Patientsäkerhetsberättelse 2017
LSS Rehab & Hälsa
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Under 2017 var följande mål satta för patientsäkerhetsarbetet:
Alla över 65 år ska bedömas med mätinstrumenten MNA, DFRI samt Norton, antingen via Senior Alert eller fristående. Detta mål är endast delvis uppnått där fokus har legat på att bedöma de som faller, har problem med intag av föda och där trycksår uppstått.
Kartläggning av Tidiga Tecken är påbörjad, men inte uppnådd då arbetsterapeut vid LSS Rehab & Hälsa slutade sin tjänst under hösten.
Införandet av det digitala signeringssystemet, MCSS, påbörjades under hösten 2017 och vid årsskiftet hade 12 av 22 verksamheter gått över till att signera elektroniskt.
Arbetet med att öka informationsöverföringen har pågått under hela året. Personalen har fokuserat på att tydliggöra rutiner, informerat på personalmöten ute på verksamheter samt rapporterat brister via avvikelsesystem. HSL-stödjare har utsetts på nästan alla
verksamheter och deras uppgift är att sprida den information som även skickas till
verksamhetschefer rörande hälso-och sjukvård samt vara en länk mellan boendet och LSS Rehab & Hälsa.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Verksamhetschef har ett övergripande ansvar över arbetet kring patientsäkerheten på enheten.
Alla medarbetare ska arbeta aktivt med att upptäcka, rapportera och förebygga vårdskador.
De är väl förtrogna med det avvikelsesystem som används inom Sollentuna kommun.
Sjuksköterskorna ansvarar för att aktivt arbeta med riskbedömningar gällande nutrition, trycksår och fall och dess åtgärder. De ansvarar även för utprovning och uppföljning av trycksårsförebyggande madrasser.
De sjuksköterskor som har gått vidareutbildning i inkontinensvård ansvarar för utprovning och uppföljning av inkontinenshjälpmedel.
Paramedicinarna ansvarar för utprovning och uppföljning av hjälpmedel.
Alla medarbetare ansvarar för att information ges på ett sätt som patienten kan ta emot samt att patienten ges möjlighet att i den mån det går vara delaktig i utformning av sin vård.
Alla medarbetare har ett ansvar att veta hur rutinen för att hantera klagomål/synpunkter ser ut. Verksamhetschef ansvarar för att hantera dessa klagomål/synpunkter i förenlighet med AB SOLOMs direktiv.
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Vid inkommet klagomål/synpunkt ansvarar verksamhetschef för att hantera detta. Denne återkopplar direkt att klagomålet är mottaget och inom en vecka ska eventuella åtgärder
presenteras för den som har inkommit med klagomålet/synpunkten. Beroende på vad klagomålet rör, kan andra personer kopplas in ex MAS, chefer på andra verksamheter, kvalitetschef.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Vid ändring av rutin eller införande av ny rutin som påverkar verksamheten används en riskmatris som underlag för beslutet. Alla medarbetare gör tillsammans en bedömning vilka risker som finns och därefter hur stor sannolikheten är att det inträffar och hur stor skada risken utgör. Detta ligger sedan som grund till de beslut som tas.
Alla inkomna avvikelser gällande verksamheten bedöms enligt detta sätt.
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Kvalitetschef i AB SOLOM gör under året en internkontroll av verksamhetens journaler och rutiner och en åtgärdsplan utformas efter resultatet. Verksamhetschef gör en
loggkontroll i journalsystemet Safe-Doc två gånger om året och ska direkt rapportera om medarbetarna varit inne i journaler de ej är behöriga till. Detsamma gäller det elektroniska signeringssystemet, MCSS, men då sker loggning 1 gång/månaden.
Kvalitetschef kontrollerar att verksamhetschefen inte är inne i journaler denne inte har behörighet till.
Sjuksköterskan kontrollerar dosdispenserande läkemedel tillsammans med boendets personal via telefon där tabletterna i första och sista påsen kontrollräknas. Detta görs i samband med leverans av läkemedel. En gång i månaden räknas även narkotikan av antingen två sjuksköterskor eller en sjuksköterska och en personal. Sjuksköterskorna ansvarar även för temperaturkontroll av läkemedelsskåp och temperatur skrivs ner på en lista som förvaras i läkemedelsrummet. Sjuksköterskorna följer upp följsamhet vid signering och vid stora brister bokar de in sig på ett personalmöte på den aktuella verksamheten för att informera och försöka hitta orsaker till bristerna. En gång om året skickas även en sammanställning ut till ansvarig chef på boendet.
Varje månad hålls ett kvalitetsmöte där verksamhetschef och kvalitetstödjare träffas för genomgång inkomna avvikelser. De försöker då hitta eventuella mönster och tar sedan upp det de har hittat på nästkommande personalmöte som hålls samma dag. Där delges övriga medarbetare och eventuella åtgärder presenteras.
Allvarliga avvikelser behandlas samma dag som det kommer till verksamhetens kännedom.
Händelser som har eller hade kunnat medföra vårdskador räknas som allvarliga. Vid dessa händelser är det verksamhetschefens ansvar att skyndsamt kontakta MAS samt
verksamhetschefen för den verksamhet som händelsen inträffade på.
Medarbetare vid LSS Rehab & Hälsa har skyldighet att snarast rapportera allvarliga händelser, i första hand till verksamhetschef och i andra hand till MAS.
Arbetsterapeut och fysioterapeut ansvarar för kontroll av lyftselar två gånger om året samt sammanställning av MTP som sker årligen. Inför den sammanställningen skickas ett mail ut till de verksamheter som har hjälpmedel där cheferna uppmanas att boka in
paramedicinarna för en gemensam genomgång.
Verksamhetschef och MAS gör uppföljningskontroller av läkemedelshanteringen i de verksamheter som hanterar läkemedel och en sammanställning skickas till boendets verksamhetschef.
Egenkontroller som genomförts under året Dokumentationsgranskning minst 1 gång/år.
Loggkontroll av journalsystem 2ggr/år på samtliga medarbetare.
Loggkontroll av elektroniskt signeringssystem, MCSS, sker varje månad av företaget som tillhandahåller systemet, Appva.
Kontroll av dosdispenserade läkemedel, 2 ggr/månaden.
Kontroll av narkotiska preparat, 1 gång/månaden.
Temperaturkontroll i läkemedelsskåp 1 gång i veckan förutom perioden april-september där den sker dagligen.
Genomgång av inkomna avvikelser minst 1 gång i månaden.
Kontroll av lyftselar, 2 ggr/år.
Kontroll av hjälpmedel, löpande samt 1gång/år i samband med MTP-sammanställning..
Kontroll på följsamhet vid signering, löpande samt sammanställning 1 gång/år.
Internkontroll av verksamhetens rutiner 1 gång/år.
Uppföljning av läkemedelshantering på boenden 1 gång/år där behov finns.
Rutiner för händelseanalyser vid allvarlig händelse (ex Lex Maria) SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Händelser som har eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska skyndsamt utredas.
Vid en allvarlig incident kontaktas alltid MAS och denne begär in den information som krävs för utredningen. Även affärsområdeschef och kvalitetschef i AB SOLOM informeras om det inträffade.
Verksamhetschef för LSS Rehab & Hälsa initierar omedelbart en händelseanalys där syftet är att kartlägga vad som har hänt och vilka orsaker som kan ligga bakom.
LSS Rehab & Hälsa använder sig av Nolans förbättringsmodell för att följa upp och utvärdera de åtgärder som händelseanalysen har resulterat i.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Utvärdering av egenkontroller sker löpande under året och avvikande resultat analyseras omedelbart och eventuella åtgärder sätts då in.
Alla inkomna avvikelser och klagomål/synpunkter gås igenom på ett kvalitetsmöte en gång i månaden. Med på det mötet är verksamhetschef på LSS Rehab & Hälsa samt
kvalitetstödjare. I verksamheten är kvalitetstödjare även fysioterapeut. Avvikelser som kräver åtgärder i form av ex fallronder, läkemedelsgenomgång tas med till personalmötet som hålls direkt efter kvalitetsmötet. Hela teamet informeras då och ev åtgärder arbetas fram. Även tidigare åtgärder utvärderas under personalmötet. Avvikelser som snabbt behöver åtgärdas tas upp i teamet samma dag som den inkommer.
En sammanställning av avvikelserna för 2017 visar att antal fallavvikelser, trycksår och MTP ligger på samma nivå som 2016. Däremot har antal läkemedelsavvikelser sjunkit från 104 st till 82 st, där en förklaring kan vara att det har blivit en tydligare struktur kring hanteringen sedan införandet av MCSS. Signeringstatistiken för 2017 är ej tillförlitlig på alla verksamheter då det i övergången till MCSS har gett upphov till handhavande fel i uppstart.
Antal avvikelser rörande patientsäkerheten har ökats markant under 2017, från 21 st till 57 st, vilket är ett resultat av sjuksköterskornas arbete med avvikelser i samband med
utebliven/försenad informationsöverföring. Ett arbete som förhoppningsvis ger andra verksamheter en tankeställare över hur informationsöverföring ska skötas.
2 st allvarliga incidenter har inträffat under 2017, bägge rör läkemedelshantering där fel boende fått fel medicin. Vid bägge tillfällen har personal på respektive boende lagt in dospåsarna i fel skåp och den som givit medicin har ej kontrollerat namn på påsarna.
Skärpta läkemedelsrutiner infördes och en delegering drogs tillbaka.
Temperaturkontroll av läkemedelsskåp visar en god temperaturhållning där den längsta temperaturen är 20,1 C och den högsta är 22,8 C. Då inga läkemedel förvaras i kylskåp har mätning ej gjorts där.
Narkotikakontroller har visat få avvikande resultat. Enstaka saknade tabletter har spårats genom journalgranskning och avvikelse har då skrivits. På ett boende hade en större mängd (8 st) narkotiskt preparat försvunnit, polisanmälan gjordes då enligt rutin.
Loggkontroll av journalsystem och signeringssystem visar inget avvikande. Internkontroll av dokumentering visar 71 % godkända journalgranskningar, vilket är i underkant.
Sammanställning av MTP gjord enligt MAS riktlinjer på 11 av 15 verksamheter som har hjälpmedel. Bedömningen är att det är god säkerhet på de medicintekniska produkterna.
Det finns även behov av utbildning i förflyttningsteknik på de verksamheter som har mycket medicintekniska hjälpmedel.
De vanligaste avvikelserna/incidenter i verksamheten, samt totala antalet i varje kategori
Läkemedelshantering:
De vanligaste avvikelserna rörande läkemedelshantering gäller försenad medicingivning samt missade signeringar. Totalt har 82 avvikelser rörande läkemedelshantering kommit in.
Fall:
De vanligaste fallavvikelserna rör fall under dagtid då patienten är på sitt jobb/dagliga verksamhet. Totalt har 62 fall inkommit under året.
Trycksår:
Totalt har två avvikelser inkommit, varav ett uppstått på sjukhus och ett på boendet.
MTP:
Den vanligaste orsaken till en MTP-avvikelse är handhavande fel. 4 avvikelser har inkommit.
Patientsäkerhet: De vanligaste avvikelserna inom patientsäkerhet rör fördröjd eller utebliven information. Totalt 57 avvikelser har inkommit.
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2017
Läkemedelshantering: Dålig struktur kring läkemedelsgivning, svårt för sjuksköterskor att ha en övergripande koll på alla verksamheter.
Fall: Ökad kunskap om fallprevention på daglig verksamhet.
Trycksår: Ökad kunskap om trycksårsprofylax på boenden behövs.
MTP: Ökad kunskap i hjälpmedelshantering behövs.
Patientsäkerhet: Risken för missad informationsöverföring är störst mellan landsting och kommun då vi använder olika journalsystem och alla parter inte är införstådda med vårt uppdrag. Även mellan LSS Rehab & Hälsa och personal finns risker kring
informationsöverföringen då alla inte har förstått vad de ska ringa om och när.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
Sjuksköterskor vid LSS Rehab & Hälsa har regelbunden kontakt med läkare på vårdcentral, psykiatriska mottagningar och andra aktörer för att undvika att vårdskador gällande
läkemedelsrelaterade skador uppstår. Paramedicinare samverkar med konsulenter på Sodexo och andra hjälpmedelsföretag för att säkerställa att hjälpmedelsrelaterade skador inte uppstår.
När legitimerad personal på LSS Rehab & Hälsa upptäcker att det finns brister i samverkan mellan kommun och landsting som kan ge skador eller risk för skador ska en SIP
genomföras.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Vid riskbedömningar såsom MNA, DFRI och Norton bjuds alltid patienten i den mån den kan medverka. Patienten är sedan delaktig i sin utformning av ev åtgärder och anhöriga informeras om samtycke finns. Vid förskrivning och uppföljning av
hjälpmedelsförskrivning är patient med för utvärdering. Närstående bjuds in om patienten gett sitt samtycke till detta.
Läkemedelshantering: Införande av elektroniskt signeringssystem, MCSS, påbörjat under 2017.
Fall: I samband med fallronder går paramedicinare igenom med personal hur fallprevention kan se ut på den aktuella verksamheten.
Trycksår: I de fall där trycksår uppstått har personalgruppen fått en genomgång om trycksårsprofylax.
MTP: Information från fysioterapeut och arbetsterapeut på personalmöten.
Förflyttningsutbildning erbjuden alla sommaranställda.
Patientsäkerhet: Samverkansmöte med psykosmottagningen, som är vårt enskild största samarbetspartner, har dragits igång under året. Under mötena klargjorde vi vår roll och utvärderade vårt samarbete. Införande av HSL-stödjare för att säkra
informationsöverföringen mellan LSS Rehab & Hälsa och boende. Förtydligande gjord i boendets/DVs HSL-pärm.
Övrigt: Inget att tillägga.
Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§
Under hösten genomförde LSS Rehab & Hälsa en egenkontroll rörande hur personuppgifter behandlas. De risker som uppmärksammades är papper med personuppgifter som ligger framme på skrivbord samt att personal har brister i kunskapen.
Samtliga har därefter gjort webb-utbildningen ”Trygg informationssäkerhet” som
Sollentuna Kommun tillhandahåller. Alla ska logga ut sig från datorerna när man lämnar rummet samt låsa in papper med personuppgifter i låsbart skåp.
Verksamhetens dokumentation har granskats genom internkontroll av kvalitetschef i AB SOLOM, där förbättringsåtgärder fanns, exempelvis var det inte inskrivet att patienterna inte hade någon känd överkänslighet
Två gånger har verksamhetschef kontrollerat att medarbetare inte har varit inne i obehörig journal. Två gånger har även verksamhetschef blivit granskad av kvalitetschef i AB SOLOM.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Läkemedelshantering: Då en stor del av verksamheterna successivt gått över till MCSS under hösten är det osäkra resultat gällande signering. Under perioden augusti-december är 5 % av signeringarna missade och genomsnittstiden på försenade signeringar ligger på 25 minuter. Detta är totala siffror för alla LSS verksamheter som under hösten startat upp.
Fall: Två patienter står för 42 % av fallen. Fallrond med uppföljningsmöten har gjorts under året, med fokus på skadereducering då dessa två har hög fallbenägenhet r/t nedsatt balans. I övriga fall har balansträning, översyn av läkemedel och omgivningsfaktorer gett resultat för säkrare förflyttning.
Trycksår: Trycksår har läkt ut snabbt och personal upplever att de har fått ökad insikt i arbetet kring trycksårförebyggandet.
MTP: Sedan paramedicinare börjat vara med på personalmöten ute i andra verksamheter så har inga MTP-avvikelser inkommit.
Patientsäkerhet: Resultatet av det gedigna arbete som sjuksköterskorna lagt ner under 2017 kommer inte kunna utvärderas full ut förrän 2018. Upplevelsen är att de verksamheter som ofta missköter informationsöverföring behöver få stöttning från sina respektive
verksamhetschefer då det krävs ändring i rutiner.
Övrigt: Inget att tillägga.
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2018
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 § LSS Rehab & Hälsas mål för patientsäkerhetsarbetet 2018 är:
100 % av AB SOLOMs grupp-och servicebostäder ska använda sig av MCSS.
90 % av journalerna som granskas ska vara godkända. Inför detta ska en mall tas fram som hjälp för personal då det är olika krav på gruppbostad, servicebostad och daglig verksamhet.
Minska fallen med 10 % under året genom ökad kunskap till personal i fallprevention.
Öka kvaliteten på förflyttningsutbildningarna genom dels utbildning av paramedicinare och dels erbjuda skräddarsydda utbildningar.
