Möjligheter att undvika begränsningsåtgärder på ett äldreboende för människor med demens

2008:339

C - U P P S A T S

Möjligheter att undvika begränsningsåtgärder på ett äldreboende för människor med demens

Olga Chleeva

Luleå tekniska universitet C-uppsats

Social omsorg

Institutionen för Arbetsvetenskap

Avdelningen för Socialt arbete

Institutionen för arbetsvetenskap Sociala omsorgsprogrammet

Möjligheter att undvika begränsningsåtgärder på ett äldreboende för människor med demens

Possibilities to avoid physical restrains at an elderly care for people with dementia

Olga Chleeva

Examensarbete, 15 hp

Chleeva, O (2008). Möjligheter att undvika begränsningsåtgärder på ett äldreboende för människor med demens, Examensarbete i socialomsorg, 15 hp, institutionens för

Arbetsvetenskap, Luleå tekniska universitet

Abstrakt

Syftet med studien var att beskriva hur man undviker begränsningsåtgärder på ett äldreboende för människor med demens. Uppsatsen har en kvalitativ ansats och sex anställda intervjuades.

Svaren tyder på att personalen hade goda kunskaper om olika begränsningsåtgärder och att det är förbjudet att använda dessa utan ordination. Informanterna upplevde inte bara mekaniska och fysiska

begränsningsåtgärder samt medicinering som begränsande för en människa med demens, utan även att sjuka boende ofta måste vänta på att deras behov blev tillfredställda. Alla intervjuade var eniga om att de använde

begränsningsåtgärder enbart i säkerhetssyfte. De intervjuade beskrev hur beslut angående begränsningsåtgärder tas och menade att de arbetar på ett humant sätt.

Enligt informanterna var arbetsmetoder som ett bra bemötande, en bra kommunikation och anpassad miljö mycket viktiga för att undvika

begränsningsåtgärder. Det framkom även att personalen ofta ställs inför svåra etiska ställningstaganden, eftersom det är förbjudet att använda

begränsningsåtgärder utan läkare ordination, men samtidigt har de ansvar för att människor med demens inte kommer till skada.

Slutsatsen var att det inte är möjligt att till fullo undvika

begränsningsåtgärder på grund av låg personaltäthet och tidsbrist. Med högre bemanning kunde det många gånger vara möjligt att slippa begränsningsåtgärder, men i dagens situation är det ofta ett nödvändigt ont.

Sökord: fysiska begränsningsåtgärder, personer med demens.

Abstract

The goal of this study was to describe how the staff at an elderly care for people with dementia is working to avoid physical restrains. The paper has a qualitative approach. Six staff was interviewed.

The responses indicated that staff had good knowledge of the restraining measures and that they are prohibited without prescription. They experienced not only the mechanical and physical control measures and medications as restrictive for a person with dementia, but also that people in need often have to wait until their needs are satisfied. All the interviewees were unanimous that they use restraining measures only for security purposes. Interviewed staff told about how decisions concerning the restraining measures taken and concludes that they are working in a human way. According to informants were such working methods as a good response, good communication and appropriate environment very important in order to avoid physical restrains.

After interviews it became clear that staff that work in elderly care centre have ethical difficulties. The use of physical restrains is prohibited without doctor‚s prescription, but at the same time, they have a responsibility to take care of people with dementia so they will not be injured.

The conclusion of the study was that it is not possible to avoid restraining measures due to shortage of staff and for that reason time. With improved staff density, it could often be possible to avoid restraining measures, but in

today's situation it is often a necessary evil.

Inledning 5

Bakgrund 6

Demens 7

Vård och omsorg till människor med demenssjukdom 8

Beslutsfattande och etiska aspekter 9

Begränsningsåtgärder 10

Metod 10

Planering av och information om studien 11

Informanter 11

Intervju 11

Etiska reflektioner 12

Analysarbete 12

Personalens kunskaper och uppfattning om begränsningsåtgärder 13

Arbetssätt 14

Bemötande och kommunikation 18

Inlåsning 26

Miljöåtgärder 28

Avslutande diskussion 29

Referenslista 32

Bilaga 1 35

Bilaga 2 37

Inledning

Åtgärder vidtagna inom äldreomsorgen i syfte att tillgodose de äldres trygghet och säkerhet kan ibland utgöra ett brott mot de grundläggande mänskliga fri- och rättigheterna angivna i

Europakonventionen. Den är en del av svensk rättslagstiftning som Lag om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (SFS 1994: 1219). Lagen ska följas bland annat inom vård av och omsorg om äldre.

Konventionen innehåller artiklar med stor betydelse för svensk vårdsektor. Artikel 5:1 säger att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet. Det fastslås även att frihetsberövande bara får ske med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.

De insatser som ges till äldre är frivilliga insatser enligt socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). I lagarna fastslås att vården och omsorgen av äldre skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet (jfr 1 § SoL

och 2 a § HSL

). Ingen av lagarna ger stöd för begränsningar i den personliga rörelsefriheten och ej heller användning av tvångsåtgärder. Som huvudregel gäller alltså att åtgärder vilka anses nödvändiga för att tillgodose tryggheten och säkerheten för äldre endast får vidtas med den enskildes

samtycke. Åtgärderna skall också vara etiskt försvarsbara med hänsyn till vad som är god vård och omsorg.

Svensk sjuksköterskeförening (SSF) (2007) anser att det finns goda skäl att anta att en god omsorg av personer med demens minskar behovet av begränsningsåtgärder. Förutsättningen för en god omsorg är en tillitsfull relation mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Tvång, som kan

1SoL 1kap. 1 § Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas - ekonomiska och sociala trygghet,

- jämlikhet i levnadsvillkor, - aktiva deltagande i samhällslivet.

Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.

Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.

2HSL 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.

kränka personens integritet och god omsorg är svårt att förena, och kan i samband med personlig omsorg rasera en tillitsfull relation för lång tid och leda till att personer med demenssjukdomar blir mer förtvivlade och även aggressiva (ibid.).

Syftet med studien var att beskriva hur personalen på ett äldreboende för personer med demenssjukdom arbetar för att undvika begränsningsåtgärder.

Forskningsfrågor

Vad är begränsningsåtgärder enligt personalen på äldreboendet och när används de?

Vilka olika arbetssätt används för att undvika begränsningsåtgärder på äldreboendet?

Hur upplever personalen användandet av begränsningsåtgärder?

Hur i så fall är personalen medvetna om att frihetsberövande åtgärder är olagligt att använda?

Bakgrund

I Sveriges grundlag finns bestämmelser som stipulerar rätten till självbestämmande vilket även inkluderar personer med demens. Av direkt betydelse är bestämmelserna om rätten till kroppslig integritet i Regeringsformen (RF) ( SFS 1974: 152).

Varje medborgare har ett allmänt skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp och

frihetsberövanden. Med påtvingat kroppsligt ingrepp avses i första hand våld, men hit hör även läkarundersökningar och smärre ingrepp. Med kroppsliga ingrepp menas varje kroppsligt ingrepp som sker utan samtycke- uttryckligt, tyst, hypotetiskt - från personen själv. Undantag från skyddet mot kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden kan bara föreskrivas i lag och enbart i syfte att tillgodose den enskildes bästa. Sådana undantag har gjorts i bl.a. lagen om

psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991: 1128), lagen om rättspsykiatrisk vård (SFS 1991: 1129) och lagen om rättspsykiatrisk undersökning (SFS 1991:117). Dessutom är frihetsberövande tillåtet enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168), lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (SFS 1990:52) och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (SFS 1988:870). Av

socialtjänstlagen (SFS 2001:453), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS

1993: 387) och hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763) framgår att all vård och omsorg skall

ges med respekt för den enskildes bestämmanderätt. Ingen av lagarna ger stöd för begränsningar i

den personliga rörelsefriheten eller för användning av tvångsåtgärder. I avsaknad av en särskild

reglering vidtas ibland skydds- och begränsningsåtgärder med motiveringen att de företagits i nöd

eller nödvärn och därför varit försvarliga enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelserna i Brottsbalken (SFS 1962: 700). Enligt dessa bestämmelser är det inte brottsligt att utan den enskildes samtycke handla så att man räddar dennes liv eller hälsa (SOU 1999:7, SOU 2006:

110). Men bestämmelserna är inte avsedda att utgöra rättsgrund för beslut i den dagliga vården och omsorgen. Bortsett från lagstiftningen om tvångsvård och nödsituationer krävs det att den enskilde samtycker till alla åtgärder som vidtas inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Om begränsningsåtgärder måste användas utan samtycke skall alla andra möjligheter ha prövats utan framgång. Försöken skall inte bara ha gjorts vid ett tillfälle utan måste vara något som görs regelbundet.

Armanius Björlin et. al (2004) skriver att det finns flera studier som beskriver

beteendestörningar hos människor med demens. Men det finns få studier om vad det är som orsakar dem och hur dessa kan undvikas. Många av beteendestörningarna beror på bemötande av personer med demenssjukdom och kan ej lösas med begränsningsåtgärder eller medicinering SBU:s (2007) litteraturgenomgång visar att det inte finns några gemensamma etiska värden eller normer vilka gäller för vård av personer med demenssjukdom. Därför är det mycket viktigt att diskutera de här frågorna. Det finns behov av skydd för integriteten hos personer med nedsatt beslutsförmåga och samtidigt finns det behov av att skydda henne eller honom från risken för att allvarligt skada sig själv eller andra (SOU 2006:110).

Raune (2008) hävdar att för att kunna hjälpa en person med demenssjukdom måste personalen ha kunskap om personens livshistoria och kultur, men också se personen som hon är idag. De som vårdar och ger omsorg till personer med demens ställs ofta inför svåra frågor där det inte alltid är så lätt att säga vad som är rätt och fel. Kunskap om vilka alternativ som kan användas i stället för begränsningsåtgärder gör förmågan att kommunicera med personer med

demenssjukdom till en av de viktigaste förmågorna.

Demens

Eriksson (1998) skriver att termen ”demens” används i två skilda betydelser – den första som

allmän, den andra mer speciell. Med den allmänna definitionen av demens menas en allmän och

socialt handikappande intellektuell nedgång till följd av någon rubbning i hjärnan. Orsaken får ej

orsaker och är inte nödvändigtvis kopplad till hög ålder. Vissa av orsakerna till demens kan behandlas framgångsrikt om tillståndet upptäcks i tid. Demenssjukdomarna innebär inte ett alltför snabbt åldrande. De är verkliga sjukdomar som förändrar hjärnan på olika sätt, som man inte ser hos friska åldringar. I den andra, mer begränsade betydelsen av demens åsyftas en särskild grupp av sjukdomar - demenssjukdomarna. Vanligen begränsar man bruket av ordet ”demens” till vissa sjukdomar som multiinfarktdemens (MID), degenerativa sjukdomar som demens av

Alzheimertyp (DAT) och Picks sjukdom. Enligt Armanius Björlin et. al (2004) är alla dessa demenssjukdomar progredierande och fortskrider med successivt tilltagande beteendestörningar.

Personer med misstänkt demens bör utredas för att se om det finns tillstånd där demenssjukdomen orsakas av behandlingsbara sjukdomar.

Eriksson (1998) skriver att demens inte är en sjukdom. Det är ett begrepp som används för olika tillstånd där möjlighet att minnas och tänka har försämrats. Ordet demens kommer från latinets ”de mens”, vilket betyder ”utan själ”. Före 1970-talet betraktades människor med demenssjukdom som levande döda. Den sjuka personen sågs som ett objekt utan personlig identitet. Raune (2008) reagerar och anser att det är ruskigt att en person med demens blir bemött med den inställningen och det är helt fel. Senare har synsättet förändrades så att hjärnskadan kom i fokus. På senare år har ett större intresse riktats mot samspelet mellan personen med

demenssjukdom och hans eller hennes omgivning.

Vård och omsorg till människor med demenssjukdom

Suvanto (2003) pekar på att det finns en stor skillnad mellan psykiatrisk vård och vård av personer med demenssjukdom. I den psykiatriska vården kan man använda de möjligheter till tvång eller begränsningsåtgärder, som Lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991: 1128) ger.

Man får exempelvis hindra patienter från att lämna sjukhus, man kan hålla fast en patient om den

är fysiskt orolig eller tvångsmedicinera dem. Det får man ej göra när personer med demens

vårdas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen eller när bistånd i form av särskilt boende

enligt socialtjänstlagen beviljats. Demenssjukdom är inte skäl nog till vård enligt lagen om

psykiatrisk tvångsvård om personen inte uppvisar psykiska symtom, d.v.s. förvirring,

tankestörning, hallucinationer eller vanföreställningar. Men det finns ändå vissa likheter. En

person med demenssjukdom liksom en person med psykisk sjukdom person har nedsatt

autonomi. De är båda beroende och behöver personalens kompetens och medkänsla. Båda kan

behöva insatser som de inte kan ge sitt samtycke till, men som ändå måste vidtas för att undvika skador. Äldreomsorgen saknar ett lagligt stöd för de fysiska begränsningsåtgärderna. Även i Socialstyrelsens förordningar om skyddsåtgärder (SOU, 2006: 110) finns osäkerhet om hur de ska användas.

Beslutsfattande och etiska aspekter

Om ett mer personinriktat synsätt dominerar väger rätten till självbestämmande, liksom

personens livshistoria och tidigare ställningstaganden tungt, när personalen tar ställning i etiska frågor. En viktig fråga inom normativ etik är vem som ska fatta beslut för personer med demens, när de ej längre är kapabla. Det kan röra sig om allt från enkla beslut i det dagliga livet upp till svåra beslut som att avsluta livsuppehållande åtgärder. Skäl kan finnas både för och

emot att närstående ska fatta beslut. En annan fråga är vad besluten bör grundas på. Ofta betonas att beslutet skall fattas utifrån vad den enskilde troligen själv skulle ha önskat om han eller hon fortfarande var kapabel att uttrycka sin önskan. En annan utgångspunkt är att beslut bör fattas utifrån vad han eller hon verkar vilja här och nu, även om en annan vilja tidigare har

dokumenterats (SOU, 1999:7).

Bland de äldre finns det många som, främst till följd av demenssjukdom, saknar förmåga att ta ställning till sitt behov av vård och omsorg. Möjligheten att i ett sådant fall vidta olika

begränsningsåtgärder (t.ex. inlåsning och fastspänning) för att tillgodose den enskildes behov av trygghet och säkerhet är, vilket framgår av ovan, olagligt när något uttryckligt lagstöd ej finns i aktuell lagstiftning (jfr SFS 2001:453, SFS 1982:762). Till vägledning för personalens handlande i situationer där exempelvis en person med nedsatt beslutsförmåga riskerar att utsätta sig för fara, har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:16) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad.

Socialstyrelsen har också utfärdat föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk

långtidssjukvård ( SOSFS 1980:87). Man kan använda tvång endast i extrema fall när personer

med demens har svåra psykiska syndrom och endast med hjälp av Lag om psykiatrisk tvångsvård

(SFS, 1991:1128).

Begränsningsåtgärder

Begränsningsåtgärder delas upp i mekaniska, fysiska, rörelselarm med elektroniska brickor, videoövervakning samt passiva larm och medicinering (SOU 2006:110). Mekaniska och fysiska begränsningsåtgärder är ganska vanliga och används för att förebygga skador och olyckor bland äldre personer. De kan definieras som en mekanisk anordning som inskränker rörelsefriheten, exempel är inlåsning, sänggrindar, selar, bälten, brickbord och speciella stolar som låser fast patienten. I särskilda boenden för äldre används ibland också tekniska lösningar såsom larm för att skydda patienten från skada.

Larm kan indelas i två typer, generella och individuella. Generella larm utgörs oftast av passagelarm. Så kan t.ex. ett larm på ytterdörren kopplas till personalens personsökare, så att personal uppmärksammas om en person lämnar boendet och eventuellt behöver tillsyn. Exempel på individuella larm för att förhindra fall och skada är larmmatta, sängvakt samt rörelsevakt.

Vidare finns individuella larm vilka anbringas på personen. Och som aktiveras av polisen

efter framställning av personal när personen har försvunnit och inte återfunnits på förväntad plats, ett så kallat nödlarm.

Av SOSFS (1997:16) framgår att tekniska lösningar inte får innebära olaga tvång och att de måste vara etiskt försvarbara. Det betonas att larm inte får användas för att minska

personalbemanningen. Ibland används videoutrustning för att övervaka speciella utrymmen till exempel korridorer eller entrédörrar. För att påverka störande beteende kan lugnande eller sömnmedicin användas.

Metod

Uppsatsen har en kvalitativ ansats och beskriver olika arbetsmetoder för att undvika

begränsningsåtgärder på ett äldreboende och i stället sträva efter att personer med

demenssjukdom får behålla sin integritet och självbestämmandet. Kvalitativ metod med

intervjuer som datainsamlingsmetod var att föredra eftersom studien avsåg att ge en ökad

förståelse för en utsatt grupp av boende (Kvale, 1997).

Planering av och information om studien

Först kontaktades enhetschefen på äldreboendet och information om studien gavs. Ett

informationsbrev lämnades till enhetschefen och till alla boendets olika enheter. I brevet beskrevs studiens syfte och den planerade arbetsmetoden. Personalen som arbetar närmast personerna med demens kändes som de mest lämpliga personerna att intervjua för att få en djupare kunskap om olika vägar att undvika begränsningsåtgärder. Jag närvarade på några personalmöten för att träffa personalen och berätta om mina planer och gick även till äldreboendet när personalen hade kafferast för att inte missa någon bland personalen som ville bli intervjuad. Det var tidskrävande men samtidigt det bästa sättet att nå många personer och få informerat samtycke. Enhetschefen tillfrågades även om möjligheten att utföra intervjuer på arbetstid och det beviljades.

Informanter

Urval i kvalitativ forskning är att välja informationsrika källor med hänsyn till studiens syfte (Kvale, 1997). Informanterna i denna studie är de som arbetar närmast personer med demens på äldreboende så valet var pragmatiskt eftersom det är personalen som eventuellt utövar

begränsningsåtgärder. Det blev möjligt att genomföra intervjuer med personer med olika bakgrund och erfarenhet. De som först visade intresse för studien blev de som intervjuades.

Bland dem som intervjuades fanns både äldre och yngre män och kvinnor, med olika lång erfarenhet i arbete inom äldreomsorg/med människor med demens. Fem av de sex intervjuade anställda hade undersköterskeutbildning.

Intervju

Kvalitativa forskningsintervjuer syftar till att förstå världen ur de intervjuades perspektiv och med deras egna ord. Det är viktigt att veta hur personalen resonerar och agerar för att besvara studiens syfte. Intervjuerna var halvstrukturerade d.v.s. jag följde en halvstrukturerad

intervjumanual med uppföljningsfrågor. Sex intervjuer genomfördes och antalet kändes rätt för

att få tillräckligt med information. Enligt Kvale (1997) är intervjuernas kvalitet viktigare än

kvantitet

Etiska reflektioner

Personalen informerades om att intervjuerna skulle behandlas konfidentiellt såtillvida att ingenting av vad intervjupersonerna berättade kan härledas till dem. Efter att analysen av intervjuerna var genomförd förstördes arbetsmaterialet. Resultatet av studien presenteras på ett sådant sätt att det var omöjligt att identifiera individer och äldreboende.

Det kunde vara så att intervjuerna väcker obehagliga minnen eller skuldkänslor hos personalen som använder begränsningsåtgärder. Därför var frågan hur intervjuerna skulle genomföra på bästa sätt för att orsaka intervjupersonerna minsta möjliga skada. Personalen uppmuntrades att överväga om de vill vara med eftersom det kunde uppstå emotionella, fysiska eller psykiska effekter när man pratar om situationer som är känsliga. Deras medverkan var frivillig och det betydde att de kunde avbryta samarbetet när de ville utan att förklara varför. Intervjutiden beräknades bli ungefär en timme, men några av intervjuerna blev kortare.

Intervjupersonernas medgivande att delta i studien blev tecken på att de övervägde alla fördelar och nackdelar med att delta och därmed litade jag på deras omdömen.

Analysarbete

Intervjuerna transkriberades först ord för ord utom prat som inte hörde till sammanhanget. Om något sorterades bort gjordes det med stor försiktighet. Jag försökte att med skriftspråk förmedla så nära som möjligt vad intervjupersonerna sagt, utan att förändra innehållet. Intervjuerna lästes flera gånger och signifikanta uttalanden, som kunde relateras till det totala materialet, plockades fram. Sedan letade jag efter specifika aspekter i materialet. De antaganden som gjordes användes vid analys av intervjumaterialet. Samtidigt ville jag att intervjuerna skulle vara läsvänliga, utan onödig information (Moren & Blom, 2003).

Förtydligande av begrepp

I den aktuella kommunen benämns alla personer med någon form av bistånd, stöd eller service för ”kunder”.

I denna studie kallas intervjuade personer även för informanter.

Personalens kunskaper och uppfattning om begränsningsåtgärder

Intrycket är att personalen som intervjuades hade kunskaper om begränsningsåtgärdernas

karaktär, både mekaniska och fysiska. På frågan vad de tycker att begränsningsåtgärd är tänkte de flesta i första hand på hjälpmedel i form av rullstol med bord, sänggrindar, låsta dörrar och selar som skyddar kunden. I andra hand nämnde de larmmattor och rörelselarm.

En av de intervjuade uttrycker som följer:

När du säger begränsningsåtgärder det är sänggrindarna jag tänker på med en gång. De används i säkerhetssyfte. Men det vi får inte göra utan att vi måste ha tillåtelse att göra det. Det är läkaren som bestämmer många saker. Samma sak om bälte i en stol att de inte ska ramla ner. Det kan vi inte heller göra utan att läkaren säger det. Det är bälte och sänggrindar. Jag kan inte komma på något mer.

Intervjupersonen är medveten om att personalen inte får använda sig av begränsningsåtgärder utan läkarens ordination och det visar att intervjupersonen känner till de föreskrifter som finns angående användning av dessa (SOSFS 1997:16).

En annan ser på begränsande åtgärder mest som hjälpåtgärder och menar att de försöker att hitta något positivt i olika former av begränsningar och säger:

Oj, det finns ju många... Om vi tar en rullstol då är själva rullstolen begränsande, sedan kan det vara ett bord vid stolen så att den handikappad person inte ska ramla ur stolen till exempel. Sedan finns det begränsningar för patienter som ligger i sängen, man kan sätta en grind vid sidan av sängen så att han inte ramlar ut. Ett annat exempel när man använder en rollator som är begränsande men samtidigt hjälper det för att man inte blir så begränsad som han skulle ha varit utan rollatorn. Så det vad vi kallar för begränsningar är samtidigt det som gör att man blir mindre begränsad.

Ytterligare en annan av de intervjuade menar att begränsningsåtgärder kan vara av skyddande karaktär. Han pekar på att personalen utövar begränsningsåtgärder för att skydda de boende, men ser även dessa som begränsningar eftersom de boende inte får så mycket frisk luft som de skulle önska ha och säger:

De är bältade många gånger för att inte skada sig. Att de inte ska ramla ur.

Många gånger… det beror ju på hur … allting är efter personen. En person kanske

sitter kvar och stiger inte upp. Då behöver man inte bälta fast dem. Men on man

ska stiga upp hela tiden och ramla och slå sig då är det för att de inte ska

göra illa sig. Men jag tycker ändå att det oftast blir bältning på en dement

Några av de intervjuade menar att på grund av personaltätheten är kunderna tvungna att vänta, då det händer att personalen inte kan komma på en gång efter att de svarat på larmet. En av

informanternas säger:

Det kan vara mycket begränsande. Begränsande kan vara när man behöver hjälp eller någon åtgärd och träffar man ordet ”vänta”. Det kan förekomma. Då säger man att man inte kan komma just då, men det kan ta tid längre fram, liksom.

Personal täthet kan vara begränsande.

Många av brukarna kan inte förstå varför de måste vänta och det ser personalen som en

begränsning. Men det finns även personal som har en annan åsikt och inte ser det som ett större problem och säger, Att vänta är också begränsning. Det beror på. Men det är sällan akut. Denna informant tror inte att människor med demens har någon brådska någonstans.

De flesta av den intervjuade personalen betonade att på grund av den glesa personaltätheten finns det situationer när de inte hade möjlighet att komma och hjälpa en boende som behövde hjälp med en gång. De ansåg det som begränsning för de boende, medan en av personalen inte tyckte att det var så viktigt.

Arbetssätt

Den makt som socialarbetaren har gentemot brukare är något som alltid finns oavsett om

socialarbetaren är medveten om den eller inte, men genom att bli medveten om sin maktposition går det att förändra och kontrollera. Personalen kan använda sig av resursorienterat tänkande för att stärka brukarens möjligheter till självhjälp. Genom ett resursorienterat tänkande betraktas människan som ett värdefullt och unikt väsen just för att hon är en människa och det finns en tro på att alla människor har resurser inom sig att lösa sina problem och göra det bästa möjliga av sina liv. För de människor som tappat kontakten med sina egna fysiska, psykiska och sociala resurser blir socialarbetarens uppgift att i samarbete med brukaren ge stöd för att kunna

bygga upp resurserna (Skau 2006). Det finns nästan alltid någon resurs kvar hos personen som fanns innan sjukdomen tog över.

I olika studier (Karlsson, Bucht & Sandman, 1998, Karlsson, 1999) kommer det fram att

personalens kompetens kring regelverk angående begränsningsåtgärder brister. Attityderna hos

omsorgspersonalen är negativa mot användning av begränsningsåtgärder, men det är vanligt att

begränsningsåtgärder används av personalen. Informanterna hade lite teoretiska kunskaper om

användandet av begränsningsåtgärder och hur beslutsfattandet ser ut. De hade olika

uppfattningar om vem de ska vända sig till när de tror att någon begränsningsåtgärd erfordras, som framgår av följande utsagor:

Det är arbetsterapeuten och sjukgymnasten ˆ det är de som beslutar om vi får använda eller inte använda bältet till exempel.

Det är sjuksköterska och läkare som ger ordination.

Vi vänder oss till sjuksköterska och enhetschef.

Men alla var eniga om att de beslut som tas om begränsningsåtgärder ska vara skrivna på papper och att det är inte personalen som fattar beslutet. I de fall som gäller sele och sänggrind brukar läkare vara inblandad i besluten. Personalen meddelar sjuksköterskan, enhetschefen eller

arbetsterapeuten när behov av begränsningsåtgärder i form av något hjälpmedel uppstår. En av de intervjuade beskriver beslutsvägen, som följer:

Det är en väldigt lång process innan man gör ett beslut om en

begränsningsåtgärd. Då detta beslut fattas har sjuksköterska, ibland läkare, vi som arbetar resonerar tillsammans i grupp och vi resonerar tillsammans med anhöriga och arbetsledare. Så ofta går det inom fem olika instanser innan man kommer fram till ett sådant beslut. När det gäller rullstol och bord till

rullstolen till exempel kan sjukgymnast och arbetsterapeut vara inblandade. Det är aldrig vi som personal som fattar beslut. Vi som personal lägger fram problematiken, sedan är vi med och resonerar, och väger hit och dit men sedan är det sjuksköterska som i samråd med läkare fattar beslut. Det är nog läkare i de viktigaste fallen. Men det beror hur strikt man håller med begränsningar. Om vi ska säga att en patient springer bort. Han är förvirrad och vet inte var han är, då måste enskilda individer ˆ det kan vara personal, det kan vara en granne, som hjälper den personen tillbaka till säkerhet, då måste jag som råkar se den här personen ingripa då känner jag det som mitt ansvar. Det kan vara olika situationer. Till exempel sänggrinden. Ibland måste sjuksköterska, arbetsterapeut eller vi, som i exemplet jag berättat, ta beslut. Men beslut om en permanent åtgärd måste alla vara med och resonera.

En annan informant menar att det diskuteras mycket på olika nivå innan en begränsningsåtgärd kommer för användning och säger:

Om det är så att begränsningsåtgärder behövs då diskuterar vi först i gruppen,

hur ska vi göra nu, borde hon vara bältad och så innan hon blir skadat. Vi tar

upp det med sköterskan eller arbetsterapeuten och diskuterar det. Då tar

sköterskan det med doktorn som tar ett beslut om det ska vara så. Det är

läkaren som beslutar. När hon fått de uppgifter som behövs.

de tar hand om på boendet. De varnar sjuksköterskan när de ser att kundens hälsa försämras och är även förberedda att ingripa när det behövs för att skydda personen med demens, som behöver skydd.

Blennberger (2005) skriver om etiska värden och normer som är viktiga i allmänhet och inom äldreomsorgen i synnerhet och menar att rätten till integritet och oberoende är förutsättningen till ett värdigt liv. Han påpekar att alla aspekter av värdighet är även aspekter av frihet och

självbestämmande. Enligt författaren bör tvång och inskränkningar av en persons liv inte

förekomma och människan själv ska avgöra viktiga angelägenheter i sitt liv. Detta gäller även för äldre sjuka personer. Han menar att personalen bör respektera individens vilja och

självbestämmande oavsett den situation han befinner sig i.

Inställningen till att använda begränsningsåtgärder är negativ bland personalen, men de accepterar dem som ett nödvändigt ont. Personalen står inför svåra etiskt dilemman. De får inte och skulle inte vilja utöva begränsningsåtgärder på de boende, men det finns ofta inget annat val.

Alla de intervjuade upplever det som mycket obehagligt när de måste använda

begränsningsåtgärder och är olyckliga på grund av detta. En beskriver sina känslor av hopplöshet när de inte har något val på följande sätt:

Det är faktiskt olika. När man märker att de faktiskt är olyckliga att de sitter fast och vill bara ta bort det ˆ det är hemskt. Det är det. Det är inte roligt, de säger: ”varför sitter jag fast? Ta bort det”. De kan ta någon sak som de hittar och försöker att såga ut … det är verkligen hemskt, men det är så hemskt att man har inget val. Det kan man tänka att det kanske bättre att de ramlar och bryter benet … det är inte roligt. Jag brukar tänka så här. Ibland mellan två onda ting måste man kanske välja en minst onda. Det är bättre att sitta fast och de får vara bredvid mig i alla fall och inte ensamma än om de ramlar och hamnar i en säng för resten av livet. Det måste ju vara så även om de inte förstår det själv. Men det är svåra frågor. Man kan också tänka så här ˆ ja, det är deras val. Det finns människor som tycker att det är deras val, de får ramla, de får ta risker. Personligen tycker jag inte att man ska springa ute fritt. Det låter så hemskt. Jag menar när man är väldigt väldigt dement.

Inte bara att han kan skada sig allvarigt. Hur känns det för människan som kör på honom?

Informanten uttrycker frustration över att man är tvungen att frihetsberöva en sjuk människa, men att det inte finns något annat val. Men samtidigt förstår personalen att han gör det för att skydda den boende.

Medan en annan av informanterna menar att det också kan kännas bra att kunna spänna fast en kund och säger såhär:

Jag tycker att jag känner så här - vad bra att jag kan göra så och spänna fast

dem här då slipper hon att slå ihjäl sig. Hon skulle inte ha levt utan det eller skulle vara jätte skadat. Men däremot det kan vara jobbigt när man spänner fast någon som kan verbalt prata och skrika. Då är det jätte jobbigt om han inte vill sitta fast och skriker: jag vill inte sitta fast! Då måste du

säga hela tiden: nu måste du sitta annars slår du dig. Då kan det vara lite tungt.

Samtidigt tvekar ingen av intervjupersoner att de gör det rätta och bara i säkerhetssyfte och en av dem säger, det är bara i säkerhetssyfte. Jag tycker inte att det finns några andra anledningar.

Ytterligare en annan gör det tydligt att begränsningsåtgärder ger trygghet för alla och säger:

Det har med säkerheten att göra. Så att inte ska patienten göra illa sig framförallt. Det är för dem patienterna, för dem övriga boendena och för oss som arbetar behövs de begränsningarna.

Informanten menar att begränsningsåtgärder är en trygghet inte bara för brukaren, utan också för övriga. De kan finnas människor på avdelningar, som inte har demenssjukdom, men de är mycket sjuka på andra sätt, sängliggande och befinner sig i ett hjälplöst tillstånd. Sådana människor kan skadas av en person med demens om denne inte övervakas eller begränsas. Även personalen måste ha möjlighet att slipa ha dåligt samvete över att någon blev skadad eller skadade sig själv på grund av de inte gjorde vad de borde göra. Av två onda tvingas man välja det minst onda.

Flera av de intervjuade betonar att de inte vill ha på sitt samvete om någon av de boende skadas på grund av personalen inte använde begränsningsåtgärder när de behövdes och en av

informanter säger:

Till natten måste man till exempel reglera en grind. Sedan måste man sätta något mjuk runt grinden. Om man glömmer det då känns det inte bra. Då vet man att det kanske benet kommer så här och fastnar där eller liknande. Men om man gjord fint och satt kuddarna då känner man sig trygg i alla fall så att man kan lämna henne där. Då känns det tryggt.

Intervjupersonen har en ambition att det skall vara så behagligt som möjligt för brukaren även att de använder sig av begränsningsåtgärder i form av en sänggrind. En annan informant bekymrar sig över konsekvenserna om han inte använder begränsningsåtgärder som är ordinerade till en boende och säger:

Har de det på grund att de inte kan gå själv då är det mera trygghet att de

har det. Har jag glömt bordet däremot då blir man lite nervös att han kan ramla

ur stolen.

Medan en annan av de intervjuade uttrycker en lättnad över att de boende blir skyddade, även om det kan kännas jobbigt ibland och säger:

Ja, man känner det som ett nödvändigt ont. När man måste sätta upp en grind för en människa så att han inte ska trilla ut ur sängen. Man vet att om personen kliver upp kommer han att ramla. Så visst blir man berörd men man är lättad samtidigt att denna personen inte ska skada sig längre.

Alla de intervjuade var eniga om att de begränsningsåtgärder som används på äldreboendet inte används i onödan. De används bara när situationen blir ohållbart och farlig för de boende eller omgivningen.

Bemötande / kommunikation

Varje människa befinner sig i ett samspel med andra människor. Almberg och Jansson (1994) skriver att välbefinnande för människor med demens påverkas av människorna som finns i deras omgivning, av deras förhållningssätt och bemötande. En stabil personlighet och goda relationer till människorna i omgivningen kan påverka både symptom och beteenden. Detta stämmer överens med vad några av informanterna säger, som framgår av följande utsagor:

… man måste ju lära känna personen. Kommunikationen är A och O från början.

Det är förstås att själv vara lugn och försöka att få kontakt med den som vi berör. För att jag tror jag den boende blir mindre orolig.

Det krävs hög kompetens i den personalgrupp, som arbetar med personer som har demens. De måste kunna tolka och förstå hur de på bästa sätt ska bemöta människan med demenssjukdom under sjukdomens olika stadier. För att förstå olika beteenden hos de boende, krävs intresse, medmänsklighet, engagemang, kreativitet och tålamod. Det är viktigt att komma ihåg att en person med demens har samma behov som alla andra människor, men saknar de möjligheter som andra har. De har större behov av stöd och hjälp från människor i omgivningen och på

äldreboendet är personalen den viktigaste resursen. För att bedriva omsorg av hög kvalitet

erfordras goda relationer mellan personalen och den boende. Personalen måste se människan och

inte sjukdomen. Det är viktigt med kontinuitet på äldreboendet och att de boende träffar ett fåtal

personalen för att bygga upp en trygg relation. Om några få i personalgruppen har kontakt med

dem finns det möjlighet att lära känna varandra och så småningom skapa ett förtroende (Almberg

och Jansson, 1994).

Informanterna understryker vikten av kontinuitet när man arbetar med personer med demens, vilket framgår av följande utsagor:

De behöver samma personal. Är de samma som kommer bidrar det att de blir lugnare. Om det är många, som på sommartid till exempel, blir de ju mer oroliga.

Men vi jobbar i veckor för att han ska känna igen, så att vi ska vara samma personal. Det är viktigt att han ser oss och känner igen oss. De känner att de är trygga.

En av de intervjuade berättar att de märker att de boende blir oroliga på sommaren, när det finns många sommarvikarier. De ville komma från boendet, de blev otrygga. Det försökte personalen motverka med planering av sommarsemester, som en av intervjuad förklarar såhär:

Vi går aldrig allihop på semester, utan vi går hälften och hälften. Så det finns ju alltid ordinarie kvar. Men man ser att de är mycket mera otrygga, oroliga, då börjar vi om efter semester.

Carlsson (2005) lägger stor vikt vid första mötet mellan kund och socialarbetare. Hur klienten upplever sin position påverkas av både bemötande och möjligheten att få gehör för sina intentioner och förslag. När klienter får stöd, ett gott bemötande och gehör för sina önskemål skapas positiva förväntningar. Bemötandet och positionen är båda viktiga då de skapar förutsättningar för samarbetet.

En informant säger:

Kommer en ny kund till boendet och allt är nytt och främmande för honom. Det är klart att man blir förtvivlad ännu mer… Då ligger det mycket på oss personalen.

Det hänger mycket på hur vi träffar personen och lugnar honom. Det måste ju vara hans hem. Det kan ta ett tag innan man känner sig hemma här, men vi gör allt vi kan att det ska gå fort och smidigt.

Det stämmer bra överens med vad Carlsson (2005) skriver om betydelsen av att personalen lägger stor vikt vid hur de bemöter en person med demens och försöker att uppfylla hans önskningar om sitt nya hem.

Skau (2006) menar att det är farligt att ställa det professionella mot att vara personlig eller

privat. Hon betonar att det är en tydlig skillnad mellan båda sidor men att det inte går att utesluta

av sin egen person för att kunna använda det som ett arbetsinstrument i mötet med klienterna.

En av informanter beskriver sin känsla av trygghet i sin yrkesroll:

Vi har lärt oss att vara med dementa. Vi jobbar på ett sådant sätt. Även om vi är lite personal så gör vi det så bra det går. Det hade blivit ett fängelse för boende utan bra kommunikation, bemötande och vårt arbetssätt.

Det är också viktigt enligt Raune (2008) att lära känna den boendes livshistoria och kultur för att nå personen och förstå världen där den personen befinner sig. Bohlin (2002) beskriver också att hjälpprocesserna inte enbart är fokuserade på att åstadkomma hjälp, utan även på att skapa en positiv situation. För att båda parter ska uppleva att det blir god omsorg, måste de finnas en god relation mellan aktörerna.

En av de intervjuade berättar att det går lättare att föra samtal när man kan de boendes livshistoria och säger:

Ja, det är väldigt intressant och även om det var länge sedan är det bra att veta. Man vet vad man pratar om. De fastnat liksom, de pratar om vissa saker som de har gjort. Då kan man haka på och prata vidare. Då blir de lite lugnare.

Almberg och Jansson (1994) understryker att levnadsberättelsen är viktigt. Personalen har kunskaper som de får genom erfarenhet och utbildning för att förstå beteenden hos personer med demens. Men om de inte kan levnadshistorien och därför inte kan koppla ihop den med hans beteende blir det svårare för dem att kommunicera. Denna lucka kan täckas genom att bland annat samarbeta med anhöriga. Ju mer personalen kan om personens liv innan sjukdomen desto större är möjligheten att de ser en människa och inte sjukdomen. En person med demens kan inte skilja på den tid som är och den tid som har passerat. Då minnet suddas ut mer och mer för det nyligen inträffade, kommer han oftare att minnas sitt tidigare liv. Det stämmer bra med citat vad intervjuade personal säger:

Det är mycket nytta av levnadshistorien tycker jag. Veta vad en person tyckte om, det hjälper mig mycket hur jag ska vara mot den person och förstå också varför han gör på detta viset. Jag vet lite mer om vad jag ska prata med personen, och kanske någonting jag inte ska säga. Det känns dumt om man ska göra en ledsen eller irriterad eller … jag tycker att det är viktigt. Jag ska veta om personen tycker om vissa kläder. Jag tycker att så långt som möjligt ska man hålla sin egen stil. Om vi ska säga att det är en kvinna som alltid varit djupt religiös och alltid haft långt hår ˆ det ska hon få ha. Det ska inte klippas för att personal tycker att det är besvärligt. Och det kan man läsa i livshistorian.

En person med demens måste få hjälp av sin omgivning enligt Cars och Zander (1998) och få

grepp om sin person. Han behöver hjälp för att veta och känna vem han varit och fortfarande är.

Personalen kan använda informationen om den enskildes tidigare liv och intressen för att arbeta mer effektivt för att stärka och stödja personens svikande jag-funktion. För att kunna göra detta måste personalen skaffa sig en bild av personens jag-profil eftersom de ska bedöma hur

välbevarade de olika jag-funktionerna är. De ska uppmuntra, vägleda och hjälpa de boende att se vad de klarar av men även att acceptera deras begränsningar. Personalen ska kunna lyssna på individens känslor och visa att man kan möta till exempel ilska, ångest och ledsnad och inte bli rädd för rädsla, ilska och vrede. Personalen skall hjälpa den boende att stå ut med sina känslor.

Man ska hjälpa människan med demens att sätta ord på sina upplevelser. Att sätta ord på skrämmande och kaotiska upplevelser gör att de blir mer hanterbara.

Levnadshistoria av varje kommande brukare uppskattas högt av de intervjuade även om de inte kan utnyttja det helt på grund av att personer med demens kan ändras mycket av sjukdomen. En av de intervjuade menar:

Ja, man vill ju veta så gärna. Och det finns det i livshistoria. Det är bra att veta det som grunden. Ibland gör de små tokiga saker då kan man förstå varför de gör det här. Men många saker som de gjorde förut klarar de inte.

Detta överensstämmer med Cars och Zander (1998) som menar att det är viktigt att man

uppmuntrar en person med demens att inse vad de klarar och inte klarar av. Samtidigt kan man få förståelse för olika handlingar och hantera känslor när man lär sig den boendes livshistoria. Men man kan dock ej alltid lita på dokumentationen om livshistorian. En av informanterna upplyser om detta och säger:

Livshistoria som finns i varje brukarens journal är bra, men oftast de är inte

… det stämmer inte överens med verkligheten. Så därför måste du ändå ta reda på och försöka lära känna dem på ditt eget vis. De är i en annan miljö än de har varit tidigare och kan därför reagera på annat sätt. Därför måste vi

kommunicera med dem och se…

Även om alla intervjuade ser livshistorian som ett bra verktyg i det vardagliga arbetet tror de att de måste lära känna person med demens som han är idag för att kommunicera bättre. Denna uppfattning av levnadshistoriens betydelse stämmer väl med vad Carlsson (2005), Skau (2006), Raune (2008), Almberg och Jansson (1994) och Cars och Zander (1998) skriver.

Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige (SIOS) (2004) skriver att socialarbetarens

individ eftersom det påverkar självbilden hos klienten. Tidsbrist och snäva ekonomiska ramar kan göra att personalen känner sig stressad och det kan i sin tur påverka situationen för brukaren negativt. Socialarbetaren måste ta sig tid att förstå och se behoven hos individen i den situation brukaren är i just nu. En av de intervjuade berättar att hon behöver tid med de boende:

Man måste vara stresstålig. Man måste kunna sätta sig ner, för att det är många som kommer, vill att det ska gå fort. Men mycket i vårt arbete innebär att sitta ner. Folk förstår inte ˆ sitter hon och gör ingenting? Jag kanske behöver skura golvet, men är han orolig då kan jag inte göra det, och måste sitta ner mig med honom.

Då måste jag ha förmåga att prioritera. Därför önskar jag att

skulle vara mer personal. Ibland måste man göra vissa saker. Fast dementa tycker väldigt mycket att sitta med någon.

Att personalen behöver tid för att nå de boende uttrycker en annan informant så här:

Det kan ta lite tid extra. Bara sitta med en patient vid sängkanten.

Informanterna betonar att de känner tidsbrist i arbetet med de boende. De personliga

egenskaperna informanterna upplever som viktiga stämmer väl överens med vad samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige påpekar.

Att visa och ge omsorg är att kommunicera med personen med demens, att stimulera henne/honom till olika aktiviteter och att på olika sätt försöka ge henne/honom angenäma

upplevelser. Det kan handla om allt ifrån att prata en stund om vårtecknen utanför fönstret till att arrangera gruppaktiviteter som promenader, massage eller musikstunder. Hur en person med demens blir bemött har visat sig vara helt avgörande för hur mycket han eller hon klarar av. En nära, positiv relation mellan anställda och den enskilde kan få denne att fungera mycket bättre än om relationen är kylig och opersonlig. Det kan vara en förklaring till att två anställda kan utföra exakt samma omsorgsinsats, men bara den ena lyckas. Att de anställda har möjligheter och vilja att skapa goda relationer till personer med demens är en framgångsfaktor i omsorgsformen. I statens beredning för medicinsk utvärderings dokument (SBU) (2007) betonas att sättet på vilket demensvården är organiserad påverkar också möjligheterna att skapa bra relationer.

Några av informanter uttrycker det på följande vis:

Nu på avdelningar är vi som en familj. Nu kan man verkligen vara tankeläsare, när man känner dem så, man vet precis när en börjar snurra då tar jag denna människa på toa. Han kan inte säga det.

Jag kan säga om människor som är ganska dementa. Men hur de inne i sin demens

kan känna igen. ‰Det är du. Vad bra att det är du‰. De nästan klarnar till. De

kan vara oroliga och gå runt rummet så här. Då kommer du och de ler. Det är det

roliga med jobbet. Även om de inte kan säga tack att du hjälper mig med ord,

men det är som tack om de kan visa det så här.

Det går inte att överskatta vikten av ett gott bemötande och en god kommunikation. En professionell personal kan hitta möjligheter att kommunicera även med personer som kommit långt i sin utveckling av sin demens och som redan tappat språket.

Få människor förblir oberörda av musik eftersom musik når till människors innersta känslor.

Många av personalen har erfarenhet av att sång och musik kan släppa fram glädje och att ilska och aggressivitet upphör samt att känslor och minne kan väckas till liv. Men musik måste väljas med omsorg. Varje människa har sin favorit musik vilken har positiv inverkan (Almberg och Jansson, 1994). Alla som arbetar med äldre har skyldighet att respektera deras musiksmak och den är ofta annorlunda än ungas musiksmak. Den moderna musiken är sällan uppskattad av äldre (Bengtsson, 2005). Det stämmer överens med vad en av intervjuade säger:

Själv tycker jag om tekno. Men det uppskattar inte mina gamlingar. Så på jobbet

blir det gammal musik ˆ de blir ju faktiskt lugnare när de hör musiken från deras ungdom.

Ekman (2004) betonar vikten av kommunikation. Man kan sitta ner med den boende, visa honom att man bryr sig och tycker om honom genom till exempel fysisk kontakt och närhet. Det

stämmer också bra med vad Almberg och Jansson (1994) skriver. Vidare beskriver författarna att personalen måste vidta åtgärder som hjälper den enskilde att bevara och förstärka sin identitet.

Det gör man genom att alltid kalla personen med namn när man hälsar, alltid nämna var och en i grupp, lyssna på honom och respektera honom. Alla behöver bli sedda och uppskattade av andra människor och det gäller även personer med demens. Det verbala språket svarar endast för en liten del av budskapet när man kommunicerar med omgivningen. Kroppsspråk och tonfall har mycket stor betydelse, om orden och kroppsspråk säger olika saker ska man lyssna på kroppen i första hand. Varje människa, oberoende om han är sjuk eller inte, behöver varje dag stimuli i form av umgänge, dofter, synintryck, musik m.m. för att må bra. En demenssjukdom begränsar förmågan att kommunicera verbalt och därför är det viktigt att en person med demens inte ska vara ensam, utan ha möjlighet till daglig interaktion med andra människor. Han behöver samtala i lugn och ro med andra, det är en stimulans för hjärnan som motarbetar de nedbrytande krafterna.

I samtal är ögonen mycket viktiga, speciellt för människor med demens, därför ska man behålla

ögonkontakt när man pratar med dem. Man ska tala sakta och tydligt, meningarna ska vara korta

och språket bör vara enkelt och lätt att förstå. Man ska tala med personen, och inte till. Det är

Personalen ska vara goda lyssnare och försöka förstå vad som sägs både med och utan ord. De ska också vara medvetna om kroppsspråkets betydelse gällande förtroende och trygghet. När personalen pratar med de boende ska de använda både orden, blicken och gesterna för att nå fram med sitt budskap. Kroppskontakt är också en viktig del i kommunikation och beröring kan vara ett sätt att kommunicera. En kram kan betyda mer än många ord. Men man måste komma ihåg att inte alla människor tycker om när någon kommer alltför nära. En duktig vårdare kan se om en person tycker om beröring eller inte. Beröring kan för en del skapa lugn och ro och en känsla av välbehag. Det är en enkel sätt att få kontakt med den personen med demens. Självklart det ska göras med respekt för enskildes integritet. Blennberger (2005) skriver att ett respektfull och jämlikt bemötande är en värdighetsaspekt utifrån människovärdet. Alla människor

har samma värde, samma mänskliga rättigheter och samma rätt.

Det stämmer bra med vad informanterna uppgav och en säger:

Det är individuellt. Man ser ju på en. Det är som vi människor ˆ alla är olika.

Det är även dement. Man har en individuell vård ˆ det är viktigt. Även de dementa är människor. Alla har egna egenskaper ˆ var och en. Det är mycket med kroppskontakt också med riktigt dementa. Man tar i och håller om dem, de kan bli nästan som ett barn ibland.

När man kramar en person med demens och uppfattar personen nästan som ett barn är det viktigt att fortsätta att känna respekt för honom och dennes integritet. Människor med demens är som alla andra, även om de klarar mindre idag än de gjorde tidigare.

Karlsson (1999) genomförde en studie som visade att det ofta sätts in begränsningsåtgärder på personer med demens på grund av fallrisk. Men relationen mellan bruket av begränsningsåtgärd och fallrisk och fall var svag. Dessutom hade många av de människor som utsatts för

begränsningsåtgärder vandrings – eller annat störande beteende, som grundades i ångest. Därför är det en dålig metod att fysiskt begränsa en person med oro och ångest. Positivt bemötande och bra kommunikation är mycket bättre alternativ för oroliga individer med demenssjukdom.

De aktuella informanterna var övertygade om att bemötande och kommunikation är de

viktigaste momenten i deras arbete. Men med dagens personaltäthet kunde de inte se möjligheter att undvika eller ens betydligt minska begränsningsåtgärderna med hjälp av bättre bemötande, kommunikation eller någonting annat. Detta framkommer i följande utsagor:

…bemötande liksom… hur är man bemöter dem då skulle hon ändå resa sig för att hon inte förstår. Jag säger till henne att du inte kan stå på dina ben så res

inte upp, men hon förstår ju inte. Hur skulle jag… om hade henne med mig hela

tiden, men det kan jag inte göra när jag ska in till en annan boende. Det är

många är lugna när man har dem alldeles bredvid sig.

Undvika begränsningsåtgärder? Bara om det var en person till varje vårdtagare och varna hela tiden. Det behöver dem. Lämnar du dem i en stol som de inte sitter fast i och de är dåliga på benen och sitter man inte fast där då kan man ramla ju ner och skada sig ännu mer. Och till slut kommer de inte up i en stol och måste ligga i en säng för att man brutit ett ben. Det är personal täthet som behövs. Att det finns en som kan hålla uppsikt.

Det största - det bodde vara fler personal. Då skulle man mer kunna undvika det. Om det fanns någon som vaktade. Men är man två, och man måste gå in två till många boenden, då kan man inte hålla ögonen på dem som är oroliga. Det går inte. Jag kan inte komma på något annat.

Alla ovanstående citat har likadant budskap – det finns för lite personal. De arbetar för att förbättra både kommunikation och bemötande så långt det går med dagens bemanning men alla intervjuade önskar att de kunde göra det bättre för de boende. De vill ge dem mera tid och uppmärksamhet.

I en forskningsöversikt (SBU, 2007) som genomfördes hittades åtta studier om förbättring av kommunikationen mellan vårdare och personer med demens. Studierna hade olika infallsvinklar och var därmed ej direkt jämförbara, m.a.o. kunde inte vägas samman till en evidensgradering.

Med kommunikation menas inte bara att prata med en person eftersom gester, ansiktsuttryck, kroppsspråk och beröring är också betydelsefulla. Man kan förmedla mycket till en människa bara genom att lägga sin hand på henne eller med ett leende eller en blick. I studierna hade personalen inom demensvården fått olika typer av utbildning om att kommunicera med personer med demens. Vad som lärdes ut varierade från undersökning till undersökning. Ibland handlade det enbart om samtal, ibland bara om kroppsspråk och i några studier om olika former av kommunikation samt hur man kan använda olika hjälpmedel för att underlätta kommunikation.

Ett genomgående resultat var att om personal får ökad kunskap om kommunikation så har det

ofta positiva effekter för personerna med demens. Särskilt medan kommunikationen pågår är

effekterna tydliga – samspelet mellan vårdaren och personen med demens förbättras och deras

välbefinnande ökar. I en del studier gav insatsen även mer varaktiga effekter, till exempel mindre

depression och färre beteendesymtom. Ett exempel är en studie där två utbildningsprogram

prövades. I det ena fick de anställda lära sig olika praktiska sätt att minska problematiska

beteenden hos personen med demens. I det andra programmet fick personalen lära sig att se

personalen. Solem (1996) uttrycker att ärlighet, när man först och främst är ärlig och äkta för sig själv, är mycket viktigt vid kommunikation. Om man inte själv tror på vad man säger kan

personen med demens genomskåda det och tappa tilliten och det kan i förlängningen skada kontakten. Det är viktigt att visa respekt och accepterande. Empati är verktyget för att förstå en person med demens och aktivt lyssnande är nödvändigt för att uppnå inlevelse. Informanterna visade ett intresse för att skaffa nya kunskaper och de hade förstått vikten av personliga

egenskaper som tålamod, lugnhet, ärlighet mm som hjälper till att göra ett bra arbete, något som framkommer av följande uttalanden:

Ja, till exempel vissa typer av vidare utbildningar. Men det har man hjälp av demens utvecklare. Men dem speciella svåra saker. Men det är också mycket personligheten på personalen känns det. Jag har jobbat så länge, jag har sett så mycket olika folk som kommer. Det går inte för alla. De måste avkänna människan. Känna av mycket.

Mycket tålamod behöver personal tror jag. Och sedan ska man vara flexibel, för att det är mycket flexibel arbete. Man kan inte planera så här när man arbetar med dementa ˆ nu på morgonen jag ska gör det och det. Men ingen dag är annan dag lik, det är så olika. Man måste vara lyhörd och se att jag måste göra det idag först. Man måste vara lätt att ändra sig och inte bara så att så här har jag alltid gjord.

De intervjuade var enig i att det inte är möjligt för alla att arbeta med äldre människor med demens. De måste ha speciella egenskaper. Det räcker inte med bara empati, utan även att ha tålamod och att vara flexibel. De behöver även kunskaper om sjukdomen och olika arbetssätt för att utvecklas i sin yrkesroll.

Inlåsning

En av de grundläggande frågorna är hur man bäst kan tillförsäkra personer med demens en trygg och säker vård- och boendemiljö, utan inskränkning av de grundlagsskyddade rättigheterna.

Inlåsning som skyddsåtgärd är en fråga som diskuterats mycket och kodlås är vanligt eller rätt

vanligt enligt Länsstyrelsernas uppfattning (SOU, 1999:7). Som regel finns koden uppsatt men

tydligheten när det gäller koden varierar och många påpekar att den boende i praktiken är inlåst,

även om det finns en kod angiven vilken är svår att hitta. Socialstyrelsens studie (ibid.) visar att

nuvarande lagreglering är otillräcklig för att tillförsäkra rättssäkerhet för äldre personer med

nedsatt beslutförmåga. Härmed avses inte att genom lag utöka möjligheterna att använda

tvång, tvång inom äldreomsorgen bör istället minimeras.

Ekman (2004) skriver att låsta dörrar kan orsaka mer förvirring och ångest och att man ska försöka finna andra vägar för att skapa trygghetskänsla och välbefinnande hos personerna med demens.

I Socialstyrelsens dokument (SOSFS, 1997:16) framgår det helt klart att inlåsning liksom andra frihetsberövande åtgärder är förbjudet på äldreboenden. Det var alla informanterna medvetna om och en säger, Jag vet i alla fall att vi inte får låsa in kunderna. De flesta berättade att de ändå låser dörrar i vissa fall även om de vet att det är olagligt, men de gör det bara i säkerhetssyfte. En informant påpekar att det kan finnas faror i andra boendes rum eller personen med demens kan skada en som inte kan skydda sig i sitt rum om rummet är olåst:

Att till exempel låsa dörrar, men det görs för deras eget bästa, man låser ju inte in dem för att de inte ska kunna gå ut, man låser ju för att andra inte ska komma in och skada, den som är kanske sängbunden. Vi kan inte låta en jättedement människa springa överallt. Det kan finnas saker som de inte ska äta där inne, eller kanske det kan finnas diskmedel eller jättemycket godis i en skål framme, fina saker på ett rum. Och det är inte felet att få in människan på sitt boende. Sådan begränsning tycker jag är ok.

Andra informanter beskriver att enskilda situationer diskuteras i grupper och även med

enhetschefen och de låser dörrar ibland även om det är olagligt. I varje enskilt fall diskuteras det även med anhöriga, som faktiskt önskar att deras mamma eller pappa skulle få sova ostört på nätterna och slipa obehöriga besök. Några av informanterna säger:

Det är det som sagt nu att vi inte får låsa dörrarna annat än de som

kan låsa själv.Det är så svårt i praktiken. Vi diskuterade det en hel del med enhetschef, då sa han att ni får göra så här med just den här vårdtagaren. Fast egentligen

gäller inte lösningen alls. Vi pratade om det att ibland man i alla fall ska låsa för att den personen slipper att ha besök på natten. Men vi har också dörrlarm, larmmattor och rörelse larm på en del.

De (barn till boende) säger att de är viktigt för dem att veta att deras

anhörig har det trygghet han eller hon behöver. De vill att mamma eller pappa har lugn och ro, och inte blir skrämda på nättärna av vandrande grannar.

De flesta av informanterna talade om att om vi friska människor låser dörrarna på nätterna så

måste även personen med demens på boendet kunna göra det. Även om de inte kan göra det

själva rent fysiskt, och inte alla kan uttrycka sina önskemål muntligt, men ändå har de rätt att

sova ostört på sina rum. Då kan inte de, som har vandrande beteende, komma in till dem på

Miljöåtgärder

Några studier innefattade miljöåtgärder togs med i SBU:s (2007) analys. En av dessa handlade om beteendesymtom hos personer med demenssjukdom. Ett särskilt vårdprogram genomfördes för denna grupp och programmet bestod av både miljö- förändringar och utbildning med träning för personalen. Personalen fick lära sig mer om hur man kan hitta till de olika orsakerna bakom beteendesymtom hos personer med demens. Programmet ledde till en minskning av dessa symtom och användningen av psykiatriska läkemedel minskade liksom åtgärderna för att begränsa de boendes rörlighet genom att till exempel spänna fast dem.

Solem (1996) skriver att genom visuella symboler, skyltar i och överskådliga omgivningar sker en bättre realitetsorientering. Den anpassade miljön kan vara ett bra hjälpmedel för att personer med demens ska trivas och bemästra miljön i ett äldreboende på ett bättre sätt. Miljön har betydelse för identiteten enligt Almberg och Jansson (1994). Att få behålla de vanor man tidigare haft och att utföra de vardagssysslor man ännu klarar av hjälper till att bevara identiteten.

Karlsson (1999) påpekar också att den fysiska miljön är en betydelsefull faktor och en

omsorgsmiljö med korta avstånd mellan individen med demens och personalen innebär möjlighet att minimera begränsningsåtgärderna.

Till exempel, en så enkel åtgärd som att sätta gardiner på genomskinliga dörrar kan minska oro bland personer med vandringsbeteende. Enqvist och Johansson (1990) pekade på att draperade dörrar inte bara minskade vandringen och oro utan även påverkade själva atmosfären på avdelningen. Det blev lugnare. Man kan även möblera strategiskt på sådant sätt att avdelningsdörren är mera dold och att korridorerna leder till exempelvis dagrummet.

Informanterna var också medvetna om hur miljön påverkar beteende hos människor

med demens och de använder sina kunskaper i sitt dagliga arbete på olika sätt, vilket framgår av följande utsagor:

De får inte ta för mycket. Om det blir för mycket saker blir de mer oroliga.

De behöver sin lugn och ro. De ska inte vara fritt överallt ˆ det kan bli så mycket intryck när det kommer folk. Det ska inte bo så många på en avdelning.

Det ska vara kanske fem stycken, max sex. Det ska vara lugnt och fint med vissa färgomsättningar. De söker inte sig till andras rum om de kan ta sig till vardagsrummet utan att vandra i korridoren där andra boende bor.

Ja, vi går alltid igenom och ser efter om man lärt känna dem och vad de har

för behov. Vissa blir oroliga om de har för mycket grejor och om det finns

fallrisker. Man måste ju lära känna dem för att se hur de funkar. Vissa

anhöriga vill sätta jättemycket grejor ˆ mattor, hur mycket mattor som helst,

men är man inte bra på fötter kan man ramla. Då är det att ta bort mattorna.

Informanterna brukar ändra miljön så att de boende har mindre risk att snubbla och ramla på till exempel mattor. De försöker att anpassa miljön på boendet för att minska intryck som gör de boende oroliga. Det stämmer med vad Solem ( 1996), Karlsson (1999), Enqvist och Johansson (1990) och Almberg och Jansson (1994) skriver om att bättre anpassad miljö gör att äldre med demens trivs bättre och hittar lättare på avdelningen. Och det gör i sin tur att det går att minska begränsningsåtgärder. Några av informanterna önskar att skulle finnas färre boende på

avdelningarna. Det skulle vara lugnare och att det skulle vara lättare att bemöta oroliga boende och inte låta ens orolighet spridas på hela avdelningen.

Avslutande diskussion

Enligt svensk lag får ingen ges vård och behandling mot den enskildes vilja. Varje medborgare är enligt regeringsformen skyddad mot frihetsberövanden och andra frihetsinskränkningar och detta skydd kan endast inskränkas med stöd av lag. De insatser som ges till äldre personer regleras enligt socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763).

Verksamheten för äldre ska vara grundade på respekt till den enskilde och hans

självbestämmande och integritet enligt Reglerna för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom (SOU 2006:110) men vad innebär det egentligen för en person med demens?

Bland de äldre som får kommunala insatser i form av olika boendeformer finns personer som till följd av bland annat demenssjukdom saknar förmåga att ta ställning till sitt behov av vård och omsorg. Hur ska självbestämmande se ut för en person vilken inte förstår vilka alternativen är och inte kan uttrycka sig? En grundläggande fråga i omsorgen av dessa personer är hur man tillförsäkrar dem en trygg vård- och boendemiljö utan att kränka deras grundlagsskyddade fri- och rättigheter.

I denna studie har det kommit fram att på boendet där människor med demens bor behöver

personalen genomföra vård och omsorg utan den enskildes samtycke, och ibland även mot

dennes vilja, för att kunna ge nödvändig omsorg och förhindra allvarlig skada. Vidare har

framkommit att personalen upplevde inte bara mekaniska och fysiska begränsningsåtgärder

samt medicinering som begränsande för en människa med demens, utan även att boende ofta