Hälsa och samhälle
ANEMI
- EN LITTERATURSTUDIE OM HUR DET
DAGLIGA LIVET PÅVERKAS
CHARLOTTE STAVEBRING
SARA STÅLHAMMAR
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 poäng Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
ANEMI
- EN LITTERATURSTUDIE OM HUR DET
DAGLIGA LIVET PÅVERKAS
CHARLOTTE STAVEBRING
SARA STÅLHAMMAR
Stavebring, C & Stålhammar, S. Anemi. - En litteraturstudie om hur det dagliga livet påverkas. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Den globala incidensen av anemi beräknas till två miljarder människor. Det är ett tillstånd som medför vardagliga symtom som kan upplevas besvärande för den drabbade. Denna litteraturstudie syftar därför till att beskriva hur en individ med anemi påverkas av tillståndet i sitt dagliga liv. Studien baserades på tio
vetenskapliga artiklar som valdes ut utifrån Goodmans sjustegs modell. Carnevalis modell om dagligt liv- funktionellt hälsotillstånd användes som teoretisk referensram. Resultatet visade att det dagliga livet kunde delas in i fyra dimensioner; fysiskt, psykiskt, socialt och andligt. Den fysiska dimensionen påverkades av smärta, nedsatt fysisk funktion och försämrad lungkapacitet, den psykiska av depression, nedsatt kognitiv funktion och den attityd sjukvårdpersonal hade till tillståndet och den sociala av det sociala lidande tillståndet orsakade individen. Det framkom också att vardagen påverkades positivt i form av ökat existentiellt välbefinnande vilket sågs i den andliga dimensionen. Anemi berör således individens dagliga liv men graden av dess påverkan varierar beroende på tillståndets form.
ANEMIA
- A LITERATURE STUDY ABOUT HOW THE
DAILY LIFE IS AFFECTED
CHARLOTTE STAVEBRING
SARA STÅLHAMMAR
Stavebring, C & S,tålhammar S. Anemia. - A literature study about how the daily life is affected. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health andSociety, Department of Nursing, 2009.
The global incidence in anemia is estimated to two billion people. It is a condition that causes everyday symptoms which can be experienced as troublesome by the affected. The purpose of this literature review was therefore to describe how an individual with anemia is affected by the condition in their daily life. The study was based on ten scientific articles selected from Goodman's seven-step model. Carnival’s model of daily life-functional health was used as theoretical
framework. The results showed that the daily life could be divided into four dimensions; physically, psychologically, socially and spiritually. The physical dimension was affected by pain, impaired physical function and reduced lung capacity, the psychological by depression, impaired cognitive function and the attitude nursing staff had to the condition and the social by the social suffering the condition caused the individual. It also emerged, in the spiritual dimension, that the everyday life was positively affected in terms of increased existential
wellbeing. Thus, anemia affect the daily life of the individual, but the extent of its influence varies depending on the form of the condition.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Epidemiologi 6 Patofysiologi 7 Mikrocytär anemi 7 Makrocytär anemi 8 Normocytär anemi 8 Sickle- cellsanemi 8 Diagnos 9 Behandling 9 Järnbristanemi 9Anemi av vitamin B12- brist 10
Anemi av folsyrebrist 10
Sickle- cellanemi 10
Omvårdnadsåtgärder vid vanliga symtom 10
Definition av dagligt liv 11
Krav 12
Resurser 12
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor 13
SYFTE 14
METOD 14
Steg 1. Precisera problemet för utvärderingen 14
Steg 2. Precisera studiernas inklusions- och
exklusionskriterier 14
Steg 3. Formulera en plan för litteratursökningen 15
Steg 4. Litteratursökningen genomförs och de
studier som möter inklusionskriterierna samlas in 15
PubMed 15
Cinahl 16
Steg 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 18
Steg 6. Sammanställ bevisen 18
Steg 7. Formulera rekommendationer 19
RESULTAT 19
Fysiskt 19
Smärta 20
Fysisk funktion 21
Psykiskt 22 Depression 22 Kognitiv funktion 22 Attityd 24 Socialt 24 Andligt 25 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Resultatdiskussion 28 Slutord 33 REFERENSER 35 BILAGOR 38
INLEDNING
Anemi är ett vanligt förekommande tillstånd världen över och ses ofta hos patienter inom hälso- och sjukvården i Sverige. Tillståndet kan uppstå av en rad olika anledningar men även sekundärt till andra sjukdomar och ge upphov till symtom som är besvärande för den drabbade (Sandersen m fl, 2006). För att kunna optimera omvårdnaden är det därför angeläget att sjuksköterskan känner till de symtom som är typiska för respektive form av anemi. Av betydelse är också att sjuksköterskan har kunskap om de omvårdnadsåtgärder som kan utföras för att förbättra eller underlätta patientens dagliga liv. Det är därför väsentligt att studera hur tillståndet påverkar individens dagliga liv.
BAKGRUND
Det uppskattas att över två miljarder människor lider av anemi, det vill säga över 30 procent av jordens befolkning. Anemi betyder blodbrist och är ett tillstånd som kan orsakas av nedsatt produktion av erytrocyter och minskad bildning av
normala erytrocyter i benmärgen. Anemi kan även uppstå till följd av blodförlust
eller att erytrocyterna av någon anledning har förkortad livslängd (Sandersen m fl,
2006). Minskad mängd erytrocyter och sänkt hemoglobin leder till en nedsättning av blodets förmåga att ta upp syre. Detta i sin tur leder till bristfällig syretillförsel till kroppens celler och vävnader (Bjålie, 2005). När det uppstår syrebrist sker förändringar i kroppen. Kroppen omdirigerar blodtillförseln till livsviktiga områden. Detta leder till symtom som till exempel trötthet, blekhet, tung andhämtning och hjärtklappning. Symtomen är liknande för alla former av anemier och beror på hur låg hemoglobinnivån i blodet är och över hur lång tid den har sjunkit (Sandersen m fl, 2006). Skillnad görs på mikrocytär, makrocytär och normocytär anemi. Detta är beroende på vilket sätt erytrocyterna påverkas (Grefberg & Johansson, 1997).
Mikrocytär anemi
Vid mikrocytär anemi är erytrocyterna små och innehåller mindre hemoglobin än vanligt. Bristen på järn gör att erytrocyterna blir små till storleken och
hemoglobinfattiga och därav namnet mikrocytär anemi (Hedner, 2007).
Järnbristanemi, thalassemi, sickle-cellsanemi och sekundär anemi är mikrocytära anemier (Grefberg & Johansson, 1997).
Järnbrist är den vanligaste orsaken till anemi i världen och representerar cirka 50 procent av alla fall (WHO, 2008). I Sverige har cirka 7 procent av alla kvinnor i reproduktiv ålder järnbristanemi (Grefberg & Johansson, 1997). Vid järnbrist anemi är de järndepåer som finns i kroppen kraftigt reducerade eller helt förbrukade (Nilsson- Ehle & Sandström, 2003/ 2004). Stor del av det järn som
finns i kroppen är bundet till erytrocyterna. Järn är en viktig komponent för bildningen av nya erytrocyter och bristen på järn har en negativ effekt på nybildning av erytrocyter (Hedner, 2007). Den vanligaste anledningen till att järnbristanemi uppstår är blödningar t ex i gastrointestinalkanalen och hos kvinnor som lider av menorragi (Grefberg & Johansson, 1997).
Vidare beräknas det att 3 procent av världens befolkning har arvsanlag för thalassemi. Denna form är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern och Sydostasien. I Sverige lider 40- 50 personer av thalassemia major som är den allvarliga formen av thalassemi (Socialstyrelsen, 2008). Thalassemi är en ärftlig sjukdom som leder till att bildningen av globinkedjor blir defekta (Nilsson-Ehle & Sandström, 2003/ 2004). Denna deformitet tillfogar skada på erytrocyternas cellvägg, vilket leder till kortare överlevnadstid. Thalassemi påverkar även benmärgen så att produktionen blir störd. Denna hämning av benmärgen gör att en stor andel celler inte blir till mogna erytrocyter (Socialstyrelsen, 2008). Sjukdomen finns i olika former och varierar i
svårighetsgrad. Beta-thalassemia minor är en lindrig form av thalassemi och yttrar sig ofta som en måttlig mikrocytär anemi som kan tolkas som järnbrist. Beta-thalassemia major är en allvarlig form där anemi utvecklas redan under första levnadsåret. Tillväxthämning och skelettrubbing är också en följd av beta- thalassemia major (Grefberg & Johansson, 1997).
Årligen föds det 225 000 barn med sickle-cellsanemi. Störst är spridningen i Afrika och Asien men sjukdomen förekommer allt mer även i Europa. Sickle-cellsanemi har störst utbredning i länder där malaria historiskt sätt haft sin spridning. Detta beror på att den gen som ger upphov till sickelcellsanemi ger visst skydd mot den aggressiva formen av malaria (Socialstyrelsen, 2008). Sickle-cellanemi är en kronisk och genetisk sjukdom. Denna uppkommer till följd av en mutationsdefekt i hemoglobinmolekylen. Det är aminosyran glutaminsyra som är utbytt mot valin. Detta leder till att hemoglobinmolekylerna och erytrocyterna förändras (Nationalencyklopedin, 2008). Det finns ett hundratal olika
hemoglobinvarianter. Den som orsakar sickle-cellsanemi heter HbS. I miljöer där det är brist på syre blir HbS olösligt och ger upphov till bildning av kristaller. Detta gör att erytrocyterna får en skärande form, sickle betyder skära. Denna skärande form gör att erytrocyterna liknar halvmånar, sickle-celler. Detta gör att cellerna fastnar i kapillärerna eller i mjälten vilket leder till hemolys. Detta
orsakar akuta smärtor i bland annat extremiteter, buk och thorax. Smärttillstånd av detta slag kan framkallas av bland annat infektioner, avkylning och
ansträngning(Grefberg & Johansson, 1997). En smärtepisod varar i genomsnitt i 10,3 dagar och under denna tid är den fysiska aktiviteten kraftigt reducerad och förmågan att utföra vardagliga uppgifter är begränsad. De som frekvent har smärtepisoder visar ofta tecken på låg självkänsla och oro. Det finns även risk att dessa personer isolerar sig socialt och utvecklar psykosociala problem (Jacob, 2001). Patienter med sickle-cellsanemi har både kronisk och akut smärt genom hela livet enligt McClish et al (2006).
Sekundär anemi är inflammatoriskt betingad och inträffar med sjukdomar som rheumatoid artrit och maligna tumörer. Orsaken till varför sekundär anemi uppstår är okänd. Det finns dock mycket som talar för att inflammationen hindrar järn från att frisättas från de depåer som finns i kroppen. Detta leder till att erytrocyterna har brist på järn (Grefberg & Johansson, 1997).
Makrocytär anemi
Erytrocyterna är vid makrocytär anemi stora och sköra samt har en kortare
levnadstid än normalt. Makrocytära anemier är de som orsakas av vitamin B12-
brist och folsyrebrist. Dessa vitaminer behövs för DNA-bildningen och brist påverkar DNA-syntesen genom att celldelningen hämmas (Grefberg & Johansson,
1997). Anemi till följd av B12-brist och folsyrebrist leder till försämrad nybildning
av erytrocyter (Johansson, 2007). Vitamin B12-brist kan bland annat uppstå på
grund av felaktig kost eller brist på intrinsic faktor. Detta protein bildas i
ventrikeln och är nödvändigt för att B12 ska kunna absorberas från födan i mag-
tarmkanalen (Bjålie, 2005). Odiagnostiserad B12-brist är vanligt bland äldre men
någon riskgrupp som är lämplig för screening har inte identifierats (Loikas et al
2006). Anemi som beror på brist på vitamin B12 till följd av nedsatt bildning av
intrinsic faktor kallas perniciös anemi. Denna anemi kan ge upphov till symtom som inte ses vid andra former av anemier. Känselbortfall i extremiteter kan förekomma och orsakas av att myeliniseringen av nervernas axon är bristande. Det kan även ske epitelförändringar på tungan, vilket kan ge tungsveda
(Sandersen m fl, 2006). Den mest förekommande orsaken till brist på folsyra är försämrad absorption i tarmen vid celiaki och efter tarmresektioner. Brist kan även förekomma hos alkoholister och hos dem som äter mat som värmts
upprepade gånger eftersom folsyran då förstörs (Grefberg & Johansson, 1997). De folsyredepåer som finns i kroppen förbrukas på 10-12 veckor om inte nytt folsyra tillförs (Nilsson-Ehle & Sandström, 2003/ 2004). Då folsyrebrist har uppstått hämmar det erytrocyternas mognad i benmärgen vilket leder till makrocytär anemi (Nationalencyklopedin, 2008).
Normocytär anemi
Vid normocytär anemi är erytrocyterna normalstora vilket kan ses vid sekundär anemi. Denna form av anemi kan ses vid uremi och endokrina tillstånd (Grefberg & Johansson, 1997).
Diagnos
Vid misstanke om anemi görs i första hand en allmän utredning i form av blodprover för att kontrollera vilken form av anemi det handlar om mikrocytär,
makrocytär eller normocytäranemi (Ericson & Ericson, 2008). Blodprov för att
mäta hemoglobinvärdet (Hb) tas. Detta prov visar om antalet erytrocyter är för lågt. Gränsen för vilket blodvärde som räknas som anemiskt är olika för män och kvinnor. Detta beror på att kvinnor har menstruationer. En man räknas lida av anemi då Hb understiger 130g/ liter och en kvinna då värdet är under 120g/ liter (Hedner, 2007). Ett Hb-prov är inte alltid en tillförlitlig indikator till anemi eftersom det kan förekomma stora variationer i värdet hos friska människor. För
att genom ett Hb värde avgöra om en patient är anemisk bör det samtidigt jämföras med ett tidigare taget prov (Nilsson-Ehle & Sandström, 2003/ 2004). Behandling
Vilka behandlings- och omvårdnadsåtgärder som utförs skiljer sig beroende på vilken form av anemi patienten lider av (Sandersen m fl, 2006).
Järnbristanemi
En patient med järnbrist bör få information om kost som är rik på järn. Livsmedel som är rika på järn är bland annat kött, fågel, korv, blodmat, rotfrukter och grönsaker. Vitamin C främjar upptaget av järn medan kaffe och te hämmar järnupptaget. Rekommenderat intag av järn varierar med ålder och kön. Kvinnor i fertil ålder rekommenderas 15 mg järn per dag och män 9 mg per dag. Kvinnor råds till ett högre dagligt intag eftersom de förlorar järn via menstruation
(Johansson, 2007). En järnrik kost kan inte behandla en etablerad järnbristanemi utan denna måste behandlas medicinskt (Nilsson-Ehle & Sandström, 2003/2004). Förr orsakades järnbristanemi ofta av ett för lågt intag av järn via födan. Idag är detta ovanligt på grund av den goda tillgången av föda och att man i en del livsmedel tillsätter järn t ex i mjöl. I u-länder är järnbristanemi orsakad av födan
vanligt, tillgången på mat är liten och kvaliteten ofta dålig(Grefberg & Johansson,
1997).
Anemi av vitamin B12- brist
Vid B12-brist råds patienten äta födoämnen som är rikliga på detta vitamin.
Patienten ges information om vilka livsmedel som är att föredra (Johansson, 2007). Animaliska livsmedel såsom lever, kött, fisk, skaldjur, mjölk, ost och ägg
innehåller mycket vitamin B12. Genom en varierad kost får kroppen i sig de
vitaminer och mineraler som behövs och därmed minskas risken för att drabbas av
bristsjukdomar. Veganer kan tillgodogöra sig vitamin B12 genom berikade
produkter, kosttillskott och i viss mån även groddar (Sandersen m.fl, 2006). Anemi av folsyrebrist
Patienter som lider av anemi på grund av brist på folsyra rekommenderas i första hand att lägga om sina kostvanor. De ges information om vilka födoämnen som är rika på folsyra och att en dagsmängd om 400 mikrogram är nödvändig. Patienten informeras om betydelsen av en varierad kost för att undvika bristsjukdomar. Livsmedel som innehåller folsyra är grönsaker, frukter, baljväxter,
fullkornsprodukter, filmjölk och yoghurt (Johansson, 2007). Brist på folsyra kan även behandlas med Folacin tabletter innehållande folsyra (Grefberg &
Johansson, 1997). Sicklecellanemi
Förebyggande åtgärder går ut på att förhindra episoder av tilltäppta blodkärl. Då blodkärlen täpps till leder det till syrebrist i vävnaderna och med det risk för organskada. Detta förhindras genom information så att patienten och dennes omgivning får kunskap om sjukdomen. Det är av stor betydelse att han eller hon
lär sig behandla sjukdomen hemma. Lära sig använda smärtstillande mediciner och att kunna bedöma sjukdomstecken som bland annat andningsbesvär, blekhet och mjältstorlek (Socialstyrelsen, 2008). En person med sicklecellsanemi bör inte utsättas för dehydrering, kyla och miljöer med låg halt syre i inandningsluften. Detta förebyggs genom rekommendationen om omvårdnadsåtgärder. Patienten bör dricka regelbundet för att förhindra uttorkning, undvika att simma i kallt vatten på grund av kylan och undvika att vistas på hög höjd. Detta beror på att luften på hög höjd är dåligt syresatt (a a). Vid behandling av symtom behandlas och lindras de akuta symtom patienten uppvisar exempelvis akut bröstsyndrom. Dessa symtom behandlas bland annat genom vätsketillförsel,
antibiotikabehandling och smärtlindring. Smärtlindringen är viktigt att planera eftersom smärtorna oftast upplevs svåra (Socialstyrelsen, 2008).
Omvårdnadsåtgärder vid vanliga symtom
Nedsatt aptit förekommer ofta hos personer med anemi. Den nedsatta lusten till mat kan medföra att anemin blir värre på grund av viktminskning och
malnutrition. En omvårdnadsåtgärd som bör vidtas är att ge patienten små måltider med täta intervaller. Det är även viktigt att se till att patienten får i sig tillräckligt med vätska. Detta för att blodtrycket ska hållas uppe, öka tillförseln av syre till kroppens vävnad och minska risken för dehydrering (Sandersen m fl, 2006). Ett vanligt symtom vid anemi är trötthet, fatigue, som inte beror på ansträngning. Trötthet är ett symtom som upplevs mycket besvärande för den drabbade. Individen kan tappa lusten för att arbeta och involvera sig i aktiviteter, även relation till nära och kära kan bli lidande. Nivån av aktivitet ska därför anpassas efter hur svår anemin är. Målet med omvårdnaden är att aktivitet och vila kommer i balans. Andfåddhet och hjärtklappning är symtom som ofta
förekommer vid anemi. Upplever patienten detta vid en fysisk aktivitet ska vila rekommenderas. Djupa andetag kan underlätta för patienten, eftersom syreintaget då blir större och erytrocyterna kan fungera mer normalt (a a). Anemi kan också leda till att huden blir skörare än normalt. Det är därför viktigt att observera hudförändringar hos patienter med anemi som är sängliggande. Vid behov kan en decubitus madrass läggas i patientens säng. Ytterligare åtgärder för att förhindra decubitus är att se till att patienten inte ligger i samma ställning för länge. Massage kan ges för att öka cirkulationen i huden och kan hjälpa på de områden som är utsatta (Sandersen m fl, 2006).
Definition av dagligt liv
Sjuksköterskans omvårdnadsområde är den specifika omvårdnaden. Detta omfattar bland annat kunskap om människans normala funktioner, den aktuella sjukdomen och dess behandling. Utöver den medicinska omvårdnaden är det nödvändigt att sjuksköterskan kan skildra de omvårdnadsproblem som ämnas diagnostisera och behandlas. Detta kan göras via Carnevalis (1999) modell för dagligt liv-funktionellt hälsotillstånd. Dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd integrerar med och är ömsesidigt beroende av varandra. När sjuksköterskan till exempel observerar dagligt liv måste den funktionella förmågan finnas i åtanke. Det dagliga livet anger vilka krav som sätts på den funktionella förmågan samt
inverkar på hur individen och familjen bör fungera för att klara av det funktionella hälsotillståndet. Den funktionella förmågan är inre resurser som individen och familjen har tillgång till för att kunna leva sitt dagliga liv (a a).
Figur 1. Carnevalis modell över dagligt liv- funktionellt hälsotillstånd Ur Handbok i omvårdnadsdiagnostik, Carnevali (1999)
Det ömsesidiga beroendet mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd kan beskrivas som en balansvåg. Det finns balans på hög och låg nivå men den optimala balansen åstadkoms någonstans mellan dessa. Om resurserna är
tillräckliga och det dagliga livet tillfredställande är det balans på hög nivå. För att individens livskvalitet skall vara tillfredställande krävs balans mellan det dagliga livets krav och resurser (Carnevali, 1999).
Krav
Inom den specifika omvårdnaden beaktas krav i det dagliga livet ur olika perspektiv såsom aktiviteter, tidsfaktorn, betydelse, händelser, upplevelser, omgivningen, värderingar, övertygelser, seder, bruk, förväntningar och förpliktelser. Förväntningar och förpliktelser i dagliga livet kan komma från individen själv eller omgivningen. Det är viktigt att förväntningarna och
förpliktelserna från individen och omgivningen överensstämmer med varandra för att underlätta det dagliga livet för individen. Gemensamt för de olika perspektiven av krav är att fokus läggs på hur individens hälsotillstånd påverkas i det dagliga livet (a a).
Resurser
Resurser i det dagliga livet kan vara antigen inre eller yttre resurser. Resurserna sätts i relation till individens funktionella hälsotillstånd i det dagliga livet (Carnevali, 1999). Inre resurser kan ses som den funktionella förmågan och är resurser som individen själv har tillgång till. Detta innebär att individen kan påverka och tillfredställa krav i det dagliga livet och hälsorelaterade utmaningar. Inre resurs kan bland annat vara styrka att utföra en viss uppgift antigen fysiskt, psykiskt och känslomässigt. Med hjälp av VIPS-systemet kan sjuksköterskan bedöma de inre resurserna och därmed identifiera den funktionella förmågan (a a).
Figur 2. Faktauppställning över Carnevalis inre och yttre resurser. Ur Handbok i omvårdnadsdiagnostik, Carnevali (1999).
Yttre resurser ligger utanför individen vilket innebär att individen inte kan påverka dessa. Det dagliga livet kan vara tillfredställande trots dåligt funktionellt hälsotillstånd om de yttre resurserna är lämpliga och tillräckliga. En yttre resurs är bland annat boendet och hur boendemiljön där det dagliga livet äger rum ser ut. Ytterligare exempel på yttre resurs är människor. Det är av stor betydelse att människor i individens omgivning har ett genuint intresse för individen eller familjen för att underlätta det dagliga livet (Carnevali, 1999).
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor
Socialstyrelsen har låtit publicera en kompetensbeskrivning med rekommendationer för legitimerade sjuksköterskor. Syftet med
kompetensbeskrivning är att göra det förståeligt för sjuksköterskan vad dennes profession och yrkesutövning är. Rekommendationerna är till hjälp för
sjuksköterskan i yrkesutövandet som bör ”präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar (lagar, förordningar, föreskrifter) och andra riktlinjer”
(Socialstyrelsen, 2005, s 8). De formulerade rekommendationerna i kompetensbeskrivningen medför en god och säker vård för patienten
(Socialstyrelsen, 2005). I kompetensbeskrivningen finns tre av sjuksköterskans huvudsakliga arbetsområde skildrade. Den första av dessa är omvårdnadens teori och praktik.
Omvårdnadens teori och praktik
▪ Omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap ▪ Bemötande, information och undervisning ▪ Undersökningar och behandlingar
▪ Främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa ▪ Säkerhet och kvalitet
▪ Vårdmiljö Yttre resurser ▪ Bostad ▪ Grannskap ▪ Kommunikationsmöjligheter ▪ Människor ▪ Material ▪ Tekniska hjälpmedel ▪ Transport ▪ Pengar ▪ Husdjur Inre resurser ▪ Styrka ▪ Uthållighet ▪ Sinnesförnimmelser ▪ Sinnesstämning ▪ Kunskap ▪ Motivation ▪ Mod ▪ Färdigheter ▪ Kommunikation
Figur 3. Kompetensbeskrivning om hur sjuksköterskan ska utföra omvårdnad i teori och praktik. Efter Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005).
Forskning, utveckling och utbildning är det andra kompetensområdet som beskrivs. Detta inbegriper, forskning och utveckling, personlig och professionell utveckling samt utbildning. Det tredje kompetensområdet är ledarskap, som omfattar arbetsledning och samverkan i vårdkedjan (a a). Den gemensamma nämnaren i samtliga tre arbetsområden i kompetensbeskrivningen är att sjuksköterskans arbete skall genomsyras av en helhetssyn och etiskt förhållningssätt. Detta innebär att sjuksköterskan skall arbeta utifrån en
humanistisk människosyn, visa omsorg och respekt för patienten samt öppenhet till andra värderingar och trosuppfattningar (Socialstyrelsen, 2005).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur det dagliga livet påverkas för en individ som diagnostiserats med anemi.
METOD
För att strukturera upp metoden har en modell utformad av Goodman använts. Denna procedur innefattar sju steg och är till för att systematiskt hitta och bedöma relevant vetenskaplig litteratur (Willman & Stoltz, 2002).
Steg 1. Precisera problemet för utvärderingen
Syftet med denna litteraturstudie är att få en djupare förståelse om anemins påverkan på indivens dagliga liv. Det är intressant att studera då tillståndet ger upphov till olika symtom som upplevs besvärande för den drabbade och i hög grad kan påverka dennes vardag (Sandersen m.fl, 2006). Det är av stor betydelse att sjukvårdspersonal har kunskap om att anemi finns i olika former och att dessa ter sig olika. En sjuksköterska behöver utöver kunskaper i omvårdnad även medicinska kunskaper och färdigheter för att kunna ge adekvat vård till individer diagnostiserade med anemi (Carnevali, 1999).
Steg 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier I studien inkluderadas både kvalitativa och kvantitativa artiklar. En kvalitativ studie studerar fenomen, upplevelser och erfarenheter (Willman & Stoltz, 2002). Medan kvantitativa studier sammanfattar studiens resultat i statistisk form (Polit & Beck, 2006). Båda dessa metoder belyser syftet ur olika perspektiv och anses
därför användbara för studien. Inklusionskriterierna för de artiklar som inkluderades är att de var vetenskapliga, relevanta för ämnet och visade på
signifikanta resultat. Artikeln räknades som relevant då den innefattade anemi och dagligt liv med andra ord besvarade syftet. Andra inklusionskriterier var att studien skulle vara på engelska eftersom det ger ett bredare utbud än andra språk. De skulle även vara genomförda på vuxna över 19 år. Som tidigare nämnts kan anemi orsakas av många anledningar. Därför har artiklar som handlar om anemi som orsakats sekundärt av annan sjukdom till exempel njurinsufficiens
exkluderats. Detta för att begränsa sökandet och stanna inom ramen för vad som är allmänsjuksköterskans område. Barn och ungdomar under 19 år exkluderades också av denna anledning. Gravida kvinnor exkluderas eftersom graviditet ofta medför låga blodvärden till följd av reducerade järnreserver enligt Weström
(2007).En del av vad som gör en artikel vetenskaplig är att den innehåller ett
abstrakt. Därför exkluderades artiklar som inte innehöll detta. Steg 3. Formulera en plan för litteratursökningen
För sökning av artiklar och kvalitetsgranskning av dessa avsattes två veckor. En vecka för litteratursökning och en vecka för kvalitetsgranskning. Vid
litteratursökning av artiklar användes de databaser som är tillgängliga via Malmö Högskolas bibliotek. De databaser som använts är PudMed, Cinahl och SamSök. Dessa ansågs lämpliga på grund av att de är inriktade på medicin och omvårdnad. Vid sökning av artiklar användes sökord som överensstämde med syftet. Detta för att få relevanta artiklar. MeSH-termer har använts vid en sökning i PubMed. Detta är databasens uppslagsverk, thesaurus (Willman & Stoltz 2002). Booleska
sökoperatorer såsom OR, AND och NOT har använts. Detta för att binda samman eller avskilja söktermer och så att sökningen endast bestod utav relevant litteratur (Willman och Stoltz, 2002).
Steg 4. Litteratursökningen genomförs och de studier som möter inklusionskriterierna samlas in
Vid varje databassökning lästes först titeln. Tycktes denna passande till syftet lästes även abstraktet. Var abstraktet relevant för ämnet lästes artikeln elektroniskt i fulltext. De artiklar som mötte inklusionskriterierna trycktes ut i pappersformat för mer noggrann granskning.
PubMed
De första litteratursökningarna gjordes i PubMed. Det sökord som då användes var enbart anemia för att se bredden av antalet träffar. Anemia som MeSH-term resulterade i mindre antal träffar än som fritext. För att minska antalet träffar och koppla dessa till syftet lades daily life till i sökningen vilket gav 360 träffar. Begränsningar i form av abstract, humans, english och all adults 19+ lades till i sökningen. Detta gav ett utfall på 167 artiklar, varav alla titlar lästes, 100 abstakt granskades och fem artiklar kvalitetsgranskades. Samtliga utav dessa fem artiklar mötte inklusionskriterierna och svarade på syftet varför de inkluderades i studien.
Vissa formen av anemi orsakar smärta vilket kan påverka det dagliga livet och därför lades sökordet pain till i denna sökning. Begränsningar som abstract, humans, english och all adults 19+ lades sedan till för att få bort de artiklar som inte mötte inklusionskriterierna. Detta resulterade i 28 träffar varav två artiklar ansågs lämpliga för kvalitetsgranskning. En utav artiklarna ansågs vara användbar medan den andra innehöll allt för många av de exklusionskriterier som satts upp. Järnbrist är som tidigare nämnts den vanligaste orsaken till anemi därför lades iron till i sökningen. För att säkerställa att exklusionskriterier uteslöts,
inkluderades NOT children, NOT pregnancy, NOT kidney samt NOT restless legs till sökningen. Anledningen till att NOT restless legs lades till i sökningen var att irrelevant litteratur som behandlade detta ämne uppkom. Samtidigt lades sökorden och begränsningarna till vilket resulterade i 375 träffar. Efter att ha
kvalitetsgranskat fyra artiklar bedömdes två vara lämpliga för studien. I nästa sökningen användes sökorden anemia, daily life och folate acid. De sökord och begränsningar som tidigare använts för att exkludera icke användbara artiklar, användes även i denna sökning. Efter begränsningar var antalet träffar 410, varav 124 abstrakt lästes och två stycken kvalitetsgranskades. En artikel valdes ut då denna svarade på syftet och mötte inklusionskriterierna. För att få artiklar utifrån sjuksköterskans perspektiv användes sökorden anemia och nursing care. Dessa sökord gav så pass många träffar att begränsningar lades till för att minska antalet. De begränsningar som användes var abstract, humans, english och all adults 19+. Detta gav ett utfall på 293 artiklar. Av dessa kvalitetsgranskades fem artiklar. Efter granskningen valdes en artikel ut på grund av att det var den enda som uppfyllde kraven för inkludering.
För att inte gå miste om relevant litteratur om hur anemi påverkar det dagliga livet, gjordes en sökning på anemia och experience*. Genom att sätta en stjärna efter ett sökord hittas alla artiklar som innehåller just det sökordet eller någon form av böjelse av det. Sökningen på anemia och experience* resulterade i allt för många träffar så begränsningarna abstract, humans, english och all adults 19+
lades till.Till begränsningar lades även published in the last 5 years till för att
ytterligare få ner antalet träffar. Den Booleska sökoperatoren NOT lades till för att få bort artiklar som handlade om gravida, barn och njursjukdom. Antalet artiklar blev nu 438, samtliga av dessa titlar lästes och 40 abstrakt granskades. En utav dessa artiklar kvalitetsgranskades, men ansågs inte lämplig på grund av att den vetenskapliga metoden var bristfällig. Den sista sökningen i PubMed bestod av sökorden anemia och perce*. Denna sökning gav 4968 träffar och begränsades därför med abstract, humans, english och all adults 19+. Då antalet träffar fortfarande var för många lades not pregnancy, children och kidney till samt ytterligare begränsning i form av published in the last 5 years. Denna sökning gav 351 artiklar. Alla titlar lästes och tio abstrakt granskats men ingen artikel
användes i studien. Detta på grund av att det fanns en mättnad av relevanta artiklar i PubMed.
Cinahl
I Cinahl gjordes åtta olika sökningar men endast en gav resultat. De sökord som användes var anemia och sicklecell. Denna sökning resulterade i 114 träffar. Av dessa granskades 50 abstrakt. En artikel valdes ut för kvalitetsgranskning och ansågs efter detta vara användbar, då den svarar på det ställda syftet.
Tabell 1. Databassökning PubMed
Sökord Alt. MeSH tern
Träffar Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Kvalitets-granskade artiklar Använda artiklar Anemia (MeSH) 113900 0 113900 0 0 0 0 Anemia 145286 0 145286 0 0 0 0 Anemia +
daily life 360 Abstract Humans
English All adults 19+ 167 167 100 5 5 Anemia + daily life + pain 47 Abstract Humans English All adults 19+ 28 28 20 2 1 Anemia + daily life + iron NOT children NOT pregnancy NOT kidney NOT restless legs Abstract Humans English All adults 19+ 375 375 100 4 1 Anemia + daily life + folate acid NOT children NOT pregnancy NOT restless legs 1007 Abstract Humans English All adults 19+ 410 410 124 2 1 Anemia + nursing care 1103 Abstract Humans English All adults 19+ 293 293 200 5 1 Anemia +
experience* 4543 Abstract Humans
English All adults 19+
2028 0 0 0 0
Anemia +
experience* 4543 Abstract Humans
English All adults 19+ Published in the last 5 years
Anemia + experience* NOT children NOT pregnancy NOT kidney 2356 Abstract Humans English All adults 19+ Published in the last 5 years
438 438 40 1 0
Anemia +
perce* 4968 Abstract Humans
English All adults 19+ 2242 0 0 0 0 Anemia + perce* NOT children NOT pregnancy NOT kidney 2854 Abstract Humans English All adults 19+ Published in the last 5 years
351 351 10 0 0
Totalt 276654 266324 2182 674 24 9
Tabell 2. Databassökning Cinahl
Sökord Träffar Lästa titlar Granskade abstract Kvalitetsgranskade artiklar Använda artiklar Anemia 1423 0 0 0 0 Anemia and daily life 0 0 0 0 0
Anemi and life* 269 200 50 0 0
Anemia and iron 213 213 70 0 0
Anemia and sickle- cell 114 114 50 1 1 Anemia and B12 15 15 7 0 0 Anemia and experience* 16 16 1 0 0 Anemia and perce* 5 5 0 0 0 Totalt 2055 563 178 1 1
Steg 5. Tolka bevisen från de individuella studierna
Av de artiklar som kvalitetsgranskades ansågs 10 stycken vara användbara för studien. Detta för att de svarade på syftet och mötte de inklusionskriterier som fastställts. Av de artiklar som valdes ut var alla av kvantitativ metod. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån ett bedömningsprotokoll utformat av Willman & Stoltz (2002). Detta bedömningsprotokoll (se bilaga 1) modifierades innan
kvalitetsgranskningen av artiklarna utfördes. Vid denna modifikation togs några frågor bort. Dessa ersattes av frågor från en bedömningsmall gjord av Carlsson & Eiman (2003). Denna förändring av bedömningsprotokollet utformat av Willman & Stoltz (2002) gjordes för att granskningen av artiklarna skulle blir mer utförlig och täcka fler områden. Ytterligare modifiering gjordes i form av att ersätta den befintliga bedömningsskalan med en kvalitetsgradering som bestäms av vilken
procentsats artikeln fick. Denna kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning är formulerat av Willman & Stoltz (2002). Detta valdes att göra på grund av att ”genom att Anledningen härtill är att möjligheten att vikta och jämföra studier ökar om procentberäkning används istället för absoluta tal (Willman & Stoltz 2002).
Steg 6. Sammanställ bevisen
De artiklar som valdes ut lästes och efter detta gjordes en första
kvalitetsbedömning. Därefter resonerades det kring eventuella frågor och samtliga kvalitetsbedömningar sammanställdes. Enligt Willman & Stoltz (2002, s 79) får granskningen en ”större tyngd om den utförs av minst två oberoende granskare som sammanför sina tolkningar”. Vid kvalitetsgranskningen ansågs en artikel vara av god vetenskaplig kvalitet då procentsatsen var 80 procent eller över. Då
procentsatsen var mellan 70-79 procent bedömdes artikeln vara medelmåttig. De artiklar som hade en procentsats mellan 60- 69 procent valdes bort eftersom den vetenskapliga kvaliteten ansågs bristfällig.
Steg 7. Formulera rekommendationer
Detta steg innebär att forskargruppen tolkar och för samman bevis från studien, som formuleras till rekommendationer. Det är bevisens kvalitet som skall ligga till grund för de rekommendationer som ges. Oberoende av vad forskargruppens rekommendationer är skall dessa tydliggöras och graden av evidens skall redogöras (Willman & Stoltz, 2002). Denna studie är dock inte tillräckligt omfattande för att kunna formulera några rekommendationer.
RESULTAT
Resultatet av de artiklar (n=10) som efter kvalitetsgranskning valdes ut visar att individer diagnostiserade med anemi påverkas i sitt dagliga liv utifrån fyra olika dimensioner; psykiskt, fysiskt, socialt och andligt (Tabell 4).
Figur 4. Tabell över anemins påverkan på individens dagliga liv sett utifrån dimensionerna; fysiskt, psykiskt, socialt och andligt.
Fysiskt
Nedan presenteras fyra artiklar om hur den fysiska dimensionen i det dagliga livet berörs av tillståndet anemi.
Smärta
Studien av Smith et al (2008) gjordes i Amerika. Undersökningens syfte var bland annat att ta reda på prevalensen av självrapporterad smärta hos vuxna med sickle-cellsanemi. Deltagarna rekryterades via ett register över sickel-cells patienter, via andra patienter med sickel-cellsanemi och via reklam i radiostationer. Information om deltagarnas personlighet och medicinska historia samt blod- och urinprov samlades in. Den primära källan till datainsamlig var de smärtdagböcker som deltagarna skrev i dagligen under sex månader. Vid studiens början deltog 308 patienter men endast 232 deltagare medverkade under hela studieperioden. Bortfallet berodde på att de inte skrev i dagboken varje dag (Smith et al, 2008). Datainsamlingen visade att deltagarna upplevde smärta vid 54, 5 procent av studieperioden (sex måander). De hade akuta smärtor i 12, 7 procent utav dagarna men tog hand om detta i hemmet istället för att uppsöka vård. Det var nästan en tredjedel av deltagarna som rapporterade att de hade smärta varje dag medan 14 procent sällan upplevde någon smärta. Den smärta deltagarna upplevde ökade i intensitet allteftersom andelen dagar med smärta blev fler (p = 0,001). Smärtan rapporterades vara signifikant högre i intensitet de dagar då smärtlindrande användes (p = 0,001). Oplanerade sjukvårdsbesök rapporterades vid 3,5 procent utav de dagar då deltagarna skrev dagbok. När bokade besök lades till steg siffran till 5, 1 procent. I dagböckerna rapporterades totalt 1254 akuta smärtepisoder och smärtlindrande åtgärder vidtogs vid 502 utav dessa episoder. Då deltagarna skrev
Dimension Påverkan
Fysiskt
• Smärta
• Nedsatt fysisk funktion • Sänkt lungkapacitet och dyspné
Psykiskt • Depression
• Nedsatt kognitiv funktion • Attityd, av sjukvårdspersonal
Socialt • Nedsatt social funktion
att de upplevde smärta skattades den oftast till mitten av smärtskalan (Smith et al, 2008).
Relationen mellan smärta, humör, fysisk aktivitet och läkemedels användning hos vuxna med sickle-cellsanemi undersöktes i studien av Anie & Steptoe (2003). Undersökningen utfördes i England på 21 patienter med sickel-cellsanemi efter ett bortfall på 12 deltagare. Deltagarna fick dagböcker som de skulle skriva i tre dagar i månaden under 12 månader. I dessa böcker skulle deltagarna gradera på en skala från ett till tio hur mycket smärta de upplevde, vilket humör de var på och grad av fysisk aktivitet de utövade. De skulle endast fylla i dagböckerna i hemmet och inte om de var inneliggande på sjukhus. Därtill undersöktes deras journaler för klinisk information (Anie & Steptoe, 2003). Deltagarna rapporterade att de upplevde smärta mellan 5-100 procent utav tiden då de skrev dagbok. Det var bara en utav deltagarna som under denna period (12 månader) upplevde konstant smärta. Graden av smärta varierade mellan 2,0 och 7,7 på en skala från 1-10. Medelvärdet för upplevd smärta skattades till 4,3. Hälften av deltagarna tog opioider under minst 5 procent utav perioden. De som frekvent använde opioider för smärtlindring visade negativ association mellan smärta och humör (95 % CI: -0,48 to -0,86). De som sällan brukade opioider vid smärta visade ingen påverkan på humöret (95 % CI: 0,36 to -0,46). Detta var efter justering av graden av smärta. Därtill fanns det ett negativt samband mellan smärta och fysisk aktivitet hos dem som ofta använde opioider (95 % CI: -0,33 to 0,70). Detta negativa samband sågs inte hos dem som inte använde opioider (p= 0,032). Användande av opioider resulterade även i att deltagarna oftare hade kontakt med sjukvården (p= 0,007). Detta samband kunde ses då graden av smärta hade justerats (Anie & Steptoe, 2003).
Fysisk funktion
I Italien utfördes en tvärsnittstudie av Penninx et al (2004) med syftet att undersöka sambandet mellan anemi och funktionshinder, fysisk förmåga och muskelstyrkan i knä och händer hos personer som är 65 år eller äldre. Data som användes baserades på ännu en studie och analyserades på nytt via Penninx et al (2004). Deltagarna valdes ut slumpmässigt genom en stratifierad
stickprovsundersökning som resulterade i totalt 1008 efter ett bortfall på 148 personer. Vid insamling av data genomgick deltagarna olika tester. Den fysiska förmågan bedömdes utifrån 14 olika aktiviteter i det dagliga livet. Deltagarnas fysiska förmåga skattades på en sammanfattande skala från 0-12 och muskel styrkan avgjordes genom att mäta styrkan i sträckmuskeln i knäet och styrkan i handgreppet (Penninx et al, 2004). Av de 1008 deltagarna hade 114 (11,3%). personer anemi. Resultatet visade att deltagarna med anemi generellt hade en högre ålder och ett lägre BMI. Resultatet som presenteras av Penninx et al (2004) visade dessutom på signifikanta skillnader mellan deltagarna med anemi och de deltagare som inte hade anemi. Deltagarna med anemi visade
funktionsnedsättning i större utsträckning (1, 71 vs 1, 04 p = 0,002), sämre fysisk förmåga (8, 8 vs 9, 6 p = 0,003), lägre styrka i knäets sträckmuskel (p = 0,02) och mindre styrka i handgreppet (p = 0,04) än deltagarna utan anemi. Efter justeringar
av bland annat kön, ålder, BMI och sjukdomar visade resultatet att ett högre Hb-värde är signifikant associerat med minskad funktionsnedsättning (p = <0,001), högre fysisk förmåga (p = 0,01), bättre styrka i knäets sträckmuskel (p = 0,05) och bättre styrka i handgreppet (p = 0,01). Dessa resultat var signifikanta oberoende vilka inflammatoriska värden personerna med anemi hade (Penninx et al, 2004). Lungkapacitet
I studien av Klings et al (2006) undersöktes sambandet mellan försämrad
lungkapacitet och symtomatiska komplikationer vid sickle-cellsanemi. Relationen mellan demografi, kliniska fynd och lungfunktion analyserades hos personer med sickle-cellsanemi. Komplikationer med lungorna svarade för 20-30 procent av dödligheten bland personer med sickle-cellsanemi. Undersökningens deltagare rekryterades från en studie som utförts på 90- talet. Det var 2061 personer som vid start deltog men efter tester ansågs endast 310 personer lämpliga att medverka studien. Varje deltagare genomgick ett lungfunktionstest vid tre tillfällen. Skilde sig dessa tre resultat åt med mer än två procent ansågs de vara av dålig kvalitet. De medverkandes lungfunktionstest jämfördes med förutspådda värden. Beroende på utfallet delades deltagarna in i en utav fem grupper: obstruktiv fysiologi, restriktiv fysiologi, blandad obstruktiv/ restriktiv fysiologi och låg eller normal diffusionskapacitet i lungan (Klings et al, 2006). De lungkapacitetstest som deltagarna gjorde visade onormal lungfunktion hos 279 av de 310 deltagarna. Resultatet visade att 74 procent av deltagarna med avvikande lungfunktion hade restriktiv sjukdom med minskad total lungkapacitet. Låg diffusionskapacitet i lungan kunde ses hos 13 procent utav deltagarna. Endast 3 procent av deltagarna uppvisade tecken på obstruktiv sjukdom varför detta ansågs relativt ovanligt. Nedsatt diffusionskapacitet i lungan kunde däremot associeras till den elakartade blodsjukdomen trombocytos (p= 0,05). Resultatet indikerad att en högre grad anemi och hög ålder leder till minskad diffusionskapacitet. Undersökningen visar att mild till grav dyspné förkommer hos minst hälften av alla vuxna med sickle-cellsanemi.
Psykiskt
Den psykiska dimensionen av det dagliga påverkades vid anemi. Detta skedde genom depression, nedsatt kognitiv funktion och vilken attityd sjukvårdspersonal hade till sjukdomen.
Depression
Studien gjord i Korea av Kim et al (2007) undersökte förbindelsen mellan folsyra, vitamin B12 och homocysteine nivå med depression hos personer som var 65 år och äldre. Undersökningens data grundas på de 521 deltagare som fullföljde studien. Personerna som deltog fick genomgå en strukturerad diagnostisk intevju för depression och blodprover togs för att mäta folsyra, B12 och homocysteine. Drygt två år senare följdes deltagarna upp och de tester som tidigare gjorts utfördes åter igen (Kim et al, 2007). Vid studiens början förknippades depression med låga nivåer av vitamin B12 (p= 0,041) och höga nivåer av aminosyran homocysteine (p= 0,027). Depression kunde inte associeras signifikant till folsyra
nivåer (p= 0,230). Dessa fynd var de samma även efter korrigeringar av eventuella störande faktorer. Depression kunde vid uppföljning av deltagarna associeras till låga nivåer av folsyra (p= 0,010) och vitamin B12 (p= 0,012) samt högt
utgångsläge av aminosyran homocysteine (p= 0,021) vid undersöknings start. Vid tvärsnittsanalys kunde inte folsyrebrist kopplas till depression. Låga nivåer av folsyra visade dock större sannolikhet att drabbas av depression vid uppföljningen efter två år. Förekomst av depression förknippades efter uppföljningsperioden med brist på vitamin B12 och ett högt värde av homocysteine (Kim et al, 2007). Kognitiv funktion
Uppmärksamhet, minne, inlärning och tidsfaktorer relaterat till järnbristanemi undersöktes i studien gjord av Murray-Kolb & Beard (2006). Undersökningen gjordes i Amerika på kvinnor i fertil ålder som rekryterades via flygblad och annonsering i den lokala nyhetstidningen. Detta resulterade i 152 kvinnor som rekryterades till studien och av dessa slutförde 113 den. Vid studiens start togs blodprov för att kontrollera Hb. Kvinnorna delades därefter in i tre grupper, en kontrollgrupp vars Hb var normalt, en grupp som hade järnbrist och en grupp kvinnor som hade järnbristanemi. Testerna gjordes i två omgångar, först då kvinnorna var indelade i grupperna och sedan efter det att de som hade brist på järn hade fått behandling. Vid start presterade de kvinnor med järnstatus under normalt bättre vid kognitiv testning (p = 0,011) och slutförde testen snabbare (p = 0,038) än de kvinnorna med järnbristanemi. Dessa värden förändrades
allteftersom studien fortskred. Det sammansatta resultatet visade att
kontrollgruppen hade högst resultat vad gäller samtliga kognitiva variabler medan de kvinnorna med anemi hade lägst. Signifikanta skillnader kunde ses mellan de med järnbrist och de med järnbristanemi (p = 0, 001) samt mellan de i
kontrollgruppen och de med järnbristanemi (p = 0,001). Inom gruppen med järnbristanemi fanns det inga signifikanta skillnader på resultatet av de olika testerna.
Vid mätning av uppmärksamhet visade det sig att de med järnbristanemi hade signifikant lägre resultat än de i kontrollgruppen (p = 0,008). En sammanställning av poäng efter mätningen av minnet visade på ett signifikant resultat (p = 0,001) då kontrollgruppen och de med järnbrist hade bättre minne än kvinnorna med järnbristanemi.Testerna av inlärning och uppmärksamhet visade också på signifikanta resultat (p = 0,013) då de med järnbristanemi presterar sämre än de i kontrollgruppen. Resultatet för tidsfaktorn skilde sig inte signifikant (p = 0,159) mellan kontrollgruppen och de med anemi. Det var däremot signifikant (p = 0,038) skillnad mellan de med järnbrist och de med järnbristanemi. Över lag kan ett mönster urskiljas då kontrollgruppen presterar bättre än de med järnbrist som i sin tur presterar bättre än de med järnbristanemi (Murray-Kolb & Beard, 2006). De kvinnor som fick behandling och vars serum ferritinin höjdes förbättrade sin kognitiva prestation avsevärt. Resultatet av de tester som gjordes visade att deras inlärningsförmåga och minne blev fem respektive sju gånger bättre än innan behandling. De kvinnor vars Hb förbättrades slutförde de kognitiva tester som berörde uppmärksamhet och minnet snabbare (p< 0,001).
Sambandet mellan mild grad av anemi och hälsovariablerna; kognitiv prestation, funktionell förmåga, humör och livskvalitet hos äldre (65-84 år) undersöktes i en tvärsnittsstudie gjord av Lucca et al (2008) i Italien. Mild grad anemi definierades enligt WHO och fastställdes med blodprov. Ett frågeformulär användes för att samla in data angående deltagarnas hälsovariabler. Kognitiv och funktionell status utvärderas genom att mäta selektiv uppmärksamhet, episodiskt minne, kognitiv flexibilitet och genom enkla vardagsaktiviteter. Geriatric Depression Scale (GDS) var den depressionsskala som användes för att gradera deltagarnas humör från 0-10. Livskvalitet bestämdes genom frågor från SF-12 formulär. Efter ett bortfall på 3784 personer kvarstod 170 deltagare med mild anemi och 574 personer i en kontrollgrupp utan anemi (Lucca et al, 2008). Den grupp utan anemi visade signifikant (p = mellan 0,0472 och <0,0001). bättre resultat än deltagarna med anemi på alla hälsovariablerna utom grundläggande aktiviteter i dagligt liv och den mentala delen av SF-12. Efter justeringar av ålder, kön, utbildning och GDS poäng, var inte längre kognitiv prestation, funktionell förmåga och humör signifikant associerat med mild grad av anemi. När demografiska och kliniska störningar justerats visade resultatet att det endast var selektiv uppmärksamhet som var signifikant (p = <0.046) och specifikt för sjukdomen mild grad anemi. Resultatet beskrev även att klyftan mellan de anemiska och icke-anemiska deltagarna ökade då den nedersta gränsen för normal hemoglobinvärde höjdes för att definiera anemi vid nästan varje hälsovariabel (Lucca et al, 2008).
Attityd
Pack-Mabien et al (2001) utförde i Amerika en studie vars syfte var att undersöka om och hur sjuksköterskors attityd till patienter med sickle-cellsanemi påverkar omvårdnaden. Data till undersökningen samlades in via ett frågeformulär om sickel-cellsanemi som skickades ut till 200 sjuksköterskestudenter och
legitimerade sjuksköterskor. Det var 106 frågeformulär som lämnades åter och utav dessa var endast 77 fullständigt ifyllda (Pack-Mabien et al, 2008).
Majoriteten av sjuksköterskor (63%) trodde att behandlingen av en akut episod vid sickel-cellsanemi ofta utvecklades till ett beroende av smärtstillande.
Majoriteten trodde även att patienter med sickel-cellsanemi som var beroende av smärtstillande ändå kunde uppleva akuta smärtepisoder. Frågeformuläret visade att 87 procent utav de som svarade tyckte inte att ett beroende av smärtstillande var det som betydde mest för en sjuksköterska som vårdade en patient med episod av sickel-cellsanemi. Tron om att missbruk ofta förekommer hos patienter med sickle-cellsanemi kunde relateras till de sjuksköterskor som var yngre och hade arbetat inom yrket en kortare tid (p < 0,01). De äldre och mer erfarna
sjuksköterskorna var mindre benägna att tro att ett missbruk ofta utvecklades (p = 0,02). Av de svarande var det 49 procent som uppgav att de inte hade tillräckligt bred kunskap om sickle-cellsanemi (Pack- Mabien et al, 2008). Oro över beroende var nästan aldrig en faktor som ledde till tvekan vid administration av
smärtstillande läkemedel för 70 procent av de svarande medan 30 procent var tveksamma att ge höga doser av denna läkemedelsgrupp. Trettionio procent av de som var tveksamma till att ge smärtstillande trodde inte att patienter med sickle-cellsanemi var i behov av smärtlindring under episoder av smärta. Ett otillräckligt
smärtuppskattnings hjälpmedel ansågs vara den största barriären i omvårdnaden av sickle-cells patienterna. Andra barriärer ansågs bland annat vara brist på tid att erbjuda psykologiskt stöd och att sjuksköterskorna hade svårt att relatera till smärta denna patientgrupp upplever (a a).
Socialt
McClish et al (2005) gjorde en studie vars syfte var att undersöka hur personer upp till 64 år med sickle-cellsanemi upplevde hälsorelaterad livskvalitet. Datainsamlingsmetoden bestod av information i form av ett självadministrerat frågeformulär, laboratorievärden samt en dagbok om den dagliga smärtan i upp till sex månader. Då deltagarna uppskattade sin hälsorelaterade livskvalitet i frågeformuläret gjordes det med det så kallade SF-36 frågeformuläret. Fysisk funktion, fysisk och emotionell roll funktion, kroppslig smärta, vitalitet, social funktion, psykisk hälsa och allmän hälsa skattades via SF-36. Den hälsorelaterade livskvaliteten jämfördes med en redan publicerad rapport om kroniska sjukdomar. Vidare kontroller gjordes med nationella normer, sociodemografiska variabler och om sickle-cellsanemin påverkade de olika variablerna i SF-36. Efter dessa
kontroller blev det ett bortfall på 82 personer från 308 till 226 deltagare (McClish et al, 2005). Patienter med sickle-cellanemi visade ett signifikant (p = <0,0001) sämre resultat än de nationella normerna på alla variabler utom mental hälsa. Den mentala hälsan visade inga signifikanta resultat jämfört med resten av
befolkningen i Storbritannien. Deltagarna med sickle-cellsanemi visade signifikanta resultat i den bemärkelse att sjukdomen hämmade den sociala funktionen som därmed påverkades negativt. Desto högre intensitet i smärta ju mer påverkades livskvaliteten. Hur många dagar deltagarna upplevde smärta i form av kriser var en oberoende indikator på kroppslig smärta (p = 0,0109). Likaså var anlagstyp en oberoende indikator på försämrad vitalitet (p = 0,0161). Personer med sickle-cellsanemi hade signifikant (p= <0,01) lägre resultat på smärtnivå, vitalitet och generell hälsa. Då studiens deltagare med sickle-cellsanemi jämfördes med dialyspatienter uppvisades ett likartat resultat på psykisk, emotionell och social funktion. Deltagarna med sickle-cellsanemi visade ett signifikant (p = <0,01) lägre resultat på smärtnivå, vitalitet och generell hälsa men ett bättre resultat i fysisk funktion jämfört med dialyspatienter (McClish et al, 2005).
Andligt
Studien gjord av Cooper-Effa et al (2000) undersökte effekten av andligt
välbefinnande och utvärderade om patienter med sickle-cellanemi kunde använda andlighet som en coping mekanism för att hantera sin smärta. Det var en
tvärsnittsstudie på 71 personer över 18 år från Georgiens sickle-cell klinik. Data samlades in genom att deltagare ombads fylla i ett frågeformulär bestående av två delar. En del utvärderas genom West Haven- Yale Pain Inventory och innefattade coping förmågan vid smärta av sickle-cellsanemi. Detta innefattade bedömning av grad av smärta, dess inverkan på livet, kontroll över sitt liv samt störningar i livet. Den andra delen av frågeformuläret bestod av andlighet. Den bedömdes genom ett 20 post enkät med svar baserade på en sexpoängskala. Andlighet delades in i
existentiellt välbefinnande och det religiösa välbefinnandet (Cooper-Effa et al, 2000). Studien visade att deltagare i hög grad kände sig och var andliga och religiösa. Hög grad av andlighet vid svår sickle-cellanemi visarde signifikant (p = 0,002) samband med kontroll över livet. I regression med ålder, kön, civilstånd, socialt stöd och hemoglobin typ visade resultatet att andlighet hade ett samband med hur personerna uppfattade att sjukdomen påverkade deras kontroll över livet. Detta var oberoende av sjukdomens svårighetsgrad. Existentiellt välbefinnande hjälpte till att förutsäga kontrollen av livet (p = 0,0001). Det religiösa
välbefinnandet tydde likaså på kontroll över livet (p = 0,01). Resultatet visade att existentiellt välbefinnande syntes ha en större roll än det religiösa välbefinnandet. Det visade även att andligt välbefinnande var viktigt för vissa patienter. Detta för att det hjälper dem att kunna hantera den smärta sickle-cellsanemi orsakar. Existentiellt välbefinnande visade samband med coping förmågan. Andligt välbefinnande visade inte samband med graden av inblandning i dagliga
aktiviteter (p = 0,04), inte heller med patientens bedömning av smärta (p = 0,02) hos deltagarna med sickle-cellsanemi (Cooper-Effa et al, 2000).
DISKUSSION
Studien syftade till att beskriva individers upplevelser av anemins påverkan på hans eller hennes dagliga liv utifrån en litteraturstudie. I diskussionen nedan diskuteras först metoden utifrån det tillvägagångssätt som använts. Därefter görs en tolkning av det resultat som framkommit och dess kliniska tillämpning. Metoddiskussion
Problemet med denna studie var att syftet under tidens gång visat sig vara för brett. Det hade därför varit till fördel att begränsa syftet till en typ av anemi..De former av anemier som tas upp i studien skiljer sig nämligen åt i för stor
utsträckning för att kunna dra paralleller till dess påverkan på individens dagliga liv. Anledningen härtill är att bristsjukdomar och kroniska sjukdomar har vilt skilda symtom, prognoser och därmed kräver olika omvårdnadsåtgärder. Hade studien dessutom haft en empirisk ansats framför valda design där primärkällan efterfrågats om sina upplevelser hade detta sannolikt givit en än djupare förståelse om anemins påverkan på individens dagliga liv.
De inklusions- och exklusionskriterier som sattes upp, resulterade i ett brett utbud med mer eller mindre relevanta artiklar. Att inkludera studier med såväl
kvalitativa som kvantitativa metoder är till en litteraturstudies fördel, då.de olika metoderna kompletterar varandra (Willman & Stoltz, 2002). De artiklar som användes i studien var dock alla av kvantitativ metod, då inga kvalitativa studier av kvalitet hittades. Nackdelen med att inte använda artiklar med kvalitativ metod är att upplevelser och erfarenheter inte kunde studeras. Ytterligare en nackdel är att föreliggande studie saknar kvalitativa studier som kompletterar och fördjupar det resultat som presenteras i de kvantitativa studierna.
De exklusioner som gjordes var få, men nödvändiga för att utesluta delar som inte hör till allmänsjuksköterskans ämnesområde. Begränsning av publicerings år gjordes endast i två sökningar. Att utesluta denna begränsning kan vara både till för- och nackdel för studien. Fördelen är att alla artiklar om ämnet inkluderats oavsett publicerings år, vilket gav ett stort utbud. Nackdelen är att forskningen i de äldre artiklarna kan vara omodern och ersatts av nya rön. Detta sågs inte som något problem, eftersom de funna artiklarna är publicerade på 2000-talet. De Booleska sökoperatorerna tillsammans med de inklusions- och
exklusionskriterierna som användes gjorde att sökningarna blev precisa och irrelevanta artiklar uteslöts. Sökning med endast exklusionskriter resulterade i många träffar innehållande sådant som ämnades exkluderas. Då de Booleska söktermerna lades till försvann detta problemet. Mesh-termer användes inte i så stor utsträckning, eftersom litteratur relevant för ämnet kan förbises om den inte har indexerats under sökordet. Detta är anledningen till att merparten av
sökningarna i PubMed gjordes i fritext. Nackdelar med att söka i fritext är att databasen tar med alla referenser som innehåller sökorden (Willman & Stoltz, 2002). Fritextsökning kan också leda till att det fokus som är avsett för sökningen ändras. Detta på grund av att sökordens följd kan kastas om och får en annan betydelse. Sökning i fritext kan också leda till att antalet träffar blir för många för att kunna hanteras (Willman & Stoltz, 2002). Genom att använda begränsningar och Booleska söktermer kunde nackdelarna med att söka i fritext minimeras. PubMed är den databas som gav störst utdelning vad gäller användbara artiklar. Sökningar med olika sökord gjordes även i Cinahl. Vid sökning med sökorden anemia och daily life kunde databasen inte hitta några artiklar. Detta tyder på att ett av sökorden inte är det katalogiseringsord som artikeln givits i databasen (Willman & Stoltz, 2002). Vid sökning med andra sökord hittades användbara artiklar i Cinahl, men nästan alla utav dessa var redan funna vid sökningarna i Pubmed. Då PubMed var den första databasen som användes vid litteratursökning ledde denna till mättnad vid de flesta sökningarna i Cinahl. Mättnad av artiklar uppstod även vid sökning i SamSök. Vid sökning i denna databas hade det i och för sig varit möjligt att ändra sökord för att se om mättnaden lade sig. Då sökning i PubMed med nya sökord inte gav någon större utdelning togs beslutet att inte göra någon ytterligare sökning i SamSök. Det finns därmed en risk att intressanta artiklar har förbisetts då abstrakt inte lästes om titeln inte var tilltalande för studiens syfte. Litteratursökningen i PubMed ansågs tillfredställande med avseende på det antalet artiklar som kom att vara av god kvalitet. Ett stort antal artiklar kom att kvalitetsgranskas och de artiklar som behandlade anemi ur olika synvinklar hittades. De begränsningar som sattes upp kan ha hämmat antalet artiklar men å andra sidan har litteratur som inte är relevant för syftet sorterats bort. Den litteratursökning som gjordes med anemi och dagligt liv som sökord, resulterade i ett överraskande litet antal träffar. Detta trots att fritext vanligtvis ger fler antal träffar än då Mesh-termer används och jämfört med övriga
litteratursökningar som gjordes. Att antalet träffar blev få hade ingen betydelse eftersom denna sökning var den som resulterade i flest antal använda artiklar.
Till sökorden anemi och dagligt liv lades senare fler sökord till. Tanken med detta var att fler intresseväckande artiklar med syftet som central punkt skulle komma upp då respektive sökord ansågs betydande för syftet. En nackdel med de sökord som lades till var att de presenterades i resultatet och därmed något som direkt påverkas. Följden av sökningen blev likväl positiv eftersom artiklar hittades som svarade på syftet. Det blev även till litteratursökningens fördel att ändra sökord helt. Detta på grund av att dagligt liv, anemi och sjuksköterskans roll kunde ses ur andra synvinklar.
Alla artiklar kvalitetsgranskades innan det avgjordes om de var lämpliga att använda i denna studie. Det bedömningsprotokoll som användes för de
kvantitativa artiklarna är utformat av Willman och Stoltz (2002). En modifiering av detta protokoll valdes att göra. Detta på grund av att de frågor som protokollet innefattade inte ansågs vara tillräckliga för en noggrann kvalitetsbedömning av artiklarna. Frågor från en bedömningsmall utformad av Carlsson & Eiman (2003) lades därför till. Nackdelen med detta kan vara att det är många källor som ligger till grund för utformandet av Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall. Den befintliga bedömningsskalan för kvalitet på bedömningsprotokollet av Willman och Stoltz (2002) ersattes av ett poängsystem. Utifrån antalet poäng en artikel fick räknades det med olika procentsatser ut vilken kvalitetsgrad den höll. Nackdelen med detta poängsystem är det bara finns 15 poänggivande frågor. Det finns på grund av det risk för att artiklarna fått en lägre kvalitetsgrad eller helt uteslutits. Fler poänggivande frågor skulle ha gjort det lättare för artiklarna att hamna inom procentsatsen för de olika kvalitetsgraderna. Till studiens fördel är att de artiklar som fått en hög kvalitetsgrad är av god kvalitet. Rekommendationer kan
formuleras oavsett om evidensgraden är hög eller låg. Då denna studie inte är tillräckligt djuplodande för att tilldelas någon evidensgrad togs beslutet att inte ge rekommendationer.
Resultatdiskussion
I studien av Smith et al (2008) och i den studie som Anie & Steptoe (2002) presenterar framkom det att smärta påverkar det dagliga livet hos personer som är drabbade av sickle- cellsanemi. Då två studier kommer fram till samma resultat styrks denna tes. I studien av Smith et al (2008) visade resultatet att deltagarna upplevde smärta i stor utsträckning men att de inte uppsökte vård utan istället tog hand om detta i hemmet. Då personer väljer att ta sig an smärtan hemma är detta något som påverkar personens dagliga liv. Detta eftersom smärta blir en del av vardagen. Studien som Anie & Steptoe (2002) framställer förklarar ett samband mellan smärta och opioid användning. Resultatet visar på att patienter som använder opioider för smärtlindring har mer smärta. Då opioider används som erkänd behandlingsform vid sickle- cellsanemi kan det tyckas underligt att resultatet visar på att opioider förvärrar smärtan. Att smärta är en variabel som påverkar det dagliga livet stöds av Carnevali (1999). Smärta påverkar det dagliga livet genom att personens inre och yttre resurser berörs. Inre resurser i form av till exempel styrka och sinnestämning som påverkas genom att smärta orsakar lidande. Smärta leder till nedsatt fysisk och psykisk styrka att utföra
vardagssysslor. Lidande orsakat av smärta kan även leda till negativt förändrad sinnesstämning som i sin tur ökar risken att utveckla depression och då drabbas även de i personens omgivning. Då människor i personens omgivning berörs kan ses som ett exempel på en yttre resurs som påverkas. Övriga yttre resurser som berörs är bland annat bostad och pengar. Om personen inte har styrka att sköta om hemmet påverkas bostaden utav detta. I fall patienten känner att smärtan är outhärdlig kan detta leda till att patienten blir oförmögen att jobba och detta leder till att inkomsten minskar och då blir det en ekonomisk förlust för individen och dennes familj. Aktiviteter och tidsfaktorn är exempel på krav i det dagliga livet som påverkas. Det tar längre tid för patienten att utföra sysslor vid smärtepisoder. Individen känner inte samma lust att utföra någon aktivitet. Varken idrottsaktivitet eller aktivitet i bostaden (Carnevali, 1999).Vid smärta har sjuksköterskan som uppgift att informera och undervisa patienten om smärta efter hans eller hennes behov. Sjuksköterskan måste till exempel informera patienten om opioiders verkan och konsekvenser så att de blir medvetna om att det kan förvärra smärtan. Enligt Hallbjörg m fl (2006) bör sjuksköterskan lita på patientens smärtupplevelse då denna upplevelse är subjektiv. Sjuksköterskan har också ett stort ansvar att förebygga, lindra och behandla patientens smärta.
Utöver smärta beskriver Anie & Steptoe (2002) ännu en faktor som till följd av smärta påverkar det dagliga livet nämligen humöret. Patienterna får ett sämre humör till följd av opioid användning vid smärtlindring. Ett sämre humör
påverkar det dagliga livet genom till exempel kommunikation med människor då i stort sett alla människor vill kommunicera med positiva människor(Carnevali, 1999). Carnevali (1999) förklarar att det är viktigt att sjuksköterskan ser
patientens omvårdnadsproblem i det dagliga livet för att kunna diagnostisera och behandla. I studien av Anie & Steptoe (2002) var bortfallet anmärkningsvärt. Det slutliga antalet deltagare som deltog i undersökningen var endast 21 personer. Resultatets representativitet kan därför ha blivit bristfälligt då antalet deltagare är så få. Studien är trots detta inkluderad av den anledningen att presentationen av resultatet är av god kvalitet och relaterar till syftet samt på grund av att metoden för övrigt är väl genomförd.
I studien av Penninx et al (2004) visas det att personer med anemi i stor utsträckning har funktionsnedsättning, sämre fysisk förmåga och en lägre
muskelstyrka i knä och händer. Anie & Steptoe (2002) beskriver också att smärta vid sickle- cellsanemi bidrar till lägre fysisk aktivitet. Funktionsnedsättning, lägre fysisk aktivitet och reducerad muskelstyrka hänger samman och är samtliga faktorer som påverkar det dagliga livet. Detta genom att den funktionella
förmågan blir begränsad vilket leder till att personerna får en nedsatt funktion och försämrad fysisk förmåga. Utav detta påverkas många av individens inre och yttre resurser (Carnevali, 1999).till det negativa. Av de inre resurserna påverkas bland annat styrka, uthållighet och mod. Personen har inte den kraft som krävs för att utföra vissa aktiviteter när funktionen är nedsatt. Detta kan leda till att personens självförtroende blir sämre och med det minskar dennes mod. Uthålligheten minskar i takt med att den fysiska aktiviteten minskar. De yttre resurser som
