Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor: Kliniska psykologers upplevelse av patientsamtal om sex och sexualitet
Tobias Björn och Stina Westman Örebro universitet
Sammanfattning
Yrkesgrupper världen över upplever patientsamtal om sex och sexualitet som obekväma och svåra. Även patienter upplever dessa samtal som svåra. Samtidigt förekommer samsjuklighet mellan sexuella dysfunktioner och psykisk ohälsa. Forskning kring psykologers upplevelser är begränsad. Följande kvalitativa studie syftade till att undersöka yrkesverksamma psykologers upplevelse av att prata om sex och sexualitet med patienter genom semistrukturerade intervjuer. Induktiv tematisk analys resulterade i de fem huvudtemana ”Känner ansvar”, ”Lyssnar in patienten”, ”Anpassar och sätter gränser”, ”Det är en utmaning”, ”Känslomässig rikedom” samt kärnkategorin ”Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor”. Resultatet visar att psykologer upplever ett brett spann av känslor samt varierande makt i dessa samtal. Studien indikerar att psykologprogrammet möjligen kan förbättras gällande hur studenter förbereds inför dessa aspekter av patientsamtal.
Nyckelord. Sex, sexualitet, upplevelse, psykolog, terapeut, tematisk
analys
Handledare: Jan Carlsson och Joakim Norberg Psykologexamensuppsats, 30 hp
Distribution of Power in a Jumble of Emotions: Clinical Psychologists’ Experiences of Talking with Patients About Sex and
Sexuality1
Tobias Björn and Stina Westman Örebro University
Abstract
Healthcare professionals experience talking about sex and sexuality with patients as uncomfortable and difficult. Patients share this experience. In parallel there is comorbidity between sexual dysfunctions and mental ill-health. The following study aimed at investigating clinical psychologists’ experiences of patient conversations concerning sex and sexuality. Participants were asked about their experiences using semi-structured interviews. Inductive thematic analysis resulted in five main themes: “Feeling responsible”, “Listening to the patient”, “Adjusting and setting boundaries”, “It’s a challenge”, “Emotional richness” and the core category “Distribution of power in a jumble of emotions”. Results indicate that psychologists experience fluctuating power and control in a setting of emotional variability. This study stresses the potential need for further training regarding these aspects of working with patients.
Keywords: Sex, sexuality, experience, psychologist, therapist, thematic analysis
1 Psychology Master Thesis, Spring 2018, Supervisors: Jan Carlsson and Joakim Norberg
Innehållsförteckning
Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor: Kliniska psykologers upplevelse av
patientsamtal om sex och sexualitet ... 4
Sex och sexualitet i vården ... 5
Sex och sexualitet i psykologisk behandling ... 6
Behovet av ytterligare forskning ... 11
Syfte ... 11 Metod ... 12 Val av metod ... 12 Urval ... 12 Deltagare ... 13 Datainsamling ... 14 Analys ... 16 Etiska överväganden ... 19 Förförståelse ... 19 Resultat ... 20
Huvudtema: Känner ansvar ... 21
Huvudtema: Lyssnar in patienten ... 24
Huvudtema: Anpassar och sätter gränser ... 25
Huvudtema: Det är en utmaning ... 28
Huvudtema: Känslomässig rikedom ... 29
Kärnkategori: Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor ... 33
Diskussion ... 36
Resultatdiskussion ... 37
Metoddiskussion ... 42
Användbarhet och framtida forskning ... 44
Slutsatser ... 45
Referenser ... 46
Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor: Kliniska psykologers upplevelse av patientsamtal om sex och sexualitet
Sexualitet och sexuell hälsa, vilket kort kan beskrivas som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande kopplat till sexualiteten, är grundläggande områden av människors liv och har stor betydelse för välbefinnandet på ett övergripande plan (World Health Organisation, 2015). Sexualitet är ett omfattande begrepp som inrymmer bland annat könsidentitet, könsroller, sexuell läggning, lust och intimitet. Vidare kan det beskrivas som något som människor både upplever och uttrycker genom bland annat tankar, fantasier, attityder och handlingar. Givet detta finns också många olika faktorer som påverkar människans sexualitet, exempelvis biologiska, psykologiska, sociala och ekonomiska (World Health Organisation, 2015).
Inom ämnena sex (sexuellt utövande) och sexualitet ryms även frågor rörande
homosexuella, bisexuella, transpersoner, queerpersoner och intersexuella (HBTQI). Personer med tillhörighet till den gruppen upplever obehag i form av stigmatisering, mikroaggressioner och minoritetsstress (Nadal, Whitman, Davis, Erazo & Davidoff, 2016). Statistik från
Folkhälsomyndigheten (2017) visar att personer som identifierar sig som HBTQI uppvisar en högre grad av psykisk ohälsa än genomsnittspopulationen. För vårdpersonal framhålls
bemötandet av HBTQI-personer som extra viktigt vid behandling för att inte riskera att alienera dessa personer ytterligare eller missa delar av deras problematik på grund av okunskap eller rädsla för att göra fel (Kerosuo & Nilsson Lööv, 2017).
En koppling finns också mellan psykisk ohälsa och sexuella dysfunktioner, då samband föreligger mellan läkemedelsbehandling och nedsättning av sexuell förmåga;
exempelvis drabbas patienter som tar antidepressiva läkemedel tillhörande gruppen SSRI ofta av minskad sexuell lust som biverkning (Corona m.fl., 2009).
Sex och sexualitet i vården
Vad gäller sex och sexualitet i en vårdkontext så finns en del forskning kring ämnenas vara eller icke vara från sjukvårdspersonalens perspektiv. Flertalet studier har visat att olika typer av yrkesgrupper inom sjukvården upplever osäkerhet och bristande kompetens vad gäller sex och sexualitet (McGrath & Lynch, 2014; Quinn, Happell & Browne, 2011; Saunamäki, Andersson & Engström, 2010). Genom fokusgrupper med irländska
arbetsterapeuter från olika verksamheter, framkom i en studie att sexualitet sällan berördes och som hindrande faktorer identifierades sociokulturella förväntningar av att ämnet är tabu och kan orsaka obehag hos patienten, upplevd osäkerhet och bristande kompetens kring att ta upp frågor som rör sex och sexualitet och slutligen bristande finansiella möjligheter att jobba på ett holistiskt sätt med rehabilitering där sexualiteten skulle kunna vara en del (McGrath & Lynch, 2014). Liknande resultat framkom i en australiensisk studie som undersökte
förhållningssätt hos sjuksköterskor inom psykiatrin (Quinn m.fl., 2011). Deltagarna uppgav motvillighet till att fråga om sexualitet och ämnet ignorerades ofta med patienter. Efter en kort utbildningsinsats framkom dock ett mer holistiskt synsätt, där sexualitetens vikt för patientens livskvalitet betonades och deltagarna beskrev att sexuella teman oftare inkluderades vid bedömning och att det blev enklare ju oftare ämnet kom upp (Quinn m.fl., 2011). Att erfarenhet underlättar framkom också i en svensk studie om sjuksköterskors attityder och uppfattningar gällande att samtala om sexualitet med patienter (Saunamäki m.fl., 2010). Svar på enkäten Sexual Attitudes and Beliefs Survey (SABS) från 88 sjuksköterskor visade att två tredjedelar kände sig otrygga vad gällde sin förmåga att diskutera frågor som rörde sexualitet, men mer erfarna sjuksköterskor kände sig tryggare gällande sin förmåga att bemöta frågor som rörde patienters sexualitet, och sjuksköterskor med utbildning utöver sin grundutbildning hade en mer positiv inställning till att diskutera sexualitet med patienter (Saunamäki m.fl., 2010).
Vad gäller patientperspektivet så upplever många patienter att det pratas för lite om sex inom vården, vilket till viss del antas bero på en osäkerhet hos vårdpersonal på grund av för lite eller inget fokus på ämnet under utbildningen (Ekdahl, 2017). Denna uppfattning verkar till viss del vara relaterbar för patienter inom cancervården. Manliga patienters upplevelse av information och kommunikation kring sex kopplat till prostatacancer, en cancerform vars behandling ofta har stor negativ påverkan på sexualiteten, studerades genom intervjuer med brittiska män som drabbats av denna cancerform (Speer, Tucker, McPhillips & Peters, 2017). Induktiv tematisk analys av intervjusvaren resulterade i tre teman som beskrev de utmaningar dessa patienter mötte då det kommer till information och kommunikation kring sex. Felaktig timing framkom som ett tema, då flertalet män upplevde att information kopplat till sexuell påverkan av behandling kom i en fas då chock och oro för att inte överleva ännu dominerade. Ett annat tema var att psykologin bakom sex saknas, där överdrivet fokus på mekaniska delar så som erektion lyftes fram av flera män. Slutligen framkom att
kommunikationen ej var individuellt anpassad, exempelvis upplevdes inte hänsyn tas till sexuell läggning eller ålder (Speer m.fl., 2017).
Sex och sexualitet i psykologisk behandling
Vad gäller psykisk ohälsa i allmänhet och ångest och depression i synnerhet så finns en koppling till minskat intresse och minskad lust för sex (Laurent & Simons, 2009). I kombination med att det också finns en koppling mellan antidepressiv medicinering och minskad sexlust (Corona m.fl., 2009) torde ämnet vara angeläget i kontakten med dessa patienter och blir således relevant för psykologer och andra yrkesgrupper som arbetar med psykologisk behandling. Även för patienter med svårare psykologisk problematik så som schizofreni och svårare affektiva sjukdomar finns ett samband mellan livskvalitet och tillfredsställelse med sexliv (Östman, 2014) vilket indikerar att även behandling av dessa patienter bör inrymma frågor som rör sex och sexualitet. För flertalet sexuella dysfunktioner
är rekommenderad behandling dessutom samtalsterapi (Fugl-Meyer & Sandström, 2010) vilket ytterligare talar för ämnets vikt för psykologer och psykoterapeuter i arbetet med patienter.
Även när sex och sexualitet inte tillhör patientens primära problematik finns det skäl att adressera detta i en terapi då tillfredsställelse med sexualitet och sexliv kan vara ett
exempel på begreppet främjande faktorer som ingår i flera modeller för konceptualisering och problemformulering (Eriksson, 2014; Linton, Bergbom & Flink, 2013). Flertalet studier har undersökt hur personer som arbetar med psykologisk behandling upplever ämnena sex och sexualitet i relation till patienten (Ahangaran, 2008; Flaget-Greener, Gonzalez & Sprankle, 2015; Hanzlik & Gaubatz, 2012; Harris & Hays, 2008; Reissing & Giulio, 2010; Shalev & Yerushalmi, 2009; Træen & Schaller, 2013; Zetréus, 2016).
Kvalitativ analys av psykodynamiskt orienterade terapeuters attityder till sexualitetens roll i terapi och i vilken grad sexuella faktorer användes för att förklara patienters beteende och motivation undersöktes i en studie och resultatet visade på fyra olika teman (Shalev & Yerushalmi, 2009). Det första temat berörde i vilken utsträckning terapeuter ansåg
sexualiteten vara en drivkraft i människors beteende, och en tendens att se sexualiteten som uttryck för djupare mönster eller försvar mot svårare problem förelåg. Det andra temat
innehöll hur uttryckligt sexualiteten bearbetades och hur mycket sexualiteten användes för att förklara skeenden och här identifierades en tendens att fokusera på konkreta händelser i större utsträckning. Att konceptuellt skilja på sexualitet och intimitet identifierades som det tredje temat. Det fjärde och sista temat som identifierades var ett obehag som följde diskussioner av sexuella teman, vilket resulterade i att ämnet ofta undveks och att terapeuterna ibland
upplevde det som en fientlig handling om patienterna valde att ta upp ämnet (Shalev & Yerushalmi, 2009).
Att ämnet ofta undviks framkom också i en studie av yrkesverksamma psykologer i Norge, där drygt 1000 svarade på en webb-enkät, som undersökte i vilken utsträckning olika typer av psykologer berörde sexuella teman i sitt arbete (Træen & Schaller, 2013). Det vanligaste svaret (41,7%) på hur ofta psykologerna frågade patienter kring sexualitet var ”ibland” men nästan 30% svarade ”sällan”. Vidare framkom att det var vanligare att beröra negativa sexuella erfarenheter än positiva sådana. Flertalet upplevde sig också inte ha
tillräcklig kunskap för att ta upp sexuell problematik i behandling. Ålder och erfarenhet samt egna attityder gentemot sexualitet tycktes vara viktigare än formell utbildning i ämnet vad gäller hur ofta ämnet berördes (Træen & Schaller, 2013).
Att uppleva att man saknar kunskap kring sex och sexualitet framkom också i en psykologexamensuppsats som genom kvalitativ analys studerade hur psykologer inom barn- och ungdomspsykiatrin pratar om sex (Ahangaran, 2008) och det framkom också hos dessa psykologer en osäkerhet vad gäller samtal om sex och sexualitet. Ytterligare en
psykologexamensuppsats undersökte kvalitativt hur psykologer pratar om sex och vilka tankar de har kring sitt arbete med patienter vad gäller sex och även detta resultat visade att
informanterna upplevde samtal om sex som svåra, men viktiga, samt att de ofta undvek att ta upp ämnet såvida inte patienterna själva initierade det (Klüft, 2006).
I en psykologexamensuppsats, med kvantitativ metod, undersöktes huruvida 269 nyutexaminerade psykologer från samtliga svenska lärosäten ansåg att utbildningen försett dem med tillräcklig kunskap om sexologi och sexualitet, samt hur de förberetts att prata om dessa frågor med patienter (Zetréus, 2016). Resultaten visade, i likhet med studien av
Ahangaran (2008), att kunskapen inte ansågs tillräcklig samt att primärt de deltagare som sökt externa kurser eller på egen hand läst in sig på sexualitet/sexologi kände sig bekväma med att ta upp ämnet i samtal med patienter (Zetréus, 2016). Detta resultat går i linje med vad man kom fram till i en amerikansk studie som undersökte hur 138 doktorander i klinisk psykologi
upplevde samtal om sex och sexualitet med patienter (Hanzlik & Gaubatz, 2012). Resultaten visade att endast de med utbildning i sexologi eller motsvarande upplevde ämnet relativt oproblematiskt och att övriga studenters mer obekväma hållning inte avtog i takt med att utbildningen fortlöpte. Deltagarna uppgav också att det var svårare att prata om sex specifikt och explicit än sexualitet i mer generella termer (Hanzlik & Gaubatz, 2012).
I en kanadensisk studie togs etiska aspekter av avsaknad av psykologers utbildning i sex och sexualitet upp (Reissing & Giulio, 2010). Resultaten visade att psykologerna till stor del undvek dessa ämnen på grund av upplevd bristande kompetens och att de som ändå valde att arbeta med ämnet tillämpade interventioner på tveksamma grunder, utan förankring i vetenskap och evidens. Obehag kring sexuella samtal uppgavs också av samtliga deltagare (Reissing & Giulio, 2010).
I en annan nordamerikansk studie tittade man på hur utbildning i och handledning kring ämnena sex och sexualitet påverkade hur familjeterapeuter upplevde det att ta upp och diskutera dessa frågor med klienter (Harris & Hays, 2008). Man fann att utbildning och handledning bidrog till att terapeuternas upplevda och faktiska kompetens rörande samtal om sex och sexualitet ökade, vilket i sin tur ledde till att de oftare initierade ämnena tillsammans med klienter. Det upplevdes inte alltid lättare för den sakens skull, men vetskapen om vikten av att adressera sexuella frågor gjorde att man lyfte frågan ändå, trots upplevt obehag (Harris & Hays, 2008). Att handledning, i kombination med kollegialt stöd och utbildning, främjar arbete med sex och sexualitet och leder till ökad trygghet hos terapeuten framkom också i en svensk psykologexamensuppsats som undersökte hur psykoterapeuter jobbar med patienters sexualitet (Jablonski, 2010).
Vad gäller arbete med äldre patienter så tycks erfarenhet och inställning hos
psykologer påverka vilka bedömningar som görs (Flaget-Greener m.fl., 2015). Genom enkäter med 119 yrkesverksamma psykologer i USA, där The Aging Sexual Knowledge and Attitudes
Scale (ASKAS) användes, drogs slutsatsen att tillåtande attityder gentemot äldres sexualitet samt utbildning och träning vad gäller sexualitet predicerade benägenhet att bedöma sexuell hälsa hos äldre.
Vad gäller patientperspektivet så har även detta behandlats i flertalet studier (Brunell & Pettersson, 2012; Farber, Berano, & Capobianco, 2004; Foconi & Eithun Rönning, 2017; Hook & Andrews, 2005; Israel, Gorcheva, Burnes & Walther, 2008; Parnestedt & Tjärnbro, 2017). En psykologexamensuppsats undersökte patienters upplevelser av samtal kring sex och sexualitet i terapi och flera informanter uppgav att de önskat och/eller försökt ta upp sex och sexualitet i sina terapier men upplevt sig mötta av ovilja, oförståelse och okunskap, vilket lett till att de fortsättningsvis undvikit ämnet (Brunell & Pettersson, 2012). Liknande resultat framkom i ytterligare en psykologexamensuppsats från 2017 där patienter uppgav att de upplevde terapeuten som obekväm och undvikande kring frågor om sex och sexualitet och att detta kunde medföra att utfallet av terapin påverkades på ett negativt sätt (Parnestedt & Tjärnbro, 2017). Foconi och Eithun Rönning (2017) hade också patientfokus när de i sin psykologexamensuppsats undersökte samtal om sex i terapi och där framkom ett behov hos patienter att prata om sex, men att detta behov ej möttes på grund av psykologen. En osäkerhet fanns också hos patienterna kring huruvida sex kan behandlas i terapi (Foconi & Eithun Rönning, 2017).
Homo-, bi- och transsexuella patienters upplevelser av vad som är hjälpsamt i terapi undersöktes i en studie (Israel m.fl., 2008) och där framkom att terapeutens värme i
kombination med en god allians som utmärkes av respekt, trovärdighet, inlyssnande och omtanke var det som skattades högst, vilket visar på vikten av terapeutens trygghet i samtalen. Forskning (Hook & Andrews, 2005) har också visat att det är vanligt att patienter döljer information från sin terapeut på grund av skam, något som ytterligare visar på vikten av att terapeuten inger förtroende och bidrar till skapandet av en god arbetsallians. Att våga berätta
saker för sin terapeut har dessutom visat sig gynna det terapeutiska arbetet (Farber m.fl., 2004).
Behovet av ytterligare forskning
Flera av de studier som inkluderat psykologer har fokuserat på olika aspekter av sex och sexualitet där upplevelse bara varit en del (Flaget-Greener m.fl., 2015; Reissing & Giulio, 2010). Andra studier har blandat psykologer och psykoterapeuter (Harris & Hays, 2008; Shalev & Yerushalmi, 2009). Forskningsläget vad gäller psykologers upplevelse av
patientsamtal som handlar om sex och sexualitet är således fortfarande till stor del outforskat. Vidare saknas studier som undersökt psykologer verksamma i Sverige, med svensk
utbildning. De studier som finns gällande svenska psykologer är opublicerade och har fokuserat på psykologer verksamma inom särskilda arenor och har inte heller renodlat
fokuserat på upplevelsen (Ahangaran, 2008; Klüft, 2006). Ett behov finns därmed att specifikt studera upplevelse-aspekten hos personer som genomgått psykologutbildningen. Att det finns behov av att utforska psykologers upplevelser stärks vidare av de resultat som framkommit i flera psykologexamensuppsatser de senaste åren, där patienter upplever att det finns motstånd hos psykologer (och psykoterapeuter) kring att prata om sex och sexualitet (Brunell &
Pettersson, 2012; Foconi & Eithun Rönning, 2017; Parnestedt & Tjärnbro, 2017).
Syfte
Givet sexualitetens vikt för människors livskvalitet (World Health Organisation, 2015) i kombination med indikationer på att psykologer upplever sig sakna grundläggande
utbildning i sex och sexualitet på psykologutbildningen (se exempelvis Zetréus, 2016) så är det av stor vikt att undersöka hur det blir för psykologer att arbeta med patienter kring dessa ämnen. Syftet med denna studie är att undersöka yrkesverksamma psykologers upplevelse av att samtala om sex och sexualitet med sina patienter/klienter.
Frågeställningen är således: Hur upplever yrkesverksamma psykologer i Sverige samtal om sex och sexualitet med sina patienter/klienter?
Metod Val av metod
Utifrån syftet att beskriva psykologers upplevelser av samtal med patienter om sex och sexualitet så valdes en kvalitativ metod, då forskningsfrågor av utforskande och beskrivande karaktär väl lämpar sig för detta (Langemar, 2008). Ämnenas komplexitet, subjektivitet och deras föränderlighet men även det beroende av sammanhang som föreligger är argument för en kvalitativ ansats, enligt Langemar (2008). Vidare framhålls av Langemar (2008) att kvalitativ metod lämpar sig väl då ämnet är tämligen outforskat, vilket är fallet vad gäller psykologers upplevelser. Valet av kvalitativ analysmetod föll på induktiv tematisk analys då denna metod av flera anledningar ansågs bäst lämpad. Braun och Clarke (2006, 2013) menar att tematisk analys lämpar sig bra för personer som inte tidigare bedrivit kvalitativ forskning och dess användarvänliga och tydliga tillvägagångssätt lämpar sig också väl med avseende på denna studies begränsning i tid, 30 högskolepoäng, vilket motsvarar 20 veckor. Tematisk analys passar också för den breda och upplevelsebaserade forskningsfråga som denna studie baseras på (Langemar, 2008). Metoden är dessutom tillgänglig vad gäller struktur och upplägg och den induktiva tematiska analysen minimerar påverkan av författarnas
förförståelse (Langemar, 2008). Ett ytterligare argument för användandet av just tematisk analys som metod var tillgången på handledare som var väl bevandrade i metoden.
Urval
En annons (se bilaga 3) publicerades i en Facebook-grupp för psykologer i Sverige, med drygt 7000 medlemmar och författarna deltog också på ett evenemang för psykologer där ämnet presenterades. Även psykologer i författarnas bekantskapskrets tillfrågades direkt för att på så vis få mer bredd i urvalet, vad gäller framförallt ålder och erfarenhet.
Antalet personer som visade intresse av att delta i studien var 25 och slutligen valdes 17 psykologer ut i en jämkning mellan den tidsram som fanns och den bredd som
eftersträvade och av dessa togs 14 med i analysen. Tre intervjuer inkluderades inte, vilket beskrivs nedan under datainsamling. Hänsyn togs, i urvalsprocessen, till indirekta faktorer som ansågs kunna påverka utfallet, så som ålder, kön, lärosäte och yrkeserfarenhet, för att på så vis uppnå kvalitativ representativitet med en stor innehållsmässig bredd och detaljrikedom (Langemar, 2008). Deltagarna kontaktades sedan via den kommunikationsväg de själva valt i sin intresseanmälan för deltagande, och intervjuer bokades in.
Deltagare
Åldern på deltagarna (N = 14) var mellan 27 och 57 år (M = 37,86, SD = 9,40). Fem deltagare uppgav att de identifierar sig som män och nio uppgav att de identifierar sig som kvinnor. Vad gäller år för examen så varierade detta från 1991 till 2017 då både legitimerade psykologer och PTP-psykologer deltog. Utbildningsbakgrunderna skilde sig åt och terapeutisk inriktning på de kliniska kurserna beskrevs som KBT (n = 6), PDT (n = 4), integrativ (n = 3) och annat (n = 1). Vad gäller lärosäte skilde sig också detta åt och uppgavs till Uppsala universitet (n = 4), Stockholms universitet (n = 3), Karolinska Institutet (n = 2), Örebro universitet (n = 2), Göteborgs universitet (n = 2) och Linköpings universitet (n = 1). Även nuvarande arbetsplats såg olika ut och de intervjuade psykologerna jobbade inom: primärvård, neuropsykiatrisk mottagning, allmänpsykiatrisk mottagning, ungdomsmottagning, smärt- och rehabiliteringsmottagning samt privata mottagningar med olika inriktningar.
Vad gäller orsaken till att deltagarna valde att ställa upp i studien angavs olika typer av svar. Den vanligaste anledningen var ett intresse för frågor som rör sex samt en åsikt om att sex och sexualitet är viktigt för människors hälsa. Vidare beskrevs också en önskan om att utvecklas professionellt och att deltagande i denna studie kunde främja självreflektion och progression. Andra orsaker som uppgavs var en vilja att hjälpa till samt att ansvar för att bidra
till forskning inrymdes i psykologrollen. Inför varje intervjutillfälle fick deltagarna läsa igenom och underteckna ett samtyckesformulär där studiens syfte återigen beskrevs, samt information om anonymisering och rätten att avbryta delgavs informanterna (bilaga 2). Ingen deltagare hade några invändningar efter genomläsningen, och inte heller under eller efter intervjuerna.
Datainsamling
Data till studien samlades in genom semistrukturerade intervjuer med deltagarna. 17 intervjuer genomfördes, men under de två första som genomfördes samma dag uppstod tekniska problem och dessa spelades inte in och kunde därmed inte tas med i analysen. Under ytterligare en intervju uppstod tekniska problem och endast två tredjedelar av denna intervju blev inspelad och togs därför inte med i analysen då den inte kunde transkriberas och
analyseras fullständigt. Antalet intervjuer som togs med i analysen var således 14. Bortfallet bedömdes inte påverka urvalets bredd. Dessa tre deltagare informerades om missödena, och tillfrågades om de istället ville delta efter att analysen genomförts och resultatet nedtecknats, som en variant av member-checking/instämmande (Langemar, 2008), vilket innebär att man undersöker huruvida deltagare eller personer utanför urvalet, men som tillhör den generella målgruppen, känner igen sig i det resultatet visar. Resultatet av denna member-checking redogörs för i resultatdiskussionen. Intervjuerna där inspelning lyckades (N = 14) var 45-60 minuter långa och genomfördes på det ställe psykologerna själva valde (både i deras hem och på arbetsplatser) och tre intervjuer genomfördes via videosamtal med hjälp av programmet Skype då avståndet mellan intervjuare och respondent bedömdes som för långt. Fysiska intervjuer genomfördes i Närke, Västergötland, Östergötland, Uppland och Södermanland. Samtliga intervjuer ljudinspelades och vid Skype-intervju spelades både ljud och bild in.
En intervjuguide (se bilaga 1) utarbetades i samråd med handledare för att användas som stöd vid intervjuerna, något som rekommenderas vid kvalitativ forskning (Braun &
Clarke, 2006; Langemar, 2008). Vad gäller definitionen av sex och sexualitet så lämnades detta delvis upp till intervjupersonerna. Vår definition påverkade givetvis vilka frågor och hur de ställdes, men det blev intervjupersonernas egen definition som påverkade hur de pratade om ämnet. Av intresse för studien ansågs dock främst frågor som rör bland annat sexuell identitet, sexuell läggning, sexuellt utövande, tändningsmönster, sexuella dysfunktioner och sexuell hälsa och tanken med formuleringen ”sex och/eller sexualitet” i rekrytering och intervjuer är att fånga upplevelser kopplade både till olika typer av sexuellt utövande och preferenser och till frågor som berör exempelvis sexuell identitet. Relevant för denna studie blir således både samtal där sex och sexualitet behandlas som ett problem och samtal där sex och sexualitet tas upp i sammanhanget friskfaktorer och/eller ett relationellt perspektiv med fokus på sociala förhållanden. För att stämma av detta ställdes frågan till intervjupersonerna, vad de tänker att ämnena sex och sexualitet inrymmer. Samtliga (N = 14) ger svar som visar på en bred syn på ämnena med exempel där sex och sexualitet både ses som friskfaktor och där det är del av ett problem.
Inspiration till definitionen av upplevelse hämtades från nedanstående definition från Nationalencyklopedin:
1. Vara med om (ngt) som direkt berörd part om person med avs. på skeende etc., gärna på ngt sätt anmärkningsvärt
2. Uppfatta och värdera på ett känslomässigt plan och inte rationellt; vanl. utan att bilda sig en klar åsikt (”Upplevelse,” 2018).
Detta, i kombination med hur känsloupplevelse definieras enligt kognitiv beteendeterapi, där känslor, tankar, fysiologi och beteende tillsammans skapar upplevelsen (Barlow, 2013) resulterade i en tredelad uppdelning av upplevelse i en känslomässig, en kognitiv och en beteendemässig komponent. Denna definition låg till grund för frågorna i intervjuguiden.
Frågorna i intervjuguiden utarbetades utefter författarnas förförståelse och ovanstående definitioner, i dialog med handledare, och inspiration hämtades också från tidigare psykolog- och psykoterapeutexamensuppsatser inom ämnena sex och sexualitet (Parnestedt & Tjärnbro, 2017; Wester, 2013). Nyfikenhet och utforskande var tänkt att styra intervjuerna och tanken var att i möjligaste mån uppmuntra intervjupersonen att berätta om sina upplevelser så fritt som möjligt. Som stöd i detta användes kompletterande frågor för att stimulera och klargöra, men fokus låg vid att låta intervjupersonen berätta om sina egna exempel. En kombination av närhet, i form av inlevelse, och distans, i form av självkritik och reflektion eftersträvades under intervjuerna (Langemar, 2008).
Analys
Precis som under intervjuerna så eftersträvades i analysen en växelverkan mellan närhet och distans till materialet. Förfarandet för induktiv tematisk analys kan beskrivas som en process i sex, alternativt sju steg (Hayes, 2002, i Langemar 2008). Ett likvärdigt upplägg presenteras av Braun & Clarke (2006, 2013) men här mer utförligt och exemplifierande. En ytterligare genomgång av analysprocessen presenterades vid ett seminarium som handledarna för föreliggande uppsats ledde (personlig kommunikation, 21 februari 2018), och med
utgångspunkt i detta genomfördes analysen enligt följande:
1. De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant, med anonymisering av de deltagande informanterna samt avidentifieringar av patientbeskrivningar. För att få en samstämmighet i nedtecknandet transkriberades den första intervjun av båda författarna, och en gemensam standard fastslogs. Intervjuerna lästes sedan igenom flertalet gånger, i sin helhet, för att generera en nära relation till materialet. 2. Texten delades vidare in i minsta meningsbärande enhet, utifrån relevans för
frågeställningen. Här bearbetades materialet på en semantisk, textnära nivå, utan att analysera och tolka utifrån förförståelse. Enheterna kodades, det vill säga
namngavs med vad enheten ansågs beskriva, exempelvis fick uttalandet ”jag kände med dem på nåt vis, att nu, utsätter jag de här personerna för nånting som är så jobbigt” koden ”Medkänsla”. Den första intervjun kodades gemensamt, och de resterande delades upp mellan författarna, varpå alla kodningarna lästes igenom och justerades där meningarna gick isär om hur beskrivningen bäst kunde sammanfattas. För att samla in koderna från alla olika intervjuer användes ett script till programmet Google Dokument (Larsson Sköld, 2018). Arbetet resulterade i en lista på omkring 1700 koder.
3. Nästa steg i analysen var att sortera in koderna i olika kategorier. Koder som ansågs handla om samma sak placerades i samma kategori. Under denna process raderades också koder som inte ansågs ha med frågeställningen att göra. Bägge författarna gjorde sedan varsin sortering av koderna, varpå en jämförelse gjordes mellan de olika uppdelningarna. Exempelvis så sorterades koderna ”Spänd i kroppen”, ”Handsvett” och ”Ansiktet blossar” in under en kategori som döptes till ”Fysiskt obehag”. Författarna hade gjort indelningen på väldigt liknande sätt, vilket borde tyda på en samstämmighet i tolkning och metod. Efter diskussioner och gemensam genomgång konstaterades 80 kategorier.
4. De följande stegen i analysprocessen genomfördes gemensamt. Kategorierna diskuterades utifrån frågeställningen och det granskades närmare huruvida koderna stämde överens med den föreslagna kategorin eller om de bättre passade under någon annan kategori. Ytterligare koder som i detta skede inte ansågs vara relevanta för forskningsfrågan eliminerades.
5. Kategorierna sorterades därefter in i 22 subteman som alla speglade aspekter av hur deltagarna beskrivit upplevelsen av samtal om sex och sexualitet. Exempel på
förfarandet är kategorierna ”Skapa distans” och ”Patienten är gränslös” som tillsammans bildade subtemat ”Känner behov av att sätta gränser”.
6. Nästa steg blev att identifiera vilka subteman som hörde ihop och utifrån dessa utforma de fem huvudteman som tillsammans representerade en helhetsbild av deltagarnas upplevelser. Exempelvis sattes subtemana ”Kan inte hjälpa”, ”Det är svårt” samt ”Självreflektion” samman till huvudtemat ”Det är en utmaning”. 7. Det sjunde steget är inte alltid möjligt eller nödvändigt för den tematiska analysen
enligt den litteratur analysförfarandet baserats på (Braun & Clarke, 2006;
Langemar, 2008). Här studerar man huvudtemana och försöker utröna om det finns ett sätt att sammanfatta dem i en kärnkategori/modell/en ensam beskrivning av fenomenet, samt om det går att koppla detta till en befintlig eller för
sammanhanget utarbetad teori. I föreliggande fall ansågs en gemensam nämnare kunna identifieras och omfattande diskussioner landade i kärnkategorin
”Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor”. Då resultatet hade sammanställts sändes en version ut till samtliga intervjupersoner där synpunkter efterfrågades och där de intervjuade psykologerna fick en chans att bekräfta om de kände igen sig i resultatet eller inte. Sju deltagare uppgav att de kände igen sig. Feedback ledde till att vissa formuleringar förändrades för att öka läsbarheten och ett citat valdes bort.
Etiska överväganden
Efter att forskningsfrågan formulerats och designen för studien utarbetats lämnades en etikansökan in till etikrådet vid Örebro universitets psykologprogram. Ansökan godkändes. Inför ansökan och designen av studien beaktades nya riktlinjer gällande god forskningssed, som fastställts och rekommenderas av Vetenskapsrådet (2017) i kombination med de äldre forskningsetiska principerna för humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning
(Vetenskapsrådet, 2002) innehållande informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Riktlinjerna låg även till grund för annonsen som användes för rekrytering av deltagare, samt det information- och samtyckesformulär som deltagarna fick skriva under i samband med intervjun.
Informationsbladet beskrev bakgrund och syfte med studien. Vidare gavs information om vilka åtgärder för konfidentialitet som planerats och även praktiska omständigheter kring hur intervjuerna skulle genomföras och hur insamlad data skulle användas. Rätten att när som helst avbryta sitt deltagande underströks också och deltagarna fick ge skriftligt samtycke (bilaga 2). Vad gäller konfidentialitetskravet så vidtogs åtgärder för att säkerställa deltagarnas anonymitet genom att intervjuerna gavs siffror och information som kunde härledas till informanterna anonymiserades. Vidare förvarades transkripten så att enbart författarna hade åtkomst.
Förförståelse
Bägge författarna går termin 10 på psykologprogrammet och har läst flertalet kurser om psykologisk behandling och fått kunskap om terapeutiska färdigheter och hur olika faktorer kan påverka relationen mellan patient och behandlare. Under termin tre på
programmet, inom delkursen ”Samhälle och samhällsanalys”, har också sex ur ett sociologiskt perspektiv bearbetats och diskuterats. Vidare har bägge författarna under varsitt
behandling. En av författarna har också läst en fördjupningskurs i sexualmedicin samt en kurs på avancerad nivå som berör frågor kopplade till HBTQI. Frågor som rör sex och sexualitet intresserar dessutom bägge författarna och ämnet har diskuterats sinsemellan och med andra personer på psykologprogrammet. Fokus vid sådana diskussioner har bland annat varit sex och sexualitet kopplat till psykologyrket. Författarnas egen inställning är att sex och sexualitet har en viktig plats i psykologers arbete med patienter, både som problemområde och som en friskfaktor vad gäller psykisk hälsa. I tillägg har bägge författarna själva gått i terapi (både inom ramen för psykologutbildningen och utöver det) där frågor om sex och sexualitet har kommit upp.
Utifrån kunskaper som tillskansats på utbildningen, i kombination med egna
erfarenheter, råder en förförståelse att upplevelser av samtal kring sex och sexualitet kan se väldigt olika ut beroende på sammanhang och att frågor som gäller sex och sexualitet kan väcka många olika typer av känslor och att engagemanget för frågor som rör sex och sexualitet hos olika personer varierar.
Resultat
Analysen visade att deltagande psykologers upplevelser av samtal med patienter kring sex och sexualitet kan beskrivas som en maktfördelning i ett sammelsurium av känslor. Denna teori bygger på fem huvudteman som i sin tur är baserade på tjugotvå subteman. Figur 2 illustrerar alla subteman och huvudteman och tydliggör också vilka subteman som ingår i varje huvudtema. Huvudtemat Känner ansvar består exempelvis av subtemana
Professionalitet, Försöker förstå patienten, Vilja hjälpa, Känner engagemang samt
Empati/medlidande. Temana presenteras i nedanstående text enligt den ordning som framgår av figur 2 och teorin presenteras under rubriken ”Kärnkategori: Maktfördelning i ett
Figur 2. Modell över resultatet, bestående av 22 subteman, 5 huvudteman och teorin, n = hur många deltagares svar som ingår i respektive tema
Huvudtema: Känner ansvar
Detta tema är ett av studiens största och består av subtemana Professionalitet,
Försöker förstå patienten, Vilja hjälpa, Känner engagemang och Empati/medlidande. Kärnan i detta tema ligger i en känsla av ansvar gentemot patienten där professionalitet varvas med engagemang och en genuin vilja att hjälpa och förstå i kombination med empati och
medlidande för patientens utsatthet och kamp. Ansvaret ter sig olika men många psykologer beskriver sig själva som mer styrande i relation till patienten och att makten för vad som händer i samtalet ligger hos dem. Vidare kan ansvaret tänkas omfatta beskyddande känslor för patienten där psykologen upplever sig själv som kapabel och i viss mån skyldig att vara omhändertagande. Essensen beskrivs bra av en psykolog:
Har du kunnat avstå från att titta på porr? Alltså i dator på natten. ”Ehm. Ja ... jo, det är såhär … jag, jo men det har jag väl…” såhär låter det ungefär och då blir ... då, jag blir nog väldigt målstyrd för mitt mål är att hjälpa den här personen, i det här fallet att styra om sin sexualitet. Därför att porren triggar ett destruktivt beteende gentemot partnern. Och då blir jag väl
målfokuserad som det kan bli i KBT, man vill få ner den, och så. Men samtidigt uppmuntra den här personen att det är ju faktiskt, allting som minskar är ju positivt. Så att jag tror att jag blir, försöker bli sådär empatisk och jag bara ”det förstår jag, ja men det är väl jättebra” ”bra jobbat”
Subtema: Professionalitet. Psykologerna beskriver i detta tema, på olika sätt, ett stort
ansvar för att vara professionella gentemot patienten. Denna professionalitet yttrar sig både som ett ansvar för sessionens agenda, ramar, struktur och för vad som sägs i samtalen. Här ser psykologerna sig själva inneha något av en expertroll där det är psykologen som sitter inne med kunskap och kan guida och hjälpa patienten till ett bättre mående och där också psykologen har den styrande rollen. Kombinerat med detta beskrivs också ett ansvar för att skydda patienten och en vikt av att värna om patientens trygghet och bekvämlighet i rummet. En av psykologerna beskriver detta behov av att skydda som följer:
Jo, men man tänker att det, jag tror att det som faktiskt får mig att känna motvilja är att jag inte vill få patienten att, att patienten inte ska reagera, ”vad fan, jag har ju ingen att ligga med, vad frågar du för!” Och att det kanske ska blir lite som … som en rub-it-in-fråga men också såhär som att … jag saknar en kroppsdel och jaha, hur känns det att ha den liksom? Lite så att … men det tycker jag ändå att även om jag måste tänka aktivt så blir det ändå bra att jag frågar för, för vissa är det ändå problem med lusten på egen hand och för vissa så är det ändå en stor källa till glädje och livskvalitet att ha det.
Subtema: Försöker förstå patienten. Detta subtema rymmer upplevelsen av att
samtalen ofta kretsar kring att försöka förstå patienten. Strävan efter förståelse beskrivs på olika sätt, men tycks innefatta både psykologens teoretiska förståelse, egna erfarenheter, fördomar och egna reaktioner i samtalen. Förståelsen ses som viktig för att psykologen ska kunna hjälpa patienten och det råder en uppfattning om att förståelsen i kombination med teoretisk förståelse och kliniska erfarenheter är det som är bäst för patienten.
För att uppnå förståelse för patienten beskrivs en nyfiken och utforskande hållning som innebär många olika frågor. Denna utforskande hållning beskrivs såhär av en av psykologerna:
… nyfikenhet. Alltså, försöka liksom, ska se om vi kan hitta nån dålig analogi här … när jag var liten så gillade jag att skruva isär saker och se hur de funkade … jag upplever att det är likadant i patientrummet, alltså skruva lite här och se hur fungerar den här personen. Alltså hyfsat neutralt, men nyfiket.
Subtema: Vilja hjälpa. Detta subtema handlar om psykologernas strävan efter att
hjälpa sina patienter och göra skillnad för dem i sitt lidande. Denna vilja visar sig bland annat i form av psykologens omtänksamma sätt att prata om patienten men också hur man ser på sin egen hjälpande roll. Här beskrivs bland annat behov av att tränga igenom patientens försvar för att kunna hjälpa och att man ibland som psykolog måste bromsa och stanna upp vid det man anser viktigt. Psykologen ses som styrande i den hjälpande processen och innehar makt över samtalet så till vida att patienten ibland inte ser det som är bäst för denne att prata om. Viljan att hjälpa syns också tydligt genom beskrivningar av olika terapeutiska interventioner så som att ge psykoedukation, validera och normalisera:
Jag tänker att dels är det väl bra att normalisera att det är normalt att prata om sex, men också känns det väl som att det är bra att normalisera att du mår inte så bra nu, det kanske inte är så konstigt att du inte har sex med din partner just nu, för att det är också normalt. Så att jag menar, man vill inte lägga på ytterligare press – alla måste ha sex, för att, är du superstressad eller allmänt, mår lite dåligt så kanske det inte är det som står högst på agendan, du kanske ändå har ett kärleksfullt förhållande med nån och får hur mycket stöd som helst
Subtema: Känner engagemang. Deltagarna i studien beskriver på olika sätt hur
ämnen som rör sex och sexualitet engagerar och är intressanta att jobba med. Detta kan länkas till att många psykologer också upplever ämnet som viktigt för patienterna och angeläget att arbeta med, något som generellt av informanterna beskrivs öka motivationen till att behandla ämnet med patienten. En av dem beskriver sitt engagemang såhär:
Jaa ... jag lutade mig framåt, jag kanske kände som att, vad kan man säga, som en … arousal, fast inte sexuell arousal, ah, det här engagerar, en uppåt liksom, blev alert i huvudet, att man känner som att blodtrycket går upp lite liksom, det här är relevant, här har vi verkligen nånting så, wow, det här verkar verkligen beröra er, det här hade man kunnat göra en grej av, känns viktigt och känner mig skärpt eller vad ska man säga ...
Subtema: Empati/medlidande. På olika sätt i intervjuerna beskriver psykologerna ett
stort medlidande med patienterna och en förståelse för olika typer av svårigheter som dessa ställs inför. Detta kan gälla både i specifika fall där patienten varit med om traumatiska
upplevelser men medlidande beskrivs också kopplat till patientens situation i stort där psykologerna ofta ser hur patienten fallit mellan stolarna inom vården eller olika instanser i samhället. Patientens berättelser väcker i sådana fall ofta starka känslor och i dessa lägen befinner sig psykologen närmre patienten, på ett lite mer personligt plan. Följande citat beskriver medlidande med en patient som känner behov av att dölja sin sexuella läggning:
Sen kan jag liksom våndas med honom, att han inte fick leva ut sitt liv som han skulle önska men … ja, […] det är sorgligt att en sån … otroligt bra person och kunnig och skärpt på alla sätt, inte får leva ut sitt liv på nåt sätt, och är så medveten om det men ändå inte vågar jobba med det …
Huvudtema: Lyssnar in patienten
I detta huvudtema ryms subtemana Patientens öppenhet underlättar och Patientens berättelse i fokus. Temat handlar om hur psykologerna i studien beskriver en inlyssnande och öppen inställning gentemot patienterna där dennes berättelse är i fokus och där psykologen försöker sätta sin förförståelse lite åt sidan. Här kan patienten ses som mer styrande och att denne innehar mer makt över samtalets riktning. Psykologerna beskriver det som positivt med patienter som pratar på och driver samtalet framåt och detta kan tolkas innebära att
psykologerna uppskattar att ge mer av ansvaret/makten till patienten när det kommer till dennes egen berättelse. Följande citat belyser vikten av att lyssna in:
Att jag kan dras med lite i det här att jag får bromsa mig själv för att inte utgå från att jag vet eller förstår. Eh. Det, det. Jag tror det är ett vanligt KBT-problem. Man kan slänga fram papper och formulär. ”titta här en modell” och sådär. Utan försöka lyssna in. Så att jag är nog väldigt sådär intresserad, nyfiken, fascinerad och såna saker.
Subtema: Patientens öppenhet underlättar. Detta tema handlar om att patientens
öppenhet och pratsamhet beskrivs underlätta arbetet för psykologerna. Patienterna styr samtalet i viss mån och berättar fritt medan psykologerna följer och lyssnar in. Psykologerna uppskattar ofta när patienten själv lyfter olika ämnen och tar ansvar för att ämnen kommer upp i samtalet och kan rent av beskriva det som skönt att inte ensam sitta med detta ansvar. Detta beskrivs som följer av en av psykologerna:
… nä men det var rätt, det var ju två ganska annorlunda, men ändå personer som man kände att det där är en öppen människa som kan prata om vad som, som inte väjer för svåra ämnen och som tar upp jobbiga saker och att det är naturligt att det känns bra. Så att det är skönt.
Subtema: Patientens berättelse i fokus. Många av psykologerna beskriver ett
inlyssnande förhållningssätt i samtalen där patienten fritt får berätta utan att bli tolkade eller att psykologen kopplar ämnet till något annat. Även om sex och sexualitet väcker många associationer hos psykologerna och kan kopplas till olika teorier om både personlighet och psykopatologi så framhålls vikten av att sätta dessa lite åt sidan och inte omvandla ämnet till något som saknar betydelse för patienten. Patienten styr och psykologen bromsar sig själv lite för att samtalet ska stanna vid det som patienten ämnar bearbeta och att denne får frihet att bli lyssnad på utan pålagda teorier och tolkningar. Detta beskrivs av en psykolog:
Viktigt för mig i en sån situation är att inte byta ämne, att inte försöka … liksom förvandla det till nånting annat liksom, det är klart att, att, hur det är för en person som söker sin partner för sex och blir avvisad … det … det kan med rätta associeras till en massa annat liksom och … i den här relationen och kring hur det är att möta människor och få sina behov tillfredsställda eller inte tillfredsställda … men, att, att nånstans bara stanna upp vid, vid just det hon säger, hon pratar om sex, då pratar vi om sex och sen så kan vi, så kan vi ta det här sen … Liknelser, eller liksom jämförelser eller liksom, det får vänta.
Huvudtema: Anpassar och sätter gränser
Detta huvudtema består av subtemana Anpassar sig till patienten, Rädd att det ska bli privat/fel, Rättfärdigande samt Känner behov av att sätta gränser. Alla dessa subteman handlar om att psykologen känner ett behov av att anpassa sig efter patienten och ibland också sätta gränser då patienten upplevs som gränslös. Omfattningen på psykologens behov av att anpassa och gränssätta varierar från att subtilt anpassa sina ordval efter patientens till att helt avstyra från ämnet. Vad som driver psykologen att vilja anpassa sig ser olika ut, men tycks i stor omfattning handla om en rädsla för att patienten ska uppfatta något som sägs fel eller att det ska kännas för privat. Detta påverkar också psykologen när det kommer till hur olika ämnen presenteras och ibland beskrivs hur psykologen rättfärdigar, både för sig själv och för patienten, samtal om olika typer av ämnen. Vad gäller att sätta gränser så kan det bäst
beskrivas som ett resultat av när anpassningen gått över i ett läge där patienten sitter med väldigt stor kontroll, eller då distansen mellan psykolog och patient blivit för liten och samtalet upplevs som för privat. Anpassning och gränssättning tycks ske i en växelverkan. Följande citat beskriver en av psykologernas behov av att anpassa sig på ett grundläggande sätt:
Och så det blir lite tassemarker ... det är det som är lite svårt. Att ... ehm … och, och det, ofta löser jag det ju att jag säger liksom, ah men hur vill du prata om det? Vilka ord vill du använda? Är det okej? Att jag frågar om lov. Vill du prata mera om det här? Eh. Eller så får jag säga, kan du hjälpa mig lite jag tror att det skulle vara bra om du förklarar lite så jag förstår ... vad som händer.
Subtema: Anpassar sig till patienten. Psykologerna i studien beskriver hur de på
olika sätt anpassar sig till sina patienter i samtalen. Detta kan ske på olika sätt och av olika anledningar, men gemensamt för många av psykologerna i studien är att de upplever ordval som viktigt och att patienten innehar makt för hur samtalen om sex och sexualitet förs.
Samtalen kan delvis sägas ske på patientens villkor och med dennes språk. Även hur detaljerat ämnet behandlas samt om ämnet ska behandlas eller inte bestäms av patienten beskriver många psykologer. En av psykologerna beskriver denna anpassning såhär:
Och jag lägger ju inte vikt vid det om inte de gör det. Om det känns viktigt på nåt sätt i deras
identitetsbygge eller om det ställer till det i relationer eller, ja då kan vi prata om det. Men om personen själv är, ja men såhär är jag men jag behöver hjälp med mitt tvång och det spelar inte in i det sexuella överhuvudtaget, ja men då ordnar vi det.
Subtema: Rädd att det ska bli privat/fel. Många av psykologerna beskriver i tillägg
till ett behov av att anpassa sig också en rädsla för att något ska gå fel i samtalet med
patienten eller att patienten ska uppleva frågorna som ställs som för privata eller att patienten ska bli kränkt. Denna rädsla är ofta kopplad till observationer av hur patienten beter sig i rummet då vissa frågor ställs, men styrs också i mångt och mycket av psykologens egna föreställningar av hur ämnet upplevs för patienten. Då psykologen ser tendenser att patienten blir obekväm förstärks ofta rädslan för hur samtalet ska falla ut och psykologen stannar ofta
upp och lämnar mer ansvar till patienten för ämnets existens i samtalet. Följande exempel är talande för denna rädsla:
… återigen att patienten kanske ska känna sig kränkt. Ah, men att alliansen liksom ska brytas för att man gör någon form av övertramp tror jag. Det är väl såna farhågor som gör att jag håller tillbaka. Åh, jag tänker att om patienten vill prata om det så tar dom upp det.
Subtema: Rättfärdigande. Kopplat till psykologernas rädsla för att gå för nära
patienterna beskriver de också ett behov av att rättfärdiga samtal om sex och sexualitet i ett försök att få samtalen att flyta på bättre och att det ofta känns bättre att fråga om sex och sexualitet på ett standardiserat sätt för att på så vis visa för patienten att det är frågor som alltid ställs och ska ställas. I följande citat beskrivs denna upplevelse av en psykolog på en generell nivå:
Jag har, jag är en såndär som att vid känsliga frågor så skyller jag på att jag måste fråga alla samma sak. Så jag har ett utskrivet blad med anamnestagning och så, nu kommer jag fråga om viktiga saker i livet som, vardagssaker som berör många människor, hur är det med mat, hur är det med sömn, hur är det med sexualitet och sex och om de tar upp att de har en partner då säger jag är det en bra relation och så frågar jag hur det sexuella funkar …
Subtema: Känner behov av att sätta gränser. Detta subtema beskriver hur
psykologer ibland i samtalen med patienter känner ett behov av att sätta gränser. Detta inträffar i olika typer av situationer och upplevs olika starkt men gemensamt verkar vara att psykologen bedömer att patienten inte borde berätta så mycket eller att den gått över en slags osynlig gräns för vad som är acceptabelt i samtalet. På ett sätt kan detta ses som ett resultat av att patienten givits för mycket makt och kontroll i samtalet och att psykologen känner ett behov av att ta tillbaka makten och kontrollen över vart samtalet leder. Detta beskrivs i ett fall som följer:
… där ville jag inte göra, eller där var det nog lite mer att jag, ah, själv, ah, tog lite avstånd på nåt sätt … Och jag vet inte hur men, jag skulle absolut inte, med vissa patienter kan jag ju säga nåt lite personligt, man avslöjar nånting lite för att komma djupare, vidare, men det skulle jag inte göra med honom.
Huvudtema: Det är en utmaning
Gemensamt för innehållet i detta tema är upplevelsen av att samtalen om sex och sexualitet med patienterna är svåra och utmanande och det utgörs av subtemana Det är svårt, Kan inte hjälpa och Självreflektion. För vissa psykologer innebär svårigheterna en känsla av hjälplöshet, medan det för andra leder till självreflektion och tankar kring hur något kunde gjorts bättre. Gemensamt tycks vara en upplevelse av att till viss del sakna makt över
situationen och att patientens svårigheter ligger utanför psykologens kapacitet att hjälpa då det blir som svårast och i andra sammanhang en upplevelse av att inte ha gjort det man borde eller på det sättet som är bäst för patienten, vilket i sin tur driver psykologen till självkritik och självreflektion. Följande citat beskriver något som blir utmanande för en av psykologerna:
…nån gång har det väl känts lite awkward, att det har blivit såhär stel fråga såhär, ”jaha, hur har du det med samlivet då?” Och så kanske personen lika stelt har svarat, ”det är bra!” Och så vet man inte riktigt såhär, jaha, är det bra eller är det inte och ska jag pusha i det här eller inte och så känner jag mig själv så pass obekväm redan, och då blir det ju hellre att man undviker då. Istället för att fråga såhär, vad är det som är bra, hur trivs du att ha det? Då kan det ju lika gärna vara så, nej vi har inte haft sex på två år, och det tycker jag är bra för att jag har mina tvångstankar så att jag vill inte ha sex. Men för relationens skull kanske inte det är bra.
Subtema: Det är svårt. På olika sätt beskriver många av psykologerna hur samtalen
blir svåra och utmanande. Ibland handlar det om svårigheter i att veta vad man som psykolog ska säga i ett visst läge och hur man på bästa sätt som psykolog för in samtalet på ämnen som rör sex och sexualitet. Psykologerna beskriver också att det känns svårt på grund av att ämnet givits väldigt lite utrymme under utbildningen, både vad gäller fakta och färdighetsträning kopplat till hur samtalen förs. Ibland är svårigheterna för psykologen tätt knutna till ett visst ämne som upplevs extra svårt, som i detta exempel:
Så då pratade vi mycket om det, och det tyckte jag var lite konstigt eller jobbigt att hantera för att, eller jag vet inte … asexualitet är svårt, för mig, eller jag förstår ju att det finns människor som inte vill ha sex, att det är nåt man inte vill göra … men det är, det är väldigt lätt, upplevde jag i början av fallet att jag bara tolkade in det som att det här är ett undvikandebeteende.
Subtema: Kan inte hjälpa. Detta subtema handlar om upplevelsen av att inte kunna
hjälpa patienten, eller att inte veta hur patienten bäst blir hjälpt. Här beskrivs känslor av maktlöshet men i viss mån även känslor av otillräcklighet och att inte vara kompetent nog. Detta gäller både kring sex och sexualitet på ett mer generellt plan och då det gäller
exempelvis specifika sexuella dysfunktioner. Återkommande beskriver psykologerna att de vill hänvisa patienten till någon som kan ämnet bättre:
Och så gav jag tips på vart man kan, kan söka sig vidare att bara säga att det finns familjerådgivning, det finns det här, man kan gå individuellt, man kan söka på nätet, alltså så, bara spåna. Uppmuntra ett fortsatt lärande. Typ så. Eller också, också uppmuntrade till att ta upp med sin läkare om man upplever svårigheter också och att det finns dom som är mer specialiserade som man kan söka. Söka mer information från.
Subtema: Självreflektion. Detta subtema handlar om hur psykologerna i studien lätt
hamnar i självreflekterande och självkritik kring olika situationer de stött på. Psykologerna beskriver funderingar kring om man gjort det man borde och hur det blev för patienten i olika situationer. Självreflektionen kan ses vara sammanlänkat med ansvaret att hjälpa patienten och en upplevelse av att inte till fullo ha levt upp till det ansvaret. Följande citat illustrerar självreflektion som handlar om att något borde gjorts annorlunda och funderingar kring vad som skulle hänt om fler frågor hade ställts:
Alltså jag tycker inte att det blev dåligt. Så att, det känns inte som att, jag bär inte med mig det som nån sånhär, sten i skon-känsla, oj vad nånting blev dåligt … eh, men … men det är klart att det kan finnas en undran om det hade kunnat blivit, liksom mer, fast det vet jag ju inte! Så. Så att den är, därför är det liksom … ja lite varken eller på nåt sätt. Fast jag, jag tycker att … ja, det är ju inne i en kontext också så att jag tyckte att det blev, jag tycker att det var bra.
Huvudtema: Känslomässig rikedom
Detta huvudtema handlar om alla de olika känsloreaktioner som drabbar psykologerna i samtalen med patienterna. Ingår gör subtemana Negativa känslor mot patienten, Blir
överrumplad, Sexualisering/attraktion, Neutralt, Ambivalens, Nöjd med hur det blev, Kul och Positiva känslor mot patienten. Känslor uppstår vanligtvis inte i ett tomrum och samtliga känsloupplevelser som psykologerna beskriver i intervjuerna hade kunnat kopplas till
analysens övriga teman. Detta blev dock svårt på grund av situationernas komplexitet och analysens semantiska fokus och ett huvudtema som fångar just känsloupplevelsernas omfång ansågs av författarna som bäst lämpat. Gemensamt för alla typer av känsloupplevelser som beskrivs är att de är tätt kopplade till relationen till den specifika patienten och det som händer i samtalet. Känsloreaktionen tycks också vara tätt förankrad vid psykologens upplevelse av kontroll över situationen. I situationer där kontrollen över samtalet beskrivs som låg var det vanligt med negativa känslor och i situationer där kontrollen beskrivs som hög så var det vanligare med positiva känslor. Däremellan beskrivs också ambivalenta känslor och avsaknad av känslor/neutralitet. En psykolog försöker beskriva en för henne annorlunda känsloreaktion:
Ja men på nåt sätt, alltså positivt är ju egentligen ingen känsla, jag försöker leta känslor … (skratt) och svara någorlunda korrekt, alltså … (paus) … Jag tänker, lite ungefär som man ser ett fyrverkeri fast det är mer alltså lite sådär, det är väldigt konstigt med känslor liksom, eftersom … det är märkligt att säga att, att, att jag blev glad men liksom, förvånad och, och nånting liksom, lite, lite nytt som dök upp, var ju nån slags såhär ”Jaha! Jaja men nu, nu hänger jag med här!”
Subtema: Negativa känslor mot patienten. Som del av känsloupplevelsen beskrivs
tillfällen då negativa känslor väcks mot patienten. Detta kan handla om situationer där
psykologen tycker att patienten handlat olämpligt gentemot en anhörig eller där patienten med sitt beteende fått psykologen att känna rädsla. Tätt förknippat med denna typ av situationer tycks vara en avsaknad av kontroll hos psykologerna. Kontroll över samtalets riktning, men också kontroll över patientens beteende. Då patienten upplevs som oförutsägbar eller då det är oklart vad patienten har för avsikter med det den säger så beskriver många psykologer
negativa känslor gentemot situationen och/eller patienten. En av psykologerna beskriver ett tillfälle som väckte rädsla för patienten:
Mot slutet blev det nog lite såhär, när han blev lite mer privat med mig, dels blev jag irriterad, men också lite rädd, för han var lite obehaglig, och sista samtalet så ville han inte gå när jag sa att vi var klara, för då hade jag sagt att vi skulle hålla på i en timme och vi var klara efter 45 minuter […] Och sen kom vi ju fram till att det var en lögn alltihop, han hade aldrig träffat de här kvinnorna … Så att då blev det också såhär, vad var det där, jag vet fortfarande inte vad det var … Men då blir det också väldigt dubbelt, jag kan bli irriterad och frustrerad över att, det var då fan vad du håller på!
Subtema: Blir överrumplad. Som del av upplevelsen av att prata om sex och
sexualitet med patienter beskrivs också förvåning. Denna förvåning är ofta kopplad till att bilden av patienten plötsligt förändras, eller att man som psykolog förvånas över patientens beteende:
Jag kan … kanske bli lite förvånad över allt han berättar och jag tror säkert att det är sant men […] men hur är det här egentligen, vad är det för sexualitet som kan driva så väldigt hårt, både från deras sida och från hans sida och vad är drivkraften i det?
Psykologernas känsla av förvåning tycks, precis som negativa känslor, vara kopplat i mångt och mycket till en känsla av att inte ha kontroll över vad som sker i samtalet och många beskriver hur förvåningen får dem att komma av sig lite och tappa tråden.
Subtema: Sexualisering/attraktion. Detta tema handlar om en upplevelse av att
attraktion förekommer mellan psykolog och patient eller en oro för att det ska uppstå. Vissa av psykologerna beskriver också en känsla av att bli sexualiserade och objektifierade. Denna känslomässiga upplevelse kan bäst beskrivas som motstridig. Även om känslorna ibland är positiva (attraktion) så råder samstämmighet att de är av ondo för den terapeutiska relationen och att de försvårar samarbetet med patienten. Kopplat till detta tycks också vara en
upplevelse av att det sker en förskjutning av den distans som normalt finns mellan psykolog och patient, där relationen förändras från professionell till mer privat och där privata känslor i form av attraktion och lust får utrymme. Följande två citat visar på attraktion (i detta fall från psykologens sida) och upplevelsen av att bli sexualiserad av patienten:
… jag har en ganska såhär tydlig målgrupp när det kommer till män, en viss typ, en viss ålder, alltså privat. Och jag har tyckt att det är ganska skönt att de inte kommer till psykolog … de gånger jag har känt såhär, dig hade jag swajpat höger på, det blir ju jobbigare att jobba, man jobbar ju ändå men det är jobbigare […] Jag tänker såhär, titta i ögonen, titta i ögonen, typ …
För jag kände mig inte bekväm med honom, på nåt sätt, och det va säkert bara som jag själv föreställde mig, men jag tänkte mig mer mig själv som ett objekt eller att jag blev en av alla dom här kvinnorna typ som han tittade på eller liksom att jag kände mig lite så att … ah, men jag tänkte att undrar om han nu ser på mig, ah, på det liksom mer objektifierande sättet som han som han gjorde med så många andra liksom.
Subtema: Neutralt. En av de vanligaste känsloreaktionerna hos psykologen när det
gäller samtalen med patienterna beskrivs vara att det blir ganska neutralt. Här beskriver psykologerna dels att det inte blir något direkt känslomässigt påslag och andra beskriver det som att det känns naturligt och som vilket annat ämne som helst. Detta verkar också vara det gemensamma i upplevelsen, att situationen inte väcker så pass kraftiga känslor att man som psykolog lägger det på minnet. Kopplat till att det upplevs neutralt tycks dock vara en i övrigt god relation till patienten, vilket beskrivs i nedanstående citat:
Jag hade nog trott att det skulle ha känts svårare eftersom vi hade en lång historia av att inte prata sex bakom oss, att det plötsligt blir ett stort ämne av att inte ha varit på kartan ens innan. Det var liksom ingenting vi nämnt annat än förbigående såhär nån gång i början, nä men det är inga problem det funkar eller såhär liksom inget särskilt, till att det blev ganska ingående, det var ganska detaljerat. Det var ju ett stort steg men att.. Jag tror också att vi hade en sånhär att vi kunde prata ganska öppet eller väldigt öppet, så vana vid varandra på nåt sätt så det var inte så konstigt […] det kändes naturligt
Subtema: Ambivalens. Detta subtema handlar om motstridiga känslor gentemot
patienten och/eller arbetet med patienter. För vissa är det en blandning av att vilja backa och att vilja driva på. Osäkerhet kan blandas med en känsla av kompetens och det blir därför svårt för psykologerna att helt redogöra för sin upplevelse. En av psykologerna beskriver det såhär:
… det var väl lite … konstigt, det var en känsla av att dels vilja bevisa att jo men jag är helt säker på att det är så … att jag fick den känslan att jag borde driva på det, eftersom det var ett sånt snabbt försvar nånstans, mot det, samtidigt så tänkte jag att om jag driver på det här så kommer jag att liksom, provocera den här personen det första jag gör när vi möts, jag kanske borde ta det lugnt med
provokationerna så att vi kan ha en allians först innan man kan vara en sån jobbig psykolog. Så att jag kände nån sorts inre konflikt mellan, lite av en skam av att ha gått för nära, lite för tidigt, och … jag vet inte … lite, lite … liten ilska också såhär, vem är du att ifrågasätta min fråga, sådär, skarpt.
Subtema: Nöjd med hur det blev. Detta subtema handlar om att känna sig nöjd över
det arbete som gjorts med en patient. Här känner psykologerna sig kompetenta och säkra i sin roll och de känner att de levt upp till bilden de har av en bra psykolog. Vidare kan psykologen i dessa lägen anses ha kontroll över situationen och vad som sker. Känslor som beskrivs är bland annat stolthet och att känna sig nyttig och behövd.
Nej, men jag blev lite rörd kommer jag ihåg, nästan så, jag började väl inte gråta, men jag kände mig lite rörd och sådär […] Då var det väl en av dom stunderna jag tänkte, det kan va ganska bra att va psykolog ibland (skratt). Eller då kände jag väl att jag gjorde lite nytta, eller jag tänkte att jag gjorde lite nytta.
Subtema: Kul. Många av psykologerna beskriver också upplevelsen som rolig och
lättsam. Både vad gäller ämnena som kommer upp och hur det blev med den enskilda patienten/gruppen. En beskrivning av hur roligt det kan vara lyder:
Och vi har ju haft grupper som har varit helt, det har varit jätteroligt, vi hade nån grupp, ahh det var ett år sedan ganska exakt där en man skrev, han skrev i sin rehabplan att han, han, han ville ligga. Hur var det nu? Åhh då hade dom inte gjort det på jättelänge så vi gick ju direkt såhär helseriöst precis som att han hade sagt att “jag vill börja träna på gym”, ahh fast du har ju inte rört på dig alls på X antal år så gick vi in på det på samma sätt och det här måste ju bli nån, du kan ju inte bara börja ligga hur ska du närma dig det här? Så vi gjorde en planering för det här åå sen när vi följde upp där så.
Subtema: Positiva känslor mot patienten. Psykologerna i studien beskriver också
positiva känslor gentemot patienterna i samtalen. Dessa känslor kan röra patienten som person, att denne anses fin och klok eller så handlar det mer om patientens berättelse och känslor som uppstår i samband med det. En av psykologerna beskriver en belönande känsla gentemot patienten (och situationen) då hon fått hjälpa:
Det var ju faktiskt fantastiskt, därför att det finns ingen bra vård, eller det kanske det finns men […] nu fick vi hjälpa patienter som inte skulle ha fått hjälp annars och som verkligen behövde och ville ha hjälp och blev hjälpta och var så … ja, tacksamma och beskrev i utvärderingen sen hur deras liv hade blivit bättre på så många sätt, så det var ju otroligt belönande för en själv
Kärnkategori: Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor
Kärnkategorin Maktfördelning i ett sammelsurium av känslor är resultatet av ett försök att väga samman studiens fem huvudkategorier i en teori som förklarar deltagande
psykologers upplevelser av samtal om sex och sexualitet. Maktfördelning ämnar beskriva hur psykologerna i studien upplever sig ha mer eller mindre makt/kontroll i samtalen och att makten förflyttas fram och tillbaka mellan psykolog och patient. En stor del av tiden känner psykologerna att de innehar makten/kontrollen över samtalet och att de guidar och försöker hjälpa patienten. Denna beskrivning utgörs av huvudtemat Känner ansvar. Psykologerna känner ett stort professionellt ansvar gentemot patienten och strävan är att genom terapeutiska interventioner i kombination med engagemang och empati skapa en förståelse för patienten
