ANSÖKAN OM TILLÄGGSBELOPP FÖRSKOLA/SKOLA/FRITIDSHEM
”Vi hanterar personuppgifter utifrån Dataskyddsförordningens regler.
Information om våra personuppgiftsregister hittar du på www.torsas.se/gdpr”
ANSÖKAN AVSER
Skola, läsår ___________________________________________
Förskola/Fritidshem, period: fr.o.m. ________ t.o.m. __________
Annan period: fr.o.m _________ t.o.m. ____________
Ny ansökan
Tidigare ansökan beviljad Tidigare ansökan ej beviljad
ELEVENS PERSONUPPGIFTER Förnamn och efternamn
Årskurs
Personnummer (ååmmdd-xxxx)
Folkbokföringsadress
Postnummer
Ort
UPPGIFTER OM SKOLA/FRITIDSHEM Skolans namn
Rektors namn
Rektors telefonnummer
Postadress
Postnummer och postort
Kommunal skola
Fristående skola Grundskola
Fritidshem Förskola
Förskoleklass Grundsärskola
BILAGOR SOM BIFOGAS ANSÖKAN (DATERADE, UNDERSKRIVNA OCH MÄRKTA MED SKOLANS NAMN) Bilaga 1
Bilaga 4
Bilaga 2
Bilaga 5
Bilaga 3
Bilaga 6
ANSÖKAN AVSER BEHOV AV FÖLJANDE INSATSER – ÅTGÄRDER OCH TOTAL KOSTNAD SPECIFICERAS I SEPARAT BILAGA
Grundskola, kostnad/termin: Förskoleklass, kostnad/termin:
Fritidshem, kostnad/halvår: Grundsärskola, kostnad/termin:
Förskola, kostnad/halvår:
UNDERSKRIFT REKTOR
Underskrift Datum
Namnförtydligande Ort
BESLUT FATTAT PÅ DELEGATION AV BILDNINGSNÄMND Beslut
Tilläggsbelopp beviljas Tilläggsbelopp beviljas ej
Beslut gäller för perioden Läsår:
Annan period: Termin:
Totalt beviljat belopp Grundskola:
Totalt beviljat belopp Fritidshem:
Totalt beviljat belopp Förskoleklass:
Totalt beviljat belopp Grundsärskola:
Totalt beviljat belopp Förskola:
--- --- ---
Datum Underskrift – Beslutsfattare enligt delegation Namnförtydligande
