Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

(1)

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

År 2014

Marie Strömberg, MAS

(2)

Innehållsförteckning

Sammanfattning 3

Övergripande mål och strategier 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4

Struktur för uppföljning/utvärdering 4

Uppföljning genom egenkontroll 5

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

5

Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys

21 21 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Klagomål och synpunkter

Sammanställning och analys

21 22 22 Samverkan med patienter och närstående

Resultat

22 23 Övergripande mål och strategier för kommande år

Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder

24 25

(3)

Sammanfattning

Under 2012 beslutade länets sju kommuner och landstinget att kommunerna skulle överta ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende från landstinget. Hemsjukvården överfördes enligt avtal till kommunen den 3 februari 2014. Ansvarsfördelningen utgår från den så kallade tröskelprin- cipen. Kommunen ansvarar för legitimerad personal som distriktsskö- terska eller sjuksköterska med specialistkompetens, sjukgym-

nast/fysioterapeut och arbetsterapeut. Landstinget ansvarar för läkarinsat- ser och vissa andra specialistinsatser i hemmet. Organisatoriskt finns hemsjukvården under verksamhetschef för hälso- och sjukvård, som tilli- ka ansvarar för hälso- och sjukvården inom särskilt boende.

Alla särskilda boenden använder kvalitetsregistren Senior alert och Svenska Palliativregistret. Vissa av kommunens boenden använder Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD-registret). Hemsjukvården har påbörjat registrering i Svenska Pal- liativregistret. Fortsatt användning av bedömningsinstrument via kvalitetsregistren är av stor betydelse för den enskilde och användningen be- höver öka.

Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året med bland annat analys av avvikelser, läkemedelsanvändning, uppföljning av patientsäkerhet för sommarperioden, journalgranskning, förebyggande arbete för fall, tryck- sår, undernäring och ohälsa i munnen samt uppföljning av resultat för vård i livets slutskede.

Det totala antalet avvikelser har ökat något under 2014, men det ska be- aktas att hemsjukvård innefattas nu också i denna rapportering. Avvikel- ser gällande allvarliga fallskador har minskat i jämförelse från föregåen- de år, trots att hemsjukvård är inräknad i denna sammanställning. Antalet avvikelser som uppmärksammats i vårdkedjan har ökat.

Två ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Inget ärende har inkommit till Patientnämnden Etisk nämnd.

Stor del av hälso- och sjukvårdsorganisationens arbete har bestått av im- plementering av hemsjukvården i ordinärt boende.

Samverkan med andra vårdgivare behöver fortgå och stärkas.

Samverkan med patienter och/eller närstående behöver utvecklas och säkras.

Patientsäkerhetsberättelsen visar en varierande kvalitet inom hälso- och sjukvård och förbättringsarbetet behöver fortgå.

(4)

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Kommunal hälso- och sjukvårds mål

• Våra patienter ska vara nöjda och delaktiga

• Vi ska ha en god tillgänglighet och god information till dem som söker våra tjänster

• Alla patienter i särskilt boende och patienter i ordinärt boende där distriktssköterskan har ansvaret för läkemedels- hantering ska få en läkemedelsgenomgång vid in-

flytt/inskrivning eller minst en gång per år enligt riktlinjer

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Vårdgivaren/Socialnämnden i Ånge kommun ansvarar för att patienter får en god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Vårdgivaren ska upprätta ett ledningssystem för verksamhen.

Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse, vilken det ska framgå

1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalen- derår

2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som uppnåtts.

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §

Alla vårdgivare är skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsarbete. Rapportering och analys av allvarliga ska- dor, risker och andra avvikelser ingår som en naturlig del i detta. Syftet med att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen.

Med avvikelserapportering menas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och åter- föra erfarenheterna. Alla avvikelser på respektive enhet ska återkopplas till verksamheten så att man tar lärdom av de fel som uppstår.

(5)

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 3 § p2

Egenkontroll med systematisk uppföljning av den egna verksamheten samt att kontrollera följsamheten till processer och rutiner har gjorts under året.

Följande egenkontroller har varit för året.

Regelbundet kontrollera följsamheten till basala hygienrutiner, 1gång/månad för varje enhet.

Regelbundet kontrollera följsamheten att riskbedömningar utförs på nyinflyttade patienter. Alla som flyttar in på särkskilt boende ska få en risk- bedömning för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen senast inom en vecka efter inflyttning.

Mätning av tiden från dagens avslutande måltid till nästkommande dags måltid, ska utföras på alla särskilda boenden. Nattfastan bör inte

överskrida 11 timmar. Mätning ska utföras minst en gång varje år, innan maj månads utgång.

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 Samordnad vårdplanering

En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Former för samverkan finns upprättade i samverkansdokument. Ett av dessa dokument är ”Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i

Västernorrlands län”. Denna riktlinje styr den samordnade

vårdplaneringen. Prator används som datastöd för informationsöverföring mellan landstinget och kommunen. Vid samordnad vårdplanering

överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhuset. Som en del i kvalitetsarbetet skickas avvikelserapporter för att uppmärksamma den andre vårdgivaren på risker eller inträffade händelser.

Prator används även som datastöd mellan primärvården och kommunen för att upprätta samordnad individuell plan (SIP) till patienter med behov av samordning.

(6)

Följande avvikelser har skickats från kommunen till respektive verksamhet:

2011 2012 2013 2014

Slutenvård 4 12 11 24

Primärvård 8 3

Ambulans 2 0

Totalt 4 12 21 27

Antalet avvikelser i vårdkedjan har varit totalt 27 . Antalet avvikelser som uppmärksammats av sjukhuset och skickats till kommunen har varit 0 under 2014. Under 2011 var det 2, 2012 var det 0 och 2013 var det också 0.

Läkarmedverkan

Avtal om läkarmedverkan inom kommunernas hälso- och sjukvård i ord- närt och särskilt boende är tecknat 2014-02-03 mellan landstinget Väs- ternorrland och kommunerna i Västernorrland.

Gemensamma mål är:

• Att den enskildes behov av adekvat medicinsk vård, trygghet och god tillgänglighet tillgodoses samt att vården ges på rätt nivå.

• Att vården och omsorgen präglas av delaktighet, kompetens, kon- tinuitet, samarbete och hög servicenivå.

• Att läkare medverkar i vården på ett sådant sätt att målgruppens ofta högt prioriterade vårdbehov tillgodoses.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i kommunens hälso- och sjukvård. Avtalet är länsövergripande och ska årligen följas upp av landstinget och kommunerna. På lokal nivå tecknas överenskommelser mellan hälsocentral/vårdcentral och respektive sär- skilt boende och hemsjukvårdsområde, där häloscentralen/vårdcentralen har läkaransvaret.

Under året har lokala överenskommelser tecknats mellan hemsjukvårds- område väst och Ånge hälsocentral och mellan hemsjukvårdsområde öst och Fränsta vårdcentral. Revidering har gjorts för lokal överenskommelse mellan Utsikten/Gläntan och Fränsta vårdcentral. Lokala överkommelser finns för övrigt för alla särskilda boenden, men är inte reviderade under året.

Förslag till förbättringar:

• Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan som en del i kvalitetsarbetet.

(7)

Läkemedelshantering

Hantering av läkemedel är ett stort område i den kommunala hälso- och sjukvården. MAS ansvarar för att utforma och fastställa en ändamålsenlig och säker riktlinje för läkemedelshantering. Under året är riktlinjer för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård reviderad.

Enhetschef och sjuksköterska upprättar utifrån MAS riktlinje en lokal arbetsordning för läkemedelshantering för enheten och följer upp denna årligen.

En extern granskning av läkemedelshantering ska göras årligen. Kom- munens fem akutläkemedelsförråd har kvalitetsgranskats av extern grans- kare under november månad 2014. För varje granskning har granskaren utfärdat ett protokoll, till varje enhet. Ansvariga sjuksköterskor är utsed- da för varje akutläkemedelsförråd.

Nulägesbeskrivning Särskilt boende

Läkemedelskommittén har i samverkan med länets kommuner i åtta år, under en dag i september, genomfört en läkemedelsräkning för samtliga patienter som är 75 år och äldre och som bor i kommunala boenden. Re- sultat av mätningen syns nedan.

Antal stående läkemedel per patient i genomsnitt

2011 2012 2013 2014

Ånge 6,6 6,7 7,0 6,5

Västernorrland 7,4 7,3 7,1 7,1

Antal läkemedel vid behov per patient i genomsnitt

2011 2012 2013 2014

Ånge 2,2 2,5 2,4 2,5

Västernorrland 2,5 2,9 2,6 3

Andel patienter som har sömnläkemedel som stående läkemedel

2011 2012 2013 2014

Ånge 17 % 13 % 12 % 8 %

Västernorrland 20 % 16 % 15 % 16 %

• Uppföljningar av lokala överenskommelser ska göras regelbundet, minst en gång per år.

(8)

Andel patienter som har neuroleptika som stående läkemedel

2011 2012 2013 2014

Ånge 9 % 7 % 6 % 8,3 %

Västernorrland 12 % 10 % 10 % 11 %

Andel patienter som har NSAID¹-preparat som stående läkemedel

2011 2012 2013 2014

Ånge 1,8 % 1,2 % 0 % 0 %

Västernorrland 2,2 % 1,5 % 1 % 0,3 %

Andel patienter som har laxantia som stående läkemedel

2011 2012 2013 2014

Ånge 40 % 39 % 37 % 37 %

Västernorrland 50 % 49 % 46 % 49 %

Andel patienter som har Tramadol som stående läkemedel

2011 2012 2013 2014

Ånge Ingen mätning 0,5 % 1,3 % 0,6 %

Västernorrland Ingen mätning 1,5 % 0,6 % 0,4 %

Hemsjukvård

Nytt för detta år är att läkemedelsräkning även genomförts inom den kommunala hemsjukvården. Urval har gjorts för en vecka under september månad, enligt upprättad beskrivning. Resultatet för mätningen visade följande:

Antal läkemedel per patient i genomsnitt 2014

Stående Vid behov

Ånge 7,6 3,4

Västernorrland 7,1 2,2

Andel patienter med stående läkemedel för sömnläkemedel var 20,9 %, neuroleptika 4,7%, NSAID 0 %, Tramadol 2,3 % och Laxantia 18,6 %.

Läkemedelsgenomgångar

Rutiner för läkemedelsgenomgångar är reviderade under 2013 i Primär- vården, som gäller kommunens särskilda boenden/hemsjukvård. Rutiner-

1 NSAID – Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (på svenska: icke steroida antiinflammatoriska läkemedel

(9)

na gäller enkel läkemedelsgenomgång samt fördjupad läkemedels- genomgång. En enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av patientens läkemedelsbehandling. I princip är en enkel läkemedelsgenom- gång överensstämmande med det tidigare begreppet läkemedelsavstäm- ning. En fördjupad läkemedelsgenomgång är en metod för djupare analys, omprövning och uppföljning av patientens fullständiga läkemedels- behandling och syftar till att upptäcka, åtgärda och förebygga läkeme- delsrelaterade problem. I särskilt boende har under året genomförts 128 fördjupade läkemedelsgenomgångar. Med hänsyn till antalet patienter behöver detta antal öka.

Hygien

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Bristande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler inom äldreomsorgen kan ge svåra följ- der främst genom spridning av antibiotikaresistenta bakterier och smitt- samma sjukdomar till äldre personer med nedsatt motståndskraft.

Dokumentation

Patientdatalagen SFS 2008:355 reglerar en vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också be- stämmelser om skyldighet att föra patientjournal.

Syftet med dokumentation är att i första hand att ge patienten en god och säker vård. I Patientdatalagen förklaras syftet med att föra patientjournal också innebär en informationskälla för patienten, uppföljning och utveck- ling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav samt uppgiftsskyldighet enligt lag och forskning.

• Att regelbundet informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner.

• Att revidera avtal om vårdhygien

• Att revidera riktlinjer för vårdhygien.

• Att öka antalet läkemedelsgenomgångar i verksamheten.

• Att fortsätta samverkan med landstinget om läkemedels- genomgångar.

(10)

Under december månad 2014 har medicinskt ansvarig sjuksköterska ge- nomfört en journalgranskning på samtliga särskilda boenden. Gransk- ningen gjordes utifrån följsamheten till att genomföra riskbedömning för undernäring.

Journalgranskning är genomförd i 51 journaler av 199 journaler. Aktuella riskbedömningar fanns i genomsnitt 32 % av de granskade journalerna.

För de 8 granskade boendena visade kvalitén olika värden. Det boende som hade flest aktuella riskbedömningar hade 90 % och det boende som hade minst var det 0 % aktuella riskbedömningar.

Loggkontroll

Stickprovskontroll av loggar har genomförts vid 11 tillfällen, i totalt 46 granskade journaler. Totalt har 11 legitimerad personal granskats utan anmärkning.

Utbildningar

Fortbildning i munhälosvård till vårdpersonal, vid 2 tillfällen.

2 enhetschefer har genomgått utbildning för att bli certifierad utbildare i BPSB².

BPSD-teamutbildningar till personal.

Utbildning i palliativ vård för team.

Utbildning till sjuksköterskor/distriktssköterskor i basal utredning vid inkontinens.

Utbildning till sjuksköterskor/distriktssköterskor angående medicinteknisk utrustning.

Utbildningar och information utifrån ”Bättre liv för sjuka äldre”.

Temadagar inom olika områden av hälso- och sjukvård.

Att säkerställa fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshanter- ing och läkemedelsanvändning är till viss del uppnådd, men ska finnas kvar till nästkommande år som en viktig del i läkemedelshantering. Över- lämnande av läkemedel delegeras till stor del från legitimerad personal till omvårdnadspersonal.

2 Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens.

Förslag till förbättring

• Att aktuellt hälsostatus uppdateras.

• Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjuk- vård.

• Att ge ökad delaktighet för patienter/närstående.

(11)

Registrering i kvalitetsregistret Senior Alert

Alla särskilda boenden registrerar i kvalitetsregistret Senior Alert. Totalt har 381 riskbedömningar utförts i särskilt boende under året. Av dessa riskbedömningar har det uppmärksammats risk vid 350 bedömningar.

Under året har två boenden deltagit i Senior Alerts punktprevalensmät- ning avseende trycksår och fall. Mätningen gjordes under vecka 11, 2014.

Fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen

Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare än andra av fallskador, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen.

Det förebyggande arbetet är en viktig del i en säker vård och omsorg för de äldre, och innefattar flera olika yrkeskategorier samt en mängd olika delaspekter och arbetsmoment. För att få goda resultat är det ofta nöd- vändigt med en bra samverkan mellan olika yrkesgrupper inom både kommunen och landstinget.

Trycksår

Ett trycksår uppkommer när huden utsätts för tryck, som kan uppstå re- dan efter några timmar. Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer såsom lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmå- ga till ändra lägen på kroppen.

För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedöm- ningen ska dokumenteras i kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen, och utifrån vad den visar vidta preventiva åtgärder.

Nutrition

Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Kosten som serveras på särskilda boenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Livsmedelsver- ket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterska ansvarar för att en riskbedömning för under-

• Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadsperso- nal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning.

• Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för tryckskada.

(12)

näring genomförs. För personer i riskzon ska åtgärdsprogram upprättas.

Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen.

Fall och fallskador

Det förekommer att personer faller, oftast leder det inte till någon skada.

Legitimerad personal ansvarar att riskbedömningar görs. Det är viktigt att teamarbetet fungerar

Fallskador kan få allvarliga konsekvenser för individen, framför allt i form av lidande och försämrad livskvalitet, till exempel svårigheter att röra sig, isolering och ökat beroende av andra.

De fem mest utförda åtgärderna för att förebygga fall är enligt registrering i Senior Alert assistens vid personlig vård, stöd vid personlig vård, information/undervisning om hälsa/ohälsa – fall, assistens vid förflytt- ning samt läkemedelsgenomgångar.

Munhälsa

Många äldre har problem med sin munhälsa. Sjuksköterskan ansvarar för att göra munhälsobedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Be- dömningen ska dokumenteras i den kommunala hälso- och sjukvårds- journalen. Munhälsa är en viktig del i vård- och omsorgsarbetet. Munbe- dömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) används för att riskbedöma munhälsa.

Personalen ska ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningen ger. Landstingets folktandvård ansvarar att utbilda samtliga omvårdnadspersonal. Under året har 35 vårdpersonal fått denna utbildning.

• Att analysera och åtgärda så att antalet fallskador minskar.

• Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för fall/fallskada.

• Att ofrivillig nattfastan inte överstiger 11 timmar.

• Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för undernäring.

• Att fortlöpande mäta, åtgärda och följa upp nattfasta.

(13)

Delegering

Delegering innebär att en formellt kompetent personal (legitimerade) överlåter en arbetsuppgift till reellt kompetent personal. En delegering ska vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. En sjuksköterska respektive sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut bör maximalt ansvara för 30 delegeringar, exklusive de delegeringar som utfärdas för kort period. Detta för att ha möjlighet att genom personlig uppföljning försäkra sig om att de delegerade arbetsuppgifterna utförs patientsäkert, samt för att ha möjlighet till uppföljning och eventuell omprövning av delege- ringsbeslutet.

Sjuksköterskor har upprättat delegeringsbeslut för i genomsnitt 23 personal. Den sjuksköterska som har flest antal delegeringar har totalt 49 gäl- lande delegeringar. Sjukgymnast/fysioterapeut hade totalt16 personal, med gällande delegeringar. Arbetsterapeuterna hade liksom föregående år ingen personal som de hade en delegering till vid mättillfället.

Vård och omsorg om personer med demenssjukdom

Kommunen har i slutet av 2014 45 permanenta platser och 4 korttidsplat- ser med inriktningen demens.

Alla kommunens boenden för dementa har anslutit sig till BPSD registret. BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar uppgif- ter om problem/diagnos, behandling och resultat. Detta gör att varje enhet kan följa sin verksamhet. Under året har 2 enhetschefer utbildats till att vara certifierad utbildare.

• Säkerställa att delegerad personal per sjuksköterska inte över- stiger enligt gällande riktlinjer.

• Att revidera riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård.

• Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i Demens ABC

• Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom ut- vecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSD-symtom.

• Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG.

(14)

Medicintekniska produkter (MTP)

Medicintekniska produkter ska användas utifrån rätt indikation och av utbildad personal. Förskrivare ska ha regelbunden utbildning och fortbildning för att få förskriva produkter. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. En inventarielista ska finnas så att det finns kontroll att produkten är säkra. Riktlinjer för medicintekniska produkter är reviderade under året. Riktlinjer för förskrivning av hjälp- medel är utarbetade gemensamt med Landstinget Västernorrland och lä- nets kommuner.

Avvikelsehantering

All verksamhet inom vården är omfattade, komplex och i vissa avseen- den riskfylld. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Pati-

ent/närstående ska informeras och göras delaktiga i patientsäkerhetsarbe- tet.

Avvikelser kan vara relaterad till den medicinska behandlingen eller om- vårdnaden. Det kan vara brister i fråga om mänsklig faktor, teknik eller organisation. Avvikelser kan också förorsakas av brister i samverkan genom vårdkedjan. Att rapportera negativa händelser och tillbud är en skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. En säker och trygg miljö, för både patient och anställd, uppnås om det finns en gynnsam säkerhetskul- tur. Alla avvikelser ska identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten.

Riktlinjer för avvikelsehantering är reviderade under året. Alla avvikelser ska rapporteras in i den datoriserade avvikelsemodulen i Procapita.

Totalt har 750 avvikelserapporter inkommit för år 2014. Detta är en ök- ning från föregående år, men till detta ska hänsyn tas till att hemsjukvår- den har tillkommit under året. Det är fördelat på avvikelser gällande fall 573, läkemedel 143, övrig HSL 17, ordinationer ej utförda 10, medicintekniska produkter 4, samt trycksår 3.

Totalt antal avvikelserapporter 2011-2014

2011 2012 2013 2014

770 801 620 750

• Att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs.

• Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller.

(15)

Avvikelser angående fall och fallskador

Störst andel av de rapporterade avvikelserna är fall. Totalt har 573 fallavvikelser inrapporterats. Av dessa fall gäller 74 i hemsjukvård och resterade på särskilt boende. Under 2013 inrapporterades 478.

Av det totala antalet fall har 425 inte givit någon skada, 120 lindrig skada samt 19 allvarlig skada. Antalet allvarliga fallskador har minskat från 29 till 19 i jämförelse med år 2013.

Redovisning av antalet fall med frakturer ses nedan.

2011 2012 2013 2014

Höftfraktur 15 8 13 8 (varav 5 i

säbo)

Armfraktur 3 2 4 5 (varav 5 i

säbo)

Annan fraktur 13 10 2 6 (varav 5 i

säbo)

Avvikelser angående läkemedel

Under året har 143 avvikelserapporter gällande läkemedel inkommit. Av dessa avvikelserapporter är 57 uppmärksammade i hemsjukvård och 86 i särskilt boende. Under 2013 rapporterades totalt 118 avvikelserapporter gällande läkemedel. Under denna period fanns inte ansvaret för hemsjuk- vården och var då inte medräknade i denna rapportering.

2014 års händelser är 75 % i överlämnandefasen, 15 % i fasen iordnings- tällande, 1 % gäller ordinationshandling samt övriga 7 % är i annan del i hanteringen. Mätning av antalet händelser per månad har gjorts för året, som jämförts med tidigare år. Under året har flest händelser hänt under februari, september och november månad.

Antalet avvikelserapporter gällande läkemedel 2011-2014

2011 2012 2013 2014

79 104 118 143 (varav 86 i

säbo) Antalet läkemedelsavvikelser per månad 2012, 2013 och 2014

Läkemedelsavvikelser per m ånad 2012-2014

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec

Månad

Antal 2012

2013 2014

(16)

Avvikelser angående övrig HSL

Antalet avvikelser inom övrig HSL har ökat under året. Av dessa händel- ser gäller 5 rapporter kommunikation och informationsöverföring.

Antalet avvikelserapporter gällande övrig HSL 2011-2014

2011 2012 2013 2014

4 15 13 17 (varav 14 i sä-

bo)

Avvikelser angående medicintekniska produkter

Av de rapporterade avvikelserna som gäller medicintekniska produkter har 1 avvikelse utretts och föranlett en anmälan om negativ händelse och tillbud med medicinteknisk produkt. Händelsen var i december månad 2014, så anmälan görs under 2015 till tillverkaren, läkemedelsverket samt till Inspektionen för vård och omsorg för kännedom. Ingen skada på patienten vid händelsen.

Antalet avvikelserapporter gällande medicintekniska produkter 2011-2014

2011 2012 2013 2014

3 8 6 4 (varav 4 i säbo)

Avvikelser angående ordination ej utförd

Totalt har 10 avvikelser gällande ordination ej utförd inrapporterats. 7 av dessa gäller ordinationer från sjuksköterska.

Avvikelserapporter gällande ordination ej utförd 2011-2014

2011 2012 2013 2014

Avvikelser angående trycksår

3 inrapporterade avvikelser gäller trycksår. Av dessa trycksår är det full- hudssskador av kategori 3. Trycksåren har uppkommit på enheten.

Avvikelserapporter gällande trycksår 2011-2014

2011 2012 2013 2014

(17)

Anmälan enligt Lex Maria till ³Inspektionen för vård och omsorg, har skett vid 2 tillfällen under 2014. Nedan visas en sammanställning från senaste åren.

Anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)⁴

2011 2012 2013 2014

2 3 1 2

Inkontinens

Urininkontinens är ett av våra största folkhälsoproblem. Det förekommer bland både män och kvinnor i alla åldrar men är vanligare bland kvinnor och ökar med stigande ålder. Definition på urininkontinens är ofrivilligt urinläckage och ska vidare beskrivas med typ av läckage, frekvens, bes- värsgrad samt påverkan på sociala livet och den drabbades livskvalitet.

För varje enhet ska det finnas en sjuksköterska med utbildning för att för- skriva inkontinensprodukter. Vid slutet av 2014 var det 12 sjuksköters- kor/distriktssköterskor som hade utbildning för att förskriva vissa inkontinensprodukter.

Rehabilitering

Vid vårdplaneringar bör sjukgymnast/fysioterapeut och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjuk- gymnastik ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas individuellt och användningen av hjälpmedel ska följas upp.

Sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut har även ansvar för att utbilda personal i förflyttningsteknik.

3 Före 2011-06-01 Anmälan till Socialstyrelsen.

• Fortsätta med en systematisk analys av inrapporterade avvikel- ser.

• Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, ut- ifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter involveras i patientsäkerhetsarbetet.

• Att alla enheter/boenden ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter.

• Att öka användningen av www.nikola.nu som stöd vid utredning av inkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel.

• Att öka antalet basala utredningar vid inkontinens.

(18)

Uppföljning av patientsäkerhet för sommarperioden

Patientsäkerheten för sommarperioden 2014 har följts upp. Enhetschef och sjuksköterska på respektive enhet/boende har fått besvara en enkät.

Besvarande enheter/boenden var följande; Furubacken, Torpsro, Glän- tan/Idyllen, Hallstaborg, Parkbacken, Spångbrogården, hemsjukvård öst, hemsjukvård väst, personalig assistens med hemsjukvård och omsorgens gruppbostäder med hemsjukvård.

Fem särskilda boenden uppger att vikariat mer än tre veckor har ibland/ofta besatts med personal som saknat vårdutbildning. En enhet uppger att vikariat mer än 3 veckor inte besatts med personal som saknat vårdutbildning. För hemsjukvårdens områden har man svarat för fyra enheter att det ibland/ofta besatts mer än 3 veckor av personal som saknat vårdutbildning.

Alla särskilda boenden uppger att det förekommit att sjuksköterskor haft utökat ansvarsområde dagtid vardagar. Det högsta antalet patienter som sjuksköterska då ansvarat för varierar mellan 37-96 föregående år var det 30-54 patienter. För hemsjukvårdens områden är det blandade svar. En enhet har haft utökat ansvarsområde, två enheter uppger att de inte haft utökat ansvarsområde och en enhet har inte lämnat något svar.

Alla särskilda boenden uppger att planeringen för delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter har fungerat bra. Samma resultat var det föregående år. Samma svar för hemsjukvårdens enheter.

Två särskilda boenden uppger att kontakten med läkare varit förändrad under perioden. Fyra enheter uppger att det inte varit någon förändring.

För hemsjukvården uppger man att det inte varit ngn förändring under sommarperioden.

På frågan hur tillgängligheten till sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut varit under perioden besvaras följande; tre särskilda boenden uppger att tillgängligheten till sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut varit bra under perioden, tre enheter uppger att tillgängligheten varit mindre bra. Detta är lika som tidigare år. Kommentarer av dem som uppger att tillgängligheten varit mindre bra har varit ”mindre tillgänglighet eftersom de täcker för varandra”. Och att det inte funnits sjukgymnast/fysioterapeut under hela perioden. För hemsjukvården har man be- svarat för två områden att det fungerat bra och för två områden att de har varit svårt att få tag i.

Fem enheter uppger att behovet av hjälpmedel för den enskilde har fungerat bra, en enhet uppger att det fungerat mindre bra. Detta är lika för- hållande som föregående år. Det som uppges där det fungerat mindre

(19)

bra, var att man fick vänta på hjälpmedel. För hemsjukvård uppger man från alla enheter att det fungerat bra.

Totalt svarar man från fem särskilda boenden att det varit en liknande situation när det gäller patientsäkerhet och en enhet svarar att det varit bättre än tidigare. Där det var bättre uppger man att det varit fler under- sköterskor som vik och fler har haft delegering. För hemsjukvården är det svårt att göra en bedömning, eftersom det är första sommaren med hem- sjukvård. Men de har svarat på tre områden att det är bättre än tidigare år.

Och då kan man kanske se att det är ur enhetschefens synvinkel eftersom leg personal inte var i kommunen under 2013.

Vård i livets slutskede och Svenska Palliativregistret

Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som riktar sig till vårdgivare som vårdar människor i livet slut. Den sista veckan i livet beskrivs genom att sjuksköterskan som vårdat en avliden besvarar ett antal frågor. Oavsett sjukdom är målet att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där patienten vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får stöd.

Sedan några år tillbaka registrerar samtliga särskilda boenden i Palliativa registret. Efter hemsjukvårdens övergång till kommunen 2014-02-03 har även patienter i hemsjukvård registrerats i Svenska palliativregistret. Av de kvalitetsindikatorer som registreras i det palliativa registret kan vi se följande resultat för palliativ vård under år 2012, 2013 och 2014. Nedan ses resultat utifrån registrering i Svenska palliativregistret för kommunens särskilda boenden inklusive korttidsvård samt vid 2014 års resultat då även allmän palliativ hemsjukvård ingår.

(20)

QUSTA⁵ kvalitetsuppföljning

Under slutet av 2012 gjordes en uppföljning för områdena inkontinens, medicintekniska produkter, rehabilitering och vårdhygien. Denna upp- följning har används under första delen av 2013 för att genomlysa enhe- ternas resultat. MAS har återfört till varje enhet med behov av förbätt- ringsåtgärder under 2013. Ingen uppföljning av MAS har gjorts av QUS- TA under året 2014.

5 Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar , mätinstrument framtaget av medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Stockholms län och anpassat för Västernorrlands kommuner.

• Att fortsätta registrera i Svenska palliativregistret för att för- bättra vården i livets slutskede och att kunna mäta resultat.

(21)

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3

Regelbundna möten mellan verksamhetschef vid hälsocen-

tral/vårdcentral, verksamhetschef för hälso- och sjukvård i kommunen och medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen.

Regelbundna länsgemensamma möten mellan medicinskt ansvariga sjuk- sköterskor och verksamhetschefer för hälso- och sjukvård.

Regelbundna möten i lokal samverkansgrupp ”Samverkan äldre och kro- niskt sjuka”.

För att säkerställa uppmärksammade händelser i vårdkedjan, ska en avvikelse i vårdkedjan skrivas och skickas till den enhet, som berörs av avvikelsen. Berörd enhets ansvarig ska besvara avvikelsen och informera om åtgärder utifrån inkommen avvikelse.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Under året har rutin för risk- och väsentlighetsanalys utarbetats.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Vård och omsorgspersonal inklusive legitimerad personal ska rapportera avvikelser, enligt riktlinjer.

Händelseanalyser ska göras utifrån inträffad händelse. Flödesschema finns för avvikelsehantering.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska analyserar inkomna avvikelser.

MAS bedömer om eventuellt en anmälan enligt Lex Maria till Inspektio- nen för vård och omsorg.

Avvikelser rapporteras till socialnämnden 2 gånger per år.

Verksamheten har regelbundna träffar där avvikelser och åtgärder disku- teras.

• Att avvikelserapportera i samtliga fall när gemensam rutin ej följs.

(22)

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6

Sammanställning och analys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §

Klagomål och synpunkter diarieförs i socialnämndens diarium. Svar på klagomål och synpunkter ska återföras till den som ställt klagomålet eller synpunkten inom 2 veckor, enligt synpunkts och klagomålshanteringsru- tinen, som finns i kommunen. Inkomna klagomål och synpunkter från Patientnämnden Etisknämnd och Inspektionen för vård och omsorg dia- reiförs i socialnämndens diarium. Utsedd tjänsteman ansvarar att besvara klagomålet/synpunkten.

Inkomna klagomål/synpunkter ska återföras till verksamheten. Den tjäns- teman som är ansvarig för enheten ansvarar att vederbörande personal får kännedom om klagomålet/synpunkten.

Ånge kommun har ett avtal med landstinget om gemensam patient- nämndsverksamhet, Patientnämnden Etiska nämnden i Landstinget Väs- ternorrland. Under året har det inte inkommit något ärende från Ånge kommun.

Under året har inget enskilt klagomål inkommit från Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Under 2013 inkom ett ärende.

Samverkan med patienter och närstående

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Vid inflyttning till särskilt boende/ inskrivning i hemsjukvård ska en planering för vården göras och patient/närstående inbjuds att delta, uppfölj- ningar ska görs regelbundet.

Patient/närstående ska informeras om de kvalitetsregister som Ånge kommun använder och det förebyggande arbetet som pågår utifrån dessa register.

(23)

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

Egenkontroll av följsamheten till basala hygienrutiner har genomförts på särskilt boende under året. Totalt har 441 personal utfört självskatt- ning. Resultatet ses nedan:

Följsamhet till basala hygienrutiner i % Använder handsprit före

omvårdnadsarbetet 99 %

Använder handsprit efter omvårdnadsarbetet

100 %

Använder handskar vid

kontakt med kroppsvätskor 100 % Används handsprit efter

handskanvändning 99 %

Används skyddsförkläden

vid omvårdnadsarbetet 99 % Används kortärmad ar-

betsdräkt

100 %

Har kortklippta och

omålade naglar 100 %

Har tagit av ringar 99 % Har tagit av arm-

band/klocka på handleden 96 % Har kort eller uppsatt hår 97 %

Av självskattningen framkommer att följsamheten är god, men behöver kompletteras med exempelvis observationer, som görs via Punktpreva- lensmätningar.

Egenkontroll av förebyggande arbete har genomförts på särskilt boen- de för nyinflyttade patienter. Totalt har 116 patienter registrerats vid denna mätning. Av dessa personer är det totalt 98 % som fått en riskbedöm- ning för trycksår, fall, undernäring och ohälsa i munnen. Denna riskbe- dömning har gjorts inom en vecka efter inflyttning.

Egenkontroll av nattfasta har genomförts på särskilt boenden under året. Mätningar har skett för 237 patienter på särskilt boende. Av dessa patienter har 36 % för lång nattfasta.

Utifrån uppsatta mål i kommunal hälso- och sjukvård för 2014 redo- visas följande resultat:

Vi ska ha en god tillgänglighet och god information till dem som sö- ker våra tjänster. Resultatet är hämtat från Socialstyrelsens brukarun- dersökning. Mätvärden visar dels kommunens resultat samt förhållande

(24)

till rikets resultat.⁶

2012 2013 2014

Brukarbedömning hemtjänst äldreomsorg - sjuksköterska vid behov, andel (%) Ånge 73 Brukarbedömning särskilt boende äldreomsorg - tillgång till sjuksköterska, andel (%) Ånge 83 73 85

Läkemedelsgenomgångar – Alla patienter i särskilt boende och patien- ter i ordinärt boende där distriktssköterskan har ansvaret för läkemedels- hantering ska få en läkemedelgenomgång vid inflytt/inskrivning i hem- sjukvård eller minst en gång per år enligt riktlinjer. I särskilt boende fanns vid årsskiftet 195 boendeplatser. Resultatet visar att 128 fördjupade läkemedelsgenomgångar är genomförda i särskilt boende.

Våra patienter ska vara nöjda och delaktiga – Alla ska ha en uppdate- rad aktuell individuell hälsoplan. Vid journalgranskning av 25 % kommunala hälso- och sjukvårdsjournaler vid särskilt boende har 32 % av patienterna en aktuell riskbedömning för undernäring.

Övergripande mål och strategier för kommande år

Att säkerställa ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 och tydliggöra ansvar och befogenheter utifrån organisation.

Att säkerställa kunskapen om patientsäkerhet, vårdskada och avvikelsehantering bland medarbetare och chefer.

Att säkerställa tillgänglig och säker information inom vård och omsorg.

Hemsjukvården övergick till kommunen från landstinget under året 2014, med anledning av detta ses behov av att systematiskt följa, analysera och utveckla den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende.

6 Grön – bättre än genomsnittet i riket, gul – medel är genomsnittet i riket samt rött – sämre än genomsnittet i riket.

(25)

Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder

Förslag till förbätt-

ringar Ansvarig Följs

upp 1. Samordnad vård-

planering

Att använda avvikelserapporter i vårdked- jan, som en del i kvalitetsarbetet.

Samtliga involverade i samordnad vård- planering

PSB 2015

Att avvikelserapportera i samtliga händelser när gemensam rutin ej följs.

Samtliga involverade i samordnad vård-

planering PSB

2015

2. Läkarmedverkan Uppföljningar av lokala överenskommel- ser ska göras regelbundet, minst en gång per år.

MAS/verksamhetschef PSB

2015

3. Läkemedelshan- tering

Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadsperso- nal i läkemedelshan- tering och läkeme- delsanvändning.

MAS/verksamhetschef PSB

2015

4. Läkemedels- genomgångar Att öka antalet läke- medelsgenomgångar i verksamheten

Sjuksköterska PSB

2015

Att fortsätta samverkan med landstinget om läkemedels- genomgångar.

Sjuksköterska PSB

2015

5. Hygien

Att regelbundet informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner.

Enhetschef PSB

2015

(26)

Att revidera avtal om vårdhygien.

MAS/Verksamhetschef PSB

2015 Att revidera riktlinjer

för vårdhygien.

MAS PSB

2015 6. Dokumentation

Att aktuellt hälsosta- tus uppdateras.

Legitimerad personal PSB

2015 Att fortlöpande grans-

ka dokumentationen av hälso- och sjuk- vård.

MAS PSB

2015

Att ge ökad delaktighet för pati-

ent/närstående

2015

7. Nutrition

Att ofrivillig nattfasta inte överstiger 11 timmar.

Enhetschef/sjuksköterska PSB

2015

Att fortlöpande mäta, åtgärda och följa upp nattfasta.

Enhetschef/sjuksköterska PSB

2015

Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för undernäring.

Sjuksköterska PSB

2015

8. Delegering

Säkerställa att delegerad personal per sjuk- sköterska inte översti- ger enligt gällande riktlinjer.

Verksamhetschef/enhetschef PSB 2015

Att revidera riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård

MAS PSB

2015

9. Medicintekniska produkter

Att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs.

(27)

Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller.

10. Avvikelsehanter- ing

Fortsätta med en systematisk analys av inrapporterade avvikelser.

Enhetschef/legitimerad personal PSB 2015

Varje enhet ska arbeta med systematiskt för- bättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter involveras i pati- entsäkerhetsarbetet.

Enhetschef/legitimerad personal PSB 2015

11. Inkontinens Alla enheter/boenden ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter.

Enhetschef PSB

2015

Att öka användningen av www.nikola.nu som stöd vid utredning av inkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel

Sjuksköterska PSB

2015

Att öka antalet basala utredningar vid inkontinens.

Sjuksköterska PSB

2015

12. Vård i livets slut Att fortsätta registrera i Svenska palliativregistret för att kvali- tetssäkra vården i livets slutskede och att kunna mäta resultat

Sjuksköterska PSB

2015

13. Fall och fallska- dor

(28)

Att analysera och åt- gärda så att fallskador minskar.

2015

Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för fall/fallskada

2015

14. Trycksår Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för tryckskada.

2015

15. Munhälsa Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG.

Sjuksköterska PSB

2015

16. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i Demens ABC.

Enhetschef PSB

2015

Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom ut- vecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSD- symtom.

Enhetschef PSB

2015