School of Health Sciences, Jönköping University
Trygghet – på vems villkor?
Uppfattningar om och erfarenheter av trygghet hos äldre
personer med behov av omsorg
Martina Boström
DISSERTATION SERIES NO. 53, 2014 JÖNKÖPING 2014
©
Martina Boström, 2014Publisher: School of Health Sciences Print: Ineko AB
ISSN 1654-3602
Sammanfattning
Syftet med avhandlingen var att bidra till ökad förståelse av hur äldre personer med skiftande omsorgsbehov uppfattade och erfor trygghet, i ordinärt och särskilt boende.
Avhandlingens två första studier baserades på material från fokusgrupp-intervjuer med totalt 45 äldre personer boende i seniorboende. Intervju-erna analyserades med kvalitativ innehållsanalys (I, II). Den tredje stu-dien bestod av en sekundäranalys av en brukarenkät till 350 äldre perso-ner i ordinärt boende med hemtjänst och 145 äldre persoperso-ner i särskilt boende. Materialet bearbetades med deskriptiv och analytisk statistik (III). I den fjärde studien följdes tre äldre personer, genom djupinter-vjuer och observationer under 12-16 veckor, vid flytt till särskilt boende och den första tiden på särskilt boende. Även detta material analyserades med kvalitativ innehållsanalys (IV).
Avhandlingens resultat visar bland annat att de trygghetslarm som de äldre hade erfarenhet av uppfattades som begränsande då larmets korta räckvidd gav orsak till minskad frihet, otrygghet, oro och rädsla (I). Övervakningsteknik, där den äldres person och position övervakas i större omfattning, ansågs inte som något problem att använda när om-sorgsinsatserna ökade, så länge detta medförde ökad trygghet (II). Upp-levd hälsa, relationstrygghet samt kunskap och kontroll var faktorer som var positivt relaterade till hur äldre personer med äldreomsorg uppfat-tade och erfor trygghet i vardagen, både i ordinärt och i särskilt boende (III). Flytt till särskilt boende som innebar att stegvis överlämna sitt liv och sin kontroll till omsorgspersonalen, ledde till en känsla av ökad sä-kerhet för de äldre personerna men inte nödvändigtvis till känsla av trygghet (IV).
Resultatet tolkades i förhållande till Antonovskys salutogena teori där de tre koncepten meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet, tillsammans utgör grunden för känsla av sammanhang (KASAM).
Sammanfattningsvis uppfattade och erfor äldre personer trygghet som så meningsfull att de kunde tänka sig att ge avkall på en del av sin frihet, integritet, självständighet och självbevarande för att uppnå den. De äldre personerna beskrev att resurser som personal och trygghetslarm stärkte tryggheten, men att hanterbarheten av dessa resurser kan stärkas ytterligare, i både ordinärt boende och särskilt boende. Resultaten visar att äldre personers begriplighet av vardagen relaterar positivt till uppfattningar och erfarenheter av trygghet. Äldre personer saknar dock begriplighet avseende exempelvis trygghetslarm och nya rutiner, vilket får negativ inverkan på deras trygghet. Äldre personer bör ges större utrymme att själva beskriva trygghet utifrån sina unika villkor. För att stärka trygghet på äldre personers villkor, oavsett deras omsorgsbehov, bör således hanterbarheten, men framförallt begripligheten, stärkas.
Avhandlingen är baserad på nedanstående artiklar, som återfinns i slutet av avhandlingen och anges med romerska siffror i den löpande texten. De publicerade artiklarna är tryckta efter tillstånd av respektive tidskrift.
Studie I
Boström, M., Kjellström, S., Malmberg, B., Björklund, A. (2011). Personal emergency response system (PERS) alarms may induce insecurity feelings. Gerontechnology, 2011; 10; (3), 136-141.
Studie II
Boström, M., Kjellström, S., Björklund, A. (2013). Older persons have ambivalent feelings about the use of monitoring technologies. Technology & Disability; 2013; 25 (2): 117-25.
Studie III
Boström, M., Ernsth Bravell, M., Lundgren, D., Björklund, A. (2013). Promoting Sense of Security in Old-age Care. Health; 2013; 5, 6A2 (56-63).
Studie IV
Boström, M., Ernsth Bravell, M., Björklund, A., Sandberg, J. How older people perceive and experience sense of security when moving into and living in a nursing home: a case study. Submitted to European Journal of Social work.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 3
Innehållsförteckning ... 6
Definitioner och förkortningar ... 7
Introduktion ... 8
Bakgrund ... 10
Äldreomsorg ... 11
Vård och omsorg i ordinärt boende ... 12
Trygghet i ordinärt boende ... 13
Vård och omsorg i särskilt boende ... 14
Trygghet i särskilt boende ... 14
Trygghet ... 16
Begreppet trygghet ... 16
Inre och yttre trygghetsfaktorer ... 17
Äldre personers trygghet ... 18
Trygghetslarm ... 19
Teoretiskt perspektiv ... 23
Salutogen teori ... 23
Känsla av sammanhang (KASAM) ... 23
Rational för avhandlingen ... 29 Avhandlingens syfte ... 30 Metod ... 31 Design ... 31 Studie I och II ... 32 Studie III ... 36 Studie IV ... 40 Etiska överväganden ... 45 Resultat ... 48 Resultatsammanfattning (I-IV) ... 48 Resultatdiskussion ... 55
1) Hur trygghet uppfattas och erfars som meningsfull ... 56
2) Hur äldre personer uppfattar och erfar hanterbarhet av resurser som står till deras förfogande ... 60
3) Begriplighetens betydelse för äldre personers trygghet ... 64
Metoddiskussion ... 67
Deltagare och urval ... 67
Datainsamling ... 68
Analys ... 70
Slutsatser ... 72
Betydelse för omsorgsarbetet med äldre personer ... 72
Fortsatt forskning ... 73
Summary in English ... 75
Tack ... 77
7
Definitioner och förkortningar
ADL Aktiviteter i Dagliga Livet. Används för att beskriva en persons funktionsförmåga och behov av hjälp med olika aktiviteter såsom personlig vård, städning, tvättning och matlagning.
GPS Globalt Positionerings System. Grundläggande i GPS-
systemet är navigationssatelliter som kretsar över jorden och som anger position och tid.
GMR Generella Motstånds Resurser; är en av den salutogena teorins grundstenar och som förklarar vad som kan bidra till känsla av sammanhang för individen (KASAM).
HSL Hälso- och sjukvårdslagen.
IP Internetprotokoll. Kommunikationsmetod mellan
elektroniska system.
KASAM Känsla av sammanhang som i sin tur består av de tre koncepten begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.
PERS Personal Emergency Response System. Engelska
beteck-ningen för trygghetslarm, som bärs runt halsen eller arm-vristen.
SoL Socialtjänstlagen.
WSN Wireless Sensor Network. Ett trådlöst sensornätverk för
8
Introduktion
Jag har nog alltid uppskattat att möta och lyssna till äldre personers egna tankar och berättelser om livet, där vikten av att känna sig trygg har be-skrivits som en självklar och viktig del. Beskrivningen av trygghet har tagit sig många uttryck, allt från att säkra ekonomin till att ha en gudstro. Jag har också haft förmånen att både före och under mina doktorandstu-dier möta personal inom äldreomsorgen. Personalen har, liksom de äldre personerna, beskrivit trygghetens betydelsefulla och centrala roll i om-sorgen. Bristen på tid för reflektion över hur trygghet kan upprätthållas eller stärkas hos den äldre personen har ofta lyfts fram som en stor ut-maning av personalen. Den stora utut-maningen är relaterad till det faktum att den äldre personen lever i en period av sitt liv där risken för fysiska och psykosociala påfrestningar är stor, och där de också riskerar att leva med komplexa vård- och omsorgsbehov. Mina olika möten, framförallt med de äldre personerna, har legat till grund för mitt fortsatta intresse för trygghet, vilket varit fokus för denna avhandling.
Begreppet trygghet har blivit allt mer uppmärksammat inom svensk väl-färd (Stjernberg, 2011; Torstensson Levander, 2007). I Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap 4 § beskrivs exempelvis hur socialnämnden ska verka för att äldre människor ska få möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (SFS 2001:453). Inom äldrepolitiken formuleras ett av målen som ”att låta äldre personer kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende” (Prop. 1997/98:113, p. 1). Socialstyrelsen beskriver vidare i en lägesrap-port att ”vård och omsorg ska bedrivas i enlighet med gällande regelverk och främja äldres trygghet och säkerhet” (Socialstyrelsen, 2011, p. 161).
Äldrepolitiken och lagstiftningen lyfter fram trygghet i olika samman-hang, vilket sänder signaler om dess betydelse. Äldre personer lyfter
9
också fram trygghetens betydelse i livet. Trygghet är betydelsefullt för livskvalitet och välbefinnande (Fonad, Robins Wahlin, Heikkilä, & Emami, 2006; Summer Meranius, 2010) och för att känna meningsfullhet i livet (Fagerström et al, 2010). Trots att trygghet för äldre är juridiskt förankrad inom äldreomsorgens olika regelverk, har dess innebörd utifrån äldre människors perspektiv varit sparsamt beforskad (Fagerström, Gustafson, Jakobsson, Johansson, & Vartiainen, 2010; Petersson & Blomqvist, 2011). Tidigare forskning har snarare fokuserat på känslor av otrygghet relaterat till risker såsom exempelvis överfall och våld (Hale, 1996). Risktänkande i termer av otrygghet i äldreomsorgen har också yttrat sig genom att bland annat minimera risker i otrygga miljöer (Petersson & Blomqvist, 2011) och risker för fallolyckor i ordinärt boende (Fonad, 2008). Äldre personers förutsättningar för trygghet är annorlunda jämfört med yngre personers, då äldre personer riskerar att drabbas av försämrad hälsa och skörhet med stigande ålder, med ökat beroende av omsorg som följd (De Donder, 2012a; Petersson & Blomqvist, 2011). Forskning har i allt för liten utsträckning berört trygghet bland äldre personer med omsorgsbehov. Av den anledningen finns det ett stort behov av ökad förståelse av trygghet utifrån äldre omsorgstagares perspektiv.
Den här avhandlingen handlar därför om hur äldre personer, med olika behov av omsorg uppfattar och erfar trygghet. Avhandlingen har en in-duktiv ansats, vilket innebär att ingen teori eller definition av trygghet styrde insamlingen av data. Avhandlingen gör inte heller anspråk på att ”mäta” trygghet hos äldre personer. Åldern hos de äldre personerna som ingick i avhandlingens studier varierade mellan 65-102 år. Omsorgsbeho-ven varierade också, från att ha erhållit trygghetslarm i ordinärt boende till beroende av vård och omsorg dygnet runt på särskilt boende. Det var i dessa kontexter jag fick möjlighet att möta de äldre personerna, som delgett sina uppfattningar och erfarenheter av trygghet, utifrån deras egna villkor.
10
Bakgrund
Åldrandet innebär fysiska och psykosociala förändringar som riskerar att medföra ökat beroende av hjälp och stöd. Detta kan få konsekvenser för trygghet hos äldre personer (De Donder, 2012a; Petersson & Blomqvist, 2011). Eftersom andelen, liksom antalet, äldre personer ökar både i Sve-rige och i stora delar av världen (Fors, Lennartsson, Agahi, Parker, & Thorslund, 2013), utgör främjande av trygghet en utmaning. Medel-livslängden har ökat generellt det senaste århundradet och Sveriges befolkning har högre medellivslängd än många andra länder i både Nor-den och Europa (Ogg, 2005). Den förväntade medellivslängNor-den vid föd-seln var i Sverige år 2013, 83,7 år för kvinnorna och 80,1 år för männen (Statistiska Centralbyrån (SCB), 2014). Det är i åldersgruppen 65-79 år man sett den största ökningen i Sverige och denna har prognosticeras att fortsätta (Statistiska Centralbyrån (SCB), 2012). Även antalet personer i åldrarna 80-99 år har ökat och motsvarar ca en halv miljon av den svenska befolkningen (ibid). Det är dock svårt att avgöra om äldre personer har blivit friskare eller sjukare i takt med att medellivslängden ökat och vilka konsekvenser detta kan tänkas ha för uppfattningar och erfarenheter av trygghet. Resultaten skiljer sig åt beroende på vilken tidsperiod som studerats och vilka hälsoindikatorer som använts (Fors et al., 2013; Socialstyrelsen, 2013b). I en riksrepresentativ undersökning av Sveriges äldre befolkning (SWEOLD) studerades levnadsvillkoren bland äldre personer 75+ under åren 1992, 2002 och 2011. Den visade att självskattad hälsa och fysisk funktionsförmåga varit stabil över tid (Fors et al., 2013). Trots att äldre personer fick ökade problem med värk, lungfunktion, psykologiska besvär och nedsatt mobilitet så minskade andelen äldre personer som ansåg sig ha behov av hjälp med vardagliga sysslor (ibid). Vården och omsorgen av äldre personer i ordinärt boende har visserligen blivit mer komplex, men äldre personer uppger ändå att de är trygga överlag (Socialstyrelsen, 2013b).
11
I följande avsnitt presenteras äldreomsorg, följd av vård och omsorg i ordinärt och särskilt boende, samt äldre personers trygghet i ordinärt och särskilt boende.
Äldreomsorg
I Sverige styrs kommunernas äldreomsorg framförallt av Socialtjänst-lagen (SoL) (SFS 2001:453) och till viss del av Hälso- och sjukvårdsSocialtjänst-lagen (HSL) (SFS 1982:763). Kommunerna är enligt lag ålagda att säkerställa goda bostäder till äldre personer och att erbjuda stöd och hjälp i hem-met, i förhållande till äldre personers behov (SFS 2001:453). Enligt 3 kap. 3 § i Socialtjänstlagen (SoL 2001:453) framgår också att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksam-heten kontinuerligt ska utvecklas och säkras. SoL är en ramlag vilket möjliggör tolkning av lagtexterna (Lundgren, Sunesson, & Thunved, 2014). De enskilda kommunerna är självstyrande och kan därför exempelvis besluta vilka skäliga levnadsnivåer som ska gälla eller vilka vård- och omsorgsinsatser som ska erbjudas.
Inom kommunal äldreomsorg finns två huvudsakliga indelningar av boendeformer för äldre personer; ordinärt boende och särskilt boende. Med ordinärt boende menas de boendeformer som inte är individuellt behovsprövade, som exempelvis det privata hemmet (Socialstyrelsens termbank, 2014a). Äldre personer med behov av vård och omsorg er-bjuds i första hand äldreomsorg i ordinärt boende (Erickson, Krout, Ewen, & Robison, 2006; Janlöv, 2006). Särskilt boende är en beteckning som infördes i Sverige i samband med Ädelreformen på 90-talet och fungerar som samlingsbeteckning för sjukhem, ålderdomshem och servicehem (Socialstyrelsen, 2013a; Stranz, 2013). Särskilt boende är in-dividuellt behovsprövat och ges med stöd av SoL (Socialstyrelsens termbank, 2014b) vid stora behov av vård och omsorg, som inte kan tillgodoses i ordinärt boende.
12 Vård och omsorg i ordinärt boende
Sverige tillämpar den så kallade kvarboendeprincipen, som innebär rätten att åldras och leva hela livet i ordinärt boende, om den äldre personen önskar det (Wånell, 2004). Äldre personer föredrar också att åldras i ordi-närt boende (Löfqvist et al., 2013). Vid behov är den äldre personen berättigad att, via sin kommuns biståndshandläggare, ansöka om omsorgsinsatser. Det vill säga den typ av insatser som enligt socialnämnden eller annan kommunal nämnd erbjuds i den enskilda kommunen. I Sverige finns ca 164 000 personer med beviljad biståndsbeprövad hemtjänst i ordinärt boende (Socialstyrelsen, 2013b). Omsorgsinsatserna varierar i typ och omfattning, från besök en gång i månaden till hjälp flera gånger varje dag (Szebehely & Trydegård, 2012). Omsorgsinsatserna ges i form av praktiska insatser, personlig omvårdnad, eller båda delarna. Den första praktiska insatsen som den äldre personen ofta ansöker om är trygghetslarm (Socialstyrelsen, 2013b). Andra praktiska insatser är inköp, städning och tvättning. Den personliga omvårdnaden kan innebära hjälp att sköta personlig hygien, medicinering och toalettbesök (Stranz, 2013).
Så kallade ”mellanboenden”, som är en ordinär boendeform, har blivit allt vanligare i Sverige. Tanken med dessa är att äldre personer själva fattar beslut om att flytta, snarare än via biståndsbedömning (Abrahamsson, 2009). Seniorboende, eller 55+ boende som det också kallas, är ett exempel på mellanboendeformer. I seniorboendet finns olika tjänster och sociala aktiviteter tillgängliga för den äldre personen. Trygghetsboende är ett annat exempel på mellanboende, dit äldre perso-ner kan flytta om de känperso-ner ensamhet, otrygghet och/eller känperso-ner sig isolerade i sitt eget hem (Petersson & Blomqvist, 2011; Äldreboendedelegationen, 2008). Det finns ingen egentlig skillnad mellan seniorboende och trygghetsboende förutom att de personer som önskar bo i seniorboenden generellt sett är något yngre än personer i trygghets-boende. Äldre personer som bor i mellanboende erbjuds äldre-omsorgsinsatser på samma villkor som äldre personer i ordinärt boende.
13
Tillämpning av kvarboendeprincipen (SOU, 2003:91) i kombination med önskan om att åldras i ordinärt boende (Löfqvist et al., 2013) har medfört att allt fler äldre personer bor kvar i ordinärt boende, även med komplexa omsorgsbehov (Breitholtz, Snellman, & Fagerberg, 2013). Behoven av vård och omsorg bland äldre personer i ordinärt boende har också ökat som en följd av organisatoriska förändringar, som till exempel nedskärning av sjukhusplatser och platser på särskilda boenden för äldre (Szebehely & Trydegård, 2012). Konsekvenser blir att äldre personer skrivs ut snabbare från sjukhuset, och med större behov, jämfört med 1990-talet.
Trygghet i ordinärt boende
Trots att vården och omsorgen av äldre personer i ordinärt boende har blivit mer komplexa så uppger äldre personer att de är trygga över lag (Socialstyrelsen, 2013b). När äldre personer, som inte själva mottagit omsorgsinsatser, beskrev sina tankar om att åldras med ökat omsorgsbe-roende framkom att trygghet ofta var förknippad med att finnas nära sin partner (Harrefors, Sävenstedt, & Axelsson, 2009). Självständighet och att se positivt på framtiden visade sig vara viktiga hälsostrategier för att bibehålla trygghet i ordinärt boende (Kulla, Särvimäki & Fagerström, 2006). De äldre personer som hade en positiv inställning till livet var också de som kände sig mest trygga (ibid). Ett stort mått tålamod, att bibehålla tillit och att tro på sig själv, ansågs utgöra de främsta faktorerna för att leva självständigt med tryggheten i behåll (Fonad et al., 2006). Livet med flera sjukdomar i en skör kropp ansågs försämra trygghet i vardagen (Summer Meranius, 2010) och risken att drabbas av någon form av demenssjukdom utgjorde ett hot mot trygghet. Ett annat hot mot trygghet i ordinärt boende var brist på kontinuitet bland hem-tjänstpersonalen (Summer Meranius, 2010), liksom att personalen inte fanns i hemmet tillräckligt lång tid (Fonad et al., 2006). Trots att äldre föredrog att åldras i ordinärt boende uppfattade de att det fanns en gräns för när trygghet i hemmet övergick i otrygghet (Harrefors et al., 2009).
14
Var den gränsen gick var svårt att föreställa sig innan situationen uppstod. Man förställde sig att gränsen gick när man var för sjuk för att enbart motta hjälp från sin partner. När tryggheten i hemmet övergått till otrygghet ansågs tryggheten kunna uppnås bättre i särskilt boende (ibid). Äldre personer med kraftigt försämrat fysiskt och/eller psykiskt hälsotillstånd kan inte garanteras tillräcklig trygghet eller säkerhet i ordinärt boende. Flytt till särskilt boende, där personal finns tillgänglig dygnet runt, kan därför stärka trygghet hos äldre personer (Fonad, 2008).
Vård och omsorg i särskilt boende
Vid ökat behov av omsorg kan en äldre person ansöka om flytt till särskilt boende via biståndsbedömning. Med särskilt boende menas ett individuellt behovsprövat boende som ges med stöd av Socialtjänstlagen (Socialstyrelsens termbank, 2014b). Ungefär 70 000 personer från 65 års ålder bor i särskilda boendeformer (Socialstyrelsen, 2013a) vilket motsvarar ca 5 % av befolkningen i åldersgruppen från 65 år. I åldern 80 år och äldre är motsvarande siffra 14 % och en majoritet av dessa (70 %) är kvinnor (ibid). Olika kommuner organiserar sina särskilda boenden på olika sätt, men ofta finns det möjlighet till både hel- och halvinackordering. Helinackordering innebär i korthet att all service, inklusive mat och städning ingår, medan halvinackordering innebär lägre grad av service, baserad på individens behov. Flytten till särskilt boende beror ofta på en kraftigt försämrad fysisk och psykisk hälsa (Helvik, Skancke, Selbæk, & Engedal, 2014) och de äldre personerna på det särskilda boendet har ofta stora vård- och omsorgsbehov dygnet runt (Fonad, 2008). På det särskilda boendet har därför den äldre personen tillgång till personal med omvårdnads- och sjukvårdskompetens dygnet runt.
Trygghet i särskilt boende
De flesta äldre personer flyttar till särskilt boende på grund av ökade behov av omsorg. En flytt till särskilt boende för äldre är då nödvändigt för att den äldre personen ska känna trygghet och klara av vardagliga
15
utmaningar (Bekhet, Zauszniewski, & Nakhla, 2009; Brandburg, Symes, Mastel‐Smith, Hersch, & Walsh, 2013). Tryggheten bland de äldre kan stärkas genom att de har närhet till personal dygnet runt (Bekhet et al., 2009; Fonad et al., 2006; Harrefors et al., 2009). De flesta äldre personer som bor på särskilt boende har också uppgett att de är nöjda med personalens hjälp, vilket bidragit till deras trygghetskänsla (Socialstyrelsen & Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Utöver ökad trygghet ansåg äldre personer att flytten resulterade i mindre ensamhetskänslor genom möjligheten till social samvaro med andra äldre personer (Bekhet et al., 2009). Trots ökad trygghet på särskilt boende har äldre personer beskrivit att den kontroll de tidigare haft över vardagliga rutiner, möjligheten att vistas i en välbekant miljö och närheten till ett välbekant socialt nätverk, har försämrats (Sim, Liddle, Bernard, Scharf, & Bartlam, 2012). Närståendes frekventa besök erfors därför bidra till ökad trygghet och säkerhet för äldre (Westin, Öhrn, & Danielson, 2012).
I följande avsnitt presenteras begreppet trygghet samt en möjlig indelning av trygghet i inre och yttre trygghet. Därefter presenteras äldre personers trygghet, trygghetslarm och övervakningslarm.
16
Trygghet
Begreppet trygghet
Begreppet ”trygghet” är av skandinaviskt ursprung, där det gotiska ”triggws” har utvecklats till engelskans ”true” (sann, trofast) (Hylland Eriksen, 2006). Inom det svenska språket är närliggande begrepp till trygghet exempelvis säkerhet, förlitan och visshet (Andersson - Segesten, 1991; Petersson & Blomqvist, 2011; Segesten, 1994). Eftersom begreppet trygghet har flera innebörder finns det svårigheter att översätta begreppet trygghet till andra språk, som exempelvis det engelska språket (Hylland Eriksen, 2006; Petersson & Blomqvist, 2011).
De engelska begrepp som utgjort basen för de engelskspråkiga artiklarna i denna avhandling (studie I-IV) och som har tolkats som närliggande till det svenska begreppet trygghet är ”security”, ”sense of security” och ”safety”. Begreppen ”security” och ”sense of security” har använts eftersom de beskriver en känsla, idé eller erfarenhet av trygghet (Petersson & Blomqvist, 2011). Begreppet ”safety” är också nära relate-rat till trygghet (Mahmood, Yamamoto, Lee, & Steggell, 2008; Polzien, 2007) men har tolkats relatera till begreppet säkerhet, då det exempelvis använts i studier som berör patientsäkerhet (OECD, 2013; Wittmann-Price, 2012). Det har också förekommit i studier om risker, oro, faror och rädslor i relation till olyckor, brott och överfall i omgivande miljö ”fear of crime” (De Donder, De Witte, Dury, Buffel, & Verté, 2010; Moore, 2010; Torstensson Levander, 2007).
Trygghet är grundläggande för det lilla barnets behov (Maslow, 1970; Persson & Dykes, 2009). Betydelsen av trygghet har också beskrivits som grundläggande i Erikssons utvecklingsteori då det anses prägla första fasen av en människas liv (Eriksson, 2004). En fast kärna av grundtillit följer individen genom livet och genom denna kan den äldre personen lättare interagera i omgivande miljö och acceptera det som har varit, nuet och framtiden, enligt Eriksson (2004). Detta mänskliga och
grund-17
läggande behov av trygghet har även inspirerat Giddens (1991) ontolo-giska trygghetsbegrepp. Genom en kontinuerlig och trygg materiell och social omgivning får individen förutsättningar att utveckla sin identitet genom livet, vilket bidrar till ontologisk trygghet (Brante, 1989; Giddens, 1991). I brist på ontologisk trygghet riskerar individen att uppleva miljön som hotfull och okontrollerbar.
Inre och yttre trygghetsfaktorer
Ett sätt att beskriva trygghet är att dela in trygghet i inre och yttre faktorer. Inre faktorer för trygghet är ålder, kön, bemästringsstrategier, kontroll, känslor och tron på sig själv (Carro, Valera & Vidal, 2008). Yttre faktorer för trygghet är exempelvis omgivande miljö, omgivningens utformning och att det finns bebyggelse och/eller människor i närheten. De inre och yttre trygghetsfaktorerna samverkar och stärker eller försvagar upplevelsen av trygghet (ibid).
Uppdelningen av inre och yttre trygghet finns också beskriven i en trygghetsmodell av Segesten (1994). Inre tryggheten berör, i linje med Carro et al (2009), psykologiska aspekter hos individen som att ha tro och tillit till sig själv. Den inre tryggheten har också koppling till barndomen. Yttre trygghet berör relationen till omgivande miljö och omvärld. Den delas enligt Segesten (1994) upp i fyra dimensioner; materiell trygghet, miljötrygghet, relationstrygghet och kunskaps- och kontrolltrygghet. Materiell trygghet består av exempelvis bostad, arbete, ekonomi, sjukvård och försäkringar. Miljötrygghet utgörs av djur och natur, där ev. miljöhot inkluderas. Relationstrygghet kopplas till nätverk av människor i nära relationer, såsom vänner och familj, men också vetskapen om att någon finns nära till hands. Betydelsefullt för trygghet är att relationstrygghet bygger på öppenhet, ömsesidighet, förståelse, gemensamma mål, ärlighet och förmåga att nå fram till varandra. Kunskaps- och kontrolltrygghet anses ligga nära de andra tre dimensionerna av trygghet, men denna dimension berör kunskap om och kontroll över tillvaron, vad som gäller och vilka krav som ställs.
18 Äldre personers trygghet
Generellt sett visar studier att äldre personer är mindre trygga än yngre personer (De Donder, 2012b; Ogg, 2005). Det finns enligt Torstensson Levander (2007) svårigheter att mäta trygghet. En svårighet ligger i mätinstrumentens grad av validitet, d.v.s. om instrumentet verkligen mäter det man vill mäta. Skillnader i trygghet skulle därför kunna bero på konsekvenser av själva trygghetsupplevelsen, snarare än åldersskillnaden. Konsekvensen kan exempelvis innebära att äldre personer, oftare än yngre, avstår från aktiviteter utanför sin bostad på grund av otrygghetskänsla i miljön (ibid). Svårighet att mäta trygghetsupplevelser mellan olika åldrar beskrevs också av Carro et al. (2010) som använde två olika instrument för att mäta risk för otrygghet på allmänna platser i Barcelona. Resultaten visade motstridigheter där mätning med det ena instrumentet resulterade i att äldre upplevde sig tryggare än yngre, och mätning med det andra instrumentet visade motsatta resultat.
Det är också svårt att mäta eventuella könsskillnader av trygghet, men vissa studier har visat att män känner större trygghet än kvinnor (Carro et al, 2010; Fagerström et al 2010). Könsskillnader i trygghet skulle kunna förklaras genom att männens ekonomiska situation generellt varit bättre än kvinnornas eftersom de arbetat längre och därmed erhållit en stabilare ekonomisk situation (Fagerström et al, 2010). En användbar metod för att erhålla större förståelse av det abstrakta begreppet trygghet utifrån äldre personers perspektiv är därför att genom intervjuer och att låta dem själva beskriva trygghet utifrån berättelser från sin vardag (Petersson & Blomqvist, 2011).
Det finns flera faktorer som enligt äldre personer påverkar trygghet i positiv eller negativ riktning. Faktorer som är positivt relaterade till trygghet, enligt äldre personer, är upplevelse av att ha haft en bra barndom och att under åldrandet ha bibehållit kognitiv förmåga (Petersson & Blomqvist, 2011). Att ha genomgått och också bemästrat svåra situationer i livet bidrar till meningsfullhet i tillvaron, vilket i sin tur har positiv påverkan på trygghet (Fagerström et al., 2010). Goda
19
relationer till närstående, samt att uppfatta det omgivande närsamhället som tryggt, är också faktorer som relaterar positivt till trygghet (Fagerström et al., 2010). God ekonomisk standard är en ytterligare bidragande faktor till ökad trygghet (Fagerström et al., 2010) men det sociala kapitalet, det vill säga de relationer som byggs upp under livet, har större påverkan på trygghetskänslan än ekonomisk situation (Olesen, Støvring, & Rudbeck, 2009). Däremot påverkas den äldre personens känsla av trygghet negativt genom ensamhet (Petersson & Blomqvist, 2011), genom att inte finnas i ett socialt sammanhang samt genom att uppfatta tillvaron som negativ (Yang, Yang, Shih, & Kawachi 2002) och att inte ha kontroll (Petersson & Blomqvist, 2011). Kontrollen varierar, men när den äldre personen inte längre har möjlighet att delta i eller kontrollera den omgivande miljön, så verkar kontrollen över tillhörigheter, som exempelvis möbler, bli allt viktigare för tryggheten (Petersson & Blomqvist, 2010).
Sist, men inte minst, är tron och tilliten till sig själv avgörande för trygghet, men också för att bemästra situationer och yttre påfrestningar i livet (Petersson & Blomqvist, 2010). Relationer till anhöriga och till personal bidrar till att stärka tron på, och tillit till, sig själv och sin förmåga. Olika tekniska lösningar är också betydelsefulla för äldre personer, där rollatorn till exempel anses vara extra viktig för att känna trygghet (Petersson & Blomqvist, 2010). En annan teknisk lösning för att känna trygghet är trygghetslarm (Fonad et al., 2006).
Trygghetslarm
Trygghetslarm är en vanlig teknisk lösning som äldre personer, efter biståndsbedömning, erhåller för att öka trygghet i vardagen (Heinbüchner, Hautzinger, Becker, & Pfeiffer, 2010). I den här avhandlingen används fortsättningsvis begreppet trygghetslarm för att beskriva trygghetslarm för äldre personer i ordinärt boende, där kontakt med larmmottagning är inkluderad. Trygghetslarm används även av
20
äldre personer som bor i särskilt boende, men dessa larm saknar samtalsuppkoppling till trygghetstelefon varför talförbindelse mellan den äldre personen och larmmottagaren saknas. Trygghetslarm för äldre personer som bor i särskilt boende inkluderas alltså inte i den fortsatta beskrivningen av begreppet trygghetslarm.
I Sverige introducerades trygghetslarmet på 1970-talet, vilket det också gjordes i andra delar av Europa och USA (Heinbüchner et al., 2010; Hessels, Le Prell, & Mann, 2011; B. Östlund, 1995). Det finns cirka 2 600 000 äldre personer i Europa som använder trygghetslarm, motsva-rande siffra i Sverige är cirka 200 000 (Hjälpmedelsinstitutet, 2013). Trygghetslarmet installeras i den äldre personens bostad och bärs i form av en larmknapp runt halsen eller runt handleden. Larmet består oftast av en trygghetstelefon med talfunktion. Med hjälp av larmet kan den äldre personen kommunicera med larmmottagaren när som helst på dygnet. En förutsättning för att kommunicera med larmmottagaren är dock att den larmande befinner sig inom larmets räckvidd, det vill säga att olyckan sker vid eller i nära anslutning till trygghetstelefonen (Hessels et al., 2011). En annan förutsättning för att använda trygghetslarmet är att den äldre personen har tillräcklig kognitiv förmåga att kunna larma, liksom fysiologiska förutsättningar att kunna trycka på larmknappen (Miskelly, 2001). De flesta kommuner har egna larmcentraler. I kommuner som inte har egna larmcentraler kopplas larmet antingen till larmcentralen i Malmö eller i Örebro (Hjälpmedelsinstitutet, 2013). Det är kommunerna som är ytterst ansvariga för att den äldre personen får adekvat hjälp vid larmning.
Studier har framförallt undersökt användning av trygghetslarm i förhållande till risker för fallolyckor (Fonad, 2008; Fonad et al., 2006; Heinbüchner et al., 2010; Lee et al., 2007); sköra äldre personer med hälsoproblem; funktionshinder och/eller stora omsorgsbehov (Hessels et al., 2011; Porter, 2003; Porter & Ganong, 2002) samt äldre personer i akuta situationer (Porter, Ganong, & Matsuda, 2013; Porter & Lasiter, 2012). Flera av dessa studier beskriver att tryggheten ökar och att många
21
äldre personer är nöjda med sina trygghetslarm (De San Miguel, 2008; Fonad et al., 2006; Heinbüchner et al., 2010; Mann, Belchior, Tomita, & Kemp, 2005; Porter, 2003). Det finns dock studier som visar motsatta resultat, där användning av trygghetslarm inte gett trygghet eller minskad oro eller rädsla (Hessels et al., 2011; Ihlström Eriksson, Sjöberg, Ebbesson, & Sjölinder, 2010; Lee et al., 2007). I Sverige har säkerhetschefer i kommunal regi påpekat brister i säkerhet och trygghet med nuvarande trygghetslarm och via regeringsuppdrag pågår intensiva satsningar att införa digitala trygghetslarm. Digitala trygghetslarm anses öka säkerheten och tryggheten för larmanvändare (Hjälpmedelsinstitutet, 2013).
Erhållande av trygghetslarm innebär inte alltid att man använder det (Mann et al., 2005; Porter et al., 2013). Det finns en mängd skäl som har visat sig påverka användandet av trygghetslarm (Hessels et al., 2011). De har med brist på vilja att göra, som till exempel att larmet inte anses vara värt att betala för, att det upplevs som besvärligt att bära och/eller anses vara oestetiskt. Äldre personer har ibland svårt att se nyttan med trygghetslarmet (Fleming & Brayne, 2008; Porter & Ganong, 2002). Ett annat skäl är att larmet ofta tagits bort i de situationer där olyckor ofta inträffar. Miquel (2008) fann exempelvis att trygghetslarmet inte bars i rum där de flesta olyckor inträffade, som exempelvis badrummet eller i sovrummet. Det händer också att äldre personer endast bär trygghetslarmet periodvis, från några timmar per dag till ett par dagar i veckan (Mann et al, 2005). Då är naturligtvis risken överhängande för att det inte används när olyckan väl inträffar. Känslomässiga anledningar till att trygghetslarmet inte bärs berör självständighet och rädslan att förlora sin frihet. Både Hassels (2011) och Heinbüchner (2010) påvisar ett behov av att ge äldre personer förbättrad kunskap om trygghetslarmet i syfte att öka den praktiska och känslomässiga motivationen att använda larmet.
Det pågår en ständig teknikutveckling för att möta äldre personers önskan om att bo kvar i ordinärt boende (Wagner, Basran, & Bello-Haas,
22
2012). Övervakningsteknik i den äldre personens ordinära boende utgör en del av denna teknikutveckling. Övervakningsteknik stöder inte enbart äldre personers trygghet utan också anhöriga och personal. Genom att bland annat upptäcka plötsliga förändringar i hälsa eller rörelsemönster ges möjlighet till tidigare och mer effektiva vårdinsatser (Mahmood et al., 2008). En typ av övervakning sker med hjälp av sensorer som placeras i den äldre personens kläder och/eller i den omgivande miljön. Om något oförutsägbart inträffar larmar sensorerna anhöriga och/eller personal, (Wagner, 2012). Övervakning av äldre personer är ett omdebatterat område eftersom det anses kunna inkräkta på individens integritet (Essen, 2008; Magnusson & Hanson, 2003; Price, 2007; Sandman, 2010). Utifrån äldre personers perspektiv finns oro för att förlora integritet och frihet såvida inte tekniken samtidigt bidrar till en tryggare vardag (Courtney, 2006).
23
Teoretiskt perspektiv
Salutogen teori
Den här avhandlingen tar sin utgångspunkt i den salutogena teorin som beskrivits av den medicinske sociologen Aron Antonovsky (1923-1994) (Antonovsky, 1979, 2005). Den salutogena teorin är väl använd inom äldreomsorgen (Cole, 2007; Dezutter, Wiesmann, Apers, & Luyckx, 2013; Drageset, Espehaug, & Kirkevold, 2012; Westlund & Sjöberg, 2005) och den har även använts för att studera trygghet hos äldre (Fagerström et al., 2010).
Salutogen betyder ”hälsans ursprung” och fokuserar på det som skapar hälsa istället för fokusering på det som orsakar ohälsa, vilket är fallet i ett patogent förhållningssätt. Individen utsätts ständigt för frivilliga eller ofrivilliga stressorer, som påverkar tillståndet av balans-obalans. En stressor anses vara en livserfarenhet som kännetecknas av bristande entydighet, under- eller överbelastning och utan möjlighet till medbestämmande (Antonovsky, 2005, s 58). Den salutogena teorin söker således förklaringar till hur individen, trots påverkan av stressorer under livets gång, överlever och klarar sig bra.
Känsla av sammanhang (KASAM)
Ett salutogent förhållningssätt är centralt i Antonovskys (2005) teori, där känsla av sammanhang (KASAM) utgör ett nyckelbegrepp. Känsla av sammanhang definieras enligt följande:
”Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man ska kunna möta de
24
krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investering och engagemang” (Antonovsky, 2005, s 46). När individen trots olika stressorer som uppkommer i livet erfar tillvaron som meningsfull, hanterbar och begriplig, skapas känsla av sammanhang (KASAM).
(1) Meningsfullhet (jag vill) berör individens emotionella förmågor. Meningsfullhet känner individen kring områden i livet som är viktiga för honom/henne och som är värda att investera energi, engagemang och hängivelse i för att uppnå. Meningsfullheten relaterar således till individens känslomässiga inställning till livet och de problem och krav som livet ställer. När något oförutsägbart in-träffar i tillvaron har individen, som känner meningsfullhet, en känsla av att ”det här kommer att ordna sig”. Visserligen säger An-tonovsky (2005) att individen inte alltid upplever meningsfullhet i tillvaron, exempelvis när någon nära vän dör. Men, när något olyck-ligt händer i livet kan individen ändå känna tillförsikt och genom att känna meningsfullhet drar sig därför inte individen för att anta ut-maningen att försöka bemästra det oförutsägbara och försöka klara sig igenom det. Meningsfullheten utgör motivationskomponenten av de tre komponenterna och anses därför vara den viktigaste (Antonovsky, 2005).
(2) Hanterbarhet (jag kan) berör instrumentella förmågor hos individen. Detta medför att olika individer har olika sorters resurser till sitt förfogande. Förfogande av resurser är hos individen relaterat till egen kontroll, eller som kontrollerade av andra som man har förtroende för, såsom vänner, närstående och/eller personal. Det viktigaste är att individen ser dessa resurser som något att räkna med, något eller någon att lita på. Om något oförutsägbart inträffar är resurserna och hanterbarheten av dessa resurser till stor hjälp för att kunna bemästra det oförutsägbara.
25
(3) Begriplighet (jag vet) berör den kognitiva dimensionen hos indivi-den och syftar på i vilken utsträckning man upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt (be)gripliga. Det innebär en stabil för-måga att bedöma verkligheten. Denna har med kunskap, förståelse och information att göra. Informationen bör, för att kunna förstås och mottas av individen, vara ordnad, sammanhängande, strukture-rad och tydlig snarare än kaotisk, oordnad, slumpmässig, oväntad och oförklarlig. När man möter oförutsägbara händelser ska dessa, oavsett om de kommer som överraskningar eller ej, kunna gå att ordna och förklara.
Förhållandet mellan meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet
De tre komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet förhåller sig till varandra och är oupplösligt sammanflätade. Trots detta menade Antonovsky (2005) att det finns en hierarki mellan dem, där meningsfullhet ansågs vara den mest betydande för KASAM följt av begriplighet och till sist hanterbarhet (Antonovsky, 2005). Han beskrev åtta möjliga förhållanden eller typer där komponenternas styrka eller svaghet påverkar KASAM på olika sätt. Så länge de tre komponenterna ligger på samma nivå, d.v.s. antingen stark eller svag, anses det inte finnas några problem eftersom mönstret är stabilt. Det är dock när mönstret blir instabilt som det blir problematiskt. Antonovsky (2005) framhåller framförallt två olika varianter av instabil KASAM. Den första är hög meningsfullhet men låg grad av hanterbarhet och begriplighet. Detta är den mest intressanta kombinationen enligt Antonovsky (2005). Här är individen intresserad av, djupt engagerad i och sökandes efter förståelse och resurser för att kunna hålla fast vid meningsfullheten. Den andra varianten, som Antonovsky också lyfter fram, är låg grad av begriplighet och hög grad av meningsfullhet och hanterbarhet. Denna ansågs av Antonovsky (2005) vara mer komplicerad och något man sällan stötte på eftersom det för honom föreföll självklart att hög hanterbarhet är starkt beroende av hög begriplighet.
26
Vidare menade Antonovsky (2005), att KASAM är svår att bevara i en värld som upplevs som kaotisk och oförutsägbar, d.v.s. har låg grad av begriplighet. Hög begriplighet innebär inte nödvändigtvis att man tror att man klarar sig bra. Det finns således en inneboende instabilitet i KASAM där exempelvis hög grad av begriplighet i kombination med låg hanterbarhet leder till ett starkt tryck mot förändring, men riktningen på denna förändringsrörelse bestäms av känslan av meningsfullhet. Det innebär att om individen upplever engagemang och upplever sig förstå de problem som hon/han ställs inför, finns motivation att söka efter resurser, trots att begripligheten och hanterbarheten är låg. Däremot, om individen saknar vilja till att söka efter dessa resurser eller inte har motivation till att göra det, slutar hon/han att reagera på stimuli. Att förlora meningsfullheten ansågs som det mest hotfulla och utan denna komponent blir antagligen både begripligheten och hanterbarheten inte långvarig (Antonovsky, 2005).
Ramar och flexibilitet
Sättet att betrakta världen och sitt liv skiljer sig åt från en individ till en annan, vilket Antonovsky (2005) menar beror på individuella gränsdragningar. Individer sätter upp olika vida gränser för sin tillvaro, vilka han kallar livssektorer, och vissa sätter snävare gränser än andra. Vad som händer utanför dessa, för individen varierande livssektorer, spelar ingen roll om det inte anses vara intressant för henne/honom. Således har inte storleken på livssektorerna någon roll för om individen ska uppleva svagt eller starkt KASAM, eftersom den varierar mellan individer beroende av vad som anses vara viktigt för dem. Men om de livssektorer som av individen anses vara viktiga saknas, kommer också KASAM att vara svag oavsett vidden på gränsen. Alltför snäva gränser är inte bra, eftersom livssektorerna behöver inkludera fyra nödvändiga sfärer för att man ska uppleva KASAM. Dessa sfärer utgörs av våra känslor; de nära interpersonella relationer vi skapar tillsammans med andra; våra huvudsakliga sysselsättningar och slutligen existentiella teman, såsom exempelvis tankarna på liv och död. Dessa sfärer menar
27
Antonovsky (2005) är alltför viktiga för människans ”själv” för att helt stängas ute från våra livssektorer. Hos en människa som ändå väljer att stänga ute någon av dessa fyra sfärer så bidrar detta till ett lågt KASAM, men har också konsekvenser för individens hälsa. Förnekelse, eller som Antonovsky (2005) själv formulerar det, ”att hänskjuta olika livssektorer till en marginell plats i sitt liv, som ett sätt att undvika bekymmer” (Antonovsky, 2005, s 52), har också konsekvenser för individens hälsa. Att ha förmåga till att vara flexibel i förhållande till vilka livssektorer som är viktiga i olika skeenden i livet, skulle om möjligt kunna vara ett av de mest effektiva sätt på vilket en person med starkt KASAM kan bevara sin bild av en sammanhängande värld.
Studier av KASAM hos äldre personer
KASAM grundläggs före 30 års ålder (Antonovsky, 2005). Forskning har emellertid visat att KASAM förblir stabil under livet (Wiesmann & Hannich, 2008) och kan till och med stärkas med ökad ålder (M. Eriksson & Lindström, 2006; Nilsson, Leppert, Simonsson, & Starrin, 2010; Tan, Vehviläinen-Julkunen, & Chan, 2013). KASAM har framförallt använts för att undersöka hälsa, livskvalitet och välbefinnande i förhållande till de livsförändringar som åldrandet innebär. KASAM har också använts för att undersöka trygghet hos äldre personer. Fagerström et al (2010) undersökte till exempel vilka interna och externa faktorer som kunde tänkas relatera till trygghet. Ett frågeformulär med ca 90 frågor som berörde områden som social kontakt och delaktighet i sociala sammanhang, aktiviteter, hjälp och stöd från anhöriga, bemästringsstrategier vid kriser, hälsa/ohälsa, välbefinnande och ekonomisk situation användes. Resultatet visade att meningsfullhet var den komponent som hade störst betydelse för trygghet. Dock påpekar Fagerström et al (2010) att inga andra slutsatser kunde fastställas om förhållandet mellan trygghet och KASAM.
28
En litteraturöversikt av KASAM hos personer över 65 år visade att ett starkt KASAM var förknippat med bättre fysisk, social och mental hälsa (Tan et al., 2013). Den mentala hälsan har särskilt visat sig vara relaterad till ett starkt KASAM (ibid), men även funktionell status. Äldre personer i särskilt boende med starkt KASAM upplevde bättre funktionell status medan äldre personer med svagt KASAM upplevde sämre funktionell status (Cole, 2007; Crane 2007). Ett starkt KASAM har visat sig ha positiv inverkan på stressnivå och vara relaterad till ökad livskvalitet hos äldre personer (Tan et al., 2013). Äldre personer, som ger omsorg till närstående, hade något svagare KASAM än de personer som inte gav omsorg (Borglin, Jakobsson, Edberg, & Hallberg, 2006; Ekwall & Hallberg, 2007; Tan et al., 2013). Äldre ensamstående kvinnor med lägre utbildning och sämre självskattad hälsa uppvisade också svagare KASAM (Sherman et al, 2012).
29
Rational för avhandlingen
Tidigare forskning tyder på att trygghet är ett grundläggande behov genom hela livet. Lagar och politiska mål beskriver också trygghetens centrala plats i äldreomsorgen. Begreppet trygghet har främst studerats utifrån perspektiv av oro, risker och rädsla då studier av trygghet ofta tar sin utgångspunkt ur risker för otrygghet, snarare än att beskriva främjande av trygghet. Trygghet är dessutom sparsamt studerad ur äldre personers perspektiv. Eftersom trygghet är viktig för äldre personer och har en central roll i äldreomsorgen, är det av betydelse att undersöka: 1) hur trygghet uppfattas och erfars som meningsfull av äldre
personer med behov av omsorg,
2) hur äldre personer uppfattar och erfar hanterbarheten av de resurser som står till förfogande för att säkra trygghet,
3) vilken betydelse begripligheten av vardagen har för uppfattningar och erfarenheter av trygghet hos äldre personer
Åldrandet innebär fysiska och psykosociala förändringar som riskerar att medföra ökat beroende av hjälp och stöd. Detta kan få konsekvenser för trygghet hos äldre personer. Forskning om hur äldre personer med äldreomsorg själva beskriver, uppfattar och erfar trygghet är emellertid sparsam. Därför behövs forskning som ökar förståelsen för hur äldre personer med skiftande omsorgsbehov, i ordinärt och särskilt boende, uppfattar och erfar trygghet.
Trygghet som begrepp är svårt att mäta, är abstrakt, saknar enhetlig definition och kan antas vara föränderlig över tid. Förståelse för hur äldre personer med skiftande omsorgsbehov uppfattar och erfar trygghet, i ordinärt och särskilt boende, har därför betydelse för hur omsorgsinsatser kan tänkas utformas i framtiden för att möta äldres behov av trygghet.
30
Avhandlingens syfte
Syftet med avhandlingen är att bidra till ökad förståelse av hur äldre personer med skiftande omsorgsbehov uppfattar och erfar trygghet, i ordinärt och särskilt boende. Avhandlingen är baserad på fyra delstudier med följande syften:
- att beskriva äldre personers uppfattningar om trygghetslarm i seniorboende och att belysa deras tankar och önskemål när det gäller vidareutveckling och innovationer av dessa hjälpmedel (Studie I)
- att identifiera och beskriva hur äldre personer uppfattar övervakningsteknik i förhållande till integritet (Studie II)
- att beskriva och analysera faktorer som kan relatera till känsla av trygghet hos äldre personer som erhåller omsorg i vardagslivet (Studie III)
- att undersöka hur äldre personer uppfattar och erfar trygghet vid flytt till och boende i särskilt boende för äldre (Studie IV)
31
Metod
Design
För att besvara syftet med avhandlingen har olika studiedesigner använts vid genomförandet av de fyra delstudierna (se tabell 1).
Tabell 1: Avhandlingens fyra delstudier
Designen i Studie I och Studie II var kvalitativ och deskriptiv. Studierna utgick från fokusgruppintervjuer med personer som redan använde eller hade erfarenhet av att använda trygghetslarm. Studie III var en kvantitativ sekundäranalys som utgick från brukarundersökningar till äldre boende i såväl ordinärt, som särskilt boende. Endast de enkäter där äldre själva besvarat frågor kring sin situation analyserades. Studie IV var
Urval Design Datainsamling Analys I 45 st äldre i
ordinärt boende; 67-97 år
Kvalitativ
deskriptiv Fokusgrupp- intervju, Innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) och Krippendorff (2004) II 45 st äldre i ordinärt boende, 67-97 år Kvalitativ,
deskriptiv Fokusgrupp- intervju, Innehållsanalys enligt Lundman & Graneheim (2008) och Krippendorff (2004) III 495 st brukar-enkäter (ordinärt- och särskilt boende) 65-102 år Kvantitativ, deskriptiv och förklarande Deskriptiv och
analytisk statistik Statistiska beskrivande (t-test, chi-två) och multivariata analyser (regressionsanalys) IV 3 st äldre till särskilt boende, 87-91 år Kvalitativ,
explorativ Fallstudie med djupintervju och observation
Innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) och Krippendorff (2004)
32
en explorativ fallstudie med intervjuer och observation av tre äldre personer. Dessa personer följdes över en tidsperiod på 3-4 månader.
Studie I och II Val av deltagare
Inledningsvis bestämdes fyra inklusionskriterier för att delta i studien; 1) 65 år eller äldre, 2) boende i ordinärt eller seniorboende, 3) vara användare av eller ha erfarenheter av traditionellt trygghetslarm och 4) som enligt personal bedömdes ha god kognitiv förmåga och kunna genomföra ett samtal på svenska. Informanterna rekryterades via snöbollsurval i samarbete med en kommunchef i en medelstor stad i södra Sverige. I kommunen pågick redan ett aktiveringsprojekt med syfte att bidra till en meningsfull vardag för äldre. Samtliga medverkande i aktiveringsprojektet uppfyllde önskvärda inklusionskriterier. Dessa äldre personer bodde i kommunalt ägda seniorboenden i skilda delar av kommunen. Projektledaren i aktiveringsprojektet informerade samtliga deltagare om studien och frågade om det fanns intresse för ett eventuellt deltagande i fokusgruppintervjuer. Samtliga av de 45 äldre personer som deltog i aktiveringsprojektet valde att delta i studien. Efter projektledarens muntliga och skriftliga information om studien, anmälde de sitt intresse att medverka i fokusgrupp. Totalt genomfördes fem fokusgrupper med totalt 45 äldre personer i åldern 67-97 år. Tre av fokusgruppintervjuerna skedde i tätort och resterande genomfördes på landsbygd. Två fokusgrupper utgjordes av enbart män och enbart kvinnor i tätort. Den tredje fokusgruppen utgjordes av både män och kvinnor i tätort och resterande två fokusgrupper utgjordes av både män och kvinnor i landsbygd. Samtliga deltagare i fokusgrupperna var ensamstående och hade ingen vård av närstående. Fem personer uppgav att de inte själva var användare av trygghetslarm utan hade erfarenheter av det genom att make eller maka hade använt trygghetslarm. Ingen av deltagarna uppgav att de hade genomgått biståndsbedömning.
33 Datainsamling
För att samla in data valdes fokusgruppintervju. Styrkan med fokusgrupper är möjligheten att diskutera med andra, vilket bidrar till både djup och bredd i materialet (Morgan & Krueger, 1998; Wibeck, 2012). Initialt skapades tre fokusområden med stödfrågor av författaren som testades i sin helhet på en pilotgrupp bestående av fyra äldre personer, som inte deltog i studien. Fokusområden är ett angreppssätt som kan användas vid fokusgruppintervjuer (Morgan & Krueger, 1998). De fokusområden som formulerades var; tankar om och erfarenheter av befintligt trygghetslarm; nuvarande användning och förståelse av trygghetslarmet och önskemål, reflektioner och tankar om framtida trygghetslarm. Fokusområdena visade sig fungera som en bra struktur, varför dessa fick vara kvar oförändrade. Stödfrågorna till varje fokusområde var onödiga, varför dessa togs bort.
Vid samtliga fokusgruppintervjuer var författaren själv moderator, och berättade inledningsvis om orsaken till att intervjuerna spelades in och filmades. Vid sidan om fanns också en bisittare som sammanfattade varje fokusområde för att säkerställa att synpunkterna som kommit fram hade uppfattats rätt (Morgan & Krueger, 1998). Borden i rummet placerades i en cirkel i syfte att alla deltagare kunde se varandra samt att moderatorn inte skulle uppfattas som ordförande. Moderatorn berättade att inga svar var ”rätt” eller ”fel” utan att olika åsikter snarare var något som eftersträvades, men var inte själv aktiv i diskussionen (Morgan & Krueger, 1998). Moderatorn informerade deltagarna om möjligheten att när som helst under intervjun avbryta sitt deltagande och de undertecknade ett informerat samtycke innan intervjuns start. Den inledande frågan var; ”Kan du beskriva dina erfarenheter och tankar om den tekniska utvecklingen genom ditt liv?” i syfte att finna trygghet i gruppen och att låta samtliga i gruppen tala inledningsvis (Morgan & Krueger, 1998). Därefter introducerades ett fokusområde i taget. Ofta uppmuntrade moderatorn deltagarna ”att berätta lite mer” kring en specifik händelse eller ett område, vilket deltagarna gärna gjorde. Diskussionerna var ofta
34
livliga och ett stort engagemang visades av samtliga deltagare. Varje fokusgruppintervju varade mellan 1-2 timmar inklusive en kaffepaus vid ungefärlig halvtid.
Efter fikapausen fortsatte intervjun, men hade då inte fokusområdena som bas. Istället presenterades en ny teknik för deltagarna, nämligen Wireless Sensor Network (WSN). Då det vid tillfället för intervjun inte fanns någon prototyp av larmsystemet att tillgå användes moderatorns armbandsur, vars storlek liknade storleken av ett WSN-larm. Efter intro-duktionen av den nya tekniken beskrevs ett exempel för deltagarna fram-arbetat i samråd med forskare vid Tekniska Högskolan i Jönköping, JTH, i stil med ”Tänk dig en modern övervakningsteknik som exempelvis WSN som är i storlek med detta armbandsur. Denna placeras i din lägenhet eller i kläderna du bär. Den har kapacitet att lokalisera dig som person och din position, din hjärtfre-kvens och dina rörelser”. Deltagarna ombads sedan att utifrån exemplet dis-kutera begreppen ”frihet” och ”övervakning” i relation till WSN. Dessa två begrepp valdes eftersom de har debatterats som motpoler till varandra av forskare inom det teknologiska området (Arning & Zeifle, 2009; Niemeijer et al., 2010; Sandman, 2010; Steele, Lo, Secombe, & Wong, 2009).
Författaren genomförde samtliga intervjuer under maj och juni 2009 och transkriberade samtliga intervjuer under juli 2009
Analys
Datainsamlingen för Studie I och Studie II gjordes vid samma tillfälle, men bearbetades i förhållande till två olika syften. Båda analyserna genomfördes med hjälp av kvalitativ innehållsanalys, men med viss skillnad i tillvägagångssätt och tolkningsutrymme (Graneheim & Lundman, 2004; Krippendorff, 2004; Lundman & Graneheim, 2008). Det innebar konkret att en viss mängd data i intervjumaterialet analyserades för vardera studie och på två olika sätt, vilket beskrivs under egna rubriker nedan. Likheten mellan studiernas analysfaser var att det
35
transkriberade materialet från varje fokusgrupp lästes igenom flertalet gånger för att få en övergripande förståelse av innehållet.
Analys för Studie I
Ur textinnehållet valdes delar av texten ut som svarade på syftet för studien, vilka utgjorde studiens analysenheter. Analysenheterna var separerade från varandra och i varje enhet ströks meningsenheter under, d.v.s. ett eller flera ord som hade något slags gemensamt budskap. De understrukna meningsenheterna abstraherades till kondenserade meningsenheter och vidare till koder. Dessa koder, eller etiketter, jämfördes frekvent med den ursprungliga texten för att säkerställa att kondenseringen inte befann sig alltför långt ifrån den ursprungliga textens innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Vidare samlades samtliga koder som härstammande från samma analysenhet ihop i en grupp. De koder som ansågs relatera till varandra grupperades sedan i mindre grupper, till exempel ”undrande”, ”frågande” och ”oinformerad”, vilket slutligen namngavs som ett tema; ”Oinformerade”. Totalt utmynnade analysen i fem olika teman; Äldre som 1) begränsade, icke prioriterade – men kompetenta och medvetna konsumenter, 2) oroliga, rädda och otrygga och sökandes efter strategier för att uppnå ökad känsla av trygghet, 3) nöjda med nuvarande system 4) oinformerade och 5) potentiella innovatörer för kommande trygghetslarm.
Analys Studie II
Begreppen ”frihet” och ”övervakning” i förhållande till utökad teknik användes som domäner (Lundman & Graneheim, 2008) i denna analys. En domän är ett område för analys och kan vara text som beskriver ett visst område, begrepp eller svaren på en viss intervjufråga (Lundman & Graneheim, 2008; Wibeck, 2012). Analysen utfördes i flera strukturerade och systematiserade steg, där domänen ”frihet” och domänen
36
”övervakning” i detta skede av analysfasen bearbetades separerade från varandra.
I vardera domän markerades meningsenheter genom understrykningar i texten och som kondenserades till en mer sammanfattande mening, nära textens ursprung. De kondenserade meningsenheterna kondenserades ytterligare ett steg och märktes som koder. De jämfördes sedan med ursprungstexten för att säkerställa att sammanhanget stämde. Så här långt i analysfasen hade alltså varje domän analyserats för sig och på ett lika strukturerat och systematiskt tillvägagångssätt. Nästa fas i analysarbetet var att låta varje kod från var sina domäner bilda subkategorier baserade på sina likheter. Subkategorier från varje domän jämfördes sedan med varandra och sattes samman i matchande par som hämtades från de båda domänerna, vilka sedan utgjorde kategorierna i analysen. Varje kategori, som härstammade från en domän namngavs för att belysa ambivalenta känslor mellan å ena sidan ”frihet” och å andra sidan ”övervakning”.
Studie III
Val av informanter
Socialtjänsten genomför årligen nationella brukarundersökningar som ligger till grund för Öppna Jämförelser (Socialstyrelsen & Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Undersökningarna syftar till att följa upp kvaliteten inom vård och omsorg för äldre. Denna studie baserades på en brukarenkät som delades ut till äldre personer i en kommun i södra Sverige och som är mottagare av omsorgstjänster från kommunal äldreomsorg. Enkäten distribuerades till samtliga personer som erhöll någon form av äldreomsorg, i ordinärt eller särskilt boende, totalt 3018 personer. Totalt inkom 1562 enkätsvar, alltså en svarsfrekvens på 52 %. Om personen inte själv kunde besvara frågorna ombads de att ta hjälp av en närstående, en god man eller annan bekant och de uppmanades då besvara frågorna som han eller hon trodde att den äldre uppfattade den
37
hjälp som gavs. Personal ombads att inte besvara frågorna men fick gärna hjälpa till att skicka tillbaka enkäten i ett adresserat svarskuvert. I föreliggande studie inkluderades endast informanter som var 65 år och äldre och som uppgett att de själva hade besvarat enkäten. Dessa kriterier sattes för att ge möjlighet att belysa de äldre personernas egna uppfattningar av trygghet och hälsa. Av de 1562 inkomna enkäterna var det 495 (32 %) som uppfyllde de uppsatta kriterierna; att de besvarat enkäten själva och var 65+. Omsorgsinsatserna varierade, från trygghets-larm, matleverans och tillsyn av hemtjänst i ordinärt boende till mer omfattande omsorgsinsatser i särskilt boende. Deltagarna var i snitt 83 år och fördelades på 148 män (30 %) och 347 kvinnor (70 %).
Datainsamling
Vid tillfället för studien (år 2011) konstruerade, distribuerade och analyserade tjänstemän inom äldreomsorgen vid aktuell kommun enkäten med inspiration från Socialstyrelsens riktlinjer för brukarenkäter (Socialstyrelsen, 2010, 2012a). Det fanns därför möjlighet att lägga till ett begränsat antal frågor. De frågor som lades till den befintliga enkäten var; Hur bedömer du din allmänna hälsa?; Känner du dig trygg i din vardagstillvaro?; och Har du trygghetslarm? Enkäten skickades ut till äldre i ordinärt och särskilt boende under tidig höst 2011 med deadline i oktober 2011. Samtliga enkäter besvarades anonymt men varje enkät var numrerad för att kunna relateras till den verksamhet som ansvarade för den äldres omsorg. Med enkäten följde också information om att resultatet skulle sammanställas och presenteras för personal och ansvariga i kommunen samt presenteras för allmänheten via kommunens samhällsinformation.
Enkäten som skickades till personer i ordinärt boende med hemtjänstinsats omfattade 35 frågor och enkäten avseende äldre i särskilt boende omfattade 36 frågor. Varje enkät berörde, utöver de tillagda frågorna, nio olika områden med tillhörande underfrågor; 1) respekt,
38
hänsyn och intressen, 2) delaktighet, 3) sociala kontakter, 4) maten 5) rättssäkerhet 6) information och kontakt 7) förtroende och trygghet 8) helhet och 9) frågor kring civilstånd. Tio frågor var identiska för enkäterna till boende i ordinärt- och särskilt boende och valdes därför ut för analys i den här studien, eftersom svaren då kunde jämföras. De utvalda frågorna fanns inom följande områden: 1) respekt, hänsyn och intressen, 2) delaktighet, 5) rättssäkerhet och 7) förtroende och trygghet.
Analys
De besvarade enkäterna kodades av ett externt företag, anlitat av kommunen. I syfte att undersöka normalfördelningen i materialet genomfördes tester av skevhet (”skewness”) och distribution. Normalfördelningen bedömdes som tillräcklig för statistiska analyser (Brace N, Kemp R, & Snelgar, 2000; Ejlertsson G, 2003). Följande frågor besvarades genom att respondenten ringade in den siffra mellan 1 och 6 som bäst motsvarade deras uppfattning/känsla (där högre värden motsvarade ett mer positivt svar): 1) Vilken hänsyn tas till dina individuella behov; 2) Vilken respekt visar personalen för dig som person; 3) Vilket intresse visar personalen för dig och din situation; 4) Känner du dig delaktig i de beslut som fattas rörande dig; 5) Har den personal som du möter tillräckliga kunskaper för sitt arbete; 6) Vilket förtroende har du för personalen.
I syfte att beskriva skillnader mellan de som bor i särskilt boende och de som bor i ordinärt boende avseende ovanstående frågor genomfördes ett t-test. Eftersom frågorna kan anses som kvalitativa till sin karaktär, trots skalnivå, så valde vi att dessutom utföra Mann Whitney U test för att jämföra, kontrollera och undersöka eventuella skillnader i förhållande till resultatet av t-testet. Det fanns inga signifikanta skillnader i resultat mellan t-test och Mann Whitney U testet. Följande frågor besvarades med dikotomiserade svarsalternativ (1 = Nej, 2 = Ja): 7) Har du tillsammans med personalen gjort en genomförandeplan för de insatser du får?; 8) Har du fått en kontaktman utsedd?; 9) Vet du hur du klagar om du inte är nöjd?; 10) Har du kännedom om kommunens
