Hur väl stämmer patienternas läkemedelslistor? En kartläggning på
medicinkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus
Maria Anderberg
Fördjupningsprojekt i klinisk farmaci, 15 hp Magisterprogrammet i klinisk farmaci VT-20 Institutionen för farmaceutisk biovetenskap
Avdelningen för farmakokinetik och läkemedelsterapi Farmaceutiska fakulteten
Uppsala Universitet
Handledare: Peter Persson, chefsapotekare Capio S:t Görans Sjukhus
Antal tecken inklusive blanksteg i huvudtexten: 13 195 Antal illustrationer: 3
Discrepancies in medication lists at hospital wards identified by medication
reconciliation
Author: Anderberg M. Supervisor: Persson P. Examiner: Nielsen E. Master of Clinical Pharmacy 2020
Department of Pharmaceutical Biosciences, division of Pharmacokinetics and drug therapy Faculty of Pharmacy, Uppsala University, Sweden
Abstract
Background and objective: An accurate medication list is essential for a correct assessment of a patient´s condition at hospitals. Previous studies have shown that patients in emergency departments often are affected by discrepancies in medication lists at hospital admission. Less research has been done regarding discrepancies after transferring patients to medical wards. The aim of this study was to identify discrepancies in the electronic medical record in hospital wards for patients admitted via the emergency department.
Design: Observational study. Medication reconciliation was performed by a pharmacist shortly after the arrival of patients from the emergency department. This included a patient interview and the investigation of the patient’s medical record. The discrepancies identified at the wards were classified as either omitted drug, wrong dose, additional drug, incorrect frequency or duplicate therapy. Descriptive statistics were used and the proportion of medication lists with at least one discrepancy was presented with 95 % confidence interval. Setting: Three medical wards at Capio S:t Görans Hospital in Stockholm.
Main outcome measures: The proportion of medication lists with at least one discrepancy. The mean value of discrepancies among all patients. Classification and categorization of discrepancies regarding type and ATC index.
Results: In total, 63 patients were included with a mean age of 63 years. At least one
discrepancy was identified in 43 % (95 % CI 31-55) of the medication lists. 52 discrepancies were found in total generating a mean value of 0,83 ± 1,17 discrepancies per medication list. The two most common categories were Omitted drug (33%) and Wrong dose (33%). The most frequent drug class associated with medication discrepancies was Drugs for obstructive airway diseases.
Conclusions: 43 % of the patients had at least one discrepancy in the medication list. This indicates the importance of medication reconciliations at medical wards even though the medication list has been updated at the emergency department.
Innehåll
Introduktion ... 4 Syfte ... 4 Metod ... 5 Studiedesign och studiepopulation ... 5 Inklusionskriterier ... 5 Exklusionskriterier ... 5 Databearbetning ... 6 Statistisk analys ... 6 Etikreflektion ... 6 Resultat ... 7 Diskussion ... 8 Slutsats ... 11 Referenser ... 12 Illustrationer ... 15 Bilagor ... 20 Bilaga 1- Fördelning av läkemedelslistor på studieavdelningar ... 20 Bilaga 2 Exempel på identifierade diskrepanser ... 21Introduktion
Vid inskrivning i slutenvården ska det enligt socialstyrelsen erbjudas en enkel
läkemedelsgenomgång (LMG) till patienter 75 år eller äldre i de fall patienten är ordinerad 5 eller fler läkemedel. Oavsett ålder ska även patienter som har eller där det finns misstanke om läkemedelsrelaterade problem erbjudas en enkel LMG [1]. I vården är det vanligt att det uppstår missuppfattningar angående patienters läkemedelsbehandling vilket kan leda till diskrepanser i läkemedelslistan. Detta är särskilt framträdande i vårdens övergångar vid patienters byte av vårdenhet eller vårdnivå. För att förebygga fel tillämpas enkla LMG [2, 3, 4].
I det akuta flödet på S:t Görans sjukhus ska det genomföras en enkel LMG på
akutmottagningen för patienter som skrivs in på sjukhuset. Vid tillfällen när detta inte är möjligt sker en överenskommelse med bakjour eller vårdavdelningsläkare om att LMG istället sker på vårdavdelning.
Vid en punktprevalensmätning på S:t Göran 2017 genomgicks läkemedelslistor under en dag för alla patienter på vårdavdelning 22. För 9 av 24 patienter (37 %) dokumenterades minst en diskrepans i den elektroniska läkemedelslistan jämfört med den som kunde upprättas efter en enkel LMG. Efter ytterligare en mätning 2018 på vårdavdelning 20 hittades fel i 13 av 26 läkemedelslistor. Utifrån dessa mätningar uppkom idén om att göra en utökad kartläggning av i vilken grad läkemedelslistor stämmer överens med läkemedelsanvändningen när patienter från akutmottagningen skrivs in för vård på medicinklinikens vårdavdelningar.
Syfte
Primärt syftet var att kartlägga i hur hög grad läkemedelslistan i den elektroniska
inlagda på medicinkliniken via sjukhusets akutmottagning. Sekundärt syfte var att undersöka vilka diskrepanser som förekom samt hur de fördelade sig på ATC-kod på terapeutisk nivå.
Metod
Studiedesign och studiepopulation
Prospektiv observationsstudie på medicinkliniken i februari och mars 2020. Studiedagar var av praktiska skäl tisdagar, onsdagar och varannan fredag. Patienter ankomna från sjukhusets akutmottagning erbjöds en enkel LMG av apotekare på vårdavdelning under ankomstdagen. Läkemedelsgenomgången fungerade som en extra genomgång och interfererade inte med läkarnas ordinarie arbete med läkemedelsgenomgångar. Diskrepanser blev dock vid behov överrapporterade till ansvarig läkare. En diskrepans definierades som ett överföringsfel i listan enligt tidigare definition (5). Diskrepanskategorier valdes utifrån empiriska
observationer från kliniken. Patientuppgifter avkodades. Data överlämnades till student på magisterprogrammet i klinisk farmaci för analys och sammanställning av resultat.
Inklusionskriterier
• Patient inskriven på vårdavdelning 20 och 21 via akutmottagningen på sjukhuset under studiedagen eller tidigast 17:00 dagen före studiedagen.
• Kommunicerbar patient.
• Läkemedelsgenomgång från akuten dokumenterad i journalsystemet.
Exklusionskriterier
• Patient som nekar samtycke till studien.
• Patient där vårdavdelningsläkare/jourläkare gjort läkemedelsjusteringar utöver akutmottagningens.
• Direktinläggningar.
Databearbetning
Patientkaraktäristika som ålder, kön, antal läkemedel extraherades ur dokumentationen. Antal läkemedelslistor med minst 1 diskrepans samt genomsnittligt antal diskrepanser per
läkemedelslista beräknades. Varje diskrepanskategoris bidrag till totalt antal dokumenterade diskrepanser utreddes. För definition av diskrepanskategorier se tabell 1a. Läkemedel involverade i diskrepanserna kategoriserades efter ATC-kod på terapeutisk nivå.
Statistisk analys
Deskriptiv statistik med centralmått och spridningsmått. För kategoriska data som andelen läkemedelslistor med diskrepanser användes konfidensintervall för proportioner med 95 % konfidensnivå. Clopper-Pearson metoden användes till beräkning av konfidensintervall för diskrepanskategorin ”dubbelordinationer” då ett förväntat utfall av dubbelordinationer var mindre än 5 utifrån tidigare mätningar.
Etikreflektion
Då studien utfördes inom ramen för en kvalitetsuppföljning samt att studentarbeten på magisternivå inte omfattas av lagen för etikprövning behövdes ingen ansökan för etiskt tillstånd. Materialet användes inte i något forskningsprojekt [6]. Samtliga patienter i studien inkluderades efter ett informerat muntligt samtycke och vid bearbetning av data
avidentifierades namn och personnummer vilka ersattes med ett ID-nummer. Patienterna undanhölls inte från de ordinarie vårdrutinerna med LMG på avdelningen.
Resultat
117 patienter skrevs in under studieperioden varav 54 patienter exkluderades ur studien. De kvarvarande 63 patienterna bestod av 40 % kvinnor och medelåldern var 63 år (SD ± 16,9). Andelen patienter på 75 år eller äldre var 32 % (tabell 1b).
I 43 % (95 % KI 31-55) av läkemedelslistorna hittades minst 1 diskrepans. Läkemedelslistor med diskrepanser hittades för samtliga medicinska discipliner, förutom hematologi och onkologi (bilaga 1). Totalt hittades 52 diskrepanser, varav 49 var relaterade till läkemedel med regelbunden dosering samt 3 till läkemedel vid behov. 67 % (35 av 52) av
diskrepanserna rapporterades av farmaceut till behandlande läkare och 86 % (30 av 35) av rapporterade diskrepanser åtgärdades av läkare. I genomsnitt hittades totalt 0,83 ± 1,17 diskrepanser per läkemedelslista. Se figur 1a för fördelning av patienter med avseende på antalet diskrepanser i läkemedelslistan. En hög andel läkemedelslistor med diskrepanser sågs för patienter med dosdispenserade läkemedel (83 %). Se figur 1b för utfall av läkemedelslistor med diskrepanser avseende på patientkaraktäristika.
Vid indelning av diskrepanserna i kategorier bidrog ”Läkemedel saknas” med 33 % (95 % KI 20-45) samt ”Fel dos” med 33 % (95 % KI 20-45) följt av ”Läkemedel utsatt” 13 % (95 % KI 4-23) samt ”Fel dosregim” 13 % (95 % KI 4-23). Minst bidrog ”Dubbelförskrivning” 8 % (95 % KI 2-18), se figur 2a.
ATC-koden R03-medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar var involverad i flest diskrepanser (17%) följt av A10-diabetesmedel (10%) och N03-Antiepileptika.
I diskrepanskategorin ”Läkemedel saknas” var de 2 vanligaste ATC-koderna R03-medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar följt av A10-diabetesmedel. I diskrepanskategori ”Fel dos” var
R03 vanligast efterföljt av C07-Beta-receptorblockerande medel. Se figur 2b för fördelning av samtliga diskrepanser efter ATC-kod.
Diskussion
I detta projekt identifierades minst 1 diskrepans i 43 % av läkemedelslistorna för patienter ankomna från akutmottagningen. Resultatet var i linje med klinikens tidigare mätningar (37 % samt 50 %). Vidare hittades i genomsnitt 0,83 ± 1,17 diskrepanser per läkemedelslista. I tidigare studier med farmaceutledda LMG på vårdavdelningar undersöks sällan andelen läkemedelslistor med diskrepanser vid en andra LMG. Istället utvärderas oftare farmaceutens roll i vårdteamet med fokus på identifiering av läkemedelsrelaterade problem [5,7,8].
Resultatet kan dock jämföras med en studie på Danderyds sjukhus från 2017 där
farmaceutledda LMG utfördes på kirurgiska akutmottagningen. Under en kontrollperiod fick patienter utöver en LMG på akuten ytterligare en genomgång på vårdavdelning. Resultatet visade att det på vårdavdelning hittades diskrepanser i 17 % av läkemedelslistorna samt ett genomsnitt på 0,27 diskrepanser per lista [9]. Denna andel är mindre än för aktuellt projekt vilket skulle kunna förklaras av att LMG på Danderyds sjukhus utförts enligt samma metod och yrkeskategori på både akutmottagning och vårdavdelning. I aktuellt projekt har en första LMG gjorts av läkare på akuten och en andra av farmaceut på vårdavdelning vilket begränsar jämförelsen av resultaten med projektet på Danderyd. En försvårande parameter för LMG på S:t Görans sjukhus är också tillämpning av ett annat journalsystem än det som övriga
vårdinstanser använder inom regionens primär- och slutenvård. Detta komplicerar
förmodligen uppgiften att ta fram en uppdaterad läkemedelslista för patienten jämfört med samma process på Danderyds sjukhus. Resultaten indikerar på ett stort värde av att följa upp och kontinuerligt utvärdera läkemedelslistan vid inskrivning på medicinkliniken. Att ta läkemedelsanamnes så tidigt som möjligt i slutenvården har visat sig vara viktigt då det kan
leda till färre fel i läkemedelslistan som förväntas orsaka potentiell eller reell skada för patienten [10]. Även WHO förespråkar genomförande av en grundlig LMG inom 24 timmar från inskrivningsbeslut i slutenvården för att så tidigt som möjligt undvika potentiella läkemedelsrelaterade problem [11].
Resultatet kan även jämföras med en studie på två internmedicinska vårdavdelningar på Skånes Universitetssjukhus (SUS) där diskrepanser hittades i 47 % (95 % KI 43-51) av läkemedelslistorna med i genomsnitt 1,0 (95 % KI 0,9-1,1) diskrepanser per läkemedelslista [12]. Resultaten är förvånansvärt lika med aktuellt projekt trots att direktinläggningar inkluderades på SUS, att studiepopulationen hade något fler läkemedel vid inskrivning samt att hela 62 % av patienterna var över 80 år jämfört med att 32 % var över 75 år i aktuellt projekt. En hög ålder har i tidigare studier visat sig kunna prediktera för felaktiga
läkemedelslistor [13,14]. En osäkerhet vid jämförelse skulle även kunna vara potentiellt falskt för låga resultat på SUS då endast 51 % av de inkluderade patienterna fick en
läkemedelsgenomgång av farmaceut inom 24 timmar. Detta skulle kunna ha lett till att fler diskrepanser rättats till i ordinarie vårdförlopp innan LMG med farmaceut på SUS jämfört med aktuellt projekt.
I ett projekt på infektionsavdelningar på Danderyd hittades minst ett fel i 64% av
läkemedelslistorna med ett genomsnitt på 2,1 (SD 2,5) diskrepanser per lista. Projektdesign var lik aktuellt projekts med läkarledd LMG på akuten och farmaceutledd på avdelning. Dock var patienterna något äldre på Danderyd och inklusionskriterierna vidare vilket kan förklara skillnaden i resultat [15].
Endast 32 % av patienterna var över 75 år eller äldre i aktuellt projekt. Trots det identifierades 43 % felaktiga läkemedelslistor vilket kan tyda på vikten av att alla patienter oavsett ålder får en LMG på medicinkliniken. Även om en hög ålder i tidigare studier visat sig kunna
prediktera för felaktiga läkemedelslistor har många kommuner och regioner ställt sig
tveksamma till socialstyrelsens målgrupp då det kan finnas ett stort behov av enkla LMG även bland yngre, multisjuka personer med många läkemedel [13,14,16]. Särskilt fokus kan
eventuellt behövas för dospatienter då en tendens i aktuellt projekt verkar vara att dospatienter ofta har läkemedelslistor med diskrepanser vilket även har setts i tidigare studier [17].
De två vanligaste diskrepanskategorierna i denna studie var läkemedel saknas (33%) och fel dos (33%). Detta stämmer överens med en metaanalys där man undersökt effekten av farmaceutledda LMG på akutavdelningar. I 6 av de inkluderade 8 studierna fann man att ”läkemedel saknas” var den vanligaste diskrepanskategorin (52-66%) följt av variationer av diskrepanskategorier på fel dos, fel dos-regim samt utebliven dos [18]. Även i studien på SUS var denna kategori vanligast (62 %) följt av för hög eller för låg dos [12].
En begränsning i detta projekt är att utfallet inte jämförts med någon kontrollgrupp där LMG gjorts enligt ordinarie vårdförlopp på vårdavdelning. Det går därför inte att säga något om vilka diskrepanser som skulle ha åtgärdats enligt ordinarie vårdförlopp. En annan svaghet i detta projekt är att det inte gjorts någon bedömning av diskrepansernas allvarlighetsgrad. Då de flesta diskrepanser berörde läkemedel med regelbunden dosering skulle en eventuell framtida studie av allvarlighetsgraden vara av intresse. Särskilt med tanke på att det i flera andra studier också påvisats att diskrepanser oftast tillhör ATC-kod R03, men även
huvudgrupperna N-nervsystemet, A-matsmältningsorgan och ämnesomsättning samt C-hjärta där vissa varit av klinisk relevans [12,19, 20]. Att acceptansgraden av rapporterade
diskrepanser till läkare var 86 % skulle kunna tyda på viss klinisk relevans då resultatet är i linje med en studie från Västerbotten med en acceptansgrad på 85 % i LRP-kategorin diskrepanser i läkemedelslistan [5].
Endast kommunicerbara patienter och akutinläggningar inkluderades i detta projekt vilket kan antas leda till en mindre generaliserbarhet av studieresultatet. En styrka med aktuellt projekt är dock att enkel LMG är gjord som en uppföljning efter inskrivningsgenomgång av listan på akutmottagning vilket inte många studier har fokuserat på tidigare.
Slutsats
43 % av läkemedelslistorna innehöll minst 1 diskrepans. Detta indikerar på vikten av fortsatta läkemedelsgenomgångar på medicinklinikens vårdavdelningar. R03-medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar var involverad i flest diskrepanser. ”Läkemedel saknas” samt ”fel dos” var de vanligaste diskrepanskategorierna men fler studier behövs för att utreda diskrepansernas allvarlighetsgrad. Även en framtida jämförelse med kontrollgrupp för läkemedelsgenomgång enligt ordinarie vårdförlopp på vårdavdelning skulle vara av värde.
Referenser
1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen [citerad 2020-11-22]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2017-5-2.pdf
2. Sveriges kommuner och landsting. Läkemedelsfel i vårdens övergångar- åtgärder för att förebygga (2011) [Internet]. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting [citerad 2020-11-22]. Hämtad från: https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/lakemedelsfel-i-vardens-overgangar-atgarder-for-att-forebygga.html
3. Alassaad A, Gillespie U, Bertilsson M, Melhus H, Hammarlund-Udenaes M.
Prescription and transcription errors in multidose-dispensed medications on discharge from hospital: an observational and interventional study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 185–191.
4. Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å, Eriksson T, Höglund P. Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm World Sci. April 2005;27(2):116-20.
5. 5. Pfister B, Jonsson J, Gustafsson M. Drug-related problems and medication reviews among old people with dementia. BMC Pharmacology and Toxicology 2017;18(1):52. 6. Etikprövningsmyndigheten. [28 november 2020]. https://etikprovningsmyndigheten.se
7. Bondesson A, Eriksson T, Kragh A, Holmdahl L, Midlöv P, Höglund P. In-hospital medication reviews reduce the number of unidentified drug-related problems. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:647-655.
8. Bladh L, Ottosson E, Karlsson J, Klintberg L, Wallerstedt S. Effects of a clinical pharmacist service on health-related quality of life and prescribing of drugs: a randomised controlled trial. BMJ Qual Saf 2011;20:738-746.
9. Rapport 2017 Danderyd. Enkla läkemedelsgenomgångar utförda av kliniska farmaceuter på kirurgiska akutmottagningen, Danderyds sjukhus, Stockholm 10. Mills PR, McGuffie AC. Formal medicine reconcilation within the emergency
department reduces the medication error rates for emergency admissions. Emerg Med J 2010; 27 (12):911-5.
11. World Health Organization. The High5s Project – Standard Operating Protocol for Medication Reconciliation. Version 3. September 2014 [citerad 2020-11-22]. Hämtad från: https://www.who.int/patientsafety/topics/high-5s/en/
12. Hellström L, Bondesson Å, Höglund P, Eriksson T. Errors in medication history at hospital admission: prevalence and predicting factors. BMC Clinical Pharmacology. 2012, 12:9
13. Gleason KM, McDaniel MR, Feinglass J, Baker DW, Lindquist L, Liss D et al. Results of the medications at transitions and clinical handoffs (MATCH) study: an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital admission. J Gen Intern Med 2010, 25:441-447.
14. Climente-Marti M, Garcia-Manon ER, Artero-Mora A, Jimenez-Torres NV. Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatient medical service. Ann Pharmacother 2010, 44:1747-1754.
15. Carlsson J. Kartläggning av diskrepanser i ordinationslistan med hjälp av en klinisk farmaceut på infektionsavdelningar på Danderyds sjukhus. Magisteruppsats i klinisk farmaci Uppsala Universitet: 2017.
16. Socialstyrelsen. Läkemedelsgenomgångar-En uppföljning och utvärdering av
Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelsgenomgångar i kap 11. HSLF-FS 2017:37 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen [citerad 2020-12-02]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2019-2-22.pdf
17. Midlov P. The effect of medication reconciliation in elderly patients at hospital discharge. International Journal of Clinical Pharmacy, 2012;34 (1):113-9
18. Choi YJ, Kim H. Effect of pharmacy-led medication reconciliation in emergency departments: A systematic review and meta-analysis. J.Clin Pharm Ther. 2019 Dec; 44(6):932-945.
19. Henriksen J, Noerregaard S, Buck T, Aagaard L. Medication histories by pharmacy technicians and physicians in an emergency department. Int J Clin Pharm. 2015; 37:1121–1127.
20. Van den Bemt P, Van der Schrieck-de Loos E, Van der Linden C, Theeuwes A, Health B,Pol A. Effect of Medication Reconciliation on Unintentional Medication Discrepancies in Acute Hospital Admissions of Elderly Adults: A Multicenter Study. J Am Geriatr Soc. 2013;61: 1262-1268.
Illustrationer
Tabell 1a. Definition av olika diskrepanskategorier
Kategori av diskrepans Förklaring
Läkemedel utsatt Receptförskrivet stående eller vid behovs läkemedel som vid
vårdtillfället är ordinerat i den elektroniska patientjournalen trots att det enligt patient och annan aktuell informationskälla ska vara utsatt sedan tidigare av läkare.
Läkemedel saknas Receptförskrivna stående eller vid behovs läkemedel som vid vårdtillfället enligt patient och annan aktuell informationskälla ska finnas ordinerat av läkare men som saknas i den elektroniska patientjournalen.
Fel dos Ordination av aktiv substans, doseringsfrekvens, doseringstid och läkemedelsform stämmer men läkemedlets dygnsdos är annorlunda i den elektroniska patientjournalen jämfört med vad som är ordinerat av läkare enligt andra aktuella informationskällor.
Felaktig dosregim Ordination av aktiv substans och dygnsdos stämmer men läkemedlets doseringsfrekvens, doseringstid eller läkemedelsform i den elektroniska patientjournalen är annorlunda jämfört med vad som är ordinerat av läkare enligt andra aktuella informationskällor.
Dubbelförskrivning Ett receptförskrivet ordinerat läkemedel som finns med i den
elektroniska patientjournalen två gånger med samma aktiva substans, beredningsform styrka och dosering trots att patienten endast ska använda ett av preparaten. Här ingår även läkemedel som listas med olika preparatnamn men med samma dosering som EK. Losec 20 mg 1x1 och EK. Omeprazol 20 mg 1x1 men även läkemedel med samma preparatnamn som står med två gånger i listan.
Tabell 1a Patientkaraktäristika för studiepopulationen
Tabell 1b. Patientkaraktäristika för studiepopulationen (n= antal, SD= standardavvikelse, IQR= interkvartilavstånd)
(n= antal, SD = standardavvikelse) Individer totalt, n. 117 Exkluderade individer totalt, n. 54 Exklusionsorsak Elektiv/direktinläggning, n. 40 Ej kommunicerbar, n. 12 Ej samtycke 1 Enkel LMG redan utförd av läkare på medicinkliniken 1 Inkluderade individer, n. 63 Kvinnor, n. (%) 25 (40%) Män, n. (%) 38 (60%) Ålder, medel±SD [min-max], år 63±16,9 [26-95] Ålder över 75, n (%) 20 (32) Ålder 18-75 år, n (%) 43 (68) Dosdispenserade läkemedel Ja, n. (%) 12 (19%) Nej, n. (%) 51 (81%) Antal läkemedel per patient vid inskrivning Regelbunden dosering, median (IQR) [min-max] 5 (3-11) [0-25] Vid behov, median (IQR) [min-max] 1 (0-3) [0-8]
Bilagor
Bilaga 2 Exempel på identifierade diskrepanser
Kategori Intagningsorsak Beskrivning Läkemedel saknas (ATC-kod R03) Misstänkt Pneumoni Vid intervju uppger patienten att Symbicort TH används regelbundet med 1 dos morgon och kväll varje dag samt extradoser inför träningspass. Patienten uppger även att hen använder ett annat snabbverkande preparat (luftrörsvidgande) vid behov men är osäker på preparatnamn. Patienten uppger att dessa läkemedel är förskrivna på recept från läkare på Sofiahemmet. Enligt läkaranteckning i TC 19-12-13: Något osäker medicinlista. Bör även kompletteras med Symbicort. Enligt Läkemedelsförteckningen har patienten hämtat ut både Symbicort Turbuhaler samt Ventoline Diskus på apoteket för 3 månader sedan. Recept: Symbicort TH inh pulver 160/4,5 mikrog per inhalation, dosering 1 dos 2 gånger dagligen, samt v.b. Fulldos 8 doser/dygn. Recept: Ventoline Diskus inh pulver 0,2 mg/dos, dosering 1-2 doser v.b. Läkemedel saknas
(ATC-kod A10) Skov Chrons eller misstänkt abcess? Metformin 500 mg 1x3. Metformin används enligt patienten och är uthämtat på apotek- Det finns även information i Take Care om att Metformin ska användas. Patient har hämtat ut läkemedlet enligt utskriven läkemedelsförteckning. Läkare ändrar i Cosmic. Fel dos (ATC-kod R03) Försämrat AT. Kräkts. Dosen för Giona easyhaler ändrad för 4 veckor sedan från 1 inhalation 1x2 till 2 inhalationer 1x2 på grund av förändrad medicinsk situation (Pascal). Fel dos
(ATC-kod C07) Ascites Inderal 30 mg 1x2 ordinerat i Cosmic. Enligt patient samt anteckning i Take Care är dosen ökad till 40 mg 1x2. Läkaranteckning i TC: "Levercirros på etylbasis. Patient med dekompenserad levercirros som tagit Inderal i maxdos i 2 veckor utan biverkningar. Får fortsätta med aktuell dos Inderal 40 mg 1x2. Redan fått recept via VC." Läkare ändrar till 40 mg 1x2 i Cosmic. Läkemedel utsatt (ATC-kod A10) Hög feber och hosta I läkemedelslistan i Cosmic finns både Novomix 30 Flexpen 100 E/ml (16 E kl 08 och 8E kl 20) och Lantus solostar 100 E/ml (36E till kvällen) ordinerat som stående behandling. Enligt läkaranteckning i TC byttes Novomix ut mot
Lantus för 3 månader sedan. Läkare på St Göran har också upptäckt detta samtidigt som farmaceut informerar och sätter ut Novomix. Patienten har bara fått Lantus administrerat på avdelningen. Läkemedel utsatt
(ATC-kod G04) Synkopé samt njursvikt Enligt både patient och läkemedelsordinationer i Pascal ska Betmiga inte användas längre. Enligt läkaranteckning i Take Care från 19-12-06: "Patienten uppger att hen har inkontinensbesvär för vilket hen tar Betmiga sedan länge utan någon effekt. Ingen smärta eller besvär i samband med urinering. Sätter ut Betmiga p.g.a. utebliven effekt." Fel dosregim
(ATC-kod R06) Misstänkt febril UVI, urosepsis I Cosmic finns Desloratadin tablett 5 mg ordinerat som stående behandling 1 gång dagligen. Enligt patienten tas allergitabletten endast vid behov. Enligt läkaranteckning i TC en vecka tidigare (20-02-21): "Nollar stående Desloratadin då patienten endast tar den vid allergiska besvär, särskilt under pollensäsongen". Läkare på St Göran ändrar stående behandling till vid behov i läkemedelslistan. Fel dosregim (ATC-kod A10) Ascites I Cosmic är Insulatard flexpen 100 E/ml ordinerat som 34E på morgonen kl 08. Enligt patient, Take Care samt recept är basinsulinet ordinerat till kvällen kl 20:00. Läkare på St Göran ändrar till kvällsdosering i Cosmic. Dubbelförskrivning (ATC-kod B01) Hypoglykemi. DM-typ 1 Dubblett. Acetylsalicylsyra tablett 75 mg 1x1 finns ordinerat i Cosmic. Även Trombyl tablett 75 mg 1x1 finns ordinerat i Cosmic. Trombyl sätts ut. Patienten har endast fått 1 av tabletterna administrerat på avdelning. Läkare på St Göran ändrar i lista innan farmaceut hinner rapportera. Dubbelförskrivning Hög feber och
hosta Både Cortimyk 20 mg/g+10 mg/g och Daktacort 20 mg/g+10 mg/g med regelbunden dosering 1 gång dagligen finns i läkemedelslistan i Cosmic. Läkare sätter ut Daktacort och behåller
Cortimyk.
