Godkänd av: Younis Khalid Younis, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (youkh) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn
Revideringar i denna version
Ny rutin.
Syfte
Rutindokument att använda sig av i händelse att barn kastat upp givet per oralt läkemedel.
Arbetsbeskrivning
Kräkning efter läkemedelsadministrering är ett vanligt problem inom barnsjukvård. I många lägen spelar det mindre roll om man ger en ny dos, en halv dos eller låter bli, men i vissa fall behöver man säkerställa att patienten får i sig given substans. I enstaka fall finns risk för symtom på överdosering om ny dos ges.
Än saknas officiella svenska riktlinjer, men vi har i samråd med specialister inom barnmedicin och klinisk farmakologi försökt att utveckla ett grundschema för några av våra mest använda läkemedel på Drottning Silvias barnsjukhus. Vi har baserat rekommendationerna utifrån läkemedlens verkan, toxicitet och tid till kräkning. Vi har även försökt sammanställa viktiga överväganden man behöver ha i åtanke om man ger en ny dos.
Viktigt: Följande dokument är avsett som hjälp vid ställningstagande till om ny dos skall ges. Varje enskilt fall behöver värderas utifrån sina förutsättningar. Särskilda punkter att beakta listas nedan.
1. Varför kräks barnet?
Finns det bakomliggande medicinsk eller kirurgisk sjukdom som behöver behandlas först?
Är det ett nytt läkemedel, eller är det ett läkemedel patienten brukar ta utan problem?
Kan kräkning bero på dålig smak? Prova annan teknik, beredning eller byt läkemedel.
2. Finns risk att barnet kräks igen?
Vissa läkemedel kan man avvakta en stund med och ge ny dos när illamåendet lagt sig.
Om läkemedel måste ges genast, fundera då över annan administrationsväg.
3. Hur viktigt är det att patienten får i sig medicinen?
Är det ett preparat som är en viktig behandling för patienten? Om ja, se punkt 2. Annars avstå.
Om flera läkemedel kräks upp, kan man behöva prioritera vilket av dessa som är viktigast, och ge ett i taget. Ökad risk finns för biverkningar om ny fulldos ges av varje medicin. Ge vid behov ett läkemedel i taget med 30 minuters mellanrum.
Gör i varje fall en enskild värdering av risk och nytta med givet preparat.
4. Hur länge har det gått mellan att barnet fick medicinen och att barnet kräktes?
Passage genom magsäcken kan variera, från några minuter till, upp till tre timmar. Det kan vara beroende på patientens ålder, födointag och sjukdomstillstånd. Därför kan man aldrig med säkerhet säga om ett barn kräkts upp ett preparat eller inte, om man inte ser en tablett.
Absorption och effekt av läkemedlet kan påverkas om preparat tas på fastande mage, av
5. När och hur länge verkar läkemedlet?
Vilken anslagstid har läkemedlet? För vissa preparat kommer effekten omgående, detta kan vägleda din bedömning.
Depåpreparat kan ge maximal verkan många timmar efter given dos. Effekt av eventuell dubbeldos kan då komma långt efter administrering.
Tänk på att samma substans kan finnas i beredningsformer med olika lång anslagstid och olika lång effektduration.
Betydelsen av en missad dos skiljer sig åt beroende på hur ofta medicinen administreras. Om läkemedel ges en gång dagligen missas hela dygnsdosen. En mindre del av dygnsdosen missas om läkemedlet doseras flera gånger per dag.
6. Finns risker med dubbel dosering?
Relativt få läkemedel har ett så snävt terapeutiskt intervall att en extra dos skulle vara toxisk för patienten.
Är det en substans du ej är van vid, konsultera gärna kollega eller avstå. Se tabeller för utvalda läkemedel.
Nedan anges ett urval av olika preparat där vi har försökt att ge vägledning om en full, eller mindre dos bör kunna ges igen, och särskilda överväganden. För de flesta läkemedel är en ny fulldos ofarlig, men vid risk för allvarlig biverkan är detta markerat med gult.
Symtomlindrande läkemedel:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden
paracetamol ny dos ny dos överväg annan
substans
Kan man ge ibuprofen istället?
Ge supp eller i.v.?
ibuprofen ny dos ny dos överväg annan
substans
Kan man ge paracetamol istället? Ge supp?
ondansetron ny dos ny dos ny dos Prova munsönderfallande
eller i.v. Kräks patienten av akut kirurgisk orsak och inte illamående?
oxikodon oral lösning (Oxynorm)
ny dos ej ny dos ej ny dos För mycket effekt kan ge sedering och
andningsdepression.
Fentanyl nasalt (Instanyl)
ej ny dos ej ny dos ej ny dos För mycket effekt kan ge sedering och
andningsdepression.
Om ingen effekt kan ny dos behöva ges av smärtlindringsskäl, följ pm.
Sederande läkemedel:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden midazolam
oral lösning
ny dos ej ny dos ej ny dos För mycket effekt kan ge sedering och
andningsdepression, invänta förväntad anslagstid innan ny dos ges vid osäkerhet dexmedeto-
midin nasalt (Dexdor)
ej ny dos ej ny dos ej ny dos Om ingen effekt kan ny dos behöva ges för sedering, följ då pm.
klonidin oral lösning
ny dos ej ny dos ej ny dos Om ingen effekt kan ny dos behöva ges för sedering, följ då pm.
Akutläkemedel:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden
betametason ny dos ny dos ny dos Vid akut anafylaxi/astma
överväg intravenös administrering.
desloratadin ny dos ny dos ny dos Vid akut anafylaxi/astma överväg intravenös administrering av Tavegyl.
carbomix ny dos ny dos ny dos Helt atoxiskt preparat,
indikationen gör att det alltid är motiverat att ge ny dos.
Antibiotika:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden antibiotika i
dos 1x1 (ceftibuten)
ny dos ny dos ny dos Per orala antibiotika är
sällan toxiska i dubbel dos.
antibiotika 1x2 el. 1x3 (Bactrim, Kåvepenin)
ny dos ny dos ny dos Per orala antibiotika är
sällan toxiska i dubbel dos.
Epilepsiläkemedel:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden levetiracetam ny dos halv dos ej ny dos
valproat ny dos halv dos ej ny dos
lamotrigin ny dos halv dos ej ny dos
oxkarbazepin (Trileptal)
ny dos halv dos ej ny dos
fenobarbital (Fenemal)
ny dos halv dos ej ny dos Barbiturat, kan ge andningsdepression i för höga doser.
klobazam (Frisium)/
klonazepam (Iktorivil)
ny dos ej ny dos ej ny dos Bensodiazepin, kan ge andningsdepression i för höga doser.
Läkemedel för hjärta och kärl:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden Furosemid
(Impugan)
ny dos ny dos ej ny dos Kissar barnet, om nej ge ny dos
propranolol ny dos halv dos ej ny dos Kort halveringstid
enalapril ny dos halv dos ej ny dos Gäller alla ACE-
hämmare/ARB.
felodipin ny dos halv dos ej ny dos
spironolakton ny dos halv dos ej ny dos Ringa effekt av att missa dos.
flekainid (Tambocor)
ny dos halv dos ej ny dos Arytmogent och smalt
terapeutiskt intervall.
Steroider:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden
prednisolon ny dos ny dos ny dos Har patienten stått länge
på hög dos prednisolon kan patienten ha utvecklat binjurebarksvikt. Då viktigt med ny dos.
hydrokortison (Alkindi kapslar)
ny dos ny dos ny dos Mycket viktigt att patienten
får i sig läkemedlet. Ge alltid ny dos.
Om det ej går, ge i.v.
hydrokortison (Solu- Cortef)
Immunsuppressiva läkemedel:
Läkemedel <15 minuter 15-30 minuter >30 minuter Särskilda överväganden takrolimus
(Prograf)
ny dos halv dos ej ny dos Vid upprepade episoder av kräkningar i samband med intag
rekommenderas tätare monitorering av plasmakoncentration.
mykofenolsyra (Cellcept)
ny dos halv dos ej ny dos
Bakgrund
Det finns många fysiologiska mekanismer som kan påverka hur läkemedel tas upp i tarmen, men i fallet med kräkning är det magsäckens tömningshastighet som är avgörande. Tiden för tömning av magsäckens innehåll varierar. Det har funnits en uppfattning om att man har en långsammare monofasisk tömning i nyföddhetsperioden, och upp till sex månaders ålder. För att därefter närma sig ett adult bifasiskt tömningsmönster med en snabb och effektiv fas i upp till tio minuter, som följs av en långsammare utdragen tömning. Man har även visat att det hos nyfödda kan ta från 45 minuter att tömma magsäcken, medan man senare under barnaåren har sett en variation mellan 12 och 140 minuter1,2. Skillnaden mellan spädbarn och äldre har man i senare studier ifrågasatt3, men fastslaget är att det finns stora skillnader mellan enskilda individer.
Mat i magen kan förlänga tiden till ventrikeltömning, men fullständig roll är oklar då man dels har sett att fett kan sänka tömningshastigheten, medan töjning av magsäcken kan starta och driva peristaltik.
Därtill tömmer sig vätska snabbare än fast föda. Andra faktorer som kan påverka tömningshastighet är pH i duodenum eller infektioner.
Det finns lokala traditioner, i Sverige och utomlands, om att man vid kräkning ger full dos inom 15 minuter, halv dos inom en halvtimme, och ingen dos om längre tid än 30 minuter har gått sedan läkemedelsadministrering. Vi har dock inte lyckats hitta någon evidens bakom denna
rekommendation, och det är inte alltid det bästa.
Utifrån evidensläget och brist på generella riktlinjer har man i Kanada gått ut med rekommendationer om att man hos barn skall ge en ny dos om ett barn kräks inom 15 minuter från given dos, eller om man ser en synlig tablett. Med reservation för att nyttan av att ge en ny dos kan vara större än riskerna med en för stor dos. Lokala traditioner har gjort att man på vissa sjukhus istället satt gränsen vid 30 min4. Officiella riktlinjer från läkemedelsverket och EMA saknas fortfarande.
Ansvar
Gäller för all personal inom Verksamhet Medicin barn på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschef som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Referenser
1. Nicolas JM, Bouzom F, Hugues C, Ungell AL. Oral drug absorption in pediatrics: the intestinal wall, its developmental changes and current tools for predictions. Biopharm Drug Dispos 2017;38:209-30.
2. Kaye JL. Review of paediatric gastrointestinal physiology data relevant to oral drug delivery.
Int J Clin Pharm 2011;33:20-4.
3.
Bonner JJ, Vajjah P, Abduljalil K, et al. Does age affect gastric emptying time? A model- based meta-analysis of data from premature neonates through to adults. Biopharm Drug Dispos 2015;36:245-57.4. Kendrick JG, Ma K, Dezorzi P, Hamilton D. Vomiting of oral medications by pediatric patients:
survey of medication redosing practices. Can J Hosp Pharm 2012;65:196-201.
Granskare/arbetsgrupp
Christiane Garnemark, överläkare, Verksamhet Medicin barn, Drottning Silvias barnsjukhus, Område 1/SU
Anna Eriksson, överläkare, Klinisk farmakologi, Verksamhet Läkemedel, SU
Magnus Dahlander, apotekare, Barncancercentrum, Drottning Silvias barnsjukhus, Område 1/SU
