2006:123
D - U P P S A T S
Samstämmighet mellan
sjukgymnasters prioriteringar
Malena Sundberg
Luleå tekniska universitet D-uppsats
Sjukgymnastik
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap
Samstämmighet
mellan sjukgymnasters prioriteringar
Malena Sundberg
SJUKGYMNASTIK D-uppsats, 20 p Höstterminen 2005
Handledare: Lilly Ekenberg, fil.dr.
Förord
Idén till denna studie dök upp när en grupp sjukgymnaster, satta i en arbetsgrupp kring
prioriteringar, inte kunde enas om hur olika patientfall skulle prioriteras. Funderingar över om skillnaderna var lika stora bland sjukgymnaster i allmänhet infann sig och tanken att fråga ett större antal sjukgymnaster om hur de skulle prioritera samma fingerade patientfall växte fram.
Tack vare forskningsbidrag från Norrbottens läns landsting kunde denna studie realiseras.
Min handledare, Lilly Ekenberg, har också varit en viktig faktor för studiens genomförande med sitt kunnande och sin stödjande entusiasm. Tack Lilly! Jag vill också rikta ett tack till Lars Holmgren, FoU-enheten, som snabbt och bra hjälpt mig med statistiska frågor och beräkningar. Likaså ett stort tack till alla sjukgymnaster som deltagit i denna studie inklusive dem som snabbt hörde av sig om att de inte kunde delta av olika orsaker. Utan er hade det inte blivit någon studie.
Slutligen ett stort tack till min familj.
Luleå 2006-06-15 Malena Sundberg
Innehåll
1. Bakgrund………4
2. Syfte………..10
3. Metod 3.1 Försökspersoner……….10
3.2 Etiska aspekter………...11
3.3 Mätinstrument………11
3.4 Procedur………..12
3.5 Databehandling………..12
4. Resultat 4.1 Bortfall……….14
4.2 Bakgrundsfakta om försökspersonerna - enkäten del I……..14
4.3 Prioriteringarna – enkäten del II………..16
5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion: ………...20
5.2 Bortfall – övriga synpunkter………..21
5.3 Bakgrundsfakta om försökspersonerna………22
5.4 Prioriteringarna………..24
6. Konklusion………26
7. Referenser………27
8. Bilaga 1-4………..31
Concordance between physiotherapists’s prioritizing
Samstämmigheten mellan sjukgymnasters prioriteringar
Malena Sundberg
Avdelningen för sjukgymnastik
Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet Vetenskaplig handledare: Lilly Ekenberg, fil.dr.
Abstrakt
Syftet med studien var att undersöka samstämmigheten är mellan sjukgymnasters
prioriteringar. Sjukgymnaster inom primärvård med landstings-, kommunalt- eller privat huvudmannaskap i Norrbottens Län tillfrågades om att prioritera 24 fiktiva patientfall.
Samstämmigheten mellan prioriteringarna beräknades med Kendalls konkordanskoefficient (W). Samstämmigheten var låg, Kendalls W= 0,224, med stor spridning i prioritering för varje patientfall. Studien hade stort bortfall som analyserades. Resultatet visar att de
nationella riktlinjerna för prioriteringar är för allmänt hållna och ger stort utrymme för egna tolkningar. Behovet av prioriteringar inom hälso- och sjukvård är stort liksom behovet att utveckla arbetssätt för öppna prioriteringar. Resultatet i studien kan fungera som underlag för fortsatta diskussioner kring öppna sjukgymnastiska prioriteringar i länet. Samtidigt behövs ett tydligare stöd från Division Primärvård NLL för att gemensamma tolkningar av de nationella riktlinjerna angående prioriteringar inom sjukvården ska kunna arbetas fram.
Nyckelord: Kendall W, prioriteringar, samstämmighet, sjukgymnastik.
Behovet av prioriteringar inom hälso- och sjukvården har ökat under senare år. Orsakerna är många t.ex. befolkningsökning, ökad livslängd, ökade medicinska kunskaper och den högteknologiska utvecklingen inom sjukvården. Detta har medfört att de ekonomiska resurserna inte räcker till allt som sjukvården kan göra. Under början av 1990-talet blev den svenska staten tvungen att se närmare på hur samhället skulle klara vården och dess ökande behov av prioriteringar i framtiden. Denna översyn resulterade i prioriteringsutredningens slutbetänkande ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5). Riksdagen antog 1997 riktlinjerna för prioriteringar som föreslagits i regeringens proposition 1996/97:60, vilka i princip följde förslagen i prioriteringsutredningens slutbetänkande. I ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5) fastslogs det att prioriteringar inom vården bör baseras på de tre grundläggande principer som utgör den etiska plattformen för prioriteringar enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL
1982:763). Dessa är beskrivna nedan och de är rangordnade i den ordning de tas upp:
• Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Människor får alltså inte prioriteras lägre eller väljas bort endast på grund av t.ex. kön, ålder, inkomst eller social ställning (2 § Hälso- och sjukvårdslagen).
”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.”
• Behovs- eller solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven av vård är störst. Solidariteten innebär att den som har mindre behov av vård står tillbaka för den som har större behov även om konsekvensen blir att inte alla får sina behov tillfredsställda. Som följd av
Prioriteringsutredningen gjordes ett tillägg i lagtexten (2 § Hälso- och sjukvårdslagen).
” …Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.”
De som är ansvariga för hälso- och sjukvården har ett alldeles särskilt ansvar för att de med nedsatt autonomi får sina behov tillgodosedda (Broqvist, 2006) Enligt
prioriteringsutredningen (SOU 1993:93, SOU 1995:5) är en person med nedsatt autonomi någon som saknar eller har nedsatt förmåga att självständigt fatta beslut när det gäller hälso- och sjukvård. Ett autonomt beslut kräver att man har tillgång till adekvat information, att beslutet är frivilligt och att man är kompetent att ta beslut (Broqvist, 2006). Personer med nedsatt autonomi kan vara t.ex. barn, personer med demens, personer med grav psykisk störning, och personer med språksvårigheter. När deras behov bedömts ingår de i den vanliga
prioriteringsordningen utifrån storleken av sina behov och nyttan av de insatser som kan vara aktuella. De ska alltså inte med automatik betraktas som en prioriterad grupp vilket är en vanlig missuppfattning.
• Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder (2 § Hälso- och sjukvårdslagen).
”Ledningen av hälso- och sjukvården skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet”
Det är alltså oetiskt att inte använda hälso- och sjukvårdens resurser så kostnadseffektivt som möjligt, dock utan negativ påverkan på hög patientsäkerhet och god kvalitet (Broqvist, 2006).
Denna princip var i förarbetet till ändringen av underordnad de båda andra etiska principerna.
Under år 2001 gjorde riksdagen en annan bedömning och gav kostnadseffektivitetsprincipen en högre dignitet.
All hälso- och sjukvårdspersonal såväl inom landsting som kommuner är skyldiga att följa dessa riktlinjer (Broqvist, 2006). Prioritering handlar i grunden om att fördela begränsade resurser mellan konkurrerande behov (SoS 1999:16). Att prioritera är att göra ett medvetet val då något sätts före något annat dvs. när ett alternativ väljs ut, som ska sättas före och åtgärdas framför det alternativ som senareläggs eller inte åtgärdas alls. Rangordning är en central komponent i begreppet prioritering. Vid en rangordning mellan två alternativ är det en prioritering först om båda alternativen kommer ifråga och är relevanta för åtgärdsvalet (Liss, 2004). Ransonering är ett annat fenomen, något som det sällan talas om i vården men som ofta görs (Liss, 2004; Broqvist, 2006). Ransonering innebär att en begränsning görs av vård som är möjlig att ge utifrån dagens kunskapsläge. Att inte åtgärda vissa behov optimalt eller att vissa vårdbehov ställs utanför den offentliga vården och inte åtgärdas alls. Ransoneringar kan grunda sig på medvetna prioriteringar där vissa patientgrupper blir föremål för
ransoneringar medan annan verksamhet lämnas orörd. Prioriteringsutredningen (1995) definierar begreppet prioritera med att sätta före. Riksdagen kompletterade utredningen med en formulering i § 2 i HSL (1982:63) som poängterar vikten av en första bedömning därför att hälso- och sjukvården inte kan prioritera om man inte först gjort en bedömning av behovet.
Riksdagsbeslutet från 1997 innehöll också vägledande riktlinjer för hur man i
prioriteringssammanhang kan se på behovsprincipen (Broqvist, 2004). Prioriteringsgrupperna var inte tvingande utan mer som kliniska exempel på vad som menades med behov.
Prioriteringsgrupp I
Vård av livshotande sjukdomar.
Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död.
Vård av svåra kroniska sjukdomar.
Palliativ vård och vård i livets slutskede.
Vård av människor med nedsatt autonomi.
Prioriteringsgrupp II Prevention.
Habilitering/Rehabilitering.
Prioriteringsgrupp III
Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
Prioriteringsgrupp IV
Vård av andra skäl än sjukdom och skada.
Denna vägledning är grov och ger inte utrymme för att sortera in sjukdomar i de olika
grupperna (Broqvist, 2004). Samma sjukdom kan hamna i olika prioriteringsgrupper eftersom sjukdomen kan variera i allvarlighetsgrad. Patientnyttan av vårdinsatser, som vägs in i
prioriteringar tas det heller ingen hänsyn till i dessa riktlinjer. I en rapport (SoS 1999:16) skriver Socialstyrelsen om bristerna i prioriteringsarbetet i landstingen. De har därför utvecklat mer specificerade råd och direktiv genom diagnosbundna riktlinjer för prioritering av vård och rehabilitering för patienter med vissa vanliga diagnoser t ex stroke (SoS 2005). I dessa riktlinjer är direkta behandlingar värderade utifrån evidens och beprövad erfarenhet med hänsyn till de tre etiska principerna. Behandlingarna är placerade i en rangordnad lista med prioritering från 1-10 där de med rangordning 10 är mycket lågt prioriterade. Vissa
behandlingar har till och med ingen prioritet alls och bör följaktligen inte användas.
Det finns olika typer av prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Liss (2004) beskriver bl.a.
Horisontell prioritering, vilket innebär val mellan t ex verksamhetsområden, kliniker eller sjukdomsgrupper. Detta gäller verksamhetsplanering och är framför allt en fråga för politiker och verksamhetsledning.
Vertikal prioritering, vilket innebär val mellan t ex sjukdomar inom en sjukdomsgrupp eller mellan olika behandlingsformer för en enskild patient. Framför allt är det patientens behov och inte diagnosen som styr denna form av prioritering som enskilda vårdgivare ställs inför ständigt i sitt arbete. Per Liss (2004) tar också upp begreppet öppna prioriteringar som innebär att prioriteringsbesluten ska vara resultat av medvetna, kända val och tillgängliga för alla som önskar ta del av dem. Samma gäller för grunderna eller principerna och
konsekvenserna för prioriteringarna. På flera håll, både nationellt och internationellt, har det arbetats med att låta medborgarna delta i prioriteringsarbetet som ett led i att fullt ut skapa öppna prioriteringar (SoS 1999:16; Broqvist, 2003; Liss, 2004).
I rapporten ”Öppna prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik” (Broqvist, 2004) konstateras att arbetsterapeuter och sjukgymnaster fortfarande inte i någon hög grad deltar i organiserat prioriteringsarbete vare sig inom sjukgymnastgruppen, tvärprofessionellt eller tillsammans med politiker.
I Svenska Läkarsällskapets slutrapport om öppna prioriteringar (2004) sägs att bara den medicinska professionen och då framför allt läkarna kan ta fram underlag för prioriteringar som politiker ska fatta beslut om. Trots att ca 90 % av de anställda inom hälso- och
sjukvården är annan vårdpersonal så har det framför allt varit läkarna som fört diskussionerna om hur resurserna i vården ska användas och fördelas (SOU 1995:5). Det finns flera
anledningar till att andra yrkesgrupper än läkare behöver involveras i prioriteringsarbetet.
Bland annat så har vårdpersonalens insatser stor betydelse för patientens upplevelse av vårdens kvalitet. Insatser för patienter med stora vårdbehov handlar ofta mer om omvårdnad och rehabilitering än om läkares medicinska kompetens. Det behövs således beslutsunderlag för prioriteringar av andra personalgruppers insatser än läkarnas.
När det gäller sjukgymnastikens kunskapsområde studeras människans rörelsebeteende och rörelseförmåga och vilken betydelse dessa har för hälsa och ohälsa (Tyni-Lenné, 1987;
Broberg, 1997). Det medicinska synsättet har relevans inom sjukgymnastik, men det är det hälsoorienterade/funktionsinriktade perspektivet som är mest kännetecknande för
sjukgymnastiska förebyggande och rehabiliterande insatser (Broberg, 1997).
Sjukgymnaster arbetar självständigt med utredande och behandlande uppgifter, med att ge information, råd och stöd, handleda och utbilda patienter, anhöriga och personalgrupper.
Tillsammans med patienter/boende/närstående och andra professionella aktörer utformar sjukgymnaster vård- och rehabiliteringsplaner (Andersson et al, 2005).
Norrbottens läns primära vård (enl. FAMMI1) lyder under två huvudmän, landsting och kommun. De privata finansieras delvis genom avtal med staten där landstinget betalar men är utan möjlighet att påverka så de privatpraktiserande kan styra sin verksamhet efter egna tankar och möjligheter (Andersson et al, 2005). Gemensamt för alla legitimerade sjukgymnaster är att oavsett huvudman lyder man under hälso- och sjukvårdslagen. I divisionsplanen (2006) för primärvården i Norrbottens läns landsting står det att
verksamheterna ska bedrivas utifrån medicinska behov med tydliga prioriteringar och med fokus på kvalitet och patientsäkerhet. Det står också att prioriteringsprinciperna ska vara vägledande för att alla ska få likvärdig vård.
I arbetet med att utveckla lokala rangordningslistor och diskutera prioriteringar i
verksamheten har uppfattningen om hur olika patientfall ska prioriteras skiljt sig ganska mycket åt mellan olika sjukgymnaster. Om patienterna ska få en jämlik tillgång till
sjukgymnastiska insatser oavsett var i länet de lever och bor så bör sjukgymnasterna prioritera på ett likvärdigt sätt. Därför är det av intresse att se hur sjukgymnaster tolkar den
grundläggande prioriteringsordningen genom att undersöka samstämmigheten hos en större, slumpmässigt utvald grupp sjukgymnaster från olika delar av länet och olika
verksamhetsområden inom primärvården. Resultatet skulle kunna utgöra ett
diskussionsunderlag för det fortsatta utvecklingsarbetet med öppna sjukgymnastiska prioriteringar i länet.
1 FAMMI - Familjemedicinska institutet, ska bidra till att utveckla den svenska primärvården, närsjukvården och den kommunala hälso- och sjukvården.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka samstämmigheten mellan olika sjukgymnasters prioriteringar av patienter med de nationella riktlinjerna prioritering som grund.
Metod
Försökspersoner
Av Norrbottens ca 200 sjukgymnaster som enligt medlemslista från det lokala facket (Legitimerade sjugymnasters riksförbund (LSR), Norrbotten) var verksamma inom
primärvården dvs. inom landsting, kommun eller privat verksamhet (enligt FAMMI) lottades 60 personer fram. Inklusionskriterierna var att deltagande person skulle vara färdigutbildad sjukgymnast och yrkesverksam som sjukgymnast inom primärvården enligt tidigare definition.
Sjukgymnaster som visade sig vara anställda inom slutenvård, företagshälsovård eller annan verksamhet som inte tillhörde primärvård per definition exkluderades och ersattes i tur och ordning av en ersättare. De uppfyllde således inte inklusionskriterierna vilket inte heller de som inte arbetade som/eller var färdigutbildade till sjukgymnaster gjorde. De som lottades fram var både män och kvinnor spridda över hela länet. Eftersom listan på de sjukgymnaster som finns i länet delvis var inaktuell och det inte fanns noterat för alla inom vilken
verksamhet de arbetade var det relativt många sjukgymnaster som inte uppfyllde
inklusionskriterierna. Hur den slutgiltiga populationen såg ut och dess bortfall ses i Figur 1.
60 framlottade sjukgymnaster
Exkluderade 14 + 9 = 23 uppfyllde inte
inklusionskriterierna
Population 37 som uppfyllde
inklusionskriterierna
Bortfall 9 + 4 = 13
N = 24
Figur 1. Flödesschema av studiepopulationen.
Av de totalt 23 sjukgymnasterna som exkluderades ur studien hade 9 inte känd orsak till att inte delta. Eftersom det inte gick att stärka huruvida de uppfyllde inklusionskriterierna eller ej så exkluderades de istället för att räknas till bortfallet.
Etiska aspekter
Sjukgymnasterna som deltog i projektet kunde inte likställas med patienter med de etiska aspekter som det medför av utsatthet, att vara drabbad av ett sjukdomstillstånd och samtidigt vara beroende av vården. Däremot skulle den enskilde sjukgymnasten kunna uppleva sig utsatt och utlämnad i sin yrkesroll om dennes prioriteringar avviker från flertalet andra och detta blir offentligt. Likaså skulle det kunna påverka relationen till kollegor och överordnade.
Därför var det av stor vikt att de som erbjöds svara på enkäten blev väl informerade och kände sig förvissade om att enskilda svar aldrig skulle kunna utläsas ur materialet. Detta
informerades det om i brevet (Bilaga 1) som följde med enkäten (Bilaga 3).
Mätinstrument
Författaren utformade enkäten (Bilaga 3) i två delar. Den första delen innehöll frågor som gav bakgrundsinformation om sjukgymnasten som svarade på enkäten. Frågor om vilken typ av verksamhet sjukgymnasten arbetade inom, om de på arbetsplatsen hade något utarbetat dokument kring prioriteringar, om personen använde sig av det, personens ålder, kön och examensår från sjukgymnastutbildningen. Dessa frågor ställdes för att få en beskrivning av försökspersonerna och för att kunna få svar på den andra forskningsfrågan, om det finns skillnader i prioritering mellan sjukgymnaster inom olika verksamhetsområden.
Den andra delen av enkäten innehöll fingerade patientfall som arbetades fram i dialog mellan författaren och några sjukgymnaster från de tre primärvårdsverksamheterna. Ingen av dessa sjukgymnaster ingick senare i själva studien. Patientfallen utformades för att spegla det spektrum av patienter som remiteras till primärvården. Då FAMMI´s definition av primärvård var gällande lades vikt vid att även fall som är vanliga inom kommunal verksamhet fanns representerad också. Likaså områden/diagnoser som på senare tid förts ut till primärvården från slutenvården t.ex. ungdomar som tillhört Habiliteringen. Innan enkäten skickades ut prövades den av en arbetsgrupp med sjukgymnaster från olika verksamhetsområden som jobbat med sjukgymnastiska prioriteringar. Gruppen bestod av 7 personer, 5 kvinnor och 2 män, som erbjöds fylla i enkäten och att kommentera den och informationsbrevet. Av dessa svarade 4 personer, 3 kvinnor och 1 man. Tre var landstingsanställda och en privat. Vid
läsandet av de ifyllda enkäterna märktes att layouten gav utrymme för andra tolkningar av ifyllande än vad som var tänkt. Fråga 2 besvarades av en respondent med fyra olika svar istället för ett. Intresseområdena som respondenterna fick välja mellan var sektionerna inom Legitimerade sjukgymnasters Riksförbund (LSR). En sektion hade missats vilken
efterfrågades av en respondent och vissa patientfall efterfrågades. I fråga två placerades alla sektionerna under varandra och kompletterades med den saknade sektionen. Ytterligare 4 fall togs fram (totalt 24 patientfall) och det underströks att den svarande bara skulle välja ett alternativ där valmöjligheter fanns. Följebrevet omarbetades efter värdefulla kommentarer från testgruppen.
Procedur
Lista på alla sjukgymnaster i Norrbottens län erhölls av det lokala facket (LSR) med
hemadresser men inga telefonnummer. Från listan lottades 40 personer fram tillsammans med ytterligare 20 sjukgymnaster som skulle utgöra ersättare vid eventuella bortfall på så sätt att om till exempel nr 12 inte svarade så ersattes denne av nr 41 osv. De framlottade personerna protokollfördes i dragen ordning. De 40 första tillfrågades om att delta i studien via ett brev (Bilaga 1) med bifogad enkät (Bilaga 3). Enkäterna kodades innan för att påminnelse (Bilaga 2) skulle kunna skickas ut 2 veckor efter förfrågan om deltagande i studien utan att det avslöjades vem som svarat eller inte av de tillfrågade. Många av sjukgymnasterna uppfyllde inte inklusionskriterierna så alla de 20 extra som lottats fram tillsändes också, allteftersom en enkät. Trots de 20 extra tillfrågade kom inte svarsfrekvensen upp i 40 personer som det ursprungligen var tänkt. Då valdes att undersöka orsakerna till bortfallet. För att göra det letades telefonnummer fram till de flesta sjukgymnasterna via Eniro på webben. Efter
telefonkontakten kom svar in på ytterligare 2 enkäter. Under samtalen kom flera tankar kring prioriteringar fram.
Databehandling
Studien är kvantitativ och dataanalysen gjordes i Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 13.0. Dataanalysen påbörjades med att göra frekvens- och procenttabeller över sjukgymnasternas prioriteringar av patientfallen. Då det bara var 3 sjukgymnaster som var verksamma inom kommunen så slogs de ihop med de landstingsanställda vid jämförelser mellan verksamhetsgrupperna. Frekvenstabell och den procentuella redovisningen kopplades ihop med respektive patientfall (Bilaga 4). Därefter framräknades Kendalls
konkordanskoefficient W (Siegel, 1988) som visar graden av samstämmighet utöver 0 där 0 =
slumpen alltså jämställt med att kasta tärning och 1 = total samstämmighet Denna analys bygger på att prioriteringarna ligger på ordinalskalenivå och den tar samtidig hänsyn till alla bedömare. Dock gäller att om "uppgift saknas" hos någon bedömare för ett patientfall så räknas inte den bedömaren alls även om alla andra patientfallen är ifyllda.
Formeln för Kendalls konkordans koefficient är:
W= 12ΣRi2
-3k2 N(N +1) 2 k = antalet patientfall
k2N(N2 -1) N = antalet sjukgymnaster
ΣRi2 = är summan av den summerade rangordningen i kvadrat för vart och ett av de N patientfall som rangordnats
Signifikansnivån (p) är satt till < 0,05.
Resultat
Bortfall
Av de 13 sjukgymnaster som uppfyllde inklusionskriterierna men inte svarade på enkäten valde 7 att inte svara på grund av tidsbrist eller att de inte ville (Tabell 1). Två sjukgymnaster tog däremot aktivt avstånd från prioriteringar. Fyra sjukgymnaster fyllde inte i
prioriteringsgrupp för ett eller två patientfall så då räknades också de till bortfallet.
Tabell 1. Bortfallet
Orsak till att inte delta Frekvens Procent Vill ej/har inte tid 7 54 Anser att läkaren gör prioriteringarna genom sin remiss 1 7,5 Prioriterar inte i jobbet, har inga "enkätfall" 1 7,5 Ej noterat prioriteringsgrupp på alla patientfallen 4 31 Totalt 13 100
Bakgrundsfakta om försökspersonerna
För att se om det fanns skillnad mellan sjukgymnasterna som arbetade inom landsting, kommun respektive privat redovisades svaren uppdelade i de olika verksamhetsområdena.
Det var nästan lika många av de svarande sjukgymnasterna som arbetade inom landstingets primärvård, 11 personer (45,8 %) som privat, 10 personer (41,7 %). Däremot var det bara 3 personer (12,5 %) som arbetade inom kommunen. En tredjedel av alla som svarat uppgav OMT som sitt största intresseområde (Tabell 2:1) och av dem arbetade mer än tre fjärdedelar privat. I övrigt var det stor spridning på intresseområden. Två sjukgymnaster valde inget eller flera områden så dessa redovisas som uppgift saknas.
Tabell 2:1. Största intresseområdet
Inom vilken primärvårdsverksamhet arbetar du
Vilket är ditt största intresseområde
Landsting Kommun Privat Totalt OMT 2 0 6 8 Ergonomi 1 1 0 2 Smärta 2 0 1 3 Gerontologi 0 0 1 1 Neurologi 2 1 0 3 Kvinnohälsa 0 0 1 1 Ortopedisk
kirurgi
1 0 1 2 Fysiologi 0 1 0 1 Reumatologi 1 0 0 1 Uppgift saknas 2 0 0 2 Totalt 11 3 10 24
Nästan hälften av de svarande sjukgymnasterna hade ett utarbetat dokument på sin arbetsplats som stöd för prioriteringar i sitt kliniska arbete och något fler hade det inte (Tabell 2:2). Alla som hade ett prioriteringsdokument använde sig av det i arbetet.
Tabell 2:2. Har ni utarbetat dokument kring prioriteringar?
Inom vilken primärvårdsverksamhet arbetar du
Har ni utarbetat dokument kring prioriteringar
Landsting Kommun Privat Totalt
Ja 8 1 1 10 Nej 1 2 9 12 Vet ej 2 0 0 2 Totalt 11 3 10 24
En stor spridning förelåg inom gruppen vad gäller hur länge det var sedan man tagit sin sjukgymnastexamen (Tabell 2:3). I gruppen fanns de med äldre och nyare utbildningar, med mångårig erfarenhet och nyutexaminerade representerade. Medelvärdet på antalet år sedan sjukgymnastexamen var för landstingsgruppen 16,5 år med variationsvidden 35 till 3 år, för kommungruppen 6 år med variationsvidden 7 till 5 år och privata gruppen 20,8 år med variationsvidden 33-1 år.
Tabell 2:3. Examensår från sjukgymnastutbildningen
Inom vilken primärvårdsverksamhet arbetar du
Examensår från sjukgymnast utbildningen
Landsting Kommun Privat Totalt 1970 - 1980 1 0 4 5 1981 - 1990 5 0 4 9 1991 - 1999 4 1 1 6 2000 -2005 1 2 1 4 Totalt 11 3 10 24
När det gäller de svarandes ålder (Tabell 2:4) var variationsvidden 25 till 59 år. Medelvärdet för kvinnor var drygt 40 år och för män drygt 50 år. Det var 17 kvinnor (71 %) och 7 män (29
%) som svarade fullständigt på enkäten.
Tabell 2:4. Ålder och kön
kön Medel Median Minimum Maximum N Kvinna 42,65 45,00 25 59 17 Man 50,71 52,00 47 53 7 Totalt 45,00 47,00 25 59 24
Prioriteringarna
Resultatet av sjukgymnasternas prioriteringar visar på en signifikant samstämmighet (p < 0,001) där Kendall W är 0,224 (Tabell 3.).
Tabell 3. Samstämmighetskoefficienten Kendall W för hela sjukgymnastgruppen och uppdelat per verksamhetsgrupp
Totalt Landsting
/kommun Privat
N 24 14 10
Kendall's W(a) 0,224 0,408 0,158
Chi-Square 123,470 131,322 36,267
df 23 23 23
p-värde 0,000 0,000 0,039
Det var störst spännvidd i bedömning för tretton av patientfallen (1, 7, 10, 11, 14, 15, 18-21, 23, 24) vilka av olika sjukgymnaster bedömdes tillhöra allt från prioriteringsgrupper 1 till 4 (Figur 2:1 och 2:2). För alla patientfallen, utom patienfall 20 var det minst 40% av
sjukgymnasterna som valde samma prioriteringsgrupp. Patientfall 20 är en överviktig man med högt blodtryck, stress, huvudvärk behov av träningstips, avspänning alltså framför allt förebyggande insatsers. I detta fall var det 37,5% i majoritet (för prioriteringsgrupp 3) och 33,5% (för prioriteringsgrupp 2). I 16 av fallen var det 50% av sjukgymnasterna som gjorde samma prioritering. Störst samstämmighet var det i patientfall 17, en ALS-patient, där 17 av de 24 sjukgymnasterna (drygt 70%) valde prioriteringsgrupp 1. Prioriteringsgrupp två och tre dominerade utom i fyra fall (12, 13, 17, 18) då flest sjukgymnaster valt prioriteringsgrupp 1.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12
Patientfall
Antal sjukgymnaster
1 2 3 4
Figur 2: 1 Sjukgymnasternas bedömningar. Patientfall 1-12.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
p13 p14 p15 p16 p17 p18 p19 p20 p21 p22 p23 p24 Patientfall
Antal sjukgymnaster
1 2 3 4
Figur 2:2. Sjukgymnasternas bedömningar. Patientfall 13-24.
Vid jämförelse mellan sjukgymnasterna inom landsting/kommun (L/K) respektive privat (P) ses att samstämmigheten inom respektive verksamhetsgrupp, skiljer sig från gruppen som helhet men det finns ingen tydlig skillnad i prioritering av olika sorters patientfall. L/K har dubbelt så stor samstämmighet, Kendall W = 0,408 (p < 0.001) inom sin grupp som den totala gruppen (Tabell 3). Däremot var samstämmighet inom privata gruppen lägre, Kendall W = 0,158 (p < 0.05).
Störst samstämmighet mellan L/K och P var för patientfall 17, där 17 av 24 sjukgymnaster placerat patienten i prioriteringsgrupp 1 (Figur 3:1. & 3:2.). Det innebär att 78% av L/K- gruppen valt samma prioriteringsgrupp och 60% av P-gruppen. Av det totala antalet är 65%
från L/K och 35% från P. I åtta fall (3, 4, 8, 9, 10, 11, 14, 15) var förhållandena omvända mellan L/K och P. De patientfall där prioriteringsgrupp 2 dominerade för L/K var det prioriterings grupp 3 som dominerade för P och vice versa. Fyra patientfall (12, 13, 18, 23) prioriterade L/K som 1:or men P bedömde dem som 2:or. Placering i prioriteringsgrupp 1 gjordes av 4 sjukgymnaster från L/K för patientfall 7 medan ingen från P gjorde det. Däremot placerade 1-2 sjukgymnaster från P fyra av patientfallen som 1:or när ingen från L/K gjorde det.
Priogrupp
Figur 3:1. Sjukgymnasternas prioriteringsgruppsplacering av respektive patientfall, 1-18. Sjukgymnasterna uppdelade i verksamhetstillhörighet Landsting/Kommun (L/K) och Privat (P). För respektive grupp är prioriteringarna givna i procent.
Figur 3:2. Sjukgymnasternas prioriteringsgruppsplacering av respektive patientfall, 9-16.. Sjukgymnasterna uppdelade i verksamhetstillhörighet Landsting/Kommun (L/K) och Privat (P). För respektive grupp är
prioriteringarna givna i procent.
0 10 20 30 40 50 60 70
p9 - L/K
p9 - P
p10 - L/K
p10 - P
p11 - L/K
p11 - P
p12 - L/K
p12 - P
p13 - L/K
p13 - P
p14 - L/K
p14 - P
p15 - L/K
p15 - P
p16 - L/K
p16 - P
Patientfall Procent (%)
1 2 3 4 Priogrupp
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
p17 - L/K
p17 - P
p18 - L/K
p18 - P
p19 - L/K
p19 - P
p20 - L/K
p20 - P
p21 - L/K
p21 - P
p22 - L/K
p22 - P
p23 - L/K
p23 - P
p24 - L/K
p24 - P
Patientfall Procent (%)
1 2 3 4 Priogrupp
Figur 3:3. Sjukgymnasternas prioriteringsgruppsplacering av respektive patientfall, 17-24. Sjukgymnasterna uppdelade i verksamhetstillhörighet Landsting/Kommun (L/K) och Privat (P). För respektive grupp är prioriteringarna givna i procent.
Diskussion
Metoddiskussion
Att listan över länets sjukgymnaster var inaktuell påverkade möjligheten att uppnå 40 svarande sjukgymnaster, av de 60 tillfrågade, eftersom det bara var 37 som uppfyllde inklusionskriterierna. Vid telefonkontakt med Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds kansli (Sven-Erik Skog, personlig information, 060517) konstaterades att deras statistik över sjukgymnaster i Sverige inte heller var komplett. Eventuellt är deras register mer uppdaterat och i så fall om uppgifterna tagits därifrån hade kanske inte enkäter behövt skickas ut till personer som inte uppfyllde inklusionskriterierna. Flera kollegor kommenterade att de skulle ha föredragit att få enkäten till jobbet istället för hemmet. Telefonuppföljning gjordes av bortfallsorsak. Då adresslistan inte hade telefonnummer letades dem fram via Eniro på webben med svårigheter att få tag i rätt telefonnummer. Att inte kunna ta kontakt på arbetet utan bara via hemmet, när det så tydligt gällde yrket kändes påfluget. Skulle liknande studie genomföras igen föreslås att kontakt tas med alla arbetsplatser för sjukgymnaster inom primärvård - landstinget, kommun och privat i länet för att få namnen på de anställda sjukgymnasterna på respektive arbetsplats. Därefter bör rätt antal sjukgymnaster för studien lottas fram och enkäterna distribueras till arbetsplatsen.
Dataanalysen gjordes genom att först beskriva den procentuella överensstämmelsen som ger en grov uppfattning om förhållanden mellan olika faktorer och prioriteringar. I ett relativt litet material som i denna studie där det bara handlar om 24 personer bör beaktas att en person motsvarar drygt 4 procentenheter vid värdering av resultatet.
Valet av samstämmighetskoefficienten Kendall W är diskutabelt. Uträkningen av
koefficienten förutsätter att patientbedömningarna (1-4) är att betrakta som ordinalskala, alltså att de är rangordnade. Prioriteringsgrupperna är rangordnade men denna studie vill undersöka samstämmigheten i prioriteringsgruppsplaceringar mellan sjukgymnasterna inte
samstämmigheten mellan bedömarnas rangordning av patientfallen vilket Kendall W visar.
Dessutom är det svårt att veta vilket värde på koefficienten som är "bra" eller "dåligt". Den visar om det finns en överensstämmelse som är signifikant skild från 0. Kendalls W är ett sammanfattande mått över alla bedömare och bedömningar (Siegel, 1988). Det finns inget
"W" för varje enskild bedömare eller varje enskilt patientfall. I samråd med NLL´s statistiker framkom att Kendall W ändå är den bästa tillgängliga koefficienten
Bästa förståelsen av datan/resultatet ges om det värderas lika mycket utifrån de frekvens- och procenttabeller (Bilaga 4.) som visar spridningen i bedömningarna för varje patientfall som
från Kendall W. I frekvenstabellerna framgår att bedömningarna i många fall är rätt
"spretiga".
Bortfall
Två av sjukgymnasterna som inte svarade på enkäten gav uttryck för tydliga uppfattningar om varför de valde att inte göra det. Dessa åsikter lyfts här för att stimulera till vidare
diskussioner i prioriteringsutvecklingsarbetet. Den ena åsikten var att sjukgymnaster är fria från allt prioriteringsansvar ”Tyvärr så kan jag inte besvara enkäten. Anser att det är läkaren som prioriterar när han/hon remitterar patienten.” för att det är läkarna som ska prioritera, genom sitt remisskrivande. En uppfattning som delas med de flesta läkarna enligt deras slutrapport ”Öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård” (2004). Många
prioriteringsrapporter, inklusive prioriteringsutredningen (SOU 1995), poängterar vikten av att andra personalgrupper t.ex. sjukgymnaster måste vara mycket mer delaktiga i
prioriteringsarbetet på alla plan men framför allt med sina prioriteringar. Däremot ska prioriteringsarbetet naturligtvis också ske i samverkan med andra professioner, även läkarna.
Landstinget i Värmland skriver i sin rapport (Hallberg, 2006) att prioriteringsbeslut inom verksamheterna och mellan dem inte är oberoende av varandra, utan skapar varandras förutsättningar. För att komma vidare i prioriteringsarbetet är bl.a. frågor som
ansvarsfördelning och uppdragstolkning viktiga att diskutera vidare. Frågan om
läkarremisskrav till sjukgymnaster i Norrbottens Län blir då också aktuell att ta ställning till.
Den andra kommentaren var från en som arbetar i kommunal verksamhet och som därigenom inte kunde identifiera sig med denna prioriteringsproblematik. ”Har arbetat åt kommunen i många år. Arbetade innan som distriktssjukgymnast och minns prioriteringarna och patientfallen vagt. Men där jag jobbar nu görs inga sådana prioriteringar. Det känns svårt och avlägset att tänka sig in i det här.” Detta visar på de olika premisser som gäller för dem som arbetar inom det som FAMMI definierar som primärvård. I Norrbotten är
verksamheterna organiserade så att FAMMI´s definition inte blir helt adekvat som
kommentaren ovan belyser. Det var bara tre som arbetade under kommunalt huvudmannaskap som svarade på enkäten och ytterligare en återfanns i bortfallet. Dessa få sjukgymnaster har till synes ett annat patientpanorama med andra typer av prioriteringar. Dock går utvecklingen mot ett närmande mellan de olika verksamheterna med snart förestående omorganisationer därför valdes FAMMIS definition trots allt.
Bakgrundsfakta om försökspersonerna
Antalet sjukgymnaster som ingår i studien är inte så stort men det speglar ändå hur olika de sjukgymnastiska tolkningarna är i prioriteringsfrågor. Vid försök till en jämförelse mellan undersökningsgruppen och den nationella fördelningen av kön, ålder och examensår bland sjukgymnaster var det svårt att genomföra eftersom den nationella statistiken inte heller är komplett. Som tidigare nämnts beror det till stor del på att verksamheter är så olika
organiserade. T.ex. finns det på andra orter i landet många fler varianter av privata huvudmän.
Däremot finns ungefärliga uppgifter om fördelningen mellan olika verksamhetsområden.
Totalt har LSR 12000 medlemmar och det finns ungefär 2000 inte anslutna sjukgymnaster i landet. Av dessa arbetar ca 1300 i primärkommun, 6000-7000 i primärvården och drygt 2000 privat. Primärvården har den sämsta statistiken därför att den ständigt organiseras om på olika ställen i landet. När det gäller de landstingsanställda är fördelningen 40/60 mellan slutenvård och primärvård (Sven-Erik Skoog, LSR, personlig information, 2006-05-17). Jämför man denna studies population med riket i övrigt kan det konstateras att andelen kommunanställda i studien är representativ för hela landet. Andelen landstingsanställda inom primärvården kontra andelen privatanställda i studien är ungefär lika stor. Nationellt är det ungefär en tredjedel privata och två tredjedelar landstingsanställda. För att populationen i denna studie säkert skulle ha varit nationellt representativ vad gäller verksamhetsområden skulle urvalet kunnat göras proportionellt vilket inte skedde. Det är dock tveksamt om ett sådant förfarande hade tillfört studien så mycket.
En stor majoritet av sjukgymnasterna i denna studie har OMT som sitt största intresseområde.
Av dessa är övervägande delen från den privata sektorn. Detta avspeglas inte med någon tydlighet i prioriteringarna av denna studies patientfall men det är något som man kan märka av till vardags. En privatpraktiserande kollega kommenterade att som det fungerar nu så gör den privatpraktiserande sjukgymnasten ett eget val utifrån sitt eget intresseområde när han eller hon väljer att utbilda sig. Är då intresset störst för t.ex. OMT, utbildar man sig inom det området oavsett om OMT är den bästa kompetensen för de högprioriterade patienterna. När det rör prioritering av olika verksamhetsinriktningar som det blir när man satsar på
kompetensutveckling i en specifik riktning så övergår det till att vara horisontell prioritering som framför allt politiker och ledande tjänstemän ansvarar för och inte enskilda vårdgivare eller verksamheter såsom om de privata själva väljer inriktning. När det gäller intressen och
inriktning för sjukgymnaster skulle kompetensutvecklingen för dem inom primärvården kunna leda till någon form av subspecialisering. Grundtanken är att alla inom primärvården, oavsett huvudman ska vara experter på det generella. De ska kunna avgöra när speciallister behöver kopplas in men inte vara specialiserade själva. Nu när patienterna kommer ut i mycket tidigare skeden från sjukhusen med förväntningarna på etiskt riktigt prioriterad, evidensbaserad och kostnadseffektiv behandling/rehabilitering är det svårt för bl.a.
sjukgymnasterna att vara uppdaterade på alla områden. Vore det då bättre för patienterna om rehabiliteringsaktörerna/vårdgivarna hade en viss specialisering och möjlighet att välja inriktning?
En annan fråga att diskutera inom primärvården i NLL är om vårdavtal med de privata
aktörerna. Kunde NLL arbeta fram och enas om tydliga tolkningar av de regler som riksdagen 1997 beslutade ska styra hälso- och sjukvårdens öppna prioriteringar, så kanske vårdavtal blev överflödiga. Vid framarbetandet av dessa tolkningar skulle den sjukgymnastiska
professionens specifika kunnande och t.ex. intresset för OMT sättas i fokus. Med OMT- kompetens kan sjukgymnasten med stor patientnytta och kostnadseffektivitet snabbt hjälpa patienter som inte hör till de högst prioriterade men som annars kan riskera att få långdragna smärtproblem om de inte får ett snabbt omhändertagande. Är det givet att dessa patienters behov av sjukgymnastik ska prioriteras lågt?
När det gällde dokument som stöd för prioriteringar på arbetsplatsen, var det i stort sätt bara de inom landsting och kommun som hade sådana. De flesta av dem som hade dokument använde dem också. Framarbetandet av lokala prioriteringslistor/dokument framspringer oftast ur ett behov av att avgränsa uppdraget för att säkra en arbetsmiljö utan alltför hög stressfaktor (Broqvist, 2004). Sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan sedan hänvisa till denna prioriteringsordning som man tagit beslut om på kliniken eller i det enskilda landstinget när patienter frågar varför de får vänta. Erfarenheter från processen på egen enhet är att
framtagandet av ett sådant dokument medför diskussioner och möjlighet till eftertanke för dem som är delaktiga. Kanske kan det vara en orsak till att denna grupp är något mer samstämmig än den privata.
Prioriteringarna
Resultaten visar att man som sjukgymnast kan tolka de nationella prioriteringsriktlinjerna olika. Landsting-/kommungruppen har en större samstämmighet än den totala gruppen medan däremot gruppen med privata sjukgymnaster har en tydligt lägre grad av samstämmighet inom sin grupp. När man tittar på frekvens- och procenttabellen för varje enskilt patientfall är det slående hur olika vi som sjukgymnaster kan tolka riktlinjerna kopplade till en patients behov.
Det mest iögonenfallande resultatet är spännvidden i bedömningarna där samma patientfall placerats i allt från prioriteringsgrupp 1 till prioriteringsgrupp 4. Detta styrker ytterligare att prioriteringsfrågorna måste problematiseras och lyftas upp på en högre nivå för att säkra en jämlik hälso- och sjukvård för alla. En av dem som inte haft tid att svara på enkäten gav uttryck utryck för åsikten att många sjukgymnaster inom primärvården prioriterar fel genom att de prioriterar patienter med rygg- och nacksmärtor. Materialet i denna studie är litet varför inga generaliseringar går att göra om eventuella skillnader mellan hur verksamhetsgrupperna prioriterade de olika patientfallen. Det går endast att utläsa en tendens till att landstings- och kommungruppen prioriterat behandling/träning i hemmet något högre än de privat, vilka i sin tur prioriterat tendinit och nackspärr något högre. Skillnaderna är små och ofta lika varierande inom grupperna som mellan dem.
Motiven till hur sjukgymnasterna prioriterar kan vara många. En av de få studier om sjukgymnasters prioriteringar som är gjorda visar att arbetsterapeuter och sjukgymnaster i stort sett inte deltar i organiserat prioriteringsarbete (Broqvist, 2004). Oftast styr patienternas behov men de beskriver också flera andra motiv till hur de prioriterar. De väljer mellan olika insatser och påverkas av omvärldsfaktorer t.ex. läkarnas kompetens och intresse och politisk styrning. Deras val påverkas också av inre faktorer som t.ex. egen kompetens och
intresseinriktning, kultur och traditioner. Broqvist et al (2005) hävdar att det inte finns entydiga svar på hur prioriteringsarbetet ska gå till utan att detta måste formuleras av var och en i sin miljö med hänsyn tagen till lokala förutsättningar. I Norrbotten tog kollegor initiativet till ett sådant arbete som utgick från lokala förutsättningar (Andersson et al, 2005). Denna studie kan ses som en fortsättning på det arbetet genom att ha undersökt hur sjukgymnaster i länet prioriterar i ett fingerat sammanhang. Nästa steg är att följa och dokumentera
prioriteringsarbete i praktiken för att sprida erfarenheter och gemensamt öka kunskapen om vad som gynnar tillväxten av öppna prioriteringar inom sjukgymnastik och arbetsterapi (Broqvist, 2006). Likaså att arbeta med en annan vinkling av faktorerna som ställs mot
varandra så som akut- kronisk, gammal - ung, arbetsför - inte arbetsför, behandlingar som fungerar - behandling med tveksam effekt, barn, invandrare. Den vinklingen togs bl.a. upp på Sjukgymnast Dagarna i Stockholm (Per-Erik Liss, personlig information, 2005-10-27). Enligt Rosén (2005) är utvecklingen av metoder för öppna prioriteringar i vården en viktig del för att säkra en rättvis fördelning av tillgängliga resurser på kort och lång sikt. En fördel är att
påbörja en sådan utveckling yrkesmässigt eller inom begränsade verksamhetsområden och att ha siktet inställt på att prioriteringar bör ske tvärprofessionellt och i samarbete med olika huvudmän såsom kommuner och landsting. Inom Rehab-enheten i Luleå har diskussioner påbörjats om hur prioriteringsordningen ska tolkas. Under sådana diskussioner om hur olika patienter ska prioriteras går åsikterna isär. Det kan tyckas att en gemensam grundläggande uppfattning om prioriteringsordningen borde vara av avgörande betydelse för att en likvärdig tillgång ska finnas till sjukgymnastiska insatser för patienterna, oavsett var i länet de lever och bor. För att underlätta arbetet med och en samsyn kring länsövergripande öppna prioriteringar skulle ett gemensamt språk som t.ex. det Världshälsoorganisationen (WHO) har utvecklat.
Det är ett internationellt klassifikationsspråk, Internationell klassifikation av
funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) som erbjuder ett samlat och standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd (WHO, 2001). Detta har översatts till svenska av socialstyrelsen (SoS, 2003). ICF omfattar:
1.Funktionstillstånd och funktionshinder- Kroppskomponenter: funktion och struktur/anatomi - Aktivitets- och delaktighetskomponent
2. Kontextuella faktorer - Omgivningsfaktorer - Personliga faktorer
Enligt Broqvist (2006) är det av betydelse att hålla sig till en enhetlig begreppsapparat och ett gemensamt språk i ett prioriteringsarbete för att kommunicera över gränser mellan olika professioner och mellan olika organisationer.
Något som också tas upp när det gäller sjukgymnastiska insatser är evidens. Frågan är vilken roll den ska spela i prioriteringssammanhang (Broqvist, 2006). Bör tillstånd med litet stöd för effekt alltid prioriteras lägre? Både Svenska Läkaresällskapet och Socialstyrelsen har
poängterat att kravet på evidens inte får innebära att väl dokumenterade områden får företräde vid prioriteringar, utan att en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad, patientnytta och kostnadseffektivitet måste göras. Det finns mycket evidens i sjukgymnastik som ger en bra bas för en fortsatt utveckling av prioritering. I databasen Pedro fanns år 2004 ca 400 evidensbaserade guidelines, knappt 4000 randomiserade kontrollerade studier och över 700
systematiska översiktsartiklar. Knappt 50 % hade publicerats åren 1998-2004 (Maher et al, 2004). Således är det en stor ökning av evidens i sjukgymnastik de senaste åren men det finns problem att implementera forskningsresultaten i kliniken. Det krävs att sjukgymnaster kan bedöma forskningsresultaten, har tillgång till elektroniska databaser och har tid avsatt för att söka rätt på och läsa forskningsartiklar (Anderson et al, 2005). Andra hinder för prioriteringar, som också tas upp i rapporten om öppna prioriteringar i primärvårdens sjukgymnastik
(Andersson et al, 2005), är kravet på läkarremiss och att landstingsplanens mål inte alltid förstås och framför allt bristen på uppföljning av dess mål. Utan uppföljning kan många fortsätta arbeta som de alltid har gjort.
I divisionsplanen (2006) för Primärvården i Norrbotten ges ingen tydlig vägledning till konkret utvecklingsarbete kring prioriteringar eller hur utrymme ska ges till att söka och implementera evidens. Överrensstämmer t.ex. sjukgymnasternas intressen med områden som det ska satsas på de närmaste åren? Hur ska det fortsatta arbetet med öppna prioriteringar gå till i framtiden? Flera län har arbetat mycket och länge med prioriteringar bl.a. Östergötland (Bäckman, Andersson & Carlsson, 2004; Bäckman, Lindroth & Carlsson, 2005; Bäckman, Karlsson & Carlsson, 2006), Västerbotten (Waldau, 2003) och Värmland (Hallberg, 2006).
I primärvården i Norrbotten saknas enhetlig tillämpning av prioriteringsordning inom organisationen, i ännu större utsträckning om man tänker på att till primärvården hör både landstingets, kommunens och de privata verksamheterna. Andersson et al (2005) tar upp en rad konkreta förslag till hur det kan arbetas vidare med prioriteringar där. Bland annat föreslår de att en permanent prioriteringsgrupp bildas för att ge stöd till sjukgymnaster och kunna bistå administration och politiker. För att ge legitimitet till olika beslut bör det ingå sjukgymnaster från privat, landstings, och kommunal verksamhet i denna grupp.
Konklusion
Resultatet i denna studie visar på behov av att arbeta vidare med öppna prioriteringar för sjukgymnaster. Samstämmigheten bör öka genom utarbetande av gemensamma, tydliga tolkningar av de nationella riktlinjer och lagar som finns för att säkra en jämlik rehabilitering och vård. När det gäller det sjukgymnastiska prioriteringsarbetet i Norrbotten är det viktigt att även de privata och kommunens sjukgymnaster räknas till primärvården som FAMMI
föreslagit. Som stöd i det fortsatta arbetet med prioriteringar behövs en tydligare styrning från Division Primärvård.
Referenslista
Andersson, B., Björklund, M., Ekenberg, L., Jonasson, C., Mattsson, P-E., Nyberg, L., &
Ukonsaari, B. (2005) Rapport Öppna prioriteringar i Primärvårdens sjukgymnastik. Luleå:
Norrbottens Läns Landsting.
Broberg, C. (1997) Sjukgymnastik och klassifikation – rapport från ett projekt och förslag till terminologi för sjukgymnastik. Stockholm: Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.
Broqvist, M. (2003) Politiker möter medborgare i samtal om prioriteringar – ett praktiskt exempel. (PrioriteringsCentrum rapport 2003:6). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Broqvist, M. (2004) Öppna prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik.
(PrioriteringsCentrum rapport 2004:3). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Broqvist, M. (2006) Arbetsterapeuter och sjukgymnaster prövar metod för prioriteringar – ett samarbetsprojekt med FSA och LSR. (PrioriteringsCentrum rapport 2006:4). Linköping:
Landstinget i Östergötland.
Broqvist, M., Carlsson, P., Jacobsson, C., Karlsson, E. & Lund, K. (2005) Öppna politiska prioriteringar av hälso- och sjukvård - rapportering från ett seminarium.
(PrioriteringsCentrum rapport 2005:9). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Bäckman, K., Karlsson, E. & Carlsson, P. (2006) Öppna prioriteringar i Östergötland.
Del III. Uppföljning av de politiska besluten – hur gick det sen? (PrioriteringsCentrum rapport 2006:3). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Bäckman, K., Lindroth, K. & Carlsson, P. (2005) Öppna prioriteringar i Östergötland.
Del II. Massmediernas rapportering av beslutsprocessen. (PrioriteringsCentrum rapport 2005:7). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Bäckman, K., Andersson, A. & Carlsson, P. (2004) Öppna prioriteringar i Östergötland.
Del I. Den politiska beslutsprocessen. (PrioriteringsCentrum rapport 2004:4). Linköping:
Landstinget i Östergötland.
Hallberg, A. (2006). Prioriteringar i LiV. (Rapport v1.0). Landstinget i Värmland.
Hälso- och sjukvårdslagen; HSL 1982:763.
Liss, P-E. (2004). Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård – en begreppsanalys. (PrioriteringsCentrum rapport 2004:9). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Maher, G.H., Sherrington, C., Elkins, M., Herbert R.D. & Moseley, A.M. (2004) Chalennges for Evidences-Based Physical Therapy: Accessingand Interpreting High-Quality Evidence of Therapy. Physical Therapy, 84(7), 644-645.
Norrbottens Läns Landsting, 2006. Divisionsplan 2006-2008 Division Primärvård.
PrioNet. (2004) Vertikala rangordningslistor – ett sätt att skapa ordning och rättvisa. En rapport från PrioNets arbetsgrupp för vertikal prioritering.
Rosén, P. (2005) Rättvisa prioriteringar i äldrevården - dokumentation av ett pilotprojekt.
(PrioriteringsCentrum rapport 2005:10). Linköping: Landstinget i Östergötland.
Siegel, S. (1988) Nonparametric statistics for the behavioral sciences. New York: McGraw- Hill international edition. Statistics series 2. ed.
Socialstyrelsen. (1999) Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpningar. (Rapport 1999:16).
Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.
Kortversion. Lindesberg: Bokförlaget Bjurner och Bruno AB.
Socialstyrelsen. (2005). Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård 2005. Beslutsstöd för prioriteringar.
SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Stockholm.
Svenska Läkaresällskapet. (2004). Öppna prioriteringar i hälso- och sjukvård. Slutrapport från Svenska Läkarsällskapets prioriteringskommitté.
Thyni-Lenné, R. (1987) Fysioterapins kunskapsområde. Stockholm: Karolinska Institutet, Institutionen för sjukgymnastik.
Waldau, S. et al (2003) Så arbetar vi med prioriteringar. Riktlinjer för hälso- och sjukvård i Västerbottens läns landsting.Lycksele: Landstingets Mediabyrå.
