Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se Fakultet för samhälls- och livsvetenskaper
Avdelning för omvårdnad
Helena Sillerström Kristina Persson Arn
Sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende
Nurses' experience of treating patients with self-injury
Examensarbete 15 högskolepoäng
Program Specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård
Termin: mars 2012 Handledare: Jan Nilsson
Examinerande lärare: Annika Foldemo
SAMMANFATTNING
Titel: Sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende Nurses ‘experience of treating patients with self-multination
Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads Universitet Kurs: Examensarbete med inriktning mot psykiatrisk vård, 15 hp
Författare: Helena Sillerström och Kristina Persson Arn Handledare: Jan Nilsson
Examinerande lärare: Anniqa Foldemo Sidor:
Månad och år för examination:
Svenska nyckelord: patient, sjuksköterska, självskadebeteende, självstympande avsiktliga skador, självskadebeteende, symboliskt skadande, vårdande.
Psykisk ohälsa bland befolkningen är ett ökande problem där självskadebeteende fått uppmärksamhet. Patienter med självskadebeteende söker ofta vård inom psykiatrin där sjuksköterskans ansvar är att ge en god omvårdnad. Syftet med studien var att beskriva psykiatrisjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende inom psykiatrisk vård. Nio sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård intervjuades. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys och resulterade i tre kategorier (relation, känslor och kunskap) samt åtta underkategorier. Sjuksköterskorna såg vikten av att skapa en god relation till patienten. Detta begränsades av sjuksköterskans bristande förmåga av att hantera sina egna känslor gentemot patienten. Sjuksköterskorna var dock medvetna om att en ökad kunskap i form av kollegors erfarenheter samt vägledning från handledare skulle bidra till en trygg yrkesroll. Sjuksköterskorna som vårdar patienter med självskadebeteende inser behovet av mera kunskap för att kunna ge en optimal omvårdnad.
Justerad och godkänd. Datum Examinerande lärare.
ABSTRACT
Title: Nurses experience of treating patients with self-multination Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Course: Degree project in Psychiatric Care, 15 ECTS
Authors: Helena Sillerström and Kristina Persson Arn Supervisor: Jan Nilsson
Examiner: Anniqa Foldemo
Keywords: patient, nurse, self-harm, self-mutilation, caring
Mental illness among the population is a growing problem in which self-injury received attention.
Patients with self-injury often seek care in psychiatry where the nurse's responsibility is to provide good care. The purpose of this study was to describe psychiatric nurses' experience of caring for patients with self-injury in psychiatric care. Nine nurses in the inpatient psychiatric care and in child and adolescent psychiatry were interviewed. The interviews were analyzed using qualitative content analysis and resulted in three categories (relationship, feelings and knowledge) and eight subcategories. The nurses saw the importance of creating a good relationship with the patient. This was limited by the nurse's inability to manage their own feelings towards the patient. The nurses were aware that an increased knowledge in the form of colleagues' experiences and guidance from the supervisor would contribute to the security profession. The nurses who care for patients with self- injury appreciate the need for more knowledge in order to provide optimal care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 5
Historik 5
Vad betyder ordet självskada 6
Varför skadar man sig 6
Omvårdande relation 7
Problemformulering 8
SYFTE 8
METOD 8
Urval 9
Tillvägagångssätt 9
Datainsamling 10
Dataanalys 10
Etiska överväganden 12
RESULTAT 12
Resultatdiskussion 16
Metoddiskussion 19
Slutsats 20
Klinisk betydelse och förslag till fortsatt förbättring/forskning 21
Referenser 22
Bilaga 1. Till enhetschefen
Bilaga 2. Informationsbrev till deltagare Bilaga 3. Intervjuguide
INTRODUKTION
Självskadebeteende är ett problem som har uppmärksammats mycket på senare tid, både i media och i rapporter om ökad psykisk ohälsa bland unga. Cirka en procent av svenska flickor i åldern 13-18 har någon gång försökt skada sig själva. I både nationella och internationella studier, bland ungdomar, har mellan 5 till 7 % angett att de skadar sig själva medvetet (Social- styrelsen 2004). Akutmottagningarna möter ofta på patienter med skador som kan vara vål- lade av att patienten slagit sig själv, rispat sig eller försökt förorsaka skador med kemikalier.
Trots att självskadebeteende är ett ökat problem finns det lite forskning kring ämnet (Wil- strand et al 2007). Socialstyrelsen (2008) anger att antalet personer som vårdats på sjukhus till följd av avsiktlig självdestruktiv handling, inklusive självmordsförsök, har ökat kraftigt mel- lan åren 1998 och 2007. Tre fjärdedelar av fallen som vårdats inom sluten vård på grund av avsiktlig självdestruktiv handling är kvinnor. Den stora ökningen av självdestruktiva hand- lingar som krävt slutenvård är också som störst i åldersgruppen 15-24 år, men ökar även bland yngre tonårsflickor (Socialstyrelsen 2008). Självskadebeteende har beskrivits som ett sätt för ungdomar att handskas med ångest och nedstämdhet (Derouin&Bravender 2004).
Wilstrand et al. (2007) beskriver sjuksköterskors känslor av rädsla och frustration inför pati- enter med självskadebeteende, samt att stödet från kollegor och ledning uteblir. Tidigare stu- dier visar att sjuksköterskorna anser att de har begränsad kunskap om självskadebeteende och därmed begränsad förståelse för att patienten skadar sig själv. Då känslor och upplevelser inte ventileras i arbetslaget, försvåras sjuksköterskans omvårdnad till patienten. De svåra käns- lorna blir tunga att bära när handledning saknas i personalgruppen.
Författarna har valt att fördjupa sig i självskadebeteende hos patienter, eftersom detta har varit ett ökande problem i samhället. Ämnet var intressant eftersom problemet finns vart som helst inom vården. Författarna ville med denna studie få ta del av kunskap och erfarenheter från psykiatrisjuksköterskan som är verksam inom psykiatri.
Historik
Självskadebeteende är inget nytt fenomen utan det finns beskrivet långt före Kristus om hur krigsledare från Sparta skadade sig själva. Även i bibeln finns beskrivningar av människor som avsiktligt skadar sig själva. I nya testamentets Markus evangelium berättas om en besatt man som Jesus botar, ”och han vistades alltid, dag och natt bland gravarna och på bergen och skriade och sargade sig själv med stenar” (Mark 5:5). I socialstyrelsens rapport, ”Vad vet vi om flickor som skär sig”, (2004), finns ett fall beskrivet som är daterat till 1700-tal där en tonårsflicka bet sig själv i armarna, var promiskuös, åt knappnålar och bitar av porslin.
Självskadande beteende uppmärksammades för första gången i medicinsk litteratur 1846 av G.M. Bergmann, en läkare som beskrev en manodepressiv kvinna som själv hade skadat sina egna ögon (Wallroth & Åkerlund 2002). Psykiatern Karl Menninger, nämns i Socialstyrelsens rapport (2004) som den som först beskrev självskadebeteende som ett eget fenomen där man räknar bort självmordshandlingar och självmord och var den första som gjorde stora systematiska studierna om självskadebeteende under perioden 1935 och 1938 (Wallroth &
Åkerlund 2002).
6 Självskada
Definitionen på självskada är enligt Socialstyrelsen (2004) lätt till medelsvåra yttre kropps- skador, utan avsikt att medvetet ta livet av sig. Enligt Favazza (1996) räknas inte självskade- beteende som en egen diagnos enligt det diagnostiska systemet DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, som är en diagnostiskt och statiskt manual för psykia- triska störningar, utan ses som ett symptom på annan psykisk sjukdom. Självskadebeteendet beskriver Favazza som medveten skada eller förändring på den egna kroppsvävnaden utan medveten avsikt att begå självmord.
Favazza (1996) delar upp självskadebeteende i ett tvångsmässigt och ett impulsivt självskade- beteende. Det tvångsmässiga självskadebeteendet styrs av tvångstankar och utförs flera gånger per dag i ett upprepande och rituellt beteende. Det impulsiva självskadebeteendet kan istället komma oregelbundet med avsikt att skapa tidsfrist från bekymmer, tankar och känslor men även att återfå känsla av kontroll. Det impulsiva självskadebeteendet kan övergå till ett upprepat beteende. Beteendet blir då medvetet och gör att personen identifierar sig med sin självskada. Det upprepade självskadebeteendet upplevs som ett beroende och utförs automa- tiskt. Favazza (1996) beskriver ett samband mellan upprepat självskadebeteende och en känsla av hopplöshet då patienten inte längre kan hantera sina känslor och beteende som ofta leder till en ökad social isolering. Det blir svårare för patienten att dölja ärr och brännmärken som uppkommer och det kan leda till ökad risk för självmord.
Favazza (1999) förklarar skillnaden mellan självskadebeteende och självmordsförsök som skillnaden mellan liv och död. Personer med självskadebeteende vill undkomma sig själva och sina känslor medan suicidala personer vill stoppa alla känslor genom att sluta existera. Då det inte alltid är lätt att veta vilken intention patienten haft med sin självskada bör en strukturerad och omsorgsfull bedömning av självmordsrisken alltid göras, oavsett var och när patienten söker vård (Socialstyrelsen 2003). I vissa fall motsätter sig patienten vård och då kan tvångsvård bli aktuell (Socialstyrelsen 2003; Green & Ohlsson 2009).
Självdestruktivitet och självdestruktivt beteende betecknar, enligt Wallroth och Åkerlund (2002) ett vidare perspektiv och inkluderar även bland annat självmord, självmordsförsök, alkohol- och drogmissbruk, ätstörningar samt att utsätta sig själv för stora risker att bli skadad och sexuellt ut- nyttjad i olika situationer och eller relationer. Begreppet självskadebeteende utgör därmed ett snä- vare perspektiv än begreppet självdestruktivitet Flickorna kan inte sätta ord på sina känslor varför de istället skadar sig själva och på så sätt kan de lätta på t.ex. den ångest som många av dem kän- ner (Wallroth & Åkerlund 2002).
Orsaker till självskada
Wallroth och Åkerlund (2002), beskriver att problemen och orsakerna till självskadebeteendet är ofta flera. Det kan vara svåra separationer, fysisk misshandel i hemmet eller sexuella över- grepp. Ungdomarnas egna förklaringar till varför de skadade sig var att de vill lindra outhärd- lig ångest, skapa en känsla av säkerhet och självkontroll, påverka andra, få utlopp för självhat, förhöja eller slippa ifrån sexuella känslor, känna spänning och lust och få utlopp för sin vrede (Wallroth & Åkerlund 2002).
7
Tonåringarna som skadar sig själva kommer inte från en viss typ av socialgrupp (Socialstyrel- sen 2003). De kan ha en hög eller låg närvaro i skolan och prestera bra eller mindre bra i sko- lan. Det finns tonåringar som kommer från kärnfamiljer och de som lever med bara en föräl- der. Det finns inte heller något som talar för att ungdomar med svensk eller utländsk härkomst skulle drabbas mer eller mindre än andra
Favazza (1996) uppger flera vanliga orsaker till självskadebeteendet. Det kan fungera som en ventil för ilska och andra känslor, det kan även vara ett sätt att återvända till verkligheten. Att skada sig själv medvetet ger en känsla av kontroll, när det inte går att finna kontroll i tillvaron.
Det skapas en känsla av säkerhet och av att vara unik.
Favazza (1996) menar att det som ligger till grund självskadebeteende och hur patienterna förmår att skada sig själva kan vara medfödd nedsatt smärtkänsla, ökat adrenalinpåslag, ett sätt att eliminera ångest, döva skuld, på grund av erfarenhet av övergrepp som barn eller för- virrade uppfattningar av manlighet och kvinnlighet. Favazza (1996) betonar att själva själv- skadebeteendet ofta har en livräddande funktion och det är för att undvika självmord som handlingen sker, inte för att vilja begå självmord. Självskadebeteendet handlar sällan om att försöka få andra människors uppmärksamhet, många försöker dölja sina skador. Att skära sig själv kan vara ett sätt att straffa sig själv och få utlopp på sitt självförakt eller att dämpa min- nen från en tidigare traumatisk upplevelse (Wallrot & Åkerlund, 2002).
I vår uppsats använder vi begreppet självskadebeteende och menar då avsiktligt skärande, rispande eller brännande på den egna kroppen.
Omvårdande relation
I omvårdnaden av patienter med självskadebeteende upplever sjuksköterskor det som en svår balansgång mellan att ge uppmärksamhet till patienten som individ men inte till själva självskadehandlingen. Sjuksköterskorna kan ha svårt att hantera sina personliga känslor när de vårdade patienternas självförvållade sår samtidigt som de inte vill belöna patienterna genom att ge uppmärksamhet åt själva självskadehandlingen (Wilstrand el al.2007).
I en studie av Shatell et al. (2006) framkommer att en fungerande relation mellan psykiatrisjuksköterskan och patienten är grunden för att omvårdnaden ska fungera på ett tillfredsställande sätt. För att detta ska ske krävs kunskap om individen samt att sjuksköterskan ser patientens behov och har en förståelse för hur han/hon uppfattar verkligheten. Att bli förstådd på rätt sätt är viktigt för patienten (Shatell et al. 2006). Barker et al. (1997) skriver att psykiatrisjuksköterskan ska bemöta och behandla människor först och främst som människor, och i andra hand bemöta dem som patienter med problem för att utifrån det få en så bra relation som möjligt.
Wiklander (1998) anser att patienten inte ska dömas av sjuksköterskan utan att patienten har ett behov av att sjuksköterskan ska visa att hon/han bryr sig om patienten. Patienten har ett behov av sjuksköterskan är beredd att lyssna och därefter försöka förstå och hjälpa, det är mycket viktigt för patienten. Patientens integritet måste respekteras och sjuksköterskan bör förstå att patienten inte vill att sjuksköterskan ska översvämmas av egna känslor av exempelvis oro och ångest eller att hemfalla åt antingen en alltför reserverad hållning eller ett överdrivet engagemang (Wiklander 1998). Hummelvoll (2005) menar att psykiatrisk omvårdnad innebär ett planerat omhändertagande och kan ses som en process där omhändertagandet syftar till att stärka patientens förmåga till egen vård för att därmed
8
reducera dennes ohälsa och problem (Hummelvoll 2005).
I en studie av Wilstrand et al (2007) beskrivs att vårdpersonalens bemötande av självskadepatienter är av stor betydelse då dessa patienter ofta kände stor skam över sitt beteende. Sjuksköterskorna ansåg att de hade en brist i förståelsen till självskadande patienter och deras problem. De kände sig ofta frustrerade över patientens manipulativa sätt.
Psykiatrisjuksköterskan bör engagera sig och uppmuntra patienten att sätta ord på outtalade tankar för att vidare kunna planera för hälsoprocessen (Svedberg 2006).
Många forskare och kliniker är överens om att det är mycket krävande att arbeta med själv- skadande tonåringar, både för att det är svårt att nå ett lyckat resultat och för att det är emot- ionellt påfrestande (Wallroth& Åkerlund 2002).
Problemformulering
Självskadebeteende är något som uppmärksammats allt mer de senaste åren. Ofta lider själv- destruktiva personer av psykisk ohälsa och hanterar detta genom att skära eller på annat sätt skada sig själv. Då patienter med självskadebeteenden förekommer inom alla områden i vår- den och inte bara inom psykiatrin är det av stor vikt att både allmänsjuksköterskan och specia- listsjuksköterskan harkunskaper om självskadebeteende och känner sig trygg i mötet med dessa patienter.
Lindgren et al. (2004) beskriver att patienter med självskadebeteende ofta känner att vårdper- sonal inte bryr sig eller tar deras åsikter på allvar. Alla patienter ska behandlas på lika villkor utan inverkan av sjuksköterskornas föreställningar och förförståelse (Raadu 2008).
Självskadebeteende är svårt att förstå. Det är svårt att förstå hur någon kan skada sig själv så allvarligt att det krävs läkarvård eller kirurgiska ingrepp. Hur bör sjuksköterskan bemöta en patient med självskadebeteende? Vilken kunskap har sjuksköterskorna som är specialistutbil- dade i psykiatri i ämnet? Vår förhoppning är att genom denna studie kunna bidra med samlad erfarenhet som kan leda fram till förbättrade omvårdnadsmöten i relation till patienten med självskadebeteende.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva psykiatrisjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende, inom sluten psykiatrisk vård.
METOD
Då syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter valdes en kvalitativ metod.
Genom att samla in kvalitativ data som sen analyseras kan människors upplevelse av ett fenomen beskrivas (Polit & Beck 2008). Kvalitativ metod är lämplig för att beskriva fenomen eller sammanhang i människans värld och fokuserar på det unika hos människan (Olsson &
Sörensen 2007). Designen möjliggör också för informanten att beskriva fritt sina upplevelser. Den kvalitativa metoden kräver att forskaren är genuint intresserad och involverad och använder sig själv som instrument. Malterud (1998) beskriver att kvalitativa metoder används för att få veta
9
mer om mänskliga fenomen då som uppfattningar, upplevelser, erfarenheter, tankar, förväntningar, attityder och motiv (Malterud, 1998). En kvalitativ metod betonar det dynamiska, holistiska och individuella aspekterna av människans upplevelser och försöker fånga dessa i sin helhet i sammanhanget med dem som upplevt dem (Polit & Beck 2008).
Induktiv metod innebär att man går utforskarens väg, man observerar ett fenomen och samlar in data kring det. En deduktiv metod innebär att man utgår från tidigare metod innebär att man utgår från tidigare forskning och teorier om fenomenet. Från de tidigare teorierna och hypoteser som man sedan prövar. (Lundman, B. & Hällgren-Granehiem, U. 2008).
Föreliggande studie har analyserats med en induktiv ansats då författarna inte styrts av någon bestämd idé hur utfallet skulle se ut.
Urval
Enligt Polit och Beck (2008) är urvalet i kvalitativa studier mer beroende av informanternas kunskap, tydlighet, reflekterande och viljan till att samtala med intervjuaren än ett slumpmässigt urval. Urvalskriteriet för de informanter som var tänkta att delta i studien var att de skulle ha arbetat minst två år i yrket som specialistutbildad psykiatrisjuksköterska samt ha varierande antal år i yrket och även representeras av både män och kvinnor. Vi valde dessa urvalskriterier för att få en bred bild av specialistsjuksköterskans erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende. Vi intervjuade nio sjuksköterskor inom psykiatrisk vård.
(öppen och sluten vården inom psykiatrin, samt från Barn- och ungdomspsykiatrin) i Värmland. En informant var man, övriga informanter var kvinnor. Informanternas ålder varierade mellan 41 och 63 år och hade en median på 61 år. Antalet år som yrkeserfarenhet varierade mellan 12 och 27 år.
Tillvägagångssätt
För att få kontakt med informanter som stämde överens med urvalskriteriet kontaktades verksamhetschefer på tre olika verksamheter. Verksamhetschef är den som styr verksamheten, under verksamhetschef kommer enhetschefen för de olika avdelningarna. Vi kontaktade enhetschefen efter vi fått godkänt från verksamhetschef, detta för att få tillstånd att genomföra studien. Vid kontakten informerade vi om studiens syfte samt bad varje enhetschef välja ut sjuksköterskor som motsvarade de kriterier som författarna hade för studien. Ett brev skickades till enhetscheferna (bilaga 1) och till informanterna (bilaga 2). I breven fanns tydlig information om studiens syfte och att deltagandet var frivilligt samt att informanterna kunde avbryta sin medverkan när som helst under studien. Efter att informanterna fått brev kontaktade vi dem per telefon och frågade om de var intresserade att delta i studien.
Informanterna fick bestämma tid och plats för intervjuerna. Samtliga intervjuer genomfördes på respektive informants arbetsplats och valdes ut med omsorg av informanten för att inte bli störda under intervjun. Båda författarna var delaktiga i samtliga intervjuer. Samtliga informanter som accepterade att medverka i studien fullföljde sitt deltagande.
Datainsamling
Studien genomfördes hösten 2010 till våren 2011. För datainsamling användes semistrukturerade intervjufrågor med relaterad frågeguide (Kvale, 1997). (Bilaga 3) En
10
provintervju gjordes av författarna för att se om intervjufrågorna skulle ge svar på studiens syfte och för att se om eventuella ändringar skulle göras. Provintervjun inkluderades i resultatet och inga revideringar av intervjufrågorna gjordes. Intervjuerna genomfördes med hjälp av en frågeguide, (bilaga 3) vilken innehöll, förutom frågor kring informantens ålder, kön samt antal arbetade år som psykiatrisjuksköterska, tre frågeområden där informanten öppet fick berätta om sina upplevelser gällande frågorna.
”Kan du berätta om ett möte med en patient med självskadebeteende? Hur har Dina tidigare erfarenheter varit att bemöta patienter med självskadebeteende? Vad anser du är viktigt i bemötande hos dessa patienter?” Frågorna ger berättande svar, vilket ger en mer beskrivande och innehållsrik bild av informantens upplevelser (Polit & Beck 2008). Följdfrågor ställdes som till exempel, vad menar du? Kan du utveckla?
Varje intervju varade mellan 30-50 minuter och spelades in på en diktafon som sedan skrevs ut ordagrant. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det viktigt att fånga upp kroppsspråk, mimik och tystnad vilket också noterades under transkriberingen. Författarna tog även anteckningar under intervjuerna. Detta gjorde att all information som informanten delgav beaktades. När intervjuerna var nedskrivna raderades inspelning. I det nedskrivna materialet hade informanten avidentifierats vilket senare förvarades utan åtkomst för obehöriga. Varje intervju genererade mellan två och fem sidor text, totalt 23 sidor.
Dataanalys
Innehållsanalys är en användbar metod då fokus ligger på tolkning av texter, till exempel ut- skrifter av bandade intervjuer. (Polit och Beck 2008). Data bör enligt Polit och Beck (2008) omvandlas till mindre, mer hanterbara enheter för att författaren skall kunna få en överblick och skapa en struktur av materialet. Materialet analyserades enligt Graneheim& Lundmans (2004) metodbeskrivning av innehållsanalys. En kvalitativ innehållsanalys har till syfte att fånga både det manifesta och latenta innehållet i en text genom att beskriva, granska eller tolka innehållet i texter. Det manifesta innehållet beskriver det synliga och uppenbara. Det la- tenta innehållet beskriver och tolkar den underliggande innebörden av texten. Både latent och manifest innehåll innebär tolkningar av materialet på varierande djup och abstraktionsnivå.
Målet med innehållsanalys är enligt Kvale (1997) att ge förståelse och kunskap av fenomenet som har studerats. Att hitta och beskriva budskapet från den upplevda erfarenheten i texten genom att kommunikation analyseras på ett systematiskt och objektivt sätt (Polit& Beck 2008). Enligt Dowe-Wambolt (1992) är kvalitativ innehållsanalys en anpassad metod vid omvårdnadsforskning som fokuserar på mänskliga upplevelser. Forskningsmetoden utgör en systematisk och objektiv analys som genererar minimalt informations bortfall utifrån originaldata Dowe-Wambolt (1992).
Enligt Graneheim& Lundman (2004) genomfördes analysen genom flera steg. Första steget innebär att materialet lästes flera gånger, för att få kunskap och en känsla av innehållet. Mar- keringar gjordes där intervjutexten relaterade till syftet. I andra steget delades texten in i me- ningsbärande enheter, som är meningar eller fraser som hänger samman baserat på innehållet som var relevant för studiens syfte. För att textens sammanhang skulle kunna förstås inklude- rades omgivande text. Tredje steget, innebar att texten kondenserades och abstraherades i me- ningsbärande enheterna till koder. Enligt Graneheim och Lundman (2004) kan koder beskriva händelser, isolerade företeelser och andra fenomen som också kan återkopplas i texten. I det
11
fjärde steget jämfördes koder som sen sammanställdes och sammanfördes efter likheter och skillnader till underkategorier och kategorier.
En sammanställning gjordes med citat ur intervju texterna vilket ger en intressant och rik känsla av innehållet vilket även ökar detta trovärdigheten i resultatet (Graneheim& Lundman 2004). I kvalitativa studier grundar sig pålitligheten på hur trovärdig insamlingen av data och tolkningsförfarandet varit. Analysens trovärdighet kan ökas genom att låta någon utomstående läsa och tolka materialet (Granskär 2008). I denna studie har författarna genomfört analysen tillsammans och genomfördes till stor del med hjälp av dator där en tabell med fem olika kolumner gjordes.
Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter, kondenserade enheter, koder, underkategorier och kategorier.
Meningsbärande enhet
Kondenserade enhet
Kod Underkategori Kategori
Vi hade ingen handledning utan har det hänt nått får vi prata med varandra
Har det hänt nått får vi prata med varandra
Ge varandra stöd
Ta del av andras erfarenheter
kunskap
De första gångerna jag träffade en patient med
självskadebeteende tyckte jag nog att det var ganska otäckt. Man kunde inte riktigt förstå varför man skadar sig.
De första gångerna jag träffade en patient med
självskadebeteende var det otäckt.
Olustkänsla vid första mötena
Obehag känslor
Ett möte där man ser till att man möter patienten, så patienten kan känna sig trygg
Ett möte där patienten kan känna sig trygg
Tryggt möte trygghet Relation
Etiskt övervägande
I Sverige finns en lagsedan den 1 januari 2004, lag om etikprövning av forskning, som avser människor, som betonar vikten av att ta hänsyn till etiska aspekter inom all forskning som avser människor (SFS 2003:460). Denna lag har varit vägledande i arbetet i studien. Lagen är ett skydd för personers fysiska och psykiska integritet när det gäller deltagande i forskningssammanhang. I vetenskapsrådets etiska regler och riktlinjer för forskning talar man
12
om vikten av att forskning som bedrivs i samhället ska bygga på att kunna förbättra människors hälsa och livsvillkor samt att det ska ske på ett sådant sätt att individen ska skyddas i forskningsprocessen (Vetenskapsrådet, 2002). Forskarens ansvar är att minimera eventuell skada och maximera eventuella vinster (Polit & Beck 2008). Enligt Helsingforsdeklarationen krävs informerat samtycke från deltagare i studier. Alla informanter informerades muntligt och skriftligt om studiens syfte och genomförande av studien samt att deltagandet var frivilligt. Deltagandet kunde när som helst avbrytas utan vidare förklaring och insamlat material garanteras konfidentialitet vilket innebar att ingen enskild ska kunna identifieras. Nyttan i den kunskap studien förväntas ge överväger risken det kan innebära att delta i studien (WMA DeclarationofHelsinki - EthicalPrinciples for Medical Research Involving Human Subjects 2008).
RESULTAT
Utifrån studiens syfte framkom tre kategorier: ”Relation”, ”känslor”, och ”kunskap” samt totalt nio underkategorier som presenteras i tabell två. Dessa kategorier speglar vad sjuksköterskorna har för yrkeserfarenhet i omvårdnaden av patienter med självskadebeteende i psykiatrisk vård.
Tabell 2: Kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier
Relation Insikt
Trygghet bekräftelse
känslor
Otillräcklighet Obehag olust
kunskap
Ta del av andras erfarenheter Saknar förståelse
vägledning
Kategori och underkategori som beskrivs i resultatet illustreras med hjälp av citat från intervjuerna med sjuksköterskorna. Kategorierna är alla lika viktiga för att skapa en helhet och beskriva sjuksköterskans yrkeserfarenhet av omvårdnaden av patienter med självskadebeteende. Intervjupersonerna betecknas med I 1-9 i citaten.
13 Relation
Att skapa en relation till patienten är en viktig del i omvårdnadsarbetet. Patienten känner sig sedd om den blir bemött med respekt och värdighet. Om patienten känner tillit till sjukskö- terskan blir det lättare för patienten att anförtro sig åt sjuksköterskan som lyssnar på patien- tens problem och upplevelser.
Insikt
Sjuksköterskorna visade att de förstod patienterna och det gjorde att patientens självförtroende ökade. Samtliga sjuksköterskor har ofta tanken att det finns en bakomliggande orsak till att patienten skadar sig. Att bli sedd av sjuksköterskan och bli behandlad med värdighet, bli re- spekterad som en människa bakom sitt beteende, hjälpte patienterna att se sig själv.
”Ett sätt att bli sedd, man måste göra sig illa för att någon ska se mig.” (I 4).
Trygghet
Samtliga sjuksköterskor beskriver att betydelsen med att skapa allians med patienten är vik- tigt, det är grunden till den fortsatta vården. Att få en god relation bygger på tillit och att pati- enterna kan känna sig trygga i mötet med sjuksköterskorna. Grunden till god omvårdnad är att patienten ska känna att de är i fokus och att personalen bryr sig om dem
Bemötandet kan variera beroende på vilken patient som man möter. Sjuksköterskan beskriver att man anpassar sitt bemötande för varje situationen och möte. Sjuksköterskorna betonar att det är viktigt att våga fråga. De förklarar att de brukar ställa direkta frågor, det kan vara känsliga frågor. Patienterna kanske inte svarar på frågorna men man har i alla fall väckt tanken. Kan vara så att man får svaret senare. Sjuksköterskan inleder med att skapa en kontakt med patienten, som visar att man bryr sig om och att man finns till hands.
”Det är viktigt att ställa frågan även om de inte svarar just då, så har man i alla fall väckt tanken.” (I 5).
Viktigt att ge sig tid till att lyssna, vara tillgänglig och skapa ett förtroende. Att man visar respekt och som sjuksköterska kunna erbjuda patienten en god omvårdnad. Genom sjuksköterskans egen självreflektion kan hon utveckla sin förmåga till att förstå patienten.
”Det är viktigt att finnas till hands, respekt, bygga upp en relation.” (I 5).
Sjuksköterskorna säger att bemötandet är viktigt, första intrycket skapar allians i den kommande vården och den process som patienten befinner sig i, att bekräfta och förstå dem.
Ett bra bemötande förstärker patientens självkännedom och motivation, samt att det kan påverka patientens känsla av tillfredsställelse. Det är viktigt att sjuksköterskan visar att hon litar på patienten och tar patienten på allvar. Först då vågar patienten komma fram med sina
14
problem och kan då lita på att sjuksköterskan vill hjälpa dem.
”Det viktigaste i bemötandet med patienter med självskadebeteende är som med alla patienter med psykiska besvär att man tänker på att inte utgå från sig själv, att bekräfta dem, att man förstår dem. .” (I 1).
Bekräftelse
Sjuksköterskorna kan se en person bakom självskadan. De betonar vikten av att se varje män- niska och att se att alla har olika sorters behov. Sjuksköterskan bör förstå och se allvaret i varje människas problem samt att bekräfta och visa förståelse att patienten har det jobbigt.
Sjuksköterskan visar och vill hjälpa patienten få insikt för att inge hopp.
”Viktigt med mötet med patienten är att patienten känner sig att han blir tagen på allvar.” (I 2).
Det är viktigt att patienten och sjuksköterskan får en god kontakt där patienten får förtroende för sjuksköterskan. Att få insikt i patientens problematik kan vara grund för en god omvårdnad. Samt att bemöta patienten med stor värdighet, detta har stor betydelse för kommande omvårdnad.
”Lyssna, ta på allvar och visa empati. Få dem att känna att man bryr sig. Våga ställa frågor.” (I 6).
Två av sjuksköterskorna talar också om den tysta kommunikationen. Att man finns till hands och inte säger så mycket. Det här betonade sjuksköterskan att även om inte patienten vill kommunicera verbalt så är det viktigt att finnas där och inte överge patienten. Det är viktigt att med kroppsspråk förmedla att man bryr sig om genom att närma sig patienten på de sätt som känns möjliga.
”Jag tycker inte att vi alltid ska fråga för vissa vill ha den tiden att de kommer och ställer frågan istället”. (I 9).
Känslor
Otillräcklighet
Samtliga sjuksköterskor beskriver känslor av otillräcklighet i mötet med patienter med självskadebeteende. De visste inte riktigt hur de skulle hantera sina egna känslor i mötet med självskadepatient.
”Det är jättemycket känslor vid ett möte med en självskadepatient. Man blir påverkad själv i mötet och det är ju saker som är svåra att släppa. En del
15
patienter har man ju med sig ändå. Kunde jag ha gjort på ett annat sätt? (1 8).
Olust
Sjuksköterskorna upplevde olust och att det är svårt att jobba med patienter som har ett självskadebeteende. De vet inte alltid hur de ska gå vidare om ett problem uppstår. De känner många gånger att de blir obekväma när de ska utföra behandling. De beskriver att erfarenhet och kunskap saknas för att hantera problemet.
”Personer med självskadebeteende väcker mycket hos mig som behandlare”(I 7).
Obehag
Sjuksköterskorna beskrev att de kunde känna obehag i vissa situationer. Sjuksköterskan vet inte alltid vad de ska göra för att hjälpa självskadande patienter, det är en svår grupp.
Ett begrepp är att det saknas kunskap och erfarenhet och det blir svårt att hantera situationen. En viss oro finns också vad som kan hända, kommer de att skada sig igen.
”Jag minns att jag blev väldigt berörd, för hon skar sig och vi fick åka in till sjukhuset.” (I 5).
Samtliga sjuksköterskor beskrev att de kände obehag och hade svårt att handskas med patienter som har ett självskadebeteende. De vet inte riktigt hur de ska bemöta dem och känner sig obekväma i arbetet med självskadebeteende. Många gånger blev det svårt att uppnå god omvårdnad eftersom det kunde bli påfrestande för sjuksköterskan att handskas med problemet.
”Första gången jag träffade en patient med självskadebeteende tyckte jag att det var skrämmande för man fattade inte varför någon skar sig i händerna eller på armarna” (I 9).
Kunskap
Saknar förståelse
Sjuksköterskorna saknade kunskap i att bemöta patienter med självskadebeteende. De ville få kunskap i att bemöta patienter med självskadebeteende för att kunna bedriva en god psykiatrisk vård. Sjuksköterskorna beskrev att de saknar förståelse till patienter med självskadebeteende.
”Det här med självskadebeteende, det är en svår grupp av människor, det är jättesvårt att veta vad som är rätt och fel många gånger” (I 8).
Vägledning
Samtliga sjuksköterskor saknade vägledning i sitt arbete med patienter med
16
självskadebeteende. De ville få vägledning och handledning så att de kunde ge och uppnå en god omvårdnad till sina patienter med självskadebeteende.
”Hur hjälper vi patienten? Bli mer trygg och få mindre ångest?” (I 1).
”Ansvarsfrågan har man alltid med sig, hela tiden i bakhuvudet att när som helst så händer det nått, och så kan det vara såna olyckliga omständigheter och jag någon miss och så går det åt skogen” (1 4).
”Det är jättemycket känslor i ett möte med en självskadepatient, det är en svår grupp av människor naturligtvis” (I 8).
Ta del av andras erfarenheter
Några sjuksköterskor beskrev att de kunde ta del av andra kollegors erfarenhet, detta upplevde de positivt eftersom de inte fick vägledning.
”Det är önskvärt det här att man är ett team runt de här patienterna, dels är de så att man inte kan bära allt själv, man behöver många att samspela med. (I 2).
”Man får ta emot väldigt mycket skit. Man får inte ta det personligt men det är svårt att låta bli, jätteledsen men då är det bra att ha kollegor som tala om för en
att du gjorde så gott du kunde”(I 3).
”Vi hade ingen som var arbetsledare eller teamledare. Vi fick klara oss själva och det kunde vi inte. Det blev inget bra” (I 3).
Resultatdiskussion
Författarnas avsikt med studien var att belysa psykiatrisjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende. I studien framkom att sjuksköterskorna hade bristande omvårdnads kunskaper för att ta hand om patienter med självskadebeteende.
Sjuksköterskorna beskrev att med ökad kunskap skulle de ha lättare att skapa en relation till patienten, detta skulle i sin tur leda till bättre psykiatrisk omvårdnad. Känslor som obehag, olust och otillräcklighet beskrevs av samtliga sjuksköterskor. Sjuksköterskorna kunde känna att de blev obekväma i vissa situationer då patienten gjorde sig illa, de visste inte riktigt hur de skulle bemöta patienten och hur fortsatt behandling skulle gå till. Sjuksköterskorna beskrev att de saknade handledning i sitt arbete med dessa patienter. Sjuksköterskorna saknade även erfarenhet och hade svårt många gånger att veta om hon gjort rätt eller fel i vissa situationer.
Många gånger uppstår situationer där man inte riktigt vet hur man ska förhålla sig till patienten. Några sjuksköterskor kunde uppleva att det var jobbigt att bemöta patienter som skär sig. Enligt Edward och Hewitt (2011) finns inga bevis att självskadebeteende minskar genom att plocka bort föremål som patienten kan skada sig på. I studien framkom att personal i stället kunde känna frustration och ilska för att inte kunna förmå patienten att sluta med sitt självskadebeteende.
17 Relation
För att kunna bygga upp en relation till patienten ansåg sjuksköterskorna att bemötande var viktigt, detta för att skapa en god allians till patienten. Sjuksköterskorna beskrev även vikten av att skapa ett litet team runt patienten. Det gjorde också att patienten blev lugn och kunde känna tillit till sjuksköterskan, och att man kunde få till en bättre allians mellan patient och sjuksköterska. Skapandet av en allians mellan sjuksköterskan och patient beskrevs som viktigt för att få reda på bakomliggande orsak till varför de skadar sig. Enligt (Huband & Tantam, 2004) är det positivt att patienterna får träffa få personal, detta bygger på vikten av att få till en allians där förtroende och tillit till en liten personalgrupp ökar förutsättningarna för en god omvårdnad.
Sjuksköterskorna i studien strävar efter att bemöta patienten respektfullt. Att lyssna och finnas där för dem. Salzmann-Eriksson et al. (2008) beskriver också vikten av att sjuksköterskan är tillgänglig för patienten och lyssnar och bryr sig om, vilket leder till positiv effekt på patientens hälsa. Sjuksköterskorna i studien kunde uppleva det som en större utmaning att bemöta patienter med självskadandebeteende än övriga patienter. Anledningen till detta beskrivs som erfarenhetsbrist. Att inte bli bekräftad och att inte bli sedd som människa sänker självförtroendet. Att få vara delaktig i vården, ta eget ansvar och samtidigt få växa i sin egen takt är viktigt för känslan av värdighet. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna skadade sig för att de ville bli sedda. För att kunna bemöta de här patienterna med självskadebeteende krävs kunskap för att vara säkra på sig själva och det de gör, samt ha en förmåga att se behovet av hjälp och ta patienten på allvar. (Lindgren et al. 2004)
Känslor
Det som även framkom i resultatet var att sjuksköterskan kände en osäkerhet inför mötet med en patient med självskadebeteende. Sjuksköterskorna kunde känna rädsla i arbetet med personer med självskadebeteende. De flesta sjuksköterskorna kände att de hade svårt med sina egna känslor i samband med mötet och då blev det svårt att bemöta patienter med självskadebeteende. Wilstrand et al. (2007) såg att patienter med självskadebeteende ofta väckte känslor som oro och ilska hos sjuksköterskorna. I en studie gjord av McCann, Clark, McConnachie och Harvey (2005) kommer det fram att de flesta sjuksköterskor har en negativ syn på patienter med självskadande beteende och att de oftast har en låg prioritet. Den negativa synen på dessa patienter kan leda till sämre vård. Detta beskrivs även av Wilstrand et al. (2007) hur sjuksköterskor kände rädsla, osäkerhet och maktlöshet när patienter med självskadebeteende upprepade sina handlingar. Flera sjuksköterskor i studien kände sig ofta maktlösa men även frustrerade när samma patient återkom gång efter gång till akutmottagningen.
Resultatet visar att de flesta sjuksköterskor tycker att det väcker mycket känslor i bemötande med en patient med självskadebeteende. Därför så vill de få hjälp i hur de ska förhålla sig till patienten. Det är viktigt att sjuksköterskan får kunskap, förståelse samt insikt om patientens hälsotillstånd, då kan vägledning och handledning vara av betydelse så man kan känna sig trygg i sin roll som psykiatrisjuksköterska.
Kunskap
Sjuksköterskorna upplevde att de behövde mer kunskap i hanterande av självskadebeteende.
De sakande erfarenhet och samtidigt ville de få handledning. Trots att självskadebeteende är ett ökat problem i samhället finns lite forskning (Wilstrand et al. 2007) Samtliga sjuksköterskor i studien upplevde att de hade för lite kunskap om att bemöta och vårda patienter med självskada. Utöver brist på kunskap och erfarenhet ansåg sjuksköterskorna att en utbildning i kognitiv behandlingsterapi vore lämpligt att ha vid sidan av sin utbildning. Där
18
tror de att de skulle klara sin uppgift bättre i att hantera patienter med självskadebeteende.
Handledning innebär att psykiatrisjuksköterskan kan utvecklas. Arvidsson (2006) beskriver handledning som ett individuellt eller kollektivt reflekterande i en dialog. Handledning ses som en pedagogisk process där den som blir handledd kan nå yrkesmässiga färdigheter och utveckla yrkesidentitet. Yrkesmässig handledning i omvårdnad kan bedrivas i form av grupphandledning då både den enskildes och gruppens samlade erfarenheter tas till vara (Arvidsson 2006).
Ett hinder i omvårdnadsarbetet är att sjuksköterskorna känner att de inte har kunskap i att vårda patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskorna tyckte det var viktigt att få ventilera sina tankar med en kollega när det uppstod situationer som var jobbiga, om de inte hade möjlighet till detta så kunde det hända att jobbet följde med dem hem. Det som fick de flesta sjuksköterskor att känna att de kunde ventilera sina tankar om arbetet, var att de kunde dela detta med sina arbetskamrater innan de gick hem. Sjuksköterskan vill få stöd och feedback i sitt arbete med patienter mer självskadebeteende. De saknade vägledning vilket i sin tur gjorde att sjuksköterskan fick en känsla av otrygghet i att hantera sitt jobb.
I studien visade det sig att sjuksköterskorna fick slita hårt för att hjälpa patienterna med självskadebeteende, de kände brist på utbildning och teori i både förståelse och behandling.
Den här gruppen var mer utmanande än andra patient grupper. Det blev också mer känslomässiga reaktioner såsom oro, och känsla av hopplöshet, det styrker även studien gjord av Thompson et al. (2008). Wheatley & Austin-Payne (2009) visar att okvalificerad vårdpersonal rapporterar mer oro och negativitet i mötet med självskadande patienter än kvalificerad vårdpersonal
Wilstrand et al (2007) menar att det är viktigt att vårdteamet kring patienten fungerar. Detta var något som sjuksköterskorna i studien bekräftade då annars kan känna sig övergivna. Det var viktigt att vårdteamet fungerade bra ihop för att kunna ge patienterna den vård som de behöver. Om det blev någon allvarlig händelse av självskada på avdelningen, var det viktigt med handledning för att kunna prata av sig och förstå varför det hade hänt och vad som eventuellt kunde göras för att det inte skulle hända igen (Wilstand et al. 2007).
De negativa attityderna bland personalen, kan påverka omvårdnaden, eftersom de inte hade kunskap och erfarenhet gjorde detta att det blev så många känslor inblandade i mötet med patienten. Sjuksköterskorna saknade kunskap för att kunna hantera detta, och de ville ha mer vägledning för att skapa god omvårdnad (Rayner et al. 2005). Det beskriver även Hicks och Hink i sin studie från 2009. Det är lätt att sjuksköterskan reagerar med negativa känslor i mötet. Det kan i sin tur leda till negativ inverkan på vården. (Hicks & Hink, 2009).
I resultatet framkommer det att sjuksköterskan behöver få mer vägledning och handledning och för att klara av sin arbetssituation när det gäller självskadebeteende patienter. Samtliga sjuksköterskor som vi intervjuade sa att de saknade handledning. Eftersom de saknade handledning gjorde detta att de inte kunde utföra sitt arbete som de skulle ha önskat. Några sjuksköterskor kunde uppleva känslor såsom oro och frustration i sitt arbete. Många gånger kunde känslorna bli så betungande att det var lätt att ta med sig ”jobbet hem”. Några kände oro att patienten skulle göra sig så pass illa att det fanns suicid risk och hur skulle detta hanteras.
Författarna kan med denna studie se att sjuksköterskan saknar vägledning och handledning, och detta gör att de inte känner sig trygga i bemötandet hos självskadebeteende patienter. De känner en osäkerhet och upplever att de inte kan känna sig trygga i sitt arbete. De flesta fick ingen handledning alls. Författarna anser att man behöver få kontinuerlig vägledning för att
19
kunna hantera och känna sig trygg i sitt arbete med självskadebeteende patienter. Eftersom det är en svår patientgrupp så är det också viktigt att sjuksköterskan får god stöttning i sitt arbete med självskadebeteende patienter. Detta styrker Collins (2003) som menar att det måste finnas utrymme till diskussion och stöd för att medarbetare inte ska känna sig övergivna.
Sjuksköterskan kände att hon hade ett behov av att få stöd från kollegor och ledning, vid självskadebeteende patienter (Collins 2003).
Samtliga sjuksköterskor som intervjuades betonade att kunskap och vägledning är viktigt, några sjuksköterskor fick ingen handledning alls. De fick ventilera problemen med någon kollega. Vägledning är ett sätt för sjusköterskorna att hjälper varandra att hitta rätt att se klarare på sin situation och finna möjligheter till lösningar. Få prata av sig och ge varandra stöd i det man gör. Diskutera situationer som uppstår. Sjuksköterskan upplever att detta är ett sorts verktyg som de behöver för att god omvårdnad ska kunna bedrivas. Samtliga sjuksköterskor som vi intervjuade sa att handledning stärker dem i sin yrkesroll, man blir mer trygg i sin roll och i de situationer som uppstår.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva psykiatrisjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende. Kvalitativa intervjuer genomfördes för att uppnå syftet. Dahlberg (1997) säger att intervjua människor inom hälso- och sjukvården är en komplex interpersonell verksamhet som består av flera företeelser som inte låter sig mätas eller kvantifieras. Genom en intervju eller en skriven berättelse kan dessa företeelser belysas, analyseras och beskrivas (Dahlberg 1997).
Författarna hade som mål att intervjua psykiatrisjuksköterskor inom psykiatrisk vård i Värmlands län men då flera av sjuksköterskorna inte ansåg sig ha tid att bli intervjuade fick även psykiatrisjuksköterskor inom barn- och ungdomspsykiatri samt vid akutmottagningen bli tillfrågade. Ett av urvalskriterierna författarna hade var att informanterna skulle vara utbildade psykiatrisjuksköterska samt att ha arbetat i yrket i minst två år. Informanterna hade mellan 17 och 38 års erfarenhet som psykiatrisjuksköterska. Detta styrker studiens trovärdighet då informanterna hade lång erfarenhet av psykiatrisk vård. Vår ambition var att intervjua psykiatrisjuksköterskor med varierade ålder, erfarenhet samt representanter från båda könen för att få en så bred bild som möjligt av specialistsjuksköterskans erfarenhet.
En provintervju utfördes för att se att frågorna var relevanta för studiens syfte. Intervjun transkriberades och lästes igenom av båda författarna innan beslut togs om att fortsätta med samma frågeställning.
Enligt Graneheim & Lundman (2004) ökar trovärdigheten ju större mängd datamaterial som finns med i studien. Men som Kvale och Brinkmann (2009) beskriver är inte längden på intervjun eller antalet intervjuer som avgör kvaliteten utan dess innehåll. Polit och Beck (2006) beskriver hur ett litet urval ändå kan ge mycket information då varje informant kan ha mycket att berätta och kan beskriva ur flera olika synvinklar. Dock kan det inte uteslutas att fortsatt datainsamling skulle tillföra något nytt. Vid totalt nio intervjuer valde författarna att avsluta datainsamlingen då författarna ansåg att materialet var tillräckligt för att uppnå studiens syfte (Thorén-Jönsson, 2008).
En manlig sjuksköterska deltog i studien. Vår erfarenhet inom psykiatri säger att manliga sjuksköterskor oftast väljer annan befattning inom yrket. Såsom enhetschefer eller annan ledande befattning. Samtliga intervjuers innehåll var till stort värde för resultatet. Några informanter uttryckte lite osäkerhet inför inspelningen. Det framkom inte under intervjuerna att informanterna var besvärade av bandinspelningen utan det upplevdes som att samtliga
20
informanterna talade fritt och obesvärat. Efter att intervjun var formellt avslutad fortsatte samtliga informanter att berätta om erfarenheter men ville inte att bandspelaren skulle sättas igång igen. Detta gjorde att materialet fick skrivas ner för hand. I en kvalitativ studie gäller det att göra sig medveten om sin egen förförståelse. Enligt Nyström (2008) finns det alltid en påverkan av tidigare erfarenheter även om författarna strävar efter att vara objektiva. Polit och Beck (2006) beskriver hur förförståelsen aldrig kan tas bort helt, även om författarna försöker lägga den åt sidan. Det är en process att försöka sätta förförståelsen åt sidan och att det är något som måste bearbetas upprepade gånger under forskningsprocessen. Författarnas mål har varit att ha ett öppet förhållningssätt till informanternas svar under intervjuerna. Det vill säga att lägga bort sin egen förförståelse och fördomar. Polit och Beck (2006) beskriver att man bör läsa datamaterialet i ren form utan att låta förförståelsen eller egna uppfattningar påverka.
Vid genomläsning av materialet var båda författarna fokuserade på att inte låsa sin förförståelse påverka arbetet med studien. Nyström (2008), menar att om författaren har egen erfarenhet och egna upplevelser kan detta påverka och styra forskningsprocessen i fel riktning och påverka hela resultatet. Författarna har aktivt arbetat med att inte påverka studien med egna upplevelser kring syftet.
Analysen genomfördes genom kvalitativ innehållsanalys och de olika stegen beskrivs Graneheim och Lundman (2004) som också förklarar att data kan ändras under tid och att vi som författare kan göra olika val under analysprocessen. De beskriver att det är viktigt för trovärdigheten att koder och kategorier granskas så att de stämmer med textens innehåll. Vi författare har diskuterat med våra handledare, efter detta ansåg författarna att resultatet är trovärdigt och överförbart. Analysen var den mest tidskrävande processen under arbetets gång. I studien har författarna beskrivit urvalskriterier, datainsamlingsmetod och analysprocess och det ökar överförbarheten. Enligt Graneheim och Lundman (2004) stärker citat trovärdigheten vilket förekommer i författarnas studie.
Slutsats
Resultatet i studien visar att psykiatrisjuksköterskorna som arbetar med patienter med självskadebeteende har ett uttalat behov av att få mer kunskap då genom vägledning och handledning. De flesta upplevde att de har bristande kunskap om självskadebeteende och erfarenhet av omvårdnaden av denna patientgrupp vilket i sin tur påverkade omvårdnaden och kan skapa oro hos patienten. Sjuksköterskorna ser det som viktigt att ha någon att fråga om råd och att få stöd från kollegor och handledare. Osäkerhet hos psykiatrisjuksköterskorna kan skapa oro hos patienterna.
Klinisk betydelse och förslag till fortsatt förbättring/forskning
Vi vill med denna studie belysa de erfarenheter som psykiatrisjuksköterskan har i omvårdnaden av patienter med självskadebeteende. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor ofta känner sig osäkra i mötet med en patient med självskadande beteende. För att bemöta patienten behöver sjuksköterskan ha god insikt och kunskap, därför efterfrågar de mer handledning. Att som sjuksköterska utvecklas kan vara en förutsättning för att skapa en god omvårdnad. Handledning ger insikt om den egna betydelsen i vårdrelationen och ger ökad förmåga att lyssna och se nya lösningar för patientens situation. Kontinuerlig utbildning och handledning i syfte att öka förståelsen i patientgruppen, bör ges sjuksköterskor såväl till
21
grundutbildade och specialistutbildade Vår förhoppning är att denna studie kommer att tillföra ny kunskap till blivande och verksamma sjuksköterskor både inom psykiatrin men även den somatiska vården.
22 REFERENSER
Arvidsson, B. (2006). Yrkesmässig handledning i omvårdnad –att främja psykiatrisjuksköterskors professionella utveckling. I: Psykiatrisk omvårdnad, att stödja hälsofrämjande processer. Lund: Studentlitteratur.
Collins, J M. (2003).Impact of Patient Suicide on Clinicans.Journal of the American Psychiatric Nurses Association.9, 159-162
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur
Derouin, A &Bravender, T. (2004).Living on the Edge: The Current phenomenon of Self- Mutilation in adolescent.The American Jouurnal of Maternal /Child Nursing.Vol 29 (1) jan- feb 2004, 12-18.Lippincott Williams & Wilkins, US.
Edwards, S. & Hewitt, J. (2011). Can supervising self-harm be part of ethical nursing practice? Nursing Ethics.18 (1), 79-87.
Eriksson, K. (1987). Vårdandetsidé. Stockholm: Nordstedtsförlag.
Favazza, A (1999) The Coming of Age of Self-Mutilation i The journal of Nervous and men- tal Desease1998 May;186(5):259-68.
Favazza.A. (1996).Bodies under siege.Self-mutilation and Body Modification in Culture and Psychiatry.Baltimore Maryland. The Johns Hopkins Unicersity press
Green, M. &Ikssib, A. (2009). Vårdprogram för utredning och behandling av självmordsnära patienter :Dividsion Psykiatri Värmland.
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 (2); 105-112.
Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.
Hicks, K.M., &Hinck, S.M. (2008).Concept analysis of self-mutilation. Journal ofAdvanced Nursing, 64(4), 408-413.
23
Hsieh, H-F.&Shannons.E. (2005).Three Approaches to Qualitative Content Analysis.Qualitative Health Research, vol 15 (9), 1277-1288.
Hummelvoll, J.K. (2005). Helt-ikkestykkevis og delt. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:
Studentlitteratur.
Lindgren, B-M., Wilstrand, C., Gilje, F,. och Olofsson, B. (2004) Struggling for hopefulness: a qualitative study of Swedish woman who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 284-291.
Lundman, B. & Hällgren-Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M. &
Höglund-Nielsen, B. (red). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.
Studentlitteratur. s. 159, 162-165.
Malterud Kirsti. (1998) Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Studentlitteratur, Lund.
McAllister, M., Estefan, A. (2002). Principles and strategies för teaching therapeutic responses to self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing.9, 573-583.
Nyström, M. (2008) Hermaneutik. I: Granskär, M&Höglund-Nielsen, B (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Olsson, H. & Sörensen, S. (2001). Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
Polit, D.F & Beck, C.T. (2008).Nursing research.Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice.Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Raadu, G.(2008). Författningshandbok 2008. För personal inom hälso- och sjukvård. Stock- holm: Liber.
Rayner, G, C., Allen, S, L & Johnson, M. (2004) Counter transference and self-injury: a cog- nitive behavioral cycle. Journal of Advanced Nursing, 50(1), 12-19
Salzman-Krikson, M., Lützen, K., Invarsson, A-B. & Eriksson, H. (2008) The core character- istic and nursing care activities in psychiatric intensive care units in Sweden. International Journal of Mental Health Nursing 17, 98-107
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Justitiedepartementet.
Shatell, M, McAllister, S, Hogan, B. & Thomas, S,P. (2006). “She took the time to make sure she understood: Mentalhpatients experiences of being understood”.
ArchivesofpsychiatricNursing. 20(5): 234-241.
Socialstyrelsen. (2003). Flickor som skadar sig själva- en kartläggning av problemets omfatt- ning och karaktär. www.sos.se/FULLTEXT/107/2004-107-1/2004-107-1.pdf (läst 2011-05- 14).
24
Socialstyrelsen. (2004). Vad vet vi om flickor som skär sig? Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivningen för legitimerande sjuksköterskor.
Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2008). Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård 2008. Hämtad den 19 juni 2011 från http://http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-9- 4/Documents/2009-9-4.pdf
Svedberg, P. (2006). Hälsofrämjande psykiatrisk omvårdnad. I Arvidsson, B. & Skärsäter, I.
(red). Psykiatrisk omvårdnad att stödja hälsofrämjande processer. Lund: Studentlitteratur.
Thorén-Jönsson, A-L. (2008). Groundedtheory .I: Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (red).
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Thompson, A, R,.Powis, J & Carradice.(2008). Community psychiatric nurses ‘experience of working with people who engage in deliberate self-harm .International Journal of Mental Health Nursing 17, 153-161
Wallroth, P. & Åkerlund, S. (2002). Hål i huden. Stockholm: Norstedts Tryckeri.
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet
Wheatley, M. & Austin-Payne, H. (2009). Nursing Staff Knowledge and Attitudes Towards Deliberate Self-Harm in Adults and Adolescents in an Inpatient Setting. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 37, 293-309
Wiklander, M. (1998). Skam efter självmordsförsök. En kvalitativ studie av skamreaktioner hos personer som vårdats på psykiatrisk avdelning efter självmordsförsök., Stockholms uni- versitet, Stockholm.
Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Wilstrand, C., Lindgren, B-M, Gilje, F. (2007). Being burdened and balancing boundaries: a qualitative study of nurses´ experiences caring for patients who self-harm. Journal of Psychi- atric and Mental Health Nursing, 14, 72-78
WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human
Subjects 2008.[Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html [2011-06-17].
Bilaga 1.
Till enhetschefen
Vi är två sjuksköterskor som håller på att vidareutbilda oss som specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård 60 hp vid Karlstads Universitet. Utbildningen grundar sig på avancerad nivå där fördjupningsarbete och uppsats ingår. Vi har erhållit tillstånd av Er verksamhetschef att få genomföra studien. Vi önskar få hjälp att utse informanter som motsvarar urvalet.
Syftet med studien och uppsatsen är att ta del av sjuksköterskans erfarenhet av att vårda pati- enter med självskadebeteende och beskriva kunskaper inom det här området.
Vi skulle vilja intervjua specialistsjuksköterskor med minst två års erfarenhet inom psykiatrin och som har erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende. Varje intervju beräknas ta mellan 45-60 minuter, intervjun kommer spelas in på band. Om informanterna vill kan vi bestämma tid för samtal efteråt där vi tillsammans går igenom det material vi fått tagit del och samtidigt finns möjlighet till att reflektera över de frågor som vi ställt. När intervjuerna är ge- nomförda kommer vi att skriva ner den information som beskrivits, analysera och samman- ställa alla deltagares svar. All inspelad information raderas efteråt.
Du välkommen att höra av Dig till någon av oss, om Du vill ha en kopia av vår studie. Vår handledare vid Karlstads Universitet heter Jan Nilsson.
Vänliga hälsningar
Helena Sillerström Kristina Persson Arn
Psykiatrisjuksköterskestudent Psykiatrisjuksköterskestudent Mobil 070-323 37 77 Mobil 0731 542165
helena_s@live.se
kristina_persson_arn@hotmail.com
Bilaga 2
Informationsbrev till deltagare
Vi är två sjuksköterskor som håller på att vidareutbilda oss som specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård vid Karlstad Universitet. I utbildningen ingår ett examensarbete som vi öns- kar få Din hjälp att genomföra. Syftet med studien och uppsatsen är att öka förståelse för sjuk- sköterskans erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende. Vi vill med denna stu- die beskriva kunskaper inom det här området. Din enhetschef har gett oss ditt namn då din bakgrund svarar upp till urvalskriterierna. Verksamhetschefen för psykiatrin har gett oss tillå- telse att genomföra studien.
Vår planering är att intervjua psykiatrisjuksköterskor med minst två års erfarenhet inom psy- kiatri. Intervjun beräknas ta omkring 45-60 minuter, och den kommer spelas in på band. Ef- teråt när intervjun är klar och när vi analyserat och sammanställt materialet kommer vi att ra- dera bort all inspelad data. Vi kommer att lämna en tid för samtal efteråt där Du samtidigt har möjlighet att reflektera och ställa frågor, detta får Du som informant bestämma själv om det behövs.
Forskningsetiska krav innebär att dina uppgifter kommer att behandlas så att de inte kan här- ledas till dig. Intervjun är frivillig och det innebär att Du kan avbryta och säga att Du inte vill delta längre, så Du kan avbryta när som helst.
Vänliga hälsningar
Helena Sillerström Kristina Persson Arn
Psykiatrisjuksköterskestudent Psykiatrisjuksköterskestudent Mobil 070-3233777 Mobil 0731 542165
helena_s@live.se
kristina_persson_arn@hotmail.com
Bilaga 3
Bakgrundsfakta
Man_____Kvinna____
Ålder____
Antal arbetande år inom psykiatri som psykiatrisjuksköterska____
Kan du berätta om ett möte med en patient med självskadebeteende____
Hur har Dina tidigare erfarenheter varit att bemöta patienter med självskadebeteende?
Vad anser Du är viktigt i bemötande hos dessa patienter?
