Kvinnors erfarenheter av mastektomi till följd av bröstcancer:: En litteraturstudie

Kvinnors erfarenheter av

mastektomi till följd av bröstcancer

En litteraturstudie

Julia Andersson Lina Jonsson

Examensarbete, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Omvårdnadsvetenskap teori och tillämpning 22,5 hp

Ht 2020

Kvinnors erfarenheter av mastektomi till följd av

bröstcancer: En litteraturstudie

Abstrakt

Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor och den

främsta behandlingen är kirurgi. Ett av behandlingsalternativen är mastektomi som innebär kirurgiskt borttagande av ett bröst. Förlusten kan leda till starka känslor och en förändrad självbild.

Syfte: Syftet med studien är att belysa kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst i

mastektomi till följd av bröstcancer.

Metod: Litteraturstudien baseras på nio vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats

som har kvalitetsgranskats och analyserats. Artikelsökningar genomfördes i Cinahl, PubMed och PsycInfo.

Resultat: Analysen av samtliga artiklar resulterade i tre nya kategorier: En

förändrad kropp, En förlorad kvinnlighet och Stöd från omgivningen är betydelsefullt. Kategorierna delades vidare in i tillhörande subkategorier.

Konklusion: Förlusten av ett bröst medför fysiska och psykiska förändringar.

Kvinnorna har i huvudsak negativa erfarenheter av mastektomi där upplevelserna både är individuella och gemensamma. En inblick i kvinnornas liv skapar en

förståelse över deras livssituation. Fördjupad kunskap om kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst i mastektomi är en förutsättning för sjuksköterskan att utöva god omvårdnad och tillämpa personcentrerad vård.

Women’s experiences of mastectomy due to breast

cancer: A literature study

Abstract

Background: Breast cancer is the most common cancer diagnosis among women

and the main treatment is surgery. One of the treatment options is mastectomy, which involves surgical removal of a breast. The loss can lead to strong emotions and a changed self-image.

Aim: The aim of the study is to describe women’s experiences of losing a breast in

mastectomy due to breast cancer.

Methods: The literature study is based on nine scientific articles of qualitative

approach that have been quality reviewed and analysed. Article searches were conducted in Cinahl, PubMed and PsycInfo.

Results: The analysis of articles resulted in three new categories: A changed body, A

loss of femininity and Importance of support from the environment. The categories

were further divided into related subcategories.

Conclusion: The loss of a breast causes physical and psychological changes. The

women mainly have negative experiences of mastectomy and the experiences are both individual and mutual. An insight into women’s lives creates an understanding of their life situation. In-depth knowledge of women’s experiences of losing a breast in mastectomy is a prerequisite for the nurse to practice good nursing care and apply patient-centered care.

Innehållsförteckning

Kvinnors erfarenheter av att diagnostiseras med bröstcancer ... 3

Kvinnors erfarenheter efter behandling av bröstcancer ... 4

Sjuksköterskans omvårdnad ... 4

Bröstrekonstruktion och mastektomi ... 4

Problemformulering ... 5 Syfte ... 6 Metod ... 6 Sökmetoder ... 6 Urval ... 7 Analys ... 8 Forskningsetiska överväganden ... 8 Resultat ... 10 En förändrad kropp ... 10

Motstridiga känslor i att förlora ett bröst ... 10

Se sig själv i spegeln ... 11

En förlorad kvinnlighet ... 12

Bröstets betydelse ... 12

Svårt att känna sig attraktiv ... 14

Stöd från omgivningen är betydelsefullt ... 15 Värdet av stöd från närstående ... 15 Värdet av stöd från utomstående ... 15 Diskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 16 En förändrad kropp ... 16 En förlorad kvinnlighet ... 17 Stöd från omgivningen är betydelsefullt ... 19

Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter ... 20

Metoddiskussion ... 21

Forskningsetisk diskussion ... 23

Konklusion ... 24

Referenser ... 26 Bilagor ... Bilaga 1. Tabell 1. Översikt över urvalsprocessen ...

Inledning

Den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige och världen är bröstcancer (Sköld Nilsson 2010, 21). Bröstcancer innebär en tumör i bröstet och upptäcks oftast genom att kvinnan själv känner en knöl eller genom regelbunden mammografiscreening, innan det medfört märkbara symtom (Cancerfonden 2020). En av de vanligaste behandlingarna av bröstcancer är mastektomi, vilket innebär ett kirurgiskt borttagande av ett bröst. Förlusten av denna kroppsdel leder till starka känslor eftersom kvinnan behöver förhålla sig till en ny livssituation med ett förändrat

utseende, sociala begränsningar och en förändrad syn på sig själv. Sjuksköterskan har en betydelsefull roll i omvårdnaden genom att stötta kvinnan i att hitta sig själv och acceptera det förändrade utseendet (Bäcklund, Sandberg & Åhsberg 2016, 350–354).

Bakgrund

Bröstcancer

Runt om i världen drabbas kvinnor av bröstcancer men förekomsten av sjukdomen varierar mellan länder (Bäcklund, Sandberg & Åhsberg 2016, 347). År 2018

rapporterades cirka 7800 fall med kvinnlig bröstcancer i Sverige och 1400 kvinnor avled till följd av sjukdomen (Socialstyrelsen 2019, 2). Bröstcancer står för drygt 30 procent av alla nydiagnostiserade cancerfall i Sverige. Sedan år 1960 har

insjuknandet bland kvinnor ökat avsevärt men däremot har dödsfallen minskat med cirka 30 procent (Socialstyrelsen 2015, 24). Faktorer som visat sig ha betydelse för den ökade incidensen är sent barnafödande, kortare amningstid och hormonella preparat (Bäcklund, Sandberg & Åhsberg 2016, 347).

Det kvinnliga bröstet består av mjölkkörtlar, mjölkgångar, bindvävnad och

fettvävnad. Bröstcancer utvecklas i de flesta fall i mjölkgångarnas celler, så kallad duktal cancer, eller i mjölkkörtlarna, så kallad lobulär cancer (Socialstyrelsen 2018, 28). Bröstcancer delas in i fyra stadier beroende på tumörens storlek i kombination med cancerns eventuella spridning till armhålans lymfkörtlar (Sköld Nilsson 2010, 61). Stadierna avgör vilka behandlingsmetoder som bör tillämpas (Socialstyrelsen

2 2015, 25).

Att få bröstcancer är ett livsomvälvande tillstånd där förändringen från att vara frisk till sjuk sker plötsligt (Boehmke & Dickerson, 2006). Många beskriver det som en livskris där livet känns som en mental berg- och dalbana. Perioden från

cancerbeskedet till start av behandling upplevs vara den värsta och mest chockartade tiden (Sköld Nilsson 2010, 30–32). Överlevnadsprognosen för svenska kvinnor idag har ökat markant och anses vara god i jämförelse med andra länder. Överlevnaden är relaterad till neoadjuvant och adjuvant tilläggsbehandling med antikroppar,

cytostatika och hormonell behandling med antiöstrogener. Ökad överlevnad knyts även till kurativ kirurgisk behandling i kombination med läkemedel och

strålbehandling (Socialstyrelsen 2015, 24). Risken att drabbas av bröstcancer ökar efter 40 års ålder och är störst vid 60–69 år (Bäcklund, Sandberg & Åhsberg 2016, 347). Förbättrad diagnostik och regelbundna hälsokontroller med mammografi till samtliga kvinnor i Sverige mellan 40–74 år är även bidragande faktorer för ökad chans till överlevnad (Socialstyrelsen 2018, 28).

Mastektomi

Den vanligaste behandlingen av bröstcancer är kirurgi. Tumören avlägsnas antingen genom bröstbevarande kirurgi eller mastektomi (Weaver 2009). De huvudsakliga skälen till att genomföra en mastektomi är ifall en inflammatorisk eller malign tumör består, om bröstbevarande kirurgi inte anses ge tillfredsställande resultat, ifall

tumören spridit sig till fler delar av bröstet eller om det är kvinnans eget önskemål. Mastektomi innebär avlägsnande av hela bröstet, det vill säga bröstvävnaden, bröstvårtan och vårtgården (Bergh et al. 2007, 57).

Mastektomi kan göras i varierande omfattning och benämns olika. Partiell

mastektomi innebär avlägsnande av tumören och enbart den hud som måste tas bort för att förhindra spridning, vilket medför ett fördelaktigt kosmetiskt resultat

(Bäcklund, Sandberg & Åhsberg, 350). Med modifierad radikal mastektomi avlägsnas hela bröstet och lymfkörtlar i armhålan. Total mastektomi innebär att hela bröstet och bröstvårtan opereras bort, medan lymfkörtlar i axillen bevaras. Radikal

3

tas bort (Weaver 2009). En komplikation som förekommer vid mastektomi är lymfödem. Förekomsten av lymfödem efter mastektomi varierar. Det är en mer förekommande komplikation hos kvinnor som gjort en modifierad radikal mastektomi (Khanna et al. 2019).

Det finns olika åtgärder att vidta efter en mastektomi för att minska lidande. Kvinnor som förlorar bröstet kan antingen göra en bröstrekonstruktion för ett kosmetiskt resultat, använda bröstprotes eller göra det kirurgiska borttagandet utan vidare åtgärd (Fallbjörk et al. 2010). Information om bröstrekonstruktion ska alltid ges. Psykosociala bekymmer i form av ångest, depression, negativ kroppsuppfattning, minskad självkänsla och sexlust är så vanligt att det drabbar en tredjedel av kvinnorna som genomgått mastektomi (Regionala cancercentrum 2020, 99).

Kvinnors erfarenheter av att diagnostiseras med bröstcancer

När cancerdiagnosen blir ett faktum känner kvinnor ett svek av den egna kroppen. Det är en tuff period där enda utvägen är att ta sig igenom det. För en kvinna i en studie av Boehmke och Dickerson (2006) upptäcktes tumören under en rutinmässig mammografi. Hon menar att det var diagnosen och efterföljande behandling som gjorde henne sjuk, då hon innan upplevde sig vara välmående. Fang, Shu och Fetzer (2011) redogör för det svåra beslutet kvinnorna ställs inför när en tumör har hittats. Kvinnorna i studien ställdes inför ett svårt dilemma där de var tvungna att ta ett beslut angående behandlingen, antingen genomföra mastektomi eller bevara bröstet. Den främsta anledningen till mastektomi var överlevnad, uppnå hälsa och ett längre liv. Anhörigas åsikter hade även inverkan på beslutet (Fang, Shu & Fetzer, 2011).

Att få diagnosen bröstcancer medför påtaglig psykisk påfrestning i form av ångest, rädsla och förtvivlan. Oro över relationer är ett faktum, det innefattar ovisshet över framtid, anhörigas reaktioner och att vara till besvär för andra. Otillräcklig kunskap om prognos och behandling för bröstcancer medför påtaglig osäkerhet hos kvinnan (Inan, Günüşen & Üstün, 2016). Kvinnor med tidigare livserfarenhet av cancer i familjen var mer optimistiska till sin diagnos. Detta på grund av att

4

Kvinnors erfarenheter efter behandling av bröstcancer

En stor rädsla kvinnorna upplever är att cancern ska komma tillbaka efter avslutad behandling. Många tvivlar på behandlingens effektivitet och kopplar smärtan de känner till att den inte fungerar. Oron för cancerns spridning ökar över tid och är en orsak till ångest. Rädslan grundar sig i bristen på garanti att bli fri från cancern. Otillräcklig hantering av biverkningar kan leda till långvariga psykiska följder som depression (Levesque, Gerges & Girgis, 2020). Lundquist et al. (2019) redogör för kvinnors upplevelser av kronisk trötthet och smärta som inte syns på utsidan. Av omgivningen upplevs kvinnorna vara friska, fastän deras egna erfarenheter är allt annat än normala.

Sjuksköterskans omvårdnad

Drageset, Lindstrøm och Ellingsen (2020) belyser de fysiska och psykiska förändringarna en bröstkirurgi medför, samt hur förändringarna upplevs och

hanteras individuellt. Några kvinnor upplever förändringar som minskad kvinnlighet och att de känner sig oattraktiva. Andra beskriver postoperativa problem med

ansamling av lymfvätska i bröstet som är mycket smärtsamt och minskad

muskelstyrka i armen. Information av sjuksköterskan om de biverkningar som kan förväntas efter bröstkirurgi är av betydelse (Drageset, Lindstrøm & Ellingsen 2020). Individuellt samtalsstöd med en kontaktsjuksköterska är betydelsefullt för hantering av situationen. Kvinnans välbefinnande främjas genom ett förtroendefullt förhållande mellan sjuksköterskan under den korta sjukhusvistelsen. Sjuksköterskans stöd

postoperativt är viktigt när smärta och minskad rörlighet är ett faktum, det bidrar till välbefinnande (Remmers, Holtgräwe & Pinkert 2010).

Bröstrekonstruktion och mastektomi

Bröstkirurgi påverkar känslor av sexualitet, attraktivitet och kvinnlighet under lång tid. Innan en mastektomi är oro över förlorad kvinnlighet och rädsla över ett

missprydande utseende ett faktum (Drageset, Lindstrøm & Ellingsen 2020). Fallbjörk et al. (2010) belyser kvinnors olika erfarenheter av att genomgå en mastektomi med eller utan bröstrekonstruktion. De kvinnor som har utfört en bröstrekonstruktion

5

upplever sig mer kvinnliga och attraktiva i jämförelse med de som enbart gjort en mastektomi. Intimt umgänge med partner var mer intressant hos kvinnorna som genomgått bröstrekonstruktion, men de var ändå mer angelägna att skyla sin kropp. De kvinnor som enbart gjort mastektomi upplevde att partnern inte var lika

intresserad av sexuellt umgänge längre. Kvinnorna som gjort bröstrekonstruktion undvek i högre utsträckning att se sina ärr, medan de som enbart genomfört mastektomi avstod från att vidröra sina ärr.

I en senare studie av Fallbjörk et al. (2013) jämfördes kvinnors kroppsuppfattning över tid efter mastektomi. Få förändringar av kroppsbilden sker över tid. Känslan av att vara sexuellt attraktiv förändrades däremot till det sämre efter ingreppet. Många kände osäkerhet över uppvisandet av kroppen under intimt umgänge och minskat sexuellt intresse. Huang och Chagpar (2018) beskriver dock att ju längre tid som gått efter mastektomi desto bättre är kroppsuppfattningen samt det fysiska och psykiska välbefinnandet.

Problemformulering

Efter en mastektomi är omvårdnad, psykosocialt stöd och patientutbildning om eftervård av stor betydelse för återhämtning efter det omfattande kirurgiska ingreppet (Weaver 2009). När en kvinna drabbas av bröstcancer och förlorar ett bröst bidrar det till ett förändrat utseende. Det krävs anpassning av kvinnan till sitt nya yttre och inre. När vi läst om kvinnors erfarenheter av mastektomi, blir det tydligt att operationen har stor fysisk och psykisk påverkan som är viktig att belysa. Det medför ett stort ansvar för sjuksköterskan, att besitta kunskap och förmåga att agera stödjande för den enskilde. Med examensarbetet vill vi belysa kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst till följd av mastektomi. Det valda området är viktigt att undersöka eftersom fördjupad kunskap om kvinnors erfarenheter bidrar till ökad förståelse och kan ge underlag för ett bättre bemötande från sjuksköterskor inom vården. En god förståelse kan bidra till en mer personcentrerad omvårdnad för de kvinnor som drabbats av bröstcancer och genomgått en mastektomi.

6

Syfte

Syftet med studien är att belysa kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst i mastektomi till följd av bröstcancer.

Metod

För att belysa studiens syfte har en kvalitativ litteraturstudie valts. En litteraturstudie syftar till att öka kunskapen inom det valda området genom sammanställning av tidigare forskning (Friberg 2017, 132).

Sökmetoder

Sökningar efter kvalitativa artiklar har utförts i tre databaser som är några av de viktigaste inom omvårdnad: Cinahl, PubMed och PsycInfo (Karlsson 2017, 82–83). Relevanta sökord valdes utifrån studiens syfte. Databasernas ämnesordlistor och Svensk MeSH användes för att hitta relevanta ämnesord och synonymer som beskrev valt ämnesområde (Karlsson 2017, 89).

En fördjupad sökning har genomförts med följande ord i olika kombinationer: breast cancer, breast neoplasm*, mastectomy, experience*, life change event*, women. Vid sökning av relevanta artiklar till syftet har booleska operatorer tillämpats vilket gör sökningen mer avgränsad, specifik eller bredare (Karlsson 2017, 90). Ett exempel på en söksträng är mastectomy AND (breast cancer OR breast neoplasm) AND

experience*. I sökprocessen tillämpades främst AND. Denna booleska operator kopplar ihop valda termer och söker på de artiklar som handlar om de valda sökorden (Östlundh 2017, 72). OR användes mellan två synonymer för en mer utvidgad sökning. Trunkering användes för en bredare sökning med samma ord fast med olika böjning. Användningen av booleska operatorer tillsammans med

begränsningsfunktioner, sökord och trunkering resulterade i artiklar som svarade mot syftet (Karlsson 2017, 90–92).

Begränsningsfunktioner som har tillämpats är “english”, “peer reviewed”, ”adult: 19+ years” och “female”. Artiklarnas publiceringsdatum har begränsats mellan år 2010– 2020 med avsikt att hitta aktuell forskning. Begränsningar är användbart vid en

7

litteratursökning och bör användas för ett specificerat resultat (Karlsson 2017, 91). Valda begränsningar resulterade i sökningar med ett smalt och inriktat resultat (Se tabell 1, bilaga 1).

Urval

Urvalet bestod av kvalitativa vetenskapliga artiklar som granskats före publicering i vetenskapliga tidskrifter. Den kvalitativa metoden har som avsikt att ta reda på upplevda erfarenheter. I en erfarenhet finns inget rätt eller fel (Henricson & Billhult, 111). Valet av deltagare var specificerat till att endast de med erfarenheter av

mastektomi tillfrågades delta i studierna. Detta för att de utvalda deltagarna skulle ge utförliga svar om sina erfarenheter (Henricsson & Billhult 2017, 115).

Artiklar relaterat till studiens syfte har avgränsats till ett mindre antal genom inklusions- och exklusionskriterier (Friberg 2017, 147). Inklusionskriterierna för litteraturstudien innebar att artiklarna skulle vara av kvalitativ ansats, publicerade mellan 2010–2020, skrivna på engelska, etiskt godkända, kritiskt granskade samt innefatta kvinnors erfarenheter av mastektomi till följd av bröstcancer oavsett ålder, etnicitet, civilstånd och klass. Exklusionskriterierna omfattade de artiklar med kvinnor som genomgått mastektomi i profylaktiskt syfte samt efterföljande bröstrekonstruktion.

Artiklar som svarade mot syftet har valts ut och granskats noggrant. I sökprocessen utfördes en första gallring genom att titta igenom rubrikerna på artiklarna för att se vilka som var väsentliga för ämnet, därefter lästes intressanta abstrakt igenom, och om relevant hela texten. Samtliga nio artiklar har granskats med Olsson och

Sörensens (2011, 284–285) bedömningsmall för kvalitativ metod. Artiklarna poängsattes och graderades utifrån innehållet. Det slutliga urvalet av nio artiklar bedömer vi är tillräckligt stort material för att besvara syftet. Åtta artiklar graderades till grad I, medan en artikel graderades till grad II. Valda artiklar med tillhörande resultat redovisas nedan (Se tabell 2, bilaga 2).

8

Analys

Analysen har genomförts med inspiration av Fribergs (2017, 135–137) modell för innehållsanalys av kvalitativ forskning i fem steg. I första steget lästes valda artiklar för litteraturstudien individuellt med fokus på resultatet. Innehållet diskuterades och bearbetades därefter tillsammans. I andra steget låg fokus på markering av innehållet i de enskilda resultaten som svarade mot syftet. I steg tre sammanställdes resultatet av samtliga studier för en överblick av innehållet. I fjärde steget genomfördes en jämförelse mellan samtliga resultat. Likheter och olikheter grupperades för en tydlig överblick av materialet. Resultatet delades in i kategorier och subkategorier som passade till valt syfte. Slutligen uträttades en redogörelse för valda kategorier, vilket skapade en ny helhet till litteraturstudien. Friberg menar att artikeln är en helhet och när den delas in i olika delar skapas en ny helhet.

Forskningsetiska överväganden

Forskning får enbart genomföras om den utförs med respekt för människovärdet, grundläggande friheter och mänskliga rättigheter (Olsson & Sörensen 2011, 86). Artiklarna till denna litteraturstudie valdes med hänsyn till god forskningsetik för ökad trovärdighet och har granskats ur en etisk synvinkel. Detta eftersträvades genom att enbart inkludera artiklar som granskats av en etisk kommitté. De artiklar som granskats av en etisk kommitté eller visat etiska överväganden kan inkluderas enligt Mårtensson och Fridlund (2017, 434). Några studier redogjorde även för hur forskarna tagit hänsyn till etiska principer. Forskningsetik tillämpas för att värna om studiens deltagare med stöd av etiska lagar, riktlinjer och principer. Etiska principer fastställer normer för handlandet och är viktiga i forskning för strävan att garantera deltagarnas rättigheter, välbefinnande och säkerhet. Etiken värnar om människan och skyddar den enskilde individen, vilket samtliga författare till artiklarna beaktat genom tillämpande av god forskningsetik (Kjellström 2017, 57–61).

Helsingforsdeklarationen är ett internationellt dokument som beskriver etiska riktlinjer för forskning på människor. Forskaren bör vara disputerad inom området och anledningen till studien ska motiveras av att göra mer nytta än skada. Risken för att deltagarna tar skada av forskningen måste tas hänsyn till (Olsson & Sörensen 2011, 86).

9

Enligt informationskravet ska alla deltagare i god tid erhålla tydlig muntlig och skriftlig information. Deltagandet är frivilligt och samtycke ska alltid lämnas om personen avser vara med. Informerat samtycke grundar sig i att skydda deltagarnas självbestämmande och fria vilja. Utlova konfidentialitet innebär ett löfte om att skydda individen från ofrivillig identifiering (Kjellström 2017, 69–73).

Nyttjandekravet innebär att insamlat datamaterial endast får tillämpas till forskningsändamål (Vetenskapsrådet 2002, 14).

Etiska överväganden framkom i en del studier. Deltagarna tilldelades information om den enskilda studien och rätten att avbryta deltagandet. Skriftligt och muntligt

samtycke gavs, vilket anses vara en ytterligare säkerhet och trovärdighet för studien. Forskarna har värnat om konfidentialitet genom avidentifiering med fiktiva namn och bestående sekretess. Konfidentialitet värnar om människans rättigheter och bevarande av integritet (Kjellström 2017, 73). Konfidentialitet var viktig att beakta eftersom samtliga studier var kvalitativa intervjuer där kvinnorna redogjorde för känsliga erfarenheter av mastektomi.

10

Resultat

Litteraturstudiens resultat utgörs av nio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Deltagarna bestod totalt av 116 kvinnor i varierande ålder mellan 18–76 år, som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. Länderna som studierna genomförts i var Brasilien, Nigeria, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Turkiet och USA. Resultatet har delats in i tre kategorier och sex subkategorier (Se tabell 3).

Tabell 3. Översikt av kategorier och subkategorier

Kategorier Subkategorier

En förändrad kropp • Motstridiga känslor i att förlora ett bröst

• Se sig själv i spegeln

En förlorad kvinnlighet • Bröstets betydelse

• Svårt att känna sig attraktiv

Stöd från omgivningen är betydelsefullt • Värdet av stöd från närstående • Värdet av stöd från utomstående

En förändrad kropp

Mastektomi är en nödvändig åtgärd för kvinnornas överlevnad. Ärren från den avlägsnade kroppsdelen finns kvar genom hela livet som en ständig påminnelse (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Dessa upplevelser beskrivs i de två

subkategorierna Motstridiga känslor i att förlora ett bröst och Se sig själv i spegeln som utgör en grund för denna kategori.

Motstridiga känslor i att förlora ett bröst

Förlusten av ett bröst leder till starka känslor av ångest, sorg, rädsla, smärta och skam (Azevedo Batista et al. 2017; Durães Rocha et al. 2016; Koçan & Gürsoy, 2016; Piot-Ziegler et al. 2010). Mastektomi medför en känslomässig svaghet som blir en ytterligare utmaning. Operationen förändrar synen på kvinnans kropp och självbild. Förändringen leder till existentiella frågor kring den biologiska kroppen som kvinnan

11

levt med sedan födseln (Durães Rocha et al. 2016; Piot-Ziegler et al. 2010). Känslor av chock och rädsla infinner sig vid den första anblicken efter operationen. En del är fortfarande traumatiserade och har svårt att acceptera sitt nya utseende (Davies et al. 2017). Synen på den förändrade kroppen påverkar i stor utsträckning emotionella känslor och bidrar till ångest. Obehagliga känslor undviks genom att inte titta på området där bröstet numera är obefintligt och bestående ärr är ett faktum (Davies et al. 2017; Piot-Ziegler et al. 2010).

Några kvinnor är å andra sidan tacksamma och hoppfulla över att vara i livet, vilket överväger själva bröstförlusten. God hälsa är det viktigaste, mer betydande än det fysiska utseendet (Davies et al. 2017; Koçan & Gürsoy, 2016). Efter allt kvinnorna genomgått känner de känslan av seger (Archer, Holland, & Montague, 2018; Durães Rocha et al. 2016). Andra har en svår period efter mastektomin och drabbas av stor sorg (Koçan & Gürsoy, 2016). Kritiken av det nya utseendet medför skuldkänslor, vilket gör det svårt att känna tacksamhet över livet (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012).

Se sig själv i spegeln

Kvinnor beskriver känslan av att vara halv och inkomplett på grund av bröstförlusten (Durães Rocha et al. 2016; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Koçan & Gürsoy, 2016; Olasehinde et al. 2019). En tomhet infinner sig och känslan av att någonting fattas är påtaglig (Durães Rocha et al. 2016; Olasehinde et al. 2019). Efter

mastektomi beskrivs det nya yttre som hemskt, fult och kroppsformen är inte längre densamma. Till följd av det deformerade utseendet är känslor av skam ett faktum (Koçan & Gürsoy, 2016). Vissa känner sig stympade och beskriver sig själva vara ett monster till följd av det nya utseendet, vilket gör det svårt att se sig själv (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Piot-Ziegler et al. 2010).

En symmetrisk kropp är av stor betydelse för kvinnor som gjort en mastektomi (Durães Rocha et al. 2016; Freysteinson et al. 2012; Piot-Ziegler et al. 2010).

Kvinnorna beskriver en obalans där kroppen blir asymmetrisk efter borttagandet av ett bröst (Durães Rocha et al. 2016; Piot-Ziegler et al. 2010). Det är smärtsamt och tar tid att anpassa sig till den nya kroppen (Durães Rocha et al. 2016). Vissa besväras

12

mycket av asymmetrin och önskar att de gjort en bilateral mastektomi, det vill säga avlägsnat båda brösten. Kvinnorna själva förmodar att de skulle vara mer välmående utan bröst eftersom kroppen då skulle vara symmetrisk och inte lika ojämn (Piot-Ziegler et al. 2010). För att uppnå en någorlunda symmetri var kvinnorna kreativa och noga med sina klädval (Koçan & Gürsoy, 2016).

Efter mastektomi uttrycker kvinnor avsky till att se sin egen spegelbild (Durães Rocha et al. 2016; Koçan & Gürsoy, 2016; Olasehinde et al. 2019). Det är påfrestande att betrakta den förändrade kroppen i spegeln och upplevelsen präglas av känslor som sorg, rädsla och frustration (Durães Rocha et al. 2016; Freysteinson et al. 2012; Koçan & Gürsoy, 2016). Vid första anblicken grät några när de såg sig själva. Tanken på varför detta drabbat dem var påfrestande. Svårigheten att se sig själv kvarstår men blir mindre påfrestande över tid. En del kvinnor undviker sin spegelbild under lång tid av rädsla för vad spegeln ska visa (Freysteinson et al. 2012). I samma studie upplevde alla kvinnor sina kroppar deformerade och det var nödvändigt att skyla sig. De flesta såg operationsområdet för första gången i hemmet ensamma eller med sällskap av en anhörig. Utan en spegel var det svårt att se ordentligt. En kvinna önskade se operationsområdet i spegeln tillsammans med en sjuksköterska vid omvårdnadsåtgärder (Freysteinson et al. 2012).

En förlorad kvinnlighet

Denna kategori bygger på subkategorierna Bröstets betydelse och Svårt att känna sig

attraktiv. Det kvinnliga bröstet är en kroppsdel med anknytning till starka känslor

och betydelser (Azevedo Batista et al. 2017; Durães Rocha et al. 2016; Koçan & Gürsoy, 2016; Olasehinde et al. 2019).

Bröstets betydelse

För kvinnor representerar bröstet kvinnlighet, attraktion, sexualitet, skönhet och moderskap (Azevedo Batista et al. 2017; Durães Rocha et al. 2016; Koçan & Gürsoy, 2016; Olasehinde et al. 2019). Det kvinnliga bröstet har en stark koppling till

moderskap. Hos kvinnor i fertil ålder finns en oro gällande amning och hur det kommer påverka det nyfödda barnet, eftersom bröstet skapar ett speciellt band

13

mellan mamma och barn (Olasehinde et al. 2019; Piot-Ziegler et al. 2010). En del kvinnor upplever det oerhört jobbigt att kroppen förändras efter mastektomi och hamnar därför i en identitetskris, trots att ingenting i personligheten förändras. Det kirurgiska ingreppet lämnar psykiska ärr och hotar deras kvinnlighet och identitet (Piot-Ziegler et al. 2010). I en studie av Durães Rocha et al. (2016) betonar en kvinna bröstets betydelse och hävdar att hon hellre förlorar en arm eller ett ben.

“[...] I lose the arm, a leg, but the breast is a very important thing.“

(Durães Rocha et al. 2016, 4258).

Utseendet speglar kvinnlighet och är betydelsefullt för den egna självbilden. I sociala sammanhang är det yttre av stor vikt, vilket medför svårigheter hos dessa kvinnor att socialisera sig (Piot-Ziegler et al. 2010). Försöken att acceptera sig själv och sitt nya utseende är en copingstrategi som tillämpas för att stå ut med psykiska påfrestningar (Olasehinde et al. 2019). Med tiden byggs identiteten upp vilket leder till

självacceptans (Archer, Holland, & Montague, 2018; Durães Rocha et al. 2016).

Bröstet är en sjuk del av kroppen som måste avlägsnas för att uppnå hälsa enligt en del kvinnor. För dem är livet viktigast och borttagandet av bröstet har inte lika stor betydelse (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). För andra är brösten oerhört värdefulla och mastektomi innebär en förlust av den kvinnliga identiteten (Koçan & Gürsoy, 2016; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Piot-Ziegler et al. 2010). En kvinna beskrev bröstförlusten som att återgå till barndomen medan en annan ansåg sig bli mer manlig till följd av mastektomi. Känslan av kvinnlighet påverkades negativt (Olasehinde et al. 2019; Piot-Ziegler et al. 2010).

Piot-Ziegler et al. (2010) belyser samhällets normer över hur den ideala

kvinnokroppen bör se ut. För kvinnorna som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer är det en utmaning att förhålla sig till sociokulturella normer. Kvinnorna uppger att det är smärtsamt när reklam präglas av bröst och den perfekta

kvinnokroppen eftersom idealen anses omöjliga att uppnå. Det “perfekta bröstet” beskrivs som en symbol för kvinnligheten. När cancer drabbar bröstet skiftar fokus från skönhet och perfektion till behandling av sjukdomen för överlevnad. De ställs inför en livssituation som utmanar hela den kvinnliga identiteten (Piot-Ziegler et al. 2010).

14 Svårt att känna sig attraktiv

Relationen till partnern och sexlusten påverkas till följd av mastektomi (Azevedo Batista et al. 2017; Davies et al. 2017; Durães Rocha et al. 2016; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Koçan & Gürsoy, 2016; Olasehinde et al. 2019). Kvinnor som genomgått en mastektomi upplever sig mindre feminina och attraktiva (Durães Rocha et al. 2016; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Minskad sexlust är ett faktum (Azevedo Batista et al. 2017; Davies et al. 2017; Durães Rocha et al. 2016; Olasehinde et al. 2019). En bidragande faktor till detta är minskad känsel vid

operationsområdet (Durães Rocha et al. 2016). Kvinnorna beskriver de egna brösten som viktiga för tillfredsställelse, vilket blir lidande i och med det kirurgiska

borttagandet. Det finns även en oro för att inte kunna tillfredsställa sin partner i samma utsträckning som innan (Olasehinde et al. 2019).

Det föreligger en skam över ett förlorat bröst. Det är inte enbart synen på den egna kroppen som förändras efter mastektomi, utan det påverkar även relationen till andra i sin omgivning (Davies et al. 2017; Piot-Ziegler et al. 2010). Rädslan över andras synpunkter om den förändrade kroppen är bestående, därav känner vissa kvinnor behov av att skyla överkroppen, således undgår de konfrontation (Koçan & Gürsoy, 2016; Piot-Ziegler et al. 2010). Isolering från omgivningen medför minskat socialt umgänge (Koçan & Gürsoy, 2016).

För kvinnorna är det lätt att tvivla på partnerns känslor gentemot dem och ifrågasätta relationen (Koçan & Gürsoy, 2016; Piot-Ziegler et al. 2010). En del finner det nya utseendet hemskt och beskriver det som att inte längre känna sig som en människa. Det påverkar relationen till partnern då fysisk kontakt minskar avsevärt efter

operationen (Piot-Ziegler et al. 2010). Visa sig utan kläder är påfrestande och påverkar förmågan att vara sexuellt aktiv (Durães Rocha et al. 2016; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Detta är extra problematiskt för kvinnor utan fast partner, vilket leder till ifrågasättande av kvinnligheten (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Efter mastektomi kände sig en del kvinnor övergivna då de blev lämnade av sina män (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Koçan & Gürsoy, 2016). I andra fall påverkades inte den sexuella relationen till partnern (Durães Rocha et al. 2016; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012).

15

Stöd från omgivningen är betydelsefullt

De två subkategorierna Värdet av stöd från närstående och Värdet av stöd från

utomstående beskriver vikten av stöd från omgivningen. Kvinnorna anger att stöd

från partner, familj, vänner, vårdpersonal, stödgrupper och den religiösa tron är värdefullt och har stor betydelse för det psykiska måendet efter en mastektomi (Archer, Holland & Montague, 2018; Davies et al. 2017; Freysteinson et al. 2012; Olasehinde et al. 2019).

Värdet av stöd från närstående

Emotionellt stöd från en partner är väsentligt för hantering av den nya

livssituationen. Kvinnorna känner behov av acceptans och stöd från sin partner, vilket medför styrka (Durães Rocha et al. 2016; Olasehinde et al. 2019). Kvinnorna upplevde ovillkorligt stöd från vänner som hjälpte dem genom sjukdomsförloppet. Vännerna utgjorde en trygg punkt i deras numera påfrestande vardag. De kvinnor som saknar emotionellt stöd från anhöriga har sämre och mer turbulenta

erfarenheter av mastektomi, samt en längre anpassningsperiod (Archer, Holland & Montague, 2018). Det finns en rädsla för att bli avvisad vilket leder till isolering från familj och vänner (Durães Rocha et al. 2016).

Värdet av stöd från utomstående

Kvinnorna beskrev att vårdpersonalen gav god omvårdnad och deras stödjande åtgärder var betydelsefulla och uppskattade. Skriftlig information från vårdpersonal värderas högt. Möjligheten till kontakt vid behov, ställa frågor och erhålla tydliga svar är uppskattat (Davies et al. 2017; Freysteinson et al. 2012). En del kvinnor upplever dock vårdpersonalen oförskämd och dess omvårdnad som bristfällig med otillräckliga stödjande åtgärder (Freysteinson et al. 2012).

Möjligheten att kunna omge sig med kvinnor i liknande situation med liknande erfarenheter är betydelsefullt, det vill säga prata ut om känslor, finna stöd i varandra och hjälpas åt att ta sig igenom sjukdomsförloppet (Davies et al. 2017; Freysteinson et al. 2012). En faktor som visat sig bidra till hantering av sin situation är den religiösa tron, där kvinnor känner stöd i tillhörande religion (Azevedo Batista et al. 2017;

16

Davies et al. 2017; Koçan & Gürsoy, 2016). De finner stöd i religionen för hantering av de psykiska svårigheterna borttagandet av bröstet innebär (Olasehinde et al. 2019). Tillämpa tron på Gud och besöka kyrkan efter mastektomi hjälper kvinnorna med hanteringen av den nya livssituationen (Azevedo Batista et al. 2017; Davies et al. 2017).

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst i mastektomi till följd av bröstcancer. Resultatet presenteras i tre kategorier: En

förändrad kropp, En förlorad kvinnlighet och Stöd från omgivningen är

betydelsefullt, med tillhörande subkategorier. Kvinnor som genomgått mastektomi

har både individuella och gemensamma erfarenheter. Resultatet diskuteras i relation till relevant forskning och Joyce Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga aspekter. Travelbees teori belyser människan som en unik individ, lidande som en del av livet, upplevd mening, mänskliga relationer och vikten av kommunikation.

Omvårdnad är ett mellanmänskligt samspel där vårdpersonal stöttar en individ eller familj i svåra situationer av sjukdom och lidande, med målet att trots hinder finna mening. Enligt Travelbee bör bestämda roller och etiketter undvikas. Begreppen sjuksköterska och patient har en stereotyp innebörd som leder till generalisering av individen (Kirkevold 2000, 130–131).

En förändrad kropp

I litteraturstudiens resultat framkom det att den förändrade kroppen var en stor omställning för kvinnorna. Synen på den asymmetriska överkroppen var smärtsam och krävde en lång anpassningsperiod. Detta styrks i en studie av Herring et al. (2019) där kvinnor beskrev en obalans som ökade känslan av förlust och att

någonting fattades. Lidande är enligt Travelbee (Kirkevold 2ooo, 131) kopplat till vad som anses vara viktigt i livet. Förluster är starkt förknippat till lidande. Vi hävdar att förlusten av en betydelsefull kroppsdel som tidigare funnits där måste vara svår. Asymmetrin speglar förlusten av bröstet för resten av livet. En del kvinnor i resultatet

17

påverkades av den ojämna kroppen och förmodar att de mått bättre ifall de gjort en bilateral mastektomi. I en studie av Jerome-D’Emilia et al. (2015) ansåg en del kvinnor som gjort bilateral mastektomi att de skulle behöva konstruera det friska bröstet till en mindre storlek om de istället gjort partiell mastektomi. Anledningen till en sådan rekonstruktion var behovet av en symmetrisk kropp.

Betrakta den förändrade kroppen i spegeln var påfrestande och framkallade främst negativa känslor efter mastektomi. Undvikande av den egna spegelbilden var ett faktum och tanken på varför just dem drabbats var påtaglig. Enligt Travelbee (Kirkevold 2000, 132) reagerar alla människor individuellt på lidande. En vanlig reaktion är svårigheten att acceptera situationen och ifrågasättandet av “varför just jag?”. Lidandets orättvisor kan framkalla känslor av ångest och förtvivlan. En positiv känsla i litteraturstudiens resultat var tacksamhet över att vara vid liv. Liknande erfarenheter framkommer i en annan studie där kvinnorna ansåg att överlevnad var viktigare än utseendet (Grogan & Mechan, 2017). I en studie av Menon och

O’Mahony (2019) upplevde kvinnorna svårigheter att se operationsområdet i spegeln då de påmindes om bröstförlusten, en betydelsefull del av kroppen saknades. Utifrån resultatet i denna litteraturstudie uppfattar vi att oviljan att se sig själv i spegeln tyder på en försämrad kroppsuppfattning. Känslorna kan pendla mellan att vara negativ till sin kropp men ändå positiv till livet. Det antas vara besvärligt att hamna i känslor av både sorg och tacksamhet.

En förlorad kvinnlighet

Vårt resultat visade att det kvinnliga bröstet var anknutet till starka känslor och betydelser. Förlusten av bröstet hade negativ påverkan på kvinnlighet och sexualitet. Trusson, Pilnick och Roys (2016)studievisar att förlusten av ett bröst innebär

negativ påverkan på identiteten som kvinna. Det stärks i en studie av Odigie et al. (2010) där majoriteten av kvinnorna kände sig otillräckliga på grund av minskad känsla av kvinnlighet efter mastektomi. Svårigheter med amning efter mastektomi var en bidragande faktor till negativ påverkan på kvinnligheten. I föreliggande

litteraturstudie hade det kvinnliga bröstet en stark koppling till moderskap och en del kände oro gällande amning efter mastektomi. Liknande resultat framkommer i en studie av Herring et al. (2019) som beskriver att bröstet representerar kvinnlighet.

18

Mastektomi är en svår process präglad av sorg och förlust av identitet där kvinnorna är tvungna att anpassa och acceptera sig själva.

Litteraturstudiens resultat visar även att en del kvinnor ansåg att bröstet hade mindre betydelse. Det viktigaste för dem var uppnå hälsa och överleva. På samma sätt beskriver Herring et al. (2019) hur kvinnorna påverkas olika av förlusten. En del var tacksamma till att cancern drabbat just bröstet som går leva utan. Det fysiska utseendet hade mindre betydelse. Bröstets skilda betydelser kan kopplas till

Travelbees (Kirkevold 2000, 133) omvårdnadsteori där målet med omvårdnaden är att vägleda patienten finna mening i sin sjukdom. Finna mening innebär att vara tillfreds med sin situation och ta lärdom av levda erfarenheter. Det är svårt och väldigt individuellt att hitta mening i en sjukdom, därför kan det underlätta med stöd från sjuksköterskan. Vi konstaterar att erfarenheterna av en bröstförlust varierar. Situationen upplevs olika på grund av bröstets betydelse för kvinnan. Det blir viktigt för sjuksköterskan att uppmärksamma hur kvinnor påverkas för tillämpandet av adekvat omvårdnad.

Föreliggande litteraturstudies resultat visade att relationen mellan kvinnan och hennes partner påverkades i olika grad av mastektomi. En del kvinnor upplevde negativ påverkan på relationen, medan andra ansåg relationen vara oförändrad. I en studie av Andrzejczak, Markocka-Maczka och Lewandowski (2013)ansåg ett större antal kvinnor att deras relation inte förändrats avsevärt. Manganiello et al. (2011) och Fallbjörk et al. (2012) visade däremot i sina studier att en del kvinnor helt avstod från sexuellt umgänge efter mastektomi. I en studie av Odigie et al. (2010)var minskad uppmärksamhet från den egna partnern en bidragande faktor till negativ påverkan på kvinnligheten. Vi konstaterar skillnader som tyder på olikheter i kvinnors

erfarenheter. Det går därmed inte generalisera hur alla kvinnor upplever sin tid efter mastektomi. I föreliggande studie belyses behovet av att skyla bröstområdet från omgivningen. Likheter framkommer i Andrzejczak, Markocka-Maczka och Lewandowskis (2013) studie där en del kvinnor har svårt att acceptera den förändrade kroppen samt känner behov av att täcka sin kropp under intima

relationer. Oviljan till uppvisande av kroppen menar vi har sin grund i att kvinnorna inte helt accepterat och hunnit anpassat sig till den förändring som skett.

19 Stöd från omgivningen är betydelsefullt

I litteraturstudiens resultat blev det tydligt att stöd var betydelsefullt för kvinnorna som genomgått mastektomi. Stöd från familj, vänner, partner, vårdpersonal, den religiösa tron och stödgrupper betonades. Finna stöd från kvinnor i liknande

situation var viktigt för bearbetning och återhämtning. Enligt en studie av Pinheiro et al. (2008) utgör stödgrupper en förtroendeingivande plats för utbyte av erfarenheter till följd av mastektomi. De fysiska och psykiska problemen bröstcancer och

mastektomi medför diskuteras och bearbetas gemensamt, alla agerar stöd till varandra under en svår tid.

Som tidigare nämnt efterfrågade majoriteten av kvinnorna stöd i litteraturstudiens resultat. Kvinnorna beskrev god omvårdnad från vårdpersonal och att stödet de fick var betydelsefullt. I likhet med informanter i en studie av Herring et al. (2019) upplevde en del kvinnor gott stöd av sjuksköterskor postoperativt vilket

uppskattades. Några kvinnor efterfrågade stöd men fick inte det eftersom

sjuksköterskan prioriterade andra patienter. I föreliggande studies resultat fanns det även kvinnor som upplevde vårdpersonalen oförskämd och bristande i sina stödjande åtgärder. Enligt Herring et al. (2019) varierar upplevelserna och behovet av stöd. En del kvinnor beskriver i studien att vårdpersonalens stöd var otillräckligt. De värnade inte om den personliga integriteten eftersom samtal mellan sjuksköterska och patient överhördes av andra på avdelningen. Bristen på respekt och personligt utrymme gjorde erfarenheterna av mastektomi mer påtagliga. Andra kände inget behov av stöd efter operationen. Erfarenheten av att se operationsområdet var personligt och ville upplevas i enskildhet.

Vi drar slutsatsen att behovet av stöd varierar mellan kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. Utbytet av erfarenheter med andra kvinnor i samma situation kan minska känslan av ensamhet. Det skapar en trygg plats där erfarenheter av mastektomi diskuteras i förtroende. Vi tror det är meningsfullt att öppna upp sig till utomstående som förstår och själv gått igenom en mastektomi. Det är däremot viktigt att beakta kvinnors olika behov av stöd. Travelbee (Kirkevold 2ooo, 131–133) avstår från generalisering av individer och beskriver varje människa som unik. Sjuksköterskans roll innebär att anpassa sig till patientens egen upplevelse av sjukdom och omvårdnadsbehov. Vi anser därför att sjuksköterskan bör

20

individanpassa omvårdnaden och utgå från en personcentrerad vård som täcker olika behov. Alla kvinnor ska få stöd, däremot bör sjuksköterskan vara uppmärksam om patienten inte vill erhålla stöd och respektera detta. Stödet ska inte kränka den

personliga integriteten. Enligt Travelbee (Kirkevold 2000, 136–137) förmedlas tankar och känslor via kommunikation som är en viktig del i omvårdnaden. Samspelet

mellan sjuksköterska och patient sker genom verbal och icke-verbal kommunikation vilket etablerar en mellanmänsklig relation. Kommunikation är nödvändigt för att lära känna patienten och identifiera individuella omvårdnadsbehov.

Vårt resultat kopplat till Travelbees omvårdnadsteori och vetenskapliga artiklar har gett en ny förståelse för olika aspekter av omvårdnad. Upplevelserna varierar mycket mellan kvinnor vilket gör kommunikationen mellan sjuksköterska och patient till en särskilt viktig aspekt av omvårdnad. Anpassa omvårdnaden till den enskilda kvinnan är en ytterligare aspekt för sjuksköterskan att tillämpa. Travelbee (Kirkevold 2000, 133) kopplar upplevelsen av mening till känslan av att vara behövd. Vetskapen om att närstående eller omgivningen behöver en gör livet värt att leva. Vi anser i likhet med Travelbee att meningen i tillvaron och känslan av efterfrågan är viktig. Det kvinnorna i föreliggande studies resultat belyste var betydelsen av närståendes och

omgivningens stöd.

Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter

Etiken utgör grunden för hur omvårdnad utförs. Normer inom vården handlar om att lindra lidande och öka välbefinnande (Sandman & Kjellström 2018, 34–35). Kvinnors varierande behov av stöd framkom i föreliggande studie. En etisk utmaning kan uppstå om en kvinna avböjer stöd från anhöriga eller utomstående. Sjuksköterskan ska respektera kvinnans beslut trots kännedom om stödets betydelse för andra. Patientens ställningstagande till anhörigas delaktighet i vården ska respekteras och hänsyn till sekretess vidtas. Enligt 5 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska sjukvården vara respektfull och främja patientens integritet och

självbestämmande. Sjuksköterskan har en omfattande betydelse för omvårdnad och i arbetet ett stort ansvar (Svensk sjuksköterskeförening 2017, 4). Vi anser att ett etiskt förhållningssätt eftersträvas genom en respektfull individanpassad omvårdnad som sjuksköterskan tillämpar genom god kommunikation. Kommunikation mellan

21

sjuksköterska och patient utgör en grund för hur omvårdnaden ska utformas utifrån den enskilda kvinnans behov. Travelbee (Kirkevold 2000, 132) hävdar att

sjuksköterskan ska förhålla sig till kvinnans egen upplevelse av sjukdom och avstå från en objektiv bedömning.

Inom vården bemöter sjuksköterskan människor med olika kulturell och religiös tillhörighet, alla kulturer har sina samhälleliga normer. Människors syn på den egna kroppen varierar och är viktig att ha i åtanke (Håkansson 2019, 495). Vi menar att erfarenheterna av mastektomi är individuella och hänsyn till kvinnans egna

upplevelser bör beaktas. Förutsättningen för personcentrerad vård är förståelse för varierande omvårdnadsbehov. En utmaning i sjuksköterskans arbete är kvinnornas olika syn på sin kropp, därav är det viktigt att inte generalisera utan istället förhålla sig till varje enskild kvinna och anpassa omvårdnadsbehoven efter det.Studierna i vårt resultat genomfördes i olika delar av världen där olika normer präglar samhället. Trots detta kunde många likheter i kvinnors erfarenheter av mastektomi till följd av bröstcancer noteras. Vi upptäckte märkbara skillnader gällande bröstets betydelse där förlusten av ett bröst innebar varierande känslor. För kvinnorna i studien av Piot-Ziegler et al. (2010) var det svårt att förhålla sig till sociokulturella normer i

samhället efter mastektomi eftersom idealen ansågs omöjliga att uppnå. Detta kopplas till normer, kultur och kroppsideal.

Sjuksköterskan har en viktig roll i att bemöta och vårda kvinnor som genomgått mastektomi. Arbetsbelastningen inom vården är hög, vilket kan leda till att en del kvinnor känner sig åsidosatta. Efter en stor operation tror vi det är betydelsefullt att få prata ut om sina känslor och upplevelser. En del förlorar känslan av kvinnlighet och behöver ytterligare stöd från vårdpersonal. Detta stärks av Hultner och Edberg (2019, 112) som beskriver kvinnor som förlorar känslan av kvinnlighet, medan andra inte påverkas alls. Återigen blir det viktigt att se varje kvinna som en unik individ.

Metoddiskussion

Litteraturstudiens syfte var att belysa kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst i mastektomi till följd av bröstcancer, därför har kvalitativa studier valts. Kvalitativa studier utförs genom intervjuer, berättelser och fokuserar på personliga upplevda

22

erfarenheter. En kvalitativ metod innefattar vanligtvis färre antal deltagare än

kvantitativ metod (Henricson & Billhult 2017, 113–115). Eftersom syftet var att belysa kvinnors erfarenheter ville vi sammanställa kvalitativa studier som skildrar kvinnor med olika erfarenheter och fördjupande beskrivningar. En kvantitativ metod anses därmed inte svara på syftet.

Informationssökning efter material har utförts i tre databaser med fokus på

omvårdnad. Artikelsökning i olika databaser stärker trovärdigheten att hitta relevant material till studien. Alla artiklar som valts till litteraturstudien är peer reviewed vilket stärker trovärdigheten eftersom de är vetenskapliga. Flera studier var

återkommande i olika sökningar och databaser vilket tyder på sensitivitet (Henricson 2017, 414). Relevanta sökord formulerades med avsikt att svara på syftet.

Fritextsökningar med utvalda sökord i kombination med trunkering,

begränsningsfunktioner och booleska operatorer tillämpades vilket resulterade i relevanta artiklar till syftet. Sökord har använts i alla sökningar men kombinerats olika. Trunkering blev viktigt eftersom det visade potentiella stavningar och böjningsformer (Karlsson 2017, 92). Sökningar bör utgöra en kombination mellan hög sensitivitet och hög specificitet (Karlsson 2017, 92). Booleska operatorer tillämpades vilket resulterade i både bredare och mer specificerade avgränsade sökningar.

Till ämnet mastektomi fanns ett stort antal artiklar som inte omfattade studiens syfte. Därav var det viktigt med en överblick för att sedan avgränsa sökningen till relevanta artiklar. Förhållning till valda inklusions- och exklusionskriterier gjorde även

sökningen specificerad till syftet. Inklusionskriteriet med endast studier från de senaste tio åren valdes för att erhålla den senaste forskningen. Vetenskapliga artiklar är främst aktuella den närmsta tiden, därför rekommenderas en avgränsning i årtal (Östlundh 2017, 77).Vid sökning efter artiklar fanns ingen avgränsning till ålder respektive etnicitet. Anledningen till detta var att vi ville få en omfattande

uppfattning om kvinnors erfarenheter av mastektomi till följd av bröstcancer.

Artiklarna kvalitetsgranskades individuellt och jämfördes därefter. Henricson (2017, 414) hävdar att reliabiliteten ökar om författarna granskar artiklarna enskilt och sedan jämför resultatet. Samtliga inkluderade artiklar bedöms vara av god kvalitet vilket ökar trovärdigheten för vår litteraturstudie. En artikel graderades till grad II

23

(78 %), anledningen till detta var på grund av bristande redovisning av bortfall. Trots detta ansågs artikeln vara användbar eftersom den belyser kvinnors erfarenheter av mastektomi, vilket svarar till vårt syfte. Bortfall anses därmed inte som ett hinder. Enligt Olsson och Sörensen (2011, 279) bedöms artiklar som kvalitetsgranskas med poäng under 60 % inte möjliga att inkludera i resultatet. Något som även beaktas är att vi inte granskat vetenskapliga artiklar tidigare och därmed saknar erfarenhet av detta. Alla inkluderade artiklar har tillämpat intervjuer i sitt resultat. Intervjuer som datainsamlingsmetod gör det möjligt att ta del av varierande erfarenheter hos olika personer (Friberg & Öhlén 2017, 311).Sammanställningen av vårt resultat

underlättades eftersom samtliga studier använt intervjuer som datainsamlingsmetod.

Fribergs (2017, 135–137) modell för innehållsanalys av kvalitativ forskning i fem steg har tillämpats med avsikt att sammanställa artiklarnas resultat till en ny helhet. Till en början lästes artiklarna individuellt och därefter diskuterades materialet

gemensamt. Det faktum att materialet har bearbetats både individuellt och gemensamt stärker reliabiliteten (Henricson 2017, 414). Resultatet utformades slutligen gemensamt till kategorier och subkategorier som svarade till syftet. Analysmodellen gav tydlig struktur av resultatet och var till stor hjälp under

bearbetningen av materialet. Arbetet har lästs av handledare med erfarenhet inom vetenskaplig forskning. Studiens trovärdighet stärks eftersom utomstående har följt analysprocessen och kontrollerat arbetets innehåll (Henricson 2017, 415).

Forskningsetisk diskussion

Forskningsetik är de etiska överväganden som bör finnas med i ett vetenskapligt arbete. Enbart artiklar som granskats med en etisk kommitté eller på annat sätt visar på etiska överväganden bör inkluderas i en litteraturstudie (Mårtensson & Fridlund 2017, 434). Samtliga nio artiklar som valts ut har granskats av en etisk kommitté, hur artiklarna redovisat för etiken varierar. Det fanns ett fåtal artiklar som endast uppgav att de granskats av en etisk kommitté. Vi hade önskat mer information om etiska överväganden som noggrann redogörelse av samtycke, information och

konfidentialitet för att få en tydligare syn om hur forskarna resonerat kring etiska principer. Forskningsetik utgör en säkerhet för människans grundläggande rättigheter som bör beaktas i vetenskapliga studier. Det bygger på respekt och en

24

självbestämmande frihet för individen (Kjellström 2017, 57).Det har varit väsentligt att inkludera de artiklar som förhållit sig till god forskningsetik och värnat om studiens deltagare. Det har medfört ett trovärdigt resultat till vår litteraturstudie.

I forskningsprocessen har allt material bearbetats tillsammans. Artiklarna har lästs individuellt av båda författarna och sedan diskuterats för att försäkra oss om att vi uppfattat innehållet likadant. Svåra ord och meningar översattes till svenska för en tydligare förståelse för innehållet. Begränsad kunskap inom forskning och artiklar skrivna på engelska innebar en risk för feltolkning eftersom författarna inte har engelska som modersmål (Kjellström 2017, 72–73). När oenigheter om materialet uppstått har författarna tillsammans återgått till artiklarna och granskat materialet på nytt för säkerställande av en korrekt tolkning. Detta tillvägagångssätt anser vi minskar risken för feltolkning av resultatet.

Konklusion

Förlora ett bröst i mastektomi till följd av bröstcancer medför fysiska och psykiska förändringar. Kvinnor som genomgått mastektomi besitter individuella och

gemensamma erfarenheter. Framträdande upplevelser är starka känslor till den förändrade kroppen. Bröstet beskrivs som en kvinnlig symbol och med bröstet

försvinner en del av den kvinnliga identiteten. Minskad sexlust, påverkade relationer och skam över det förlorade bröstet är något kvinnorna belyser. Generellt är stöd från kvinnors närstående och utomstående värdefullt för det psykiska måendet.

Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och en av

grunderna i omvårdnad. Sjuksköterskans tillämpning av personcentrerad vård till mastektomerade kvinnor innebär en anpassning av omvårdnaden utifrån den enskilde individens upplevelser (Institutionen för omvårdnad Umeå Universitet, 2015). Kvinnors erfarenheter av en mastektomi skiljer sig åt vilket gör bemötandet och tillämpandet av personcentrerad vård betydelsefull. Det handlar om att se hela personen och alla aspekter av kroppen, det vill säga det fysiska, psykiska, sociala och existentiella (Institutionen för omvårdnad Umeå Universitet, 2015).

25

i världen. Förhoppningen med litteraturstudien är att nå ut till sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter som i sitt arbete möter eller kommer möta denna

patientgrupp i vårdrelaterade situationer. Mastektomi påverkar kvinnorna i stor utsträckning, till övervägande del negativt. En inblick i kvinnornas liv postoperativt skapar en förståelse över deras livssituation. Fördjupad kunskap om kvinnors erfarenheter av att förlora ett bröst i mastektomi är en förutsättning för åstadkommande av adekvat stöd, god omvårdnad och uppnående av hälsa.

Litteraturstudien kan även vara till stöd för kvinnor som ska genomgå mastektomi eftersom olika erfarenheter och upplevelser beskrivs. Därigenom får de en inblick i hur andra kvinnor påverkas fysiskt och psykiskt vilket ger en förståelse för

mastektomi preoperativt.

Vidare forskning inom ämnet behövs för utvecklad kunskap om stöd. Det behöver belysas vilket stöd kvinnorna efterfrågar postoperativt, samt på vilket sätt

sjuksköterskan kan ge stöd för en god vårdupplevelse. Under arbetet med litteraturstudien har en ytterligare grupp av patienter upptäckts. De som gjort

bröstrekonstruktion till följd av mastektomi tenderar ha andra upplevelser än de som enbart gjort mastektomi. Vidare forskning inom ämnet behövs för jämförelse av kvinnors erfarenheter av mastektomi med samt utan bröstrekonstruktion.

26

Referenser

Artiklar som ingår i litteraturstudiens resultat markeras med asterisk*

Andrzejczak, Ewa. Markocka-Maczka, Krystyna. & Lewandowski, Andrzej. 2013. Partner relationships after mastectomy in women not offered breast reconstruction.

Psycho-Oncology 22(7): 1653–1657. doi: 10.1002/pon.3197

*Archer, Stephanie. Holland, Fiona G. & Montague, Jane. 2018. ‘Do you mean I’m not whole?’: Exploring the role of support in women’s experiences of mastectomy without reconstruction. Journal of Health Psychology 23(12): 1598–1609.

doi: 10.1177/1359105316664135

*Azevedo Batista, Kristianne. Conceição das Merces, Magno. Costa Santana, Amalia Ivine. Pinheiro, Sueli Lago. Lua, Iracema. & Sousa Oliveira, Daniela. 2017. Feelings of women with breast cancer after mastectomy. Journal of Nursing UFPE 11(7): 2788– 2794. doi: 10.5205/reuol.10939-97553-1-RV.1107201719

Bergh, Jonas. Brandberg, Yvonne. Ernberg, Ingemar. Frisell, Jan. Fürst, Carl Johan. & Hall, Per. 2007. Bröstcancer. Stockholm: Karolinska Institutet University Press.

Boehmke, Marcia M. & Dickerson, Suzanne S. 2006. The diagnosis of breast cancer: Transition from health to illness. Oncology Nursing Forum 33(6): 1121–1127. doi: 10.1188/06.ONF.1121-1127

Bäcklund, Jeanette. Sandberg, Maria. & Åhsberg, Kristina. 2016. Bröst- och

plastikkirurgi. I Kumlien, Christine & Rystedt, Jenny (red.). Omvårdnad & kirurgi. Lund: Studentlitteratur AB, 345–361.

Cancerfonden. 2020. Bröstcancer.

27

*Davies, Claire C. Brockopp, Dorothy. Moe, Krista. Wheeler, Peggy. Abner, Jean. & Lengerich, Alexander. 2017. Exploring the lived experience of women immediately following mastectomy. Cancer Nursing 40(5): 361–368.

doi: 10.1097/NCC.0000000000000413

Drageset, Sigrunn. Lindstrøm, Torill Christine. & Ellingsen, Sidsel. 2020. "Cancer changed my life": Women’s experiences 1 and 9 years after primary breast cancer surgery. Nordic Nursing Research/Nordisk Sygeplejeforskning 10(1): 20-33. doi: 10.18261/issn.1892-2686-2020-01-03

*Durães Rocha, Jucimere Fagundes. Rodrigues Cruz, Priscila Karolline. Aparecida Vieira, Maria. Marques da Costa, Fernanda. & de Almeida Lima, Cássio.

2016. Mastectomy: Scars in female sexuality. Journal of Nursing UFPE/Revista de

Enfermagem UFPE 10(5): 4255–4263.

doi: 10.5205/reuol.9284-81146-1-SM.1005sup201612

Fallbjörk, Ulrika. Karlsson, Stig. Salander, Pär. & Rasmussen, Birgit H. 2010.

Differences between women who have and have not undergone breast reconstruction after mastectomy due to breast cancer. Acta Oncologica 49(2): 174–179.

doi: 10.3109/02841860903490069

Fallbjörk, Ulrika. Rasmussen, Birgit H. Karlsson, Stig. & Salander, Pär. 2013. Aspects of body image after mastectomy due to breast cancer - a two-year follow-up study.

European Journal of Oncology Nursing 17(3): 340–345.

doi: 10.1016/j.ejon.2012.09.002

*Fallbjörk, Ulrika. Salander, Pär. & Rasmussen, Birgit H. 2012. From “no big deal” to “losing oneself”: Different meanings of mastectomy. Cancer Nursing 35(5): 41–48. doi: 10.1097/NCC.0b013e31823528fb

Fang, Su-Ying. Shu, Bih-Ching. & Fetzer, Susan J. 2011. Deliberating over mastectomy: survival and social roles. Cancer Nursing 34(2): 21–28. doi: 10.1097/NCC.0b013e3181efebaf

28

*Freysteinson, Wyona M. Deutsch, Amy S. Lewis, Carol. Sisk, Angela. Wuest, Linda & Cesario, Sandra K. 2012. The experience of viewing oneself in the mirror after a mastectomy. Oncology Nursing Forum 39(4): 361–369.

doi: 10.1188/12.ONF.361-369

Friberg, Febe. 2017. Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I Friberg, Febe (red.). Dags för uppsats: Vägledning för

litteraturbaserade examensarbeten. 3. uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 129–139.

Friberg, Febe. 2017. Att göra en litteraturöversikt. I Friberg, Febe (red.). Dags för

uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 141–152.

Friberg, Febe. & Joakim Öhlén. 2017. Fenomenologi och hermeneutik. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom

omvårdnad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 301–323.

Grogan, Sarah. & Mechan, Jayne. 2017. Body image after mastectomy: A thematic analysis of younger women’s written accounts. Journal of Health Psychology 22(11): 1480–1490. doi: 10.1177/1359105316630137

Henricson, Maria. 2017. Diskussion. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig teori

och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 411–420.

Henricson, Maria. & Billhult, Annika. 2017. Kvalitativ metod. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 111–119.

Herring, Beth. Paraskeva, Nicole. Tollow, Philippa. & Harcourt, Diana. 2019. Women’s initial experiences of their appearance after mastectomy and/or breast reconstruction: A qualitative study. Psycho‐Oncology 28(10): 2076–2082. doi: 10.1002/pon.5196

29

Huang, Julian. & Chagpar, Anees B. 2018. Quality of life and body image as a

function of time from mastectomy. Annals of Surgical Oncology 25(10): 3044–3051. doi: 10.1245/s10434-018-6606-3

Hultner, Birgitta. & Edberg, Anna-Karin. 2019. Sexuell hälsa. I Edberg, Anna-Karin & Wijk, Helle (red.). Omvårdnadens grunder - Hälsa och ohälsa. 3. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 93–118.

Håkanson, Cecilia. 2019. Kroppslighet. I Friberg, Febe & Öhlén, Joakim (red.).

Omvårdnadens grunder - Perspektiv och förhållningssätt. 3. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 487–507.

Inan, Figen Şengün. Günüşen, Neslihan Partlak. & Üstün, Besti. 2016. Experiences of newly diagnosed breast cancer patients in Turkey. Journal of Transcultural Nursing 27(3): 262–269. doi: 10.1177/1043659614550488

Institutionen för omvårdnad, Umeå Universitet. 2015. Modell för omvårdnad.

https://www.moodle.umu.se/pluginfile.php/532972/mod_resource/content/1/Mod ell%20f%C3%B6r%20omv%C3%A5rdnad%20utvecklad%20vid%20Ume%C3%A5%2

0universitet.pdf (Hämtad 2020-10-07).

Jerome-D’Emilia, Bonnie. Suplee, Patricia D. Boiler, Jennifer L K. & D’Emilia, John C. 2015. A woman’s decision to choose bilateral mastectomy. Cancer Nursing 38(6): 426–435. doi: 10.1097/NCC.0000000000000232

Karlsson, Eva Karin. 2017. Informationssökning. I Henricson, Maria (red.).

Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl.

Lund: Studentlitteratur AB, 81–97.

Khanna, Soumya. Gupta, Ashish Kumar. Cherian, Anish Jacob. Yadav, Bijesh. & Mazhuvanchary Jacob, Paul. 2019. Post mastectomy lymphedema - a prospective study of incidence and risk factors. Indian Journal of Surgery 81(1): 16–22. doi: 10.1007/s12262-017-1703-2

30

Kirkevold, Marit. 2000. Omvårdnadsteorier: Analys och utvärdering. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB.

Kjellström, Sofia. 2017. Forskningsteknik. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig

teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 57–80.

*Koçan, Sema. & Gürsoy, Ayla. 2016. Body image of women with breast cancer after mastectomy: A qualitative research. The Journal of Breast Health 12(4): 145–150. doi: 10.5152/tjbh.2016.2913

Levesque, Janelle V. Gerges, Martha. & Girgis, Afaf. 2020. Psychosocial experiences, challenges, and coping strategies of chinese-australian women with breast cancer.

Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing 7(2): 141–150.

doi: 10.4103/apjon.apjon_53_19

Lundquist, Debra M. Berry, Donna L. Boltz, Marie. DeSanto-Madeya, Susan A. & Grace, Pamela J. 2019. Wearing the mask of wellness: The experience of young women living with advanced breast cancer. Oncology Nursing Forum 46(3): 329– 337. doi: 10.1188/19.ONF.329-337

Manganiello, Adriana. Hoga, Luiza Akiko Komura. Reberte, Luciana Magnoni.

Miranda, Carolina Morais. Rocha, Cibele Aparecida Manganiello. 2011. Sexuality and quality of life of breast cancer patients post mastectomy. European Journal of

Oncology Nursing 15(2): 167–172. doi: 10.1016/j.ejon.2010.07.008

Menon, Anju Sobhana. & O’Mahony, Máirín. 2019. Women’s body image following mastectomy: Snap shots of their daily lives. Applied Nursing Research 47: 4–9. doi: 10.1016/j.apnr.2019.03.002

Mårtensson, Jan. & Fridlund, Bengt. 2017. Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination

31

Odigie, VI. Tanaka, R. Yusufu, LM. Gomna, A. Odigie, EC. Dawotola, DA. &

Margaritoni, M. 2010. Psychosocial effects of mastectomy on married african women in northwestern Nigeria. Psycho-Oncology 19(8): 893–897. doi: 10.1002/pon.1675

*Olasehinde, Olalekan. Arije, Olujide. Wuraola, Funmilola Olanike. Samson,

Marguerite. Olajide, Olawumi. Alabi, Timothy. Arowolo, Olukayode. Boutin-Foster, Carla. Alatise, Olusegun Isaac. & Kingham, Thomas Peter. 2019. Life without a breast: Exploring the experiences of young nigerian women after mastectomy for breast cancer. Journal of Global Oncology 5: 1–6. doi: 10.1200/JGO.18.00248

Olsson, Henny. & Sörensen, Stefan. 2011. Forskningsprocessen: Kvalitativa och

kvantitativa perspektiv. 3. uppl. Stockholm: Liber AB.

Pinheiro, Cleoneide Paulo Oliveira. da Silva, Raimunda Magalhães. Mamede, Marli Villela. & Fernandes, Ana Fátima Carvalho. 2008. Participating in a support group: Experience lived by women with breast cancer. Revista Latino-Americana de

Enfermagem 16(4): 733–738. https://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n4/13.pdf

(Hämtad 2020-10-28)

*Piot-Ziegler, C. Sassi, ML. Raffoul, W. & Delaloye, JF. 2010. Mastectomy, body deconstruction, and impact on identity: A qualitative study. British Journal of Health

Psychology 15(3): 479–510. doi: 10.1348/135910709X472174

Regionala cancercentrum. 2020. Nationellt vårdprogram: Bröstcancer.

http://www.swebcg.se/wp-content/uploads/2016/10/nationellt-vardprogram-brostcancer_200211.pdf. (Hämtad 2020-09-30)

Remmers, Hartmut. Holtgräwe, Martina. & Pinkert, Christiane. 2010. Stress and nursing care needs of women with breast cancer during primary treatment: A qualitative study. European Journal of Oncology Nursing 14(1): 11–16. doi: 10.1016/j.ejon.2009.07.002

Sandman, Lars. & Kjellström, Sofia. 2018. Etikboken: Etik för vårdande yrken. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB.