Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
År 2016
Datum och ansvarig för innehållet
2016-01-19 Ida Tegnefjord
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
2
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
Målet för LSS Rehab & Hälsa är att under 2016 göra aktuella
riskbedömningar på de brukare vi arbetar mot samt, vid samtycke, lägga in brukare äldre än 65år i Senior Alert.
Inventering av hjälpmedel sker under 2016 där dels hjälpmedlens skick ses över och dels att alla hjälpmedel är individuellt förskrivna.
Läkemedelshanteringen på alla verksamheter kommer att ses över av
sjuksköterskorna och lokala läkemedelsrutiner ska skrivas och implementeras.
Vi kommer även att arbeta med att förbättra informationsöverföringen mellan vår verksamhet och de enheter vi arbetar emot.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Paramedicinare har ansvar för hjälpmedelsinventeringen.
Sjuksköterskorna har ansvar för läkemedelshanteringen.
Hela teamet ansvarar för att göra riskbedömningar, både kontinuerligt och årligen.
Alla medarbetare ska arbeta aktivt med att upptäcka, rapportera och förebygga vårdskador.
Alla medarbetare har ansvar över att ta emot synpunkter/klagomål samt veta hur rutinen kring detta ser ut.
Jag, som verksamhetschef, har ansvar för att hantera klagomål/synpunkter enligt de rutiner som AB SOLOM har utarbetat.
Rutiner för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 §
Rutiner för egenkontroll kommer att utarbetas under 2016 då verksamheten startade 1/10 2015.
3
Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Under månaderna oktober-december har avvikelser skrivits i syfte att se vilka brister vi har att arbeta med.
Vi har utarbetat en rutin för journalföring där vi genom att sekretessmarkera journalhandlingar som inte ska kunna läsas av vårdpersonalen säkerställer att känslig information inte kan läsas av obehöriga.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Genom att regelbundet ta upp risker som kan medföra brister i verksamheten på våra personalmöten kan vi identifiera och utforma en plan för dessa.
Rutiner för händelseanalyser
SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Beskriv HUR ni utreder händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
Händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskador tas upp direkt i teamet. Blankett avsedd för detta ska fyllas i av den som upptäckte avvikelsen.
Möte bokas in snarast på den aktuella verksamheten där verksamhetschef, personal och ev MAS närvarar. En handlingsplan utarbetas och jag ansvarar för att uppföljning sker.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
I samverkan med vårdcentraler förs en dialog angående
läkemedelsgenomgångar. Samverkan sker även med rehabilitering och habilitering för att säkerställa att inga vårdskador där hjälpmedel är involverade.
Hälso- och sjukvårdspersonalens
rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
All personal i de verksamheter vi arbetar emot rapporterar avvikelser via de avvikelseblanketter som gäller för Sollentuna Kommun. Dessa gås igenom av vårt team och vid allvarligare avvikelser delges MAS för vidare utredning.
Vid klagomål eller synpunkter fylls en blankett avsedd för detta i. Vi använder oss av AB SOLOMs blankett.
4
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Inkomna synpunkter, avvikelser och klagomål tas upp på våra personalmöten där teamet analyserar dessa för att hitta ev. brister i vår verksamhet eller de verksamheter vi arbetar emot.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4
Under hösten har ett möte skett med anhöriga för att få ta del av deras
erfarenheter och tankar kring vården för deras barn och det boende hen bor på.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Sammanställning av avvikelser från perioden oktober till december 2015.
Under perioden skedde 11 st fall där 8 stycken skedde på gruppboende, 1 styck på serviceboende och 2 stycken på daglig verksamhet. Ingen av fallen ledde till skada.
Ett av fallen skedde på grund av en lyftsele som gick sönder, avvikelse på MTP skriven.
9 stycken läkemedelsavvikelser inträffade, där en var av allvarligare grad. Där gavs fel läkemedel till fel brukare. Läkarkontakt upprättades och kontroll av andning och vakenhet gjordes varannan timme i 12 timmar.
Övriga 8 avvikelser rörde sig om missade medicintider.
LSS Rehab & Hälsa har under perioden skrivit 9 stycken avvikelser på
patientsäkerheten. 6 stycken av dessa rör akuta sjukhusvistelser där personal ej meddelat att de har skickat in någon. 2 stycken rör jouren för LSS Rehab &
Hälsa där sjuksköterska ej varit på plats/gjort sina arbetsuppgifter och 1 styck rör ett boende i Järfälla som inte hade någon sjuksköterska knuten till sig under perioden och där en brukare från Sollentuna bor.
