Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
DIABETES TYP 2 PATIENTERS UPPLEVELSER AV SIN
EGENVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
CLAES LINDSKOG
VAN TRAN
DIABETES TYP 2 PATIENTERS
UPPLEVELSER AV SIN EGENVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
CLAES LINDSKOG VAN TRAN
Lindskog C & Tran V. Upplevelser av egenvård hos patienter med typ 2. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Diabetes typ 2 har utvecklats till en global folksjukdom och utgör cirka 90 % av all diabetes. Kända orsaker till att insjukna i T2D är ärftlighet, ålder och dåliga levnadsvanor. En stor del av behandlingen består av egenvård och patienten har eget ansvar över sin sjukdom.
För att kunna utföra egenvård på rätt sätt krävs det att patienter har kunskap om hur kost, motion och andra faktorer påverkar deras blodsockernivåer. Utmaningar och svårigheter som patienter upplever vid utförande av egenvård kommer att styra deras behov av kunskap samt stöd och därför är det viktigt att som sjuksköterska ha en förståelse om detta.
Syfte: Denna studies syfte var att beskriva patienter med diabetes typ 2 upplevelser av sin egenvård.
Metod: Systematisk litteraturöversikt som utgick från 14 vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Den analysmetod som användes var innehållsanalys.
Resultat: Tre kategorier och 7 subkategorier kunde synliggöras. De tre kategorierna var Upplevelser av inre faktorer som hindrar genomförandet av egenvård, Upplevelser av inre faktorer som främjar genomförandet av egenvård samt Upplevelser av yttre faktorer som påverkar genomförandet av egenvård.
Konklusion: För att kunna erbjuda personcentrerad vård måste sjuksköterskan ha en förståelse för de hinder som patienter upplever vid utförandet av egenvård. Resultatet i denna studie visade att många patienter saknade kunskap om kosthållning och motion vilket inverkade negativt på deras sjukdomshantering. Patienter upplevde även utmaningar i att hantera de känslor som var vanligt förekommande samt de utökade krav som sjukdomen bidrog till.
Faktorer som främjade genomförandet av egenvård var motivation, självinsikt samt acceptans och patienter upplevde att omgivningen hade en stor påverkan på deras förmåga att göra livsstilsförändringar. I och med komplexiteten på sjukdomen är det viktigt att behandlingen utformas och anpassas efter varje patients individuella behov och önskemål.
Nyckelord: egenvård, kvalitativ studie, livsstilsförändring, patienter, typ 2-diabetes, upplevelser.
DIABETES TYPE 2 PATIENTS’
EXPERIENCES OF THEIR SELF- MANAGEMENT
A LITERATURE REVIEW
CLAES LINDSKOG VAN TRAN
Lindskog C & Tran V. Experiences of self-management in patients with type 2 diabetes. A
literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care science, 2021.
Background: Type 2 diabetes has developed into a global public disease and may account for about 90 percent for all diagnosed cases of diabetes. Known causes of T2D disease are
heredity, older age and unhealthy lifestyle behaviors. Self-management is an important part of diabetes treatment and the patients have a responsibility over their illness. To be able to manage self-care in the right way requires that patients have knowledge about how diet, exercise and other factors affect their blood sugar levels. The challenges and difficulties that patients experience while managing self-care will control their need for knowledge and support and that is why it is important for nurses to have an understanding of these issues.
Aim: The aim of this study was to describe how patients with type 2 diabetes experience their self-management.
Method: Systematic literature review based on 14 scientific studies with a qualitative approach. The analysis method used was content analysis.
Result: Three categories and seven subcategories were identified and presented in this study.
The three categories were Experiences of internal factors that hinder the implementation of self-care, Experiences of internal factors that promote the implementation of self-care and Experiences of external factors that affect the implementation of self-care.
Conclusion: To be able to offer patient centered care nurses need an understanding of the obstacles that patients experience when practicing self-care. The result of this study showed that a lot of patients lacked knowledge about nutrition and physical exercise which had a negative effect on their self-management behaviors. Patients also experienced challenges in dealing with common emotions and the increase of requirements that came along with the disease. Supporting factors that promoted self-care were motivation, self-perception and acceptance and patients experienced that the social environment had a major impact on their ability to make lifestyle changes. As a result of the complexity of the disease it is important that treatment is designed and adapted to every patient’s individual needs and wishes.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Orsaker till sjukdomen 6
Kronisk sjukdom 7
Egenvård 7
Egenvård vid diabetes typ 2 7
Dorothea Orems egenvårdsteori 8
Personcentrerad omvårdnad 9
PROBLEMFORMULERING 10
SYFTE 10
METOD 10
Datainsamling 10
Tabell 1. POR-modellen (Willman 2014) 11
Inklusions- och exklusionskriterier 11
Urvalsprocess 12
Tabell 2. Flödesschema 12
Kvalitetsgranskning 12
Analys av data 13
Tabell 3. Kodning och subkategorier 13
RESULTAT 14
Tabell 4. Kategorier och subkategorier 14
Upplevelser av inre faktorer som hindrar genomförandet av egenvård 14
Svårigheter att anamma delgiven kunskap 15
Diabetes genererar starka känslor 16
Kravfylld tillvaro 16
Upplevelser av inre faktorer som främjar genomförandet av egenvård 18
Att finna motivation 18
Att komma till insikt och finna acceptans för sjukdomen 18 Upplevelser av yttre faktorer som påverkar genomförandet av egenvård 19
Stöd och utmaningar från familj och socialt nätverk 19
Avsaknad av individanpassade råd 20
DISKUSSION 21
Metoddiskussion 21
Datainsamling 22
Inklusion- och exklusionskriterier 22
Urvalsprocess 22
Kvalitetsgranskning 23
Dataanalys 23
Trovärdighet 23
Överförbarhet 24
Resultatdiskussion 24
Upplevelser av hinder vid genomförande av livsstilsförändringar 24 Upplevelser av inre faktorer som främjar genomförandet av egenvård 25 Upplevelser av yttre faktorer som påverkar genomförandet av egenvård 26
KONKLUSION 27
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 28
REFERENSER 29
Bilaga 1 33
Tabell 5. Resultatöversikt 33
Bilaga 2 35
Sökschema-Pubmed 35
Sökschema- Cinahl 37
Bilaga 3 39
Sökschema – pilotsökning-Pubmed 39
Bilaga 4 40
Artikelmatriser 40
INLEDNING
Diabetes typ 2 har utvecklats till en global folksjukdom som årligen drabbar ett stort antal personer. Det beräknas att det var 463 miljoner människor som 2019 levde med diabetes, varav diabetes typ 2 stod för 90% av dessa sjukdomsfall (International Diabetes Federation 2019). Kända orsaker till att insjukna i diabetes typ 2 är ärftlighet, ålder, övervikt,
stillasittande livsstil, rökning samt alkoholkonsumtion (IDF 2019). Kunskapen kring diabetes typ 2 har ökat de senaste åren vilket har bidragit till en förbättring av preventiva och
behandlande åtgärder. En stor del av behandlingen består av egenvård och patienten har eget ansvar över sin sjukdom. Egenvård baseras på kunskap om kost, motion samt andra
livsstilsfaktorer och sjukvårdspersonal spelar en stor roll i utbildningen kring detta. Därför är det essentiellt att som sjuksköterska ha en förståelse för patienten och dennes upplevelser om sin vård. Det ingår i sjuksköterskans arbete att kunna observera, analysera och identifiera när patienten har behov av stöd i sin egenvård. Patienter med typ 2 diabetes förekommer på de flesta sjukhusavdelningar och oftast finns där inte en sjuksköterska med specialistkompetens inom diabetes. Därför anser författarna att det viktigt även för grundutbildade sjuksköterskor att ha kunskap om patienters upplevelser gällande egenvård, detta för att kunna erbjuda en personcentrerad vård.
BAKGRUND
Diabetes Mellitus är ett begrepp som syftar till sjukdomar där ett förhöjt blodsocker är grundproblematiken. Typ 1-, typ 2-, MODY och sekundär diabetes tillhör alla denna grupp och där Typ 2-diabetes (T2D) är den vanligaste av dessa (Ekwall & Jansson 2019). Tidigare kallades T2D för åldersdiabetes, då det den främst drabbade äldre vuxna. Idag drabbar sjukdomen även yngre generationer och antalet insjuknade ökar för varje år (World Health Organization 2021). Symtomen vid diabetes typ 2 är mer otydliga jämfört med diabetes typ 1 (Trout m.fl. 2019) och sjukdomen kommer ofta smygande (Östenson 2020). Det uppskattas att upp till hälften av alla människor med diabetes har sjukdomen utan att veta om det (a.a.) På sikt kan diabetes typ 2 bidra till en försämrad livskvalitet hos patienten, men genom att hålla ett stabilt blodsocker kan patienten förhindra uppkomst av mikro- och makrovaskulära komplikationer och därmed minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar (Jutterström m.fl.
2016). I Sverige blir diabetespatienter kallade till årliga kontroller där undersökningar görs gällande långtidssocker, blodfetter, blodtryck, vikt och hudskador. Patienter ges här
information gällande medicinsk behandling, rökning, kostvanor samt fysisk aktivitet (a.a.).
Genom samtal och dialog tillsammans med sjuksköterska kan patienten få svar på de frågor som uppkommit sedan diagnosen ställts (Kjellsdotter m.fl. 2020). Då det är vanligt att patienten målar upp en mörk framtidsbild och undviker att prata om ämnet är det
betydelsefullt att som sjuksköterska hjälpa patienten kartlägga och formulera situationen samt tillsammans finna en lösning på hur patienten kan hantera den. Det är viktigt att få patienten att förstå den inre kraft som varje människa besitter och ge stöttning i hur denna kraft kan användas. (a.a.).
Orsaker till sjukdomen
Insulinbrist, överskott av glukagon samt frisättning av stresshormoner som katekolaminer och kortisol är alla bidragande faktorer till att blodsockret höjs (Forsberg 2020). Att ha förhöjda nivåer av blodsocker samt fria fettsyror leder till att en inflammatorisk process startar. På
grund av inflammationen frisätts substanser som gör cellerna mindre känsliga för insulin (Eliasson 2009). När cellerna blir mindre känsliga för insulin höjs blodsockernivåerna och för att kompensera detta producerar betacellerna mer insulin. Om den ökade belastningen sker under en längre tid kan det uppstå skador på betacellerna, vilket ger en minskad sekretion av insulin som följd. Kombinationen av insulinresistens och minskad insulinproduktion bidrar till utveckling av typ 2 diabetes (a.a.). Ärftlighet är en av de vanligaste orsakerna till att människor får diabetes typ 2 (Agardh 2010). Om någon nära familjemedlem, exempelvis förälder eller syskon, insjuknat i sjukdomen är risken att själv drabbas 40 procent. För
enäggstvillingar är risken att insjukna upp till 90 procent om den ena fått sjukdomen och detta är oberoende av levnadsmiljö. Andra vanliga orsaker är miljöfaktorer som dåliga
levnadsvanor såsom dålig kosthållning samt för lite motion vilket kan leda till övervikt och fetma. Inre organ som lever och bukspottskörtel kan skadas av visceral fetma eftersom visceralt fett kan ta sig ut i blodbanan och starta olika inflammationsprocesser. Funktionen hos betacellerna reduceras också med tiden vilket leder till att risken att insjukna ökar med stigande ålder (a.a.).
Kronisk sjukdom
En kronisk sjukdom är en obotlig och långvarig sjukdom som kan komma plötsligt med eller utan tydliga symtom. Sjukdomsutvecklingen är långsam över tid och sjukdomen är inte smittsam (Årestedt 2017). Att få en kronisk sjukdom innebär ofta många förändringar och begränsningar i det vardagliga livet samt långvarig behandling med symtomlindrande medicin. Det är vanligt att patienter som lever med kronisk sjukdom upplever känslor som sorg, rädsla, panik och ensamhet. För att lära sig leva med sjukdomen är det viktigt att patienten först och främst accepterar sin situation, vilket är något som också framkommer i studien av da Silva m.fl. (2018). Att acceptera ett kroniskt tillstånd kräver i sin tur en
medvetenhet om ens egna hälsa och sin förmåga att kunna hantera förändringar. De patienter som har accepterat sin sjukdom, kan finna en inre styrka som i sin tur underlättar
anpassningen till deras kroniska tillstånd (a.a.).
Egenvård
I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) definieras egenvård som vårdrelaterade insatser som patienten kan utföra på egen hand eller med hjälp av närstående (Socialstyrelsen 2018). Egenvård omfattas inte av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) vilket betyder att personen som utför åtgärden inte behöver vara legitimerad yrkesutövare. Fördelar med detta är att patienten blir mindre beroende av sjukvårdspersonal samtidigt som belastningen på sjukvården minskas. Det finns alltid en risk när sjukvårdspersonalen för över ansvaret till patienten och därför måste det finnas legitimerad personal som bedömer patientens förmåga att utföra vårdåtgärder. Legitimerad personal ska sedan lägga upp en plan för egenvård samt informera patienten om hur utförandet av egenvården går till. Resultatet av egenvård som utförs av patienten ska följas upp och bedömas kontinuerligt av vårdpersonal (SOSFS 2009:6) (Socialstyrelsen 2018).
Egenvård vid diabetes typ 2
En stor del av behandlingen vid diabetes typ 2 utgörs av egenvård. Egenvården består i sin tur av flera delar, såsom att skapa goda levnadsvanor samt att få patienter till att följa
läkemedelsbehandlingen och de provtagningar som ordineras (Hörnsten 2020).
Kosthållningen är en punkt som det ofta läggs stort fokus på. Enligt Mulder (2009) bör en bra diabeteskost begränsa stegringen av blodsockret. För stora måltider kan höja blodsockret
blodsocker samtidigt som energibehovet täcks (Mulder 2009). Diabeteskost behöver dock inte skilja sig mycket från normal kost (Agardh 2010). Socialstyrelsen nämner vissa typer av livsmedel som kan ha god effekt vid diabetes, till exempel frukt och grönsaker,
fullkornsprodukter, fisk, bönor samt nötter (Socialstyrelsen 2011). Exempel på olika typer av koster som kan fungera för patienter med diabetes typ 2 är klassisk diabeteskost,
medelhavsdiet samt mat med lågt glykemiskt index (GI). Fokus ska dock ligga på den totala energimängden, näringsinnehållet samt skapandet av nya hälsosamma rutiner (a.a.).
Fysisk aktivitet är en annan betydelsefull komponent av egenvården och som kan bidra till många positiva effekter hos diabetespatienter (Agardh 2010). Förutom att hjälpa patienter att gå ned i vikt och öka insulinkänsligheten hos cellerna kan motion även bidra till ett ökat upptag av det glukos som inte är insulinberoende vilket i sin tur stimulerar patienternas ämnesomsättning och sänker blodsockernivåerna (Montahari-Tabari m.fl. 2014). I studien av Cassidy m.fl. (2015) framkommer det att högintensiv träning kan minska lever- och bukfett, sänka HbA1c samt förbättra hjärtats pumpförmåga hos patienter med diabetes typ 2.
Läkemedelsbehandling kan antingen påbörjas tillsammans med livsstilsförändringar eller när ändringar av levnadsvanor inte visar sig vara tillräckligt (Mulder 2009). Behandling med läkemedel syftar till att bibehålla normala blodsockernivåer genom att öka insulinkänslighet hos cellerna samt insulinfrisättningen (a.a.). Förstahandsvalet vid diabetes typ 2 består av perorala antidiabetika (Simonsen m.fl. 2009). Ett exempel på detta är Metformin, som sänker glukossyntesen i levern samt minskar absorptionen av glukos i tarmen. Andra exempel är Akarbos som verkar genom att förhindra spjälkningen av kolhydrater i tarmen, samt sulfonureider och repaglinid vilka ökar insulinfrisättningen hos betacellerna. Om denna behandling, tillsammans med övriga ändringar i livsföring, inte ger tillräckligt god effekt kan det bli aktuellt med insulinbehandling (a.a.).
Det finns två olika sätt att kontrollera blodsockernivåer, antingen med hjälp av HbA1c som utförs av vårdpersonal eller genom patientens egen blodsockermätning. HbA1c står för hemoglobin-A1c och är ett medelvärde på P-glukoshalten över en tidsperiod på ungefär tre månader (Lind 2020). Hur socker binder till hemoglobinmolekyler beror på koncentrationen av glukos i blodet. HbA1c kan inte mäta svängningar i blodsocker och ett individanpassat målvärde eftersträvas. Ett förhöjt långtidssocker kan ge skadliga effekter för flera år framöver och även efter det att målvärdet uppnås. För att minska risken för komplikationer behöver patienten ha ett HbA1c som ligger på stabila nivåer under en längre tid. Möjlighet finns för patienten att själv utföra regelbundna blodsockerkontroller (a.a.).
Det är vanligt att nydiagnostiserade patienter använder blodsockermätningar för att få
förståelse för hur faktorer som kost samt fysisk aktivitet påverkar koncentrationen av socker i blodet (Eborall m.fl. 2015). Det fungerar också som ett hjälpmedel för att tolka symtom och bedöma effekten av egenvårdsaktiviteter (a.a.).
Dorothea Orems egenvårdsteori
Dorothea Orem (Gustin & Lindwall 2012) har i sin omvårdnadsteori beskrivit egenvård som människans förmåga att utföra omvårdnad på egen hand. Detta för att kunna tillgodose behov relaterade till hälsa både för sig själv och närstående med målet att främja hälsa och bibehålla välmående. Då och då kan det hända att behovet av omvårdnad hos individer överstiger förmågan att tillgodose detta och vid sådana tillfällen kommer personen att behöva stöd från omvårdnadspersonal. Sjuksköterskans arbete kommer i sin tur bidra till att individen återfår sin balans och därmed kapaciteten att själv möta omvårdnadskraven. Enligt Orems teori består egenvård av olika aktiviteter som människan själv behöver göra och det går ut på att bibehålla
välbefinnande och främja sin egen hälsa. Självvalda aktiviteter som utförs av människan är under kontroll av jaget och grundar sig i att individen är medveten om sina handlingar. Det är en mänsklig rättighet att få ta hand om sig själv för att upprätthålla hälsan samtidigt som det också innefattar ett personligt ansvar samt ett ansvar gentemot närstående som kan vara i behov av omvårdnad. Egenvård eller vård av närstående kan emellertid kräva bredare kunskaper än vad en individ besitter, varför människan ibland kan behöva stöttning för att kunna utföra egenvård på rätt sätt. Egenvårdsbehovet kommer att styra hur mycket kunskap människan behöver inhämta för att generera och upprätthålla motivation till att utföra egenvård. Människans kunskap och motivation bildar i sin tur egenvårdskapaciteten, som innebär förmågan att kunna tillgodose de egenvårdsbehov som finns. Beroende på graden av hälsoavvikelse samt individens ålder kommer egenvårdsbehovet att variera från individ till individ. Utöver detta kan egenvårdskapaciteten påverkas negativt av fysiska skador eller funktionsnedsättningar. För att nya kunskaper ska komma till användning krävs det också att individen har en förståelse för sina egna brister samt är motiverad till att göra förändringar.
Egenvårdskapacitet är något som utökas med tiden beroende på människans livsupplevelser och förvärvade kunskaper. Vid situationer där egenvårdskapaciteten inte är tillräcklig, till exempel då en patient inte kan sköta sin egenvård på grund av funktionshinder, kroppsskada eller okunnighet, uppstår egenvårdsbrist. Sjuksköterskan ska då med hjälp av sin kompetens, som bygger teoretisk kunskap och erfarenhet, verka för att återställa egenvårdsbalansen. När orsaken till egenvårdsbristen identifierats kan sedan passande interventioner väljas för att tillgodose patientens behov samt förbättra egenvårdskapaciteten. Ett annat begrepp som utgår från teorierna om egenvård och egenvårdsbrist är omvårdnadssystemet. Tanken är att
omvårdnadssystemet ska fungera som ett tillägg till egenvården och kompensera vid situationer av egenvårdsbrist. Omvårdnadssystemet ser till att egenvården utförs på rätt sätt genom att bidra med vetenskapligt grundade kunskaper, bedömningar och rådgivning från legitimerade yrkesutövare. Vid egenvårdsbrist kommer omvårdnadsystemet göra en utredning för att hitta orsaker till detta för att sedan bistå med stöd i form av individanpassad hjälp (Gustin & Lindwall 2012).
Personcentrerad omvårdnad
En av de sex kärnkompetenserna för sjuksköterskan är att kunna erbjuda en personcentrerad omvårdnad, vilket grundar sig i en humanistisk människosyn där alla människor är unika och lika mycket värda (Backman & Edvardsson 2020). Personcentrerad omvårdnad handlar om att fokus läggs på patientens berättelse och hens livshistoria, värderingar och önskemål (Hewitt- Taylor 2018). Det innebär att patienten sätts i centrum och att hänsyn tas till varje individs unikhet, vilket är något som kan bidra till förbättrad patientupplevelse men också till en nöjdare vårdpersonal. För att kunna sätta sig in i patientens perspektiv måste personalen först och främst ta sig tid att lyssna och lära känna personen. Som vårdpersonal är det viktigt att respektera patientens rättighet att själv fatta beslut, även då det kan innebära att det går emot vad personalen anser vara riktigt. Det är också av stor vikt att personalen bidrar med sin kunskap, kompetens samt erfarenhet och visar för patienten vilka alternativ som finns och vad konsekvenserna för varje val är. Genom detta ges patienten möjlighet att fatta beslut som är grundade i vetenskap och evidens. Något som är viktigt i personcentrerad omvårdnad är dialogen mellan patient och personal som kan skapa ett utbyte av information, synsätt och behandlingsalternativ. Detta kan i sin tur möjliggöra att beslut fattas tillsammans men att betoning läggs på att patienten är delaktig i sin vård (a.a.). Vidare har Jutterström m.fl. (2016) i sin studie visat att behandling med ett personcentrerat fokus kan bidra till att långtidssocker hos patienter med diabetes typ 2 sänks på ett mer effektivt sätt.
PROBLEMFORMULERING
Egenvård har alltid varit en stor del av behandlingen vid diabetes typ 2 och uppdateras kontinuerligt i och med ny kunskap och utveckling inom området. Alla patienter får någon form av informationssamtal och utbildning för att kunna sköta sin egenvård. Men i
verkligheten går det att se en brist i följsamheten av egenvården. Eftersom egenvård innebär ett stort ansvar för patienten är det angeläget att undersöka deras upplevelser i denna fråga.
Typ 2-diabetes är en kronisk och komplex sjukdom där patienter har behov av kontinuerlig kontakt med vården. I och med komplexiteten av sjukdomen bör behandlingen vara anpassad därefter. Men för att kunna ge rätt behandling krävs det en förståelse för patienternas
upplevelser och behov. Alla patienter är olika individer med skilda behov men också olika egenvårdskapacitet. Genom att identifiera och belysa de hinder som patienter upplever ges sjuksköterskan en möjlighet att erbjuda personcentrerad omvårdnad för att hjälpa patienten hitta resurser samt stötta upp där det inte fungerar. En individanpassad vård skapar inte bara ett förtroende mellan patient och personal utan bidrar även till en effektivare behandling som sparar kostnader för samhället.
SYFTE
Syftet med denna studie var att beskriva hur patienter med diabetes typ 2 upplever sin egenvård.
METOD
En systematisk litteraturöversikt av kvalitativa studier utfördes, där artiklarna analyserades och ställdes samman. I dagsläget ställs det höga krav på hur hälso- och sjukvård bedrivs och all behandling ska vara evidensbaserad, det vill säga ha någon form av vetenskapligt stöd (Rosén 2017). Genom att göra en systematisk litteraturöversikt kunde tillgängligt
forskningsmaterial granskas och ställas samman för att möjligtvis få svar på frågeställning för valt studieområde (a.a.).
Eftersom författarna valde att undersöka upplevelser gällande egenvård hos patienter med diabetes typ 2 användes därför studier med kvalitativ forskningsmetod. Med en kvalitativ metod kan författaren få en bredare och mer nyanserad bild av en människas upplevelse (Henricson & Billhult 2017). Medan en kvantitativ metod fokuserar på sådant som är mätbart (Billhult 2017) går det med en kvalitativ ansats att fånga upp företeelser som inte är mätbara på samma sätt. Upplevelser, känslor, tankar, reaktioner, sinnestillstånd och handlingar är faktorer som går att belysa med hjälp av en kvalitativ ansats (Henricson & Billhult 2017).
Alla individer är unika och upplever situationer på olika sätt, och det är därför som en kvalitativ metod är mer passande att använda för att förstå människors erfarenheter.
Datainsamling
Först valdes diabetes typ 2 som intresseområde och sedan bestämde författarna sig att undersöka upplevelser av egenvård utifrån patienters perspektiv. Med nyckelorden diabetes type 2, self management, self care, qualitative research, nursing samt experience kunde författarna utföra en pilotsökning för att få översikt på den forskning som var tillgänglig.
Pilotsökning är en snabb, osystematisk sökning via databasen med problemformuleringen som startpunkt (Willman 2014). Här ingår även inklusions- och exklusionskriterier för att på så sätt skapa en möjlighet till kartläggning av tillgänglig forskning relaterad till det aktuella intresseområdet. Efter pilotsökningen kunde syfte och frågeställning formuleras tydligare eftersom författarna då fått en tydligare bild på hur mycket material som fanns för att
genomföra en litteraturöversikt. Med POR-modellen får författarna en struktur på population, område och resultat och samtidigt avgränsa sökningen. Problemformuleringen styrde antalet träffar vid sökningen efter studier och författarna ville här få in så många relevanta studier som möjligt. På samma gång önskade författarna att undvika studier som är irrelevanta.
Eftersom författarna har valt att endast inkludera studier med kvalitativ ansats blir resultat med effektstudier oviktiga (Willman 2014).
Tabell 1. POR-modellen (Willman 2014)
POPULATION OMRÅDE RESULTAT
Patienter Diabetes typ 2 Upplevelser av egenvård
Både pilotsökningen och den avancerade sökningen gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl. Cinahl innehåller forskningsmaterial som rör områdena omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi (Karlsson 2017). Pubmed innehåller forskning gällande medicin, omvårdnad samt tandvård. Eftersom författarna var intresserade av området omvårdnad valdes dessa två
databaser.
Den avancerade sökningen via Pubmed och Cinahl skedde både med hjälp av fritext samt Meshtermer. Genom att använda Meshtermer kommer sökresultatet innehålla studier som är relevanta för sökordet (Karlsson 2017). Däremot kan det med fritextsökning komma
irrelevanta studier som inte alltid handlar om ämnet. Först gjordes en sökning på sökordet i Mesh och sedan användes samma sökord som fritext. De sökord som användes var type 2 diabetes mellitus, self management, self care, patient experience, life change events, och qualitative research. Nästa steg var att lägga ihop dessa sökningar med hjälp av den booleska termen OR, för att på så vis bredda ut sökningen och öka sensitiviteten. Samma
tillvägagångssätt användes för alla sökord. Slutligen lades dessa sökningar ihop med den booleska termen AND för att göra en avgränsning och på samma gång skapa den definitiva sökningen (a.a.).
Inklusions- och exklusionskriterier
Populationen skulle utgöras av patienter med diabetes typ 2 som var 18 år och äldre samt inte ha någon form av kognitiv funktionsnedsättning. Studierna skulle vara av kvalitativ form samt vara peer reviewed och samtidigt inte begränsas av geografi, etnicitet, kön, utbildning eller inkomst hos populationen. Exklusionskriterier avgränsade sökresultat till språk då endast studier på engelska togs med. De artiklar som kostade pengar för att få tillgång till fulltext valdes bort och likaså studier som var systematiska litteraturstudier. För att få ett resultat som bygger på relativt ny forskning så valdes studier som var publicerade år 2010 och framåt.
Även en sökning med studier som publicerades från och med år 2015 och framåt gjordes men bedömdes ge för få träffar.
Urvalsprocess
Sökningen i Pubmed genererade 222 träffar och sökningen i Cinahl gav 208 träffar vilket gav ett totalt antal på 430 träffar. Första steget i urvalsprocessen var att sortera dessa studier efter titel, vilket gjordes individuellt och resulterade i att totalt 220 studier bedömdes besvara syftet. I nästa steg lästes abstrakten på dessa 220 studier var för sig och där 102 studier bedömdes vara relevanta för syftet medan resten sorterades bort. 20 av dessa 102 studier togs bort på grund av att de var dubbletter. De kvarvarande 82 studierna lästes i fulltext först individuellt med fokus på resultatdelen och sedan fördes en diskussion författarna emellan utifrån studiernas relevans gentemot syftet samt inklusions- och exklusionskriterier. Ett av kraven var att studierna skulle vara peer reviewed, detta för att säkerställa att studierna höll god kvalitet. Cinahl har en funktion som möjliggör att endast studier som är peer-reviewed visas i sökningen. Däremot saknas denna funktion i Pubmed vilket resulterade i att en manuell kontroll fick utföras på studier från Pubmed. I vissa fall gick det att utläsa i studien men om detta inte var möjligt utfördes en kontroll om tidskriften var granskad via databasen
Ulrichsweb. Studier eller tidskrifter som inte var peer-reviewed exkluderades. Även studier som använde mixad metod eller där populationen utgjordes av både patienter och
vårdpersonal exkluderades för att minimera osäkerhet i hanteringen av forskningsmaterial.
Efter diskussioner bedömdes 32 studier uppfylla kraven för att gå vidare till kvalitetsgranskningen.
Tabell 2. Flödesschema
Kvalitetsgranskning
Det sista steget utgjordes av en noggrannare kvalitetsgranskning av de 32 artiklar som sparades till resultatet. Studierna granskades med hjälp av mallen “Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik” (SBU 2014). Denna mall täcker alla typer av kvalitativa studier och innehåller två frågor (”Redovisas resultatet i förhållande till teoretisk referensram?” samt ”Genereras hypotes/teori/modell?”) riktade specifikt till forskningsmetoden Grounded Theory (GT), detta eftersom GT brukar bli betraktad som en kvalitativ metod (Sandgren 2017). Vid granskning av studier med andra kvalitativa metoder kryssades dessa två frågor med ”Ej tillämplig”. Granskningen gjordes först enskilt av författarna och sedan diskuterades det som framkommit ur den individuella bedömningen så att ett gemensamt betyg kunde sättas på varje artikel. 9 av artiklarna fick betyget hög kvalitet, vilket var ekvivalent med att de flesta frågorna i formuläret besvarades med ja. Om en eller några få frågor var besvarade med oklart bedömdes det fortfarande som acceptabelt för betyget hög kvalitet. De 11 artiklar som fick betyget medelhög kvalitet hade mellan 5–7 frågor med svaret oklart eller nej. Resterande 12 artiklar fick betyget låg kvalitet då fler än 7 frågor var besvarade med oklart eller nej. Av de 11 artiklarna med medelhög
Antal träffar: 430 studier (Pubmed: 222 st
Cinahl: 208 st)
430 titlar lästes (Pubmed: 222 st
Cinahl: 208 st)
220 abstrakt lästes
102 studier, varav 20 studier togs bort på grund av dubblett
82 studier lästes i fulltext.
32 studier kvalitetsgranskades
14 studier valdes ut för analys
kvalitet bedömdes 5 av dessa ha bättre urvalsprocess vilket är av stor vikt i kvalitativa studier.
För att få en djupare förståelse är det fördelaktigt med få deltagare som har erfarenhet av fenomenet än många oerfarna deltagare (Henricson & Billhult 2017). Dessutom är en
variation i kön, ålder, inkomst, utbildning och relationsstatus av betydelse och kan resultera i mer nyanserade berättelser (a.a.). Dessa 5 studier utgjorde tillsammans med de 9 studierna av hög kvalitet det material som kom att användas till resultatet.
Analys av data
Efter kvalitetsgranskningen återstod 14 studier som sedan gick igenom analysprocessen. En innehållsanalys med fem steg enligt beskrivning av Forsberg och Wengström (2016)
genomfördes. Först lästes texten i de 14 studierna enskilt flera gånger för att få en helhetsbild av vad texten handlade om. Därefter färgkodades meningsenheter vilka bestod av textmassa som hade ett gemensamt innehåll och samtidigt svarade på frågeställningen. Alla
meningsenheter med samma färgkod samlades för att sedan komprimeras och kodas.
Kodningen utfördes först enskilt och sedan diskuterade författarna eventuella skillnader för att slutligen komma fram till en gemensam ståndpunkt. Exempel på koder var kunskap,
prioriteringar, motivation samt stress. För fullständig beskrivning av kodning och subkategorier se tabell 3 nedan. Diskussionen fortsatte sedan för att finna koder med gemensamt innehåll, vilket resulterade i bildandet av de 7 subkategorierna Svårigheter att anamma delgiven kunskap, Diabetes genererar starka känslor, Kravfylld tillvaro, Att finna motivation, Att komma till insikt och finna acceptans för sjukdomen, Stöd och utmaningar från familj och socialt nätverk samt Avsaknad av individanpassade råd. Dessa subkategorier bildade slutligen de tre kategorierna Hinder hos deltagare till livsstilsförändringar,
Omgivningens påverkan och Inre faktorer som främjar egenvård. Artiklarna lästes sedan igenom en sista gång tillsammans för att på så sätt undvika att viktigt material missats (a.a.).
Denna innehållsanalys var av induktiv design, vilket betyder att analysen utgick från textmaterialet utan att följa någon förutbestämd modell eller teori (Danielson 2017).
Motsatsen är deduktiv design där forskaren i förväg kan välja en färdig modell att utgå ifrån som kommer fungera som en ram för forskningens tillvägagångssätt (a.a.).
Tabell 3. Kodning och subkategorier
SUBKATEGORIER KOD
Svårigheter att anamma delgiven kunskap
kunskapsbrist, negativa upplevelser
Diabetes genererar starka känslor skuldkänslor, oro/rädsla/stress
Kravfylld tillvaro kroppsfunktion, prioriteringar, utmaningar/svårighet, Begränsningar
Att finna motivation motivation, positiva upplevelser
Att komma till insikt och finna acceptans för sjukdomen
insikt/acceptans, beteendeförändringar
Stöd och utmaningar från familj och socialt nätverk
självbestämmande, positiv påverkan
Avsaknad av individanpassade råd negativ påverkan, egna initiativ
RESULTAT
Resultatet bygger på 14 stycken kvalitativa studier från olika länder. Tre av studierna var från Danmark, två var från Sverige, två var från USA och resterande studier var gjorda i
Australien, Italien, Japan, Kanada, Kina, Nederländerna samt Taiwan. Det totala antalet deltagare var 294 och könsfördelningen var 52,4 % för män och 47,6 % för kvinnor. Studierna hade ett deltagarantal på mellan 10–44 stycken, och de två studier med störst antal deltagare var Kato m.fl. (2020) som hade 33 deltagare samt Hörnsten m.fl. (2010) med 44 deltagare. De studier som tagits med i resultatet var de som fick bäst betyg efter kvalitetsgranskningen. Nio fick betyget hög kvalitet och de resterande fem hade betyget medelhög. Efter analysen av artiklarna synliggjordes tre kategorier samt sju underkategorier vilka redovisas i tabellen nedan.
Tabell 4. Kategorier och subkategorier Upplevelser av inre
faktorer som hindrar genomförandet av
egenvård
Upplevelser av inre faktorer som främjar
genomförandet av egenvård
Upplevelser av yttre faktorer som påverkar
genomförandet av egenvård Svårigheter att anamma
delgiven kunskap Att finna motivation Stöd och utmaningar från familj och socialt nätverk Diabetes genererar starka
känslor Att komma till insikt och finna acceptans för
sjukdomen
Avsaknad av individanpassade råd Kravfylld tillvaro
Upplevelser av inre faktorer som hindrar genomförandet av egenvård
Efter analysen synliggjordes olika faktorer som hindrade deltagare i deras försök till att göra livsstilsförändringar. Dessa sammanfattas i de tre underkategorierna Svårigheter att anamma delgiven kunskap, Diabetes genererar starka känslor och Kravfyllt tillvaro.
Svårigheter att anamma delgiven kunskap
Brist på kunskap var något som hade en negativ påverkan på egenvården hos deltagare i de flesta studierna (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019; Chen m.fl. 2017; Despins & Wakefield 2020; Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Hörnsten m.fl. 2010; Kato m.fl. 2020;
Lindegaard m.fl. 2016; Luciani m.fl. 2020; Maneze m.fl. 2019; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl.
2019).
I fyra av studierna (Chen m.fl. 2017; Despins & Wakefield 2020; Gardsten m.fl. 2018;
Mathew m.fl. 2012) berättade deltagare att de inte visste hur de skulle agera vid avvikande blodsockervärden, och detta gällde även deltagare med lång erfarenhet av att leva med sjukdomen (Despins & Wakefield 2020; Gardsten m.fl. 2018). Andra deltagare (Despins &
Wakefield 2020; Gardsten m.fl. 2018) talade om att de inte helt förstod hur fysisk aktivitet, kost samt medicinsk behandling påverkade blodsockernivåer. Ur Despins och Wakefield (2020) samt Dlugasch och Ugarriza (2012) framkom det att vissa deltagare, vid avvikande blodsockervärden, misstänkte att detta främst var orsakat av läkemedelsbehandlingen och inte som en konsekvens av bristfälligt utförd egenvård. Utöver detta beskrev deltagare i flera studier (Bennich m.fl. 2019; Hörnsten m.fl. 2010; Luciani m.fl. 2020) hur de kände en stor tilltro till den medicinska terapin och att detta var den viktigaste delen av
diabetesbehandlingen. Som en följd av detta ansåg vissa deltagare att de inte behövde göra några livsstilsförändringar (Bennich m.fl. 2019; Hörnsten m.fl. 2010) medan andra lät ansvaret för behandlingen helt ligga hos vårdpersonalen (Luciani m.fl. 2020).
Ett par studier (Kato m.fl. 2020; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl. 2019) nämnde vissa problem som deltagarna hade kring kunskap om kosthållning. Samtliga deltagare i en studie gjord i Japan beskrev hur de innan diagnos hade missförstått regler kring kosthållningen, och att viss typ av mat var förbjuden (Kato m.fl. 2020). På samma sätt misstolkade kvinnorna i studien av Mathew m.fl. (2012) den givna informationen om kost vilket i sin tur gjorde det svårt för dem att följa rekommendationer. Även deltagare i studien som utfördes av Yue m.fl. (2019) berättade hur de trodde att diabeteskost skiljde sig mycket från normalkost.
Vissa deltagare i studien av Lindegaard m.fl. (2016) trodde att för mycket träning var skadligt vilket ledde till en osäkerhet i att välja lämplig nivå på fysisk aktivitet. Nästan hälften av deltagarna uppgav att de saknade kunskap om vilken typ och mängd av träning som var lämplig för överviktiga. Vidare berättade fysiskt inaktiva deltagare att de inte kände till några passande träningsanläggningar i deras närområde (a.a.). Det förekom exempel på
misstolkningar av vad egenvård innebär. I studien av Gardsten m.fl. (2018) trodde en nydiagnostiserad deltagare att endast viss typ av organiserad träning hade positiv effekt på blodsockernivån, och att vardagliga aktiviteter som att till exempel gå i trappor eller
promenera till jobbet inte gav någon effekt. Även andra deltagare berättade att de hade trott att diabetes skulle orsaka restriktioner på deras dagliga aktiviteter och att mycket tid skulle behöva läggas på behandling (Kato m.fl. 2020).
I flera studier (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019; Dlugasch & Ugarriza 2012; Luciani m.fl.
2020) berättade deltagarna att de inte såg diabetes som en livshotande sjukdom på grund av avsaknad av allvarliga symtom samt den långsamma sjukdomsutvecklingen. En liknande uppfattning hade flertalet deltagare i studien av Bech m.fl. (2018) trots att de blivit
diagnostiserade med sjukdomen och i flera fall hade diabetesrelaterade komplikationer. Att inte ta sjukdomen på allvar kunde i sin tur bidra till att deltagare inte kände något behov av stöd (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019) eller lät bli att kontrollera blodsockret (Dlugasch
Diabetes genererar starka känslor
Resultatet av litteraturstudien visade att det förekom många negativa känslor hos deltagare såsom oro, rädsla, frustration, ångest, skuldkänslor, skam, ilska samt nedstämdhet (Bech m.fl.
2018; Bennich m.fl. 2019; Chen m.fl. 2017; Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018;
Kato m.fl. 2020; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl. 2019).
Rädsla var en vanligt förekommande känsla hos många deltagare Bennich m.fl. 2019; Chen m.fl. 2017; Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl.
2019). I studien av Gardsten, m.fl. (2018) berättade deltagare att sjukdomsbeskedet var en omskakande händelse, och många upplevde informationen om komplikationer som skrämmande och svår att ta till sig den första tiden efter diagnosen. Ur flera studier (Chen m.fl. 2017; Mathew m.fl. 2012) framkom det att deltagare efter diagnos kunde känna rädsla inför att utföra blodsockermätningar då det involverade nålstick vilket upplevdes som smärtsamt. I studien av Bennich m.fl. (2019) berättade somliga deltagare att de var rädda för att misslyckas med egenvården vilket i sin tur bidrog till att de avstod från att göra
livsstilsförändringar. Dlugasch och Ugarriza (2012) visade att många deltagare upplevde rädslor för framtida komplikationer i samband med höga blodsockernivåer. Dessutom fann forskarna i den kinesiska studien (Yue m.fl. 2019) att negativa barndomsminnen från tider av svält kunde hindra vissa deltagare att följa kostrekommendationer. För dessa deltagare var hungern den största rädslan vilket gjorde att de ofta åt för stora portioner (a.a.).
Skuldkänslor var något som var återkom hos deltagare i många studier (Bennich m.fl. 2019;
Chen m.fl. 2017; Dlugasch m.fl. 2012; Gardsten m.fl. 2018; Luciani m.fl. 2020). Deltagare beskrev hur de anklagade sig själva vid förhöjda blodsockervärden (Chen m.fl. 2017;
Dlugasch & Ugarriza 2012). Om de misslyckades med att sänka blodsockernivåerna trots att rekommendationer följts kunde de även uppleva frustration och nedstämdhet (Chen m.fl.
2017). När deltagare avvek från rekommendationer, till exempel genom att äta ohälsosam mat, kunde även detta bidra till en upplevelse av skuldkänslor (Bennich m.fl. 2019; Dlugasch
& Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Luciani m.fl. 2020).
Ett antal studier visade att oro var en vanligt förekommande känsla hos deltagare (Bech m.fl.
2018; Bennich m.fl. 2019; Gardsten m.fl. 2018; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl. 2019).
Många män i studien av Mathew m.fl. (2012) var oroliga över att andra människor skulle få reda på att de hade diabetes. De upplevde det som pinsamt och kände skam över att ha drabbats av sjukdomen samt hade tankar om döden. Kvinnorna i studien uttryckte oro på ett annat sätt och var mer ledsna och besvikna över att ha insjuknat (Mathew m.fl. 2012).
Flera deltagare beskrev hur de kände en oro över att bli en börda för deras närstående (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019; Yue m.fl. 2019) vilket i sin tur gjorde att de valde att hantera sin sjukdom i tysthet samtidigt som de fortfarande ville kunna engagera sig i sina närståendes liv och stötta dem vid behov (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019). Att sjukdomen är ärftlig kunde orsaka ångest hos familjemedlemmar vilket i sin tur oroade många deltagare (Bennich m.fl. 2019; Gardsten m.fl. 2018). Deltagare i studien av Gardsten m.fl. (2018) uttryckte även en oro över framtiden och reflekterade över vad de skulle kunna tänkas ha gjort för att förtjäna sjukdomen.
Kravfylld tillvaro
Att utföra egenvård innebar för många deltagare att kraven i livet ökade, vilket synliggjordes i många studier (Chen m.fl. 2017; Despins & Wakefield 2020; Dlugasch & Ugarriza 2012;
Gardsten m.fl. 2018; Hörnsten m.fl. 2010; Kato m.fl. 2020; Lindegaard m.fl. 2016; Luciani m.fl. 2020; Maneze m.fl. 2019; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl. 2019).
Många deltagare i studien av Hörnsten m.fl. (2010) kände till att egenvård var en stor del av behandlingen vid diabetes typ 2 och att denna aspekt kunde bidra till ett ökat välmående.
Egenvård var något som också kunde bidra till en ökad självständighet, undvikandet av komplikationer samt möjliggjorde för dem att fortsätta fokusera på viktiga faktorer i livet.
Samtidigt kunde det också bidra till ett minskat välmående, då kraven som ställdes på deltagarna ökade (a.a.). Enligt Gardsten m.fl. (2018) tyckte de flesta deltagarna att det var utmanande att vara expert på sitt eget liv.
Det framkom ur flera studier att deltagare upplevde krav relaterade till deras kosthållning (Despins & Wakefield 2020; Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Hörnsten m.fl.
2010; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl. 2012). Vissa deltagare i studien av Despins &
Wakefield (2020) berättade att de lade stort fokus på kosthållningen som ett sätt att hantera sin sjukdom. Men att göra förändringar i kosthållningen var något som kunde upplevas som en förlust för många deltagare, då de kände sig tvungna att ge upp mat de tyckte om (Gardsten m.fl. 2018; Hörnsten m.fl. 2010; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl. 2012). Somliga deltagare hade ett så pass starkt förhållande till mat att de upplevde det som att en del av deras identitet blev rånad då de behövde avstå från favoritmat (Luciani m.fl. 2020). Några deltagare
hanterade detta genom att till exempel byta ut vetemjöl mot fullkornsmjöl eller genom att ersätta produkter med socker mot sockerfria alternativ (Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl.
2012). Vissa ansåg dock inte att dessa alternativ helt och hållet kunde ersätta vanlig mat, vilket ibland ledde till att de valde att släppa på restriktionerna (Luciani m.fl. 2020, Mathew m.fl. 2012). En deltagare beskrev hur han ibland höll sig till rekommendationerna men att han ibland också struntade i dem (Dlugasch & Ugarriza 2012). I studien av Mathew m.fl. (2012) berättade en kvinnlig deltagare hur hon tog med sig egen mat till sociala tillställningar för att kunna följa rekommendationer även utanför hemmet (Mathew m.fl. 2012). De flesta
kvinnorna i samma studie upplevde även ett behov av att avstå från viss typ av mat trots läkares inrådan om att det gick bra äta det mesta, om än med måtta (a.a.). I Gardsten m.fl.
(2018) beskrev några deltagare hur de tyckte också det var svårt att handla hälsosamma matvaror samt planera och tillaga måltider. Deltagare tyckte även det var utmanande att balansera kraven relaterade till kosthållningen med kraven från arbetslivet (a.a.).
För att undvika framtida komplikationer var deltagare tvungna att hålla stabila blodsockernivåer så länge de levde med sjukdomen (Gardsten m.fl. 2018). I en
forskningsstudie av Kato m.fl. (2020) visade det sig att deltagare upplevde en osäkerhet i implementeringen av egenvårdsåtgärder i början av behandlingen relaterad till deras dåliga blodsockerkontroll. Vissa deltagare tyckte att det både var tidskrävande och ekonomiskt krävande att utföra egenvård med tillhörande blodsockermätningar (Yue m.fl. 2019). Om deltagarna var ekonomiskt beroende av familjen så kunde detta bli ett hinder för att utföra regelbundna mätningar av blodsocker (Chen m.fl. 2017; Yue m.fl. 2019).
Samtliga deltagare från två studier (Gardsten m.fl. 2018; Lindegaard m.fl. 2016) berättade hur deras kroppsliga funktion begränsade möjligheterna till att utföra fysisk aktivitet. I studien av Lindegaard m.fl. (2016) undersöktes bland annat faktorer som kunde påverka fysisk aktivitet hos överviktiga deltagare och där 80% av deltagarna även hade andra sjukdomar förutom diabetes typ 2. Ungefär häften av deltagarna beskrev en brist på tilltro till den egna
prestationsförmågan vilket ledde till en osäkerhet vid val av lämplig nivå på fysisk träning.
Deltagare beskrev hur de kände sig begränsade av deras hjärtsjukdom samt andra kroppsliga smärtor. För deltagare med samsjuklighet låg utmaningen i att finna en lämplig träning som
Lindegaard m.fl. 2016). Dels för att många deltagare hade andra prioriteringar som arbete och familj och dels för att tillgänglighet på träningslokaler och träningstillfällen var begränsade vilket i sin tur påverkade deltagarnas självbestämmande (a.a).
Upplevelser av inre faktorer som främjar genomförandet av egenvård
I litteraturstudiens resultat framkom ett antal inre faktorer hos deltagarna som kunde främja deras egenvårdsutövande. Dessa faktorer bildade de två underkategorierna Att finna
motivation samt Att komma till insikt och finna acceptans för sjukdomen.
Att finna motivation
Efter att artiklarna analyserats blev det tydligt att motivation var en faktor som var
betydelsefull för deltagarnas utförande av egenvård (Bennich m.fl. 2019; Chen m.fl. 2017;
Despins & Wakefield 2020; Gardsten m.fl. 2018; Hörnsten m.fl. 2010; Kato m.fl. 2020;
Lindegaard m.fl. 2016; Luciani m.fl. 2020; Smoorenburg m.fl. 2019; Yue m.fl. 2019).
I studien av Gardsten m.fl. (2018) framkom det hur viktigt det var med motivation och självförtroende för att kunna skapa nya vanor. En del deltagare berättade hur de lärde sig av andras erfarenheter och att bevittna andra människors komplikationer hade motiverat dem till att sköta sin egenvård (Despins & Wakefield 2020). För andra deltagare var egenvård något som möjliggjorde dem att fortsätta fokusera på viktiga aspekter i livet, såsom att ta hand om familjen (Hörnsten m.fl. 2010; Yue m.fl. 2019). Att ensam kunna ha ansvar över sin hälsa var något som bidrog till att vissa deltagare upplevde en ökad motivation till att utföra
blodsockermätningar (Chen m.fl. 2017). När deltagare uppmätte stabila blodsockervärden blev detta en indikation på att de lyckats med egenvården vilket bidrog till ökad
tillfredsställelse samt ökat självförtroende (Chen m.fl. 2017, Dlugasch & Ugarriza 2012).
Avvikande blodsockervärden ledde till att deltagare kände ett behov av att bli mer aktiva i sin egenvård och utförde då åtgärder för att undvika komplikationer (Luciani m.fl. 2020;
Smoorenburg m.fl. 2019). Men det fanns också deltagare som berättade att de utförde rutiner gällande egenvård för att de ville bli sedda som duktiga patienter (Luciani m.fl. 2020). Några deltagare beskrev att egenvård var något som bidrog till självständighet och möjliggjorde för dem att undvika medicinsk behandling samt komplikationer (Bennich m.fl. 2019; Hörnsten m.fl. 2010). Samtidigt kunde en väl utförd egenvård få deltagare att känna sig friskare och inge hopp om att få leva ett långt liv (Hörnsten m.fl. 2010, Kato m.fl. 2020). När deltagare i studien av Lindegaard m.fl. (2016) utförde fysisk aktivitet fick de en känsla av omedelbar belöning i form av positiv effekt på blodsockervärden. Andra nämnde känslan av att känna sig friskare och möjligheten att undvika diabetesrelaterade komplikationer som motiverande faktorer till att utföra fysisk aktivitet. Många deltagare hade positiva erfarenheter av att använda tekniska hjälpmedel för att sätta upp och uppnå mål samt för att se utvecklingen över tid. Detta fungerade som motiverande faktor till att utföra fysisk aktivitet men vissa deltagare betonade dock att tekniska hjälpmedel också skulle kunna ha en negativ effekt, speciellt om utvecklingen inte överensstämde med deras förväntningar. En del tyckte också att
applikationerna var svåra att använda och i vissa fall inte fungerade i det avsedda syftet (a.a.).
Att komma till insikt och finna acceptans för sjukdomen
Något som lyftes fram i många studier var vikten av självinsikt och att acceptera sjukdomen (Bennich m.fl. 2019; Gardsten m.fl. 2018; Kato m.fl. 2020; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl.
2012; Smoorenburg m.fl. 2019).
Deltagare i studierna av Gardsten m.fl. (2018) och Mathew m.fl. (2012) insåg vikten av att acceptera sjukdomen för att kunna ta till sig ny kunskap och hantera sin sjukdom. Att komma till denna insikt var något som ofta skedde efter en tid av anpassning till de nya
omständigheterna efter diagnosen (Mathew m.fl. 2012). Deltagarna upplevde det som lättare att acceptera sjukdomen och de nya livsstilsförändringarna om de kände att diabetes hade en liten påverkan på det dagliga livet (Smoorenburg m.fl. 2019). Efter att ha levt med sjukdomen en tid lärde sig deltagarna i (Kato m.fl. 2020) hur de kunde finna balans mellan att sköta egenvården och att njuta av livet så som de gjort tidigare. De kom till insikten om att diabetesbehandling inte bara handlar om att få kontroll över blodsockret, utan att det också bidrar till att främja hälsan överlag. Flera deltagare berättade att de hade upptäckt en inre styrka som bidrog till att de lyckades fortsätta implementera nya livsstilsförändringar. Genom att göra livsstilsval som gynnade deras hälsa upplevde deltagarna en personlig utveckling (a.a.). Ur studien av Luciani m.fl. (2020) berättade deltagare hur egenvård hade bidragit till att de kunde upptäcka nya positiva sidor hos sig själv. Många deltagare beskrev hur viktigt det var att kunna fortsätta leva som de tidigare gjort (Bennich m.fl. 2019; Kato m.fl. 2020;
Luciani m.fl. 2020). För vissa innebar detta att fortsätta arbeta, motionera och resa så länge de kunde hålla sina blodsockernivåer under kontroll (Kato m.fl. 2020; Luciani m.fl. 2020) För andra innebar det att njuta av livet även fast dessa beteenden utgjorde en risk för att utveckla komplikationer i framtiden (Bennich m.fl. 2019).
Upplevelser av yttre faktorer som påverkar genomförandet av egenvård
Efter analysen blev det även tydligt att omgivningen hade en stor påverkan på deltagarna och deras utförande av egenvård. Dessa omgivningsfaktorer bildade de två underkategorierna Stöd och utmaningar från familj och socialt nätverk samt Avsaknad av individanpassade råd.
Stöd och utmaningar från familj och socialt nätverk
Det visade sig i de flesta studierna att den sociala kretsen hade en stor påverkan på deltagares mående och upplevelse av egenvården (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019; Despins &
Wakefield 2020; Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Kato m.fl. 2020;
Lindegaard m.fl. 2016; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl. 2012; Smoorenburg m.fl. 2019; Yue m.fl. 2019)
Att ha ett fungerande socialt nätverk som bidrog med både praktiskt och emotionellt stöd var något som inbringade en känsla av trygghet hos deltagare i flera studier (Bech m.fl. 2018;
Despins & Wakefield 2020; Lindegaard m.fl. 2016; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl. 2012;
Smoorenburg m.fl. 2019). Deltagare beskrev hur de upplevde det som positivt när
familjemedlemmar och vårdpersonal säkerställde att allt var under kontroll (Luciani m.fl.
2020). I studien utförd av Bech m.fl. (2018) berättade deltagare hur de uppskattade när familjemedlemmar till exempel plockade undan sötsaker och ersatte dessa med sockerfria livsmedel. Manliga deltagare i den kanadensiska studien av Mathew m.fl. (2012) berättade hur resten av familjen visade sitt stöd genom att adaptera sig till en mer diabetesanpassad kost. Kvinnorna i samma studie upplevde dock inte samma stöd och beskrev det som
besvärligt att ensam behöva ändra på sina matvanor utan att det påverkade resten av familjen (Mathew m.fl. 2012). Andra deltagare uttryckte också en önskan om att övriga
familjemedlemmar anpassade sig efter deras kosthållning för att på så sätt minska eventuella frestelser (Despins & Wakefield 2020; Smoorenburg m.fl. 2019). I flera studier (Bennich m.fl.
2019; Smoorenburg m.fl. 2019; Yue m.fl. 2019) beskrev deltagare att de inte ville tvinga familjen till att följa samma diet antingen för att undvika konflikt (Bennich m.fl. 2019; Yue m.fl. 2019) eller för att inte behövdes (Smoorenburg m.fl. 2019) och att de istället anpassade sig efter familjens kosthållning. Deltagare beskrev hur de upplevde det som positivt av att
träningsgrupper (Lindegaard m.fl. 2016). För en del deltagare var den sociala aspekten minst lika viktig som träningen i sig, då de uppskattade att fika och socialisera med andra deltagare efter träningspasset (Lindegaard m.fl. 2016).
Det framkom också i många studier att deltagare upplevde utmaningar i utövandet av
egenvård i relation till det sociala nätverket (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019; Dlugasch
& Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Kato m.fl. 2020; Luciani m.fl. 2020; Mathew m.fl.
2012; Yue m.fl. 2019). I tre av studierna (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019; Luciani m.fl.
2020) upplevde deltagare att egenvården var deras personliga ansvar. Vissa deltagare i studien av Bech m.fl. (2018) föredrog att sköta egenvården på egen hand utan att blanda in familj eller vänner. De flesta deltagarna i samma studie kände sig heller inte sjuka vilket ledde till att de inte upplevde något behov av stöd från deras sociala nätverk (a.a.). Deltagare berättade hur de blev irriterade när människor i deras närhet involverade sig för mycket i deras liv (Bech m.fl. 2018; Bennich m.fl. 2019). Däremot visade det sig i den kinesiska studien av Yue m.fl.
(2019) att flera äldre deltagare som levde ensamma kände att deras egenvård påverkades negativt när det inte fanns något stöd eller behov från familjen. De var vana att ta hand om eller bli omhändertagna av familjemedlemmar och när de levde ensamma förlorade vissa av dem viljan att leva ett hälsosamt liv. Att utföra egenvård upplevdes som svårt och orimligt då familjens behov inte längre behövde tas i beaktning (a.a.). Somliga deltagare involverade närstående i sjukdomshanteringen först när synliga symtom uppkom (Bennich m.fl. 2019). I samma studie uppgav också deltagare att de inte litade på råd från familjemedlemmar och vänner som saknade kunskap inom diabetes (a.a.).
Ur Bennich m.fl. (2019) framgick det att deltagare hade svårt för att öppna upp sig och prata om sjukdomen med familjemedlemmar, eftersom de trodde att sjukdomen inte hade någon påverkan på familjen. Nydiagnostiserade deltagare beskrev också hur de skämdes över att prata om diabetes med andra människor (Gardsten m.fl. 2018). Detta gjorde att de undvek sådana samtal för att på så sätt slippa hantera andra personers åsikter eller attityder (a.a.).
Även andra deltagare uttryckte att de hade svårt att hantera människors negativa fördomar om diabetes (Kato m.fl. 2020). I en dansk studie av Bech m.fl. (2018) berättade deltagare hur de ville undvika att hamna utanför deras sociala krets. Eftersom en hälsosam livsstil inte var normen där valde deltagarna att inte göra några livsstilsförändringar (Bech m.fl. 2018).
Deltagare från fem studier (Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Luciani m.fl.
2020; Mathew m.fl. 2012; Yue m.fl. 2019) upplevde det som utmanande med sociala
aktiviteter eftersom de då hade svårt att hålla sig till rekommenderad kost och vissa deltagare undvek till och dessa tillställningar (Mathew m.fl. 2012). Även deltagare i en kinesisk studie av Yue m.fl. (2019) berättade om svårigheterna med att vara gäst vid middagsbjudningar och hur de ibland kunde konsumera för mycket mat bara för att visa respekt gentemot värden (a.a).
Avsaknad av individanpassade råd
Många studier beskrev hur sjukvårdspersonal påverkade deltagarnas välbefinnande samt egenvårdsbeteende (Bech m.fl. 2018; Chen m.fl. 2017; Dlugasch & Ugarriza 2012; Gardsten m.fl. 2018; Kato m.fl. 2020; Lindegaard m.fl. 2016; Maneze m.fl. 2019; Smoorenburg m.fl.
2019).
Vissa deltagare upplevde att de inte fick det stöd som de hade förväntat sig och behövt från vårdpersonalen när det uppstod svårigheter med att sköta egenvård (Gardsten m.fl. 2018;
Maneze m.fl. 2019). I Gardsten m.fl. (2018) beskrev deltagarna hur de tyckte att
diabetessjuksköterskan borde gett dem information om vad de kunde och borde äta istället för att fokusera på vilken mat de skulle undvika. Sådan information hade enligt deltagarna
underlättat övergången till diabetesvänlig kost (a.a.). En del deltagare tyckte att de fick motstridig information eller olika behandlingsmetoder från vårdpersonal vilket orsakade förvirring hos dem (Chen m.fl. 2017; Maneze m.fl. 2019). Flera deltagare upplevde att information som de fick var för komplicerad samt att vårdpersonal använde ett för avancerat medicinskt språk vilket gjorde informationen svår att ta till sig (Bech m.fl. 2018; Maneze m.fl. 2019).
I flera studier (Bech m.fl. 2018; Gardsten m.fl. 2018; Lindegaard m.fl. 2016; Maneze m.fl.
2019) upplevde även deltagare att informationen som gavs var för allmän och inte anpassad efter deras specifika situation. Några deltagare beskrev hur sjukvårdspersonal hade problem med att vägleda och ta hänsyn till deras sjukdomstillstånd (Lindegaard m.fl. 2016). Andra deltagare i Bech m.fl. (2018) beskrev att vårdpersonal inte tog sig tillräckligt med tid för att lära känna dem och på sätt skapa ett förtroende. Dessa deltagare upplevde personalen som oengagerad och frånvarande samt att det lades ett för stort fokus på sjukdomen istället för på hela människan. Studien visade även att deltagare kunde missförstå informationen som gavs av vårdpersonal, vilket ledde till att deltagarna upplevde en osäkerhet i hanteringen av
egenvård (a.a.). Vidare berättade vissa deltagare i Bech m.fl. (2018) och Maneze m.fl. (2019) hur sjukvårdspersonal var oförberedd och misslyckades med att ta upp frågor som var viktiga för dem. Utöver detta beskrev några deltagare hur vårdgivare verkade vara ointresserade av att ta upp samt diskutera blodsockervärden (Chen m.fl. 2017; Dlugasch & Ugarriza 2012).
Detta ledde till att deltagarna kände att de hade lagt ned tid och energi i onödan på att utföra regelbundna blodsockerkontroller (a.a).
Som kontrast till ovannämnda negativa upplevelser var det många deltagare som också upplevde stöd från vården (Kato m.fl. 2020; Smoorenburg m.fl. 2019). Flera deltagare berättade att de kände en trygghet och tacksamhet gentemot den vårdpersonal som tagit hand om dem (Kato m.fl. 2020).
DISKUSSION
Detta avsnitt består dels av en metoddiskussion där utförandet av metoden diskuteras samt en resultatdiskussion som behandlar det som framkommit ur resultatet.
Metoddiskussion
Området diabetes valdes då författarna hade ett intresse för detta samt i och med den stora satsning som görs på forskningsnivå inom ämnet. Författarna har ingen arbetserfarenhet inom just diabetes men under utbildningen har viss kunskap om sjukdomen erhållits i form av teori och praktik. Ingen av författarna har heller någon nära familjemedlem eller bekant med diabetes. En systematisk litteraturöversikt görs för att sammanfatta befintlig forskning inom ett och samma område (Rosén 2017). En korrekt utförd systematisk litteraturstudie ska möjliggöra för läsaren att bedöma tillförlitlighet av resultat samt granskning av bias. Det ska vara möjligt att komma fram till samma resultat med hjälp av det tillvägagångssätt som anges i metodbeskrivningen. Genom de krav som metoden innefattar kan författarna undvika att förkunskaper och subjektivitet har en inverkan på slutsatsen. Eftersom författarna vill få en förståelse för patienters upplevelser av egenvård var kvalitativa studier det val som svarade bäst på denna studies frågeställning (Henricson & Billhult 2017). Nackdelen med denna metod är, som de flesta forskarna nämner, att resultatet inte går att generalisera. En upplevelse är individuell och det finns varken rätt eller fel, men författarna har genom denna studie ändå
studier bara kan ge ytlig information och inte återge samma innehållsrika berättelser som studier med kvalitativ ansats. Arbetet har skett induktivt, vilket innebär att författarna utgått från resultatet som studierna redovisade utan att använda någon form av teori som
utgångspunkt (Danielsson 2017). Det finns nackdelar med ett induktivt arbetssätt. En sådan är att det inte finns någon tydlig modell att utgå ifrån, vilket gör att författarna kan göra misstag utan att vara medvetna om det. Ett sådant misstag skulle kunna vara att det görs
felbedömningar av vad som ska tas med och presenteras i resultatet. Detta kan jämföras med att istället arbeta deduktivt, då forskarna har en teoretisk referensram att hela tiden arbeta mot och som hjälper dem att hålla en röd tråd genom hela forskningsprocessen (a.a.).
Datainsamling
Det första steget var att göra en pilotsökning och på så sätt kunde författarna försäkra sig om att det fanns tillräckligt med forskningsmaterial för att kunna arbeta vidare. En sådan sökning gjordes i ett flertal databaser. Författarna valde sedan att söka efter studier i databaserna Pubmed och Cinahl eftersom båda dessa har fokus på bland annat omvårdnad (Karlsson 2017). I samband med starten av datainsamlingsprocessen fick författarna utbildning och stöd vid behov av bibliotekarier för att optimera utförandet. Vid sökning användes både fritext och ämnesord för att kunna inkludera så många vetenskapliga artiklar som möjligt som svarade på författarnas frågeställning. Dessutom användes både synonymer och förslag från sökfältet vid sökning av ämnesord. Self management och self care är exempel på synonymer som
användes. Det diskuterades författarna emellan huruvida antalet databaser behövde utökas, eftersom fler databaser eventuellt ökar resultatets sensitivitet, som i sin tur förbättrar studiens tillförlitlighet (Henricson 2017). Men eftersom arbetet var tidsbegränsat ansåg författarna att det skulle blivit svårt att hinna med bearbetning av ytterligare material. Samtidigt bedömdes det material som sökningarna i Pubmed och Cinahl genererade som tillräckligt för att gå vidare i arbetsprocessen. För att säkerställa att sökstrategin var korrekt utförde författarna sökningar flera gånger för att på sätt dubbelkolla att antalet träffar var ungefär detsamma vid varje tillfälle. Med hjälp av POR-modellen kunde sökord formuleras och därigenom också avgränsa sökresultatet (Willman 2014).
Inklusion- och exklusionskriterier
Valda artiklar skulle uppfylla både inklusions- och exklusionskriterierna satta av författarna.
Populationen var bara begränsad till sjukdomstillstånd, ålder samt frånvaro av kognitiva störningar. Författarna ville få en stor population för att kunna skapa en helhetsbild av
upplevelserna hos patienter med diabetes typ 2 från olika delar av världen. Endast studier som var peer reviewed togs med för att öka trovärdigheten på resultatet (Henricson 2017). Genom att bara använda studier från år 2010–2021 kunde författarna bidra med en uppdatering av det aktuella forskningsläget. I och med att författarna endast inkluderade studier skrivna på engelska samt exkluderade artiklar som var skrivna på andra språk finns en risk att värdefullt material gick om miste.
Urvalsprocess
Sorteringen gjordes via flera steg. Först grovsorterades 430 artiklar utifrån titeln vilket resulterade i att 220 av dessa valdes ut och efter läsning av abstrakt kvarstod 102 (Rosén 2017). Dessa steg gjordes enskilt vilket betydde att totalt 102 artiklar gick vidare till nästa steg i urvalsprocessen efter godkännande från minst en av författarna. Genom att arbeta på detta sätt kunde en större mängd studier fås med. Nästa steg var att läsa artiklarna i fulltext individuellt för att sedan diskutera eventuella meningsskiljaktigheter och till slut komma fram till ett gemensamt beslut om vilka artiklar som skulle behållas. Detta resulterade i att 32 artiklar ansågs vara av relevans för denna studie.
