Examensarbete
Magisteruppsats
Sjuksköterskors erfarenheter av stöd i arbetet med
beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
på särskilt boende
Registered nurses experiences of support in the work with behavioral and psychological symptoms of dementia in nursing homes
Författare: Emma Fagerberg och Erika Grundberg. Handledare: Anna Swall
Granskare: Anette Erdner Examinator: Anne Friman Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15
Examinationsdatum: 2020-06-05
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
1 Sammanfattning:
Bakgrund: Cirka 40 % av alla personer med demenssjukdom bor på särskilt boende. De flesta av dem drabbas någon gång av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). I äldreomsorgen är det sjuksköterskan som har det kliniska omvårdnadsansvaret. Sjuksköterskan har därmed en viktig funktion när det gäller att säkerställa att dessa personer får en god personcentrerad vård. Arbetet med att minska BPSD är ofta komplicerat och kräver samarbete med andra yrkesprofessioner. Vilket stöd får sjuksköterskor i arbetet med BPSD? Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stöd i arbetet med beteendemässiga och psykiska symtom vid demens på särskilt boende.
Metod: Kvalitativ design med semistrukturerade intervjuer av sjuksköterskor som arbetade på särskilt boende. Intervjuerna analyserades med innehållsanalys.
Resultat: Sjuksköterskorna upplevde att det multiprofessionella teamarbetet var ett stort stöd i arbetet med BPSD eftersom det var en förutsättning för att kunna utföra en personcentrerad omvårdnad. Hur bra stöd de fick varierade och de vände sig oftast till sina närmsta kollegor. En stöttande organisation ansågs underlätta och sjuksköterskorna önskade sig mer stöd i form av utbildning inom demens.
Slutsatser: Stöd från ett välfungerande multiprofessionellt team, kompetensutveckling inom demens och en stöttande organisation ger goda förutsättningar för sjuksköterskan att kunna utföra personcentrerad vård i arbetet med BPSD.
Nyckelord: BPSD, multiprofessionellt team, personcentrerad omvårdnad, sjuksköterskor, stöd, särskilt boende
2 Abstract:
Background: About 40 % of people with dementia live in special housing. Most of them at some point suffer from behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD). In nursing homes, it is the registered nurse who has the clinical nursing responsibility. She thus has an important function to ensure that these people receive good care. The work with BPSD is often complicated and requires collaboration with other professional professions. What support does the nurse gets in the work with BPSD?
Aim: To describe registered nurses’, working in nursing homes, experiences of support in the work with behavioural and psychological symptoms of dementia.
Method: Qualitative design with interviews of registered nurses´ working in nursing homes. The interviews were analysed with qualitative content analysis.
Result: The nurses felt that a multiprofessional teamwork was a great support in their work with BPSD because it was necessary to provide a person-centered care. How much support they received varied and they usually turned to their closest colleagues. A supportive organization was considered important and the nurses wanted more support by skills development in dementia.
Conclusion: Support from a well-functioning multi-professional team, skills development in dementia and a supportive organization, provides good conditions for the nurse to be able to perform person-centered care in the work with BPSD.
Key words: BPSD, nursing homes, multiprofessional team, person-centered care, registred nurses, support
1
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Demenssjukdomar ... 1
Att leva med demenssjukdom med demenssjukdom ... 3
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens ... 4
Sjuksköterskans arbete ... 4 Personcentrerad omvårdnad ... 6 En personcentrerad organisation ... 8 Problemformulering ... 9 Syfte ... 10 METOD ... 10 Design ... 10 Urval ... 10 Datainsamlingsmetod ... 11 Analys ... 11 Etiska ställningstaganden ... 13 RESULTAT ... 14
Erfarenheter av stöd från multiprofessionellt team ... 14
Stöd från omvårdnadspersonal ... 15 Stöd från kollegor ... 15 Stöd från läkare ... 16 Stöd från enhetschef ... 17 Stöd från demenssjuksköterska ... 17 Stöd från rehabiliteringspersonal ... 18
Avsaknad av stöd från multiprofessionellt team ... 18
Avsaknad av stöd från omvårdnadspersonal och enhetschef ... 18
Avsaknad av stöd från läkare ... 19
Avsaknad av stöd från demenssjuksköterska ... 19
Begränsade möjligheter att arbeta med BPSD ... 20
Erfarenheter av svårigheter att prioritera arbete med BPSD ... 20
Behov av kompetensutveckling ... 20
DISKUSSION ... 22
Sammanfattning... 22
Resultatdiskussion ... 22
Metoddiskussion ... 27
Klinisk relevans för samhället ... 30
Slutsatser ... 32
SJÄLVSTÄNDIGHETSDEKLARATION ... 32
2 Bilaga 1 ... 42 Bilaga 2 ... 43 Bilaga 3 ... 44 Bilaga 4 ... 45 Bilaga 5 ... 46 Bilaga 6 ... 47
1
INLEDNING
Författarna arbetar i äldreomsorgen och har många gånger vårdat personer med
beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). Vår erfarenhet är att vården av dessa personer präglas av komplexitet och etiska dilemman och att BPSD ofta medför ett stort lidande för den drabbade. Det krävs ett strukturerat arbete och god kunskap hos all inblandad personal för att genom personcentrerade åtgärder kunna minska lidandet och öka livskvalitén. Vi anser att sjuksköterskan har en viktig funktion i att samordna omvårdnadsåtgärder, stötta och leda all inblandad personal samt ge stöd till anhöriga. För att skapa en hög kvalité på vården bör arbetet ske i multiprofessionella team. Enligt författarna räknas sjuksköterska, rehabiliteringspersonal, läkare, omvårdnadspersonal, kommunens demenssjuksköterska och enhetschef till det multiprofessionella teamet som ska finnas tillgängligt för personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende. Under utbildningen till demenssjuksköterska har vi intresserat oss för vilka erfarenheter sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för patienter på särskilt boende har av stöd i arbetet med BPSD.
BAKGRUND
Demenssjukdomar är ett av väldens största hälsoproblem med uppskattningsvis 50 miljoner drabbade. Det är den fjärde största gruppen folksjukdomar och antalet insjuknade ökar på grund av ökande medellivslängd och åldrande befolkningar (World Health Organization, 2018). I Sverige beräknas 130 000–150 000 människor ha en demenssjukdom och varje år insjuknar 20 000–25 000 nya fall. Fram till år 2050 beräknas förekomsten ha fördubblats (Socialstyrelsen, 2017). De totala samhällskostnaderna för demenssjukdomar beräknades år 2012 till 62,9 miljarder kronor. Den största delen, 49,2 miljarder, var kostnader för särskilt boende där ca 40 procent av de drabbade bor (Socialstyrelsen, 2012).
Demenssjukdomar
Demenssjukdom är ett samlingsnamn för många grupper av symtom som är kopplade till beteendeförändringar samt en bestående förlust av kognitiva- och sociala funktioner (Denning & Thomas, 2013). Förlusten orsakas av sjukdom eller skador i hjärnans nervceller. Hur problemen yttrar sig beror på var i hjärnan skadan finns. Demenssjukdomar är kroniska och leder på sikt till döden. För en del tillstånd finns symtomlindrande läkemedel (Statens beredning för medicinsk och social utredning SBU, 2008).
2 Demenssjukdomar indelas vanligen i tre huvudgrupper:
Primärdegenerativa sjukdomar Vaskulär demenssjukdom Sekundär demenssjukdom
Vid de primärdegenerativa sjukdomarna kommer symtomen oftast smygande och tillståndet försämras gradvis allteftersom nervceller i hjärnan dör (Basun, Skog, Wahlund & Wijk, 2013). Alzheimer sjukdom är vanligast och står för 60 procent av alla demenssjukdomar. Det första tecknet är vanligtvis ett sviktande närminne. Efter hand förvärras minnesstörningarna och andra kognitiva symtom tillkommer, som till exempel nedsatt planeringsförmåga,
språkstörningar, olika synrubbningar, apati och försämrad koordination. Medicinering i form av acetylkolinesterashämmare kan fungera symtomlindrande. Andra exempel på
primärdegenerativa demenssjukdomar är Lewy Body, frontotemporal demens och demens vid Parkinsons sjukdom (Karlsson & Vimo, 2019). Lewy Body utgör ca 5–10 procent och
kännetecknas av ett fluktuerande förlopp med synhallucinationer och parkinsonism (Basun et al., 2013). Vid frontotemporal demens ses förtvining i pannlob eller främre delen av
tinningloberna. Den drabbade får svårare med impulskontroll, koncentration och omdöme. Följden blir ett allt mer inadekvat och omdömeslöst beteende samtidigt som närminne och inlärningsförmåga ofta är intakt (Bang, Spina & Miller, 2015).
Vaskulär demens är den näst vanligaste formen och utgör ca 30 procent av alla demenssjukdomar (Basun et al., 2013). Vaskulär demens orsakas av skador i hjärnans blodkärl som oftast uppkommer av små proppar eller blödningar i hjärnan (Korczyn, Vakhapouva & Grinberg, 2012). Symtom kan uppkomma plötsligt och förloppet liknar ofta en trappstege där personens kognitiva status förblir latent i längre perioder för att sedan abrupt förvärras (Karlsson & Wimo, 2019). Till sekundära tillstånd räknas till exempel hjärnskador från alkoholmissbruk, infektioner eller HIV. Det är vanligt att ha mer än en demenssjukdom (Basun et al., 2013) och när hjärnskadorna är mycket utbredda är det svårt att kunna sätta en specifik diagnos. Skadorna benämns då som blandformsdemens, vilket ofta innebär en kombination av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens (SBU, 2008).
3
Att leva med demenssjukdom
med demenssjukdom
Att drabbas av demenssjukdom upplevs som svårt och brist på information och stöd kan få långtgående konsekvenser i form av depression och utbrändhet (Feast et al., 2016). Eftersom sjukdomen vanligen påverkar både minne, planeringsförmåga och uppfattning av omvärlden, får den efterhand allt större inverkan på det dagliga livet. Det är vanligt med oro över att vara en belastning och identitet och social status påverkas som regel negativt. Framtiden ses ofta som osäker och skrämmande. Att leva dag för dag och försöka undvika att tänka framåt kan vara ett sätt att hantera oron (Hain, Touhy, Compton Sparks & Engström, 2014) som dock skapar svårigheter för planering av den framtida vården (Brown, 2015). Att planera den framtida vården är viktigt medan personen med demens fortfarande har förmågan att vara delaktig (Hain et al., 2014). En person med demenssjukdom kan uppleva stor frustration över att behöva kämpa för saker som tidigare fungerat helt automatiskt. Att inte komma ihåg saker, behöva anstränga sig i kommunikation med andra, inte klara av höga ljud eller för mycket stimuli i miljön, kan skapa stor stress. Att behöva ta till kognitiva hjälpmedel eller bli beroende av hjälp från andra människor kan leda till att en person med demenssjukdom upplever en förlust av social status i samhället (Beard, Knauss & Moyer, 2009). Alla människor har ett behov av att tillhöra ett sammanhang, oavsett kognitivt status. Att ha en identitet och få uppleva gemenskap i en grupp skapar trygghet. Om en person inte får ge uttryck för sina styrkor och förmågor kan det skapa apati och tristess (Kitwood, 1997).
Kognitiva svårigheter i kombination med beteendeförändringar leder många gånger till att den drabbade efterhand inte klarar av sitt vardagliga liv och behöver allt mer stöd från sin
omgivning. Många flyttar så småningom till särskilt boende, då det blir en allt för svår utmaning för anhöriga att ta hand om en person med demenssjukdom i hemmet (Cole, Samsi & Manthorpe, 2018). Anhöriga känner ofta en sorg då de upplever att de förlorat sin
livspartner till demenssjukdomen (Feast et al., 2016). Efter flytten till särskilt boende riskerar anhöriga att känna sig utestängda från vården. De har, kanske på egen hand, vårdat personen de älskar och att plötsligt överlåta omvårdnaden åt personalen på boendet upplevs som svårt. Anhöriga uppskattar ett nära samarbete och önskar ofta vara mer delaktiga i vården efter flytten till särskilt boende. De vill bli kontaktade innan medicinändringar görs och de vill känna att de deltar och är viktiga (McCormack, Tillock & Walmsley, 2017).
4
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
Oavsett vilken demenssjukdom en person har, är det vanligt att den drabbade någon gång under sjukdomsförloppet utvecklar BPSD. Förekomsten har i studier visat sig vara 56–98 procent (Frisoni et al., 1999). Det kan röra sig om ångest, hallucinationer, agitationer, vanföreställningar eller sömnstörningar (Cerejeira, Lagarto & Mukaetova-Ladinska, 2012; Frisoni et al., 1999). Viktigt att poängtera är att hälften av alla personerna med demens har minst fyra symtom samtidigt (Frisoni et al., 1999). BPSD-symtom skapar utmaningar i bemötandet och i omvårdnaden för både anhöriga och vårdpersonal. Omvårdnadspersonalen behöver därför kunskap för att förstå varför symtomen uppstår och hur de kan lindras (Ostaszkiewicz, Lakhan, O`Connell & Hawkins, 2015).
BPSD kan utlösas av att vårdarens bemötande inte är optimalt och personer med
demenssjukdom är extra känsliga för stress. En stressad personal kan därför framkalla BPSD. Även smärta, över- eller understimulering kan trigga BPSD (Cerejeira et al., 2012; Kitwood 1997). Avsaknad av meningsfulla aktiviteter och relationer kan också resultera i oro och aggressivitet (Beerens et al., 2018; Socialstyrelsen, 2017). Svårhanterliga beteenden som till exempel aggression, oro, och skrik hos personer med demens, bör enligt Kitwood (1997) ses som ett uttryck för att ett basalt behov inte är helt tillfredsställt. Det kan till exempel röra sig om smärta, hunger eller törst. Om vårdaren endast ser beteendet som oönskat, är det större risk att personen behandlas med farmaka istället för omvårdnadsåtgärder. När personalen har kunskap och känner sig säkra i sitt arbete kan deras bemötande ofta ge bättre lugnande effekt än mediciner (Reisberg et al., 2017). Antipsykotiska läkemedel är ofta överskattade vid demenssjukdom, och det är lätt att förbise de skadliga bieffekter som oftast finns. En bieffekt av lugnande läkemedel kan exempelvis vara en ökad fallrisk (Seppala et al., 2018). Personer med demensdiagnos har en dubbelt så stor risk att avlida efter fall jämfört med äldre personer utan demensdiagnos. Lugnande- och antidepressiva läkemedel är starkt relaterade till
fallolyckor och död för äldre personer (Johnell et al., 2016).
Sjuksköterskans arbete
I äldreomsorgen är det sjuksköterskan som har det kliniska omvårdnadsansvaret (Edberg et al., 2013). Ansvaret omfattar bedömning, planering, utförande och uppföljning av
omvårdnaden. Detta ska ske tillsammans med patienten och eventuellt närstående och sjuksköterskan ska värna om patientens behov, rättigheter och självbestämmande (Nilsson,
5 Engström, Florin, Gardulf & Carlsson, 2018). För att kunna göra detta krävs både god
kunskap i demensvård och kunskap kring aktuella lagar och riktlinjer (Lundberg, 2018). Att leda omvårdnadsarbetet inom demensvård innebär etiska dilemman (Kitwood, 1997). Svåra situationer kan uppstå där kunskap och stöd från sjuksköterskan till övrig vårdpersonal är viktigt för att en god personcentrerad omvårdnad ska kunna ges (Edvardsson, 2010). När en god vård inte är möjlig inom verksamhetens ramar uppstår moralisk stress (Jameton, 1984). Sjuksköterskor som arbetar med demens upplever ofta stress och svåra situationer. Eftersom de sällan får möjlighet att processa sina tankar och upplevelser på arbetstid, går mycket fritid åt till bearbetning (McPherson, Hiskey & Alderson, 2015).
Ett stöd för vårdpersonal i arbetet med personer som lider av svåra beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom är BPSD-registret, som är ett nationellt
kvalitetsregister. Registret skapades 2010 och är ett hjälpmedel för att strukturera upp, kartlägga och kvalitetssäkra vården för personer med demenssjukdom. Krav för att använda registret är att det finns kontakt med vårdgivare som lyder under hälso- och sjukvårdslagen. Ett annat krav är att de som gör registreringarna i registret har genomfört en 2,5-dagars kurs som ger kunskap kring BPSD. För att kunna tillvarata olika kunskaper och kompetenser bör arbetet med registret ske i team med omvårdnadspersonal, sjuksköterska, enhetschef och rehabiliteringspersonal (BPSD-registret, 2018). Registret använder den pålitliga och
validerade skattningsskala Neuro Psyciatric Inventory Nursing Home, NPI-NH. Med hjälp av skalan skapas en bild över hur ofta BPSD förekommer och hur alvarligt det påverkar personen med demenssjukdom (Selbaek, Kirkevold, Sommer & Engedal, 2008). Då vårdpersonal gör skattningar med NPI-NH, tydliggörs strukturen i omvårdnadsarbetet och förståelsen och medvetenheten för personer med demenssjukdom ökar (Melander, Sävenstedt, Olsson & Wälivaara, 2017). Skattningar och uppföljningar bör göras regelbundet för att kunna planera omvårdnadsåtgärder och bemötandestrategier som ska lindra de symtom som finns (BPSD-registret, 2018). Genom att följa strukturen i BPSD- registret arbetar vårdpersonalen även enligt de nationella riktlinjerna gällande vård och omsorg vid demenssjukdom
(Socialstyrelsen, 2017). Arbetssättet blir personcentrerat där tyngdpunkten ligger på
miljöanpassning och personalens bemötande (Edvardsson, Sandman & Borell, 2014). Målet med ett personcentrerat arbetssätt är att lindra beteendemässiga och psykiska symtom och skapa en ökad livskvalitet för individen (Kitwood, 1997; Socialstyrelsen, 2017).
6 För att skapa en god och säker hälso- och sjukvård ska sjuksköterskan samarbeta i
multiprofessionella team som består av yrkesutövare inom hälso- och
sjukvårdsorganisationen. Dessa kan bidra med yrkeskunskaper relaterat till sina specifika kompetenser (Edberg et al., 2013). I omvårdnadsprocessens alla steg ska sjuksköterskan använda sig av evidensbaserade och väl beprövade metoder (Nilsson et al., 2018). Genom att använda evidensbaserad kunskap kan vårdskador minska. Istället för att söka evidensbaserad kunskap tenderar sjuksköterskor att fråga sina kollegor om råd. Följden av det kan bli att svaren inte alltid är baserade på aktuell evidens. Som sjuksköterska behövs även klinisk erfarenhet i omvårdnadsprocessen. Det behövs fler sjuksköterskor som är specialistutbildade med vetenskaplig skolning och med fördjupade kunskaper. En specialistutbildad
sjuksköterska förväntas ha ett utökat ansvar för att utbilda och undervisa vårdpersonal. Genom att sprida kunskap som grundas i evidens förbättras vården inom specialistområdet. Det finns flera faktorer som leder till en ökad benägenhet att använda aktuell forskning i sitt arbete. Dessa faktorer är en högre utbildning såsom doktors- eller magisterexamen, en ledarroll och att trivas bra med sitt arbete (Edberg et al., 2013).
Personcentrerad omvårdnad
En person är en social varelse som existerar i förhållande till andra människor. Individen finns i ett sammanhang där personlighet uppvisas och utvecklas. Hur personen upplever sig själv beror på hur omgivningen respekterar, litar på och erkänner individen. En person formas till en unik individ genom tidigare erfarenheter såsom uppväxtmiljö, kultur och religion. Tidigare hädelser i livet har även betydelse för hur våra tankar och värderingar bildas (Kitwood, 1997). Genom att ta del av en persons levnadsberättelse blir vårdaren medveten om patientens egna kunskaper, vilja och förväntningar samt vilka resurser och motiv som personen har (Edberg et al., 2013). Dessa kunskaper blir ovärderliga för att kunna ge en optimal personcentrerad omvårdnad till personer med demenssjukdom. En levnadsberättelse hjälper även vårdaren att kunna förstå vissa svårtolkade uttryck och beteenden hos personen (Cooney & O`Shea, 2019). Kunskap från levnadsberättelsen blir ett verktyg som gör att vårdaren lättare kan stötta och bekräfta personen med demenssjukdom, samt öka individens känsla av tillhörighet (Karlsson, Sävenstedt, Axelsson & Zingmark, 2014).
Enligt Kitwood (1997) och Edvardsson (2010) är god vård personcentrerad. Socialstyrelsen (2017) skriver att vid misstanke om demenssjukdom rekommenderas hälso- och sjukvården
7 att erbjuda medicinsk utredning och diagnostisering. Arbetet bör vara personcentrerat. Det betyder att patienten, inte demenssjukdomen, ska vara i fokus och vården ska utgå från individens egna önskningar och personen med demenssjukdom ska få delta i planeringen av sin vård. En person med demenssjukdom har, trots kognitiv svikt, fortfarande
självbestämmanderätt och egna känslor och upplevelser som bör respekteras (Kitwood, 1997; Edvardsson, 2010). När en person får vara delaktig kan självkänsla och autonomi stärkas (Sjögren, Lindkvist, Sandman, Zingmark, Edvardsson 2017).
I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) står det att en god vård, med respekt för den enskilda individen, ska ges på lika villkor till alla människor. Företräde ska ges till den som har det största behovet. För en optimal personcentrerad vård bör allt arbete ske i team där
medlemmarna besitter olika professioner (Socialstyrelsen, 2017; Kitwood, 1997; Edvardsson, 2010). Kitwood (1997) belyser vikten av att alla människor ska bemötas med respekt och värdighet. Den som vårdar en person med demenssjukdom måste kunna se bakom diagnosen, eftersom det är den unika personen som ska vara i centrum och inte sjukdomen. Vårdaren ska inte ta över situationen, utan istället stötta där resurserna saknas. Det krävs en lyhördhet och ett öppet, kreativt tänkande hos den som vårdar. Många gånger måste tempot saktas ned så att personen med demenssjukdom hinner med i omvårdnadssituationen. Personen med
demenssjukdom behöver känna sig inkluderad och involverad både i sin omvårdnad och i sitt liv. Detta ökar chansen för att känna sig som en hel och fullständig människa. Vid kognitiv svikt behöver personen hjälp från vårdaren för att kunna hålla ihop sin livshistoria. Med den hjälpen kan personen få känna sig som en unik individ med en egen historia och egna
värderingar och intressen. Vid personcentrerad omvårdnad bör vårdaren även kunna sätta sig in i verkligheten upplevt ur personen med demenssjukdoms perspektiv. Vårdaren behöver uppmuntra personens intressen och önskemål och förstå att, trots demenssjukdom, kan en individ uppleva glädje och mening med livet (Fazio, Pace, Flinner & Kallmyer, 2018).
Personcentrerad vård ökar vårdarnas känsla av kompetens (Mullan & Sullivan, 2015). Utbildning och kunskap ökar empatin för personer med demenssjukdom och leder till att personalen arbetar med ett mer personcentrerat förhållningssätt (Hattink et al., 2015). Ett personcentrerat arbetssätt kan även öka personalens upplevelse av tillfredsställelse på arbetet, genom minskad stress och minskad arbetsbörda (Sjögren et al., 2017; Edvardsson et al., 2014; Hayajneh & Shehadeh, 2013). Utbildning, gruppdiskussioner och stöd till personalen ökar förmågan att hantera BPSD. När personalen har ökad kunskap och känner sig säkra i sitt
8 arbete kan deras bemötande ofta ge bättre lugnande effekt på personen med demenssjukdom än mediciner (Reisberg et al., 2017).
Teamarbete är en stödjande faktor i det personcentrerade omvårdnadsarbetet. Ett väl
fungerande team arbetar mot samma tydliga mål, där olika specialistkompetenser samlas och var och ens kunskaper tas till vara. Här kan ett utbyte av kunskaper ske med konstruktiv återkoppling. Det blir svårt att få en hög kvalitet på vården om inte ett väl fungerande, professionellt team med samlade kunskaper och kompetens finns (Edberg et al., 2013). Då teamarbete inte fungerar och där det saknas tillit och stöd mellan kollegor, ökar personalens stress, vilket kan påverka omvårdnaden för personer med demenssjukdom negativt (McCabe et al., 2015).
En personcentrerad organisation
Socialstyrelsen (2017) rekommenderar att all omsorgspersonal som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med demens kontinuerligt ska få utbildning och handledning gällande personcentrerad omvårdnad och bemötande. Detta kan skilja sig lokalt mellan olika landsting och kommuner eftersom handledning och utbildning innebär ökade kostnader. Att inte få möjlighet att diskutera svåra situationer och etiska konflikter kan skapa ökad stress för vårdpersonal som arbetar med personer med BPSD (Edvardsson, Sandman, Nay & Karlsson, 2009). Genom strukturerade reflektioner rörande patientens situation kan personalen uppnå ökad kunskap och förståelse för beteendet. Upplevelse av stress hos vårdpersonal kan då minska (Edberg et al., 2008). Brist på kunskap i personcentrerad omvårdnad kan skapa en osäkerhet hos personal som vårdar personer med demenssjukdom (Turner, Eccles, Elvish, Simpson & Keady, 2015).
Ett positivt ledarskap och positiva chefer är en viktig faktor för att personcentrerad
omvårdnad ska kunna utföras (Mork-Rokstad, Vatne, Engedal & Selbæk, 2013). Upplever personalen att de inte har stöd från organisationen och att de själva inte blir bemötta med respekt från ledningen, blir det svårt för dem att kunna utföra personcentrerad omvårdnad (Brooker & Latham, 2006). En av de viktigaste uppgifterna för chefer är att frigöra resurser och kunna stötta personalen genom att engagera och motivera till förändringsarbete som kan förbättra verksamheten (Edberg et al., 2013). Med ökad kunskap i form av utbildning i personcentrerad omvårdnad kan personalen uppleva en ökad arbetstillfredsställelse, minskad
9 stress och en mer positiv psykosocial arbetsmiljö. En bra arbetsmiljö där chefer visar respekt och kan stötta sin personal samt ger positiv feedback till medarbetarnas prestationer kan leda till positiva effekter för vårdtagarna (Sjögren et al., 2014).
Organisationen har stor betydelse för hur personcentrerad vården blir. God struktur och bra samarbete mellan personalen leder till ökad kvalité (Hunter, Hadjistavropoulos, Thorpe, Lix & Malloy, 2015). Ledning och organisation bör även ha ett personcentrerat och respektfullt bemötande mot sina anställda (Mork-Rokstad et al., 2013). En förtroendefull chef som lyssnar på sina anställda och som kan stödja dem i omvårdnads- och utvecklingsarbetet skapar en viktig grund för en bra arbetsmiljö och ett positivt arbetsklimat. En miljö där personalen mår bra leder även till ökad trivseln för patienterna eftersom personalen även behöver se till sina egna behov för att kunna ge en bra vård (Reisberg et al., 2017). Minskade beteendemässiga och psykiska symtom har setts hos personer boende på demensavdelningar där personalen mår bra och har en positiv syn på sitt omvårdnadsarbete (Edvardsson, Sandman, Nay & Karlsson, 2008).
Problemformulering
Demenssjukdomar är ett ökande globalt problem som resulterar i stora samhällskostnader. Demens skapar även ett stort lidande för den som drabbas. Botemedel för demenssjukdomar saknas och de leder på sikt till döden. Flertalet av de drabbade hamnar i slutskedet av sin sjukdom på särskilt boende då vårdbehovet är stort. De flesta drabbas någon gång under sin sjukdomstid av svåra BPSD, som till exempel hallucinationer, agitation, sömnstörningar och motorisk rastlöshet. BPSD ställer höga krav på vården och skapar utmaningar i bemötandet för både vårdpersonal och anhöriga. Med det kliniska omvårdnadsansvaret har sjuksköterskan en viktig roll i att ledsaga och stödja all inblandad personal till ett personcentrerat arbetssätt i det ibland komplicerade och etiskt svåra omvårdnadsarbetet kring personer med
demenssjukdom. Sjuksköterskan ska även ha en stöttande roll gentemot anhöriga samt verka för ett bra samarbete i det multiprofessionella teamet kring patienten. Genom ett
välfungerande teamarbete som verkar för en god personcentrerad vård kan BPSD ofta lindras. Vilka erfarenheter har sjuksköterskor av stöd i arbetet med BPSD för att kunna utföra optimal personcentrerad omvårdnad?
10
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stöd i arbetet med beteendemässiga och psykiska symtom vid demens på särskilt boende.
METOD
I metodavsnittet beskrivs den valda metodens design, aktuellt urval, datainsamlingsmetod, tillvägagångssätt och därefter analysen som har lett fram till studiens resultat. Avsnittet avslutas med forskningsetiska överväganden.
Design
Studien var kvalitativ med semistrukturerade intervjuer med sjuksköterskor som arbetade i äldrevården. Kvalitativ design är lämplig när upplevelser ska studeras och där en djupare förståelse önskas (Polit & Beck, 2020). Analysmetoden är innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004).
Urval
Inklusionskriterier var legitimerade sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för personer med demens på särskilt boende och som hade arbetat minst ett år inom kommunal demensvård. Sjuksköterskorna skulle arbeta i huvudsak dagtid. Exklusionskriterier var
bemanningssjuksköterskor och vikarier samt sjuksköterskor utan omvårdnadsansvar. Geografiskt bekvämlighetsurval tillämpades där författarna valde närliggande kommuner i relation till deras egna hemorter. Tolv sjuksköterskor tillfrågades att delta i studien. Av dessa tackade åtta ja till att medverka. De som tackade nej uttryckte att de inte hade tid att delta på grund av en pressad arbetssituation. Deltagarna var alla kvinnliga sjuksköterskor från tre kommuner i södra Sverige. Från en kommun deltog tre sjuksköterskor, från en annan kommun deltog fyra sjuksköterskor och från den tredje kommunen deltog en sjuksköterska.
Informanterna var i genomsnitt 43år, hade arbetat i demensvården mellan 1–23 år och ansvarade i medeltal för 27 patienter. En del av informanterna hade utöver särskilt boende även omvårdnadsansvar för patienter i ordinärt boende. Tre av informanterna hade
11
Datainsamlingsmetod
Informationsbrev om studien (Bilaga 1) skickades via e-post till områdeschefer i två kommuner i södra Sverige i januari månad. Vi bad där om att få intervjua några av deras sjuksköterskor på deras arbetstid, samt att de skulle vidarebefordra bifogat informationsbrev (Bilaga 2) till möjliga informanter. Cheferna gav sitt godkännande och vidarebefordrade mailet. Intresserade informanter gav mailsvar och tid för intervju bokades via e-post. När fler informanter önskades kontaktades sjuksköterskor från en tredje kommun i samband med ett möte på den ena författarens arbetsplats. Informanterna fick själva välja tid och plats för intervjun. Intervjun hölls i samtliga fall på arbetsplats i avskilt rum.
Vid intervjun presenterats åter studiens syfte och skriftligt samtycke inhämtades (Bilaga 3). En blankett med bakgrundsfakta (Bilaga 4) i form av kön, ålder, år i arbetet och eventuell(a) vidareutbildning(ar) fylldes i av informanterna själva. Intervjun utgick från intervjuguiden, som innehöll 6 frågor (Bilaga 5). En intervjuguide har som syfte att försäkra forskarna om att det som avsett att undersökas faktiskt täcks in (Polit & Beck, 2020). För att få djupare svar upprepades intervjufrågorna och en mängd följdfrågor ställdes. Alla frågor var öppna i sin karaktär. För att inte missa någon information spelades intervjuerna in med ljudupptagning via mobiltelefon. Intervjuerna varade i 15 till 32 minuter och skrevs efteråt ned ordagrant. Även kroppsspråk noterades för att få en helhet i intervjuerna. Kroppsspråket redovisades inte i resultatet eftersom materialet blev lättare att läsa utan dessa noteringar. Resultatet
påverkades inte av att kroppsspråket utelämnades. De två första intervjuerna genomfördes som pilotintervjuer, där intervjuguiden testades. Författarna bedömde att pilotintervjuerna gav relevant information relaterat till syftet och de inkluderades därmed i resultatet.
Analys
Enligt Graneheim och Lundman (2004) är målet vid kvalitativ innehållsanalys att bearbeta en stor mängd data till en kortfattad sammanfattning, utan att förlora det väsentliga. I första fasen läste båda författarna igenom de nedskrivna intervjuerna upprepade gånger för att få en
helhetsbild. Därefter markerade båda författarna, var för sig, de meningsbärande enheter som var relevanta för syftet i var och en av intervjuerna. En meningsbärande enhet är enligt Graneheim och Lundman (2004) några ord, meningar eller stycken där innehållet knyts samman av aspekter som är relaterade till varandra. Eftersom författarna bodde långt ifrån varandra skedde samarbetet via web-möten, e-post och telefonsamtal. Författarna hade ibland
12 olika åsikter där vi fann olika meningsbärande enheter. Via diskussioner kunde författarna enas. Den författare som genomfört intervjun hade ibland djupare förståelse för vad informanten menat och fick genom sin ökade förståelse ett tolkningsföreträde. När de meningsbärande enheterna togs ut var författarna noggranna med att inte fragmentera texten allt för mycket, eftersom det enligt Graneheim och Lundman (2004) då kan finnas risk för att sammanhanget går förlorat.
För att få texten mer hanterbar kondenserades de meningsbärande enheterna. De kortades då ned utan att förlora sitt innehåll. Graneheim och Lundman (2004) använder ordet kondensera eftersom innehållet ska minskas samtidigt som kärnan av innehållet ska bestå. Även i denna fas diskuterade författarna sig fram tills samsyn rådde om att innehållet fanns bevarat. Efter detta kodades de kondenserade meningsbärande enheterna genom att de beskrevs med endast en mening eller några få ord. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att koder används i analysprocessen för att förstå sammanhang i texterna. Koder som har samma eller liknande innehåll samlas därför i kategorier och underkategorier som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna.
Bildandet av kategorier och underkategorier var en process där olika alternativ testades. Graneheim och Lundman (2004) menar att alla koder ska tillhöra en kategori men ingen kod får höra till flera kategorier. Det slutliga resultatet som bestod av elva underkategorier och tre kategorier. Författarna upplevde att det slutliga resultatet gav en bra bild av intervjuernas budskap. Graneheim och Lundman (2004) menar att det alltid sker en viss tolkning, abstraktion, av texten, men att den kan vara mer eller mindre djup. Författarna försökte att tolka texten på manifest nivå genom att fokuserade på det uppenbara och tydliga. Nedan visas exempel ur analysprocessen.
13 Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Meningsbärande enhet
Kondenserad enhet
Kod Underkategori Kategori
Det blir bra när jag får gå BPSD-utbildningen, haha, då får jag nog lite mer kött på benen… För personalen behöver mitt stöd... så är det ju… SSK behöver mer utbildning i BPSD för att kunna motivera och stötta personalen. Behov av utbildning för att kunna göra mitt jobb. Behov av kompetens-utveckling Begränsade möjligheter att arbeta med BPSD Eh… Det är, ibland blir det svårt med en stor grupp och att det har med bemötandet att göra. För många gånger har det ju med bemötandet att göra. En stor personalgrupp är svårare att samarbeta med. Stor omvårdnads-personalgrupp försvårar samarbetet. Avsaknad av stöd från omvårdnads-personal Avsaknad av stöd från multiprofessionellt team Personalen har massa kunskap om boenden som jag inte har men man måste ju liksom ta vara på allas kunskaper, det är ju jätteviktigt. Omvårdnads-personalen har mycket kunskap om patienterna som inte jag har. Omvårdnads-personalens kunskap om patienterna är ett stöd. Stöd från omvårdnads-personal Erfarenheter av stöd från multiprofessionellt team
Etiska ställningstaganden
Etiska regler och riktlinjer har följts enligt CODEX (2017) eftersom syftet i studien aldrig varit att kopiera, förfalska eller förvränga annan vetenskaplig forskning. Hela arbetsprocessen har uppvisats utan att styra resultatet för att passa in på syftet. Etiska överväganden vid intervjustudier har gjorts enligt Polit & Beck (2020) där deltagarna har haft rätt till
självbestämmande och frivillighet. Informanterna har före intervju påbörjats fått muntlig samt skriftlig information om studien. De har då blivit underrättade om att de när som helst, utan att delge anledning, haft rätt att avbryta sin medverkan, detta i enlighet med
14 Enligt Helsingforsdeklarationen (2018) ska all information om deltagarna vara konfidentiell. Intervjumaterialet har förvarats inlåst och endast författarna har haft tillgång till materialet. Intervjumaterialet avidentifierades genom att informanternas personuppgifter ersattes med nummer. Etisk egengranskning har gjorts (Bilaga 6).
RESULTAT
Resultatet presenteras utifrån de tre kategorier med tillhörande underkategorier som visas i nedanstående tabell.
Tabell 2. Översikt av underkategorier och kategorier.
Underkategori Kategori
Stöd från omvårdnadspersonal Erfarenheter av stöd från multiprofessionellt team Stöd från kollegor Stöd från läkare Stöd från enhetschef Stöd från demenssköterska Stöd från rehabiliteringspersonal Avsaknad av stöd från omvårdnadspersonal och enhetschef Avsaknad av stöd från multiprofessionellt team Avsaknad av stöd från läkare Avsaknad av stöd från demenssköterska Erfarenheter av svårigheter att prioritera arbete med BPSD
Begränsade möjligheter att arbeta med BPSD
Behov av kompetensutveckling
Erfarenheter av stöd från multiprofessionellt team
Ett väl fungerande multiprofessionellt team kring sjuksköterskan upplevdes som en bra förutsättning och ett viktigt stöd i arbetet med personer med BPSD. När samarbetet fungerade höjdes kvalitén på vården. Informanternas erfarenheter var att alla medlemmar i teamet var viktiga eftersom de kunde bidra med unik information. Ett bra samarbete ledde också till kunskapsutbyte mellan professionerna. Informanterna uttryckte att regelbundna team-träffar eller hälsokonferenser var ett viktigt forum för detta.
15
Stöd från omvårdnadspersonal
När samarbetet fungerade väl kunde omvårdnadspersonalen och sjuksköterskan ge ett ömsesidigt stöd till varandra. Detta ömsesidiga stöd var extra viktigt vid de svårare fallen av BPSD. Ett optimalt stöd från omvårdnadspersonalen kunde skapas genom att sjuksköterskan hade en fysisk närvaro på avdelningen och en välfungerande kommunikation med personalen. Det bästa stödet till sjuksköterskan upplevdes från en liten, välfungerande och trygg
personalgrupp. Sjuksköterskorna uttryckte att en trygg personalgrupp hade bättre
förutsättningar för att kunna hantera BPSD. Den trygga gruppen samarbetade bättre med sjuksköterskan och var oftast mer självgående. De kunde genomföra uppföljningar bättre och ge mer enhetlig och korrekt information om patienten till sjuksköterskan. Ett bra samarbete kunde skapa en gemenskap och en vi-känsla som upplevdes som ett bra stöd.
”Jag ger dem stöd och jag behöver ju deras information med och så här så att man inte dyker upp som gubben i lådan, för då förstår man ju inte riktigt. Så jag behöver ju dom. (…) Att vi är liksom… det är VÅRAT ärende. Inte
undersköterskornas och sjuksköterskornas utan vi jobbar ihop” (Informant sju).
Att se sig själv som en del av arbetsgruppen kunde underlätta detta samarbete. Ett bra
samarbete kunde innebära att omvårdnadspersonalen fick vara med på läkarronden. Eftersom de hade god insikt i patientens vardag och snabbt kunde uppmärksamma och förmedla skiftningar i individens hälsotillstånd, kunde de stödja och komplettera sjuksköterskans kliniska bild av BPSD-problematiken när den presenterades för läkaren.
Stöd från kollegor
Att kunna känna stöd i sina sjuksköterskekollegor visades sig vara viktigt. I första hand var det de närmaste kollegorna man vände sig till för att få råd.
”Ja. Jag pratar ju med mina kollegor (när sjuksköterskan behöver stöd). Vi diskuterar ju. Om det är någonting så diskuterar vi ju ihop” (informant fyra).
Sjuksköterskorna uttryckte att kollegorna fanns i närheten. De var oftast lättillgängliga och de hade daglig kontakt och kände varandra väl. Kollegorna hade ibland haft likande erfarenheter och det upplevdes värdefullt att få tips och idéer från dem. Diskussioner och kunskapsutbyte
16 kunde uppstå mer spontant när sjuksköterskan kände sin kollega väl och upplevde sig trygg i relationen.
”Jo självklart, jag ringer ganska ofta till en kollega som också arbetar på demensboende, hon har mycket erfarenhet. Tror att hon jobbat massa år med demens… Hon kan i alla fall jättemycket. Det känns som ett bra stöd, liksom.” (Informant ett).
Informanterna uttryckte att intresse och kunskap om demens varierade mellan kollegorna. Då sjuksköterskorna valde att inhämta stöd från en kollega fanns det en frihet i att kunna vända sig till den som hade mest kunskaper gällande BPSD eller den kollega som ingav mest förtroende.
Stöd från läkare
Läkaren sågs som ett viktigt stöd till sjuksköterskan när denne visade intresse för BPSD-symtom som orsakade problem och ohälsa. Informanterna ansåg att det var viktigt att läkaren visade empati och intresse och det fanns en trygghet i att veta att läkaren tog problemen på allvar. De uppskattade också en ömsesidig dialog med läkaren där de tillsammans kunde resonera kring olika alternativ. Att kunna utbyta kunskap och erfarenhet mellan
professionerna ansågs vara en nödvändig förutsättning för att kunna ge bästa möjliga vård.
”Hon (läkaren) är jätte, jätteduktig och väldigt öppen också för våra förslag om vi tycker att det här funkar eller inte eller vi har tänkt testa detta, så ta hon inte illa upp. Utan då har vi en jättebra dialog” (Informant åtta).
Att sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen initierade egna förslag som mottogs väl och stöttades av läkaren stärkte teamet runt patienten. Stödet från läkaren kunde upplevas även om läkaren inte hade goda kunskaper gällande demensproblematik.
”Jo men hon försöker så gott hon kan, och tar hjälp i sin tur, jag tycker det är jätteviktigt” (Informant 6).
17 Läkarens stöd till sjuksköterskan förstärktes även när läkaren i sin tur utnyttjade kontakter för ytterligare konsultation när dennes kunskaper inte räckte till.
Stöd från enhetschef
Enhetschefen upplevdes av de flesta informanterna som ett viktigt stöd i arbetet med BPSD. Detta stöd kunde vara både ett direkt stöd till sjuksköterskan eller fungera som ett indirekt stöd. En engagerad enhetschef som hade kunskap om och förståelse för problematiken som kunde uppstå vid BPSD, kunde lättare ge stöd till sin omvårdnadspersonal.
”Och jag tycker nog att vi fått bättre sedan den nya chefen kom hit. Och
personalen är mera harmoniska. Om personalen är trygg, då kan de ta hand om patienterna på ett tryggare sätt” (Informant fyra).
Informanternas erfarenheter var, att en bra chef kunde resultera i ett bättre samarbete och ett mer personcentrerat förhållningssätt. Det ledde i sin tur till minskade problem med BPSD och att fokus gick från farmakologiska behandlingsmetoder till bemötande. Det direkta stödet från enhetschefen till sjuksköterskan handlade mycket om en god kommunikation.
” I alla beslut och allt vak och vad man än ville ha så hade man en mer öppen dialog med henne än man kanske haft med tidigare chefer” (Informant åtta).
Att enhetschefen litade på sjuksköterskans omdöme och kunde sätta in mer resurser då det behövdes, underlättade och stöttade sjuksköterskans arbete. En väl fungerande
kommunikation med enhetschefen och ett bra samarbete mellan dem ingav trygghet.
Stöd från demenssjuksköterska
Kommunens demenssköterska upplevdes ibland som ett stöd, men kontakt togs endast vid svåra fall av BPSD. Det var vanligen sjuksköterskan som initierade kontakten per telefon, varpå ett besök bokades in på avdelningen för att handleda personalen och komma med tips. Ibland deltog sjuksköterskan, ibland inte. Informanterna upplevde att det var skönt att lämna över den svåra situationen till någon som var mer kunnig på området.
18
Stöd från rehabiliteringspersonal
Sjuksköterskorna berättade att stödet från rehabiliteringspersonalen och då i synnerhet från duktiga arbetsterapeuter kunde vara särskilt bra. Enligt deras erfarenheter kunde
arbetsterapeuter ibland vara extra intresserade och engagerade när det gällde att hitta fungerande aktiviteter för vårdtagaren i syfte att lindra BPSD. Arbetsterapeuter kunde även bidra med kunskap om miljöns inverkan och kroppspositionering, som ansågs värdefull.
Avsaknad av stöd från multiprofessionellt team
Informanterna berättade att de ofta saknade stöd från delar av teamet, vilket påverkade deras arbete negativt. När stödet saknades blev det svårt att genomföra förbättringar i den
personcentrerade vården och arbetet blev tungrott och ensamt.
Avsaknad av stöd från omvårdnadspersonal och enhetschef
Sjuksköterskorna erfor att det var svårt att arbeta med och förebygga BPSD när de inte fick gehör och stöd från omvårdnadspersonalen. Viktig information förmedlades inte till
sjuksköterskan, planerade uppföljningar uteblev. Det ledde till att hen fick bristande stöd i sina beslut gällande medicinska- och/eller omvårdnadsåtgärder. Det blev svårt för
sjuksköterskan att skaffa sig en helhetsbild av patienten och dess problematik.
”Alltså det var inte riktigt lika självklart att om man bad om någonting eller att dom följde upp någonting. För dom, på något vis så tappade dom den här biten att: igår var han pigg och idag var han sämre. (…) För det var ingen som uppmärksamma det på samma vis.” (Informant sju).
Sjuksköterskorna uttryckte att det blev svårare att utföra ett bra arbete utan information och samarbete från omvårdnadspersonalen. Detta kunde också leda till en sämre vård och ett ökat lidande för patienten. Sjuksköterskorna nämnde att ju större personalgrupp, desto mer
otrygghet och minskat samarbete upplevdes. I dessa grupper fick sjuksköterskorna ägna mer tid till att stötta personalen och i den splittrade gruppen fanns inget stöd att inhämta för sjuksköterskan. Fanns det dessutom en enhetschef som inte kunde engagera och få
omvårdnadspersonalen i arbetsgruppen att känna sig uppskattade och trygga, medförde det svårigheter för sjuksköterskan. I den oroliga arbetsgruppen såg sjuksköterskorna att det fanns en risk för att även patienterna blev mer oroliga och att mer lugnande mediciner användes.
19
Avsaknad av stöd från läkare
Det fanns en förståelse från informanterna över att läkaren inte alltid hade kunskap eller erfarenhet av BPSD. Stödet från läkaren upplevdes som bristfälligt endast när denne visade ointresse för demens och problematiken runt sjukdomen.
”Han (läkaren) bara sa nåt. Det fanns ingen förankring i det. Men han var väl trött och sliten det sista, Suck” (informant fem).
Vid dessa tillfällen upplevde sig sjuksköterskorna uppgivna på grund av bristande stöd från läkaren. En ointresserad läkare upplevdes särskilt svårt vid psykisk ohälsa hos personer med demenssjukdom. När stödet från läkaren inte fanns undvek sjuksköterskan att ta upp vissa saker gällande BPSD-problematiken, eftersom läkaren ändå inte var intresserad.
Avsaknad av stöd från demenssjuksköterska
I alla kommuner fanns det en demenssjuksköterska att tillgå. Sjuksköterskorna erkände och respekterade dennes utökade kunskaper men såg inte alltid specialistsjuksköterskan som ett stöd för deras egen vinning. Då specialistsjuksköterskan blev inblandad i de svåra fallen av BPSD, valde nästan samtliga sjuksköterskor i studien att kliva åt sidan. Flertalet av
sjuksköterskorna ansåg att problemen skulle lösas mellan omvårdnadspersonalen och demenssjuksköterskan utan inblandning av sjuksköterskan. Att lämna över ansågs naturligt och självklart.
”Nej då har jag lämnat över (då demenssjuksköterskan blivit inkopplad) för då har liksom någon som är mer professionell i det området tagit över” (Informant fyra).
Sjuksköterskorna berättade även att omvårdnadspersonalen i flertalet fall inte riktigt hade uppfattat specialistsjuksköterskan som något stöd. Istället hade omvårdnadspersonalen upplevt att de fått pekpinnar och kritik från någon utomstående som inte riktigt haft insikt i situationen. Informanterna upplevde trots det att de själva ansåg att förslagen som
20 ”Ja, sen var förslagen i sig, som demenssköterskan lämnade väldigt bra och professionella på alla sätt. Det är bara det att man måste få folk med på tåget, och det fick hen inte riktigt” (Informant sju).
Sjuksköterskorna nämnde i samtliga fall att demenssjuksköterskan var någon som inte fanns i deras direkta närhet. Denne kunde nås och tid bokas, men att det kunde i vissa fall ta flera veckor att hitta en passande tid. I vissa fall upplevdes också demenssjuksköterskan som relativt anonym.
Begränsade möjligheter att arbeta med BPSD
Sjuksköterskorna uttryckte att de saknade möjligheter att arbeta med BPSD eftersom de hade svårt att prioritera detta bland andra arbetsuppgifter samt saknade kunskap.
Erfarenheter av svårigheter att prioritera arbete med BPSD
Sjuksköterskorna erfarenheter var att det var svårt att prioritera och att hinna med att vara delaktiga i omvårdnaden på avdelningen och i arbetet med BPSD-registret. Dessutom hade flera av sjuksköterskorna även patienter som bodde i ordinärt boende. En del av
informanterna uttryckte en känsla av otillräcklighet.
”Nej. Vi kommer att gå under om vi är och petar i precis allt. Nej, jag får nog hela tiden tänka så att vad är mitt och vad är någon annans” (Informant sju).
I de flesta fallen upplevde de att deras chef inte hade så god insyn i arbetet med BPSD och därför inte var något stöd i detta. De upplevde också att kollegornas syn på och intresse för BPSD varierade.
Behov av kompetensutveckling
Alla informanter uttryckte att de saknade stöd i form av ökad kunskap inom demens. Flera av sjuksköterskorna hade blivit tilldelade demensavdelningar vid omorganisationer utan att först ha blivit tillfrågade. Någon kompetensutveckling hade inte erbjudits i samband med detta och sjuksköterskorna uttryckte sin frustration.
21 ”För det är ju det jag känner lite ironiskt i början, att nämen det var ju en
demensavdelning. Jaha är det en demensavdelning. Jaha ok. Så då ska ju jag va… rimligtvis va duktig på det kan man ju tycka då. Demens. Men då får ju jag läsa på själv. Och vad det är för olika demenser och det är ju…(suck). Och det är ju inget man får av någon, utan det får man ju läsa på själv.” (Informant fem).
På grund av pressade scheman och tidsbrist fanns det inte möjlighet att införskaffa sig utökad kunskap på arbetstid. Sjuksköterskorna uttryckte att om de haft ökad kompetens inom demens och BPSD skulle det kunna leda till en ökad säkerhet i besluten kring patienterna. Om
sjuksköterskorna kunde ge en väl genomtänkt bakgrund till sina beslut skulle det också bli lättare att få med sig omvårdnadspersonalen till att genomföra förändringar som ledde till bättre vård. De menade även att det skulle kunna bidra till att skapa en trygg arbetsgrupp.
”Att jag blir tryggare i mina beslut (med mer kunskap om demens), att jag kan…eh…med trygghet kunna rådgöra med personalen. För det är klart, när man står där som sköterska, man har en personalgrupp som är bekymrad och orolig över patienten och så känner man sig lite tveksam på hur man ska lösa det själv… Det blir inte jättebra… Man ger inte det här trygga intrycket liksom.” (Informant tre).
Sjuksköterskorna önskade en organisation som kunde erbjuda kompetensutveckling på arbetstid eller genom betald vidareutbildning. De uttryckte att om de fick betald
vidareutbildning så skulle fler sjuksköterskor lockas att vidareutbilda sig inom området demens. Några ansåg att en kortare universitetskurs om demens på deltid skulle kunna ge det stöd de ansåg sig behöva.
Den utbildning som en del av informanterna fått av arbetsgivaren, var en två dagars utbildning i BPSD-registret. Eftersom majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att registret enbart tillhörde omvårdnadspersonalen och var ett redskap för dem, så var de inte inblandade i
registreringarna och de såg inte att registret kunde vara ett stöd i sjuksköterskans arbete vid de svårare fallen av BPSD. De informanter som inte hade fått en utbildning i BPSD-registret kände en frustration över att sakna denna kunskap. De upplevde det som ett hinder, att som
22 omvårdnadsansvarig, där det fanns en förväntan att de skulle stötta och leda personalen vid de svåra fallen av BPSD, inte hade de kunskaper som behövdes.
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet presenterar en sammanfattning av huvudresultat samt resultatdiskussion, metoddiskussion och etikdiskussion.
Sammanfattning
Sjuksköterskorna upplevde att det multiprofessionella teamarbetet var ett stort stöd i arbetet med BPSD. Hur bra stöd de fick varierade och de vände sig oftast till sina närmsta kollegor. Ibland saknades stöd från delar av teamet och de använde sig inte alltid av stödet från demenssjuksköterskan. Sjuksköterskorna upplevde att de hade begränsade möjligheter att arbeta med BPSD, eftersom de hade svårt att prioritera detta bland andra arbetsuppgifter och hade ett behov av kompetensutveckling. Det fanns ett önskemål om att få utbildning inom demens inom tjänsten. Med ökad kunskap ansåg sjuksköterskorna att vården skulle bli bättre.
Resultatdiskussion
Resultatet visade att sjuksköterskorna ansåg att ett välfungerande multiprofessionella team var ett viktigt stöd i deras arbete med BPSD. Att få diskutera i forum kring patienten och ta till vara på de olika kompetenserna i gruppen, upplevdes som mycket värdefullt och kunde höja kvalitén på vården. Grand, Caspar och MacDonald (2011), Edberg et al. (2013), McCabe et al. (2015), Kitwood (1997) och Edvardsson (2010) belyser alla att kompetens från ett
multiprofessionellt team är en stödjande faktor i det personcentrerade arbetet. I teamet kan var och ens kunskaper tillvaratas och utnyttjas optimalt, då arbetet med personer med
demenssjukdom involverar hantering av kognitiva, sociala, emotionella och fysiska behov. Enligt författarna räknas sjuksköterska, rehabiliteringspersonal, läkare, omvårdnadspersonal, kommunens demenssjuksköterska och enhetschef till det multiprofessionella teamet som ska finnas kring planeringen för personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende. Griffiths, Knight, Harwood och Gladman (2013) nämner att ett väl fungerande team är en förutsättning för att kunna utveckla och öka kvaliteten på vården. Tyvärr fann Griffiths et al. (2013) att regelbundna team-möten ofta prioriterades bort på grund av tidsbrist. Resultatet i denna studie pekade på att sjuksköterskorna hade begränsat med tid och många olika arbetsuppgifter, men inget pekade på att sjuksköterskorna bortprioriterade teamträffar. Det
23 borde betyda att dessa träffar har betydelse för sjuksköterskorna och att samarbetet i det
multiprofessionella teamet anses viktigt.
Sjuksköterskorna i denna studie inhämtade stöd från olika delar av teamet och en del stöd utnyttjandes inte fullt ut. Trots tillgång till kommunanställd demenssjuksköterska upplevde de inte hen som ett stöd i sitt arbete med personer med demenssjukdom. Detta kan bero på att specialistsjuksköterskan enbart sågs som en konsult som kom utifrån och att hen ibland upplevdes som relativt anonym. Detta nämner även Duane, Goeman, Beanland och Koch (2015) som belyser vikten av att specialistsjuksköterskan ska arbeta nära patienten för att på bästa sätt kunna handleda, undervisa och guida all personal i arbetet kring patienten.
Edvardsson (2010), Hattink et al. (2015) och Kitwood (1997) menar att när personalen genom utbildning får ökad kunskap och när hela teamet strävar efter samma mål, läggs även grunden för att kunna utföra en personcentrerad omvårdnad.
När demenssjuksköterskan blev inblandad i de svårare fallen av BPSD, valde flera av
sjuksköterskorna att helt lämna över fallet till demenssköterska och omvårdnadspersonal. Det fanns en förväntan att de skulle lösa problemet utan sjuksköterskan. Detta kan vara en
anledning till att omvårdnadspersonalen inte tog emot råd och tips från demenssjuksköterskan då hen inte ansågs verklighetsförankrad, samt upplevdes komma utifrån med pekpinnar och kritik. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska hade kunnat fungera som en länk mellan dessa parter, där sjuksköterskan pratar samma språk som specialistsjuksköterskan och även har en god insyn i vården på avdelningen. Aberdeen och Bryne (2018) nämner att det är viktigt med gemensamma bedömningsverktyg för att få en struktur i arbetet kring patienterna. Här hade sjuksköterskorna i studien kunnat gynnats mer av att vara involverade i arbetet kring BPSD-registret då detta blir ett gemensamt bedömningsverktyg som skapar ett strukturerat samarbete mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och omvårdnadspersonalen. Ett sådant teamarbete hade enligt Kitwood (1997) och Edvardsson (2010) även kunnat stärka den personcentrerade omvårdnaden. Melander, Sävenstedt, Olsson och Wälivaara (2018) nämner även att
bedömning med NPI-skalan skapar ramar och leder in på ett gemensamt språk kring BPSD. Detta hade möjligtvis även underlättat för demenssjuksköterskan när denne blev involverad i de svårare fallen. Då hade gruppen varit väl förberedd med en gemensam förståelse för patienten och en ökad förmåga att resonera kring omvårdnadsåtgärder med ett gemensamt språk.
24 Sjuksköterskorna i studien såg det som naturligt att lämna över svåra fall av BPSD till en mer kompetent kollega. German Millberg, Berg, Björk Brämberg, Nordström och Öhlèn (2014) beskriver att specialistsjuksköterskan, med sina fördjupade kunskaper i aktuellt vårdområde, ska ingå i det multiprofessionella teamet, då denne har ett utökat ansvar för att kunna
implementera evidensbaserad omvårdnad. Detta förstås dock inte alltid hos övriga
sjuksköterskekollegor eller chefer, och där med utnyttjas inte denna resurs optimal. I denna studie upplevdes demenssjuksköterskan som relativt anonym. Hen var inte som en kollega som räknades som ett stöd till sjuksköterskan, eller någon som fanns i närheten, och det kunde vara svårt att boka tid med hen. En anledning till detta kan vara, så som Griffiths et al. (2013) nämner, att det finns en brist på specialistsjuksköterskor och de som finns får stora
ansvarsområde och enheter, vilket minskar deras möjligheter till att finnas nära verksamheten på ett önskvärt sätt. Även Traynor, Inoue och Crookes (2011) belyser att
specialistsjuksköterskor inom demensvården behöver mer tid och möjligheter att få dela med sig av sina kunskaper.
Majoriteten av informanterna upplevde att de fick ett bra stöd från sina egna
sjuksköterskekollegor. Stödet fanns ofta i närheten och var lättillgängligt. Att fråga en kollega som man kände väl ingav en trygghet. Detta stämmer väl ihop med McCabe et al. (2015) som menar att stöd från kollegor skapar tilltro på den egna förmågan i arbetet med personer med demenssjukdom. Oavsett hur lång erfarenhet personalen har, eller vilken arbetsroll som innehavs i organisationen, spelar stödet från de närmsta kollegorna en mycket stor roll. Detta skulle kunna tolkas som att det blir särskilt viktigt vid omvårdnad av personer som har svåra BPSD-symtom vid demenssjukdom. Då teamarbetet inte fungerar och stödet mellan kollegor inte finns, ökar risken för stress. Det kan påverka vården negativt, vilket även Edvardsson et al. (2008) samt Edberg et al. (2008) beskriver. Det finns även en annan risk som Edberg et al. (2013) nämner då sjuksköterskor väljer att fråga sina närmsta kollegor istället för att vända sig till specialistsjuksköterskan. Det är risken att råden inte är baserade på vetenskaplig evidens som är aktuell.
Ett stöd som alla i studien lyfte som viktigt i deras arbete med personer som led av BPSD, var kompetensutveckling inom demens. Enligt Edvardsson (2010), Kitwood (1997) och Riesberg et al. (2017) kan kunskap leda till att personal får en ökad förståelse för personer med
demenssjukdom, vilket skapar bättre förutsättningar för en optimal personcentrerad
25 de uttryckte en frustration över att inte ha tillräckligt med kunskap kring demens och BPSD. De ansåg att mer kunskap skulle underlätta för dem genom att de skulle kunna bemöta personal på ett tryggt sätt med väl genomtänkta beslut. Samsi, Manthorp, Nagendran och Health (2011) och Griffiths et al. (2013) stödjer detta resultat. De menar att kompetensbrist inom demensvården kan leda till frustration och osäkerhet. Det finns en risk att detta skapar stress hos sjuksköterskan. Följden kan bli såsom McCabe et al. (2015) beskriver, att en
stressad personal även har svårare för att hantera personer med BPSD, vilket i sin tur påverkar demensvården negativt. Enligt Sjögren et al. (2017), Edvardsson et al. (2014) och Hayajneh och Shehadeh (2013) kan ökade kunskaper i personcentrerad omvårdnad förbättra det personcentrerade arbetssättet, som har visat sig minska personalens upplevelse av stress.
Sjuksköterskorna i studien uttryckte en önskan om att få kompetensutveckling på arbetstid eller betald vidareutbildning. Mork-Rokstad (2013) och Edberg et al. (2013) poängterar vikten av att organisationen uppmuntrar till personlig utveckling. Någon sådan uppmuntran upplevde dock inte informanterna att de fick. Här nämner Chenoweth, Merlyn, Jeon, Tait & Duffield (2014) att de kan se att det finns en risk att demens- och äldrevården inte får behålla sin personal när organisation inte erbjuder stöd i form av kompetensutveckling. Cooper et al. (2017) håller med om detta, men tillägger även att brist på kunskap kan skapa en sämre omvårdnad för personer med demenssjukdom, något som även Kitwood (1997) nämner. Kolanowski, Fick, Frazer och Penrod (2010) uppger ytterligare risker med kunskapsbrist i vården där personal kan utveckla arbetsmetoder som inte är evidensbaserade och i
kombination med tids- och personalbrist och ett svårtillgängligt multiprofessionellt team, ökar risken för detta ytterligare.
I resultatet lyfte sjuksköterskorna fram vikten av en stödjande organisation. När
organisationen fungerade optimalt fanns en bra kommunikation och en ömsesidig tillit mellan enhetschef, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Det skapade trygghet hos sjuksköterskan att veta att enhetschefen förstod deras arbete och kunde, till exempel, sätta in extra resurser på inrådan från sjuksköterskan. Brady-Germain och Cummings (2010), Mork-Rokstad et al. (2013) och Riesberg (2017) skriver att en bra ledare kan kommunicera, lyssna och uttrycka sitt förtroende för medarbetarna. Vidare nämner Brady-Germain och Cummings (2010) att om ledaren dessutom ses som viktig och högt värderad i organisationen blir följden en mer
välmående och trygg personalgrupp som presterar högre. Det kan resultera till en bättre vård för patienten, något som även Riesberg (2017) uppger. Sjuksköterskorna kunde även beskriva
26 de gånger då organisationens ledarskap inte hade fungerat optimalt. Vid dessa tillfällen hade det genererat en orolig arbetsgrupp där även sjuksköterskan fick svårt att samarbeta med omvårdnadspersonalen. Påståendet bekräftas av Mork-Rokstad et al. (2013) och Brooker och Latham (2006) som skriver att en frånvarande chef, där stöd till personal uteblir och där ledarskapet eventuellt är mer ekonomiskt inriktat, riskerar att försämra vården.
Sjuksköterskorna i studien upplevde alla att stödet från läkaren var viktigt. Läkaren behövde inte nödvändigtvis ha specifika kunskaper i demens för att uppfylla detta stöd, men
sjuksköterskorna fann en trygghet i att om läkaren saknade demenskunskaper så kunde hen i sin tur konsultera andra kollegor för att få råd. Ointresse tillsammans med kunskapsbrist från läkare hade även upplevts från några av informanterna, och då hade förtroendet och stödet uteblivit. Detta i kombination med att sjuksköterskorna i studien saknade utökade kunskaper i demensvård, kan leda till en sämre vård för personer med demenssjukdom. Jennings et al. (2018) styrker påståendet genom att säga att då läkare inte alltid har specifik kunskap gällande BPSD, finns det en risk för att de känner sig mer bekväma med att förskrivalugnande
läkemedel än att rekommendera och stödja icke farmakologiska bemötandestrategier. I studien framkom att kunskap i demens och BPSD ibland saknades både av sjuksköterskan och läkaren. Shin, Gadzhanova, Roughead, Ward & Pont (2016) nämner att då kunskap saknas, finns det risk för att nedtrappning och utsättningsförsök av läkemedel inte görs av rädsla för att BPSD ska återkomma eller förvärras.
Sjuksköterskorna i studien upplevde att det var svårt, i den oroliga arbetsgruppen, att både få och förmedla viktig information gällande patienten. Detta stämmer väl med påståendet från Mc Cabe et al. (2015) att den stressade arbetsgruppen skapar en sämre vård för patienter med demenssjukdom. Riesberg et al. (2017) fortsätter med att nämna att en säker och trygg
personal har lättare för att bemöta personer med demenssjukdom på ett lugnt sätt och att detta lugna bemötande många gånger har en bättre effekt på BPSD än mediciner.
Trots utbildning i nationella kvalitetsregistret BPSD så ansåg flera av studiens sjuksköterskor att registret tillhörde omvårdnadspersonalen och att de inte hade tid att engagera sig i detta. Det fanns även sjuksköterskor i studien som inte hade fått utbildning i registret.
Beteendemässiga och psykiska symtom kan orsaka stort lidande för den som är drabbad och är starkt förknippat med ohälsa (Kitwood 1997). En ny svensk studie kunde se ett tydligt samband mellan BPSD och ökad dödlighet vid svår demens där dödligheten ökade med 1 %
27 för varje poäng på NPI-skalan (Bränsvik, Granvik, Minthon, Nordström & Nägga, 2020). Det finns därför en risk med att sjuksköterskor inom demensvården inte får utbildning inom BPSD och inte deltar i skattningar som görs för personer med allvarliga BPSD- symtom. Det finns även en risk att begränsningsåtgärder och medicinering används i större utsträckning om personalen inte har kunskap om eller inte förstår de utlösande faktorer som kan trigga BPSD (McCann, Baird & Muir-Cochrand, 2014; Pulsford, Duxbury & Hadi, 2011; Kitwood, 1997).
En god förutsättning för ett personcentrerat arbetssätt kring personer med demenssjukdom skapas bland annat genom ett väl fungerande multidisciplinärt team där sjuksköterskor upplever att det finns stöd att hämta. Gynnsamma organisatoriska förutsättningar för sjuksköterskor att inhämta kompetens kring demenssjukdomar är också av stor betydelse.
Metoddiskussion
I kvalitativa studier används begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet för att beskriva tillförlitligheten. Med trovärdighet avses hur väl datainsamlingen och
analysprocessen fungerat för att undersöka det som avsågs att studeras (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie var syftet att undersöka vilket stöd sjuksköterskor som arbetar på särskilt boende upplevde att de fick i sitt arbete med BPSD. En kvalitativ ansats valdes med semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ ansats passar bra för att ge en beskrivning av människors levda erfarenheter. Genom intervjuer kan en förståelse för ett fenomen fås genom att personernas känslor och upplevelser framkommer (Henricsson, 2018; Marshall & Rossman, 2016; Polit & Beck, 2020). Intervjuerna genomfördes individuellt. Att intervjua en person i taget ökar möjligheten till djupa svar (Polit & Beck, 2020). Ett annat alternativ hade kunnat vara att genomföra fokusgruppintervjuer, där information som författarna inte kunnat förutse, eventuellt hade kommit fram. Nackdelen med fokusgrupp som datainsamlingsmetod kan vara att alla i gruppen inte kommer till tals, eftersom deltagare med en avvikande åsikt från gruppens tenderar att bli tysta (Henricsson, 2019). Informanterna var sjuksköterskor som arbetat inom äldrevården med patientansvar i minst ett år. Urvalet var anpassat för att få svar på syftet eftersom informanterna hade erfarenhet av det ämne som skulle studeras.
Åtta informanter intervjuades och författarna ansåg att materialet blev mättat eftersom tydliga mönster kunde ses. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) uppnås mättnad när ytterligare information inte skulle berika eller tillföra ny kunskap till resultatet. Polit och Beck (2020)
