebro län som geografiskt hör till barnkliniken USÖ under perioden 7 september 2020 till och med 29 januari 2021. KLD står för totalt antal barn födda i Karlskoga, Laxå och Degerfors kommuner som exkluderas då de inte skickades till USÖ för provtagning. Statistik över antal födda var hämtad från SCB och fanns endast beskriven per månad. Antalet barn födda 1–7 september 2020 och 30–31 januari 2021, utifrån medelvärdet för antal födda per dag under den aktuella månaden, exkluderades från incidensberäkningen.

(14)

I Tabell 1 visas grundfakta om studiepopulationen där bland annat antalet prematura kontra fullgångna och överburna redovisas. De flesta patienterna i studien var fullgångna och könsfördelningen var jämn.

Tabell 1. Medicinska basuppgifter för studiepopulationen.

n=33 Antal Medelvärde (Range)

Flickor/Pojkar 17/16

Gestationsålder (veckor) 38,7 (36–42)

Prematur/Fullgången/Överburen 1/34/1

Förlossningssätt (vaginal/instrumentell/kejsarsnitt) 21/7/5

Födelsevikt (g) 3298,2 (2300–4275)

Födelselängd (cm) 49,3 (44–54)

4.2. Remissinnehåll

Remisserna skulle enligt rutinen innehålla de sex variabler som anges i Tabell 2. Två patienter inkom till barnkliniken utan remiss vilket gav ett bortfall i studiepopulationen på två patienter (n=31) vid bedömning av remisserna. Ålder i veckor angavs i 25 av de 31 remisserna även om detta inte var ett krav utifrån rutinen. De variabler som oftast angavs i remissen var

viktutveckling, allmäntillstånd, avföringsfärg och kost men ingen remiss var fullständig.

Tabell 2. Variabler som enligt rutinen ska anges i remissen samt antal och andel av remisserna med angiven variabel. Bortfall på två remisser ur studiepopulationen (n=33) resulterar i n=31.

n=31 n (%)

Gestationsålder (veckor)

7 (23%)

Avföringsfärg Normal

17 (55%) Allmäntillstånd

Utan anmärkning Påverkad

21 (68%) 1 (3%)

Kost Bröstmjölk Ersättning Kombination

17 (55%) 0 1 (3%)

Födelsevikt 4 (13%)

(15)

I Figur 2 visas antal remisser med olika många angivna variabler. Största antalet remisser innehöll fyra angivna variabler.

Figur 2. Antal remisser med olika många angivna variabler som efterfrågas i rutinen. Ingen remiss innehöll alla sex variabler som remissen enligt rutinen skulle innehålla.

I Tabell 3 visas antal läkare respektive sjuksköterskor som har angett 0–2 eller 3–5 variabler i remisserna. Med Fisher´s exact test kunde ingen statistisk signifikant skillnad fastställas vad gäller profession och antal angivna variabler i remissen (p=0,222).

Tabell 3. Antal angivna variabler i remissen beroende på profession.

Antal variabler

0–2 variabler 3–5 variabler Totalt Profession Läkare

Sjuksköterska

1 7 8

9 14 23

Totalt 10 21 31

4.3. Provtagning

I Figur 3 redovisas antal provtagningar. Majoriteten (n=21) av patienterna fick komma för provtagning två gånger. Tre patienter exkluderades från denna beräkning då de fortfarande utreddes med provtagningar vid tiden för journalgranskningen.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6

Antal remisser

Antal variabler i remiss

Viktutveckling 27 (87%) Fullständig remiss 0

(16)

Figur 3. Antal patienter i förhållande till antal provtagningstillfällen på barnmottagningen USÖ.

I Tabell 4 redovisas exempelvis den genomsnittliga tiden från inkommen remiss till

provtagning. Två patienter exkluderades då de saknade remiss. Majoriteten (n=15) av barnen med remisser provtogs dagen efter inkommen remiss. De flesta patienterna provtogs vid cirka tre veckors ålder.

Tabell 4. Första provtagningen på barnmottagningen utifrån tid, ålder, antal vårdkontakter samt

provtagningsvärden. Två patienter exkluderades (n=31) då de saknade remiss medan hela studiepopulationen (n=33) inkluderades i provtagningsvärdena.

n=31 Median (range)

Tid från remiss till

provtagning 1 (dagar) 1 (0–12)

Tid från provtagning 1 till avslutad utredning (dagar)

42 (0–86)

Ålder för provtagning 1 (dagar)

26 (9–58)

Antal vårdkontakter från första provtagning till avslutad utredning

4 (2–8)

Provtagning 1 (n=33)

Konjugerat bilirubin (µmol/l) Totalt bilirubin (µmol/l) Hemoglobin (g/l)

12 (7,4–119) 170 (42–334) 147 (117–207)

7

21

2

0 1

0 5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

Antal patienter

Antal provtagningstillfällen

(17)

Figur 4 visar spridningen av det totala bilirubinvärdet beroende på tidpunkt för första

provtagningen. Utifrån figuren kan det konstateras att de flesta inkom för provtagning mellan dag 20 och dag 30.

Figur 4. Totalt bilirubin beroende på ålder för första provtagning. Röd markering representerar värdet för patienten med kolestas. Notera ansamlingen av patienter dag 21.

Fem patienter uteblev från provtagning och återkom inte till barnkliniken för en ny provtagningstid. Av dessa var det tre patienter som inte kom på provtagning två och två patienter som inte kom på provtagning tre.

4.4. Återkoppling

Den huvudsakliga återkopplingen till familjen var via brev (n=15). Därefter återkopplade läkarna till lika stor del via telefon (n=9) som via både telefon och brev (n=9). Återkoppling vid besök på barnkliniken dokumenterades endast i för en patient.

Av de 31 barn som hade avslutat sina provtagningar på barnkliniken var det sju patienter som inte hade någon dokumenterad återkoppling om sitt sista provsvar. Bortfallet på två patienter från studiepopulationen (n=33) kommer till följd av att de inte hade avslutat sin utredning på barnkliniken utan fortfarande provtogs då journalgranskningen genomfördes.

4.5. Kolestas

Ett fall av konjugerad hyperbilirubinemi konstaterades i studiepopulation där diagnosen var gallvägsatresi. Resterande fall hade okonjugerad hyperbilirubinemi. Patienten saknade remiss från BVC/VC men inkom akut till barnkliniken på uppmaning av BVC. Provtagningen på

(18)

barnkliniken initierades utifrån rutinen. Patienten remitterades därefter till levercentrum i Stockholm och opererades 53 dagar efter födseln med gott resultat.

Hos övriga patienter initierades ingen vidare utredning och ingen utsättning av bröstmjölk förekom.

5. Diskussion

Prolongerad neonatal ikterus kan vara tecken på allvarlig underliggande sjukdom och kräver därför utredning med provtagning av bland annat totalt bilirubinvärde [5,7, 13]. I denna studie har en uppföljning av Region Örebro läns rutin för utredning av prolongerad neonatal ikterus genomförts. Det är viktigt att studera sjukvårdsrutiner och om möjligt förbättra dem så att patienterna erhåller den bästa möjliga vården.

5.1. Incidens

I denna prospektiva studie bestående av 33 patienter med prolongerad neonatal ikterus beräknades incidensen under studieperioden till 3,4% (95% KI, 2,3–4,5%). Majoriteten av patienterna hade okonjugerad hyperbilirubinemi där etiologin tolkades som

bröstmjölksinducerad ikterus eftersom det är den vanligaste orsaken till okonjugerad

hyperbilirubinemi [8–10] och eftersom majoriteten av barnen utifrån remissen för övrigt var friska [4]. Liknande värden på incidensen av prolongerad ikterus anges i två studier från Storbritannien. Den ena studien estimerade den årliga incidensen till 2,2% [6] och den andra [7] estimerade en incidens på 3,4 % av ammande barn. I den senare studien [7] konstateras att prolongerad ikterus ett vanligt tillstånd där allvarlig patologi sällan förekommer, vilket stämmer med resultatet i denna studie där incidensen var relativt hög på 34 per 1000 levande födda barn men där endast ett barn med sjukdom konstaterades.

Patienten med patologisk prolongerad ikterus hade konjugerad hyperbilirubinemi där diagnosen var gallvägsatresi, men eftersom studiepopulationen var liten beräknades ingen incidens. I andra studier har värden på incidensen av konjugerad hyperbilirubinemi beräknats och de skiljer sig åt mellan olika studier. I en studie från Norge [15] beräknades incidensen för kolestasinducerad ikterus vara 1 på 9000 levande födda barn medan det i en studie från Storbritannien [14] beräknas vara 1 per 2500 levande födda barn. En möjlig anledning till skillnaden är olika inklusionskriterier för patienter med konjugerad hyperbilirubinemi i de

(19)

olika studierna. Trots detta kan det konstateras att konjugerad hyperbilirubinemi är ett ovanligt tillstånd.

Utifrån detta kan det konstateras att ett stort antal barn årligen, enligt rutinen, ska remitteras till barnkliniken trots att patologisk orsak till tillståndet med stor sannolikhet inte

förekommer. Detta är både resurskrävande och krävande för familjerna som måste ta sig till universitetssjukhuset från olika delar av länet. I samma studie från Storbritannien [7] redogörs att det är acceptabelt för vårdpersonal på VC att observera snarare än remittera för övrigt friska och växande barn med prolongerad ikterus. I en studie från Malaysia [5] där man följde upp och uppdaterade de lokala riktlinjerna för uppföljning av prolongerad ikterus

konstaterades att uppföljning av för övrigt friska, helammade barn utan riskfaktorer kunde göras på VC istället för på sjukhus. Deras uppdaterade rutin med fokus på detektion av riskfaktorer såsom avfärgad avföring minskade bördan på både föräldrarna och på sjukvården medan det fortfarande var tillräckligt effektivt och säkert.

Eftersom sjuksköterskor och läkare på BVC/VC kommer träffa dessa patienter ofta då

incidensen är hög så skulle det därför utifrån ovanstående studier kunna vara lika effektivt och mindre resurskrävande att provtagning av för övrigt friska barn skulle ske på till exempel BVC eller VC.

5.2. Utsättning av bröstmjölk

Ingen uppmaning till utsättning av bröstmjölk förekom i denna studie. Det är beskrivet i rutinen att det inte är nödvändigt under behandlingsgränsen och att det endast ska användas då stor osäkerhet kring om orsaken är bröstmjölksinducerad ikterus förekommer [23]. I en studie från USA [27] har det dock konstaterats att mammor till barn med ikterus i större utsträckning väljer att sluta amma jämfört med mammor till barn utan ikterus (p=0,01). I en annan studie diskuteras, även om det inte är bevisat, att det skulle kunna vara bättre med provtagning i mindre skrämmande miljöer av denna anledning [9]. Ytterligare en studie från Storbritannien [7] visade att upprepade provtagningar genererade ångest hos mödrar och vissa valde därför att sluta amma. Detta är ytterligare en anledning till varför provtagning på till exempel BVC bör övervägas. Där har familjerna troligtvis redan haft mycket kontakt och känner sig mer bekväma.

(20)

5.3. Remisskvalitet

Det är viktigt att remittenten anger de, enligt rutinen, angivna faktorerna då de är riskfaktorer för olika patologiska tillstånd [13]. Trots detta finns det remisser där flera faktorer saknas vilket indikerar dålig följsamhet av kraven i rutinen. Till exempel kan nedsatt allmäntillstånd vara tecken på infektion eller metabol sjukdom och avfärgad avföring kan vara tecken på kolestas [13], vilket är viktiga fynd för vidare utredning av dessa tillstånd. Eftersom kolestas, och då framförallt gallvägsatresi, är det tillstånd som kräver snabb handläggning är

avföringsfärg extra viktigt att ange och utvärdera på grund av dess starka koppling och höga specificitet [7, 22]. Tidigare detektion och snabbare handläggning av gallvägsatresi ökar chanserna till en lyckad operation [2,18,20]. Trots detta har endast 55% angett avföringsfärg i remissen. I Taiwan har det med lyckat resultat införts kostnadseffektiva bildkartor för att göra vårdpersonal och föräldrar uppmärksamma på vikten av att inspektera avföringen och för att underlätta bedömning [22]. I en studie från Storbritannien konstaterades att avfärgad avföring endast bedöms korrekt av 63% av vårdpersonal på de tre sjukhus som studien innefattade [28]. Ett förslag är att ta hjälp av bildkartor vid bedömning av avföringsfärg på BVC/VC där dessa till exempel skulle kunna finnas i appendix i barnhälsovårdshandboken.

Gestationsålder och födelsevikt angavs inte i lika stor utsträckning i remisserna som övriga faktorer. Det skulle antingen kunna bero på att remittenten inte anser detta som lika viktig information eller att de inte är medvetna om att det ska ingå utifrån remissen. Dessutom kan det konstateras att av de 31 remisser som ingick i denna studie så angav ingen alla sex faktorer. Detta tyder på att remittenterna antagligen inte har tagit till sig den nya rutinen och kraven i den på bästa sätt. Det fanns ingen signifikant skillnad på kvalitén av remissen beroende vilken profession som skrivit den, vilket skulle kunna indikera att både läkare och sjuksköterskor på BVC/VC har tagit till sig rutinen likvärdigt.

Utifrån rutinen är det läkaren på barnkliniken som ska bedöma provsvaren och då är informationen i remissen viktig för att hen ska kunna göra en adekvat bedömning. Detta eftersom läkaren aldrig, utifrån rutinen, träffar familjen själv för anamnes utan är beroende av informationen i remissen. Detta kan generera patientsäkerhetsrisker eftersom läkaren får olika mycket bakgrundsinformation att grunda sin bedömning på beroende på remisskvalitén.

(21)

5.4. Provtagning

Enligt nationella och internationella vårdprogram [1,13] ska provtagning initieras vid tre veckors ålder. I denna studie var medianåldern för första provtagning 26 dagar. I genomsnitt inkom alltså de flesta barn för provtagning i bra tid, men variationen var stor, mellan nio dagar och 58 dagars ålder. Att de flesta inkom vid tre veckors ålder tyder på följsamhet av rutinen vad gäller ålder för provtagning 1. Detta visualiseras i Figur 4 där det kan ses ett stort antal patienter som inkom dag 21 samt att de flesta inkom mellan dag 20–30.

De flesta fick komma för provtagning två gånger men det fanns också dem som provtogs tre gånger och en som provtogs fem gånger. Detta medför att vissa familjer som kanske bor i utkanten av länet får åka långa sträckor vilket kan vara tidskrävande och opraktiskt. Det skulle kunna vara en anledning till att genomföra provtagning närmare patienternas hemort.

Utifrån tid från remiss till provtagning och tid från provtagning till avslutad utredning har rutinen varit fungerande då det till störst del inte har funnits några betydande fördröjningar i handläggningen. Ett resultat som talar emot att rutinen varit fungerande utifrån barnklinikens sida är att cirka var sjätte patient inte kom på sin provtagning och sedan inte fick en ny tid inbokad. En potentiell risk med att patienter uteblir från provtagning är att barn med

sjukdomar såsom till exempel gallvägsatresi missas vilket skulle kunna försena utredning och med det minimera chanserna till lyckad operation.

Utöver detta var det sju patienter som inte hade någon dokumenterad återkoppling till familjerna vad gäller provsvar. Detta behöver inte betyda att det inte funnits någon

återkoppling utan endast att den inte finns dokumenterad, men utifrån denna studie beskrivs detta som att återkoppling har uteblivit. Detta är en svaghet i utförandet av rutinen då det utifrån rutinen är läkarens ansvar att informera familjen om provsvar.

5.5. Styrkor och svagheter

Patienter inkluderades till arbetslistan prospektivt inför genomförandet av denna studie vilket minskar risken för systematiska fel. Trots detta finns en risk för bortfall i inklusionen då sjuksköterskorna som la till barnen till listan kanske missade att lägga till några eller inte var medvetna om arbetslistan och därför missade att lägga till patienter. Dessutom kanske inte alla barn med prolongerad ikterus remitterades då inspektion och bedömning av ikterus skulle kunna ske på olika sätt beroende på vårdpersonal och vilken BVC/VC som bedömer. Detta

(22)

minskar fullständigheten i inklusionen av studiepopulationen och datainsamlingen och medför en risk för underskattning av incidensen.

Eftersom studiepopulationen är liten finns det också risk för slumpfel där resultaten kanske inte hade sett likadana ut med ett större urval. På grund av storleken på studiepopulationen så har studien låg statistisk power och det kan vara en orsak till varför det inte ses statistisk signifikans mellan professionerna vad gäller remisskvalitet. Risken för bedömningsfel reducerades genom att definitioner av olika variabler bestämdes innan datainsamlingen påbörjades. Det finns trots detta en risk att data har lästs av fel vid journalgranskningen till följd av den mänskliga faktorn samt en viss nivå av bortfallsfel då till exempel två patienter saknade remiss.

6. Slutsats

Studien visade att Region Örebro läns rutin för prolongerad neonatal ikterus, under perioden som rutinen tillämpades, till stor del var resurskrävande och följsamheten till rutinen var bristfällig, vilket kunde leda till patientsäkerhetsrisker och ineffektiv vård. För att förbättra detta föreslår vi skapandet av en ny rutin där hänsyn tas till de risker som vår studie har identifierat.

På grund av ovannämnda brister infördes en ny rutin i februari 2021. Ett förslag på vidare forskning är att i framtiden göra en liknande studie på den nya rutinen och jämföra dess resultat med denna studie.

7. Särskilt tack till

Stort tack till Andreas Ohlin för värdefull handledning genom arbetet och för givande

feedback och stöttning. Dessutom lämnas ett varmt tack till Angelica Netterhall för hjälp med IT-relaterade frågor och frågor kring journalgranskningen.

(23)

8. Referenser

1. Alkén J, Ahlsson F, Andersson O, Odelberg-Johnson P, Blennow B, Norman M. Neonatal Hyperbilirubinemi [internet]. Svenska neonatalföreingen; 2019 s. 15. [citerad 26 februari 2021]. Tillgänglig vid: https://neo.barnlakarforeningen.se/wp-

content/uploads/sites/14/2019/10/Va%CC%8Ardprogram-hyperbilirubinemi-2019.pdf 2. National Institute for, Health and Clinical Excellence. Neonatal jaundice [Internet]. London:

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2010 [citerad 26 februari 2021].

Tillgänglig vid: https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence/full-guideline-245411821 3. Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child -

Fetal Neonatal Ed. 05 augusti 2010;96(6).

4. Rikshandboken i barnhälsovård. Ikterus [Internet]. [citerad 09 maj 2021]. Tillgänglig vid:

https://www.rikshandboken-bhv.se/pediatrik/hud/hud-nyfodda/ikterus/

5. Tan H-S, Balasubramaniam I-S, Hss A-S, Yeong M-L, Chew C-C, Singh R-KP, m.fl. Impact of a standardized protocol for the Management of Prolonged Neonatal Jaundice in a regional setting: an interventional quasi-experimental study. BMC Pediatr. december 2019;19(1):174.

6. Ogundele MO, Halliday J, Weir P. Implementation of a prolonged neonatal jaundice protocol supported by electronic software. Clin Gov Int J. 01 januari 2010;15(3):179–90.

7. Crofts DJ, Michel V-M, Rigby AS, Tanner MS, Hall DMB, Bonham JR. Assessment of stool colour in community management of prolonged jaundice in infancy. Acta Paediatr.

1999;88(9):969–74.

8. Sabzehei MK, Basiri B, Gohari Z, Bazmamoun H. Etiologies of Prolonged Unconjugated Hyperbilirubinemia in Neonates Admitted to Neonatal Wards. IJN. 2015;6(4)

9. Hannam S, McDonnell M, Rennie JM. Investigation of prolonged neonatal jaundice. Acta Paediatr. 2000;89(6):694–7.

10. Najati N, Gharebaghi MM, Mortazavi F. Underlying Etiologies of Prolonged Icterus in Neonates. Pak J Biol Sci. 01 juli 2010;13(14):711–4.

11. Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Prolonged Unconjugated

Hyperbilirubinemia Associated With Breast Milk and Mutations of the Bilirubin Uridine Diphosphate- Glucuronosyltransferase Gene. Pediatrics. 01 november 2000;106(5):e59–e59.

12. Lawrence M, Gartner LM. Breastfeeding and Jaundice. J Perinatol. 2001;5.

13. Fawaz R, Baumann U, Ekong U, Fischler B, Hadzic N, Mack CL, m.fl. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition [internet]. J Pediatr Gastroenterol Nutr. januari 2017;64(1):154–68. [citerad 26 februari 2021].

Tillgänglig vid: https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/position- papers/Guideline_for_the_Evaluation_of_Cholestatic.23.pdf

14. Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy--an epidemiological survey with 10 year follow up. Arch Dis Child. 01 juni 1985;60(6):512–6.

15. Henriksen NT, Drabløs PA, Aagenaes O. Cholestatic jaundice in infancy. The importance of familial and genetic factors in aetiology and prognosis. Arch Dis Child. augusti

1981;56(8):622–7.

16. Champion V, Carbajal R, Lozar J, Girard I, Mitanchez D. Risk Factors for Developing Transient Neonatal Cholestasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. november 2012;55(5):592–8.

17. Schreiber RA, Barker CC, Roberts EA, Martin SR, Alvarez F, Smith L, m.fl. Biliary Atresia:

The Canadian Experience. J Pediatr. 01 december 2007;151(6):659-665.e1.

18. Hartley L J, Davenport M, Deirdre A K. Biliary atresia. Lancet. 2009;374:1704-13 e

(24)

19. Davenport M, Ong E, Sharif K, Alizai N, McClean P, Hadzic N, m.fl. Biliary atresia in England and Wales: results of centralization and new benchmark. J Pediatr Surg. september 2011;46(9):1689–94.

20. Serinet MO, Wildhaber BE, Broue´ P, et al. Impact of age at Kasai operation on its results in late childhood and adolescence: a rational basis for biliary atresia screening. Pediatrics 2009;123:1280–6

21. Moyer V, Freese DK, Whitington PF, Olson AD, Brewer F, Colletti RB, m.fl. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition [internet]. J Pediatr Gastroenterol Nutr. augusti 2004;39(2):115–28. [citerad 19 april 2021]. Tillgänglig vid:

file:///Users/klara/Downloads/Guideline_for_the_Evaluation_of_Cholestatic.1.pdf

22. Hsiao C-H, Chang M-H, Chen H-L, Lee H-C, Wu T-C, Lin C-C, m.fl. Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Taiwan. Hepatology. 2008;47(4):1233–40.

23. Schreiber RA, Masucci L, Kaczorowski J, Collet J, Lutley P, Espinosa V, m.fl. Home-based screening for biliary atresia using infant stool colour cards: A large-scale prospective cohort study and cost-effectiveness analysis. J Med Screen. 01 september 2014;21(3):126–32.

24. Barn och ungdomskliniken universitetssjukhuset örebro. Hyperbilirubinemi, neonatal. Örebro:

Barn och ungdomskliniken neonatalavdelning 35; 2020

25. Socialstryelsen. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn [internet]. Sveriges officiella statistik; 2013:44. [citerad 3 mars 2021].

Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/statistik/2013-12-16.pdf

26. Statistiska Centralbyrån. Om SCB [Internet]. Statistiska Centralbyrån. [citerad 09 maj 2021].

Tillgänglig vid: http://www.scb.se/om-scb/

27. Kemper K, Forsyth B, McCarthy P. Jaundice, terminating breast-feeding, and the vulnerable child. Pediatrics. 01 december 1989;84:773–8.

28. Bakshi B, Sutcliffe A, Akindolie M, Vadamalayan B, John S, Arkley C, m.fl. How reliably can paediatric professionals identify pale stool from cholestatic newborns? Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. september 2012;97(5):F385–7.

(25)

9. Bilagor 9.1. Bilaga 1

(26)

1.1. Bilaga 2

De 31 variabler som inhämtades vid journalgranskningen var:

• Medicinska basuppgifter:

- Kön

- Födelsesätt - Gestationsålder

- Prematur/fullgången/överburen - Längd

- Vikt

• Remissinnehåll:

- Ålder vid inkommen remiss - Avsaknad av remiss

- Gestationsålder - Avföringsfärg - Allmäntillstånd - Kost

- Födelsevikt

- Remittent (läkare/sjuksköterska) - Vårdcentral det var skickat ifrån

• Etiologi:

- Var etiologin fastställd?

- Vidare utredning

- Bröstmjölksinducerad ikterus - Utsättning av bröstmjölk - Kolestas

• Provtagning 1-n:

- Konjugerat bilirubin - Totalt bilirubin - Hb

- Ålder vid provtagning 1-n

• Totalt antal provtagningar per patient

• Tid från första provtagning till avslutad utredning

• Tid från remiss till provtagning 1

• Antal vårdkontakter

• Återkoppling

• Utebliven återkoppling

• Utebliven provtagning

References

Related documents

Har du sovit lite en natt behöver du inte sova fler timmar än vad du gör i vanliga fall nästa natt, eftersom sömnen blir djupare och mer effektiv om du är väldigt trött när

Omadrenalinlösninginte finns till hands kanadrenalinpenna 0,15mg gesäventill barnunder10 kg. Inom ÖLLges ommöjligt 15 l/min på reservoarmask. Dexametason mixt 0.4 mg/ml

Blodgrupp O erytrocyter i AB-plasma av samma Rh-blodgrupp som barnet eller RhD neg och som dessutom saknar motsvarande antigen mot antikroppar som har påvisats hos modern

Fortsätta arbeta med kognitiv bearbetning, framför allt genom arbetsbladet Fem kolumner från modul 5. Modul 7 ☒ Förbestämd

Verksamhetens intäkter uppgår för perioden till 1 938 mnkr (1 790 mnkr) och justerat för jäm- förelsestörande poster 1 är de 2,4 procent högre än för samma period

Verksamhetens intäkter uppgår för perioden till 1 547 mnkr (1 412 mnkr) och justerat för jäm- förelsestörande poster 1 är de 2,1 procent högre än för samma period

Verksamhetens intäkter uppgår för perioden till 1 599 mnkr (1 547 mnkr) vilket innebär en ökning med 3,4 procent jämfört med samma period föregående år.. Såld vård

Fysisk närhet och delaktighet är viktiga förutsättningar för anknytning och för föräldrarollen. Det är därför centralt vid vård av nyfödda att underlätta för föräldrar