Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

(1)

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

År 2015

Marie Strömberg Carina Nelltoft

Medicinskt ansvarig sjuksköterska Verksamhetschef för hälso- och sjukvård

(2)

Innehållsförteckning

Sammanfattning 3

Övergripande mål och strategier 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4

Struktur för uppföljning/utvärdering 4

Uppföljning genom egenkontroll 4

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

6

Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys

19 19 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Klagomål och synpunkter

Sammanställning och analys

19 22 22 Samverkan med patienter och närstående

Resultat

23 23 Övergripande mål och strategier för kommande år

Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder

24 25

(3)

Sammanfattning

Vårdgivaren (Socialnämnden, Ånge kommun) ansvarar för att patienter i särskilt boende och hemsjukvård får en god och säker vård. Enligt Pati- entsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren årligen upprätta en patient- säkerhetsberättelse. Denna berättelse ska visa hur hälso- och sjukvården har bedrivits under året. Genom att årligen följa upp och bedöma kvali- teten kan verksamheten fortlöpande utvecklas och säkras.

Alla särskilda boenden använder kvalitetsregistren Senior alert och Svenska Palliativregistret. Vissa av kommunens boenden använder Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD-registret). Hemsjukvården registrerar i Svenska Palliativregistret, men antalet registreringar i Senior Alert är lågt. Fortsatt användning av bedömningsinstrument via kvalitetsregistren är av stor betydelse och an- vändningen behöver upprätthållas inom särskilt boende samt bli imple- menterat i hemsjukvårdens områden.

Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året med bland annat analys av avvikelser, NU-lägesbeskrivning av läkemedelsanvändning, uppfölj- ning genom enkäter, journalgranskning, förebyggande arbete för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen samt uppföljning av resultat för vård i livets slutskede.

Det totala antalet avvikelser har minskat något under 2015. Avvikelser gällande allvarliga fallskador har ökat i jämförelse med föregående år.

Två ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Ett ärende har inkommit till Patientnämnden Etisk nämnd.

En del i patientsäkerhetsarbetet är att samverka med andra vårdgivare.

Samverkan med andra vårdgivare behöver fortgå och utvecklas. Även samverkan med patienter och närstående behöver utvecklas.

Patientsäkerhetsberättelsen visar på en varierande kvalitet inom hälso- och sjukvården och förbättringsarbetet behöver fortgå inom hela verksamheten.

(4)

Övergripande mål och strategier

Kommunal hälso- och sjukvårds mål

• Våra patienter ska vara nöjda och delaktiga.

• Vi ska ha en god tillgänglighet och god information till dem som söker våra tjänster.

• Alla patienter i särskilt boende och patienter i ordinärt boende där distriktssköterskan har ansvaret för läkemedels- hantering ska få en läkemedelsgenomgång vid in-

flytt/inskrivning eller minst en gång per år enligt riktlinjer.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbete

Vårdgivaren/Socialnämnden i Ånge kommun ansvarar för att patienter får en god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Socialnämnden har beslutat om ett ledningssystem för systematiskt kvali- tetsarbete.

Struktur för uppföljning/utvärdering

Uppföljning och utvärdering sker enligt följande:

• Uppföljning av mål.

• Uppföljning enligt föreslagna förbättringar från föregående års patientsäkerhetsberättelse.

• Brukarundersökningar.

• Öppna jämförelser.

• Kvalitetsregister.

• Egenkontroller.

• Avvikelsehantering.

Uppföljning genom egenkontroll

Egenkontroll med systematisk uppföljning av den egna verksamheten samt att kontrollera följsamheten till processer och rutiner har gjorts under året.

Följande egenkontroller har gjorts:

(5)

Kontroll av följsamheten till basala hygienrutiner.

Särskilda boenden och hemtjänsten har utfört kontroller, genom att an- vända självskattningsformulär. Resultaten visar följande:

Antal genomförda självskattningar 524 st

Använder handsprit före omvårdnadsarbetet 97 %

Använder handsprit efter omvårdnadsarbetet 99 %

Använder handskar vid kontakt med kroppsvätskor 99 %

Använder handsprit efter handskanvändning 97 %

Används skyddsförkläde vid omvårdnadsarbetet 96 %

Används kortärmad arbetsdräkt 100 %

Har kortklippta och omålade naglar 93 %

Har tagit av ringar 93 %

Har tagit av armband/klocka på handleden 94 %

Har kort uppsatt hår 94 %

Resultaten av de inrapporterade självskattningarna visar i förhållandevis hög följsamhet. Det ska dock beaktas att mätningarna inte är heltäckande för varje område/enhet. Analysen visar att kortärmad arbetsdräkt an- vänds, men det finns förbättringsområden när det gäller övriga delar.

Antalet patienter som har en riskbedömning för fall, trycksår, un- dernäring och ohälsa i munnen i särskilt boende/hemsjukvård.

I särskilt boende har totalt 365 patienter riskbedömts.

I hemsjukvård har 15 patienter riskbedömts. Källan till dessa uppgifter är hämtade från Senior Alert.

Analysen av denna kontroll visar att riskbedömningar görs i stor ut- sträckning i särskilt boende, men behöver förbättras i hemsjukvård.

Mätning av nattfasta på särskilt boende.

Mätningar har genomförts vid 1-2 tillfällen. Mätningarna visar att 30 % av patienterna hade för lång nattfasta. Vid mätningen under föregående år 2014 var det 36 % av patienterna i särskilt boende som hade för lång nattfasta.

(6)

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Former för samverkan finns upprättade i olika samverkansdokument.

• Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län. Prator används som datastöd för

informationsöverföring mellan landstinget och kommunen. Prator används även som datastöd för att upprätta samordnad individuell plan (SIP) till patienter med behov av samordning.

• Avtal om läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende, reviderat 2014-02-03.

• Lokala överenskommelser om läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård i ordinärt/särskilt boende med Hälsocentralen Ånge och Vårdcentralen Fränsta, reviderade under 2015.

Samordnad vårdplanering

Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhuset. Som en del i kvalitetsarbetet skickas avvikelserapporter för att uppmärksamma den andre vårdgivaren på risker eller inträffade händel- ser.

Följande avvikelser har skickats från kommunen till respektive verksamhet:

2012 2013 2014 2015

Slutenvård 12 11 24 14

Primärvård 8 3 3

Ambulans 2 0 0

Totalt 12 21 27 17

Under året har även följande avvikelser hanterats:

En avvikelse har skickats från kommunen till Apoteket.

Två avvikelser har inkommit till kommunen från sjukhuset.

Två avvikelser har inkommit till kommunen från ambulansen.

Förslag till förbättringar:

• Att använda avvikelserapporter som en del i kvalitetsarbetet.

(7)

Läkarmedverkan

Avtal om läkarmedverkan inom kommunernas hälso- och sjukvård i ord- närt och särskilt boende är tecknat 2014-02-03 mellan landstinget Väs- ternorrland och kommunerna i Västernorrland.

Gemensamma mål är:

• Att den enskildes behov av adekvat medicinsk vård, trygghet och god tillgänglighet tillgodoses samt att vården ges på rätt nivå.

• Att vården och omsorgen präglas av delaktighet, kompetens, kon- tinuitet, samarbete och hög servicenivå.

• Att läkare medverkar i vården på ett sådant sätt att målgruppens ofta högt prioriterade vårdbehov tillgodoses.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i kommunens hälso- och sjukvård. Avtalet är länsövergripande och ska årligen följas upp av landstinget och kommunerna. På lokal nivå tecknas överenskommelser mellan hälsocentral/vårdcentral och respektive sär- skilt boende och hemsjukvårdsområde.

Föreslagna förbättringsåtgärder är uppfyllda. Samtliga lokala överens- kommelser har reviderats under året.

Läkemedelshantering

Hantering av läkemedel är ett stort område i den kommunala hälso- och sjukvården. MAS ansvarar för att utforma och fastställa en ändamålsenlig och säker riktlinje för läkemedelshantering.

Enhetschef och sjuksköterska upprättar utifrån MAS riktlinje en lokal arbetsordning för läkemedelshantering för enheten och följer upp denna årligen. Under året har 7 av 9 lokala arbetsordningar reviderats.

En extern granskning av läkemedelshantering ska göras årligen. Kom- munens fem akutläkemedelsförråd har kvalitetsgranskats av extern granskare under november månad 2015. För varje granskning har granskaren utfärdat ett protokoll, med sammanfattning och förslag till förbättringar.

Nulägesbeskrivning Särskilt boende

Läkemedelskommittén har i samverkan med länets kommuner sedan tio år, under en dag i september, genomfört en läkemedelsräkning för samtliga patienter som är 75 år och äldre och som bor i kommunala boenden.

• Revidering av riktlinjer för läkemedelshantering.

• Revidering av lokala arbetsordningar ska göras för varje enhet/område.

(8)

Användingen av preparat inom utvalda grupper följs. Fyra av grupperna består av läkemedel som har en hög risk för biverkningar hos äldre och som endast bör användas om det finns särskilda skäl för det. I mätningen ingår även laxantia. Detta är inte en grupp läkemedel med hög risk för biverkningar som de övriga, utan en hög användning av dessa preparat är mer en indikator på brister i omvårdnaden. I vissa fall är det dock alldeles adekvat att laxantia behövs, t.ex. i samband med smärtbehandling med starka opioder. Resultat av mätningen syns nedan.

Antal stående läkemedel per patient i genomsnitt

2012 2013 2014 2015

Ånge 6,7 7,0 6,5 6,6

Västernorrland 7,3 7,1 7,1 7,2

Antal läkemedel vid behov per patient i genomsnitt

2012 2013 2014 2015

Ånge 2,5 2,4 2,5 2,2

Västernorrland 2,9 2,6 3 3,0

Andel patienter som har sömnläkemedel som stående läkemedel

2012 2013 2014 2015

Ånge 13 % 12 % 8 % 5,3 %

Västernorrland 16 % 15 % 16 % 15,1 %

Andel patienter som har neuroleptika som stående läkemedel

2012 2013 2014 2015

Ånge ^{7 %} ^{6 %} ^{8,3 %} ^{11,2 %}

Västernorrland ^{10 %} ^{10 %} ^{11 %} ^{12,1 %}

Andel patienter som har NSAID¹-preparat som stående läkemedel

2012 2013 2014 2015

Ånge 1,2 % 0 % 0 % 1,3 %

Västernorrland 1,5 % 1 % 0,3 % 0,66 %

Andel patienter som har laxantia som stående läkemedel

2012 2013 2014 2015

Ånge 39 % 37 % 37 % 43 %

Västernorrland 49 % 46 % 49 % 48 %

1 NSAID – Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (på svenska: icke steroida antiinflammatoriska läkemedel

(9)

Andel patienter som har Tramadol som stående läkemedel

2012 2013 2014 2015

Ånge 0,5 % 1,3 % 0,6 % 2 %

Västernorrland 1,5 % 0,6 % 0,4 % 0,5 %

Hemsjukvård

För andra året i rad har en läkemedelsräkning genomförts inom den kommunala hemsjukvården. Urval har gjorts för en vecka under september månad. Resultatet för mätningen visade följande

Antal läkemedel per patient i genomsnitt 2014 och 2015.

Stående läkemedel

Läkemedel vid behov

2014 2015 2014 2015

Ånge 7,6 % 8,0 % 3,4 % 2,8 %

Västernorrland 7,1 % 7,6 % 2,2 % 2,6 %

Stående läkemedel inom utvalda grupper 2014 och 2015 för Ånge 2014 2015

Sömnläkemedel 20,9 % 16,3 % Neuroleptika 4,7 % 11,6 %

NSAID 0 % 0 %

Tramadol 2,3 % 2,3 %

Laxiantia 18,6 % 20,9 %

Läkemedelsgenomgångar

Länsgemensam rutin för arbete med läkemedelsgenomgångar är upprät- tad i Landstinget Västernorrland i samarbete med länets kommuner.

Denna rutin är reviderad 2015. Rutinerna gäller för enkel läkemedelsge- nomgång samt fördjupad läkemedelsgenomgång. En enkel läkemedels- genomgång är en kartläggning av patientens läkemedelsbehandling. I princip är en enkel läkemedelsgenomgång överensstämmande med det tidigare begreppet läkemedelsavstämning. En fördjupad läkemedelsge- nomgång är en metod för djupare analys, omprövning och uppföljning av patientens fullständiga läkemedelsbehandling och syftar till att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem. En fördjupad lä- kemedelsgenomgång innebär ett teamarbete med ansvarig läkare och sjuksköterska och/eller patient. I särskilt boende har under året genom- förts 113 fördjupade läkemedelsgenomgångar. Detta är en minskning i förhållande till föregående år då 128 fördjupade läkemedelsgenomgångar genomfördes. Med hänsyn till antalet patienter behöver detta antal öka.

(10)

Hygien

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Bristande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler kan ge svåra följder främst genom spridning av antibiotikaresistenta bakterier och smittsamma sjukdomar till äldre personer med nedsatt motståndskraft.

Nytt avtal för vårdhygien är upprättat med Kvalitets- och patientsäker- hetsavdelningen, Landstinget Västernorrland. Under året har hygienronder genomförts på samtliga särskilda boenden inom äldreomsorgen. Upp- rättat protokoll med åtgärdsförslag finns för varje boende. Enhetschef ansvarar att åtgärda utifrån upprättade förslag.

Ett flertal rutiner för vårdhygien är reviderade under slutet av 2015. Nytt är även att det finns stöd för att genomföra riskbedömningar i vårdhygi- enfrågor. I samband med revideringar har ett flertal självskattningsdoku- ment framtagits för att användas att diskutera vårdhygienfrågor i det praktiska arbetet.

Dokumentation

Patientdatalagen SFS 2008:355 reglerar en vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också be- stämmelser om skyldighet att föra patientjournal.

Syftet med dokumentation är att i första hand att ge patienten en god och säker vård. Det är också en informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav samt uppgifts- skyldighet enligt lag och forskning.

• Att regelbundet minst 1 gång/år informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner.

• Genomföra hygienronder/bedömningar i hemtjänsten och inom stöd och omsorg.

• Att öka antalet läkemedelsgenomgångar i samverkan med landstinget.

(11)

Granskning av dokumentation för att kontrollera riskbedömningar i sär- skilt boende

Vid ett kontrolltillfälle har 25 % av kommunala hälso- och sjukvårds- journaler granskats. Resultatet av denna mätning visar följande:

Fall Fanns i % (andel) granskade journaler

Riskbedömning för fall 100 %

Risk för fall 86 %

Hälsoplan vid risk för fall 98 %

Trycksår Fanns i % (andel) granskade journaler

Riskbedömning för trycksår 94 %

Risk för trycksår 12 %

Hälsoplan vid risk för trycksår 100 %

Undernäring Fanns i % (andel) granskade journaler Riskbedömning för undernäring 98 %

Risk för undernäring 42 %

Hälsoplan vid risk för undernäring 95 %

Ohälsa i munnen Fanns i % (andel) granskade journaler Riskbedömning för ohälsa i munnen 85 %

Risk för ohälsa i munnen 33 %

Hälsoplan vid risk för ohälsa i munnen 67 %

Analysen visar att riskbedömningar för fall fanns i 100 % av granskade journaler. När det gäller riskbedömningar för trycksår, undernäring och ohälsa i munnen behöver förbättras. Analysen visar att upprättande av hälsoplaner och uppföljningar behöver förbättras.

Loggkontroll

Stickprovskontroll av loggar har genomförts vid 11 tillfällen, i totalt 54 granskade journaler. Totalt har 11 legitimerad personal granskats utan anmärkning.

(12)

Utbildningar

Fortbildning i munhälosvård till vårdpersonal, vid 4 tillfällen.

Fortbildning i basala hygienrutiner vid 6 tillfällen Demens ABC och Demens ABC plus.

Utbildning i Palliativ vård.

Utbildning i Demens för legitimerad personal.

Utbildning till modern arbetsteknik till sjukgymnaster/arbetsterapuet.

Utbildning att förskriva intyg till arbetsterapeut.

Sårvårdsutbildningar till sjuksköterskor/distriktssköterskor.

Förbättringsåtgärd är genomförd med att införa ett utbildningsprogram inför delegering av läkemedeshantering. Under året har ett nytt nationellt utbildningsmaterial ”Jobba säkert med läkemedel” implementerats i verksamheten. Denna webbutbildning med kunskapstester ska genomgö- ras av omvårdnadspersonal inför en delegering.

Registrering i kvalitetsregistret Senior Alert

Alla särskilda boenden registrerar i kvalitetsregistret Senior Alert. Totalt har 351 riskbedömningar utförts i särskilt boende under året. Av dessa riskbedömningar har det uppmärksammats risk vid 322 bedömningar. I hemsjukvården har endast några fåtal registreringar gjorts i Senior Alert.

Under året har två boenden deltagit i Senior Alerts punktprevalensmät- ning avseende trycksår och fall. Mätningen gjordes under vecka 11, 2015. Mätningar genomfördes på två boenden. Andel patienter med trycksår var 7,8 % i relation till rikets medel 7,7 %. Anden patienter som fallit minst en gång under en 2 veckorsperiod var i Ånge 11,8 % i relation till rikets 7,2 %.

• Att fortsätta arbetet med att utbilda i förebyggande arbete fall trycksår, undernäring och ohälsa i munnen.

• Att fortsätta arbetet med att utbilda i dokumentation.

• Att fortsätta utbilda personal i SBAR.

Förslag till förbättring

• Att hälsoplan upprättas och följs upp regelbundet.

• Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjuk- vård.

• Att ge ökad delaktighet för patienter/närstående.

• Revidering av riktlinjer för dokumentation.

(13)

Fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen

Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare än andra av fallskador, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen.

Det förebyggande arbetet är en viktig del i en säker vård och omsorg för de äldre. Teamarbete och samverkan är en viktig del för att få goda resultat.

Trycksår

Ett trycksår uppkommer när huden utsätts för tryck, som kan uppstå re- dan efter några timmar. Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer såsom lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oför- måga till ändra lägen på kroppen.

För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedöm- ningen ska dokumenteras i kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen, och utifrån vad den visar vidta preventiva åtgärder.

Nutrition

Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Stöd och hjälp med mat och måltider kräver beslut av biståndshandläggare. Mat och måltider kan även vara en hälso- och sjukvårdsinsats och styrs i de fallen dessutom av hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Författningen (SOSFS 2014:10) styr verksamhet- ernas ansvar om förebyggande åtgärder och/eller behandling vid under- näring. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltids- sammansättning, vilka bör följas. Ett arbete påbörjades under 2015 med att revidera riktlinjer för nutrition.

• Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för tryckskada.

• Att fortsätta att använda kvalitetsregistret Senior Alert i sär- skilt boende och implementera registret i hemsjukvården.

(14)

Fall och fallskador

Fallskador kan få allvarliga konsekvenser för individen, framför allt i form av lidande och försämrad livskvalitet, till exempel svårigheter att röra sig, isolering och ökat beroende av andra. Orsaker till fall brukar ha att göra med sämre balans, gångsvårigheter, sämre syn och minskad re- aktionsförmåga. Detta kan förebyggas med träning, säkerhet i miljön, översyn av läkemedel och hjälpmedel.

De fem mest utförda åtgärderna för att förebygga fall är enligt registrering i Senior Alert läkemedelsgenomgång, assistens vid personlig vård, stöd vid personlig vård, assistens vid förflyttning och informat-

ion/undervisning om hälsa/ohälsa – fall.

Munhälsa

Många äldre har problem med sin munhälsa. Sjuksköterskan ansvarar för att göra munhälsobedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Be- dömningen ska dokumenteras i den kommunala hälso- och sjukvårds- journalen. Munbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) används för att riskbedöma munhälsa.

Personalen ska ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningen ger. Landstingets folktandvård ansvarar att utbilda personal. Under året har ca 95 vårdpersonal fått denna utbildning.

Utbildningen har varit under en halvdag vid 4 olika tillfällen.

• Att analysera och åtgärda så att fallskador minskar med 50 %.

• Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för fall/fallskada.

• Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG.

• Att ofrivillig nattfasta inte överstiger 11 timmar.

• Att fortlöpande mäta, åtgärda och följa upp nattfasta.

• Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för undernäring.

(15)

Delegering

Delegering innebär att en formellt kompetent personal (legitimerad) överlåter en arbetsuppgift till en reellt kompetent personal. En delegering ska vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. En sjuksköterska respektive sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut bör maximalt ansvara för 30 delegeringar, exklusive de delegeringar som utfärdas för kort pe- riod.

Riktlinjer för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård är reviderade under året. Under året har även en digital signering införts som underskrift i delegeringsdokumentet.

Antal gällande delegeringar har mätts under december månad. Det är övervägande sjuksköterskor som har delegerat hälso- och sjukvårdsupp- gifter. I genomsnitt har sjuksköterskor upprättat delegeringar för 21 personal. Den sjuksköterska som hade flest antal delegeringar vid mättill- fället hade delegerat till 46 personal. Sjukgymnast/fysioterapeut hade 6 delegeringar upprättade. Arbetsterapeuterna hade inga upprättade delegeringar vid mättillfället.

Vård och omsorg om personer med demenssjukdom

Alla kommunens boenden med inriktning demens har anslutit sig till BPSD registret (Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens). Verksamheten registrerar uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat.

Kompentens

Två enhetschefer är certifierade utbildare.

Under året har 19 personer genomfört Demens ABC samt 118 personer har genomfört Demens ABC +.

• Säkerställa att delegerad personal per sjuksköterska inte övers- tiger enligt gällande riktlinjer.

(16)

Medicintekniska produkter (MTP)

Medicintekniska produkter ska användas utifrån rätt indikation och av utbildad personal. Förskrivare ska ha regelbunden utbildning och fortbildning för att få förskriva produkter. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. En inventarielista ska finnas så att det finns kontroll att produkten är säkra. Riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel är utarbetade gemensamt med Landstinget Västernorrland och länets kommuner.

Inkontinens

Urininkontinens är ett av våra största folkhälsoproblem. Det förekommer bland både män och kvinnor i alla åldrar, men är vanligare bland kvinnor och ökar med stigande ålder. Definition på urininkontinens är ofrivilligt urinläckage. För varje enhet/område ska det finnas en sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Under året har tre sjuk- sköterskor genomgått vidareutbildning till distriktssköterskor och fått utbildning i förskrivningsrätt.

Av Kommun och enhetsundersökningen, vård och omsorgen om äldre 2015 ses dessa värden för Ånge i relation till övriga länet och riket.

Säker vård och omsorg-urininkontinens

Andel personer i procent (kommu- nen)

Andel personer

procent i länet Andel personer procent i riket

Personer med aktuell (ej äldre än 12 månader) basal utredning avseende urinläckage

19 40 50

Personer med individuell utprovade

inkontinenshjälpmedel 49 81 82

Källa: Kommun och enhetsundersökningen, vård och omsorg om äldre 2015, Socialstyrelsen.

• Att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs.

• Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller i samt- liga verksamheter.

• Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i Demens ABC och Demens ABC +.

• Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom utvecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSD-symtom.

(17)

Rehabilitering

Vid vårdplaneringar bör sjukgymnast/fysioterapeut och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjuk- gymnastik ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas individuellt och användningen av hjälpmedel ska följas upp.

Sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut har även ansvar för att utbilda personal i förflyttningsteknik.

Uppföljning av patientsäkerhet för sommarperioden

Patientsäkerheten för sommarperioden 2015 har följts upp. Detta har ge- nomförs med en enkät till legitimerad personal som tjänstgjort under sommarperioden 2015. 25 legitimerad personal har besvarat enkäten, (10 sjuksköterskor vid särskilt boende, 6 distriktssköterskor/sjuksköterskor vid hemsjukvård, 5 distriktsköterskor/sjuksköterskor kväll/natt samt 4 sjukgymnaster/fysioterapeuter/arbetsterapeuter).

76 % har svarat att patientsäkerheten upprätthållits på sitt ansvarsområde.

20 % har svarat att den upprätthållits delvis samt 4 % att den inte upp- rätthållits. Kommentarer till detta har varit att prioriteringar fått göras, att det varit många patienter per sjuksköterska samt att det ofta varit vikarier som inte kunnat ta emot delegering.

52 % uppger att de delegerat hälso- och sjukvårdsuppgifter till sommarvikarier. Av dessa uppger 36 % att de i god tid fått information från en- hetschefen, 28 % har fått avsatt tid för undervisning vid delegering, samt 32 % uppger att det funnits tillgång till undervisningsmaterial vid delegering.

44 % uppger att läkartillgängligheten fungerat enligt överenskommelser, 8 % att den inte fungerat samt 36 % att den delvis fungerat. 12 % har inte besvarat frågan. Kommentarer på dessa svar är att det varit mindre kon- sulttid som ersatts av telefonkontakter, att det varit olika för olika enheter/områden och vårdcentraler.

60 % uppger att planeringen för utskrivningsklara patienter har fungerat enligt riktlinjer. 24 % svarar att det inte fungerat/delvis fungerat, samt 16

% har inte besvarat frågan.

• Att varje enhet/område ska finnas sjuksköterska som genomgått utbildning i förskrivningsrätt.

• Att öka användningen av www.nikola.nu som stöd vid utredning av inkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel.

• Att öka antalet basala utredningar vid inkontinens.

(18)

60 % uppger att behovet av hjälpmedel och leveranser har tillgodosetts för den enskilde under sommaren, 4 % uppger mindre bra. 36 % har inte besvarat frågan.

Analys av denna uppföljning är att det finns behov av att tidigt planera för sommarvikarier och introduktion, då stor del av kommentarer ses vid delegeringar. Tid behöver avsättas för utbildning och genomgång av rutiner, tid för både mottagare och den legitimerade.

Vård i livets slutskede och Svenska Palliativregistret

Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Vårdpersonal besvarar en enkät med cirka 30 frågor som handlar om hur vården varit sista veckan i livet. Resultatet används för att se vil- ken kvalitet som vården håller och vad som behöver förbättras.

Av de kvalitetsindikatorer som registreras i det palliativa registret kan följande resultat ses för palliativ vård under år 2014 och 2015. Nedan ses resultat utifrån registrering i Svenska palliativregistret för kommunens särskilda boenden inklusive korttidsvård samt allmän palliativ hemsjuk- vård.

(19)

Samverkan för att förebygga vårdskador

Verksamhetschefer vid hälsocentral/vårdcentral, verksamhetschef för hälso- och sjukvård i kommunen samt medicinskt ansvarig sjuksköterska har haft regelbundna möten under året.

Det har även varit regelbundna länsgemensamma möten mellan medicinskt ansvariga sjuksköterskor och verksamhetschefer för hälso- och sjukvård.

Lokal samverkansgrupp ”Samverkan äldre och kroniskt sjuka” har inte haft några möten under året.

För att säkerställa uppmärksammade händelser i vårdkedjan, ska en avvikelse i vårdkedjan skrivas och skickas till den enhet, som berörs av avvikelsen. Berörd enhets ansvarig ska besvara avvikelsen och informera om åtgärder utifrån inkommen avvikelse.

Riskanalys

Att genomföra en risk- och väsentlighetsanalys innebär att arbeta före- byggande.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Avvikelsehantering

All verksamhet inom vården är omfattade, komplex och i vissa avseen- den riskfylld. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Pati-

ent/närstående ska informeras och göras delaktiga i patientsäkerhetsar- betet.

Avvikelser kan vara relaterad till den medicinska behandlingen eller om- vårdnaden. Det kan vara brister i fråga om mänsklig faktor, teknik eller organisation. Alla avvikelser ska identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten.

• Att fortsätta registrera i Svenska palliativregistret för att för- bättra vården i livets slutskede och att kunna mäta resultat.

• Att avvikelserapportera när gemensam rutin ej följts.

(20)

Under år 2015 har avvikelseblanketten för rapportering ändrats. Istället för tidigare 6 blanketter har nu en avvikelseblankett gällande både HSL, SoL, LSS, hot och vård samt synpunkter och klagomål, sammanförts på en blankett. Anledningen till förändringen är att göra det enklare att rapportera. Avvikelserna inrapporteras i den datoriserade avvikelsemodulen i Procapita.

Totalt har 693 avvikelserapporter inom hälso- och sjukvård inrapporterats för år 2015.

Antal avvikelserapporter 2012-2015

2012 2013 2014 2015

801 620 750 693

Avvikelser angående fall och fallskador

575 fallavvikelser har inrapporterats. Antalet avvikelseraporter ligger i stort sett på samma nivå som föregående år 2014, då det inrapporterades 573. Av dessa fall gäller 113 i hemsjukvård och resterade 462 på särskilt boende.

Av inrapporterade avvikelser har 407 inte givit någon skada, 134 lindrig skada samt 24 allvarlig skada. Antalet allvarliga skador har ökat från 19 (2014) till 24 (2015).

Redovisning av antalet fall med frakturer, ses nedan.

2012 2013 2014 2015

Höftfraktur 8 13 8 (varav 5 i

säbo)

12 (varav 11 i säbo)

Armfraktur 2 4 5 (varav 5 i

säbo) 1 (varav 0 i säbo)

Annan fraktur 10 2 6 (varav 5 i

Avvikelser angående läkemedel

107 avvikelserapporter gällande läkemedel har inrapporterats. Av dessa rapporter är 41 uppmärksammade i hemsjukvård och 66 i särskilt boende.

Mätning av antalet händelser per månad har gjorts för året, som jämförts med tidigare år.

Antalet avvikelserapporter gällande läkemedel 2012-2014

2012 2013 2014 2015

104 118 143 (varav 86 i

säbo)

107 (varav 66 i säbo)

(21)

Antalet läkemedelsavvikelser per månad 2014 och 2015

Avvikelser angående övrig HSL

Antalet avvikelser inom övrig HSL har minskat sedan föregående år.

Antalet avvikelserapporter gällande övrig HSL 2012-2015

2012 2013 2014 2015

15 13 17 (varav 14 i

Avvikelser angående medicintekniska produkter

Inga avvikelser har rapporterats som gäller medicintekniska produkter.

Antalet avvikelserapporter gällande medicintekniska produkter 2012-2015

2012 2013 2014 2015

8 6 4 (varav 4 i säbo) 0

Avvikelser angående ordination ej utförd

4 avvikelser gällande ordination ej utförd har inrapporterats. Dessa gäller 2 ordinationer från sjuksköterska och 2 från sjukgymnast.

Avvikelserapporter gällande ordination ej utförd 2012-2015

2012 2013 2014 2015

2 4 10 (varav 7 i säbo) 4 (varav 2 i säbo)

Avvikelser angående trycksår

4 avvikelser gäller trycksår. 3 av dessa har uppkommit på enheten. 2 av dessa händelser föranledde en anmälan till Inspektionen för vård och om-

(22)

sorg, (IVO).

Avvikelserapporter gällande trycksår 2012-2015

2012 2013 2014 2015

8 1 3 (varav 1 i säbo) 4 (varav 1 i säbo)

Anmälan enligt Lex Maria

Anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, har skett för två händeler under året. Nedan visas en sammanställning från de senaste åren.

Anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)²

2012 2013 2014 2015

3 1 2 2

Vård och omsorgspersonal inklusive legitimerad personal ska rapportera avvikelser, enligt riktlinjer.

Händelseanalys ska göras utifrån inträffad händelse. Flödesschema finns för avvikelsehantering.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska analyserar inkomna avvikelser.

MAS bedömer om eventuellt en anmälan enligt Lex Maria till Inspekt- ionen för vård och omsorg.

Avvikelser rapporteras till socialnämnden 2 gånger per år.

Verksamheten har regelbundna träffar där avvikelser och åtgärder disku- teras.

Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys

Klagomål och synpunkter diarieförs i socialnämndens diarium. Svar på klagomål och synpunkter ska återföras till den som ställt klagomålet eller synpunkten.

2 Före 2011-06-01 Anmälan till Socialstyrelsen.

• Att fortsätta poängtera att skriva avvikelserapporter.

• Varje enhet/område ska arbeta med systematiskt förbättringsar- bete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter/områden involveras i patientsäkerhetsarbetet.

(23)

Inkomna klagomål och synpunkter från Patientnämnden Etisknämnd och Inspektionen för vård och omsorg diarieförs i socialnämndens diarium.

Utsedd tjänsteman ansvarar att besvara klagomålet/synpunkten. Ånge kommun har ett avtal med landstinget om gemensam patientnämndsverk- samhet, Patientnämnden Etiska nämnden i Landstinget Västernorrland.

Under året har ett ärende inkommit som gäller Ånge kommun.

Vid uppmärksammade synpunkter och klagomål som inkommer till personal i verksamheten registreras på avvikelserapport och lämnas till närmaste chef.

Inkomna klagomål/synpunkter ska återföras till verksamheten. Den tjäns- teman som är ansvarig för enheten ansvarar att vederbörande personal får kännedom om klagomålet/synpunkten och åtgärder som är vidtagna.

Under året har inget enskilt klagomål inkommit från Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Samverkan med patienter och närstående

Vid inflyttning till särskilt boende/ inskrivning i hemsjukvård ska en planering för vården göras och patient/närstående inbjuds att delta, uppfölj- ningar ska görs regelbundet.

Patient/närstående ska informeras om de kvalitetsregister som Ånge kommun använder och det förebyggande arbetet som pågår utifrån dessa register.

Resultat

Utifrån uppsatta mål i kommunal hälso- och sjukvård för 2015 redo- visas följande resultat:

Vi ska ha en god tillgänglighet och god information till dem som sö- ker våra tjänster. Resultatet är hämtat från Socialstyrelsens brukarun- dersökning. Mätvärden visar dels kommunens resultat samt förhållande till rikets resultat.³

2013 2014 2015

Brukarbedömning hemtjänst äldreomsorg - sjuksköterska vid behov, andel (%) Ånge 72 73 71 Brukarbedömning särskilt boende äldreomsorg - tillgång till sjuksköterska, andel (%) Ånge 73 85 77

Läkemedelsgenomgångar – Alla patienter i särskilt boende och patien- ter i ordinärt boende där distriktssköterskan har ansvaret för läkemedels- hantering ska få en läkemedelgenomgång vid inflytt/inskrivning i hem-

3 Grön – bättre än genomsnittet i riket, gul – medel är genomsnittet i riket samt rött – sämre än genomsnittet i riket.

(24)

sjukvård eller minst en gång per år enligt riktlinjer. I särskilt boende fanns vid årsskiftet 191 boendeplatser. Resultatet visar att 113 fördjupade läkemedelsgenomgångar är genomförda i särskilt boende.

Övergripande mål och strategier för kommande år

Att säkerställa vården för patienter med urininkontinens.

Patienter med urininkontinens ska få en basal utredning.

Att arbeta förebyggande med fallprevention.

Fall och fallskador ska minska med 50 %.

Hemsjukvården övergick till kommunen från landstinget under året 2014, med anledning av detta ses behov av att systematiskt följa, analysera och utveckla den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende.

(25)

Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder

Förslag till förbättringar Ansvarig Följs

upp 1. Samordnad vårdpla-

nering

Att avvikelserapportera när gemensam rutin ej följts.

Samtliga involverade i samordnad vårdplanering

PSB 2016 Att använda avvikelserap-

porter, som en del i kvalitetsarbetet.

Samtliga involverade i samordnad vårdplanering

PSB 2016

2. Läkarmedverkan Uppföljningar av lokala överenskommelser ska gö- ras regelbundet, minst en gång per år.

Enhetschef för hälso- och sjukvård PSB 2016

3. Läkemedelshantering Revidering av riktlinjer för

läkemedelshantering. MAS PSB

2016

Revidering av lokala arbetsordningar ska göras för varje enhet/område.

Enhetschef/sjuksköterska PSB

2016

4. Läkemedelsgenom- gångar

Att öka antalet läkeme- delsgenomgångar i samverkan med landstinget.

Sjuksköterska PSB

2016

5. Hygien

Att regelbundet minst 1 gång/ år informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner.

Enhetschef PSB

2016

Genomföra hygienbedöm- ningar i hemtjänsten och inom stöd och omsorg

Enhetschef PSB

2016 6. Dokumentation

Att hälsoplan upprättas och följs upp regelbundet.

Legitimerad personal PSB

2016

(26)

Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjukvård.

MAS PSB

2016

Att ge ökad delaktighet för patient/närstående

2016 Att fortsätta att utbilda i

förebyggande arbete fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen.

Enhetschef/legitimerad personal PSB 2016

Revidering av riktlinjer för dokumentation

MAS PSB

2016 Att fortsätta arbetet att ut-

bilda i dokumentation.

Enhetschef PSB

2016 Att fortsätta utbilda perso-

nel i SBAR. Enhetschef PSB

2016 Att fortsätta använda kva-

litetsregistret Senior Alert i särskilt boende och implementera registret i hem- sjukvården.

7. Nutrition

Att ofrivillig nattfasta inte överstiger 11 timmar.

Enhetschef/sjuksköterska PSB 2016 Att fortlöpande mäta, åt-

gärda och följa upp nattfasta.

Enhetschef/sjuksköterska PSB 2016 Att fortsätta arbetet med

upprättande av hälsoplan vid risk för undernäring.

Sjuksköterska PSB

2016 8. Delegering

Säkerställa att delegerad personal per sjuksköterska inte överstiger enligt gäl- lande riktlinjer.

Enhetschef legitimerad personal PSB 2016

9. Medicintekniska pro- dukter

Att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs.

Verksamhetschef/enhetschef PSB 2016

(27)

Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller i samtliga verksamheter

Enhetschef PSB

2016

10. Avvikelsehantering Att fortsätta poängera att skriva avvikelserapporter.

Enhetschef/legitimerad personal PSB 2016 Varje enhet/område ska

arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter/områden involveras i patientsäker- hetsarbetet.

11. Inkontinens

Att varje enhet/område ska finns sjuksköterskor som genomgått utbildning i för- skrivningsrätt.

Enhetschef PSB

2016

Att öka användningen av www.nikola.nu som stöd vid utredning av inkontinens och förskrivning av inkontinenshjälpmedel

Sjuksköterska PSB

2016

Att öka antalet basala utredningar vid inkontinens.

Sjuksköterska PSB

2016 12. Vård i livets slut

Att fortsätta registrera i Svenska palliativregistret för att kvalitetssäkra vår- den i livets slutskede och att kunna mäta resultat.

Sjuksköterska PSB

2016

13. Fall och fallskador Att analysera och åtgärda så att fallskador minskar med 50 %.

Enhetschef/Legitimerad personal PSB 2016

Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för fall/fallskada

2016

14. Trycksår

(28)

Att fortsätta arbetet med upprättande av hälsoplan vid risk för tryckskada.

2016 15. Munhälsa

Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG.

Sjuksköterska PSB

2016

16. Vård och omsorg om personer med demens- sjukdom

Att fortsätta arbetet med att utbilda personal i De- mens ABC och Demens ABC +.

Enhetschef PSB

2016

Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom utvecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSD- symtom.

Enhetschef PSB

2016