Patientsäkerhetsberättelse 2018
LSS Rehab & Hälsa
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2018 Under 2018 var följande mål satta:
100 % av AB SOLOMs grupp-och servicebostäder ska använda sig av MCSS (elektroniskt signeringssystem). Målet uppfylldes under året, även övriga utförare har valt att införa detta vilket innebär att samtliga grupp-och servicebostäder i Sollentuna Kommun använder sig av systemet.
90 % av HSL- dokumentationen ska vara godkänd enligt AB SOLOMs egenkontroll. Målet hölls inte då granskningen visade 59 % godkänd dokumentation.
Minska fallen med 10 % genom ökad kunskap till personal om fallprevention. Målet hölls delvis.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Verksamhetschef har ett övergripande ansvar över arbetet kring patientsäkerheten på enheten samt att skyndsamt rapportera allvarliga incidenter till MAS och affärsområdeschef.
Alla anställda har ansvar för att ge information på ett sätt som patienten kan förstå samt att denne ges möjlighet bestämma över sin vård i den mån det går.
Sjuksköterskor och paramedicinare har ansvar att aktivt arbeta med att upptäcka, rapportera och förebygga vårdskador. De ska aktivt arbeta med riskbedömningar gällande trycksår och fall, sjuksköterskor även med nutrition. Sjuksköterskor och paramedicinare ansvarar även för utprovning och uppföljning av de hjälpmedel som ligger under vårt kostnadsansvar.
De sjuksköterskor som har gått vidareutbildning i inkontinensvård ansvarar för utprovning och uppföljning av inkontinenshjälpmedel.
Alla anställda ska och är väl förtrogna med det avvikelsesystem som används inom Sollentuna kommun och de har ett ansvar att veta hur rutinen för att hantera klagomål/synpunkter ser ut.
Verksamhetschef ansvarar för att hantera dessa klagomål/synpunkter i förenlighet med AB SOLOMs direktiv.
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
När ett klagomål/synpunkt kommer in ansvarar verksamhetschef för att hantera detta. Denne återkopplar direkt att klagomålet är mottaget och inom en vecka ska eventuella åtgärder presenteras för den som har inkommit med klagomålet/synpunkten. Beroende på vad klagomålet rör, kan andra personer kopplas in ex MAS, chefer på andra verksamheter, kvalitetschef.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Vid sammanställning av inkomna avvikelser tas även ett kvalitetsprotokoll fram av de deltagande medarbetarna. Oftast är det verksamhetschef och paramedicinare som gör
sammanställningen. I kvalitetsprotokollet görs en riskbedömning för hur stor sannolikheten är
att avvikelsen händer igen samt hur stor skada den då kan åsamka patienten. Detta kvalitetsprotokoll skickas in till SOLOMs kvalitetsavdelning för granskning.
Vid införandet av ex nya rutiner, arbetssätt, schemaändring görs en riskanalys utifrån patientsäkerheten för att i förebyggande syfte kunna motverka vårdskador. Detta görs alltid tillsammans med hela teamet för att få med alla professioners input och presenteras för kvalitetsavdelning, HR-avdelning, affärsområdeschef och/eller MAS
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
En gång om året genomför SOLOMs kvalitetsavdelning en internkontroll gällande rutiner och dokumentation. 2018 granskades alla rutiner digitalt under sommaren, där vi laddade upp våra rutiner i en mapp som kvalitetsavdelningen har tillgång till. Under decembermånad gick verksamhetschef och en medarbetare på kvalitetsavdelningen igenom de brister och ev frågor som uppstått.
Verksamhetschef har en gång under året genomfört en loggkontroll på samtliga medarbetare för att kontrollera att ingen kommit åt obehörig information. Kvalitetsavdelningen har en gång under året gjort en kontroll på verksamhetschef.
Varje månad skickas en loggrapport från Appva, det företag som tillhandahåller MCSS, Genom MCSS kan vi dagligen se följsamhet i signeringarna samt bli påminda när vi ska genomföra narkotikakontroll. Vid kontrollen är det oftast två sjuksköterskor eller en sjuksköterska och en medarbetare.
Två gånger i månaden levereras nya dosdispenserade läkemedel till patienterna. De levereras antingen direkt till boendet eller så hämtar personal ut dem. Därefter kontrollräknas de via telefon tillsammans med sjuksköterska. Man räknar antal tabletter i första och sista dospåsen och sjuksköterskan kontrollerar därefter om detta stämmer gentemot ordinationshandling i Pascal.
En gång i veckan kontrolleras temperaturen i läkemedelsskåpet via en digital termometer som förvaras inne i skåpet. Undantag görs under april-september där kontrollen görs dagligen.
Verksamhetschef och MAS följer upp de verksamheter som har läkemedelshantering och ett åtgärdsprotokoll skickas sedan ut till verksamhetens chef och verksamhetschefen för LSS Rehab & Hälsa.
Paramedicinare kontrollerar alla lyftselar två gånger om året samt alla hjälpmedel en gång om året. Detta sammanställs sedan i ett MTP-protokoll som skickas till MAS. I samband med hjälpmedelskontrollen blir verksamhetens chef inbjuden att delta, i annat fall diskuteras eventuella frågetecken via telefon.
Alla inkomna avvikelser gås igenom av verksamhetschef och kvalitetsstödjare (en
medarbetare utsedd till detta) en gång i månaden. De sammanställer dessa och tar fram ev åtgärder som presenteras för övriga i teamet under nästkommande personalmöten. De åtgärder som inte kan vänta tas upp direkt i teamet. Sammanställning av avvikelserna skickas till både MAS (alla utförares avvikelser) och SOLOMs kvalitetsavdelning (endast SOLOMs
avvikelser).
Medarbetare har skyldighet att snarast rapportera allvarliga händelser till verksamhetschef.
Om denne inte är tillgänglig ska de kontakta MAS, därefter affärsområdeschef för att få vidare direktiv.
Allvarliga avvikelser hanteras samma dag som de kommer till LSS Rehab & Hälsas
kännedom. I de fall hjälpmedel varit inblandade åker alltid paramedicinare ut och kontrollerar hjälpmedlet.
Paramedicinare kontrollerar alla lyftselar två gånger om året samt alla hjälpmedel en gång om året. Detta sammanställs sedan i ett MTP-protokoll som skickas till MAS. I samband med hjälpmedelskontrollen blir verksamhetens chef inbjuden att delta, i annat fall diskuteras eventuella frågetecken via telefon.
Egenkontroller som genomförts under året
Loggkontroll av journalsystem genomförd en gång under året på samtliga medarbetare och verksamhetschef.
Loggkontroll av signeringssystem (MCSS) gjord varje månad av företaget som tillhandahåller systemet.
Leveranskontroll av dosdispenserade läkemedel vid varje leverans, d.v.s. två gånger i månaden.
Kontroll av följsamhet vid signering, dagligen under helgfria vardagar.
Kontroll av narkotiska preparat varje månad.
Kontroll av temperatur i läkemedelsskåp gjord en gång i veckan förutom under månader april- september där kontrollen är gjord dagligen.
Dokumentationsgranskning genomförd en gång under året av SOLOMs kvalitetsavdelning.
Granskning av upprättade rutiner genomförd en gång under året av SOLOMs kvalitetsavdelning.
Genomgång och sammanställning av inkomna avvikelser varje månad.
Kontroll av lyftselar två gånger per år.
Kontroll av hjälpmedel, vid leverans och därefter löpande, dock minst en gång per år i samband med MTP-sammanställning.
Rutiner för händelseanalyser vid allvarlig händelse (ex Lex Maria) SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Vid en allvarlig händelse kontaktas alltid MAS och denne begär in den information som krävs för utredningen. Även affärsområdeschef och kvalitetschef i AB SOLOM informeras om det inträffade.
Verksamhetschef för LSS Rehab & Hälsa initierar omedelbart en händelseanalys där syftet är att kartlägga vad som har hänt och vilka orsaker som kan ligga bakom. Händelser som har eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska skyndsamt utredas.
LSS Rehab & Hälsa använder sig av Nolans förbättringsmodell för att följa upp och utvärdera de åtgärder som händelseanalysen har resulterat i.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Varje månad sammanställs avvikelserna och skickas till både MAS samt kvalitetsavdelning på SOLOM. Vid sammanställningen ska både verksamhetschef och kvalitetsstödjare vara med i den mån det går. Eventuella åtgärder som framkommer tas upp på nästkommande
personalmöte eller direkt med den som ska utföra åtgärder beroende på allvarlighetsgrad. Vid avvikelser där hjälpmedel varit inblandad har arbetsterapeut skyndsamt åkt till den aktuella verksamheten för att göra en analys.
Under 2018 ökade antal läkemedelsavvikelser från 82 till 144. De vanligaste avvikelserna är utebliven dos under natt och tidig morgon. Trolig orsak är att vi sjuksköterskor nu ringer och påminner när vi ser i MCSS att medicingivningen är försenad. Dock sker de flesta
avvikelserna när sjuksköterskorna inte är på plats och ingen påminnelse görs. Många ur personalgrupperna upplever att deras egna rapporter sinsemellan inte alltid fungerar vilket gör att de då missar om medicin är given eller ej.
4 st allvarliga läkemedelsavvikelser inträffade under 2018. Vid två tillfällen har nattmedicin givits på morgonen och de två inblandade medarbetarna har fått sina delegeringar indragna efter samtal med ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef. En avvikelse gällde stöld av narkotika där utredning fortfarande pågår. Polisanmälan är gjord och personal dubbelsignerar vid varje medicingivning. Den sista allvarliga avvikelsen berörde en personal som givit medicin utan delegering trots tillsägelse från sjuksköterska och medarbetare. Den aktuelle personalen kommer ej få delegering i framtiden pga misskötsamhet.
Fallavvikelserna ligger på samma nivå som året innan. Vårt mål var att sänka dem med 10 % med hjälp av preventionsarbete. Om man räknar bort de högriskpatienter som står för de flesta fallen och där det för tillfället inte finns mer åtgärder att sätta in så har fallen minskat med 8
%. En orsak till att vi inte uppnådde målet helt kan vara att vi inte har haft en stabil rehab- grupp.
MTP och trycksårs avvikelser ligger på samma nivå som året innan, då många av de inkomna MTP-avvikelserna är felaktiga.
Patientsäkerhetsavvikelserna har minskat något efter vi har varit på enskilda
samverkansmöten med de vårdcentraler/specialistmottagningar som vi skrivit mest avvikelser kring brister i informationsöverföringen. Det har varit LSS Rehab & Hälsa som har bjudit in till samverkan efter klagomål från mottagningar om för många avvikelser.
Under året har ett allvarligt klagomål inkommit via IVO gällande brister i omvårdnaden på ett barnboende. LSS Rehab & Hälsas verksamhetschef har utrett och sammanställt detta. Svar från IVO har ej inkommit ännu.
Temperaturkontroll av läkemedelsskåp visar att den lägsta temperaturen var + 19,3 C och den högsta+ 27,2 C. På grund av den extrema värmen under sommaren var temperaturen i
läkemedelsskåpet under tre veckor över + 25 C. Dessvärre fanns ingen ac att få tag på och fläkten som togs in gav ingen nedkylande effekt.
Då inga läkemedel förvaras i kylskåp har ingen mätning gjorts där.
Narkotikakontrollerna har visat få avvikelser. Enstaka tabletter/doser har kunnat spåras och avvikelse har då skrivits. Det preparat som oftast har varit avvikande är kramplösande
medicin. Orsaken till detta är att personal glömmer att fylla i förbrukningsjournal när de fyller på läkemedlet i patientens ryggsäck/väska. På en verksamhet har en större mängd narkotika försvunnit, detta resulterade i en polisanmälan och en utredning initierades.
Vid kontroll av dosdispenserade läkemedel har det upptäckts på två patienter att det saknats tabletter då läkare ej förnyat i tid. Detta har snabbt åtgärdats och sjuksköterska har fått dela dosett tills nya dospåsar kommer.
Loggkontroll av signeringssystemet och journalsystemet visar inga avvikande resultat.
Dokumentationsgranskning visar att antal godkända patientjournaler har minskat från 71 % till 59 %. Oklart vad minskningen beror på då vi inte har ändrat vår dokumentationsrutin i väntan på att få den nya godkänd av SOLOMs kvalitetsavdelning.
Under 2018 var i genomsnitt 97 % av alla HSL-insatser (läkemedelsgivning, träningsprogram etc) signerade. 81 % av insatserna utfördes i tid. Den genomsnittliga förseningstiden på resterande 19 % på HSL-insatser var 25 min.
Vid kontroll av lyftselar har trasiga selar kasserats omedelbart och ny har köpts in.
Sammanställning av MTP är gjord på samtliga 19 verksamheter som har hjälpmedel. Den visar en god kondition på hjälpmedlen. De verksamheter som har haft ett behov av nya hjälpmedel ex taklyft har åtgärdat dessa under året. 11 verksamheter har ett utbildningsbehov av förflyttningsteknik och lyftteknik.
Förändring i personalgrupp och avsaknad av planeringsdag har gjort att det har varit svårt att ta fram nya rutiner. Då sjuksköterska ska vara tillgänglig är det mycket svårt att arbeta fram nya rutiner under exempelvis ett personalmöte. Planeringsdag kan endast genomföras om det finns en sjuksköterska från annan verksamhet som kan täcka upp den dagen.
De vanligaste avvikelserna/incidenter i verksamheten, samt totala antalet i varje kategori
Läkemedelshantering: De vanligaste läkemedelshanteringsavvikelserna rör utebliven dos samt missad signering. Totalt rör det sig om 144 avvikelser.
Fall: Under året har 62 fallavvikelser inkommit. Majoriteten av fallen har skett under dagtid på patientens dagliga verksamhet eller utomhus under promenad. Det har skett fler fall under perioden med värmeböljan samt vid första frosten/ishalkan.
Trycksår: 2 avvikelser gällande trycksår har inkommit varav bägge uppkommit på enhet.
MTP: Av de 14 MTP avvikelser som inkommit är majoriteten avvikelser som bör skrivas som SoL-avvikelse. 2 st rörde medicin tekniska produkter och det handlade då om ett trasigt handtag till rullstol samt en duschvagn som inte gick att höja och sänka.
Patientsäkerhet: 49 st avvikelser har skrivits på patientsäkerhetsbrister, där de vanligaste rör brister i informationsöverföringen.
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2018
Läkemedelshantering: Behov av en ac eller liknande. Behöver köpas in till nästkommande sommar till läkemedelsskåpet ifall en ny värmebölja inträffar.
Fall + Trycksår: Sjuksköterskor och paramedicinare, på LSS Rehab & Hälsa, behöver hitta ett arbetssätt att få in riskbedömningar, både för fall och för trycksår i ett naturligt flöde, så de kan arbeta mer förebyggande.
MTP: Personal behöver ges information kring vilket ansvar de har över hjälpmedelshanteringen samt vad en MTP-avvikelse är.
Patientsäkerhet: Informationsbrister från läkare/specialistsköterskor innebär risk för patient då läkemedelsinsättningar eller vitala kontroller blir försenade eller uteblir. Läsbehörighet i Take Care skulle ge sjuksköterskorna på LSS Rehab & Hälsa bättre övergripande kontroll.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Läkemedelshantering: Under 2018 har arbetet kring införandet av MCSS (elektroniskt signeringssystem) blivit klart. Samtliga 22 grupp-och servicebostäder använder sig nu av systemet.
Fall: På de verksamheterna med flest fall har sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast medverkat vid personalmöten och haft information kring fallprevention. Även rollspel med vad man ska tänka på vid fall har gjorts.
Trycksår: På de två verksamheter som har haft trycksår har information givits till stödperson om trycksårsprofylax. Vid omläggningar har den tjänstgörande personalen varit med och även då fått information kring profylax.
MTP: Sjukgymnast och arbetsterapeut har medverkat vid personalmöten på de verksamheter som har önskat mer information.
Patientsäkerhet: På de vårdcentraler och specialistmottagningar där informationsöverföringen har brustit mest gentemot oss har separata samverkansmöten initierats där både
verksamhetschef och sjuksköterska har närvarat.
Övrigt: HSL-stödjare är införda på de flesta verksamheter. Deras uppgift är att ha en övergripande koll på HSL-rutiner och vara en länk mellan verksamheten och LSS Rehab &
hälsa. Sex verksamheter har avstått från att ha en HSL-stödjare. Under hösten genomfördes det första HSL-stödjaremötet. De sex verksamheter som närvarade på mötet tyckte att det var mycket positivt.
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
LSS Rehab & Hälsa samverkar med samtliga verksamheters personal dagligen gällande patienterna för att snabbt kunna fånga upp vårdskador eller risk för vårdskada.
Sjuksköterskorna vid LSS Rehab & Hälsa har regelbunden kontakt med vårdcentral,
psykiatriska mottagningar och andra aktörer för att undvika att läkemedelsrelaterade skador uppstår.
Paramedicinare samverkar med konsulenter på Sodexo och andra hjälpmedelsföretag för att säkerställa att hjälpmedelsrelaterade skador inte uppstår.
När det finns insatser från både landsting och kommun och vården kring patienten inte fungerar tillfredsställande brukar en SIP (samordnad individuell planering) anordnas.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Patienten är alltid delaktig i utformningen av sin vård i så långt de kan och anhöriga informeras om samtycke finns.
Vid förskrivning och uppföljning av hjälpmedelsförskrivning är patient med för utvärdering.
Närstående bjuds in om patienten gett sitt samtycke till detta. Vid riskbedömningar såsom MNA, DFRI och Norton bjuds alltid patienten i den mån den kan medverka.
Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§
Under året har samtliga medarbetare gjort webb-utbildningen ”Trygg informationssäkerhet”
som Sollentuna Kommun tillhandahåller. Den görs en gång per år. Vid nyanställning ingår den i en del av introduktionen.
Kvalitetsavdelningen i AB SOLOM har granskat LSS Rehab & hälsas dokumentation genom internkontroll under sommaren 2018.
Verksamhetschef har gjort loggkontroll på samtliga medarbetare och kvalitetsavdelningen har gjort loggkontroll på verksamhetschef.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Läkemedelshantering: Under året har samtliga verksamheter infört MCSS och antal missade signeringar har sjunkit från 5 % till 3 %. Flertal läkemedelsavvikelser rör dock missad dos under kväll och natt när ordinarie sjuksköterska ej är på plats.
Fall: Tre patienter står för 47 % av fallen. Fallrond har gjorts på samtliga fortlöpande under året och de räknas som högriskpatienter för fall. Om man räknar bort dessa tre
högriskpatienter så minskade antal fall med 8 %.
Trycksår: Två trycksår uppstod under året, kategori 1. Bägge sår är nu läkta genom information kring trycksårsprofylax och engagerad personal.
MTP: Av de inkomna 14 inkomna MTP avvikelserna har endast två varit renodlade avvikelser.
Patientsäkerhet: Antal avvikelser kring informationsöverföring har minskat med 14 %. Under året har vi haft enskilda samverkansmöten med de två verksamheter vi har haft mest problem med och upplevelsen är att samarbetet nu går bättre. Läsbehörighet i Take-Care skulle dock ge minskade avvikelser gentemot de landstingsknutna verksamheterna.
Övrigt: Inget att tillägga
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2019
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
Under 2019 kommer LSS Rehab & Hälsa arbeta mot följande mål:
Få dokumentationsrutiner godkända och implementerade innan sommaren, samt nå målet med 90 % godkända journaler.
100 % av de patienter som är aktuella för bedömning av ”Tidiga Tecken” ska bli bedömda under året.
Öka samverkan med DV samt införa MCSS på minst en DV.
Fortsätta arbetet med riskbedömningar gällande MNA, DFRI och Norton. Alla med risk ska ha en aktuell riskbedömning innan året är slut.
